BAB IPENDAHULUAN

Luka adalah rusaknya atau hilangnya jaringan tubuh yang disebabkan oleh berbagai macam sebab, seperti trauma benda tajam/tumpul, perubahan suhu, zat kimia, sengatan listrik, dan gigitan hewan. Penyembuhan luka yang normal memerlukan suatu rangkaian peristiwa yang kompleks yang terjadi secara simultan pada jaringan epidermis, dermis dan subkutis, proses tersebut adalah sesuatu yang mudah untuk membedakan penyembuhan pada epidermis dengan penyembuhan pada dermis dan perlu diingat juga bahwa peristiwa itu terjadi pada saat yang bersamaan. Penyembuhan luka merupakan simfoni dari proses biologis, dimulai dari kerusakan jaringan, yang berujung pada pengembalian bentuk jaringan. Perbaikan ini akan menghasilkan jaringan parut di semua organ kecuali tulang. Proses penyembuhan luka terbagi ke dalam tiga fase yaitu fase hemostasis dan inflamasi, fase proliferasi dan fase remodelling jaringan yang bertujuan untuk menggabungkan bagian luka dan mengembalikan fungsinya.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. LUKA1. Definisi Luka adalah rusaknya atau hilangnya jaringan tubuh yang disebabkan oleh berbagai macam sebab, seperti trauma benda tajam/tumpul, perubahan suhu, zat kimia, sengatan listrik, dan gigitan hewan. 2. Klasifikasi LukaBerdasarkan waktu penyembuhan lukaa. Luka akut, yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan proses penyembuhan.b. Luka kronis, yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen.Berdasarkan proses terjadinyaa. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam dan kerusakan sangat minimal. Misal, yang terjadi akibat pembedahan. b. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.c. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.d. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.e. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi jika kekuatan trauma melebihi kekuatan regang jaringan.f. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh. Biasanya pada bagian awal masuk luka diameternya kecil, tetapi pada bagian ujung luka biasanya akan melebar (Samper ,2007; libby, 2011).g. Luka gigitan (Vulnus Marsom), yaitu luka yang ditimbulkan akibat gigitan binatang seperti anjing, kucing, monyet, ular, serangga.h. Luka Bakar (Combustio), merupakan kerusakan kulit tubuh yang disebabkan oleh api, atau penyebab lain seperti oleh air panas, radiasi, listrik dan bahan kimia. Kerusakan dapat menyertakan jaringan bawah kulit (Julia, 2000; Sudjatmiko, 2010).

Macam-macam Penyembuhan Lukaa. Penutupan luka primer (Intensi Primer)Penyembuhan primer atau sanatio per primam intentionem terjadi bila luka segera diusahakan bertaut, biasanya dengan bantuan jahitan. Luka dibuat secara aseptik dengan kerusakan jaringan minimum, dan dilakukan penutupan dengan baik seperti dengan penjahitan. Ketika luka sembuh melalui instensi pertama, jaringan granulasi tidak tampak dan pembentukan jaringan parut minimal. Parutan yang terjadi biasanya lebih halus dan kecil (David, 2004).

b. Penutupan luka sekunder (Intensi Sekunder)Penyembuhan luka kulit tanpa pertolongan dari luar akan berjalan secara alami. Luka akan terisi jaringan granulasi dan kemudian ditutup jaringan epitel. Penyembuhan ini disebut penyembuhan sekunder atau sanatio per secundam intentionem. Cara ini biasanya memakan waktu cukup lama dan meninggalkan parut yang kurang baik, terutama jika lukanya terbuka lebar (Mallefet and Dweck, 2008).

c. Penutupan luka primer tertunda (Intensi Tersier)Penjahitan luka tidak dapat langsung dilakukan pada luka yang terkontaminasi berat atau tidak berbatas tegas. Luka yang tidak berbatas tegas sering meninggalkan jaringan yang tidak dapat hidup yang pada pemeriksaan pertama sukar dikenal. Keadaan ini diperkirakan akan menyebabkan infeksi bila luka langsung dijahit. Luka yang demikian akan dibersihkan dan dieksisi (debridement) dahulu, selanjutnya baru dijahit dan dibiarkan sembuh secara primer. Cara ini disebut penyembuhan primer tertunda.

Selain itu, jika luka baik yang belum dijahit, atau jahitan terlepas dan kemudian dijahit kembali, dua permukaan granulasi yang berlawanan akan tersambungkan. Hal ini mengakibatkan jaringan parut yang lebih dalam dan luas dibandingkan dengan penyembuhan primer (Diegelmann and Evans, 2004).

Gambar. Macam-macam proses penutupan luka

3. Fase Penyembuhan LukaPenyembuhan secara normal umumnya memiliki waktu dan proses yang jelas, proses tersebut dibagi menjadi beberapa fase yaitu fase hemostasis dan inflamasi, proliferasi dan epitelialisasi, serta fase maturasi dan remodeling, dimana jangka waktunya dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

Luka adalah kerusakan jaringan yang mengenai pembuluh darah sehingga terpapar langsung oleh caran ekstra sel dan trombosit.

