WOLNY WYBRWOLNY WYBR

Spis treci

Wstp 10

Rozdzia 1Autonomia pacjenta jako dobro prawne iwarto moralna 14Wprowadzenie 14Autonomia ipaternalizm 19

Paternalizm medyczny 20Autonomia: wolno igodno 44Zakoczenie 71

Rozdzia 2Zgoda pacjenta 75Elementy zgody. Wymagania materialne iformalne stawiane zgodzie pacjenta 75Kompetencja formalna: prawna zdolno do wyraenia zgody 85

Wiek 85Ubezwasnowolnienie cakowite 88Chorzy psychicznie lub upoledzeni umysowo 89Ubezwasnowolnienie czciowe 91

Tre udzielonej informacji 93Rozumienie idobrowolno 130

Rozumienie 130Zwalczanie faszywych przekona 132Ryzyko ilki arozumienie 134Rozumienie ryzyka apoziom kompetencji 136Dobrowolno 138Okamywanie istraszenie 140

6 Spis treci

Informowanie osb trzecich 142Sposoby wyraania woli wsprawie interwencji medycznej 143

Zgoda wyrana idorozumiana 145Zgoda blankietowa 147Zgoda domniemana (niejawna) 154Zgoda poczytywana 155Milczenie. Brak sprzeciwu 158Odwoanie zgody 161Odmowa zgody. Sprzeciw 163danie, yczenie, wniosek 169

Charakter prawny zgody 170Kontratyp czynnoci leczniczej 170Zasady wspycia spoecznego 177Stan wyszej koniecznoci 183Cel leczniczy 188Czynnik ryzyka 190Trybuna Konstytucyjny: Zapnij pasy 192

Transplantacje 195Zakres obowizku informacyjnego 195Autonomia dawcy 196Sprzeciw mortis causa 196Zgoda mortis causa 197

Zabiegi kosmetyczne 198Czynnoci ocharakterze nieleczniczym 203Kwalifikacja prawna udzielonej zgody 214

Rozdzia 3

Lekarskie standardy i przywileje zawodowe. 229Standardy wykonywania zawodu. 229

Standardy medyczne 229Wskazania aktualnej wiedzy medycznej 230Przeciwwskazania 238Tworzenie i zmiana wskaza 239Dostpno rodkw 245

Naleyta staranno 255Pojcie 255Zasady ostronoci 258

7Spis treci

Szczegowe zagadnienia naleytej starannoci. Czynnik woli pacjenta 263

Rezultat negatywny jako oznaka zawinienia 263Staranno oceniana na podstawie efektw 267Miary starannoci a odpowiedzialno za skutki przypadkowe 270Rozziew midzy diagnoz a terapi 274Naleyta staranno a estetyka i yczenia pacjenta 277Wykonanie zabiegu metod przestarza 283

Etyka zawodowa 290Przepisy KEL niespjne z obowizujcym stanem prawnym 292Rozwinicie standardw wykonywania zawodu w KEL 297

Standardy prawne 300Lekarski obowizek udzielenia pomocy 300Obowizek pomocy lekarskiej w stanach naglcych a brak zgody pacjenta 305Rozszerzenie pola 312Postpowanie z pacjentem niemogcym wyrazi zgody (art. 33 i 34 ust. 7 uzawlek) 329Przywilej terapeutyczny 333Klauzula sumienia 349

Podsumowanie 369

Rozdzia 4 Poszanowanie autonomii wramach poszczeglnych praw pacjenta 372Uwagi oglne. Dobra prawne pacjenta iich ochrona 372Prawo pacjenta do otrzymania wiadczenia zdrowotnego 383Prawo do dochowania tajemnicy lekarskiej 395

Zagroenie bezpieczestwa 399Umylne ujawnienie tajemnicy lekarskiej 408

Prawo dostpu do dokumentacji medycznej iprawo do ochrony danych wniej zawartych 410Prawo do poszanowania godnoci iintymnoci 413

Zwalczanie blu 428Godno pacjentw zniedoniaych 430Godno wstanie wegetatywnym 430

Prawo do umierania wspokoju igodnoci 438

8 Spis treci

Uporczywa terapia iinne zmuszanie do ycia 438Szacunek dla autonomii. Eutanazja 452Sedacja paliatywna (terminalna) 455Hospicjum 461

Prawo do poszanowania ycia prywatnego irodzinnego, wszczeglnoci do kontaktw ze wiatem zewntrznym. Prawo do dodatkowej opieki ze strony osb bliskich 466Prawo do dodatkowej opieki pielgnacyjnej 468Prawo do informacji irozeznanej zgody. Reasumcja 473

Rozdzia 5 Postpowanie przymusowe wmedycynie 476Wprowadzenie. Pojcie przymusu wmedycynie 476

Psychiatria 477Przymusowe leczenie odwykowe 504Postpowanie przymusowe na terenie izby wytrzewie 511Przymusowe leczenie osoby osadzonej wzakadzie karnym 513Przymusowe badanie oskaronego wpostpowaniu karnym 517Badanie na obecno alkoholu we krwi, moczu iwwydychanym powietrzu 519Przymusowe leczenie chorb zakanych 521Przymusowe leczenie wstanie klski ywioowej 534

Zakoczenie 536

Rozdzia 6 Prawnomedyczne dylematy iwyzwania 538Transgresja pci. Transseksualizm 538Planowanie rodziny 558

Planowanie rodziny jako dobro osobiste 558Prawo do rodzicielstwa 559Antykoncepcja 561Badania prenatalne 568Sterylizacja 575Przerwanie ciy 579Medyczne wspomaganie rozrodu. Zapodnienie pozaustrojowe 605Badania przedimplantacyjne 633Sposb rozwizania ciy. Cesarskie cicie 638

9Spis treci

Klonowanie reprodukcyjne wzmianka 652Zaprzestanie podtrzymywania ycia 654

Podtrzymywanie ycia pacjentw wstanie wegetatywnym 655Dyspozycje wsprawach ycia imierci 674

Dla dobra dziecka 686Uwagi oglne 696Noworodki skrajnie niedojrzae 690Daremno terapeutyczna 693Decyzje medyczne wace na przyszoci dziecka 699Kolizja dbr oraz interesw dzieci pozostajcych pod wadz. Jodie iMary 706Dobre chci iwypaczenia. Antyszczepionkowcy 713

Zakoczenie 720

Bibliografia 723

10

Wstp

Niniejsza praca stanowi rozpraw zprawa medycznego. Wprawdzie prawa pacjenta izwizane znimi instytucje maj proweniencj cywilistyczn, jed-nak wykazuj szereg odrbnoci. Wskutek tego tradycyjny aparat pojciowy cywilistyki nie znajduje wobec nich zastosowania wprost. Wpracy zostay za-akcentowane odrbnoci wobec prawa cywilnego oraz zaproponowany sposb ich interpretacji, midzy innymi woparciu odorobek wspczesnej bioetyki. Prawo medyczne jako odrbna ga prawa zawiera przepisy tak administra-cyjne, jak karne icywilne. Zadanie badawcze polegao na stworzeniu pomo-stu nadajcego im spjny sens normatywny wzakresie objtym tematem, tzn. tam, gdzie rozwaana jest donioso prawna aktw woli pacjenta.

Od czasu pierwszej monografii powiconej prawom pacjenta dorobek doktryny prawa medycznego powanie si wzbogaci. W2000 r., gdy wsplnie zPrzemysawem Konieczniakiem pisalimy Prawa pacjenta (wyd. 2001r.), czulimy si zobligowani do wyjaniania podstawowych poj prawa medycz-nego na poziomie adresowanym do cakiem niezorientowanych czytelnikw. Przez tych prawie dwanacie lat przybyo opracowa, aterminologia prawno-medyczna ugruntowaa si wuyciu, dlatego obecnie wolno zaoy brak ko-niecznoci wyjaniania jej od samego pocztku. Obfito literatury ma jednak it wad, e rozwaania prowadzone s wprzewaajcej mierze obok siebie, anie wnawizaniu, dostrzegam zatem potrzeb ponownego uporzdkowania.

Prototypy s zazwyczaj niedoskonae iodnosi si to rwnie do prekur-sorskich opracowa takich jak nasze Prawa pacjenta, dlatego zmodyfikowa-am wiele wczeniejszych przemyle. Nadal twierdz, e rodzima regulacja prawnomedyczna, ktrej trzon stanowi ustawa ozawodach lekarza ilekarza dentysty, jest wsumie zupenie dobra ido nowoczesna. Wci jednak pona-wiane s prby wypaczania jej sensu przez karkoomne interpretacje majce

11Wstp

na celu wtrne nadanie lekarzowi nad pacjentem wadzy, ktra wistocie ju dawno przestaa przysugiwa. Jest to spowodowane wpywem etyk deonto-logicznych.

Gwarantowane prawnie samostanowienie jednostek wprocedurach me-dycznych niesie ze sob tylko jeden rodzaj realnego niebezpieczestwa: dla dbr osb niesamodzielnych prawnie, gdy wzastpstwie decyduj ich opie-kunowie. Jest to sfera wymagajca szczeglnie wnikliwych iostronych analiz oraz ustawowej reglamentacji co do kompetencji decyzyjnych lekarskich te. Wypracowanie zotego rodka jest nadzwyczaj trudne, gdy od samego pacjenta niczego dowiedzie si nie mona. Tak naprawd wadny wtakich sprawach nie jest nikt: ani opiekun, ani lekarz, ani sd. Kto jednak musi, wic ingerencja sdu stanowi najmniejsze zo ijednoczenie instrument kon-troli. Uyteczna okazuje si tutaj znana prawom obcym instytucja kuratora ad litem, z urzdu zobowizanego do kierowania si dobrem konkretnego pacjenta jako jeszcze jeden zpunktw widzenia, ktrych nie naley jednak zbytnio mnoy.

Rozwaania prowadzone byy na podstawie czynnoci medycznych ocha-rakterze rutynowym. Z zakresu pracy zostaa wyczona prawna regulacja eksperymentu, ktra potrzebuje osobnych uj monograficznych. Wymaga jednak moim zdaniem zastanowienia unormowanie z myl o przyszoci pewnych rezultatw medycznych dotychczas naukowo nieosigalnych, ktre wczeniej czy pniej stan si faktem. Obecnie badania nad nimi kwalifikuj si prawnie jako eksperymenty, niemniej potrzebna bdzie regulacja duo bardziej szczegowa. Dla przykadu: sklonowani ludzie na pewno niedugo si pojawi, niezalenie od powszechnych deklaracji odrazy moralnej wtej sprawie. Dowiadczenia historyczne pokazuj, e prawne zakazy nie stano-wi skutecznego rodka powstrzymujcego badania naukowe. Co najwyej eksperymenty bd prowadzone wukryciu lub na terenie, dajmy na to Chin, anieudane egzemplarze potajemnie unicestwiane. Nie ma na to sposobu. Tak czy inaczej wkrtce trzeba bdzie odpowiedzie ywym irozumnym klo-nom na pytania co najmniej oich status cywilnoprawny, zwaszcza prawno-rodzinny.

Polska doktryna prawa medycznego opiera si niemal wycznie na przykadach praktycznych zaczerpnitych zorzecznictwa sdw powszech-nych. Poniewa nie jest ono unas zbyt bogate, trzeba wspiera si dodatkowo orzecznictwem sdw obcych. Dotyczy to zwaszcza kwestii kontrowersyjnych iwymagajcych odniesienia do bioetyki za granic dobrze obrosych prak-tyk ijudykatur, unas za dotychczas nierozstrzyganych. Niniejsze opraco-

12

wanie opiera si wduej mierze na przykadach zpraktyki lekarskiej, wtym na kazusach zaczerpnitych zorzecznictwa zawodowego. Zaludniajce moj prac postaci pacjenci ywi imartwi swoimi przypadkami zawiadcza-j o sensie lub wanie o bezsensownoci przyjtych rozwiza prawnych bd utrwalonej praktyki. Odwoanie do realiw medycznych jest potrzebne szczeglnie ztego wzgldu, e brak fachowego przygotowania pociga za sob niemono postawienia waciwych pyta idostrzeenia problemw, ktre dla lekarzy s widoczne wsposb oczywisty. Wprawniczych rozwaaniach na temat medycyny prowadzi to do zbytniego teoretyzowania. Wgbienie si wzagadnienia medyczne zmienia t perspektyw. Przygotowanie medyczne usdziego jest jednak rzadkoci idlatego warto polega na dorobku sdow-nictwa lekarskiego.

Oprcz judykatury sdw powszechnych wykorzystane zostao zarwno orzecznictwo zawodowe sdw lekarskich, jak przykady zpraktyki podawa-ne przez lekarzy podczas szkole ikonferencji, a take starannie wybrane pojedyncze przypadki opisywane wprasie: te, ktrych cz medyczna zo-staa podana wsposb wiarygodny ina tyle dokadny, by dao si je wykorzy-sta do rozwaa prawniczych. Kazusy zaczerpnite zwyrokw lekarskiego sdownictwa zawodowego okazay si najbardziej uyteczne pod wzgldem medycznej szczegowoci, ktrej istota wydaje si nikn w toku instancji powszechnego wymiaru sprawiedliwoci.

Rozwaania prawnicze prowadzone s zodwoaniem si do opracowa bioetycznych. Filozofowie wiedz to od dawna, natomiast prawo powinno po-zby si zudze co do wasnej samowystarczalnoci. Najwyszy czas, aby obie te dziedziny poszy rami wrami wcelu rozwizywania dylematw, wobec ktrych sformuowanie regu prawnych jest nierealne. Lekarski Kodeks Etyki stanowi pod tym wzgldem dzieo przestarzae, niedoskonae, niekompletne izbyt jednostronne.

