what is nhs?-nhs理解の為の最初の一歩
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NHSとくにEngland NHS を中心に、2010年の改革前までをまとめています。NHSを理解する上でのごく基本的な内容のみが含まれています。データの一部はやや古いものとなっており、現在のNHS全体像を表していない可能性もあります。TRANSCRIPT
NHSについてNHS Englandを中心に2010年改革前まで
2010.11.14.田頭 弘子
日英比較£1 =¥130 日本 英国人口(万人) 12,707.6 (2009) 6,179.2 (2009)
国土面積 (Km2) 377,835 244,820
人口密度 (人/Km2) 336 252
医療費総額 33.1兆円 (2006) £897億 (2007)
総医療費GDP比 8.1% 8.4%
国民一人当たり医療費 約259,000円 約195,000円 £150
Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010
NHS: National Health Service• 1948年設立
• 経済的格差に寄らない平等で良質な医療の提供
• 世界最大規模の公的医療機関
• 約150万人の従業者(うち130万人がEngland)
• 病院医師:9万
• GP:3.5万、看護師:40万、
• 救急部スタッフ:1.6万
• 36時間で100万人の受診
• GP診療所 140人/週
• Clinical Governanceの導入
Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010
NHSの構造
Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010
NHSの各組織 DoH:医療政策、戦略、法案 SHA:DoHに代わり現場への政策導入を促す
PCT:地域のニーズに合わせ、地域医療計画を策定・予算配分
NHS Trust:一般病院等 Foundation Trust移行を目指す Foundation Trust:地域のニーズに合うサービス拡張のためのSurplus・借入OK
Arm's Length Body:NICE,
CQC, Monitor等の外郭団体 GP practice/surgery:GP達の診療所 Practice Based
Commissioning Walk-in centre:緊急対応
Nurse practitionerが治療投薬
Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010
DoH: Department of Health
“Funding, Directing and Supporting the NHS”
国全体の指針策定 指針を具体化する戦略 戦略を支える法案策定 NHSとの協力 SHAの経営と運用目標に関する指導 PCT や個々のNHS組織への指導は行わない
Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010
SHA: Strategic Health Authority “Managing, Monitoring and Improving local services”
2002: Secretary of States の代理監督組織として政府により設立 28機関
2006: 地域的区分けにより153のPCTsを管理 10機関へ統合
役割 PCTs/NHSのシステムとパフォーマンスに関して管理 ただし、Foundation Trustは除外 地域医療機関の運営を効率化し、戦略指導を行う 地域の組織発達と人的資源開発にも責任
Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010
PCT: Primary Care Trust “Assessing local needs and Commissioning care”
地域の医療資源の管理 地域に根ざしたプライマリ・ケアの提供
SHAからの管理/指導の基に、地域のニーズを把握 地域のニーズに合わせ、GPや二次病院(Acute Trust等)その他の医療機関/サービスをコーディネートし契約を行う
NHSの予算の80%を運用 地域ごとに区分けされた153のPCTがある 各PCTにExecutive Board, Commissionerがおり、地域特性に会わせたサービス提供に責任を持つ
Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010
NHS Trust 医療提供の実行機関
一般病院 (Acute NHS Trust) 精神科医療 救急医療
一つのNHS Trustに、二次医療を提供する複数の病院/診療所群が含まれることもある 婦人科専門病院と性感染症対策専門診療所 など
一つの病院の中に複数のNHS Trustが含まれる事もある 循環器専門病院に救急部門が付属
Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010
FT: NHS Foundation Trust Non-for-profit, Public corporation 2004- 地域への権利委譲 地域住民のニーズに基づき、資本主義をベースにした運用を行う NHSの基本方針を順守 運営に自由度があり、資本増加目的の収益/借入も可能 120を超えるFT (England) 最終的に全てのTrustをFTへ 戦略決定:DoHからも自立 管理:Monitor が実施 (SHAではない) 管理指標:Care Quality Commission
NHS全体のパフォーマンスに関する規定からは独立 全体としてNHS Trustよりも高いパフォーマンス
Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010
GP Surgery 複数のGP+他職種
学生・研修医教育 約2000人/GPの登録患者 PCTとの契約に基づきサービスを提供 複数の診療所と協力しPractice Based
Commissioning実施 専門特化したGPもいる
大学等で1-2年 Diproma
往診・小外科・がん健診の実施
GPはゲートキーパー 「適正な」医療
− 地域のニーズ− 公共性− Harmを避ける(Over diagnose等)
− 経済性とのジレンマ 個人・家族・地域
− 包括性− 継続性
信頼は厚い 平均給与:専門医と同等
Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010
医療費 歳入/歳出 内訳
人件費薬剤/材料費設備投資/教育/給食/清掃費
20%
20% 60%
L: Chidgey, M. : Manchester Business Schoolにおけるレクチャースライドから転用(2008)
R: NAO: Financial Management in the NHS: Report on the NHS Summarised Accounts 2007-08 (2008)
15%
5%5%
6%
18%9%
17%
25%
Income Tax Social SecurityCorporation Tax VATFuel Duty Tobacco DutyCouncil Tax Other
Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010
