wycięcie wrzecionowate skóry i jego...

95

R o z d z i a ł10Wycięcie wrzecionowate skóry i jego odmianyAdam Włodarkiewicz, Michał Sobjanek, Igor Michajłowski

Wycięcie wrzecionowate albo eliptyczne zajmuje kluczowe miejsce w dermatochirurgii. Jest ono podstawą do wszystkich innych bardziej zaawansowanych technik chirurgicznych skóry. dokładne poznanie zasad wykonania wycięć wrzecionowatych, a następnie perfekcyjne wykorzystywanie ich w praktyce, są podstawowe dla każdego, kto się zajmuje chirurgią skóry. Wycięcie przeprowadza się w celu usunięcia łagodnych i złośliwych nowotworów skóry oraz ma duże znaczenie jako zabieg diagnostyczy. Elementy, które należy brać pod uwagę, to właściwe zaplanowanie zabiegu, anatomia chirurgiczna w danym miejscu, linie zmniejszonego napięcia skóry, stałe linie i punkty ciała, jednostki i podjednostki estetyczne twarzy, atraumatyczne postępowanie chirurgiczne, wybór właściwych materiałów szewnych i odpowiednie postępowanie pooperacyjne.

10.1. Zaplanowanie wycięcia wrzecionowatego skóry

Właściwe zaplanowanie zabiegu jest niezwykle istot-ne. Wiele niepowodzeń ma swoje uzasadnienie na tym etapie postępowania. Lepiej jest dwukrotnie przemyśleć wybór linii wycięcia skóry, zanim przyłoży się do niej skalpel.

Ogólną zasadą jest przestrzeganie ułożenia wycięcia wzdłuż linii zmniejszonego napięcia skóry (RSTLs) lub innych linii skórnych. Szczególnie dokładną należy prze-prowadzić analizę wyboru nacięć skóry na twarzy.

Badanie należy wykonać w dobrym świetle, badanie twarzy – w pozycji siedzącej pacjenta.

Wszystkie stałe linie i punkty twarzy nie mogą pod-legać istotnym przemieszczeniom pod wpływem zabie-gu. Obserwacja ekspresji twarzy pomaga w określeniu naturalnych linii zmarszczkowych. Pacjent jest proszo-ny o uśmiech, ściśnięcie warg i uniesienie brwi. Te trzy mimiczne ruchy ważne są w ocenie warg, policzków i czoła. Ocena palpacyjna, przez uchwycenie fałdu skó-ry palcami, potwierdza położenie RSTLs i pozwala wy-

obrazić sobie, jak rekonstrukcja wpłynie na otaczające struktury.

Idealnie, jeśli blizna przebiegać będzie na granicy jednostek estetycznych twarzy. Nie można przecenić ta-kiej strategicznej lokalizacji blizn. Dłuższa blizna na gra-nicy obszarów estetycznych jest lepsza niż krótsza, ale je przekraczająca. Z drugiej strony, w ogólnym kanonie operacji dermatochirurgicznych jest zasada ograniczania długości blizny do niezbędnego minimum. Należy także rozważyć ryzyko zaburzeń czynnościowych, np. odsta-wania wolnego brzegu powieki, przemieszczenia się kąta ust czy skrzydła nosa. Jeśli uzna się, że brak jest wystar-czającego „nadmiaru” skóry, należy wybrać inną opcję rekonstrukcyjną.

RSTLs są najważniejszą wskazówką przy wyborze kierunku wycięcia wrzecionowatego. Jeśli optymalny kierunek elipsy nie jest jasny, to można zmianę cho-robową wyciąć koliście, podpreparować brzegi ubytku i obserwować przez kilka minut kierunek samoistnej kontrakcji rany; następnie przedłużyć wycięcie w odpo-wiednim kierunku [1-3].

Podstawowe techniki w dermatochirurgii

96


10.2. Klasyczne wycięcie wrzecionowate (eliptyczne)

Klasyczne proste wycięcie zmiany chorobowej skóry znane jest jako wycięcie wrzecionowate lub eliptyczne. Forma wycięcia jest oparta na figurze geometrycznej zbliżonej do elipsy. Stosunek długiej osi do krótkiej, zwyczajowo przytaczany w podręcznikach, wynosi od 3:1 do 4:1, z kątami wierzchołków wrzeciona 30o (ryc. 1). W założeniu ma to eliminować niekorzystne uwypuklenia, w postaci nadmiarów skóry na biegunach zszywanej rany, kiedy okrągły ubytek jest przekształcany i zamykany linijnie. Wynikiem takiego postępowania ma być odpowiednio długa, cienka blizna dostosowana do konturów anatomicznych. Analiza matematyczna wska-zuje jednak, że kąt 30o praktycznie prawie nigdy nie jest zachowany. Z analizy tej wynika, że kąt wierzchołków wrzeciona przy stosunku długości do szerokości jak 3,5:1 wynosi ok. 50o, co może powodować nadmiary tkanek na końcach rany. Ten scenariusz nie jest jednak prawdziwym obrazem wycięć eliptycznych. Rozciągli-wość i plastyczność tkanek, istotne dla chirurga, nie idą w zgodzie z matematycznymi regułami figur geo-metrycznych. W praktyce warunki są bardzo zmienne, zależą np. od grubości skóry w danym miejscu. Prawie okrągłe ubytki skóry pleców można bez zniekształceń zamknąć linijnie, natomiast w miejscach, gdzie skóra jest bardzo cienka, wycięcie wrzecionowate musi być w znacznym stopniu wydłużone.

Planując elipsę, należy uwzględnić wielkość zmiany chorobowej i niezbędny margines konieczny do właści-

wego jej usunięcia. Z praktycznego punktu widzenia, początkującym chirurgom można polecić formowanie wrzecionowatego wycięcia tak, aby osie były w stosun-ku 3:1. Środkowy fragment wrzeciona będzie wówczas zbliżony do kwadratu, dwa segmenty boczne – trójkątne. Finalnie zamknięcie ubytku pozostaje linijne (ryc. 2).