a. Hemostasis dan InflamasiFase ini dimulai dari proses hemostasis yang kemudiaan menginisiasi inflamasi, melepaskan factor kimiawi ke daerah luka. Pada fase ini terjadi agregasi trombosit, degranulasi trombosit dan aktivasi factor koagulasi. Disini trombosit yang saling melekat melepaskan subtasnsi luka aktif seperti platelet-derived growth factor (PDGF), transforming growth factor (TGG), platelet-activating factor, fibronecting, dan serotonin. Trombosit yang bergranulasi tadi melepaskan kemoaktratan yang kuat untuk menarik sel inflamasi seperti leukosit polymorphonuclear (PMNs, neutroplhils), dan sel monosit. PMNs yang pertama masuk ke luka, puncaknya 1-2 hari setalah terjadinya luka. Akibat keluarnya PMNs maka permeabilitas vascular meningkat, terjadi pelepasan prostaglandin, dan timbul substansi kemotaktik, seperti komplemen, interleukin-1 (IL-1), tumor necrosis factor alpha (TNF-), TGF, platelet factor 4 atau bacterial products, dan semua yang menstimulasi migrasi neutrophil. Fungsi utama dari neutrophil yaitu fagositosis bakteri dan debris jaringan. PMNs juga menjadi sumber utama dari pelepasan sitokin selama inflamasi, terutama TNF-, yang mempengaruhi proses angiogenesis dan sintesis kolagen. PMNs juaga melepaskan protease seperti koleganase, yang terdapat dalam matrix dan degradassi subtansi dasa pada fase awal penyembuhan luka. Setelah neutrophil, sel inflamasi yang masuk ke lokasi luka adalah makrofag, yang berasal dari monosit. Jumlahnya meningkat tinggi di lokasi luka pada 48 96 jam setelah luka dan tetap ada hingga penyembuhan luka selesai. Makrofag tidak hanya melanjutkan fagositosis debris jaringan dan bakteri, tetapi juga mensekresi mediator seperti sitokin dan Growth Factors (GF). Pelepasan mediator TGF, VEGF, insulin-like growth factor,epithelial growth factor dan laktat, macrophages regulate cell proliferation, matrix synthesis, dan angiogenesis.Setelah makrofag, limfosit masuk, puncaknya 1 minggu setelah luka dan menghubungkan fase inflamasi ke fase proliferasi. b. ProliferasiFase ploriderasi merupakan fase kedua dari penyemuhan luka, fase ini berlangsung dari hari ke 4 hingga hari e 12. Pada fase ini jaringan secara kontinu kembali terbentuk. PDGFs adalah factor kemotaktik kuat terhadap fibroblast, di sini fibroblas dan sel endotel merupakan sel terakhir yang mucul ke tempat luka. Fibroblas berprolfersi dan menjadi aktif untuk mengembalikan fungsi dari remodeling sintesis matrix. Aktifasi fibroblast dimediasi oleh sitokin dan pelepasan growth factor dari makrofag. Pada saat luka fibroblast mensitesis kolagen lebih banyak dibandingkan pada kondisi tidak luka. Di fase ini sel endotel juga berproliferasi. Sel ini ikut berperan terhadap proses angiogenesis. Sel endotel bermigrasi dari venula yang dekat dengan luka. Sel endotel bermigrasi, dan bereplikasi dan membentuk pembukuh darah baru, semua ini depengaruhi oleh sitokin, dan growth factor.c. EpitelialisasiSementara jaringan masi dalam proses pembentukan, lapisan bagian luar juga dipulihkan. Epitelialisasi ini ditandai dengan proliferasi dan migrasi dari sel epitel yang berlangsung 1 hari setelah luka. Pada fase ini sel epidermis menebal. Sel basal membesar dan bermigrasi ketempat luka. Proses ini dimulai dari migrasi sel basal sehingga luka yang terbuka akan terjembatani, kemudian diikuti dengan migrasi dan proliferasi dari sel epitel dan kemudian akan terjadi keratinisasi dari lapisan paling atas.d. Fase RemodellingFase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari fase remodelling adalah menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan berkualitas. Fibroblast sudah mulai meninggalkan jaringan grunalasi, warna kemerahan dari jaringan mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi, dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut. Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke-10 setelah perlukaan. Sintesa kolagen yang telah dimulai sejak fase proliferasi akan dilanjutkan pada fase remodelling. Selain pembentukan kolagen, juga akan terjadi pemecahan kolagen oleh enzim kolagenase. Kolagen muda (gelatinous collagen) yang terbentuk pada fase proliferasi akan berubah menjadi kolagen yang lebih matang, yaitu lebih kuat, dengan struktur yang lebih baik (proses re-modelling).

Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan. Kolagen yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka. Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan kulit mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktivitas yang normal. Meskipun proses penyembuhan luka sama bagi setiap penderita, namun outcome atau hasil yang dicapai sangat tergantung dari kondisi biologik masing-masing individu, lokasi, serta luasnya luka (David, 2004; Mallefet and Dweck, 2008; Schwartz and Neumeister, 2006).

4. Gangguan penyembuhan lukaPenyembuhan luka dapat terganggu oleh penyebab dari tubuh sendiri (endogen) dan oleh penyebab dari luar tubuh (eksogen). Endogen yaitu gangguan koagulasi yang disebut koagulopati, Gangguan sistem imun. Eksogen yaitu penyinaran sinar ionisasi yang akan mengganggu mitosis dan merusak sel, Pemberian sitostatik, Obat imunosupresan, Infeksi, Hematom, Benda asing, Jaringan mati, dan Nekrosis.5. Perawatan lukaa. Penanganan local1) Luka tertutupPada luka tertutup sterilitas harus di jaga selama 24 48 jam, yaitu ketika epitelialisasi selesai. Pada minggu ketiga kekuatan regangan hanya 20% dari kulit normal, dan menjadi 70% pada minggu keenam yang artinya mendekati keregangan maksimal. Oleh karena itu, jika benang jahit (absorbable suture) yang digunakan untuk menutup struktur dalam yang memiliki tahanan seperti fascia abdomen, jahitan harus dapat bertahan hingga 6 minggu sebelum benang terserap dan melemahkan jahitan.2) Luka terbukaPada luka terbuka, jaringan nekrotik harus dibuang terlebih dahulu, tindakan ini penting karena menjadi tempat hidup bakteri dan menjadi penghambat kesembuhan, kecuali regimen yang kering, kronik, escar, tanpa adanya infeksi. Luka jenis ini sebaiknya ditanggulangi dengan revaskularisasi terlebih dahulu sebelum dilakukan debridemen. Luka terbuka akan sembuh dengan optimal pada kondisi lembab dan steril.Adapun tujuan dari perawatan luka antara lain (Dudley, 2000; Julia, 2000):1. Memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan luka2. Absorbsi drainase3. Menekan dan imobilisasi luka4. Mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis5. Mencegah luka dari kontaminasi bakteri6. Meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing7. Memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien

B. SKIN GRAFT1. Definisi Skin graftmerupakan suatu tindakan pembedahan dimana dilakukan pemindahan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari suatu daerah asal (donor) tanpa disertai vaskularisasinya kedaerah lainnya (resipien) untuk menutupi suatu defek. Pada umumnya skin graft digunakan ketika metode tindakan bedah rekonstruksi lainnya tidak sesuai atau penyembuhan luka tidak menunjukkan keberhasilan.Skin graftbiasanya digunakan pada kasus-kasus seperti luka yang luas, luka bakar derajat tiga, luka yang tidak menunjukkan penyembuhan seperti ulkus diabetik, ulkus pembuluh darah, yang berfungsi untuk mencegah kehilangan cairan, mencegah infeksi, mencegah perluasan lebih lanjut dari luka tersebut.Secara umum dapat dikatakan bahwa setiap luka yang tidak dapat ditutup primer mempunyai indikasi untuk dilakukanskin graft. Jaringan yang dapat ditutup dengan skin graft adalah semua jaringan terbuka yang memiliki permukaan luka dengan vaskularisasi yang cukup seperti otot, fasia, dermis, perikondrium, periosteum, peritoneum, pleura dan jaringan granulasi. Luka yang kurang suplai pembuluh darah sulit untuk dapat menghidupiskin graft, misalnya tulang,tulang rawan, tendon, saraf, maka tidak dapat dilakukan teknikskin graft. Atau daerah yang seharusnya dilakukanskin grafttetapi karena mengalami trauma berat menyebabkan vaskularisasi daerah tersebut menjadi berkurang sehingga tidak baik untuk dilakukanskin graft.Teknikskin graftpertama kali diperkenalkan sekitar 2500-3000 tahun yang lalu oleh kasta hindu Tilemaker, dimanaskin graftdigunakan untuk merekonstruksi hidung setelah suatu tindakan amputasi sebagai hukuman pengadilan (Hauben,1982), penggunaan modern selanjutnya yaitu Reverdin pada tahun 1869 melakukan eksisi kulit kecil dan tipis yang diletakkan pada jaringan granulasi. Kemudian Olliver dan Thiersch mengembangkan tekniksplit-thicknessgraft pada tahun 1872 dan 1886 dan Wolfe dan Krause menggunakan teknikfull- thicknessgraft pada tahun 1875 dan 1893.Skin graftpada umumnya menggunakan kulit dan individu yang sama sebagai upaya untuk meningkatkan keberhasilan tindakan. Kulit yang digunakan dapat digunakan dari bagian tubuh mana saja, namun lazimnya dari daerah paha, pantat, punggung, atau perut. Keberhasilanskin graftjuga ditentukan oleh perawatan pre operatif dan post operatif dari tindakanskin graft.

