portal.szspraha1.czportal.szspraha1.cz/szs/portal.nsf/0/b1d61e22955597a6… · web viewvoŠz a...

VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

ABSOLVENTSKÁ PRÁCE

Praha 2020 Jana Machyniaková

Leidenská mutace v graviditě – profylaxe a terapie tromboembolie

Absolventská práce

Jana Machyniaková

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická školaPraha 1, Alšovo nábřeží 6

Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistentVedoucí práce: Mgr. Radka Brichcínová

Datum odevzdání práce: 23. 4. 2020Datum obhajoby: 17. 6. 2020

Praha 2020

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval a samostatně a všechny použité prameny

jsem uvedl a podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů

informací.

Praha 23. 4. 2020Podpis

Děkuji Mgr. Radce Brichcínové za odborné vedení a cenné rady při zpracování této

absolventské práce. Kristýně Pilátové a Filipovi Škardovi děkuji za pomoc a psychickou

podporu. Za povzbuzování během studia děkuji rovněž celé své rodině.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné

školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

Podpis

ABSTRAKT

Teoretická část je zaměřena na vysvětlení principu krevního srážení. Následně je orientována

na patofyziologii tromboembolické nemoci jako možného trombotického stavu. Poté definuje

zvýšení srážlivosti krve v důsledku trombofilní mutace (Leidenská mutace) a v důsledku

gravidity. Důraz je kladen na diagnostiku, profylaxi a terapii tromboembolické nemoci.

Empirická část je orientována na stanovení cílů a hypotéz. Dále na metodiku kvantitativního

výzkumného šetření, provedeného metodou dotazníku, ke zjištění rizika vzniku

tromboembolické nemoci u gravidních respondentek a respondentek s trombofilní mutací.

Anonymní dotazník je koncipován pro gravidní ženy od 18 let věku (včetně) primárně

s Leidenskou mutací. Získaná data byla použita pro vyhodnocení dotazníků.

Díky výsledkům výzkumného šetření byly zodpovězeny odpovědi na stanovené cíle

a hypotézy absolventské práce. Mezi hlavní cíle patřilo určení míry informovanosti žen

o rizikových faktorech tromboembolické nemoci, načež ze získaných dat je patrné, že více jak

polovina respondentek není dostatečně informovaná o rizikových faktorech tromboembolické

nemoci a zároveň u méně než poloviny nebyl proveden žádný test na vyšetření trombofilní

mutace při podezření na zvýšenou srážlivost krve.

V důsledku minimální informovanosti respondentek od odborného personálu v lékárně byl

vytvořen výstup absolventské práce formou informační brožury zaměřené na profylaxi

tromboembolické nemoci, který by sloužil především jako osvěta právě pro odborný personál

lékárny.

Klíčová slova: Leidenská mutace, trombotický stav, tromboembolická nemoc, gravidita,

rizikový faktor, krevní srážení

MACHYNIAKOVÁ, Jana. Leidenská mutace v graviditě – profylaxe a terapie

tromboembolie. Praha, 2020. Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí

absolventské práce Mgr. Radka Brichcínová

ABSTRACT

The theoretical part of the thesis is focused on explaining the principle of blood clotting.

Subsequently, it is focused on the pathophysiology of thromboembolic disease as a possible

thrombotic condition. Then an increase in blood clotting due to a thrombophilic mutation

(Leiden mutation) and due to pregnancy is defined. Emphasis is placed on the diagnosis,

prophylaxis and therapy of the thromboembolic disease.

The empirical part is focused on setting goals and hypotheses. Furthermore, the methodology

of the quantitative research was conducted by means of the questionnaire method to determine

the risk of thromboembolic disease in pregnant respondents and respondents with

thrombophilic mutation. The anonymous questionnaire was designed for pregnant women 18

years old and older primarily with Leiden mutation. The obtained data was used for the

evaluation of the questionnaires.

The answers to the set goals and hypotheses in the thesis were answered thanks to the results

of the research. The main objective was to determine the level of women's awareness of the

thromboembolic disease risk factors and the data show that more than a half of the

respondents are not sufficiently informed about the risk factors for thromboembolic disease

and fewer than a half have not been tested for increased blood clotting.

Due to minimum information provided by the pharmacy professional staff to the respondents,

the output of this thesis was created in the form of an information booklet focused on the

prophylaxis of thromboembolic disease that would primarily serve as a means of further

education for the pharmacy professional staff.

Key words: Leiden mutation, thrombotic condition, thromboembolic disease, pregnancy, risk

factor, blood coagulation

MACHYNIAKOVÁ, Jana. Leiden Mutation in Pregnancy – the Prophylaxis and the Therapy

of Thromboembolism. Praha, 2020. Thesis work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor Mgr. Radka

Brichcínová

Obsah

Úvod.........................................................................................................................................10

1 Teoretická část..........................................................................................................11

1.1 Složení a funkce krve..................................................................................................11

1.1.1 Krevní destičky (trombocyty).....................................................................................11

1.1.2 Koagulační faktory.....................................................................................................12

1.2 Krevní srážení (hemostáza)........................................................................................13

1.2.1 Exogenní hemokoagulace...........................................................................................14

1.2.2 Endogenní hemokoagulace.........................................................................................14

1.2.3 Inhibice krevního srážení (fibrinolýza)......................................................................15

1.3 Trombotické stavy......................................................................................................16

1.3.1 Tromboembolická nemoc (TEN)................................................................................16

1.3.1.1 Rizikové faktory TEN.................................................................................................17

1.3.1.2 Diagnostika TEN........................................................................................................17

1.3.1.3 Profylaxe TEN............................................................................................................18

1.3.1.4 Terapie TEN...............................................................................................................18

1.4 Leidenská mutace (FVL)............................................................................................22

1.4.1 Genetika FVL.............................................................................................................23

1.4.2 Diagnostika FVL........................................................................................................23

1.4.3 Faktor V (FV).............................................................................................................24

1.5 Gravidita.....................................................................................................................24

1.5.1 Diagnostika TEN v graviditě......................................................................................25

1.5.2 Rizikové faktory TEN v graviditě..............................................................................26

1.5.3 Profylaxe TEN v graviditě..........................................................................................26

1.5.4 Terapie TEN v graviditě.............................................................................................26

2 Empirická část..........................................................................................................27

2.1 Stanovení cílů a hypotéz.............................................................................................27

2.1.1 Hlavní a dílčí cíle........................................................................................................27

2.1.2 Hypotézy.....................................................................................................................27

2.2 Metodika výzkumného šetření....................................................................................28

2.2.1 Metodika tvorby dotazníkového šetření.....................................................................28

2.2.1.1 Charakteristika respondentek kvantitativního výzkumu............................................29

2.2.1.2 Organizace výzkumného šetření.................................................................................30

2.2.1.3 Zpracování dat výzkumného šetření...........................................................................30

2.3 Výsledky výzkumného šetření....................................................................................30

2.3.1 Zhodnocení výzkumného šetření................................................................................47

3 Diskuze.......................................................................................................................52

Závěr........................................................................................................................................55

Seznam použité literatury a zdrojů informací.....................................................................57

Seznam použitých obrázků....................................................................................................59

Seznam použitých tabulek a grafů........................................................................................60

Seznam příloh..........................................................................................................................61

Přílohy......................................................................................................................................62

Úvod

Trombofilní mutace se řadí mezi vrozené defekty hemostatického mechanismu, které

se většinou projevují jako autozomálně dědičné poruchy srážlivosti krve. Díky nim

se v přítomnosti dalších rizikových faktorů zvyšuje riziko vzniku tromboembolické nemoci,

popřípadě hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie. (6)

Integrita cévní stěny je zabezpečena dokonalou souhrou tří základních složek – cévní stěny,

trombocytů a systému plazmatických bílkovin, zahrnujícího koagulační faktory, inhibitory

koagulace, fibrinolytický systém a jeho inhibitory. Působením jednotlivých složek celého

systému vzniká rovnováha zabraňující krevním ztrátám a udržující průchodnost cévního

řečiště. Následkem vlivu současné působících rizikových faktorů, které se označují jako

Virchowova trias (hemostáza krve, aktivace poškozeného endotelu a hyperkoagulační stav),

dochází ke vzniku nerovnováhy, která vede ke zvýšenému riziku vzniku trombózy. (1)

Mezi nejčastější poruchy srážlivosti krve se řadí Leidenská mutace. Její prevalence výskytu se

v české populaci pohybuje u heterozygotní formy mezi 5–8 % populace a u homozygotní

formy mezi 0,01–0,6 % populace. Vyskytuje se u mužů i u žen, ale u žen bývají častěji

popisovány komplikace, které se mohou vyskytnout po užívání hormonální antikoncepce,

hormonální substituční terapie nebo při těhotenství, porodu a šestinedělí. Následkem toho

dochází k současnému působení vrozeného a získaného rizikového faktoru pro vznik

tromboembolické nemoci. V důsledku toho vznikají trombotické stavy, které patří mezi

nejčastější komplikace v těhotenství. Proto je důležité zajištění jejich dostatečné profylaxe,

včasné diagnostiky a správné terapie, čímž se může výrazně minimalizovat vznik

tromboembolické nemoci a následných komplikací. (21, 24)

Proto hlavní cíle této absolventské práce byly orientovány právě na určení míry

informovanosti žen z nelékařského prostředí o rizikových faktorech tromboembolické nemoci

v důsledku trombofilních mutací a gravidity.

10

1 Teoretická část

1.1 Složení a funkce krve

Objem krve dospělého koreluje s jeho tělesnou hmotností. V průměru činí objem krve

u dospělého člověka při hmotnosti 70 kg 4–5 l. K hlavním funkcím krve patří transport látek

(kyslík, oxid uhličitý, živiny, produkty metabolismu, vitaminy a elektrolyty), transport tepla

(oteplování a ochlazování těla), přenos signálních molekul pomocí hormonů a obrana proti

cizorodým látkám a mikroorganismům. Za splnění těchto úkonů jsou zodpovědné krevní

elementy, které sestávají z erytrocytů (transport O2), leukocytů (obrana organismu,

nespecifické imunitní reakce vyvolané neutrofilními granulocyty a specifické imunitní reakce

vyvolané monocyty a lymfocyty) a trombocytů (zástava krvácení). Poměr mezi objemem

červených krvinek a celkovým objemem krve se označuje jako hematokrit (Hkt). Krvinky

se nacházejí v krevní plazmě a společně s O2, CO2, živinami, produkty metabolismu, vitaminy,

elektrolyty a plazmatickými bílkovinami, tvoří její složení. Plazmatické bílkoviny mají za

úkol udržovat specifickou imunitu, onkotický tlak, transportovat látky nerozpustné ve vodě,

chránit některé látky (hem) před odbouráním nebo vyloučením ledvinami, zajistit srážení krve

(hemostáza) a rekanalizaci cévního lumina (fibrinolýza). Srážením krve se spotřebovává

plazmatický fibrinogen a z plazmy vzniká sérum. (1, 2)

1.1.1 Krevní destičky (trombocyty)

V krvi se nachází zhruba 170–400 . 103 μl trombocytů. Doba života se pohybuje mezi 9–12

dni. Velikostí se pohybují mezi 1,5–3 μm. Nemají buněčné jádro, ale mRNA. Dále obsahují

zrnité endoplazmatické retikulum, ve kterém jsou uložené ionty Ca2+; mitochondrie,

mikrotubulární systém, lyzosomy, α-granula a elektrondenzní granula. Tato trombocytární

granula obsahují řadu látek (např. faktory krevního srážení), které se po aktivaci trombocytů

uvolňují exocytózou do okolí. (1, 3)

Trombocyty jsou fragmenty cytoplazmy megakaryocytů (MK). Jsou tvořeny v sinusoidách

kostní dřeně. MK se vyznačují 100 μm dlouhými výběžky (pseudopodie), na jejichž povrchu

jsou drobné výrůstky kulovitého tvaru. Z jejich úlomků se stávají trombocyty, které jsou

11

odnášeny krevním proudem. Z jednoho MK vznikne asi tisíc trombocytů. Za vyzrávání MK

a tvorbu trombocytů (trombocytopoéza) je zodpovědný steel-faktor (z ang. stem cell factor,

SCF, růstový faktor), interleukin 3,6 a 11 a peptidický hormon trombopoetin (TPO). TPO

je hlavním stimulátorem tvorby trombocytů a je tvořen a uvolňován do krve jaterními

a ledvinnými buňkami. Poté se váže se na cMPL-recepror MK a trombocytů. Koncentrace

TPO v plazmě může stoupat, klesne-li počet MK (MK-hypoplazie) a trombocytů

(trombocytopenie), což má za následek stimulaci MK a tvorbu trombocytů nových. TPO

je následně odbouráván ve slezině a játrech. (1, 2)

Trombocyty spouští zánětlivou reakci, aktivují imunitní buňky, napadají cizorodé

mikroorganismy, které rozpoznávají svými TLRs (z ang. toll-like receptors, receptory

podobné genu Toll). Dále transportují látky (např. serotonin), po narození uzavírají ductus

arteriosus (Botallova dučej). Když je jejich koncentrace v plazmě vysoká, přispívají

k nemocem, jako je tromboembolická nemoc, cévní mozková příhoda, srdeční infarkt anebo

zhoršují projevy kloubního revmatismu. (1)

1.1.2 Koagulační faktory

Koagulační faktory jsou bílkoviny syntetizované v játrech a jsou nezbytné pro většinu

interakcí v koagulační kaskádě. Pro tvorbu faktorů srážlivosti II, VII, X (tzv. K dependentní,

označení „k“) je důležitá přítomnost vitaminu K, který je kofaktorem posttranslační γ-

karboxylace N-terminálních glutamátových zbytků koagulačních faktorů. Tyto γ-karboxy-

glutamylové skupiny jsou silné chelátory Ca2+. Jsou důležité pro vazbu faktorů za pomoci Ca2+

na povrch fosfolipidů, kdy dochází k tvorbě komplexů. (1, 6)

Pokud se přidají ke krvi in vitro citrátové ionty, oxalátové ionty nebo EDTA

(ethylendiamintetraoctová kyselina), dochází k navázání iontů Ca2+ a zabránění srážení krve,

což je důležité pro řadu vyšetření krve např. při porušené nebo terapeuticky ovlivněné

krvácivosti. Tyto testy slouží k určení přesné diagnózy nebo sledování efektu terapie. (12)

Pro aktivaci srážení krve je důležité, aby se koagulační faktory přeměnily z jejich neaktivní

podoby na aktivní (označení „a“). Aktivace faktorů probíhá v kaskádě s efektem pozitivní

zpětné vazby kvůli posílení odpovědi celé kaskády. Hemokoagulace začíná při větším

12

krvácení buď exogenně pomocí tkáňového faktoru (z ang. tissue factor, TC) nebo endogenně

při kontaktu krve s organelami poškozených buněk nebo cévní matrix při porušení cévy. (1, 3)

1.2 Krevní srážení (hemostáza)

Je životně důležitý děj chránící organismus před nadměrnou ztrátou krve při porušení

vaskulární integrity (kontinuita krevního řečiště). Hemostatický systém zajišťuje srážení krve

(hemokoagulace), za účasti krevních destiček (aktivace a jejich nahromadění v místě

poranění), plazmatických (koagulačních) faktorů a cévní stěny (vasokonstrikce). Výsledkem

jejich interakcí je lokální ucpání otvoru v místě poškození cévy. Během doby krvácení (2–4

minuty) zalepí trombocyty vzniklý otvor. Následně se vytvoří pomocí koagulačních faktorů

pevná fibrinová síť (sraženina), která se stáhne (retrakce) zpomalí se proud krve a vzniká

stabilní zátka. Následkem poranění se obnaží subendotelová vlákna kolagenu (denudace

endotelu), na která trombocyty přilnou pomocí von Willebrandova faktoru (vWF) a to i při

vysoké rychlosti proudu krve. Během adheze trombocytů se uplatňuje glykoproteinový (GP)

komplex Ib/IX. Nachází se na membráně trombocytů a má funkci receptoru. Adheze

je podporovaná trombinem a ADP (adenosindifosfát). Dochází k aktivaci trombocytů,

uvolnění iontů Ca2+ v cytosolu a dalších látek podporujících proces adheze (vWF), látek

působících vasokonstričně (serotonin, adrenalin, tromboxan A2 – TXA2) a mediátorů, které

zesilují aktivaci trombocytů a do daného místa přitahují další hormony a faktory degranulace

(ADP, TXA2, PAF – z ang. platelet activating factor, faktor aktivující trombocyty).

