Les 10 obstacles à

Yves Longtin MD Microbiologiste-infectiologue CHUQ-CHUL et IUCPQ Université Laval

L’hygiène des mains

Il était une fois… en 1842

Taux de mortalité puerpérale

• 16% dans la division I – Résidents

• 7% dans la

division II – Sage-femmes

• Très rare à la

maison…

Ignaz Philipp Semmelweis,

1818-65

Un indice…

• Un pathologiste se coupe au doigt lors d’une autopsie…

• Décède peu de temps d’une maladie semblable à la fièvre puerpérale Jakob Kolletschka (1803-1847)

Sir William Osler, 1907

Précède de 15 ans les Travaux de Pasteur “Mémoire sur les corpuscules organisés qui existent dans l'atmosphère. Examen de la doctrine des générations spontanées” (1861)

Robert Tom American, 1915-1979 Semmelweis – Defender of Motherhood Oil of canvas Collection of the University of Michigan Health System 472

Semmelweis’ before-and-after study

Puerperal fever monthly mortality rates for the First Clinic at Vienna Maternity Institution 1841–1849. Rates drop markedly when Semmelweis implemented chlorine hand washing mid-May 1847

Semmelweiss • Malgré ↓ taux d’infection < 1%

– Idée en conflit avec l’establishment médical de l’époque

– Médecins offusqués à l’idée que l’on doive se laver les mains

– Absence d’explication scientifique par Semmelweiss sur

mécanisme

– Dégradation des relations de travail

– Conflit avec autres scientifiques

– Dépression

– Admission dans asile psychiatrique

Importance reconnue

Pittet D et al. Lancet 2000

Les 10 obstacles à

L’hygiène des mains

Manque de

CONNAISSANCES 1

Indications à l’hygiène des mains

Hand Hygiene Indications 2002

Boyce JM Pittet D Morb Mort Weekly Rep 51(RR16);1-44 2002

Hand Hygiene Indications

Boyce JM Pittet D Morb Mort Weekly Rep 51(RR16);1-44 2002

2002 2006

WHO, 2009

http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf

Indications

Adapted from Sax H. J Hosp Infect 2007

Many countries worldwide are committed to improve hand hygiene

Source: WHO. Current status, March 2011

Countries committed in 2005, 2006, 2007 and 2008 Countries planning to commit in 2009

WHO’s indications…

The indications in Scotland…

The indications in Belgium…

The indications in Spain…

The indications in Brazil…

The indications in Canada???

CONCEPT DE ZONE-PATIENT

CONCEPT DE ZONE-PATIENT

CONCEPT DE ZONE-PATIENT

CONCEPT DE ZONE-PATIENT

X

Réaliser l’HdM avant de toucher à un patient ou à son environnement

Réaliser l’HdM après avoir touché à un patient ou à son environnement

Réaliser l’HdM: - avant de toucher à la peau non-intacte ou muqueuse - avant de manipuler un dispositif invasif

Réaliser l’HdM: - avant de toucher à la peau non-intacte ou muqueuse - avant de manipuler un dispositif invasif

Réaliser l’HdM après contact avec liquides biologiques, excrétions, Muqueuses, peau non-intacte ou bandages

Réaliser l’HdM après contact avec liquides biologiques, excrétions, Muqueuses, peau non-intacte ou bandages

Les indications du Canada

Croire que

L ‘ O B S E R VA N C E EST EXCELLENTE

2

Mesure de l’observance

Pratique Organisationelle Requise Standardisée par l’OMS

Observance en Suisse

Hand Hygiene Compliance

Institut de Cardiologie et de P n e u m o l o g i e d e Q u e b e c

30% (>2300 opportunités observées)

44

Taux d’observance global des soignants envers l’HDM (2012-2013)

Taux d'observance de l'hygiène des mains par indication pour l'ensemble des travailleurs de l'IUCPQ

