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TUMORES DE ADRENAIS
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DR. ANDRÉ SPENZIERI C. DE MENDONÇAMÉDICO RADIOLOGISTA
MEMBRO TITULAR DO CBR
www.spenzieri.com.br
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Roteiro da aula
Adenoma Metástases Linfoma Feocromocitoma Neuroblastoma Carcinoma adrenocortical Hematoma Mielolipoma Hiperplasia adrenal
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Introdução As lesões adrenais podem ser descritas
como:• Hipofuncionantes: Idiopático• Normofuncionantes: Nódulo adrenal• Hiperfuncionantes:
Síndrome de Cushing (cortisol)Síndrome de Conn’s (aldosterona)virilização
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Diagnóstico por Imagem de Nódulo na Adrenal
Cerca de 5% dos indivíduos submetidos a exames de TC do abdome por qualquer outro motivo a não ser hipersecreção da adrenal, apresentam nódulos que também são conhecidos por incidentalomas.
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Diagnóstico por Imagem de Nódulo na Adrenal
Nos pacientes que não possuem neoplasia primária conhecida o adenoma de adrenal deve ser considerado como a primeira hipótese diagnóstica, uma vez que o adenocarcinoma de adrenal é muito raro, e o seguimento por exame de imagem é recomendado para assegurar a estabilidade do tamanho da lesão, principalmente quando o nódulo for menor que 5-6cm.
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Diagnóstico por Imagem de Nódulo na Adrenal
A TC e a RM podem auxiliar, de modo não invasivo, a detectar e caracterizar como benignos ou malignos os nódulos na adrenal.
A RM ainda é mais limitada do que a TC no estudo da adrenal, e pode ser utilizada em pacientes alérgicos ao iodo.
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Diagnóstico por Imagem de Nódulo na Adrenal
Nódulos na adrenal que não são possíveis de caracterizar seguindo os critérios descritos, devem ser biopsiados para estabelecer o diagnóstico definitivo.
A biópsia da adrenal ainda é o "gold standard" para o diagnóstico de patologias da adrenal.
A biópsia da adrenal é um procedimento seguro com alto grau de acuracidade (83-96%) e baixa taxa de complicação (3%). A TC é a modalidade de escolha para guiar a biópsia.
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Existem dois critérios principais para diferencia-los:
1) Critério Anatômico - Os adenomas contém gordura intracelular, e as metástases e adenocarcinomas não tem.
A gordura no tumor pode ser identificada pelos baixos coeficientes de atenuações na TC e pelas seqüências em "chemical shift" pela RM.
Nódulos com coeficientes de atenuações menores que 10HU na TC, tem uma sensibilidade de 71% e especificidade de 98% para o diagnóstico de adenoma.
Porém, cerca de 30% dos adenomas não contém gordura suficiente para ter baixos coeficientes de atenuações.
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Existem dois critérios principais para diferencia-los:
2) Critério Fisiológico - Diferenças perfusionais após o contraste endovenoso, os adenomas realçam e lavam o contraste rapidamente.
As metástases também realçam rapidamente mas a lavagem é mais demorada que os adenomas.
Um nódulo que apresenta uma lavagem do contraste maior que 50% em 15 minutos e coeficiente de atenuação absoluto menor que 35HU é específico para o adenoma.
O nódulos com lavagem menor que 50% ou com coeficiente de atenuação absoluto maior que 35HU são considerados indeterminados.
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Anatomia da adrenal A adrenal direita é localizada imediatamente
posterior à veia cava inferior e superior ao rim direito.
À esquerda a glândula repousa ântero-medialmente ao pólo superior do rim deste lado.
São estruturas retroperitoneais e contidas pela fáscia de Gerota.
A fáscia renal envolve as adrenais, mas elas possuem uma lamela fibrosa transversa que permite a sua separação dos rins durante nefrectomia. Há gordura envolvendo as glândulas.
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Anatomia da adrenal
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Estudo por RM
O estudo por RM deve incluir imagens multiplanares de alta resolução (no máximo 5 mm de espessura) ponderadas em T1, para detalhes anatômicos
Imagens ponderadas em T2. Supressão de gordura é utilizada
evitando degradação das imagens pelo artefato de chemical shift causado pela gordura que envolve a glândula
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Estudo por RM
Seqüências gradiente-eco (GRE) com água e gordura em fase e fora de fase são essenciais, pois permitem a detecção de gordura intratumoral microscópica, aumentando a especificidade e evitando intervenções desnecessárias.
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Adenoma
A incidência de adenomas na população geral é estimada em 2% a 8%
Adenomas adrenais são mais freqüentemente tumores não-funcionantes, porém, quando funcionantes, sintomas clínicos específicos alertam para a presença de tumor adrenal.
Adenomas não-funcionantes são geralmente achados incidentais.
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Adenoma
Outras lesões adrenais podem conter gordura microscópica.
É o que ocorre em alguns casos de carcinoma adrenal, metástase de carcinoma de células renais, metástase de carcinoma hepatocelular, .entre outros
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TC sem contraste - Nódulo na adrenal direita com baixos coeficientes de atenuação (0,9HU) compatível com adenoma.
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RM sequências "chemical shift"- Nódulo na adrenal direita com perda de sinal na sequência "out phase" (supressão de gordura) compatível com adenoma.
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TC com contraste - Nódulo na adrenal direita com coeficiente de atenuação de 18HU na fase sem contraste e lavagem de 72% do meio de contraste aos 15min, compatível com adenoma.
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Adenoma na RM: nódulo adrenal com queda de sinal na seqüência gradiente “fora de fase”.
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Adenoma com foco de hemorragia
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Adenoma com foco de hemorragia
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Hematoma adrenal. IRM axial T2 com supressão de gordura e coronal em T1.
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Mielolipoma
Mielolipomas são geralmente lesões benignas, unilaterais, não-funcionantes, com mistura variável de componentes mielóides e gordura.
Geralmente são assintomáticos ou se apresentam com dor (caso ocorra hemorragia ou compressão de estruturas adjacentes)
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Mielolipoma
O diagnóstico de mielolipoma consiste em demonstrar gordura macroscópica na lesão adrenal.
Chemical shift, identificando-se o artefato “tinta da Índia” na interface entre a gordura e componentes de partes moles da lesão.
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Mielolipoma
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Mielolipoma
Imagens de RM, axial T1 GRE em fase (a) e fora de fase (b), axial T1 pós-contraste (c), axial T2 (d) e axial T2 com supressão de gordura (e): setasdemonstram características típicas de mielolipoma na adrenal esquerda, com queda do sinal do componente de gordura macroscópica nas seqüências comsaturação de gordura
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Feocromocitoma
Feocromocitomas são tumores pouco comuns que crescem a partir de feocromócitos, as células predominantes da medula adrenal.
São mais comuns entre a quarta e sexta décadas de vida.
Sintomas clínicos: hipertensão sem controle clínico.
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Feocromocitoma
Regra dos 10 Cerca de 10% são bilaterais, 10% são malignos, 10% ocorrem em crianças e 10% são extra-adrenais 10% associados a condições
hereditárias Mais de 90% dos feocromocitomas estão
situados na glândula adrenal
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Feocromocitoma
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Feocromocitoma. TC axial sem e com contraste.
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Feocromocitoma
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Hiperplasia cortical
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Adenoma bilateral rico em gordura
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Carcinoma
Carcinoma cortical adrenal é neoplasia rara que mais comumente ocorre entre a quarta e quinta décadas de vida, com igual prevalência entre homens e mulheres.
São tipicamente lesões grandes (> 5,0 cm) na ocasião do diagnóstico, podem conter necrose, sangramento e freqüentemente calcificação.
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Carcinoma cortical
Cerca de 25% a 50% dos carcinomas adrenais são funcionantes, na maioria dasvezes causando síndrome de Cushing.
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Carcinoma adrenocortical.TC sem e com contraste apresentando necrose central.
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Neuroblastoma Embora o neuroblastoma seja a terceira causa
mais comum de tumor maligno em crianças, é muito menos freqüente em adultos.
Este tumor ocorre em qualquer local do plexo nervoso parassimpático.
A forma disseminada da doença é mais freqüente em adultos do que em crianças.
A falta de especificidade dos achados de imagem e o envolvimento disseminado freqüente faz com que linfoma e metástases sejam os principais diagnósticos diferenciais
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Neuroblastoma
Calcificações ocorrem em 80% a 90% das lesões, porém a sua detecção é difícil pela RM.