30°1

3

Rycina 1b. Prawidłowe i nieprawidłowe wycięcia wrzecionowate

Rycina 1a. Standardowe wycięcie wrzecionowate o stosunku długości do szerokości jak 3:1 i kącie wierzchołka wrzeciona około 30°

Rycina 2a. dwa znamiona skórne szyi. zaznaczony przebieg RSTLs wyznaczający kierunek długiej osi wycięcia

Rycina 2b. Stan po wycięciu znamion

Rycina 2c. Linijne zamknięcie ubytów

97

10. Wycięcie wrzecionowate skóry i jego odmiany

Po uzyskaniu doświadczenia zabiegowego dopusz-czalne są pewne odstępstwa od ścisłych zasad. Wyróż-niono 4 podstawowe modyfikacje wycięć wrzeciono-watych, które mogą wpływać na wynik czynnościo-wy i kosmetyczny: 1) soczewkowatą, 2) romboidalną, 3) rugby, 4) sinusoidalną (ryc. 3). Okazało się, że trzecia modyfikacja jest najbardziej korzystna, ponieważ napię-cie w środkowym odcinku rany po jej zszyciu jest naj-mniejsze oraz najniższe jest ryzyko nadmiarów tkanek na końcach wycięcia [4].

Ogólnie uważa się, że podpreparowanie brzegów ubytku w warstwie podskórnej jest niezbędne do za-mknięcia jakiejkolwiek rany. W istocie jest to potrzebne tylko w stopniu koniecznym do zmniejszenia napięcia tkanek. Jeśli skóra jest wiotka, ranę zamyka się bez pod-preparowywania brzegów. U osób przyjmujących anty-koagulanty i inhibitory płytek krwi zabieg ten powoduje nasilenie krwawienia i krwiaki śródtkankowe. Wyma-gana jest wówczas szczególna ostrożność. W większych ubytkach szwy podskórne skutecznie redukują napięcie rany (ryc. 4). Jeśli podpreparowanie brzegów rany jest konieczne, to musi być wykonane delikatnie i starannie. Niezależnie czy wykonujemy je „na ostro”, czy „na tępo”, zawsze tylko w stopniu niezbędnym do zbliżenia brzegów rany bez zbytniego napięcia. Lekarz musi dobrze znać miejscowe warunki anatomiczne, aby oszczędzić nerwy i naczynia. W celu lepszego wglądu w ranę wskazane jest użycie haczyka. By ocenić adekwatność podpreparowa-nia, zbliża się haczykami brzegi w środkowej części rany. Jeśli nie dochodzą do siebie z łatwością, konieczne jest dalsze preparowanie. Po zakończeniu tego etapu ponow-nie sprawdzana jest rana pod kątem krwawienia.

Rycina 4. Napięcie jest największe w środkowych częściach rany wrzecionowatej zamykanej linijnie

Rycina 3. Podstawowe odmiany wycięć wrzecionowatych: a – soczewkowe, b – rombowe, c – rugby, d – sinusoidalne

a b

c d

Po przygotowaniu pola operacyjnego przed znieczu-leniem nasiękowym skóry – korzystne jest zaznaczenie markerem chirurgicznym granic zmiany chorobowej, marginesu i zakresu wycięcia eliptycznego. Technika za-biegu jest fundamentem jego powodzenia.

Nacięcie musi być dobrze prowadzone, gładkie i pew-ne. Z doświadczeń własnych autorów wynika, że nowi-cjusze w chirurgii skóry mają tendencję do zbyt krótkich i nierównych wycięć, podczas gdy wskazane jest gładkie wycięcie skalpelem prowadzonym prostopadle do po-wierzchni skóry. Punkt rozpoczęcia cięcia jest w wierz-chołku wrzeciona. Napięcie otaczającej skóry ma duże znaczenie. Jeśli nie ma osoby asystującej, należy to wyko-nać samodzielnie drugą ręką. Przecięcie skóry musi być w pełnej jej grubości do tkanki podskórnej, a przecięcie w dnie – na stałej głębokości skalpelem lub nożyczkami.

Wycięty fragment skóry dobrze jest oznakować, aby patolog mógł właściwie ocenić adekwatność wycięcia.

Po wycięciu wrzecionowatego fragmentu skóry nie-zbędna jest kontrola krwawienia.

Jeśli nie wystarcza ucisk rany przez kilka minut, ko-nieczna jest elektrokauteryzacja albo ligatury na więk-sze naczynia. Należy pamiętać, że najpierw trzeba wi-dzieć miejsce krwawienia, a dopiero potem starać się je zatrzymać! Nadmierna koagulacja i dużo materiału szewnego pogarszają warunki gojenia się rany. Nie jest rzadkie dość intensywne krwawienie z brzegów rany ze splotu podskórnego, szczególnie na twarzy i skalpie. Ustępuje ono wraz z szyciem rany. Po uzyskaniu hemo-stazy można przystąpić do zamykania rany.

Po przygotowaniu i skontrolowaniu rany można roz-począć jej warstwowe zamykanie.

Jeśli pozostał pewien stopień napięcia, zasadą jest za-mykanie „połówkowe”.

Pierwszy szew zakładany jest w środku, następnie obie połowy traktowane są w podobny sposób. Jeśli napięcie w ranie jest większe, korzystne jest zamykanie systematyczne, od jej obu biegunów. Takie postępowanie redukuje napięcie w środkowych częściach rany.

Szwy pogrążone skórno-poskórne, powodujące ewer-sję brzegów rany, są zalecane przez wielu chirurgów. Ich precyzyjne położenie jest krytyczne (ryc. 5) [4, 5]. Indywidualnie podchodzi się do zamykania warstw po-wierzchownych. Odradzane jest zamykanie naskórka, jeśli zbliżenie brzegów rany jest dobre. W miejscach bez napięcia i z dobrym podskórnym zbliżeniem efektywne są sterylne paski (Steri-strips) albo klej tkankowy.

98


Jeśli potrzeba dodatkowej hemostazy, cenny może się okazać szew ciągły zamykający. Po zakończeniu szycia nie może być aktywnego krwawienia. W przy-padkach utrzymywania się krwawienia należy założyć opatrunek uciskowy i ponownie sprawdzić skuteczność hemostazy po 20-30 minutach. Jeśli krwawienie się utrzymuje, niezbędna może być kontrola chirurgiczna rany [6-9].