Aktivované trombocyty mění svůj tvar z okrouhlých destiček na kuličky s pseudopodiemi,

kterými se vzájemně proplétají a shlukují. Agregaci trombocytů podporuje trombin

a je stabilizována glykoproteiny IIb/IIIa, které jsou při změně tvaru trombocytů umístěny

na jejich povrchu. Dochází k navázání fibrinogenu spojujícího trombocyty a subendotelový

fibronektin. Ke zpevnění primární trombocytární zátky je důležité aktivování inhibitoru

aktivátoru plazminogenu (z ang. plasminogen-activator-inhibitor-1, PAI-1), který brání

fibrinolýze a vylučuje ionty Ca2+, blokující účinek antitrombinu, čímž nastává aktivace

koagulační kaskády. (1, 2, 3)

13

1.2.1 Exogenní hemokoagulace

Vnější hemokoagulace nastává po prodělaném traumatu, kdy se krev po poranění cévy

dostává do tkáně, kde se nachází tkáňový faktor (tkáňová trombokináza, TF, integrální

membránový protein) a spolu s negativně nabitým povrchem fosfolipidů (PL), faktorem VIIa

a IV (Ca2+) tvoří komplex, který aktivuje faktory VII, IX a X. Dochází k produkci omezeného

množství trombinu, což je startovací reakce, kdy přítomný trombin aktivuje faktory V, VIII,

IX, X a XI. Díky pozitivní zpětné vazbě se vytváří dostatek trombinu pro vznik trombu.

Působení komplexu TF-PL-Ca2+-VIIa je následně pomocí TFPI (z ang. tissue factor pathway

inhibitor, inhibitor cesty tkáňového faktoru) blokováno. Pro tvorbu fibrinu je nezbytné

vytvoření dalšího komplexu pomocí faktorů Xa a Va s PL a Ca2+, který přeměňuje protrombin

na trombin. Přitom se účastní negativně nabitý povrch a Ca2+ zprostředkující zkompletování

příslušných faktorů. Po aktivaci trombocytů je z cytosolu pomocí enzymu scramblázy

uvolňován translokací přes membránu negativně nabitý fosfatidylserin, který podporuje

proces zástavy krvácení. Trombin vzniká odštěpením N-terminálního konce protrombinu

fixovaného Ca2+-dependentní vazbou na fosfolipidový povrch. Uvolněný trombin aktivuje

faktory V, VIII, IX, X, XI, a XIII (fibrin-stabilizující) a také přeměnu fibrinogenu na fibrin.

Fibrinová vlákna, složená z fibrin-monomerů, se polymerizují a vytvoří solubilní (rozpustný)

fibrin, který je stabilizován účinkem faktoru XIIIa na fibrin nerozpustný. Faktor XIIIa

je transamidáza spojující postranní řetězce fibrinových vláken kovalentními vazbami.

Trombin také podporuje agregaci destiček, kdy nejdříve vzniká agregát destiček (bílý

trombus), který je následně zpevněn vlákny fibrinu a mění se na pevný červený trombus. (1,

3, 6)

1.2.2 Endogenní hemokoagulace

Vnitřní hemokoagulace nastává, jestliže dojde ke kontaktu mezi krví a vnějším povrchem

(cizím povrch) anebo vnitřním povrchem (poškozená cévní stěna, organely poškozených

buněk). Následkem toho dochází k aktivaci koagulačních faktorů (XI, XII apod.) a konečné

přeměně protrombinu na trombin, viz obrázek č.1. (1, 3)

14

Obrázek č. 1: Koagulační kaskáda exogenní a endogenní hemokoagulace (25)

1.2.3 Inhibice krevního srážení (fibrinolýza)

Důsledkem nadměrného srážení krve se vytvářejí tromby, které mohou ucpat větší cévy

(trombóza) nebo mohou být zaneseny do vzdálenějších míst (embolie). Včasné rozpouštění

fibrinových sraženin se uskutečňuje pomocí plazminu, který vzniká z plazminogenu.

Je aktivován faktory v krvi (plazmatický kalikrein, faktor XIIa), v tkáních (tkáňový aktivátor

– tissue plasminogen aktivátor, tPA) a v moči (urokináza). Aby nedocházelo k aktivaci

fibrinolýzy u čerstvého poranění endotelu, uvolňují aktivované trombocyty inhibitor PAI-1.

Tvorbu trombinu a polymeraci fibrinu tlumí produkty štěpení fibrinu (fibrinopeptidy). Díky

tomu se netvoří další krevní sraženiny. Nadměrné nebo předčasné fibrinolýze fyziologicky

zabraňuje α2-antiplazmin. Nejdůležitější plazmatickou bílkovinou, která chrání před

trombózou je serpin (antitrombin III). Tvoří s trombinem a faktory IXa, Xa, XIa, a XIIa

komplexy a tlumí jejich proteázovou aktivitu. Tuto inhibici zesiluje přirozený (ze žírných

15

buněk) nebo injikovaný heparin popřípadě heparinu podobné glykosaminoglykany

(z endotelu). Při akutním uzavření cévy blokuje účinek antitrombinu III destičkový faktor IV.

Další ochranou je vazba trombinu na trombomodulin endotelu. Uplatňuje se zde

antikoagulační působení na principu negativní zpětné vazby, přeměna proteinu C na aktivní

Ca, který společně s proteinem S inaktivuje faktory Va a VIIIa. Právě tvorba proteinů

C a S je vitamin K-dependentní. Trombin je kromě toho inhibován α2-makroglobulinem a α1-

antitrypsinem. Exogenní koagulační systém tlumí inhibitor tkáňového tromboplastinu (z ang.

tissue-factor inhibitor, TFPI) a prostacyklin, který zabraňuje adhezi destiček na normální

endotel. (2, 3)

1.3 Trombotické stavy

Trombotické stavy (hyperkoagulační stavy, trombofílie) jsou spojené se zvýšenou dispozicí

k tvorbě trombů s následným rizikem vzniku trombózy. Často se jedná o sklon k venózním

trombózám (VT) nebo trombózám tepen (aT). Ke klinické manifestaci trombózy je nezbytná

přítomnost více rizikových faktorů současně (vrozených, získaných), které většinou reagují

synergicky. (6, 12)

1.3.1 Tromboembolická nemoc (TEN)

Žilní tromboembolická nemoc nebo-li hluboká žilní trombóza (HŽT) a plicní embolie (PE)

patří mezi multikauzální onemocnění, ke kterým dochází na základě interakce genetických

faktorů a vlivů prostředí. Následkem čehož vznikají krevní sraženiny (tromby) v žilním

řečišti, které mohou vést k částečné nebo úplné zástavě žilního toku. Komplikace nastávají

uvolněním trombu z žil a jeho embolizací vedoucí k obstrukci plicních tepen. Spojují

se s výraznou morbiditou a mortalitou. TEN postihují všechny rasy, obě pohlaví a všechny

věkové skupiny. Proto je důležité znát rizikové faktory pro vznik TEN a předcházet těm, které

lze ovlivnit (např. dlouhé sezení). Akutní příhody lze očekávat v těhotenství i v časném

šestinedělí, po operačních porodech nebo při nutnosti zachovávat klid na lůžku. Většina

embolizací směřuje do plicního řečiště. (20, 21)

16

1.3.1.1 Rizikové faktory TEN

Mezi vrozené rizikové faktory patří např. nedostatek antitrombinu, proteinu C nebo S, FV

Leiden. Do získaných faktorů se řadí věk (nad 45 let), obezita (BMI nad 30 kg/m2), operace

(ortopedické, břišní, pánevní), poranění včetně popálenin, trauma (dolních končetin, pánve,

páteře), imobilizace, maligní nádorové onemocnění, pozitivní rodinná anamnéza (TEN, IM,

cévní mozková příhoda), varixy dolních končetin, chronická zánětlivá střevní onemocnění

(Crohnova nemoc, ulcerózní kolitida), May–Thurnerův syndrom (syndrom komprese pánevní

žíly), pooperační sepse, hormonální terapie (HA, HRT, léčba neplodnosti), imobilizace (nad

72 hodin), dlouhé cestování popřípadě létání (nad 5000 km), těhotenství, porod a šestinedělí.

Pro aT patří mezi získané faktory navíc kouření, hypertenze a poruchy lipidového

metabolismu. Mezi rizikové faktory neurčené příčiny trombofilie mohou být řazeny

reologické faktory (ovlivňující tok krve a patologii cévní stěny), defekt inhibitorů krevního

srážení, porucha koagulačních faktorů (faktory kontaktu, patologie koagulačních faktorů –

Leidenská mutace faktoru V, mutace protrombinu nebo zvýšená hladina koagulačních faktorů

– fibrinogen, aktivita faktoru VII, VIII), porucha fibrinolytického systému určovaná pomocí

PAI-1 (dysfibrinogenemie) a jiné typy patologických inhibitorů (např. heparinem indukovaná

trombocytopenie). (12, 13, 21)

Protrombogenně mohou působit látky i buňky přítomné v krvi, které se přímo nepodílejí

na procesech hemostázy (lipidy, homocystein, erytrocyty, leukocyty). Je také známo 2krát

vyšší riziko trombózy u osob s krevní skupinou jinou než 0 oproti osobám, které tuto krevní

skupinu mají. Jako genetické rizikové faktory pro vznik VT je v současnosti uznáváno šest

abnormalit: defekt antitrombinu (AT), proteinu C a S (PC, PS), faktor V Leiden (FVL),

mutace protrombinu 20210A (PT20210A) a dysfibrinogenemie. Jako další se předpokládají

defekty trombomodulinu (TM) a inhibitoru zevní cesty tkáňového faktoru (TFPI). (2, 3)

1.3.1.2 Diagnostika TEN

U TEN lze diagnostikovat nemoc samotnou nebo zjistit její příčiny. Součástí vyšetření

je sledování následného vývoje hyperkoagulačního stavu a odpovědi na terapii. Mezi

diagnostiku TEN patří klinické testy, zobrazovací metody a laboratorní vyšetření.

V klinických testech je možné posoudit bolestivost v lýtku po přitažení prstů k bérci,

17

při poklepu na plosku nohy a při otřesu lýtkových svalů. Jsou patrné rozsáhlé otoky dolních

končetin s poruchou prokrvení (změna zabarvení, dilatace povrchových žil). Dále je možné

posoudit dušnost, bolestivost na hrudi nebo kašel s hemoptýzou (plicní embolie). Mezi

zobrazovací metody patří ultrazvukové vyšetření (trombóza bércových žil), kontrastní

rentgenová flebografie (trombóza žil dolních končetin), scintigrafie (plicní embolie) nebo

plicní angiografie. Do laboratorních vyšetření se řadí vyšetření koagulačních faktorů

(protrombinový poměr se srovnává s mezinárodním normalizovaným poměrem, INR),

detekce nedostatků faktorů koagulačního systému vnějšího (Quickův test) a vnitřního

(aktivovaný parciální tromboplastinový čas, APTT), markerů TEN (vyšetření D-dimerů),

krevního obrazu (hematokrit). Vyšetření je někdy doplněno o biochemické testy (stanovení

jaterních testů, bílkovinného metabolismu a hladiny homocysteinu v plazmě) a genetické

vyšetření (přítomnost trombofilních mutací). (20, 21)

1.3.1.3 Profylaxe TEN

Nejdůležitější prevencí vzniku TEN je včasné předcházení synergickému působení rizikových

faktorů pro vznik TEN a vyšetřování při podezření na zvýšenou srážlivost krve (zejména

v mladším věku). Je také důležité posouzení stupně rizika vzniku TEN. Nefarmakologické

postupy jsou využívány u pacientů s nízkým rizikem vzniku TEN naopak farmakologické

postupy u pacientů se středním a vysokým rizikem, přičemž ideální profylaxe by měla být bez

nežádoucích účinků, lehce aplikovatelná, levná a bez nutnosti laboratorní monitorace.

