Beroepsopdracht 5.2. ~

Kwaliteitsopdracht

Naam: Elvira BarendregtStudentnummer: 500619782

Klas: Le13- 3P5AStageplek: Tyltylcentrum ‘De Witte Vogel’

Docent: Soemitro PoerbodipoeroInleverdatum: 30 Mei 2014

InhoudsopgaveInleiding...........................................................................................................................................3

Contextbeschrijving.........................................................................................................................4

Ergotherapie op de Witte Vogel (Micro- niveau).........................................................................4

Tyltylcentrum de Witte Vogel (Meso- niveau).............................................................................5

Wet- en regelgeving (Macro- niveau)..........................................................................................7

Kwaliteitsverandering......................................................................................................................8

Stap 1: De onderwerpkeuze.........................................................................................................8

Stap 2: Analyse van het onderwerp.............................................................................................8

Stap 3: Criteria opstellen..............................................................................................................9

Stap 4: Gegevens verzamelen......................................................................................................9

Stap 5: Toetsen en interpreteren...............................................................................................14

Stap 6: Veranderen en evaluatie van veranderingen (Implementatieplan)...............................15

Referentielijst.................................................................................................................................17

Bijlagen..........................................................................................................................................18

Bijlage 1: Rapportageformulier Tyltylschool Rotterdam............................................................18

Bijlage 2: Peerfeedback..............................................................................................................21

2

Inleiding

Kwaliteitszorg is een cyclisch complex van activiteiten gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg (Aubèl, 2010). Dit is waar ik in de afgelopen periode voor deze opdracht mee aan de slag ben gegaan. Op dit moment loop ik stage bij het Tyltylcentrum ‘de Witte Vogel ’in den Haag. Dit is een centrum voor kinderen in de leeftijden 0-20 jaar met een meervoudige handicap. Wat de Witte Vogel bijzonder maakt is dat het centrum onderwijs en revalidatie in één gebouw aanbied.

Voor de opdracht heb ik allereerst de context beschreven. Hierbij heb ik beschreven hoe de revalidatie en het onderwijs worden aangeboden. Daarnaast heb ik beschreven op welke manier er aan kwaliteit gewerkt wordt op verschillende niveaus. De kwaliteit van de afdeling ergotherapie heb ik beschreven door een mail te sturen naar alle ergotherapeuten met daar in de vraag: ‘hoe wordt er volgens jullie gewerkt aan kwaliteit op de afdeling ergotherapie?’ Op deze vraag heb ik veel reactie gehad en dit is allemaal verwerkt in het uiteindelijk verslag.

De rest van het verslag bestaat uit de beschrijving van een kwaliteitsverbetering die is bewerkstelligd. Hiervoor heb ik vijf van de zes stappen van intercollegiale toetsing doorlopen uit het boekje ‘zorgbasics: kwaliteitszorg’. Bij de laatste stap is een plan voor de implementatie beschreven.

Als onderwerp voor de kwaliteitsverbetering heb ik gekozen voor de dagrapportage. Waarom ik deze keuze heb gemaakt en wat precies de verbetering is beschrijf ik in het verslag. Het onderwerp is voortgekomen uit de HKZ-meting die enkele weken na aanvang van mijn stage heeft plaats gevonden op de Witte Vogel. Deze werd uitgevoerd omdat de meting bij alle vestigingen van Sophia Revalidatie werd gedaan. De meting betrof dan ook alleen de revalidatie en niet het onderwijs. De opdracht heb ik uitgevoerd op micro- niveau voor de afdeling ergotherapie. Deze moet in elk geval wel beschouwd worden als onderdeel van Sophia Revalidatie en niet van de school

Na de keuze voor het onderwerp en de analyse daarvan heb ik een doel en criteria voor het doel opgesteld. Hierna ben ik begonnen met het verzamelen van gegevens. Hiervoor heb ik contact opgenomen met veel verschillende mensen zodat ik een zo’n breed mogelijk beeld had van de wensen, eisen en mogelijkheden.

Na dit onderzocht te hebben ben ik begonnen met het opstellen van een implementatieplan. Dit is dan ook het laatste gedeelte van het verslag. De komende periode zal ik een gedeelte hiervan zelf gaan implementeren, aan het eind van mijn stage zal ik dit verder overdragen.

3

Contextbeschrijving

Tyltylcentrum De Witte Vogel biedt een integraal aanbod van vorming, onderwijs en revalidatiebehandeling aan SO- en VSO-leerlingen met een (ernstig) meervoudige beperking. Daarnaast is er voor kinderen van 0-4 jaar een kinderdagcentrum, waar Sophia Revalidatie ook de revalidatiebehandelingen biedt.

De school en het KDCOp het SO(Speciaal Onderwijs) en VSO(Voortgezet Speciaal Onderwijs) wordt er les gegeven aan leerlingen met een meervoudige handicap(MG) en leerlingen met een ernstige meervoudige handicap (EMG). Afhankelijk van de leeftijd, de belevingswereld, het ontwikkelingsniveau en de zorg die een kind nodig heeft, wordt het bij een van de groepen ingedeeld. De groep waartoe een kind behoort heeft een eigen groepsteam, dat bestaat uit leerkrachten, assistenten en therapeuten. Als leerlingen 16 tot 20 jaar zijn, gaan de maatschappelijk werkende en de stage- coördinator hen begeleiden in het zoeken naar uitstroommogelijkheden (dagbesteding na De Witte Vogel), in overleg met de ouders. Om tot een verantwoorde keuze te komen, doen leerlingen ervaringen op via interne en externe stages. De begeleiding vindt plaats gedurende het complete proces van keuze, aanmelding en toelating tot de nieuwe instelling. (Witte Vogel, n.d. a)Het kinderdagcentrum biedt kinderen met een meervoudige beperking van 0 tot en met 5 jaar dagopvang, onderzoek, begeleiding en behandeling en ondersteuning voor ouders. samen met de ouders/verzorgers wordt er geprobeerd om een duidelijk beeld te krijgen van de mogelijkheden van het kind, wordt zijn ontwikkeling gestimuleerd en wordt het uitzoeken van vervolgopvang ondersteund. Indien een kind ongeveer vier jaar is, wordt samen met de ouders/verzorgers de meest geschikte vervolgopvang te bepaald. Veel kinderen stromen door naar de school van De Witte Vogel (in hetzelfde gebouw). (Witte Vogel, n.d. b)