Jakkolwiek szokujco to brzmi, lekarze nagminnie ami prawo. Robi to jawnie, mona powiedzie, zotwart przybic. Pospolity zodziej kradnie, ale wie, e nie powinien idla uniknicia odpowiedzialnoci stara si to ukry. Lekarze nie ukrywaj. Wielu znich najzwyczajniej wwiecie nie przyjmu-je do wiadomoci obowizujcego prawa. Ich ignorancja, szczera bd te wystudiowana, wynika moim zdaniem zprzewiadczenia, e normy prawa powszechnego nie musz dotyczy tych, ktrych zadaniem jest ratowanie ycia iprzywracanie zdrowia. Wkonsekwencji przepisy prawa medycznego, legislacyjnie iaksjologicznie waciwe, okazuj si wpraktyce dysfunkcjonal-ne. Przed doktryn prawa staje momentami niewdziczne zadanie pokazy-

13Wstp

wania palcem iperswadowania na poziomie szkolnym, aitak wwikszoci bez odzewu. Pozostaje postulowanie de lege ferenda mao wyrafinowanych intelektualnie uszczelnie systemu: kazuistycznego dopowiadania lub mno-enia uregulowa biurokratyczno-dowodowych. Zpunktu widzenia samosta-nowienia pacjentw ustawowe gwarancje wpraktyce nie wystarczaj trzeba wybiega dwa kroki naprzd celem wskazania, ktre uregulowania nios ze sob ryzyko jakich naduy ijak zapobiega temu zawczasu. Szanuj ipodzi-wiam lekarzy, ale uwaam, e nie mona im pozwoli stawa ponad prawem, tak jak nie mona pozwoli nikomu, nawet najlepszemu inajszlachetniejsze-mu. Dlatego powstaa ta ksika.

14 Rozdzia 1

Rozdzia 1

Autonomia pacjenta jako dobro prawne iwarto moralna

Wprowadzenie

Wspczesna bioetyka, aza ni doktryna prawa medycznego, zataczaj koo. Po wypracowaniu, wopozycji do lekarskiego paternalizmu, koncepcji po-szanowania dla autonomii pacjenta, odzywaj si gosy, e autonomia owa wswej nazbyt rozbudowanej postaci moe okaza si dla pacjenta szkodliwa dlatego, i zanadto pozostawia go samemu sobie zdecyzjami co do leczenia. Wobawie przed naruszeniem autonomii iidc za tym odpowiedzialnoci odszkodowawcz lekarze przyjmuj jakoby wobec pacjenta postaw wycze-kujc: szeroko i wszechstronnie informuj nic nie sugerujc od siebie, wrezultacie czego pacjent pozostaje zdezorientowany tym razem przez ja-koby nadmiar informacji ado tego pozbawiony wiatego przewodnictwa.

Polskie orzecznictwo w sprawach medycznych pokazuje, e praw-n skuteczno zgody na interwencj medyczn da si zawsze lub prawie zawsze podway z powoaniem si na niedostateczne poinformowanie, zwaszcza e ciar dowodu wtej kwestii zosta faktycznie przerzucony na stron lekarsk. Autonomiczny pacjent dopomina si zjednej strony ocoraz wicej autonomii gwarantowanej przez moliwie pen informacj, zdru-giej za moe czu si otumaniony przez jej natok.

Poszukiwanie zotego rodka dla pogodzenia tych sprzecznoci (o ile rzeczywicie mamy do czynienia ze sprzecznociami) czyni przydatnym odwoanie si do ich kontekstu filozoficznego, wiatopogldowego oraz in-telektualnego. Kady ztych czynnikw warunkuje wolno wyboru pacjen-ta wsprawach medycznych. Konkretne regulacje prawnomedyczne wyra-nie lub wsposb domylny realizuj okrelon filozofi ycia rzutujc na

15Autonomia pacjenta jako dobro prawne iwarto moralna

prawa jednostki. Uwiadomienie sobie tego ta pozwala lepiej zrozumie ratio legis oraz etyczne konsekwencje przyjtych rozwiza, a to z kolei powinno pomc w interpretacji przypadkw nietypowych, gdzie zarwno tradycyjne pojcia filozoficzne jak obowizujce prawo okazuj si niewy-starczajce.

W medycynie odmienne pogldy filozoficzne pocigaj za sob bd wiksze poszanowanie wolnoci jednostki i jej prawa do samostanowie-nia, bd przesuwaj akcenty wkierunku wadczego podejcia do pacjenta podyktowanego jakoby jego dobrem. Punkt wyjcia do dalszych rozwaa stanowi teza, i racjonalizm filozofii kontynentalnej (zwaszcza francuskiej iniemieckiej) determinuje wmedycynie postawy nazywane paternalistycz-nymi, natomiast poszanowaniu autonomii pacjenta sprzyja anglosaski em-piryzm1. Wrd zasad etyki medycznej wmodelu kontynentalnym dominuje zasada czynienia dobra. Autonomia ma wobec niej charakter wtrny iprze-jawia si tylko wprzyzwoleniu ze strony pacjenta na paternalizm lekarza. Rnice midzy tymi dwiema tradycjami filozoficznymi zaznaczaj si rw-nie na poziomie rozumienia samego pojcia autonomii: tradycja filozofii kontynentalnej uksztatowaa si pod znacznym wpywem kartezjanizmu oraz pojcia autonomii moralnej wujciu Immanuela Kanta2.

Pod wpywem tych pogldw wytworzyy si dwa rne modele medycz-nych relacji midzy lekarzem apacjentem: europejski oraz pnocnoamery-kaski. Lekarz realizujcy model europejski dziaa wpoczuciu misji iratuje zdrowie niczym kapan dusz. Model pnocnoamerykaski (zwany kontrak-towym) sytuuje lekarza jako kontrahenta, ktry wykonuje leczenie jak swoj cz umowy wobec rwnorzdnej iautonomicznej strony pacjenta; wyst-puje wcharakterze profesjonalisty, ktry najpierw suy fachow opini co do stanu organizmu pacjenta, oczekuje zlece inastpnie spenia je zgodnie ze sw najlepsz wiedz oraz umiejtnociami3.

Wedug Dominique Folscheid rnica midzy tymi dwoma modelami po-lega rwnie na przyjciu za podstawowe odmiennych zasad etyki medycz-nej: zasady czynienia dobra wmodelu europejskim oraz zasady poszanowa-nia autonomii pacjenta wmodelu pnocnoamerykaskim. Wadnym ztych modeli nie podlega kwestii, i pacjent jest osob, niemniej dla modelu konty-nentalnego oznacza to, e obowizkiem lekarza jest robi, co wjego mocy dla

1 M. Nowacka, Autonomia pacjenta jako problem moralny, Biaystok 2005 s.8.2 M. Nowacka, Autonomia, s.43.3 M. Nowacka, op. cit. s.37.

16 Rozdzia 1

dobra pacjenta, za dla modelu kontraktowego e przede wszystkim naley szanowa autonomi owej osoby4.

Ju na tym poziomie dochodzi do ustalenia hierarchii wartoci: wmo-delu kontynentalnym czynienie dobra (dobro pacjenta) zostaje postawione przed autonomi. Wynika std implicite, e lekarzowi wramach misji czynie-nia dobra wolno wiedzie lepiej, co dla pacjenta jest dobre. Wkonsekwencji dopuszcza to postaw paternalistyczn.

Ju samo rozrnienie nasuwa skojarzenia ze znan tez o rnicy midzy filozofi anglosask afilozofi kontynentaln, czyli w istocie mi-dzy filozofi angielsk i amerykask a filozofi francusk i niemieck. Najoglniej rzecz ujmujc, filozofia kontynentalna sytuuje si w nurcie platoskiego idealizmu, ajej posta nowoytna wyznaczona zostaa przez racjonalizm kartezjaski, podczas gdy filozofia anglosaska naley do nurtu arystotelesowskiego realizmu, a jej posta nowoytna wyznaczona zosta-a przez empiryzm Lockea. Oczywicie rozrnienie to jest zasadne tyl-ko jako daleko posunite uoglnienie, niemniej jednak oddaje dobrze stan faktyczny: filozofia kontynentalna ifilozofia anglosaska rni si waspek-cie cech dominujcych. Jeli za przyjmiemy obie tezy: t ornicy midzy dwoma typami filozofii i t ornicy midzy dwoma modelami etyki me-dycznej, wwczas musimy logicznie uzna, e ta druga jest konsekwencj tej pierwszej5.

Paternalizm medyczny ma zatem proweniencj kartezjask, podczas gdy relacja midzy lekarzem apacjentem oparta na zasadach partnerskich, kontraktowych, da si wywie zfilozofii Lockea6. Zkolei empiryzm Locke-astworzy podstawy dla utylitaryzmu etycznego, co prowadzi do wniosku, e wzorcem dla zasady poszanowania autonomii pacjenta jest filozofia uty-litarystyczna7.

Marek Wichrowski zwraca uwag na jeszcze inn lini podziau stano-wisk moralnych: wyznacza j analiza pojcia czynu8. Kade dziaanie wia-dome ma trzy elementy konstytutywne: intencj, materi czynu (czyli opis

4 D. Folscheid, La relation mdecin patient, Philosophie, thique et droit de la mdecine, red. D. Folscheid, B. Feuillet-Le Mintier, J.-F. Mattei, Paris 1997, s.247255, za: M. Nowacka, Autonomia, s.37.

5 M. Nowacka, op. cit. s.37.6 Ibidem, s.59.7 Ibidem, s.60.8 M. Wichrowski, Jodie iMary analiza etyczna, Prawo iMedycyna nr 2/2000 s.119.

17Autonomia pacjenta jako dobro prawne iwarto moralna

tego, co zostao zdziaane lub zaniechane) oraz konsekwencje. Ocena czynu powinna uwzgldnia kady znich9.

Jedna grupa systemw moralnych stawia na pierwszym miejscu ocen intencji. Chodzi tu przede wszystkim oetyki wielkich religii monoteistycz-nych. Godny aprobaty jest czyn, ktrego intencja jest dobra moralnie, tzn. zgodna zobiektywnym kodeksem norm nadanym przez dane bstwo. Nieza-lenie od tego, jakie przyniesie nastpstwa, czyn podjty wzej intencji jest zawsze godny potpienia. Ta etyka intencji nazywana jest deontologiczn, od greckiego Deon obowizek: etyki deontologiczne s zatem etykami obo-wizku. Obowizek moralny polega na zachowaniu zgodnym zboskim kodek-sem norm. Wnaszym krgu kulturowym najwaniejsz znich jest katolicka teoria prawa naturalnego10. Warto zwrci uwag, e ta etyka obowizku jest jednoczenie etyk posuszestwa autorytetowi.

Druga grupa etyk, pomijajc ocen intencji, ocenia dziaanie poprzez jego nastpstwa: zredukowanie cierpie, realizacj preferencji czy wzrost po-wszechnego szczcia. S to etyki nazywane konsekwencjalistycznymi, wrd ktrych najwaniejsz jest utylitaryzm. Opozycja etyk deontologicznych do utylitarystycznych jest obecna wwikszoci sporw bioetycznych11.

Konsekwencjalizm to nazwa teorii uznajcych, e osusznoci albo nie-susznoci dziaa decyduje bilans zych idobrych skutkw, jakie dziaania te powoduj. Czyn jest zawsze suszny, jeli powoduje konsekwencje ocenia-ne jako najlepsze z ponadosobowego punktu widzenia, w rwnym stopniu uwzgldniajcego interes kadej z zaangaowanych stron. Najwybitniejsz teori konsekwencjalistyczn jest utylitaryzm, sprowadzajcy si tylko do jed-nej zasady uytecznoci. Zasada ta gosi, e powinnimy zawsze powiksza nadwyk wartoci dodatniej nad ujemn (lub, jeli wgr wchodz same war-toci ujemne, wybiera najmniejsze zo)12.

Dominacja wzorca utylitarystycznego zaznacza si obecnie wpolskich re-gulacjach prawnomedycznych, co atwo zauway porwnujc dawn (z1950 r.) iaktualnie obowizujc ustaw ozawodzie lekarza. Zwycistwo takiego wolnociowego podejcia nie jest jednak ostateczne: zrnych stron poja-

9 W.K. Frankena, Ethics, Englewood Clifs 1963, s. 1128, za: M. Wichrowski, Jodie iMary s.120.

10 Na podstawie: M. Wichrowski, Jodie iMary s.120.11 Ibidem.12 T.L. Beauchamp, J.F. Childress, Zasady etyki medycznej, wyd. IV, (tum. W. Jacrzy-

ski), Warszawa 1994, s.57.

18 Rozdzia 1

wiaj si propozycje de lege ferenda lub koncepcje interpetacyjne de lege lata zmierzajce wyranie w kierunku ograniczenia owej wolnoci. Autonomia jednostki wsprawach leczenia zostaje zakwestionowana jako warto sama wsobie idaje si odczu rodzaj tsknoty za powrotem paternalizmu, ktry zdejmowa zpacjenta ciar wakich decyzji. Pada m.in. argument, e bu-dowaniu zaufania do lekarza sprzyja jego postawa paternalistyczna: pacjent moe bowiem spokojnie pooy si do ka przekonany, e w powiernik zadecyduje najlepiej. Wymaganie za kadorazowego udzielania wiadomej zgody na czynno medyczn pociga za sob dla pacjenta konieczno staej kontroli nad dziaaniami lekarskimi itym samym pozbawia spokoju tak po-trzebnego dla powodzenia terapii.