Profylaxe se odvíjí dle zvážení rizik individuálních (věk, trombofilní mutace) a skupinových

(přítomnost dalšího onemocnění, operace), u kterých se používá rutinní postup pro určitou

skupinu. Kombinací více postupů se účinnost prevence zvyšuje. Mezi nefarmakologickou

profylaxi patří elevace končetin, aktivní a pasivní mobilizace, elastická komprese,

interminentní pneumatická komprese nebo dostatečný příjem tekutin (2–3 l/den). (11, 13, 21)

1.3.1.4 Terapie TEN

Antikoagulační terapie zahrnuje umělé navození poruchy krevního srážení s cílem

preventivně zabránit vzniku nadměrnému srážení krve nebo zastavit progresi již existujícího

trombu. Terapie TEN v přítomnosti dědičné trombofílie se neliší od běžně zavedených

18

postupů. Většina pacientů je léčena hepariny po dobu minimálně 5 dnů, za pomoci

vytitrované dávky zároveň podávaného warfarinu a následnou antikoagulační léčbou trvající

min. 6 měsíců. (9, 23)

Mezi nejčastější farmakologickou profylaxi a terapii určenou především ke krátkodobému

podávání, patří podávání nízkomolekulárního heparinu (z ang. Low molecular weight heparin,

LMWH). LMWH svým mechanismem účinku navozuje antitrombinem zprostředkovávanou

inhibici sérových proteáz nebo faktoru Xa, viz obrázek č. 2. Aplikuje se subkutánně 1–2x

denně (dle tělesné hmotnosti a stupně rizika vzniku TEN). Dlouhodobě se LMWH podávají

jen u pacientů se zhoubnými nádory, během těhotenství nebo při nutnosti dlouhodobé

antikoagulační léčby za přítomnosti specifické kontraindikace kumarinových derivátů. Mezi

jejich pozitivní vlastnosti patří delší plazmatický poločas, lepší biologická dostupnost, rychlý

nástup plného účinku a účinek na faktor Xa. Účinnost terapie se může ověřit laboratorně,

pomocí vyšetření aktivity anti-Xa faktoru, která se vyjadřuje pomocí IU/ml a získává

se odečtením z kalibrační křivky. Nejčastěji se měří fotometricky nebo koagulačně schopnost

heparinu katalyzovat inhibici faktoru Xa antitrombinem. Je třeba dodržet čas odběru

minimálně 3 hodiny od poslední aplikace dávky. Vždy je, ale nutné současné sledování počtu

krevních destiček k včasnému zachycení HIT (heparinem indukovaná trombocytopenie), což

je život ohrožující imunitně podmíněný stav, kdy se při podávání heparinu tvoří v těle

protilátky proti komplexu heparin-PF4. Doporučené rozmezí pro profylaktické a terapeutické

podání se může lišit dle typu užívaného léčiva, dle účinné látky anebo dle výrobce, pokud

se jedná o generika. Jako nejvíce používané LMWH se označují např. enoxaparin (Clexane),

nadroparin (Fraxiparine), dalteparin (Fragmin), bimiparin (Zibor) a fondaparinux (Arixtra).

(8, 17, 23)

Jako tzv. miniheparinizace se někdy podává nefrakcionovaný heparin (Unfractionated

heparin, UFH). UFH působí stejným mechanismem účinku (navozuje antitrombinem

zprostředkovávanou inhibici sérových proteáz). Aplikuje se subkutánně 2–3x denně. Účinnost

se kontroluje pomocí aPTT testu (parciální tromboplastinový test), který pomáhá zhodnotit

rychlost vytvoření krevní sraženiny. (6, 9)

Pacientům s vysokým rizikem vzniku TEN (při nutnosti dlouhodobé léčby) se jako

antikoagulační terapie podávají perorální kumarinové deriváty (např. warfarin), které působí,

jako antagonisté vitaminu K. V játrech zabraňují průběhu vitamin K-dependentní γ-

19

karboxylaci (inhibice K-dependentních koagulačních faktorů), tudíž se jejich účinek projeví

až po poklesu K-dependentních faktorů, které byly do krve vyplaveny dříve, viz obrázek č. 3.

U většiny pacientů se může začít terapie podáváním LMWH a kombinovat ji se současným

nebo latentním podáváním warfarinu, kdy se následně po opakovaném trvajícím rozmezí INR

LMWH vysadí. Při zjišťování optimálního účinku se sleduje poddávkování (nedostatečná

účinnost, zvýšené riziko trombotických komplikací) nebo předávkování (zvýšené riziko

krvácivých komplikací). Jako nejvýhodnější se ukázal koagulační protrombinový test

(Quickův test), který monituruje zevní systém hemokoagulace. Byla vypracována

standardizace jeho provedení (léčebné protokoly), kdy se měří čas, za který se ve vzorku

plazmy a po přídavku reagencie, vytvoří koagulum. Tento čas se dále přepočítává

na protrombinový poměr (poměr času vzorku pacienta a času kontroly) a na mezinárodní

normalizovaný poměr (INR). Výsledky se určují jako poměr časů pacienta (u pacienta

užívajícího warfarin je hodnota INR mezi 2–3) a normálních hodnot INR (u zdravého

pacienta je hodnota INR kolem 1). Čím vyšší je momentální INR, tím se více snižuje riziko

trombózy, ale menší narušení cévní stěny stačí ke vzniku klinicky zjevného krvácení. (3, 9)

Mezi tzv. nová antikoagulancia patří přímé inhibitory trombinu např. dabigatran (Pradaxa)

nebo přímé inhibitory Xa např. rivaroxaban (Xarelto) a apixaban (Eliquis). Jejich působení

je na rozdíl od warfarinu cílené, nevyžadují monitoraci léčby a dle studií mají prokázanou

účinnost i bezpečnost podávání. (10)

Po ukončení podávání LMWH je někdy podávána kyselina acetylsalicylová (ASA), která

se řadí mezi inhibitory cyklooxygenázy. Tlumí agregaci krevních destiček blokováním

syntézy tromboxanu A2 (TXA2). (9)

Mezi nejčastější lékové interakce perorálních antikoagulancií patří podávání induktorů

syntézy cytochomu P450, které způsobují pokles koncentrace antikoagulancií (snížení

účinnosti terapie). Řadí se mezi ně např. barbituráty, karbamazepin, fenytoin, griseofulvin,

rifampicin, rifabutin a třezalka tečkovaná aj. Po vysazení těchto induktorů pacienta ohrožují

krvácivé komplikace. Dochází k obnovení původní účinnosti antikoagulancií a při stejné

dávce dochází snadno k předávkování. V průběhu léčby enzymatickými induktory je důležité

po dobu několika týdnů zvýšit frekvenci kontrol INR (1x týdně) a dle zjištěných hodnot

upravovat dávkování antikoagulancií. Antikoagulační efekt zvyšují také fibráty a nesteroidní

antiflogistika (NSAID) (např. piroxikam, fenylbutazon, ibuprofen, nimesulid, meloxikam,

20

vysoké dávky salicylátů aj.). Většina NSAID má ulcerogenní efekt na žaludeční a duodenální

sliznici. U pacientů léčených antikoagulancii se díky tomu zvyšuje riziko krvácení

do gastrointestinálního traktu. Přívodem většího množství vitaminu K do organismu se např.

antagonizuje účinek kumarinových antikoagulancií, protože při zvýšené koncentraci vitaminu

K se uplatňuje enzym chinonreduktáza, který je rezistentní vůči kumarinům. (8, 9)

Obrázek č. 2: Mechanismus účinku LMWH (26)

21

Obrázek č. 2: Místa účinku kumarinových a nových antikoagulancií (26)

1.4 Leidenská mutace (FVL)

Takzvaná rezistence na aktivovaný protein C (APC-R) byla popsána v roce 1993 a patří mezi

nejčastější vrozené trombofílie, vyskytující se u bílé rasy (u ostatních ras jen výjimečně).

Ve většině případů je tento fenotypický nález zapříčiněn bodovou mutací faktoru V (FV

Leiden, FVL) lokalizovaném na prvním chromozómu. Tím dochází k poruše koagulačního

systému a zvýšení krevní srážlivosti. FVL je zodpovědný za 90–95% případů APC-R.

Prevalence FVL v Evropě jako dominantně dědičné mutace je 3–7% ve zdravé populaci, 20–

25% u jedinců s TEN a okolo 50% u pacientů s trombofilní mutací. Nejvíce se nachází u osob

postižených trombofílií (20–60%). Její přítomnost zvyšuje riziko TEN u heterozygotů 5–10x

a u homozygotů 50–100x. Relativní riziko trombózy se zvyšuje s věkem. FVL sama o sobě

také zvyšuje riziko retrombózy. TEN se nejčastěji manifestuje výskytem žilních trombóz.

V mladším věku je FVL mírným rizikovým faktorem pro arteriální trombózy. Vyšší výskyt

mutace se objevuje u nemocných s IM, mozkovou ischemií v mladším věku a za přítomnosti

22

dalších rizikových faktorů (kouření, hormonální terapie, pooperační stav, imobilizace,

gravidita, obezita). (15, 20, 24)

1.4.1 Genetika FVL

U mutace FVL má faktor V normální prokoagulační aktivitu, ale záměnou guaninu za adenin

(pozice 1961, exon 10) v nukleotidu genu pro faktor V, dochází k substituci aminokyseliny

argininu (Arg) za glutamin (Gln) na peptidickém řetězci (Arg506Gln), v místě rychlého

štěpení aktivovaného faktoru V (FVa) proteinem C. Výsledkem je rezistence faktoru

V k aktivovanému proteinu C a prodloužení doby působení FVa, čímž je toto štěpení

zpomaleno. Následkem záměny je také postižena funkce faktoru V, jako kofaktoru

aktivovaného proteinu C, při štěpení faktoru Va a VIIIa komplexem faktoru V-APC.

V důsledku ztráty funkce proteinu C dochází k ovlivnění koagulace pokračující tvorbou

trombinu a tím nastává i spojené riziko vzniku trombózy, jelikož APC je jedním

ze základních inhibitorů koagulace. Tyto inhibitory se řadí mezi serpiny (serin proteázové

inhibitory – antitrombin, protein C, protein S, na endotel vázaný trombomodulin). (12, 15)

1.4.2 Diagnostika FVL

Do diagnostiky trombotických stavů spadá podrobné vyšetření pacienta. Je důležité posouzení

anamnézy osobní a rodinné (dědičnost TEN, jiná onemocnění, kouření), anamnézy

gynekologické (hormonální terapie, průběh gravidity a porodu) a porovnání jich s dalšími

vyšetřeními (hematologické, dolních končetin). Rutinní hematologické vyšetření zahrnuje

„reologické testy“, kdy se jejich změny odráží ve vlastnostech krve a jejich zvýšení vede

ke zvýšení rizika trombózy. Primárním ukazatelem rizika trombózy je zjištění počtu

leukocytů. Hematokrit, který je důležitý ukazatel adheze a agregace destiček v plné krvi. Dále

se zjišťuje sedimentace erytrocytů a viskozita plazmy s vyšší hladinou fibrinogenu. (15)

Potvrzení této poruchy je možné pouze molekulárně genetickým vyšetřením faktoru V (PCR

vyšetření). Stanovení APC-R není pro diagnostiku FVL specifické, protože asi u 5%

nemocných není APC-R faktoru V k aktivovanému proteinu C odchylkou faktoru V.

Se získanou APC-R se lze setkat v těhotenství (druhotná rezistence faktoru V na aktivovaný

protein C způsobená zvýšenou aktivací protrombinu), při vysoké hladině faktoru VIII,

23

při nízké hladině proteinu S, při podávání hormonálních léčiv, perorálních antikoagulancií

nebo v těhotenství. Vzhledem tedy k tomu, že hladina koagulačních faktorů a přirozeně

působících antikoagulačních proteinů se mění vlivem akutní TEN, antikoagulační terapie

nebo těhotenství, je důležité provádět např. genetické testy mimo tyto období. (15, 24)

Tuto bodovou mutaci, kde je v molekule štěpné (vazebné) místo pro restrikční endonukleázy,

lze dokázat metodou polymerázové řetězcové reakce (PCR) s kontraktním enzymem

restriktázou. PCR je založena na zmnožení (amplifikaci) vybraného úseku DNA,

ohraničeného oligonukleitidy (primery). Metoda pracuje na principu replikace nukleových

kyselin. Umožňuje získat milióny přesných kopií z malého množství zkoumaného vzorku

(DNA jedné buňky). Vlastní reakce je založena na cyklickém střídání teplot, kdy následně

dochází k jejich řetězení. (12, 15)

1.4.3 Faktor V (FV)

FV (proakcelerin, labilní faktor) je koagulační faktor patřící základem mezi glykoproteiny.

Nemá enzymatickou aktivitu na rozdíl od jiných koagulačních faktorů, ale funguje jako

kofaktor. FV je aktivován trombinem na FVa. Rozdělí se na dva řetězce, které jsou spojeny

pomocí Ca2+. Váže se na specifické receptory na membráně trombocytů a společně s faktorem

Xa a protrombinem tvoří protrombinový komplex. Protrombin je následně štěpen

aktivovaným faktorem Xa na trombin. FVa má tedy prokoagulační aktivitu, ale trombofílie

spojována s Leidenskou mutací je podmíněna změnou v odbourávání FVa, který

je inaktivován aktivovaným proteinem C (APC). Omezuje to jeho působení v koagulaci. APC

se váže na FVa v místě tří různých argininových zbytků a proteolytickým štěpením způsobí

jeho inaktivaci. (2, 3)

1.5 Gravidita

V těhotenství je fyziologicky 4-10krát zvýšeno riziko ke vzniku TEN s incidencí 0,5–1/1000

těhotných. S průběhem gravidity, po porodu císařským řezem a v šestinedělí stoupá riziko

TEN 2–3krát. U žen s trombofílií je 2krát větší riziko komplikací během těhotenství. Může

24

dojít k samovolnému potratu, porodu mrtvého plodu, intrauterinní retardaci růstu plodu,

placentární abrupci nebo preeklampsii. (5, 19)

Pod vlivem hormonů (estrogenu) dochází ke zvýšení hladiny fibrinogenu a dalších

koagulačních faktorů (faktor V, VII, VIII a von Willebrandova faktoru). Tento stav

fyziologické hyperkoagulace je kompenzován protektivními mechanismy (hemodiluce,

zvýšená aktivita přirozených inhibitorů koagulace – TFPI, α2-makroglobulinu, α1-

antitrypsinu), proto sám o sobě k trombotizaci nevede. Je však doprovázen uvolněním většího

množství tkáňového faktoru (TF), díky rozpadu erytrocytů, což může vést k trombotizaci,

stejně jako např. intrauterinní infekce, kdy zánětlivé cytokiny (interleukin 1b, tumor necrosis

factor α, interferon g) aktivují endotel, který spolu s aktivovanými monocyty začne

produkovat TF. K uvolnění TF může docházet i při embolizaci plodovou vodou nebo u tzv.

syndromu mrtvého plodu. Uvolněný TF aktivuje faktor VII a spustí hemokoagulační systém.

Při nadbytku koagulačních faktorů se v cévním řečišti rychle tvoří velké množství trombinu,

který není inhibován po vyčerpání dostupných inhibitorů koagulace. Dochází tak ke zvýšené

sedimentaci erytrocytů (intravaskulární koagulace). Po porodu se hladiny koagulačních

faktorů normalizují.(18, 19, 22)

1.5.1 Diagnostika TEN v graviditě

Diagnostika TEN v graviditě se neliší od běžných postupů. Při podezření na trombofilní stav u

těhotných je nutné provést vyšetření na antifosfolipidový syndrom (AF syndrom) pomocí

aPTT testu, který se provádí u krvácení neznámé příčiny nebo při opakovaných potratech.

Vyšetření je poté třeba doplnit dalšími laboratorními testy (koagulační, biochemické), jelikož

při fyziologickém těhotenství je možné v plazmě těhotných žen prokázat zvýšené množství D-

dimerů. Proto tento test sám o sobě jako důkaz žilní trombotizace v těhotenství selhává. D-

dimery vznikají odštěpením části fibrinogenu, který je aktivován trombinem a následně se

mění na fibrin. Pro potvrzení diagnózy TEN se provádí vyšetření pomocí ultrasonografie.

