XVIII. Országos Járóbeteg Szakellátási Konferencia

2016. szeptember 15.

Telemedicina a sebkezelésben − Telewound care 2.0

Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház és Rendelőintézet, Sebészet

dr. Kökény Zoltán - dr. Kovács János Balázs PhD

Pestszentlőrinc-Pestszentimre Egészségügyi Szolgáltató Nonprofit Közhasznú Kft.,

Budapest XVIII. ker. Pintér Kálmán Szakrendelő, Sebészet, Budapest

dr. Kökény Zoltán – Juhász Judit

Történelem

� A telemedicina fejlett telekommunikációs és informatikai módszerek alkalmazása az egészségügyi ellátás keretein belül.

� A kezdetek az 1920-as évekre tehetők, amikor Norvégiábanrádión keresztül irányított egészségügyi szolgáltatást szerveztek a tengeren lévő hajók számára.

� Még műtéti beavatkozást is irányítottak rádión keresztül.

� Elzárt közösségek, szigetlakók, sarki és sivatagi vidékeken élők ellátásának javítása mellett a fejlesztés másik motorja egyértelműen űrkutatási, katonai célú volt, elsősorban a NASAtevékenységén keresztül.

� A NASA segítségével egészségügyi ellátást kaphattak az Arizona államban nehezen megközelíthető helyen levő rezervátumban élő Papago indiánok, valamint 1972-76 között a világűrben levő asztronauták.

Történelem

� A NASA nemzetközi telemedicina projektben is közreműködött, 1985-ben a Mexico City-t ért földrengést követően nyújtott logisztikai és orvosi konzultációs segítséget műholdon keresztül.

� 1989-ben az örmény földrengés után közös amerikai-szovjet munkacsoport segítette a jereváni orvosi központ munkáját. Egyirányú videofelvétel, hang és dokumentumok továbbítására alkalmas összeköttetést működtettek három hónapon keresztül. Ennek eredményeképpen 209 betegnél az összes konzultáció 26%-ában változott az előzetesen felállított diagnózis.

Történelem

� Az adattovábbítás és a számítástechnika rohamos fejlődése (Internet, World Wide Web, hálózatok) 1993-ban tette lehetővé a képek és grafikák továbbítását. Fokozatos térhódítása (elsősorban a teleradiológia területén) a veszteségmentes adattömörítésnek, képi archiváló és kommunikációs technológiának, azaz az ún. PACS-rendszereknek (Picture Archiving and Communication System), a szélessávú audiovizuális kapcsolatnak, a nagymennyiségű adat gyors továbbíthatóságnak köszönhetően az évezred elején megindult.

� Az egészségügyi telekommunikáció diagnosztizálást, konzultációt, kezelést/beavatkozást és oktatást tesz lehetővé.Napjainkban a telesurgery, a robottechnológia csúcsát képező da Vinci Sebészi Robot rendszerrel távsebészeti beavatkozások végezhetők.

Napjainkban

� telediagnosztika (távdiagnosztika): a vizsgálat lezárását követően a képalkotás helyétől távol végzett képkiértékelés, mely lehet első- vagy másodleletezés.

� telekonzultáció (távkonzultáció): a képalkotással egy időben vagy röviddel azután történő képkiértékelés, melynek eredménye a vizsgálat menetét befolyásolja, vagy egy korábbi, már kiértékelt vizsgálat új szempontok szerinti újraértékelése.

Napjainkban

� A távkonzultáció, távdiagnosztika fő területe ma az EKG, képalkotó vizsgálatok (hagyományos- és kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok, CT, MRI, PET-CT,), szövettani metszetek digitalizált képeinek továbbítása, leletezése.

� Hazánkban a leginkább elterjedt módja a teleradiológia, adigitalizált felvételek távdiagnosztizálása. Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet ezen felül az onkológiai tele-konzíliumot, valamint a teleophtalmológiát említi meg mindössze.

Napjainkban

� További lehetőségeket ad a videofelvételek továbbítása révén a teleendoszkópia, a fényképek esetén pedig a teledermatológia.

� Érdemes egy gondolatot szentelni a betegek távmonitorozásának is. Vérnyomásmérők, EKG-készülékek mellett ma, a miniatürizálásnak köszönhetően karórába épített érzékelők, okostelefonokra letölthető applikációk képesek adatokat küldeni a beteg vitális paramétereiről a háziorvosnak, kardiológusnak, privát betegfelügyeleti rendszereknek.

Telewoundcare

� A „store-and-forward” vagyis a „tárolás és küldés” módszere, ahol a fényképeket egy távoli helyen rögzítik, majd egy sebkezelő központba továbbítják diagnosztikus célból és kezelési javaslat érdekében, mindezt egy megfelelő protokoll mellett, megfelelő módszernek tűnik a sebkezelés esetén. A jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok, vagyis a diagnózis pontossága, az, hogy a betegek elfogadják a módszer alkalmazását, a klinikai eredmények, valamint a költséghatékonyság mind-mind alátámasztják a módszer létjogosultságát. (Gray LC, Armfield NR & Smith, 2010)

Telewoundcare

� A telesebkezelés másik formája a videókonferencia vagy szinkron telemedicina. Ebben az esetben valós idejű interakció zajlik a beteg és a tőle távol lévő szakorvos között. Követelmény, hogy mindketten egyidőben rendelkezésre álljanak. A videókonferencia sikere a beteg otthonában rendelkezésre álló kommunikációs infrastruktúrán múlik.