10.3. Wycięcie „półksiężycowate” (crescent excision)

Jest to odmiana wycięcia wrzecionowatego, która w pewnych okolicach i sytuacjach daje lepsze wyniki niż metoda standardowa. Wycięcie ma sierpowaty kształt, jego łuki są nierównej długości, dlatego w trakcie zamy-kania ubytku należy zwrócić szczególną uwagę na jego korekcję przez odpowiednie zakładanie szwów. Zaletą wycięcia jest pozyskiwanie krótszej, łukowatej i lepszej kosmetycznie blizny. Najbardziej typowym przykładem zastosowania crescent excision, jest wycięcie biegnące zgodnie z liniami RSTLs na policzku (ryc. 6). Ten spo-sób można polecić do usuwania zmian wokół bródki i skrzydła nosa. Takie podejście wydaje się bardzo natu-ralne. Ubytek powinien być zamykany metodą „połów-kową”, by uniknąć nadmiarów i nierówności w zszywa-nej ranie (łuki rany są różnej długości). Przebieg linii wycięcia dobrze jest zaplanować w pozycji siedzącej pacjenta, po analizie jego ruchów mimicznych twarzy.

Wycięcia tego typu są dłuższe, ale blizny po nich można dobrze zakamuflować.

10.4. Plastyka M

Plastyka M została opracowana w celu pozyskiwa-nia blizn krótszych niż po wycięciach wrzecionowatych. Jest prostą i efektywną metodą redukcji długości blizny, zwłaszcza gdy klasyczne wycięcie przekraczałoby inny obszar estetyczny. Zamiast przedłużania wycięcia, wy-konywane są wycięcia M na jednym lub obu biegunach rany. Z założenia, wycięcie to służy do usunięcia nad-miaru tkanek i dobrego ułożenia blizny. Jest to kwestio-nowane przez niektórych autorów, ale w praktyce me-toda sprawdza się i nie można jej rozpatrywać w kate-goriach mitu. Plastyka M może być zaplanowana przed wycięciem albo w trakcie zabiegu. Redukcja długości blizny jest teoretycznie o 1/3 wstępnego wrzecionowate-go planu. Trójkątny płat w środku M dobrze jest unieść haczykiem i podpreparować biegun rany. Przy wszywa-niu tego płata bardzo praktyczny jest szew trójpunktowy Gilliesa (ryc. 7).Rycina 6a. Schemat wycięcia półksiężycowatego

Rycina 6b. Plan wycięcia znamienia policzka

Rycina 6c. łukowata, przebiegająca zgodnie z RSTLs linia szwów

Rycina 5. Szwy podskórno-skórne uwypuklające brzeg rany są korzystne z kosmetycznego punktu widzenia przyszłej blizny

99

10. Wycięcie wrzecionowate skóry i jego odmiany

Rycina 8a. Schemat plastyki S

Rycina 8b. Plan wycięcia nowotworu skóry podudzia z zastosowaniem plastyki S

Rycina 7c. Stan po zszyciu tkanek

Rycina 7b. Guz skóry policzka, plan wycięcia M w dolnym biegunie rany

Rycina 7a. Schemat plastyki M

10.5. Plastyka S

Inny praktyczny wariant wycięcia wrzecionowa-tego stanowi plastyka S (plastyka lazy S). Ten sposób jest wykorzystywany w celu uzyskania lepszego efektu kosmetycznego na powierzchniach wypukłych, np. po-

nad krawędzią żuchwy, wypukłością jarzmową, a także na kończynach. Standardowe wrzecionowate wycięcie wygoiłoby się bez trudności, jednak blizna obkurczają-ca się trójwymiarowo z czasem byłaby depresyjna lub zdeformowałaby kontur powierzchni skóry. Przez wy-dłużenie blizny za pomocą plastyki S, której oba boki są ukształtowane w formie rozciągniętego S, kontrakcja jest zminimalizowana, rozkładając się na większej dłu-gości. Ponadto łagodna linia S jest kosmetycznie znacz-nie bardziej akceptowalna, gdy przebiega na granicach jednostek estetycznych wyraźnie odrębnych i w których zupełnie inaczej przebiegają RSTLs (ryc. 8).

10.6. Korekcja nadmiarów tkanek (dog-ears) w biegunach wycięć wrzecionowatych

Nawet najlepiej zaplanowane wycięcie wrzeciono-wate może w trakcie zamykania ubytku wykazywać na jednym lub na obu biegunach rany niekosmetyczne nadmiary skóry. Nie udaje się wtedy ułożenie linii rany w płaszczyźnie skóry. Te niedoskonałości wymagają po-prawy, ponieważ nawet małe są widoczne na pierwszy rzut oka. Odpowiednie ich wycięcie będzie się znacznie przyczyniało do poprawy efektu kosmetycznego. Młodzi

100


Rycina 9a. Schemat typowego wycięcia nadmiaru skóry

Rycina 9b. Schemat wycięcia L

adepci dermatochirurgii obawiają się wycinania nad-miarów normalnej skóry. Należy jednak wyraźnie po-wiedzieć, że to nie długość blizny decyduje o jej widocz-ności. Dłuższa delikatna blizna jest korzystniejsza niż krótsza z uwypukleniami powierzchni. Z czasem blizna będzie mniej widoczna.

Najczęściej wystające nadmiary skóry usuwa się, przedłużając linijnie wycięcie. By to sobie ułatwić, uno-si się skórę haczykiem lub chwyta biegun rany palcami i delikatnie ściska tkanki. Następnie przecina się skórę przez największe jej uwypuklenie, przedłużając ranę. Podpreparowanie skóry w tym miejscu pozwala na ła-twe zorientowanie się, jakiej wielkości trójkątne wycięcia z obu stron są niezbędne. Alternatywą jest dodatkowe wycięcie eliptyczne w miejscu nadmiaru tkanek.

W wielu przypadkach korzystne jest załamanie linii rany, zwłaszcza na twarzy. Zaleca się wtedy wycięcie L (pod kątem 90°) lub T (wersja obustronna) (ryc. 9).

10.7. Postępowanie pooperacyjne

Rana po zszyciu może być dodatkowo sklejona kle-jem tkankowym albo za pomocą Steri-stripsów, ewen-tualnie pokryta maścią antyseptyczną. Jeśli nie dyspo-nuje się nowoczesnymi opatrunkami, utrzymującymi stałą wilgotoność rany, to maść w pewnym stopniu spełnia rolę okluzyjną. Opatrunek powinien być lekko uciskowy; uważa się, że uciśnięcie powierzchni rany na 24 godz. ma dobry wpływ na proces gojenia się.