2. Pembagian Skin Grafta. AutograftGraft berasal dari individu yang sama (berasal dari tubuh yang sama). Hal ini dilakukan jika cukup tersedianya kulit sehat dan jika kesehatan pasien memenuhi untuk perawatan tambahannya yaitu perawatan donor.b. AllograftGraft berasal dari individu lain yang sama spesiesnya (berasal dari tubuh yang lain). c. XenograftBerasal dari makhluk lain yang berbeda spesies (binatang)Allograft dan Xenograft hanya mencakup untuk sementara, dan bila ditolak oleh sistem kekebalan tubuh resipen dalam tujuh sampai sepuluh hari harus diganti dengan autograft. Berdasarkan ketebalannya,skin graftdibagi atas :1.Split Thickness Skin Graft (STSG)Skin graftyang dilakukan mencakup dermis dan sebagian dermis. Terbagi atas tiga yaitu:a.Thin Split ThicknessSkin Graft, ketebalan kulit0,008-0,012 mm, terdiri dari epidermis dan bagian lapisan dermis.b.Intermedict (medium) SplitThickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,012-0,018 mm, terdiri dari epidermis dan bagian dermis.c.Thick Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,018-0,030 mm, terdiri dari epidermis dan bagian dermis.2.Full Thickness Skin Graft (FTSG)Skin Graftyang terdiri dari epidermis dan seluruh bagian dermis.

SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG)STSG merupakan tindakan definitive sebagai penutup defek yang permanen atau hanya sebagai tindakan yang sementara sambil menunggu tindakan yang defenitif. Tindakan ini dimaksudkan untuk mengontrol serta mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi dan menutup struktur vital tubuh.STSG diindikasikan untuk menutup defek kulit yang luas. STSG digunakan pada saat kosmetik tidak menjadi pertimbangan utama atau jika ukuran defek terlalu luas sehingga tidak dapat dilakukan FTSG. Penggunaan lainnya untuk menutup ulkus kulit yang kronik yang tidak sembuh-sembuh serta menutup menutup daerah luka akibat luka bakar yang bertujuan untuk mengurangi tubuh kehilangan cairan. Kontraindikasi penggunaan STSG yaitu tidak digunakan jika dari segi kosmetik sangat diperhatikan seperti daerah wajah atau leher.A.Keuntungandari STSG yaitu:Kemungkinan take lebih besarDapat dipakai untuk menutup defek yang luasDonor dapat diambil dari daerah tubuh mana sajaDaerah donor dapat sembuh sendiri/reepitelisasiB.Kerugian dari STSG yaitu :Mempunyai kecendrungan kontraksi lebih besarMemiliki kecenderungan terjadi perubahan warnaPermukaan kulit mengkilatSecara estetik kurang baikC.Keuntungan dari penggunaan Thin STSG yaitu:Vaskularisasi lebih mudah terjadi dan transplatasi lebih bertahan lamaPenyembuhan daerah donor lebih cepat terjadi dan bisa digunakan kembali dalam waktu singkat, sekitar tujuh sampai sepuluh hari.D.Kerugian dari penggunaan Thin STSG yaitu:Kecendrungan untuk terjadi kontraksi lebih besarKurang menyamai tekstur kulit asliE.Keuntungan Thick STSG yaitu:Lebih sedikit terjadi kontraksi, lebih tahan terhadap traumaLebih menyamai seperti kulit normalF.Kerugian dati Thick STSG yaitu:Vaskularisasi lebih sedikitPenyembuhan daerah donor lebih lambat, sekitar sepuluh sampai delapan belas hariUntuk mengambil STSG dari tempat donor dilakukan dengan menggunakan :Pisau/Blade : semua pisau yang tajam, tipis dan rataPisau khusus : ketebalan graft yang diambil dapat diatur dan merata (Humby, Braithwaite, Bodenham, Watson )Dermatome : Dermatome tangan, dermatome listrik dan tekanan udaraFULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG)FTSG sering dijumpai sebagai tindakan defenitif untuk memperbaiki kerusakan pada kulit wajah. Hal ini disebabkan karena kecendrungan kontraksi lebih kecil, resistensi terhadap trauma lebih besar. Akan tetapi jumlah dan ukuran donor sangat terbatas. Derah donor FTSG meliputi kepala dan leher, retroaurikuler, supraklavikuler, dapat pula diambil dari daerah abdomen atau paha.Penggunaan FTSG diindikasikan pada defek dimana jaringan disebelahnya tidak bebas, juga digunakan jika jaringan disebelahnya memiliki lesi premaligna atau maligna dan menghalangi penggunaan flap. Lokasi yang sering digunakan pada FTSG yaitu ujung hidung, dahi, kelopak mata, kantus medial, konka dan jari.Keuntungan dari penggunaan FTSG yaitu :Kecendrungan untuk terjadinya kontraksi lebih kecilKecendrungan untuk terjadinya berubah warna lebih kecilKecendrungan permukaan kulit mengkilat lebih kecilSecara estetik lebih baik dari STSGKerugian dari penggunaan FTSG yaitu :Kemungkinan take lebih kecil dibanding dengan STSGHanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luasDonor harus dijahit atau ditutup oleh STSG bila luka donor agak luas sehingga tidak dapat ditutup primerDonor terbatas pada tempat-tempat tertentuTeknik mengerjakan FTSG yaitu pertama-tama dibuat patron dari defek yang ada dari kasa kemudian dibuat desain pada daerah donor. Kemudian dilakukan penyuntikan NaCl 0,9% atau lidokain dicampur adrenalin 1:200.000. Kemudian dilakukan insisi sesuai desain sampai sedalam epidermis. Dilakukan pemisahan dermis dengan subkutis, keadaan kulit dalam keadaan tegang. Setelah kulit didapat dilakukan pembuangan jaringan lemak yang ikut terangkat.TEKNIKDAN ALAT-ALAT SKIN GRAFTA. Split Thickness Skin graft Jika ada defek yang mau dikoreksi dengan STSG, ukuran lesi diukur dengan tepat, bisa juga sutura (jahitan) dilakukan untuk mengecilkan size defek supaya donor STSG juga diminimalisirkan. Area donor yang bagus seperti anterior-lateral atau medial paha, pantat, atau aspek medial dari tangan.Untuk defek yang lebih besar, STSG donor haruslah permukaan yang rata. Pemilihan daerah donor tergantung besarnya defek harus area yang bisa tertutupi pakaian dan mudah untuk terapinya pasca donor Langkah awal yaitu daerah donor dianestesi lokal dengan/ tanpa epinefrin dan bisa dikembungkan untuk pengangkatan Alat-alat yang digunakan untuk STSG adalah Freehand dermatom, powered dermatom.razor blade, pisau bedah biasa (no.22) atau pisau humby. Powered dermatom dipakai untuk STSG dengan daerah yang lebih luas karena ketebalan graft yang diambil harus sama.Setelah pemilihan alat yang sesuai lokasi donor dibersihkan dengan NaCl-Dimulai dengan melukissterile tongue depressordiarea donor didepan surgeon, tepatnya didepan permukaan dipotong dermatom (alat pemotong kulit) untuk menyediakan permukaan yang rata.-Kadang bisa dipakai oPSite agar memudahkan masalah jaringan graft-Kemudian surgeon mengarahkan dermatom dengan tahanan yang tetap pada permukaan kulit dengan sudut 300- 45o.Gerakan dermatom harus dalam arahtaking off/ landing pesawat.-Graft kemudian diambil dengan hati-hati dan diletakkan dalam NaCl yang steril.Tahap selanjutnya graft bebas dimodifikasi surgeon. Graft diletakkan hati-hati pada area yang terbuka untuk ditutup dengan well-padded dressing, staples atau beberapa stitches kecil. Bila resipen luas, dapat dibantu dengan membuat lubang-lubang pada graft seperti jala (mesh graft). Area donor ditutup dengan dressing nonaderen steril selama 5-7 hari untuk mencegah infeksi.Kulit yang di graft ditekan mengikuti ratio yang butuhkan.Bolster (bantalan) bisa diberi pada graft supaya meminimalkan daya tarik dan menjaga kelembaban graft. Jika boster digunakan atau staples keduanya bisa di aff setelah 7-10 hari. Pada keadan tertentu, transplantasi dan harvest bisa ditunda 2-3 minggu supaya jaringan bisa bergranulasi terutama untuk transplantasi pada jaringan yang avaskuler.Skin graftbiasanya sembuh dengan sedikit skar dan biasanya terlihat seperti kulit normal disekitarnya.

