wykład - studenckie koło naukowe patomorfologii...
TRANSCRIPT
patomorfologia
• badania sekcyjne
• cytologia złuszczeniowa
• cytologia cienkoigłowa aspiracyjna
• biopsje (gruboigłowa, operacyjna)
• badanie materiału poopercyjnego
Historia cytopatologii I – wiek XIX II – rozwój i rozpowszechnienie
Twórca cytopatologii Georgios Nicholas Papanikolaou Papanicolaou G.N, Traut H.F. Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear. New York, The Commonwealth Fund, 1943.
III – konsolidacja
Dr Leopold Koss Diagnostic cytology and its histopathologic bases, 1969
IV – standaryzacja The Bethesda System for Reporting
Cervical/Vaginal Cytology Diagnoses
1988, 1991, 2001, 2004
Zalety cytopatologii
Materiał diagnostyczny:
pobierany łatwo, szybko, mało inwazyjnie, bez znieczulenia, możliwość powtarzania Prosta procedura : szybkość badania, niewielkie koszty materiałowe, prostota procedur laboratoryjnych, dobre uwidocznienie szczegółów komórkowych
Cytologia umożliwia sprecyzowanie procesu chorobowego
nowotwór vs zmiana nienowotworowa nowotwór łagodny vs złośliwy
zapalenie swoiste vs nieswoiste czasem bezpośrednio terapeutyczna (torbiele)
Determinuje następne procedury diagnostyczne leczenie
Wady cytopatologii
NIE ZAWSZE JEST MOŻLIWE:
- odróżnienie raka przedinwazyjnego /inwazyjnego
- odróżnienie zmian reaktywnych, dysplazji,
nowotworu
- pełna klasyfikacja zmiany nowotworowej
- wykonanie niezbędnych badań dodatkowych
Zalety histopatologii
Badanie mikroskopowe z reguły jest łatwiejsze
Umożliwia ocenę architektury
Możliwość wykonania badań dodatkowych
Tylko histopatologia umożliwia
!!!!!!!!!!!!!!
Ocenę marginesów resekcji
Ocenę inwazji i głębokości inwazji
Ocenę makro- i mikroskopową
!!!!!!!!!!!!!!
Pobieranie materiału cytologicznego
1. Cytologia płynów - samoistne złuszczanie się komórek do płynów 2. Cytologia złuszczeniowa - rozmaz, szczotkowanie z powierzchni zmiany
3. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa –
FN, FNA, FNAB, FNAC
1.
Cytologia płynów – samoistne złuszczanie się komórek do płynów moczu płynu mózgowo-rdzeniowego plwociny płyn wysiękowy w jamach ciała(opłucna,
osierdzie, otrzewna)
2. Cytologia złuszczeniowa
rozmaz, szczotkowanie z powierzchni zmiany
odcisk „imprint”
zeskrobanie
szczotkowanie „brushing” powierzchni błony śluzowej
płukanie (lavage) powierchni błony śluzowej lub surowieczej
3. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa – FN,
FNA, FNAB, FNAC
Zmiany położone powierzchownie - palpacyjne
Zmiany położone głeboko – biopsja celowana CT, USG, MRI
Elementy oceniane w preparacie
Małe powiększenie-
komórkowość
Duże powiększenie:
Tło (erytrocyty, martwica)
typ komórek (układ, formy architektoniczne)
Komórki
Nabłonkowe gruczołowe
płaskonabłonkowe
neuroendokrynne
Mezenchymalne
fibro-
chondro-
osteo- Komórki zapalne
Cechy architektoniczne
struktury papillarne
grupy
płaty
struktury gruczołowe struktury pęcherzykowe
plastra miodu
modelowanie
Cechy złośliwości
Cechy jądrowe
Hiperchromazja
Anisokaryosis
Wysoki stosunek jądrowo/cytopl
komórki wielojądrowe
Figury podziałowe – Ilość/nieprawidłowe
Duże jąderka/różnego kształtu
Atlas Of Serous Fluid Cytopathology A. Spriggs, M. M. Boddington
“THERE IS NO KNOWN CRITERION NOR CONSTELLATION OF
CRITERIA WHICH ARE UNIVERSALLY DIAGNOSTIC OF
MALIGNANCY”
Tarczyca - anatomia
• masa u dorosłych 15-20g
• powyżej 60g (7g u noworodków) - wole
płat prawy
cieśń i płat piramidowy
płat lewy
dodatkowe, ektopia
klasyfikacja guzów
Podstawowe kryteria: - określenie umiejscowienia i wielkości guza - ocena histopatologiczna - naciekanie tkanek otaczających, naczyń i pni nerwowych - potwierdzenie różnicowania za pomocą markerów immunohistochemicznych - indeks proliferacyjny Ki-67 - rokowanie
rak tarczycy
• diagnostyka cytologiczna
• diagnostyka histologiczna
• diagnostyka molekularna
• raport histopatologiczny
rozrost tarczycy (wole) - Wole wrodzone - Choroba Gravesa-Basedova - Wole guzkowe
- Sporadyczne - Endemiczne
zapalenia - Thyreoiditis • nieswoiste
ropne niespecyficzne ziarniniakowe (de Quervain) limfocytarne (Hashimoto) invasive sclerosing Riedel
• swoiste tbc kiła sarkoidoza
nowotwory tarczycy
I. Pierwotne nowotwory tarczycy
• Nabłonkowe
• Chłoniaki
• Guzy mezenchmalne
II. Nowotwory przerzutowe
nabłonkowe nowotwory tarczycy
• Nowotwory z tyreocytów
– łagodne (adenoma)
• adenoma folliculare
– złośliwe (raki)
• rak pęcherzykowy (10-20%)
• rak brodawkowaty (75-85%)
• rak niezróżnicowany (anaplastyczny) (<5%)
• nowotwory z komórek C
– rak rdzeniasty tarczycy (MTC - 5%)
system Bethesda raportowania biopsji tarczycy 2009
• analogia do ogólnie akceptowanego systemu dla szyjki macicy
• ujednolicenie terminologii – lepsza komunikacja kliniczno-diagnostyczna
• korelacja cytologiczno-histologiczna
• oparta na aktualnej wiedzy dot. chorób tarczycy
• umożliwia łatwe zestawienie danych epidemiologicznyc
INSUFFICIENT FOR DIAGNOSIS Cyst Fluid Only Other
BENIGN Consistent with a benign follicular nodule Consistent with Hashimoto thyroiditis in the proper clinical context Other
ATYPICAL CELLS OF UNDETERMINED SIGNIFICANCE
SUSPICIOUS FOR A FOLLICULAR NEOPLASM
SUSPICIOUS FOR A HÜRTHLE CELL NEOPLASM
SUSPICIOUS FOR MALIGNANCY
Suspicious for papillary carcinoma Suspicious for medullary carcinoma Suspicious for lymphoma Other
MALIGNANT Papillary carcinoma Medullary carcinoma Undifferentiated (anaplastic) carcinoma Lymphoma Metastatic malignancy
Other
2009
łagodne
1. 70% biopsji tarczycy 2. zalicza się
1. łagodny guzek • Wole guzowate • Gruczolak pęcherzykowy (macrofollicularis)
2. przewlekłe limfocytarne (Hashimoto) zapalenie 3. inne (zapalenie podostre, wole skrobiawicze, itd.)
3. odsetek rozpoznań fałszywie ujemnych <1%. 4. pacjenci ze zmianami łagodnymi powinni być klinicznie
obserwowani
łagodny guzek pęcherzykowy
kryteria:
• umiarkowana komórkowość
• obfity koloid
• łagodne komórki pęcherzykowe
(brak cech jądrowych raka papilarnego)
• głównie makropęcherzykowe
INSUFFICIENT FOR DIAGNOSIS. niewystarczające do diagnostyki
• 10-30% cytologii tarczycy
• kryteria adekwatniści:
• co najmniej 6 grup, każda zawiera co najmniej 10 dobrze rozróżnialnyk chomórek pęcherzykowych
• wyjątki:
• zapalenie tarczycy (=łagodne)
• obfita ilość koliod (=łagodne)
• bez atypii
tylko płyn z torbieli
• różne praktyki labolatorium
• konsensus: płyn z torbieli tylko z makrofagami (< 6 grup łagodnych komórek pęcherzykowych) powinno być uważane za niewystarczające ale spełniają kryteria zmiany łagodnej
• Uwaga: nikt nie może wykluczyć raka brodawkowatego jeżeli biopsja nie objęła litej części guza
(Renshaw AA. "Accuracy of thyroid fine-needle aspiration using receiver operator characteristic curves." Am J Clin Pathol 2001; 116: 477-482.)
złośliwe
• 3-7% BAC tarczycy
• w tej grupie – rak brodawkowaty – rak rdzeniasty – nisko zróżnicowane raki – niezróżnicowany (anaplastyczny) raki – chłoniaki – guzy przerzutowe – inne
podejrzenie nowotworu pęcherzykowego
duże zaburzenia architektoniczne (architectural
atypia) dominacja mikro- i makropęcherzyków
odróżnienie pomiędzy gruczolakiem
pęcherzykowym i rakiem jest niemożliwe w BAC
zabieg chirurgiczny (zwykle lobektomia) jest
wymagany dla ostetecznego rozpoznania
UWAGA: podejrzenie raka brodawkowatego
jest wykluczone z tej kategorii;
podejrzenie nowotworu z komórek HÜRTHLE’A
• Def.: Każda BAC złożony tylko z komórek Hürthle’a
• ryzyko zmiany złośliwej podobnie jak w podejrzenie procesu złośliwego
• po analizie danych sugestia, że nowotwory z komórek Hürthle’a są inne pod względem genetycznym
podejrzana o zmianę ZŁOŚLIWĄ
• Wyłącza przypadki podejrzane o guzy pęcherzykowe i z komórek Hürthle
• Podejrzenie raka brodawkowatego Wiele raków papillarnych (szczególnie postać pęcherzykowa)
ma subtelne cechy i nie może być zdiagnozowana jednoznacznie na podstawie BAC
• Podejrzenie o raka rdzeniastego
• Poziom kalcytoniny
• Podejrzenie o chłoniaka
• Można rozszerzyć o cytofotometrię
• Podejrzenie o guzy przerzutowe do tarczycy
ATYPICAL CELLS OF UNDETERMINED SIGNIFICANCE (ACUS)
• rzypadki uciekające jednoznaczniej klasyfikacji do jednej z grup (Benign, Suspicious, or Malignant)
• przykłady:
– lokalne zmiany mało nasilone sugerujące raka brodawkowatego
– ubogokomórkowa próbka, ale z przewagą mikropęcherzyków
– preparat słabej jakości (krew, etc.)
• zalecenie: powtórzyć BAC
Bethesda 2009 implikacje kliniczne
Kategoria Ryzyko
złośliwości (%)
Zwykłe postępowanie
Insufficient for Diagnosis 1-4 Repeat FNA w/ U/S
Benign <1 Follow
ACUS ~5-10 Repeat FNA
Sus for a Follicular Neo 20-30 Lobectomy
Sus for a Hürthle Cell Neo 20-45 Lobectomy
Suspicious for Malignancy
(usually papillary CA)
60-75 Lobectomy or total
thyroidectomy
Malignant 97-99 Total thyroidectomy
rak tarczycy
• diagnostyka cytologiczna
• diagnostyka histologiczna
• diagnostyka molekularna
• raport histopatologiczny
rak brodawkowaty
• 75-80% raków tarczycy • guz „utajone” w 6% autopsji
– 0,1 do 1,0cm – 46% wieloogniskowe – 14% z przerzutami do węzłów
• guz utajony nawet 24% w innych chorobach tarczycy (M)
• 70% u kobiet w wieku rozrodczym • czynniki ryzyka:
– promieniowanie jonizujące (przed 20rż) – po Czernobylu (głównie dzieci) – zapalenie Hashimoto (prawdopodobnie) – FAP – ok. 4,5% rodzinnie
rak brodawkowaty
morfologia: •makro:
– twarde, lite, często wieloogniskowe – otorebkowane lub naciekające – czasem: torbiele, włóknienie, zwapnienia
•mikro: – złożone, rozgałęziające się układy brodawkowate – komórki sześcienne, z nakładającymi się jądrami (o
jasnej chromatynie), „nadmiar” błony jądrowej – mikrojąderka, wtręty jądrowe – ciała piaszczakowate
rak pęcherzykowy
• 5-15% raków tarczycy • 25-40% w obszarach niedoboru jodu
• 75% u kobiet w wieku starszym niż dla raka
brodawkowatego
• czynniki ryzyka: – promieniowanie – niedobór jodu – podeszły wiek
rak pęcherzykowy
morfologia: •makro:
– Szare/sine/różowe – zwykle otorebkowane częściowo za zmianami
krwotocznymi – czasem: włóknienie, zwapnienia
•mikro: – wykładniki naciekania (!!!)