Ta kolejna zmiana nastawienia etycznego do stosunkw prawnomedycz-nych, skoro podaje wwtpliwo autonomi jako warto, oznacza tym sa-mym niechtny stosunek do nadmiernej wolnoci jednostki, ktrej autonomia i samostanowienie s pochodnymi. Mona j porwna do ruchu wahada wkierunku przeciwnym, ni to w2005 roku opisywaa Maria Nowacka. Przy-czyn opozycji midzy autonomizmem atsknot do paternalizmu upatrywaa wpostmodernistycznym zagubieniu ipoczuciu bezradnoci, ktre skutkuje tymi dwoma odmiennymi nastawieniami. Niemniej sprzeczno midzy nimi jest wedug Autorki tylko pozorna:

Z jednej strony czowiek wspczesny ma jakby zwikszon potrzeb realizowania wasnej wolnoci, zdrugiej za ma zmniejszone poczucie od-powiedzialnoci za samego siebie; zarazem chce by wolny ioczekuje prze-jcia przez innych czci odpowiedzialnoci za siebie. Mwic inaczej, coraz mocniej odczuwa samego siebie jako osob zistoty woln, azarazem wcoraz wikszym stopniu da pomocy zzewntrz wrozwizywaniu swoich proble-mw. Sprzeczno ta okazuje si pozorna, jeli zwaymy e wistocie mamy tu do czynienia zjakby przewag poczucia wolnoci do nad wolnoci od. Dla czowieka wspczesnego wolno od jest czym normalnym: po prostu mamy by wolni od zewntrznych przymusw, zakazw inakazw, ajeli im podlegamy, to tylko wtakim stopniu, wjakim jest to konieczne ze wzgldu na interesy innych. Ta utylitarystyczna postawa staa si tak oczywista, e a niezauwaalna. Coraz wikszego znaczenia natomiast nabiera wolno do, pojmowana jako prawo do: do pracy, minimum socjalnego, emerytury, bez-pieczestwa osobistego itp. Wzakresie potrzeb zdrowotnych ta wolno do obejmowa zaczyna nie tylko prawo do opieki lekarskiej (leczniczej iprofi-laktycznej), ale take naoony na lekarza swoisty obowizek wspuczezest-niczenia wpodejmowaniu istotnych decyzji zwizanych ze stanem zdrowia

19Autonomia pacjenta jako dobro prawne iwarto moralna

jednostki. 1 tutaj wanie dokonywa si moe zderzenie autonomicznoci pacjenta z jego daniem wzicia przez lekarza wspodpowiedzialnoci za podejmowane decyzje ocharakterze egzystencjalnym imoralnym13.

Autonomia ipaternalizm

Autonomia oraz jej przeciwiestwo paternalizm medyczny bywaj defi-niowane rozmaicie. Wodniesieniu do autonomii, rozszerza si jej definicj przez formuowanie coraz wikszej liczby postulatw, ato zkolei czyni zniej model wyidealizowany do tego stopnia, e krytykowany jako zupenie niere-alny, przez co zbdny. Ta ostatnia linia rozumowania nie pochodzi jednak od prawnikw, lecz od bioetykw. Prawo jest oswojone na co dzie zmodelami idealnymi, poniewa niemal wcaoci si znich skada. Prawd jest jednak take, e gdy dany model okae si dysfunkcjonalny, to naley go zmodyfi-kowa lub w caoci uchyli. Wyjciowo mona przyj hipotez, i mimo wszystko lepiej, by wariantem idealnym przy leczeniu bya autonomia, ni najagodniejsze choby postacie posuszestwa czy przymusu.

Czy czujcy si na cenzurowanym lekarze rzeczywicie uciekaj wnad-miar neutralnych informacji przed ewentualn odpowiedzialnoci za niewa-ciwe przewodnictwo, przynajmniej na gruncie polskim jest wchwili obecnej co najmniej problematyczne. Nie naley lekceway problemu iprzygotowa si na jego rozwizanie zawczasu, zanim pojawi si unas. Tymczasem jednak gwna aktywno prawa medycznego kieruje si na wzmacnianie poszanowa-nia dla wasnych decyzji pacjentw, nawet jeeli wydaj si one nie do koca racjonalne. To wetyce pojawiaj si znowu koncepcje przeciwne, zwaszcza wodniesieniu do najsilniej nacechowanych aksjologi sfer medycyny: praw reprodukcyjnych, uporczywej terapii, czy decyzji pacjentw pro futuro.

Autonomia pacjenta do powszechnie jest przeciwstawiana paternali-zmowi medycznemu, jednak trudnoci wodrnieniu tych poj pojawiaj si ju na poziomie przyjmowanych definicji. Manewrowanie poszczeglnymi skadnikami owych definicji pozwala niektrym badaczom na zupene odwr-cenie poj iprzestawienie akcentw. Wydaje si, e dla dobra przejrzystoci wpunkcie wyjcia obie definicje powinny by zredukowane do kwestii naj-waniejszych, awyjciowe reguy sformuowane jako moliwie proste iwolne od nadmiaru epitetw; wprzeciwnym bowiem razie dotychczasowa autono-

13 Ibidem, s.7980.

20 Rozdzia 1

mia wniektrych swych aspektach okae si paternalizmem lub odwrotnie. Warto chyba jednak od razu na pocztku przyj, ktra zowych dwch kon-cepcji leczenia powinna stanowi zasad, ktra za wyjtek itrzyma si tego konsekwentnie. Przegld stosowanych wnauce definicji pozwala natomiast uchwyci punkty krytyczne, wymagajce ztego powodu doprecyzowania na poziomie etycznym lub prawnym.

Zarwno wnaszym systemie prawnym, jak winnych, zcaoksztatu prze-pisw da si wywie autonomi jako zasad, obwarowan tylko do licznymi wyjtkami; niemniej omwienie zaczniemy od jej antytezy.

Paternalizm medyczny

Postawa paternalistyczna wyraa si wprzekonaniu, e wpewnych sytuacjach jestemy moralnie uprawnieni, atake zobowizani, do dziaania dla dobra drugiego czowieka bez jego wiedzy inawet wbrew jego woli14. Paternalistycz-ny lekarz ma by dla pacjentw niczym kochajcy ojciec przywoujcy do porzdku swe wystraszone ipogubione oraz pogrone wignorancji dzieci15. Sowo paternalizm bywa potocznie inieprecyzyjnie uywane wodniesieniu do praktyki traktowania jednostek wsposb, wjaki ojciec traktuje swoje dzie-ci. Wetyce sowo to ma znaczenie wsze ioznacza ograniczanie wolnoci jednostek bez ich zgody, jeeli uzasadnia si takie dziaanie albo zapobiega-niem szkodzie, ktr te osoby mogyby sobie samym wyrzdzi, albo wywiad-czeniem im korzyci, ktra w innym razie (gdyby postpowa wedug woli tych osb) mogaby nie doj do skutku. Natomiast zasada paternalistyczna gosi, e ograniczenie wolnoci osoby (paternalizm jest zawsze stosowany jako trafne, czy nie usprawiedliwienie ograniczenia wolnoci drugiego) jest uzasadnione, jeli w wyniku wasnych dziaa osoba ta wyrzdziaby sobie istotn szkod albo nie uzyskaa istotnej korzyci16.

Wnawizaniu do J.S. Milla, Gerald Dworkin definiuje paternalizm jako naruszenie czyjej wolnoci postpowania, ktre uzasadnia si racjami od-noszcymi si wycznie do dobra, powodzenia, szczcia, potrzeb, interesw bd wartoci osoby poddawanej przymusowi17. Dobrem pacjenta narusza-

14 M. Nowacka, Autonomia, s.12.15 T.L. Beauchamp, J.F. Childress, Zasady etyki medycznej, s.287.16 T.L. Beauchamp [w:] Encyclopedia of Bioethics; haso Paternalism, s.1194.17 G. Dworkin, Paternalism, [w:] S. Gorovitz, A.L. Jameton, R. Macklin i in. (red.), Moral

Problems in Medicine, Prentice-Hall 1983 (pierwodruk, Monist 56,1 (1972), s.6484), s.185, zob. te s.188, za: P. ukw, Granice zgody. Autonomia zasad idobro pacjenta, Warszawa 2005 s.107.

21Autonomia pacjenta jako dobro prawne iwarto moralna

nym przez dziaanie paternalistyczne jest zatem wtym ujciu sfera wolno-ci: paternalizm oznacza bowiem arbitralne wkroczenie wpreferencje danej osoby podyktowane jej dobrem. Zazwyczaj sprowadza si to do zastosowania przemocy iprzymusu, amoe te polega na oszustwie, kamstwie lub wnaj-lepszym razie na manipulacji. Nie trzeba tumaczy, e stanowi to ograni-czenie autonomicznych wyborw jednostki18. Wprawdzie pobudki s jak naj-bardziej szlachetne zapobieenie krzywdzie, jak dana osoba mogaby sobie wyrzdzi bd wywiadczenie jej dobra jednak odbywa si to wzamierzony sposb wbrew znanym indywidualnym preferencjom beneficjenta. Do tego wkadym razie sprowadza si paternalizm wujciu klasycznym. Ta posta paternalizmu jest we wspczesnej etyce medycznej konsekwentnie odrzuca-na jako niszczca autonomi pacjenta iniedajca si pogodzi zrozumieniem czowieka jako osoby19.

Paternalizm bywa jednak ujmowany wsposb rozszerzony: czy to jako de-cydowanie oleczeniu pacjentw niewasnowolnych (nieprzytomnych, niekom-petentnych, niedojrzaych lub z innych przyczyn pozbawionych umysowego kontaktu zotoczeniem), czy to jako samodzielne ustalanie sposobu leczenia, ale wzgodzie zuprzednim porozumieniem zpacjentem co do jego preferencji20.

Postawa szeroko rozumianego paternalizmu medycznego realizuje si zatem wdziaaniach terapeutycznych podejmowanych przez lekarza na pod-stawie wasnego osdu, bez wiedzy ibez uzyskiwania zgody pacjenta. Mona rozrni trzy rodzaje paternalizmu. Nazewnictwo bywa rne, niemniej cho-dzi opaternalizm wznaczeniu cisym wsensie decydowania ponad gow iwbrew wiadomej woli delikwenta, jak rwnie oodmiany paternalizmu, po-legajce take na decydowaniu ponad gow, ale ju nie wbrew woli, azamiast tego osabione przez uwzgldnienie dodatkowych czynnikw.

Paternalizm mocny, twardy (znany rwnie jako nieupowaniony) jest postaw, wktrej wogle nie ma miejsce na zgod iwol osoby poddawa-nej interwencji21. Paternalizm nieupowaniony polega na przyznaniu sobie

18 T.L. Beauchamp, J.F. Childress: Zasady, s.287.19 M. Nowacka: Autonomia pacjenta, s.12.20 P. ukw: Granice zgody. Autonomia zasad i dobro pacjenta, Warszawa 2005.21 M. Nowacka: Autonomia pacjenta, s.12, na podst. H.R. Wulff, S.A. Pedersen, R. Ro-

senberg, Filozofiia medycyny, Wprowadzenie, (tum. Z. Szawarski), Warszawa 1993, s.237243, T.L. Beauchamp, Paternalism, haso w: W.J. Reich (red.), Encyclopedia of Bioethics, Mac-millan Library Reference USA, New York 1995, t. 4, s. 19141920 wyrnia paternalizm prawdziwy, paternalizm upowaniony ipaternalizm nieupowaniony.

22 Rozdzia 1

przez jedn osob prawa decydowania oinnej osobie, mimo e osoba ta jest wpeni wiadoma izdolna do samodzielnego podejmowania decyzji; zreguy osoba przyjmujca tak postaw motywuje j jakimi racjami wyszego rz-du22. Ten rodzaj paternalizmu polega na decydowaniu ponad gow jednost-ki niezalenie od tego, czy zachowaa zdolno decydowania osobie, czy nie.

Zagodzona posta paternalizmu, znana w nauce jako paternalizm saby, mikki23 lub paternalizm prawdziwy24, oznacza decydowanie wza-stpstwie jednostki, ktra trwale lub czasowo utracia zdolno decydowania osobie. Trudno tu jednak mwi opogwaceniu autonomii, skoro dana osoba albo wogle jej nie ma wsensie zdolnoci do decydowania osobie albo te ma j do tego stopnia ograniczon, e nie sposb porozumie si zni sensownie wpodstawowych kwestiach dotyczcych leczenia25. Dlatego po-stuluje si to rozrnienie znie26. Paternalizm saby nie jest paternalizmem wznaczeniu cisym, tzn. dziaaniem wbrew czyjej woli dla jej dobra: dla do-bra owszem, ale przy preferencjach nieznanych iniemoliwych do ustalenia. Usprawiedliwieniem dla tego rodzaju dziaa jest zaoenie, e po odzyskaniu wiadomoci lub zdolnoci do rozsdnej oceny sytuacji pacjent zaakceptowa-by interwencj jako zgodn ze swoim dobrem27. Kwesti dyskusyjn jest tutaj przeprowadzenie granicy pomidzy zachowaniami wiadczcymi ocakowitej niezdolnoci do wiadomego wyraenia zgody co wnaszym systemie praw-nym uzasadnia w pewnych okolicznociach interwencj wedug wasnego przekonania lekarza areakcjami wiadczcymi jedynie oograniczeniu owej zdolnoci wwikszym lub mniejszym stopniu.

Obok poj paternalizmu mocnego i paternalizmu sabego (lub praw-dziwego, cho to drugie okrelenie wydaje si raczej niefortunne), wyr-nia si jeszcze porednie pojcie paternalizmu upowanionego. Chodzi o dziaania podejmowane zupowanienia pacjenta. Ma to miejsce z przy-padkach, gdy stropiony, zagubiony i nierozumiejcy procedur medycznych pacjent upowania, wsposb wyrany lub dorozumiany, inn osob, wszcze-

22 M. Nowacka: Autonomia, s.14.23 T.L. Beauchamp, L.B. McCullough: Medical Ethics. The Moral Responsabilities of Phy-

sicians, Englewood Cliffs, N.Y. Prentice Hall 1984, za: P. ukw: Granice zgody s. 109. 24 M. Nowacka: Autonomia, s.13.25 Np. pacjentka przywieziona do szpitala wtrybie nagym jest do tego stopnia spaniko-

wana, e na kade zapytanie lub propozycj odpowiada tylko niezmiennie: Ratujcie mnie, Ratujcie!.

