เอกสารไมควบคุม ใชเพื่อการสื่อสารและฝกอบรมเทาน้ัน

1

ประเภทเอกสาร :(Document Type)

Work Instruction สถานะเอกสาร :(Document Status)

เอกสารบังคับใช

แผนก :(Business Unit)

NSO วันที่สรางเอกสาร :(Created Date)

16/04/2009

หมายเลขเอกสาร :(Document No.)

W/I-02.1-NSO-007 วันที่บังคับใช :(Issued Date)

01/05/2009

ฉบับที่ :(Revision)

2 วันที่ตองดําเนินการ :

(Due Date)

เรื่อง :(Subject)

การเฝาระวังและควบคุม ปองกันภาวะแทรกซอนจาก IV Therapy

รายละเ อียด :

1. วัตถุประสงค1.1 เพื่อกําหนดแนวทางการปองกันภาวะแทรกซอนจาก IV Therapy เชน Phlebitis ,Infiltration, Extravasation

ในโรงพยาบาลใหเปนไปในแนวทางเดียวกัน1.2 เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของการพยาบาลผูปวยที่ไดรับสารละลาย, TPN/PPN, Blood and Blood component และ /หรือยาทางหลอดเลือดดําสวนปลาย ตามมาตรฐานสากล

2. ขอบเขตครอบคลุมผูปวยที่ไดัรับการรักษาดวยสารละลาย, TPN/PPN, Blood and Blood component และ / หรือ

ยาทางหลอดเลือดดําสวนปลาย และผูปวยที่ไดรับการคาเข็มไว ในโรงพยาบาล

3. หนาที่ความรับผิดชอบพยาบาลวิชาชีพประจําหอผูปวย1.IV Nurse/IV Team2.ICN/ICWN 3.

เอกสารไมควบคุม ใชเพื่อการสื่อสารและฝกอบรมเทาน้ัน

2

4. ขั้นตอนวิธีการปฏิบัติและรายละเอียด4.1 ขั้นตอนการแทงเข็ม : เมื่อมีคําสั่งการรักษาดวยสารละลาย,TPN/PPN, Blood and Blood component และ /

หรือยาทางหลอดเลือดดําสวนปลาย และใหผูปวยที่ไดรับการคาเข็มไว ในโรงพยาบาล ใหปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติการแทงเข็มใหสารละลาย, TPN/PPN, Blood and Blood component และ / หรือยาทางหลอดเลือดดําสวนปลาย (W/I-02.1-NSO-001>>> ) โดยยึดหลักปฏิบัติดังนี้

ใชหลัก Aseptic technique เมื่อกระทําการใดๆตอระบบหลอดเลือดกรณีผูปวยมีภูมิตานทานต่ํา เสี่ยงตอการติดเชื้องาย แนะนําใหผูปวยทําความสะอาดมือและแขนดวยสบู หรือน้ํายาทําความสะอาดกอนการแทงเข็มเลือกหลอดเลือด และ เข็ม (catheter ) ท่ีมีขนาดพอเหมาะ และเปลี่ยนหลอดเลือดทุกครั้งท่ีแทงเข็มใชเข็มท่ีมีขนาดเล็กกวาเสนเลือดดําเพื่อใหการไหลเวียนโลหิตเปนไปไดดีเลือกหลอดเลือดดําท่ีมีขนาดใหญเมื่อใหสารละลายชนิด Hypertonic หรือสารละลายที่เปนกรดเพื่อให การไหลเวียนโลหิตเปนไปไดดี ลดการระคายเคืองของหลอดเลือดติดพลาสเตอรใหแนนพอดี เพื่อปองกันการหลุดเลื่อนของ Catheterหลีกเลี่ยงการใหสารละลายบริเวณขอพับหรือบริเวณขาในผูใหญใหคําแนะนําผูปวยและญาติ เกี่ยวกับการสังเกตอาการ เพื่อปองกันและลดระดับความรุนแรงของ ภาวะแทรกซอน