• okolicznych tkanek • torebki • naczyń
– gruba torebka
rak medularny
• 5-10% raków tarczycy • z komórek C tarczycy (guz neuroedokrynny)
• postać sporadyczna 75-80%, pacjenci 40-60 lat • postać rodzinna 20-25%, średni wiek pacjenta 35 lat
– MEN2a, – MEN2b, – vonHippel-Lindau – neurofibromatoza
rak medularny
morfologia: •makro:
– szare/sine/żółtawy – zwykle bez torebki – zmiana pojedyncza lub mnoga
•mikro: – komórki okrągłe lub poligonalne (gniazda, sznury) – ziarnista cytoplazma, jednorodne jądra – złogi amyloidu
rak tarczycy
• diagnostyka cytologiczna
• diagnostyka histologiczna
• diagnostyka molekularna
• raport histopatologiczny
rak tarczycy
• rak brodawkowaty
– HBME-1, galactin-3, CITED-1, CK19
– translokacje RET/PTC
– NTRK,
– BRAF
– RAS (NRAS, HRAS, KRAS)
• rak pęcherzykowy
– RAS, PAX8-PPARgamma
rak tarczycy
• diagnostyka cytologiczna
• diagnostyka histologiczna
• diagnostyka molekularna
• raport histopatologiczny
• najczęstsze objawy:
–biegunka,
–zaczerwienienie skóry
• GEP NETs powstają z kk. neuroendokrynnych jelita i trzustki
• możliwe przyczyny: mutacje genetyczne (MEN1, MEN2, VHL)
Rakowiaki (1)
• zwykle rosną powoli przez wiele lat
przed rozpoznaniem
– występują w większości w przewodzie
pokarmowym i rzadko w klatce
piersiowej
– zachorowanie 1 - 2 przypadki/100,000
osób
– mogą być rozpoznane podczas
operacji wyrostka robaczkowego
Rakowiaki (2)
• u większości chorych nie rozpoznaje się
guza przed wystąpieniem progresji
(przerzuty do wątroby)
– chory skarży się przez lata na
dolegliwości ze strony przewodu
pokarmowego
– często nieprawidłowa diagnoza
są nowotworami pochodzącymi z:
• gruczołów endokrynnych (przysadka, przytarczyce, nadnercza),
• grup komórek endokrynnych wewnątrz tkanek
gruczołowych (tarczyca i trzustka)
• rozproszonych komórek endokrynnych
przewodu pokarmowego i układu
oddechowego (diffuse endocrine system – DES)
Histologicznie należą do guzów o typie APUD-oma
guzy neuroendokrynne (NET)
Rakowiak Guz neuroendokrynny
rozwijający się w narządach
pochodzących ze środkowej
części pierwotnej cewy
jelitowej (prajelita)
- Części przedniej (foregut)
grasica, oskrzela, płuca,
żołądek, górna część
dwunastnicy, trzustka
- Części środkowej (midgut)
dolna część dwunastnicy,
jelito czcze, jelito kręte,
wyrostek robaczkowy,
okrężnica wstępująca
- Części tylnej (hindgut)
poprzecznica i zstępnica,
odbytnica
układ komórek neuroendokrynnych
jelita i trzustki
• komórki ECL (histamina, CgA, gastrokalcyna)
• komórki G (gastryna)
• komórki S (somatostatyna)
• komórki P (nieznany wydzielany produkt)
• komórki EC (serotonina, tachykininy i CgA)
• inne komórki neuroendokrynne i neurony
peptydergiczne
• komórki (insulina)
• komórki (glukagon)
• komórki D (somatostatyna)
• komórki F (polipeptyd trzustkowy)
• komórki pnia w przewodach trzustkowych
• D1 (nieznany produkt wydzielniczy)
jelito
trzustka
• guzy hormonalnie czynne (objawy: wydzielina endokrynnego),
– rakowiak (++ serotonina),
– insulinoma (++ insulina),
– gastrinoma (++ gastryna),
– VIPoma (++ VIP),
– glukagonoma (++ glukagon),
– somatostatinoma (++ somatostatyna),
• guzy hormonalnie nieczynne (++ CgA, PP)
– guzy hormonalnie nieczynne (bez objawów)
gastro-entero-panceatic
neuoendocrine tumors
GEP/NET
70% / 100%
żołądkowo-jelitowo-trzustkowe
guzy neuroendokrynne
• rakowiak (~40%)
• insulinoma (~20%)
• guzy nieznanego pochodzenia (~15%)
• gastrinoma (~10%)
• VIP-oma (~3%)
• glukagonoma
• somatostatinoma
• guzy hormonalnie nieczynne ( 27%)
Charakterystyka GEP NETs
Guz Zespół
Produkowane
hormony
Miejsce
guza
Rakowiak Zesp. rakowiaka Serotonina,
tachykinina, brady-
kinina, histamina
Jelito-przedni
i środ. odc.