Áreas de hemorragia intratumoral apresentam típico hipersinal em T1, e alterações císticas têm alto sinal em T2
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Neuroblastoma
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LINFOMA
Linfoma primário das glândulas adrenais é raro.
Diferente do envolvimento secundário, quando outro sítio retroperitoneal de linfoma está presente, sendo mais comum em linfoma não-Hodgkin do que na doença de Hodgkin.
O envolvimento é geralmente bilateral.
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Linfoma
RM com imagens axiais T1 (a) e T2 (b) de lesão adrenal bilateral em paciente HIV+. Biópsia percutânea foi realizada, com diagnóstico de linfoma não-Hodgkin.
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Linfoma
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METÁSTASES
Metástases são os tumores malignos mais comuns das glândulas adrenais, sendo encontrados em até 27% dos pacientes com tumores epiteliais malignos em autópsias.
Os sítios tumorais primários que mais dão metástases para as adrenais são pulmão,cólon, mama e pâncreas
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METÁSTASES
Alguns critérios são sugestivos para lesão maligna adrenal à RM, como diâmetro maior que 5 cm, contornos irregulares, invasão de estruturas adjacentes e aumento das dimensões no seguimento.
Pequenas metástases podem ser homogêneas e bem definidas.
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METÁSTASES BILATERAIS
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METÁSTASES
Metástases de carcinoma de células renais, carcinoma hepatocelular e lipossarcoma podem conter gordura microscópica e, conseqüentemente, queda de sinal nas seqüências fora de fase.
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Metástase
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Hiperplasia adrenal
Hiperplasia cortical adrenal pode ser primária ou secundária (lesões hipofisárias/ hipotalâmicas, ou decorrente de produção ectópica de hormônio adrenocorticotrófico [ACTH]).
É mais comumente associada à doença de Cushing, mas também pode ser encontrada em síndrome de Conn ou síndrome adrenogenital.
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Hiperplasia adrenal
Em pacientes com hiperaldosteronismo, a diferenciação entre hiperplasia e adenoma determina se a conduta será clínica ou cirúrgica.
Na hiperplasia adrenal a glândula está bilateralmente espessada, mas mantém forma habitual e, em geral, contornos regulares.
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Hiperplasia
RM com imagens axiais T1 GRE em fase (a) e fora de fase (b) demonstra espessamento liso da adrenal esquerda (seta), com queda do sinal naseqüência fora de fase. Imagens axiais GRE T1 em fase (c) e fora de fase (d) mostram espessamento nodular bilateral das adrenais em paciente com hiperplasia adrenal
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Cistos, pseudocistos e hemorragiasadrenais
São raros e geralmente diagnosticados incidentalmente por métodos de imagem.
Pacientes com este tipo de lesão são assintomáticos, a menos que a lesão se torne grande o suficiente para produzir efeito de massa em órgãos adjacentes.
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Cistos, pseudocistos e hemorragiasadrenais
Cistos adrenais têm sido divididos em quatro categorias:
1) endoteliais (angiomatoso ou linfangiectásico);
2) epiteliais; 3) pseudocistos; 4) parasitários. Pseudocistos podem ser pós-
traumáticos ou pós-infecciosos.
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Cisto de Adrenal
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Cisto com material grumoso
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Cisto adrenal com calcificaçãoTC com contraste
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TC sem Contraste
< 10 UH > 10 UH
Benigno CS-MRI TC-Contr
Tardia(10’) % Depuração(10’)
< 30UH >30UH <50% >50%
Prov. Maligno Benigno
Biópsia
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INCIDENTALOMA DE ADRENAL (5%)
• Adenoma (90%)• Mielolipoma• Feocromocitoma• Carcinoma da cortical• Linfoma• Metástase
TC SEM CONTRASTE
TC COM CONTRASTE
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
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TC SEM CONTRASTE
< 10 HU ADENOMA
> 10 HU INDETERMINADO * Adenomas pobres em gordura (30%)
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TC COM CONTRASTE
• Índice absoluto de Clareamento:
P - EP - SI
> 60 % ADENOMA
< 60 % INDETERMINADO
* Feocromocitomas > 150 HU na fase portal
47 %
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
IN-PHASE OUT-OF-PHASE
Queda do Sinal no Out-of-Phase ADENOMA
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IN-PHASE OUT-OF-PHASE