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S. PYOGENES
Alberto FerrandoSIP Ligure
Ass. Pediatri Extraospedalieri Liguri
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Anamnesi Fisiologica
Maschio anni 12
Condizioni generali buone Stato nutrizionale buono (lieve sovrappeso) Attività sportiva regolare (gioca in una squadra di calcio)
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Anamnesi Patologica Remota a 4 anni e a 6 anni riferisce episodi di faringotonsillite trattati con penicillina
da due anni (o forse anche prima) dermatiti (da contatto) e rinocongiuntiviti allergiche stagionali per le quali ha assunto spesso cicli periodici di antistaminici
negli ultimi tre anni faringiti (1-2 episodi l'anno) ricorrenti nella stagione fredda, con o senza ipertermia, risolti con antiflogistici e sintomatici accompagnati da tosse stizzosa
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Anamnesi Patologica Prossima
2 settimane fa è comparsa rinite con rinorrea
importante seguita da faringotonsillite e tosse
moderatamente produttiva dopo circa due giorni
dall'esordio compare ipertermia (39 °C) notevole
astenia con dolori articolari diffusi specie al rachide.
per la tosse non riposa la notte se non dopo
l'assunzione di sintomatici antitussigeni e di liquidi
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Anamnesi patologica - APP
per qualche giorno segue una terapia sintomatica con antipiretici e antiflogistici e dalla comparsa dell'ipertermia anche un trattamento antibiotico (amoxi/clavulanico); sospende spontaneamente l'assunzione dell'antibiotico dopo soli 3 giorni per la comparsa di diarrea, nausea, inappetenza ed astenia profonda
l'episodio acuto sembra risolto in circa 6 giorni, ma permane astenia profonda, voce rauca e ronzio auricolare bilaterale continuo con sensazione di ottundimento
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Esame Obiettivo cute pallida e sudata
obiettività toracica e cardiologica negative
esame del faringe positivo per flogosi e tonsillite a placche
l'otoscopia bilaterale rileva modesta flogosi bilaterale dei dotti auricolari esterni
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Esame obiettivo
è presente linfoadenomegalia sottomascellare bilaterale con vivo dolore alla palpazione profonda - n.d.p. all'esplorazione delle altre stazioni linfonodali
esame neurologico negativo
il medico curante consiglia accertamenti ematochimici da eseguire urgentemente e tampone faringeo
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Diagnosi•Esami ematochimici :
CRP 20 mg/dl emocromo: leuocitosi modesta (16000/mm3)tampone faringeo positivo per lo Streptococco beta-emolitico di gruppo A
•Si tratta di faringotonsillite (ricorrente?) da Streptococco beta-emolitico di gruppo A.
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Faringotonsillite Streptococcica
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Faringotonsillite Streptococcica:Segni e sintomi
•Definizione: condizione infiammatoria acuta della mucosa faringea e del tessuto linfatico circostante
•Febbre (> 38.3°C)
•Mal di gola
•Possibile anche mal di testa, malessere e dolori addominali
•Eritema faringeo
•Placche tonsillari
Bisno AL et al. Clin Infect Dis. 1997; 25: 574-83.
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Identificazione della Faringotonsillite Streptococcica
• La faringite può essere causata da numerosi virus, streptococchi beta-emolitici di gruppo A, C e D ed altri batteri
• Gli streptococchi di gruppo A sono i batteri più comunemente causa di faringite e possono causare serie sequele. Da qui l’importanza di identificarli.
• L’infezione streptococcica può essere identificata dal tampone faringeo con:
– Test antigenico rapido– Coltura
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1.La diagnosi clinicanon è uno strumento valido
Faringotonsillite streptococcicaFaringotonsillite streptococcica
2. La diagnosi meritala dimostrazione
dello streptococco Am Academy of Pediatrics, 2001Am Academy of Pediatrics, 2001
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3. I casi positividevono essere trattati
Faringotonsillite streptococcicaFaringotonsillite streptococcica
Am Academy of Pediatrics, 2001Am Academy of Pediatrics, 2001
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4. La guarigione clinicanon richiede (quasi mai)
la conferma batteriologica
Faringotonsillite streptococcicaFaringotonsillite streptococcica
Am Academy of Pediatrics, 2001Am Academy of Pediatrics, 2001
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5. Le ricadute meritano attenzione e vanno trattate
con schemi alternativi
Faringotonsillite streptococcicaFaringotonsillite streptococcica
Am Academy of Pediatrics, 2001Am Academy of Pediatrics, 2001
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Nessuna di queste raccomandazioni è seguita
nei fattidalla maggioranza dei Pediatri
né il Italia, né negli USA
Nessuna di queste raccomandazioni è seguita
nei fattidalla maggioranza dei Pediatri
né il Italia, né negli USA
Faringotonsillite streptococcicaFaringotonsillite streptococcica
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Panizon F et al““Streptococco: tra il dire e il fare,
ovverosulla conflittualità tra le
raccomandazioniufficiali e la pratica quotidiana”
Medico e Bambino 21,6,2002 Hofer C et al
“Strategies for managing group A streptococcal pharyngitis”
A survey of board- certified pediatricians”
Arch Pediatr Adolesc Med 151 (8):824-9,1997
Panizon F et al““Streptococco: tra il dire e il fare,
ovverosulla conflittualità tra le
raccomandazioniufficiali e la pratica quotidiana”
Medico e Bambino 21,6,2002 Hofer C et al
“Strategies for managing group A streptococcal pharyngitis”
A survey of board- certified pediatricians”
Arch Pediatr Adolesc Med 151 (8):824-9,1997
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1.La diagnosi clinicanon è uno strumento valido
Faringotonsillite streptococcica
Faringotonsillite streptococcica
Am Academy of Pediatrics, 2001Am Academy of Pediatrics, 2001
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++++Mialgie
++++Secrezione nasale
+++/-Laringite ipoglottica
++++/-Stomatite/afte
++++Tosse
++++Congiuntivite
++++Esantema
++++Tumefazione e dolenzia linfonodi cervicali
++++Essudato purulento tonsillare
+++++Iperemia e petecchie faringotonsillari
+++++Nausea, vomito, dolori addominali
++++Cefalea (in bambini grandi)
++++++Faringodinia
++++Ugola arrossata e tumefatta
+++++Iperpiressia
++++Esordio improvviso
FT ViraleFT ViraleFT da SBEAFT da SBEASEGNI E SINTOMI
da Principi, 1999
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….I MEDICI CHE SI AFFIDANO ESCLUSIVAMENTE
ALL’IMPRESSIONE CLINICA TENDONO A TRATTARE IN ECCESSO
O IN DIFETTO I LORO PAZIENTI. QUESTO SI VERIFICA
DA UN LATO PER PAURA DI “PERDERE” UN’INFEZIONE CHE PUO’ COMPLICARSI,
DALL’ALTRO PERCHÉ TENDONOA SOTTOVALUTARE IL PROBLEMA...
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2. La diagnosi meritala dimostrazione
dello streptococco
Faringotonsillite streptococcicaFaringotonsillite streptococcica
Am Academy of Pediatrics, 2001Am Academy of Pediatrics, 2001
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Diagnosi di FT acuta da SBEADiagnosi di FT acuta da SBEA
Il complesso dei segni e sintominon consente, nella maggioranzadei casi, una diagnosi eziologica.
L’obbiettivo delle indaginidi laboratorio è quello di accertare
la presenza dello SBEA
Hayes CS et al “Management of Group-A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis”
Am Fam Physician 63; 1557-64, 2001
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Strofinare il tampone su entrambe le tonsille o fosse tonsillari,
orofaringe e nasofaringe posteriore
Video
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VANTAGGI DEI TEST RAPIDI
rapidità di inquadramento diagnostico
risparmio di esami di laboratorio terapia mirata
riduzione dei disagi ai famigliari dei piccoli pazienti
qualificazione dell’ambulatorio del pediatra
risparmio di risorse economiche
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• Utilita’ pratica del “fai da te” infettivologico: Conferme, dubbi e novita’
Lamberto Reggiani & Valerio Moschettini
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Sono a disposizione dei pediatri numerosi
“test rapidi”, di facile esecuzione, che possono essere effettuati anche dal personale paramedico, opportunamente addestrato.
In questo modo la diagnosi e’ piu’ accurata e tempestiva, con una ricaduta positiva in un minor accesso a prestazioni specialistiche o ad una riduzione degli accessi in Pronto Soccorso o in Ospedale.
