Workshop Longauscultatie

Moderne stethoscoop

• Enkelslangs

• Dubbelslangs

• Electronisch

Aan

tal b

acte

rie

kolo

nie

s

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Ziekenhuis: VRE (vancomycine resistente enterococcen), bij huisartspraktijken nog minder probleem, in ziekenhuizen zeer sterk in opkomst

Huisartsen: ESBL (extended spectum beta-lactamase): vooral E. Coli en KlebsiellaSteeds meer urineweginfecties met bacteriën die zo resistent zijn, dat er geen orale behandelopties meer zijn. Overbrenging door direct contact en stethoscopen

Bernard L, et al. Bacterial Contamination of Hospital Physicians’ StethoscopesInfect Control Hosp Epidemiol, 1999; 20, 626-8

Bernard L, et al. Bacterial Contamination of Hospital Physicians’ StethoscopesInfect Control Hosp Epidemiol, 1999; 20, 626-8

We doen het nog goed in NL, maar dreiging neemt sterk toe

ESBL, 2010

infectiepreventie

• Uitbraak Klebsiella pneumoniae Oxa-48, Maasstad ziekenhuis Rotterdam (2011)

• Nationale discussie acceptatie vermijdbare risico’s en patiëntveiligheid

• Uitzending Zembla “Vieze ziekenhuizen deel II” (21.09.2012)

infectiepreventie

• Onderzoek Vicki Erasmus (Infect Control HospEpidemiol. 2010): Systematic Review of Studies on Compliance with Hand HygieneGuidelines in Hospital Care

• Conclusie: mediane compliance: 40%

- ICU (30-40%) < rest van ziekenhuis (50-60%)

- Arts (32%) < verpleegkundige (48%)

- Voor (21%) < na (47%)

Waarom?

• Voorkomen van nosocomiale verspreiding van micro-organismen

* Pathogene micro-organismen

bv norovirus, S. Aureus, influenzavirus

* Multiresistente micro-organismen

bv MRSA, ESBL, MRGN, VRE, PRP

Waarom?

Voorkómen van vermijdbare infecties

5-10% van de patienten (Gelre: 1900-3800 pat)

20-30% van de patienten op de ICU

Gevolgen voor opnameduur & kosten, maar ook voor morbiditeit en mortaliteit (2000 per jaar)

Richtlijn voor de praktijk• na elk lichamelijk onderzoek handen en

stethoscoop schoonmaken.• En uiteraard extra aandacht daarvoor na een

patiënt waarvan je weet dat hij een resistente bacterie bij zich heeft en voor een patiënt die immuungecompromitteerd is.

• Géén handalcohol gebruiken: handalcohol laat een vettig laagje achter op de stethoscoop, waar op den duur weer bacterien in kunnen groeien.

• Géén chloorhexidine gebruiken: beschadigt stethoscoop membraan en rubbers, waardoor geluidskwaliteit afneemt

• Gebruik alleen alcohol 70%

Praktisch: met alcohol geïmpregneerde tissues

middenkwab re long: verbind:4e rib met

5e rib midaxillair met 6e rib midclaviculair

bronchiaal, bronchovesiculair, vesiculair ademgeruis

beschrijf de longgeluiden

1.

2.

3.

4.

Don’t judge too early ....

verhouding inspirium/expirium en luidheid van het ademgeruis

Bij auscultatie, stel uzelf twee vragen:1. is ademgeruis normaal?2. zijn er bijgeluiden?

noteren, bijv:O/ pulm VAG zonder bijgeluiden, of

O/ pulm VAG met piepende rhonchi

O/ pulm li opgeheven AG, re VAG zonder bijgeluiden

Ademgeruis

normaal ademgeruis

tracheaal vesiculair

bronchiaalbroncho-vesiculair

VAG

bronchiaal ademgeruis

Ademgeruis

afwijkend ademgeruis

Afwezig (opgeheven)

Verminderd (zacht)

Tracheaal Bronchiaalbronchiaal ademgeruis

Bijgeluiden

• inspiratoir

• expiratoir

• brommende

• piepende

• fijne

• grove

crepitaties rhonchi

pleurawrijvenstridor

Definitie

Fijne crepitaties

hoogfrequent

Interstitielelongaandoeningen

(longfibrose)

Decompensatie (vocht)