Mezi typické klinické příznaky trombózy v graviditě patří bolestivost při došlápnutí, dorzální

flexi nebo palpaci.(4, 5, 23)

25

1.5.2 Rizikové faktory TEN v graviditě

Mezi rizikové faktory TEN v graviditě navozující hyperkoagulační stav patří operace,

pokročilé těhotenství, porod, šestinedělí, multigravidita, obezita (BMI nad 30), porucha

hybnosti (imobilita), varixy na dolních končetinách, onemocnění jater, malignita a TEN

v anamnéze, dehydratace, vyšší věk (přesahující 35 let), diabetes mellitus, kouření, vrozené

trombofílní mutace, srdeční choroby, srpkovitá anémie nebo současně probíhající infekční

onemocnění. (6, 7).

1.5.3 Profylaxe TEN v graviditě

Nejdůležitější profylaxí vzniku TEN v graviditě je správná informovanost pacientek, záchyt

rizikových pacientek u ošetřujícího lékaře, vyhodnocení stupně rizikových faktorů, popřípadě

diagnostika TEN s následnou přizpůsobenou terapií, k předcházení následných komplikací

v graviditě (opakované potraty apod). U rizikových pacientek je důležitý záchyt informací

o prodlouženém krvácení (epistaxe, krvácení při čištění zubů), hematomech, pooperačním

krvácení, trombóze, přidružených onemocněních nebo užívaných léčivých přípravcích. Cílem

profylaktických opatření je předcházení vzniku TEN a komplikacím v těhotenství, zabránění

progresi, recidivám a pozdních komplikací TEN. (7, 10, 11)

1.5.4 Terapie TEN v graviditě

Po celou dobu těhotenství je u žen s nízkým stupněm rizika vzniku TEN doporučeno jen

klinické sledování. Ženám se středním až vysokým stupněm rizika je doporučeno podávání

profylaktických nebo středních dávek heparinu UFH, LMWH (před a během těhotenství,

po porodu) s cílovým INR 2–3. Terapie, zejména po porodu, by se měla kombinovat

s mechanickou profylaxí (elastické punčochy, interminentní pneumatická komprese). (20)

Perorální kumarinová antikoagulancia (např. warfarin) by se neměla podávat těhotným

ženám, protože prostupují bariérou placenty a v I. trimestru působí teratogenně (způsobují

embryonální polymalformace). Tato terapie není vhodná i kvůli zvýšenému riziku krvácení.

Také přímé inhibitory trombinu nejsou v těhotenství doporučovány, jelikož procházejí

placentou. (16, 18, 19)

26

2 Empirická část

2.1 Stanovení cílů a hypotéz

2.1.1 Hlavní a dílčí cíle

Hlavním cílem této absolventské práce bylo určení míry informovanosti žen z nelékařského

prostředí o rizikových faktorech TEN v důsledku trombofilních mutací a gravidity.

S ohledem na hlavní cíl byly určeny dílčí cíle, přičemž k jejich naplnění byl sestaven

dotazník. Do dílčích cílů patřilo zjištění míry zastoupení trombofilní mutace (FVL) mezi

ženami. Zda byly ženy léčeny v období gravidity nebo puerperia na komplikace související

se zvýšenou srážlivostí krve. Jestli se u žen objevily nežádoucí účinky prokazatelně spojené

s užíváním léčiv proti srážlivosti krve. Do jaké míry jsou ženy obeznámeny s riziky vzniku

TEN a do jaké míry jsou ženy informované o rizikových faktorech TEN spojených

s trombofilní mutací a graviditou. A nakonec zjištění, zda se u žen, které prodělaly TEN,

potvrdila pozitivní rodinná anamnéza na onemocnění související se zvýšenou srážlivostí krve.

Dále podání uceleného souhrnu dostupných informací o tom, jak se liší profylaxe a terapie

TEN u ostatních a gravidních pacientek. Které rizikové faktory mohou vést k TEN a jaká

jsou nejčastěji podávaná léčiva, jejich mechanismy účinku a lékové interakce.

2.1.2 Hypotézy

1. Více než 20% respondentek, které mají trombofilní mutaci nebo bylo těhotných prodělalo

onemocnění se zvýšenou srážlivostí krve.

2. Více než 10% respondentek bylo léčeno v období těhotenství nebo šestinedělí

na komplikace související se zvýšenou srážlivostí krve.

3. U více než 5% léčených respondentek se objevily nežádoucí účinky prokazatelně spojené

s užíváním léčiv proti srážlivosti krve.

27

4. Více než 60% respondentek, které prodělaly onemocnění se zvýšenou srážlivostí krve

je obeznámeno s většinou uvedených rizik.

5. Více než 80% respondentek, které byly těhotné nebo jsou těhotné, byly informovány

od ošetřujícího lékaře o rizikových faktorech TEN spojených s trombofilní mutací v období

těhotenství.

6. U více než 15% respondentek, které prodělaly TEN, se v rodině také vyskytlo nějaké

onemocnění související se zvýšenou srážlivostí krve.

2.2 Metodika výzkumného šetření

Pomocí kvantitativního výzkumného šetření byla zjišťována informovanost žen o rizikových

faktorech TEN v důsledku trombofilních mutací a gravidity. Sběr dat byl proveden formou

anonymního dotazníku, který byl sestrojen na základě stanovených dílčích cílů a hypotéz

absolventské práce. Dotazník byl vytvořen v elektronické podobě (viz. příloha 1) a byl

přístupný k vyplnění pomocí následujícího elektronického odkazu:

https://www.survio.com/survey/d/C7F2K2I9E3X8B9W1B

2.2.1 Metodika tvorby dotazníkového šetření

Dotazník byl tvořen 23 otázkami, z nichž bylo 9 otázek uzavřených s možností jedné správné

odpovědi, u 8 otázek byla možnost více správných odpovědí a u 6 otázek byla možnost

otevřené odpovědi, kde mohly respondentky vyjádřit svůj názor ohledně jejich osobní

anamnézy a ke zlepšení informovanosti o rizicích TEN. Otázky v dotazníku byly rozděleny

do šesti částí, tak aby byly orientovány na jednotlivé dílčí cíle a hypotézy.

První část byla orientována na osobní anamnézu respondentek, splnění hypotézy č. 4

a částečné splnění hypotézy č. 6. Jednalo se o zjištění věku, BMI, prodělaných onemocnění

souvisejících se zvýšenou srážlivostí krve, současných jiných onemocnění, rizikových faktorů

pro vznik TEN a předcházení rizikovým faktorům TEN. V dotazníku tuto část tvořily otázky

č. 1–6 a 18.

28

Druhá část byla zaměřena na terapii zvýšené srážlivosti krve a splnění hypotézy č. 2–3.

Jednalo se o zjištění užívání léčivých přípravků proti zvýšenému srážení krve, jejich užívání

v období gravidity a nežádoucích účinků. V dotazníku tuto část tvořily otázky č. 7–9.

Třetí část se týkala gynekologické anamnézy respondentek a částečné splnění hypotézy č. 5.

Jednalo se o zjištění problémů spojených s menstruací nebo menopauzou, užívání hormonální

terapie, stádia gravidity, ukončení gravidity a komplikací v graviditě. V dotazníku tuto část

tvořily otázky č. 10–11 a 15–17.

Čtvrtá část byla orientována na vyšetření zvýšené srážlivosti krve a splnění hypotézy č. 1.

Jednalo se o zjištění, zda respondentky podstoupily vyšetření při podezření na zvýšenou

srážlivost krve (období gravidity, užívání hormonální terapie), trombofilní mutace a typu

Leidenské mutace. V dotazníku tuto část tvořily otázky č. 12–14.

Pátá část byla zaměřena na informovanost respondentek o rizikových faktorech TEN

a částečné splnění hypotézy č. 5. Jednalo se o zjištění původu informovanosti, dostatečné

informovanosti a možností k zajištění větší informovanosti. V dotazníku tuto část tvořily

otázky č. 19–21.

Šestá část se zabývala pozitivní rodinnou anamnézou respondentek ke vzniku TEN

a částečným splněním hypotézy č. 6. Jednalo se o zjištění prodělaných onemocnění

souvisejících se zvýšenou srážlivostí krve a trombofilní mutace v rodině (tedy zjištění

genetických predispozic pro vznik TEN). V dotazníku tuto část tvořily otázky č. 22–23.

2.2.1.1 Charakteristika respondentek kvantitativního výzkumu

Kvantitativní výzkumné šetření bylo koncipováno na cílovou skupinu z nelékařského

prostředí (laiky). Jednalo se o ženy od 18 let věku (včetně), primárně s trombofilní mutací

(Leidenskou mutací) nebo zkušeností s graviditou. Dospělé ženy tudíž patřily do různých

věkových kategorií, poněvadž horní věková hranice pro vyplnění dotazníku nebyla stanovena.

Dotazník byl šířen pomocí elektronického odkazu na sociálních sítích a diskuzních fórech,

zaměřených na graviditu.

29

2.2.1.2 Organizace výzkumného šetření

K uskutečnění metody kvantitativního výzkumného šetření, pomocí anonymního dotazníku,

předcházela podrobná příprava, zaměřující se na studium problematiky TEN a jednotlivých

trombotických stavů (trombofilních mutací, gravidity) a shromažďování dostupných

informací týkajících se profylaxe a terapie TEN. Poté mohl být na základě zjištění dostupných

informací a stanovení cílů a hypotéz vytvořen elektronický anonymní dotazník, který sloužil

ke sběru dat a následnému splnění cílů a hypotéz. Sběr dat probíhal v období od února do

dubna 2020.

2.2.1.3 Zpracování dat výzkumného šetření

Do dotazníkového šetření se zapojila široká skupina respondentek z řad laické společnosti.

Celkový počet dotazníků činil 287, ovšem pouze 114 dotazníků (40%) bylo zpětně

odeslaných a kompletně vyplněných. Pro statistické vyhodnocení sebraných dat bylo toto

množství dostačující. Získaná data byla zpracována pomocí programů Microsoft Word

a Microsoft Excel. Každá otázka byla zpracována zvlášť, společně s jejím vyhodnocením

a zapracováním do grafu. Výsledky v grafech jsou vyjádřené v procentech, pomocí relativních

čísel.

2.3 Výsledky výzkumného šetření

Výsledky kvantitativního výzkumného šetření zahrnují zpracované jednotlivé otázky

z anonymního dotazníku na základě sběru dat.

Otázka č. 1: Napište jaká je Vaše výška.

Respondentky byly rozděleny do pěti kategorií dle výšky, z nichž nejpočetnější skupina (161–

168 cm) byla zastoupena 44%, viz graf č. 1. Tato otázka sloužila pro určení BMI

respondentek. Průměrná výška respondentek činila 168 cm, viz graf č. 3.

30

153-160 cm 161-168 cm 169-176 cm 177-184 cm 185-190 cm0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

11

44

37

7

2

Výška respondentek

Výška (cm)

Poče

t res

ponz

í %

Graf č. 1: Určení výšky respondentek

Otázka č. 2: Jaká je Vaše hmotnost.

Respondentky byly rozděleny do pěti kategorií dle hmotnosti, z nichž nejpočetnější skupina

(57–71 kg) byla zastoupena 38%, viz graf č. 2. Tato otázka sloužila pro určení BMI

respondentek. Průměrná hmotnost respondentek činila 69 kg, viz graf č. 3.

42-56 kg 57-71 kg 72-86 kg 87-101 kg 102-115 kg0

5

10

15

20

25

30

35

40

23

38

27

11

2

Hmotnost respondentek

Hmotnost (kg)

Poče

t res

ponz

í %

Graf č. 2: Určení hmotnosti respondentek

Z výzkumného šetření vyplynulo, že pouze 58% respondentek má optimální tělesnou

hmotnost (BMI 18,5–24,9 kg/m2). U 5% respondentek se vyskytuje podváha (BMI < 18,5

kg/m2) a u 13% respondentek se vyskytuje obezita prvního a druhého stupně (BMI > 30

kg/m2). Průměrné BMI respondentek činilo 24,2 kg/m2, viz graf č. 3.

31

méně než 18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 40 a více0

10

20

30

40

50

60

70

5

58

25

10

3 0

BMI respondentek

BMI (kg/m2)

Poče

t res

pond

ente

k %

Graf č. 3: Určení BMI respondentek

Otázka č. 3: Jaký je Váš věk.

Respondentky byly rozděleny do pěti věkových kategorií, z nichž byla nejvíce zastoupena

kategorie 18–25 let (49%). Dále byla 19% zastoupena kategorie 26–35 let, 16% kategorie 36–

45 let, 12% kategorie 46–55 let a 4% kategorie 56 a více let. Průměrný věk respondentek

je po vyhodnocení 32 let, viz graf č. 4.

18-25 let 26-35 let 36-45 let 46-55 let 56-a více let05

10152025303540455055

49

1916

12

4

Věk respondentek

Věková kategorie

Poče

t res

pond

ente

k %

Graf č. 4: Určení věku respondentek

Otázka č. 4: Vyskytlo se u Vás některé z těchto onemocnění? Jestliže jste odpověděla

ano, dopište prosím, ve kterém věku a kolikrát jste onemocnění prodělala.

Bylo zjištěno, že nadpoloviční většina respondentek (65%) neprodělala žádné z uvedených

onemocnění. U 15% respondentek se vyskytlo nějaké žilní onemocnění, u 2% se vyskytla

32

plicní embolie, u 1% cévní mozková příhoda, u 4% nádorové onemocnění, u 9% jaterní

onemocnění a u 4% sepse, viz graf č. 5.

Hluboká žiln

í trombóza

Tromboflebitida

Flebotro

mbóza

Postflebitický

syndrom

Plicní em

bolie

Cévní m

ozková

příhoda

Infarkt m

yokardu

Nádorové onem

ocnění

Jatern

í onemocnění

Sepse

Žádné

0102030405060708090

4 6 2 3 2 1 0 4 9 4

65

Prodělaná onemocnění

Onemocnění

Poče

t res

ponz

í %

Graf č. 5: Určení prodělaných onemocnění respondentek

Otázka č. 5: Léčíte se v současné době s jiným onemocněním, než které byly uvedené

v otázce č. 4? Pokud ano, kterým?

Bylo zjištěno, že 25% respondentek se léčí pro jiné onemocnění než jaké byly uvedeny

v otázce č. 4. Nejvíce bylo zastoupeno onemocnění štítné žlázy 8%, hypertenze 4% a srdeční

arytmie 3%. Další onemocnění jako astma bronchiale, diabetes mellitus, alergie a duševní

onemocnění byly zastoupeny 2%. Mezi nejméně zastoupené patří anemie z nedostatku železa,

osteoartróza, migréna, gastroezofageální reflux a leukopenie, které byly zastoupeny méně než

1%, viz graf č. 6–7.