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Punteggio di McIsaac
Tonsille ipertrofiche con essudato 1
Febbre >38 1
No tosse 1
Ipertr.LG 1
3-14 aa 1
15-44 aa 0
45 e oltre -1
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Bambino con f.tonsillite SENZA patologie aggravanti
Score di McIsaac modificato
0 - 1 2 3 4
NO TEST
SINTOMATICI
FOLLOW UP
BASSOSOSPETTOSTREPTOC.
ALTOSOSPETTOSTREPTOC.
RAD
POS
Antib.
NEG
Sintomatici
Follow-up
RAD
POS
Antib.
TERAPIA
EMPIRICA?
RAD + COLT?
SOLO COLT?
5
NEG
BASSOSOSPETTOSTREPTOC.
ALTOSOSPETTOSTREPTOC.
Sintomatici- Follow up COLTURA
Tonsille ipertrofiche o con essudato 1Febbre > 38 1Assenza di tosse 1Ipertrofia lg cervicali dolenti 13-14 aa 12-3 aa e dai 15 in poi 0
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Bambino con f.tonsillite CON patologie aggravanti
Score di McIsaac modificato
0 - 1 2 3 4
RAD
POS
Antib.
NEG
COLTURA
5
LINK
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Possibili Complicanze• Suppurative
• Linfoadenite
• Ascesso peritonsillare e cellulite
• Ascesso retrofaringeo
• Sinusite
• Otite media
• Meningite
• Ascessi cerebrali
• Non-suppurative
• Febbre reumatica acuta
• Glomerulonefrite acuta
• Tic ossessivi compulsivi e disordini ansiosi
Tutte hanno una potenziale cattiva prognosi
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Incidenza
• La faringite streptococcica è una malattia a predominanza pediatrica
• 15%- 20 delle faringiti sono causate dallo SBEA
• Può salire al 50% durante i mesi invenali
• La maggior parte dei casi avviene durante la stagione fredda
www.apel-pediatri.it30% BATTERI30% BATTERI
70% VIRUS
EZIOLOGIA DELLE FARINGOTONSILLITI
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<1 HIV-I
<1 Citomegalovirus
>1 Epstein-Barr
<1 Influenza A e B
<1 Coxackie A e B
3 Parainfluenza
5 Herpes simplex 1-2
5 Adenovirus
5-7 Coronavirus
20 Rhinovirus
INCIDENZA % VIRUS
da La Rosa, 1999
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>1 Chlamydia pneumoniae
1 Mycoplasma pneumoniae
1 Aerobi-anaerobi misti
1 Francisella tularensis
1 Yersinia pestis
1 Yersinia enterocolitica
1 Treponema pallidum
1 Neisseria gonorrhoeae
1Arcanobacterium haemolyticum
1 Corynebacterium diphteriae
5-10Streptococchi ß-emol. (gr.C e G)
15-30 Streptococco ß emolitico gr. A
INCIDENZA % BATTERIO
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Razionale del trattamento
• Protezione dal contagio dei contatti
Prevenire le complicanze suppurative
Prevenzione delle complicanze non
suppurativeSollievo dei
sintomi clinici
Facilitazione del rientro a scuola
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Correlazione tra i nuovi casi di Febbre reumatica e uso di Benzatil penicillina in un
ospedale in Costa Rica
0
20
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1970 1975 1980 1985
Anno
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800
Nu
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di fiale d
i p
enicillin
a (1000)
Rheumatic fever
Penicillin
Reproduced with permission from Arguedas A, Mohs E. J Pediatr. 1992; 121: 569-72. Published by the Journal of Pediatrics, Mosby Inc, Harcourt Health Sciences Company, Orlando, USA.
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Linee Guida IDSA per il trattamento della Faringite Streptococcica acuta
•Raccomandazioni:
•Trattamento dei pazienti con antibiotico a dosaggio e per una durata tali da eradicare il patogeno infettante dal faringe
•Terapie efficaci:– Penicillina – Cefalosporine– Macrolidi– Clindamicina
Bisno AL et al. Clin Infect Dis. 2002; 35: 113-125.
