Workshop SAFERMedicatieveiligheid

Marieke Kessels-Habraken – 20-06-2011

Prospectieve risicoanalyse

• Een systematische benadering om problemen in een product of proces te identificeren en te voorkomen

• Verschillende methoden:• FMEA• HFMEA• SAFER (Nederlandse variant van HFMEA)

SAFER: Definities

• Faalwijze: de manier waarop een processtap kan falen in het bereiken van het verwachte resultaat (Wat kan er fout gaan?)

• Oorzaak: de reden waarom een processtap kan falen in het bereiken van het verwachte resultaat (Waarom kan het fout gaan?)

SAFER stappen

• Stap 1: Keuze proces en afbakening• Stap 2: Samenstelling werkgroep• Stap 3: Procesbeschrijving• Stap 4: Risicoanalyse• Stap 5: Acties en uitkomstmaten

Stap 1: Keuze proces en afbakening• Definieer het onderwerp voor de analyse• Definieer een duidelijk begin en einde• Bepaal de scope

Stap 1: Keuze proces en afbakening plenair (10 minuten)• Onderwerp: medicatieproces

• Begin en einde:• Scope:

Stap 2: Samenstelling werkgroep• Multidisciplinair team• Inhoudsdeskundigen

• Procesbegeleider / voorzitter• Notulist

• (Patiënt / verwante)

• Betrek het management

Stap 3: Procesbeschrijving

• Maak een stroomdiagram• Kies één of meerdere onderdelen waarop je

gaat focussen indien het proces complex is

Stap 3: Procesbeschrijving plenair (20 minuten)

• Stroomdiagram:• Focus:

Stap 4: Risicoanalyse (deel I)

• Benoem alle mogelijke faalwijzen per processtap• Bepaal voor iedere faalwijze:

• Ernst van het gevolg• Kans op optreden (frequentie)• Risicoscore

Risicomatrix

Stap 4: Risicoanalyse (deel I) groepsverband (30 minuten)

• Mogelijke faalwijzen per processtap:• Per faalwijze:

• Ernst van het gevolg• Kans op optreden (frequentie)• Risicoscore

Stap 4: Risicoanalyse (deel II)

• Selecteer de meest risicovolle faalwijzen• Beschrijf voor ieder van deze faalwijzen de

onderliggende oorzaken

Stap 4: Risicoanalyse (deel II) plenair (10 minuten) / groepsverband (20 minuten)

• Meest risicovolle faalwijzen:

• Per faalwijze onderliggende oorzaken:

Stap 5: Acties en uitkomstmaten• Bepaal of je de faalwijze wilt "elimineren",

"controleren" of "accepteren"• Beschrijf een actie voor elke oorzaak die je wilt

elimineren of controleren

• Benoem voor iedere actie:• Een uitkomstmaat• Een verantwoordelijke persoon

• Geef aan of er overeenstemming is met het management voor de te nemen acties

Stap 5: Acties en uitkomstmaten plenair (20 minuten)• Faalwijze elimineren, controleren of accepteren:• Acties:

Evaluatie plenair (10 minuten)

• Methode:• Eindresultaat: