Agmatinin Nöropsikiyatrideki Yeri ve Önemi

Feyza ARICIOĞLU

Psikiyatrideki Şiddet Hakkında Herşey: Bir Gözden Geçirme

Aytül Gürsu HARİRİ

Stresle Başa Çıkma Tutumlarının Şizofrenide İçgörüye Etkisi

Fulya ALGINFatih ÖNCÜ

Solmaz TÜRKCAN Doğan YEŞİLBURSA

Şizofrenide İntihar Zeynep TEKİNÇiçek HOCAOĞLU

Yeme Bozukluklarında Farkındalık Temelli Tedavi Yaklaşımları

Fulya MANER

Bir Olgu Sunumu: Deliran ManiMustafa TATLI

Neslihan ERGEN M.Emin CEYLAN

ISSN

: 130

7-20

99

Y›L:3 SA

Y›:1-2

200

9

Y›L:3 SA

Y›:1-2

200

9

Sahibi / OwnerBakırköy Akıl Hastanesi Vakfı adına Halil TOPLAMAOĞLU

Sorumlu Yazı İşleri Müdürü / Managing EditorCan GER

Editör / EditorM. Emin CEYLAN

Editör Yardımcısı / Associate EditorCan GER

Türkçe Editörü / Turkish EditorNeslihan ERGEN

Danışma Kurulu / Advisor BoardFisun Akdeniz Fulya ManerMesut Çetin Başaran Demir Peykan Gökalp Ali Saffet Gönül Hasan Herken Cem KaptanoğluTimuçin Oral Haluk Savaş Mustafa Sercan Zeliha Tunca Niyazi Uygur Tayfun UzbayAlp Üçok Medaim Yanık Kazım Yazıcı Nevzat YükselMurat Atmaca

YAYIN BİLGİSİ:RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi / Reviews, Cases and Hypotheses in Psychiatry’nin (ISSN 1307-2099) ilk sayısı Ocak 2007’de basılmıştır.Dergi 4 ayda bir 1500 adet, alkali (acide free) kağıda basılmakta ve ücretsiz dağıtılmaktadır. Yayın dili Türkçe’dir. (internet formu İngilizce’dir).RCHP Dergisinin grafik tasarım ve uygulaması Asimetrik Paralel (Göksu Mah. Akkavak Cad. Oya Çiçeği Sok. B158b Anadoluhisarı, Beykoz-İstanbul Tel: (0216) 465 64 44 (Pbx) Faks: (0216) 465 64 45 E-posta: info@asimetrikparalel.com Web: www.asimetrikparalel.com), baskısı Golden Print Matbaacılık tarafından yapılmaktadır.Yıl: 3 sayı: 1-2 basım tarihi Mart 2010

INFORMATION ABOUT PUBLICATION:The first issue of Journal of the Reviews, Cases and Hypotheses in Psychiatry (RCHP) (ISSN 1307-2099) was published in 2007. Fifteen-thousand issues are printed thrice a year on acid-free paper. Language of publication is Turkish (an internet form is available in English)RCHP is typeset and graphic designed by Asimetrik Paralel (Göksu Mah. Akkavak Cad. Oya Çiçeği Sok. B158b Anadoluhisarı, Beykoz-İstanbul Tel: (0216) 465 64 44 (Pbx) Faks: (0216) 465 64 45 E-posta: info@asimetrikparalel.com Web: www.asimetrikparalel.com), printed by Golden Print.

içindekiler

7 Agmatinin Nöropsikiyatrideki Yeri ve ÖnemiRelevance of Agmatine to NeuropsychiatryFeyza ARICIOĞLU

21 Psikiyatrideki Şiddet Hakkında Herşey: Bir Gözden GeçirmeAll About Violence in Psychiatry: A ReviewAytül Gürsu HARİRİ

31 Stresle Başa Çıkma Tutumlarının Şizofrenide İçgörüye EtkisiThe Effect of Attitudes of Coping with Stress on Insight in SchizophreniaFulya ALGIN - Fatih ÖNCÜ - Solmaz TÜRKCAN - Doğan YEŞİLBURSA

39 Şizofrenide İntihar Suicide in SchizophreniaZeynep TEKİN - Çiçek HOCAOĞLU

49 Yeme Bozukluklarında Farkındalık Temelli Tedavi Yaklaşımları Mindfulness Based Treatment Approaches in Eating DisordersFulya MANER

63 Bir Olgu Sunumu: Deliran Mani A Case Report: Delirious ManiaMustafa TATLI - Neslihan ERGEN - M.Emin CEYLAN

67 Editörün Yorumu: Şizofrenide Artmış Fötalite Editor’s Comment in Schizophrenia Increased FatalityM.Emin CEYLAN

Y›L:3 SAY›:1-2 2009

EditördenDeğerli Okurlar,

RCHP’yi yine beğeninize sunuyoruz. Yazıların en azından bir ya da ikisinin ilginizi çekmesini umarız.

İzninizle, Bakırköy Ruh Salığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi’nden kısa süre önce ayrılan, hastanede 40 yılını devirmiş, zihni bıçağın sivri ucu kadar keskin bir hekimden söz edeceğim.

Aklımdan geçen birkaç cümleyi paylaşayım.

“Niyazi Bey çok iyidir.”

“Niyazi Bey’e hayran kaldım.”

“Çok takdir ettim, gerçekten bir şeyler öğrendim.”

“Üzerine klinisyen tanımadım.”

“Bu birikim hipertrofik.”

Niyetim bir tartışma başlatmak, tepki uyandırmak, ya da abartılı bir methiye düzmek değil aslında, ama güneş de balçıkla sıvanmıyor ki.

Çok sevecen,hoşgörülü bir kimlikten söz ettiğimi sanmayın, çevresi ile mükemmel

bir uyum içinde olduğu da söylenemez.

Ben hastaneye geldiğimde varılması gereken mükemmeliyetçiliğin dorukları aşılmıştı zaten, dünya savaşlarının enerjisini barındıran tek başına sürdürülen yarışlar çoktan kazanılmıştı. Bizler biriki-min şelaleye dönüp aktığı, meslekteki sükûnet ve dinginlik döneminin şaşkın ve hayran izleyicileri olduk.

Onca sene ne kadar da çabuk geçti.

Hastanedeki kısacık bir 40 yıl, biraz da fazlası, biraz da öncesi.

Her şey bir yana ilkeli olma, kendi ifadesiyle rijit olma -katı değil elbette-, tıp disiplini bağlamın-da ve eğilip, bükülmeme anlamında tercüme edersem ve daha çok çok söylenmemiş kelimeleri de eklersem, yine kendi ifadesiyle Doktor Niyazi Uygur’u biraz tanımlamış olurum.

Sevgili Okurlar, dergimizin bu sayısını Niyazi Bey’e adamak istiyorum.

Doktor Niyazi BEY.

Hastanemiz Adli Psikiyatri Kliniklerinin Büyük Şefi DOKTOR Niyazi Uygur’a.

Yardımcı Editör M. Can Ger

Abstract

Relevance of Agmatine to NeuropsychiatryAgmatine, a novel neurotransmitter, interacts with variety of receptors and has been implicated as an anticonvulsant, neuroprotective, analgesic and antiinflammatory agent. Besides, It has an important role in learning and memory, morphine dependence, schizophrenia, stres, anxiety and depression. Taken together, that agmatine appear to be involved in a multiple of neurophysiological and pathological functions, pointed to the potential therapeutic value of this agent.

Özet

Yeni bir nörotransmitter olduğu düşünülen agmatinin, çok çeşitli reseptörlerle etkileşerek antikonvülsan, nöroprotektif, analjezik ve antiiflamatuar bir madde olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca, öğrenme ve bellek, morfin bağımlılığı, şizofreni, stres, anksiyete ve depresyonda önemli rol oynamaktadır. Bir çok nörofizyolojik ve patolojik olayda rol alan bu maddenin terapötik değeri olabileceği düşünülmektedir.

Agmatinin Nöropsikiyatrideki

Yeri ve Önemi Feyza ARICIOĞLU*

Keywords

Agmatine,

Convulsion,

Neuroprotection,

Pain,

Inflammation,

Learning-memory,

Morphine dependence,

Stress,

Anxiety,

Depression

Anahtar Kelimeler

Agmatin,

Konvulsiyon,

Nöroproteksiyon,

Ağrı,

İnflamasyon,

Öğrenme-bellek,

Morfin bağımlılığı,

Stres,

Anksiyete, depresyon.

ve NO yolağında bir ara metabolit olma özel-likleriyle bir çok fonksiyonda ve/veya patolo-jide rol oynamaktadır. Bir önceki sayıda temel özellikleri anlatılmış olan agmatinin bu sayıda özellikle nöropsikiyatrideki yeri ve önemi özet-lenmeye çalışılmıştır.

Antikonvülsan etki

Agmatin miyoklonik nöbet modeli olarak kul-lanılan ve GABA antagonisti pentilentetrazol (PTZ) ile oluşturulan nöbetlerde, konvülsiyon eşiğini yükseltmiş, nöbet başlama zamanını ge-ciktirmiştir. Düşük dozda akut PTZ modelinde miyoklonik kasılmaların başlama süresini kısal-tırken yüksek dozda uzatmıştır. Sadece yüksek dozda tonik-klonik kasılmaların görülme yüz-desini artırmış ve sonrasında sağkalım yüzde-sini düşürmüştür (Arıcıoğlu ve ark, 2003a). PTZ’nin frontal kortekste glutamat düzeyini 2-3 kez artırarak nöbet oluşturduğu ve akut tek doz

Giriş

Agmatinin nörotransmitter özellikleri ile ilgili artan sayıda hücresel çalışma olmasına rağmen, intakt organizmadaki normal fizyolojik rolünü araştıran çalışma hala oldukça sınırlı sayıdadır. Agmatin imidazolin reseptörlerinin agonistidir ve N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptörleri gibi reseptöre bağımlı kalsiyum kanallarını bloke eder. Nikotinik, kolinerjik ve serotonerjik 5-HT3 reseptörleri gibi iyonotropik reseptör ka-nallarını bloke ettiği de bildirilmiştir. Ayrıca nitrik oksit sentazı (NOS) inhibe ederek nitrik oksit oluşumunu (NO) kontrol eden endojen bir inhibitördür. Ancak agmatinin etki profili aynı reseptöre bağlanan diğer maddelerden farklılık göstermektedir. Örneğin agmatin, klonidin gibi hem imidazolin hem de alfa2 adrenerjik resep-törlere bağlanmasına rağmen, klonidinin bazı etkilerini göstermemektedir. Etkileştiği resep-törlerin çeşitliliği, organizmada yaygın dağılımı

* Marmara Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Farmakoloji Anabilim Dalı ve Psikofarmakoloji Araştırma Birimi

� RCHP 3:1-2 2009

Agmatinin Nöropsikiyatrideki Yeri ve Önemi

agmatin uygulamasının bu artışı inhibe ederek antikonvülsan etki yarattığı gösterilmiştir (Feng ve ark, 2005). Jeneralize tonik-klonik epilep-si modeli olan maksimal elektrokonvulsif şok (MES, Maximal Elektroshock Seizure) mode-linde konvülsiyon eşiğini yükselttiği (Arıcıoğlu ve ark, 2003a), MES ve sıçan beyinine (i.c.v.) intraserebroventriküler glutamat verilmesi ile oluşturulan konvülsiyon modelinde de, tonik arka ayak ekstansiyonu yüzdesini anlamlı olarak azalttığı saptanmıştır (Morimoto ve ark, 1993; Su ve ark, 2004). Düşük doz morfinin antikon-vülsan ve yüksek doz morfinin ise prokonvülsan etkisini bloke edebildiği (Riazi ve ark, 2005), hem PTZ ile indüklenen nöbetleri hem de MES nöbetlerini doza bağımlı olarak baskıladığı (Arı-cıoğlu ve ark, 2003a), akut agmatin tedavisine bağlı bu etkinin kısmen α2-adrenoreseptörler, kısmen ise NO aracılığıyla olduğu gösterilmiştir (Demehri ve ark, 2003). Agmatinin MES mo-delinde lamotrijin, okskarbazepin, fenobarbital, fenitoin, topiramat ve valproat gibi antiepilep-tik ilaçların antikonvülsan etkisini arttırdığı, dolayısıyla agmatinin modülatör rolünün ola-bileceğini gösteren çalışmalar da vardır (Luszc-zki ve ark, 2008; 2009). Nöbet sırasında fazla glutamat salınımı ve aşırı NMDA reseptör akti-vasyonu olduğu, NMDA reseptörünün epilepsi nöbetlerinin başlangıcında rolü olduğu ve yarış-malı NMDA antagonistlerinden; NMDA resep-tör ilişkili iyon kanalına bağlanan antagonistleri, NMDA glisin bölgesi antagonistleri ve NMDA poliamin bölgesi antagonistleri olmak üzere tüm NMDA antagonistlerinin antikonvülsan özellik gösterebildiği bilinmektedir. Dolayısıyla agma-tinin bu etkisi nöronlardaki NMDA reseptör kanallarına bağlanıp onları selektif olarak bloke etmesi (Reynolds 1990; Yang ve ark, 1999; Ol-mos ve ark, 1999) ve özellikle hipokampustaki uyarıcı sinapsları bloke etmesi ile açıklanabil-miştir (Reis ve ark, 1998). Bu bilgilerin tümü bize agmatinin etki mekanizmalarından en azından birinin glutamaterjik iletinin inhibis-yonu olduğunu göstermektedir. Bunun dışında agmatinin α2 adrenoseptör agonisti gibi davra-narak konvülsiyonları önleyebildiği yönünde de bulgular vardır. Alfa2 adrenoseptör agonisti olan klonidinin PTZ ile oluşturulan nöbetlerde ve amigdala kindling modelinde antikonvülsan etki oluşturduğu (Pelletier ve ark, 1993), α2 adrenoseptör antagonisti yohimbinin, prokon-vülsan etki oluşturduğu gösterilmiştir (Fletcher

ve ark, 1988). Bir diğer olası mekanizma agma-tinin NO oluşumunu inhibe etmesine dayanır (Reis ve ark 1998; Starr ve ark, 1993; Theard ve ark, 1995). NOS substratı L-arginin agmatinin PTZ modelindeki antikonvülsan etkisini inhi-be etmiştir ve bu etki NOS inhibitörü L-NAME ile geri döndürülmüştür. L-NAME ile agmatin kombinasyonu, sinerjistik etki ile anlamlı de-recede kendilerinin bireysel etkilerinden daha fazla koruyucu etki ortaya çıkarmıştır (Demehri ve ark; 2003). Tüm bunlara ek olarak daha önce yapılan çalışmaların bir kısmında imidazolin re-septörlerine bağlanarak etki yapan antazolinin, status epileptikusta oluşan nöronal hasara karşı koruyucu olduğu bildirilmiştir (Bence ve ark; 2003). Dolayısıyla agmatinin etkisi kısmen de olsa imidazolin reseptörleri aracılığıyla oluşuyor olabilir. Agmatinin dışardan uygulanmasının antikonvülsan etkili olduğu ve endojen agma-tinin, konvülsiyon eşiğinin düzenlenmesinde rolü olduğu düşünülmektedir.

Nöroprotektif etki

Agmatinin (i.t.) intratekal veya sistemik verilme-si iskemide ve eksitotoksisitede nöron kaybını azaltmıştır. Bu etkinin, voltaja bağımlı kalsiyum kanallarının blokajı, NMDA reseptörlerinin blo-ke edilmesi ve indüklenebilir NOS (iNOS) olu-şumunu inhibe etmesine bağlı olabileceği düşü-nülmektedir (Gilad ve ark; 1996, Gilad ve ark, 2000; Kim ve ark; 2004, Qui ve ark; 2004). Sı-çanlarda iskemik hasardan sonra agmatin mik-tarının 20 kat arttığı gösterilmiştir (Galea ve ark; 1996). Agmatinin iskemik hasar üzerindeki et-kisini araştıran bir başka çalışmada, primer kor-tikal nöronlardan hazırlanan hücre kültüründe oksijen ve glikoz mahrumiyeti ile oluşturulan hasarın agmatin ile önlendiği gösterilmiştir. Ag-matinin bu koruyucu etkisinin nöronal NOS (nNOS) aracılığıyla olabileceği, orta serebral ar-ter oklüzyonu modeli kullanılarak gösterilmiş-tir. Bu modelde oklüzyondan önce ve oklüzyon anında verilen agmatinin iskemik hasarı önemli ölçüde azalttığı görülmüştür. Agmatinin bu et-kisinde nNOS kadar iNOS’unda rolü olabileceği düşünülmektedir. Agmatinin sıçan hipokampu-sunda voltaja bağımlı iyon kanallarında etkisini araştıran bir çalışmada voltaja bağımlı sodyum, potasyum ve kalsiyum kanallarını içeren hüc-relerde kayıt yapılmış; sodyum ve potasyum kanallarında bir değişik gözlenmezken, voltaja bağımlı kalsiyum kanallarında reversibl blokaj

�RCHP 3:1-2 2009

Arıcıoğlu

oluştuğu gösterilmiştir (Wang ve ark 2006). Bir diğer çalışmada neonatal sıçan korteksi, NMDA veya staurosporin (protein kinaz inhibitörü) veya kalsimisin (kalsiyum ionofor) ile enkübe edilmiş, agmatinin, protein kinaz blokajı ve kal-siyum ile ortaya çıkan hücre ölümünde koruyu-cu etki göstermezken, NMDA ile ortaya çıkan eksitotoksik etkiyi önlediği gösterilmiştir (Zhu ve ark, 2003).

Hayvanların hareketsiz bırakılması esasına daya-nan bir stres modelinde (restraint stress) kronik stresin (21 gün) prefrontal korteks ve hipokam-pusta yapısal değişikliklere neden olduğu im-müno-histokimyasal olarak gösterilmiş, paralel olarak endojen agmatin düzeylerinin azaldığı, dışarıdan uygulanan agmatinin (50 mg/kg/gün) ise bu bölgelerdeki nöronları koruduğu gösteril-miştir (Zhu ve ark, 2008a; Zhu ve ark, 2008b). Travmatik hasar modeli kullanılarak yapılan bir çalışmada histopatolojik olarak agmatinin beyin hasarını azalttığı, benzer bir çalışmada hipoksi-ye bağlı TNF-alfa salımını inhibe ederek retinal hücreleri koruduğu gösterilmiştir (Sengul ve ark, 2008; Kuo ve ark, 2007). Retinal gangliyon hücrelerini TNF-alfa’ya bağlı apoptozisi baskı-layarak engellediği gösterilmiştir (Hong ve ark, 2008 ve 2009). Yine iskemik hasar üzerindeki etkisini araştıran bir başka çalışmada, agma-tinin primer kortikal nöronlardan hazırlanan hücre kültüründe oksijen glikoz deprivasyonu ile oluşturulan hasarı önlediği gösterilmiştir. İndüklenebilir NOS ekspresyonunun agmatin tedavisi uygulanan grupta belirgin bir şekilde azalması, bu düşünceyi doğrulamaktadır (Kim ve ark; 2004). İskemiye bağlı akut böbrek ha-sarını engellediği, bu etkiyi kısmen alfa2 adre-noseptörler kısmen de imidazolin reseptörleri aracılığı ile yaptığı gösterilmiştir (Sugiura ve ark, 2008; Sugiura ve ark, 2009). Agmatinin re-tinal gangliyon hücrelerini oksidatif strese karşı koruduğu (Lizuka ve ark, 2008), yine oksijen-glikoz eksikliğine bağlı olarak kortikal astrosit hücrelerinde meydana gelen hasarı engellediği ve bunu özellikle nükleer faktör kappa B üze-rinden yaptığı gösterilmiştir (Lee ve ark, 2009). İskemi ve reperfüzyona bağlı olarak gelişen hasarda, agmatin tedavisinin bu hasarı serbest radikal oluşumunu ve NO miktarlarını azalta-rak engellediği gösterilmiştir (Battaglia ve ark, 2007; Dastan ve ark, 2009). Glukokortikoidle-rin kronik kullanımının (21 gün) beyinde bazı

morfolojik değişikliklere neden olabileceğinin gösterildiği bir çalışmada ise, eş zamanlı kul-lanılan agmatinin (50 mg/kg/gün) bu değişik-likleri engellediği bildirilmiştir.. Aynı çalışmada araştırmacılar, glukokortikoid uygulamasının bir çok beyin bölgesinde agmatinin sentezin-den sorumlu olan enzim arjinin dekarboksila-zın miktarını artırdığını da göstermişlerdir (Zhu ve ark, 2007). Bu nedenle nöronları korumak üzere agmatin sentezinin arttırılmaya çalışıldığı yorumu yapılmıştır (Zhu ve ark, 2009). Yuka-rıdaki çalışmalardan elde edilen bulgulara göre agmatinin iNOS’u ve/veya nNOS’u inhibe ede-rek, NMDA reseptörlerini bloke ederek, aynı za-manda kalsiyumun hücre içine girişini azaltarak nöroprotektif etki yaptığı, bir hasar söz konusu olduğunda endojen üretiminin hasarı önlemek üzere artırılmaya çalışıldığı, ekzojen olarak ve-rilmesi durumunda da hasarı önlediği gösteril-miştir.

Öğrenme ve bellek

İlk kez 2000 yılında agmatinin öğrenme ve bellek fonksiyonları için önemli olabileceği-ni düşündüren bir çalışma yayınlanmıştır. Bu çalışmada bir tür şartlı uyaran testi (contextu-al conditioned stimuli) kullanılarak sistemik olarak uygulanan agmatinin öğrenme belleği olumsuz yönde etkileyebileceğini, hatta amnezi oluşturduğunu göstermişlerdir (Stewart ve ark; 2000). Daha sonra hem aynı testi hem de uzay-sal hafızanın değerlendirilmesinde kullanılan Morris’in su tankı kullanılarak benzer sonuçlar elde edilmiştir (McKay ve ark, 2002). Aynı yıl inhibitör sakınma testi (inhibitory avoidance task) kullanılarak agmatinin daha önce idda edileninin aksine hatırlamayı kolaylaştırdığı bu etkiyi alfa2 adrenoseptörler, imidazolin ve/veya NMDA reseptörleri ve nitrik oksit inhibisyonu gibi farklı mekanizmalar üzerinden yapabilece-ği ileri sürülmüştür (Arteni ve ark, 2002). Yaş-lanmaya bağlı olarak hipokampal CA1, CA2/3 ve dentat girus bölgelerinde agmatin düzeyleri incelenmiş ve yaşa bağlı olarak CA1 bölgesin-de azalırken, CA2/3 ve dentat girus bölgelerin-de arttığı gösterilmiştir. Agmatinin entorhinal kortekste özellikle genç ve orta yaş sıçanlarda, postrhinal ve temporal korteksde ise yaşlan-mayla arttığı gösterilmiştir. Bu bulgular doğrul-tusunda agmatin miktarlarının beyin bölgesine ve yaşa bağlı olarak değiştiğini söylenmiştir (Liu ve ark, 2008a). Su tankı, zorunlu yüzme testi

10 RCHP 3:1-2 2009

Agmatinin Nöropsikiyatrideki Yeri ve Önemi

(forced swimming test) ve kafeste tutma modeli kullanılarak agmatinin etkisinin araştırıldığı bir diğer çalışmada, ekzojen olarak verilen agmati-nin uzamsal bellek üzerine etkisi araştırılmıştır. Beynin 10 farklı bölgesinde (Hipokampal CA1, CA2/3, dentat girus, serebellum, vestibüler nük-leus, frefrontal, entorhinal, perirhinal, postrinal ve temporal korteks) agmatin düzeylerinin ince-lendiği bu çalışmanın sonuçlarına göre, su tankı yöntemi gibi, hayvanın uzamsal belleğine ihti-yaç duyduğu testlerin uygulanmasından sonra, özellikle hipokampusta (CA1 ve dentat girus), entorhinal korteks ve vestibüler nükleusta ag-matin düzeylerinin anlamlı bir biçimde arttığı, bu artışın zorunlu yüzmeye tabi tutulmak veya kafeste bekletilmek ile elde edilemediği gösteril-miştir. Bu çalışmada agmatin düzeyleri uzamsal bellek ile ilişkili bölgelerde artmış ve böylece agmatinin uzamsal öğrenme ve bellek proçes-leri açısından önemli olduğu söylenmiştir (Liu ve ark, 2008b). Bir diğer çalışmada i.c.v olarak infüze edilen agmatin ile su tankı, yükseltilmiş artı labirent ve açık alan testleri yapılmış (Liu ve ark, 2009a), agmatin uygulamasının referans bellek üzerine bir etkisi olmadan belleği güçlen-dirdiği (working memory) gösterilmiştir (Liu ve ark, 2009b). Günümüze dek yapılmış tüm bu çalışmalar agmatinin öğrenme ve bellek fonk-siyonlarının düzenlenmesi açısından önemli ol-duğunu düşündürmektedir.

Ağrı ve inflamasyon

Agmatin gibi imidazolin ve alfa2 adrenoseptör-lere bağlanan klonidinin opioidlerin analzejik etkisini potansiyalize ettiği, 80’lerin ikinci ya-rısından beri bilinmektedir (Gossop ve ark., 1988). Yaklaşık 10 yıl sonrasında benzer özel-likleri olan moksonidin ve eferoksanın anti-no-siseptif etkileri olduğu gösterilmiştir (Fairbanks ve ark., 1999; Haxhiu ve ark., 1994). İlk kez 1996’da ise düşük dozları (0.1-10 mg/kg) kul-lanılarak agmatinin analjezik etkisi araştırılmış ve kuyruk çekme testi (tailflick test) kullanılan bu çalışmada tek başına analjezik etkisinin ol-madığı, ancak morfinin analjezik etkisini po-tansiyalize ettiği gösterilmiştir (Kolesnikov ve ark., 1996). Etkinin muhtemelen kappa opioid reseptörleri aracılığıyla olduğunu savunan bu çalışmanın sonuçları modifiye edilerek diğer araştırmacılar tarafından konfirme edilmiş ve etkinin kappa reseptörlerinden çok delta resep-törleri aracılığıyla olduğu savunulmuştur (Brad-

ley ve ark 1997; Horvath ve ark., 1999). Ag-matinin kronik olarak uygulanmasıyla yapılan çalışmalarda ise morfinin etkisini potansiyalize etmediği, fakat tolerans gelişimini engellediği gösterilmiştir (Boronat ve ark., 1998). Akut ağrı modellerinde agmatinin daha yüksek dozlarının (20-100 mg/kg) hem spinal hem de supraspi-nal düzeyde analjezi sağladığı gösterilmiş ve bu etkinin kısmen yohimbin ve idazoksan tarafın-dan bloke edildiği, dolayısıyla hem imidazolin hem de alfa2 adrenoseptörler aracılığıyla oluş-tuğu düşünülmüştür (Arıcıoğlu ve ark., 2003b). Akut ağrı modelleri dışında diyabetik nöropati modelinde, siyatik sinirin bağlanması ile oluşan nöropatik ağrı modellerinde kullanılmış termal ve mekanik hiperaljeziyi azaltarak allodini ge-lişimini engellediği gösterilmiştir (Fairbanks ve ark, 2000; Arıcıoğlu ve ark., 2003; Karadağ ve ark., 2003). Nöropatik ağrı modelinde farklı konsantrasyonlarda uygulanan agmatinin nöro-patik ağrı eşiğini yükselttiğinin gösterilmesinin yanında, beyin sapı ve serebellumda nitrit ve nitrat konsantrasyonunun agmatin tedavisi ile azaltıldığı gösterilmiştir. Bu bulgular agmatinin, NO miktarını arttırmak suretiyle nöropatik ağ-rıyı engellediğini düşündürmektedir (Fairbanks ve ark, 2000). Ayrıca agmatin, hem mekanik hem de termal uyaranlara olan duyarlılığın arttı-ğı hiperaljezi durumunda da etkili bulunmuştur (Arıcıoğlu ve ark., 2003b).

Bir çok proinflamatuar sitokin etkilerini iNOS aracılığıyla NO oluşumunu arttırarak yaparlar. Agmatinin de iNOS inhibisyonu ile hiperaljezi-yi engelleyebildiği açıklanmıştır. Makrofajlarda imidazolin reseptörleri eksprese olmadığı halde, bazı imidazolin ajanlarının iNOS’u inhibe ettiği, agmatinin de iNOS’u baskılayarak NO oluşu-munu inhibe ettiği gösterilmiştir (Regunathan ve ark; 1999). İndüklenebilir NOS ve agmati-naz ekspresyonunu uyaran makrofajlar LPS ile aktive edildiklerinde, arjininin hem transportu-nu hem de sentezini stimüle ederler. Agmatinin LPS enjeksiyonuna bağlı olarak meydana gelen hipertermiyi baskıladığı gösterilmiştir. Nispeten düşük dozda (20 mg/kg) uygulanan agmatinin artmış vücut sıcaklığını düşürdüğü, plazma nit-rit/nitrat miktarını azalttığı, dolayısıyla bu etkiyi nitriderjik sistem aracılığı ile yaptığı gösteril-miştir (Arıcıoğlu ve ark, 2005). Agmatin, inf-lamasyon süresince makrofaj aktivasyonunun düzenlenmesinde rol oynar. ADC ve agmatinaz

11RCHP 3:1-2 2009

Arıcıoğlu

makrofajlarda da sentezlenir. Makrofajlarda bu enzimlerin aktiviteleri LPS ve sitokinler tarafın-dan düzenlenir. iNOS oluşumunu tetikleyen LPS, doza bağımlı olarak, geri dönüşümlü bir şekilde ADC ve agmatinaz aktivitesini modüle eder. iNOS ve agmatinaz ekspresyonunu uyaran makrofajlar LPS ile aktive edildiklerinde, arjini-nin hem transportunu hem de sentezini stimüle ederler. Buna bağlı olarak intraselüler arjinin ve dolayısıyla NO miktarı artar. LPS, ADC aktivi-tesini azaltır. Agmatinaz aktivitesi ise biriken agmatinin hidrolizini gerçekleştirmek için ar-tar. Ayrıca LPS varlığında iNOS inhibitörleri-nin hidrolizi stimüle edilir. IL-10, TGF-beta ve IL-4, makrofajların inflamatuar aktivasyonunu baskılayarak NO üretimini inhibe ederler; IL-10 ve TGF-beta, stimüle edilemeyen hücrelerde ADC ve agmatinaz aktivasyonunu azaltır. IL-4 ise ADC aktivitesini değiştirmeksizin, LPS’in agmatinaz üzerindeki etkisini geri çevirebilir (Sastre ve ark, 1998). İntraplantar karregenan enjeksiyonundan önce i.t. agmatin tedavisi uy-gulanan farelerde, agmatinin termal hiperaljezi-yi önemli ölçüde azalttığı bildirilmiştir (Horvath ve ark, 1999). Klonidin gibi α2-adrenoreseptör-lere bağlanan ilaçların da aynı etkiyi göstermesi, agmatinin bu potansiyelizasyonu α2-adrenore-septörler aracılığıyla oluşturduğunu düşündür-mektedir. Ancak agmatinin α2-adrenoreseptör-ler üzerinde agonist etkili olduğunu gösteren bir bulgu olmadığı için, bu etkinin imidazolin reseptörleri aracılığıyla meydana gelmiş olabile-ceği düşünülmektedir (Horvath ve ark; 1999). Vücutta endojen olarak bulunan agmatinin, nöropatik ağrı modellerinde koruyucu etki gös-termesi araştırmacıların ilgisini çekmektedir. Çünkü iNOS gibi pro-inflamatuar moleküllerin artışına neden olan bu modeller inflamasyonla yakından ilgilidir. Agmatinin anti-inflamatuar etkisinin moleküler temeline ışık tutan bu ça-lışma, makrofajlarda iNOS aktivitesindeki azal-manın imidazolin reseptörleri aracılığı ile mey-dana gelmediğini savunmaktadır. Astrositlerde çok daha fazla etkili olan idazoksanın iNOS ekspresyonunu baskılayamaması bu hipotezi doğrulamaktadır (Regunathan ve ark; 2003). Agmatinin anti-inflamatuar etki potansiyeli olduğunu destekleyen bir başka çalışmada, sı-çanlara sistemik olarak LPS verilmiştir. Agmatin tedavisi uygulanan grupta, endotoksemiye bağlı kan basıncı düşüşünün engellenmesi ve sepsi-se bağlı olarak meydana gelen renal fonksiyon

bozukluğunun düzeltilmesi, endotoksik şok modelinde agmatinin koruyucu bir etkiye sa-hip olduğunu göstermektedir (Satriano ve ark; 2001). Sepsise bağlı olarak bütün immün sis-tem hücrelerinin aktive olduğu ve çok şiddetli bir inflamatuar yanıt olarak kabul edilebilecek bu deneyde agmatinin sistemik inflamatuar ya-nıtı anlamlı bir şekilde baskılaması, güçlü bir anti-inflamatuar etki potansiyeline sahip oldu-ğunun bir göstergesi olabilir. Agmatinin, LPS enjeksiyonuna bağlı olarak meydana gelen hi-pertermiyi anlamlı ölçüde azalttığını gösteren bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışmada 20 mg/kg gibi nispeten düşük dozlarda bile artmış vücut sıcaklığını düşüren agmatinin, plazma NO2/NO3 konsantrasyonunu da azalttığı belirtilmiş-tir. Bu bulgular agmatinin hipertermi üzerinde-ki etkisinin, anti-inflamatuar etkisiyle paralellik gösterdiğini doğrulamaktadır (Arıcıoğlu ve ark; 2005). Yapılan çalışmaların sonuçlarına göre agmatinin analjezik/antihiperaljezik ve antiinf-lamatuar etki potansiyeli vardır. Endojen bir madde olarak agmatin akut ağrı, nöropatik ağrı ve inflamasyon gibi durumlarda düzenleyici role sahiptir.

Morfin bağımlılığı

Agmatinin locus coeruleus nöronal aktivitesi-ni arttırdığı, bunun da NOS aktivitesine bağlı bir mekanizma ile olduğu gösterilmiştir (Ruiz-Durántez ve ark, 2002). Agmatinin fentanil bağımlılığın ıbaskılayabileceği, kronik opioid uygulamasına bağlı nöroadaptif mekanizmaları düzenleyebileceği düşünülmüştür (Morgan ve ark, 2002). Morfin peleti implante ettikten üç gün sonra morfin antagonisti nalokson ile presi-pite edilen yoksunluk sendromunun tüm semp-tomlarının agmatin tedavisi ile baskılanabildiği gösterilmiştir (Arıcıoğlu-Kartal ve ark 1997). Gerek morfin bağımlılığında gerekse morfin yoksunluk sendromu sırasında agmatin ve ag-matinin sentezinden sorumlu enzim arjinin de-karboksilazın beyin ve periferik organlardaki miktarı/aktivitesi değerlendirilmiştir (Arıcıoğlu-Kartal ve ark, 2002). Agmatinin morfin bağım-lılığı üzerindeki olası rolü in vitro sistemde de araştırılmıştır. Özellikle morfin bağımlılığı için iyi bir model kabul edilen kobay ileumunda agmatinin etkisi araştırılmış ve naloksonla elde edilen yoksunluk kasılmalarının doza bağlı ola-rak inhibe edildiği, bu etkinin kısmen imidazo-lin kısmen de alfa2 adrenoseptörler aracılığı ile

12 RCHP 3:1-2 2009

Agmatinin Nöropsikiyatrideki Yeri ve Önemi

olduğu gösterilmiştir (Arıcıoğlu ve ark, 2003c). Eğer agmatin morfin uygulaması ile eş zaman-lı olarak başlar ve bağımlılık süresince devam ettirilirse bağımlılık gelişimine etkisi değerlen-dirilebilir. Bu şekilde planlanmış bir çalışmada agmatinin bağımlılık gelişimini önlediği, bunu da bağımlılık sırasında gelişen cAMP artışını engelleyerek yaptığı gösterilrmiştir (Arıcıoğlu ve ark, 2004a). Agmatinin morfin yoksunluk sendromu sırasında ortaya çıkan tüm semp-tomları baskıladığının gösterilmesinin ardından sorumlu mekanizmanın nNOS üzerinden yü-rüyebileceği düşüncesiyle, nNOS geni silinmiş fareler kullanılarak daha önceki deneyler tek-rarlanmıştır. nNOS olmadığı zaman agmatin sa-dece periferik yoksunluk semptomlarını baskı-lamış, santral semptomları ise değiştirmemiştir. Bu nedenle agmatinin morfin bağımlılığındaki rolü için ‘nNOS üzerinden modüle edilmekte-dir’ denmiştir (Arıcıoğlu ve ark, 2004b). Benzer şekilde agmatinin morfin analjezisini potansiya-lize ettiği, bunun spinal düzeyde olduğu ve sup-raspinal düzeyde gözlemlenmediğini bildiren bir çalışmada, etkinin NOS inhibitörü L-NAME tarafından değiştirilememesi nedeniyle NO’den bağımsız bir mekanizma ile olduğu düşünül-müştür (Ruiz-Durantez ve ark, 2003) Agmatin, . morfine bağlı koşullu yer tercihini (conditioned place preference) ve kronik morfin uygulama-sına bağlı fos B ekspresyonundaki artışı inhibe etmiştir (Wei ve ark, 2005). Bir başka çalışma-da morfine bağlı koşullu yer tercihinin agmatin uygulaması ile baskılanmasının mekanizması araştırılmıştır. Buna göre agmatinin etkisi alfa2 adrenoreseptör antagonisti yohimbinle inhibe edilebilmiştir ve agmatinin bu etkisi alfa2 resep-törler aracılığı ile olmaktadır (Tahsili-Fahadan ve ark, 2006). Yine morfine bağlı koşullu yer tercihi modeli kullanılarak yapılan bir diğer ça-lışmada NO prekürsörü L-arjinin ile agmatine alınan yanıtın arttığı ve iNOS inhibitörü ami-noguanidin ile azaltıldığı, dolayısyla yanıtın in-düklenebilir nitrik oksit sistemi aracılığıyla oluş-tuğu gösterilmiştir (Khoshnoodi ve ark, 2006). Morfinin kronik kullanımında en önemli sorun-lardan biri analjezik etkisine gelişen toleranstır. Agmatinin i.c.v olarak kronik uygulaması bunu engellemiştir (Kitto ve ark, 2006). Morfinin lo-komotor duyarlılığı ve striatumda ekstraselüler dopamin ve dopamin metabolitleri DOPAC ve HVA miktarlarını arttırdığının bilinmesi nede-niyle, agmatinin etkisi araştırılmış ve agmati-

nin morfine bağlı duyarlılık artışı ile dopamin artışını engellediği bildirilmiştir (Wei ve ark; 2007). İn vivo morfin bağımlılığı oluşturulmuş sıçanların nukleus akumbensine mikrodiyaliz propu yerleştirilmiş ve toplanılan diyalizatlarda bağımlılık ve yoksunluk sırasında L-sitrulin dü-zeyleri ölçülmüştür. Morfin yoksunluk sendro-mu oluşturulduktan sonra ilk 20 dakika içinde L-sitrulin düzeyleri bazal değerlere oranla an-lamlı miktarda artmıştır. Bu sonuçlar nukleus akumbens’deki NO sentezinin morfin bağımlılı-ğı ve yoksunluğunda önemli bir rolü olduğunu, fakat NO dışında farklı mekanizmaların da rol oynayabileceğini düşündürmektedir (Yananlı ve ark, 2007). Agmatinin, intragastrik uygulama ile köpekler ve maymunlarda (Su ve ark; 2008), (ip) intraperitoneal uygulama ile sıçanlarda (Su ve ark; 2009) morfinin fiziksel bağımlılığını baskılayabileceği gösterilmiştir. Hangi mekaniz-ma veya mekanizmalarla olursa olsun, agmati-nin morfine tolerans ve bağımlılık gelişmesini engelleyebildiği, bağımlılık geliştikten sonra ise yoksunluk sendromu semptomlarını baskılabil-diği bilinmektedir.

Şizofreni

Literatürde agmatinin şizofrenideki olası rolü-nü aynı modeli kullanarak araştıran iki çalışma vardır ve sonuçları açısından farklılık göster-mektedir. Deneysel şizofreni modeli (prepulse inhibition) kullanılarak yapılmış bu çalışma-lardan birinde agmatinin (10, 20 ve 40 mg/kg) fensiklidinle oluşan yanıtı özellikle 20 mg/kg dozlarda baskıladığı gösterilmiştir (Palsson ve ark; 2008). İkinci çalışmada ise yüksek dozda agmatinin (160 mg/kg) kendisinin şizofreniye sebep olabileceği ve bu şekilde oluşan şizofre-ninin bilinen antipsikotiklerle engellenemediği öne sürülmüştür (Uzbay ve ark; 2009). Bu bil-gilerden hareketle agmatinin psikozların oluşu-munda ve/veya şiddetinde önemli bir endojen madde olabileceği düşünülmüştür.

Stres, anksiyete ve depresyon

Agmatinin “anti-stres” etkisi olabileceği fikri ilk kez Streward ve McKay tarafından ortaya atılmıştır (Steward ve ark., 2000). Daha sonra immobilizasyon ve soğuk stresine maruz bıra-kılmış sıçanlarda endojen agmatin üretiminin 5 kattan fazla arttığı bildirilmiştir (Arıcıoğlu ve ark., 2003d). Ayrıca ekzojen olarak periferal

13RCHP 3:1-2 2009

Arıcıoğlu

uygulanan agmatinin immobilizasyon stresine bağlı olarak görülen hipertermiyi engelleyebi-leceği bildirilmiştir (Arıcıoğlu ve ark., 2005). Deneysel hayvan modelleriyle yapılan çalış-malara bakıldığında, yükseltilmiş artı labirent (elevated plus maze) testinde sistemik olarak uygulanan agmatinin düşük dozlarda bile (10 mg/kg) anksiyolitik etki potansiyeli olduğu gös-terilmiştir (Arıcıoğlu ve ark., 2003e). Agmatinin beyinde üretiminin strese bağlı olarak değişebi-leceği ilk kez 2003 yılında soğuk ve immobili-zasyon stresi modeli kullanılarak gösterilmiştir. Buna göre stres sonrası agmatin miktarı beyinde birçok bölgede ve plazmada yaklaşık 9 kat ar-tabilmektedir. Endojen bir madde olan agmati-nin beyni stresin etkisine karşı korumak üzere arttığı sonucuna varılmıştır (Arıcıoğlu ve ark., 2003d). Daha sonra zorunlu yüzme testi kulla-nılarak elde edilen antidepresan etkinin kısmen 5-HT1A/1B ve 5-HT2 reseptörleri aracılığı ile olduğu gösterilmiştir (Dias Elpo Zomkowski ve ark., 2004). Bir diğer çalışmada agmatinin bu etkisinin serotonerjik mekanizmalardan bağım-sız olarak meydana geldiği (Krass ve ark, 2008), non-selektif opioid reseptör antagonisti nalok-son ile engellenebildiği, dolayısıyla etkinin kıs-men de opioiderjik sistem aracılığı ile ve büyük olasılıkla delta ve mü opioid reseptörleri ara-cılığıyla olduğu ileri sürülmüştür (Zomkowski ve ark., 2005). İmmobilizasyon stresinin hiper-termiye neden olduğu ve agmatinin tek başına vücut sıcaklığı üzerine herhangi bir etkisinin olmamasına rağmen strese bağlı hipertermiyi baskılayabildiği gösterilmiştir (Arıcıoğlu ve ark., 2005). Daha sonra farklı bir model kullanılarak da (light-dark transition test) sıçanda ve farede anksiyolitik etkisi olduğu gösterilmiştir (Gong ve ark; 2006). İmmobilizasyon stresi tekrarlana-rak uygulandığında hipokampus ve prefrontal kortekste çeşitli morfolojik değişikliklere sebep olmuş, buna paralel olarak plazma kortikosteron düzeyleri ve beyinde agmatin üretimi artmıştır. Bu artış nöronların kendilerini korumaya yöne-lik adaptif bir değişiklik olarak yorumlanmıştır (Zhu ve ark, 2008a; Zhu ve ark 2008b).

Agmatinin zorunlu yüzme testi ve kuyruktan asma testi (tail suspension test) kullanılarak (ip) intraperitoneal (0.01-50 mg/kg) veya i.c.v. olarak uygulanan agmatinin (1-100 nmol/tek tarafa) hem tek başına antidepresan etkisinin olabileceği hem de imipraminin antidepresan

etkisini arttırdığı gösterilmiştir (Zomkowski ve ark., 2002). Agmatinin antidepresan etkisinin yohimbin ön tedavisi ile engellenebildiği, dola-yısıyla etkinin alfa2 adrenoseptörler aracılığı ile olduğu bildirilmiştir. Agmatinin oldukça geniş bir doz aralığı (10, 20, 40, 80, or 100 mg/kg, i.p.) zorunlu yüzme testi kullanılarak araştırıl-mıştır. Bu çalışmanın sonuçlarına göre agma-tinin “u” etki gösterdiği, etkinin doza bağımlı olarak artmadığı belirtilmiştir (Arıcıoğlu ve ark., 2003e). Agmatinin antidepresan etkisinin me-kanizmasının araştırıldığı bir başka çalışmada, subefektif dozları klonidin (imidazolin I1/alfa2 adrenoseptör agonist) ve moksonidin (imida-zolin I1/alfa2 adrenoseptör agonist) tarafından potansiyalize edilmiş ve agmatinin antidepresan etkisinin imidazolin reseptörleri aracılığı ile ola-bileceği görüşü ortaya atılmıştır (Zeidan ve ark., 2007). Yine zorunlu yüzme testi kullanılarak agmatinin etkisinin farklı potasyum kanalları aracılığıyla olabileceği (Budni ve ark., 2007), fluoksetin ve paroksetin gibi selektif serotonin reuptake inhibitörlerinin etkilerinin ise agma-tinle potansiyalize olduğu belirtilmektedir. Se-çici serotonin gerialım inhibitörlerinin agmatin düzeylerini beyinde arttırabileceği ve bu etkinin arjinin dekarboksilaz inhibitörü D-arjinin tara-fından tamamen bloke edilebileceği gösterilmiş-tir. Ancak aynı etki imidazolin reseptör antago-nistleriyle gösterilememiştir (Taksande ve ark., 2009).

Agmatinin olası antidepresan etkisinin ve imi-dazolin reseptörlerinin depresyonda rolü ola-bileceği ile ilgili klinik çalışmalar 90’lı yılların ikinci yarısında yayınlanmıştır. Özellikle trom-bosit membranında bulunan imidazolin-1 re-septör dansitesinin depresif hastalarda upregüle olduğu ve antidepresan tedaviyle normale dön-düğü gösterilmiştir. Benzer artış premenstrual sendromda olan kadınlarda da gösterilmiştir. İntihar etmiş unipolar depresyon hastalarının korteksinde ve bu hastaların trombositlerinde imidazolin bağlanma bölgelerinde değişimler olduğu gösterilmiştir. Agmatinin depresyon etyopatogenezinde önemli olduğunu, depresif hastalarda plazma agmatin düzeyinin sağlıklı gönüllülerden anlamlı derecede yüksek olduğu-nu ve antidepresan tedaviden sonra normal dü-zeylere gerilediğini gösteren tek klinik çalışma vardır. İmidazolin bağlanma bölgesinin dep-resyon gelişiminde önemli rolü olduğu ve in-

14 RCHP 3:1-2 2009

Agmatinin Nöropsikiyatrideki Yeri ve Önemi

sanlarda trombosit membranında imidazolin-1 bağlanma bölgesinin dansitesinin depresif has-talarda upregüle olduğu bildirilmiştir. İmidazo-lin-1 bağlanma bölgesi ile ilgili benzer bulgular premenstrüel sendromdaki kadınlarda da tesbit edilmiştir. İmidazolin bağlanma bölgesi protein-lerindeki değişiklikler Western blot yöntemi ile tesbit edilebilmektedir. Bu proteinlerin depresif hastaların trombositlerinde, postmortem olarak da depresif ve intihar etmiş hastaların beynin-de gösterilmesi ile yeni yaklaşımlar başlamıştır. İmidazolin reseptörlerinin endojen ligandı ka-bul edilen agmatinin plazma konsantrasyonu depresif hastalarda araştırıldığında, sağlıklı in-sanlara göre büyük oranda artış olduğu göste-rilmiştir (Halaris ve ark, 1999; Halaris ve ark, 2001; Halaris ve ark, 2003). Aynı hastalarda trombosit membranındaki imidazolin-1 bağ-lanma bölgesi dansitesinin sağlıklı kişilere göre belirgin olarak arttığı da gösterilmiştir (Zhu ve ark, 1999). İlginç olarak bupropion gibi anti-depresanlarla tedavi sonrasında plazma agmatin konsantrasyonunun sağlıklı gönüllüler düze-yine indiği bildirilmiştir (Halaris ve ark; 1999, Piletz ve ark.,2008). Çalışmaların sonuçlarına

göre endojen agmatin, stres, depresyon gibi du-rumlarla başa çıkmak için kompansatuar olarak artmaktadır. Tedavi sonrasında agmatin üreti-minin kontrol değerlerine gerilemesi nedeniyle plazma agmatin düzeyinin tanısal yaklaşımda ve tedavinin etkinliği için kullanılabileceği dü-şünülmüştür. Bu konudaki çalışmalar devam ederken sadece plazmada değil, aynı zamanda serebrospinal sıvıda da agmatin düzeylerinin öl-çülebileceği gösterilmiştir (Regunathan ve ark, 2009).

Sonuç

Agmatin çok sayıda reseptörle etkileşen ve yeni bir nörotransmitter olabileceği düşünülen bir maddedir. Özellikle nöroprotektif, anti-infla-matuar, anti-stres, anti-depresan özelliklerinin olması, kognitif fonksiyonların düzenlenmesin-de rol alması, morfin tolerans ve bağımlılığını önleyici özellikleri nedeniyle psikiyatri alanında dikkatleri üzerine toplamıştır. Gerek hastalıkla-rın daha iyi anlaşılması, gerekse de yeni tedavi yaklaşımlarının oluşturulmasında ümit verici bir moleküldür.

15RCHP 3:1-2 2009

Arıcıoğlu

Arıcıoğlu-Kartal F, Uzbay IT. Inhibitory effect of agmatine on naloxone precipitated abstinence syndrome in morphine dependent rats. Life Sci. 1997; 61: 1775-1781.

Arıcıoğlu-Kartal F, Regunathan S. Effect of chronic morphine treatment on the biosynthesis of agma-tine in rat brain and other tissues. Life Sci., 2002; 71: 1695-1701.

Arıcıoğlu F, Kan B, Yıllar O, Körceğez E, Berkman K. Effect of agmatine on electrically and chemical-ly induced seizures in mice. Ann. NY. Acad. Sci., 2003a; 1009: 141-146.

Arıcıoğlu F, Körceğez E, Bozkurt A, Özyalçın S. Effect of agmatine on acute and mononeuropat-hic pain. Ann. NY. Acad. Sci., 2003b; 1009: 106-115.

Arıcıoğlu-Kartal F, Erçil E, Dülger G. Agmatine inhibits naloxone-induced contractions in morp-hine-dependent guinea pig ileum. Ann. NY. Acad. Sci., 2003c; 1009: 147-152.

Arıcıoğlu F, Regunathan S, Piletz J.E. Is agmati-ne an endogenous factor against stress?. Ann. NY. Acad. Sci., 2003d; 1009: 127-132.

Arıcıoğlu F, Altunbaş H. Is agmatine an endoge-nous anxiolytic/antidepressant agent?. Ann. NY. Acad. Sci., 2003e; 1009: 136-140.

Arıcıoğlu F, Means A, Regunathan S. Effect of ag-matine on the development of morphine depen-dence in rats: potential role of cAMP system. Eur. J. Pharmacol., 2004a; 504: 191-197.

Arıcıoğlu F, Paul IA, Regunathan S. Agmatine re-duces only peripheral-related behavioral signs, not the central sings, of morphine withdrawal in nNOS deficient transgenic mice. Neurosci. Lett., 2004b; 354: 153-157.

Arıcıoğlu F, Regunathan S. Agmatine attenuates stress-and lipopolysaccaride-induced fever in rats. Physiol. Behav., 2005; 85: 370-375.

Arteni NS, Lavinsky D, Rodrigues AL, Frison VB, Netto CA. Agmatine facilitates memory of an in-hibitory avoidance task in adult rats. Neurobiol Learn Mem. 2002; 78(2): 465-469.

Battaglia V, Rossi CA, Colombatto S, Grillo MA, Toninello A. Different behavior of agmatine in li-ver mitochondria: inducer of oxidative stress or scavenger of reactive oxygen species? Biochim Bi-ophys Acta. 2007; 1768(5):1147-1153.

Bence AK, Worthen DR, Stables JP, Crooks PA. An in vivo evaluation of the antiseizure activity and acute neurotoxicity of agmatine. Pharmacol Bioc-hem Behav. 2003; 74(3): 771-775.

Boronat MA, Olmos G, Garcia-Sevilla JA. Atte-nuation of tolerance to opioid-induced antinoci-ception and protection against morphine-induced decrease of neurofilament proteins by idazoxan and other I-2 imidazoline ligands. Br J Pharmacol. 1998; 125: 175-185.

Bradley KJ, Headley PM. Effect of agmatine on spinal nociceptive feflexes: lack of interaction with alpha2-adrenoceptor or mu-opioid receptor mec-hanisms. Eur J Pharmacol 1997; 331: 133-138.

Budni J, Gadotti VM, Kaster MP, Santos AR, Rod-rigues AL. Role of different types of potassium channels in the antidepressant-like effect of ag-matine in the mouse forced swimming test. Eur J Pharmacol. 2007; 575(1-3): 87-93.

Dastan A, Kocer I, Erdogan F, Ates O, Kiziltunc A. Agmatine as retinal protection from ischemia-re-perfusion injury in guinea pigs. Jpn J Ophthalmol. 2009; 53(3): 219-224.

Demehri S, Homayoun H, Honar H, Riazi K, Va-faie K, Roushanzamir F, Dehpour AR. Agmatine exerts anticonvulsant effect in mice: modulation by alpha 2-adrenoceptors and nitric oxide. Neu-ropharmacol. 2003; 45(4): 534-542.

Dias Elpo Zomkowski A, Oscar Rosa A, Lin J, Santos AR, Calixto JB, Lúcia Severo Rodrigu-es A. Evidence for serotonin receptor subty-pes involvement in agmatine antidepressant like-effect in the mouse forced swimming test. Brain Res. 2004; 1023(2): 253-263.

Fairbanks CA, Wilcox GL. Moxonidine, a selec-tive alpha2-adrenergic and imidazoline receptor agonist, produces spinal antinociception in mice. J Pharmacol Exp Ther. 1999; 290: 403-412.

KAYNAKLAR

16 RCHP 3:1-2 2009

Agmatinin Nöropsikiyatrideki Yeri ve Önemi

Fairbanks CA, Schreiber KL, Brewer KL, Yu CG, Stone LS, Kitto KF, Nguyen HO, Grocholski BM, Shoeman DW, Kehl LJ, Regunathan S, Reis DJ, Yezierski RP, Wilcox GL. Agmatine reverses pain induced by inflammation, neuropathy, and spinal cord injury. PNAS., 2000; 97: 10584-10589.

Feng Y, LeBlanc MH, Regunathan S. Agmatine reduces extracellular glutamate during pentylene-tetrazole-induced seizures in rat brain: a potential mechanism for the anticonvulsive effects. Neuros-ci Lett. 2005; 390(3):129-133.

Fletcher A, Forster EA. A proconvulsant action of selective alpha-adrenoceptor antagonists. Eur. J. Pharmacol. 1988; 151: 27–34.

Galea E, Regunathan S, Eliopoulus V, Feinstein DL, Reis DJ. Inhibition of mammalian nitric oxide synthases by agmatine, an endogenous polyamine formed by decarboxylation of arginine. Biochem. J, 1996; 316: 247-249.

Gilad GM, Salame K, Rabey JM, Gilad VH: Agma-tine treatment is neuroprotective in rodent brain injury models. Life Sci. 1996; 58: 41-46.

Gilad GM, Gilad VH. Accelarated functional reco-very and neuroprotection by agmatine after spinal cord ischemia in rats. Neurosci.Lett. 2000; 296: 97-100.

Gong ZH, Li YF, Zhao N, Yang HJ, Su RB, Luo ZP, Li J. Anxiolytic effect of agmatine in rats and mice. Eur J Pharmacol. 2006; 550(1-3): 112-116.

Gossop M. Clonidine and the treatment of the opi-ate withdrawal syndrome. Drug Alcohol Depend. 1988; 21: 253-259.

Halaris A, Zhu H, Feng Y, Piletz JE. Plasma agma-tine and platelet imidazoline receptors in depressi-on. Ann N Y Acad Sci. 1999; 881: 445-451.

Halaris A, Piletz JE. Imidazoline receptors: pos-sible involvement in the pathophysiology and treatment of depression. Hum Psychopharmacol. 2001; 16(1): 65-69.

Halaris A, Piletz JE. Relevance of imidazoline re-ceptors and agmatine to psychiatry: a decade of progress. Ann N Y Acad Sci. 2003; 1009: 1-20.

Hong S, Park K, Kim CY, Seong GJ. Agmatine in-hibits hypoxia-induced TNF-alpha release from

cultured retinal ganglion cells. Biocell. 2008; 32(2): 201-205.

Hong S, Kim CY, Lee JE, Seong GJ. Agmatine pro-tects cultured retinal ganglion cells from tumor necrosis factor-alpha-induced apoptosis. Life Sci. 2009; 84(1-2): 28-32.

Horvath G, Kekesi G, Dobos I, Szikszay M, Klims-cha W, Benedek G. Effect of agmatine on inflam-mation-induced thermal hyperalgesia in rats. Eur. J. Pharmacol., 1999; 368: 197-204.

Karadağ HC, Ulugöl A, Tamer M., İpçi Y, Dökmeci İ. Systemic agmatine attenuates tactile allodynia in two experimental neuropathic pain models in rats. Neurosci.Lett., 2003; 339: 88-90.

Khoshnoodi MA, Motiei-Langroudi R, Tahsili-Fa-hadan P, Yahyavi-Firouz-Abadi N, Ghahremani MH, Dehpour AR. Involvement of nitric oxide sys-tem in enhancement of morphine-induced condi-tioned place preference by agmatine in male mice. Neurosci Lett. 2006; 399 (3): 234-239.

Kim JH, Yenari MA, Giffard RG, Cho SW, Park KA, Lee JE. Agmatine reduces infarct area in a mouse model of transient focal cerebral ischemia and protects cultured neurons from ischemia-like injury. Exp. Neurol., 2004; 189: 122-1130.

Kitto KF, Fairbanks CA. Supraspinally administe-red agmatine prevents the development of supras-pinal morphine analgesic tolerance. Eur J Pharma-col. 2006; 536(1-2): 133-137.

Kolesnikov Y, Jain S, Pasternak GW. Modulation of opioid analgesia by agmatine. Eur. J. Pharma-col., 1996; 296: 17-22.

Krass M, Wegener G, Vasar E, Volke V. Antidep-ressant-like effect of agmatine is not mediated by serotonin. Behav Brain Res. 2008; 188(2): 324-328.

Kuo JR, Lo CJ, Chio CC, Chang CP, Lin MT. Re-suscitation from experimental traumatic brain injury by agmatine therapy. Resuscitation. 2007; 75(3): 506-514.

Lee WT, Hong S, Yoon SH, Kim JH, Park KA, Se-ong GJ, Lee JE. Neuroprotective effects of agmati-ne on oxygen-glucose deprived primary-cultured astrocytes and nuclear translocation of nuclear fa-ctor-kappa B. Brain Res. 2009; 1281: 64-70.

17RCHP 3:1-2 2009

Arıcıoğlu

Liu P, Chary S, Devaraj R, Jing Y, Darlington CL, Smith PF, Tucker IG, Zhang H. Effects of aging on agmatine levels in memory-associated brain struc-tures. Hippocampus. 2008a;18(9): 853-856.

Liu P, Collie ND, Chary S, Jing Y, Zhang H. Spa-tial learning results in elevated agmatine levels in the rat brain. Hippocampus. 2008b;18(11): 1094-1098.

Liu P, Bergin DH. Differential effects of i.c.v. mic-roinfusion of agmatine on spatial working and re-ference memory in the rat. Neuroscience. 2009a; 159(3): 951-961.

Liu P, Collie ND. Behavioral effects of agmatine in naive rats are task- and delay-dependent. Neuros-cience. 2009b, 122 (3): 557-569.

Lizuka Y, Hong S, Kim CY, Kim SK, Seong GJ. Ag-matine pretreatment protects retinal ganglion cells (RGC-5 cell line) from oxidative stress in vitro. Bi-ocell. 2008; 32(3): 245-250.

Luszczki JJ, Czernecki R, Wojtal K, Borowicz KK, Czuczwar SJ. Agmatine enhances the anticonvul-sant action of phenobarbital and valproate in the mouse maximal electroshock seizure model. J Neural Transm. 2008; 115(11): 1485-1494.

Luszczki JJ, Czernecki R, Dudra-Jastrzebska M, Borowicz KK, Czuczwar SJ. Influence of agmatine on the protective action of numerous antiepilep-tic drugs against pentetrazole-induced seizures in mice. Pharmacol Rep. 2009; 61(2): 252-260.

McKay BE, Lado WE, Martin LJ, Galic MA, Four-nier NM. Learning and memory in agmatine-trea-ted rats. Pharmacol Biochem Behav. 2002; 72(3): 551-557.

Morgan AD, Campbell UC, Fons RD, Carroll ME. Effects of agmatine on the escalation of intrave-nous cocaine and fentanyl self-administration in rats. Pharmacol Biochem Behav. 2002; 72(4): 873-880.

Morimoto K, Sanei T, Sato K. comparative study of anticonvulsant effect of gamma-aminobutyric acid agonist in the feline kindling model of epi-lepsy. Epilepsia 1993; 34: 1123-1129.

Olmos G, Degregorio-Rocasolano N, Regala-do MP, Gasull T, Boronat MA, Trullas R, Villar-roel A, Lerma J, Garcia-Sevilla JA. Protection by

imidazol(ine) drugs and agmatine of glutamate-in-duced neurotoxicity in cultured cerebellar granule cells through blockade of NMDA receptor. Br. J. Pharmacol. 1999; 127(6): 1317-1326.

Palsson E, Fejgin K, Wass C, Klamer D. Agmatine attenuates the disruptive effects of phencyclidine on prepulse inhibition. Eur.J.Pharmacol. 2008; 590: 212-216.

Pelletier M.R., Corcoran M.E. Infusions of alpha-2 noradrenergic agonists and antagonists into the amygdala: effects on kindling. Brain Res. 1993; 632: 29–35.

Piletz JE, Halaris A, Iqbal O, Hoppensteadt D, Fa-reed J, Zhu H, Sinacore J, Lindsay Devane C. Pro- inflammatory biomakers in depression: Treatment with venlafaxine. World J Biol Psychiatry. 2008; 31: 1-11.

Qiu WW, Zheng RY. Neuroprotective effects of receptor imidazoline 2 and its endogenous ligand agmatine. Neurosci Bull. 2006; 22(3): 187-191.

Regunathan S, Dozier D, Takkalapalli R, Phillips WJ. Agmatine levels in the cerebrospinal fluid of normal human volunteers. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2009; 23(1): 35-39.

Regunathan S, Feinstein DL, Reis DJ. Anti-prolife-rative and anti-inflammatory actions of imidazo-line agents. Are imidazoline receptors involved? Ann. N.Y. Acad. Sci., 1999; 881: 410-419.

Regunathan S, Piletz JE. Regulation of inducible nitric oxide synthesis in macrophages and astrocy-tes. Ann. NY. Acad. Sci., 2003; 1009: 20-29.

Reis DJ, Yang XC, Milner TA. Agmatine containing axon terminals in rat hippocampus from synap-ses on pyramidal cells. Neurosci. Lett. 1998; 250: 185-188.

Reynolds IJ. Arcaine uncovers dual interactions of polyamines with the N-methyl-d-aspartate recep-tor, J. Pharmacol. Exp. Ther. 1990; 255: 1001–1007.

Riazi K, Honar H, Homayoun H, Rashidi N, Kia-ni S, Ebrahimkhani MR, Noorian AR, Ghaffari K, Jannati A, Dehpour AR. The synergistic anticon-vulsant effect of agmatine and morphine: possible role of alpha 2-adrenoceptors. Epilepsy Res. 2005; 65(1-2): 33-40.

1� RCHP 3:1-2 2009

Agmatinin Nöropsikiyatrideki Yeri ve Önemi

Ruiz-Durántez E, Ruiz-Ortega JA, Pineda J, Ugedo L. Effect of agmatine on locus coeruleus neuron activity: possible involvement of nitric oxide. Br J Pharmacol. 2002; 135(5): 1152-1158.

Ruiz-Durántez E, Torrecilla M, Pineda J, Ugedo L. Attenuation of acute and chronic effects of morp-hine by the imidazoline receptor ligand 2-(2-ben-zofuranyl)-2-imidazoline in rat locus coeruleus neurons. Br J Pharmacol. 2003;138: 494-500.

Santos ARS, Gadotti VM, Oliveira GL, Tibola D, Paszcuk AF, Neto A, Spindola HM, Souza MM, Rodrigues ALS, Calixto JB. Mechanisms involved in the antinociception caused by agmatine in mice. Neuropharmacol., 2005; 48: 1021-1034.

Sastre M, Galea E, Feinstein D, Reis DJ, Regunat-han S. Metabolism of agmatine in macrophages: modulation by lipopolysaccharide and inhibitory cytokines. Biochem. J., 1998; 330: 1405-1409.

Satriano J, Schwartz D, Ishizuka S, Lortie MJ, Thomson SC, Gabbai F, Kelly CJ, Blantz RC. Sup-ression of inducible nitric oxide generation by agmatine aldehyde: Benenficial effects in sepsis. J. Cell. Physiol., 2001; 188: 313-320.

Sengul G, Takci E, Malcok UA, Akar A, Erdogan F, Kadioglu HH, Aydin IH. A preliminary histopat-hological study of the effect of agmatine on diffuse brain injury in rats. J Clin Neurosci. 2008;15(10): 1125-1129.

Starr MS, STARR BS. Paradoxical facilitation of pilocarpine induced seizures in the mouse by MK-801 and the nitric oxide synthesis inhibitor L-NAME. Pharmacol., Biochem. Behav. 1993; 45: 321–325.

Stewart LS, McKay BE. Acquisition deficit and time-dependent retrograde amnesia for contextual fear conditioning in agmatine-treated rats. Behav. Pharmacol. 2000; 11:93-97.

Su RB, Wei XL, Zheng JQ, Liu Y, Lu XQ, Li J. An-ticonvulsive effect of agmatine in mice. Pharmacol Biochem Behav. 2004; 77: 345-349.

Su RB, Lu XQ, Huang Y, Liu Y, Gong ZH, Wei XL, Wu N, Li J. Effects of intragastric agmatine on morphine-induced physiological dependence in beagle dogs and rhesus monkeys. Eur J Pharma-col. 2008; 587(1-3): 155-162.

Su RB, Wang WP, Lu XQ, Wu N, Liu ZM, Li J. Agmatine blocks acquisition and re-acquisition of intravenous morphine self-administration in rats. Pharmacol Biochem Behav. 2009; 92(4): 676-682.

Sugiura T, Tsutsui H, Takaoka M, Kobuchi S, Ha-yashi K, Fujii T, Matsumura Y. Protective effect of agmatine on ischemia/reperfusion-induced re-nal injury in rats. J Cardiovasc Pharmacol. 2008; 51(3): 223-230.

Sugiura T, Kobuchi S, Tsutsui H, Takaoka M, Fu-jii T, Hayashi K, Matsumura Y. Preventive mecha-nisms of agmatine against ischemic acute kidney injury in rats. Eur J Pharmacol. 2009; 603(1-3): 108-113.

Tahsili-Fahadan P, Yahyavi-Firouz-Abadi N, Khoshnoodi MA, Motiei-Langroudi R, Tahaei SA, Ghahremani MH, Dehpour AR. Agmatine poten-tiates morphine-induced conditioned place prefe-rence in mice: modulation by alpha2-adrenocep-tors. Neuropsychopharmacology. 2006; 31(8): 1722-1732.

Taksande BG, Kotagale NR, Tripathi SJ, Ugale RR, Chopde CT. Antidepressant like effect of selective serotonin reuptake inhibitors involve modulation of imidazoline receptors by agmatine. Neurophar-macol.2009; 57(4): 415-424.

Theard M.A., Baughman, V.L., Wang, Q., Pelligri-no, D.A., Albrecht, .F. The role of nitric oxide in modulating brain activity and blood flow during seizure., Neuroreport 1995; 6: 921–924.

Uzbay T, Kayir H, Goktalay G, Yildirim M. Agma-tine disrupts prepulse inhibition of acustic startle reflex in rats. J. Psychopharmacol. (2009-baskı-da).

Wang WP, Iyo AH, Miguel-Hidalgo J, Regunathan S, Zhu MY. Agmatine protects against cell dama-ge induced by NMDA and glutamate in cultured hippocampal neurons. Brain Res. 2006; 1084(1): 210-216.

Wei XL, Su RB, Lu XQ, Liu Y, Yu SZ, Yuan BL, Li J. Inhibition by agmatine on morphine-in-duced conditioned place preference in rats. Eur J Pharmacol. 2005; 515(1-3): 99-106.

Wei XL, Su RB, Wu N, Lu XQ, Zheng JQ, Li J. Agmatine inhibits morphine-induced locomoti-

1�RCHP 3:1-2 2009

Arıcıoğlu

on sensitization and morphine-induced changes in striatal dopamine and metabolites in rats. Eur Neuropsychopharmacol. 2007; 17(12): 790-799.

Yananli H, Gören MZ, Berkman K, Aricioğlu F. Ef-fect of agmatine on brain L-citrulline production during morphine withdrawal in rats: a microdialy-sis study in nucleus accumbens. Brain Res. 2007; 1132: 51-58.

Yang XC, Reis DJ. Agmatine selectively blocks the NMDA subclass of glutamate receptor channels in cultured mouse hippocampal neurons, J. Pharma-col. Exp. Ther. 1999; 288: 544–549.

Zeidan MP, Zomkowski AD, Rosa AO, Rodrigues AL, Gabilan NH. Evidence for imidazoline recep-tors involvement in the agmatine antidepressant-like effect in the forced swimming test. Eur J Phar-macol. 2007; 565(1-3): 125-131.

Zhu H, Halaris A, Madakasira S, Pazzaglia P, Gold-man N, DeVane CL, Andrew M, Reis D, Piletz JE. Effect of bupropion on immunodensity of putati-ve imidazoline receptors on platelets of depressed patients. J Psychiatr Res. 1999; 33(4): 323-333.

Zhu MY, Piletz JE, Halaris A, Regunathan S. Effect of agmatine against cell death induced by NMDA and glutamate in neurons and PC12 cells. Cell Mol. Neurobiol. 2003; 23(4-5): 865-872.

Zhu MY, Wang WP, Huang J, Regunathan S. Ch-ronic treatment with glucocorticoids alters rat hip-pocampal and prefrontal cortical morphology in parallel with endogenous agmatine and arginine decarboxylase levels. J Neurochem. 2007; 103(5): 1811-1820.

Zhu MY, Wang WP, Cai ZW, Regunathan S, Or-dway G. Exogenous agmatine has neuroprotective effects against restraint-induced structural chan-ges in the rat brain. Eur J Neurosci. 2008a; 27(6): 1320-1332.

Zhu MY, Wang WP, Huang J, Feng YZ, Regunat-han S, Bissette G. Repeated immobilization stress alters rat hippocampal and prefrontal cortical morphology in parallel with endogenous agmati-ne and arginine decarboxylase levels. Neurochem Int. 2008b; 53(6-8): 346-354.

Zomkowski AD, Hammes L, Lin J, Calixto JB, San-tos AR, Rodrigues AL. Agmatine produces antidep-ressant-like effects in two models of depression in mice. Neuroreport. 2002; 13(4): 387-391.

Zomkowski AD, Santos AR, Rodrigues AL. Evi-dence for the involvement of the opioid system in the agmatine antidepressant-like effect in the for-ced swimming test. Neurosci Lett. 2005; 381(3): 279-283.

Abstract

When we want to talk about violence in psychiaty, first we think usually of a patient’s violence to him or herself and to the others or to his environment. Not only patients’ violence, but also it can be observed sometimes some violence actions between relatives or care givers of patients, society and even treatment settings. In this paper, a comprehensive Medline search based on the key words ‘violence in psychiatry’ was carried out. More than 6000 papers retrieved in English were examined considering the objectives of this review, and all of obtained informations were discussed.

Özet

“Psikiyatride şiddet” den söz etmek istediğimizde, genellikle ilk olarak aklımıza bir hastanın bizzat kendisine ve çevresine gösterdiği şiddet gelir. Oysa sadece hastanın değil, hasta yakınının ya da bakım verenin, toplumun ve hatta tedavi ekibinin arasında da zaman zaman bazı şiddet eylemleri gözlenebilir. Bu yazıda ‘psikiyatride şiddet’ anahtar sözcüğü temel alınarak ayrıntılı bir Medline araştırması yapılmış ve ulaşılan 6000’den fazla İngilizce makaleden, gözden geçirmenin amaçlarına uygun olanlar incelenerek elde edilen bilgiler tartışılmıştır.

Psikiyatrideki Şiddet Hakkında Herşey:

Bir Gözden Geçirme Aytül Gürsu HARİRİ*

Keywords

Violence in psychiatry,

Assaultive behaviors,

Mental disorders,

Psychiatric units

Anahtar Kelimeler

Psikiyatride şiddet,

Saldırgan davranışlar,

Ruhsal bozukluklar,

Psikiyatri tedavi ünitesi

dur. Son 30 yıldır şiddet ve ruhsal bozuklukla-rın ilişkisi üzerine çalışmalar yoğunlaşmış olup, bu çalışmalarda şiddet, derecesine ve oluştur-duğu sonuçlarına göre geniş bir yelpaze içinde ele alınmıştır: 1-Sözel saldırı, 2-Fizik saldırı, 3-Hem fizik hem sözel saldırı, 4-Belirgin yaralan-ma ya da sekel ile sonuçlanan saldırı, 5-Ölümle sonuçlanan saldırı (Turgut ve ark. 2006).

“Psikiyatride şiddet” dendiğinde, sıklıkla ilk akla gelen, bir ruh hastasının genellikle hasta-lık belirtilerine bağlı olarak gösterdiği saldırgan davranışlar olacaktır. Bu eylemlerin biçimi veya derecesi, hastanın paranoid durumuna, varsanı-larının içeriğine, düşünce bozukluğunun dere-cesine, madde kullanımı olup olmadığına ya da tedavi amaçlı kullanılan ilaçların yarattığı akati-zi gibi durumlara bağlı olarak değişebildiği gibi, yine hastanın içinde bulunduğu sosyo-ekono-mik ve kültürel şartlardan, ayrıca psikiyatrik

Giriş

Şiddet, basit bir sözel saldırganlıktan başlayarak, fiziksel ya da ruhsal açıdan kalıcı zararlara, hatta yok edici davranışlara kadar varabilen karmaşık bir durumdur. “Psikiyatride şiddet” dendiğinde, hiç kuşkusuz ilk olarak aklımıza gelen, psikotik bir hastanın içinde bulunduğu ruhsal durum ge-reği gösterdiği şiddet eylemleri olacaktır. Oysa psikiyatrinin içinde barındırdığı şiddet, sadece hasta düşüncesinin bir ürünü ya da davranış bi-çiminden ibaret değildir. Şiddet yelpazesinde en masum ihtiyaç ya da istek gibi görünen “varlığını, canlılığını sürdürebilmek adına saldırma” davra-nışı, bir başka canlının “varlığını ve canlılığını sonlandırma” davranışı ile paralel gidebilmektey-se eğer, psikiyatrinin içinde neden bu davranış sadece hasta tekelinde olsun ki?

Saldırı ve şiddet olayı günümüzde halk sağlığı, psikiyatri ve adli tıp açısından önemli bir konu-

* Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

22 RCHP 3:1-2 2009

Psikiyatrideki Şiddet Hakkında Herşey: Bir Gözden Geçirme

bakım veren kurumun veya sistemin şartların-dan da etkilenir (Raja ve ark. 1997, Grassi ve ark. 2006). Şiddet davranışı için başta gelen risk faktörleri arasında en fazla genç yaş, psikotik belirtiler, aşırı hareketlilik (eksitasyon), akatizi ve kişilik bozuklukları sayılmaktadır (Morrison ve ark. 1998).

Şiddete maruz kalma açısından en fazla risk al-tında olan grup, özellikle hastanın yakın çevre-sindekiler olup, ikincil olarak da acil ünitelerde ve psikiyatrik tedavi ünitelerinde çalışan hem-şire, hasta bakıcı ve doktorlardan oluşan tedavi ekibidir (Raja ve ark. 1997, Grassi ve ark. 2006, Morrison ve ark.1998, Adaş ve Elbek 2008). Tedavi ekibi, hasta tarafından olduğu kadar, çoğu zaman hasta yakınları tarafından da sözel ve fiziksel tehdit ya da saldırıya uğrayabilmek-tedir. Zaten, şiddet olayları ruhsal hastalık tanısı almamış bireyler arasında da görülmekte, hatta şiddet suçları daha çok bu kişilerce işlenmek-tedir (Davis 1991, Pescosolido ve ark. 1999, Turgut ve ark. 2006). İstatistikler bu gerçeği göstermekteyse de, kamuya göre “bir akıl hasta-sı potansiyel suçludur” ve zaten damgalama ve dolayısıyla dışlama da büyük ölçüde bu yanlış düşünceden kaynaklanmaktadır.

Sırf diğerlerinden daha farklı düşünüp, daha başka konuşuyor veya davranıyor diye hasta-yı dışlarken ve damgalarken toplum; kendine kurduğu özel dünyadan zorla koparıp tedavi olmaya götürmek isteyen hasta yakını; tedaviye direndiği için suçlu olmadığı halde kelepçele-yerek zorla hastaneye götüren jandarma ya da polis memuru; hastanede zorla tespit gömleği giydiren hasta bakıcı, iğne yapan hemşire ve tedaviyi uygulatan hekimden her biri ayrı ayrı hastaya bir çeşit şiddet uygulamış olmuyor mu? Ama hemen hepsinin son derece masum, ortak bir gerekçesi var: “hastanın tedavi olmasını sağ-layarak kendine ve çevresine zarar vermesini önlemek”; diğer bir deyişle “varlığını sağlıklı bir şekilde sürdürmesine katkıda bulunmak”. Ola-yın bu tarafından bakınca da “Şiddet psikiyatri-nin neresinde?” sorusu kaçınılmaz oluyor.

Hastanın, tedavi ekibine gösterdiği şiddet

Sağlık çalışanlarının, özellikle de ruh sağlığı ile uğraşanların hastaları tarafından tehdite, tacize ya da ölümle de sonuçlanabilen fizik saldırıya maruz kalmaları, son yılların önemli problem-

lerinden biri haline gelmiştir. Örneğin, Morri-son yazısında Amerikan İstatistik Bürosunun 1995-1996 verilerine değinerek, iş yeri kazaları dahil, ölümle sonuçlanan toplam 6100 yaralan-ma olayının %19’unun şiddete bağlı olduğunu, işyeri saldırıları ve şiddet eylemlerinin çoğunun da sağlık kurumlarında gerçekleştiğini özellik-le vurgulamıştır. Aynı yazıda sözü edilen diğer önemli bir saptama da, işyerlerinde gerçekleşen 22000 şiddete maruz kalma olayının %70’inin sağlık kurumlarında ya da sosyal servislerde gerçekleştiği ve çoğunluğunun da hasta tarafın-dan oluşturulduğudur (Morrison ve ark. 1998). Ülkemizde Kütahya ve Ankara çevresinde yapıl-mış olan bir araştırmaya göre son 1 yılda hasta-lar tarafından saldırıya uğrayan sağlık elemanı oranı % 50.8 olup, bunların çoğunluğunu acil servislerde çalışan pratisyen hekim ve hemşire-ler oluşturmuştur (Ayrancı ve ark. 2002).

Diğer benzer araştırmalarda da (Madden ve ark. 1976, Bernstein 1981, Brizer ve ark. 1988, Yassi 1994, Goodmann ve ark. 1994, Williams 1996, Hunter 1997, Morrison 1998, Çam ve Pektaş 2005, Richter ve Berger 2006, Nachreiner ve ark. 2007, Adaş ve Elbek 2008) saldırıya uğrama ris-kinin en fazla sağlık çalışanları arasında olduğu, bunlar arasında da en fazla hemşirelerin risk al-tında oldukları belirlenmiştir. Hekimler arasın-da da en fazla psikiyatr olanlar risk altındadır. Psikiyatri uzmanlarının %40’ı yaşamlarının bir döneminde saldırıya uğramışlardır (Morrison ve ark.1998). Örneğin, Amerika’da yapılan bir araştırmada 1980-1990 arası 10 yıllık süre için-de 522 sağlık elemanının iş başında fizik saldı-rıya uğradığı, bunların 106’sının ölümle sonuç-landığı, ölenlerin 22’sinin de psikiyatr olduğu saptanmıştır (Goodman ve ark. 1994). Ayrıca diğer terapistler, acil servis hekim ve elemanları, eczacılar, sosyal çalışmacılar ve evde bakım hiz-meti verenler de ciddi risk altındadır (Bernstein 1981, Goodman ve ark. 1994, Hunter 1997, Morrison ve ark. 1998).

Bir yataklı psikiyatri servisindeki saldırganlık olaylarının sıklığı ve şiddetini araştırmak ama-cıyla Brizer ve arkadaşları (1988), psikiyatri servisi içine yerleştirdikleri kamerayla 2 ay bo-yunca servis içi şiddet olaylarını izlemişler ve kaydettikleri toplam 24 saldırıdan sadece 9’nun servis tedavi ekibi tarafından rapor edildiğini belirlemişlerdir. Buradan yola çıkarak servis içi

23RCHP 3:1-2 2009

Hariri

şiddet olaylarının rapor edilmeme nedenlerini şöyle sıralamışlardır:

1. Hastanın gerçekleştirdiği saldırının rapor edilmesinin, “hasta haklarına aykırı olacağı” görüşü,

2. Hastanın bu saldırıyı doğrudan hastalığına bağlı olarak isteği ve kontrolü dışında ger-çekleştirdiği ve bu nedenle “sorumlu tutula-mayacağı” düşüncesi,

3. Hastanın diğer bir hasta ya da deneyimsiz personel tarafından “kışkırtılma” olasılığı,

4. Durumu, bu tür hastalarla uğraşmanın do-ğal bir sonucu olarak değerlendirme, yani “işi gereği” olarak düşünme eğilimi (Brizer ve ark. 1988).

Bu nedenle klinisyenlere karşı yapılan saldırı-ların özelliklerini belirlemek ve yöntemsel ola-rak sınırlarını saptamak güçleşmekte ve gerçek bir istatistiğe de ulaşılamamaktadır (Brizer ve ark.1998, Harris 1989, Morrison ve ark.1998, Ayrancı ve ark. 2002, Rüesch ve ark. 2003, Çam ve Pektaş 2005).

Saldırma riski olan hasta grupları Tablo 1’de gösterilmiştir (Swanson ve ark. 1990, Walla-ce ve ark. 1998, Owen ve ark. 1998, Soliman ve Reza 2001, Haller ve ark. 2004, Krakowsky 2004, Krakowsky ve Czabor 2004 Chang ve Lee 2004, Turgut ve ark. 2006, Amore ve ark. 2008, Elbogen ve ark. 2008). Özellikle psikiyatrik ya da nöro-psikiyatrik durumlara herhangi bir madde bağımlılığının eşlik etmesi, şiddet gös-terme riskini artırır (Torrey 1994, Tiihonen ve ark.1997, Steadman ve ark. 1998, Wallace ve ark. 1998, Haller ve ark. 2004).

Ani ve beklenmedik bir saldırı genellikle nadir-dir ve sıklıkla madde zehirlenmesi durumuna ya da işitsel varsanılara bağlıdır. Çoğu saldırı, hastanın ortam ve diğer faktörler nedeniyle al-gıladığı tehdit, bundan kaynaklanan geriliminin

gittikçe tırmanması ya da herhangi bir konuda hastanın engellenmesi sonucu gerçekleşir (Rice ve Moore 1991, Feldman ve ark. 1997) ve ön-ceden saldırı öyküsü olması da önemli bir belir-leyicidir (Torrey 1994).

Bazıları için şiddet, bir çeşit iletişim biçimi ya da sorun çözme yöntemidir. Böyle kişiler için hekim ya da hemşire, sorun yaşadığı herhangi biridir. Bu nedenle olağan bir tatminsizlik veya tedavi yönteminden hoşnutsuzluk saldırıya neden olabilir. Ayrıca, saldırının altında yatan neden topluma, kendisine ya da aileye olan öf-kenin doğrudan hasta bakıcıya, hemşireye ya da hekime yansıtılması da olabilir. Çünkü genellik-le hasta tarafından hekim, ailesi gibi kendisine tahakküm etmeye çalışan biri olarak algılanır. Aslında hekim, hem hastalığı hem de gücü tem-sil eder. Böylece hasta, istemediği ya da tartışa-madığı tıbbi şartlara karşı koymanın “en emin ve etkili yolu” olarak şiddeti seçebilir (Steadman ve ark. 1998).

Çeşitli yazarlar (Rice ve Moore 1991, Feldman ve ark. 1997, Morrison ve ark. 1998, Elbogen ve ark. 2006), hasta saldırganlığında risk faktör-lerini sıralarken, hastaya ait olanların yanı sıra, hasta yakınlarına, tedavi ekibine ve hatta dev-let politikalarına ait olanları da belirlemişlerdir (Tablo 2). Psikiyatri tedavi ünitelerinde gözlenen hasta saldırganlığının en fazla yatış işlemi sıra-sında olduğu belirlenmiştir (James ve ark. 1990, Humphreys ve ark. 1992, Turgut 2006). Diğer saldırganlık olgularının %20-25’inin de serviste yatarken (James ve ark. 1990, Humphreys ve ark. 1992) ortaya çıktığı ve bunların %42’sinin şizofreni hastaları tarafından gerçekleştirildiği saptanmıştır (Karson ve Bigelow 1987).

Klinisyenlere göre hasta saldırganlığı büyük öl-çüde hastalıklarından kaynaklandığı için uygun tedavi seçimi ya da değişikliği ile halledilecek bir durumken, hastalar için bunun çözümü servis kurallarında esneklik ve hasta ile tedavi

Tablo I: Psikiyatride saldırma riski olan hasta grupları

Kişilik Bozuklukları B kümesi: Antisosyal ve borderline kişilik bozuklukları

Alkol/Madde Bağımlılıkları Zehirlenme ve yoksunluk durumları

Psikotik Bozukluklar Akut sanrılı ya da varsanılı eksitasyon/ajitasyon durumları ve akatizi

Affektif Bozukluklar Şizomanik ve manik eksitasyon durumları ve akatizi

Nöropsikiyatrik hastalıklar Zehirlenme, deliryum, demans durumları ve frontal lob sendromu

24 RCHP 3:1-2 2009

Psikiyatrideki Şiddet Hakkında Herşey: Bir Gözden Geçirme

ekibi arasındaki ilişkinin olumlu gelişmesiyle düzelebilecek bir durum olarak görülmektedir. (Wittington ve Wykes 1996, Ilkiw-Lavalle ve Grenyer 2003, Frueh ve ark. 2005). Öte yan-dan, genellikle saldıran ve intihar eden hastala-ra karşı klinisyenler çok fazla olumsuz duyguya kapılmazlar. Çünkü bu tür durumları “işimin gereği” şeklinde nitelendirme eğilimi, daha çok kabul görmektedir (Ayrancı ve ark. 2002, Rossberg ve Friis 2003). Üstelik hasta saldırı-sına uğrayan hekimlerdeki travma sonrası stres bozukluğu semptomatolojisi (ort. %17) üzerine araştırma da halen oldukça yetersiz sayıdadır (Caldwell 1992, Wittington ve Wykes 1996, Ri-chter ve Berger 2006).

Hastanın, yakın çevresine ve topluma gösterdiği şiddet

Psikiyatrik hastaların topluma karşı gösterdik-leri şiddeti incelerken en çok araştırılan grup tutuklular olmuştur. Tutuklular arasında ruhsal bozukluk oranı %9 ile %36 arasında değişmek-tedir (Coid 1984, Taylor ve Gunn 1984, Fido

ve ark. 1992). Mahkûmların %25’inde önceden bir psikiyatrik başvuru öyküsü saptanmış olup, bunun da çoğunluğu madde ve kişilik sorunları ile ilgili bulunmuştur (Wallace ve ark. 1998). Cinayet işleyen erkek suçlular arasında en çok saptanan mental bozukluk alkolizm (%39.2) iken, kadınlar arasında en fazla antisosyal ki-şilik bozukluğu (%35.7) belirlenmiştir. Şiddet suçu işleme oranına göre psikotik hastalıklar ise, her iki cinsiyette de 4. sırada (%6.4-6) yer almaktadır (Eronen ve ark. 1996). Daha doğru bir değerlendirme ile madde bağımlılığı hariç tutulduğunda, şiddet suçları açısından psikiyat-rik bozukluklar normal topluma göre sanıldı-ğından daha az risk oluşturmaktadır (Lindqvist ve Allebeck 1990, Torrey 1994, Wallace ve ark. 1998).

Ülkemizde yapılmış olan bir araştırmada, psi-kiyatrik hastaların %51’inin çocuklarına fizik şiddette bulundukları bildirilmiştir (Vahip ve Doğanavşargil 2006). Elde edilen sonuçlardan yola çıkarak, çocukluk çağında aileleri ve di-ğer yakınları tarafından özellikle tacize maruz kalmanın, ileri yaşamda psikiyatrik hastalıkla-ra ve kişilik bozukluklarına neden olduğu gibi, bu kişilerin de sonradan çevresine ve özellikle yakınlarına şiddet gösterme eğiliminde olduk-ları ileri sürülmektedir (Doğanavşargil ve Sertöz 2007, Ayan 2007, Catani ve ark. 2008). Kendi-sini tedavi, bakım ve yönlendirme konularında ikna etmeye çalışan yakınına direnirken, alkol ya da madde temini için maddi yardım vermeyi reddeden yakınını ikna etmeye çalışırken ya da psikotik düşünce veya algı bozukluğu nedeniy-le gelişen düşmanca duyguların en yakın hedefi olarak, hastanın kendi yakınına yönelttiği şid-det eylemleri oldukça sıktır.

Hasta yakınının tedavi ekibine gösterdiği şiddet

Lavoie ve ark. 1988’de 170 acil servisini ince-lemişler ve hekimlerin %32’sinin her gün hasta yakını tarafından sözel saldırıya, %18’inin en az ayda 1 kez silahla tehdit edildiklerini belir-lemişlerdir. Bir diğer çalışmada ise yazarların sorguladıkları 63 psikiyatri uzmanının %41’i hasta yakını tarafından sözel ve fiziksel saldırıya uğradığını, %16’sı da bizzat darp edildiklerini bildirmişlerdir (Paola ve ark. 1994). Bir yıllık geriye dönüşlü bir izlem çalışmasında klinisyen-lere yönelik saldırıların 1/4’ünün, hasta yakını,

Tablo II: Hasta saldırganlığını hazırlayan risk etkenleri

Hastaya ait etkenler

Erkek cinsiyet

Genç yaş

Etnik köken

Düşük eğitim seviyesi

Düşük sosyoekonomik düzey

Bazı meslekler

Damgalanma ve dışlanma nedeniyle ön yargı

Tedavi ekibine etkenler

Deneyimsiz ve eğitimsiz personel

Yetersiz danışman

İlgisiz denetleyici ya da yöneticiler

Katı, ters, ilgisiz ya da kışkırtıcı tutumlar

Yetersiz önlemler

Tedavi yetersizlikleri

Hasta yakınına ait etkenler

Olumsuz ön yargı

Yanlış beklentiler

Kışkırtıcı tutumlar

İşbirliğine direnç

Devlete ait etkenler

Yetersiz, uygunsuz, yanlış sağlık politikaları

Önlem alınması için yetersiz bütçe ayrılması

25RCHP 3:1-2 2009

Hariri

bakıcısı ya da diğer ilgili kişilerce gerçekleştiril-diği saptanmıştır (Pane ve ark. 1991).

Ülkemizde de, Gaziantep ve Kilis’te hekimlere yönelik şiddet olgusu üzerine yürütülen saha çalışmasının verilerine göre, her dört hekimden üçü en az bir kez olmak üzere şiddete maruz kaldıklarını ve %58,5’i de bu şiddeti doğrudan hasta yakınlarından gördüklerini bildirmişler-dir. Ayrıca bu çalışmada hekimlerin %68’i son 1 yıl içinde şiddete tanık olduklarını belirtmişler-dir. Hastalardan hekimlere yönelik gelen şiddet ise %6,3’tür. Hekimlere şiddet uygulayan kişile-rin şiddete başvurma nedenleri sorulduğunda, tedaviden memnuniyetsizlik ve ihmal edilme düşüncesnin en önemli nedenler arasında ol-duğu da aynı çalışmada saptanmıştır( Adaş ve Elbek 2008).

Hasta yakınlarının arasında edinilmiş olan yanlış bir kanı varsa, o da başta psikiyatr olmak üze-re tüm tedavi ekibinin, zarar verici davranışları olan psikiyatrik hastalardan toplumu korumak-la yükümlü olduğudur. Oysa tedavi ekibinden hiç biri saldırgan hastaların gardiyanı değildir. Bu yanlış kanı nedeniyle hasta yakını ve toplu-mun tedavi ekibinden beklentisi farklı biçimde ve yüksek düzeydedir. Böylece beklentisi iste-diği şekilde ve oranda karşılanamadığında, ça-resizlik ve öfke duygularını yönelteceği kişiler de, yine tedavi ekibi olmaktadır (James ve ark. 1990, Davis 1991, Torrey 1994, Pescosolido ve ark. 1999, Çam ve Pektaş 2005, Turgut ve ark. 2006, Adaş ve Elbek 2008).

Özellikle kronik psikiyatrik hastaların yakınları, hastalarının saldırganlığı ya da tedavi ve bakım güçlükleri gibi konular ile ilgili olarak sıklıkla yüklenmiş, yıpranmış, bıkmış ya da ruhsal açı-dan örselenmiş olabilirler. Bu tür hasta yakın-larının, özellikle hastasını hastaneye yatırmak istemeyen veya erken taburcu etmek isteyen he-kime veya hastasına istediği gibi davranmadığı-nı düşündüğü ya da kötü muamele yaptığından şüphelendiği ve hatta olumsuz davranışlarına tanık olduğu tedavi ekibine öfke duyması ka-çınılmazdır. Ayrıca yaşadığı sıkıntıların sorum-lularını ararken veya hastasına karşı geliştirdiği öfkesini yansıtabileceği en kolay ve en yakın hedef olarak karşılaştığı kişiler de yine tedavi ekibidir (Turgut ve ark. 2006).

Damgalama ve dışlama psikolojik travma ya-ratabilir ve dolayısıyla kişiler tarafından bir çe-şit “şiddete maruz kalma” olarak algılanabilir. Damgalanmaya sadece hastalar değil, onlarla beraber yaşamak durumunda olan yakınları da zaman zaman maruz kalabilmekte ve toplum tarafından dışlanmaktadırlar. Bu durum kişide anlık ve sürekli kaygıya neden olabildiği gibi, bastırılmış öfkenin açığa çıkmasına ve bunun da saldırgan eğilimlere dönüşmesine zemin hazır-layabilir (Doğanavşargil ve Sertöz 2007).

Toplumun, hasta yakınının ve tedavi ekibinin, ayrı ayrı hastalara gösterdikleri şiddet

Fizik şiddet olmasa da damgalanma ve dış-lanmanın örseleyici etkileri göz ardı edilemez. Ancak hasta, toplum tarafından tehdit edilme, sözel, cinsel ve fizik tacize uğrama, darp edilme ve hatta öldürülme gibi diğer ciddi şiddet olay-larına da maruz kalabilmektedir.

Bir psikiyatrik hastanın yukarıda sözü edildiği şekilde toplum içinde yaşarken “şiddet kurbanı” olma riskleri tablo 3’de sıralanmıştır. Özellikle eşlik den bir madde kullanımının, hastaların şiddete maruz kalma riskini 2.5-4 kat artırdığı saptanmıştır (Lehman ve Linn 1984, Walsh ve ark. 2001, 2003, Brekke ve ark. 2001, Hiday ve ark. 1999, 2002).

Walsh ve ark. 1994-1996 arasında yaptıkları bir araştırmada 708 psikiyatrik hastanın, %40’ ının çevreden tehdit algıladığını ve %16’sının da son 1 yıl içinde doğrudan saldırıya uğradığı-

Tablo III: Hastanın “şiddet kurbanı” olmasını hazırlayan risk etkenleri

Erkek cinsiyet

<40 yaş

Göçebe yaşam ya da evsizlik

Bekar olma ve/veya tek başına yaşıma

Şiddet suçu işlemiş olma

Şiddete maruz kalmış olma

Hastalığın erken başlaması

Pozitif belirtilerinin fazla olması

Bakıma daha fazla muhtaç olma

Eşlik eden kişilik bozukluğunun olması

Eşlik eden alkol/madde kullanımının olması

26 RCHP 3:1-2 2009

Psikiyatrideki Şiddet Hakkında Herşey: Bir Gözden Geçirme

nı saptamışlardır. Bu bulgulardan yola çıkarak aktif belirtilerinin hastanın kendini tehlikede hissetmesine neden olduğu, bu nedenle ortaya çıkan korkusunu çevreye yansıttığı, bunun da “korkan saldırır” şeklindeki inanış nedeniyle çevre tarafından tehdit olarak algılanmasına yol açabileceği ve dolayısıyla hastaya yönelik şiddet davranışını tetikleyebileceği ileri sürülmüştür. Böylece saldırı eylemi ile bu eylemin bizzat kur-banı olmak bir nevi ortak yol oluşturmaktadır: Yani “akıl hastası saldırırsa, kendisi kurban olur” (Walsh ve ark. 2003).

Özellikle yatarak tedavi gören ağır psikotik has-taların arasında tedavi ekibi ya da diğer hastalar-ca saldırıya uğrama (%51-98) ve travma sonrası stres bozukluğu oranının (%8-42) yüksek oldu-ğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır (Brewin ve ark. 2003, Cusack ve ark. 2003,2004, Frueh ve ark. 2005, Robins ve ark. 2005). Yapılan araş-tırmalarda yatarak tedavi gördükleri ünitelerde diğer hastalar ya da personel tarafından hastala-rın %8-10’unun cinsel, %31’inin fiziksel saldırı-ya maruz kaldıkları, %63’ ünün saldırıya tanık oldukları ve %54’ünün de saldırgan hastalar arasında oldukları için tehdit altında kaldıkları saptanmıştır (Cusack ve ark. 2004, Robins ve ark. 2005, Frueh ve ark. 2005). Ayrıca doğru-dan şiddet eylemi olmasa da %65’inin bir başka üniteye nakledilirken kelepçelenme, %34-60’ ının bağlanma veya yatağa tespit edilme, %34-59’ünün tecrit edilme gibi tutumlarla karşılaştı-ğı, hatta %29’nun da bu tür girişimler sırasında belirgin olarak tartaklandığı belirlenmiştir (Fru-eh ve ark. 2005, Robins ve ark.2005).

Tespit ve tecrit edilme hastanın kendisine ve çevresine zarar vermesini önlemek, yani hastayı korumak amaçlı olmasına rağmen, bu tür yak-laşımlar hasta tarafından cezalandırma olarak algılanır. Ceza olgusu ise, kişide aşağılandığı ve zarar gördüğü hissini uyandırır (Outlaw ve Lowery 1994). Bir araştırmaya göre hastaların %36’sının fizik şiddet olmasa da tespit, tecrit gibi yaklaşımları utandırıcı, rahatsız edici, do-

layısıyla da insanlık dışı olarak nitelendirerek, bunların yerine ek tedavi yapılmasını yeğledik-leri gösterilmiştir (Sheline ve Nelson 1993). Üs-telik tedavi ekibinin %98’ine göre bu tür yak-laşımlar hasta için çok gerekliyken, hastaların sadece %35’i bunun gerçek önemini anlayabil-mektedirler (Outlaw ve Lowery 1994). Ayrıca tedavi ekibinin duyarsız, ilgisiz, taciz ya da teh-dit edici davranışları, otoriter tutumları, hatta hastayı korkmuş, sinmiş, utanmış ve çaresiz görme isteği ve güven kaybı oluşturan tutumları da hastada travma oluşturmaktadır (Whitting-ton ve Wykes 1996, Robins ve ark. 2005).

Bu tür travma yaşantısı da hastada öz güven kaybı ve depresyona, işlevsel gerileme ve yeti yitimine, tedavi ekibine güvenin ve tedaviye uyumun bozulmasına, psikiyatrik bakımın et-kinliğinde azalmaya ve özellikle de tedavide direnç gelişimine neden olabilmektedir (Frueh ve ark. 2005). Diğer yandan tecrit ve tespit gibi davranışlar, hastanın önceki travma yaşantıla-rını hatırlatarak travma sonrası stres bozuklu-ğunun tekrarlamasına veya bulgularının artma-sına, hatta diğer psikiyatrik semptomlarda da alevlenmeye neden olabilmektedir (Frueh ve ark. 2005).

Sonuç

Sonuç olarak, önlem alınması gereken durum-ların tespiti ve sorunların düzeltilmesi için “psi-kiyatride şiddet” olayını her yönüyle ele alarak değerlendirmeye özen göstermeli ve suçlu-suç-suz diye nitelendirirken zaman zaman çuvaldızı kendimize de batırmayı bilmeliyiz. Dolayısıy-la hastaya yönelik saldırgan tutum açısından da hem psikiyatri servislerinde görev alacak elemanların bu konuda özel eğitimden geç-miş olmalarının sağlanması hem de toplumda psikiyatri hastalarına yönelik ön yargının ve damgalamanın ortadan kaldırılması için çaba gösterilmesi şarttır. Ayrıca hasta yakınlarının yüklenme düzeyinin azaltılabilmesi için destek programlarının da geliştirilmesi gerekmektedir.

27RCHP 3:1-2 2009

Hariri

Adaş E, Elbek O. (2008) Hekimlere yönelik şid-det üzerine bir değerlendirme. Toplum ve Hekim 23(2):147-160

Amore M, menchetti M, Tonti C ve ark. (2008) Predictors of violent behavior among acute psy-chiatric patients: clinical study. Psychiatry Clin Neurosci, 62(3):247-255

Ayan S. (2007) Aile içinde şiddete uğrayan çocuk-ların saldırganlık eğilimleri. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 8: 206-214

Ayrancı Ü, Yenilmez Ç, Günay Y ve ark. (2002) Çeşitli sağlık kurumlarında ve sağlık meslek grup-larında şiddete uğrama sıklığı. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2002; 3:147-154

Bernstein HA. (1981) Survey of threats and assa-ults directed toward psychotherapists. Am J Psyc-hother, 35(4):542-549

Brekke JS, Prindle C, Bae SW ve ark. (2001) Risks for individuals with schizophrenia who are living in the community. Psychiatr Serv, 52(10):1358-1366

Brewin CR, Andrews B, Rose S (2003). Daignos-tic overlap between acute stres disorder and PTSD in victims of violent crime. Am J Psychiatry, Apr, 160(4): 783-785

Brizer DA, Crowner ML, Convit A ve ark. (1988) Videotape recording of inpatient assaults: a pilot study. Am J Psychiatry, 145(6):751-752

Caldwell MF. (1992) Incidence of PTSD among staff victims of patient violence. Hosp Community Psychiatry, 43(8):838-839

Catani C, Jacob N, Schauer E ve ark. (2008) Fa-miliy violence, war, and naturel disasters: A study of the effect of extreme stres on children’s mental health in Sri Lanka. BMC Psychiatry 8:33

Chang JC, Lee CS. (2004) Risk factors for aggressi-ve behavior among psychiatric inpatients. Psychi-atric Services, Nov, 55(11): 1305-1307

Coid j. (1984) How many psyc hiatric patiens in prison? Br J Psychiatry, 145:78-86

Cusack KJ, Frueh BC,Hiers T ve ark. (2003)Tra-uma within the psychiatric setting: a prelimi-nary empirical report. Adm Policy Ment Health, 30(5):453-460

Cusack KJ, Frueh BC, Brady KT. (2004) Trauma history screening in a community mental health center. Psychiatr Serv, 55(2):157-162

Çam O, Pektaş İ. (2005) Şiddetin hemşireliğe yan-sıması. Adli Psikiyatri dergisi 2(3):3-8

Davis S (1991) Violence by psychiatric inpatients: a review. Hosp Comm Psychiatry 42:585-590

Doğanavşargil Ö, Sertöz ÖÖ. (2007) Aile içi şiddet ve somatizasyon: İki kuşağın geriye dönük ince-lenmesi. Türkiyede Psikiyatri Dregisi, 9(2): 84-90

Elbogen EB, Beckham JC, Butterfield MI ve ark.(2008) Assessing risk of violent behavior among veterans with severe mental illness .J Trau-matic Stress, 21( 1): 113–117

Elbogen E, Van Dorn RA, Swanson JW ve ark. (2006) Treatment engagement and violence risk in mental disorders. BJ Psychiatry, 189: 354-360

Eronen M, Tiihonen J, Hakola P. (1996) Schi-zophrenia and homicidal behavior. Schizophr Bull, 22(1):83-89

Feldman TB, Holt J, Hellard S. (1997) Violence in medical facilities: a review of 40 incidents. Ky Med Assoc J, 95:183-189

Fido AA, Razik MA, Mirza I ve ark. (1992) Psy-chiatric disorders in prisoners referred for as-sessment: a preliminary study. Can J Psychiatry, 37(2):100-103

Frueh BC, Knapp RG, Cusack KJ ve ark. (2005) Patients’ reports of traumatic or harmful experi-ences within the psychiatric setting. Psychiatric Services, Sep, 56(9): 1123-1133

Goodman RA, Jenkins EL, Mercy JA. (1994) Wor-kplace-related homicide among health care wor-kers in the United States, 1980 through 1990. JAMA Dec 7;272(21):1686-1688

Grasi L, BiancosinoB, Marmai L ve ark. (2006) Vi-olence in psychiatric units: A7-year Italien study

KAYNAKLAR

2� RCHP 3:1-2 2009

Psikiyatrideki Şiddet Hakkında Herşey: Bir Gözden Geçirme

of persistently assaultive patients. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 41: 698-703

Haller R, Dittrich I, Kocsis E. (2004) Wie gefähr-lich sind Patienten mit psychischen Störungen? Wien Med Wochenschr, 154/15-16:356-365

Harris A. (1989)Violence in general practice. BMJ, 298:63-64.

Hiday VA, Swartz MS, Swanson JW ve ark. (1999) Criminal victimization of persons with severe men-tal illness. Psychiatry Services, Jan, 50(1): 64-66

Hiday VA, Swartz MS, Swanson JW ve ark. (2002) Impact of outpatient commitment on victimizati-on of people with severe mental illness. Am J Psy-chiatry, Aug, 159(8): 1403-1411

Humphreys MS, Johnstone EC, MacMillan JF ve ark. (1992) Dangerous behaviour preceding first admissions for schizophrenia. Br J Psychiatry, 161:501-505

Hunter E. (1997) Violence. Prevention in the home health setting. Home HealthcNurse 15(6).403-409

Ilkiw-Lavalle O, Grenyer BF. (2003) Differences between patient and staff perceptions of aggression in mental health units. Psychiatr Serv, 54(3):389-393

James DV, Fineberg NA, Shah AK ve ark. (1990) An increase in violence on an acute psychiatric ward. A study of associated factors. Br J Psychiat-ry, 156:846-852

Karson C, Bigelow LB. (1987) Violent behavi-or in schizophrenic inpatients. J Nerv Ment Dis, 175(3):161-164

Krakowsky M. (2004) Gender differences in vio-lent behaviors: Relationship to clinical symptoms and pychosocial factors. Am j Psychiatry, Mar, 161(3): 459-465

Krakowsky M, Czobar P. (2004) Psychological risk factors associated with suicide attempts and violence among psychiatric inpatients. Psychiatric services, Dec, 55(12): 1414-1419

Lavoie FW, Carter GL, Danzl DF ve ark. (1988) Emer-gency department violence in United States teaching hospitals. Ann Emerg Med, 17(11):1227-1233

Lehman AF, Linn LS. (1984) Crimes against disc-harged mental patients in board-and-care homes. Am J Psychiatry, 141(2):271-274

Lindqvist P, Allebeck P. (1990) Schizophrenia and assaultive behaviour: the role of alcohol and drug abuse. Acta Psychiatr Scand, 82(3):191-195

Madden DJ,L ion JR, Penna MW. (1976) Assaults on psychiatrists by patients. Am J Psychiatry, 133: 422-425

Morrison LJ, Lantos JD, Levinson W. (1998) Agg-ression and violence directed toward physicians. J Gen Intern Med, 13: 556-561

Nachreiner NM, Gerberich SG, Ryan AD ve ark. (2007) Minnesota Nurses’ Study: Perception of vi-olence and the work environment. Industrial He-alth, 45: 672-678

Outlaw FH, Lowery BJ. (1994) An attributional study of seclusion and restraint of psychiatric pa-tients. Arch Psychiatr Nurs,8(2):69-77

Owen C, Tarantello C, Jones M ve ark. (1998) Vi-olence and aggression in psychiatric units. Psychi-atric Services, Nov, 49(11): 1452-1457

Pane GA, Winiarski AM, Salness KA. (1991) Agg-ression directed toward emergency department staff at a university teaching hospital. Ann Emerg Med,20:283-286

Paola F, Malik T, Qureshi A. (1994) Violence aga-inst physicians. J Gen Intern Med, 9(9):503-506

Pescosolido BA, Monahan J, Link BG ve ark. (1999) The public’s view of the competence, dan-gerousness, and need for legal coercion of persons with mental health problems. Am J Public Health 89:1339-1345

Raja M, Azzoni A, Lubich L. (1997) Aggressive and violent behavior in a population of psychiat-ric inpatients. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 32: 428-434

Rice MM, Moore GP. (1991) Management of the violent patient. Therapeutic and legal considerati-ons. Emerg Med Clin North Am, 9(1):13-30

Richter D, Berger K, (2006) Post-traumatic stres disorder following patient assaults among staff

2�RCHP 3:1-2 2009

Hariri

members of mental health hospitals: A prospective longitudinal study. BMC Psychiatry 6(15): 1-4

Robins C, Sauvageot JA, Cusack KJ ve ark. (2005) Consumers’ perceptions of negative experiences and “Sanctuary Harm” in psychiatric setting. Psyc-hiatric Services, Sep, 56(9):1134-1138

Rossberg JI, Friis S. (2003) Staff members’ emoti-onal reactions to aggressive and suicidal behavior of inpatients. Psychiatric Services, Oct, 54(10): 1388-1394

Rüesch P, Miserez B, Hall D. (2003) Gibts es ein Taeterprofil des aggressiven Psychiatrie- Patients? Nervenartz, 74: 259-265

Sheline Y, Nelson T. (1993) Patient choice: deci-ding between psychotropic medication and physi-cal restrains in an emergency. Bull Am Acad Psyc-hiatry Law, 21(3):321-329

Soliman AE, Reza H. (2001) Risk factors and corre-lates of violence among acutely ill adult pychiatric inpatients. Psychiatry Services, Jan, 52(1): 75-80

Steadman H, Mulvey E, Monahan J ve ark. (1998) Violence by people discharged from acute psychi-atric inpatient facilities and by other in the same neighborhoods. Arch Gen psychiatry. 55:393-401

Swanson JW, Holzer CE, Ganju VK ve ark. (1990) Violence and psychiatric disorder in the commu-nity ; evidence from the Epidemiologic Catch-ment Area surveys. Hosp Community Psychiatry 41:761-770

Taylor PJ, Gunn J. (1984) Violence and psychosis. II—Effect of psychiatric diagnosis on conviction and sentencing of offenders. Br Med J (Clin Res Ed), 7;289(6436):9-12

Tiihonen J, Isohanni M, Rasanen P. (1997) Speci-fic major mental disorders and criminality: A 26

year prospective study of the 1966 Northern Fin-land Birth Cohort. Am J Psychiatry, Jun, 154(6): 840-845

Torrey EF. (1994) Violent behavior by individuals with serious mental illness. Hosp Community Psy-chiatry, 45(7):653-662

Turgut T, Lagace D, İzmir M ve ark. (2006) Psi-kiyatri kliniklerinde şiddet ve agresyonun değer-lendirilmesi: Tanısal yaklaşımlar (Assesment of violence and aggression in psychiatric settings: Descriptive Approaches). Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 16: 179-194

Vahip I, Doğanavşargil Ö. (2006) Aile içi fiziksel şiddet ve kadın hastalarımız. Türk Psikiyatri Der-gisi, 17(2): 107-114

Wallace C, Mullen P, Burgess P ve ark. (1998) Serious criminal offending and mental disorder. Case linkage study. Br J Psychiatry, 172:477-484

Walsh E, Gilvarry C, Samele C ve ark. (2001) Reducing violence in severe mental illness: ran-domised controlled trial of intensive case ma-nagement compared with standard care. BMJ, 323(7321):1093-1096

Walsh E, Moran P, Scott C ve ark. (2003) Preva-lence of violent victimization in severe mental ill-ness. BJ Psychiatry, 183: 233-238

Whittington R, Wykes T. (1996) Aversive stimu-lation by staff and violence by psychiatric patients. Br J Clin Psychol, 35(Pt 1):11-20

Williams MF. (1996) Violence and sexual harass-ment. AAOHN J, 44:73–77

Yassi A. 1994. Assault anda buse of health care workers in a large teaching hospital. Can Med As-soc J, 155(9):1273-1279

Stresle Başa Çıkma Tutumlarının Şizofrenide

İçgörüye Etkisi Fulya ALGIN* - Fatih ÖNCÜ** - Solmaz TÜRKCAN** - Doğan YEŞİLBURSA**

Keywords

Coping style,

Insight,

Schizophrenia

Anahtar Kelimeler

Başa çıkma tutumu,

İçgörü,

Şizofreni

kendi üzerine uygulanan güce gösterdiği tepki” anlamında kullanılan stres terimi; son 20 yılda fizyoloji, sosyoloji, psikoloji, psikiyatri ile diğer tıp alanlarında ve gündelik yaşamda kullanılan popüler kavramlardan biri haline gelmiştir. Söz-

Giriş

Stres, kişinin baş etme yeteneğini aşan ya da zorlayan bir durum algılandığında ortaya çıkan otomatik tepkidir. Fizik biliminde; “maddenin

* Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi** Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Abstract

Objective: In this review it is aimed to compile the relationship between attitudes of coping with stress, insight and schizophrenia, which regain importance recently.Method: A number of articles on the attitudes of coping with stress and insight in schizophrenia have been compiled and reviewed.Results: Coping strategies have an important role in adaptation to distressing situations. Coping is defined as the individual’s resistance against the events and factors which produce stress and all the cognitive, emotional and behavioral reactions to with stand to these stress producing situations. The failure to fulfill about the expected psychological, physical and social functions from individual’s own, results developing of some coping strategies. Attitudes of coping with illness include the specific cognitive, emotional and behavioral efforts. Poor insight has again been hypothesized to reflect the use of a psychological defense mechanism in the form of denial of illness. Implicit in all of these models is the concept that, denial serves to protect the individual from the distress which acknowledging the presence of illness would cause.Conclusion: To know the relationship between insight and coping styles that schizophrenic patients used under stress situations, will aid us about the determining of treatment targets and monitoring therapeutic effectiveness.

Özet

Amaç: Bu gözden geçirme çalışmasında son zamanlarda yeniden önem kazanan stresle başa çıkma tutumları, şizofreni ve içgörü ilişkisinin derlenmesi amaçlanmıştır. Yöntem: Stresle başa çıkma tutumları, şizofrenide içgörü üzerine yazılan makaleler derlenerek gözden geçirilmiştir.Bulgular: Başa çıkma tutumları zorlayıcı durumlara uyum sağlamada önemli bir role sahiptir. “Başa çıkma”, bireyin kendisi için stres oluşturan olay ya da etkenlere karşı direnmesi ve bu durumlara karşı dayanma amacıyla gösterdiği bilişsel, duygusal ve davranışsal tepkilerin tümü olarak tanımlanmaktadır. Bireyin kendisinden beklenen psikolojik, fiziksel ve sosyal işlevlerini yerine getirememesi, kişinin bir takım başa çıkma tutumlarını geliştirmesi ile sonuçlanır. Hastalık ile başa çıkma tutumları belirli bilişsel, duygusal ve davranışsal çabaları içerir. Şizofrenide zayıf içgörünün başa çıkma tutumu olarak yadsımanın kullanılmasıyla bağlantılı olabileceği öne sürülmektedir. Bu modellerin tümünde yadsımanın kişiyi hastalığının varlığını kabullenmenin yaratacağı sıkıntıdan korumaya yaradığı kavramı yer almaktadır.Sonuç: Şizofreni hastalarının stres yaratan bir durum karşısında kullandığı başa çıkma tutumlarını ve bunların içgörü ile ilişkisini bilmek, tedavi hedeflerinin belirlenmesinde ve terapötik etkinliğin izlenmesinde yardımcı olacaktır.

32 RCHP 3:1-2 2009

Stresle Başa Çıkma Tutumlarının Şizofrenide İçgörüye Etkisi

lük anlamı olarak; 14. yüzyılda güçlük, sıkıntı, kötü talih anlamlarında; 17. yüzyılda felaket, bela, dert, keder gibi anlamlarda kullanılmıştır. 18. ve 19. yüzyıllarda kavrama yüklenen anlam değişmiş; durum ve objelere bağlı, kişiye, orga-na veya ruhsal yapıya yönelik zorlamalar ola-rak kullanılmıştır. Walter Cannon, 20. yüzyılın başlarında stresi bir acil durum tepkisi olarak tanımlanmış ve temelinde “biyolojik varoluş ve uyum” ihtiyacı olduğunu öne sürmüştür. Ona göre stres, organizmanın kendi yaşamını ve çevreye uyumunu tehdit eden bir uyarıcıya gösterdiği “savaş ya da kaç” tepkisidir. Stres, organizmanın fonksiyonunu etkileyen bir bas-kı, zorlama ve engellenmedir (Folkman ve ark. 1986).

Psikolojik anlamda stres, bireysel bütünlüğü zor-layıcı ve bozucu bir etkendir. İnsanı, yakın duy-gusal ilişkilerden uzaklaştırır, verimliliğini düşü-rür ve en önemlisi hayattan aldığı zevki azaltır. Stres bir süreç olarak ele alındığında, olayları değerlendirme şeklinden düşüncelere, duygular-dan davranışlara kadar pek çok boyuttan oluşur. Stresi oluşturan, çevresel etkileri bireyin nasıl algıladığıdır. Kişi karşılaştığı olayları pek çok faktör ışığında değerlendirir ve yaşadığı olaylara bir anlam yükler, yaptığı bu değerlendirmeler so-nucunda stres yaşar ya da yaşamaz. (Folkman ve ark. 1986a, Folkman ve Lazarus 1980)

Araştırmacılar, stresi ortaya çıkaran koşulları belirlemeye ve bazı yaşam olaylarının kültür-den kültüre değişen stres yüklerini sıralamaya çalışmışlardır. Ayrıca stresli koşulların, tehlikeli ya da tehdit edici olarak algılanmasında kişilik özelliklerinin ve baş etme yeteneklerinin önemli olduğunu da belirtmişlerdir (Folkman ve ark. 1986b).

Son yıllarda yeniden önem kazanan stresle baş etme tutumlarının, psikotik hastalarda içgörü

ile ilişkili olduğu hatta zayıf içgörünün bir tür hastalıkla baş etme tutumu olduğu öne sürül-düğünden, bu yazıda stresle başa çıkma tutum-ları, şizofreni ve içgörü ilişkisinin tartışılması amaçlanmıştır. Bu nedenle Pubmed ve Türk psikiyatri dizininde “başa çıkma tutumu, şizof-reni, psikoz ve içgörü” anahtar kelimeleri yazı-larak taranmış konu ile ilgili yayınlar ve temel psikiyatri kaynaklarında şizofreni ve içgörü ile ilgili bölümler gözden geçirilmiştir.

Başa çıkma tutumları

Stres verici olaylar ya da etkenlerin olumsuz etkilerini en aza indirmek ya da tümüyle orta-dan kaldırmak için bazı başa çıkma tutumlarını kullanmak evrensel bir tutumdur. “Başa çıkma”, bireyin kendisi için stres oluşturan olay ya da etkenlere karşı direnmesi ve bu durumlara karşı dayanma amacıyla gösterdiği bilişsel, duygusal ve davranışsal tepkilerin tümü olarak tanım-lanabilir. Söz konusu durumlara karşı kişinin kullandığı başa çıkma tutumları yaş, cinsiyet, kültür ve hastalık gibi çok çeşitli etkenlere bağlı olarak değişebilir ve bireye özgü bir nitelik ta-şır( Folkman 1984, Holahan ve Moos 1987).

Folkman ve Lazarus, stres ve başa çıkma ara-sındaki ilişkinin sürekli olduğunu ve stresin başa çıkmaya neden olduğunu belirtmektedir. Folkman tarafından başa çıkma; stresli etkile-şim yoluyla yaratılan içsel dışsal istekleri kon-trol etmek ya da azaltmak için yapılan bilişsel ya da davranışsal çabalar olarak tanımlanmaktadır. Stresle başa çıkma çabaları, bireyin davranışla-rı ile çevresel talepler arasında bir aracıdır ve strese karşı onun etkilerini en aza indirmede bir tampon görevi yapar. Başa çıkma stratejileri ya durum üzerinde doğrudan etki gösterir (prob-lem odaklı başa çıkma) ya da duygusal tepkile-ri yönetir (duygusal odaklı başa çıkma). Ancak probleme yönelik baş etme stratejilerinin daha uyumlu, kişiyi daha çok geliştirici; duygula-

Tablo I:Başa çıkma tutumlarının sınıflandırılması

Sorun çözmeye yönelik (problem odaklı) başa çıkma tutumları

Duygusal odaklı başa çıkma tutumları

1. aktif başa çıkma, 2. planlama, 3. rekabet aktivitesinin baskılanması, 4. kendini sınırlayarak başa çıkma, 5. yardımcı sosyal destek arama

1. duygusal sosyal destek arama, 2. olumlu yorumlama, 3. kabullenme, 4. yadsıma (inkar), 5. dine yönelim, 6. mizah

33RCHP 3:1-2 2009

Algın - Öncü - Türkcan - Yeşilbursa

ra yönelik stratejilerin ise uyumsuz, savunucu ve gelişimi engelleyici olduğuna ilişkin yaygın bir görüş bulunmaktadır (Lazarus ve Folkman 1984, Lazarus ve Folkman 1987, Ağargün ve Beşiroğlu 2005).

Genel olarak başa çıkma tutumlarını sorun çözmeye yönelik (problem odaklı) olanlar ve duygusal odaklı olanlar şeklinde ikiye ayırmak olasıdır. Bunlardan ilki sorunun ana kaynağına ilişkin başa çıkma tutumlarını (aktif başa çıkma, planlama, rekabet aktivitesinin baskılanması, kendini sınırlayarak başa çıkma, yardımcı sos-yal destek arama), ikincisi ise ana kaynağın yol açtığı duygusal etkiyle başa çıkma tutumlarını (duygusal sosyal destek arama, olumlu yorum-lama, kabullenme, inkar, dine yönelim, mizah) içerir (Tablo-1). Genel olarak araştırmacılar problem-odaklı başa çıkma dışındaki faktörle-ri, duygusal-odaklı başa çıkmanın varyasyonla-rı (duygulara odaklanma ve onları dışavurma, davranışsal olarak ilgisini kesme, zihinsel olarak ilgisini kesme) olarak değerlendirirler. Bir baş-ka şekilde, başa çıkma tutumları aktif ve pasif olan tutumlar şeklinde tanımlanmaktadır. Aktif olanlar stresörün kendisinin değiştirilmesini ya da ortadan kaldırılmasını hedefleyen davranış-sal ya da psikolojik yanıtları, pasif olanlar ise stresörlerden uzaklaştıran davranışları içerir. Bu açıdan başa çıkma tutumlarını uyuma yönelik olanlar ve olmayanlar şeklinde tanımlamak da mümkündür. Uyuma yönelik olmayan (mala-daptif) başa çıkma tutumları, stres oluşturan etkenler ya da yaşam olayları ile psikiyatrik bo-zukluklar arasındaki ilişkinin anlaşılmasında merkezi bir rol oynamaktadır. Uyuma yönelik ya da aktif başa çıkma tutumlarından çok, duy-gusal gerilimi azaltmaya yönelik başa çıkma tu-tumlarının kullanılması ile psikopatolojik belir-tilerin ortaya çıkmasında ve sürmesinde anlamlı bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Bu bağlamda kişinin stres yaratan bir durum karşısında kul-landığı başa çıkma tutumlarını bilmek; tedavi hedeflerinin belirlenmesinde ve terapötik etkin-liğin izlenmesinde yardımcı olacaktır (Rohde ve ark. 1990, Wegner ve ark. 1987, Carver ve ark. 1989).

Duygular, motivasyon durumu ve bilişsel de-ğerlendirmelerle karşılıklı olarak etkileşimli bir süreç içinde şekillenmektedirler. Baş etme biçimi, yaşam olayları karşısında kişilerin yap-

tıkları değerlendirmelerde aracı rol oynayarak, duygusal tepkilerin ortaya çıkmasında önemli bir etken olmaktadır. Pek çok araştırmacı baş etme stratejileri konusunda sorunla yüzleşmeyi içeren aktif baş etme veya problemle karşı kar-şıya gelmekten kaçınmayı içeren kaçınmacı baş etme stratejileri arasında ayrım yapmaktadır. Duygusal veya aktif problem odaklı baş etme stratejileri, negatif duygusal içerikle ilişkili stresi düzenleyerek veya alternatif çözümlerin üretil-mesine katkıda bulunarak stresin olumsuz et-kilerini engelleyebilmektedir. Bununla beraber, kaçıngan baş etme biçimleri stresin olumsuz et-kilerini artırarak durumu daha da katlanılmaz bir hale dönüştürebilmektedirler (Ağargün ve Beşiroğlu 2005, Derogatis 1992).

Bu anlamda, baş etme stratejileri arasında işlevsel olan ve olmayan ayrımı yapılabilir. İşlevsel baş etme stratejileri problemle aktif olarak baş ede-bilmek için destek aramak, somut çözüme yöne-lik davranışlarda bulunmak veya olası çözümleri araştırmak biçiminde olabilir. Stresli durumun görmezden gelinmesi ve konuya ilişkin olası çö-zümlerin araştırılmaması ise işlevsel olamayan stratejiler arasındadır (Rohde ve ark. 1990).

Araştırmalar stresli durumlarda aktif baş etme stratejilerinin olumlu sonuçlar vermesine karşın, kaçınmacı baş etme stratejilerinin uyumu bozucu bir şekilde işlev gördüğüne ve olumsuz psikolojik sonuçları olduğuna işaret etmektedir. Araştırma-lar stresli yaşam olayları karşısında kişiler tara-fından benimsenen pasif baş etme stratejilerinin, istenen üretkenliği olumsuz yönde etkilediğini göstermektedir. Yine pasif baş etme stratejilerinin benlik saygısında düşme, sigara ve alkol kullanı-mı ve kendine zarar verme davranışıyla ilişkili olduğu görülmektedir (Derogatis 1992, Holahan ve ark. 2005, Compasve ark. 2001).

“Dini olarak başetme” duygusal bir başa çıkma tutumu olarak tanımlanmaktadır. Bir kişi stres altındayken dine çok çeşitli nedenlerle yöne-lebilir. Din; bir duygusal destek kaynağı ola-rak görülebilir, olumlu yeniden yorumlama ve gelişme için bir araç olarak kullanılabilir veya stresle aktif başa çıkmak için bir yöntem olarak değerlendirilebilir (Cooke ve Peters 2005).

Zihinsel boşverme; davranışsal olarak boşver-menin bir varyasyonu olarak konumun davra-

34 RCHP 3:1-2 2009

Stresle Başa Çıkma Tutumlarının Şizofrenide İçgörüye Etkisi

nışsal ilgi kesmeyi önlediği durumlarda ortaya çıktığı kabul edilir. Zihinsel boşverme; stresörün karıştığı davranışsal boyutla veya amaçla ilgili düşünceden kaçınma amacıyla çeşitli aktiviteler biçiminde ortaya çıkabilir. Zihinsel boşvermeyi yansıtan taktikler kişinin zihnini problemden uzak tutmaya yarayan alternatif aktiviteleri içe-rir. Madde kullanımı ise davranışsal ve zihinsel boşvermenin bir bütün oluşturduğu diğer bir başa çıkma yoludur. “Davranışsal olarak boşver-me”, “Zihinsel boşverme” ve “Madde kullanımı” olumsuz başa çıkma tutumları olarak tanımlan-maktadır (Cooke ve Peters 2007).

“Aktif başa çıkma” stresörü ortadan kaldırmak, stresörün kendisinden veya etkilerinden kur-tulmak için çaba sarfetme anlamında aktif rol alma sürecidir. Aktif başa çıkma doğrudan ha-rekete geçmeyi, çabayı arttırmayı ve bir başa çıkma girişimini yavaş yavaş uygulamayı içerir. Bekleneceği gibi; problem odaklı bir başa çıkma tutumu olan “Aktif başa çıkma” ile umutsuzluk ve intihar düşüncesi arasında negatif bağıntı saptanmıştır (Lysaker ve ark. 2002a, Lysaker ve ark. 2002b).

“Pozitif Yeniden Yorumlama ve Gelişme” bir çeşit duygusal odaklı başa çıkma olarak kabul edilmektedir. Buradaki başa çıkma, problemle başa çıkmaktan ziyade stresi kontrol etmede rol oynamaktadır. Yani stresli bir yaşam olayını pozitif terimlerle, bakış açısıyla yapılandırmak kişiye aktif problem odaklı başa çıkmaya devam etmesinde yardımcı olabilir. Olağandışı mental deneyimlerin pozitif olarak yeniden yapılandı-rılması, kişilerin semptomlarında tıbbi model dışında, örneğin, deneyimlerine spiritüel bir yorum katarak anlam bulabilmelerini sağlaya-bilir (Lysaker ve ark. 2002b, Cooke ve Peters 2007).

“Geri durma” uygun bir fırsat bulduğunda ha-rekete geçmek için kendini geri planda tutmak ve prematür davranmamak demektir. Kişinin davranışını stresörle etkin olarak başa çıkmak için odaklaması anlamında aktif bir mekaniz-madır. Bu başa çıkma tutumunun kullanımı ile içgörünün artışı, ya da içgörüsü fazla olan hastalarda bu aktif başa çıkma tutumunun kul-lanımının fazla olduğu bildirilmiştir (Lysaker ve ark. 2002b, Cooke ve Peters 2007, Lysaker ve ark. 2005).

Şizofreni, başa çıkma tutumu ve içgörü ilişkisi

Şizofreni; davranışın bilişsel, emosyonel, algısal ve diğer yönlerini kapsayan, değişkenlik göste-ren, derinlemesine yıkıcı psikopatolojik etkileri olan bir klinik sendromdur. Şizofreni’nin en be-lirgin ve genel özelliği kişiliği oluşturan öğeler-de ve kişiliğin bütününde varolan düzensizlik, dağınıklık ve parçalanmadır. Hastanın duygula-rını ifadesinde, davranışlarında, düşünce ve ko-nuşmasında, jest ve mimiklerinde, yürüyüşün-de, toplum ile ilişkilerinde düzensizlik, tuhaflık ve dağınıklık vardır (Dinçmen 1980, Buchanan ve Carpenter 2007).

İçgörü; şizofreni hastalığında mevcut olan psi-kolojik, psikopatolojik, nörobilişsel mekaniz-maları ve kişilerarası ilişkileri de içine alan çok yönlü bir terimdir. Birçok çalışmada içgörü dü-zeyinin düşüklüğü şizofreni hastasının ve has-talığının çeşitli özellikleriyle ilişkilendirilmiştir. Bunlar kadın olma, zayıf işlevsellik, premorbid öykü, hastalık süresinin uzunluğu, depresif belirti sayısının azlığı ya da çokluğudur. Bun-ların dışında içgörü düzeyi şizofreninin klinik belirtilerinin şiddetinden de etkilenmektedir. İçgörü, tipik olarak sırasıyla hastalığın farkın-da olma, semptomların farkında olma ve tedavi gereğini kabul etmeyi kapsar. Zayıf içgörünün, bazen bozukluğun sadece başka bir semptom ya da belirtisi olduğu düşünülür. Ancak, başka bir görüşe göre zayıf içgörü kişinin şizofreni tanısı-na yanıtını oluşturur (Cuesta ve Peralta 1997, David 1990).

Şizofreni hastalarında zayıf içgörünün nedenle-rine ilişkin araştırmalar birkaç temel yaklaşımla belirlidir. Birincisi, oldukça fazla sayıda yayında hastalığın farkında olmamanın bilişsel bozuk-luklardan kaynaklanıp kaynaklanamayacağı araştırılmıştır. Özellikle, çeşitli araştırmacılar, anosognoziye (nörolojik bozukluklarda kusur-ların farkında olmama) paralel olarak, şizofreni hastalarının yürütme işlevindeki kusurlar ne-deniyle hastalıklarının farkında olmayabilece-ğini ileri sürmüştür. Bu modele göre şizofreni hastalarında bilgiyi kendi durumlarını tümüyle kavrayabilmelerini sağlayacak şekilde işlemden geçiremedikleri için hasta olmadıklarını söyle-yebilirler. Bu görüşü destekleyen ampirik ça-lışmalar, içgörünün nörobilişsel bir formu olan yürütme işlevinin eşzamanlı ve prospektif de-

35RCHP 3:1-2 2009

Algın - Öncü - Türkcan - Yeşilbursa

ğerlendirmeleriyle korelasyon içinde olduğuna ve yürütme işlevindeki bozuklukların şiddeti-nin, farkındalıktaki kusurların süregenliği açı-sından haberci olduğuna ilişkin bildirimleri içe-rir (Marks ve ark. 2000, Lysaker ve ark. 2002a, Lysaker ve ark. 2002b).

Ancak, ikinci bir teoriye göre zayıf içgörü genel başa çıkma stilinin sonucu da olabilir. Burada kişinin hasta olmadığı yönündeki algının biliş-sel kusurların sonucu olmayabileceği, hastalık ve ilişkili stres faktörleriyle nasıl başa çıktığıyla ilişkili olabileceği ileri sürülmektedir. Başka bir deyişle, insanlar hasta olmadıklarını söylerler, çünkü hastalığı kabullenmek fazlasıyla acı ve-rir. Bu insanların hastalıklarını anlayabilecekle-ri, ama yol açacağı acı nedeniyle anlamadıkları ileri sürülür. İçgörüyü azaltabilecek hastalıkla başa çıkma yolları yadsıma, aktif kaçınma ya da stres faktörlerinin pozitif olaylar olarak yorum-lanmasıdır. Bu teoriyle uyumlu olarak Warner hastalığın farkında olmamanın toplumda stigma yaratıcı olarak belgelenmiş olan “şizofren” ro-lünden kaçınmak için adaptif bir yol bile olabi-leceğini öne sürmüştür. Bu görüşü destekleyen kanıtlardan bazıları, semptomların daha fazla farkında olmamanın başa çıkma stratejisi ola-rak pozitif yeniden değerlendirmeyi daha fazla tercih etmeyle bağlantılı olduğu ve kendisinin “mental hasta” olduğuna inanmanın daha inatçı psikososyal kusurlar paterniyle bağlantılı oldu-ğu bulgularıdır. Bu teorik görüşü dolaylı olarak destekleyen bulgular ise içgörüde artışın disfori-de artış ile bağlantılı olması ve başka çalışmalar-da içgörü ve yürütme işlevi arasında bir bağlantı bulunamamış olmasıdır (Bassman 2000, Taylor ve Perkins 1991).

Şizofreni hastalarında zayıf içgörü için öne sürü-len bu teoriler arasındaki belirgin çelişki için bir çözüm Startup (1996) tarafından önerilmiştir. Startup, zayıf içgörüye giden iki bağımsız yol olabileceğini ileri sürmüştür. Birinci yolda insan nörobilişsel bozukluklar nedeniyle şizofreninin karmaşıklığını kavraması güçleştiği için hasta olduğunun farkında değildir. Bu kişiler hasta-lıkları hakkında yalnızca bazı gerçekleri kavra-yabilirler ve bu nedenle içgörü bozukluğu orta derecededir. Bunun tersine, diğer yolda, nöro-bilişsel işlevleri yerinde olan kişiler için hastalığı yadsımak içerdiği her şeyi kabullenmekten daha az acı verici olduğundan hasta olduklarını red-

dederler. Bu grupta içgörünün ilk gruptakinden daha da kötü olduğu düşünülür, çünkü bu grup-taki kişiler hastalıklarını her açıdan reddederler. Ancak bugüne kadar Startup’ın modelini daha fazla inceleyen ya da içgörüye ve nörobilişsel işlevlere dayanarak şizofreni hastalarında farklı grupların ayırt edilip edilemeyeceğini belirleyen bir çalışma bilinmemektedir. Bu durumda, zayıf içgörü ve ortalama nörobilişsel işlevi olan hasta grubunun ayırt edilip edilemeyeceği ve edile-biliyorsa, bu grubun diğer şizofreni hastalarına göre yadsıma ya da kaçınmacı başa çıkmanın başka formlarını kullanmaya daha eğilimli olup olmadığı bilinmemektedir (Startup 1996).

Şizofreni ileri derecede stigma yaratıcı bir bo-zukluktur. Şizofreni tanısı konan pek çok kişi sonuç olarak kendini değersiz ve ayrımcılığa uğramış hisseder. Toplumda genel olarak kişi-nin pek düzelme şansının olmadığı, kronik ve yeti yitimi yaratan bir tablo olduğu görüşü ha-kimdir. Bu görüş tanı konan kişiler için tehdit edici ve sıkıntı yaratıcı olabilir ve büyük olası-lıkla pek çok şizofreni hastasında görülen yük-sek düzeyde depresyona katkıda bulunur. Bire-yin kendisinden beklenen psikolojik, fiziksel ve sosyal işlevlerini yerine getirememesi, kişinin bir takım başa çıkma tutumları geliştirmesi ile sonuçlanır. Hastalık ile başa çıkma tutumları belirli bilişsel, duygusal ve davranışsal çabaları içerir (Cooke ve Peters 2007).

Kişilerin bu durumla başa çıkmasının bir yolu olan yadsıma, zayıf içgörüye yol açar. Mayer-Gross (1920) şizofreni hastalarının benimsediği ilk stratejilerden birinin “psikotik deneyimin yadsınması” olduğunu, yani tipik olarak has-talıklarının semptomlarının farkında olmadık-larını (içgörüleri olmadığını) belirleyerek, başa çıkma mekanizması olarak yadsıma ile zayıf içgörü arasında bir bağlantı olduğunu ortaya koymuştur. Amador (1991) tarafından yapılan araştırmada, şizofrenide zayıf içgörü için potan-siyel bir etyolojik model olarak psikolojik başa çıkma mekanizmaları yoluyla hastalığın yadsın-ması vurgulanmıştır. Daha yakın geçmişte Moo-re ve ark. (1999) zayıf içgörünün yine hastalığın yadsınması şeklinde bir psikolojik savunma me-kanizmasının kullanımını yansıttığını ve bunun baş etme tutumlarından sadece biri olduğunu ileri sürmüştür. Bu modellerin tümünde, yad-sımanın, kişiyi hastalığının varlığını kabullen-

36 RCHP 3:1-2 2009

Stresle Başa Çıkma Tutumlarının Şizofrenide İçgörüye Etkisi

menin yaratacağı sıkıntıdan korumaya yaradığı vurgulanmaktadır (Cooke ve Peters 2007, Mo-ore ve ark. 1999). Daha sonra yapılan birçok çalışmada da şizofrenide zayıf içgörünün, başa çıkma yöntemi olarak yadsımanın kullanılma-sıyla bağlantılı olabileceğini belirtilmektedir. Bu değerlendirmeler genellikle COPE (Başa Çıkma Tutumlarını Değerlendirme Ölçeği) ile ölçülen geniş bir başa çıkma yöntemleri yelpazesinden ziyade yalnız yadsımayı ölçen farklı başa çık-ma stili skalalarının kullanıldığı önceki çalış-maların bulgularına dayanmaktadır (Moore ve ark. 1999, Lysaker ve ark. 2005, Young ve ark. 1998). Ancak, içgörü ve yadsımanın ötesinde başa çıkma stilleri ve içgörü arasındaki ilişki pek araştırılmamıştır (Lysaker ve ark. 2003).

Psikolojik yadsıma modeli, başa çıkma strate-jisi olarak yadsımayı kullananlarda içgörünün daha zayıf olacağını, ancak sıkıntının da daha az olacağını öngörür. Gerçekten de, çeşitli çap-raz kesitli çalışmalarda ileri düzeyde içgörü ile depresyon, umutsuzluk ve intihar dahil olmak üzere, daha fazla sıkıntı arasında bir ilişki oldu-ğu desteklenmektedir. Uzunlamasına çalışmalar da, içgörü arttıkça hem depresyon hem de in-tihar fikirlerinin kötüleştiğini göstermiştir. Bu çalışmalar Schwartz’ın (2001) içgörü ile moral bozukluğu, depresyon ve intihar arasında bir nedensellik zinciri olduğunu ileri sürmesine yol açmıştır (Schwartz ve Smith 2004).

İçgörü ile sıkıntı arasındaki bu ilişkiler psiko-lojik yadsıma modeliyle uyumlu olsa da, modeli net olarak sınamamaktadır. Yadsıma kullanı-mının doğrudan zayıf içgörü ile ilişkili olduğu hipotezini sınamak için başa çıkma stillerini (yadsıma dahil) doğrudan ölçmek gereklidir. Çeşitli çalışmalarda bu soru ele alınmış ve şi-zofrenide başa çıkma stilleri ile içgörü arasında bağlantılar bulunmuştur. “Kendini kandırmacı pozitiflik”in (kendi kendine dürüst ama po-zitif yanlı bildirimler yapmak) daha fazla olu-şu hastalığın daha farkında olma ile bağlantılı bulunmuş, buna karşılık “izlenim yönetimi”nin (kendini dinleyenlere kendisini kasıtlı olarak pozitif sunma) daha fazla oluşu geçmişteki has-talık, sosyal sonuçları ve ilacın etkilerinin daha az farkında olma ile bağlantılı bulunmuştur.

Araştırmacılar bu sonuçları yorumlarken klinik içgörünün en azından kısmen yadsımanın bir fonksiyonu olduğunu ileri sürmüşlerdir. Ancak, yadsıma insanların sorunlarla başa çıkma yolla-rından yalnız birisidir ve tüm bu çalışmalarda başka başa çıkma stilleri araştırılmamıştır. Yakın geçmişte Lysaker ve ark. (2005, 2007) şizofre-nide içgörünün spesifik boyutları ile belirli başa çıkma stillerini tercih etme arasındaki ilişkileri araştırmışlardır. Başa çıkma stili olarak “kaçma – kaçınma” kullanımının tercih edilmesi hasta-lığın sonuçlarının daha az farkında olmayla iliş-kili bulunmuş, buna karşılık, “pozitif yeniden değerlendirme”nin daha fazla tercih edilmesiyle semptomların daha az farkında olma arasında korelasyon olduğu belirlenmiştir (Cooke ve Pe-ters 2007, Lysaker ve ark. 2005, Lysaker ve ark. 2007).

Sonuç

Başa çıkma tutumları yaş, cinsiyet, kültür ve hastalıklara bağlı olarak değişmektedir. Kişile-rin kullandıkları stresle başa çıkma tutumları pek çok psikolojik değişkenle belirlenen bir un-surdur. Kişinin stres oluşturan bir etken karşı-sında problemi çözme biçimi; biliş, duygulanım ve davranışın birbiri ile karmaşık bir biçimde ilişkili olduğu bir süreçten geçtikten sonra şe-killenir. Başlangıçtaki başa çıkma tutumları has-talığın kişi üzerinde oluşturacağı stresin olağan seyrini etkileyerek sorunun çözümünü daha da karmaşık hale getirebilir. Şizofreni hastaları, hastalığın doğası gereği içsel ve dışsal stresle baş etmeye çalıştıklarından kliniğe yansıyan dep-resyon, umutsuzluk, sıkıntı ve içgörü düzeyi oldukça önemlidir. Birçok çalışma şizofrenide zayıf içgörünün başa çıkma stili olarak yadsı-manın kullanılmasıyla bağlantılı olabileceğini belirtmektedir. Bu modellerin tümünde yad-sımanın kişiyi hastalığının varlığını kabullen-menin yaratacağı sıkıntıdan korumaya yaradığı vurgulanmaktadır. Bu bağlamda hastanın stres yaratan bir durum karşısında kullandığı başa çıkma tutumlarını bilmek; tedavi hedeflerinin belirlenmesinde ve terapötik etkinliğin izlenme-sinde yardımcı olacaktır (Ağargün ve Beşiroğlu 2005, Lysaker ve ark. 2002b, Taylor ve Perkins 1991, Cooke ve Peters 2007).

37RCHP 3:1-2 2009

Algın - Öncü - Türkcan - Yeşilbursa

Ağargün, M.Y., Beşiroğlu L. ve ark. COPE (Başa Çıkma Tutumlarını Değerlendirme Ölçeği): Psiko-metrik özelliklere ilişkin bir ön çalışma Anadolu Psikiyatri Dergisi 2005; 6:221-226

Bassman R: Agent, not objects: Our fight to be. J Clin Psychol 2000, 56:1395–1411.

Buchanan RW, Carpenter WT.: Şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar, Edt: Sadock B, Sadock W, Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry 8.baskı Çeviri Editörleri: Aydın H, Boz-kurt A. Güneş Yayınevi 2007 Cilt 2: 1329-1331

Carver, C. S., Scheier, M.F., Weintraub, J.K. As-sessing coping strategies: A theoretically based approach. J Pers Soc Psychol 1989, 56, 267–283

Compas, B.E., Connor-Smith, J.K., Saltzman, H., Thomsen, A.H., & Wadsworth, M.E. Coping with stress during childhood and adolescence: Prob-lems, progress, and potential in theory and resear-ch. Psychol Bull., 2001, 127(1), 87-127.

Cooke M., Peters E. et al. Insight, distress and co-ping styles in schizophrenia. Sch. Research 2007, 94:12-22

Cuesta, M.J., Peralta, V., Lack of insight in schi-zophrenia. Schizophr. Bull. 1994, 20, 359–366.

Cunningham Owens, D.G., Carroll, A., Fattah, S., Clyde, Z., Coffey, I., Johnstone, E.C., A ran-domized, controlled trial of a brief interventional package for schizophrenic out-patients. Acta Psy-chiatr. Scand. 2001,103, 362–369.

David, A.S., Insight and psychosis. Br. J. Pschiatry 1990, 156, 798–808.

Derogatis, L.R. The Brief Symptom Inventory (BSI): Administration scoring and procedures ma-nual. II. Clinical Psychiatric Research Inc. 1992

Dinçmen K.: Deskriptiv ve Dinamik Psikiyatri, Ar Yayın Dağıtım, İstanbul, 1981; 70-95

Folkman S. Personal control and stress and coping processes: a theoretical analysis. J Pers Soc Psychol 1984; 46:839-852

Folkman, S., Lazarus, R. S. An analysis of coping in a middle-aged community sample. Journal of Health and Social Behavior, 1980, 21, 219-239.

Folkman, S., Lazarus, R. S., Dunkel-Schetter, C., DeLongis, A., & Gruen, R. J. Dynamics of a stress-ful encounter: Cognitive appraisal, coping, and encounter outcomes. Journal of Personality and Social Psychology, 1986a, 50, 992-1003.

Folkman, S., Lazarus, R., Gruen, R., & DeLongis, A. Appraisal coping, health status, and psycholo-gical symptoms. Journal of Personality and Social Psychology, 1986b, 50, 571–579.

Holahan C, Moos RH. Personal and contextual de-terminants of ccoping strategies. J Pers Soc Psyc-hol 1987; 52:946-955

Holahan C. J., Moos, R. H., Holahan, C. K., Bren-nan P. L., & Schutte, K. K. Stress generation, avo-idance coping, and depressive symptoms: A 10-year model. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2005, 73(4), 658–666

Lazarus, R. S., Folkman, S.: Coping as a mediator of emotion. Journal of Personality and Social Psy-chology, 1988, 54(3), 466–475.

Lazarus, R. S., Folkman, S.: Stress, appraisal, and coping. New York: Springer, 1984

Lysaker P.H., Bryson G.J. et al.: Insight in schizoph-renia: associations with exucutive function and co-ping style.Schizophr. Res. .2002a, 59, 41-47

Lysaker PH, Bryson GJ, Bell MD.: Insight and work function in schizophrenia. J Nerv Ment Dis 2002b, 190:142–146.

Lysaker, P.H., Campbell, K., Johannesen, J.K.: Hope, awareness of illness, and coping in schi-zophrenia spectrum disorders: evidence of an inte-raction. J. Nerv. Ment. Dis. 2005, 193, 287–292.

Lysaker, P.H., Lancaster, R.S., Davis, L.W., Cle-ments, C.A.:Patterns of neurocognitive deficits and unawareness of illness in schizophrenia. J. Nerv. Ment. Dis. 2003, 191, 38–44.

Lysaker, P.H., Roe, D., Yanos, P.T.:Toward un-derstanding the insight paradox: internalized stig-ma moderates the association between insight and social functioning, hope, and self-esteem among people with schizophrenia spectrum disorders. Schizophr. Bull. 2007, 33 (1), 192–199

KAYNAKLAR

3� RCHP 3:1-2 2009

Stresle Başa Çıkma Tutumlarının Şizofrenide İçgörüye Etkisi

Marks KA, Fastenau PS, Lysaker PH, Bond GR.: Selfappraisal of illness questionnaire: Relationship to researcherrated insight and neuropsychological validation. Schizophr Res 2000, 45:203–211

Moore, O., Cassidy, E., Carr, A., O’Callaghan, E.: Unawareness of illness and its relationship with depression and self-deception in schizophrenia. Eur. Psychiatry 1999,14, 264–269

Rohde P, Lewinshon TM, Tilson M, Seeley J.: Di-mensionality of coping and its relation to depressi-on. J Pers Soc Psychol 1990; 58:499- 511.

Schwartz, R.C., Smith, S.D: Suicidality and psyc-hosis: the predictive potential of symptomatology and insight into illness. J. Psychiatr. Res. 2004,38, 185–191.

Startup M.E.: Insight and cognitive deficits in sc-hizophrenia: Evidence for a curvilinear relations-hip. Psychol Med .1996, 26:1277–1281.

Taylor KT, Perkins RE: Identity and coping with mental illness in long-stay psychiatric rehabilitati-on. Br J Clin Psychol 1991, 30:73–85

Wegner DM, Schneider DJ, Carter SR: White TL. Paradoxical effects of thought suppression. J Pers Soc Psychol 1987; 53:5-13.

Young, D.A., Zakzanis, K.K., Bailey, C., Davila, R., Griese, J., Sartory, G., Thom, A.: Further parame-ters of insight and neuropsychological deficit in schizophrenia and other chronic mental disease. J. Nerv. Ment. Dis. 1998, 186, 44–50.

çalışanları da depresif hastalarla çalışırken inti-har düşüncesi ve girişimlerinin sorgulanmasına dikkat ederler. Ancak çoğu çalışma şizofreni hastalarında da intiharın duygudurum bozuk-luklarına yaklaşır oranlarda olduğunu göster-miştir. Şizofrenide intihar ve intihar girişimi genel popülasyona göre 30-40 kat daha yüksek olup (Goldsmith 2002, Pompili ve ark. 2004), intiharı gerçekleştirme oranı %10-13, intihar girişimi oranı ise %20-40 civarındadır (Amador ve ark.1996).

Şizofrenide görülen yüksek intihar oranları duy-gudurum bozukluklarında olduğu kadar şizof-reni hastalarında da intihar düşüncesi ve giri-şimlerinin sorgulanması ve intihar riski taşıyan şizofreni hastalarının belirlenmesinin gereğini göstermektedir. Ancak şizofreninin klinik görü-nümü, başlangıcı, seyri ve sonlanımı açısından heterojen bir görünümde oluşu ve intiharın çok yönlü doğası gereği bu hasta grubunda intihar

Giriş

Toplumlar için büyük manevi, sosyal ve eko-nomik güçlüklere neden olan intihar davranışı; kişinin intiharı düşünmesi, planlaması, intihar girişiminde bulunması, gerçekleştirmesi veya gerçekleştirememesi gibi birçok düşünce ve eylemi kapsayan bir süreçtir. İntiharı düşünen veya önceden intihar girişiminde bulunmuş kişi yeni bir intihar girişimi için en riskli adaylar arasındadır. İntiharla psikiyatrik bozukluklar arasındaki ilişki uzun zamanlardan beri bilin-mektedir. Psikiyatrik hastalığı olanlarda intihar riskinin psikiyatrik hastalığı olmayanlara göre 3-12 kat arttığı bilinmektedir. İntiharı gerçekleş-tirmiş ya da intihara girişen hastaların yaklaşık %95’i bir ruhsal bozukluk tanısı almıştır (Walsh ve ark. 2001, Müller ve ark. 2005, Hawton et al. 2005). Bu alanda yapılan çalışmalar çoğu za-man öncelikli olarak depresyon ve intihar üze-rinde yoğunlaşmıştır ve buna bağlı olarak sağlık

Şizofrenide İntihar Zeynep TEKİN* - Çiçek HOCAOĞLU**

Keywords

Schizophrenia,

Suicide,

Risk factors,

Positive and Negative

Symptoms,

Depression, Hopelessness

Anahtar Kelimeler

Şizofreni,

İntihar,

Risk etmenleri,

Pozitif ve Negatif Belirtiler,

Depresyon, Umutsuzluk.

* Aile Danışma Merkezi, SHÇEK, Rize ** Karadeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Trabzon

Abstract

Suicidal behaviour, causing important psychological, social and economic problems for societies, is frequently seen in schizophrenia as in the other psychiatric disorders. Being aware of risk factors causing suicidal behaviour in schizophrenia can help to develop prevention strategies in this subject. Evaluating the history of suicide attempts, depression, reasons for living and hopelessness in patients with schizophrenia are thought to be important to prevent suicidal behaviour in schizophrenia. There is need for further studies to disclose the relationship between negative symptoms and suicidal behaviour and multi-dimensional nature of suicidal behaviour in schizophrenia. The aim of this paper is to review and evaluate the factors on suicidal ideation of the patients with schizophrenia from the view of some sociodemographic and clinical features.

Özet

Toplumlar için büyük psikolojik, sosyal ve ekonomik güçlüklere neden olan intihar davranışı, diğer ruhsal hastalıklarda olduğu gibi şizofrenide de sık görülmektedir. Şizofrenide intihar davranışına yol açan risk etmenlerinin bilinmesi, bu konuda önleyici yaklaşımların geliştirilmesini sağlayabilir. Şizofrenili hastalarda intihar girişimi öyküsünün, depresyonun, yaşamı sürdürme nedenlerinin ve umutsuzluk düşüncelerinin değerlendirilmesinin intihar davranışını önlemede önemli olduğu düşünülmektedir. Negatif belirtilerin intihar davranışı ile ilişkisinin ve şizofrenide intihar davranışının çok yönlü doğasının açığa çıkarılmasında yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Bu gözden geçirme yazısının amacı, şizofreni hastalarında intihar düşüncesini ve yordayıcı faktörleri, bazı sosyodemografik ve klinik özellikler yönünden değerlendirmektir.

40 RCHP 3:1-2 2009

Şizofrenide İntihar

riskinin belirlenmesi zor olmaktadır. Şizofrenide intihar ve intihar düşüncesinin araştırıldığı bir-çok araştırmada yaş, cinsiyet, medeni durum gibi bazı sosyodemografik faktörlerin etkisini ve kişi-nin hastalık öncesi uyumu, umutsuzluğu, önceki intihar girişimi ve düşüncesi, hastalık içgörüsü ve hastalığının başlayış ve seyri incelenerek, bu risk faktörleri belirlenmeye çalışılmıştır (Müller ve ark. 2005, Acosta ve ark. 2006, Mc Girr ve ark. 2006). Şizofreni hastalarında intihar riskini yor-dayıcı çeşitli etmenler ileri sürülmüştür. Şizofre-nide intihar ve intihar düşüncesinin araştırıldığı birçok araştırma yaş, cinsiyet, medeni durum gibi bazı sosyodemografik faktörlerin etkisini ve kişi-nin hastalık öncesi uyumu, umutsuzluğu, önceki intihar girişimi ve düşüncesi, hastalık içgörüsü ve hastalığının başlayış ve seyrini inceleyerek, bu risk etmenleri belirlemeye çalışmıştır (Walsh ve ark. 2001, Müller ve ark. 2005).

Şizofrenide İntiharın Sosyodemografik Faktörlerle İlişkisi

Genel nüfustaki intihar oranları erkeklerin ka-dınlardan daha fazla tamamlanmış intiharlar gerçekleştirdiği, kadınların ise intihar girişim-lerinin erkeklerden daha fazla olduğu yönün-dedir. Şizofreni hastalarında da tamamlanmış intihar açısından erkeklerin kadınlara göre ora-nı yüksektir (Özsan ve Tuğcu 1999, Walsh ve ark.2001, Fenton 2000, Raymont 2001, Har-kavy-Friedman 2006). Ancak bu cinsiyet fark-lılığı şizofreni hastaları için genel nüfusa oranla daha azdır (Harkavy-Friedmann ve ark.2004). İntihar girişimi açısından ise şizofreni hasta-larında kadın ve erkekler arasında anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir (Walsh ve ark.2001).