4.2 การดูแลและการเฝาระวังตรวจบริเวณที่แทงเข็ม ทุก 2-4 ช่ัวโมง ประเมินตําแหนงที่ใส Catheter (Insertion site) วามีความผิดปกติหรือไม เชน มีอาการบวม แดง กดเจ็บ มีสารคัดหลั่งหรือน้ําซึมหรือหนอง หรือไม พรอมทั้งสอบถามอาการผูปวยวารูสึก เจ็บ /ชา หรือไม(กรณีที่ผูปวยมีความพรอม สามารถสื่อสารได) เมื่อพบความผิดปกติใหแกไขทันที และประสานงาน กับผูเกี่ยวของ เชน รายงานแพทยที่ดูแล รายงาน ICN เมื่อพบหนองเพื่อทําการสืบสวนและรักษาตอไป

ตรวจที่ปดแผล (Dressing) เชน Gauze แหงหรือเปยกช้ืน หรือ Transparent dressing ( เชน Tegaderm®

)

มีการหลุดลอกหรือไมตรวจเข็ม หรือ Catheter บริเวณรอยตอของหัวเข็ม หรือ Catheter กับสายชุดใหสารละลายมีน้ําซึมหรือไม ติดพลาสเตอรไวแนนดีหรือไม พรอมทั้งดูวันครบกําหนดเปลี่ยนบริเวณที่แทงเข็ม (3 วัน หรือ 72 ชั่วโมง)เปลี่ยนตัวล็อค (Injection capหรือ Male adaptor plug) เมื่อมีสารละลายรั่วซึมจากตัวล็อคหรือเมื่อเปลี่ยนเข็มตรวจดูสายชุดใหสารละลาย, TPN/PPN, Blood and Blood component มีฟองอากาศหรือไม สายหักหรือ เรี่ยพ้ืนหรือไม เปนชนิด Macro drip หรือ Micro drip เหมาะกับการใชงานหรือไม (ถาอัตราการหยด นอยกวาหรือเทากับ 60 ml./hr. ควรใช Micro drip) กรณีที่ไมไดใช Infusion pump พรอมทั้ง ดูวันครบกําหนดเปลี่ยนสายชุดใหสารละลาย- ชุดใหสารละลายที่ใหหยดอยางตอเนื่อง (Primary continuous) เปลี่ยนทุก 72 ช่ัวโมง หรือเมื่อเปรอะเปอน- ชุดใหสารละลายที่ใหและพักเปนระยะ (Intermittent) เชน ใหยาทุก 6 ช่ัวโมง ใหเปลี่ยนทุก 72 ช่ัวโมง ในระบบปด (Closed system) ตามการใหบริการผูปวยที่ไดรับสารละลาย; TPN/PPN; Blood and Blood component และ หรือยาทางหลอดเลือดดําสวนปลาย (W/P-02.1-NSO-003 >>> )

- ชุดใหสารละลายสารอาหารสัมบูรณ (Total parenteral nutrition) ใหเปลี่ยนทุก 24 ช่ัวโมง

เอกสารไมควบคุม ใชเพื่อการสื่อสารและฝกอบรมเทาน้ัน

3

- ชุดใหสารละลายไขมัน (Lipid emulsion) ใหเปลี่ยนทุก 24 ช่ัวโมง- ชุดใหเลือดธรรมดา (Blood and Blood component) เปลี่ยนทุก 4 ช่ัวโมง หรือทุก Unit ขึ้นกับวาอันใดมาถึงกอน

- ขวดสารละลาย ใหเปลี่ยนทุก 24 ช่ัวโมง หากจําเปนตองใหนานกวานั้น ไมควรเกิน 72 ช่ัวโมง ใหระวังเรื่อง Closed system

ตรวจดูอัตราการหยดของสารละลาย, TPN/PPN, Blood and Blood component อัตราหยดเปนไปตามที่หรือไม หยดหรือไม การใช Infusion pump การติดตั้งถูกตองหรือไมทั้งระบบ ปรับอัตราการหยดตรงตามคําสั่งหรือไม ตรวจดูสารละลาย ชนิดของสารละลาย, TPN/PPN, Blood and Blood component ที่ให ยาที่ผสมขุนหรือใส มีสิ่งปลอมปนหรือไมปริมาณในขณะนั้นตรงกับแถบเวลากําหนดหรือไม ขวดสารละลายแขวนสูงกวาตัวผูปวย 30 - 60 นิ้วหรือไมอื่น ๆ สภาพทั่ว ๆ ไป ไข เชน กระสับกระสาย เขียว ซีด สังเกตภาวะ Electrolyte imbalance เปนตน