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
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Il Portatore• Il portatore è asintomatico, ma si ritrova lo SBEA nel tampone faringeo
• Dal 5% al 15% di bambini in età scolare sono portatori di SBEA durante i mesi invernali
• Benchè asintomatici, i portatori possono causare infezione nei contatti
• Uno studio in Nuova Zelanda su 103 bambini ha trovato:
– 57% con coltura positiva in almeno una occasione ma solo il 12% con sintomi
– 35% portatori asintomatici– 10% persistenza dello stesso ceppo per più di un anno
Kaplan EL. J Pediatr. 1980; 97: 337-45.Pechère J-C ed. Acute Bacterial Pharyngitis. Worthing: Cambridge Medical Publishing; 1994.
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DEFINIZIONE:presenza di SP senza
innalzamento dei titoli anticorpali
LO STATO DI PORTATORE DI SP
Kaplan J.Pediatr. 1980
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
Portatore:- Postinfettivo- Contatto- Sano
Boccazzi, Maretti, CaredduLa Patologia da SP .........
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
Portatore:- Sano- Non eradicato: pregressa tonsillite con movimento anticorpale e terapia antibiotica(Non esiste dimostrazione epidemiologica cheuna eradicazione successiva prevengal’insorgenza di RAA)
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percentuale di portatori di SP oscilla dal 5 al 20%
(fino al 40%)
LO STATO DI PORTATORE DI SP
Red Book 1994
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Una coltura positiva è importante nella diagnosi di infezione streptococcica solamente se è correlata temporalmente all’inizio
della malattia clinica
LO STATO DI PORTATORE DI SP
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I contatti dei pazienti con infezione debbono eseguire un test rapido o culture faringee solamente in presenza di una sintomatologia clinica.
LO STATO DI PORTATORE DI SP
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•non occuparsi dei portatori asintomatici•non fare culture per altri batteri •un tampone faringeo è una guida di laboratorio e non un decision-maker•non fare colture di controllo•non far fare titolazioni di TASL ecc.•non indaffararsi con PCR, conta leucocitaria o altri esami
LO STATO DI PORTATORE DI SP
Vol. Ped.Inf.Dis, 1981
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INDICAZIONI ALL’ESAME COLTURALE:•I familiari se RAA, nefrite, s. da shock •I familiari se presentano sintomi sospetti, in caso di faringite da SP del bambino•Dopo trattamento, solo se i pazienti sono a rischio di RAA o se persistono sintomi•In comunità solo se si tratta di RAA, nefrite, sindr. da shock tossico
LO STATO DI PORTATORE DI SP
Ped. Inf. Dis. J.1994
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· bassa virulenza· bassa immunogenicità · bassa diffusione· bassa immunopatogenicità· bassa sensibilità all’antibioticoterapia
LO STATO DI PORTATORE DI SP
Colombo, Magni, Min Ped, 1994
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
Non bisogna trattare:•Soggetti con tampone
positivo, VES normale e TASL alto
•Soggetti con tampone positivo e scarsa clinicaConfronti sui “Reumatismi”:
dott. A. Marini, dott.ssa L. LeporeM&B 9/1992
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
Epidemiologia del RAA:1:100.000 nella fascia di età tra i 5 e i 18 anni
M&B 8/1995
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
Epidemiologia del RAA:12,2:100.000 nella razza nera0,7:100.000 nella razza bianca
J. Infect.Dis 164, 1991
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
Tampone faringeo in tutti i contatti scolastici di sogg.affetti da scarlattina
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
Disinfezione nelle scuoleeffettuata “d’ufficio” quando vengono denunciati casi di scarlattina
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
Frequente consiglio di andare a farsi prescrivere terapia antibiotica dal curante e riprendere la frequenza scolastica dopo almeno 3 gg.
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
T.F. positivo per SP (assenza sintomi): terapia con amox + ac. clavulanico per 7 gg.Dopo 20 gg terapia con benzatin penicillina ?
M&B 5/1993
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
B. di 3 anni con scarlattina: terapia con 1 fiala di benzatin penicillina da 600000 U.Alla riammissione a scuola il medico consultoriale ha PRETESO una seconda fiala di penicillina ritardo
M&B 3/1993
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
Prevenzione delle tonsilliti, di nondimostrata etiologia da SP, recidivantiin b. di 3 anni con cicli di penicillina?
