The informed and intentional application of clinical methods and interpersonal

stances derived from established psychological principles for the purpose of

assisting people to modify their behaviors, cognitions, emotions, and/or other

personal characteristics in directions that the participants deem desirable

Norcross, J.C. (1990). An eclectic definition of psychotherapy. In J.K. Zeig & W.M. Munion (Eds.), What is

psychotherapy? Contemporary perspectives (218-220). San Francisco, CA: Jossey-Bass

WHAT IS PSYCHOTHERAPY ?

A primarily interpersonal treatment that is

(a) based on psychological principles;

(b) involves a trained therapist and a client who is seeking help for a mental

disorder, problem or complaint;

(c) is intended by the therapist to be remedial for the client disorder, problem or

complaint;

(d) is adapted or individualized for the particular client and his/her disorder,

problem or complaint.

Wamplod B.E. & Imel Z.E. (2015). The great psychotherapy debate. The evidence for what makes psychotherapy

work (p.37). Routledge

Una delle peculiarità della psicologia, rispetto alle altre discipline scientifiche, è la mancanza di un nucleo fondamentale di principi unanimemente condivisi dagli addetti ai lavori e di conseguenza un diverso modo di definire l'oggetto di studio, i meccanismi del funzionamento psichico e i criteri metodologici utilizzabili nella ricerca e nelle applicazioni.

Fin dalle origini si sono sviluppate diverse tradizioni di ricerca che hanno determinato suddivisioni e contrapposizioni tra gli psicologi che si riconoscevano in differenti teorie psicologiche.

Una delle ragioni principali di questo fenomeno può essere identificata nella complessità dell'oggetto di studio e nel fatto che ciascuna teoria ha scelto di focalizzare la propria attenzione su certi aspetti, piuttosto che su altri, del funzionamento psicologico.

Ogni teoria ha spesso sviluppato un proprio lessico non condiviso, o solo parzialmente condiviso, dalle altre. Se dalla psicologia si passa a considerare la psicoterapia questo fenomeno si ripresenta in misura forse ancora più accentuata. Gli psicoterapeuti si sono divisi per scuole, parrocchie, gruppi e sottogruppi, spesso tanto più agguerriti, gli uni contro gli altri, quanto maggiori erano le somiglianze fra le teorie di partenza.

Negli ultimi anni, con i progressi della conoscenza la situazione si è de-radicalizzata nell' ambito sia psicologico sia psicoterapeutico, con una maggiore disponibilità al dialogo fra i diversi orientamenti, un'accentuata tendenza a un interscambio di concetti teorici e lo sforzo nel considerare fenomeni che precedentemente sembravano essere appannaggio di una sola delle teorie esistenti, riformulandoli in coerenza con i concetti e nel linguaggio caratteristico della propria teoria.

1. una relazione interpersonale di tipo del tutto particolare fra paziente e terapeuta che comporta un' alleanza a esclusivo beneficio del paziente;

2. un luogo specifico - il setting - all' interno del quale si svolge questa relazione, luogo sicuro nel quale tutto ciò che avviene è confidenziale e distinto dal resto delle normali attività e relazioni interpersonali;

3. l'offerta, da parte del terapeuta, di nuove prospettive, nuovi modi di vedere o fare le cose diversi da quelli abituali e in grado di dare un senso a sensazioni confuse e indefinite;

4. un insieme di procedure o tecniche che specificano il modo di operare del terapeuta.

Parafrasando Frank (1961) si può affermare che qualsiasi tipo di psicoterapia condivide almeno quattro caratteristiche fondamentali:

ESISTE SOLO UNA PSICOTERAPIA ?

