współwystępowanie zaburzeń psychicznych i uzależnienia od substancji psychoaktywnych
DESCRIPTION
Współwystępowanie zaburzeń psychicznych i uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Karina Chmielewska Instytut Psychiatrii i Neurologii. Podwójna diagnoza (DD) - termin kliniczny. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Współwystępowanie zaburzeń psychicznych i uzależnienia od substancji psychoaktywnych
Karina Chmielewska
Instytut Psychiatrii i Neurologii
Podwójna diagnoza (DD) - termin kliniczny
Współwystępowanie dwóch (lub więcej) chorób, zaburzeń psychicznych w tym zaburzeń związanych z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych
Dual diagnosis (DD) - współwystępowanie
• Nadużywanie DSM IV, używanie szkodliwe, uzależnienie (ICD-10)
+
• 1. wszystkie choroby i zaburzenia psychiczne
• 2.tylko schizofrenia, choroby afektywne, inne psychozy
• 3. j.w. 2 + nieprawidłowa osobowość, zaburzenia odżywiania się.
Rozpowszechnienie
• Brak satysfakcjonujących danych rozpowszechnienia DD w Polsce
• Dane dotyczą głównie USA, Zachodniej Europy, Australii
• Wzrasta liczba pacjentów z DD
• Wybrane narkotyki uzyskują kulturowy status „normy”
Na podstawie: The Epidemiological
Catchment Area 1990 r.
• Przyjmowanie S.P. (bez alk.) spełniające kryterium choroby, przez chorych psychicznie jest częstsze niż w ogólnej populacji.
• w ogólnej populacji – 6.1%
• z rozp. schizofrenii - 47 %
• z rozp. ch.afektywnej - 32%
• z rozp. zaburzeń lękowych – 23.7%
Okresowe zab. psychiczne wśróduzależnionych od:
• Kokainy:
- psychozy 76 %,
- depresje 50%,
• Opiatów:
- osobowość dyssocjalna 50%
- stany depresyjne 12%-62%,
• Leków uspokajających i nasennych:
- stany depresyjne 50%
- lękowe 80%
Uzależnienie/używanie szkodliwe
+• Epizody depresyjne• Zaburzenia osobowości,
nerwicowe, odżywiania się• Psychozy schizotypowe,
schizofrenia, schizoafektywne
• Zespoły organiczne. Znacznie rzadziej:Mania, paranoja, zaburzenia
hipochondryczne i konwersyjne.
Współwystępowanie: opiaty + z. depresyjne
• Przewlekłe przyjmowanie heroiny – 12%
• Substytucja metadonem – 17%
• Drug free – 30%
• Uzależnieni od opiatów –
30%-75% myśli S
• Próby samobójcze 10 x częściej niż w populacji nieuzależnionych (do 30 r.ż.)
Opiaty
• + schizofrenia/schizoafektywna 0.2%-5 %
• + osobowość dyssocjalna lub typu borderline – cechy charakterystyczne: oporność na leczenie, wczesny wiek inicjacji narkotycznej
Zbyt pochopnie rozpoznawana osobowość dyssocjalna
Amfetaminy, kokaina +zespół depresyjny
• Współwystępowanie zespołu depresyjnego wymaga różnicowania z:
• depresją w przebiegu zespołu abstynencyjnego –faza przewlekła do 9 mies.: anhedonia, skrócenie czasu snu, obniżenie nastroju
• depresją w przebiegu przewlekłego używania sub. stymulujących
Amfetaminy, kokaina+psychozy
schizofrenopodobne• Urojenia prześladowcze
• Wysoki poziom lęku
• Zachowania impulsywne
• Zachowania stereotypowe
• Halucynacje
• Brak rozwoju tolerancji na działanie psychotyczne sub. stymulujących
Sub. psychoaktywne + zespół organiczny w
przebiegu HIV • Zmienność obrazów
psychopatologicznych (efekty sumowania)
• Chwiejność afektywna i łagodne zaburzenia procesów poznawczych (cerebrastenia, astenia: męczliwość psychiczna i fizyczna, nadwrażliwość, osłabienie pamięci, koncentracji uwagi, trudności w rozwiązywaniu problemów)
c.d.
• Otępienie: narastające zaburzenia wyższych funkcji korowych (pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, jezyk, ocena +
• Obniżenie, aż do zaniku kontroli nad emocjami, zachowaniem +
• Apatia, często zab. afektywne, psychotyczne,
• Uogólnione otępienie - AIDS-dementia complex
halucynogeny a psychoza
• Utrzymujące się objawy psychozy w 3 – 6 mies. abstynencji od ostatniej dawki narkotyku = niezależne , pierwotne choroby (Burant 1992)
• Trudności diagnostyczne – fizjologiczne działanie s. halucynogennych zależne jest od cech osobniczych oraz historii używania.
Canabis a psychozy
• Ogólna zgodność, że używanie konopi powoduje występowanie różnorodnych zaburzeń psychicznych
• Rola Canabis jako niezależnego czynnika ryzyka schizofrenii jest kontrowersyjna. Przy założeniu, że tak, to:
• gwałtowny początek schi.
• psychoza bogata w objawy pozytywne.