Jika yang dipakai adalah teknik FTSG, pilih daerah yang bebas dari lesi malignant dan pre malignant yang mempunyai warna, tekstur dan kualiti sebasea yang mirip dengan area defek.Lokasi yang sering jadi donor adalah kelopak mata, daerah nasolabial, pre auricular, post auricular, concha, supra clavicula, axillaris, antecubital, dan lipatan inguinal. Lokasi lain yang bisa digunakan adalah kulit yang berlebih dibuang pada rencana rekonstruksi .Seperti halnya STSG, diukur tepat sutura suturatali pussedisekitar area defek bisa meminimalkan ukuran graft yang bakal diambil untuk reparasi defek. Kadang dipakai tempelete dilokasi defek seperti gauze telfa yang ditransfer ke lokasi donor.Eksisi daerah donor sesuai dengan pola yang telah digambar dengan ketebalan tepat diatas jaringan lemak didaerah dermal subdermal junction.Dilakukan pembuangan jaringan lemak yang ikut terangkat dengan gunting.Defek daerah donor ditutup dengan menggunakan undermining pada tepi luka dan sedapatnya ditutup secara primer tanpa ketegangan.Penutupan defek pada daerah resipen dilakukan setelah prosedur hemostatis sempurna.Untuk lebih menjamin kontakskin graftdengan resipen, ditambah jahitan kasur diatasskin graft.Untuk mencegah hematoma/seroma, dibuat sayatan kecil multiple padaskin graft.Graft yang ditempel dijahit, ditutup dengan kasa tebal dan dilakukan tie over.

INDIKASIIndikasiskin graft1.Luka yang luas2.Luka bakar3.Operasi yang membutuhkanskin graftuntuk penyembuhan4.Area yang pernah terinfeksi dengan skin loss5.Kosmetik dan pembedahan rekonstruksiSkin-thickness skin graftdigunakan untuk setiap luka yang tidak dapat ditutup secara primer.Full-thickness skin graftdigunakan jika banyak kulit yang hilang seperti pada fracture terbuka pada tungkai bawah.

PENEMPELAN SKIN GRAFTTeknik penempelanskin graftpada STSG dan FTSG adalah sama. Sebelum penempelan graft pada daerah resipien haus dilakukan hemostasis dengan baik sehingga dipermukaan resipien bersih, tidak ada pendarahan atau bekuan darah. Kemudian dilakukan penjahitan interrupted disekeliling graft. Jahitan dimulai dari graft ketepi luka resipien.Diatas kulit ditutupi tulle, dilapisi kasa lembab NaCl 0,9% dan selanjutnya kasa kering steril. Dibuat lubang kecil diatasskin graftuntuk jalan keluar darah yang ada. Kemudian dilakukan irigasi untuk membuang sisa bekuan darah dibawah graft dengan spoit berisi NaCl 0,9%. Untuk membantu keberhasilan tindakan, dilakukan balut tekan dengan menggunakan verbal elastic. Pada daerah yang tidak memungkinkan dipasang verban elastic seperti muka atau leher, maka untuk menjamin fiksasi perlu dilakukantie overyaitu saat penjahitanskin graftbeberapa simpul disisakan panjang untuk fiksasi.Masa pemulihan dariskin graftpada umumnya cepat. Yang perlu diperhatikan yaitu daerah luka harus dilindungi dari trauma atau peregangan selama 2-3 minggu. Tergantung pada penempatan dariskin graft, suatu penutup luka mungkin perlu untuk 1-2 minggu. FTSG memerlukan periode kesembuhan lebih panjang, dimana dalam banyak kasus memerlukan perawatan dirumah sakit selama satu sampai dua minggu.FASE PENYEMBUHANSKIN GRAFTSECARA FISIOLOGISTerdapat dua tahap pemulihanskin graftyaitu :1.Imbibisi plasmic (24-48 jam pertama setelah graft)Dalam proses ini, jaringan donor akan mendapatkan nutrisi melalui penyerapan plasma dari kulit dibawahnya melalui kapiler-kapiler, sehingga STSG dikatakan memiliki kemungkinan berhasil yang lebih besar karena cairan plasma yang diserap lebih efektif.2.Fase penyembuhan/inokulasi (48-72 jam sampai 1 minggu setelah graft)Kelenjar limfe akan terbentuk pada jaringan graft kira-kira 1 minggu, dan reinervasi graft akan mulai pada minggu-minggu pertama. Proses revaskularisasi skin graftsebagai berikut:a.Hubungan anastomose langsung antara graft dengan pembuluh darah resipen (autoinokulasi)b.Pertumbuhan dari pembuluh darah resipie ke dalam saluran endothelial graft.c.Penetrasi pembuluh darah baru ke dalam dermis graft.FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI HASIL SKIN GRAFTYang beresiko mengalami komplikasi selama operasiskin graft diantaranya :Usia lanjut ( > 60 tahun ) atau bayi baru lahirMerokokPenderita penyakit kronisMenggunakan obat hipertensi, insulin, relaksan otot