M&B 1/1993
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
TASL:E’ utile solamente per definirel’etiologia streptococcica delle complicanze non suppurative
M&B 3e 6/199
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
TASL:Non esiste alcun motivo permisurare il TASL al di fuori del RAA che necessiti di diagnosi etiologica
M&B 1/1995
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
TASL:Anamnesi familiare positiva per RAA TASL 700-800, aumento del TASLIndici di flogosi normali:Nessun ulteriore controllo del TASL,terapia solo se faringotonsillite da SP(documentata al tampone)M&B 9/1995
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
L’aumento del TASL specie se persistente,invariato nel tempo, non significa nulla o perlomeno nulla di cui dobbiamo preoccuparci e/o trattareLa disinformazione è durada rimuovere
M&B 9/1991
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LO STATO DI PORTATORE DI SP could anyone please advise me of the standard (if there is such a thing) route of treatment for strep-A throat infection, picked up by throat swab, when the child is asymptomatic; no sore throat, no fever, no discomfort. Does one treat with antibiotics? follow-up swabs how often? what exactly is a strep carrier?
INTERNET
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
INTERNETthroat cultures of asymptomatic persons is not recommended. However, when you do find a positive throat culture, you probably should treat it with the standardtreatment for strep (penicillin).
INTERNET
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
These so-called "carriers" may have strep intheir throats for days to weeks to months. However, they are not contagious and they do not get infected with their strain. The problem with strep "carriers" is that when they get a throat culture (usually for a viral illness) strep is identified, so they get treated with antibiotics.
INTERNET
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
I wonder, why treat a well child only because an "abnormal" result on arandom exam? Besides there are a lot of identical children who will notbe treated, although they are also carriers. I´m asking because I havesome ambivalence in dealing with this situation.
INTERNET
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
If you identify group A strep in an asymptomatic child, you do not knowif he is a "carrier" or has a subclinical infection. Remember, in the studies on acute rheumatic fever 1/3 to 2/3 of the ARF patients did not recall having symptoms of pharyngitis.
INTERNET
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
The child in question probably should not have had a strep culture done in the first place. Once done, however, and the carrier state is detected there is no evidence to support treatment with antibiotics. Penicillin and its derivatives are probably not effective in eradicating the carrier state.
INTERNET
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LO STATO DI PORTATORE DI SP:
The best advice is to culture only those likely to have strep in the first place.
INTERNET
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I was the one who put out the question regarding treatment for strep-a.I have been following closely all the responses, and there does not seem to be ANY common thread in all the answers. All I can deduce is that it would have been better for all concerned had that throat swab not been done at all in the first place. Am I missing something here, or is there REALLY no common denominator to the answers.
LO STATO DI PORTATORE DI SP:INTERNET
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La/le soluzioni ?•Formazione•Integrazione•Confronto•Discussione•Collaborazione
LO STATO DI PORTATORE DI SP:
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LO STATO DI PORTATORE DI SP:
Coinvolgimento attivo dei medici che operano a livello di USL e Regione in posizioni “manageriali” e consultive
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LO STATO DI PORTATORE DI SP:
Scollamento tra vertice e base.......... impressione che viva in un olimpo talmente distante che non sempreriesca a percepire quel che puo' essere il lavoro in uno studio medico di medicina generale (e di pediatria di famiglia)........................
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PropostaUSL/Regione
Pediatriadi comunità
Pediatria difamiglia
Università/ospedale
Associazioniscientifiche e
culturali
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...“Although group A streptococci are among the most extensively studied
pathogenic bacteria, they still pose severalunresolved puzzles”...