Revalidatie Voor de ontwikkeling van kinderen met meervoudige beperking is het stimuleren van de sociaal emotionele, de pedagogische ontwikkeling en de revalidatiebehandeling van even groot belang. Alle kinderen komen in aanmerking voor revalidatiedagbehandeling en hebben tijdens aanwezigheid op de school therapie. De revalidatiedagbehandelingen op De Witte Vogel worden vorm gegeven binnen de kaders van de kwaliteitscriteria, opgesteld door Revalidatie Nederland. De revalidatiearts stelt de revalidatiediagnose en is eindverantwoordelijk voor het revalidatiebehandelplan, dat alle betrokken disciplines formuleren.Op de Witte Vogel zijn de volgende therapieën aanwezig: fysiotherapie, logopedie, ergotherapie en muziektherapie. De therapeuten richten zich in hun behandelingen op het optimaal ontwikkelen en functioneren van de leerling en ondersteunen hun ouders/verzorgers. De therapeuten leren de leerling, en eventueel zijn omgeving, om zijn mogelijkheden op de juiste manier in te zetten. Eventueel met voorzieningen en/of hulpmiddelen. De behandelingen worden individueel of in groepsverband gegeven. Er wordt gewerkt met vaste therapeuten rond één groep. Daarbij behandelen de therapeuten ook veel op de groep, omdat dit voor de kinderen een veiliger omgeving is en het zodoende makkelijker is voor de kinderen om het geleerde toe te passen. De therapeuten vormen samen met de groepsleiding, de maatschappelijk werker en de orthopedagoog het zogenaamde groepsteam. (Witte Vogel: Revalidatie, n.d. c)

Ergotherapie op de Witte Vogel (Micro- niveau)

De ergotherapie op de Witte Vogel is voornamelijk gericht zich op zelfverzorging, vervoer (bv. rolstoelen), spel, vrijetijdsbesteding, praktische vaardigheden en bediening van apparatuur.

4

Op de afdeling wordt er op verschillende manieren aan kwaliteit gewerkt. Om de week wordt er een inhoudelijke vergadering ingepland. Dit kan over diverse onderwerpen gaan, b.v meten van handen , zit problematiek, SMI(sensomotorische integratie), terug koppelen cursussen en artikelen.Eenmaal in de zes weken wordt een behandeloverleg gepland waarin een casus wordt besproken dit gebeurd bij voorkeur met het kind/ leerling erbij. Deze overleggen zijn afwisselend interdisciplinair of multidisciplinair (samen met de fysiotherapie en/of logopedie). Naast de inhoudelijke overleggen zijn er ook overleggen over praktische en organisatorische zaken. De disciplinecoördinator plant de overlegvormen en houdt in de gaten dat bepaalde onderwerpen aan de orde komen.

Iedere ergotherapeut volgt regelmatig cursussen en workshops en beurzen. Hier is een plan voor op gesteld (welke cursussen moet een ergotherapeut hier gevolgd hebben welke zijn wenselijk etc.) Vanwege tijdsgebrek en kleinere scholingsbudgetten is er helaas minder tijd voor overleg en scholingen. Bijna ieder ergotherapeut heeft zijn specialiteit waardoor andere ergotherapeuten bij deze therapeut terecht kunnen voor advies op dat gebied. Op de afdeling zijn de volgende specialiteiten: voorzieningen, SMI, handen meten, communicatie, computer gebruik en de speel-o-theekOnderling wordt er advies aan elkaar gevraagd en wordt er soms bij andere behandelingen mee gekeken.

Regelmatig worden er leveranciers uitgenodigd om informatie te geven over nieuwe producten. De tijdschriften die betrekking hebben op het vakgebied worden bijgehouden. In de wandelgangen worden regelmatig zaken uitgewisseld die een bijdrage kunnen leveren aan de kwaliteit van behandelingen.

De revalidatiearts stuurt regelmatig EBP artikelen door. Vaak is het lastig om up-to date kennis op de doelgroep (EMB en MB) toe te passen. De meeste richtlijnen en veel meetinstrumenten zijn ontwikkeld voor een wat hogere ontwikkelingsleeftijd.

Een andere manier waardoor de kwaliteit van de behandelingen wordt gewaarborgd zijn de combi-therapieën. Hierbij zijn twee therapeuten van verschillende disciplines bij een behandeling zodat zij gezamenlijk aan een doel kunnen werken. Hierbij vind ook overleg plaats en onderlinge kennisuitwisseling.

Eenmaal per jaar is er een vakgroepdag, deze is Sophia breed (dus voor alle ergotherapeuten die bij Sophia Revalidatie met kinderen werken ). Tijdens deze dag worden onderwerpen uitgediept, b.v zitten , spalken, Evidence based practice etc. en wordt er teruggekoppeld hoe het op alle locaties gaat en wat nieuw is per locatie

Vanuit Sophia Revalidatie wordt er aan de CP-richtlijnen gewerkt, de Witte Vogel neemt hier deel aan. De adviezen die hieruit komen worden zo goed mogelijk opgevolgd. Één van de ergotherapeuten zit in de CP-expertgroep en koppelt zaken terug die van belang zijn.

De Witte Vogel heeft zogenaamde Knowledge Brokers. Deze zijn oorspronkelijk ontstaan vanuit het Perrin-onderzoek en de daaruit voortvloeiende implementatie van de zes meetinstrumenten, gekoppeld aan de CP-richtlijn. De Knowledge Brokers hebben een landelijk netwerk en worden in landelijk verband geschoold. Zij worden inhoudelijk aangestuurd door de coördinator Kwaliteit en veiligheid . De knowlegde brookers stimuleren het implementeren van bepaalde meetinstrumenten. (Ruijgt, I., Stolwijk. M., 2014)

Tyltylcentrum de Witte Vogel (Meso- niveau)