Faktor Faktor Penyebab Kegagalan Skin GraftHematomaHematoma dapat menghalangi proses revaskularisasi. Untuk mencegah hematoma dapat dipakai metode mesh grafting dengan membuat insisi kecil ultiple dengan jarak teratur untuk drainase darah atau eksudat dan juga untuk memperluas kulit.Faktor mekanik, berupa kegagalan imobilisasi sehinggaskin graftbergeser dan revaskularisasi tidak terjadi.InfeksiTekhnik yang salah, diantaranya adalah :-Menempelkanskin graftpada daerah yang masih berepitel-Skin graftterbalik-Skin graftterlalu tebalJikaskin graftdapat bertahan dalam waktu 72 jam tanpa ada infeksi maka umumnya tidak aka nada reaksi penolakan dan umumnyaskin graftdapat berhasil.Faktor-Faktor Keberhasilan Skin GraftSuksesnya transplantasi dari suatuSkin Grafting berhubungan dengan take dari graft tersebut. Take dari graft tergantung dari :1.Vaskularisasi yang adekuatSuatuskin graftmemerlukan aliran darah yang adekuat dari daerah resipien untuk dapat bertahan hidup.Skin Graftyang dilakukan pada daerah resipien yang kaya akan pembuluh darah mempunyai kemungkinan untuk take yang lebih besar. Aliran darah dari daerah resipien ke graft kemudian akan melewati fase imbibisi plasmic, inoskulasi, hingga akhirnya terbentuk bridging pembuluh darah yang baru ke graft. Untuk itu, hal-hal yang menghalangi aliran darah ke graft seperti jaringan granulasi harus disingkirkan terlebih dahulu.

2.Kontak yang baik antara skin graft dengan daerah resipienAgar proses pembentukan bridging pembuluh darah yang baru dari daerah ke graft dapat berjalan dengan baik, maka diperlukan kontak yang baik antaraskin graftdengan daerah resipiennya. Untuk itu yang harus diperhatikan adalah tekanan yang adekuat pada graft, ada tidaknya kumpulan cairan antara graft dengan resipien, dan pergerakan antara graft dengan resipiennya.Tekanan yang adekuatTekanan yang adekuat dapat dicapai dengan melakukan fiksasi yang baik yaitu dengan penjahitan interuptus dipinggir kemudian dilanjutkan dengan beberapa jahitan kasur diatasskin graftuntuk menjamin kontak dan mencegah pergeseran. Penjahitan yang terlalu longgar akan menyebabkan bergesernya graft sehingga tidak dapat terbentuk bridging pembuluh darah yang baru. Sedangkan penjahitan yang terlalu kuat akan menyebabkan tarikan yangkemudian akan merusak graft itu sendiri.Mencegah timbunan cairan antara graft dengan resipienDarah, serum dan bahan purulen akan memisahkan graft dari resipiennya, menghalangi vaskularisasi sehingga akan menghalang take dariskin grafttersebut dan menyebabkan kegagalan graft. Perdarahan yang terjadi pada proses penempelan graft biasanya akan berhenti sendiri dalam 5-10 menit, sehingga sebelum operasi dilanjutkan, harus dilakukan evakuasi terhadap bekuan darah yang mungkin terjadi. Bila dicurigai akan adanya seroma, hematoma atau pus di bawah kulit, sebaiknya dalam 24-48 jam dilakukan pengamatanskin graft. Seroma, hematoma atau bekuan darah harus segera di evakuasi dengan melakukan insisi kecil pada graft tepat di atas seroma, hematoma atau bekuan darah tersebut, selanjutnya dilakukan pembalutan lagi. Perawatan dan penggantian pembalut dilakukan tiap hari sampai seroma, hematoma dan bekuan darah tidak ada lagi di bawahskin graft.Imobilisasi yang baikAdanya pergerakan antara graft dengan daerah resipien akan menghancurkan bridging kapiler yang baru sehingga mengalami terbentuknya vaskularisasi graft. Untuk menjaga agar tidak terjadi pergerakan antara graft dengan resipien dapat digunakan spalk untuk daerah ekstrimitas, leher dan aksila, untuk melindungiskin graftdari gerakan-gerakan tubuh yang dapat merusakskin graftserta mencegah kontraksi yang terjadi karena posisi anatomis. Pada daerah wajah, imobilisasi dapat dilakukan dengan balutan tie over.3.Tidak adanya infeksiSukses tidaknya penutupan luka tergantung pada ada tidaknya infeksi luka. Infeksi luka ditentukan oleh keseimbangan antara daya tahan luka dan mikroorganismenya. Bila jumlah mikroorganismenya lebih dari 104/ gram jaringan, maka resiko infeksi adalah sebesar 89%.Skin graftyang dilakukan pada jaringan yang mengandung lebih dari 105/gr jaringan akan selalu gagal. Streptococcus beta hemolyticus masih dianggap sebagai faktor infeksi yang menyebabkan kegagalanskin graft. Demam yang tidak tinggi disertai adanya bau atau kemerahahn pada pinggirskin graftantara hari ke-2 dan hari ke-4 pasca bedah apalagi bilai disertai rasa nyeri yang semakin bertambah akan lebih menyokong adanya infeksi pada daerah operasi. Pada pasien dibetes atau mereka yang mendapat terapi imunosupresan lebih mudah mendapatkan infeksi. Pencegahan infeksi dilakukan dengan kompres NaCl 0.9% dan memberikan antbiotik yang sesuai dengan mikroorganisme yang dapat merusak graft.