26 T.L. Beauchamp, L.B. McCullough: op. cit. s.91.27 M. Nowacka: Autonomia, s.13.

23Autonomia pacjenta jako dobro prawne iwarto moralna

glnoci lekarza, do decydowania wswoim zastpstwie28. Mona to okreli jako przynajmniej do pewnego stopnia autonomiczn rezygnacj zwasnej autonomii przez przeniesienie kompetencji wdanym zakresie na inn osob. Rwnie wtym kontekcie trudno mwi odziaaniu wbrew woli pacjenta, skoro on sam dobrowolnie wyrazi wiadom wol, by decydowa za kto inny. Jest to sytuacja zpogranicza paternalizmu iautonomii, ktr zamiast paternalizmem upowanionym mona rwnie dobrze nazwa autonomi blankietow.

Maria Nowacka uwaa paternalizm upowaniony za jedyn dopuszczal-n wmedycynie posta paternalizmu. Oile jednak wwypadku pacjenta po-trzeba zawierzenia lekarzowi, oddania wjego rce swego losu jest realizowa-na aktem wasnej decyzji inspirowanej stanem psychiki, o tyle wwypadku lekarza potrzeba przyjcia postawy paternalistycznej podlega racjonalizowa-niu Inaczej mwic, pacjent poddaje si paternalistycznej opiece lekarskiej, poniewa czuje tak potrzeb, lekarz natomiast rwnie przyjmuje postaw paternalistyczn dlatego, e czuje tak potrzeb, ale ponadto czuje potrzeb racjonalnego uzasadnienia, e jest to postawa suszna iwskazana29. Skoro tak, to moe dlatego rezygnacja zautonomii (zgoda blankietowa) nie wyma-ga za strony pacjenta racjonalnego ani prawnego uzasadnienia, natomiast wszelka ingerencja ocharakterze paternalistycznym jest cile reglamento-wana szeregiem ustawowych przesanek.

Spotyka si pogld, e wpraktyce dziaa medycznych do trudno jest niekiedy odgraniczy paternalizm upowaniony od paternalizmu nieupowa-nionego, czyli mocnego30. Otym, czy pacjent dysponuje zdolnoci do wia-domego wyraenia zgody, decyduje lekarz (poniewa nikt inny itak nie byby w tej sprawie kompetentny, chyba eby do kadego przypadku wtpliwego wzywa psychiatr lub chocia psychologa), a ograniczenia owej zdolnoci nie maj charakteru prawnie relewantnego, wic wkonkretnym przypadku mog by trafnie lub nietrafnie zinterpretowane jako brak rozeznania lub przeciwnie jako rozeznanie pene (np. wodniesieniu do pacjenta nie ca-kiem trzewego).

Wydaje si wic, e lekarzowi bardzo trudno jest dokona rozgraniczenia paternalizmu upowanionego od paternalizmu nieupowanionego. Byoby to

28 H. R. Wulff, S. A. Pedersen, R. Rosenberg, Filozofiia medycyny Wprowadzenie, s.237243, za: M. Nowacka: Autonomia, s.12.

29 M. Nowacka: Autonomia, s.2324.30 M. Nowacka: Autonomia, s.14.

24 Rozdzia 1

moliwe, gdyby zawsze, wkadych warunkach, dao si odrni stan wia-domoci od stanu niewiadomoci. Zazwyczaj jednak lekarz ma do czynienia z pacjentem, ktry znajduje si w stanie jakby porednim: jest wprawdzie wiadomy swej sytuacji, jednak zpunktu widzenia lekarza jest to wiadomo niepena, przytumiona czynnikami psychicznymi biorcymi si zuwarun-kowa choroby. Lekarz moe niechtnie godzi si zmyl, e przyjmowa-nie postawy paternalizmu nieupowanionego powinno by ograniczone do sytuacji cakowitego braku wiadomoci pacjenta. Niech taka bdzie tym silniejsza, im czciej w swej praktyce terapeutycznej lekarz styka si b-dzie z przypadkami skutecznoci medycznej dziaa realizowanych (z r-nych zreszt powodw) bez uzyskania wiadomego przyzwolenia na nie od pacjenta. Prosta konstatacja faktu, e pacjent jest wdziczny za uratowanie zdrowia czy ycia, zmienia si wprzewiadczenie, e pacjent jest wdziczny take za dziaania podejmowane nawet wbrew jego stanowisku, jeli tylko ich ostateczny rezultat jest pozytywny; akceptacja czynu po fakcie zaczyna by wwczas interpretowana jako zasadnicze przyzwolenie na paternalizm. Aponiewa jaka cz pacjentw rzeczywicie woli zda si na decyzj le-karza, ni decydowa osobie samodzielnie, std paternalizm moe wyda si zarwno wskazany (zpunktu widzenia lekarza), jak ioczekiwany (zpunktu widzenia pacjenta)31.

Wtym miejscu warto jedynie zaznaczy, e na gruncie naszego prawa adresatem upowanienia moe by tylko lekarz, asama delegacja musi mie charakter wyrany iodbywa si poprzez zrzeczenie si prawa do informacji przy udzielaniu zgody na zabieg. Wpraktyce medycznej ten rodzaj delegacji pojawia si dosy czsto, co jednak nie wiadczy m.zd. za przyjciem tego modelu jako zasady wyjciowej. Ten, kto chce zda si w caoci na leka-rza, zawsze ma tak opcj, jednak szacunek dla wolnoci indywidualnych wyborw powinien przemawia za rozwizaniami modelowo antypaterna-listycznymi, czyli w moliwie szerokim zakresie szanujcymi autonomi. Trudno natomiast de lege lata rozwiza problem ograniczonego rozeznania po stronie pacjenta. Dziaania ponad gow pacjenta dopuszczalne s jedy-nie wszczeglnych okolicznociach, abrak rozeznania stanowi tylko jedn zprzesanek. Wstanach porednich rozeznania ograniczonego wydaje si konieczne poszukiwanie porozumienia zpacjentem celem uzyskania ode wyranej akceptacji, choby ocharakterze uproszczonym.

31 M. Nowacka: Autonomia, s.16.

25Autonomia pacjenta jako dobro prawne iwarto moralna

Inny, nowatorski wariant paternalizmu, chocia wsferze deklaracji nie-paternalistyczny, proponuje Pawe ukw32. Upodstaw takiego podejcia le nastpujce zaoenia: 1) zgaszajcy si do lekarza pacjent wsposb dorozu-miany, poprzez samo zgoszenie si, upowania lekarza do podjcia dziaa dla jego dobra; przez sam fakt zasignicia porady lekarskiej pacjent udziela warunkowej zgody na postpowanie lekarza zgodne zdobrem pacjenta33; 2) badania empiryczne pokazuj, e wrd pacjentw potrzeba autonomii iin-formacji wcale nie jest a tak powszechna; 3) nie istniej przekonujce racje na rzecz wartoci autonomii, wobec tego model relacji lekarz pacjent oparty na tej zasadzie nie zawiera dostatecznego uzasadnienia dla zabiegania ozgo-d pacjenta34; 4) autonomia jest definiowana wsposb tak wyidealizowany, e wpraktyce czyni j to niemoliw do osignicia.

Przegld definicji paternalizmu prowadzi Autora do wniosku, i alterna-tywna, intuicyjnie trafniejsza definicja paternalizmu powinna ujmowa go jako dziaanie dla cudzego dobra na podstawie przekona odobru, ktre nie pochodz od beneficjenta tego dziaania, tj. od osoby, dla ktrej dobra zostaje ono podjte (s. 112).

A zatem wnioskowanie z przeciwiestwa pozwala przyj, i dziaanie na podstawie danych odobru pacjenta pochodzcych od niego samego nie stanowi aktw paternalizmu niezalenie od tego, ile ijakich interwencji zo-staoby podjtych bez jego zgody.

Rozumowanie to zpozoru wydaje si zbiene znastpujc wypowiedzi Zbigniewa Szawarskiego:

Wmedycynie tradycyjnie mwi si opaternalizmie medycznym, rozu-miejc przez to sytuacj, gdy lekarz nie tylko wie lepiej, co jest dla pacjenta dobre, lecz take podejmuje okrelone dziaania wtym kierunku iczyni to bez wiedzy ibez jakiejkolwiek prby uzyskania zgody pacjenta. Rzecz jednak wtym, e dobro pacjenta jest pojciem dwuznacznym imoe by rozumia-ne zarwno jako dobro kliniczne, jak idobro moralne. Lekarz bez wtpienia jest ekspertem wsprawach klinicznych izca pewnoci wie lepiej ni pa-cjent, jakie s kliniczne implikacje wyboru takiej lub innej metody leczenia. Lekarz nie jest jednak ekspertem wsprawach moralnych. Waciwe mu po-jcie dobra moralnego moe by zasadniczo rne od tego, co sam pacjent uwaa za swoje dobro. Ilustruje to znakomicie klasyczny przypadek rato-

32 P. ukw: Granice zgody33 Ibidem, s.162.34 Ibidem, s.104.

26 Rozdzia 1

wania ycia wiadkw Jehowy metod przetaczania krwi. Zgodnie zzasad Hipokratesa lekarz nigdy nie powinien dziaa na szkod pacjenta, o tym jednak, co jest, aco nie jest szkod (dobrem), powinien przede wszystkim decydowa pacjent35.

Wpowyszym zakresie dylemat wydaje si wic rozwizany. Dyskusyjne s natomiast przyjte przez P. ukwa domniemania, jakoby pacjent udajcy si na wizyt lekarsk ikorzystajcy zporady, obecnie nazywanej te konsultacj, wyraa tym samym zgod, chociaby warunkow, na cokolwiek. Rozwizanie przyjte przez lekarsk ustaw zawodow pozwala przyj zgod dorozumian tylko wodniesieniu do czynnoci uprzednio zaproponowanych36. Wpraw-dzie spoeczny odbir bytnoci ulekarza mgby rni si od regu interpreta-cji prawnej, jednak nawet uzus jzykowy wyranie temu przeczy: zudzielonej porady mona skorzysta lub nie, wic sam fakt jej zasigania oniczym jeszcze nie wiadczy. Stosownie do rozumowania Autora warunkiem umoliwiajcym dziaanie na podstawie tej zgody jest ustalenie dobra pacjenta37, za naturaln hipotez jest zaoenie, e wiedza lekarza odobru pacjenta bdzie pochodzia od pacjenta. Wwczas jednak postpowanie zgodne ztymi przekonaniami nie bdzie naruszao autonomii pacjenta38. Przyjte domniemania prowadz jed-nak do uproszcze: wiedza nie znaczy to samo co zgoda. Pacjent moe wietnie sobie uwiadamia, co jest dla niego dobre, ale jednoczenie za bardzo si ba, by zdecydowa o wyraeniu zgody. Zgodnie z obowizujcym stanem praw-nym dopki to nie nastpi, tzn. pki zgoda nie zostanie wsposb wyrany lub dorozumiany udzielona postpowania lekarza nie mona uzna za upraw-nione. Ponadto zgoda moe wkadym momencie zosta cofnita, podczas gdy wujciu P. ukwa ustalenie dobra pacjenta koczy pewien etap, wktrym ju nie ma miejsca na odwrt. Jeszcze wikszy niepokj wzbudza wnioskowa-nie, i wchodzc wrelacj zlekarzem, informujc go oswoich problemach ioczekiwaniach, pacjent upowania go do dziaania zgodnie zjego lekarskimi przekonaniami. Gdyby byo inaczej, przekazywanie tych informacji lekarzowi byoby bezprzedmiotowe39. To rozumowanie zakada, e kada pochodzca od pacjenta informacja zawiera implicite zgod na interwencj wkonsekwen-cji korzystn. Po pierwsze: informacji moe by wicej ikolidujcych ze sob

35 Z. Szawarski: Mdro isztuka leczenia, Gdask 2005 s.13836 Art. 32 ust.7 uzawlek.37 P. ukw: Granice zgody, s.162.38 Ibidem, s.110.39 s. 111.

27Autonomia pacjenta jako dobro prawne iwarto moralna

zpunktu widzenia dobra pacjenta, po drugie: wsensie prawnym tylko wiado-ma rezygnacja zprawa do informacji moe uchyla obowizek informacyjny w sprawie podejmowanych czynnoci medycznych. W sensie moralnym te nie wyglda to najlepiej, skoro po udzieleniu wyczerpujcych informacji owa-snych preferencjach pacjent traci kontrol nad wydarzeniami. Odwracajc to rozumowanie, musiaby wcelu zachowania biecej kontroli wytrwale milcze lub starannie dozowa informacje, a i tak koniec kocw nie wiedziaby, co konkretnie bdzie si znim dziao. Pytanie czy lepiej, by mia prawo do wy-czerpujcej wiedzy, chyba e zniej dobrowolnie zrezygnuje, czy eby nie by zzasady doinformowany, oile wyranie si nie upomni. Nasze prawo przyjmuje jako zasad, e pacjent ma prawo wiedzie, chyba e nie zechce40. Zprzywileju terapeutycznego lekarzowi wolno skorzysta tylko gdy zostaa przez pacjenta wskazana osoba upowaniona do odbioru informacji, awwczas pacjent otrzy-ma informacj pen dopiero na swe wyrane danie. Wci jednak powraca pytanie, czy fakt upowanienia osoby trzeciej jest prawnie rwnoznaczny zre-zygnacj zbycia informowanym wrazie niepomylnych rokowa. Nie jestem przekonana, ale jeeli tak, to trzeba by to pacjentom uwiadamia na kadym kroku (azwaszcza wmomencie przyjcia do szpitala). No iprzywilej terapeu-tyczny nie znajdzie podstaw dla zastosowania, oile pacjent nikogo upowanio-nego do odbioru informacji nie wskaza.

Zdarza si, e oczekiwania moralne rozmijaj si zrozwizaniami praw-nymi, jednak powysze domniemania, uzasadniajce kad interwencj me-dyczn zgodn ze znanym dobrem pacjenta zadeklarowanym przez niego samego, uwaam za nieuprawnione. Tym bardziej, e wkonsekwencji maj stanowi omoralnej dopuszczalnoci kamstwa:

Pojciowe odrnienie etapu ustalania dobra pacjenta od leczenia po-zwala unikn podobnych kontrowersyjnych rozstrzygni w kwestii lekar-skiej prawdomwnoci, arelacj pacjent lekarz widzie jako dynamiczn. Bezkompromisowa zasada prawdomwnoci etapu ustalania dobra pacjenta nie musi przenosi si na etap terapii, analogicznie do empatii, ktra bdc aspektem szacunku dla osb moe ogranicza si do etapu ustalania dobra pacjenta. Prawdomwno etapu ustalania dobra pacjenta moe wpewnych okolicznociach prowadzi do takiej koncepcji dobra pacjenta, ktra dopusz-cza okamywanie go lub zatajanie przed nim prawdy na etapie leczenia, jed-nak nie wwyniku rwnowaenia zasad czy dbr, lecz dlatego, e wdanym

40 Art. 31 ust.3 uzawlek.

28 Rozdzia 1

przypadku relacji lekarz pacjent wystpuj faktyczne lub moralne powody uniemoliwiajce zastosowanie zasady prawdomwnoci na etapie ustalania dobra pacjenta lub leczenia. Odstpstwo od prawdomwnoci na etapie le-czenia nie musi te by trwae. Wzalenoci od klinicznego stanu pacjenta, komunikacyjnych umiejtnoci lekarza icharakteru wizi powstajcych mi-dzy nim apacjentem wtrakcie ich kontaktw, moe doj do zmian wkon-cepcji dobra pacjenta ianalogicznych zmian wmoliwoci stosowania zasady prawdomwnoci. Taka relacja lekarz pacjent moe by statyczna na etapie ustalania dobra pacjenta ipodlega zmianom na etapie leczenia41.

Wprawdzie fakt bezwzgldnego mwienia prawdy moe by wpewnych okolicznociach uwaany za przejaw paternalizmu42, jednak jest to wyjtek od reguy. Chodzi osytuacje, gdy lekarz, ignorujc pozawerbalne sygnay od pacjenta, niejako wmusza mu pen informacj, podczas gdy tamten bd nie jest na ni jeszcze gotowy, bd wogle nie chce jej usysze. Zmoral-nego punktu widzenia jest to niewaciwe, oile negatywny przekaz ze strony pacjenta da si wyranie uchwyci. Zpunktu widzenia polskiego porzdku prawnego to rezygnacja z prawa do informacji powinna mie charakter wyrany43, wprzeciwnym bowiem wypadku pacjentowi naley si informacja pena, nawet gdy nie deklaruje nic (art.9 ust.1 ustawy oprawach pacjenta

41 P. ukw: Granice zgody, s.287.42 Z. Szawarski: Mdro isztuka leczenia: Rzecz istotna, rwnie paternalistycznie moe

postpowa lekarz, ktry wimi dobra pacjenta mwi mu bezwzgldnie prawd itylko prawd. Osobliwy neopatemalizm wspczesnej medycyny zachodniej polega na tym, i traktuje ona obowizek powiedzenia pacjentowi prawdy dokadnie tak samo, jak dawni lekarze traktowa-li obowizek oszczdzania pacjentowi niepotrzebnego cierpienia. Lekarz taki przyjmuje wic znw rol eksperta moralnego: wiem, e prawda jest dla ciebie dobra. Iczy chcesz tego, czy nie, powiem ci, jaka jest diagnoza idalsze prognozy twojego leczenia. Jeli nie bdziesz zna prawdy, nie bdziesz mg wyrazi wiadomej zgody na zabieg. abez zgody na zabieg nie mog ci ura-towa ycia. Tak czy inaczej, musisz zna prawd. () Zauwamy, na czym polega tragiczna wistocie osobliwo moralna tej sytuacji. () Pacjent ma rwnie niezbywalne prawo do niewy-raenia zgody na leczenie. eby jednak mg kompetentnie podj decyzj. musi dysponowa moliwie penym zasobem informacji oistniejcym stanie rzeczy imoliwych konsekwencjach takiej lub innej decyzji. Chcesz czy nie chcesz, musisz wiedzie. Rola lekarza ogranicza si do roli doradcy, ktry proponuje, ale nie decyduje. Decyduje wycznie pacjent. Kopot polega na tym, e pacjent zreguy nie jest merytorycznie przygotowany ipsychologicznie zdolny do poczynienia waciwego wyboru, ie to lekarz wistocie rzeczy powinien pomc mu wpodjciu waciwej decyzji (s. 139).

43 Na danie pacjenta lekarz nie ma obowizku udziela pacjentowi informacji, okt-rej mowa wust.1 art.31 ust.3 uzawlek. [podkr. M.B.].

29Autonomia pacjenta jako dobro prawne iwarto moralna

wzw. zart.31 ust.1 uzawlek.). Zpunktu widzenia psychologicznego nega-tywny przekaz pozawerbalny powinien by dla lekarza sygnaem do wyhamo-wania iupewnienia si, czy pacjent chce sucha, czy moe yczy sobie nie wiedzie. Elementarna ludzka wraliwo podpowiada, eby kto jak kto, ale lekarz zwraca na takie niuanse uwag.

Natomiast generalne upowanienie do okamywania pacjenta nie mieci si ani wpowszechnie przyjtych zasadach etyki medycznej, ani wnaszym porzdku prawnym. Koncepcja P. ukwa stanowi wistocie odmian pater-nalizmu upowanionego (lub jak kto woli autonomii blankietowej), jednak za rdo upowanienia suy cig domniema, ktre wydaj si co najmniej wtpliwe. Wnaszym porzdku prawnym nie ma na nie miejsca, podobnie jak nie ma wogle miejsca na okamywanie pacjenta (instytucja przywileju terapeutycznego pozwala jedynie na ograniczenie informacji udzielonej pa-cjentowi art.31 ust.4 uzawlek).

Mona jeszcze na zakoczenie tego etapu rozwaa zastanowi si, ja-kie zaoenia aksjologiczne podyktoway taki wanie sposb proponowanego postpowania zpacjentem. Wrd nich warto zapamita szczeglnie jedno: upieranie si przy standardowej definicji paternalizmu sugerowaoby swoiste fetyszyzowanie prawa jednostki do decydowania osobie wsposb, ktry ka-zaby powica dla niego wszystkie inne prawa idobra lub godzenia si na nierozsdne iautodestrukcyjne dziaania jednostek [podkr. M.B.]44. Paradoksem Kantowskiego wydania etyki obowizku jest wtym ujciu to, e generalne poszanowanie wyborw jednostki oraz deklarowana niedopusz-czalno przedmiotowego traktowania czowieka nie stanowi przeszkody dla przeciwdziaania jego wyborom nieracjonalnym, nierozsdnym, czy jak chciaby Pawe ukw autodestrukcyjnym. Wolno decyzji musi zatem skoczy si tam, gdzie pacjent przestaje spenia okrelone kryteria. Nie s to jednak kryteria niekompetencji sprowadzajce si do niedostatecznego rozeznania, lecz narzucone z zewntrz ramy racjonalnoci. W ten sposb pacjenta, ktry nieracjonalnie upiera si przy czym, co zpunktu widzenia oceniajcego nie byoby dla niego dobre, wolno jest powstrzyma wten spo-sb, e po uzyskaniu informacji co do jego subiektywnie ujmowanego dobra, wdroy leczenie zgodne zowym dobrem, ale zgodne ju tylko wocenie leka-rza. Powstaje pytanie, po co na etapie leczenia byyby kamstwa? Czy tylko po to, by oszczdzi pacjentowi drastycznych lub mao apetycznych szczegw?

44 P. ukw: Granice zgody, s.120.

30 Rozdzia 1

Dziki temu lekarzowi ma uda si pogodzi wolno pacjenta wusta-laniu wasnego dobra z(arbitralnym) brakiem przyzwolenia na jego autode-strukcj lub brak rozsdku.

Zbyt duo autonomii jest uwaane za rdo kopotw ito bardziej jak si wydaje dla samych pacjentw, ni dla ich lekarzy:

Skoro bowiem profesjonalista zna dobro pacjenta lub potencjalne-go uczestnika bada, to moe sam ustali, czy rozwaane dziaanie suy jego dobru bd zagraa jego celom iwartociom. Zapewnienie pacjentom iuczestnikom bada moliwoci autonomicznego autoryzowania dziaa pro-fesjonalisty moe co najwyej da im satysfakcj, e sami dokonali wyboru. Ta satysfakcja jest jednak dostpna tylko osobom, ktre ceni autonomi dziaa-nia. Wprzeciwnym razie denie do uzyskania iwydawanie wiadomej zgody bdzie zbdnym ikopotliwym rytuaem45.

Jeli pacjent nie ceni sobie autonomii dziaania, zawsze moe zniej zre-zygnowa. Jeeli natomiast ceni, takie rozwizanie zzasady godzi wjego wol-no. Wolno jest dobrem, ktrym wolno rozporzdza wystarczy wskaza dobrowolne znalezienie si wzamkniciu. Czy zatem lepiej przyj wolno jako zasad, z ktrej moliwe jest zrezygnowanie, czy te zasad uczyni podporzdkowanie lekarzowi? Wstpne ustalenia, co pacjent uwaa za swe dobro, nie gwarantuj poszanowania owego dobra na etapie leczenia, sko-ro pniej pacjenta wolno nawet okama. Najwaniejsze zpunktu widzenia gwarancji dla pacjenta jest zapewnienie mu choby pobienej kontroli nad podejmowanymi wobec niego czynnociami. Wymaganie co do udzielenia zgody na kad znich (lub na ich sekwencj) kontrol t zapewnia. Pacjent moe wkadym momencie zmieni zdanie: cofn zgod lub zdowolnych przyczyn zmodyfikowa koncepcj wasnego dobra. Wwczas interwencje po-dyktowane nieaktualnymi ju danymi powinny zosta zaniechane.

Akty paternalizmu s zpunktu widzenia autonomii zasad dopuszczalne wtedy, gdy istnieje jasno wkwestii dobra pacjenta iustalanie koncepcji tego dobra wdanym przypadku relacji pacjent lekarz jest praktycznie zbdne i/lub gdy z technicznych bd moralnych powodw poznanie przekona pa-cjenta ojego dobru jest niemoliwe. Wtych ostatnich przypadkach niepod-jcie aktu paternalizmu zagrozioby dobru pacjenta. Akty paternalizmu s wproponowanym modelu relacji pacjent lekarz dopuszczalne wtedy, gdy nie mona zastosowa zasady prawdomwnoci. Wtakich sytuacjach grani-

45 Ibidem, s.133.

31Autonomia pacjenta jako dobro prawne iwarto moralna

ce zgody okrela moliwo spenienia postulatw prawdomwnoci izasada szacunku dla osb46.

Jasno wkwestii dobra pacjenta nie jest moliwa do ustalenia raz na zawsze lub raz na uytek konkretnej procedury medycznej. Co znaczy sfor-muowanie, e zpowodw moralnych niemoliwe jest poznanie przekona pacjenta wogle trudno wyczu, chyba e chodzioby opytania, ktrych zprzyczyn moralnych lekarz pacjentowi nie powinien zadawa; jednak taka interpretacja ociera si oabsurd.

Jest to kolejna propozycja wpierania pacjentowi dziaa medycznych dla jego wasnego dobra iniewiele zmienia fakt, e informacji otym dobru udzie-li wczeniej sam pacjent. Owe autonomiczne zasady maj jedn podstawow wad: wobec pacjenta stanowi kryterium zewntrzne, sposb ich zdefinio-wania nie pochodzi od niego, tylko od autorytetu etycznego. Powstaje pyta-nie, jak legitymacj ma w autorytet wobec wolnych ludzi. Normy moralne zostay inkorporowane do systemu prawnego poprzez wprowadzenie klauzuli zasad wspycia spoecznego ograniczajcej niewaciwe korzystanie zpraw cywilnych (art.5 k.c.). Po raz kolejny mona postawi pytanie, dlaczego np. celowe dziaanie autodestrukcyjne jednostki miaoby by uchybieniem wobec innych; godzi wdobro stosunkw midzyludzkich. Mona co najwyej broni pogldu, e oczekiwanie od lekarza zachowa czynnych odpowiadajcych tej intencji pacjenta jest moralnie niestosowne, zwaywszy jego powoanie zawo-dowe. Aczkolwiek itutaj daoby si sformuowa wyjtki uzasadnione szcze-gln sytuacj pacjenta przemawiajc za udzieleniem mu pomocy wzejciu ztego wiata (np. nieznone cierpienie blu, ktrego nie zmniejszaj adne rodki umierzajce). Gdy jednak chodzi ouzasadnienie dla nieczynienia wystarczajcym powodem powinna by wola pacjenta, ktry wkonkretnym przypadku da, by zostawi go wspokoju. Niemniej, zgodnie zkoncepcj P. ukwa, powinien on uparcie iwytrwale milcze, aeby nie dostarczy leka-rzowi adnych danych na temat swego dobra, poniewa tylko wten sposb zdoa unikn niechcianej interwencji leczniczej.

[Rozszerzona definicja paternalizmu] dopuszcza wiele stanowisk nor-matywnych, ktrych normy mog wymaga ochrony przed nieusprawiedli-wionym paternalizmem, a pozwala na paternalizm oparty na zgodnoci przekona dziaajcego ibeneficjenta. Uzalenienie dopuszczalnoci pater-nalizmu od zgodnoci przekona dziaajcego o dobru beneficjenta z jego

46 Ibidem, s.24.

32 Rozdzia 1

wasnymi przekonaniami otym dobru nie jest konsekwencj uznania prawa jednostek do decydowania osobie, lecz oznacza tylko, e zgodno taka gwa-rantuje, i nie zostan naruszone wane przekonania beneficjenta47.