Kwaliteit Sophia Revalidatie

5

Sophia Revalidatie heeft een kenniscentrum, deze bundelt kennis en expertise op het gebied van opleiden, wetenschappelijk onderzoek en kwaliteit & veiligheid. Door die bundeling en samenwerking kan het kenniscentrum innovaties stimuleren binnen de revalidatie. Het kenniscentrum leunt daarvoor op de drie pijlers: Onderzoek, Opleiden en Kwaliteit & Veiligheid.Door nieuwe kennis toe te passen, profiteren patiënten van de best mogelijke zorg, ontwikkelt Sophia Revalidatie haar personeel, onderzoeken zij belangrijke vraagstukken binnen de revalidatie en zorgen ze ervoor dat alle kennis in de behandelingen en beleid verankerd is. Het Kenniscentrum is dé plek waar medewerkers, patiënten, verwijzers en andere zorgverleners terecht kunnen met vragen over kwaliteit, veiligheid, onderzoek, opleiden, expertise en zorginnovatie. Hoe het kenniscentrum wordt aangestuurd is in het overzicht hiernaast te zien. (Ruijgt, I., Stolwijk. M., 2014)

De afdeling Kwaliteit & veiligheid is verantwoordelijk voor advisering over de uitvoering van activiteiten in het kader van kwaliteit en veiligheid. Structurele activiteiten van het Kenniscentrum zijn met name gericht op ontwikkeling, monitoring, coördinatie en evaluatie van organisatie brede systemen, zoals het kwaliteits- en veiligheidssysteem. Specifiek daarvoor is de uitvoering van de Plan- do- check- act-cyclus in de hele organisatie. Naast deze activiteiten heeft de afdeling Kwaliteit & Veiligheid een belangrijke signalerende functie naar de organisatie toe. Het informeren over en vertalen van (landelijke)ontwikkelingen, richtlijnen en procedures naar de dagelijkse praktijk bij Sophia Revalidatie vormen ook belangrijke taken.(Sophia Revalidatie, n.d.)

Kwaliteit de Witte Vogel Voor de Witte Vogel betekent kwaliteitszorg in feite: ‘doen wat je belooft’. Leerlingen, hun ouders en medewerkers hebben daar in de eerste plaats recht op. Daarnaast ligt vanuit de Wet op het onderwijstoezicht (WOT) en vanuit de Wet op de expertisecentra de opdracht voor scholen om zorg te dragen voor kwaliteit. Voor een systematisch en cyclisch beleid wordt er gebruik gemaakt van twee kwaliteitszorgsystemen, die in elkaar passen. Dat is in de eerste plaats het managementmodel van het INK (Instituut Nederlandse Kwaliteit). Het INK-model legt verbinding tussen de inspanningen van de organisatie en de resultaten hiervan voor diverse groepen belanghebbenden. Op basis van de resultaten worden er besluiten genomen ter borging of verbetering van de kwaliteit. Steeds vindt planning (Plan), realisatie (Do), onderzoek bij belanghebbenden (Check) en bijstelling (Act) plaats op de verschillende niveaus van schoolplan, groepsplan en handelingsplan.Daarnaast wordt er een meer inhoudelijk en gedetailleerd systeem van kwaliteitszorg gehanteerd, dat direct gekoppeld is aan de primaire processen. Dat heet Werken Met Kwaliteitskaarten (WMK). Dit instrument is gebaseerd op het toezichtkader van de inspectie en kent een verdeling in domeinen en beleidsterreinen. Bij beleidsterreinen kun je denken aan het pedagogisch klimaat of het onderwijsaanbod. Domeinen zijn bijvoorbeeld ‘onderwijs en leren’ en ‘beleid en organisatie’.

Eenmaal in de vier jaar wordt grootschalig de resultaten van alle onderzoeken uit de beleidsperiode geanalyseerd en hieruit worden nieuwe beleidsvoornemens geformuleerd. Deze komen in het

6

nieuwe schoolplan. Jaarlijks stellen de leerkrachten aan het begin van het schooljaar een groepsplan op, waarbij het schoolplan als bron dient en de leeroutes richtinggevend zijn.Het schoolplan is de kapstok waaraan de handboeken hangen met het geborgd beleid op verschillende beleidsterreinen (zoals Handboek Veiligheid). De beleidsvoornemens uit het schoolplan staan beschreven in het centrumontwikkelplan (COP), waarbij grote onderwerpen uitgewerkt worden in projectplannen. In de kwaliteitsagenda staan de onderwerpen beschreven die in de beleidsperiode geactualiseerd moeten worden. Het centrumontwikkelplan en de kwaliteitsagenda vormen de bronnen voor het jaarlijks in het najaar op te stellen jaarplan. Het jaarplan wordt getoetst aan de hand van intern vastgestelde begrotings- en formatieregels, waarna financiële middelen beschikbaar worden gesteld. In het jaarverslag wordt beschreven welke plannen zijn gerealiseerd en tegen welke kosten. De jaarrekening maakt onderdeel uit van het jaarverslag. (Witte Vogel, n.d. d)

Wet- en regelgeving (Macro- niveau)

De Witte Vogel heeft te maken met verschillende wetgevingen. De nieuwe kwaliteitswet voor speciaal onderwijs vraagt het volgende:

Stel op basis van een dossieranalyse en eigen aanvullend onderzoek de mogelijkheden en beperkingen van iedere leerling vast in een plaatsingsrapport en een instroomniveau;

Stel op basis hiervan zo spoedig mogelijk na plaatsing een ontwikkelingsperspectief voor de leerling vast;

Baseer dit ontwikkelingsperspectief (zo mogelijk) op de verwachte uitstroom; Bepaal voor leerlingen van het VSO op grond van het ontwikkelingsperspectief en in overleg

met ouders en leerling het uitstroomprofiel; Stel voor VSO-leerlingen die de school verlaten een overgangsdocument op waaruit de

ondersteuningsbehoefte blijkt voor arbeidsmarkt/dagbesteding; Biedt tot twee jaar na het verlaten van de school een zekere nazorg in de vorm van advies

aan de werkgever/vervolgopvang, waarbij de schoolverlatersenquête als middel gebruik wordt.

(Witte Vogel, 2012)

Diagnose Behandel CombinatiesSinds 2009 wordt er gewerkt aan de hand van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). Sinds begin 2013 zijn deze aangepast, hierdoor is er een langer overgangsperiode naar de nieuwe regeling. De invoering van DBC’s is bij de Witte Vogel een veel besproken onderwerp en een verandering waar iedereen zich veel mee bezig houdt.

De Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) is het geheel van activiteiten en verrichtingen van ziekenhuis of revalidatiecentrum dat voorvloeit uit de zorgvraag van een patiënt. (Revalidatie Nederland, n.d.)