33

25%

75%

Jiná onemocnění

AnoNe

Graf č. 6: Určení současných jiných onemocnění u respondentek

Onemocnění š

títné žlázy

Hyperte

nze

Srdeční a

rytmie

Astma bronch

iale

Diabetes m

ellitus

Alergie

Duševn

í onemocn

ění

Anémie z nedosta

tku že

leza

Osteoartr

óza

Migréna

Gastroezo

fageální reflux

Leuko

penie0

2

4

6

8 8

43

2 2 22

1 1 1 1 1

Jiná onemocnění

Onemocnění

Poče

t res

ponz

í %


Otázka č. 6: Se kterými z těchto rizikových faktorů pro vznik TEN jste se u sebe

setkala?

Bylo zjištěno, že u respondentek se jako rizikový faktor pro vznik TEN nejvíce objevuje časté

dlouhé sezení nebo stání a to až ve 25% případů. Následně nedostatečný příjem tekutin 14%,

požívání alkoholu 12% a kouření 10%. U 8% respondentek se vyskytovaly varixy dolních

končetin a u 7% časté vážné úrazy. Císařský řez byl u 4% respondentek, vícečetné těhotenství

a imobilita byla u 3% respondentek, operace velkých kloubů a traumatické postižení dolních

končetin a páteře byla u 2% respondentek. U 3% respondentek se vyskytovaly jiné rizikové

faktory. Jen 8% respondentek uvedlo, že se u sebe nesetkává s žádnými rizikovými faktory

pro vznik TEN, viz graf č. 8.

34

Kouření

Žilní varixy

dolních ko

nčetin

Traumatické postižení dolních

končetin nebo páteře

Alkohol

Časté dlouhé se

zení nebo stání

Imobilita Úrazy

Operace velkýc

h kloubů dolních

končetin

Nedostatečný p

říjem tekutin

Vícečetné těhotenstv

í

Císařsk

ý řez Jiné

Žádné05

1015202530

10 82

12

25

37

2

14

3 4 38

Rizikové faktory

Rizikové faktory

Poče

t res

ponz

í %

Graf č. 8: Určení rizikových faktorů pro vznik TEN u respondentek

Otázka č. 7: Užívala jste někdy léčivé přípravky proti zvýšenému srážení krve?

Bylo zjištěno, že 60% respondentek dosud neužívalo žádné léčivé přípravky proti zvýšenému

srážení krve. Nejvíce respondentek užívalo nízkomolekulární heparin 24% a kyselinu

acetylsalicylovou 9%. Warfarin byl užíván u 5% respondentek a nová antikoagulancie u 2%

respondentek, viz graf č. 9.

Kyselin

a acetyl

salicylová

Nefrakci

onovaný heparin

Nízkomolekulární h

eparin

Nová antikoagulancia

Warfarin Jin

é

Dosud žádné

010203040506070

90

24

2 50

60

Léčivé přípravky


Poče

t res

ponz

í %

Graf č. 9: Určení léčivých přípravků proti zvýšenému srážení krve u respondentek

35

Otázka č. 8: Užívala jste některé z těchto léčivých přípravků v období těhotenství a

šestinedělí? Pokud ano, které?

Bylo zjištěno, že 75% respondentek neužívalo žádné léčivé přípravky proti zvýšenému

srážení krve v období těhotenství. Nejvíce respondentek užívalo nízkomolekulární heparin

18% a kyselinu acetylsalicylovou 5%. Warfarin byl užíván u 2% respondentek, viz graf č. 10.

Kyselina a

cetylsalicy

lová

Nefrakci

onovaný heparin

Nízkomolekulární heparin

Nová antikoagulancia

Warfarin Jin

é

Dosud žádné

01020304050607080

5 0

18

0 2 0

75

Léčivé přípravky (období těhotenství)


Poče

t res

ponz

í %

Graf č. 10: Určení léčivých přípravků proti zvýšenému srážení krve u respondentek v období těhotenství

Otázka č. 9: Objevily se u Vás nějaké nežádoucí účinky prokazatelně spojené s užíváním

léčiv proti srážlivosti krve?

U většiny respondentek 84% se neobjevily žádné nežádoucí účinky po užívání léčivých

přípravků proti zvýšenému srážení krve. U 5% respondentek se objevil hematom v podobě

modřiny nebo krevní sraženiny a u 3% nadměrné krvácení. Nejméně bylo 2% zastoupeno

nechutenství a padání vlasů a méně než 1% nauzea, bolesti břicha, průjem, alergická kožní

reakce a zhoršená tolerance chladu, viz graf č. 11.

36

Nauzea

Padán

í vlasů

Nechuten

ství

Bolesti břic

haPrůjem

Krvácen

í

Hemato

m

Alergic

ká ko

žní reakc

e

Zhoršená to

leran

ce chlad

u

Osteoporóza

Žádné

0102030405060708090

1 2 2 1 1 3 5 1 1 0

84

Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky

Poče

t res

ponz

í %

Graf č. 11: Určení nežádoucích účinků u léčivých přípravků proti zvýšenému srážení krve u respondentek

Otázka č. 10: Měla jste někdy problémy způsobené a/nebo spojené (s) menstruací nebo

menopauzou?

Skoro u pětiny respondentek 19% byla zjištěna bolest spojená s menstruací či menopauzou.

U 14% se objevovala nepravidelná menstruace, u 10% trávicí problémy a silné krvácení,

u 8% návaly horka a zimy, u 7% pocení, 6% úplné vynechání menstruace, u 5% přibývání

na hmotnosti a krvácení mezi menstruacemi, u 4% nespavost. Nejméně se u 2% respondentek

objevovalo slabé krvácení, krvácení před a po menstruaci a méně než 1% jiné problémy. Jen

u 6% respondentek se nevyskytovaly žádné problémy, viz graf č. 12.

37

Nepravideln

á menstr

uace

Nespavo

st

Navaly h

orka a z

imyPocen

í

Přibývá

ní na hmotnosti

Vynechání m

enstruace

Krvácen

í mezi

menstruace

mi

Silné k

rvácen

í

Slabé k

rvácen

í

Krvácen

í před menstr

uací

Krvácen

í po menstruaci Boles

t

Trávic

í problémy Jin

é Žád

né0

4

8

12

16

20

14

4

8 75 6 5

10

2 2 2

19

10

1

6

Problémy při menstruaci nebo menopauze

Problémy

Poče

t res

ponz

í %

Graf č. 12: Určení problémů způsobených a/nebo spojených (s) menstruací nebo menopauzou u respondentek

Otázka č. 11: Užívala jste někdy hormonální antikoncepci (HAK) nebo hormonální

substituční léčivé přípravky (HRT)?

Bylo zjištěno, že 62% respondentek někdy užívalo hormonální antikoncepci, 2% hormonální

antikoncepci i hormonální substituční léčivé přípravky a méně než 1% užívalo jen hormonální

substituční léčivé přípravky. Dle získaných dat 35% respondentek nikdy HAK ani HRT

neužívalo, viz graf č. 13.

Ano, HA Ano, HRT Ano, HA i HRT Ne, nikdy0

10

20

30

40

50

60

7062

1 2

35

Hormonální antikoncepce nebo hormonální substituční léčivé přípravky

HA nebo HRT

Poče

t res

ponz

í %

Graf č. 13: Určení míry hormonální terapie u respondentek

38

Otázka č. 12: Podstoupila jste nějaká vyšetření při podezření na zvýšenou srážlivost

krve?

Bylo zjištěno, že u 42% respondentek nebylo provedeno žádné vyšetření při podezření

na zvýšenou srážlivost krve. U 28% byl proveden odběr krve na vyšetření, u 11% byla

provedena kontrola vysokého krevního tlaku, u 7% bylo provedeno vyšetření na onemocnění

krve a vyšetření žil dolních končetin, u 3% bylo provedeno jiné vyšetření (především

na trombofilní mutace) a u 2% bylo provedeno vyšetření na nádorové onemocnění, viz graf č.

14.

Cytologické vyšetření na

nádorové onemocnění

Odběr krve Kontrola vysokého

krevního tlaku

Vyšetření na nemoci krve

Vyšetření žil dolních

končetin pohmatem

Jiné Žádné05

1015202530354045

2

28

117 7

3

42

Výšetření při podezření na zvýšenou srážlivost krve

Vyšetření

Poče

t res

ponz

í %

Graf č. 14: Určení vyšetření při podezření na zvýšenou srážlivost krve u respondentek

Otázka č. 13: Byl u Vás prokázán některý z možných faktorů zvýšeného srážení krve

(trombofilní mutace)?

Bylo zjištěno, že nejvíce se u respondentek vyskytovala Leidenská mutace ve 20%, u 3%

respondentek se vyskytovala protrombinová mutace a u 2% hyperhomocysteinémie. V méně

než 1% se vyskytoval deficit proteinu C a S, vysoká hladina lipoproteinu a antifosfolipidové

protilátky. U zbylých 2% se vyskytoval jiný typ trombofilní mutace. Skoro u třičtvrtě

respondentek 72% nebyla prokázána žádná trombofilní mutace, viz graf č. 15.

39

Leidenská m

utace

Protrombinová m

utace

Deficit antitro

mbinu

Deficit proteinu C a S

Vysoká hladina lip

oproteinu

Hyperhomocysteinémie

Antifosfolip

idové protilátky Jiný

Žádný0

1020304050607080

20

3 0 1 1 2 1 2

72

Trombofilní mutace

Trombofilní mutace

Poče

t res

ponz

í %

Graf č. 15: Určení trombofilní mutace u respondentek

Otázka č. 14: Pokud byla u Vás prokázána Leidenská mutace, jako možný stav

zvýšeného srážení krve, o který typ se jedná?

Bylo zjištěno, že heterozygotní typ Leidenské mutace byl prokázán u 96% respondentek

majících tuto trombofilní mutaci. Homozygotní typ Leidenské mutace byl prokázán u 4%


Heterozygotní typ Homozygotní typ0

20

40

60

80

100

120

96

4

Leidenská mutace

Typ Leidenské mutace

Poče

t res

ponz

í %

Graf č. 16: Určení typu Leidenské mutace u respondentek

40

Otázka č. 15: Napište, jestli jste nebo jste byla někdy těhotná případně, jestli plánujete

těhotenství.

Bylo zjištěno, že 39 % respondentek již bylo gravidních, 9% respondentek je právě gravidních

a 19% respondentek graviditu plánuje. Naproti tomu 28% ještě gravidních nebylo a 6%

graviditu neplánuje vůbec, viz graf č. 17.

Ano, jsem těhotná Ano, byla jsem těhotná

Plánuji těhotenství Ne, nebyla jsem těhotná

Ne, neplánuji těhotenství

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

9

39

19

28

6

Těhotenství

Těhotenství

Poče

t res

ponz

í %

Graf č. 17: Určení gravidity u respondentek

Otázka č. 16: Pokud jste na otázku č. 15 odpověděla „ano, byla jsem těhotná“, případně

„ano, jsem těhotná“, jak bylo ukončeno těhotenství?

Bylo zjištěno, že jen u poloviny respondentek 53% bylo ukončeno těhotenství spontánním

porodem. U 15% respondentek proběhl bylo ukončeno těhotenství císařským řezem, u 6%

umělým přerušením těhotenství, u 5% spontánním potratem a u 3% bylo ukončeno

těhotenství jinak. U 19% respondentek dosud ukončené těhotenství nebylo nebo nezvolily

žádnou z uvedených možností, viz graf č. 18.

41

Spontánním porodem

Spontánním potratem

Umělým přerušením těhotenství

Císařský řez Jinak Nijak0

10

20

30

40

50

6053

5 6

15

3

19

Ukončení těhotenství

Ukončení těhotenství

Poče

t res

ponz

í %

Graf č. 18: Určení ukončení těhotenství u respondentek

Otázka č. 17: Pokud jste na otázku č. 15 odpověděla „ano, byla jsem těhotná“, případně

„ano, jsem těhotná“, měla jste nějaké komplikace v těhotenství?

Bylo zjištěno, že u většiny respondentek 64 % neproběhly žádné komplikace během gravidity.

Nejvíce se jako komplikace u 14% respondentek objevila preeklampsie a u 8% respondentek

proběhl předčasný porod. V méně než 1% se objevila abrupce placenty, eklampsie a růstová

retardace plodu. Jiné komplikace v graviditě se objevily u 14% respondentek, viz graf č. 19.

Abrupce plac

enty

Předčas

ný porod

Preekla

mpsie

Eklam

psie

Růstová

retard

ace plodu Jin

éŽád

né0

10203040506070

18 11

1 1

14

64

Komplikace v těhotenství

Komplikace

Poče

t res

ponz

í %

Graf č. 19: Určení komplikací během gravidity u respondentek

42

Otázka č. 18: Víte jak předcházet rizikům TEN?

Bylo zjištěno, že 96% respondentek teoreticky zná alespoň jeden z preventivních opatření

proti vzniku TEN. Nejvíce by respondentky předcházely vzniku TEN dostatkem pohybu

a to v 16%, 15% respondentek uvedlo nekuřáctví, 13% dostatek tekutin, 12% uvedlo

dostatečný příjem tekutin, 11% uvedlo pravidelnou kontrolu na hematologickém oddělení

u rizikových pacientek a nošení kompresivních punčoch a bandáží, 10% uvedlo racionální

výživu a 6% by předcházelo vzniku TEN užíváním léčivých přípravků proti zvýšenému

srážení krve. Jen 4% respondentek nevědělo vůbec jak předcházet těmto rizikům, viz graf č.

20.

Dostatek p

ohybu

Dostatek t

ekutin

Racionáln

í výživ

a

Optimální tě

lesná hmotnost

Nekuřác

tví

Pravideln

á kontro

la na hem

. Odděle

ní

Užíván

í léčiv

ých příp

ravků

proti sr

ážení k

rve

Nošení k

ompresivních

punčoch neb

o bandáží Jiné

Nevím

048

1216

1613

1012

1511

611

04

Prevence vzniku TEN

Prevence

Poče

t res

ponz

í %

Graf č. 20: Určení povědomí o profylaxi vzniku TEN u respondentek

Otázka č. 19: Pokud jste na otázku č. 18 odpověděla kladně (víte jak předcházet vzniku

TEN), odkud jste se dozvěděla o rizikových faktorech vzniku TEN?

Bylo zjištěno, že nejvíce se respondentky dozvěděly o rizikových faktorech TEN

od ošetřujícího lékaře a to ve 30%, 23% respondentek uvedlo původ informací z internetu,

19% od blízké osoby, 14% uvedlo odbornou literaturu a jen 3% uvedly jako původ informací

odborný personál v lékárně. Jinak se o rizikových faktorech TEN dozvědělo 11%


43

Ošetřující

lékař

Odborný pers

onál v lék

árně

Odborná liter

atura

Internet

Blízká o

sobaJin

ak 05

101520253035 30

3

14

2319

11

Původ informací o rizikových faktorech TEN

Informace

Poče

t res

ponz

í %

Graf č. 21: Určení původu informací o rizikových faktorech TEN u respondentek

Otázka č. 20: Myslíte si, že jste dostatečně informovaná o rizicích spojených s rozvojem

tromboembolické nemoci?

