（ 様 式 １ ） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ※ 受 験 番 号 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

　 　 　

入　学　願　書

学 校 法 人 　 川 崎 学 園

　 理 事 長 　 　 川 　 誠 治 　 殿﨑

私 は 、 学 校 法 人 川 崎 学 園 　 認 定 看 護 師 教 育 課 程

　 　 　 　 　 1 ． 　 ク リ テ ィ カ ル ケ ア

2． 　 心 不 全 看 護

分 野 へ 入 学 し た く 、 こ こ に 関 係 書 類 を 添 え て 申 請

し ま す 。

令 和 　 　 　 　 　 年 　 　 　 月

日

フ リ

氏ガ ナ

名 （ 自 署 ）

㊞

12

（ 和 暦 ） 　 　 　 　 　 年

月 　 　 　 日 生

現 住 所 　 　 〒

電 話

13

( 様 式 ２ ) ※ 受 験 番 号 ：

　 　 　 　 　 　 　 履 　 歴 　 書

令 和 　 年 　 月 　 日 現 在 　

ふ りが な

男・女

氏 名

㊞

生 年月 日

年 　 　 　 月 　 　 　 日生 （ 満 　 　 　 　 歳 ）

ふ りが な

携 帯 電 話 番号( ） －

メ ー ル ア ドレ ス PC用 )

　 　 　 　 　 @

現 住所

〒

　 自 宅 電 話 番 号 （ 　 　 　 　 ） －

ふ りが な 【 病 床 数 】

床

所 属

機 関名

設 置主 体

（ 　 　 　 　 　 ） ＊「出願書類（所定様式）の記入にあたって」の中か

ら該当番号を記入

所 属機 関

住 所

〒 電 話 番 号（ ） －

所 属 病 棟 もし く は 内 線番 号（ ）

FAX 番 号（ ） －

免 許取 得

（ 保 健 師 ） 　 　 年 月 　 　 日

　 号

14

写 真 貼 付（４ cm×３

cm）

写真裏面に記名カラー・白黒いずれも可

年 月日

（ 助 産 師 ） 　 　 　 　 　 　 年 月 　 　 日

（ 看 護 師 ） 　 　 　 　 年 月 　 　 日

　 号

　 号

学 　 　 歴 （ 高 校 卒 業 時 か ら 記 入 ）

年 月

年 月

年 月

年 月

年 月

年 月

年 月

　 ( 様 式 ２ ) ※ 受 験 番 号 ：

職 　 　 歴 （ 看 護 師 免 許 取 得 以 降 、 所 属 機 関 名 ・ 所 属部 署 名 ・ 職 位 を 明 記 ）

　 　 年 　 月 　 ～ 年 　 月

（ 　 か 月 間 ）

所属施設名：

所属部署名：　　　　　　　　　　　　　　　　職位：

　 　 年 　 月 　 ～ 年 　 月

（ 　 か 月 間 ）

所属施設名：

所属部署名：　　　　　　　　　　　　　　　　職位：

　 　 年 　 月 　 ～ 年 　 月

（ 　 か 月 間 ）

所属施設名：

所属部署名：　　　　　　　　　　　　　　　　職位：

　 　 年 　 月 　 ～ 年 　 月

（ 　 か 月 間 ）

所属施設名：

所属部署名：　　　　　　　　　　　　　　　　職位：

　 　 年 　 月 　 ～ 年 　 月

（ 　 か 月 間 ）

所属施設名：

所属部署名：　　　　　　　　　　　　　　　　職位：

15

看 護 の 実 務 経 験 期間 ( 通 算 )