424/99994/215

29/127266/850

520/1254

66/232

18/144184/914

0102030405060708090

100

Avant le contact initial avec lepatient ou son environnement

Avant d'effectuer une procédureaseptique

Après une exposition à desliquides organiques

Après le contact avec le patientou son environnement

Indications pour l'hygiène des mains

Tau

x d

'ob

serv

ance

(%

)

Année 2009-2010

Année 2010-2011

Année 2012-2013

* Indications: Fait référence aux 4 indications pour procéder à l'hygiène des mains: · Avant le contact initial avec le patient ou son environnement · Après une exposition avec des liquides organiques · Avant d'effectuer un acte aseptique · Après le contact avec le patient ou son environnement

CHUQ 2011-2012

33% 43% 82/250 153/353

Taux d’observance CHUQ

Hôpital X Province de Québec

23% 63%

0%

75%

32/141

6/8

122/192

0/9

Taux d’observance Hôpital X

23% 63%

0%

75%

32/141

6/8

122/192

0/9

Taux d’observance CHRDL

La plus grande place à l’amélioration en termes de % et de volume d’opportunités

Mauvais

M O M E N T

3

Le moment idéal de réaliser l’hygiène des mains

Ne pas

C R O I R E

4

FAIT

• Plusieurs études de type avant-après

• Peu d’études randomisées contrôlées

MYTHE!

• Hors de l’étude randomisée contrôlée, point de salut

FAUX!!!! en prévention des infections

Méthodologie des études sur l’HDM

Efficacité démontrée WHO, 2009

L’étude “ultime” ne sera probablement jamais réalisée

Observance déjà élevée ou Absence d’indicateurs de outcome

La chirurgie au 19e siècle

Vaporisateur d’acide carbolique sur le champ opératoire J. Lister (1867)

Odeur déplaisante pour les chirurgiens… La solution??

Culture du

L A I S S E Z - FA I R E

5

Culture du laissez-faire

• Manque de prise au sérieux de l’importance de l’HDM

• Erreur systématique est tolérée

• HDM pas prise au sérieux

Ponce de Leon Rosales S et al. Lancet Infect Dis. 2005 Mar;5(3):131-2.

0.2% d’observance

• 29 videos parus 2006-2009 – 206 minutes total

– 66 indications relevées de mentionner ou illustrer l’HDM

• 16/66 mentionnées seulement • 14/16 lavage à l’eau plutôt que SHA

Confondre

6

SHA ET SAVON

Nom

bre

de g

erm

es s

ur le

s m

ains

5 10 15 20 25 secondes

Durée du frottement des mains

Application de la solution

-99.99%

La SHA est: • plus efficace •plus rapide

SHA vs. Savon

-99%

Indications spécifiques pour le lavage savon-eau

•Contamination visible avec du sang ou autres liquides biologiques

•Mains visiblement sales

•Exposition à des spores bactériennes •Clostridium difficile •Bacillus anthracis

•Après avoir utilisé les toilettes

Choix de la technique d’hygiène

Lavage des mains après 7-10 HdM avec SHA?

•Pas une vraie indication

•Un mythe qui perdure dans les hôpitaux

•Inventée par compagnies de SHA •Pour éviter les mains collantes et l’accumulation de résidus

•Mal interprété par les soignants •Efficacité supérieure du lavage des mains!

Choix de la technique d’hygiène

↑ Antécédents d’atopie ↑ L’hiver − Gants

Les SHA causent moins d’irritation que le savon À UTILISATION ÉGALE

Tous ces produits contiennent de la

Glycérine

dermite La peau endommagée est plus difficile à désinfecter Charge bactérienne plus élevée

Complications

Stratégies pour prévenir l’irritation

•Utiliser des crèmes protectrices

•Préférer la SHA plutôt que l’eau et le savon

•Ne pas utiliser d’eau trop chaude •Ne pas porter de gants inutilement

•Sécher vos mains complètement avant de mettre gants

7

Compétition pour

L’ AT T E N T I O N

7

Horaire des médecins • Multitasking…….. 24% du temps

– Ex. Patient documentation and talking to colleague

• Interruptions et problèmes 1.12 fois /heure

• Appels téléphoniques 7/jour

• Pagette – 1 page / 6.9 minutes chez

chirurgiens de garde

Chiu T et al. N Z Med J 2006 Mar 31

Ne pas en faire un

R E F L E X E

8

Comment compétitioner avec une foule d’autres priorités?

