Wstrząs kardiogenny-farmakoterapia

Rafał Drwiła

Uniwersytet Jagielloński

Alexandre Mebazaa MD, PhD. Département d'Anesthésie-Réanimation-SMUR, Hôpital Lariboisiere, Université Paris 7 Paris Diderot, Francja

Medical Clinic II (Cardiology/Angiology/Intensive Care Medicine), University Heart Centre Luebeck, University Hospital Schleswig-Holstein,

Definicja niewydolności serca (chory musi zaprezentować 3 elementy)

Objawy podmiotowe (np. duszność, obrzęki wokół kostek i zmęczenie)

Objawy przedmiotowe (np. podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych, trzeszczenia nad polami płucnymi oraz przemieszczenie uderzenia koniuszkowego)

Nieprawidłowości budowy lub czynności serca potwierdzone obiektywnie

1. nasilenie lub dekompensacja przewlekłej NS

2. obrzęk płuc

3. nadciśnieniowa NS

4. wstrząs kardiogenny

Ostra niewydolność serca to zespół objawów występujący w 4 fenotypach klinicznych

Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 14:803–869

Intensive Care Med (2016) 42:147–163

Dominuje zastój zachowana EF

Dominuje hypoperfuzja obniżona EF

Alexandre Mebazaa MD, PhD. Département d'Anesthésie-Réanimation-SMUR, Hôpital Lariboisiere, Université Paris 7 Paris Diderot, Francja

1.systolic blood pressure to be <90mmHg (after adequate fluid challenge) for 30min or there to be a need for vasopressor therapy to maintain systolic blood pressure >90mmHg 2. and signs of hypoperfusion (altered mental status/ confusion, cold periphery, oliguria <0.5mL/kg/h for the previous 6 h, 3. or blood lactate >2 mmol/L).

Definicja-trudno o jednolitą

European Journal of Heart Failure (2015) 17, 501–509

Problem w Europie dotyka 60-70 tysięcy pacjentów rocznie

Thiele H, Allam B, Chatellier G, Schuler G, Lafont A. Shock in acute myocardial infarction: the Cape Horn for trials? Eur Heart J 2010;31:1828–1835.

Obecna śmiertelność wczesna wynosi 40-50 procent

Aissaoui N, Puymirat E, Tabone X, et al. Improved outcome of cardiogenic shock at the acute stage of myocardial infarction: a report from the USIK 1995, USIC 2000, and FAST-MI French Nationwide Registries. Eur Heart J 2012;33: 2535–2543.

Wstrząs kardiogenny

Problem w Polsce 5 tysięcy pacjentów rocznie

Przyczyny wstrząsu kardiogennego

-Choroba niedokrwienna serca

-Powikłania mechaniczne (tamponada, zastawki, przecieki)

-Ostra zatorowość płucna

-Zapalenia mięśnia sercowego

-Wady naczyniowe

-Urazy

-inne

European Journal of Heart Failure (2015) 17, 501–509

Przyczyna: OZW 80 procent Inne 20 procent

Śmiertelność: OZW 40 procent Inne 24 procent

European Journal of Heart Failure (2015) 17, 501–509

Predyktorem głównym śmierci jest choroba wieńcowa

Thiele H, Ohman EM, Desch S, Eitel I, de Waha S Management of cardiogenic shock. Eur Heart J. 2015 May 21;36(20):1223-1230

Czy wiemy jak leczyć-prace randomizowane??

RCT reperfuzyjne SHOCK,SMASH RCT lekowe(PRAGUE-gpIIb/IIIa),(TRIUMPH-blokada NO),(TACTICS-fibrynoliza) RCT IABP(SHOCK I i II)

Thiele H, Ohman EM, Desch S, Eitel I, de Waha S Management of cardiogenic shock. Eur Heart J. 2015 May 21;36(20):1223-1230

Cały wysiłek na terapię reperfuzyjną i mechaniczne wspomaganie krążenia

Terapia reperfuzyjna

Mechaniczne wspomaganie

Czy terapia reperfuzyjna załatwi wszystko-??????

Spadek rzutu serca Patologiczna wasodilatacja SIRS, Sepsa Niewydolność wielonarządowa

Graf T, Desch S, Eitel I, Thiele H. Acute myocardial infarction and cardiogenic shock: pharmacologic and mechanical hemodynamic support pathways. Coron Artery Dis. 2015 May 8

Stopień zaawansowania Stan kliniczny Kryteria czasu

Poziom 1 Wstrząs kardiogenny Godziny

Poziom 2 Szybki pogorszenie Dni do tygodni

Poziom 3 Zależny od inotropów Tygodnie

Poziom 4 Nawracające objawy niewydolności Miesiące

Poziom 5 Nietolerancja wysiłku Miesiące

Poziom 6 Ograniczenie wysiłku Miesiące

Poziom7 Klasa NYHA III ?

