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XV Curso Nacional de Atualização em Pneumologia
2014
Marcus B. [email protected]
Tuberculose e imunossupressão: condições associadas de risco
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Sumário
• Primo-infecção – TB 1º – TBIL – TB 2º• Diagnóstico de TBIL• Risco de evolução de TBIL para TB doença ativa• HIV/Aids • Transplantes• Doença renal avançada• Uso de anti-TNF• Uso de corticóide oral• Uso de corticóide inalatório• Conclusões
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Primo-infecção
Gaudelus J. Ver Prat 2002;52:2133Comstock Am J Epidemiol 1974; 98:131 Shaw. Am Rev Tuberc 1954;69:724
TBIL (95%)TB 1º (5%)
TB 2º
ImunossupressãoExtra-pulmonar
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Primo-infecção
Gaudelus J. Ver Prat 2002;52:2133Comstock Am J Epidemiol 1974; 98:131 Shaw. Am Rev Tuberc 1954;69:724
TBIL (95%)TB 1º (5%)
TB 2º
ImunossupressãoExtra-pulmonar
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TNF-
IGRA (mensura INF-)
TNF-
IL-2, etc
IL-2, etc
Medida da induração (TT)
Célula Tmemória
Célulaapresentadorade antígeno
in vivo
in vitro
Andersen et al. Lancet 2000
TBILDiagnóstico
INF-
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QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFTGIT) assay
T-SPOT.TB assay (Oxford Immunotec,Abingdon, UK)
IGRA interferon gamma release assays
Cellestis Limited, Carnegie, Australia.3º geração 3 antígenos: ESAT-6, CFP-10, TB7.7Resultado em UI/ ml
2 antígenos: ESAT-6, CFP-10Resultado morfológico: número de spots formadosPouco influenciado pela contagem de CD4
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Evolução de TBIL para TB doença ativaCondições estratificadas por risco
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Tratamento preventivo com isoniazida(isoniazid preventive therapy, IPT)
Reduz risco de TB ativa
Akolo C et al. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD000171
Watkins RE et al. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4(10):895–903
HIV/Aids
• 64% em HIV +/TT + (TBIL comprovada)
• 14% em HIV/TT – (sem TBIL comprovada)
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• Rx de tórax normal (assintomático) e TT ≥ 5 mm
• Contato próximos de TB pulmonar ativa
• Registro documental de TT ≥ 5 mm não tratado
• Não faz menção a IGRA
Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil. MS. Secretaria de Vigilância em Saúde. PNCT 2010
Diagnóstico de ILTB em HIV +Indicação de IPT
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Redelman-Sidi et al. AJRCCM 2013; 188 (4):422-31
Diagnóstico de ILTB em HIV +Indicação de IPT
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TAR e tratamento da TB ativa
http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf
CD4 Estado clínico HAART
<50 céls/mm3 Qualquer 2 sem
≥ 50 céls/mm3 Grave •baixa pontuação Karnofsky•baixo índice de massa corporal •hemoglobina e/ou albumina •disfunção de sistema •doença extensa
2-4 sem
Outros 8-12 sem
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Síndrome inflamatória da reconstituição imune Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)
Pacientes apresentam piora (ou surgimento) da TB após a “reconstituição” imune pelo TAR
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Transplante de órgãos sólidos
PrevalênciaTB
Países industrializados
Países não industrializados1,2% 15%
70% casos 1º ano pós transplante (medic anti linfo T)95% reativação foco antigo5% órgão doado (rim, pulmão e fígado)
Munoz et al. Clin Infect Dis 2005;40: 581-7Singh et al. Clin Infect Dis 1998; 27: 1266-77Peters et al. Transplantation 1984; 38: 514-6
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Diag de ILTB pré-transplante órgãos sólidos Indicação de IPT
Redelman-Sidi et al. AJRCCM 2013; 188 (4):422-31
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Doença renal avançada em diálise
Rogerson TE et al. Am J Kidney Dis 2013;61:33–43
Rev sistemática (30 estudos) comparando IGRA e TT (doença renal avançada)
•QuantiFERON melhor q TT para predizer TB
•T-SPOT.TB não diferiu do TT para predizer TB
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Diagnóstico de ILTB doença renal avançadaIndicação de IPT
Redelman-Sidi et al. AJRCCM 2013; 188 (4):422-31
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Diagnóstico de ILTB pré-tratamento anti-TNF Indicação de IPT
Redelman-Sidi et al. AJRCCM 2013; 188 (4):422-31
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• Grávidas• Neutropênicos• Transplantados de MO ou órgãos sólidos• Uso de inibidores TNF
IRIS e anti-TNF
Smith H. J Infect. 1987; 15(1):1–3Cheng VC et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001; 20(6):402–406Sun HY et al. Curr Opin Infect Dis. 2009; 22(4):394–402
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Tratamento da IRIS
Meintje G et al. AIDS 2010; 24(15): 2381–2390
Objetivo
•Reduzir inflamação•Drenagem de abscessos ou •Coleções•Anti-inflamatórios não-esteróides•Corticosteróides
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Tratamento da IRISCorticosteróides
Meintje G et al. AIDS 2010; 24(15): 2381–2390
Um estudo randomizado controlado por placebo África do Sul
•1º e 2º semanas: prednisona 1,5 mg / kg / dia•3º e 4º semanas: 0,75 mg / kg / dia
Melhora significativa sintomas e redução de procedimentos invasivos e hospitalização
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Corticóides como fator de risco para TB
Sistêmico: ≥ 15 mg/dia/predinisolina / ≥ 4 semanas
E o corticóide inalatório?
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Principalmente•Asma •DPOC
Case –control study
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Principalmente•Asma •DPOC
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Case –control study
AsmásticosDPOC
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Case –control study
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Coorte retrospectivo
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Conclusões
1. HIV/Aids com CD4 > 200 céls/mm3 fazer TT2. HIV/Aids com CD4 baixo considerar TB-Spot3. TAR em todo paciente com TB ativa4. TT deve ser realizado ANTES do transplante 5. Doença renal avançada usar quantiferon6. Fazer IGRA e TT antes de iniciar anti-TNF7. Corticóide sistêmico na IRIS8. Corticóide inalatório não associado ao uso de
corticóide oral aumenta o risco de TB
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• Gramado 2014
• Rio 2016
Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia