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Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades Cerebrovasculares
XXIII Congreso Centro Americano y del Caribe de Medicina Interna
XI Congreso Nacional de Medicina Interna
Mayo, 2013
Palacio de las Convenciones Habana , Cuba
Dra. María del Carmen Ricardo Cobas
Unidad de Ictus Hospital Universitario Docente ´´Saturnino Lora Torres´´
Santiago de Cuba.
Simposio de Enfermedades Cerebrovasculares
Las enfermedades cerebrovasculares constituyen la tercera causade muerte en nuestro país y una causa importante deincapacidad. Para disminuir sus efectos se precisa un cambio enla mentalidad y una ofensiva diagnóstica que debe comprender :
Diagnóstico de individuos con factores de riesgo. Diagnóstico de enfermos cerebrovasculares que aún no han
desarrollado un ictus . Diagnóstico rápido del accidente cerebrovascular (ictus). Diagnóstico de la etiología del ictus.
Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades cerebrovasculares
Prevención primaria
Prevención secundaria
Diagnóstico y tratamiento
Agudoo Crónico
Rehabilitación
Enfermedades Cerebrovasculares
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Clasificación de las Enfermedades Cerebrovasculares:
Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades cerebrovasculares
- Atención pre-hospitalaria.- Atención en emergencias.- Diagnóstico diferencial del ictus y el tipo de ictus.- Hospitalización del paciente con ictus.- Unidad de ictus.- Medidas generales.- Prevención y tratamiento de las complicaciones.
Protocolo de actuación ante un ictus:
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Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades cerebrovasculares
Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades cerebrovasculares
Anamnesis de los síntomas neurológicos focales
Variable Interrogante
Naturaleza ¿El trastorno es del sistema
motor,somatosensorial, visual o de otra
modalidad?
Cualidad ¿Ocurrió una pérdida de función (ej.:debilidad o
entumecimiento) o una ganancia de función
(ej.:convulsión, parestesia)?
Distribución
anatómica
¿El síntoma afecta a la cara, el brazo y/o la pierna?
Forma de inicio ¿Fue súbito o gradual?
Factor
precipitante
¿Qué estaba haciendo cuando se presentaron los
síntomas?
Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades cerebrovasculares
Anamnesis de los síntomas neurológicos focales
Variable Interrogante
Evolución ¿El defecto se recuperó, estabilizó o progresó?
Síntomas
asociados
¿Tuvo cefalea, vómitos, pérdida de la conciencia,
convulsiones, cifras elevadas de presión arterial o
fiebre
APP eventos
cerebrovascular
es
¿Ha tenido debilidad, entumecimiento o sacudidas
de un brazo o pierna?, ¿Ha hablado con dificultad
o no entendido las palabras que le decían?, ¿Ha
perdido la visión o visto como una sombra sobre
el ojo?.
Examen clínico del paciente con ictus
• APP y APF
• Anamnesis de los síntomas neurológicos focales
• Examen físico
( atención especial al examen cardiovascular de la presión arterial ,
pulso, búsqueda de soplos cardíacos y en los vasos del cuello)
• Examen físico neurológico:
Conciencia, orientación, lenguaje, facies y la marcha)
Otros elementos como actitud ,taxia, praxia, motilidad,tono y trofismo,
examen de los reflejos y la sensibilidad, de los pares craneales)
• Exploración del fondo de ojo.
• Sindromes neurovasculares
• Diagnóstico Topográfico y Diferencial
• Diagnóstico Etiológico.
Exámenes paraclínicos
Hemograma C
Glicemia
Creatinina
Lipidograma
Acido Urico
Estudios de la coagulación
Rx de torax PA, Electrocardiograma.