Bylo zjištěno, že 39% respondentek si myslí, že je dostatečně informováno o rizikových

faktorech TEN. Naproti tomu 32% respondentek uvedlo, že není dostatečně informováno

a 29% respondentek tuto informovanost nedokázalo posoudit, viz graf č. 22.

39%

32%

29%

Dostatečná informovanost o rizikových faktorech TEN

AnoNeNevím

Graf č. 22: Určení dostatečné informovanosti o rizikových faktorech TEN u respondentek

44

Otázka č. 21: Pokud jste odpověděla na předchozí otázku „ne“ nebo „nevím“, jak by se

podle Vás dala tato informovanost zajistit?

Bylo zjištěno, že nejvíce respondentek, které nejsou dostatečně informované o rizikových

faktorech TEN, si myslí, že by se tato informovanost dala zajistit pomocí ošetřujícího lékaře

a to ve 47%, 20% respondentek uvedlo, že by se informovanost dala zajistit pomocí internetu,

14% respondentek by chtělo zajistit informovanost pomocí studia ve škole, 6% pomocí

informačních brožur, 5% od odborného personálu v lékárně a 4% si myslí, že by se tato

informovanost dala zajistit pomocí odborné literatury nebo médií, viz graf č. 23.

Graf č. 23: Určení zajištění informovanosti pro respondentky

Otázka č. 22: Vyskytlo se některé z následujících onemocnění ve Vaší rodině? Pokud

ano, dopište prosím v jakém věku a u koho.

Bylo zjištěno, že nejvíce respondentek 23% má pozitivní rodinnou anamnézu pro cévní

mozkovou příhodu, 22% respondentek pro srdeční infarkt, 12% respondentek pro hlubokou

žilní trombózu, 10% respondentek pro plicní embolii a TEN. Jen u 22% respondentek

se nevyskytlo žádné onemocnění související se zvýšenou srážlivostí krve. viz graf č. 24

45

Ošetřující lékař

Odborný personál v

lékárně

Odborná literatura

Internet Média Studium Informační brožury

0

10

20

30

40

50 47

5 4

20

4

14

6

Zajištění informovanosti

Informovanost

Poče

t res

ponz

í %

Tromboembol-ická nemoc

Hluboká žilní trombóza

Cévní mozková příhoda

Srdeční infarkt Plicní embolie Žádné0

10

20

30

1012

2322

10

22

Onemocnění v rodině

Onemocnění

Poče

t res

ponz

í %

Graf č. 24: Určení pozitivní rodinné anamnézy ke zvýšenému srážení krve v rodině respondentek

Otázka č. 23: Má někdo z Vaší rodiny prokázanou trombofilní mutaci? Pokud ano, kdo

a jaký typ?

Bylo zjištěno, že 30% respondentek má pozitivní rodinnou anamnézu pro trombofilní mutace,

z nichž 26% je pro Leidenskou mutaci. U ostatních 70% respondentek nebyla dosud

potvrzena pozitivní rodinná anamnéza pro trombofilní mutace, viz graf č. 25.

25%

4%

70%

Trombofilní mutace v rodině

Leidenská mutaceOstatní mutaceNemá trombofilní mutaci

Graf č. 25: Určení pozitivní rodinné anamnézy pro trombofilní mutaci u respondentek

46

2.3.1 Zhodnocení výzkumného šetření

Z výsledků výzkumného šetření bylo možné splnit stanovené dílčí cíle a potvrdit či vyvrátit

stanovené hypotézy. Na začátku výzkumného šetření bylo stanoveno šest dílčích cílů,

na jejichž základě byly formulovány hypotézy výzkumného šetření.

Cíl č. 1: Zjištění míry zastoupení onemocnění se zvýšenou srážlivostí krve u těhotných

žen s trombofilní mutací (Leidenská mutace).

Otázka č. 4: Vyskytlo se u Vás některé z těchto onemocnění? – U 35% respondentek

se objevilo onemocnění se zvýšenou srážlivostí krve.


(trombofilní mutace)? – U 20% respondentek se objevila jako faktor zvýšeného srážení krve

Leidenská mutace.


těhotenství? – 48% respondentek uvedlo, že byly nebo jsou těhotné.

Hypotéza č. 1Otázka č. Správně %

4 3513 2015 48

Průměr: 34,33Tabulka č. 1: Správnost odpovědí pro hypotézu č. 1

Na základě zjištěných dat byla potvrzena hypotéza č. 1: Více než 10% respondentek, které

mají trombofilní mutaci a bylo těhotných prodělalo onemocnění se zvýšenou srážlivostí krve.

Jelikož toto onemocnění prodělalo v průměru 34% respondentek.

Cíl č. 2: Zjištění, jestli byly ženy s Leidenskou mutací v období gravidity nebo puerperia

léčeny na komplikace související se zvýšenou srážlivostí krve.

Otázka č. 8: Užívala jsem některé z těchto léčivých přípravků v období těhotenství nebo

šestinedělí? – 25% respondentek uvedlo, že některý léčivý přípravek užívalo.

47



Leidenská mutace.



Otázka č. 17: Pokud jste nebo jste byla těhotná, měla jste nějaké komplikace v těhotenství? –

36% respondentek uvedlo, že mělo nějaké komplikace v těhotenství.


8 2513 2015 4817 36

Průměr 32,25Tabulka č. 2: Správnost odpovědí pro hypotézu č. 2

Na základě zjištěných dat byla potvrzena hypotéza č. 2: Více než 10% respondentek, které

mají Leidenskou mutaci, bylo léčeno v období těhotenství nebo šestinedělí na komplikace

související se zvýšenou srážlivostí krve. Jelikož tyto komplikace mělo v průměru 32%

respondentek.

Cíl č. 3: Zjištění, zda se u žen objevily nežádoucí účinky prokazatelně spojené

s užíváním léčiv proti srážlivosti krve.

Otázka č. 7: Užívala jste někdy léčivé přípravky proti zvýšenému srážení krve? – 40%

respondentek uvedlo, že někdy tyto léčivé přípravky užívalo.

Otázka č. 9: Objevily se u Vás nějaké nežádoucí účinky prokazatelně spojené s užíváním léčiv

proti srážlivosti krve? – 16% respondentek uvedlo, že se u nich objevily tyto nežádoucí

účinky.

48


7 409 16

Průměr 28Tabulka č. 3: Správnost odpovědí pro hypotézu č. 3

Na základě zjištěných dat byla potvrzena hypotéza č. 3: U více než 5% léčených

respondentek se objevily nežádoucí účinky prokazatelně spojené s užíváním léčiv proti

srážlivosti krve. Jelikož se tyto nežádoucí účinky objevily v průměru u 28% respondentek.

Cíl č. 4: Zjištění do jaké míry jsou ženy, které prodělaly onemocnění se zvýšenou

srážlivostí krve, obeznámeny s riziky vzniku TEN.



Otázka č. 6: Se kterými z těchto rizikových faktorů pro vznik TEN jste se u sebe setkala? –

92% respondentek uvedlo, že se u sebe setkává s alespoň jedním rizikovým faktorem. 10%

respondentek uvedlo, že se u sebe setkává s 80% těchto faktorů.

Otázka č. 18: Víte jak předcházet rizikům TEN? – 96% respondentek uvedlo, že se zná

alespoň jeden rizikový faktor pro vznik TEN, ale pouze 15% respondentek uvedlo, že zná

80% těchto faktorů.


4 356 10

18 15Průměr 20

Tabulka č. 4: Správnost odpovědí pro hypotézu č. 4

Na základě zjištěných dat nebyla potvrzena hypotéza č. 4: Více než 60% respondentek, které

onemocnění se zvýšenou srážlivostí krve prodělaly, je obeznámeno s většinou uvedených

rizik TEN. Jelikož sice přes 90% respondentek uvedlo alespoň jeden rizikový faktor pro vznik

TEN, pouze v průměru 20% respondentek prokázalo 80% informovanost o těchto faktorech.

49

Cíl č. 5: Zjištění do jaké míry jsou ženy informované o rizikových faktorech TEN

spojených s trombofilní mutací a graviditou.



Leidenská mutace.



Otázka č. 18: Víte jak předcházet rizikům TEN? – 96% respondentek uvedlo, že se zná

alespoň jeden rizikový faktor pro vznik TEN, ale pouze 15% respondentek uvedlo, že zná

80% těchto faktorů.

Otázka č. 19: Odkud jste se dozvěděla o rizikových faktorech TEN? – 30% respondentek

uvedlo, že se o rizikových faktorech TEN dozvědělo od svého ošetřujícího lékaře.


13 2015 4818 1519 30


Na základě zjištěných dat nebyla potvrzena hypotéza č. 5: Více než 80% respondentek, které

jsou nebo byly těhotné, jsou informovány od ošetřujícího lékaře o rizikových faktorech TEN

spojených s Leidenskou mutací v období těhotenství. Jelikož o těchto faktorech bylo

dostatečně informováno v průměru pouze 28 % respondentek.

Cíl č. 6: Zjištění, zda se u žen, které prodělaly onemocnění, souvisejí se zvýšenou

srážlivostí krve, potvrdila pozitivní rodinná anamnéza na toto onemocnění.



50

Otázka č. 22: Vyskytlo se některé z následujících onemocnění ve Vaší rodině? – 78%

respondentek uvedlo, že se v jejich rodině vyskytlo alespoň jedno onemocnění související

se zvýšenou srážlivostí krve.


4 3522 78


Na základě zjištěných dat byla potvrzena hypotéza č. 6: U více než 15% respondentek, které

měly komplikace se zvýšenou srážlivostí krve, se v rodině také vyskytlo nějaké onemocnění

související se zvýšenou srážlivostí krve. Jelikož se toto onemocnění vyskytlo v rodině

v průměru u 57% respondentek.

51

3 Diskuze

Hlavním cílem absolventské práce bylo určení míry informovanosti žen z nelékařského

prostředí o rizikových faktorech TEN v důsledku trombofilních mutací a gravidity. S ohledem

na výzkumy, které se zabývaly problematikou trombotických stavů v období těhotenství nebo

trombofilními mutacemi samotnými, nejsou dosud skoro žádné výzkumy, které

by se zabývaly touto problematikou zároveň. Proto byl tento výzkum uskutečněn formou

kvantitativního výzkumného dotazníkového šetření, na základě studia problematiky TEN

spojeného s trombotickými stavy během těhotenství k následnému zjištění informovanosti žen

o rizicích vzniku TEN v souvislosti s trombotickými stavy.

Sestavený dotazník byl doplněn o vysvětlení všech zkratek a odborných lékařských termínů

k lepšímu porozumění respondentek. Nenavrácené a nekompletně vyplněné dotazníky byly

vyřazeny z hodnocení výzkumného šetření, kterého se tedy nakonec účastnilo 114

respondentek. Většina otázek měla informační charakter a byly na základě nich zjištěny

následující informace. Skupina respondentek byla tvořena 48 % ženami, které jsou nebo byly

těhotné a 20% ženami, které měly prokázanou Leidenskou mutaci. Věk respondentek byl

kategorizován do skupin v rozmezí od 18–56 a více let, přičemž nejpočetnější skupina 18–25

let byla tvořena 49 % respondentek. Průměrný věk respondentek byl 32 let.

Pro rizikové faktory ovlivňující vznik TEN bylo uvedeno například, že je důležité udržování

optimální tělesné hmotnosti (BMI 18,5–24,9 kg/m2), přičemž po výpočtu BMI u respondentek

se v tomto rozmezí nacházelo pouze 58% respondentek. Je možné, že nadváha popřípadě

obezita u respondentek mohla být někdy zkreslena právě probíhajícím těhotenstvím

u respondentek, jelikož právě 9% respondentek je v současné době těhotných. I kdyby

se tento fakt zohlednil, stále zůstává 33% respondentek, které nemá optimální tělesnou

hmotnost. Mezi rizikové faktory, se kterými se respondentky setkávají nejčastěji, patřilo

až 65% užívání hormonálních léčiv, z 25% časté dlouhé sezení nebo stání, z 14%

nedostatečný příjem tekutin, z 12% požívání alkoholu a z 10% kouření.

Mezi profylaxi vzniku TEN byla zařazena otázka preventivního vyšetření při podezření

na zvýšenou srážlivost krve u respondentek. Vyšetření bylo prováděno u 58% respondentek,

na základě čehož se lze domnívat, že u žen s podezřením na zvýšenou srážlivost krve není

toto vyšetření prováděno dostatečně často. Další část zahrnovala zjišťování obecné

52

informovanosti žen o riziku vzniku TEN, ke které se vztahovala hypotéza č. 4–5 a ani jedna

z nich nebyla potvrzena. Zjištěná data by vyvrátila i dostatečnou tedy nadprůměrnou míru

informovanosti o riziku vzniku TEN u těhotných žen s Leidenskou mutací. Jen 30% žen bylo

informováno o rizicích TEN od svého ošetřujícího lékaře. Samotné respondentky označily

pouze v 39% otázku na informovanost o rizicích spojených s rozvojem TEN jako

dostatečnou.

Mezi terapii onemocnění se zvýšenou srážlivostí krve byla zařazena otázka týkající se těchto

prodělaných onemocnění u respondentek, které byly těhotné a mají Leidenskou mutaci. Tím

mohla být potvrzena hypotéza č. 1, jelikož toto onemocnění prodělalo v průměru 34%

respondentek. Dále byla zkoumána otázka užívání léčivých přípravků proti zvýšené

srážlivosti krve, přičemž 40% respondentek tyto léčivé přípravky užívalo a na základě

zjištění, že 32% respondentek, které mají Leidenskou mutaci, bylo léčeno v období

těhotenství nebo šestinedělí, byla potvrzena hypotéza č. 2. Nejčastěji byly respondentky

léčeny (i v období těhotenství) pomocí nízkomolekulárních heparinů. Také byla zkoumána

otázka nežádoucích účinků u léčiv proti zvýšené srážlivosti krve. Čímž mohla být potvrzena

hypotéza č. 3, protože nežádoucí účinky se objevily v průměru u 28% respondentek, které

byly léčeny.

Při zjišťování pozitivní rodinné anamnézy na onemocnění se zvýšenou srážlivostí krve, bylo

zjištěno, že u respondentek, které prodělaly toto onemocnění, byla v průměru u 57%

respondentek potvrzená pozitivní rodinná anamnéza. Na základě čehož jsem mohla potvrdit

hypotézu č. 6.

