wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekok. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość...
TRANSCRIPT
![Page 1: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/1.jpg)
Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerek
Dorota Kamińska Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Nefrologia - kurs wprowadzający
2014
![Page 2: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/2.jpg)
Toczniowe zapalenie nerek
![Page 3: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/3.jpg)
Toczeń trzewny układowy Choroba autoimmunologiczna o nieznanej do końca
przyczynie, rozwijająca się wskutek złożonych zaburzeń układu opornościowego, prowadzących do przewlekłego procesu zapalnego w wielu tkankach i narządach, przebiegającego z zaostrzeniami.
Charakteryzuje się wytwarzaniem przeciwciał skierowanych wobec antygenów jądrowych.
• U ok. 40-60% chorych występuje zajęcie nerek (TZN), a u 16% TZN jest pierwszym objawem choroby (Fine, JAMA 2005).
![Page 4: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/4.jpg)
Toczeń trzewny układowy
Zapadalność 2-8 przypadków /100 000 / rok .
Ok. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie.
Częstość występowania wśród rasy białej –
40-50/100 000.
Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10 lat od diagnozy
Kliniczne manifestacje TZN obejmują uszkodzenia różnych
struktur nerkowych: kłębuszków, cewek, tkanki
śródmiąższowej oraz naczyń
![Page 5: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/5.jpg)
Toczniowe zapalenie nerek(TZN), a limfocyty B i T
TZN (ok. 35% chorych z LED obecne w momencie dgn,
a u 50-60% w ciągu 10 lat choroby) rozwija się przez
miejscowe odkładanie depozytów z autoprzeciwciał
i/lub kompleksów immunologicznych (składowa
humoralna reakcji immunologicznej, powiązana z limf.
B), ale naciekające limfocyty biorą też bezpośredni
udział w patogenezie LED (składowa komórkowa
reakcji immunologicznej).
Naciek komórkowy w TZN składa się głównie
z limf. T CD4+ i znacznie mniejszej ilości limf. T CD8+,
makrofagów, limfocytów B oraz plazmocytów.
![Page 6: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/6.jpg)
Patogeneza LED - cd Rola odporności wrodzonej (innate immunity):
poprzez receptory regulujące prezentację
antygenów wywołuje następową odpowiedź
limfocytów B i T.
Aktywacja układu kalikreina-kininy Aktywacja receptorów Toll-like (TLR) może wywołać
dojrzewanie komórek dendrytycznych, kostymulację,
aktywację limf. T i produkcję przeciwciał przez limf. B.
![Page 7: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/7.jpg)
Toczeń trzewny - patogeneza
Charakterystyczna jest obecność autoprzeciwciał anty-dsDNA
Kompleksy immunologiczne (KI) zapoczątkowują uszkodzenie nerek, są również uważane za główny czynnik chorobowości i śmiertelności
Występują zaburzenia w wydzielaniu cytokin np. zwiększona koncentracja IFN-γ w surowicy i w zajętych tkankach
![Page 8: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/8.jpg)
Rozpoznanie SLE (SLICC 2012)
• obecność czterech, spośród siedemnastu kryteriów (w tym co najmniej jednego klinicznego i jednego immunologicznego)
• lub rozpoznanie biopsyjne nefropatii toczniowej przy obecności dodatnich przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) lub przeciwciał przeciw dwuniciowemu DNA (anty-dsDNA)
8 Petri M et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics
classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012 Aug;64(8):2677-86.
![Page 9: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/9.jpg)
Kryteria immunologiczne SLICC 2012 1. Przeciwciała przeciwjądrowe ANA
2. Przeciwciała anty-dsDNA
3. Przeciwciała anty-Sm
4. Przeciwciała antyfosfolipidowe
- Antykoagulant toczniowy
- Przeciwciała przeciwkardiolipinowe
- Przeciwciała przeciw β2-glikoproteinie
5. Obniżona aktywność hemolityczna dopełniacza
- C3
- C4
- CH50
6. Dodatni bezpośredni odczyn Coombsa
9
1997
Petri M et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics
classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012 Aug;64(8):2677-86.
![Page 10: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/10.jpg)
Częstość występowania objawów klinicznych :
• białkomocz jest objawem dominującym (95–100%),
• zespół nerczycowy (45–60%),
• krwinkomocz (80%),
• wałeczki szkliste (30%),
• wałeczki erytrocytarne (10–15%),
• nadciśnienie tętnicze (20–50%),
• upośledzenie filtracji kłębuszkowej (40–80%),
• schyłkowa niewydolność nerek (10–25%).
![Page 11: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/11.jpg)
Kryteria ACR diagnozy TZN
• Białkomocz dobowy (ze zbiórki) > 0,5 g/d (lub 3+ w teście paskowym – dipstick) lub równoważnie oceniony z: uPr : uCr
• Wałeczki komórkowe, zawierające erytrocyty (RBC), Hb lub wałeczki ziarniste lub białkowe lub równoważnie: aktywny osad moczu (> 5 RBC/wpw lub > 5 WBC/wpw lub wałeczki komórkowe z RBC lub WBC)
• Opcjonalnie: wynik biopsji nerki z obecnością TZN wywołanego kompleksami immunologicznymi
• Wystarczy również rozpoznanie oparte na opinii reumatologa lub nefrologa
[Hahn B.H. et al.: ACR Guidelines for…. LN; Arthritis Care & Research 2012; 64: 797-808]
![Page 12: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/12.jpg)
Czynniki niekorzystne rokowniczo:
• Upośledzenie czynności nerek w momencie rozpoznania • Nadciśnienie tętnicze • Wysoka aktywność choroby (indeks aktywności) • Zaawansowane zmiany przewlekłe (indeks
przewlekłości) • Zła odpowiedź na wstępne leczenie • Zespół nerczycowy (ZN) i nawroty ZN
• Rasa czarna - Afroamerykanie, płeć - męska, młody wiek. Lepiej rokują chorzy rasy Kaukaskiej.
• Klasa IV wg WHO (rozlane proliferacyjne TZN) 5-letnie przeżycie bez leczenia – 17%
![Page 13: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/13.jpg)
• Klasyfikacja TZN (modyfikacja ISN/RPS z 2003 r, ogłoszona w 2004 r) wyróżnia ze względu na rozległość i zaawansowanie procesu zapalnego 6 klas
• Wymaga określenia stopnia (łagodne, średnio-zaawansowane, zaawansowane):
• A. zaniku cewek,
• B. nacieku w śródmiąższu,
• C. ciężkości zmian miażdżycowych lub innych zmian naczyniowych.
![Page 14: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/14.jpg)
Klasyfikacja nefropatii toczniowej wg International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) 2004 KLASA DEFINICJA I CHARAKTERYSTYKA I - minimalne zmiany mezangialne prawidłowe kłębuszki w MŚ złogi mezangialne w MF II - mezangialne rozplemowe TZN rozplem KM o różnym nasileniu i/lub ekspansja macierzy mezangialnej w MŚ ze złogami mezangialnymi w MF pojedyncze złogi podnabłonkowe lub podśródbłonkowe w MF i ME, ale nie w MŚ III - ogniskowe TZN III (A): ogniskowe rozplemowe TZN III (A/C): ogniskowe rozplemowe TZN ze zmianami aktywnymi i stwardnieniowymi III C: ogniskowe TZN ze zmianami stwardnieniowymi (nieaktywne)
![Page 15: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/15.jpg)
Klasyfikacja nefropatii toczniowej wg International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) 2004 IV - rozlane TZN aktywne lub nieaktywne rozlane, segmentalne (S) lub globalne (G), z rozplemem wewnątrz- i/lub zewnątrzwłośniczkowym obejmującym > 50% kłębuszków, z rozlanymi złogami podśródbłonkowymi zmiany aktywne: • IV-S (A): rozlane rozplemowe segmentalne TZN • IV-G (A): rozlane rozplemowe globalne TZN zmiany aktywne i stwardnieniowe: • IV-S (A/C): rozlane rozplemowe segmentalne TZN • IV-G (A/C): rozlane rozplemowe globalne TZN zmiany nieaktywne: • IV-S (C): rozlane segmentalne TZN ze zmianami
stwardnieniowymi • IV-G (C): rozlane globalne TZN ze zmianami stwardnieniowymi
![Page 16: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/16.jpg)
Klasyfikacja nefropatii toczniowej wg International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) 2004 V- błoniaste TZN globalne lub segmentalne podnabłonkowe złogi immunoglobulin lub podobnej morfologii zmiany w MŚ i MF i/lub ME ze zmianami w mezangium lub bez nich: – z towarzyszącymi zmianami klasy III lub IV – z zaawansowanym stwardnieniem kłębuszków VI - zaawansowane stwardnienie stwardniałych globalnie >90% kłębuszków kłębuszków
![Page 17: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/17.jpg)
Level of evidence
•*RBCs = red blood cells; hpf = high-power field.
Increasing serum creatinine without compelling alternative causes (such as sepsis, hypovolemia, or medication)
C
Confirmed proteinuria of ≥1.0 gm per 24 hours (either 24-hour urine specimens or spot protein/creatinine ratios are acceptable)
C
Combinations of the following, assuming the findings are confirmed in at least 2 tests done within a short period of time and in the absence of alternative causes:
C
a. Proteinuria ≥0.5 gm per 24 hours plus hematuria, defined as ≥5 RBCs per hpf
b. Proteinuria ≥0.5 gm per 24 hours plus cellular casts
Indications for renal biopsy in patients with systemic lupus
erythematosus*
Hahn B.H. ACR Guidelines for screening, treatment and…. Arthritis Care & Research
2012; 64: 797-808
![Page 18: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/18.jpg)
TZN kl. III i IV • Najczęściej występujące i najciężej przebiegające
formy TZN (ogniskowa glomerulopatia – kl. III i rozlana rozplemowa – kl. IV), mają podobne cechy histopatologiczne, ale różnią się proporcją i nasileniem zmian w zajętych kłębuszkach.
• „Czysta nefropatia błoniasta występuje rzadko i ma rokowanie gorsze niż postać idiopatyczna. Często natomiast współistnieje z cechami klasy III lub IV – i wtedy powinna być leczona jak kl. III lub IV.
![Page 19: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/19.jpg)
Terapia:
Systemowa
Nie jest specyficzne antygenowo
Głównym problemem jest utrzymanie równowagi pomiędzy utrzymaniem niezbędnych funkcji układu immunologicznego, a kontrolą procesu zapalnego.
![Page 20: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/20.jpg)
Cele terapii w nowo wykrytych przypadkach tocznia:
Osiągnięcie szybkiej remisji
Uniknięcie nawrotów nerkowych
Uniknięcie pogorszenia czynności nerek
Minimalna toksyczność
![Page 21: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/21.jpg)
Wielotorowość opieki nad pts Uzyskanie remisji
Zachowanie funkcji nerek
Zmniejszenie częstości zaostrzeń nerkowych
Kontrola białkomoczu, nadciśnienia,
Zwalczanie naczyniowych czynników ryzyka
Dgn i leczenie zespołu antyfosfolipidowego
Minimalizacja toksyczności leków
Oszacowanie ryzyka zakażeń
Ochrona kości
Terapia wspomagająca
Poprawa „compliance”
Zmniejszenie śmiertelności [Masood S et al.; Lupus 2009; 18: 106; London, UK]
![Page 22: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/22.jpg)
„Monitoring” pacjentów Wczesne rozpoznanie zaostrzenia
Odróżnienie zaostrzenia od postępu choroby
Oszacowanie pozanerkowej aktywności LED
Wykrycie objawów toksyczności terapii • Testy paskowe lub badanie moczu na każdej wizycie
• Ocena funkcji nerek (sCr, CrCl: eGFR – CG, MDRD, aMDRD, EDTA-GFR – każde ma swoje znane ograniczenia)
• Ocena białkomoczu (testy paskowe, 24-zbiórka moczu, uPr:uCr)
• Ocena autoimmunizacji: anty-dsDNA, C3, C4, p/ciała anty-C1q; stężenie C3d w moczu
• Biopsja nerki (powtarzana): jeżeli ↑ sCr > 50% baseline, nawrót ZN, poprawa nerkowa z utrzymującym się białkomoczem
[Masood S et al.; Lupus 2009; 18: 106; London, UK]
![Page 23: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/23.jpg)
Zespół antyfosfolipidowy (APS)
p/ciała antyfosfolipidowe (aPL) uszkadzają naczynia nerkowe (mikro i makro) mikroangiopatia zakrzepowa (TMA) i glomerulopatia mikrozakrzepowa
Nefropatia APS – obejmuje nerkową TMA (pierwotną lub wtórną np. w LED)
Brak uznanego leczenia: antykoagulacja, ASA + ACEI
[Masood S et al.; Lupus 2009; 18: 106; London, UK]
![Page 24: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/24.jpg)
Leczenie dodatkowe – leki antymalaryczne
Wykazano lepsze przeżycie, mniej niewydolności nerek, nadciśnienia, powikłań zakrzepowych i zakażeń
Powrót do leków antymalarycznych – autorzy rekomendują utrzymanie tych leków u chorych z zajęciem nerek (hydroxychloroquine)
[Masood S et al.; Lupus 2009; 18: 106; London, UK]
![Page 25: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/25.jpg)
Nowe sposoby leczenia:
Działają wybiórczo, wpływają na funkcję limf. B
Deplecja limf. B przez przeciwciała anty-CD20 (rytuksymab,
okrelizumab)
Obniżają miano przeciwciał anty-DNA (LPJ394/abetimus) Blokują ko-stymulację (CTLA4-Ig; abatacept , belatacept) Blokują stymulację limf. B poprzez CD40 lub BLys
(belimumab, atacicept) Hamowanie proteosomów (bortezomib)
![Page 26: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/26.jpg)
• przeżycie 5-letnie przy LN:
• 1950-60 44% (17% w kl. IV)
• 1965 (steroidy, dializy) 67% (55% w kl. IV)
• 1980 (+ CYC iv , pulsy) 82% (80% w kl. IV)
• ostatnio 88% (82% w kl. IV)
• Przyczyny zgonów: zakrzepica 25%, infekcje 25%, aktywny toczeń 25%
• Skuteczność wywołania remisji po pierwszorazowej terapii - 81 %,
• Nawroty u 1/3 chorych pozostających w leczeniu immunosupresyjnym
• U 5-10% chorych rozwija się przewlekła niewydolność nerek po 5-10 latach od pierwszych objawów choroby
• Leczenie jest toksyczne – nie przekraczać sumarycznej dawki CYC 120mg/kg
• Przez ostatnich 40 lat FDA nie zatwierdziła o leczenie tocznia trzewnego żadnego nowego leku! Obecnie FDA dopuściła stosowanie MMF i belimumabu
![Page 27: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/27.jpg)
Terapia
Lżejsze postacie tocznia nerkowego: II, III (mało zaawansowane formy), V Białkomocz subnerczycowy Prawidłowa czynność nerek
Indukcja remisji: • Prednizon 10-15 mg/d • Jeśli współistnieje upośledzona czynność nerek: + Aza 2 mg/kd/d
lub • Prednizon 1 mg/kg/d przez 2 mies. ze stopniową redukcją
przez 2 mies do 10-15 mg/d/2 dni • W przypadku utrzymywania się zespołu nerczycowego
włączyć CYC
![Page 28: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/28.jpg)
Terapia podtrzymująca
Lżejsze postacie tocznia nerkowego:
Prednizon 10-15 mg/d + Aza 2 mg/kg/d lub MMF
remisja przez 3-5 lat zaostrzenie
biopsja
odstawić Aza + rozpocząć ↓prednizonu /co 2 dni
![Page 29: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/29.jpg)
Terapia – cięższe postacie TZN (kl.III i IV)
PREFEROWANY: Indukcja remisji: Metyloprednizolon 3 x 1g Prednizon 0.5-1.0 mg/kg/d + Cyklofosfamid (redukcja dawki przy ↓GFR) remisja u >
80%, 10-letnie przeżycie – 75%: (wg low-dose CYC wg Euro-Lupus): 6 wlewów iv - 0.5 g co 14 dni
(mniej objawów ubocznych, podobna skuteczność do p.o.) Aza 2 mg/kg
Najmniejsza śmiertelność, najmniej ciężkich zakażeń i przedwczesnej menopauzy.
Przy braku odpowiedzi: high-dose CYC i.v. lub MMF p.o. (w zależności od potrzeby macierzyństwa i doświadczenia lekarza)
[Clark W.F, Sontrop J.M; Clin JASN 2008; 3: 895; Kanada]
![Page 30: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/30.jpg)
Terapia – cięższe postacie (kl.III i IV)
Plazmaferezy (pojedyncze doniesienia) Wskazane, jeśli współistnieje zap. naczyń lub postać
rozplemowa (kl.IV) o ciężkim przebiegu (zagrażającym życiu) – wymiana 3 - 4 l osocza, zabiegi 3 x w tygodniu przez 4 tygodnie brak wpływu na przeżycie pacjentów i funkcję nerek po 2 latach
(Lewis NEJM 1992; 326 1373-1379) MMF może być opcją terapeutyczną w indukcji remisji u
pacjentów z proliferacyjną postacią TZN (kl. IV) (Chan NEJM
2000, Ginzler NEJM 2005, Chan JASN 2005). Rituksymab u pacjentów z ciężką proliferacyjną postacią
TZN (kl. IV)
![Page 31: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/31.jpg)
Podtrzymywanie remisji – ciężkie postacie tocznia:
Prednizon 10-15 mg/d + Aza 2 mg/kg/d przez 3 – 5 lat
remisja: odstawić Aza + rozpocząć ↓prednizonu
zaostrzenie – biopsja metyloprednizolon 3 x 1 g
brak poprawy odstawić Aza, włączyć CYC 0.75 g.m2 /mies 6x
brak poprawy ludzka IgG (IVIG) 0.4-1.0g/kg/d przez 4-7 dni/tyg (powtarzać co mies. 6x )
brak poprawy Cyklosporyna A 2 mg/kg/d
![Page 32: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/32.jpg)
Błoniaste TZN (kl. V)
Dotyczy ok. 15% chorych z TZN (czasami mix z kl. III lub IV)
Ma gorsze rokowanie niż postać idiopatyczna; > 10% pacjentów ma progresję do PChN (st.5)
indukcję remisji rozpoczyna się od prednizonu p.o. 1 mg/kg mc/dobę przez 8 tygodni, po czym dawka jest stopniowo redukowana do 15-20 mg co drugi dzień;
na ogół jest to leczenie niewystarczające i wymaga dołączenia CsA lub MMF lub nawet CYC (p.o. lub wlewy i.v. co miesiąc).
Na ogół udaje się uzyskać przynajmniej częściową odpowiedź na leczenie (efekt > koszt/szkoda).