か 月 間 （ 　 　 年 　 か 月 ） ＊令和元年11 月末日現在

上 記 中 に お け る 専 門 分 野 の 実 務 経 験 （ 所 属 機 関 名 ・所 属 部 署 名 ・ 職 位 を 明 記 ）

　 　 年 　 月 　 ～ 年 　 月

（ 　 か 月 間 ）

所属施設名：

所属部署名：　　　　　　　　　　　　　　　　職位：

　 　 年 　 月 　 ～ 年 　 月

（ 　 か 月 間 ）

所属施設名：

所属部署名：　　　　　　　　　　　　　　　　職位：

　 　 年 　 月 　 ～ 年 　 月

（ 　 か 月 間 ）

所属施設名：

所属部署名：　　　　　　　　　　　　　　　　職位：

　 　 年 　 月 　 ～ 年 　 月

（ 　 か 月 間 ）

所属施設名：

所属部署名：　　　　　　　　　　　　　　　　職位：

　 　 年 　 月 　 ～ 年 　 月

（ 　 か 月 間 ）

所属施設名：

所属部署名：　　　　　　　　　　　　　　　　職位：

専 門 分 野 で の 実 務経 験 期 間 ( 通 算 )

か 月 間 （ 　 　 年 　 か 月 ） ＊令和元年11 月末日現在

ク リ テ ィ カ ル ケ ア 心 不 全 看 護

疾 病 、 外 傷 、 手 術 な ど によ り 高 度 な 侵 襲 を 受 け た患 者 の 看 護 を 5 例 以 上 担 当し た 実 績 （ 生 命 維 持 装 置（ 人 工 呼 吸 器 等 ） を 装 着し た 看 護 を 1 例 以 上 含む ） 。

心 不 全 の 増 悪 期 か ら 回復 期 に あ る 患 者 の 看 護を 5 例 以 上 担 当 し た 実績 。

　 　 有 無

　 　 　 有 無

救 急 蘇 生 （ 二 次 救命 処 置 等 ） に 関 する 研 修 受 講 歴 　 ※院 内 研 修 も 含 む

　 　 　 　 　 　 　 有 無

16

（ 様 式 ２ ） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ※ 受 験 番 号 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

学 会 及 び 研 究 発 表 等 の 実 績

17

志 望 理 由

（ 様 式 ３ ‐ １ ク リ テ ィ カ ル ケ ア ) ※ 受 験 番 号 ：

施 　 設 　 概 　 要

ク リ テ ィ カ ル 部 門 で の 看 護 実 務 経 験 の 施 設 概 要

※ 最 低 ３ 年 間 （ 36 か 月 ） の 認 定 看 護 師 分 野 歴 に おけ る 施 設 概 要 に つ い て 記 載 す る 。

※ 施 設 が 複 数 の 場 合 、 施 設 ご と に 記 載 す る 。

１ 施 設 名

２ 年 間 の 症 例 数 救 急 外 来 の 症 例 数 / 年 緊 急 入 院 の 症 例 数 / 年 ICU 入 室 患 者 数 / 年 　CCU 入 室 患 者 数