PERAWATAN SKIN GRAFT PADA DONOR DAN RESIPENa.Daerah resipenBila diyakini tindakan hemostatis daerah resipen telah dilakukan dengan baik dan fiksasiskin grafttelah dilakukan dengan baik, balutan dibuka hari ke-5 untuk mengevaluasi hasil dariskingraftdan benangfiksasi/jahitan dicabut.Skin grafttakeyang dimaksud adalah terjadi revaskularisasi dimanaskin graftmemperoleh cukup vaskularisasi untuk hidup seperti parasit ditempat baru. Apabila baik dilakukan perawatan tiap 2-3 hari. Disarankan pada penderita tindakanskin graftdiekstremitas tetap memakai pembalut elastic sampai pematangan graft kurang 3-6 bulan.Bila diduga akan adanya hematomaatau bekuan darah dibawah kulit sebaiknya dalam 24-48 jam dilakukan pengamatanskin graft. Karena bila terjadi seroma, hematoma atau bekuan darah dibawahskin graftakan mengurangi kontak skin dengan resipen sehingga akan menghalangi take dari skin grat tersebut. Pada pengamatan ini dilakukan pembukaan balutan dengan hati-hati jangan sampai merusakskin graft(terangkat atau tergeser). Seroma, hematoma atau bekuan darah harus segera dievakuasi dengan melakukan insisi kecil padaskin grafttepat diatas seroma/hematoma/bekuan darah tersebut selanjutnya dilakukan pembalutan lagi. Perawatan dan pergantian balutan dilakukan tiap hari sampai seroma/hematoma bekuan darah tidak ada lagi dibawahskin graft. Bila evakuasi seroma/hematoma/bekuan darah dilakukan dalam 24 jam pertama, graft masih dapat terjamin take 100%. Infeksi padaskin grafttidak akan menimbulkan kenaikan suhu badan dalam 24 jam pertama pasca bedah. Demam yang tidak tinggi disertai adanya bau atau kemerahan pada pinggirskin graftantara hari ke-2 dan ke-4 pasca bedah.b. Daerah donorPada donorsplit thickness skin graftbalutan luka dibuka setelah proses epitelisasi. Pada daerah donor terjadi penyembuhan atau epitelialisasi. Pada daerah donor terjadi penyembuhan atau epitelialisasi untuk thin split thicknessskin graft7- 9 hari, intermediate split thicknessskin graft10 14 hari sedangkan thick split thicknessskin graftmemerlukan 14 atau lebih. Perawatan split thicknessskin graftsecara umum diambil rata-rata 14 hari. Balutan dibiarkan sekitar 14 hari kecuali bila balutan kotor diganti bagian luarnya saja. Balutan pada donor biasanya melekat erat dengan kulit. Saat melepas balut/tulle harus hati-hati dan jangan dipaksa. Bila balutan masih melekat erat tidak diangkat. Hal yang terbaik balutan dapat terpisah/terlepas spontan. Bagian yang masih melekat dibiarkan sampai dapatterlepas sendiri karena telah terjadi epitelisasi bila pelepasan balut/tulle dipaksa akan berdarah disertai rasa nyeri, ini merusak proses epitelisasi dan penyembuhan akan bertambah lama.Luka donorfull thickness skin graftdiperlakukan seperti luka jahitan biasa yaitu hari ke-3 kontrol luka dan hari ke-7 jahitan dapat diangkat atau bila diyakini hasil tindakan tidak akan timbul masalah control dapat langsung hari ke-7. Pada donor full thicknessskin graftyang tidak dapat ditutup primer, dilakukan penutupan dengan split thicknessskin graft, perawatannya seperti perawatan luka split thickness graft.

KOMPLIKASIKomplikasi dari penggunaanskin graftyaitu :PerdarahanInfeksiHematoma atau seromaKontrakturPenyembuhan yang tidak sesuai dengan tekstur, warna atau topografi

C. SKIN FLAPDEFINISIFlap adalah cangkok jaringan kulit beserta jaringan lunak di bawahnya yang diangkat dari tempat asalnya tetapi tetap mempunyai hubungan vaskularisasi dengan tempat asal. Flap yang dipindahkan akan membentuk vaskularisasi baru di tempat resipien. Flap sering juga berupa muskulokutan, fasiokutan, bahkan dapat pula mengandung tulang. Atas dasar vaskularisasinya, dibedakan flap acak (random flap) yang mengandalkan kapiler pembuluh darah disekitarnya, dan flap bersumbu (axial flap) yang mengandung arteri nutrisi di dalamnya.KLASIFIKASITerdapat bermacam sistem klasifikasi yang digunakan untuk menggolongkan flap. Secara garis besar klasifikasi flap dapat dibagi menjadi tiga kategori yaitu berdasarkan tipe vaskularisasi, tipe jaringan yang dipindahkan, dan lokasi donor. Berikut adalah penjelasan dari klasifikasi berdasarkan kategori tersebut :1. Berdasarkan vaskularisasiUntuk dapat bertahan, flap juga seperti jaringan lain yang membutuhkan suplai darah yang adekuat. Terdapat dua cara untuk mencukupi suplai darah pada flap, yaitu : Flap RandomJika vaskularisasi flap tidak berasal dari arteri yang dikenal tetapi berasal dari arteri-arteri kecil yang belum memiliki nama secara anatomis, maka flap ini disebut flap random. Flap kutaneus termasuk dalam kategori ini.

Gambar. Flap Random dan Flap Aksial. Flap AksialJika vaskularisasi flap berasal dari arteri yang dikenal maka disebut sebagai flap axial. Sebagian besar flap otot termasuk kategori ini.

Gambar . Flap Aksial.Flap bersumbu atau flap aksial dibuat pada kulit yang dilayani oleh suatu pembuluh darah arteri dan vena. Luas flap bersumbu bergantung pada besar kecilnya arteri, dan masih bisa diperluas dengan menambah daerah vaskularisasi dengan flap acak.Flap bersumbu yang lazim digunakan ialah flap dahi, flap deltopektoral, dan flap inguinal. Flap dari daerah dahi yang dilayani oleh arteri temporalis superfisial dan arteri supraorbitalis lazim dipakai untuk memperbaiki defek pada hidung dan pipi.

Gambar . Flap Dahi.Flap deltopektoral merupakan flap yang dilayani oleh arteri perforator dari arteri mammaria interna. Flap ini dipakai untuk mengoreksi defek di dinding torak, misalnya setelah pembedahan payudara atau wajah. Flap ini juga dapat digunakan bersama-sama flap dahi untuk menutup defek pipi dengan dua lapisan; (1) sebagai lapisan yang berepitel dalam mulut, (2) sebagai lapisan berepitel luar.Pada flap inguinal, arteri dan vena sirkumfleksa superfisialis bertindak sebagai tangkai penunjang vaskularisasi. Flap jenis ini dapat dipakai untuk menutup defek pada tangan, lengan bawah, bahkan secara bertahap untuk daerah kepala atau leher melalui perantaraan tangan atau lengan bawah.

Gambar. Flap Inguinal.Karena banyaknya variasi yang ada pada vaskularisasi aksial maka Mathes dan Nahai telah membuat subklasifikasi terbaru (Tipe aksial I-V) untuk menjelaskan bebagai macam tipe flap otot.

