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Lcdo. Edward Rivera MaldonadoOficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico
El Código de Seguros de Salud y la Reforma de Salud Federal
“ObamaCare”
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Reforma de Salud Federal• “Affordable Care Act” is the final amended version of the law.– PPACA - Patient Protection and Affordable Care Act of 2010
(Public Law 111–148, signed on March 23, 2010); amended by
– HCERA - Health Care and Education Reconciliation Act of 2010 (Public Law 111–152, signed on March 30, 2010).
• Acta del Cuidado de Salud a Bajo Precio – Ley de Protección de Pacientes y Cuidado de Salud a Bajo
Precio– Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible
• ACA, PPACA, Health Care Reform, ObamaCare, or O-Care.Source: http://www.healthcare.gov/glossary/a/affordable_care.html.
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Reforma de Salud FederalProtecciones al Consumidor
1. Prohibición para exclusión por condiciones pre-existentes
2. Prohibición para cancelar el plan médico
3. Cubiertas para Servicios de Salud Preventivos (SSP)
4. Servicios de Salud Escenciales (SSE)
5. Sin límites anuales en los SSP
6. Cubierta extensiva a los dependientes
7. Protección a los pacientes
8. Tarifas sujetas a revisión y/o aprobación
9. Razón de pérdida médica (MLR)
10. Procesos de revisión externos e independientes
11. Resumen de Beneficios y Cubiertas (SBC)
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Código de Seguros de Salud Beneficios de Salud Esenciales
1. Servicios ambulatorios, médico-quirúrgicos.
2. Servicios de emergencia.3. Hospitalización.4. Servicios de maternidad y
cuidado de recién nacidos.5. Servicios de salud mental y de
desórdenes por el uso de sustancias controladas.
6. Servicios de laboratorios, rayos x y pruebas diagnósticas.
7. Servicios pediátricos, incluyendo la vacuna contra el virus sincitial respiratorio y la
vacuna contra el cáncer cervical, servicios de salud de visión y dental.
8. Cubierta de medicamentos.9. Servicios de habilitación y
rehabilitación10.Servicios preventivos y de
bienestar, así como de manejo de enfermedades crónicas
11.Cualquier otro servicio o beneficio mandatorio que se requiera por ley o reglamento, estatal o federal.
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Código de Seguros de SaludNuevas Reglas para los Planes Médicos
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Código de Seguros de Salud Aprobación por Fases
Debido a la complejidad e importancia de este asunto, se determinó aprobar por fases el nuevo Código de Seguros de Salud, para que los distintos Capítulos que lo componen sean analizados responsablemente. • Fase 1 - Ley 194 de 29 de agosto de 2011– Ley 290 de 29 de septiembre de 2012– Ley 55 de 10 de julio de 2013
• Fase 2 - Ley 203 de 23 de agosto de 2012• Capítulo 10 - Ley 69 de 22 de julio de 2013
Aprobados 18 Capítulos
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Exposición de Motivos Legislación Modelo de la NAIC
Todo lo anterior, basado en la legislación modelo desarrollada por la Asociación Nacional de
Comisionados de Seguros (National Association of Insurance Commissioners o la NAIC).
http://www.naic.org/.
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Reforma de Salud Federal
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Población No Asegurada
HawaiiAlaska 7.8%
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Población No Asegurada
HawaiiAlaska 7.8%
8%
4%Massachusetts
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Reforma de Salud Federal
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Reforma de Salud Federal
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Reforma de Salud Federal
73% No son casados
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Reforma de Salud Federal
El 47% tiene empleo
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Vidas Aseguradas en Puerto Rico
Mi Salud
1,600,000
No Asegurados
282,000
Asegurados en Planes Privados
1,300,000
Medicare + MA
505,00070,00070,000212,000142,000
Nueva Cubierta Gubernamental 2015
800,000 Grupales
200,000 Individuales
300,000 Empleados Gubernamentales
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CAMPAÑA DE ORIENTACION AL CONSUMIDOR SOBRE EL “Periodo de
Suscripción Garantizada”
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Resumen de Productos Aprobados
MCS LIFE INSURANCE COMPANYTRIPLE-S SALUD, INC
HUMANA HEALTH PLANS OF PUERTO RICO, INC.PLAN DE SALUD MENONITA, INC.
FIRST MEDICAL HEALTH PLANHUMANA INSURANCE OF PUERTO RICO, INC.
MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY
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Planes Médicos Individuales Suscripción Garantizada
• Periodo de suscripción o emisión garantizada garantiza el acceso a los seguros de salud.
• La suscripción garantizada a los planes médicos se provee dentro de periodos de suscripción fijos; un periodo de suscripción inicial y posteriormente periodos anuales de suscripción.
• Los aseguradores estarán obligados a proveer cubierta a todo individuo que la solicite, sin sujetarlos a evaluación de riesgo ni a periodo de espera por condiciones preexistentes.
• El individuo tendrá derecho a suscribirse en los planes médicos que el asegurador tenga disponibles para el mercado de planes médicos individuales.
Fuente: Cartas Normativas CN-2013-155-AS de 29 de julio de 2013 y CN-2013-156-AS de 30 de septiembre de 2013.
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Planes Médicos Individuales Suscripción Garantizada
• El periodo de suscripción inicial transcurre desde el 1ro de octubre de 2013 hasta el 31 de marzo de 2014.• Posteriormente, el periodo de suscripción anual
transcurre desde el 1 de octubre al 31 de diciembre de cada año para que los planes comiencen el 1 de enero del año siguiente.
Fuente: Artículo 10.150, Suscripción Garantizada de Planes Médicos Individuales, del Capítulo 10 del Código de Seguros de Salud, según enmendado.
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ANUNCIOS EN LA PRENSA
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ANUNCIOS EN LA PRENSA
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EL VOCERO
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EL NUEVO DIA
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METRO
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SIN COMILLAS
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NOTICEL
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CANAL 6 – NOTICIAS 24/7
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CANAL 40 – SISTEMA TV INFORMA
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WAPA – NOTICENTRO AM
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TELEMUNDO – TELENOTICIAS AM
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UNIVISION – RUBEN & CO.
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Resultados “Periodo de Suscripción Garantizada
MERCADO Número de Contratos
Número de Personas Cubiertas
Número de Personas no Aseguradas
PreviamenteINDIVIDUAL 23,038 27,710 15,815
GRUPOS PEQUEÑOS 1,198 2,711 71
TOTAL 24,236 30,421 15,886
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