Şizofrenide intihar riskinin büyüklüğünün orta yaşlardan önce en üst düzeyine yükselip daha sonra düştüğü bildirilmiştir (Kırpınar ve Aydın 2001 ). Genç olmanın şizofreni intiharlarında riski arttırdığı birçok araştırmada belirtilmiştir (Müller ve ark 2005, Camphell ve Fahy 2005). 45 yaşın altındaki şizofreni hastalarında daha fazla intihar davranışı gözlemlenmiştir (Har-kavy-Friedman ve Nelson 1997). Ancak yaşla ilgili bu bulgular şizofrenide görülen intihar-ların hastalığın başlangıcından sonraki on yıl içerisinde en yüksek oranlarda olduğu gerçeği ile değerlendirildiğinde farklı yorumlanabilir. Diğer değişkenlerin kontrol edildiği bir araştır-

mada asıl ayırt edici olanın yaş değil, hastalığın süresi olduğu bulunmuştur (Camphell ve Fahy 2005). Buna bağlı olarak şizofreninin erken yaş-larda başladığı göz önüne alınırsa, hastalığın başlangıcına yakın yaşlarda olmanın intihar ris-kiyle ilişkili olduğu değerlendirmesi yapılmak-tadır (Harkavy-Friedman ve Nelson 1997).

Genel olarak bakıldığında ise, intihar şizofreni hastalarının yaşamlarının herhangi bir nokta-sında, herhangi bir yaşta görülebilir. Bazı araş-tırmalarda bekar ve işsiz olmanın şizofrenide intihar riskini arttırdığı belirtilmiş olsa da, çoğu hastada işsizlik ve bekarlığın hastalığın belirti-leri ve yarattığı işlevsellik kaybına bağlı olduğu göz önüne alınırsa, bu bulguların intihar riskini belirlemede çok önemli rolü olmadığı görülür (Harkavy-Friedmann ve ark 2003). Kadınlarda, özellikle 2 yaşından küçük çocuk sahibi olma-nın intihar riskini azalttığı bulunmuştur. Erkek-lerde ise bekar ve işsiz olma gibi sosyoekonomik faktörlerin intiharla ilişkisi kadınlara göre daha yüksektir (Müller ve ark.2005). Etnik farklı-lıklar açısından çelişkili sonuçlar vardır. Bazı araştırmalar beyaz ırktan olmanın intihar riskini arttırdığını ifade ederken (Nangle ve ark.2006), bazı araştırmalarda etnik köken açısından an-lamlı farka rastlanmamıştır (Harkavy- Friedman ve ark 2003). Şizofrenide intihar için en riskli dönemin hastanede yatış veya taburculuktan sonraki ilk 6 ay olduğu bildirilmiştir (Harkavy-Friedmann ve ark.2004).

İntihar girişimi veya tamamlanmış intiharı olan şizofreni hastalarının büyük çoğunluğu psiki-yatrik sağaltım altında iken intihara kalkışmış-lardır. İntihar girişimi öyküsü bulunan şizofre-ni hastaları hastaneye yatış sıklıkları açısından diğer şizofreni hastalarına göre anlamlı farklılık gösterirler (Harkavy-Friedmann ve ark.2004). Hastaneye yatış ve taburculuktan hemen sonra-ki dönemin intihar için en riskli dönem olduğu bilgisine dayanarak bu hasta gruplarında yatış sırasında intihar riskinin saptanması ve tabur-culuktan sonra da önleyici ve uyarıcı çalışmala-rın yapılması yaşamsal önem taşır.

Şizofrenide İntiharın Hastalık Öncesi İşlevsellik ile İlişkisi

Hastalık öncesi işlevsellik ile intihar arasındaki ilişkiye bakıldığında ise, iki grup şizofreni has-

41RCHP 3:1-2 2009

Tekin - Hocaoğlu

tası risk altında görünmektedir. İlk grup hasta-lık öncesi işlevsellikleri yüksek olan kişilerdir. Bu kişilerin hastalığa bağlı gerçekçi kayıplarla ilgili daha dazla farkındalığa sahip olmalarının intihar riskini arttırdığı düşünülmektedir. Has-talık öncesi işlevselliği düşük olan grupta ise intihar riskinin yine yüksek olduğu ve bunun da baş etme becerilerinin düşük olması, sosyal becerilerinin ve sosyal desteğin yetersiz olması ve dürtüselliklerinin yüksek olması ile bağlantılı olabileceği bildirilmiştir (Raymont 2001). Bazı araştırmacılar hastalık öncesi işlevselliğin düşük olmasının intiharla daha fazla ilişkili olduğunu, diğer araştırmacılar ise yüksek işlevselliğin daha fazla intiharla ilgili riskle ilişkili olduğunu ya da hastalık öncesi işlevsellikle intihar arasında ilişki bulunmadığını belirtmişlerdir (Harkavy-Friedmann ve ark.2003). Bu farklı bulgulara karşın yüksek işlevselliği olan hastalarda daha fazla kayıp ve umutsuzluk hissinin olabileceği düşünülebilir; ancak hastalıkla baş etme bece-rileri açısından düşük işlevsellikteki kişilerden daha başarılıdırlar.

Şizofrenide İntiharın Daha Önceki İntihar Davranışı ile İlişkisi

Daha önceden intihar girişimlerinin olması inti-har için risk etmeni olarak değerlendirilmektedir. Potkin ve ark.’nın (2003) 980 şizofreni hastası üzerinde yaptıkları 2 yıl süreli izlem çalışmada, yaşam boyu intihar girişimi sayısının intihar ris-kiyle anlamlı ilişkisi olduğu saptanmıştır. İnti-har etmiş olan şizofreni hastalarının %50’sinden fazlası daha önceden en az bir kez intihar gi-rişiminde bulunmuştur (Harkavy-Friedman ve Nelson 1997). Önceki intihar girişimleri ileride olabilecek intihar girişimleri ve tamamlanmış intiharlar için en önemli risk göstergelerinden-dir. İntihar girişimleri olan şizofreni hastaları-nın intihar girişimleri, şizofreni olmayan kişile-rin intihar girişimleri ile kıyaslandığında daha ciddidir ve daha çok tıbbi yardım gerektirir. İntihar niyeti ise şizofreni hastalarında güçlüdür ve genel nüfustaki intihar yöntemlerine göre daha öldürücüdür (Pompili ve ark.2004). Çok sayıda intihar girişimi olanların yöntemleri giri-şimler arttıkça daha öldürücü hale gelmektedir. İntihar düşüncesi de önceki intihar girişimleri gibi intihar riskini tahmin etmede önem taşır. Şizofreni hastalarında intihar düşüncesinin in-celendiği bir araştırmada, intihar düşüncesinin

sık görüldüğü ve bu düşüncelerin depresyon, suçluluk, patolojik suçluluk ve kendini değersiz hissetme ile yakından ilişkili olduğu saptanmış-tır (Kontaxakis ve ark.2004). Bu yüzden intihar düşüncesinin sorgulanmasında kişinin sadece kendini öldürme ile ilgili fikirlerinin ve plan-larının değil, depresyonunun, kendini değersiz hissedip hissetmediğinin ve suçlulukla ilgili dü-şüncelerinin de incelenmesi gereklidir. Özcüler (2004) araştırmasında intihar düşünceleri olan şizofreni hastalarında intihar düşüncesi olma-yanlara göre intihar girişimi öyküsü açısından anlamlı farklılık olduğunu bildirmiştir. Kelly ve arkadaşlarının (2004) yaptığı çalışmada ise, ölüm düşüncelerinin, intihar ederek ölmüş olan şizofreni hastalarında intihar etmemiş olanlara göre 3 kat fazla olduğu görülmüştür. Halen inti-har düşüncesi olan hastalarda daha önce intihar girişiminde bulunma oranının daha yüksek ol-duğu bildirilmiştir (Evren ve ark.2004).

Bu bulgular değerlendirildiğinde kişinin önceki intihar girişimlerinin yanı sıra, şu anki intihar düşüncesinin varlığının sorgulanması da büyük önem arz eder. Sağlık çalışanları, şizofren has-talarda intihar konusunu konuşmanın intihar düşüncesini akla getireceği gibi bir endişeyle bundan kaçınabilirler. Ancak intiharı konuş-manın hastalarda böyle bir düşünceyi tetikleye-bileceğine dair bulgular yoktur ve güvenilir bir ortamda bu tip düşüncelerin konuşulması çoğu hastada rahatlama sağlayabilir. İntihar düşünce-sini değerlendirirken hastanın bu düşüncesinin yoğunluğu, sürekliliği, kararlılığı, uygulanabi-lir planların yapılmış olup olmadığı göz önüne alınmalıdır.

Şizofrenide İntiharın Pozitif ve Negatif Belirtiler ile İlişkisi

Pozitif ve negatif belirtilerin intihar ve intihar davranışı ile ilişkisi tartışmalıdır. Bazı araştır-malarda, hastaların büyük bir çoğunluğunun hastalıklarının aktif psikotik döneminde intihar ettikleri bildirilmiştir (Harkavy-Friedmann ve ark.2004). Bu aktif dönemle ilişkili olarak pozi-tif belirtilerdeki artışın intihar riskini arttırdığını belirten araştırmalar da bulunmaktadır (Bhatia ve ark 2006). İntihar girişimi esnasında şizof-reni hastalarının %80’inde sanrı ve varsanıların olduğu belirtilmiştir (Turner ve ark. 1998). 1 yıl süreli izlem çalışmalarının sonucu olarak

42 RCHP 3:1-2 2009

Şizofrenide İntihar

Nordentoft ve arkadaşları (2002) varsanıların intihar girişimini tahmin etmede en önemli be-lirteçlerden olduğunu saptamışlardır. Kelly ve arkadaşları (2004) intihar sonucu ve başka ne-denlerle ölen şizofrenili hastaları karşılaştırmış-lar ve intihar sonucu ölenlerin hayatları süresin-ce özellikle fikir uçuşması, düşüncenin kontrolü ve çağrışımlarda zayıflıkla ilgili daha fazla pozi-tif belirtilere sahip olduklarını saptamışlardır. Şizofreninin paranoid alt tipi, pozitif belirtilerin sık görüldüğü, negatif belirtilerin ise çok ön planda olmadığı klinik görünümüyle yine bazı araştırmacılar tarafından intihar için en riskli alt tip olarak bildirilmiştir (Harkavy-Friedmann ve ark.2006). Fenton (1997) pozitif belirtilerden özellikle şüphecilik ve sanrıların tamamlanmış intiharlarda rol oynadığını, negatif belirtilerin ise intiharla ölen kişilerde daha az görüldüğü-nü; negatif belirtilerin ön planda olduğu deficit tip şizofreninin intihar için görece düşük risk taşıdığını belirtmiştir. Komut veren sesler şek-lindeki varsanıların intihara yol açabileceği bil-dirilmiştir. İntihar davranışında bulunan şizof-renlerin %4’ü bunu komut veren seslere bağlı olarak yapmışlardır. Ancak Harkavy-Friedman ve arkadaşları (2004) yaptıkları çalışmada ko-mut veren seslerin intihar riskini tahmin etmede anlamlı fark göstermediğini, intihara yatkınlığı olan kişilerde bu tip seslerin intihar riskini art-tırabileceğini belirtmişlerdir. Bazı araştırmacılar ise pozitif belirtilerin yüksek olmasının intihar riskini belirlemede rolü olmadığına yönelik so-nuçlar almışlardır. Grunebaum ve arkadaşları (2001) intihar öyküsü olan ve olmayanlar ara-sında sanrılar açısından farklılık olmadığını bil-dirmişlerdir. Pozitif belirtilerin şiddetinden çok, pozitif belirtilerin farkında olma ve bunlardan rahatsız olmanın kişiyi intihara yöneltebileceği konusunda bilgiler vardır. İntihar girişiminde bulunanların %10’unun neden olarak pozitif belirtilerden bunalma olduğunu söylemeleri bu görüşü destekler niteliktedir (Harkavy-Fri-edmann ve ark.2004). Pozitif belirtiler arttıkça intihar riskinin azaldığını belirten araştırmalar da vardır. Bu araştırmalarda sanrıların ve var-sanıların azalmış intihar riskiyle ilişkisi olduğu bildirilmiştir (Aydemir ve ark.2002).

Negatif belirtilerle intihar davranışı arasındaki ilişki ise yeni araştırma konularındandır. Fen-ton (1997) negatif belirtilerdeki artışın azalmış intihar riskiyle ilgili olabileceğini, ancak bu

riski tamamen ortadan kaldıracak etkisi bulun-madığını bildirmiştir. Eksikliği ( deficit) olma-yan yani negatif belirtilerin görülmediği şizof-reni grubunda, negatif belirtileri olan şizofren hastalara göre altı kat fazla intihar riski bildi-rilmiştir (Harkavy-Friedmann ve ark.2004). Bazı araştırmalar ise negatif belirtiler ve intihar arasında orta derecede anlamlı bir pozitif ilişki saptamışlardır (Fenton 1997). Güney ve Özden (1991) araştırmalarında negatif belirtileri yoğun olan şizofreni hastalarında depresyon görülme sıklığının daha fazla olduğunu saptamışlardır. Pozitif ve negatif belirtilerin intihar davranı-şı ile ilişkisi konusunda yapılan çalışmalardan pozitif belirtilerle ilgili olanları sayıca fazla olsa da, iki grup içinde çelişkili ve heterojen sonuç-lar bildirilmektedir. Pozitif belirtilerdeki artış akut psikotik dönemdeki intiharlarla daha iliş-kili gözükmektedir. Negatif belirtilerdeki artışın intihar davranışıyla pozitif ilişki içinde olduğu durumlar da olabilir. Hastalığın psikotik belir-tilerinin yatıştığı, daha duragan ve işlevsellikte bozulmaların kalıcılaştığı bir dönemde görülen intiharların negatif belirtilerin artışı ile ilgili ol-duğu düşünülebilir.

Şizofrenide İntiharın Depresyon ile İlişkisi

Depresyonun intihar için en önemli risk et-menlerinden olduğu birçok araştırmada bil-dirilmektedir (Mann ve ark.1999, Kreyenbuhl ve ark.2002). Şizofren hastalarda depresyon belirtilerinin olduğu Kraepelin ve Bleuler zama-nından beri bilinmekte olsa da, şizofrenide dep-resyonun nasıl ortaya çıktığı günümüzde halen çok tartışılan konulardan biridir. Bu konuda tanısal güçlükler devam etmektedir ve mevcut durumda post-psikotik depresyon dışında kesin tanısal ölçütleri olan başka bir tür depresyon ta-nımlanamamıştır. Ancak bu alanda çalışanlar depresyonun şizofreninin her aşamasında farklı şekillerde ve farklı tedavi gereksinimleriyle or-taya çıkabileceğini belirtmektedirler. Akut dö-nemdeki depresyon şizofreninin bir parçası ve psikotik dağılmaya öznel bir tepki şeklinde ola-bilirken, kronik dönemde hastanın hastalığıyla yüzleşmesi, yaşam sorunları ile baş edemeyece-ğini ve iyileşemeyeceğini düşünmesi ve toplum dışına itilmesi gibi nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilir.

43RCHP 3:1-2 2009

Tekin - Hocaoğlu

Şizofreni hastalarında depresyon görülme sık-lığı Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre %19-81 arasındadır (Escamilla 2001). Araştır-malar da görülme sıklığı açısından farklı sonuç-lar bildirmektedir. Bunun nedenlerinden birisi şizofrenide görülen depresif durumun duygula-nım, belirti ve sendrom olarak farklı şekillerde ele alınması ve bu kavramların zaman zaman araştırmacılar tarafından birbirinin yerine kul-lanılabilmesindedir. Bir belirti olarak depresif duygudurum kişinin sıkıntıya yol açan üzgün bir duygudurum içinde olmasıdı;r ancak bir sendrom olacak kadar kalıcı ve kapsamlı özel-likler göstermez. Sendrom olarak depresyon ise suçluluk, konsantrasyonda güçlük, özgüvende azalma, ilgi kaybı ve zevk alamama veya uyku-da bozulmalar gibi bilişsel ve vejetatif belirtile-rin bir arada görüldüğü daha kapsamlı bir ya-pıdır. Yapılan araştırmalar hem belirti hem de sendrom olarak depresif belirtiler görülmesinin şizofrenide intihar riskini arttırdığını belirtmek-tedir (Harkavy-Friedmann ve ark.2004).

Şizofrenide depresif belirtiler üç önemli nokta-da sık görülür. Bunlardan ilki akut dönemde var olan şizofreni belirtileri ile ortaya çıkabilen ve bu belirtiler yatışsa dahi bir süre devam edebi-len depresif durumdur. İkinci durumda hasta-nın psikozu ortadan kalkar ve çok kısa bir süre sonra depresif belirtiler başlayabilir. Depresyon giderek şiddetlenir, psikoz ortadan kalkar ve depresif tablonun hakimiyeti başlar. Üçüncü tabloda ise psikoz tamamen kaybolduktan ve taburculuktan uzun bir süre sonra, fakat aynı yılın içinde depresyon belirtileri ortaya çıkar. Bu aşama post-psikotik depresyon olarak da adlan-dırılır. İlk aşamada depresyon tanısının konula-bilmesi psikotik belirtilerin ön planda olması ve depresyon belirtilerini gölgelemesi anlamında diğer aşamalara göre daha zor olabilir. İkinci ve üçüncü aşamalarda ise depresyon belirtileri ne-gatif belirtiler ve antipsikotik ilaçların yan etki-lerine bağlı olarak oluşan belirtilerle karışabilir. Psikotik belirtilerin yatışmasını geciktirebileceği için ilk aşamada antidepresan ilaç tedavisi kul-lanmak yerine etkin bir atipik antipsikotik ilaç tedavisiyle psikotik belirtilerle birlikte depresif belirtilerin de düzelebildiği görülür (Candido ve Romney 2002).

Şizofrenide depresyon görülme sıklığı yüksek düzeylerde olsa da her depresyon öyküsü olan

şizofreni hastası intihar girişiminde bulunma-maktadır. Bu nedenle depresyon dışındaki et-menlerin de araştırılması son derece önemlidir. Ancak depresyonun intihara yatkınlığı olan bi-reylerde önemli bir tetikleyici rolü bulunmak-tadır. İntihar girişimi olan bireylerde yaşam boyu depresyon görülme sıklığı intihar girişimi olmayanlara göre daha fazladır. Paranoid şizof-renlerde depresyon yaşama konusunda parano-id olmayan şizofren hastalara göre depresyonun görülme sıklığının daha fazla olduğu bildirilmiş-tir (Candido ve Romney 2002). Depresyonun tedavi edilmesi şizofreni hastalarında intiharın ortaya çıkma riskini de azaltabilir.

Şizofrenide İntiharın Umutsuzluk ile İlişkisi

Umutsuzluk depresif düşünceye temel oluştu-rarak ve kişinin hiçbir sorunu çözemeyeceği ve bir daha düzelemeyeceği gibi olumsuz duygu-ları içinde barındırarak depresyon ve intihar arasında bir köprü vazifesi görebilir. Bir çok araştırmacı umutsuzluğun intihar davranışın-da bulunanlar ve bulunmayanları ayırt etmede depresif durumdan daha belirleyici olduğunu göstermektedir (Harkavy-Friedman ve Nelson 1997, Kelly ve ark. 2004).104 şizofrenili has-ta üzerinde yapılan başka bir çalışmada devam eden depresif duygudurum ve özellikle umut-suzluk duygularının intiharla istatistiksel olarak anlamlı bir ilişkisi olduğu saptanmıştır (Meltzer 2001). Tedaviye dirençli, pozitif belirtileri yo-ğun ve sürekli olan şizofrenlerin umutsuzluk duyguları yaşayıp yaşamadığını araştıran başka bir araştırmada pozitif belirtileri kontrol etmenin umutsuzluğu ve buna bağlı intihar düşüncesini ortadan kaldırmadığı saptanmıştır. Umutsuzluk bu anlamda pozitif belirtilerin yarattığı sıkıntı-nın dışında sosyal işlevsellikte bozulmalar gibi başka belirtilere bağlı olarak da ortaya çıkabilir. Tedavi emosyonel belirtileri azaltmıyor ve psi-kososyal becerileri arttıramıyorsa umutsuzluk oluşabilir. Demoralizasyon sendromu olarak adlandırılan durumda şizofrenili hastalar hasta-lıklarının ve sonuçlarının farkında oldukça eski iyi işlevsellikteki zamanlarıyla şu anki hallerini kıyaslarlar ve umutsuzluğa kapılırlar. Bunun so-nucu olarak da depresyon ve intihar düşüncele-ri ortaya çıkabilir.

44 RCHP 3:1-2 2009

Şizofrenide İntihar

Hastalık iç görüsünün fazla olması bu anlam-da kişileri intihar davranışlarına yöneltebilir. Zihinsel bütünlüğün dağılacağından korkma (fear of mental disintegration) da umutsuzluk duygularının oluşmasına yol açabilir. Lewine (2004) araştırmasında yüksek sosyoekonomik sınıftan gelen bireylerin daha düşük sosyoe-konomik ortamlardan gelen şizofren hastalara göre iş beklentilerin yüksek olduğu ve bunun daha fazla işlevsellik kaybı olarak algılanması ve umutsuzluk düzeylerinin fazlalaşmasıyla sonuç-landığını bildirmiştir. Bourgeois ve arkadaşları (2004) hastalıkla ilgili farkındalığın fazla olma-sının umutsuzluk duyguları ve artmış intihar riski ile ilişkisi olduğunu saptamışlardır. Kim ve arkadaşları (2003) yüksek bilişsel işleyiş düzeyi, madde kullanımı ve içgörü artışı ile umutsuz-luğun intihar riskiyle ilişkili olduğunu, bunlar arasında umutsuzluğun intiharı tahmin etmede en önemli gösterge olduğunu bildirmişlerdir. Acosta ve arkadaşları (2006) depresif ve psi-kotik intiharlar olarak iki tür şizofrenik intihar tanımlamış ve bunlardan depresif intiharların daha çok umutsuzluk duyguları ile beraber or-taya çıktığını belirtmişlerdir.

Şizofrenide İntiharın İçgörü ile İlişkisi

Umutsuzluk gibi içgörü de intihar riski ile iliş-kili bulunmuştur. Ancak içgörü genel anlamda birçok alanı içeren geniş bir yelpazeyi tanımlar. İçgörünün bütün bileşenleri değil, hastalığın kötü sonuçlarının farkında olma, yani hastalık içgörüsünün bu riski arttırdığı düşünülmekte-dir. Yen ve arkadaşları (2002) çalışmalarında sağaltım içgörüsünün fazla olmasının daha az hastaneye yatış ve sosyal uyumun daha yüksek olmasıyla ilişkili olduğunu, hastalık ve yaşanan psikotik süreçle ilgili içgörünün fazla olmasının ise intiharı tahmin etmede yeterli olmadığını bildirmişlerdir. Hastalık içgörüsünün fazla ol-masının intihar düşüncelerine yol açabileceğ,i ancak, iyi bir tedavi yaklaşımı ile buna bağlı depresyon ve umutsuzluk duygularının azaltıl-masıyla bu riskin ortadan kalkabileceği bildiril-miştir (Bourgeois ve ark.2004).

Şizofrenide İntiharın Yaşamı Sürdürme Nedenleri ile İlişkisi

Umutsuzluk, yetersiz problem çözme becerileri, katı düşünce tarzı gibi olumsuz bilişlerin inti-

har davranışı ile ilişkisini araştıran birçok araş-tırma bulunmaktadır. Söz konusu bu çalışmalar olumsuz bilişler üzerine odaklanırken yaşamı sürdürme nedenleri ile geliştirilen ölçekler ve bu konuyu ele alan çalışmalar kişileri intihardan koruyan olumlu bilişler üzerine odaklanmakta-dır (Durak ve ark 1993). İntihar davranışın azal-tabilecek, kişileri yaşama bağlayıcı birçok inanç ve beklenti vardır. Bu inanç ve beklentilerden yola çıkarak intihar etmeyen kişilerde onları yaşama bağlayan, yaşamlarını sürdürmelerini sağlayan etkenlerin bilinmesi intihar davranışı-nı önlemede, en az intihara yol açan etkenlerin bilinmesi kadar önemlidir.

Genel nüfusta yapılan çalışmalar, yaşamı sürdür-me nedenlerinin hem ergenlerde hem de yaşlı-larda görülen intihar davranışlarında önemli rol oynadığını saptamıştır (Durak 2005). Şizofren hasta gruplarında ise yaşamı sürdürme nedenle-ri ve intihar ile ilgili görece daha az çalışma ya-pılmıştır. Mann ve arkadaşları (1999) yaptıkları çalışmada intihar girişiminde bulunan şizofren-lerin intihar girişiminde bulunmayanlara göre daha az yaşamı sürdürme nedeni bildirdiklerini saptamışlardır. Başka bir araştırmada ise, umut-suzluk ve yaşamı sürdürme nedenlerinin intihar davranışında ayrı ayrı rol oynadığı bildirilmiş-tir (Harkavy-Friedman ve ark.2004). Normal popülasyonda yaşamı sürdürme nedenlerinin intihar riskini azaltıcı yönünün şizofreni has-taları için de geçerliliği vardır. Yaşamı sürdür-me nedenlerinden hangilerinin daha kurtarıcı ve yaşama bağlayıcı olduğu yönünde yapılacak araştırmalar intiharı önlemede büyük yarar sağ-layacaktır.

Şizofrenide İntiharın Sigara, Alkol ve Madde Bağımlılığı ile İlişkisi

Şizofrenide intihar ve madde bağımlılığı ile ilgili yapılan çalışmalar çelişkili sonuçlar vermekte-dir. Potkin ve arkadaşları (2003) araştırmaların-da madde kullanımı öyküsünün olmasının ve sigara kullanımının şizofrenide intihar riskiyle ilişkili olduğunu saptamışlardır. Altamura ve arkadaşları (2003) intihar girişimi olan şizof-renlerde nikotin kötüye kullanımı ve bağımlılı-ğının intihar girişimi olmayanlara göre anlamlı farklılık gösterdiğini bildirmişlerdir. Mann ve arkadaşları (1999) alkol ve madde kullanım öy-küsünün ve sigara içiminin intihar girişimi olan-

45RCHP 3:1-2 2009

Tekin - Hocaoğlu

ları olmayanlardan ayırt ettiğini bildirmişlerdir. Başka bir araştırmada ise madde kullanan şizof-renlerin dürtüsellik puanlarının yüksek olduğu ve daha çok intihar girişiminde bulundukları saptanmıştır (Gut-Fayand.ve ark. 2001). Dür-tüselliğin intihar davranışı ile ilişkili olduğunu belirten bazı araştırmalar bu görüşü destekler niteliktedir (Mann ve ark.1999). Ancak dür-tüselliğin intihar davranışını tahmin etmede geçerli rolü olmadığını belirten araştırmalar da vardır (Baca-Garcia ve ark. 2004). Araştırmalar-daki farklı sonuçlar, şizofrenide sigara, alkol ve madde bağımlılığının intiharla ilişkisi konusun-da daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulduğunu göstermektedir.