Canabis + psychozy (Allebeck i wsp. 1993)
229 pacjentów, po 12 latach wg DSM III • Schizofrenia (112) 49% • Inne niż schizofrenia (117) 51% w
tym:- Schizofrenopodobne 16%- Schizoafektywne 2%- Psychozy niespecyficzne 19%- Mania 4%- Depresja 2%- Inne 9%
c.d. Regularne palenie THC a wystąpienie pierwszych objawów psychotycznych
• Pierwsze objawy psychotyczne (Pop) przed regularnym paleniem konopi - 11%
• Pop w pierwszym roku regularnego palenia – 11%
• Pop po regularnym paleniu konopi – 69 % w tym;
• po roku -2 latach - 25%
• po 3-5 latach - 26%
• po 6-9 latach - 13 %
• 10 i powyżej - 4 %
Objawy w rozp. schizofrenii i innych niż
schizofrenia
Objawy Schi. %
Inne niż schi.%
confusion 26 27
Agresywność 75 50
Omamy słuchowe 54 39
Głosy komentujące 91 35
Omamy wzrokowe 53 24
Omamy smakowe, węchowe, dotykowe
21 8
DD w układzie lęk + narkotyk
• Jest nadużywane.
• Lęk napadowy jak i przewlekły są składowymi; z.abstynencyjnych, intoksykacji
• Określenie pierwotności lęku w okresie krótszym niż 6 –mies. abstynencji jest praktycznie niemożliwe.
Relacje między współwystępującymi
zaburzeniami• Choroba psychiczna jest przyczyną
sięgania po substancje psychoaktywne (SP).
• Przyjmowanie SP powoduje powstanie choroby psychicznej lub ją precypituje.
• Współwystępowanie bez związku przyczynowego (dual primary diagnosis).
• Czynniki genetyczne, biologiczne, społeczne leżą u podstaw obu zaburzeń.
Pacjenci z DD
• krótsze pozostawanie w leczeniu
• częstsze hospitalizacje
• więcej zachowan agresywnych
(w tym samobójczych)
• cięższy przebieg psychozy
• skrócenie czasu remisji
• trudności w farmakoterapii
• gorsze wyniki po leczeniu
• wyższe koszty leczenia w porównaniu z chorymi na jedną chorobę.
Trudności w leczeniu
• Oddzielne systemy lecznicze dla uzależnionych oraz chorych psychicznie
• Systemy lecznicze pozwalają na leczenie tylko jednej choroby
• Trudna współpraca (compliance) z pacjentami z DD
Ogólne zasady postępowania
• Farmakoterapia zaburzeń psychicznych
• Farmakoterapia uzależnienia• Przewaga psychoterapii
indywidualnej nad oddziaływaniami grupowymi
• Edukacja o skutkach zdrowotnych (psychicznych i somatycznych) przyjmowania substancji psychoaktywnych
• Zapobieganie nawrotom czynnego uzależnienia
c.d. ogólnych zasad postępowania
• Powolne realizowanie etapów leczenia
• Ciągłość opieki (hospitalizacja jest tylko epizodem leczniczym)
• Współpraca z rodziną
Model współpracy krzyżowej (1999 r.)
• „Układanie w pary” wybranych jednostek z pola uzależnień oraz chorób psychicznych w tych samych okręgach geograficznych
• Wymienne szkolenia profesjonalistów
• Komunikacja, koordynacja, współpraca jako podstawowe elementy lepszej efektywności
Wymienność usług
• Diagnoza• Farmakoterapia• Całościowa
opieka lekarska• Medyczne
zarządzanie
• Redukcja szkód• Zapobieganie
nawrotom• Edukacja• Specjalistyczne
treningi
• Wzrost świadomości zespołów leczących dotyczących heterogeniczności DD
nakazuje zróżnicowany, elastyczny, tolerancyjny system leczenia.
DD – dzieci i młodzież• W okresie pokwitania znacznie większa
impulsywność i przyjmowanie wielu narkotyków w porównaniu do dorosłych.
• Podstawowa psychoterapia: indywidualna i rodzinna
• Farmakoterapia (szczególnie uzależnionych) następuje jako kolejny krok
• Brak badań z grupami kontrolnymi odnośnie farmakoterapii: metadon, buprenorfina, naltrekson, disulfiram
ADHD + narkotyki
• Jedno badanie Riggs i wsp. 2001 – pemolina w podwójnie ślepej próbie
• Była pomocna w: ADHD, ADHD + używanie narkotyków
• Nie wpływała tylko przy używaniu narkotyków.
• Zalecane: dawkowanie raz na dobę oraz lek o najniższym potencjale uzależniającym
Sub. psychoaktywne + zespół organiczny w
przebiegu HIV • Zmienność obrazów
psychopatologicznych (efekty sumowania)
• Chwiejność afektywna i łagodne zaburzenia procesów poznawczych (cerebrastenia, astenia: męczliwość psychiczna i fizyczna, nadwrażliwość, osłabienie pamięci, koncentracji uwagi, trudności w rozwiązywaniu problemów)
c.d.
• Otępienie: narastające zaburzenia wyższych funkcji korowych (pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, jezyk, ocena +
• Obniżenie, aż do zaniku kontroli nad emocjami, zachowaniem +
• Apatia, często zab. afektywne, psychotyczne,
• Uogólnione otępienie - AIDS-dementia complex
Podwójność a może mnogość rozpoznanych zaburzeń jest bardzo heterogeniczna i definiuje wszelkie warianty uzależnień i zaburzeń psychiatrycznych. Gdy spojrzymy na rozpoznanie pacjenta w wymiarze czasowym ze zmieniającym się postrzeganiem chorobowych problemów, zdefiniowanie DD wydaje się być sztucznym problemem.
Na podst.” Familia”