Ustalenie wanych przekona beneficjenta miaoby wten sposb pozwo-li na przejcie do porzdku nad jego wol. Najpierw wsplnie zbeneficjentem (pacjentem) ustala si, na czym wkonkretnym przypadku polega jego dobro ito ma wystarczy, eby nastpnie, ju bez pytania ozgod ibez obowizku informowania oplanowanych czynnociach, podj takie, ktre wprzekonaniu lekarza s ztym dobrem zgodne. Jeeli do wyboru jest wicej ni jeden sposb postpowania decyzja naley do lekarza, anie do pacjenta. Na tym tle powstaje dychotomia: czym innym s wane przekonania pacjen-ta, ktre podlegaj ochronie, aczym innym wola tego pacjenta, ktra wtym ujciu nie podlega ju ochronie od momentu, gdy wyeksplikowa lekarzowi swe dobro. Rozwaania te maj przekona, e pacjentowi niepotrzebna jest autono-mia, gdy lekarz pozna ju jego koncepcj wasnego dobra.

atwo jest postulowa autonomi zpozycji pryncypialnych (jako prze-jaw poszanowania dla wolnoci), trudniej natomiast upora si zproblemem wkonkretnych przypadkach medycznych. Prawnik domaga si respektowa-nia konkretnych zasad, podczas gdy lekarz gotw jest zmarszu poda szereg przykadw co najmniej niejednoznacznych z moralnego czy medycznego punktu widzenia.

Na zasadzie pewnego uoglnienia, dobre strony wzorca paternalistyczne-go ukazywane s nastpujco:

Paternalizm, cho czsto ubezwasnowolniajcy pacjenta, by jednak stosunkiem opartym na poczuciu odpowiedzialnoci za losy pacjenta, na empatii, odpowiada wic temu, co rozumiemy pod pojciem humanitary-zmu. Stosunek oparty wycznie na spisanych prawach iobowizkach staje si stosunkiem formalnym, gdzie lekarz bardziej bdzie czuwa nad tym, aby postpowa zgodnie zliter prawa, ni interesowa si skutkami takiego po-stpowania. Obok wkroczenia do medycyny coraz bardziej skomplikowanej techniki, obok coraz wszej specjalizacji lekarzy, jest to kolejny krok, ktry niewaciwie wykorzystany moe sta si przyczyn dalszej dehumanizacji medycyny48.

Kada ztych postaw niesie ze sob dla pacjenta inny rodzaj ryzyka, jednak takie eksponowanie rnic, prowadzce do przeciwstawienia paternalistycz-

47 P. ukw: Granice zgody, s.120121.48 T. Brzeziski, Etyka lekarska, Warszawa 2002, s.61. za: M. Nowacka, Autonomia s. 61.

33Autonomia pacjenta jako dobro prawne iwarto moralna

nej empatii ibezdusznego niezaangaowania oparte jest na uproszczeniu: po-rwnuje si bowiem skrajnie pozytywne aspekty paternalizmu ze skrajnie ne-gatywnymi aspektami poszanowania autonomii. Czy paternalistyczny lekarz decydujcy samowolnie omniej oszczdzajcej dla pacjentki metodzie opera-cyjnej bdzie rzeczywicie czu si odpowiedzialny iempatycznie odbiera jej negatywne doznania? Taka czy inna postawa nie rzutuje na empati ani na poczucie odpowiedzialnoci. Wyczerpujce poinformowanie pacjenta przed uzyskaniem wiadomej zgody jest m.zd. przejawem wikszej odpowiedzial-noci za proponowan metod leczenia, adopasowanie zakresu informacji do indywidualnych preferencji pacjenta, po zebraniu wtej sprawie wywiadu, wiadczy owikszej empatii. Kontrakt nie musi by odpersonalizowany tylko dlatego, i jest kontraktem, zwaszcza e umowa zlecenia, ktrej mutacj jest umowa oleczenie, opiera si wduej mierze na osobistym zaufaniu stron.

Jak ju zostao trafnie zauwaone, pokusa paternalizmu pojawia si zwaszcza tam, gdzie pacjent uporczywie, irracjonalnie i z duym adun-kiem emocji odmawia zgody na terapi, ktra zgodnie znajlepsz wiedz iosobistym dowiadczeniem lekarza powinna przynie korzyci. Sytuacje takie zdarzaj si do czsto, gdy ciki stan chorego, perspektywa dugo-trwaego imczcego leczenia czy konieczno dokonania zabiegu okale-czajcego powoduj upacjenta nastrj rezygnacji, rodz poczucie bezsen-sownoci dalszej terapii49.

Szczeglnie dramatyczne akcenty rozmowy miay miejsce wtedy, gdy trzeba byo zaproponowa rodzicom amputacj koczyny uich dziecka. Nie-jedokrotnie nasze argumenty naukowe imoralne przegryway wkonfrontacji zuporem idezaprobat50.

Dalej jednak cytowani lekarze referuj, e wwielu przypadkach mimo wszystko zdoali uzyska zgod; dziki wielokrotnym dialogom, przekonywa-niu, zdobywaniu zaufania przez indywidualne rozmowy, czyli dokadnie tak, jak trzeba postpowa zpacjentem: informacja, empatia, indywidualne po-dejcie, ato wszystko dziki ustawowemu wymaganiu, by na terapi pacjent wyrazi zgod. Tak wic pacjent (adokadnie przedstawiciel ustawowy pa-cjenta) doczeka si wpeni humanitarnego potraktowania dziki prawnie

49 M. Nowacka, Autonomia, s.62.50 A. Patryn, W. Szulc, Wspdziaanie midzy pacjentem i jego rodzin a lekarzem

wokresie choroby nowotworowej, Rehabilitacja medyczno-socjalna wonkologii narzdu ruchu, Materiay Sesji Naukowej, Lublin, 67 XII 1984 r., Warszawa 1986, s.11, za: M. Nowacka, Autonomia, s.62.

34 Rozdzia 1

zagwarantowanemu poszanowaniu dla autonomii. Jest to szczeglnie wa-ne zwaszcza wobliczu tak dramatycznych decyzji jak zgoda na amputacj. Wodniesieniu do pacjentw maoletnich pozostaje jeszcze zawsze przeama-nie sprzeciwu opiekunw przez odwoanie si do sdu. Wwczas paternalizm rodzicielski zostaje zastpiony paternalizmem sdowym. Dorosy i sprawny umysowo pacjent pozostaje natomiast zdecyzj sam na sam.

Innym rdem wyrazistych przykadw jest sfera rehabilitacji. Pacjenci trwale okaleczeni czsto przeywaj zaamanie iwtym stanie nie dostrzegaj celowoci rehabilitacji, ktra wich przypadku wymaga wielu wyrzecze: jest mczca, bolesna iuciliwa. Tymczasem czas nagli, bo im szybciej podej-mie si stosowne dziaania, tym wiksze szanse na ich efektywno. Tutaj le-karz rzeczywicie wie lepiej od pacjenta itrudno mu zaakceptowa odmow, ktr odbiera jako nie do koca wiadom. Podejcie paternalistyczne moe wobec tego wydawa mu si usprawiedliwione51. Jeeliby ingerencja wwol pacjenta zakoczya si sukcesem, jest wtej dziedzinie prawie pewne, i post factum pacjent okae wdziczno, e zmobilizowany nawet wbrew samemu sobie odzyska sprawno. Nie zmienia to jednak faktu, e jego autonomia zostaa pogwacona. Dla jego dobra izpozytywnym rezultatem, ktremu nie sposb zaprzeczy. Rwnie dobrze jednak prba moe zakoczy si fiaskiem ipacjent zgosi pretensje zpowodu zmuszania go do znoszenia cierpie. Le-karze odczuwaj siln skonno do argumentacji zkorzyci po fakcie, nie-mniej trzeba zwrci uwag, e wwietle prawa pniejsza korzy inawet wdziczno ze strony pacjenta nie sanuj bezprawnego naruszenia wolno-ci. Gdyby tak byo, pacjent zostaby faktycznie pozbawiony wolnoci wyboru, ilekro po fakcie okazaoby si, e odnis korzy. Powstaje pytanie, czy moe jednak zmoralnego punktu widzenia argumentacja zkorzyci po fakcie nie jest suszna, aewentualnie podniesiony przez pacjenta zarzut paternalizmu naleaoby potraktowa jako naduycie prawa?

Ci autorzy, ktrzy wrd koniecznych przesanek paternalizmu wymie-niaj naruszenie lub gotowo do naruszenia zasady moralnej52, proponuj jednoczenie kryterium moralnej dopuszczalnoci dla postawy paternali-stycznej: Jeeli wszyscy rozumni ludzie zgodziliby si, e zo, ktrego udao

51 Zob. M. Sidor-Rzdkowska, Paternalizm wrehabilitacji, Etyka nr 27/1994, za: M. No-wacka, Autonomia, s.1516.

52 zob. B. Gert, C. Culver, The Justification of Paternalism, W. Robinson, M. Pritchard (red.), Medical responsibility, Humana Press, New Jersey 1979, s.2, za: M. Nowacka, Autono-mia, s.17.

35Autonomia pacjenta jako dobro prawne iwarto moralna

si unikn dziki powszechnemu przyzwoleniu na pogwacenie regu, byo-by wiksze ni zo spowodowane tym powszechnym przyzwoleniem, wwczas pogwacenie to jest mocno usprawiedliwione; jeeli za nikt by si ztym nie zgodzi, wwczas byoby nieusprawiedliwione53. Dodatkowego wyjanienia wymagaoby jednak zarwno, co znaczy wszyscy jak rozumni. Oile teore-tycznie moliwe jest przeprowadzenie pod tym ktem badania opinii publicz-nej iustalenie zdania owych wszystkich (lub znacznej wikszoci), to duo bardziej problematyczne (inie od dzi) jest rozumienie kryterium rozumno-ci (lub ewentualnie rozsdku co wychodzi na jedno, nadal niewiadome). Jak susznie zauwaya Maria Nowacka, przyjcie go oznacza zamaskowany subiektywizm: poniewa wistocie to autor kryterium decyduje, jaka postawa jest rozumna it usprawiedliwia. Moralna ocena czynu pozornie tylko do-konana zostaje poza podmiotem dziaajcym, czyli lekarzem, faktycznie za to lekarz miaby decydowa, jaka jego postawa wobec pacjenta jest wdanych okolicznociach postaw racjonaln54.

Manewrowanie definicjami paternalizmu iautonomii powoduje zaciem-nienie rnic midzy sytuacjami granicznymi. Niewykluczone, e przepro-wadzenie ostrych rozgranicze nie wszdzie okae si moliwe. Rnice w sposobach definiowania su usprawiedliwieniu niektrych sposobw podporzdkowania sobie pacjenta przez lekarza iztego punktu widzenia nie tyle istotna jest sama klasyfikacja, co stwierdzona moliwo decydowania zamiast pacjenta. Rekapitulacja rozwaa pozwala odrni czysty pater-nalizm twardy, co do ktrego niedopuszczalnoci panuje wzasadzie jedno-mylno, od postaw mieszanych tzn. uwzgldniajcych wol pacjenta, ale tylko do pewnego stopnia, jak rwnie od decydowania wzastpstwie osb pozbawionych wogle wasnej woli.1. Czysty paternalizm twardy ujawnia si wwczas, gdy decyzja wsprawie

leczenia zostaje podjta wbrew znanej lekarzowi woli pacjenta wasno-wolnego, kompetentnego idojrzaego.

2. Zamaskowan wersj czystego paternalizmu twardego jest celowa inter-pretacja woli pacjenta jako wyraonej wwarunkach braku kompetencji: przypisanie mu stanu spltania, niepenosprawnoci umysowej wyklu-czajcej zrozumienie lub innych zaburze wiadczcych jakoby obraku rozeznania. Przykadem moe by nastpujce rozumowanie: To niemo-liwe, by samobjca by wpeni wadz umysowych, skoro postpi wbrew

53 j.w. s.6.54 M. Nowacka, Autonomia s.17.

36 Rozdzia 1

instynktowi samozachowawczemu. Na szczcie jednak moe da si go odratowa izwizku wtym nie bdziemy respektowa jego sprzeciwu.

3. Drug zakamuflowan wersj czystego paternalizmu twardego jest uzy-skanie zgody od pacjenta na zaplanowan przez lekarza terapi dziki kamstwu lub manipulacji. Np. wsprawie oodszkodowanie za oczywicie bezzasadn amputacj piersi55 chirurg, aby nakoni pacjentk do ope-racji okama j, e wyniki bada jednoznacznie wskazuj na nowotwr itylko amputacja piersi zapewni cakowite wyleczenie oraz e konsulto-wa si wtej sprawie zonkologiem. (Wrzeczywistoci guz by gruczola-kiem wkniakiem, ktrego nie leczy si tak radykaln metod, akon-sultacji onkologicznej lekarz nie przeprowadzi). Autonomia pacjenta jest tutaj pozorna.

4. Paternalizm usprawiedliwiony wysz racj moraln to pogwacenie woli pacjenta uzasadniane za pomoc kryterium moralnego nastpuj-cej treci: Jeeli wszyscy rozumni ludzie zgodziliby si, e zo, ktrego udao si unikn dziki naruszeniu regu, byoby wiksze ni zo spowo-dowane ich przestrzeganiem. Zauwamy, e owa wysza racja moralna suy moe jako usprawiedliwienie zamania wszelkich regu, oile krg bliej nieokrelonych wszystkich rozumnych opowiedziaby si za ni. Autonomi jednostki ogranicza wtym momencie zewntrzna granica po-wszechnej jakoby racjonalnoci.

5. Paternalizm ograniczonego kontaktu. Ograniczone rozeznanie pacjenta bd inne czynniki powoduj jedynie poowiczne zrozumienie przekazu od lekarza. Lekarz dostrzegajc, e nie moe si zpacjentem porozu-mie, rezygnuje zdalszych prb idecyduje za niego.