Szwy zewnętrzne usuwane są z rany w terminie określanym indywidualnie, z twarzy – wcześniej, z tu-łowia i kończyn – później. Po zagojeniu się polecane są plastry i żele silikonowe jako standardowe postępowanie w prewencji blizn przerostowych.

Pacjent musi być poinformowany, że ostateczny stan blizna osiągnie dopiero po kilku miesiącach, a nawet po roku.

Piśmiennictwo 1. Preuss S.P., Breuing K.H., Eriksson E.: Plastic surgery tech-

niques. [w:] Plastic surgery. T. 1. red. B.M. Achauer, E. Eriks-son, B. Guyuron i wsp. C.V. Mosby, St. Louis, 2000, 147-161.

2. Bennett R.G.: Fundamentals of cutaneous surgery. C.V. Mosby, St. Louis, 1988, 370-372.

3. Dunlavey E., Leshin B.: The simple excision. Dermatol. Clin., 1998, 16, 49 -64.

4. Chretien -Marquet B., Caillou V., Brasnu D.H., Bennaceur S., Buisson T.: Description of cutaneous excision and suture using a mathematical model. Plast. Reconstr. Surg., 1999, 103, 145- -150.

5. Breuninger H.: Intracutaneous butterfly suture – a horizontal buried interrupted suture for high tension. Eur. J. Plast. Surg., 1998, 21, 415 -419.

6. Moody B.R., McCarthy J.E., Senglemann R.D.: A apical angle: a mathematical analysis of the ellipse. Dermatol. Surg., 2001, 27, 61 -63.

7. Book S.E., Aasi S.Z., Leffell D.J.: Ellipse, ellipse variations, and dog -ear repair. [w:] Surgery of the skin. red. J.K. Robinson, C.W. Hanke, R.D. Sengelmann, D.M. Siegel. Elsevier Mosby, Philadelphia–Edinburgh–New York–London–Oxford–St. Louis–Sydney–Toronto, 2005, 259 -272.

8. Kaufmann R., Landes E.: Dermatologische Operationen. Georg Thieme Verlag, Stuttgart–New York, 1992, 26 -71.

9. Borges A.F.: Pitfalls in flap design. Ann. Plast. Surg., 1982, 9, 201 -207.

101

R o z d z i a ł 11Przeszczepy skóryAdam Włodarkiewicz, Michał Sobjanek

Przeszczep skóry jest to jej fragment, który zostaje całkowicie odcięty od podłoża miejsca dawczego i przeniesiony oraz przeszczepiony w inne miejsce powłok ciała. Przeszczepy skóry są przeprowadzane rutynowo przez dermatochirurgów. Są łatwiejsze do wykonania niż płaty miejscowe. Różnej wielkości ubytki mogą być pokrywane przeszczepem skóry, większość ran z dobrze unaczynionym podłożem to właściwe podłoża dla przeszczepu. Wyróżnia się przeszczepy pełnej oraz pośredniej grubości skóry. Kluczowe znaczenie dla powodzenia zabiegu przeszczepu skóry ma odtworzenie w nim krążenia. Postęp w technologii hodowli komórek naskórka oraz produkcji produktów zastępczych skóry otwiera nowe horyzonty w transplantacji skóry.

11.1. Wprowadzenie

Przeszczep skóry jest to jej fragment, który zostaje cał-kowicie odcięty od podłoża miejsca dawczego i przenie-siony oraz przeszczepiony w inne miejsce powłok ciała.

Wyróżnia się:1) przeszczepy pełnej grubości skóry (full-thickness skin

grafts, FTSGs, przeszczepy Wolfa), zawierające na-skórek i skórę właściwą, oraz

2) przeszczepy skóry pośredniej grubości (split-thick-ness skin grafts, STSGs), zawierające naskórek i część skóry właściwej. Wszystkie przeszczepy mają, zależ-nie od grubości, fragmenty lub całe gruczoły łojowe, potowe, mieszki włosowe i naczynia splotu skórnego powierzchownego (ryc. 1).Za warianty FTSGs można uważać przeszczepy zło-

żone, które oprócz skóry obejmują także tkankę tłusz-czową, ochrzęstną, chrząstkę.

Równolegle do powyższego podziału przeszczepy skóry, tak jak i pozostałe, dzieli się na:• autogenne (pobierane i wykonywane u tej samej

osoby),• homogenne (w obrębie tego samego gatunku),• heterogenne lub ksenogenne (między różnymi ga-

tunkami).

W dermatochirurgii praktycznie mamy do czynienia tylko z przeszczepami autogennymi [1-3].

przeszczepy pełnej

grubości skóry

prze

szcz

epy

skór

y po

śred

niej

gru

bośc

i

grube

średnie

cienkie

Rycina 1. Schemat różnej grubości przeszczepów skóry


102


11.2. Mechanizm wgajania się przeszczepów skóry

Kluczowe znaczenie dla powodzenia zabiegu prze-szczepu skóry ma odtworzenie w nim krążenia, ponie-waż przeszczep całkowicie jest odcięty od łożyska naczy-niowego.

Wyróżnia się 3 fazy w procesie wgajania się prze-szczepu skóry:1) faza krążenia plazmatycznego, trwająca 1-2 dni.

Przeszczep wchłania w tym czasie płyn pozakomór-kowy z podłoża, zwiększa swoją objętość, włóknik podtrzymuje jego przyleganie do podłoża. Odżywia-nie przeszczepu odbywa się drogą biernej dyfuzji. Produkty metabolizmu beztlenowego stymulują dal-sze fazy jego wgajania się;

2) faza tworzenia się połączeń między naczyniami przeszczepu i podłoża, bez uporządkowania proce-su. Trwa kilka dni, włóknik zastępowany jest tkanką ziarninową. Ta faza wymaga obecności naczyń w dnie rany. Jeśli podłoże tego nie zapewnia, tzn. że jest złej jakości i należy liczyć się z opóźnionym wgajaniem się. Podłoże można przygotować przed przeszcze-pieniem skóry. Według innych badań pierwotna sieć naczyniowa w przeszczepie ulega zniszczeniu i od-tworzenie krążenia jest wyłącznie wynikiem wrasta-nia komórek śródbłonka i pętli naczyniowych – być może postępuje to śladem oryginalnej sieci naczynio-wej (błona podstawna naczyń zostaje zachowana);

3) faza odtworzenia pełnego krążenia w przeszczepie przez wrastanie naczyń krwionośnych. Przebiega równolegle z drugą. Długość jej trwania zależy od grubości przeszczepu i unaczynienia podłoża rany. W korzystnych warunkach pełne odtworzenie krąże-nia następuje po 7-10 dniach.Równolegle postępuje proces przywracania krążenia

chłonki – następuje to przeciętnie po 7 dniach. Reiner-wacja przebiega znacznie wolniej, trwa do kilku miesię-cy, a pełny powrót czucia wymaga nawet roku [3, 4].