4.3 การเปลี่ยนตําแหนงแทงเข็ม (catheter) และ การถอดเข็ม เปลี่ยนบริเวณที่แทงเข็มทุก 72 ช่ัวโมง หรือมีภาวะแทรกซอน เชน มีแดง เจ็บ ปวด บวม กรณีผูปวยเด็ก ที่หาหลอดเลือดยากอาจเลื่อนกําหนดไดหากไมมีภาวะแทรกซอน แตไมควรเกิน 7 วันหากแทงเข็มในภาวะฉุกเฉินไมแนใจใน Aseptic technique ควรเปลี่ยนเข็มภายใน 24 ช่ัวโมงหากมียารั่วออกนอกหลอดเลือดเปนชนิดที่ทําลายเนื้อเยื่อ (Extravasation) ไมควรดึงเข็มออกกอนการทํา Treatment แกไข ควรปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง การพยาบาลเมื่อเกิด Extravasation (W/I-02.1-ONC-006>>> )และรายงานแพทยทันทีเมื่อมีการเปลี่ยนตําแหนงแทงเข็ม (catheter) ควรเปลี่ยนหลอดเลือดทุกครั้ง หลีกเลี่ยงแขนขางที่บวมกอนการหยุดใหสารละลายหรือถอดเข็ม (catheter) Flush 0.9% NSS อยางนอย 5-10 ml. กรณีใหยา หรือสารละลาย ยาที่เปน Vesicant / Irritant หรือ ที่มีคาความเปนกรด-ดาง สูงหรือตํ่า Hypertonic fluid อาจให 0.9% NSS มากกวานั้น(กรณีที่สารละลาย หรือ ยา Incompatibility กับ 0.9% NSS ใหใชสารละลาย ที่ compatibility หรือเขากันไดกับสารละลายหรือ ยา นั้นๆ กอน Flush 0.9% NSS )

4.4 หลักการบริหารยาทางหลอดเลือดดํา พยาบาลตองมีความรูเกี่ยวกับยาแตละชนิด- ยาชนิดใด ( What drug ? )- ใหเพื่ออะไร ( Objective )- ขนาดของการรักษา (Therapeutic dose )- อาการขางเคียง ( Side effect )- ยาแกฤทธิ์ของยา (Antidote )- ความเปนกรด – ดาง / ความเขมขน ( pH / Concentration )- ความเขากันได/ไมไดของยา และ สารละลาย ( Drug / Fluid Compatibility )

ยึดหลัก Sterile technique และ Aseptic technique ทุกขั้นตอน

บริหารยาตาม Drug/Fluid Compatibility Chart : ตรวจการเขากันไดของสารละลายและยาที่จะผสม และใหผูปวย

เอกสารไมควบคุม ใชเพื่อการสื่อสารและฝกอบรมเทาน้ัน

4

ใช filter ขั้นสุดทาย เมื่อเตรียมยาและ/หรือ ใหสารละลาย ในกรณีที่ยานั้นมีความจําเปนตองใช filterเพิ่มสารที่ลดความเปนกรดและดางตอยาที่ทําใหระคายเคือง และสารละลายชนิด Hypertonic เพื่อ ลดความเขมขนของยาบริหารยาโดยยึดหลัก SAS /SASH- S = Saline : Flush 0.9% NSS กอนการใหยา และ Flush 0.9% NSS คั่นระหวางการใหยาแตละชนิด

( ยกเวน กรณีที่ยานั้น Incompatibility กับ Saline ใหใชสารละลายที่ Compatibility กับยานั้นแทน )- A = Administration (Drug) - S = Saline : Flush 0.9% NSS หลังการใหยา ( ยกเวน กรณีที่ยานั้น Incompatibility กับ Saline ) ใหใชสารละลายที่ Compatibility กับยานั้นแทน )

- H = Heparin : Flush Heparin หลังการ Flush 0.9% NSS กรณีที่จําเปนตองทํา Heparinization ( Heparin Lock)

เร่ิมดวย Saline ค่ันดวย Saline จบดวย Saline4.5 การพยาบาลเมื่อเกิดภาวะหลอดเลือดดําอักเสบ (Phlebitis)

