xxviii reuniÃo internacional de cirurgia digestiva · rastreios: oportunidade e recomendações...
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VALIDAÇÃO DOS MÉTODOS DE RASTREIO –
CUSTO/BENEFÍCIO **
XXVIII REUNIÃO INTERNACIONAL DE CIRURGIA DIGESTIVA *
* FMUP – 27-29 Janeiro 2005
** Prof. Doutor João Amado,Drª M.Eduarda Matos
ICBAS-UP
Níveis de intervenção
DoentesEstadio avançado da doença (tratamento, reabilitação)
Terciária
DoentesEstadio precoce da doençaSecundária
Toda a população, grupos específicos e indivíduos saudáveis
Factores causais e específicos
Primária
Toda a população e grupos específicos
Condições subjacentes que conduzem à causalidade
Primordial
AlvoFase da doençaNíveis de prevenção
“ A prevenção primordial e a prevenção primária representam o contributo máximo para a saúde e para o bem estar da população no seu todo “
Beaglehole ... (1993)
Promoção da saúde - Prevenção primordial
O objectivo da prevenção primordial é evitar a emergência e a consolidação de padrões de vida social, económica e culturais que são conhecidos como contribuindo para um risco elevado de doença. Por ex: os factores condicionantes das lesões conducentes a DCV, Diabetes, HTA, AV, Tuberculose, SIDA...;
dos comportamentos de dependência a tabaco, álcool...; dos efeitos globais na saúde ligados ao ambiente ... .
“As pessoas geralmente estão motivadas apenas quando pressentem um benefício que évisível, próximo e provável.
Os benefícios em saúde raramente preenchem estes critérios; podem ser reais, mas é provável que demore a sentirem-se e venham apenas para poucos daqueles que os procuram.” (Rose, 1982)
Todos os países têm necessidade de evitar a difusão generalizada de estilos de vida e os padrões de consumo não saudáveis antes que eles se enraízem na sociedade e na cultura.
(Manton, 1988)
Quanto mais precoces as intervenções,menor será o seu custo e maior a sua efectividade.
ESTRATÉGIA DE ALTO RISCO INDIVIDUALESTRATÉGIA POPULACIONAL
VANTAGENS
Dificuldade em identificar indivíduos de alto riscoEfeito temporárioEfeito limitadoComportamentalmente inadequada
Benefício reduzido para os indivíduos da comunidadeReduzida motivação individualReduzida motivação para o médicoRelação benefício-risco pode ser baixa
DESVANTAGENS
Adequada aos indivíduosMotivante para o próprio (sujeito)Motivante para o médicoRelação favorável benefício-risco
RadicalGrande potencial para toda a populaçãoComportamentalmente apropriadaApropriada para riscos disseminados
Prevenção primária
Os estudos revelam que embora a estratégia de alto risco individual (protecção de indivíduos susceptíveis) seja mais eficiente para os indivíduos com elevado risco de doença específica, estes indivíduos pouco podem
contribuir para a redução do peso global da doença na população.
A grande vantagem da estratégia populacional é que não requer a identificação de um grupo de alto risco
A sua grande desvantagem é que oferece pouco benefício individual porque os seus riscos absolutos de doença são muito baixos.
Beaglehole ..., 1993
Doença e rastreios
Rastreios: Oportunidade e recomendações
Definição e pressupostos
É o processo pelo qual os défices não reconhecíveis são identificados por testes que podem ser realizados rapidamente e em larga escala.Separam os provavelmente saudáveis dos que podem ter a doença.