Podbielski A, Lancet 358, 2001
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Giovanna 10 anniTrasferita per:
• Febbre settica e artralgie diffuse • Rx torace negativo • Indici di flogosi positivi
• Tampone faringeo positivo per SBEA • Comparsa in decima giornata di soffio sistolico
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Linee guida per la diagnosi di febbre reumatica (1)
Linee guida per la diagnosi di febbre reumatica (1)
CRITERI MAGGIORI• Cardite reumatica acuta• Poliartrite migrante• Corea di Sydenham• Eritema marginato• Noduli sottocutanei
Criteri di Jones, modificati 1992
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Linee guida per la diagnosi di febbre reumatica (2)
Linee guida per la diagnosi di febbre reumatica (2)
- Prolungamento dell’intervallo PR
- Febbre
- Elevazione degli indici di flogosi
- Artralgie
LABORATORISTICILABORATORISTICI CLINICICLINICI
* CRITERI MINORI
* Evidenza di pregressa infezione streptococcica- Tampone faringeo positivo- Titolo antistreptococcico elevato e aumentato in prelievi successiviCriteri di Jones, modificati 1992
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Linee guida per la diagnosi di febbre reumatica
Linee guida per la diagnosi di febbre reumatica
ELEVATA PROBABILITÀ
Pregressa infezione
+ 2 criteri maggiori
oppure
+ 1 criterio maggiore e 2 minori
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Patomorfosi delle infezioni streptococciche: forme invasive
Patomorfosi delle infezioni streptococciche: forme invasive
• Negli anni ‘80 comparsa negli Stati Unitidi sierotipi M (1 e 3) altamente reumatogenici e responsabili di gravi infezioni invasive
• Adulti con primitive localizzazioni a cutee tessuti molli
• “Streptococcal Toxic Shock Syndrome” (STSS) con grave compromissione multiorgano (MOF) Marone e Marseglia, Infettivologia Pediatrica, UTET, 1999
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Murphy ML. et al
“Prospective identification and treatment of children with pediatric
autoimmune neurospychiatric disorder with group A streptococcal
infection”
Arch Pediatr Adolesc Med, 356-361, 2002
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P.A.N.D.A.SP.A.N.D.A.S PPediatricediatric AAutoimmuneutoimmuneNNeuropsychiatriceuropsychiatric DDisorder isorder AAssociatedssociated withwith SSBEABEA
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• Disturbi ossessivi• Tic • Iperattività motoria• Movimenti coreici
P.A.N.D.A.SP.A.N.D.A.S
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“Erythromycin resistancein Streptococcus pyogenes
in Italy”
Emerg Infect Dis 6:180-183, 2000
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Percentuale di eritro-resistenzaPercentuale di
eritro-resistenza
Resistenti38.5%
Sensibili
58.5%
Erythromycin resistance in Streptococcus pyogenes in Italy Emerg Infect Dis 6:180-183, 2000
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RESISTENZE BATTERICHERESISTENZE BATTERICHE
NATURALI ACQUISITE
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Terapia della faringotonsillite da S. pyogenes: Resistenza in vitro ed efficacia clinica
Ass. Pediatri Extraospedalieri Genovesi 1 Clinica Mal. Infettive - IGG
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Obiettivo:Valutazione del rapporto tra resistenza in vitro ed efficacia terapeutica
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Resistenza dello S. Pyogenesai macrolidi dal 5 al 80%:
•Ricerca "area based"•Laboratorio "adeguato"•Eliminare i portatori•Identificazione sierotipo•Resistenza clinica
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Materiali e metodi:- 250 bambini da 3 a 14 anni- Test rapido per S. Pyogenes (Strept A Abbott Diag)
- Tampone faringeo in agar-sangue e valutazione delle MIC- Terapia antibiotica - Valutazione clinica ed eradicazione
batteriologica
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Risultati: S. Pyogenes in 72/250 (29%)
Amoxicillina : 16 22%Amox/clav : 24 33%Cefalosporina: 10 14%Claritromicina: 22 31%
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Antib. Clin % Erad. %
Amox 15/16 93 10/12 83
Amox/cl. 23/24 95 17/18 94 Cefal. 9/10 90 7/8 87,5 Macrol. 20/22 90 18/20 90
Clinica ed eradicazione
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Resistenza "in vitro" ai macrolidi : (eritromicina, azitromicina, claritromicina)
27/ 70 (38,5%)
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(non) correlazioneclinico-microbiologica ?
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La penicillina resta l'antibioticodi scelta, in assenza di allergia,nel trattamento della faringite daS. Pyogenes.
Red Book
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Resistenza dello S. Pyogenes
Non è aumentata la mal. reumatica
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Laryngoscope 1997 May;107(5)
Intracellular reservoir of Streptococcus pyogenes in vivo: a possible explanation for recurrent pharyngotonsillitis.
Osterlund A, Popa R, Nikkila T, Scheynius A, Engstrand LDepartment of Clinical Microbiology, University Hospital, Uppsala, Sweden.