Zaawansowanie niewydolności krążenia

INTERMACS, Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support; NYHA, New York Heart Association.www.intermacs.org.

Curr Opin Cardiol 2014, 29:244–249

Farmakoterapia wspomagająca wstrząsu kardiogennego: -płyny do uzyskania euwolemi -inotropy i wazopresory -profilaktyka i leczenie niewydolności wielonarządowej

Wstrząs kardiogenny 2016 płyny do uzyskania euwolemi

Until further evidence becomes available, it seems reasonable to choose the less expensive crystalloids as first-line treatment, even for cardiogenic shock.

Anaesthesia, 2011, 66, pages 965–976 N Engl J Med 2012;367: 1287–1296.

Despite the frequent use of catecholamines

which are administered in 90% of patients in CS, there is only limited

evidence from randomized trials comparing catecholamines in CS.

Wstrząs kardiogenny 2016- inotropy i wazopresory

Wstrząs kardiogenny 2016- inotropy i wazopresory

von Scheidt W1 Pauschinger M, Ertl G. Clin Res Cardiol. 2016 Feb 15. [Epub ahead of print] Long-term intravenous inotropes in low-output terminal heart failure?

SOAP II, Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients II

U pacjentów z niskim ciśnieniem lepiej stosować noradrenalinę niż dopaminę Lewosimendan u wybranych chorych może być skuteczny

Unverzagt S, Wachsmuth L, Hirsch K, Inotropic agents and vasodilator strategies for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock or low cardiac output syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2014.

De Backer D, Biston P, Devriendt J,et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010;362:779–789.

Wstrząs kardiogenny 2016- inotropy i wazopresory

Curr Opin Cardiol 2014, 29:250–257

Wstrząs kardiogenny 2016- inotropy i wazopresory

Jak dawkować ?

Wstrząs kardiogenny 2015- inotropy i wazopresory

Jak dawkować ?

In the German–Austrian guideline, a mean arterial pressure between 65 and 75 mmHg is recommended.

Wstrząs kardiogenny 2015- inotropy i wazopresory

downregulation of b1-adrenoceptors

reduced cAMP production

Postępy w farmakoterapii ostrej niewydolności serca:

5 istotnych czynników

-definicja ostrej niewydolności serca nadal podlega zmianom

-dostępne stare leki(inotropy,vasodilatatory,diuretyki) są bardzo tanie

-nakłady wielkiej Pharmy na leki R&D nie są bezlimitowe(wydatki na leki sercowo naczyniowe spadają)

-leki muszą pokazać wydłużenie życia a nie tylko zmniejszenie objawów!

-badania kliniczne są krytykowane za nieoddawanie prawdziwej medycyny!

Acta Pharmaceutica SinicaB (2014),

•Srodki inotropowe-dopamina(n), istaroxime(h-HORIZON), milrinone(e),

enoximone(f), levosimendan(b), omecamtiv mecarbil(m-ATOMIC-AHF).

Vasodilatatory- cinaciguat(k), clevidipine(i), tezosentan(a), nesiritide(c) and

serelaxine(l RELAX-AHF)

Diuretyki- tolvaptan(d) ,rolofylline(g).

Wstrząs kardiogenny 2015- inotropy i wazopresory

Omekamtiw mekarbilu –aktywator miozyny wydłużający fazę skurczu. Nie powoduje wzrostu zużycia tlenowego i nie gromadzą się jony wapnia wewnątrzkomórkowo.

Pharmacology & Therapeutics 135 (2012) 1–17

Wstrząs kardiogenny 2015- inotropy i wazopresory

Wstrząs kardiogenny 2016- inotropy i wazopresory

International Journal of Cardiology 203 (2016) 543–548

Wstrząs kardiogenny 2016 profilaktyka i leczenie niewydolności wielonarządowej

Jung et al. Critical Care 2010, 14:193

Wstrząs kardiogenny….

Pacjenci którzy przeżyją wstrząs kardiogenny zawałowy mają podobne rokowanie odległe jak pacjenci bez wstrząsu. Jakość życia po roku może być porównywalna

Take home message:

Należy podjąć wszelkie dostępne działania aby zmniejszyć śmiertelność we wstrząsie kardiogennym.

Kurs nr 3 - Intensywna terapia, medycyna ratunkowa, krew i przetaczanie krwi

30 listopad - 3 grudzień 2016 – Kurs nr 3