11.3. Autogenny przeszczep pośredniej grubości skóry

Jest to najczęściej stosowany przeszczep skóry. STSGs dzieli się dalej w zależności od tego, ile skóry właści-wej znajduje się w przeszczepie. Wyróżnia się cienkie (Ollier-Thierscha), średniej grubości i grube STSGs (tzw. przeszczepy 3/4). Grubość w bezwzględnych war-tościach jest sprawą zmienną, różnice zależą od płci, wieku, miejsca pobierania skóry. Nie ma też ścisłych granic między tymi przeszczepami, należy dopasować indywidualnie ich rodzaj. Cienkie STSGs wgajają się le-piej, ponieważ tolerancja fazy krążenia plazmatycznego jest większa i mogą one dłużej obyć się bez rewaskula-ryzacji. Przeszczepy te po wgojeniu się ulegają retrak-cji, która jest natomiast nieznaczna w grubych STSGs

i praktycznie nie występuje w FTSGs. Grube STSGs pobrane z okolic owłosionych zachowują często także włosy, co należy brać pod uwagę.

Ogólnie biorąc, SPSGs są stosowane na tułowiu i na kończynach, z wyjątkiem rąk.

11.4. Autogenny przeszczep pełnej grubości skóry

Przeszczepy tego typu są preferowane w rekonstrukcji twarzy oraz rąk, ponieważ dają lepsze wyniki kosmetycz-ne. Barwa i struktura powierzchni przeszczepionej skóry jest bardziej przewidywalna, nie występuje także obkur-czanie przeszczepu. FTSGs ze względu na większe wy-magania metaboliczne wgajają się gorzej. Są stosowane do ubytków mniejszej wielkości w porównaniu z STSGs. Preferowane są u dzieci, ponieważ wraz ze wzrostem ciała powiększają się równolegle z tym, co naśladuje na-turalny wzrost w danym miejscu. Szczególnym warian-tem FTSGs są przeszczepy Burowa. W tym przypadku miejsce dawcze nie jest odległe od biorczego, przeciwnie – przeszczepy pozyskuje się z miejsc bezpośrednio przy-legających do ubytku. Zazwyczaj wybiera się ten sposób, gdy ubytku nie można zamknąć linijnie – w tym celu wykorzystuje się wyciętą skórę trójkątów Burowa. Tech-nicznie nie różnią się one od innych FTSGs, natomiast skóra jest praktycznie identyczna ze skórą ubytku, a więc jakościowo bardzo dobra. Nie wytwarza się ponadto dru-giego ubytku i blizny [5, 6] (ryc. 2).

Rycina 2a. Nowotwór granicy policzka i powieki dolnej, zaznaczono wycięcie guza oraz dwa skórne trójkąty Burowa, wykorzystano FTSGs

Rycina 2b. Stan po wszyciu przeszczepów

103

11. Przeszczepy skóry

11.5. Warunki do zastosowania przeszczepu skóry

Przeszczep skóry wymaga podłoża o wystarczają-cym zaopatrzeniu krwionośnym. Można go zastosować do pokrycia każdej rany, która ma ukrwienie właściwe do wytworzenia tkanki ziarninowej. Nie oznacza to, że przeszczep musi być położony na tkankę ziarnino-wą, lecz raczej na powierzchnię posiadającą łożysko naczyniowe. Wyjątkiem jest bridging phenomenon, co oznacza, że niewielka część przeszczepu – leżąca na nieunaczynionym miejscu – może przeżyć. Wynika to z możliwości połączeń naczyniowych i utworzenia sieci ponad awaskularnymi polami podłoża. Bridging fenome-non można wykorzystać pokrywając ścięgno lub nerw. Innym przykładem jest waskularyzacja złożonych prze-szczepów typu skóra–chrząstka–skóra.

Przeszczepy skóry są wykonywane w wielu sytu-acjach klinicznych. Przede wszystkim znajdują one za-stosowanie przy pokrywaniu ran. Dermatochirurgów najbardziej interesują tu ubytki onkologiczne skóry, ubytki po wycięciu zmian typu hidradenitis suppurativa oraz przewlekłe owrzodzenia żylne podudzi. Chirurdzy plastycy stosują przeszczepy w leczeniu ran oparzenio-wych, przykurczów bliznowatych, wad wrodzonych z ubytkami skóry i innych. Przeszczepy skóry w porów-naniu z rekonstrukcjami płatowymi są opcją prostszą, ale wymagają dużej staranności w wykonaniu oraz pra-widłowej oceny wskazań i przeciwwskazań do ich sto-sowania.

Przeciwwskazania bezwzględne do transplantacji skóry to: powierzchnia rany bez odpowiedniego unaczy-nienia, rana zainfekowana oraz nowotworowa.

Blaszka korowa kości pozbawiona okostnej, chrząst-ka bez ochrzęstnej, ścięgna i nerwy bez osłonek sta-nowią awaskularne powierzchnie i nie nadają się do utrzymania przeszczepu, z wyjątkami wyżej podanymi. Powierzchnie napromieniane także są słabo unaczy-nione. Tkanka tłuszczowa ma mniej naczyń niż skóra i powięź, jest uważana za gorsze łożysko dla przeszcze-pu. Stara tkanka ziarninowa także jest złym podłożem z powodu zwłóknienia i infekcji. Zmiany arterioskle-rotyczne u starszych pacjentów, choroby metaboliczne, takie jak cukrzyca albo wyniszczenie, wymagają dłu-giego okresu na dokończenie waskularyzacji przeszcze-pu [1-3].