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Durata della terapia• frequenza del durata del
dosaggio orale dosaggio orale
•Penicillina 3-4 volte al dì 10 gg
•Amoxicillina 1-2 volte al dì 10 gg
•Eritromicina fino a 4 volte al dì 10 gg
•Cefalosporine 2-4 volte al dì 10 gg
•Macrolidi nuova generazione• Azitromicina una volta al dì 3 gg• Roxitromicina 2 volte al dì 10 gg• Claritromicina 2 volte al dì 10 gg•
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TERAPIA ANTIBIOTICA
MIRATA
RAGIONATA
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TERAPIA MIRATA
SCELTA DELL’ANTIBIOTICO DA SOMMINISTRARE
ISOLAMENTO, IDENTIFICAZIONE E DETERMINAZIONE DELLA SENSIBILITA’ “IN VITRO”
INVIO AL LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA
PRELIEVO DEL MATERIALE PATOLOGICO
SEDE DELL’INFEZIONE
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TERAPIA RAGIONATA
ETA’
SEDE DELL’INFEZIONE
DATI EPIDEMIOLOGICI
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PENICILLINA
ALLA ECCELLENTE ATTIVITA’“IN VITRO” NON CORRISPONDE UN’ALTRETTANTA CAPACITA’
DI ERADICARE.CIRCA IL 20 % DI S. PYOGENES
NON VIENE ERADICATODALLA TERAPIA CON PENICILLINA
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Art. 12 - Prescrizione e trattamento terapeutico -
La prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia impegna la responsabilità professionale ed etica del medico e non può che far seguito a una diagnosi circostanziata o, quantomeno, a un fondato sospetto diagnostico.
Su tale presupposto al medico è riconosciuta autonomia nella programmazione, nella scelta e nella applicazione di ogni presidio diagnostico e terapeutico, anche in regime di ricovero, fatta salva la libertà del paziente di rifiutarle e di assumersi la responsabilità del rifiuto stesso.
Le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche anche al fine dell’uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente.
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Il medico è tenuto a una adeguata conoscenza della natura e degli effetti dei farmaci, delle loro indicazioni, controindicazioni, interazioni e delle prevedibili reazioni individuali, nonché delle caratteristiche di impiego dei mezzi diagnostici e terapeutici e deve adeguare, nell’interesse del paziente, le sue decisioni ai dati scientifici accreditati e alle evidenze metodologicamente fondate.
Sono vietate l’adozione e la diffusione di terapie e di presidi diagnostici non provati scientificamente o non supportati da adeguata sperimentazione e documentazione clinico-scientifica, nonché di terapie segrete.
In nessun caso il medico dovrà accedere a richieste del paziente in contrasto con i principi di scienza e coscienza allo scopo di compiacerlo, sottraendolo alle sperimentate ed efficaci cure disponibili.
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La prescrizione di farmaci, per indicazioni non previste dalla scheda tecnica o non ancora autorizzate al commercio, è consentita purché la loro efficacia e tollerabilità sia scientificamente documentata.
In tali casi, acquisito il consenso scritto del paziente debitamente informato, il medico si assume la responsabilità della cura ed è tenuto a monitorarne gli effetti.
E’ obbligo del medico segnalare tempestivamente alle autorità competenti, le reazioni avverse eventualmente comparse durante un trattamento terapeutico.
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99% 98%94%
100% 98% 96%97%92% 94%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Efficacia clinica* Eradicazione batterica Eradicazione batterica
Azitromicina (10 mg/kg/die)Azitromicina (20 mg/kg/die)Penicillina V (123-250 mg 4 volte al dì per 10 gg)
Azitromicina nel trattamento della Faringotonsillite streptococcica
O’Doherty B. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996; 15: 718-24.
P = 0.011
n = 123 n = 103 n = 132 n = 123 n = 103 n = 132 n = 106 n = 93 n = 94
* Guariti o migliorati
(fine terapia) (fine terapia) (fine studio)
www.apel-pediatri.itCohen R et al. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 297-303.
94%90%
100%95%95%
92%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Efficacia clinica Efficacia clinica
gu
arit
i o
mig
lio
rati
(%
)
Azitromicina(10 mg/kg/die)
Azitromicina(20 mg/kg/die)
Penicillina V
**
n = 135 n = 139 n = 146 n = 118 n = 134 n = 130
* P = 0.0035** P = NS
(fine terapia) (fine studio)
***
Azitromicina nel trattamento della Faringotonsillite streptococcica
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Efficacia Batteriologica
Cohen R et al. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 297-303.