[Beck L.H., JASN 2009; 20: 690-691, Boston,USA]
![Page 33: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/33.jpg)
Leczenie TZN (kl. V + IV)
• TZN klasy V (błoniaste) może mieć także dodatkowo cechy rozlanego proliferacyjnego (kl. IV); jest wtedy określane jako Vd lub Vc (wg WHO 1982) lub V+IV (wg ISN/RPS 2003)
• TZN klasy V+IV (wg ISN/RPS) ma gorszą prognozę niż każda z postaci osobno (błoniaste TZN (kl. V) lub rozlane TZN (kl. IV).
• Rekomendacje dla skutecznego i bezpiecznego leczenia są bardzo pożądane, ponieważ 10-letnią remisję uzyskuje tylko 27% (kl. Vc/Vd). [Nafaji CC. Kidney Int. 2001; 59: 2156; Glassock RJ. JASN 2008; 19: 1837, Los Angeles, USA]
![Page 34: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/34.jpg)
Leczenie uzupełniające
u wszystkich, jeśli nie ma p/wsk
• Hydroxychloroquina (HCQ) – w PL – Arechin Chloroquini phosphas 250 mg 1 x dziennie p.o.
• Blokada RAS, jeżeli białkomocz > 0,5 g/dobę IEK (ACEI)/ARB – obniżają białkomocz o ok. 30%, zwalniają progresje PChN. P/wsk - ciąża.
• Leczenie NT: cel terapii RR < 130/80 mmHg
• Statyny: cel – LDL < 100 mg/dl
(Hahn et al. Arthritis Care & Research 2012; 64: 797-808)
![Page 35: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/35.jpg)
Indukcja remisji kl. III/IV - MMF
• MMF p.o. 2-3 g/dobę + KS lub CYC i.v. + KS
• Podobna skuteczność MMF 3 g/dobę/6 mies., potem mniejsze dawki przez 3 lata (wyniki badania
Aspreva Lupus Management Study – ALMS)
• Azjaci, osoby szczupłe, bez półksiężyców w biopsji mogą dostawać niższe dawki -2 g
• Skuteczność MMF 2 – 3 g = MPA 1,44 – 2,16 g
• Stęż. MPA 1 godz. po podaniu (trough peak)
(Hahn et al. Arthritis Care & Research 2012; 64: 797-808)
![Page 36: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/36.jpg)
Terapia podtrzymująca u chorych, którzy nieodpowiedzieli po 6 mies. leczenia indukującego
remisję (MMF lub CYC + KS)
• Rekomendowana jest zmiana z MMF na CYC (low-dose lub high-dose u osób rasy białej) lub z CYC na MMF + pulsy z KS przez 3 dni
• U niektórych osób można uzyskać poprawę podając Rituksymab
• Możliwe jest także zastosowanie TAC lub CsA (jako dodatku do MMF lub CYC). Brak jednak wyników długotrwałych badań.
[Hahn Arthritis Care & Research 2012]
![Page 37: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/37.jpg)
Leczenie TZN u ciężarnych kobiet • Brak aktywnego zajęcia nerek – bez leczenia
• Miernie aktywne TZN – hydrochloroquina
• Aktywne TZN: KS i ew. AZA (kategoria D, ale ryzyko uszkodzenia płodu niewielkie)
• Możliwość rozwiązania ciąży po 28 tygodniu przy aktywnym TZN – większe szanse przeżycia dziecka
• KS dają ryzyko NT i DM
• MMF, CYC, metotrexat są teratogenne.
[Hahn Arthritis Care & Research 2012]
![Page 38: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/38.jpg)
Postal et al.: Biologic therapy in SLE, Int Journal of Rheumatology; 2012, doi:10.1155/2012/578641
SLE - potencjalne nowe leki biologiczne
Zaaprobowany przez FDA
![Page 39: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/39.jpg)
Rituximab (anty CD20)
• Jak często podawać? 4 dawki x 375 mg/m2 (co tydzień)?, potem co 5-6 mies (do
2 lat) lub 2 dawki x 375 mg/m2 (co 2 tyg)? lub 1 g co miesiąc?
• Co monitorować? – limf. CD19 i CD20 • Kiedy podawać? – jeżeli liczba limf. CD19+ > 1% całkowitej
liczby limf. lub > 5 kom/μL krwi • Jaka premedykacja ? – steroidy (30 mg i.v.),
dexchloropheniramina (10 mg i.v.), paracetamol (1 g i.v.) [ Skuteczność – ok. 60% u pacjentów o ciężkim przebiegu TZN
Odpowiedź na leczenie jest lepsza u pacjentów, którzy mają deplecję limf. B w 1-szym miesiącu leczenia
![Page 40: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/40.jpg)
B-lymphocyte stimulator (BLyS) • BLyS (B-cell survival molecule B-lymphocyte stimulator) jest
wymagana w procesie przekształcania limf. B w dojrzałe komórki plazmatyczne. Należy do rodziny TNF (BAFF)
• Blokada sBLyS w surowicy i jej homologu APRIL zmniejsza aktywację układu immunologicznego
• Uważa się, że w niektórych chorobach autoimmunologicznych zwiększone poziomy BLyS biorą udział w wytwarzaniu autoprzeciwciał
• Badania przedkliniczne i kliniczne wykazały, że antagoniści kom. B mogą redukować poziom autoprzeciwciał i zmniejszać aktywność chorób autoimmunologicznych.
