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O que é:
Considera-se Administradora de Benefícios a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos.
Legislação:
Resoluções Normativas editadas pela ANS:
RN Nº 195 (redefine os planos coletivos) eRN Nº 196 (dispõe sobre Administradora de benefícios), ambas de 14 de Julho de 2009.
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RN 195RN 19514 DE JULHO DE 2009.
Dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde, regulamenta a sua contratação, institui a orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde e dá outras providências.
CAPÍTULO II - DAS DISPOSIÇÕES GERAIS - Seção III
Do Plano Privado de Assistência à Saúde Coletivo por Adesão
Subseção I
Da Definição
Art 9°. Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial:
Subseção IV
Do Pagamento e da Cobrança das Contraprestações Pecuniárias
Art. 13. O pagamento dos serviços prestados pela operadora será de responsabilidade da pessoa jurídica contratante.
Art. 14. A operadora contratada não poderá efetuar a cobrança das contraprestações pecuniárias diretamente ao beneficiário, exceto nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998.
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Subseção V
Da Forma de Contratação
Art. 23. As pessoas jurídicas de que trata esta resolução poderão reunir-se para contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, podendo tal contratação realizar-se:
I – diretamente com a operadora; ou
II – com a participação de administradora de benefícios, nos termos do artigo 4o da RN nº 196, de 14 de julho de 2009 que regulamenta as atividades dessas pessoas jurídicas;
III – com a participação da Administradora de Benefícios na condição de estipulante do contrato firmado com a operadora de plano de assistência à saúde, desde que a Administradora assuma o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica contratante, com a vinculação de ativos garantidores suficientes para tanto.
Parágrafo único. Fica vedada a inclusão de beneficiários sem a participação da pessoa jurídica legitimada.
CAPÍTULO III
DAS DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS
Art. 26. Os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos vigentes que permaneçam incompatíveis com os parâmetros fixados nesta resolução na data de sua entrada em vigor não poderão receber novos beneficiários.
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14 DE JULHO DE 2009.
Dispõe sobre a Administradora de Benefícios.
Art. 2º Considera-se Administradora de Benefícios a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das seguintes atividades:
I – promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes na forma do artigo 23 da RN nº 195, de 14 de julho de 2009.
II – contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, na condição de estipulante, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar;
III – oferecimento de planos para associados das pessoas jurídicas contratantes;
IV – apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, tais como:
a) negociação de reajuste;
b) aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de plano de saúde; e
c) alteração de rede assistencial.
RN 196RN 196
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Parágrafo único. Além das atividades constantes do caput, a Administradora de Benefícios poderá desenvolver outras atividades, tais como: I - apoio à área de recursos humanos na gestão de benefícios do plano; II - terceirização de serviços administrativos; III - movimentação cadastral; IV - conferência de faturas; V - cobrança ao beneficiário por delegação; e VI - consultoria para prospectar o mercado, sugerir desenho de plano, modelo de
gestão.
Art. 3º A Administradora de Benefícios não poderá atuar como representante, mandatária ou prestadora de serviço da Operadora de Plano de Assistência à Saúde nem executar quaisquer atividades típicas da operação de planos privados de assistência à saúde.
Art. 4º A Administradora de Benefícios poderá figurar no contrato coletivo celebrado entre a Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde e a pessoa jurídica contratante na condição de participante ou de representante mediante formalização de instrumento específico.
Art. 9º É vedada a participação de Administradora de Benefícios e Operadora de Plano de Assistência à Saúde pertencentes ao mesmo grupo econômico em uma mesma relação contratual.
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Alternativa para administrar carteiras de autogestões e, até mesmo, de OPS “pequenas”.
Liberdade para atuar em TODO o país, sem necessidade de elevado capital (ou Margem de Solvência – caso das OPS).
Alternativa para contratos com entidades vinculadas à administração pública.
Não há exigências de constituição dos atuais Ativos Garantidores. Há exigência de constituir Provisão para Inadimplência.
VANTAGENS VANTAGENS DAS ADMINISTRADORASDAS ADMINISTRADORAS
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Principais repercussões e problemas para o Sistema Unimed:
Cria reserva de Mercado;
Risco de solidez do Sistema Unimed;
Oneram os planos de saúde;
“Corretagens” duvidosas;
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Intermediação na comercialização dos planos de adesão.
Perda do poder sobre a carteira. Perda de definição clara de áreas de ação,
gerando potenciais invasões. Dificuldades de negociar os reajustes e
renovações contratuais.
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Destaque:Dificuldades para o fornecimento dos dados para o cadastro completo dos Beneficiários – SIB, conforme exigido pela ANS.
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ADMINISTRADORAS /
CORRETORAS DEVEM RESPEITAR
AS ÁREAS DE AÇÃO DAS
SINGULARES.
CASOS
EXISTENTES ...
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UNIMED NÃO PODE
“ALUGAR-SE” PARA
ADMINISTRADORAS
/CORRETORAS
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DECISÕES JUDICIAISDECISÕES JUDICIAIS
Justiça Federal do RS: Liminar em 17/11/2010 com antecipação de
tutela para suspender a aplicação dos arts. 8°; 13: 14; e 26 da RN 195 de 2009 da Diretoria Colegiada da ANS, mantendo-se os contratos em vigor e a faculdade de assim contratar, até a sentença final. Baseia-se a decisão na violação das garantias constitucionais do ato jurídico perfeito e da coisa julgada. Também por apresentar restrições à liberdade de contratação. Como ato jurídico, a RN deve se limitar a esclarecer, complementar as determinações legais, não podendo inová-las.
TRF 4° Região em 08/12/2010 rejeitou agravo de instrumento por não ser vislumbrado risco de lesão ou fundamentação relevante.
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RN 195 RN 195 ARTIGOS ENVOLVIDOS NA LIMINARARTIGOS ENVOLVIDOS NA LIMINAR
Subseção IV Do pagamento das Contraprestações Pecuniárias
Art. 8º O pagamento dos serviços prestados pela operadora será de responsabilidade da pessoa jurídica contratante, exceto nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei no 9.656, de 1998." Do Pagamento e da Cobrança das Contraprestações Pecuniárias
Art. 13. O pagamento dos serviços prestados pela operadora será de responsabilidade da pessoa jurídica contratante. Art. 14. A operadora contratada não poderá efetuar a cobrança das contraprestações pecuniárias diretamente ao beneficiário, exceto nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998.“
CAPÍTULO III - DAS DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS Art. 26. Os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos vigentes que permaneçam incompatíveis com os parâmetros fixados nesta resolução na data de sua entrada em vigor não poderão receber novos beneficiários.
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INVASÃO DA ÁREA DE AÇÃOINVASÃO DA ÁREA DE AÇÃO
Que instrumentos existem para impedir a invasão de área de outras Singulares por parte da Administradora contratada?
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Criação de um Sistema de Homologação de
todas as Administradoras/Corretoras, através
da Unimed do Brasil (cria-se uma norma
derivada), com assinatura de Termo de
Compromisso, sujeito a punições, através de
multas (punição interna) para quem
desrespeitar a mesma, independente de
futuras discussões judiciais.
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