Ecocardiograma, Eco Doppler carotideo
Estudios de Neuroimagen
Atención pre-hospitalaria del ictus
El ictus agudo es una Urgencia
Neurológica
Atención en emergencias
1. Evaluar ABC y estabilizar al paciente
2. Monitoreo cardiaco y pulsioximetría
3. Definir el ictus, sus simuladores, y comorbilidad
Evaluación clínica
• Interrogatorio breve: síntomas, hora de debut, APP
• Examen físico breve
• Aplicación de escala NIHSS y escala de Glasgow
(conciencia)
Complementarios
• Laboratorio: glicemia, hemograma completo,
coagulación básica, ionograma, creatinina
• TAC de cráneo
• ECG
• Rx tórax (si tiene síntomas o signos respiratorios)
Diagnóstico precoz / preciso de
ictus
Hallazgos clínicos
Marcadores biológicos
Neuroradiología: TC / RM
Descartar ictus hemorrágico
Descartar lesiones simuladoras
Identificar signos directos de isquemia aguda
Identificar oclusión arterial
Identificar tejido de riesgo
Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades Cerebro vasculares
TAC
de Cráneo
Prueba de Oro
Resonancia
Magnética
Angiografíaa
Angio TAC
Unidad de ICTUS
´´TIEMPO ES CEREBRO´´
Del conocimiento de la etiología depende el tratamiento específico para prevenir las recurrencias
Diagnóstico de la etiología del ictus
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Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades cerebrovasculares
DTC: Estenosis de la ACM izquierda
Fase Aguda
Hipoxemia
Medidas
Generales
Balance
HidroeléctricoNutriciónCirculación
Sonda NasogástricaAlimentación enteral
Presión
Arterial
Vigilancia y
monitoreo de la
presión cardiaca
Compromiso
Vía Área
Oxígeno
Mantener
Volemia
24 48
hr
Soluciones
Cristaloides
Vasopresores
Glucosa
No Glucosa
Disfagia
Bajo nivel
Conciencia
No tratar
Hipotensión
Tratar
Hiperglicemia e
Hipoglicemia
IntubaciónB Bloqueadores
no
Calcioantagonistas
< 220 120> 220 120
Prevención
Aspiración
Secreciones
Control
Deglución
Fase Aguda
Prevención y
tratamiento de las
complicaciones
Neurológicas No Neurológicas
Edema HITC Crisis Comiciales Conversión
HemorrágicaComplicaciones
Inmovilización
Complicaciones
Infecciosas
Deterioro
Clínico
Movilización Precoz
Deterioro
Clínico Respira
torias
Urina
rias
TVP
TEPFenitoína
Ulceras
por
presión
Contracturas
Manitol 20%
Descomp. QX Control HITC
Fisioterapia
Higiene
Evitar roce
Antibioticoterapia
Debridación
Evitar sonda
Permanente
Anticoagulación
Prevención
aspiración
Prevención
Secundaria
Estenosis de
Arterias
extracraneales
Estenosis de grandes
arterias
intracraneales
Art.
Vertebrales
Art.
Carótida
Anticoagulación o
Antiagregantes
Estenosis
>70%
Estenosis
< 70 %
Endarterectomía
Antiagregantes
Antiagregantes
Obstrucción
Contraindicados
QX
Antiagregantes
Angioplastia
gGuías de práctica de clínicas de ECV
Disminuir la heterogeneidad en el diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad cerebrovascular, al utilizar las mejores evidencias disponibles
de la investigación mundial sobre estas enfermedades.
Bibliografía Consultada
Guías Clínicas de Diagnóstico y tratamiento. Servicio de Medicina Interna Hospital General
de México. Evaluación inicial del paciente con sospecha de ECV.
Protocolo de accidente cerebro vascular. Sociedad Boliviana de Neurología
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía ,Diagnóstico de la Enfermedad ECV
Isquemia Dr. Otman Fernández Concepción y Dr. Miguel Ángel Buergo
Guías de práctica Clínica Enfermedad ECV .Miguel Ángel Buergo Zuaznábar . Editorial
Ciencias Médicas, 2009
Protocolo Diagnóstico Terapéutico en Patología Cerebrovascular . Grupos de estudios de
Enfermedades ECV . S.E.N
Instituto Superior de Medicina Militar.´´Dr. Luis Díaz Soto´´. Protocolo para el Diagnóstico y el
tratamiento de la Enfermedad ECV Isquémica fase Aguda. Dr. Parellada Blanco J.
Accidentes cerebro vasculares guía de actuación clínica en Hospital General de
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Protocolo de actuación en la fase aguda del ICTUS Isquémico . Grupo de ICTUS de la
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Servicio de Neurología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Departamento de
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Guía de práctica clínica Enfermedad vascular cerebral isquémica .Instituto Mexicano del
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National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Stroke. National clinical guideline for
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Royal College of Physician/NICE Clinical Guideline; 2008.
European Stroke Organization (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines
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Guía de práctica clínica: prevención secundaria, diagnóstico, tratamiento y vigilancia de la
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2008.
GRACIAS.