[Postal et al.: Biologic therapy in SLE, Int Journal of Rheumatology; 2012, doi:10.1155/2012/578641]
![Page 41: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/41.jpg)
Belimumab, BENTYSTA, antyBLys (LymphoStatB)
Ludzkie monoklonalne przeciwciało przeciwko stymulatorowi limfocytów B
Badania I i II fazy Hamuje różnicowanie, dojrzewanie i skraca czas
przeżycia limfocytów B
• Zaaprobowane przez FDA
(http://www.hgsi.com/belimumab.htlm/)
![Page 42: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/42.jpg)
Leflunomid
• Selektywny inhibitor syntezy pirymidyny de novo oraz proliferacji limf. T; hamuje NFkB (konieczny do aktywacji genów dla cytokin i metaloproteinaz)
• Dobre efekty leczenia (porównywalne z i.v. CYC ) i dobra tolerancja leku podawanego doustnie
(Cui 2005)
![Page 43: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/43.jpg)
Dożylne preparaty Ig: IVIG • Wywołują efekt hamujacy na receptory Fc-gamma (FcRIIA i
FcRIIC) i pobudzający na FcRIIB, • Neutralizują patogenne przeciwciała, • Zmniejszają produkcję przeciwciał, • Wywołują apoptozę limfocytów i monocytów, • Modulują produkcję cytokin, • Hamują uszkodzenie zależne od dopełniacza, • Hamują różnicowanie komórek dendrytycznych, • Skuteczne w leczeniu ciężkich postaci tocznia (ale
potencjalnie nefrotoksyczne i uczulające). (Bayry Arthritis Rheum 2003, Zandman-Goddard Clin Rev Allergy Immunol 2005)
![Page 44: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/44.jpg)
Autologiczny przeszczep komórek macierzystych (ASCT)
u chorych z nawracającymi zaostrzeniami LED, pomimo leczenia,
przy oporności na konwencjonalną terapię (GS + co najmniej 2 leki immunosupresyjne)
stosowany w zaawansowanych stadiach choroby • Mobilizacja komórek macierzystych, • Usunięcie komórki CD34- (leukafereza) • Po zebraniu komórek macierzystych podanie mieloablacyjnej
dawki CYC (200 mg/kg) i ATG (90 mg/kg) wykonywanie przeszczep komórek macierzystych
• Wyniki: Całkowita remisja w obserwacji 10-21 mies. /po immunoablacji in vivo i deplecji mononuklearów ex vivo/
• Zaniknięcie przeciwciał antyfosfolipidowych oraz brak powikłań zakrzepowych w dalszej obserwacji
![Page 45: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/45.jpg)
Czy można zakończyć leczenie?
TAK, jeśli :
1) bez zaostrzeń przez co najmniej 3 lata,
2) Stężenie kreatyniny (eGFR) w normie, bez aktywnego osadu moczu, proteinuria <1g/d,
3) BARDZO powolne obniżanie dawek leków,
4) Uważne monitorowanie stanu chorego.
![Page 46: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/46.jpg)
Nerki w układowych zapaleniach naczyń i RPGN
![Page 47: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/47.jpg)
Układowe zapalenia naczyń
• są grupą chorób, u których podłoża leży reakcja zapalna przebiegająca w ścianie naczyń krwionośnych. Nacieczenie ściany naczynia przez leukocyty może prowadzić do jej uszkodzenia i martwicy, czego wynikiem jest krwawienie i zwężenie światła naczynia. Wywołuje to niedokrwienie i martwicę zaopatrywanego narządu.
![Page 48: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/48.jpg)
• Występowanie specyficznych przeciwciał (np. skierowanych przeciwko składnikom cytoplazmy granulocytów obojętnochłonnych – ang. anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA lub kłębuszkowej błonie podstawnej –anty GBM) lub też odkładanie się w ścianach naczyń kompleksów immunologicznych zapoczątkowuje reakcję zapalną.
![Page 49: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/49.jpg)
Podział układowych zapaleń naczyń w zależności od zajętego naczynia na podstawie klasyfikacji Chappel Hill
.
olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, choroba Takayasu guzkowe zapalenie
tętnic, choroba Kawasaki
ziarniniakowatość Wegnera, zespół Churga-Strauss, mikroskopowe zapalenie naczyń, plamica Henocha-Schönleina, samoistna krioglobulinemia
kaliber naczynia
![Page 50: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/50.jpg)
Zapalenia małych naczyń: A. Związane z występowaniem przeciwciał ANCA:
• Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (d. z. Wegenera - jest martwiczym zapaleniem małych i średnich tętnic, jak również tętniczek i żyłek, obejmującym zwykle naczynia układu oddechowego i nerek.
• Mikroskopowe zapalenie naczyń – obejmuje włośniczki, żyłki i tętniczki, choć możliwe jest też zajęcie tętnic średniego kalibru.
• Zespół Churga-Strauss - jest to ziarniniakowate zapalenie małych i średnich tętnic płuc i skóry.
![Page 51: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/51.jpg)
Zapalenia małych naczyń:
B. Związane z tworzeniem kompleksów immunologicznych:
• Plamica Henocha-Schönleina - jest wynikiem odkładania w małych naczyniach (szczególnie żyłkach) złogów kompleksów immunologicznych zawierających IgA.
• Zapalenie naczyń związane z samoistna krioglobulinemią mieszaną - jest związane z obecnością krioglobulin zawierających różne immunoglobuliny i składowe dopełniacza, złogi kompleksów immunologicznych są deponowane w ścianach włośniczek, żyłek i tętniczek.
![Page 52: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/52.jpg)
Zapalenia obejmujące głównie naczynia
średniego kalibru:
• Guzkowe zapalenie tętnic – jest martwiczym zapaleniem obejmującym średnie tętnice bez zajęcia tętniczek, włośniczek i żyłek.
• Choroba Kawasaki – samoograniczające zapalenie obejmujące duże, średnie i małe tętnice, szczególnie tętnice wieńcowe.
![Page 53: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/53.jpg)
Zapalenia dużych naczyń:
• Choroba Takayasu – zajmuje aortę i jej pierwszorzędowe odgałęzienia.
• Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic – obejmuje zwykle tętnicę skroniową lub inne odgałęzienia czaszkowe tętnic odchodzących od łuku aorty.
![Page 54: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/54.jpg)
Zapalenia drobnych naczyń związane z obecnością ANCA
• Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (d.z.Wegenera)
• Zespół Churg-Strauss
• Mikroskopowe zapalenie naczyń
•pANCA (a-MPO) •cANCA (a-PR3)
![Page 55: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/55.jpg)
Epidemiologia
EUVAS; Lane 2004, Arthritis Rheum
![Page 56: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/56.jpg)
Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (d.z.Wegenera)
• Zmartwiające i ziarniniakowate zapalenie obejmujące małe i średnie naczynia
• c-ANCA u większości chorych,
• w ponad 75% skierowanych przeciwko proteinazie 3 (c-ANCA),
• w 20% zaś przeciwko mieloperoksydazie (p-ANCA).
• W postaci uogólnionej
zajęcie nerek (80%)
![Page 57: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/57.jpg)
• Klinicznym wyrazem w/w zmian jest wystąpienie zespołu nefrytycznego lub gwałtownie postępującego kzn aż do ostrej niewydolności nerek.
• Czynnikami ryzyka niekorzystnego przebiegu choroby są: starszy wiek, konieczność leczenia nerkozastępczego, objawy uszkodzenia wielu narządów. Rokowanie w przypadkach nieleczonych jest złe –śmiertelność w ciągu 2 lat wynosi 90%. Po zastosowaniu terapii przeżycie 5 i 10-letnie sięga 60-88%.
![Page 58: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/58.jpg)
Terapia standardowa ZW
• Prednizon (start: metyloprednizolon 0,5-1,0 g i.v. (7 mg/kg) przez 3 dni, a następnie doustnie (prednizon 60 mg/d (1 mg/kg; 4-6 tyg, z późniejszym stopniowym zmniejszaniem dawki)
• Cyklofosfamid (alkiluje nukleotydy guanidynowe, blokuje podziały komórkowe, powoduje limfopenię głownie komórek B, obniża stężenie przeciwciał)
• zwykle doustnie 2 mg/kg/d , przez 6-12 mies
• albo w postaci wlewów dożylnych 0,75g/m2 (0.5–1g/m2) co miesiąc lub 500 mg co 2 tygodnie. Leczenie takie jest prowadzone do czasu uzyskania remisji – 3- 6-9-12 miesięcy pod kontrolą morfologii i leukocytozy.
JASN 2002, 13, 1953
![Page 59: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/59.jpg)
Terapia standardowa ZW
• Remisję całkowitą lub częściową osiąga 85-90% chorych.
• Leczenie alternatywne – o udokumentowanej mniejszej skuteczności –azatiopryna 2 mg/kg/d, metotreksat 20-25
mg/tydzień,mykofenolanu mofetilu 1-2g/d. albo
cyklosporyna A w dawce 5 mg/kg/d
![Page 60: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/60.jpg)
Plazmafereza
• może być wskazana w szczególnie ciężkich przypadkach przebiegających z niewydolnością oddechową, krwotokiem płucnym, wymagających leczenia nerkozastępczego, z szybkim pogarszaniem się funkcji filtracyjnej nerek, z wysokim mianem ANCA przy współistnieniu przeciwciał anty-GBM.
![Page 61: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/61.jpg)
Przyjęcie do Kliniki
![Page 62: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/62.jpg)
Przed rozpoczęciem zabiegów plazmaferezy
![Page 63: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/63.jpg)
Po cyklu 5 codziennych zabiegów plazmaferezy
![Page 64: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/64.jpg)
Po zakończeniu leczenia plazmaferzami
![Page 65: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/65.jpg)
Rituximab
![Page 66: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/66.jpg)
• In April 2011 the FDA approved Rituximab (anti-CD20; Genentech) for use in granulomatosis and microscopic polyangiitis based on results from the ITN RAVE study.
![Page 67: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/67.jpg)
Cyklofosfamid w indukcji vs rituximab:
• rituximab taki sam lub lepszy od CTX, większa skuteczność w leczeniu nawrotów, zawsze z prednizonem, bez odpowiedzi pytanie czy z Ctx, częstośc objawów ubocznych nie mniejsza niż w CTX
![Page 68: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/68.jpg)
Terapia podtrzymująca
• U pacjentów którzy osiągnęli remisję
przez 12-18 mies
![Page 69: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/69.jpg)
Terapia podtrzymująca nie jeśli ESRD i brak obj. pozanerkowych
![Page 70: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/70.jpg)
Terapia podtrzymująca • Prednizon min 7.5 mg/d (15/0) tak długo jak
dodatnie ANCA
• Azatiopryna 1-2 mg/d
• Mykofenolan mofetilu* 2 g/d przy alergii lub złej tolerancji azatiopryny
*wskazanie pozarejestracyjne
• Biseptol przy zajęciu u. oddechowego
• Metotrexat (przy alergii lub złej tolerancji azatiopryny lub MMF) początkowo 0.3 mg/kg/tyg; max 25 mg/tyg jeśli GFR >60 ml/min.
![Page 71: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/71.jpg)
ZW-leczenie nawrotów
• Nawroty choroby występują często (25-80% chorych)
• Leczenie nawrotu w pierwszym rzędzie powinno obejmować powtórzenie schematu zastosowanego leczenia indukującego remisję.
• Leczenie alternatywne nawrotów choroby lub w przypadkach opornych na leczenie obejmuje wlewy immunoglobulin 0,4/kg/d przez 5 dni, podawanie rituximabu w postaci 4 cotygodniowych wlewów 375 mg/m2, surowicy antytymocytarnej 2,5 mg/kg przez 10 dni, etopozydu, 15-deoksypergualiny 6 cykli 0,5 mg/kg przez 6 miesięcy, a nawet mieloablacyjnej chemioterapii z następowym autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku.
![Page 72: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/72.jpg)
Transplantacja
• Nie odwlekać jeśli pełna pozanerkowa remisja przez 12 mies.
• Nie odwlekać jeśli pełna kliniczna remisja przy dodatnich ANCA
![Page 73: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/73.jpg)
Mikroskopowe zapalenie naczyń
• (MPA) uprzednio było zaliczane do tzw. mikroskopowej postaci guzkowego zapalenia tętnic, zajmuje małe naczynia płuc i nerek, często z obecnością p-ANCA i prowadzi do ich martwicy, bez złogów kompleksów immunologicznych.
• p-ANCA u 75% chorych, a c-ANCA są obecne u 45% chorych (mogą występować razem).
• Najczęściej obserwowane jest zajęcie nerek (90%),
![Page 74: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/74.jpg)
Zespół Churga-Strauss
• (CSS) jest to alergiczne ziarniniakowate zapalenie małych oraz średnich tętnic płuc i skóry przebiegające z astmą i eozynofilią.
• Podkreśla się związek z chorobami atopowymi, nacieki eozynofilowe,
• zwiększenie stężenia IgE
• reaktywności limfocytów T
tworzenie ziarniniaków.
• kompleksy immunologiczne
zawierające ANCA i IgE.
![Page 75: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/75.jpg)
Zespół Churga-Strauss
• KZN rozwija się u 85% chorych zwykle o dość łagodnym przebiegu, lub RPGN.
• W badaniu histologicznym od prawidłowych kłębuszków poprzez rozplem mezangium do ogniskowej lub rozlanej martwicy włóknikowatej z tworzeniem półksiężyców. Złogi immunologiczne (IgM, C3, fibrynogen), jeśli występują, są skąpe.
• Niekiedy zajęcie dolnego odcinka dróg moczowych pod postacią uropatii zaporowej spowodowanej zwężeniem moczowodu lub obecności ziarniniaków w gruczole krokowym.
![Page 76: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/76.jpg)
Zespół Churga-Strauss
• Podstawą terapii jest stosowanie kortykosteroidów, 0.5 do 1.5 mg/kg/d przez 6 do 12 tygodni aż do ustąpienia objawów.
• Kortykosteroidy wziewne stosuje się w przypadku zaostrzenia astmy.
• Przy braku poprawy do leczenia dołączane są cykofosfamid, azatiopryna, duże dawki immunoglobulin.
• Donoszono również o korzystnym wpływie skojarzonego leczenia glikokortykosteroidami i interferonem alfa.
• Nawroty choroby po uzyskaniu remisji są rzadkie.
![Page 77: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/77.jpg)
Plamica Henocha-Schönleina
• (HSP) jest wynikiem odkładania w małych naczyniach (szczególnie żyłkach) złogów kompleksów immunologicznych zawierających IgA.
• HSP jest najczęstszą postacią układowego zapalenia naczyń u dzieci, częściej chłopców głównie rasy białej, pomiędzy 5 a 15 rokiem życia
![Page 78: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/78.jpg)
Plamica Henocha-Schönleina • Zajęcie nerek - 21 - 54% chorych, częściej u dorosłych. • Nasilenie objawów jest zróżnicowane- od izolowanego
krwinkomoczu/krwiomoczu, białkomoczu, zespołu nerczycowego i nefrytycznego do ostrej niewydolności nerek.
• W badaniu tkanki nerkowej u chorych z krwinkomoczem stwierdza się jedynie ogniskową proliferację komórek mezangium. W pozostałych przypadkach występuje rozlane rozplemowe kzn, niekiedy z tworzeniem półksiężyców i obecnością złogów IgA, C3 i włóknika w ścianie naczyń.
• W większości przypadków u dzieci następuje całkowite ustąpienie zmian. Do rozwoju przewlekłej niewydolności nerek w dorosłej populacji dochodzi w 30%.
• Choroba nawraca w 30% przeszczepionych nerek w ciągu 5 lat, w 10% prowadząc do ich utraty.
![Page 79: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/79.jpg)
Leczenie plamicy Henocha-Schönleina
• NLPZ w przypadku zajęcia stawów.
• Skuteczność podawania kortykosteroidów jest wątpliwa, choć mogą zmniejszać częstość zajęcia nerek - prednizon w dawce dobowej 1 to 2 mg/kg przez 6-8 tygnodni.
• W leczeniu opornych przypadków stosowano cyklofosfamid, azatioprynę, plazmaferezy, choc nie potwierdzono skuteczności. Nie wykazano korzyści ze stosowania heparyny i dipirydamolu.
• Nawroty występują u 30% dzieci w ciągu 4 miesięcy od zachorowania. Rokowanie jest dobre u dzieci, niepewne u dorosłych.
![Page 80: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/80.jpg)
Guzkowe zapalenie tętnic
• (ang. polyarteritis nodosa, PAN) w postaci klasycznej obejmuje martwicze ziarniniakowate zapalenie tętnic mięśniowych (małych i średnich), bez zajęcia tętniczek, włośniczek i żyłek.
![Page 81: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/81.jpg)
Guzkowe zapalenie tętnic • Zajęcie nerek prowadzi do ich niewydolności oraz nadciśnienia
tętniczego.
• Pęknięcie tętniaka tętnicy nerkowej może powodować krwiaki okołonerkowe, tętniaki wewnątrznerkowe powodują powstanie wylewów krwawych w miąższu i ognisk zawałów. Zwężenie światła naczyń prowadzi do niedokrwienia i sklerotyzacji kłębuszków.
• W badaniu moczu można stwierdzić subnerczycowy białkomocz z krwinkomoczem, bez towarzyszących wałeczków erytrocytarnych.
• Nadciśnienie tętnicze jest wynikiem zajęcia odgałęzień tętnicy nerkowej i tętnic wewnątrznerkowych (międzypłatowych, łukowatych), co prowadzi do niedokrwienia pobudzającego układ renina-angiotensyna-aldosteron.
![Page 82: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/82.jpg)
Leczenie guzkowego zapalenie tętnic • U blisko połowy pacjentów remisje można osiągnąć poprzez
stosowanie kortykosteroidów w monoterapii, (1 mg/kg m.c./d. ze stopniowa redukcją lub w ciężkich przypadkach metyloprednizolon (15 mg/kg m.c.przez 3 dni) a następnie prednizon w dawce 1 mg/kg m.c./d z cyklofosfamidem 1.5-2 mg/kg m.c./d. Terapia początkowa stosowana jest przez 4 tygodnie, poczym dawka prednizonu jest powoli redukowana.
• Nie jest ustalony optymalny czas trwania leczenia - podawanie cyklofosfamidu kończy się zwykle po 6 miesiącach, prednizonu po 12 miesiącach.
• Azatiopryna jest stosowana zamiennik cyklofosfamidu po 6 miesiącach leczenia.
• Nawroty obserwowane są rzadko- u chorych leczonych prednizonem i cyklofosfamidem w ok. 10% przypadków. W leczeniu nadciśnienia tętniczego skuteczne są ACEI, w przypadku pogarszającej się czynności nerek wymiennie stosuje się blokery kanału wapniowego.
![Page 83: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/83.jpg)
Zapalenia dużych naczyń: Choroba Takayasu – zajmuje aortę i jej pierwszorzędowe
odgałęzienia. Zapalenie obejmujące tętnice nerkowe prowadzi do rozwoju ciężkiego nadciśnienia u ponad połowy chorych. W badaniu moczu na ogół nie stwierdza się zmian, niekiedy tylko jest obecny krwinkomocz lub niewielki białkomocz spowodowany nefropatią niedokrwienną.
• (prednizon 1 mg/kg/d) skojarzonym z cyklofosfamidem lub azatiopryną.
Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic – and. giant cell arteritis; obejmuje tętnicę skroniową lub inne odgałęzienia czaszkowe tętnic odchodzących od łuku aorty. W niewielkim procencie zajęte są również tętnice nerkowe prowadząc do rozwoju nadciśnienia tętniczego –steroidy w monoterapii
![Page 84: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/84.jpg)
Gwałtownie postępujące zapalenie nerek
![Page 85: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/85.jpg)
RPGN
• jednostką kliniczno-patomorfologiczną charakteryzującą się szybką utratą czynności nerek (zwykle spadek GFR o 50%) w ciągu 3 miesięcy, a główną cechą histologiczną jest nasilone tworzenie półksiężyców (zwykle zajętych jest >50% kłębuszków).