Restrito a utentes que consultam o clínico por diferentes razõesOportunista
Visa grupos com exposições específicasDirigido
Envolve diferentes testes na ou para a mesma situaçãoMúltiplo e/ou multifásico
Dirigido a toda a populaçãoMassas
FinalidadeTipo
Critérios para a implementação de um rastreio
Acessibilidade adequadaTratamento disponível efectivoAceite e inócuo
Intervenção subsequente(Diagnóstico e tratamento)
Sensível e específicoSimples e baratoInócuo e aceiteReprodutível e fiável
Teste de detecção
GravePrevalência elevada dos estadios pré-clínicosHistória natural conhecidaPeríodo longo entre os “primeiros indícios” e a manifestação da doença
Doença
PLANO ONCOLÓGICO NACIONAL – 2001-2005
Critérios para a implementação de um rastreio
Acessibilidade adequadaTratamento disponível efectivoAceite e inócuo
Intervenção subsequente(Diagnóstico e tratamento)
Sensível e específicoSimples e baratoInócuo e aceiteReprodutível e fiável
Teste de detecção
�����Prevalência elevada dos estadios pré-clínicosHistória natural conhecidaPeríodo longo entre os “primeiros indícios” e a manifestação da doença
Doença
CA PORT (1) Pinheiro et al., 2002
CA PORT (4) Pinheiro et al., 2002
(Amado et al., 2002)
IARC, CIV8
I/M - ROG
(Amado et al., 1994)
(Amado et al., 1994)
Critérios para a implementação de um rastreio
Acessibilidade adequadaTratamento disponível efectivoAceite e inócuo
Intervenção subsequente(Diagnóstico e tratamento)
Sensível e específicoSimples e baratoInócuo e aceiteReprodutível e fiável
Teste de detecção
Grave
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� ������������������� �Período longo entre os “primeiros indícios” e a manifestação da doença
Doença
Berchi et al., 2004
Critérios para a implementação de um rastreio
Acessibilidade adequadaTratamento disponível efectivoAceite e inócuo
Intervenção subsequente(Diagnóstico e tratamento)
Sensível e específicoSimples e baratoInócuo e aceiteReprodutível e fiável
Teste de detecção
GravePrevalência elevada dos estadios pré-clínicosHistória natural conhecida
����� �������������������� ������� ����������� ����������� �� ����
Doença
Berchi et al., 2004
Critérios para a implementação de um rastreio
Acessibilidade adequadaTratamento disponível efectivoAceite e inócuo
Intervenção subsequente(Diagnóstico e tratamento)
�����������������Simples e baratoInócuo e aceiteReprodutível e fiável
Teste de detecção
GravePrevalência elevada dos estadios pré-clínicosHistória natural conhecidaPeríodo longo entre os “primeiros indícios” e a manifestação da doença
Doença
Berchi et al., 2004
Critérios para a implementação de um rastreio
Acessibilidade adequadaTratamento disponível efectivoAceite e inócuo
Intervenção subsequente(Diagnóstico e tratamento)
Sensível e específico
�� �������!�����Inócuo e aceiteReprodutível e fiável
Teste de detecção
GravePrevalência elevada dos estadios pré-clínicosHistória natural conhecidaPeríodo longo entre os “primeiros indícios” e a manifestação da doença
Doença
CUSTOS ECONÓMICOS NA PREVENÇÃO DO CANCRO
Critérios - CUSTOS
Como deverá ser avaliada ou justificada a atribuição dos recursos aos serviços preventivos de cancro?
Os benefícios líquidos em saúde poderão ser expressos emtermos de
- número de anos de vida acrescentados (de preferênciaajustados para a qualidade) como um resultado da intervençãoprecoce na história natural de uma neoplasia específica.
Critérios - CUSTOS
Como deverá ser avaliada ou justificada a atribuição dos recursos aos serviços preventivos de cancro?
…
A base para tal determinação ou extrapolação deverá ser atravésde um ensaio de controlo aleatorizado ou de um estudotransversal.
Os benefícios líquidos serão comparados com custos líquidos osquais incluirão os custos de diagnóstico e serviços de tratamentomenos os custos poupados em resultado da prevenção dadoença.
Critérios para a implementação de um rastreio
Acessibilidade adequadaTratamento disponível efectivoAceite e inócuo
Intervenção subsequente(Diagnóstico e tratamento)
Sensível e específico
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Teste de detecção
GravePrevalência elevada dos estadios pré-clínicosHistória natural conhecidaPeríodo longo entre os “primeiros indícios” e a manifestação da doença
Doença
Berchi et al., 2004
Critérios para a implementação de um rastreio
Acessibilidade adequadaTratamento disponível efectivoAceite e inócuo
Intervenção subsequente(Diagnóstico e tratamento)
Sensível e específico
�� �������!������"%$Inócuo e aceiteReprodutível e fiável
Teste de detecção
GravePrevalência elevada dos estadios pré-clínicosHistória natural conhecidaPeríodo longo entre os “primeiros indícios” e a manifestação da doença
Doença
Berchi et al., 2004
Critérios para a implementação de um rastreio
Sensível e específico
�� �������!������"&$Teste de detecção
GravePrevalência elevada dos estadios pré-clínicosHistória natural conhecidaPeríodo longo entre os “primeiros indícios” e a manifestação da doença
Doença
Berchi et al., 2004COL 55 and 65$106,153$2,37417.1797FOBT + FS q5
FOBT q1$33,016$1,82217.1745COL 55 and 65
No screening$5686$1,61417.1682FOBT q1
—Strongly dominated
$2,01017.1572FS q5
——$1,35717.1230No screening
Calculated Relative To
Incremental C-E ratios
Cost per person
Effectiveness (average years of life-expectancy)
Strategy
Men: 68%Women: 65%
55% FOBT: 52%FS: 44%FOBT + FS: 70%BE: NRCOL: 75%
FOBT: 18%FS: 34%FOBT + FS: NRBE: NRCOL: 90%
FOBT: 80%FS: 69%FOBT + FS: 88%BE: 89%COL: 90%
FOBT: 55%FS: 40%FOBT + FS: 71%BE: 47%COL: 64%
FOBT: 28%FS: NRFOBT + FS: NRBE: NRCOL: NR
% Mortality Reduction from Screening
NA? 55%45% 70% Variable50% % Polyps and Cancers Reachable by SIG
COL: 95% (85%)
COL: 95% (95%)
FOBT: 30% local; 50% regional (5%)
FOBT: 40% (NR)
FOBT: 60% (10%)FS:NR BE: 84% (82%)COL: 97% (85%)
FOBT: 33% (10%)FS: 95%BE: 70% (50%)COL: 95%
FOBT: 40-60% (10%)
Sensitivity of a Single Test for Cancer (Detection of Large Polyps)
Relevant Intermediate Outcomes
Ness (13) Loeve (12) Vijan (11)Sonnenberg (10)
Khandker(9)
Frazier (8)Wagner (6)
Author
Critério: SIMPLES E BARATO (4)
Critérios - CUSTOS
Critérios - CUSTOS
Critérios - CUSTOS
Critérios para a implementação de um rastreio
Acessibilidade adequadaTratamento disponível efectivoAceite e inócuo
Intervenção subsequente(Diagnóstico e tratamento)
Sensível e específicoSimples e barato
'�����������Reprodutível e fiável
Teste de detecção
GravePrevalência elevada dos estadios pré-clínicosHistória natural conhecidaPeríodo longo entre os “primeiros indícios” e a manifestação da doença
Doença
Berchi et al., 2004
Critérios para a implementação de um rastreio
Acessibilidade adequadaTratamento disponível efectivoAceite e inócuo
Intervenção subsequente(Diagnóstico e tratamento)
Sensível e específicoSimples e baratoInócuo e aceite
(���� �����������)���
Teste de detecção
GravePrevalência elevada dos estadios pré-clínicosHistória natural conhecidaPeríodo longo entre os “primeiros indícios” e a manifestação da doença
Doença
(���� ������
�
��)��� Berchi et al., 2004
Critérios para a implementação de um rastreio
* ����!��� � ��� �+�� �
, ����� ���� ����������������
* �����������
Intervenção subsequente(Diagnóstico e tratamento)
Sensível e específicoSimples e baratoInócuo e aceiteReprodutível e fiável
Teste de detecção
GravePrevalência elevada dos estadios pré-clínicosHistória natural conhecidaPeríodo longo entre os “primeiros indícios” e a manifestação da doença
Doença
ENTÃO ?Cost-effectiveness Analyses of CRC screening*
1. Qual o melhor método de rastreio comparadocom o não rastreio ? (FOBT q1 + FS q5 ?)
2. Qual a eficiência e custo-benefício das diferentesopções ? (FOBT q1 + FS q5)
3. Qual o melhor custo-benefício de estratégiascontinuadas a mais anos ? (FOBT q1 + FS q5) (Col q10 ?)
* Pignone et al, 2002
Dans la croyance aveugle que la science, les
médecins et les hôpitaux trouveront toujours un remède,
nous martyrisons notre corps, au lieu de commencer par
prévenir les causes mêmes des maladies. Certes, nous
ne saurions nous passer de la médecine qui,
efectivement, sauve des vies, mais il nous faut biencomprendre qu’elle n'ajoute rien à notre santé: elle nous évite tout simplement de mourir.
in “La Santé en Péril pour l’an 2000. OMS, Copenhague, 1983”
Peter O'Neill
Doll, R.: Estimated percentage of cancer deathsattributed to various factors (adaptado)
Riscos de cancro
Dieta e protecçãocancro
A RODA DOS ALIMENTOS(Portugal, 2004)
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•O crescimento muito significativo do consumo de produtos de origem animal, associado ao consumo excessivo de gorduras, em especial as saturadas, de sal, de açúcar e a baixa ingestão de frutos, legumes e vegetais, em determinados grupos da população, a par de níveis elevados de ingestão calórica, parecem constituir os principais problemas nesta área.
•O excesso de peso e a obesidade afectam mais de metade da população portuguesa - 54% dos homens e 46% das mulheres.
Alimentação •Situação actual
Cólon e recto
Louis Pasteur
“Confesso que ao pensar numa doença, nunca tive a intenção de lhe
encontrar um remédio, mas, pelo contrário de encontrar um remédio
capaz de a prevenir.”
VALIDAÇÃO DOS MÉTODOS DE RASTREIO –
CUSTO/BENEFÍCIO **
XXVIII REUNIÃO INTERNACIONAL DE CIRURGIA DIGESTIVA *
* FMUP – 27-29 Janeiro 2005
** Prof. Doutor João Amado,Dra. M. Eduarda Matos
ICBAS-UP