11.6. Przeszczepy odroczone

W niektórych sytuacjach dermatochirurdzy rezygnu-ją z wykonania przeszczepu skóry jednoetapowo z usu-nięciem nowotworu skóry i odkładają zabieg na później. Jeśli wiemy, jakie powinny być warunki do zastosowania przeszczepu, to w sytuacji ich braku trzeba ranę lepiej przygotować.

Najczęściej sytuacja taka ma miejsce w przypadku ubytków ze zbyt dużą powierzchnią awaskularną. Jeśli brak jest ochrzęstnej lub okostnej przekraczającym praw-dopodobieństwo zafunkcjonowania bridging fenomenon, rana powinna być przygotowana. Wzrost tkanki ziar-ninowej jest możliwy z obwodu, można także wykonać nawiercenia blaszki korowej kości w celu przyspieszenia procesu. Dermatochirurdzy chętniej niż inni specjaliści odraczają przeszczepy, aby uzyskać lepszy wynik kosme-tyczny, ponieważ przeszczep wykonany bezpośrednio po ablacji nowotworu leży głębiej i stosunkowo długo jego powierzchnia zrównuje się z otoczeniem. Leczenie jest przedłużone, wypełnienie ubytku ziarniną trwa do kilku tygodni, ale wynik estetyczny często jest lepszy [7].

11.7. Miejsca pobierania przeszczepów skóry

STSGs mogą być pobierane z każdego miejsca skóry. Najczęściej bierze się je z pośladka, bocznej i przedniej powierzchni uda oraz tułowia. Miejsca pobrania prze-szczepu typu STSG goją się samoistnie w ciągu 7-14 dni. Nowoczesne opatrunki zabezpieczające wilgotne śro-dowisko ranie, znacznie przyspieszają naskórkowanie. Miejsca pobierania FTSGs i STSGs przedstawiono na rycinie 3.

Rycina 3. Możliwe miejsca dawcze przeszczepów skóry różnej grubości

104


Typowo FTSGs znajdują zastosowanie do wypełnia-nia ubytków na twarzy, tylko wyjątkowo wybierany jest w tym celu cienszy przeszczep.

Ubytki po pobraniu przeszczepów typu FTSG muszą być zszyte, ponieważ nie ma możliwości naskórkowania z dna rany. Z tego też powodu są one formowane wrze-cionowato.

11.8. Pobieranie przeszczepów skórnych

Przeszczep pośredniej grubości pobierany jest der-matomem ręcznym lub napędzanym elektrycznie albo sprężonym powietrzem. Ręczne dermatomy mogą być nie tylko bardzo proste (np. zwykły skalpel, nóż Wecka), ale także bardziej skomplikowane, z kalibrowanym na-stawianiem ostrza, jak nóż Humby’ego i dermatom Padgetta. Ten ostatni jest obecnie rzadko stosowany.

Nóż Humby’ego jest bardzo popularnym narzędziem (ryc. 4). Posiada zabezpieczenie pozwalające na prze-cinanie skóry na regulowanej głębokości, typowo od 0,3 do 0,45 mm. Chirurg prowadzi nóż równolegle do naskórka, wykonując ruchy oscylacyjne ostrza. Skóra jest nawilżana lubrykantem w celu ułatwienia prowa-dzenia noża. Grubość pobieranego przeszczepu lekarz może określić w przybliżeniu, obserwując go w trakcie zabiegu. Idealny STSG jest lekko przejrzysty. Jeśli jest nieprzejrzysty i biały, to oznacza, że może to być już FTSG. Podobne znaczenie ma obserwacja krwawienia – prawidłowo pobrany STSG pozostawia w podłożu powierzchnię z licznymi punktowatymi krwawieniami z pętli splotu brodawkowatego skóry.

Rycina 4. Nóż Humby’ego

Rycina 5a. Głowica dermatomu elektrycznego Browna

Dermatomy elektryczne w dużym stopniu zastąpiły urządzenia ręczne. Pozwalają one na bardzo precyzyj-ne określenie grubości i szerokości pobieranych tkanek. Szybko oscylujący nóż dermatomu przecina skórę do-kładnie w zaplanowanej płaszczyźnie. Ustawienie głowi-cy powinno być równoległe do powierzchni skóry; oso-ba asystująca napina skórę przed głowicą dermatomu. Wskazane jest również nałożenie na skórę preparatu poślizgowego. Przeszczep powinien być podtrzymywany i wyciągany z głowicy w trakcie jego pobierania przez asystenta. W Polsce najczęściej stosowane są dermatomy elektryczne Browna (ryc. 5). Rycina 6. Urządzenie siatkujące zimmera

Rycina 5b. ostrze dermatomu

Jeśli ubytek jest bardzo rozległy albo ma nieregularną powierzchnię, STSG można poddać procesowi siatkowa-nia i w ten sposób zwiększyć możliwości pokrycia rany. Proces ten powoduje lepsze przyleganie przeszczepu do powierzchni rany, odpływ wydzieliny w przypadku stosowania go na powierzchnię potencjalnie zainfeko-waną. W dermatochirurgii przeszczepy siatkowe są wy-konywane po rozległych wycięciach skóry w okolicach ano-genitalnych i na owrzodzeniach podudzi. Ich wadą jest mniej estetyczny wygląd wygojonej powierzchni. Siatkowane stosowane są zwykle w stosunku 1,5:1, mak-symalnie 3:1. Przeszczepy siatkowe nie powinny być wy-korzystywane na twarzy oraz ręce. Siatkowanie można także przeprowadzić za pomocą skalpela, ale ten sposób można stosować tylko w sporadycznych przypadkach (ryc. 6, 7).

105


Pobieranie przeszczepów pełnej grubości nie wyma-ga specjalnego instrumentarium. W tym przypadku wy-starcza po prostu nóż chirurgiczny. W przeszczepie jest cała skóra i nieco podskórnej tkanki tłuszczowej, z któ-rej należy go następnie oczyścić. Pobierany przeszczep powinien odpowiadać wielkością usuniętej zmianie cho-robowej – należy więc dokładnie odwzorować ubytek w przeszczepie. W wielu przypadkach nie jest możliwe ocenienie ubytku przed zabiegiem. Wówczas lepiej jest najpierw wyciąć zmianę, a następnie określić wielkość potrzebnego przeszczepu. Po położeniu przeszczepu w miejscu biorczym, jest on wszywany – także do pod-łoża – i zabezpieczany opatrunkiem (ryc. 8).

11.9. Opieka pooperacyjna

Opieka pooperacyjna rozpoczyna się wraz z zakłada-niem opatrunku. Najlepsze są nieprzylegające opatrunki lub gaza nasączona parafiną. Klasycznym sposobem jest opatrunek poduszkowaty – w formie kłębka waty lub gazy – przywiązywany ponad przeszczepem z lekkim uciskiem. Nie jest to dobre rozwiązanie na powierzch-niach wypukłych ponad podłożem kostnym, gdzie może on powodować martwicę przeszczepu. W przypadku kończyn dobry jest opatrunek z bandażem elastycznym i na krótki okres unieruchomienie szyną. Opatrunek przywiązany nad przeszczepem można w przypadkach niebudzących wątpliwości pozostawić kilka dni (ryc. 9). Autorzy preferują zmianę opatrunku i ocenę stanu prze-szczepu w drugiej dobie. W tym czasie jest jeszcze szan-sa na usunięcie przeszkód do wgajania się przeszczepu (krwiak, zbiornik chłonki, infekcja). Przeszczep powi-nien być zaopatrzony opatrunkiem i unieruchomio-ny przez 5-7 dni. Tylko w rzadkich sytuacjach, np. po transplantacji w okolicach ano-genitalnych albo pokry-waniu rozległych owrzodzeń podudzi, można rozważyć pozostawienie rany otwartej.

Niewłaściwe napięcie przeszczepu, zbieranie się płynu pod nim i przemieszczanie przeszczepu ponad łożyskiem są okołooperacyjnymi sytuacjami utrudniającymi wgaja-nie się. Przeszczep powinien być odpowiednio napięty i przyszyty do podłoża. Krew, surowica, wysięk ropny mogą oddzielać przeszczep od podłoża i przeszkadzać w unaczynieniu. Hemostaza powinna być niezwykle sta-ranna i dotyczyć nawet najmniejszych naczyń. Celowe może być odroczenie przeszczepu na 24-48 godz., jeżeli

Rycina 7. Cienki przeszczep skóry pośredniej grubości siatkowany ręcznie w owrzodzeniu podudzia

Rycina 8. Przeszczep pełnej grubości skóry: a) zaznaczony zakres wrzecionowatego wycięcia skóry z okolicy zamałżowinowej, b) stan po wycięciu przeszczepu, c) rana zamknięta szwem ciągłym, d) zakres wrzecionowatego wycięcia skóry z okolicy przedmałżowinowej

a cb d

106


są trudności z hemostazą. Krwiak grubości 0,5 mm po-woduje, że czas dotarcia włośniczek do przeszczepu wy-dłuża się o 12 godz., co może mieć znaczenie krytyczne. Podgląd stanu przeszczepu w 2. dobie pooperacyjnej po-winien być obowiązkowy. W tym czasie można uwolnić płyn pod przeszczepem.

Jeśli przeszczep wykazuje cechy martwicy, to mimo wszystko dobrze jest go czasami pozostawić jeszcze kil-ka dni na miejscu, gdyż może być ona tylko częściowa. Jest on do pewnego stopnia opatrunkiem biologicznym. Martwica może dotyczyć tylko warstw powierzchow-nych, a wynaskórkowanie jest wówczas możliwe z przy-datków skóry w przeszczepie. W przypadku całkowite-go niepowodzenia drugi przeszczep ma większe szanse okazać się skutecznym, ze względu na proliferację tkan-ki ziarninowej w dnie rany.

Niepowodzenia transplantacji skóry rzadko wynikają z przyczyn technicznych samego zabiegu. Brak przyjęcia przeszczepu powodują niekorzystne miejscowe i ogólne warunki rany oraz bariera między przeszczepem i pod-łożem. Rany zawierające więcej niż 105 bakterii na gram tkanki są przeciwwskazaniem do zabiegu transplantacji skóry. Pseudomonas erruginosa jest najczęstszym drob-noustrojem prowadzącym do niepowodzenia, nawet bez klinicznie widocznego wysięku ropnego.

Rana po pobraniu STSG goi się w ciągu 1-2 tygodni. W celu uniknięcia wysuszania powierzchni (gojenie pod strupem nie jest korzystne!) stosowane są nowoczesne opatrunki z kontrolowanym nawilżaniem. W porów-naniu z suchymi opatrunkami znacznie lepiej chronią przed zainfekowaniem powierzchni, przyspieszają na-skórkowanie i redukują ból [8, 9].

11.10. Przeszczepy szczególne i przyszłość

W ostatniej dekadzie w dermatochirurgii wprowa-dzono przeszczepy naskórkowe. Pozyskiwane są one metodą suction-blister i wykorzystywane jako źródło melanocytów i keratynocytów w leczeniu stabilnych postaci bielactwa nabytego. Bezpośredni przeszczep pokryw pęcherzy uzyskiwanych metodą podciśnienio-wą przenosi się na pozbawione naskórka miejsca bie-lacze. W leczeniu bielactwa metody bezpośrednie mają wyraźną przewagę nad metodami hodowlanymi. Trans-plantacja autologicznych melanocytów hodowlanych jest metodą zarezerwowaną dla dobrych ośrodków uni-wersyteckich [10-12].

Przeszczepy włosów także można traktować jako szczególną odmianę transplantacji skóry, ponieważ na-wet przeszczepy bardzo małe (1-2 mieszki włosowe) są w istocie fragmentem skóry i wgajanie się ich nie odbie-ga mechanizmem od innych.

Laboratoryjnie hodowane komórki naskórka sto-sowane są z mniejszym lub większym skutkiem od lat

Rycina 9a. Ubytek po wycięciu nowotworu bocznej ściany nosa

Rycina 9b. Przeszczep pełnej grubości skóry wszyty w ubytek

Rycina 9c. Poduszkowaty opatrunek przywiązany ponad przeszczepem

Rycina 9d. Stan po wgojeniu się przeszczepu – 7 dni po zabiegu

107


80. ubiegłego stulecia. Główne zastosowanie metoda ta znalazła w leczeniu bardzo rozległych ran oparze-niowych, ale podejmowano także próby transplan-tacji keratynocytów w dermatochirurgii, głównie do owrzodzeń podudzi. Obecnie znacznie skrócił się czas wymagany do namnażania komórek. Problemem trud-niejszym od samej hodowli keratynocytów okazało się uzyskanie dobrego przyczepu skórno-naskórkowego w trakcie odtwarzania naskórka in vivo. Brak włókien kotwiczących i w rezultacie tego tworzenie pęcherzy oraz oddzielanie naskórka pozostają poważnym proble-mem, który można uwzględniać w sytuacjach zagroże-nia życia, ale nie w leczeniu trudnych ran w dermato-chirurgii [13-16].