VIP-oma Zesp. Verner’a-
Morrison’a
Wazoaktywny peptyd
jelitowy (VIP) Trzustka Płuca
Glukagonoma Glukagonoma Glukagon Trzustka dwunastnica
Gastrinoma Zesp. Zollinger’a-
Ellison’a
Gastryna Trzustka dwunastnica
Insulinoma Zesp.
niedocukrzenia
Insulina Trzustka
Zespół rakowiaka – umiejscowienie i
częstość występowania objawów
Zapalenie stawów
(7%)
Zapalenie skóry
(5%)
Biegunka
(68–84%)
Sinica
(18%)
Wada zastawkowa
zwłóknienie prawego serca
(14–41%)
Zaczerwienienie twarzy
(63–94%)
Telangiektazje
(25%)
Skurcz oskrzeli
(3–19%)
Ból brzucha
(10–55%)
- najczęstszy wyspiak trzustki (kom. B)
- objawy :
– mały guz <2cm
– hipoglikemia (triada Whipple’a: hipoglikemia w głodzeniu +G <45 - 50mg% + ustępowanie objawów po podaniu glukozy)
– zaburzenia widzenia (mroczki, podwójne widzenie)
– osłabienie
– poty
– uczucie głodu
– otyłość
– drżenia
– splątanie lub dziwaczne zachowanie
insulinoma
• objawy (guz głównie głowy trzustki lub dwunastnicy):
- nadkwasota,
- biegunka,
- zapalenie błony śluzowej i owrzodzenie żołądka,
- BAO/MAO > 0,6
• połowa pacjentów rozwija ZZE
- mnogie wrzody o nietypowym umiejscowieniu
- zapalenie przełyku
- nawroty wrzodów po leczeniu farmakologicznym i chirurgicznym
- 25% składowa MEN1
gastrinoma (z. Zollinger Ellisona)
VIP-oma (z. Verner-Morrisona)
• objawy związane z nadmiarem VIP
- VIP-oma duży guz o złośliwym charakterze z komórek
AUN – trzustka, układ nerwowy, nadnercza
- ciężka wodnista obfita biegunka
( 5-20l/dobę: nie ustępuje po głodzeniu)
- odwodnienie,
- zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia i achlorhydria)
Objawy glukagonoma (z komórek A trzustki):
- duży guz > 6cm trzustki sporadycznie XII
- zaczerwienienie skóry – pełzający rumień
nekrotyczny (erythema necrolyticum migrans)
- zapalenie błony śluzowej jamy ustnej
- łagodna cukrzyca,
- utrata masy ciała,
- niedokrwistość
- biegunka
glukagonoma
somatostatinoma
Somatostatinoma (z komórek D trzustki sporadycznie dwunastnica i jelito cienkie):
- duży guz > 5cm (objawy miejscowe)
- biegunka
- stolce tłuszczowe ze spadkiem masy ciała
- kamica żółciowa
- łagodna cukrzyca
- achlorhydria
guzy hormonalnie nieczynne
guzy hormonalnie nieczynne powodują:
• dużą nieprawidłową masę w jamie brzusznej
• ból brzucha
• niedrożność jelita
• krwawienie z przewodu pokarmowego
• utratę masy ciała
• żółtaczkę
historia naturalna guzów NET
Rozpoznanie zespołu
jelita drażliwego
Właściwa diagnoza
Vinik A, et al. Dig Dis Sci. 1989;34(suppl):14S-27S.