Telewoundcare

� A telesebkezelés harmadik formája a „store-and-forward” és a videókonferencia keresztezése. Ilyenkor az adatok „store-and-forward” továbbítása kombinálódik a valós idejű videókonzultációval, így a részletes képadatok egy szinkron vagy real-time interakció keretében elemezhetők, amelyben a sebkezelő szakember és a beteg vesz részt.

Store-and-forward

� Személyes tapasztalataim alapján is mondhatom, a „store-and-forward” módszer kiválóan működik az Egyesült Királyságban, ahol a háziorvosi praxisok által a betegekhez háziápolás keretében kiküldött sebkezelő szaknővérek a sebkezelő központok szakembereihez továbbítják a betegek sebeiről meghatározott gyakorisággal készített, standardizált minőségű fényképeket.

Store-and-forward

� Egy felmérés szerint a sebkezelő centrumba továbbított képek majdnem 90%-a volt megfelelő minőségű ahhoz, hogy a felvételt kiértékelő szakember megbízható véleményt tudjon mondani a seb állapotáról, és ennek hatására az esetek egyharmadában történt változtatás az előírt kezelésben, úgy, hogy a betegek sebkezelő központban történő személyes megjelenéseinek száma is jelentősen lecsökkent. (Hofmann-Wellenhof R, Salmhofer W, Binder B, Okcu A, Kerl H & Soyer HP, 2006)

Store and forward

� Egy vizsgálat, amely a személyes megjelenés során végzett sebészeti vizsgálat és a digitális képek kiértékelésének pontosságát hasonlította össze, azt találta, hogy egy 3,3 megapixeles kamera által készített kép nagyon jó egyezést mutat a személyesen végzett vizsgálat eredményeivel, nevezetesen a seb mérete, a cellulitis, a sebgennyedés, az oedema, a granulációs szövet megjelenése, színe, valamint a seb mélységének megítélése tekintetében. (Murphy RX, Bain MA, WasserTE, Wilson E & Okunski WJ, 2006)

Költség-hatékonyság

� Clegg és munkatársai a telesebkezelés hibrid változatáról számoltak be, ami ötvözi a „store-and-forward” és a videókonzultációt, amivel vizsgálatonként 100 USA dollár spórolható meg. Arra a következtetésre jutottak, hogy a telemedicina segítségével megvalósuló sebkezelés minősége az élő konzultáció minőségéhez hasonló. (Clegg A, Brown T, Engels D, Griffin P, Simonds D. Telemedicine in a rural community hospital for remote wound care consultations. Wound Ostomy Continence Nurs. 2011 May-Jun;38(3):301-4)

Esetismertetések

83 éves beteg, csípőprotézis-beültetés után rectum tumor műtét (2013. december)

2014. 01. 23.

2014. 02. 01.

2014. 03. 07.

2014. 04. 25.

2014. 04. 25.

2014. 05. 24.

2014. 05. 24.

2014. 05. 24.37’’ videó

2014. 07. 08.

2014. 07. 08.

2014. 07. 08.

2014. 07. 08.46’’ videó

2014. 09. 29.

2014. 09. 29.

2014. 09. 29.

5,2 cm

2014. 09. 29.30’’ videó

2014. 09. 29.

2014. 09. 29.

2014. 09. 29.

78 éves diabeteses beteg

(2013. december)

2014. 10. 9.

2014. 10. 9.

2014. 10. 12.

2014. 10. 12.70’’ videó

59 éves érbeteg

(2014. április)

2014. április

2014. 09. 23.

2014. 09. 23.

2014. 10. 15.

2014. 10. 15.

2014. 10. 15.

2014. 10. 15.20’’ videó

Vélemények

Vélemények

A személyes találkozóhoz képest nyújtott-e valamilyen előnyt, hogy ezt a szolgáltatást vette igénybe?

� Az otthoni környezet, az utaztatást nem kell megszervezni, a betegünk nincs terhelve az öltöztetéssel, liftezéssel és a felesleges lépcsőzéssel. Könnyebb a munkaidőnkhöz igazítani.

� Megnyugtató érzés, hogy orvosi kontroll van a két vizit között, illetve hogy az időközben felmerülő kérdéseinkre szakszerű választ kapunk.

� Nehezen mozgó beteget nem kell utaztatni, várakoztatni, másodrészt pedig idő- és költségtakarékos megoldás.

� Alkalmanként 4-5 óra időmegtakarítás

� Kb. 5-8000,- Ft/alkalom megtakarítás + nincs kiesés a munkából

Vélemények

Összességében mi a véleménye a videó-konferenciával lebonyolított sebkezelésről?

� Szinten teljes mértékben pótolhatja a személyes vizitet, s tekintettel a technika jelenlegi fejlettségére úgy vélem, hogy minőségében is visszaadja a teljes valóságot.

� Időtakarékos és stresszmentes a beteg és hozzátartozója számára

� Házi betegápoló szolgálatok is használhatnák ezt a szolgáltatást.

� Akár OEP finanszírozott is lehetne. Egyedülálló vagy a szakrendelésektől távol lakó betegek ellátását is meg lehetne vele oldani.

Tisztázandó kérdések

� Adatbiztonság, adatkezelés.

� Jogi felelősség.

� Minek minősül? Konzultáció? Orvosi rendelés? Tanácsadás?

� Technikai problémák, képfelbontás minősége.

Telewound care 2.0

� Web + smartphone applikációk

� időpontfogalalás modul (orvosok, betegek)

� VideoChat kommunikáció + chat

� Online sebkezelés dokumentáció a SebNet alapján + sebméret számítás

� Adat, képfeltöltés és dokumentálás

Telewound care 3.0

Köszönöm afigyelmet!