Gambar. Pola dari flap otot sesuai anatomi vaskuler

Tabel. Klasifikasi flap berdasarkan vaskularisasi

1. Flap acak (pembuluh darah tidak memiliki nama anatomis)2. Axial (pembuluh darah memiliki nama anatomis)

Klasifikasi Mathes and Nahai Satu tangkai pembuluh darah (misalnya, tensor fascia lata)Tangkai dominan dan tangkai minor (misalnya, gracilis)Dua tangkai dominan (misalnya, gluteus maximus)Tangkai vaskular segmental (misalnya, sartorius)Satu tangkai dominan dan tangkai segmental sekunder (misalnya, latissimus dorsi)

2. Berdasarkan jaringan yang digunakan Pada umumnya, flap dapat berasal dari bagian tubuh manusia manapun sepanjang suplai darah yang adekuat pada flap dapat dipastikan saat jaringan tersebut digunakan. Flap dapat terdiri dari satu tipe jaringan (misalnya jaringan kulit pada flap kutaneus) atau beberapa tipe jaringan (misalnya, kulit dan fasia pada flap fasiokutaneus).

Tabel 2. Klasifikasi flap berdasarkan jaringan yang digunakan

1. Kulit (kutaneus)1. Fasia1. Otot1. Tulang1. Viseral (misalnya, kolon, usus halus, omentum)1. Gabungan Fasiokutaneus (misalnya, flap lengan radial) Miokutaneus ((misalnya, flap TRAM) Osseokutaneus (misalnya, flap fibula) Tendokutaneus (misalnya, flap dorsalis pedis) Flap yang dipersarafi (misalnya, flap pedis dorsalis dengan nervus peroneal dalam)

3. Berdasarkan lokasi donor Berdasarkan lokasi donor, flap dapat dibagi menjadi dua, yaitu : Flap lokalJaringan dapat dipindahkan dari daerah yang berdekatan ke daerah yang memiliki defek. Flap ini dikenal sebagai Flap lokal. Flap lokal dapat dibagi menjadi, yaitu :0. Pivotal (geometrik)Flap pivotal merupakan flap yang dipindahkan dari titik penting pada donor ke defek. Flap pivotal termasuk rotasi, transposisi dan interpolasi.0. RotasiPada flap rotasi, defek yang akan ditutup dibentuk menjadi segi tiga dengan sisi terpendek sebagai dasar segitiga yang juga merupakan sisi dari lingkaran pergeseran flap. Bila terjadi peregangan keadaan ini dapat diatasi dengan suatu sayatan pendukung di arah yang berlawanan.

Gambar. Flap Rotasi.

Gambar. Flap rotasi. Pemindahan dilakukan pada arah melingkar yang mengelilingi titik yang telah ditetapan terutama dalam satu daerah. Flap ini berbentuk semisirkuler 0. TransposisiFlap transposisi dipindahkan dengan tangkainya dan ditransposisikan pada jaringan resipien. Flap transposisi memberikan pilihan flap dengan warna dan tekstur yang mirip dari donir yang berbeda. Sehingga flap ini paling sering digunakan untuk defek pada kepala dan leher.

Gambar. Flap Transposisi.

Gambar. Flap tansposisi. Flap segiempat diputar dari satu titik utama. Semakin banyak putaran, semakin pendek flap yang terjadi. Plastik Z adalah contoh flap transposisi kembar yang saling mengisi. Sayatan plastik Z dibuat dengan satu kaki tengah dan dua kaki lateral yang sama panjang. Sudut yang sering dipakai adalah 600 karena akan diperoleh perpanjangan yang optimal, terutama pada daerah berparut. Indikasi plastik Z terutama untuk memperbaiki kontraktur akibat parut yang berbentuk garis (kontraktur linear).

Gambar. Flap Z Plastik.

0. InterpolasiFlap interpolasi mirip dengan flap transposisional dimana flap dipindahkan dengan tangkainya dan ditransposisikan ke jaringan seberang. Pada tahap ke dua, tangkai flap harus dipisahkan dan disisipkan setelah terjadi neovaskularisasi. Flap pada dahi merupakan contoh flap interpolasi yang paling sering digunakan.

Gambar. Flap interpolasi. Daerah donor dipisahkan dari resepien dan tangkai flap harus melewati atas atau bawah jaringan untuk mencapai area resepien. (A). Flap ditandai dan diangkat. (B) daerah donor ditutup. (C) tangkai dipisahkan ketika telah terjadi revaskularisasi flap. (D). Penyisipan flap telah lengkap

0. Flap Maju atau advancementPada flap maju jaringan kulit ditarik maju untuk menutup defek kulit atau menghilangkan tukak. Pada penutupan defek yang berbentuk segi empat, setelah flap ditarik, kulit di sudut pangkal sayatan akan terlipat membentuk apa yang disebut telinga anjing. Lipatan kulit ini dapat dieksisi.Mobilisasi jaringan lokal dalam bentuk flap maju atau rotasi sering adekuat untuk menutup cacat kecil dalam rongga mulut dan orofaring.

Gambar. Flap maju. Flap maju dipindahkan terutama pada sebuah garis lurus dari donor ke resepien. Tidak dilakukan pemindahan secara berputar atau lateral.Flap maju dapat dibagi menjadi tiga, yakni :1. Pedikel tunggalFlap ini dibuat dengan membuat dua insisi paralel dari defek, idealnya sepanjang garis regangan kulit. Flap dan tangkainya kemudian dimajukan ke arah defek. Pengikisan daerah sekitar defek akan mengurangi tegangan dan menghasilkan parut yang lebih baik sepanjang insisi.1. BipedikelFlap ini umumnya digunakan untuk menutup defek pada area yang terlihat jelas dengan memindahkan defek ke daerah yang kurang terlihat (misalnya dari dahi ke kulit kepala).

Gambar. Flap bipedikel dengan insisi parallel yang dimajukan

1. V-YPada plastik V-Y ini dibuat sayatan berbentuk huruf V yang setelah digeser untuk menutup defek akan berbentuk huruf Y.

Gambar. Flap V-Y Flap jauhJaringan yang dipindahkan dari daerah yang berjauhan atau dengan kata lain berasal dari bagian tubuh disebut sebagai flap jauh. Flap jauh dapat disertai pedikel atau bebas. Flap bebas dilepaskan dari vaskularisasi asalnya dan direkatkan pada pembuluh darah resepien. Anastomosis ini dilakukan dengan menggunakan bantuan mikroskop, dan dikenal sebagai microsurgical anastomosis .

Gambar. Flap Jauh.