• Al 2011, in Italia c’erano 212 istituti privati (di cui 102 indirizzi teorici differenti e 77 con indirizzi unici in singola scuola)

• Più di 500 modelli di psicoterapia

OrtodossiaOgni scuola fa riferimento a una cornice teorica ben definita con modelli e modalità stabiliti più o meno rigidamente, una storia consolidata, una letteratura definita, autori di riferimento storicamente riconosciuti, associazioni e società nazionali/internazionali

Eclettismo Nessun modello è esaustivo e completo, né efficace in pieno. Opportunità di utilizzare tecniche di modelli diversi a seconda delle necessità

Integrazionismo Sintesi di modelli teorici eterogenei in un ulteriore modello più comprensivo e multilaterale

Psicoterapia selvaggia• Formazione assente e pressapochismo metodologico• Gli «altri»: coacher, counselor, operatori socio-pedagogici, mediatori familiari, mediatori

del lavoro, arte-terapeuti, neuropati, animatori di comunità, pedagogisti clinici, filosofi clinici...

LE COMPETENZE PROFESSIONALI DELLO PSICOTERAPEUTA

• Conoscenza dei modelli teorici e delle tecniche di intervento

• Capacità di effettuare assessment psicologico-clinico

• Capacità di gestire gli aspetti relazionali della situazione di terapia (alleanza terapeutica e rotture dell’alleanza terapeutica)

• Caratteristiche personali di saper ascoltare, lasciare spazio all’interlocutore, saper leggere il comportamento non-verbale

Maffei et al, Giornale Italiano di Psicologia 2013; 40(3): 459-75

IN COSA SI DIFFERENZIANO LE PSICOTERAPIE

Obiettivi• Riduzione dei sintomi• Integrazione di parti scisse di sé• Esperienze emozionali correttive• Struttura dell’identità (reframing storia personale, senso di agency, blocchi evolutivi)

Setting• Individuale / gruppo (famiglia)• Durata delle sedute (da 45’ a 2h)• Frequenza delle sedute (da 4/settimana a mensili)

Contratto terapeutico• Assenze • Pagamenti • Audio/video registrazione• Durata della terapia (da «brevi» a «lungo periodo»• Uso di farmaci

Tecniche• Chiarificazione / Confrontazione / Interpretazione• Prescrizioni comportamentali• Homeworks• Ascolto / Comprensione / Empatia• Diagnosi / Motivazione (intrinseca vs estrinseca)

The integration of the best

available research with

clinical expertise in the

context of patient values

Best available

research

Patient values Clinical

expertise

EBPP

Three-legged stool model

Objects have mind-independent characteristics thatmay be perceived directly by the subject as they actually are

EBP is a controlled approach to

the cause-effect relationship in

clinical psychology

NAIVE REALISM

Beitman BD & Manring J. Teoria e pratica dell’integrazione delle psicoterapie.In Gabbard GO (ed). Le Psicoterapie. Cortina 2010, Cap.26

expert opinions

single case, case series

case-control studies, cohort studies

(1- individual / 2- reviews of)

non systematic reviews

RCT

systematic reviews

meta-analysis

The meaning of the term "evidence"

depends on the kind of

observations

TREATMENT STUDIES

Is psychotherapy effective (efficacy)? Outcome research

Which psychotherapy model is more effective (whta works for whom?)

Compared efficacy research

What happens in psychotherapy(ingredients)?

Process research

Which ingredients are more effective for what result?

Process-outcome research

Sostituire la gestione clinica del paziente basata su un approccio “per autorità” (libro, autorità del settore, consuetudini di condotta, ecc) o soggettivo con un approccio basato su prove empiriche di efficacia (RCT, meta-analisi) per coniugare le migliori evidenze pubblicate in letteratura con l’esperienza clinica.

Approccio inizialmente adottato da Guyatt per insegnare agli studenti il modo migliore per prendere decisioni cliniche sul singolo caso, poi esteso alla formulazione di linee-guida e protocolli diagnostico-terapeutici

Gordon Guyatt

Dept Clinical Epidemiology & Biostatistics Dept Medicine

McMaster University, Hamilton, Ontario

Le decisioni sul singolo paziente dipendono da quanto il singolo clinico considera le evidenze scientifiche e le integra con le proprie convinzioni personali

Giudizio clinico

EBM

EFFICACY EFFECTIVENESS

in circostanze ideali (RCT) nella pratica clinica (real-world)

GENERALIZZABILITA’

(sfida dell’EBM)

� Validità interna

� Validità ecologica

� Validità ecologica

� Validità interna• Comorbilità

• Randomizzazione

• Condizione ‘in cieco’

• Preferenze del paziente

• Relazione terapeuta / paziente

EFFICACIAse / quanto un intervento X produce un risultato atteso sul problema Y

Introduced by Luborsky (Arch Gen Psychiatry 1975) to explain differences of “beliefs in the superiority of a treatment” is associated with therapy outcome

Details in the research report / Previous published studies of the investigators / peer judgment / self-disclosure.

In 88% of the 475 studies reviewed, investigators were biased in favor of a particular treatment type. Estimated that allegiance account for over 69% of the variance in outcome (about 92% of the time), therapy allegiance alone predict which treatment would be most successful

Correlation of 0.85 between allegiances and the degree to which one treatment was found to be superior to another

No therapy was superior to another, after controlling for allegiance, for youths and alcohol disorders

Smith ML, Glass GV, Miller TO. The benefits of psychotherapy.

Baltimore, MD: John Hopkins University Press, 1980

Where the allegiance was in favor of the therapy, the magnitude of effect was

greatest. Where there was a bias against therapy, the effect was least

THERAPY ALLEGIANCE

Munder et al. Psychother Res 2011; 21: 670-84

THERAPY ALLEGIANCE – META-ANALYSIS

79 direct comparisons of 2+ psychotherapies from 48 studies:

38% studies for Depression62% studies for PTSD

depression PTSD

• This study supports the TA bias hypothesis, according to which TA acts as a bias in

treatment comparisons. Our results suggest that TA bias results from

methodological weaknesses in treatment comparisons.

• Researchers with a clear preference for one treatment were more likely to choose a

comparator with low credibility than researchers with balanced preferences

Common factors

30%

Extra-tx factors

40%

Techniques

15%

Positive

expectations

15%

% of total psychotherapy variance outcome

attributable to therapeutic factors

Lambert MJ. Psychotherapy outcome research: implications for integrative and eclectic therapists In JC Norcross & MR Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration. Basic Books, 1992

Personality and psychopathology of the patient

Personality and psychopathology of the therapist

Socio-economic factors

Environment

Work

Physical health

S

The Dodo Bird Verdict is alive and well - mostly6 reports of 17 meta-analyses on common diagnoses (mood and anxiety disorders), adults, common therapies (CBT, dynamic, rational-emotive, drugs)

Very small and not significant ES (mean d = .20), corresponding to Pearson’s r = .10, similar to ES=.19 in Walpold et al (1977), that is impressively low given the 6 reports include meta.-analyses with many studies

The ES was also reduced to a trivial d = .12 when adjusted for researcher’s allegiance

Luborsky et al, Clin Psychol Sci Pract 2002; 9: 2-12

The Dodo Bird Verdict is alive and well: why?

1. The types of treatments do not differ much in their main effective ingredients, and therefore small differences with non-significant effects are the ruleIt is likely the most influential explanation: common components of different treatments may be so large and so much more potent than specific ingredients that the comparisons result in small and non-significant differences

2. The researcher’s allegiance to each type of treatment compared differs, sometimes favoring one treatment and sometimes favoring the other

Treatment A in a meta-analysis may be favored by the researcher’s positive allegiance in one study, while in another study treatment A may suffer from a researcher’snegative allegiance

3. Clinical and procedural difficulties in comparative treatment studies may contribute to the non-significant differences trends

True differences might be hidden by differences in methods (measure, outcome, power)

4. Interactions between certain patient qualities and treatment types, if not taken into account, may contribute to the non-significant difference effects

The match of the patient’s personality with different treatments can succeed in producing significant effects; when such matches are not taken into account, they may contributeto the non-significant difference effects

Luborsky et al, Clin Psychol Sci Pract 2002; 9: 2-12

Long-term outcome

Meta-analysis

Karolien et al, J Affect Disord 2015; 174: 400-10

• 25 studies (2,055 pts) and 30 contrasts (RCT w/ multiple contrasts): adults, recurrent MDD, in remission, randomization, controls as TAU or ADM

• CBT (13 contrasts), IPT (6 contrasts), MB-CT (7 contrasts). No PST/PDT study met inclusion criteria.

