pacmissouri.org · web viewwarszawie, krakowskie przedmieście 64, 00-322 warszawa, wpisane do...
TRANSCRIPT
KARTAuczestnictwa w pobytach edukacyjnych
w roku 2019 r.
I. Informacje ogólne:
Miejsce i adres ośrodka (miejsca pobytu):......................................................................................................................................................Termin pobytu edukacyjnego w Polsce .......................................................................................
II. Informacje personalne o uczestniku :
1. Nazwisko i imię: ................................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: (dzień miesiąc, rok, miejscowość, kraj) ................................................................................................................................................
3. Aktualny adres zamieszkania: (kraj, miasto z nr kodu, ulica, telefon, tel. komórkowy, e-mail)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................4. Dane dot. rodziców: (nazwisko, imię, narodowość, zawód, miejsce pracy):ojca..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................matki.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
III. Informacje dotyczące znajomości języka polskiego i zainteresowań:
1. Znajomość języka polskiego:
Projekt współfinansowany w ramach sprawowania opieki Senatu Rzeczypospolitej Polskiej nad Polonią i Polakami za granicą
dobra bardzo dobra biegła
2. Nazwa szkoły /szkółki, kursu/ i okres pobierania nauki języka polskiego: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Opinia nauczyciela języka polskiego o uczniu - ocena na świadectwie: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................
Podpis nauczyciela /czytelny/
4. Informacje o pobytach uczestnika w Polsce w latach ubiegłych (kolonie, inne formy wypoczynku). Proszę podać miejscowość i rok lub kolejne lata uczestnictwa i określić kto był organizatorem tego wypoczynku:.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
IV. Informacje o stanie zdrowia dziecka:
1. Opinia lekarza o stanie zdrowia dziecka:…....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Po zbadaniu stwierdzam, że (imię i nazwisko uczestnika): .............................................................................................................................................. jest zdrowy i może brać udział w kolonii.
Projekt współfinansowany w ramach sprawowania opieki Senatu Rzeczypospolitej Polskiej nad Polonią i Polakami za granicą
................................................(pieczątka i podpis lekarza)
2. Uwagi rodziców/opiekunów dotyczące stosowanych leków (zwłaszcza przeciwalergicznych), diety, przeciwwskazań lekarskich, okulary, szkła kontaktowe:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...................................................(podpis rodziców/opiekunów)
V. Informacje organizacyjne1. W przypadku poważnych wykroczeń uczestnik może zostać wykluczony z
uczestnictwa w pobytach edukacyjnych, po uprzednim powiadomieniu rodziców. Rodzice dziecka wykluczonego zobowiązani są do osobistego odbioru dziecka z ośrodka na własny koszt.
2. Kosztami napraw za szkody spowodowane przez uczestnika pobytów edukacyjnych będą obciążeni rodzice /opiekunowie/.
3. Każdy z uczestników może wziąć udział tylko raz w danym roku w akcji „Lato z Polską”.
Stwierdzam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i przyjmuję do wiadomości zapis zawarty w cz. V.
............................................... ............................................ ( podpis uczestnika) ( podpis rodziców/opiekunów)
Projekt współfinansowany w ramach sprawowania opieki Senatu Rzeczypospolitej Polskiej nad Polonią i Polakami za granicą
INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 oraz art. 14 ust. 1 i 2 Ogólnego Rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. chcielibyśmy poinformować o sposobach oraz zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz danych Państwa dziecka.
1. Administratorem danych osobowych jest Stowarzyszenie „Wspólnota Polska” z siedzibą wWarszawie, Krakowskie Przedmieście 64, 00-322 Warszawa, wpisane do Rejestru Stowarzyszeń, Innych Organizacji Społecznych i Zawodowych, Fundacji i Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000034914, Regon: 000779213
2. Administrator Danych Osobowych nie powołał Inspektora Danych Osobowych3. Z Administratorem Danych Osobowych można skontaktować się w następujący sposób
a) korespondencyjnie: Stowarzyszenie „Wspólnota Polska”, Krakowskie Przedmieście 64, 00-322 Warszawa
b) e-mail: [email protected] 4. Pani/Pana dane osobowe oraz dane Pani/Pana dziecka są przetwarzane na podstawie art. 6 ust.