NHS予算の流れ 財源:National Insurance & 税金
900億ポンド(2009)
NIの18%がHealthcareへ DoHからの予算は4つのNHS(England,Wales,Scotland, N Ireland)に分けられる
England NHS予算の約80%はPCTへ 地域の需要に応じPCT -> 各NHS組織へ
必要があればPrivateの施設を利用(費用はNHSが負担)
NHS組織: NHS Trust、NHS Foundation Trust
GP surgery、Care TrustHiroko Tagashira, 14/Nov/2010
近年の政策転換と医療費
DoH: The NHS Plan: a plan for investment, a plan for reform (2000)NAO: NHS Pay Modernisation: New contracts for general practice services in England (2009)
ブレア政権発足医療費増加高度医療
→プライマリケア+予防
QOF導入
Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010
NHS 管理と説明責任 PCTへ説明責任:
GP practices, NHS Trusts, Care Trusts, A&E, ambulance
PCTはSHAへ説明責任あり
Foundation TrustsはMonitorとParliamentへ説明責任あり
SHAとMonitorはDoHへ説明責任あり
Practice Based Commissioning
Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010
Clinical Governance
• ブレア政権下で提唱された医療改革の柱
• 専門的サービスの質のモニターやチェック
• 関係者への説明責任に対する体系的な過程
• 良い診療を促進し、悪しき診療を防ぎ、容認できない診療を発見
• 臨床的な行動規範に付いて基準を設定
• 構造作り
• 臨床サービスの質の責任体系
• 継続的な質向上のメカニズム
• 優れた臨床を生み出す学習や研究の為の環境
DoH: A first class service: Quality in the new NHS (1998)
Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010
Clinical Governance
• 第1レベル:国家
• 医療の質のスタンダード設定
• 臨床指針のデータベース構築
• EBMデータベースの構築
• 第2レベル:医療機関
• Clinical governance 導入/推進体系
• 第3レベル:監査
• Commission for Health Institute (現 Care Quality Commission)による外部監査体制
DoH: A first class service: Quality in the new NHS (1998)Chambers, R. & Wakley. G.: Making Clinical Governance Work For You (2000)
Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010
The NHS Plan (DoH, 2000)
• 長期にわたる医療費抑制に寄ってもたらされたNHSパフォーマンス低下を改善する為の指針
• 医療従事者の不足
• 1940年代の構造
• National Standardの欠落
• スタッフ間、サービス間の時代遅れの障壁
• パフォーマンス改善の為の明確なインセンティブの欠落
• 過剰な中央集権と患者へのエンパワーメントの欠落
• 市民の要望に応える
• 新しい働き方により、より良い報酬を得られる、数多くのスタッフ
• 待ち時間の短縮と患者中心の質の高いケア
• 地域の病院と診療所の改善
DoH: The NHS Plan: a plan for investment, a plan for reform (2000)
Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010
The NHS Plan (DoH, 2000)
• 医療の公的支出 増加
• 医療従事者数 増加
• 病院/診療所/ベッド 増加
• NHSと公的サービスの統合
• National Standard設立
• 地域主導(Foundation Trust導入)
• 的確な評価と改善
• 医療の質に基づく支払制度
• 医療待遇改善と専門医制度の改革
• 看護士の守備範囲の拡大
• 個々の治療、地域医療等、患者の医療への参加の拡大
• 私的医療機関サービスとの連携
• 患者サービスの改善
• 待ち時間短縮
• 癌検診導入
• 介護施設でのケアの無料化
DoH: The NHS Plan: a plan for investment, a plan for reform (2000)
Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010
New General Medical Service Contract :nGMC(2004)
• The NHS Plan に沿う、PCTとGPとの新しい契約
• 経済的インセンティブに基づく質改善とプライマリケアの拡充
• 全国統一規格から、地域に応じた契約へ
• Quality of Outcome Framework
• 時間外診療の除外
• (専門医との)給与格差の解消
NAO: NHS Pay Modernisation: New contracts for general practice serivices in England (2009)
Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010
新旧GMC比較
NAO: NHS Pay Modernisation: New contracts for general practice serivices in England (2009)
Old New
PCTとの契約主体 GP個人 診療所(経営体)
主なサービスへの支払形態
登録患者数+出来高+Basic Practice Allowance
登録患者ニーズに基づく支払+Minimum Practice Income
Guarantee
提供サービス制限された範囲内での追加サービスを提供可能
患者の具体的要求に応える斬新/個別的サービスが提供可能
時間外診療(18:30-08:00,週末、
祝日)
GPは時間外診療の責任を持つ多くが外部に委託
GPは08:00-18:30に責任 時間外診療に対しては別契約となる
Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010
Practice Based Commissioning
地域のニーズに応じ、GP診療所群で新たなサービス提供をPCTに対して提案・実施
具体例
腰痛・膝痛などの患者↑
1つの診療所にリハビリ施設を設置
いくつかの診療所で共有
さらに専門的医療が必要なら、専門医紹介
待ち時間↓
近接性↑
専門医療のDemandをコントロール
医療経済的効果↑
市民と医療者で地域医療を作る
決定権・責任のシェア
Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010