Pro nové získání přesnějších dat, by bylo vhodné otázky směřovat jen na respondentky, které

již byly těhotné. Jelikož celková data mohla být zkreslená díky odpovědím respondentek,

které ještě těhotné nebyly. Popřípadě by bylo vhodné zařadit do dotazníku otázku na dosažené

vzdělání respondentek, které by mohlo souviset s mírou informovanosti ohledně rizik vzniku

TEN nebo otázku jaké období předcházelo vzniku onemocnění se zvýšenou srážlivostí krve

(hormonální léčba, těhotenství, nesprávná životospráva, apod.). Je také možné, že výsledky

mohly být zkresleny celkovou neochotou odpovídat na dotazník, který byl poměrně dlouhý,

proto by bylo vhodné jej zkrátit. Je také možné, že celková informovanost o rizicích TEN

je vyšší než u respondentek dotazníkového šetření, jelikož výsledky odráží informovanost

respondentek se zájmem o tuto problematiku a ne těch, které jsou dostatečně informovány.

53

K tomuto zkreslení by nemuselo docházet, pokud by dotazník vyplnilo více respondentek

z různých věkových a sociálních skupin. Dotazník by měl být upraven i do papírové podoby

k získání informací od respondentek nemající možnost elektronického vyplňování dotazníku.

Jako poslední výhradu je třeba uvést nedostatečnou možnost srovnání s jiným, nejlépe

kvalitativním výzkumem, který nebyl proveden.

I přes veškeré nedostatky v sestavení dotazníku je třeba konstatovat, že ze získaných dat, bylo

možné splnit stanovené cíle a potvrdit či vyvrátit stanovené hypotézy i když dosažené

výsledky nemohly být dostatečně porovnány z pohledu jiných kvantitativních výzkumných

šetření. Jako hlavní přínos mé absolventské práce je možné uvést zpracování problematiky

TEN u těhotných žen s Leidenskou mutací, na základě čehož bylo možné vypracovat

informační brožuru pro odborný personál v lékárně, který by mohl zvýšit informovanost žen

o rizikových faktorech vzniku TEN a následně edukovat pacientky s podezřením na zvýšenou

srážlivost krve.

54

Závěr

Synergické působení trombotických stavů představuje největší riziko pro vznik TEN

u gravidních žen. Kombinací trombofilní mutace (Leidenské mutace) s nosičstvím, které

se samo o sobě označuje jako hyperkoagulační stav, se toto působení násobí, anebo ženy díky

tomu často trpí poruchami plodnosti. Proto je důležité gravidní ženy o této problematice

informovat nebo provádět včasné vyšetření při podezření na zvýšenou srážlivost krve.

Dodržováním profylaktických opatření především u těhotných žen s Leidenskou mutací

se dá nebezpečí vzniku TEN výrazně omezit a minimalizovat komplikace způsobené

zvýšenou srážlivostí krve.

Pro naplnění cílů této absolventské práce byla zvolena metoda kvantitativního výzkumného

šetření pomocí anonymního dotazníku, k určení míry informovanosti žen z nelékařského

prostředí o rizikových faktorech TEN v důsledku trombofilních mutací a gravidity.

Kompletně dotazník vyplnilo 114 respondentek z řad laické veřejnosti. Mezi hlavní nálezy

dotazníkového šetření patřilo zjištění, že respondentky ve sledované skupině nejméně v 33%

nemají optimální tělesnou hmotnost. Mezi rizikové faktory, se kterými se respondentky

setkávají nejčastěji, patřilo užívání hormonálních léčiv, časté dlouhé sezení nebo stání,

nedostatečný příjem tekutin, požívání alkoholu a kouření. Vyšetření při podezření

na zvýšenou srážlivost krve bylo prováděno jen u 58% respondentek. Respondentky nebyly

dostatečně informovány o rizicích TEN od svého ošetřujícího lékaře a většina respondentek

označuje informovanost o rizicích spojených s rozvojem TEN jako nedostatečnou.

V této práci bylo stanoveno šest dílčích cílů a hypotéz, jejichž vyhodnocení je následující.

Pro cíl č. 1 výzkumné šetření prokázalo, že v průměru 34% těhotných respondentek

s Leidenskou mutací prodělalo onemocnění se zvýšenou srážlivostí krve, čímž mohla být

potvrzena hypotéza č. 1. Pro cíl č. 2 bylo prokázáno, že v průměru 32% respondentek

s Leidenskou mutací bylo léčeno v období těhotenství nebo šestinedělí na komplikace

související se zvýšenou srážlivostí krve, čímž mohla být potvrzena hypotéza č. 2. Pro cíl č. 3

bylo prokázáno, že v průměru u 28% respondentek se projevily nežádoucí účinky

prokazatelně spojené s užíváním léčiv proti srážlivosti krve, čímž mohla být potvrzena

hypotéza č. 3. Pro cíl č. 4 bylo prokázáno, že sice přes 90% respondentek zná alespoň jeden

rizikový faktor pro vznik TEN, ale v průměru 20% respondentek prokázalo 80%

informovanost o rizikových faktorech vzniku TEN, čímž nebyla potvrzena hypotéza č. 4.

55

Pro cíl č. 5 bylo prokázáno, že v průměru 28% respondentek je dostatečně informováno

od ošetřujícího lékaře o rizikových faktorech TEN spojených s Leidenskou mutací v období

těhotenství, čímž nebyla potvrzena hypotéza č. 5. Pro cíl č. 6 bylo prokázáno, že v průměru

57%, které prodělaly onemocnění se zvýšenou srážlivostí krve, se v rodině také vyskytlo

nějaké onemocnění související se zvýšenou srážlivostí krve, čímž mohla být potvrzena

hypotéza č. 6.

V závěru lze konstatovat, že všechny stanovené cíle byly pomocí zvolené metody

výzkumného šetření splněny, ale ne všechny stanovené hypotézy byly potvrzeny. Výzkumné

šetření prokázalo, že nejzávažnějším problémem vzniku TEN u respondentek je jejich

nedostatečná informovanost a poměrně ne často prováděné vyšetření při podezření

na zvýšenou srážlivost krve. Následkem nedostatečné úrovni informovanosti žen z laické

veřejnosti je třeba toto považovat za důležité a informovat o této skutečnosti odborný personál

lékáren, pomocí informační brožury, díky čemuž se může zvýšit informovanost žen

o rizikových faktorech TEN k předcházení možných trombotických stavů již na úrovni

lékáren.

56

Seznam použité literatury a zdrojů informací

1. SILBERNAGL, S. a A. DESPOPOULOS. Atlas fyziologie člověka: překlad 8. německého vydání.

4. české vydání. Přeložil K. JANDOVÁ, přeložil M. LANGMEIER, přeložil O. KITTNAR,

přeložil E. KURIŠČÁK, přeložil P. MLČKOVÁ, přeložil M. NEDBALOVÁ, přeložil V. RILJAK,

přeložil M. WITTNER. Praha: Grada Publishing, 2016. ISBN 978-80-247-4271-7.

2. PENKA, M. a A. BULIKOVÁ. Neonkologická hematologie. 2., dopl. a zcela přeprac. vyd. Praha:

Grada, 2009. ISBN 978-80-247-2299-3.

3. PENKA, M., I. PENKA a J. GUMULEC. Krvácení. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-0689-

4.

4. ČECH, E., et al. Porodnictví. 2. vydání. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1303-9.

5. KŘEPELKA, P., 2007. Trombofilie a těhotenství. Postgradualni medicina 1/2007, str. 87-90

6. KVASNIČKA, J., 2003. Trombofilie a trombotické stavy v klinické praxi. Praha: Grada. ISBN 80-

7169-993-4

7. PENKA, M., T. BINDER a P. DULÍČEK. Antitrombotické zajištění těhotných žen podle rizika

tromboembolické nemoci (ten) – doporučený postup. Česká gynekologie [online]. 2016, [cit. 2020-

04-21]. Dostupné z: https://www.lekaridnes.cz/wp-content/uploads/2016/08/p-2010-

antitromboticke-zajisteni-tehotnych-zen-podle-rizika-tromembolicke-nemoci-ten-.pdf

8. KESSLER, P. Nová antitrombotika. Medicína pro praxi [online]. [cit. 2020-04-21]. Dostupné z:

https://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2011/04/03.pdf

9. KVASNIČKA, J. Intravenózní antitrombotika a trombolytika. Remedia [online]. Praha [cit. 2020-

04-21]. Dostupné z: http://www.remedia.cz/Okruhy-temat/Angiologie/Intravenozni-

antitrombotika-a-trombolytika/8-S-1MW.magarticle.aspx

10. DULÍČEK, P. Nová antitrombotika a možnosti jejich uplatnění. Interní medicína pro

praxi [online]. [cit. 2020-04-21]. Dostupné z:

https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2010/09/08.pdf

11. HIRMEROVÁ, J. Dlouhé sezení – nový a podceňovaný rizikový faktor žilního

tromboembolizmu. Interní medicína pro praxi [online]. [cit. 2020-04-21]. Dostupné z:


12. KESSLER, P. TROMBOFILNÍ STAVY. Interní medicína pro praxi [online]. [cit. 2020-04-21].

Dostupné z: https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2006/09/02.pdf

13. PROCHÁZKA, M. a J. PROCHÁZKOVÁ. Hormonální antikoncepce a trombofilní stavy. Interní

medicína pro praxi [online]. [cit. 2020-04-21]. Dostupné z:


15. DETEKCE LEIDENSKÉ MUTACE [online]. [cit. 2020-04-21]. Dostupné z:

http://www.lfp.cuni.cz/biochemie/pages/vyuka/materialy/Leiden.pdf

57

http://www.lfp.cuni.cz/biochemie/pages/vyuka/materialy/Leiden.pdf





http://www.remedia.cz/Okruhy-temat/Angiologie/Intravenozni-antitrombotika-a-trombolytika/8-S-1MW.magarticle.aspx

http://www.remedia.cz/Okruhy-temat/Angiologie/Intravenozni-antitrombotika-a-trombolytika/8-S-1MW.magarticle.aspx

https://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2011/04/03.pdf

https://www.lekaridnes.cz/wp-content/uploads/2016/08/p-2010-antitromboticke-zajisteni-tehotnych-zen-podle-rizika-tromembolicke-nemoci-ten-.pdf

https://www.lekaridnes.cz/wp-content/uploads/2016/08/p-2010-antitromboticke-zajisteni-tehotnych-zen-podle-rizika-tromembolicke-nemoci-ten-.pdf

16. NOVÁK, V. Trombofilní stavy v porodnictví. Zdravotnictví a medicína [online]. [cit. 2020-04-21].

Dostupné z: https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/trombofilni-stavy-v-porodnictvi-

463807

17. DATABÁZE LÉKŮ. SÚKL [online]. [cit. 2020-04-21]. Dostupné z:

http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php

18. TĚHOTENSTVÍ‚ POROD A ŠESTINEDĚLÍ: KOMPLIKACE PORODU. Ústav zdravotnických

informací a statistiky ČR [online]. [cit. 2020-04-21]. Dostupné z: https://old.uzis.cz/cz/mkn/O60-

O75.html

19. NOVÁK, V. Antitrombotická terapie v graviditě. Zdravotnictví a medicína [online]. [cit. 2020-04-

21]. Dostupné z: https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/antitromboticka-terapie-v-

gravidite-449545

20. HYNEK, P. Trombofilní stavy významné v patogenezi žilní tromboembolické nemoci. Doporučení

pro klinickou praxi [online]. [cit. 2020-04-21]. Dostupné z:

http://usti.nempk.cz/sites/default/files/orlickoustecka-nemocnice/obsah/stranky/ambulance-pro-

trombozu-hemostazu/soubory/guidelines-trombofiliesthiii062.pdf

21. HIRMEROVÁ, J. Akutní žilní trombóza: doporučený postup české angiologické společnosti ČLS

JEP [online]. [cit. 2020-04-21]. Dostupné z:

https://csth.cz/soubory/Zilni_tromboza_doporuceni.pdf

22. PROCHÁZKOVÁ, J., M. LUBUŠKÝ, M. PROCHÁZKA a V. KRČOVÁ. Tromboembolická

nemoc v porodnictví. Praktická gynekologie [online]. [cit. 2020-04-21]. Dostupné z:

http://www.lubusky.com/clanky/06.pdf

23. HYNEK, P. ANTITROMBOTICKÁ LÉČBA. Angis [online]. [cit. 2020-04-21]. Dostupné z:

http://www.angisrevue.cz/revue/archiv/cislo/detail/91/

24. TROMBOFILNÍ MUTACE. Gennet [online]. [cit. 2020-04-21]. Dostupné z:

https://www.gennet.cz/trombofilni-mutace

58

https://www.gennet.cz/trombofilni-mutace

http://www.angisrevue.cz/revue/archiv/cislo/detail/91/

http://www.lubusky.com/clanky/06.pdf

https://csth.cz/soubory/Zilni_tromboza_doporuceni.pdf

http://usti.nempk.cz/sites/default/files/orlickoustecka-nemocnice/obsah/stranky/ambulance-pro-trombozu-hemostazu/soubory/guidelines-trombofiliesthiii062.pdf

http://usti.nempk.cz/sites/default/files/orlickoustecka-nemocnice/obsah/stranky/ambulance-pro-trombozu-hemostazu/soubory/guidelines-trombofiliesthiii062.pdf

https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/antitromboticka-terapie-v-gravidite-449545

https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/antitromboticka-terapie-v-gravidite-449545

https://old.uzis.cz/cz/mkn/O60-O75.html

https://old.uzis.cz/cz/mkn/O60-O75.html

http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php

https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/trombofilni-stavy-v-porodnictvi-463807

https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/trombofilni-stavy-v-porodnictvi-463807

Seznam použitých obrázků

25. GOLDEMUND, D. Koagulační kaskáda. In: MEDIKACE: Antikoagulační terapie [online].[cit.

2020-04-21]. Dostupné z: http://www.cmp-manual.cz/8101-Koagulacni-kaskada.html

26. GOLDEMUND, D. Cílová struktura antikoagulancií. In: MEDIKACE: Antikoagulační

terapie [online]. [cit. 2020-04-21]. Dostupné z: http://www.cmp-manual.cz/8101-Koagulacni-

kaskada.html#2

59

http://www.cmp-manual.cz/8101-Koagulacni-kaskada.html#2

http://www.cmp-manual.cz/8101-Koagulacni-kaskada.html#2

http://www.cmp-manual.cz/8101-Koagulacni-kaskada.html

Seznam použitých tabulek a grafů

Graf č. 1: Určení výšky respondentek

Graf č. 2: Určení hmotnosti respondentek

Graf č. 3: Určení BMI respondentek

Graf č. 4: Určení věku respondentek

Graf č. 5: Určení prodělaných onemocnění respondentek



Graf č. 8: Určení rizikových faktorů pro vznik TEN u respondentek

Graf č. 9: Určení léčivých přípravků proti zvýšenému srážení krve u respondentek

Graf č. 11: Určení nežádoucích účinků u léčivých přípravků proti zvýšenému srážení krve u respondentek

Graf č. 10: Určení léčivých přípravků proti zvýšenému srážení krve u respondentek v období těhotenství

Graf č. 12: Určení problémů způsobených a/nebo spojených (s) menstruací nebo menopauzou u respondentek

Graf č. 14: Určení vyšetření při podezření na zvýšenou srážlivost krve u respondentek

Graf č. 13: Určení míry hormonální terapie u respondentek

Graf č. 15: Určení trombofilní mutace u respondentek

Graf č. 16: Určení typu Leidenské mutace u respondentek

Graf č. 17: Určení gravidity u respondentek

Graf č. 18: Určení ukončení těhotenství u respondentek

Graf č. 19: Určení komplikací během gravidity u respondentek

Graf č. 20: Určení povědomí o profylaxi vzniku TEN u respondentek

Graf č. 21: Určení původu informací o rizikových faktorech TEN u respondentek

Graf č. 22: Určení dostatečné informovanosti o rizikových faktorech TEN u respondentek

Graf č. 23: Určení zajištění informovanosti pro respondentky

Graf č. 24: Určení pozitivní rodinné anamnézy ke zvýšenému srážení krve v rodině respondentek

Graf č. 25: Určení pozitivní rodinné anamnézy pro trombofilní mutaci u respondentek







60

Seznam příloh

Příloha 1 Dotazník kvantitativního výzkumného šetření

Příloha 2 Informační brožura

61

Přílohy

Příloha 1 Dotazník kvantitativního výzkumného šetření

Vážené respondentky,

jmenuji se Jana Machyniaková a jsem studentkou 3. ročníku oboru Diplomovaný

farmaceutický asistent na VOŠZ v Praze. V tomto závěrečném ročníku píši svou

absolventskou práci na téma: Leidenská mutace v graviditě – profylaxe a terapie

tromboembolie. Ve své práci se zaměřuji na povědomí o prevenci a léčbě tromboembolické

nemoci u těhotných žen, na informovanost žen spojenou s riziky vzniku tromboembolické

nemoci a na podávání léčiv ovlivňujících srážlivost krve. Pro tyto účely jsem vytvořila

anonymní dotazník, který je koncipován pro ženy od 18 let věku (včetně) s Leidenskou

mutací. Ráda bych Vás tímto požádala o jeho úplné a pravdivé vyplnění. Informace, které

získám, poslouží výhradně pro zpracování praktické části mé absolventské práce.