Tabel 3. Klasifikasi Flap Berdasarkan Lokasi Donor

1. Lokal (misalnya flap kutaneus)0. Pivotal (geometrik)2. Rotasi2. Transposisi2. Interpolasi0. Advancement3. Pedikel tunggal3. Bipedikel3. V-Y1. Jauh Pedikel (misalnya flap groin) Bebas (misalnya, TRAM bebas)

TEHNIK PEMBUATAN FLAPDalam pembuatan flap perencanaan akan lebih mudah jika anda membuat suatu pola pakaian, dan gunakan untuk menjalankan prosedur dari operasi yang sebenaranya pada urutan yang terbalik.Sterilkan pen tinta biasa, dan beberapa tinta biasa atau tinta biru Bonney. Kenakan pada kulit pasien setelah anda mempersiapkan untuk pembedahan. Pindahkan pola dari defek ke satu lapis kain, lebih baik jaconet. Pastikan bahwa anda memotong pola meliputi dasar flap. Usahakan pola ini sekali lagi, dan pastikan bahwa setiap kali anda menggerakkannya maka anda memegang bagian dasar pada posisi yang terfiksasi, tanpa menggerakkannya dengan flap. Flap yang terakhir harus lebih besar daripada yang diperlukan, terutama panjangnya. Anda dapat merapikan flap yang terlalu besar dengan mudah, tetapi anda tidak dapat memperpanjang flap yang terlalu kecil.PEMANTAUAN SKIN FLAPSetelah rancangan dan prosedur flap yang sukses, pemantauan flap untuk viabilitas sebagai deteksi awal iskemik sangat penting untuk mencegah nekrosis flap, yang dapat mengakibatkan kegagalan flap. Observasi klinik adalah metode yang terbaik untuk menilai flap. Flap yang terlalu pucat mungkin menandakan insufisiensi arteri dan flap yang berwarna kebiruan mungkin merupakan kegagalan sekunder dari aliran vena. Dua tes tambahan yang sering digunakan untuk menilai viabilitas adalah capillary refill dan suhu. Penilaian perdarahan dari flap setelah penusukan dengan jarum yang kecil dipercaya sebagai salah satu metode yang dapat diandalkan untuk penilaian secara klinis. Sebagai tambahan untuk penilaian klinis, tes objektif seperti monitoring PH dan monitoring PO2 transkutaneus dapat membantu untuk mendeteksi secara dini iskemia flap. Doppler sering digunakan, sedangkan laser Doppler makin meningkat penggunaannya. Teknik yang lain yaitu dengan mengawasi temperatur permukaan. Pewarnaan fluoresen dan iluminasi dengan lampu Wood juga berguna, meskipun terdapat laporan mengenai efek samping pewarnaan.KOMPLIKASIFaktor-faktor yang menyebabkan kegagalan flap, yaitu :1. Pre operasiRancangan flap yang buruk merupakan salah satu penyebab kegagalan flap terbanyak. Ukuran flap yang tidak adekuat, terganggunya suplai darah ke flap, atau rancangan flap pada jaringan yang mengalami trauma sering mengakibatkan masalah awal pada prosedur bedah. Sebagai tambahan, faktor yang terkait pasien seperti merokok, hipertensi, dan kesehatan umum yang buruk dapat ikut menyebabkan komplikasi flap.2. Intra OperasiTeknik yang salah seperti merusak suplai darah pada saat diseksi, mengakibatkan flap menjadi terlalu tegang, serta menekuk atau memutar pedikel flap dapat mengakibatkan flap menjadi iskemik dan nekrosis.3. Post OperasiHematoma dapat mengakibatkan penekanan pada flap dan mengakibatkan nekrosis. Sisi donor adalah salah satu sumber potensial dari berbagai komplikasi. Potong flap dalam lapisan yang dimana anda harus meninggalkan lemak di bawah kulit pasien. Jika anda memotong kulitnya saja, maka flap tentu akan rusak. Yang perlu diperhatikan dalam pembuatan flap (1) Buatkan insisi yang bersih dengan pisau tajam pada sudut berbentuk siku-siku terhadap permukaan kulit, (2) Tangani semua flap, terutama pada sudut. Angkat dengan pengait, atau benang jahitan sutera. Jangan menggunakan forsep ibu jari. (3) Potong sudut setumpul mungkin, lebih baik dengan sudut kurang dari 450. Gunakan jarum dan benang jahitan yang halus. (5) Pastikan bahwa flap tidak kisut, terputar, tegang, tertekan , dan tidak terdapat hematoma di bawahnya.Jika terdapat daerah yang kosong ketika anda menyelesaikan flap, maka tutupi dengan split skin graft. Biarkan flap dalam keadaan terbuka pada tingkat dini, sehingga anda dapat melakukan inspeksi dan menguji vaskularisasinya.PENANGANAN KOMPLIKASIInfeksi tidak umum terjadi, namun biasanya ditandai dengan adanya nyeri pada hari ke-4 hingga 8. Dapat ditangani dengan pemberian antibiotik dan perawatan luka. Hematoma dan seroma dapat terjadi dan bisa meningkatkan terjadinya nekrosis flap. Jika kita memperkirakan bahwa pasien cenderung untuk mengalami hal tersebut, sebaiknya menempatkan drain untuk sementara waktu.

DAFTAR PUSTAKA

1. Schwartz BF and Neumeister M. 2006. The mechanics of wound healing. In Future Direction in Surgery. Southern Illinois. pp: 78-9.2. Julia S. Garner. 2000. Guideline For Prevention of Surgical Wound Infections Hospital Infections Program Centers for Infectious Diseases Center for Disease Control. 3. Norton A. Jeffrey et all. 2001. Surgery : Basic Science and Clinical Evidence. New York : Springer verlag.4. Taylor B, Bayat A, Basic Plastic Surgery Techniques And Principles: Flap Surgery. Volume 11. Edisi 5.5. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC, 2000. hal. 313-17.6. Schwartz I. Seymour. Principles Of Surgery. Volume 2. 7th ed. McGraw-Hill. New York.7. Chrysopoulo HT. Flaps Classification. [Online]. 2005 June 26 [cited 2007 Oct 24]; Available from: URL: http://www.emedicine.com.8. Downs BW. Skin Flaps Design. [Online]. 2006 August 30 [cited 2007 Oct 24]; Available from: URL: http://www.emedicine.com.9. Robinson. KJ, dkk. Surgery Of The Skin Procedural Dermatology, Philadelphia. 200510. Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah Essential Of Surgery. Jakarta : EGC, 199411. Thorne HC, Muscle Flaps and Their In: Mathes. JS, Levine Jamie. Grabb & Smith Plastic Surgery, 6th ed. P. 9-1412. Awori Nelson. Skin Graft dan Flap In: Nelson Awori et al. Bedah Primer: Trauma. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. EGC. 2000. p.72-513. Woodberry KM. Flaps, random skin flaps. [Online]. 2006 May 3 [cited 2007 Oct 24]; Available from: URL: http://www.emedicine.com.14. Rothrock.CJ, dkk. Alexanders Care Of The Patient In Surgery. Plastic and Reconstructive Surgery. 12 th ed.15. Christensen D, Christopher Arpey, Duane C. Whittaker. Skin grafting. In : Surgery of the Skin Procedural Dermatology. 1Stpublished. Editors : June K. Robinson et all. Philadelphia : Elsevier Mosby, 200516. David C. Sabiston, Jr., M. D. Buku Ajar Bedah (Essentials of Surgery) Vol I. Editor : dr. Jonathan Oswari. EGC. 1995

1