Vraag gestuurd De brancheorganisaties en het ministerie van VWS zien de invoering van de DBC-systematiek als een belangrijk instrument in de overgang naar een vraaggestuurd stelsel voor de gezondheidszorg. Daarbij zijn de zorgverzekeraars voor hun verzekerden aanspreekbaar voor het contracteren van voldoende goede zorg.De onderhandelingen tussen zorgverzekeraars, ziekenhuizen en medisch specialisten over volume en kwaliteit, worden gefaciliteerd door een stelsel van DBC producten. Het DBC-systeem, dat de zorgvraag van de patiënt centraal stelt, vormt hiertoe het vehikel.

7

Voor de revalidatiegeneeskunde is sinds 1-1-2009 sprake van door de overheid vastgestelde tarieven (A-segment). In de revalidatiegeneeskunde vinden vooralsnog geen vrije prijsonderhandelingen plaats tussen zorgverzekeraars en revalidatie-instellingen. Per 2012 zijn dit maximumtarieven. (Revalidatie Nederland, n.d.)

Instellingen krijgen bij prestatiebekostiging straks betaald voor de zorgprestaties. Zorgverzekeraars onderhandelen dan over de prijs voor elke prestatie. Daardoor kunnen zorgverzekeraars kritischer zorg inkopen voor de consument. Op die manier prikkelt prestatiebekostiging zorgaanbieders om behandelingen beter uit te voeren, voor een scherpe prijs. De verwachting is dat hierdoor de gezondheidszorg betaalbaar blijft en de kwaliteit van zorg verbetert.

Kwaliteitsverandering

Stap 1: De onderwerpkeuze

Bij aanvang van deze opdracht ben ik, door in overleg te gaan met mijn stagebegeleiders, op zoek gegaan naar een onderwerp. Hierbij hebben verschillende onderwerpen de revue gepasseerd. Allereerst was er het idee om de spellen op de computer in kaart te brengen en de doelen hiervan te bepalen. Daarna kwam het idee om te gaan onderzoeken wanneer er met een kind geoefend gaat worden met een computer met muis en wanneer met de Ipad. Beide ideeën zijn vrij concreet en makkelijk uitvoerbaar. De opdrachten vereisen niet direct een implementatieplan om deze uit te kunnen voeren.Hierna ben ik opzoek gegaan naar een ander onderwerp. Enkele weken geleden is er een HKZ toetsing geweest op de Witte Vogel. Hier kwam onder andere uit naar voren dat Paramedische verslaglegging niet conform is met eigen- of brancherichtlijnen. Hierbij moet gekeken worden wat de richtlijnen Sophiabreed zijn en hoe deze toegepast kan worden in deze setting en voor deze doelgroep . Nadat dit idee overlegd is met mijn stagebegeleiders heb ik besloten aan de slag te gaan met dit onderwerp. Ik heb deze keuze gemaakt omdat het een relevant onderwerp is en ook daadwerkelijk een kwaliteitsdoel is vanuit de Witte Vogel.

Stap 2: Analyse van het onderwerp

Het onderwerp is geanalyseerd door het verzamelen van informatie. Allereerst heb ik contact opgenomen met één van de managers van het KDC. Zij heeft enkele weken geleden de HKZ-toetsing georganiseerd en heeft ook de terugkoppeling van de Coördinator van kwaliteit & veiligheid van Sophia revalidatie gekregen. Zij vertelde mij dat er een verbeterplan wordt opgesteld voor alle aandachtspunten van de HKZ. Wat betreft de dagrapportage is het belangrijk dat er in eerste instantie gewerkt wordt aan de hand van de richtlijnen van de vereniging, als deze er zijn. Als deze er niet zijn zal de vakgroep zelf richtlijnen op moeten stellen.

Hierna heb ik contact opgenomen met alle ergotherapeuten die werkzaam zijn bij de Witte Vogel. Zij gaven aan dat er op dit moment niet na iedere behandeling gerapporteerd wordt, omdat zo goed als alle kinderen langdurig in behandeling zijn waardoor het een langere periode duurt voordat er ontwikkeling waarneembaar is. In de behandelingen worden vaak een langere periode hetzelfde soort activiteiten aangeboden, waardoor rapportages vaak hetzelfde eruit komen te zien. Op het moment dat er niet na ieder behandeling gerapporteerd wordt is er echter niet inzichtelijk wanneer een kind behandeld is en wat er toen gedaan is.

De huidige kwaliteitsverandering zal plaats vinden op microniveau. De verandering zal namelijk alleen worden ingevoerd op de afdeling ergotherapie op de Witte Vogel. De vraag komt vanuit het

8

Macro-niveau. De HKZ-meting heeft uitgewezen dat de huidige dagrapportage bij Sophia Revalidatie niet voldoende is. In de toekomst zal de dagrapportage eventueel op Meso-niveau worden veranderd, dit zal gaan plaats vinden als er binnen de kinderafdelingen bij Sophia Revalidatie op dezelfde manier gerapporteerd moet worden.

Kwaliteit wordt in de ‘Discussienota begrippenkader kwaliteit van de beroepsuitoefening’ van de NRV(1986) omschreven met behulp van een aantal deelaspecten. (Aubèl, 2010)Deze zijn in de afbeelding weergegeven. De kwaliteitsverbetering met betrekking tot de rapportage betreft kwaliteit van het methodisch- technische handelen van de beroepsbeoefenaar.

Na de analyse is het volgende doel opgesteld: Over 6 weken is er geïnventariseerd wat de eisen, wensen en mogelijkheden zijn met

betrekking tot de dagrapportage en is er een plan voor de invulling van de dagrapportage in de toekomst.

Stap 3: Criteria opstellen

Om het doel op een juiste manier te kunnen bereiken zijn de volgende criteria opgesteld: De invulling van de dagrapportage wordt volgens een format/richtlijn geschreven De invulling van de dagrapportage duurt niet langer dan 5 minuten om te schrijven De invulling van de dagrapportage is onderbouwd met behulp van beschikbare informatie en

meningen. De ergotherapeuten weten wat ze minimaal moeten rapporteren

Stap 4: Gegevens verzamelen

Planning

Welke informatie? Waar is de informatie te vinden?

Hoe wordt deze informatie verzameld?

Over welke tijdsperiode

Waarom is de dagrapportage op dit moment niet voldoende volgens de HKZ?

