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Manejo de la falla cardiaca derecha aguda en hipertension pulmonar
Mag. Oscar Aguirre Z.Unidad de Insuficiencia Cardiaca, Hipertensión Pulmonar y Trasplante Cardiaco
Unidad de Cuidados Críticos Cardiológicos
Instituto Nacional Cardiovascular INCOR
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
XXVIII CONGRESO SUDAMERICANO DE CARDIOLOGIAXIX CURSO DE CARDIOLOGIA PARA EL CONSULTOR
Curso pre congreso Hipertension pulmonarLima, 27 al 30 de Junio de 2018
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Fundamentos
• Ventriculo derecho y circulación pulmonar es tanto o más importante que la izquierda.
• Constituye información complementaria esencial la toma de decisiones en toda cardiopatía.
• Pronóstica.
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Definición
• Elevación de la
PRESION VENOSA CENTRAL,
• como consecuencia de una
DISFUNCIÓN CONTRACTIL
• y/o aumento de la
POSCARGA del ventrículo derecho
Circulation. 2008 Apr 1;117(13):1717–31.
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Escenarios de Falla derecha aguda
Contractilidadanormal
Sobrecarga de volumen
Sobrecarga de presión
Poscardiotomía C. Congénitas: CIA Embolismo pulmonar
IAM VD / Miocarditis Politrasfusión Hipertensión pulmonar
Insuficiencia cardiaca avanzada / LVAD Acidosis / Hipoxia
Pos trasplante cardiacoVentilación a presión
positiva
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Contractilidad anormal. Falla cardiaca
Fracción de eyección VD
Prevalencia:Moderada: 38 %Severa: 14 %
Asociada a comorbilidades:
F. Renal: 38-67%Caquexia: 19 %
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FALLA DERECHA AGUDA
Contractilidad anormal
Sin opción de trasplante cardiaco ?
Sin opción de asistencia ventricular ?
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Tratamiento farmacológico
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Fisiopatología
Elevación de Poscarga VD
Perdida acoplamVD-AP
Dilatación de VD
↑ Stress de pared
↓ Perfusióncoronaria derecha
Isquemia VD
Reducción GC der
BAJO GASTO
Hipertrofia VD adaptativa
GC Normal
Reg. tricuspídea
↑ Presiones llenado derecho
CONGESTION SISTÉMICA
Interdependencia ventricular
Hipotensión
↓ Perfusión CD
Sobrecarga de volumen VD
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Enfoque terapéutico
Tratar Desencadenantes y Terapia de Soporte
Infecciones, Anemia,Arritmias, Sincronía A-VD/c TEP, IAMSO2 > 90%Evitar IOT / PIP<30 / AutoPEEP
Optimizar Volemia PVC 12-16 mmHg
Am J Resp Crit Care Med 2011; 184: 1114 – 1124
Eur Respir J 2010; 35: 1203
Optimizar gasto CardiacoDobutamina hasta 5ug/k/mSi Svc O2 < 70% ó Sv O2 < 65%
ó IC < 2Alternativas:
Inhib Fosofdiesterasa - Levosimendam
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Enfoque terapéutico
Am J Resp Crit Care Med 2011; 184: 1114 – 1124
Eur Respir J 2010; 35: 1203
Optimizar Presión de Perfusión Coronaria
NoradrenalinaVasopresina
Reducir Post carga VDOxido NitricoProstanoidesInhib. de Fosfodiesterasa VO
Falla Derecha RefractariaSoporte Mecánico Circulatorio puente a Trasplante Bi-Pulmonar
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Puntos finales
• La FC es la causa mas importante de hipertensión pulmonar.• La definición aun requiere la integración de datos del ventrículo derecho.
• La falla aguda del VD determina el comportamiento clínico, el tratamiento y el pronóstico.
• Refleja un estadío avanzado de la enfermedad subyacente, alto riesgo de mortalidad en el manejo farmacológico.
• Existen variables predictivas para estratificación precoz.
• Objetivos hemodinámicos difieren del manejo de la FC izquierda.
• Soporte mecánico circulatorio en pacientes seleccionados ofrece mayores posibilidades de éxito como puente a trasplante.