Grove crepitaties

laagfrequent

Slijmvorming

korte, vaak eindinspiratoire explosieve en knetterende geluiden, die ontstaan bij het abrupt openen van gecollabeerde kleinere luchtwegen

crepitaties

Definitie

Piepende rhonchi

hoogfrequent

bij stijve bronchuswanden

Brommende rhonchi

laagfrequent

bij verdikte bronchuswanden

bijgeluiden die ontstaan bij belemmering van de luchtstroom in de geleidende luchtwegen. Ontstaan in de trachea, de hoofdbronchi en in de kwabs- en segmentsbronchi

rhonchi

DefinitieInspiratoire

stridor

Obstructie over trachea of larynx

inspiratoir muzikaal geluid, meest luid over trachea bij inspiratie.

Ook hoorbaar zonder stethoscoop !

stridor

Definitie

Pleurawrijven

Krakend of bruisend geluid

krakend of bruisend geluid wanneer pleura oppervlak is ontstoken en pleurabladen over elkaar heen schuren

pleurawrijven

ademgeruis bijgeluiden

atelectase

pneumothorax

pleuravocht/empyeem

COPD

astma

exac. COPD

exac. astma

longembolie

longfibrose

longoedeem

Interpretatie ademgeruis

Ademgeruis interpretatie

Bronchiaal ademgeruis Pneumonie, longoedeem

Verzwakt/afgenomen ademgeruis COPD, status astmaticus, adipositas, atelectase, pneumonie, grote pneumothorax

Verlengd en/of piepend expirium Obstructie (astma, COPD) ook wel bij hartfalen

Verlengd inspirium Obstructie larynx of trachea, gaat gepaard met stridor

Interpretatie bijgeluiden

Bijgeluiden Interpretatie

Fijne (=hoogfreq) crepitaties(En: fine crackles)

Stuwing bij decomp cordis, longfibrose

Grove (=laagfreq) crepitaties(En: coarse crackles)

Emfyseem, acute bronchitis,ernstig longoedeem

Piepende rhonchi(En: wheezing)

Astma, COPD exacerbatie

Brommende rhonchi(En: rhonchi)

bronchitis

beschrijf hoofd- en bijgeluid, inspir/expir

1.

2.

3.

4. bronchiaal ademgeruis

• Turbulente flow: snelle stroming, luchtmoleculen bewegen ‘random’ en botsen alle kanten op (trachea, hoofdbronchi)

• Vortices (wervelwind): luchtstroom wordt abrupt afgebogen in bepaalde richting wervelingen

• Laminaire flow: terminale bronchioli, langzame, niet-turbulente flow, maakt vrijwel geen geluid

Impedantie match

• 2 media met dezelfde akoestische eigenschappen geluid wordt sterker gehoord

voorbeeld:

Ontsteking in de long vervangt luchthoudende alveoli door dense massa (infiltraat).

Infiltraat lijkt meer op thoraxwand dan lucht infiltraat wordt sterker gehoord dan ‘gewone lucht’

bronchiaal ademgeruis

Impedantie match

• Oorzaken: consolidatie (infiltraat), atelectase, fibrose

• Gevolg: bronchiaal ademen

Impedantie mismatch

• 2 media met verschillende akoestische eigenschappen slechtere transmissie geluid

Impedantie mismatch

• Oorzaken: pleuravocht, adipositas, pneumothorax, hyperinflatie (COPD, veel PEEP bij geintubeerdepatienten)

• Gevolg: verminderd ademgeruis

Casus 1

Jongeman, 21 jaar, sinds een jaar gediplomeerd hovenier. Voorgeschiedenis: blancoRoken: nooitHuisartsenpost, 17:50 uur

S: Assistente meldt 4 weken hoesten, niet ziek, op en af warm met temp 39C, toenemend kort van adem, kan niet diep ademen, moet dan hoesten; purulent sputum, geen pijnlijke ademhaling, geen hemoptoë.

S: patient meldt ziektegevoel toegenomen, koortsgevoel, neusverkouden, benauwd

O: nasale spraak, verkouden, klieren in hals en kaak opgezet, sinussen pijnlijk bij percussie; pulm:

Bij auscultatie, stel uzelf twee vragen:1. is ademgeruis normaal?2. zijn er bijgeluiden?

