what is the hot topic for nurse???
TRANSCRIPT
What is the hot topic for nurse???
sepsis : what nurse need to know
พว. ลดดา อนทรพรหมมา
Sepsis-3
Sepsis; ภาวะทมการตดเชอรนแรง ม organ dysfunction รวมดวย มคะแนน SOFA ≥ 2 คะแนน
Septic shock; เปนภาวะ sepsis ทมความรนแรงมากขน ท าใหมความผดปกตของระบบไหลเวยนเลอดและเมตาบอลสมทรนแรง (ม serum lactate ≥ 2 mmol/L ภายหลงใหสารน า เพยงพอแลว และตองใชยา vasopressors
เพอใหคา MAP ≥ 65 mmHg
Organ dysfunction
เปนอาการและอาการแสดงของการอกเสบแพรกระจายทวรางกายจากการตดเชอ (SIRS) ทมอยางนอย 2 ขอขนไป 1) BT > 380C or < 360C
2) HR > 90 ครง/นาท3) RR > 20 ครง/นาท or PaCO2 < 32 4) WBC > 12,000 or < 4,000
Total SOFA score ≥ 2 points- Respiratory- Coagulation- Liver- Cardiovascular- Central nervous system- Renal
Sepsis
Infection
The Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment; SOFA
System/score 0 1 2 3 4
RespirationPaO2/FiO2 (mmHg) ≥ 400 < 400 < 300 < 200 < 100
Coagulation:Plateletsx103 /μL 150 < 150 < 100 < 50 < 20
LiverBilirubin (mg/dl) < 1.2 < 1.2-1.9 2.0 -5.9 6.0-11.9 > 12
Cardiovascular MAP ≥70 MAP <70 Dop <5 Dop 5.1-15 orEpi ≤ 0.1 orNorepi ≤ 0.1
Dop > 15 orEpi > 0.1 orNorepi > 0.1
Central nervous system (GCS)
15 13-14 10-12 6-9 < 6
RenalCr (mg/dl)Urine (ml/day)
1.2 1.2 -1.9 2.0-3.4 3.5 -4.9< 500
< 5.0< 200
Screening For
Sepsis
SIRS อยางนอย 2 ขอ1) BT > 380C or < 360C 2) HR > 90 ครง/นาท3) RR > 20 ครง/นาท or PaCO2 < 32 4) WBC > 12,000 or < 4,000
quickSOFA (qSOFA):
a new bedside clinical score
- RR ≥ 22/min
- GCS ≤ 13 - SBP ≤ 100 mmHg
Baseline observation
- HR, BP, RR, BT- SpO2
- ระดบความรสกตว EWS
Recognition
INFECTION SEPSIS SEPTIC SHOCK MODS DEATH
Signs
Treatment
↓ Bloodpressure
fluid
↓oxygenation
↓↓Blood pressure
Face mask oxygen
Vasopressors
↓↓oxygenation
Mechanical ventilation
Sepsis continuum
Nurses can help improve outcome in sepsis
Using SBAR for effective communication of sepsis
• Situation นาย ก..admitted with cellulitis of his left leg
มอาการ ขาขางซายปวดมากขนและแดงขยายออกมากขน
• Background นาย ก อาย 82 ป มประวต heart failure และเบาหวาน
2สปดาหพบแผลทขาซาย มาท ER บายเมอวาน ดวยอาการปวดมากขน บวม แดง• Assessment นาย ก v/s เชาน BT 38.50C 2) HR >95 ครง/นาท
RR 26 ครง/นาท BP 94/40 ผลlabเมอวาน WBC 16,000
• Recommendation :หลงจากท ERไมม เจาะlab อกเลย
repeat lab CBC lactate level
1 Resuscitation 8 Mechanical Ventilation
2 Antimicrobials & Culture
9 Glucose
3 Fluids 10 Renal
4 Vasopressors 11 VTE prophylaxis
5 Steroids 12 Stress ulcer prophylaxis
6 Blood products 13 Nutrition
7 Other therapies 14 Goals of care
Guidelines for Management of Sepsis and Septic shock
1. Resuscitation
• Sepsis is a medical emergency, like heart attack or stroke or major trauma
• Resuscitation begin immediately
Hour-1 bundle
Hour-1 bundle (SSC 2018)
1. วดซรมแลคเตท ประเมนซ าหาก > 2 mmol/L
2. Hemoculture กอนใหยาตานจลชพ3. ใหยาตานจลชพทมฤทธกวาง4. ใหสารน า crystalloid 30 ml/kg ในผปวยความดนโลหต
ต า หรอซรมแลคเตท ≥ 4 mmol/L
5. ใหยา vasopressor ในผปวยทมความดนโลหตต า ระหวาง หรอหลงไดรบสารน ากชพแลว เพอรกษาระดบ MAP ≥ 65 mmHg
ดแลใหยา ATB แกผปวยใหเรวทสด ภายใน 1 ชม.