Manager KDC Mail/ gesprek 4 weken

Zijn er bepaalde eisen/ richtlijnen vanuit de HKZ? Manager KDC Mail/ gesprek 4 wekenWaarom is de dagrapportage niet voldoende volgens de ergotherapeuten?

Ergotherapeuten van de Witte Vogel

mail 4 weken

Is er een richtlijn met betrekking tot rapportage vanuit de beroepsgroep?

Ergotherapie NederlandInternet Bibliotheek

Website/ mail & onderzoek

4 weken

Welke rapportagemethodes zijn er beschikbaar? Internet, bibliotheek Onderzoek 4 wekenHoe wordt er gerapporteerd in vergelijkbare instellingen?

Andere tyltylscholen en kinderdagcentra

Mail 4 weken

Hoe wordt er gerapporteerd op ander kinderergotherapie afdelingen binnen Sophia

ergotherapeuten op kinderafdelingen

Mail 4 weken

9

Revalidatie? binnen Sophia Revalidatie.

Methoden van gegevens verzamelen Het verzamelen van gegevens zal, zoals hierboven aangegeven in de planning, gedaan worden door mailcontact, gesprekken en onderzoek.

Weergeven van gegevensWaarom is de dagrapportage op dit moment niet voldoende volgens de HKZ?Eén van de tekortkomingen die naar voren kwam tijdens de HKZ-meting was dat de Paramedische verslaglegging niet conform was eigen- of brancherichtlijnen. Hiermee werd gedoeld op de dagrapportage. De uniformiteit en richtlijnen hiervan waren onvoldoende. Als oorzaak van deze tekortkoming kan worden genoemd dat in 2013 van Raad van Bestuur, het Management Team en middenkader veel aandacht is uitgegaan naar de nieuwbouw en professionalisering van een aantal processen zoals invoering prestatiebekostiging, invoering zorgpaden en bezuiniging inkoop. Daardoor is er onvoldoende aandacht geweest voor de doorvoering van de borging van collegiale controle van dossiervoering. Daarnaast is ingestoken op meer multidisciplinaire overleggen conform de werkwijze, in plaats van de discipline gerichte indeling; daarom zijn de vakgroepbesturen opgeheven en zijn daarvan de studiedagen behouden met invoering van studiecoördinatoren per discipline. Mogelijk heeft dit voor minder vakinhoudelijke aandacht gezorgd, al is een ieder verantwoordelijk voor zijn eigen beroepsmatige richtlijn opvolging.De omvang van deze tekortkoming is organisatie breed. Alhoewel er diverse positieve uitzonderingen zijn, zijn deze te veel individueel georiënteerd en onvoldoende verankerd op een locatie.

Zijn er bepaalde eisen/ richtlijnen vanuit de HKZ?Vanuit de HKZ wordt aangegeven dat de rapportage moet voldoen aan richtlijnen die er zijn vanuit de branche, bijvoorbeeld Ergotherapie Nederland. Indien deze er niet zijn zullen er eigen richtlijnen opgesteld worden.

Waarom is de dagrapportage niet voldoende volgens de ergotherapeuten?De belangrijkste oorzaak waardoor er op dit moment niet na iedere behandeling wordt gerapporteerd heeft te maken met de doelgroep. De Witte Vogel is een Tyltylcentrum waar onderwijs en revalidatie samen komen voor ernstig meervoudig gehandicapte kinderen. De kinderen volgen allemaal voor een langdurige periode therapieën. De reden hiervoor is dat EMG-kinderen een langzame ontwikkeling hebben en het een lange periode duurt voordat er ontwikkeling te zien is. Ook de behandelingen bevatte veelal hetzelfde soort activiteiten om op deze manier het doel te bereiken. Veel herhaling van een activiteit is noodzakelijk. Het is veelal niet nodig om na iedere behandeling een rapportage te schrijven aangezien er niet altijd nieuwe informatie te geven is. Er wordt op dit moment vaak gerapporteerd op het moment dat dit belangrijk is voor de overdracht naar een ander therapeut of voor de therapeut zelf om een handelingsplan te kunnen schrijven.Verder zijn er op dit moment geen afspraken over de frequentie of de manier van rapporteren. Iedere ergotherapeut rapporteert op zijn of haar manier en het wisselt ook hoe vaak iemand iets opschrijft. Hierdoor zien de rapportages er verschillend uit en is het soms niet overzichtelijk genoeg.

Is er een richtlijn met betrekking tot rapportage vanuit de beroepsgroep?BeroepscodeArtikel 2.3. Dossiervorming

2.3.1. Bij het vastleggen en opbergen van benodigde gegevens voor de behandeling/advisering van de cliënt neemt de ergotherapeut wettelijke bepalingen hieromtrent in acht, evenals regels van de instantie waar hij werkzaam is.

10

2.3.2 De ergotherapeut is verplicht dossier bij te houden. Hij verzamelt daartoe slechts die gegevens die relevant zijn.

2.3.3. De ergotherapeut beschermt ten allen tijde de vertrouwelijkheid van gegevens over de cliënt. Hij draagt er zorg voor dat deze gegevens uitsluitend openbaar worden gemaakt aan personen die betrokken zijn bij de behandeling/advisering, en voor zover dit noodzakelijk is voor de behandeling/advisering.

2.3.4 Aan de cliënt wordt altijd toestemming gevraagd voordat informatie over hem openbaar wordt gemaakt. In geval van wettelijke of rechterlijke dwang zal de aangewezen juridisch verantwoordelijke persoon deze toestemming dienen te verlenen.

2.3.5 De ergotherapeut kent de rechten van de cliënt zoals vastgelegd in de Wet Bescherming Persoonsgegevens en de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en zal handelen in overeenstemming met het bepaalde bij of krachtens deze wetten.

2.3.6 De ergotherapeut verleent de cliënt inzage in zijn eigen dossier 2.3.7 De ergotherapeut beroept zich jegens de rechter op het wettelijk erkende

verschoningsrecht, indien het afleggen van een getuigenis of beantwoording van bepaalde vragen hem in strijd zou kunnen brengen met zijn plicht tot geheimhouding.