![Page 86: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/86.jpg)
Normal Crescent
![Page 87: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/87.jpg)
![Page 88: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/88.jpg)
Pierwotna zmiana prowadząca do uszkodzenia kłębuszków - przerwanie ciągłości kapilar pod wpływem takich czynników jak: kompleksy immunologiczne, przeciwciała anty-GBM oraz przeciwciała pANCA/cANCA.
wypływ osocza do przestrzeni Bowmana i odkładanie się tam jego
składników, gł. fibryny oraz rozplemu komórek nabłonkowatych (makrofagów przypominających komórki nabłonkowe) otaczających torebkę Bowmana co inicjuje proces zapalny
NDT1994, 9, 630 ; . Am. Soc. Nephrol. 1996, 7, 2271.
![Page 89: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/89.jpg)
Glomerulopatia anty-GBM
Obecność przeciwciał przeciwko błonie podstawnej kłębuszka (przeciwko łańcuchowi 3a kolagenu typu IV = anty-GBM, IgG, rzadziej IgA) jest odpowiedzialna za 10-20% wszystkich przypadków gwałtownie postępującego KZN.
Linijne złogi IgG anty-GBM
Am J Kidney Dis 1988; 11:449
![Page 90: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/90.jpg)
Podział RPGN na podstawie zmian patogenetycznych
NEFROL. DIAL. POL. 2006, 10, 72-75
![Page 91: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/91.jpg)
Obraz kliniczny RPGN
Wspólne cechy kliniczne: • krwiomocz, • białkomocz, • zmniejszenie diurezy, • obrzęki • nadciśnienie tętnicze.
• U chorych z anty-GBM, w mikroskopowym zapaleniu tętnic
(microscopic polyarteritis) oraz ziarniniaku Wegenera mogą występować krwawienia do pęcherzyków płucnych z krwiopluciem, co jest wynikiem obecności przeciwciał skierowanych przeciwko błonie podstawnej pęcherzyków płucnych.
![Page 92: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/92.jpg)
• U chorych na ubogoimmunologiczne RPGN początek choroby jest często podstępny, z pierwszymi objawami w postaci uczucia znużenia, gorączki, nocnych potów oraz bólu stawów, podobnie jak u chorych na układowe zapalenie naczyń.
• Badanie moczu typowo ujawnia obecność krwinkomoczu z dysmorficznymi erytrocytami, wałeczki z erytrocytów oraz różnego stopnia białkomocz. Często istnieje niewydolność nerek.
![Page 93: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/93.jpg)
Diagnostyka: • pełna morfologia krwi z obrazem odsetkowym leukocytów,
rozmaz krwi obwodowej,
• radiogram klatki piersiowej,
• posiewy krwi (w wybranych przypadkach),
• oznaczenie składowych C3 i C4 oraz całego dopełniacza,
• przeciwciała przeciwjądrowe oraz anty-DNA,
• testy serologiczne w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B i C,
• krioglobuliny,
• przeciwciała anty-GBM
• ANCA.
• Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania bioptatu nerki.
![Page 94: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/94.jpg)
Leczenie RPGN wywołanego obecnością przeciwciał przeciwko błonie podstawnej kłębuszka.
• Zalecenie 1. Należy jak najwcześniej ustalić rozpoznanie.
• Zalecenie 2. Metyloprednizolon w dawce 7-15 mg/kg/d (maks. 1 g/d, przez 3 dni), następnie prednizon 60 mg/d przez 7 dni, później 45, 30, 20, 15, 10 i 5 mg/d (każda dawka przez tydzień).
• Zalecenie 3. Wymiana 4 litrów osocza na albuminę codziennie, przez 14 dni lub do czasu zniknięcia przeciwciał anty-GBM. Nie należy wykonywać plazmaferezy u chorych z bezmoczem oraz obecnością półksiężyców w ponad 85% kłębuszków, z wyjątkiem chorych z krwawieniem do pęcherzyków płucnych (funkcja nerek powraca b. rzadko)
• Zalecenie 4. U chorych do 55. roku życia stosować cyklofosfamid w dawce 3 mg/kg (zaokrąglając w dół do wielokrotności 50 mg) przez 8 tygodni. U chorych po 55. roku życia stosować cyklofosfamid w dawce 2 mg/kg (zaokrąglając w dół do wielokrotności 50 mg) przez 8 tygodni.
• Zalecenie 5. Leczenie można przedłużyć, jeśli przeciwciała anty-GBM są nadal obecne. zwykle 6-9 mies. (zalecenia klasy B i C)
![Page 95: Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerekOk. 100 tys. nowych przypadków rocznie na świecie. zęstość występowania wśród rasy białej – 40-50/100 000. Przeżycie 95%/5 lat i 92%/10](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042907/5f7323dc0058e26da11ebda7/html5/thumbnails/95.jpg)
Leczenie ubogoimmunologicznego RPGN z półksiężycami
• Zalecenie 1. Metyloprednizolon 7-15 mg/kg/d (maks. 1 g/d) przez 3 dni, następnie prednizon 1 mg/kg/d przez miesiąc, potem stopniowo zmniejszać dawkę w ciągu 6-12 miesięcy.
• Zalecenie 2. Cyklofosfamid doustnie w dawce 2 mg/kg/d (liczba leukocytów we krwi obwodowej wynosiła >3-5 tys./ul) lub dożylnie, zaczynając od 0,5 g/m2/mies. i zwiększając dawkę co miesiąc o 0,25 g do maks. 1 g/m2/mies. (dawkę należy dobierać tak, aby w drugim tygodniu po podaniu leku liczba leukocytów wynosiła >3-5 tys./ul). Cyklofosfamid należy stosować przez 6-12 miesięcy. Leczenie jest wskazane nawet w zaawansowanym stadium choroby.
• Zalecenie 3. U chorych z krwawieniem do pęcherzyków płucnych, a także u chorych z ciężką postacią choroby nieodpowiadających na leczenie konwencjonalne rozważyć plazmaferezę.
• Zalecenie 4. Zaleca się monitorowanie chorych (okresowe badanie lekarskie, badania czynności nerek oraz oznaczenie ANCA) w celu wykrycia nawrotu. Zalecenie 5. Nawroty należy leczyć podobnie jak pierwszy epizod. (zalecenia klasy B)