4.5.1 หยุดใหสารละลาย และเปลี่ยนตําแหนงใหสารละลายเมื่อปรากฏอาการผิดปกติ เชน เจ็บ/ปวด บวม แดง (phlebitis) และหลีกเลี่ยงการใชหลอดเลือดบริเวณนั้น

4.5.2 ประคบดวยความเย็นและความรอน ( ขึ้นอยูกับลักษณะ /ชนิดของสารละลาย และระยะเวลาของการเกิดอาการ)

4.5.3 ยกแขนสูงและใหพักผอน 4.5.4 รายงานแพทยเพื่อพิจารณาใหการรักษาเพิ่มเติม (การใชยาใหพิจารณาตามลักษณะการเกิด phlebitis ) 4.5.5 รายงาน Occurrence online ตามระบบเมื่อเกิด Phlebitis พรอมทั้งบันทึกใน Phlebitis Report 4.5.6 รายงาน I.V. Team รวมใหการดูแลและวิเคราะหปญหา เมื่อเกิด Phlebitis grade 3-4 4.5.7 บันทึกเอกสารที่เกี่ยวของในเวชระเบียนผูปวย

ระดับของหลอดเลือดดําอักเสบ (Phlebitis)Grade Clinical Criteria0 ไมมีอาการ1 แดงบริเวณที่แทง, ปวดหรือไมปวดก็ได2 ปวดบริเวณที่แทงพรอมกับแดงและ/หรือบวม3 ปวดบริเวณที่แทงพรอมกับแดงและ/หรือบวมมีรอยแดงเปนทางคลําไดหลอดเลือดแข็ง4 ปวดบริเวณที่แทงพรอมกับแดงและ/หรือบวมมีรอยแดงเปนทางคลําไดหลอดเลือดแข็ง

ยาวมากกวา 1 นิ้ว มีหนอง

เอกสารไมควบคุม ใชเพื่อการสื่อสารและฝกอบรมเทาน้ัน

5

คํานวณหาอัตราหลอดเลือดดําอักเสบNumber of Phlebitis Incident x 100 = %Peripheral PhlebitisTotal Number of Peripheral Lines

คํานวณหาอัตราการติดเชื้อNumber of Infected IV lines x 1000 = Number of Infected IV lines per 1000 Catheter DaysTotal Number of Catheter Days

สงเพาะเชื้อ (culture)สงเข็ม (Catheter) : เช็ดดวย 70% Alcohol (หรือ Antimicrobial ที่กําหนด) จากในวนออกนอกรอบ ๆ บริเวณ ที่คาเข็ม รอใหแหง ดึง Catheter ออก ตัดดวยกรรไกรปราศจากเชื้อหากพบมีหนองใหสงเพาะเชื้อหนองกอน จากนั้นจึงเช็ดดวย 70% Alcohol และสงเพาะเชื้อ Catheter

5. ขอควรระวัง/ขอแนะนํา/สังเกตเพิ่มเติม- ไมมี

6. การเฝาติดตามและการวัดกระบวนการ/การบริการหนวยงานจะกําหนดวิธีการและผูรับผิดชอบในการเฝาติดตามและการวัดกระบวนการ/การบริการ ตามเวลาที่กําหนด

อยางเหมาะสม และปฏิบัติการแกไข/ปองกันเมื่อผลการเฝาติดตามการวัดไมเปนไปตามที่คาดหวัง

7. Flow Chart กระบวนการ- ไมมี

เอกสารอางอิง :

เอกสารอางอิง [ W/I-02.1-ONC-006 ] เรื่อง : การจัดการกรณียาเคมีบําบัดรั่วออกนอกหลอดเลือด (Extravasation)

เอกสารอางอิง [ W/I-02.1-NSO-001 ] เรื่อง : การแทงเข็มใหสารละลาย TPN/PPN, Blood and Blood component และ/

หรือยาทางหลอดเลือดดําสวนปลาย

เอกสารอางอิง [ W/P-02.1-NSO-003 ] เรื่อง : การใหบริการผูปวยที่ไดรับสารละลาย, TPN/PPN, Blood and Blood component

และหรือยาทางหลอดเลือดดําสวนปลาย