1 lit. a RODO oraz art. 9 ust. 2 lit. a RODO w celu rekrutacji na obóz krajoznawczo-edukacyjny „Polska jest w Tobie”.
5. Pani/Pana dane osobowe oraz dane Pana/Pani dziecka zawarte w karcie uczestnika zostały pozyskane bezpośrednio lub przekazane przez właściwy urząd konsularny RP w ramach współpracy przy organizacji akcji „Polska jest w Tobie”. W przypadku składania kart za pośrednictwem urzędów konsularnych RP, informacje o przetwarzaniu danych osobowych przez urząd konsularny RP i Ministerstwo Spraw Zagranicznych, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 RODO można uzyskać w siedzibie oraz na stronie internetowej (w zakładce dotyczącej współpracy z Polonią i Polakami za granicą) urzędu konsularnego RP, właściwego dla państwa w którym składana jest karta.
6. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz niezbędne w procesie organizacji akcji „Polska jest w Tobie”- w tym rekrutacji, realizacji i ewaluacji oraz ewentualnej kontroli.
7. Dane osobowe Pani/Pana dziecka nie będą udostępniane innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów współpracujących przy organizacji akcji „Polska jest w Tobie” i uprawnionych na podstawie przepisów prawa;
8. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego, ani do organizacji międzynarodowych.
9. Dane osobowe będą przechowywane przez okres umożliwiający ochronę roszczeń na podstawie obowiązujących przepisów prawa.
Projekt współfinansowany w ramach sprawowania opieki Senatu Rzeczypospolitej Polskiej nad Polonią i Polakami za granicą
10. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz danych osobowych dziecka, prawo ich sprostowania oraz w zakresie wynikającym z przepisów - do usunięcia, jak również prawo do ograniczenia przetwarzania;
11. Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany (w tym w formie profilowania) mogący wywoływać wobec Pana/Pani lub dziecka skutki prawne lub w podobny sposób istotnie wpływać na sytuację Pana/Pani/dziecka.
12. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli Pani/Pana zdaniem, przetwarzanie danych osobowych dziecka - narusza przepisy prawa.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowychNa podstawie art. 6 ust. 1 lit. a oraz art. 9 ust. 2 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE (2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne Rozporządzenie o Ochronie Danych - RODO) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka w zakresie ujętym w karcie uczestnictwa, przez urząd konsularny i Ministerstwo Spraw Zagranicznych oraz Stowarzyszenie „Wspólnota Polska”, dla celu przeprowadzenia procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji oraz ewentualnej kontroli organizacji akcji „Polska jest w Tobie”.
• Oświadczam, że zapoznałem się z Informacją o Przetwarzaniu Danych Osobowych .
……………………………… ..……..……………………………………….Miejscowość, data Podpis rodzica/prawnego opiekuna dziecka
PRZEKAZANIE PRAW DO WIZERUNKU
Oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka utrwalonego podczas organizacji akcji „Polska jest w Tobie”. Niniejsza zgoda dotyczy w szczególności wykorzystania wizerunku mojego dziecka w celach informacyjnych i promocyjnych Stowarzyszenia, m.in. w formie elektronicznej na stronie internetowej i portalach społecznościowych. Niniejsza zgoda na wykorzystanie wizerunku nie jest ograniczona czasowo, ani terytorialnie.
……………………………… ..……..……………………………………….Miejscowość, data Podpis rodzica/prawnego opiekuna dziecka
Projekt współfinansowany w ramach sprawowania opieki Senatu Rzeczypospolitej Polskiej nad Polonią i Polakami za granicą