6. Paternalizm, ktry roboczo nazw nierozumiejcym, polega na zade-cydowaniu wbrew woli pacjenta le odebranej jako zgoda. Od strony dowodowej sytuacja jest nad wyraz trudna. Niezrozumienie moe by usprawiedliwione okolicznociami np. nieprecyzyjnym wysawianiem si pacjenta wokolicznociach naglcych. Wwczas lekarzowi nie da si przypisa winy choby nieumylnej. Dziaajcemu wdobrej wierze le-karzowi trudno nawet przypisa postaw paternalistyczn. Ilustruje to nastpujcy kazus: ciarna pacjentka po wczeniejszych czterech ce-sarskich ciciach trafia do szpitala zkrwotokiem. Lekarze przystpuj do pitego cicia ze wiadomoci, e nastpna cia moe j zabi, pro-

55 Wyrok Sdu Okrgowego wBydgoszczy z19 lipca 1999 r., IC 1150/98, OSP nr 2/2002, poz. 59 zgl. M. Nesterowicza.

37Autonomia pacjenta jako dobro prawne iwarto moralna

ponuj zatem sterylizacj. Pacjentka wstanie przeraenia graniczcego zpanik powtarza tylko raz po raz, eby j ratowa od mierci, co zostaje uznane za zgod rwnie na sterylizacj. Tymczasem ju po wykonanym zabiegu pacjentka zgasza pretensje twierdzc, e chodzio jej tylko ora-towanie ycia zagroonego bezporednio, apytanie osterylizacj wogle do niej nie dotaro.

7. Paternalizm zfikcji upowanienia. Dziaanie bez zgody pacjenta, ale na podstawie danych odobru pacjenta pochodzcych od niego samego (nie-zalenie od tego, ile ijakich interwencji zostaoby podjtych).

8. Paternalizm saby (ograniczony). Dziaanie przy nieznanych preferen-cjach pacjenta niekompetentnego, niewasnowolnego lub niedojrzaego.

9. Paternalizm szanujcy autonomi: tzw. paternalizm upowaniony (auto-nomia blankietowa). Pacjent dobrowolnie rezygnuje zprawa do decydo-wania przenoszc je na lekarza.Powysze zestawienie relacji midzy lekarzem apacjentem pokazuje, e

ich nacechowanie paternalizmem lekarskim moe rni si co do stopnia, podobnie jak wrnym nasileniu przejawiaj si postawy autonomiczne pa-cjentw.

Polski porzdek prawny zwalnia zobowizku uzyskania zgody pacjenta je-dynie wokolicznociach, gdy ten ze wzgldu na wiek lub stan zdrowia zgody udzieli nie moe, awymaga niezwocznej pomocy lekarskiej (art.33 ust.1 uzawlek.). Przepis ten stanowi jedyne prawne uzasadnienie dla paternalizmu sabego. Sdowe zezwolenie zastpcze przewidziane jest tylko wodniesieniu do pacjentw niezdolnych do wiadomego wyraenia zgody lub maoletnich przy niemonoci porozumienia zprzedstawicielem ustawowym lub w razie jego braku (art.32 ust.2 uzawlek.) albo gdy chodzi ozabieg tzw. podwyszo-nego ryzyka (art.34 ust.3 uzawlek.). Wrazie zagroenia ycia lub cikim rozstrojem zdrowia bd cikim uszkodzeniem ciaa dla pacjenta niezdolnego, niepotrzebna jest nawet zgoda sdu (art. 34 ust. 7 uzawlek.). Ustawa nie przewiduje zatem ograniczonej zdolnoci do wiadomego wyraenia zgody. Oznacza to, e wprzypadkach wtpliwych lekarz ma obowizek zgo-d uzyska, nie wolno wic posikowa si paternalizmem sdowym, dopki ustawowo kompetentny pacjent zachowuje choby najbardziej ograniczone rozeznanie. Taka regulacja powinna chroni przed wszystkimi wymienionymi rodzajami paternalizmu. Ochron gwarantuje ustawowa dychotomia: na zdol-no lub niezdolno do wiadomego wyraenia zgody. Tylko cakowita niezdol-no pacjenta uchyla obowizek uzyskania zgody od niego samego. Wpraktyce grozi natomiast naduywanie przez lekarzy kwalifikacji niezdolny, dlatego

38 Rozdzia 1

zadaniem sdu powinno by wkadym przypadku upewnienie si co do tego. Tyle teoria wynikajca zprzepisw, trudno natomiast ojednoznaczne rozwi-zanie wprzypadkach na tyle naglcych, e nie ma czasu na nic oprcz rato-wania np. przywiezionej karetk na sygnale zbroczonej krwi ofiary wypadku drogowego, ktra jednak zachowaa choby ladowe rozeznanie. Gdy chodzi opaternalizm upowaniony ustawow podstaw do jego przyjcia jest art.31 ust.3 uzawlek. przewidujcy dobrowoln rezygnacj przez pacjenta zprawa do informacji. Wwczas wymagana ode przez prawo zgoda na interwencj medyczn zostaje udzielona wstanie niepoinformowania, ma zatem charakter blankietowy. Nie ma natomiast podstaw prawnych, by pacjent mg na lekarza przenie prawo do wyraenia zgody na zabieg bd sekwencj zabiegw.

Spraw, wktrej paternalizm, tak medyczny, jak sdowy, przybra for-m szczeglnie jaskraw (by nie powiedzie drastyczn), by przypadek Angeli Carder (relacjonowany jako kazus A.C.), ktr wbrew woli podda-no zabiegowi cesarskiego cicia. Pacjentka, lat 27, bya miertelnie chora na raka iwdwudziestym szstym tygodniu ciy. Sprawa miaa miejsce w1987 roku. Opinia neonatologa dawaa podowi 5060% szans na przeycie wra-zie rozwizania porodu przez cesarskie cicie. Jednoczenie wiadomo byo, e operacja przyspieszy mier pacjentki. Preferencje jej samej byy nie-stae, alekarze nie wierzyli wjej cakowit kompetencj. Wobec tego pe-nomocnicy szpitala wystpili do sdu orozstrzygnicie, czy szpital ma obo-wizek stara si ouratowanie dziecka, gdy matce nie mona ju pomc. Rozprawa odbya si wtrybie przyspieszonym na terenie szpitala i trwaa trzy godziny. Sdzia wyda orzeczenie nie tylko ponad gow pacjentki, ale wogle bez jej wysuchania ibez osobistej zni stycznoci. Wniesiony przez adwokata Angeli Carder pozew owstrzymanie wykonania orzeczenia zosta oddalony przez Sd Apelacyjny Okrgu Columbia. Pacjentka umara dwa dni po operacji. Jej dziecko dziewczynka yo dwie ip godziny. Nadano mu imi izaoono kart narodzin. Wpi miesicy pniej sdziowie przy-sigli orzekli, e pacjentka miaa przed sob najwyej dwa dni spokojnego ycia. Podtrzymujc oddalenie pozwu powoali si na precedens, wedug ktrego stan ma obowizek strzec interesu niewinnych osb trzecich przed decyzjami ludzi dorosych oprzerwaniu leczenia. Prawo podu do ycia moe wtym wypadku przeway nad prawem matki do wasnego ciaa56.

56 In re A.C, 533 A.2d (Atlantic Reporter seria 2) 611 (D.C. App. District of Colum-bia, Court of Appeals 1987).

39Autonomia pacjenta jako dobro prawne iwarto moralna

Werdykt zosta nastpnie uniewaniony57, a sprawa wrcia na wokand. Wspory zaangaoway si organizacje prawnicze ilekarskie. Wrezultacie ponownego rozpoznania sprawy Sd Apelacyjny Stanu Columbia58 stwier-dzi, e poprzednie orzeczenie byo bdne, poniewa wayo interes ipra-wa matki oraz interes podu zpominiciem wiadomej decyzji pacjentki, wzgldnie decyzji zastpczej gdyby pacjentka okazaa si niekompetentna. Wuzasadnieniu powoa si na prawo kompetentnych dorosych do wiado-mego wyboru wsprawie kontynuacji lub przerwania leczenia oraz uzna, i yczenia kobiety ciarnej bd faktycznie decydowa we wszystkich przy-padkach. Cesarskie cicie wbrew woli zostao potraktowane jako brutalne wtargnicie wintegralno iporwnane zwymuszonym pobraniem orga-nw do przeszczepu podczas gdy poprzedni skad orzekajcy zezwalajc na cesarskie cicie opar si wanie na analogii do praktyki oraz przepisw dotyczcych pobierania tkanek inarzdw59.

Komentujcy orzeczenie Tom B. Beauchamp iJames F. Childress zwr-cili uwag na niepokojcy fakt, e cesarskie cicia wbrew woli pacjentek byy wykonywane nadal (stan na rok 1991), asamemu orzeczeniu wytknli nierozwizanie problemu wywaenia interesw oraz brak ustalenia kryte-riw, wedug ktrych konkretn spraw daoby si zakwalifikowa bd jako regu, bd jako wyjtek60. W1992 roku sd brytyjski zezwoli szpitalowi na zabieg wbrew woli pacjentki, kierujc si ochron dziecka. Orzeczenie byo nastpnie krytykowane61, jednak jego wydanie pozostaje zowrogim faktem. Z punktu widzenia obowizujcego w Polsce prawa medycznego nie ulega wtpliwoci, e rozwizanie porodu przez cesarskie cicie stanowi zabieg na organizmie kobiety, wic to jej zdanie powinno mie znaczenie decydujce. Wrazie gdy pacjentka jest niezdolna do wiadomego wyrae-nia zgody, wymaga si zezwolenia zastpczego sdu. Od wymagania tego wolno odstpi jedynie in extremis (art.34 ust.7 uzawlek.). Pacjentk jest przede wszystkim kobieta ciarna, anie pd, poniewa to jej brzuch ma by rozcinany i to ona otrzyma znieczulenie jedno i drugie poczone zryzykiem dla zdrowia oraz ycia. Cesarskie cicie wbrew woli stanowioby

57 539 A.2d 203 (1988).58 In re A.C. 573 A.2d 1235 (D.C. App. 1990).59 Na podstawie: T.L. Beauchamp, J.F. Childress, Zasady etyki medycznej, wyd. IV, War-

szawa 1996, s.452453. 60 T.L.Beauchamp, J.F. Childress, Zasady, s.453.61 Sprawa Re S. za: M. Nesterowicz: Prawo medyczne, wyd. X, s.147.

40 Rozdzia 1

naruszenie jej autonomii. Nie ma ustawowych podstaw do waenia intere-sw kobiety ipodu. Wzwykych okolicznociach s one na og zbiene. Zdarzy si mog jednak sytuacje takie, jak kazus Angeli Carder, ktra ju to nie chciaa skraca sobie resztek ycia, ju to zwyczajnie baa si opera-cji, amoe jeszcze yczya sobie umierania wspokoju jednak wimi dobra podu jej wola zostaa zupenie zlekcewaona. Operacja skrcia jej ycie. Niewykluczone, e na pniejszych negatywnych ocenach pierwszego orze-czenia zaway fakt, e dziecko i tak nie przeyo. Gdyby jednak przeyo, zpunktu widzenia dobra pacjentki sytuacja wygldaaby identycznie: jej do-bra iprawa musiay ustpi przed dobrami iprawami nasciturusa. Dogasa-jce ycie kobiety zostao uznane za mniej wane ni ycie nienarodzonego, skoro wiadomo byo, e operacja to ycie jeszcze skrci azatem pozbawi j czci zostatnich chwil. Konflikt dbr: prawo do ycia przeciw prawu do wasnego ciaa zosta zatem przez pierwsz instancj od pocztku usta-lony bdnie. Ostateczne rozstrzygnicie wsprawie jest natomiast zbiene zprawem obowizujcym obecnie unas. Wydawaoby si, e wobec tego na gruncie polskim ciarna pacjentka nie musi si w tym zakresie obawia o sw autonomi, gdyby nie to, e zarwno wbioetyce, jak wprawie, po ponad dwudziestu latach od sprawy Angeli Carder, podjte zostay prby ekshumowania owego trupa paternalizmu62.

Dotychczasowe rozwaania pozwalaj wskaza szereg zagroe, jakie niesie ze sob dopuszczenie jakiejkolwiek postaci paternalizmu:1. Ostanie niekompetencji pacjenta decyduje lekarz, a sd wydajcy ze-

zwolenie zastpcze nie sprawdza owej oceny dostatecznie wnikliwie. Le-karz nie jest wswym osdzie zupenie obiektywny, poniewa trudno mu uwierzy i zaakceptowa decyzje pacjenta przeciwne jego dobru, czyli jego niekorzy na wasne yczenie. Posugujc si uproszczonym rozu-mowaniem, e przecie aden czowiek nie dziaa wiadomie na wasn szkod, dochodzi do wniosku, e wobec tego delikwent nie jest dostatecz-nie wiadomy ani zdolny do podjcia odpowiedzialnej decyzji63. Kontrola sdu nad lekarzem powinna zatem przebiega dwutorowo: niezalenie od oceny, czy proponowane czynnoci s zgodne zjego do-brem, najpierw wymaga ustalenia, czy pacjent pozostaje rzeczywicie

62 Zob. A. witalska, Wobronie paternalizmu medycznego, Wspczesne wyzwania bio-etyczne, red. L. Bosek iM. Krlikowski, Warszawa 2010, s.101102, J. Haberko, Cywilnopraw-na ochrona dziecka pocztego astosowanie procedur medycznych, Warszawa 2010, s.375378.

63 Tak M. Nowacka, Autonomia, s.15.

41Autonomia pacjenta jako dobro prawne iwarto moralna

wstanie niekompetencji. Konieczne wtym momencie jest zorganizo-wanie posiedzenia na terenie placwki medycznej iosobista styczno sdu zpacjentem.