18

/ 年 　

３

当 該 分 野 認 定 看 護師 と 当 該 分 野 に 関連 す る 認 定 看 護 師及 び 専 門 看 護 師 数

救 急 看 護 認 定 看 護 師 　 ： （ 　 　 　 　 ） 人 　

集 中 ケ ア 認 定 看 護 師 　 ： （ 　 　 　 　 ） 人 　

急 性 ・ 重 症 患 者 看 護 専 門 看護 師 　 ： 　 （ 　 　 　 　 ） 人

４専 門 医 ま た は 認 定医 数

ク リ テ ィ カ ル ケ ア 領 域 の 専門 医 数 ： （ 　 　 　 　 　 　 ） 人

ク リ テ ィ カ ル ケ ア 領 域 の 認定 医 数 ： （ 　 　 　 　 　 　 ） 人

５専 門 外 来 や 専 門 病

棟

救 急 外 来 　 ： 有 　 ・ 　 無

I C U : 有 　 ・ 　 無

C C U : 有 　 ・ 　 無

そ の 他 （ ）

６ 当 該 分 野 に 関 連 した 専 門 チ ー ム

呼 吸 ケ ア チ ー ム 　 ： 　 有　 ・ 　 無

そ の 他 （ ）

７ 医 療 機 器 の 設 備

人 工 呼 吸 器 　 ： 　 有 　 ・ 無

補 助 循 環 装 置 　 ： 　 有 　 ・ 無

８

ク リ テ ィ カ ル ケ ア領 域 に 関 連 す る 施設 基 準 の 届 出 の 種類

院 内 ト リ ア ー ジ 実 施 料 　 ： 有 　 ・ 　 無

特 定 集 中 治 療 室 管 理 料 　 ： 有 　 ・ 　 無

救 命 救 急 入 院 料 　 ： 　 有　 ・ 　 無

19

20

（ 様 式 ３ ‐ ２ ク リ テ ィ カ ル ケ ア ） ※ 受 験 番 号 ：

氏 名 ：

ク リ テ ィ カ ル ケ ア 看 護 事 例報告書

【 患 者 状 況 】（ 患 者 プ ロ フ ィ ー ル ・ 症 状 ・ 診 断 名 ・ 治療 ・ 経 過 な ど ）

【 看 護 上 の 問 題 点 と そ れ ら の 根 拠 】

【 看 護 目 標 】

21

【 看 護 の 実 際 と 評 価 】

※ 個 人 や 施 設 が 特 定 で き な い よ う 、 記 号 を 用 い る など 配 慮 し て く だ さ い 。（ 様 式 ３ ‐ １ 心 不 全 看 護 ) ※ 受 験 番 号 ：

施 　 設 　 概 　 要

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

心 不 全 分 野 で の 看 護 実 務 経 験 の 施 設 概 要

※ 最 低 ３ 年 間 （ 36 か 月 ） の 認 定 看 護 師 分 野 歴 に おけ る 施 設 概 要 に つ い て 記 載 す る 。

※ 施 設 が 複 数 の 場 合 、 施 設 ご と に 記 載 す る 。 （ 欄が 不 足 す る 場 合 は 複 数 枚 に 記 載 し ご 提 出 く だ さ い ）

１ 施 設 名

２心 不 全 患 者 に 関 連す る 年 間 症 例 数

外 来 患 者 数 / 年 入 院 患 者 数 / 年

３

当 該 分 野 認 定 看 護師 と 当 該 分 野 に 関連 す る 認 定 看 護 師及 び 専 門 看 護 師数 、 心 臓 リ ハ ビ リテ ー シ ョ ン 指 導 士数