(Ergotherapie Nederland, 2001)

Wet op geneeskundige behandelovereenkomst In artikel 454 lid 1 van de WGBO staat dat de hulpverlener (...) een dossier in(richt) metbetrekking tot de behandeling van de patiënt. Hij houdt in het dossier aantekening van de gegevensover de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen enneemt andere stukken, bevattende zodanige gegevens, daarin op, een en ander voor zover dit vooreen goede hulpverlening aan hem noodzakelijk is. (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, 2004)

Minimumeisen verslaglegging ergotherapie (NVE)Vanuit het beroepsprofiel is er onderscheid gemaakt tussen de ergotherapeutische diagnostiek, de ergotherapeutische behandeling en de afsluiting daarvan. De NVE stelt dat de volgende gegevens minimaal moeten worden vast gelegd:

1 Ergotherapeutische diagnostiek 1.1 Gegevens verzamelen

a. Aanmelding en verwijzing CliëntnummerBehandelend ergotherapeutPersonalia cliëntHuisartsVerzekeringsgegevensDatum aanmelding/ aanvraagVerwijzer/ opdrachtgever/ aanmelderVerwijsgegevens

b. Diagnostische proces Datum Hulpvraag/ verwachtingen cliënt(systeem)Aanvullende medische gegevensOmgevingsfactoren

1.2 Formuleren van de ergotherapeutische diagnostiek

Problemen in het handelenAchterliggende medische gegevensOmgevingsfactoren (sociaal, cultureel, fysiek)

1.3 Advies over het al dan niet voortzetten van de behandeling

Indicatie ergotherapie

2 De ergotherapeutische behandeling

11

Traing/begeleiden van het handelen en cliëntsysteemgericht adviseren 2.1 Doelbepaling en behandelplan Behandeldoelen

Verwachte behandelduurAantal behandelingenGeplande verrichtingen Multidisciplinaire afsprakenCliënt(systeem) akkoord behandelplan, adviesplan

2.2 Uitvoeren van de behandeling Datum behandelingDuur behandelsessieNaam behandelaarBehandelvorm (individueel of in groepsverband)Behandellocatie (bij ET, op de groep of in FT-ruimte)Uitgevoerde verrichtingen (activiteit die gedaan is )Overige journaalgegevens(overige belangrijke gegevens nieuwe ontwikkelingen enz. )Afspraken/datum volgende behandelsessie

2.3 Evaluatie Behandelproces BehandelresultatenBijstellingen behandelplan, adviesplan

3 Het afsluiten van de ergotherapeutische behandeling3.1 Afsluiten behandelepisode Reden afsluiten behandeling

Gegevens over de nazorgVerslaglegging aan verwijzer en andere disciplines

Verder geeft zij hierbij de volgende eisen: Algemene eisen

o Beschikbaarheid: Gegevens over een cliënt moeten voor een eventuele waarnemer toegankelijk zijn.

o Leesbaarheid: een duidelijk handschrift of uitgetypte rapportageo Volledigheid en beknoptheid: zo volledig en zo beknopt mogelijk, geen gebruik van

onbekende afkortingen. o Betrouwbaarheid: de verslaglegging moet in overeenstemming zijn met de

werkelijkheid en mag geen aanleiding geven tot twijfel. o Inzichtelijkheid: de rapportage moet helder zijn beschreven en op elkaar aansluiten

waardoor men een duidelijk inzicht heeft. De fasen van het ergotherapeutisch proces moeten herkenbaar zijn

Eisen gerelateerd aan doelen van verslagleggingRapportage dient in ieder geval voor:

o Persoonlijke verslagleggingo Overdracht aan collega’s o Informeren cliënt en cliëntsysteemo Verslag naar verwijzer en informeren van andere disciplines o Berichtgeving aan derden (zoals de zorg verzekeraar)

Eisen met betrekking tot de praktische bruikbaarheid van het registratiesysteemo Moet uitlokken tot gebruiko Mag niet te veel tijd kosten, bijvoorbeeld:

Intake 7 minuten Per behandelsessie 2-5 minuten Afsluiten behandelepisode 5 minuten

o Per werkveld en/of groep van aandoeningen moet het mogelijk zijn slechts de benodigde onderdelen te selecteren

12

o Aansluiten bij dagelijkse activiteiten, handelingen en taken van ergotherapeuto Door iedere beroepsbeoefenaar op dezelfde wijze en met dezelfde inhoud; dit kan

door gebruik van identieke taal, met behulp van classificaties en diagnosecoderingo Aansluiten bij bestaande registratiesystemen o Eenvoudig aan te passen

(Nederlandse vereniging voor Ergotherapie, 2000)

Mailcontact ErgotherapieOm te onderzoek of er richtlijnen zijn met betrekking tot de rapportage vanuit de beroepsgroep, is de volgende vraag neer gelegd bij Ergotherapie Nederland. “In het kader van mijn stage ben ik bezig met een kwaliteitsopdracht op mijn stageplek.Nu ben ik hiervoor op zoek naar manier of richtlijnen voor rapportage. Ik vroeg mij af of er wellicht richtlijnen zijn voor rapportage speciaal voor de ergotherapie. Bij mijn weten bestaan deze niet maar misschien dat dit niet correct is. Mochten deze daadwerkelijk niet bestaan dan ben ik benieuwd welke richtlijnen er veelal worden gevolgd voor rapportage binnen de ergotherapie.Zou u mij met deze vragen verder kunnen helpen, of kent u misschien iemand bij wie ik deze vraag neer kan leggen? Ik hoor graag van u.“

De reactie die hier op werd gegeven luidde als volgt: “Op dit moment wordt gewerkt aan een update van de “Minimumeisen verslaglegging Ergotherapie”.Veel afdelingen en praktijken hebben eigen formats voor rapportages.Misschien kun je het beste bij praktijken of instellingen die vergelijkbaar zijn met je eigen stageplek, informeren of zij formats hebben, of je die mag inzien.”(L. van der Ven, beleidsmedewerker Ergotherapie Nederland)

Welke rapportagemethodes zijn er beschikbaar?SOAPDe SOAP-formule structureert het rapporteren. Dit geeft niet alleen een beter overzicht, maar biedt ook veel mogelijkheden om beter te observeren en te analyseren en bijgevolg om betere zorgplannen te maken.

De term SOAP is een samenvoeging van de eerste letters van de elementen die in de titelwoorden zijn vervat. Deze zijn:

S ubjectief: Wat de cliënt zegt over zijn eigen beleving O bjectief: De directe observatie van de situatie door de medewerker. Met ander woorden:

het gedrag van de cliënt zoals de medewerker dit waarneemt. A nalyse: Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de

medewerker heeft verzameld P lan: Wat de medewerker vervolgens gaat doen.