1. Psychological interventions were considerably more effective than TAU in preventing

relapse or recurrences over 2 yrs (RR = 0.64 or 36% of risk reduction in favor of

psychotx compared to TAU, p<0.001; NnT = 5)

2. Psychological interventions were more effective in reducing the risk of a relapse or

recurrence compared to ADM (RR = 0.83 or 17% of risk reduction of psychotx

compared to ADM, p=0.02; NnT = 13)

3. The ES of the different psychological interventions were roughly similar

Overall

efficacy of psychotherapy

• Average effect size: 0.75 – 0.85 (high)

• 14% of variance is explained by treatment-specific factors while 86% by factors related to patient, therapist and relation, or variance-related factors

• Of the 14% of variance explained by treatment-specific factors:

– 36-57% (5-8% of the total variance) explained by the characteristics of the therapist (1% due to the duration and kind of training of the therapist)

– 36-53% (5-7.5% of the total variance) explained by the therapeutic alliance, with high ES (d = 0.54)

• Differences of treatments = 1% (d = 0.20)

• Society for Psychotherapy Research (SPR)– SPR Interest Section on Therapist Training and Development (SPRISTAD)

L’agente principale della psicoterapia efficace è la personalità del terapeuta, in particolare la capacità di formare una relazione “calda” e “supportiva” (Luborsky, 1985)

Roth A & Fonagy P. Psicoterapie e prove di efficacia. Quale terapia per quale paziente.

Il Pensiero Scientifico, 1997

• Da meta-analisi: fattori che spiegano maggiormente la varianza (effect size) dell’outcome sono: a) variabili del paziente; b) qualità della relazione terapeutica; c) tecniche specifiche di terapia

• L’alleanza terapeutica è probabilmente il miglior singolo predittore di outcomeesterno alle variabili del paziente ed ai fattori di orientamento terapeutico del terapeuta

• Enfasi sulla flessibilità: i clinici competenti sono quelli in grado di utilizzare le raccomandazioni in modo flessibile e di allontanarsi da esse, e di superarle quando la situazione clinica sembra richiederlo

• Effect size moderato fra training/esperienza del terapeuta ed outcome

THERAPEUTIC

ALLIANCE

Mutual agreement on

Goals (what clients hope to gain from therapy, based on their presenting concerns)

Tasks (what the therapist and client agree need to be done to reach the client's goals)

Bond (forms from trust and confidence that the tasks will bring the client closer to his or her goals)

pp. 252-260

• The general or average effects of psychotherapy are widely accepted to be significant, large and quite constant across most diagnostic conditions, with variations being more influenced by general severity than by particular diagnoses (ie, variations in outcome are more heavily influenced by patient characteristics as, for example, chronicity, complexity, social support, and intensity) and by clinician and context factors than by particular diagnoses or specific treatment “brands”

• The results of psychotherapy tend to last longer and be less likely to require additional treatment courses than psychopharmacological treatments

• Comparisons of different forms of psychotherapy most often result in relatively non-significant difference, and contextual and relationship factors often mediate or moderate outcomes

• The effects produced by psychotherapy exceed or are comparable to the size of effects produced by many pharmacological treatments and procedures for the same condition, and some of the medical treatments and procedures have many adverse side effects and are relatively expensive vis-à-vis the cost of psychotherapy

• Courses of psychotherapy reduce overall medical utilization and expense: the overall medical costs reduced by 17% compared with a 12.3% increase in medical costs for those with no treatment for their mental disorder

• Psychotherapy is cost-effective, reduces disability, morbidity, and mortality, improves work functioning, decreases use of psychiatric hospitalization, and at times also leads to reduction in the unnecessary use of medical and surgical services including for those with serious mental illness. Psychological treatment of individuals with chronic disease in small group sessions resulted in medical care cost savings of $10 for every $1 spent