W ostatnich dekadach wprowadzono preparaty za-stępcze skóry. Dzieli się je na czasowe i trwałe. Postęp bioinżynierii umożliwił wyprodukowanie produktów zawierających żywe komórki naskórkowe i warstwę skórną z kolagenu wołowego oraz fibroblastów (ko-mórki homogeniczne) (Apligraf) Produkowane są także porowate błony biosyntetyczne, z warstwą wewnętrz-ną kolagenowo-glikozoaminoglikanową – stanowiącą podłoże do wrastania własnych komórek tkanki łącz-nej, i polisiloksanową warstwą zewnętrzną (Integra). Postęp technologii w produkcji substytutów skóry oraz hodowli komórek naskórka może okazać się kamieniem milowym w chirurgii rekonstrukcyjnej. Do tej pory nie zostały ustalone wskazania do ich stosowania w derma-tochirurgii. Bioinżynieryjne produkty są drogie oraz za-rezerwowane do sytuacji wyjątkowo trudnych klinicznie i dlatego nie są praktycznie dostępne dla większości der-matochirurgów [17-20].

Ksenogenne przeszczepy pośredniej grubości mają natomiast zastosowanie jako okresowe pokrycie trud-nych ran. Stanowią w istocie rzeczy biologiczne opa-trunki i mogą pomóc w przygotowaniu ran z odsłonię-ciem życiowo istotnych struktur [21].

Piśmiennictwo 1. Paleta C.E., Pokorny J.J., Rumbold P.: Skin grafts. [w:] Plastic

surgery. Vol. 1. red. S.J. Mathes. Saunders, Elsevier, Philadel-phia, 2006, 293 -316.

2. Christensen D.R., Arpey C.J., Whitaker D.C.: Skin grafting. [w:] Surgery of the skin. red. J.K. Robinson, C.W. Hanke, R.D. Sengelmann, D.M. Siegel. Elsevier Mosby, 2005, 365 -379.

3. Preuss S., Breuing K.H., Eriksson E.: Plastic surgery techniques. [w:] Plastic surgery: indications, operations, and outcomes. red. B.M. Achauer, E. Eriksson, B. Guyuron i wsp. Vol. 1. Mosby, St. Louis–London–Philadelphia–Sydney–Toronto, 2000, 147 -161.

4. Psillakis J.M., de Jorge F.B., Villardo R. i wsp.: Water and elec-trolyte changes in autogenous skin grafts. Discussion of the so- -called „plasmatic circulation”. Plast. Reconstr. Surg., 1969, 43, 500 -503.

5. Zitelli J.A.: Burow’s grafts. J. Am. Acad. Dermatol., 1987, 17, 271 -279.

6. Kaufman A.J.: Adjacent -tissue skin grafts for reconstruction. Dermatol. Surg., 2004, 30, 1349 -1353.

7. Ceilley R.I., Bumsted R.M., Panje W.R.: Delayed skin grafting. J. Dermatol. Surg. Oncol., 1983, 9, 288 -293.

8. Perry A.W., Sutkin H.S., Gottlieb L.J. i wsp.: Skin graft survival – the bacterial answer. Ann. Plast. Surg., 1989, 22, 479 -483.

9. Bacchetta C.A., Magee W., Rodeheaver G. i wsp.: Biology of infection of split thickness skin grafts. Am. J. Surg., 1975, 130, 63 -67.

10. Chen Y.F., Yang P.Y., Hu D.N., Kuo F.S., Hung C.S., Hung C.M.: Treatment of vitiligo by transplantation of cultured pure melanocyte suspension; analysis of 120 cases. J. Am. Acad. Der-matol., 2004, 51, 68 -74.

11. Falabella R.: Suction blister device for separation of viable au-tologous minigrafting. Clin. Exp. Dermatol., 2004, 29, 105 -106.

12. Mulekar S.V.: Melanocyte -keratinocyte cell transplantation for stable vitiligo. Int. J. Dermatol., 2003, 42, 132 -136.

13. Munster A.M.: Cultured skin for massive burns. A prospective, controlled trial. Ann. Surg., 1996, 244, 372 -377.

14. Wood F.M., Kolybaba M.L., Allen P.: The use of cultured epi-thelial autograft in the treatment of major burn injuries: A criti-cal review of the literature. Burns, 2006, 32, 395 -401.

15. Compton C.: Wound healing potential of cultured epithelium. Wounds, 1993, 5, 97 -111.

16. Desai M.H., Mlakar J.M., McCauley R.L. i wsp.: Lack of long- -term durability of cultured keratinocyte burn -wound coverage: a case report. J. Burn Care Rehabil., 1991, 12, 540 -545.

17. Eaglstein W.H., Alvarez O.M., Auletta M. i wsp.: Acute exci-sional wounds treated with a tissue -engineered skin (Apligraf). Dermatol. Surg., 1999, 25, 195 -201.

18. Falabella A.F., Valencia I.C., Eaglstein W.H., Schachner L.A.: Tissue -engineered skin (Apligraf) in the healing of patients with epidermolysis bullosa wounds. Arch. Dermatol., 2000, 136, 1225 -1230.

19. Fitton A.R., Drew P., Dickson W.A.: The use of bilaminate arti-ficial skin substitute (Integra) in acute resurfacing of burns – an early experience. Br. J. Plast. Surg., 2001, 54, 208.

20. Bello Y.M., Falabella A.F.: Use of skin substitutes in dermato-logy. Dermatol. Clin., 2001, 19, 555 -561.

21. Davis D.A., Arpey C.J.: Porcine heterografts in dermatologic surgery and reconstruction. Dermatol. Surg., 2000, 26, 76 -80.

wycięcie wrzecionowate skóry i jego...

Documents