(Ward, Eliens & Vermaas, 1993). Hoe wordt er gerapporteerd in vergelijkbare instellingen?

Tyltylschool Maasgouw Maastricht: “Ik probeer na ieder dagdeel per kind kort de belangrijkste bevingen te noteren. Ik heb hier geen systeem voor maar gewoon per kind op datum. Ik gebruik deze rapportage bij het maken van verslagen, deze worden eens per jaar of eens per half jaar gemaakt.De rapportage is voor mezelf, een soort geheugensteuntje. (M. Schobers.)”

Tyltylschool Rotterdam

13

“Hier ongeveer hetzelfde probleem, we hebben te weinig tijd om te rapporteren en alles goed en duidelijk op te schrijven. Wij zijn toevallig hier zelf ook afgelopen periode mee bezig geweest en wij hebben besloten om een jaaroverdracht en rapportage in één te maken. Normaal gesproken had je een losse rapportage en na elk jaar een jaaroverdracht. Dit leverde op sommige punten eigenlijk dubbel werk op. Daarbij ook hoe schrijf je alles compact op zodat het voor het grijpen ligt en je niet elke keer je uitgebreide verslagen erbij hoeft te pakken? Ik stuur onze nieuwe/ huidige rapportage mee(bijlage 1).( M. van den Hooven)”

Nifterlake “Wij gebruiken geen dagrapportage. Wel kunnen we gebruik maken van een format “Journaalgegevens”Waar we op aan tekenen wat we met het kind die dag gedaan hebben.In verband met tijdgebrek gebruik ik dit format alleen bij de observaties. (K. kamerbeek)”

Hoe wordt er gerapporteerd op ander kinderergotherapie afdelingen binnen Sophia Revalidatie?Om dit in beeld te kunnen brengen is er een mail verstuurd naar alle vakgroepen kinderergotherapie binnen de Sophia Revalidatie. Helaas is hier geen respons op gekomen.

Stap 5: Toetsen en interpreteren

Zoals hierboven beschreven staat zijn er verschillende oorzaken voor het feit dat de dagrapportage op dit moment niet voldoende is. In de eerste plaats is er geen richtlijn of format voor het invullen van de rapportage. Iedereen doet dit op zijn of haar manier en in een eigen bedachte frequentie. Er is op de afdeling niet bekend of en wat de richtlijnen zijn volgens de beroepsgroep en hoe er in andere vergelijkbare instellingen gerapporteerd wordt. Daarbij komt dat dit tyltylcentrum moeilijk te vergelijken is met andere revalidatiesettingen. De kinderen waarmee op de Witte Vogel wordt gewerkt hebben een langzame ontwikkeling en een langdurige periode van therapie. Het is dan ook niet noodzakelijk om na iedere behandeling te rapporteren aangezien er vaak een langere periode dezelfde activiteiten worden gedaan.

Uit onderzoek is gebleken dat de moeite met rapporteren een herkenbaar probleem is bij vergelijkbare instellingen. Hier wordt gebruik gemaakt van een format dat door de afdeling zelf is opgesteld of er wordt van geen richtlijn of format gebruik gemaakt.

Vanuit de Nederlandse vereniging voor ergotherapie is er een minimumeis voor verslaglegging opgesteld. Hierin staat per fase aangegeven wat er minimaal in een verslag of rapportage moet komen te staan. Echter komt hieruit niet duidelijk naar voren hoe vaak er gerapporteerd moet worden. Naar mijn mening wordt er verondersteld dat er na iedere behandeling wordt aangegeven dat er is behandeld en dat er gerapporteerd wordt indien dit relevant is.

Uit de beroepscode en het beroepsprofiel is gebleken dat het bijhouden van een dossier verplicht is en dat hierin de benodigde informatie in vermeld moet staan. Dit is echter niet een heel duidelijk criterium.

Een reeds bestaand rapportagemiddel is de SOAP. Dit is een model dat vanuit de verpleegkunde komt, het wordt echter in de praktijk ook door therapeuten gebruikt. De SOAP is behulpzaam rapportagemiddel in situaties waar veel onduidelijkheid is over oorzaken van gedrag van een cliënt en in complexe cliëntsituaties. Dit is iets dat overeenkomt met de doelgroep waar op de Witte Vogel mee wordt gewerkt. De SOAP is echter ook bedoeld voor snel veranderende omstandigheden, dit is een kenmerk dat op deze doelgroep niet van toepassing is.

14

Het doel en de criteria die bij stap 2 en 3 zijn opgesteld lijken, op basis van de verkregen informatie, haalbaar en relevant. Er zal een plan worden opgesteld voor het ontwikkelen en implementeren van een format en een korte handleiding. Deze handleiding moet minimaal de volgende punten bevatten:

Waarom er gerapporteerd moet worden Wat er gerapporteerd moet worden Hoe vaak er gerapporteerd moet worden Wat een goede manier is om te rapporteren Hoe veel tijd er ongeveer besteed moet worden aan rapportage

Stap 6: Veranderen en evaluatie van veranderingen (Implementatieplan)

Plan- Do- Check- Act (PDCA)De implementatie van het rapportageformulier en handleiding zal worden gedaan volgens de PDCA-cyclus. Deze PDCA-cyclus biedt handvatten om systematisch het project te doorlopen. ‘Kortom, een proces van systematische kwaliteitsbewaking en bevordering. Vanuit de PDCA-cyclus zijn er in de gezondheidszorg diverse modellen ontwikkeld die worden gebruikt om een proces te sturen ‘ (Kinébanian & le Granse, 2006).Het gedeelte dat hiervoor is beschreven is onderdeel van het plan, hier is onderzoek gedaan en is er een doel opgesteld. Hieronder wordt de planning voor het daadwerkelijk implementeren beschreven. Hierbij is beschreven door wie de actie wordt uitgevoerd, wanneer en wat de aandachtspunten zijn. Er zal vanaf het moment dat het format en de handleiding rond zijn daadwerkelijk mee gewerkt gaan worden (do). Er zijn verschillende momenten ingepland om het gebruik van het format en de handleiding te evalueren (check). Op het moment dat er geen aanpassingen meer gedaan hoeven te worden zal het gebruik definitief worden ingevoerd (act).