ทกๆ 1 ชม. ของการใหยา ATB ทลาชา เพมอตราเสยงตอการเสยชวต 7.6 %
(Kumar et al, 2006)
Source Control
สบคนหาสาเหตของการตดเชอ และใหการรกษาใหเรวทสดภายใน 6- 12 ชม. หลงการวนจฉย ก าจดและควบคมการตดเชอ ไดแก - debridement - removal access devises
- removal source of infection
ประเมนผปวยขณะท ากจกรรมพยาบาลตามปกต ไดแก
- สภาพผวหนงขณะเชดตว - ต าแหนงของแผล central
line ขณะท าแผลหรอขณะฉดยา
บนทกอาการ/ อาการแสดง ชวยบอกต าแหนงการตดเชอ
Initial resuscitation from sepsis induced BP↓at least 30 ml/kg of crystalloid
MAP ≥ 65 mmHg Normal lactate
3. Fluids
Acetar,RLS
• บรหารสารน าทตอเนอง จนกวา Hemodynamic คงท / ดขน
• Crystalloids initial resuscitation (acetar,RLS)
• เลอกใช Alb กรณใหสารน าทมากแลว
ชวยเหลอแพทยเมอมขอบงชใสCentral line
เฝาระวงและตดตามอาการ
ดแลใหสารน าตามแผนการรกษา Monitoring the patients’
response to fluids during the treatment
- ประเมน CVP
- บนทกคา MAP, HR, Pulse pressure
ประเมนซ าทกครงภายหลงการใหสารน า
4. Vasopressorsผปวยทใหยา
Vasopressors
แนะน าใหท า A-line ทกคน
ใหยา Vasopressors เพอใหคา MAP ≥ 65 mmHg Norepinephrine เปนตวแรกเลอกใช Epinephrine เลอกใชรวมเพอใหระดบความดนโลหตคงท
Dobutamine
(20 µg/kg/min) ใหในกรณ1. myocardial dysfunctions
- elevated cardiac filling pressure
- low cardiac output2. ยงคงมอาการแสดงของภาวะ hypo
perfusionทตอเนอง
monitoring the response to therapy
1) BP 2) global perfusion (lactate level,
skin perfusion) 3) urine output
4) ระดบความรสกตว
บรหารการใหยาVasopressors
5. Steroids
สวนใหญใหยา Hydrocortisone 200 mg/day ไมแนะน าการใหยาในผปวย Sepsis without Shock เมอให low dose Hydrocortisone แนะน าให IV infusion Steroids ควรลดลง เมอ Vasopressor ลดลง
ดแลใหยาตามแผนการรกษา
6. Blood products
การใหเลอด แนะน าใหในผปวยทมคา Hb < 7 g/dL
ดแลการใหเลอดตามแผนการรกษา ประเมนภาวะแทรกซอนตางๆ จากการใหเลอด หรอ ผลตภณฑ
ของเลอด เจาะเลอดตรวจและตดตามคา Hb
Platelet ≤ 10,000 /mm3 ทไมมภาวะเลอดออก Platelet ≤ 20,000 /mm3 และเสยงตอเลอดออก Platelet ≥ 50,000 /mm3 กรณทตองผาตดหรอ ท าหตถการ
ให Platelet
ใหเลอด Hb < 7 g/dL Hb 7 – 7.5 g/dL
7. Mechanical Ventilation
Sepsis induced ARDS
แนะน าใหปรบตงเครองชวยหายใจ - TV 6 ml/kg
- Plateau pressure≤ 30 cmH2O
- On High PEEP Prone positioning (PaO2/ FiO2 < 150) นอนหวสง 30-45 องศา ปองกน VAP ใช weaning protocol
ดแลปรบเปลยน Setting ตดตามคาเปลยนแปลงตางๆ เฝาระวงภาวะแทรกซอน ขณะจดทา prone position Prevent VAP ดแลขณะ weaning (ใช weaning protocol)
Sedation, Analgesia, Neuromuscular blockade
แนะน าใหใช sedation drug ขนาดต าๆ ในผปวย
ทใชเครองชวยหายใจ
หลกเลยงการใช Neuromuscular blockade หรออาจใชไดแตไมควรเกน 48 ชม.
จ ากดการใชยา sedative ในผปวยวกฤต ลดระยะเวลาการใชเครองชวยหายใจและลดระยะเวลานอนใน ICU
ดแลใหไดรบยาตามแผนการรกษา เฝาระวงภาวะแทรกซอนจากการใหยา ประเมนการตอบสนองตอยา ใชรปแบบ
Richmond Agitation Sedation Score : RASS
8. Glucose
สงเลอดตรวจ Blood sugar
ทก 1-2 ชม. เมอคงทใหตรวจทก 4 ชม ดแลใหไดรบยาอนสลนตามแผนการรกษา เฝาระวงอาการ Hypo -Hyperglycemia
Keep BS < 180, > 110 mg/dl
Glucose control
9.Renal เตรยมความพรอมของผปวยและอปกรณการรกษา
ส าหรบการท า CRRT เฝาระวงและปองกนการเกดภาวะแทรกซอนตางๆ
ขณะใหการรกษา ดแลการท างานของเครอง CRRT และแกไขปญหาเมอ
เกด Alarm
เฝาระวงการอดตนของระบบวงจรเลอดและตดสนใจคนเลอดแกผปวย
บนทกการรกษาดวยการท า CRRT
CRRT
10. Venous thromboembolism prophylaxis
- ไมแนะน าใหใชยา Heparin หรอ LMWH ในผปวยทไมมขอบงชของการเกด VTE
- แนะน าใหใชยา ควบคกบเครองปองกน VTE ถามอปกรณ- แนะน าใหใชเครองปองกน VTE เมอผปวยมขอหามในการใชยา
11. Stress ulcer prophylaxis
- แนะน าใหใชยา ในผปวยทมปจจยเสยงตอ GI bleeding
12. Goals of care
- เปาหมายของการดแลใหพดคย กบผปวยและญาต- ควรม end of life care planning- ควรแจงขอมลการรกษา ใหผปวยหรอญาต รบทราบใหเรวทสดเทาทท าได แตไมควรเกน 72 ช.ม. หลงการเขารกษาใน ICU
ICU กบผปวย Septic shock