Bij auscultatie, stel uzelf twee vragen:1. is ademgeruis normaal?2. zijn er bijgeluiden?

O/ pulm VAG met grove crepitaties (re basaal)

Casus 2

68-jarige vrouw, 6 jaar geleden myocardinfarct doorgemaakt. Nu kortademig bij inspanning, progressief, sinds laatste maanden.

Is in enkele maanden vijf kg in gewicht aangekomen, en slaapt op 2 kussens.

Recent lab: BNP verhoogd, ECG afwijkend (aanwijzingen voor LVH, oud infarct)

Wat verwachten we te horen?

A

B

C

Casus 3

• Man 74 jaar

• Forse roker, 50 jaar een pakje sigaretten per dag gerookt

• Paar keer per jaar ‘een kuurtje’ en dan gaat het wel weer

• Nu benauwd, veel hoesten met slijmvorming

• Kan laatste jaren eigenlijk steeds minder inspanning verrichten

Wat verwachten we te horen?

A

B

C

Casus 4

• Man 59 jaar

• Roker, 39 jaar 15 sigaretten per dag gerookt

• Sinds 3 maanden benauwd, van huisarts tiotropium gekregen zonder effect

Casus 4

• Lichamelijk onderzoek:

Casus 5

• Man 29 jaar

• Nooit-roker,

• Sinds vandaag zweten, hoge koorts, koude rillingen, niet benauwd

• Gebruikt geen medicatie

O/ temp 39.3, matig zieke man, helder

Casus 5

Lichamelijk onderzoek:

Casus 6

31 jaar, is bezorgd over een “kuil” in zijn borstkas

Inspectie van de thorax

Pectus excavatum

• 1-8 per 1000

• Trechterborst of schoenmakersborst

• Aangeboren afwijking

• Teveel aan ribkraakbeen duwt borstbeen naar binnen

• Oorzaak onbekend

• Vaker mannen dan vrouwen (3:1)

• Meestal blanken

• 80% zichtbaar eerste jaar, erger in puberteit (groeispurt)

• 35-45% familiair

• Soms bij erfelijke bindweefselziekten (Ehlers-Danlos, Marfan, Poland)

Pectus excavatum

• Longen en hart minder ruimte

• Longfunctie: restrictie

• Niet altijd klachten

• Snelle vermoeidheid, kortademig bij zware inspanning

• Frequente luchtweginfecties

• Pijn op de borst

• Soms hartkloppingen of onregelmatig hartritme

• 20-60% problemen met hartkleppen (sluiten niet goed dooordraaiing of verplaatsing van hart naar links)

Pectus carinatum

Casus 7: Astma???

Man, 21 jaar

174 cm, 62 kilo

QI: 20.5

ACQ: 1.14

Roken: soms 1 sigaretje

Ausc: VAG, diffuus piepende rhonchi, geen crepitaties,

verl. exp.

Inhalaties: zeer onregelmatig

( salmeterol/fluticason en salbutamol )

Voorgeschiedenis

• BPD

• 1998-2004 bekend bij kindergeneeskunde i.v.m. BHR klachten en recidiverende luchtweginfecties na langdurige neonatale beademing

• Geen aanwijzingen voor allergie of immuundeficiëntie, CF.

• ook bekend bij KNO met otitiden op kinderleeftijd

Maart 2013

beleid

• SMR

• Inhalatietrouw

• Neusspray

• Retour 2 mnd

• Bij geen significante verbetering > longarts

• NB: 1999 longarts Broncho Pulmonale Dysplasie

Mei 2013

Na verwijzing

• Luchtwegobstructie door BPD

• Verwijzing naar KNO

• Wijziging inhalatie medicatie: Beclometasonen formoterol aerosol met vzkamer

• Géén aanwijzingen voor allergisch astma

Vragen

•VAG, zonder bijgeluiden

Tracheaal ademgeruis

Bronchiaal ademen

Verminderd ademgeruis (pleuravocht)

VAG, met fijne crepitaties

VAG, met grove crepitaties

VAG, met piepende rhonchi

VAG, met brommende rhonchi

pleurawrijven

stridor

3M Littmann LungSounds Educational CD

Meer weten?

www.thoraxacademie.nl

acute dyspnoe

17 oktober 2013, hotel Breukelen