Eventuele barrièresGedurende het implementatieproces zijn er verschillende mogelijke barrières, zoals:

Geen tijd voor evaluatie, vanwege de bezuinigingen zijn is er minder tijd beschikbaar voor overleg. Hierdoor zal de evaluatie van de rapportage misschien niet de hoogste prioriteit zijn.

o Oplossing: Overleg met de vakgroepcoördinator om de verantwoording te nemen voor de evaluatie en duidelijk maken dat dit geen uur hoeft te duren. Mocht de evaluatie tijdens het overleg niet mogelijk zijn kan dit ook per mail worden gedaan.

Geen verantwoording voor printen formulieren:o Oplossing: Er zal een vaste plek gemaakt worden in beide kantoren waar de

formulieren liggen. Het document met daarin het formulier zal op een plaats worden gezet waar iedere ergotherapeut erbij kan.

MethodeDeze kwaliteitsverbetering is gericht op de praktijk van de beroepsbeoefenaar. Het betreft namelijk een praktijk(instellings)- gebonden kwaliteitsverbeteringsproces. Verder wordt er een structurele en materiële verandering.

Planning Actie Door wie Wanneer AandachtspuntenRapportage formulier maken

Elvira Week 22

Korte ‘handleiding’ schrijven over rapporteren

Elvira Week 22-23

15

Presenteren rapportageformulier + handleiding

Elvira 5 Juni 2014

Invoeren gebruik rapportageformulieren en handleidingen

Elvira Week 24 - Printen formulieren en handleiding+ vaste plek

- Gebruik door alle ergo’s 1e Evaluatie rapporteren Oktober

2014- Hoe bevalt het rapporteren met

een formulier? - Hoe bevalt het werken met

codes?- Ontbreken er codes? - Is er meer eenheid in de

rapportage?- Voldoet de handleiding of

worden bepaalde aspecten gemist?

Aanpassen Oktober 2014

2e Evaluatie rapporteren Januari2015

- Hoe bevalt het rapporteren nu?- Waren de aanpassingen van de

vorige keer voldoendeIndien er meer aanpassingen gedaan worden dan een 3e evaluatiemoment invoeren

Formulier + handleiding invoeren als standaard

Februari2015

16

Referentielijst

Aubèl, G.F., (2010). Zorgbasics: kwaliteitszorg. Den Haag: Boom Lemma

Kinébanian, A., Granse, M. le (2006) Grondslagen van de ergotherapie. Maarsen: Elsevier gezondheidszorg

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (2004). Van wet naar praktijk:Implementatie van de WGBO: deel 3 Dossier en bewaartermijnen. Den Haag: Rooduijn

Nederlandse vereniging voor Ergotherapie, (2000). Minimumeisen verslaglegging Ergotherapie. Utrecht: LEMMA

Ruijgt, I., Stolwijk. M. (2014). Kenniscentrum Sophia Revalidatie.

Sophia Revalidatie. (n.d.). Kenniscentum: Kwaliteit & Veiligheid: kwaliteit. Geraadpleegd op 13 Mei 2014 via http://www.sophiarevalidatie.nl/over-sophia-revalidatie/kenniscentrum/kwaliteit-veiligheid/kwaliteit

Ward, M.F, Eliens, A. en Vermaas, H. (1993).Het verpleegkundig proces in de geestelijke gezondheidszorg: Een leerboek voor verpleegkundigen in opleiding en nascholing. Nijkerk: Uitgeverij Intro

Witte Vogel, (2012). Schoolplan 2013-2016

Witte Vogel. (n.d. a). School: Afdeling Speciaal onderwijs. Geraadpleegd op 6 Mei 2014 via http://www.wittevogel.nl/de-school/afd-speciaal-onderwijs

Witte Vogel. (n.d. b). School: Afdeling voortgezet speciaal onderwijs. Geraadpleegd op 6 Mei 2014 via http://www.wittevogel.nl/de-school/afd-voortgezet-speciaal-onderwijs

Witte Vogel. (n.d. c). School: Revalidatie. Geraadpleegd op 6 Mei 2014 via http://www.wittevogel.nl/de-school/revalidatie

Witte Vogel. (n.d. d). School: Kwaliteitszorg. Geraadpleegd op 6 Mei 2014 via http://www.wittevogel.nl/de-school/kwaliteitszorg

17

Bijlagen

Bijlage 1: Rapportageformulier Tyltylschool Rotterdam

Jaaroverdracht Ergotherapie

Ingevuld doorDatum

Naam kindGeboortedatumTel. oudersDiagnoseEpilepsie: JA/NEEReanimatiebeleidTherapie frequentieOverige therapeuten

Voorziening overzicht Geleverd op Leverancier en adviseur

Lopende voorziening Datum Actie

Aan te vragen voorzieningen

Datum Actie

Doelen blok 1 en 2

Evaluatie doelen blok 1 en 2

Doelen komend schooljaar--

Actiepunten komend schooljaar-

18

Informatie over

Grove motoriekFijne motoriekPraxisSensoriek (zintuiglijke waarneming)ADL (activiteiten van het dagelijks leven)Communicatie

Gedrag/ contactCognitieve- en leervaardigheden

Opdrachtgerichtheid/concentratie Gezinssituatie/ Contact met ouders (overdracht, adviezen)

Afgenomen testen en conclusie

SL, afgenomen op

Mobiliteit Actief Passief Verschil actief/ passief

Schouder Links Rechts Links Rechts Links RechtsAnteflexie RetroflexieAbductie AdductieExorotatie EndorotatieElleboogFlexie ExtensieOnderarmPronatie SuppinatiePolsDorsaalflexie Palmairflexie(flexie vingers)Dorsaalflexie Palmairflexie(extensie vingers)DuimAbductieVingers

Classificatie volgens Zancolli en House Links RechtsClassificatie Zancolli (1, 2a, 2b, 3)

19

Classificatie volgens House (1-8)Duimclassificatgie House (1-5)

Sensibiliteit

Overige opmerkingen

Therapiestop Ja/Nee, Frequentie aanpassen en waarom

Overige belangrijke informatie

JournaalB = behandeling V = voorziening A= Afwezig/ vakantieC = contact ouders N = niet gerapporteerd Z = Ziek

Soort Datum Kort beschreven wat opvallend is tijdens de behandeling

20

Bijlage 2: Peerfeedback

21