Vysvětlení pojmů v dotazníku:

TEN – tromboembolická nemoc, skupina stavů se zvýšenou srážlivostí krve

Leidenská mutace – dědičná porucha zvýšené srážlivosti krve

1. Napište prosím jaká je Vaše výška.

………………………………………………………..

2. Jaká je Vaše hmotnost.

……………………………………………………….

3. Jaký je Váš věk.

…………………………………………………………..

4. Vyskytlo se u Vás některé z těchto onemocnění? Jestliže jste odpověděla ano, dopište

prosím, ve kterém věku a kolikrát jste onemocnění prodělala. Můžete označit více

odpovědí.

Hluboká žilní trombóza (srážení krve v žilách dolních končetin): ano – kolikrát / ne

Tromboflebitida (povrchový zánět žil) : ano – kolikrát / ne

Flebotrombóza (hluboký zánět žil) : ano – kolikrát / ne

Postflebitický syndrom (souhrn změn ve tkáni po proběhlém zánětu žil) : ano –

kolikrát / ne

Plicní embolie (zaklínění vmetku v cévách plic s jejich následným ucpáním) : ano –

kolikrát / ne

62

Cévní mozková příhoda (postižení určitého okrsku mozkové tkáně způsobené

poruchou cév) : ano – kolikrát / ne

Infarkt myokardu (srdeční selhání vzniklé přerušením krevního zásobení) : ano –

kolikrát / ne

Nádorové onemocnění (např. karcinom prsu, gynekologické nádory) : ano – kolikrát /

ne

Jaterní onemocnění kromě nádorového (např. cirhóza, žloutenka) : ano – kolikrát / ne

Sepse (těžká infekce projevující se záněty) : ano – kolikrát / ne

Žádné

5. Léčíte se v současné době s jiným onemocněním, než které byly uvedené v otázce č.

4? Pokud ano, kterým?

………………………………………………….

6. Se kterými z těchto rizikových faktorů pro vznik TEN jste se u sebe setkala? Můžete

vybrat více možností.

Kouření

Alkohol

Časté dlouhé sezení nebo stání

Imobilita (tj. neschopnost pohybu delší než 72 hod)

Úrazy

Operace velkých kloubů dolních končetin

Nedostatečný příjem tekutin (tj. méně než 2 litry denně)

Vícečetné těhotenství

Císařský řez

Žilní varixy dolních končetin (křečové žíly)

Traumatické postižení dolních končetin nebo páteře (náhlé poranění)

Jiné – které?

Žádné

7. Užívala jste někdy léčivé přípravky proti zvýšenému srážení krve? Můžete zaškrtnout

více možností.

Kyselina acetylsalicylová (např. Aspirin, Anopyrin, Stacyl, aj.)

Nefrakcionovaný heparin (např. Heparin Léčiva, aj.)

Nízkomolekulární heparin (např. Clexane, Fraxiparine, Zibor, aj.)

Nová antikoagulancia – NOAC/NOAK (např. Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Lixiana, aj.)

Warfarin

63

Jiné – které?

Dosud žádné

8. Užívala jste některé z těchto léčivých přípravků v období těhotenství a šestinedělí?

Pokud ano, které? Můžete zaškrtnout více možností.

Kyselina acetylsalicylová (např. Aspirin, Anopyrin, Stacyl, aj.)

Nefrakcionovaný heparin (např. Heparin Léčiva, aj.)

Nízkomolekulární heparin (např. Clexane, Fraxiparine, Zibor, aj.)

Nová antikoagulancia – NOAC/NOAK (např. Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Lixiana, aj.)

Warfarin

Jiné – které?

Dosud žádné

9. Objevily se u Vás nějaké nežádoucí účinky prokazatelně spojené s užíváním léčiv

proti srážlivosti krve? Můžete zaškrtnout více možností.

Nauzea (zvracení)

Nechutenství

Bolesti břicha

Průjem

Krvácení (např. z čerstvých ran, do močového měchýře, trávicího ústrojí, kůže, aj.)

Hematom (krevní výron v podkoží)

Alergická kožní reakce

Zhoršená tolerance chladu

Osteoporóza (po dlouhodobém užívání)

Padání vlasů

Jiné – které?

Žádné

10. Měla jste někdy problémy způsobené a/nebo spojené (s) menstruací nebo

menopauzou? Můžete zaškrtnout více možností.

Nepravidelná menstruace

Vynechání menstruace

Krvácení mezi menstruacemi

Silné krvácení

Slabé krvácení

Krvácení před menstruací

Krvácení po menstruaci

64

Bolest (např. břicha, hlavy, kloubů, aj.)

Trávicí problémy (např. nadýmání, zácpa, aj.)

Nespavost

Návaly horka a zimy

Pocení

Přibývání na hmotnosti

Jiné – které?

Žádné

11. Užívala jste někdy hormonální antikoncepci nebo hormonální substituční léčivé

přípravky (HRT – léčivé přípravky k léčbě symptomů způsobených menopauzou)?

Ano, hormonální antikoncepci

Ano, hormonální substituční léčivé přípravky

Ano, hormonální antikoncepci i hormonální substituční léčivé přípravky

Ne, nikdy

12. Podstoupila jste nějaká vyšetření při podezření na zvýšenou srážlivost krve? Můžete

zaškrtnout více odpovědí.

Cytologické vyšetření na nádorové onemocnění

Odběr krve (např. na genetické vyšetření srážlivosti krve)

Kontrola vysokého krevního tlaku

Vyšetření na nemoci krve (např. anémie, polycytémie, aj.)

Vyšetření žil dolních končetin pohmatem

Jiné – které?

Žádné

13. Byl u Vás prokázán některý z možných faktorů zvýšeného srážení krve (trombofilní

mutace)?

Leidenská mutace

Protrombinová mutace

Deficit antitrombinu

Deficit proteinu C a S

Vysoká hladina lipoproteinu (LDL větší než 3,9 mm/l)

Hyperhomocysteinémie (zvýšená hladina homocysteinu)

Antifosfolipidové protilátky (vyvolávají prozánětlivé procesy krevního srážení)

Jiný – který?

Žádný

65

14. Pokud byla u Vás prokázána Leidenská mutace, jako možný stav zvýšeného srážení

krve, o který typ se jedná?

Heterozygotní typ

Homozygotní typ

15. Prosím napište, jestli jste nebo jste byla někdy těhotná případně, jestli plánujete

těhotenství.

Ano, jsem těhotná

Ano, byla jsem těhotná

Plánuji těhotenství

Ne, nebyla jsem těhotná

Ne, neplánuji těhotenství

16. Pokud jste na otázku č. 15 odpověděla „ano, byla jsem těhotná“, případně „ano, jsem

těhotná“, jak bylo ukončeno těhotenství?

Spontánním porodem

Úmrtím plodu

Umělým přerušením těhotenství

Jinak – jak?

Nijak

17. Pokud jste na otázku č. 15 odpověděla „ano, byla jsem těhotná“, případně „ano, jsem

těhotná“, měla jste nějaké komplikace v těhotenství?

Abrupce placenty (předčasné odloučení mateřského lůžka)

Předčasný porod

Preeklampsie (těhotenská gestóza způsobující otoky, vysoký krevní tlak, snížená

funkce ledvin, aj)

Eklampsie (závažnější forma preeklampsie)

Růstová retardace plodu

Jiné – které?

Žádné

18. Víte jak předcházet rizikům TEN? Můžete vybrat více možností.

Dostatek pohybu (např. běh, plavání, jóga, aj.)

Dostatek tekutin (více než 2 litry denně)

Racionální výživa (např. obiloviny, luštěniny, ovoce, zelenina, aj.)

Optimální tělesná hmotnost (BMI v rozmezí 18,5–25)

Nekuřáctví

66

Pravidelná kontrola na hematologickém oddělení (u rizikových pacientek – výskyt

onemocnění v rodině, užívání antikoncepce, kouření, migréna, aj.)

Užívání léčivých přípravků nebo léčiv proti srážení krve

Nošení kompresivních punčoch nebo bandáží u oteklých bolestivých nohou

Jiné – které?

Nevím

19. Pokud jste na otázku č. 18 odpověděla kladně, odkud jste se poprvé dozvěděla o

rizikových faktorech TEN?

Ošetřující lékař

Odborný personál v lékárně

Odborná literatura

Internet

Blízká osoba

Jinak – jak?

20. Myslíte si, že jste dostatečně informovaná o rizicích spojených s rozvojem

tromboembolické nemoci?

Ano

Ne

Nevím

21. Pokud jste odpověděla na předchozí otázku „ne nebo nevím“, jak by se podle Vás dala

tato informovanost zajistit?

…………………………………………………………………..

22. Vyskytlo se některé z následujících onemocnění ve Vaší rodině? Pokud ano, dopište

prosím v jakém věku a u koho. Můžete vybrat více možností.

TEN

Hluboká žilní trombóza

Cévní mozková příhoda

Srdeční infarkt

Plicní embolie

Žádné

23. Má někdo z Vaší rodiny prokázanou trombofilní mutaci? Pokud ano, kdo a jaký typ?

…………………………………………………………….

Děkuji Vám za vyplnění dotazníku.

67

Příloha 2 Informační brožura

Leidenská mutace v graviditě – profylaxe a terapie tromboembolie

Tromboembolie (TEN) patří mezi nejzávažnější stavy v porodnictví. Většina diagnóz

v graviditě je založena na klinické manifestaci onemocnění (palpační nález). Špatně

rozpoznané a neléčené trombózy často vedou k plicním emboliím. TEN se projevuje otoky

a bolestmi dolních končetin nebo třísel a subfebrilií. Vzniká následkem synergického

působení rizikových faktorů pro vznik TEN. Nejčastěji mezi ně patří věk (nad 35 let), obezita,

pozitivní rodinná anamnéza, operace, trombofilní mutace, komplikovaný porod, imobilizace,

hypertenze a hemokoncentrace s vystupňovanou aktivitou koagulačního systému. (18, 22)

Gravidita z pohledu krevního srážení představuje složitý systém. Hraje zde roli Virchowova

triáda charakterizovaná hyperkoagulací, žilní stázou a poškozením endotelu. Koncentrace

jednotlivých koagulačních faktorů stoupají, aktivita fibrinolytického systému je snížena, klesá

hladina proteinu S, snižuje se krevní průtok žilách dolních končetin a pánve, zvyšuje

se viskozita krve, apod. Ochranné mechanismy těla spočívají ve fyziologické hemodiluci,

vazodilataci a ve zvýšení srdečního výdeje. V šestinedělí se zvyšují hemokoagulační procesy

po vyplavení tromboplastinu do krve mateřské cirkulace, dochází ke změnám hemodynamiky

v aktivitě koagulačních a fibrinolytických systémů a k poškození cévní stěny. U porodů

císařským řezem je šestinedělí spojeno navíc s rizikem pooperačním. Nastává vystupňovaná

hyperhemokoagulace, traumatizace cév a tkání, imobilizace a dochází k zánětům dělohy. (18,

23)

Nejčastější vrozená koagulační porucha, která je velmi často příčinou TEN v graviditě,

se označuje, jako rezistence na aktivovaný protein C. Genetickými testy lze tuto rezistenci

stanovit přímo jako Leidenskou mutaci faktoru V koagulační kaskády, která rezistenci

na aktivovaný protein C vyvolává. (24)

Mezi nefarmakologickou profylaxi vzniku tromboembolie v graviditě patří cvičení,

pneumatická komprese, bandáže, častá mobilizace, lokální aplikace mastí a dostatečná

hydratace. Do farmakologické terapie se řadí nejčastěji podávání nízkomolekulárních

heparinů (LMWH), které selektivně inhibují faktor Xa a trombin jen částečně. Mají nízkou

afinitu k endoteliím a plazmatickým bílkovinám. Lze je podávat i v šestinedělí.

68

Mezi nežádoucí účinky patří krvácení, reakce v místě vpichu, hematomy, bolesti hlavy,

hyperkalémie nebo osteoporóza. Podávají se subkutánně ve formě injekčního roztoku. Jejich

hladina se může kontrolovat pomocí laboratorních testů (stanovení hladiny aktivity anti-Xa,

v rozmezí 0,5–1,0), ale nevyžaduje se monitorování léčby. Každý LMWH má své specifické

schéma dávkování (dle hmotnosti pacienta, indikace). Terapeutické podávání je 0,2–0,4

IU/ml. Při předávkování lze využít jako antidotum protamin. Mezi lékové interakce patří

současné podávání antiagragancií, fibrinolytik, nesteroidních antiflogistik a léčivých

přípravků zvyšujících koncentraci draslíku v krvi. Jedná se o léčivé přípravky nadroparin

(Fraxiparine), enoxaparin (Clexane), a bemiparin (Zibor). (22)

69

portal.szspraha1.czportal.szspraha1.cz/szs/portal.nsf/0/b1d61e22955597a6… · web viewvoŠz a...

Documents