Armenillo D et al. Clin Infect Dis 2012;54(1):1–7

Hand Hygiene and Remote Video Auditing

• 17-bed ICU – Cameras placed in front of every sink and ABHRS

dispenser

– Sensors in doorways to detect HCW movement

– Monitoring 24/7 (outsourcing of evaluation)

– 107 week before-and-after study

– Feedback to HCWs provided in real-time • Electronic boards • Emails

Armenillo D et al. Clin Infect Dis 2012;54(1):1–7

Armenillo D et al. Clin Infect Dis 2012;54(1):1–7

Hand Hygiene and Remote Video Auditing

Armenillo D et al. Clin Infect Dis 2012;54(1):1–7

75-week maintenance period 298 860 HH opportunities 262 826 in compliance (87.9%)

16 prefeedback weeks 60 542 hand hygiene opportunities 3933 in compliance (6.5%)

Hand Hygiene and Remote Video Auditing • Why this study matters

– The most effective way to improve HH compliance – The most HH observations made – The highest compliance rate ever observed – Very long maintenance phase

• Took a pragmatic approach to HH indications

– Not WHO recommendations – Maybe key to success

les

G A N T S

9

Les Ga

Utilisation adéquate des gants

2 utilités des gants de procédure

Gants Protection lors des

piqures accidentelles Diminue de 86% la

quantité de sang à la surface de l’aiguille

Mais pas changement

intérieur de l’aiguille…

Utilisation adéquate des gants

sang muqueuses

Liquides biologiques Peau lésée

Portez des gants lorsque vous soignez des Patients porteurs de germes multi-résistants

(MRSA, ERV, ESBL…)

Utilisation adéquate des gants

Utilisation adéquate des gants

TOUJOURS faire l’HdM AVANT et APRÈS le retrait des gants Défauts ou re-contamination

Port de gants et HDM

• Port de gants associé à moins bonne compliance de l’HDM – OR, 0.65 (95%CI, 0.54-0.79)

Fuller C et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32(12):1194-1199

le port de gants

NE remplace PAS l’hygiene des

mains

10 Un bonus…

Microbes

I N V I S I B L E S

10

Objectif

Se donner l’objectif de faire HDM devant chaque patient Systématiquement

• Pas trop tôt, mais pas trop tard • Même si port de gants • Ils vont vous trouver biiiin bin et biiiin compétents!

Plusieurs s’en rendent comptent mais n’osent pas le dire La perception est dans le détail – pensez aux campagnes électorales…

Ne pas croire qu’ils ne réalisent pas que vous ne le faites pas!

Le stéthoscope

Un vecteur de transmission dans les milieux de soin?

Matériel médical • Tout matériel médical qui est utilisé

pour un patient doit être nettoyé et désinfecté avant d’être utilisé pour un second patient – Sphygmomanomètre – Thermomètres – Stéthoscopes

• Si patient porteur d’un germe multi-

résistant – Matériel dédié ou désinfection après

usage

Le problème… 70-90% des médecins

ne désinfectent pas leur stéthoscopes après chaque utilisation…

Wood, M.W. et al. Am J Infect Control, 2007. 35(4): p. 263-6. Bernard, L., et al., Infect Control Hosp Epidemiol, 1999. 20(9): p. 626-8. Fenelon, L., et al. The Journal of hospital infection, 2009. 71(4): p. 376-8. Muniz, J., et al., American journal of infection control, 2012.

• Limitations multiples

– Le “passé” du matériel ne peut pas être évalué

• Nombre d’utilisations ce jour? Cette semaine?