biegunka
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
zgon
zaczerwienienia
przerzuty
Wzrost guza pierwotnego
0 2 4 8 10 12 14 16 18 20
Niecharakterystyczne objawy brzuszne
Czas trwania choroby (lata)
Objawy ACTH (zesp. Cushinga)
GHRH (akromegalia)
ADH (SIADH)
5-HTP
histamina
10%
5-HT (zespół rakowiaka)
Histamina
• bóle brzucha
• niedrożność jelit
• krwawienie z odbytnicy
meta
>2 cm
<1 cm
5-HT
krążenie
wrotne
miejscowe
ogólne
Rodzaj guza Objawy kliniczne Złośliwość
[%]
Rakowiak
Flush, biegunki, bóle brzucha, skurcz oskrzeli, zmiany w prawej części serca
90
Insulinoma
Zespół hipoglikemiczny, osłabienie, drżenia 10
Gastrinoma
Nawracająca choroba wrzodowa żołądka,
biegunki 55
VIPoma
Ciężka wodnista biegunka, hipokalemia,
achlorhydria 80
Glukagonoma Nekrolityczny rumień wędrujący, łagodna
cukrzyca 80
Somatostatinoma
Stolce tłuszczowe, kamica pęcherzyka żółciowego
50
Guzy nieczynne Objawy niecharakterystyczne, żółtaczka
zaporowa 70
Najczęstsze objawy kliniczne guzów GEP
wg WHO
• wysoko zróżnicowane guzy endokrynne
(łagodne lub o niskim stopniu złośliwości)
• dobrze zróżnicowane raki endokrynne
• słabo zróżnicowane raki endokrynne
(rak drobnokomórkowy)
• mieszane raki egzokrynno-endokrynne
(gruczolak/rak endokrynny)
GET/NET
• I. Sporadyczny
• II. Uwarunkowany dziedzicznie:
– zespół MEN1
– zespół von Hippel-Lindau
– zespół MEN 2
(w szerokim ujęciu NET-MTC)
Zespół gruczolakowatości
wewnątrzwydzielniczej - MEN1
• patogeneza: MEN 1, (chromosom 11q13)
defekt genu koduje białko supresorowe meninę
• Narząd zajęty przez guz:
1. przytarczyce – 90%
2. wyspy Langerhansa trzustki, XII-nica
- gastrinoma 40%, insulinoma 10%
3. przysadka 50% - prolactinoma (20%)
4. rzadziej kora nadnerczy 25% nieczynne guzy trzustki 20% NET żołądka, oskrzela, grasicy
z. von Hippel-Lindau
• wrodzony, związany z mutacją genu
supresorowego VHL na chromosomie 3p25
• 1/32.000 urodzeń
• klinicznie dwie postacie:
– 1. haemangioblastoma, angioma mózgu, rdzenia
kręgowego, nerek, często pheochromocytoma
(postać łagodna)
– 2. często rak nerki, nadnerczy, trzustki
Częstość występowania poszczególnych nowotworów
w zespole von Hippla i Lindaua
Objaw Częstość
(%)
Naczyniaki zarodkowe móżdżku 57-60
Naczyniaki siatkówki 41-59
Rak jasnokomórkowy nerki 41-59
Naczyniaki zarodkowe rdzenia
kręgowego 13-14
Guz chromochłonny 7-19
Guz worka endolimfatycznego
(ELST) 11%
geny związane z NETs
• za rozwój MEN 2, odpowiedzialna jest
mutacja protoonkogenu RET (chromosom
10q11.2) którego produktem jest receptorowa
kinaza tyrozynowa
– niemal zawsze rak rdzeniasty (MTC)
– guz chromochłonny nadnerczy
– nadczynność przytarczyc
– inne (nerwiaki błon śluzowych i anomalie
wrodzone)