58% 57%
94%
83%84% 82%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
eradicazione batterica eradicazione batterica
erad
icaz
ion
e b
atte
rica
(%
)
Azitromicina(10 mg/kg/die)
Azitromicina(20 mg/kg/die)
Penicillina V
n = 135 n = 139 n = 146 n = 74 n = 122 n = 114
(fine terapia) (fine studio)
P = 0.0001 P = 0.0001
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9%13%
4%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
nu
mer
o d
i ev
enti
avv
ersi
(%
)
O’Doherty B. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996; 15: 718-24.
Tollerabilità
Azitromicina(10 mg/kg/die)
Azitromicina(20 mg/kg/die)
Penicillina V
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Metanalisi degli studi comparativi tra Penicilline e Cefalosporine orali nella
terapia della FT da SBEA
Metanalisi degli studi comparativi tra Penicilline e Cefalosporine orali nella
terapia della FT da SBEA
19
1290
8%
12
926
5%
Nr. studi
Nr. casiFallimento
microbiologico
Nr. studi
Nr. casiFallimento clinico
* p <0,0001 ** p <0,001
da Pichichero, 1991
CEF PEN
19
1169
16%*
12
865
11%**
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etàetà
FT ricorrenti da Streptococco b -emolitico gruppo A
FT ricorrenti da Streptococco b -emolitico gruppo A
21.3
5.0% di recidive di FTS in varie
anni1-8 >13
21.8
14.08.6
p<0.0001p<0.0001
penicillinpenicillinaa
cefalosp.macrolidimacrolidi
p=0.04p=0.04% di recidive di FTS % di recidive di FTS entro 60 gg daentro 60 gg da
terapie diverseterapie diverse
Pichichero ME, Pediatr Infect Dis J, 1998
p<0.0001
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POSSIBILI SPIEGAZIONI DEL FALLIMENTO MICROBIOLOGICO
COMPLIANCE
DOSE/DURATA INAPPROPRIATA
PATOGENICITA’ INDIRETTA
INTERFERENZA BATTERICA (Strep. -emolitici)
RESISTENZE
Patogenicità indiretta
BATTERIO ß-LATTAMASI +
ß-LATTAMINE
Interferenzabatterica
BATTERI α-EMOLITICI
“Alfa-streptococchi spray”
Interferenzabatterica
K. Roos“Effect of recolonisation
with “interfering” -Streptococci on
recurrences of acute and secretory otitis media
in children”BMJ 322 27;210-2,2001
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Penicillina vs Cefalosporine nel Penicillina vs Cefalosporine nel trattamento delle faringotonsilliti trattamento delle faringotonsilliti streptococciche acutestreptococciche acute
Contro batteri aerobi ß-lattamasi produttori
Attività antimicrobica
PenicillinaPenicillina CefalosporineCefalosporine
Contro strepto-emolitici protettivi
Contro SBEA
-- ++
++ --
++++Brook, 1998
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….Treating the childand managing
the care giver…..
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Markello JR
“Factors influencing pediatric
compIiance”
Pediatr Infect Dis J 4;579-83,1983
Ramgoolam A
“Formulations of antibiotics for children
in primary care:effect on compliance
and efficacy”
Pediatr Drugs 4, 323-33, 2003
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Fattori che influenzanola compliance della terapia
antibiotica nel bambino
PALATABILITA’
DURATA
NUMERO DI SOMMINISTRAZIONI
GIORNALIERE
TOLLERABILITA’
VIA DI SOMMINISTRAZIONE
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Eradicazione (%) dello SBEA in rapporto alla durata della terapia con Penicillina VEradicazione (%) dello SBEA in rapporto
alla durata della terapia con Penicillina V
Gerber, 1967
69Schwartz, 1961
Bernstein, 1954
Breese, 1953
878259Wannamaker, 1951
83Denny, 1950
9-11850
Giorno
da Pichichero, 1999
50
83
89
89
69
58
82
69
75
88
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EFFICACIA MICROBIOLOGICA CEFTIBUTEN (5 GIORNI) VERSUS PENICILLINA V (10
GIORNI)FOLLOW-UP A 7 GIORNI
EFFICACIA MICROBIOLOGICA CEFTIBUTEN (5 GIORNI) VERSUS PENICILLINA V (10
GIORNI)FOLLOW-UP A 7 GIORNI
da Pichichero, 1997
* p <0.001
FARINGOTONSILLITE
FALLIMENTO
PERSISTENZA
ELIMINAZIONE
Ceftibuten % Penicillina %
91*
4
5
80
14
6