• Statut microbiologique des patients? (MRSA? C.difficile?)

• Utilisation exacte du matériel? – Examen physique complet?

• Si présence de bactéries, so what?

Important? – Le matériel doit-il être stérile?

Etudes transversales

Méthodologie “Idéale”

Culture systématique des mains et du stéthoscope à la suite d’un examen

physique standardisé

Contamination des stéthoscopes

Cultures par gélose contact (Rodac) 83 patients recrutés et examinés

Evaluation de la charge microbienne

Mean log(CFU)/25cm2

Level of Contamination of Physician’s Hand and Stethoscope Following a Single Physical Examination

Gloved Hand Stethoscope

ASSOCIATION DIAPHRAGME-DOIGTS

Pearson’s r = 0.81; r2= 0.65

β=1.15; 95% CI 0.84-1.46; p<0.001

RELATION SARM DOIGTS ET DIAPHRAGME

P<0.001 (Spearman’s)

Fingertips Thenar Hypothenar Diaphragm Tube

Comment se souvenir?

Propre

Contaminé

RÉCAPITULONS…

Manque de

CONNAISSANCES 1

Croire que

L ‘ O B S E R VA N C E EST EXCELLENTE

2

Mauvais

M O M E N T

3

Ne pas

C R O I R E

4

Culture du

L A I S S E Z - FA I R E

5

Confondre

6

SHA ET SAVON

Compétition pour

L’ AT T E N T I O N

7

Ne pas en faire un

R E F L E X E

8

les

G A N T S

9

Microbes

I N V I S I B L E S

10

MERCI POUR VOTRE ATTENTION! Questions?

CONCLUSIONS

Manque de

CONNAISSANCE S

1

RESULTATS

• 83 patients recrutés et examinés – 33 patients pour évaluer CFU total – 50 patients pour évaluer CFU MRSA – 52% hommes – Age moyen (st.dev): 64.2 (14.8) – Durée moyenne hospitalisation (IQR): 7 (3-9)

Objectifs

• Revoir la rationnelle qui sous-tend l’HDM • Revoir les indications à l’HDM • Comprendre les facteurs qui influencent la

non-observance envers l’HDM • Proposer des solutions pour améliorer

l’observance des médecins

10 problèmes de l’HDM 1. Ne pas connaître les indications

1. Enseigner les zone patient 2. Montrer les indications

2. Ne pas réaliser combien l’HDM n’est pas respectée 1. Taux de compliance à démontrer

1. Parler aussi de volume d’opportunité pour faire comprendre comment améliorer les taux globaux 2. Manage by a metric and that metric will improve (HBR)

3. Recontamination 1. Video NEJM sur recontamination

4. Ne pas croire en l’efficacité de l’HDM 1. Montrer les études 2. Aviser qu’il ne faut pas attendre des RCT (Europe et Am du Nord: compliance élevé déjà; Afrique: indicateur inexistant) 3. Analogie des parachutes

5. Impunité et la culture du laissez-faire envers la non-compliance 1. Analogie du masque chirurgical: Est-ce qu’on accepterait qu’un CHx s’en débarrasse car “il n’y croit pas?”

6. Ne pas distinguer SHA et Savon 1. PLUS efficace que le savon! 2. PLUS rapide 3. La règle du lavage à tous les X HDM: mal comprise!

7. La dermite de contact induite par l’HDM 8. People are busy and have a lot on their hands other than HH

1. Awareness test 9. Ne pas en faire une habitude

1. Analogie de la ceinture de sécurité 2. Papier sur les caméras video

10. Port de gants 11. C.difficiile et HDM à l’eau et au savon

Pourrons-nous éliminer un jour les infections nosocomiales?

Quel est le rôle du matériel médical dans la transmission des germes à l’hôpital?