慢 性 心 不 全 看 護 認 定 看 護 師 ： 　 （ 　 　 　 　 ） 人 　

慢 性 疾 患 看 護 認 定 専 門 看 護師 　 ： 　 （ 　 　 　 　 ） 　 人

急 性 ・ 重 症 患 者 看 護 専 門 看護 師 　 ： 　 （ 　 　 　 　 ） 人

心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 指導 士 　 ： 　 （ 　 　 　 　 ） 人

４ 専 門 医 ま た は 認 定 循 環 器 領 域 の 専 門 医 数 ：

22

医 数

（ 　 　 　 　 ） 人

循 環 器 領 域 の 認 定 医 数 ： （ 　 　 　 　 ） 人

５専 門 外 来 や 専 門 病

棟

Ｃ Ｃ Ｕ 　 ： 　 有 　 ・ 　 無 有 の 場 合 ： 　 （ 　 ） 床

心 不 全 外 来 　 ： 　 有 　 ・ 無

そ の 他 　 （ ）

６ 当 該 分 野 に 関 連 した 専 門 チ ー ム

心 不 全 チ ー ム 　 ： 　 有 　 ・ 無

心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン チー ム ： 　 有 　 ・ 　 無

心 不 全 緩 和 チ ー ム 　 ： 　 有 ・ 　 無

そ の 他 （ ）

７ 心 臓 リ ハ ビ リ テ ーシ ョ ン の 実 施

　 　 有 　 　 　 　 症 例 数 （ / 年 ） 　 　 　 　 無

（ 様 式 ３ ‐ ２ 心 不 全 看 護 ） ※ 受 験 番 号 ：

氏 名 ：

心 不 全 看 護 事 例報告書

23

【 患 者 状 況 】（ 患 者 プ ロ フ ィ ー ル ・ 症 状 ・ 診 断 名 ・ 治療 ・ 経 過 な ど ）

【 看 護 上 の 問 題 点 と そ れ ら の 根 拠 】

【 看 護 目 標 】

【 看 護 の 実 際 と 評 価 】

※ 個 人 や 施 設 が 特 定 で き な い よ う 、 記 号 を 用 い る など 配 慮 し て く だ さ い 。

（ 様 式 ４ ） ※ 受 験 番 号 ：

24

勤務証明 書

記 入 日 　 　 令 和 　 　 　 　 年 　 　 　 月 　 　 　 日

申 請 者 氏 名 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

上 記 の 者 は 、 当 機 関 （ 施 設 ） に お い て 、 下 記 の と おり 勤 務 し て い る ／ し た こ と を 証 明 し ま す 。

常 勤 勤務 期 間

勤 務 期 間休 業 ・ 休

職 期 間通 算 常 勤勤 務 期 間

（西暦 ）

　 　 　 年 　 　 月 ～

（西暦 ）

　 　 　 　 年 　 　 　月

年 　 か 月

年 　 か 月

非 常 勤勤 務 期

間

勤 務 期 間休 業 ・ 休

職 期 間

通 算 非 常勤 勤 務 期

間（西暦 ）

　 　 　 年 　 　 月 ～

（西暦 ）

　 　 　 　 年 　 　 　月

年 　 か 月

年 　 か 月

合 計 通 算 年 数年 　

か 月

・ 所 属 し た 部 署 の 名 称 と 具 体 的 な 特 徴 ・ 実 績 年 数　 　 　

　 　 　

　 　 　

　 　 　

　 　 　

　 　 　

機 関 （ 施 設 ） 名 ：

職 位 名 及 び 氏 名 ： ㊞

25

機 関 （ 施 設 ） 所 在 地 ：

機 関 電 話 番 号 ：

＊ 人 事 課 （ 病 院 長 名 ） の 方 が ご 記 入 下 さ い 。

26

（ 様 式 ５ ） ※ 受 験 番 号 ：

推 薦 書

令 和 　 　 　 　 年 　 　 　 月 　 　 　 日

申 請 者 氏 名 ：

上 記 の 者 は 、 認 定 看 護 師 教 育 課 程 　 　 １ ． ク リ テ ィカ ル ケ ア 、 　 　 ２ ． . 心 不 全 看 護 　 　 の 教 育 を 受 け る要 件 を 十 分 に 満 た し て い る と 評 価 し ま す の で 、 こ こに 推 薦 い た し ま す 。

【 推 薦 理 由 】 （ 被 推 薦 者 の 看 護 実 践 能 力 及 び 認 定 看護 師 教 育 課 程 修 了 後 の 配 置 予 定 や 期 待 さ れ る役 割 等 を 具

体 的 に ご 記 入 く だ さ い 。 ）

　 　 　 　

　 　 　

　 　 　

　 　 　

　 　 　

　 　 　

　 　 　

　 　 　

　 　 　

　 　 　

　 　 　

推 薦 者 氏 名 （ 自 署 ） ： ㊞　

27

機 関 （ 施 設 ） 名 ： 職 位 （ 名 ） ： 　

機 関 （ 施 設 ） 所 在 地 ：

機 関 電 話 番 号 ：

＊ 看 護 部 長 の 職 位の 方 が ご 記 入 下 さ い 。

28

29

(様式６)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受験番号： 入学試験提出書類確認用紙

提出書類内容 様式 枚数 確認欄

入学願書 １ 　 □

履歴書 ２ 　 □

施設概要 ３-１ 　 □

事例報告書（１事例） ３-２ □

勤務証明書 ４ 　 □

推薦書 ５ 　 □

入学検定料振込通知 □

看護師免許証の写し（Ａ４版縮小コピー） □

入学試験提出確認用紙 ６　

　□