2. Przeciwstawianie autonomii pacjenta integralnoci moralnej lekarza i jego moralnemu prawu do czynienia swych powinnoci. Wwczas jednak autonomia pacjenta koczy si tam, gdzie lekarz odczuwa im-peratyw dziaania, skoro przyznane mu zostaje wasne prawo wzgldem pacjentw. Notabene zustaw lekarskich na og nie wynikaj dla leka-rzy prawa: przewaaj obowizki, wic co najwyej wolno dyskutowa, jak wobec sprzeciwu pacjenta lekarz miaby w obowizek speni iod razu odpowiedzie, e obowizek lekarski koczy si tam, gdzie spotyka si zbrakiem zgody pacjenta. Przyznanie priorytetu lekarskiej powinnoci ratowania ycia izdrowia prowadzi niewtpliwie do akceptacji postaw paternalistycznych wmedy-cynie, co czyni zasad autonomii pacjenta iluzoryczn. Zdrugiej strony za uznanie, e priorytet posiada zasada autonomii pacjenta, w wielu konkretnych sytuacjach skutkowa moe powanymi dylematami moral-nymi lekarza, rodziny pacjenta isamego pacjenta64. Pacjent w kadej chwili moe uwolni si od owych dylematw przez rezygnacj zautonomii iudzielenie zgody blankietowej. Zaangaowanie wproces decyzyjny rodziny pacjenta stanowioby rwnie wyom wzasa-dzie izagroenie dla autonomii, ktre jednak na gruncie naszego prawa teoretycznie nie ma miejsca, poniewa rodzina pacjenta takich kompe-tencji nie posiada65. Uwikanie indywidualnych spraw zdrowotnych w kontekst spoeczny, teologiczny lub wbilateraln relacj zlekarzem stanowi sposb na wy-kazanie, e nie godzc si ztym, co jacy inni (lekarz, spoeczestwo, pastwo, bstwo) uwaaj za jego dobro, pacjent uchybia obowizkom wobec tych innych. Przymus leczenia ubrany zostaje wkamufla spe-nienia przez pacjenta obowizku. Aeby nada temu sens, naleao-by wyranie sformuowa midzyludzki obowizek leczenia si iuzasadni go wakimi racjami moralnymi.

64 M. Nowacka, op. cit. s.205.65 Praktyka jest jednak niestety odmienna, zwaszcza gdy chodzi opobranie organw do

przeszczepu. Wystarczy lektura prasy codziennej, relacjonujcej delikatne negocjacje zrodzin pacjenta po wypadku.

42 Rozdzia 1

3. Reglamentowanie informacji. Naduywanie przywileju terapeutyczne-go ipodnoszenie go do rangi reguy. Koncepcja nadmiernej informacji jako rda szkody. Dawkowanie informacji stanowi samo wsobie zagroenie dla autonomii ifaktycznie uatwia dziaania paternalistyczne: im mniej wiadomoci po-siada pacjent, tym atwiej nim powodowa. Im mniej rozumie zmedycz-nej terminologii, tym bardziej skonny jest da za wygran ipozostawi decyzj lekarzowi. Im gorzej zorientowany w kwestiach medycznych, tym mniej zadaje kopotliwych pyta. skala przyzwolenia na paternalizm medyczny jest nadal do rozlega. () im wyszy poziom edukacji spoecznej, wszczeglnoci im wyszy poziom wiedzy medycznej wspoeczestwie, tym mniejsze przyzwolenie na paternalizm66. Dlatego wszelkie ograniczenia informacyjne, tak waspekcie prawnym jak moralnym, powinny by interpretowane moliwie wsko. Kade ogra-niczenie informacji dla dobra pacjenta cignie zdaleka paternalizmem, poniewa zakada, e kto (lekarz) ponad gow pacjenta decyduje, jakie informacje s dla odpowiednie, ajakie nie. Pacjent, aby podj autonomiczn decyzj co do poddania si okrelonej terapii, nie musi bynajmniej orientowa si wmaterii cile medycznej, potrzebuje tylko podanej wzrozumiaej formie informacji ostanie swego zdrowia iprzewidywanych konsekwencjach zastosowania okrelonej me-tody leczenia. Jeli wic zaoymy, e przyczyn przyjmowania postawy paternalistycznej przez lekarza nie jest jego nieumiejtno nawizania idialogu zpacjentem, wwczas trzeba przyj, e powodem rzeczywi-stym paternalizmu jest przewiadczenie, e w interesie pacjenta ley aby nie zna pewnych danych oswym stanie zdrowia iprzewidywanych konsekwencjach leczenia. Moemy powiedzie, e im wikszy stan takiej niewiedzy lekarz uznaje za wskazany wtym wikszym stopniu jego posta-wa wobec pacjenta jest postaw paternalistyczn67.

4. Dobrowolna rezygnacja przez pacjenta zautonomii: brak granic dla pa-ternalizmu upowanionego. pytanie, wjakich granicach lekarz moe akceptowa dobrowolne po-zbawienie si przez pacjenta prawa wspdecydowania opodjtych dzia-aniach izastosowanych rodkach medycznych; wdrugim aspekcie po-

66 Ibidem, s.30.67 Ibidem s.19.

43Autonomia pacjenta jako dobro prawne iwarto moralna

stawione pytanie dotyczyoby granic, wjakich pacjent ma moralne prawo zrezygnowa ze swej osobowej autonomii68. Wtpliwo ta wywodzi si zfilozofii Johna Lockea, ktry rozumie au-tonomi jednostki jako pene iniezbywalne prawo do samego siebie. Wobec tego pacjentowi nie wolno, nawet wiadomie izupenie dobrowol-nie, zezwoli na paternalizm lekarski, poniewa wten sposb rezygno-waby zsamego siebie69. Kopot jednak wtym, e taki przymus autonomii jest rwnie rodzajem przymusu istanowi ograniczenie wolnoci.

5. Teza, jakoby sprzeciw dla swej prawnej skutecznoci wymaga dostatecz-nego poinformowania. Pacjent musiaby najpierw wysucha odpowied-niej informacji i nie mgby odmwi pod rygorem bezskutecznoci sprzeciwu. To, e pacjent ma prawo do informacji, nie oznacza, e jego obowizkiem jest przyjcie jej wkadym przypadku lub wrazie zamierzo-nego sprzeciwu. Naoenie obowizku przyjcia informacji godzi wauto-nomi; tutaj ogranicza swobod sprzeciwu.

6. Koncepcja pierwotnej legalnoci zabiegu leczniczego. Wkonsekwencji to pacjent musiaby poda dobre powody, dla ktrych odmawia poddania si leczeniu. Lekarz miaby pierwotne prawo leczy iwwczas leczenie bez zgody nie stanowioby naduycia.

7. Nakadanie na pacjenta obowizku leczenia: formuowanie obowiz-kw pacjenta wzakresie poddania si czynnociom medycznym.

8. Kwestionowanie skutecznoci sprzeciwu pro futuro. Wwczas autonomia pacjenta koczyaby si zawsze zchwil utraty przeze kompetencji do podejmowania wasnowolnych decyzji. Wersja zagodzona tej koncepcji polega na formuowaniu rygorw iogranicze sprawiajcych, e dotrzy-manie ich wdanym przypadku okazuje si niezwykle trudne. Notabene okolicznoci sprzyjajc takiemu podejciu jest brak ustawowej regula-cji co do owiadcze pacjenta na przyszo wrezultacie czego atwiej jest podwaa wiarygodno konkretnych deklaracji.

9. Nadawanie osobnej wartoci semantycznej sprzeciwowi pacjenta wobec leczenia idefiniowanie sformalizowanych przesanek, jakim w sprzeciw powinien odpowiada pod sankcj jego bezskutecznoci.

10. Interpretowanie milczenia pacjenta jako zgody na interwencj medycz-n. Grozi to arbitralnoci interpretacji przy braku dostatecznych da-nych, co zreszt odnosi si na poziomie oglnym do interpretacji kadego

68 Ibidem, s.1415.69 Ibidem, s.51.

44 Rozdzia 1

milczenia. Oile jednak mona by to ewentualnie przyj dla relacji part-nerw pozostajcych wstaych stosunkach gospodarczych, otyle prawo medyczne posiada regulacje, ktre na to nie pozwalaj, agdyby tak wy-kadni przyj godziaby ona wautonomi pacjenta.

11. Formuowanie praw iinteresw nienarodzonego (np. prawa do urodze-nia) stawianych arbitralnie ponad prawami i interesami kobiety wci-y, pocigajce za sob w szczeglnoci zabiegowe rozwizanie porodu wbrew woli pacjentki. Wola kobiet ciarnych przestaje si liczy, gdy istniej szanse na uratowanie podu.Wdoktrynie panuje pozorna jedno, e wolno jest wartoci niekwe-

stionowan i powinna by respektowana. Bywa jednak, e postulat posza-nowania wolnoci sprowadza si do deklaracji oglnej, za wsprawach me-dycznych na pacjenta prbuje si nakada szereg ogranicze zpowoaniem si na dowodzon wyszo innych dbr. S to ograniczenia niejawne, wpro-wadzane niejako boczn furtk, tytuem wyjtkw od reguy lub zpowoa-niem si na rozstrzyganie rzeczywistych bd pozornych konfliktw dbr oraz wartoci. Urastaj one jednak wkonkretnych przypadkach do niepokojcych rozmiarw, stawiajc pod znakiem zapytania funkcjonalno reguy oglnej.

Autonomia: wolno igodno

Zwrot wkierunku paternalizmu spowodowa konieczno ponownego rozwa-enia wartoci uwaanych, jak by si wydawao, za niekwestionowane: wolno-ci isamostanowienia jednostek. Wymaga rwnie zastanowienia, czy trafny jest pogld wywodzcy prawo do samostanowienia rwnie zinnej wartoci mianowicie zgodnoci. Jedno zreszt prima facie nie wyklucza drugiego: ograniczajc czyj wolno by moe depczemy rwnie jego godno. Cho-dzi ogodno osobist rozumian jako poczucie wasnej wartoci. Samosta-nowienie wydaje si utwierdza jednostk windywidualnym poczuciu war-toci, daje bowiem wiadomo panowania nad wasnym yciem. Obracamy si wkrgu wartoci pierwotnych ifundamentalnych, zatem udowadnianie ich znaczenia moe sprawia wraenie wywaania otwartych drzwi. Jest to jednak jak si okazuje konieczne, skoro pojawiy si pomysy ich podwaania. Wprawdzie do punktw spornych wdyskusji nale nie tyle owe wartoci, co ich postaci graniczne, jednak rozumowanie prowadzce do konkluzji, e co wcale nie jest a tak wartociowe, stawia pod znakiem zapytania cay sens ochrony. Jeeli natomiast wyjciowo uznaje si jak warto, to uzasadnienia wymaga wytyczenie dla niej granic. Twierdzi si, e autonomia odnonie do

45Autonomia pacjenta jako dobro prawne iwarto moralna

interwencji medycznych nie powinna by pena, absolutna: e pacjent cako-wicie iwsposb nieograniczony autonomiczny dysponowaby instrumentami zmuszenia lekarza jak szeregowego usugodawcy do najbardziej wymylnych inieprawdopodobnych wiadcze (wnajwikszym uproszczeniu: bo pac iwymagam). Dlatego proponuje si najrniejsze wewntrzne granice au-tonomii, ktre maj za zadanie wyeliminowa konflikty aksjologiczne midzy pacjentem alekarzem: niekorzystne dla samego pacjenta, nie wporzdku wobec lekarza, szkodliwe dla ogu, kolidujce zprawami drugiego, nie do przyjcia przez spoeczestwo.

Uznanie jednak okrelonego dobra za jedn zwartoci ito naczelnych, pociga za sob konieczno precyzyjnego udowodnienia, dlaczego w tym konkretnym przypadku warto owa nie zasuguje na pen ochron ipo-szanowanie. To jest wanie ten dylemat, ktry prbuje si obej lub osabi coraz bardziej skomplikowanymi teoriami autonomii ipaternalizmu.

Warto wolnociPochwa wolnoci gosi chyba najbardziej sugestywnie uwaany za ojca li-beralnej demokracji John Stuart Mill, wswoim traktacie Owolnoci. Jego apologia wolnoci czy si zpochwa dla indywidualizmu iumiejtnoci sa-modzielnego mylenia.

Ludzka zdolno postrzegania, sdzenia, rozrniania i odczuwania, dziaalno umysowa, anawet skonnoci moralne, doskonal si tylko przy dokonywaniu wyboru. Kto czyni co, poniewa jest to zwyczajem, nie czyni wyboru, nie zdobywa adnej wprawy w rozpoznawaniu lub yczeniu sobie tego, co jest najlepsze. Wadze umysowe imoralne, podobnie jak siy fizycz-ne, rozwijaj si tylko dziki ich uywaniu70.

Wynikajca zwolnoci mono dokonywania wyborw pozwala zatem ksztaci umys ichroni go przed popadniciem wzastj oraz rozwija zdol-no rozpoznawania indywidualnych wartoci.

Temu, kto pozwala wiatu lub najbliszemu otoczeniu uoy plan jego ycia za niego, potrzebna jest tylko mapia zdolno naladowania. Ten, kto sam swj plan ukada, rozwija wszystkie swoje zdolnoci. Musi umie obser-wowa, by widzie, rozumowa isdzi, by przewidywa, dziaa, by zebra materiay potrzebne do decyzji, rozrnia, by mc decydowa, agdy si zde-cydowa, zachowa stao ipanowanie nad sob, by trzyma si przemyla-

70 J.S. Mill, Owolnoci, (tum. A. Kurlandzka), Warszawa 2003, s.89

46 Rozdzia 1

nej decyzji. Aim czciej kieruje si wswoim postpowaniu wasnym sdem iuczuciami, tym wicej tych zalet potrzebuje isilniej je rozwija. Mona by go zapewne ibez tego skierowa na dobr drog iuchroni od szwanku; lecz ile wart bdzie jako czowiek? Wane jest nie tylko to, co ludzie czyni, ale take jacy s ci ludzie71.

Wolno w tym ujciu stanowi drog do doskonalenia podanych cech intelektu: ksztatuje zkoniecznoci zdolno obserwacji, analizy ir-nicowania.

Ale ani jedna osoba, ani pewna liczba osb nie ma prawa powiedzie innej dojrzaej ludzkiej istocie, e nie wolno jej robi ze sob dla swego wa-snego dobra, co si jej ywnie podoba. Dobro tej osoby najwicej interesuje j sam; zainteresowanie kogo innego, zwyjtkiem wypadkw, gdy wchodzi wgr silne osobiste przywizanie, jest