Le études précédentes suggèrent que le matériel médical:

A) Est source importante de

transmission des germes

B) N’est PAS une source importante de transmission

C) NSP

Le études précédentes suggèrent que le matériel médical:

A) Est source importante de

transmission des germes

B) N’est PAS une source importante de transmission

C) NSP

• Limitations multiples

– Le “passé” du matériel ne peut pas être évalué

• Nombre d’utilisations ce jour? Cette semaine?

• Statu microbiologique des patients? (MRSA? C.difficile?)

• Utilisation exacte du matériel? – Examen physique complet?

• Si présence de bactéries, so what?

Important? – Le matériel doit-il être stérile?

Etudes transversales

Auscultation médiate 1894

• 1816 – Embarras lors de l’auscultation d’une jeune

femme

– Liasse de 24 feuilles de papier

– Surprise! Les sons voyagent très bien

– “Le cylindre”

2 Francs seulement avec le stéthoscope en prime

Auscultation immédiate

Et les microbes dans tout ça????

Region sampled % recovery Stethoscope diaphragm 56% (28/50) Any stethoscope

60% (30/50) Stethoscope tube 34% (17/50) Fingertips 66% (33/50)

Any hand 74% (37/50)

Thenar region 56% (28/50) Hypothenar region 62% (31/50) Dorsum 28% (14/50)

N=50

P=0.14

Proportion of MRSA recovered from Physician’s Hand and Stethoscope Following Physical Examination of an MRSA-Colonized Patient

PRESENCE MRSA

Les stéthoscopes peuvent-ils transmettre des germes?

Méthodologie “Idéale”

Culture systématique des mains et du stéthoscope à la suite d’un examen

physique standardisé

CONCLUSIONS • La contamination des stéthoscopes à la suite

d’un examen physisque n’est pas négligeable

• Besoin de désinfecter son stéthoscope après chaque utilisation? – Pas seulement le diaphragme!

• Une option: banir les stéthoscopes au cou des

médecins?

Contiennent 60-80% d’éthanol, isopropanol, ou de n-propanol, Addition d’émolients Moins irritantes que eau et savon à utilisation égale! Solutions liquides, gels ou mousses

Solutions hydro-alcooliques

Equipement

Détergents Délogent les bactéries de la peau à l’aide de l’effet de rincage de l’eau Additionnés de chlorhexidine parfois

Equipement

Savon

• N Engl J Med. 1988 Dec 15;319(24):1585-9. • The sounds of the hospital. Paging patterns in three teaching hospitals. • Katz MH, Schroeder SA. • Source • Department of Medicine, University of California, San Francisco. • Abstract • To examine the influence of hospital paging systems on residency training, nursing

services, and patient care, we asked medical interns (first-year residents) in three teaching hospitals to keep logs of pages they received during a three-day period. Thirty-one logs from 26 interns were completed; a total of 1206 pages were recorded on 91 days (1095 hours). Interns were paged an average of once an hour; on 24 occasions, interns were paged five or more times an hour. The majority of pages (65 percent) occurred when interns were engaged in patient care. Only 34 percent of the pages were judged both to require a response within one hour and to result in a change in patient care. Twenty-four percent were clinically indicated and required a response within one hour but did not result in a change in patient care. Sixteen percent of pages resulted in a change in patient care or were clinically indicated but could have been postponed for more than an hour. An additional 26 percent of pages neither resulted in a change in clinical management nor were clinically indicated. Reducing the number of unnecessary pages and postponing nonurgent ones could result in as much as a 42 percent decrease in disruptions of patient care and more rest for interns.

Katz MH, Schroeder SA. N Engl J Med. 1988;319:1585-9.

Hand hygiene promotion – Time to use a stick?

Choix de la technique d’hygiène

L’hygiène des mains avec la SHA est préférable dans presque toutes les situations… Avantages:

•Disponiblité sur le lieu des soins

•Plus efficace

•Plus rapide

•Moins irritant

Désavantage:

•Pas d’activité contre les spores bactériennes (C.difficile)

D E R M I T E

7