Şizofrenide İntihar Konusunda Türkiye’de Yapılmış Çalışmalar

Şizofreni hastalarından intihar düşüncesi ve dav-ranışlarının incelenmesi konusunda Türkiye’de de bazı çalışmalar yapılmıştır. Ancak bu çalış-malar dünya literatürüne kıyasla az sayıdadır. Özcüler (2004) 200 şizofreni hastası üzerinde yaptığı çalışmada şizofrenik bozukluğu olan hastalarda intihar girişimi ve düşüncesinin sos-yodemografik ve klinik özelliklerinin karşılaştı-rılmasını ve risk etmenlerinin tanımlanmasını amaçlamıştır. Çalışmasının sonuçları olarak in-tihar girişimi olan grupta hastalık başlangıç yaşı ve ilk hastaneye yatış yaşının anlamlı düzeyde düşük, ortalama hastaneye yatış sayısı, alkol veya madde kullanımının ise anlamlı düzeyde yüksek olduğunu, intihar düşüncesi olan has-talarda paranoid alt tip, intihar girişimi öyküsü, negatif belirtiler, sanrılar ve umutsuzluğun an-lamlı olarak daha fazla, pozitif yapısal düşün-ce bozukluklarının ise anlamlı düzeyde daha az olduğunu saptamıştır. Evren ve arkadaşla-rı.(2002) yatarak tedavi gören akut dönemdeki 30 hasta ile ayaktan izlenen stabil dönemdeki 30 hastayı karşılaştırdıkları çalışmalarında dep-resyonun intihar düşüncesi olanlarda daha fazla görüldüğünü, negatif belirtilerden ilişki kurma-da güçlük puanlarının intihar düşüncesi olma-yan grupta olanlara göre daha yüksek olduğunu saptamışlardır. Özsan ve Tuğcu (1997) şizofre-ni hastaları ve normal kontrol grubunda intihar düşüncesini çeşitli faktörlere göre incelemişler ve şizofren hastalarda umutsuzluk, intihar dü-şüncesi, kendini olumsuz değerlendirme, düş-manlık gibi özelliklerin normal gruba göre daha

yüksek oranlarda bulunduğunu saptamışlardır. Şizofrenide depresif belirtilerle ilgili olarak Ay-demir ve arkadaşlarının (2002) yaptıkları çalış-mada ise, şizofrenide depresyonu olan ve olma-yan hastaları ayırt etmede depresif duygudurum ve değersizlik duygusunun belirleyici olduğu bildirilmiştir. Uzun ve ark.’nın (2002) yaptık-ları çalışmada depresif belirtilerle şizofreninin şiddeti ve pozitif belirtileri arasında pozitif bir korelasyon bulunduğu ve izleme döneminde antipsikotik ilaç tedavisi ile hem depresif hem psikotik belirtilerin şiddetinde eş zamanlı ola-rak düşme olduğu bildirilmiştir.

Şizofrenide İntihar Düşüncesini Önle-menin Faydaları

Şizofrenili hastalarda intihar, intihar düşüncesi ve intihar girişimleri sık görülmektedir. Şizofre-ninin heterojen klinik görünümü, intiharın da çok yönlü doğası gereği şizofreni hastalarında intihar davranışına yol açan etmenler çok çeşitli sebeplere bağlı olarak ortaya çıkabilir. İntihara eğilimli şizofreni hastaları, bazen psikotik belir-tilerin ön planda olması ve bu psikotik tablonun intihar düşünceleriyle ilişkili olabilecek depresif tabloyu örtmesi sonucu intihar düşünceleri fark edilmeden taburcu edilebilir. Bazen de hastada-ki intihar düşünceleri ve bunlarla beraber görü-len umutsuzluk ve depresyon belirtileri negatif belirtiler veya antipsikotik ilaç tedavisinin yan etkilerine bağlı yavaşlamalar olarak algılanarak fark edilemeyebilir. Bu nedenlerle şizofreni has-talarında intihar düşüncesini tahmin edici ve in-tihar düşüncesi olmayan şizofreni hastalarından ayırt edici özgün özelliklerin saptanması önem taşır. İntihar girişimleri olan şizofrenlerin birço-ğunun bu tip davranışları tekrarladıkları ve ön-ceki intihar girişimi öyküsünün şizofreni hasta-larında yeni intihar davranışları için büyük risk taşıdığı belirtilmiştir. Önceden intihar girişimi olan hastalarda önleyici çalışmaların yapılması bu nedenle büyük önem taşır.

İntihar davranışları şizofreninin her döneminde ortaya çıkabilir. Bazı şizofreni hastaları psiko-tik belirtilerin yoğun olduğu akut dönemlerde intihar davranışında bulunabilirler. Akut alev-lenmenin olmadığı ve kısmen iyileşmenin gö-rüldüğü stabil dönemlerde de intihar davranışı olabilir. İntihar davranışına neden olan faktör-lerin şizofreninin akut ve stabil dönemlerinde

46 RCHP 3:1-2 2009

Şizofrenide İntihar

farklı işleyişlerinin ve etkilerinin olup olmadı-ğının araştırılması, her dönem için ayrı önleyici ve tedavi edici yaklaşımların geliştirilmesi açı-sından önem taşır.

Sonuç olarak, şizofrenide intihar riskini sap-tamada bir etmenin tek başına tetikleyici rolü olması zordur. Çoğu zaman birçok etmen aynı

anda ortaya çıkar ve kişide zorlanmalara ve in-tihar düşüncesine yol açar. Bu anlamda şizofre-nide intiharı tetikleyecek etmenlerin çok yönlü olarak araştırılması ve sağlık çalışanlarının bu risk etmenleri konusunda bilinçli ve duyarlı davranmaları şizofreni hastalarında intiharın önlenebilmesi açısından büyük önem taşır.

47RCHP 3:1-2 2009

Tekin - Hocaoğlu

Acosta FJ, Aguilar EJ, Cejas MR, et al. Are There Subtypes of Suicidal Schizophrenia? A Prospective Study. Schizophr Res., 2006; 86: 215-220.

Amador XF, Friedman JH, Kasapis C, et al. Sui-cidal behavior in Schizophrenia and its relations-hip to awareness of ilness. Am J. Psychiatry. 1996; 153: 1185-1188.

Altamura AC, Bassetti R, Bignotti S, et al. Clinical Variables Related To Suicide Attempts in Schi-zophrenic Patients: A Retrospective Study. Schi-zophr Res., 2003; 60: 47-53.

Aydemir Ö, Danacı Esen A , Pırıldar Ş. Şizofrenide Depresyonu Olan ve Olmayan Hastaların Belirti Yönünden Ayrımı.Turk Psikiyatri Derg. 2002; 13: 173-178.

Baca-Garcia E, Perez-Rodriguez MM, Diaz SC, et al. Suicidal Behavior in Schizophrenia and Dep-ression: A Comparison. Schizophr Res., 2004; 10: 1-5.

Bhatia T, Thoman P, Semwal P et al. Differing Cor-relates for Suicide Attempts Among Patients With Schizophrenia or Schizoaffective Disorder in India and USA. Schizophr Res., 2006; 86: 208-214.

Bourgeois M, Swendsen J, Young F, et al. Awa-reness of Disorder and Suicide Risk in The Tre-atment of Schizophrenia: Results of The Interna-tional Suicide Prevention Trial. Am J. Psychiatry, 2004;161: 1494-1496.

Camphell C, Fahy T. Suicide and Schizophrenia. Psychiatry, 2005; 4: 65-67.

Candido C,L., Romney D.M. Depression in Pa-ranoid and Nonparanoid Schizophrenic Patients Compared With Major Depressive Disorder. J Af-fec Disord. 2002; 70: 261-271

Durak A. Yasak. Y. Şahin N. H. İnsanları Yaşama Bağlayan Nedenler Nelerdir? Yaşamı Sürdürme Nedenleri Envanterinin Güvenirliği ve Geçerliği. Türk Psikoloji Dergisi, 1993; 8: 7-19.

Durak A. İntihar Olasılığı: Yaşamı Sürdürme Ne-denleri, Umutsuzluk ve Yalnızlık Açısından Bir İn-celeme. Turk Psikiyatri Derg. 2005; 16: 29-39

Escamilla M.A. Diagnosis and Treatment of Mood Disorders That Co-Occur With Schizophrenia. Psychiatric Services. 2001; 52: 911-919

Evren EC, Evren B, Erkıran M.Şizofrenili Hastalar-da Özkıyım Düşüncesi: Pozitif, Negatif Belirtiler, Depresyon ve İçgörü ile İlişkisi. Turk Psikiyatri Derg., 2002; 13:255-264.

Fenton WS. Depression, Suicide and Suicide Pre-vention in Schizophrenia. Suicide and Life Threa-tening Behaviour, 2000; 30: 34-49.

Goldsmith SK. Reducing Suicide: A National Im-perative. Washington DC. USA: National Acade-mies Press, p.77, 2002.

Grunebaum MD, Oquendo MA, Harkavy-Fried-man J.M. et al. Delusions and Suicidality. Am J Psychiatry, 2001;158: 742-747.

Gut-Fayand A et al. Substance Abuse and Suici-dality in Schizophrenia: A Common Risk Factor Linked To Impulsivity. Psychiatric Res., 2001; 102: 65-72

Güney M, Özden A.Şizofrenide Depresyon ve İn-tihar. Kriz Dergisi, 1991; 6: 37-41.

Harkavy-Friedman JM, Nelson AE. Assesment and Intervention For The Suicidal Patient With Schi-zophrenia. Psychiatric Quarterly, 1997; 4; 361- 375.

Harkavy-Friedman JM.Can Early Detection of Psy-chosis Prevent Suicidal Behaviour?

Am J. Psychiatry, 2006;163: 768-770.

Harkavy-Friedman JM, Nelson AE, Venarde DF. Suicidal Behavior in Schizophrenia and Schizoaf-fective Disorder: Examining The Role of Depressi-on. Suicide and Life Threatening Behavior,2004; 34: 66-76.

Harkavy- Friedman JM, Kimhy D, Nelson EA et al. Suicide Attempts in Schizophrenia: The Role of Command Auditory Hallucinations for Suicide. J Clin Psychiatry, 2003; 64 (8): 871-874.

Hawton K, Sutton L, Haw C et al. Schizophrenia and Suicide: Systematic Review of Risk Factors. Br J Psychiatry 2005; 187:9-20

KAYNAKLAR

4� RCHP 3:1-2 2009

Şizofrenide İntihar

Kelly DL, Shim JC, Feldman SM, et al.Lifetime Psy-chiatric Symptoms in Persons With Schizophrenia Who Died By Suicide Compared Other Means of Death. J Psychiatric Res, 2004; 38: 531-536

Kırpınar İ, Aydın N. Şizofrenide İntihar. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 2001; 2:47-52.

Kim CH, Jayathilake K, Meltzer HY.Hopelesness, Neurocognitive Function and Insight in Schizoph-renia: Relationship To Suicidal Behavior. Schi-zophr Res., 2003; 60: 71-80

Kontaxakis V, Havaki-Kontaxaki B, Margariti M et al.Suicidal Ideation In Inpatients With Acute Schi-zophrenia. Can J. Psychiatry, 2004; 49: 476-479.

Kreyenbuhl JA, Kelly DL, Conley RR.Circumstances of Suicide Among Individuals With Schizophre-nia. Schizophr Res., 2002; 58: 253-261.

Lewine RJ.Social Class of Origin, Lost Potenti-al and Hopelesness in Schizophrenia. Schizophr Res.,, 2005; 76: 329-335.

Mann J.J et al.. Toward A Clinical Model of Sui-cidal Behavior in Psychiatric Patients. The Am J. Psychiatry. 1999; 156: 181-189.

Mc Girr A, Tousignant M, Routhier D et al. Risk Factors for Completed Suicide in Schizophrenia and Other Chronic Psychotic Disorders: A Case Control Study. Schizophr Res., 2006; 84: 132-143.

Meltzer H.Y. Treatment of Suicidality in Schizoph-renia. The Clinical Science of Suicide Prevention. 2001; 932:44-60.

Müller DJ, Barkow K, Kovalenko S et al. Suicide Attempts in Schizophrenia and Affective Disorders With Relation To Some Specific Demographical and Clinical Characteristics. Eur Psychiatry, 2005; 20: 65-69.

Nangle JM.Neurocognition and Suicidal Behavi-our in An Irish Population With Major Psychotic Disorders. Schizophr Res., 2006; 85:196-200.

Nordentoft M, Jeppesen P, Abel M et al. OPUS Study : Suicidal Behavior, Suicidal Ideation and Hopelesness Among Patients With First- Episode Psychosis. Br J. Psychiatry, 2002; 191: 98-106.

Özcüler T. Şizofrenik Bozukluğu Olan Hastalarda Özkıyım Girişimi ve Düşüncelerinin Değerlendi-rilmesi. Uzmanlık Tezi ( Basılmamış), Çukurova Üniversitesi, 2004, Adana.

Özsan H, Tuğcu H. Şizofrenik Hastalarda İntihar Olasılığının Çeşitli Faktörlere Göre İncelenmesi. Kriz Dergisi, 1999; 6: 33-39.

Pompili M, Ruberto A, Girardi P, Tatarelli R.Suicide In Schizophrenia: What We Are Going To Do About It?. Ann Ist Super Sanita, 2004; 40 : 463-473.

Potkin SG, Alphs L, Hsu C et al. Predicting Suici-dal Risk in Schizophrenic and Schizoaffective Pa-tients in A Prospective Two-Year Trial. Soc. Biol. Psychiatry, 2003; 54: 444-452.

Raymont V. Suicide in Schizophrenia- How Can Research Influence Training and Clinical Practi-ce?. Psychiatric Bull., 2001; 25: 46-50.

Turner R.M ve ark. Assesment of Suicide in Schi-zophrenia: Development of The Interview for Su-icide in Schizophrenia. Cognitive and Behavioral Practice, 1998; 5: 139-169.

Uzun Ö., Zincir N., Cansever A., Özşahin A. İlk Atak Şizofrenide Depresif Belirtiler: Altı Aylık İz-lem Çalışması. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni. 2002; 12: 64-67

Walsh E, Harvey K, White I et al. Suicidal Behavi-our in Psychosis: Prevelance and Predictors From A Randomised Controlled Trial of Case Manage-ment. Br J. Psychiatry, 2001; 178: 255-260.

Yen CF, Yeh ML Chen CS. Predictive Value of In-sight for Suicide, Violence, Hospitilazation and Social Adjustment for Outpatients With Schizoph-renia: A Prospective Study. Compr Psychiatry., 2002; 43: 443-447.

Farkındalık temelli (FT) yaklaşımlar şunlar-dır:

Farkındalık temelli stres azaltma (FTSA) (Ka-bat – Zinn 1982)

Farkındalık temelli bilişsel tedavi (FTBT) (Segal, Williams veTeasclale 2004)

Diyalektik davranışcı tedavi (DDT) (Linehan 1993)

Kabullenme ve sorumluluk tedavisi (KST) (Hayes, Strosahl, Wilson 1999)

FT yaklaşımlar 2 şekilde olur:

1. Formal meditasyon egzersizleri- üyeler 45 dakika sürelerle, sessiz oturur ve dikkatini özel şekilde yönlendirir.

•

•

•

•

Farkındalık (F) tanımında Kabat – Zinn (2003), farkında olunan dikkatin, o anda gözlenen de-neyime karşı, ne kadar hoş ya da itici olursa olsun merhamet, ilgi, dostluk, açık yüreklilik içerdiğine dikkati çeker. Meditasyon yaparak farkındalık eğitimi (cultivation) özellikle Bu-dizm gibi doğu ruhani geleneklerinde çok eski yıllara dayanır.

Bu gelenekler farkındalık meditasyonunun, bireyin, acıyı hafifletmek ve uyanıklık, içgörü, akılcılık, şefkat gibi olumlu niteliklerinin geliş-mesi için uygulanabileceğini ileri sürer. Herhan-gi bir dini inanç sisteminden bağımsız olarak geleneksel farkındalık meditasyonu egzersizleri, araştırmacı ve klinisyenler tarafından ruh sağlığı alanında ve tıbbi ortamlarda kullanılmaktadır.

Yeme Bozukluklarında Farkındalık Temelli Tedavi

Yaklaşımları Fulya MANER

Keywords

Mindfulness based interventions

Dialectical behavior therapy,

Mindfulness based cognitive therapy,

Acceptance and commitment therapy,

Eating disorders

Anahtar Kelimeler

Farkındalık temelli yaklaşımlar

Diyalektik davranışçı terapi

Farkındalık temelli bilişsel terapi

Kabullenme ve sorumluluk tedavisi

Yeme bozuklukları

Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Abstract

Mindfulness Based Treatment Approaches in Eating Disorders Mindfulness is a kind of directing attention. It is originated in Eastern meditation traditions. It is increasingly being discussed and practiced in Western cultures. It is described as a way of focusing one’ s attention on the present experience in a nonjudgmental or acceptable manner. Mindfulness based interventions such as dialectical behavior therapy, mindfulness based cognitive therapy, acceptance and commitment therapy, mindfulness based eating awareness training are increasingly interested in the treatment of eating disorders.

Özet

Farkındalık bir tür dikkati yönlendirmedir. Doğu meditasyon geleneklerinden kaynağını almıştır. Batı kültüründe giderek daha fazla denenmekte ve tartışılmaktadır. Bireyin dikkatini o andaki bir deneyim üzerine yargılamaksızın ya da kabullenici bir şekilde odaklanması olarak tanımlanabilir. Diyalektik davranışçı terapi, farkındalık temelli bilişsel terapi, kabullenme ve sorumluluk tedavisi, farkındalık temelli yeme eğitimi gibi yaklaşımlar yeme bozuklukları tedavisinde giderek ilgi görmektedir.

50 RCHP 3:1-2 2009

Yeme Bozukluklarında Farkındalık Temelli Tedavi Yaklaşımlarır

2. İnformal egzersizler- daha kısa sürelidir ve günlük hayattaki farkındalığa odaklanır, üyeler yürüme, banyo yapma, yeme, araba sürme gibi rutin aktivitelere karşı farkında-lık geliştirir.

FTSA ve FTBT’ de formal meditasyon ve infor-mal egzersizler, oysa DDT ve KST‘de daha sık, daha kısa süreli, daha az formal aktivite ve eg-zersizler bulunur.

Üyelerden sıklıkla nefes alma, yürüme ya da yeme gibi bir etkinlik üzerine dikkatlerini odak-lamaları ve bunu dikkatle incelemeleri istenir. Dikkatlerinin düşünceler, anılar ya da fanteziler arasında gezinebileceğine dikkat etmeleri söy-lenir. Bu olduğunda aklın gezintilerinin kısaca not edilmesi ve sonra dikkatlerin hedef göz-lemlere yeniden yoğunlaştırılması istenir. Eğer bedensel duyumlar ve emosyonel haller ortaya çıkıyorsa, üyelerden bunları dikkatli bir şekilde gözlemlemeleri, nasıl hissettiklerini, bedenle-rinin neresinde hissettiklerini ve zaman içinde değişip değişmediğini gözlemeleri istenir. Beden pozisyonunu değiştirme ya da bir yerini kaşıma gibi dürtü ya da arzular da dikkatle gözlenir, fakat yapılması gerekmez. Gözlenen deneyimi belirleyen “ağrıyor”, “üzüntü”, ‘‘düşünmeli” ya da “hareket isteği” gibi kelime veya kısa ifadeler kullanma önerilir. Bazı farkındalık egzersizlerin-de kişiler ses, görüntü, koku gibi çevresel uya-rıların gözlenmesine teşvik edilir. Üyeler gözle-nen tüm olaylara karşı kabullenme, ilgi, dostça meraklılık ve yargılamadan onlara dikkat etme şeklinde bir tutum geliştirmeye özen gösterti-lir, diğer yandan da değerlendirme ve kendini eleştirme ya da gözlediklerini ayıklama veya değiştirme çabalarından vazgeçtirilir. Örneğin, düşüncelerin mantıklı ya da mantıksız olduğu-nun değerlendirilmesi, mantık dışı düşüncele-rin değiştirilmesi, istenmeyen düşüncelerden kurtulunması veya hoş olmayan emosyon ya da duyumların azaltılması için hiçbir çaba sarf edil-mez. Bunun yerine, bilişsel duyumlar ve emos-yonlar ortaya çıktığında ve yok olduğunda basit olarak not alınır ve gözlenir.

Farkındalık meditasyonu sıklıkla yoğunlaşma-ya dayalı egzersizlerle başlar; üyeler özel bir uyarıya odaklanır (örn; nefes) ve dikkatlerinin serbest kaldığını fark edince bu uyarıya yeniden geri dönerler. Farkındalık yönergesi daha sonra

yargılayıcı olmayan gözlemleri içeren egzersiz-lere geçer. Düşünceler, hatıralar, emosyonlar ve dürtüler dahil olmak üzere zaman içinde doğal olarak ortaya çıkan tüm uyarılara dikkat edilir ve bunların düzeninin sürekli değiştiği fark edi-lir. Bu egzersizlerde zihnin serbest kalması bir başka olayın gözlenmesini basitleştirir. Üyeler bütün bu olaylara dikkat etmeyi, onların görece değerleri ya da önemleri hakkında yorum yap-maksızın, onlar ortaya çıktıklarında öğrenirler. Uyarılar ortaya çıktığında, onların sürekli de-ğişen düzenini yargılayıcı olmayan bu gözleme durumu sıklıkla “çıplak dikkat” yada “tercihsiz farkındalık (choiceless awareness)” olarak isim-lendirilir (Kabat – Zinn 1982).

Yeme bozukluklarında tedavi araştırmaları ço-ğunlukla bilişsel davranışçı yaklaşımlarda ve Bulimiya Nervoza (BN) ve Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu (TYB) üzerinde yapılmıştır. Anorek-siya Nervoza’da (AN) tedavi araştırmaları sayı-ca daha azdır. Çalışmaya katılmayı kabul eden ve çalışma süresini tamamlayan az sayıda hasta olması açısından AN hastaları ile araştırma yap-mak zordur (Roth ve Fonagy 2005).

BN’ da bilişsel davranışçı tedavi (BDT), hasta-ların yaklaşık %50’sinde tıkınırcasına yeme ve çıkarmanın kaybolmasını, birçok hastada azal-masını ve uygunsuz diyet yapma ve bozulmuş beden imgesinin de belirgin olarak düzelmesini sağlar. TYB’ de, BDT’nin etkili olduğu (Apple ve Agras 1997, Fairburn, Marcus ve Wilson 1993) ve BN ve TYB’ de ise kişilerarası tedavi kadar etkili bulunduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte çoğu hastada tedaviye yanıtın tamamlanmamış olarak kaldığı görülmekte ve daha etkili yakla-şımları bulmak için ek çalışmaların yapılması gerektiği gözlenmektedir. Tıkınırcasına yeme biçiminden kurtulmuş bireylerin daha kolay kilo verdikleri ve kiloyu korudukları bildiril-miştir (Eldredge ve ark. 1997). Bu nedenle kilo verme aşamasına geçmeden önce yeme bozuk-luğu tedavisinin gerekliliği önerilmektedir.

Farkındalık eğitimi ve kabullenmeyle ilişkili yaklaşımlar yeme bozuklukları tedavisinde gi-derek ilgi görmektedir. Diyalektik davranışçı te-rapi (DDT) (Linehan, 1993) TYB ve BN’ da; far-kındalık temelli bilişsel terapi (FTBD) TYB’da, kabullenme ve sorumluluk tedavisi (KST) (Ha-yes, Strosahl ve Wilson 1999), AN da uygulan-

51RCHP 3:1-2 2009

Maner

mıştır. Farkındalık temelli yeme eğitimi (FTYE) TYB için özel olarak geliştirilmiştir (Kristeller ve Hallett 1999).

Farkındalık Temelli Stres Azaltma (FTSA)

FTSA bozulmuş yeme davranışlarını değiştir-mede tıkınma atağını, çıkarma davranışlarını geciktirmeye yardımcı olmakta ve bir süre sonra kaybolmasını sağlamaktadır. Farkındalık egzer-sizleri grup halinde yapıldığı gibi bireysel olarak da uygulanır.

Farkındalık egzersizleri şunlardır:

Üzüm tanesi egzersiziBeden analizi (scan)Oturma meditasyonuHatha YogaYürüyüş meditasyonuGünlük yaşamda farkındalık

Üzüm Tanesi Egzersizi

FTSA’ da grup üyeleri kendilerini tanıttıktan sonra ilk oturumda üzüm tanesi egzersizi yapı-lır. Bu grubun farkındalığa dayalı ilk meditas-yon aktivitesidir. Grup lideri herkese bir miktar üzüm verir ve üyelerden, onlara basitçe ve ilgi ve merakla, sanki bunları daha önce hiç görme-miş gibi bakmalarını ister. Sonra üyelerin üzüm tanelerinin bütün görünümlerini gözleme ve yemelerine (yavaş bir süreç halinde) rehberlik edilir. Önce, üyelerin her biri, tek bir üzüm ta-nesini görünümünün bütün özelliklerine dikkat ederek onu görsel olarak inceler, sonra üzüm tanesinin dokusuna, yapısına ve kokusuna ve parmaklar arasında nasıl hissedildiğine dikkat ederler. Daha sonra, her üye onu yavaşça ağzına alır ve bu arada bedeninin hareketlerine dikkat eder. Bunu takiben üzüm tanesini ağzında na-sıl hissettiğine, onu ısırarak tad ve dokusuna odaklanır, çiğnerken ve yutarken boğaz ve ağız hareketlerini gözlemler. Bu egzersiz sırasında düşünceler ve emosyonlar ortaya çıkıyorsa, üye-lerden bunlara yargılamaksızın dikkat etmeleri ve dikkatlerini tekrar üzüm tanesine döndür-meleri istenir.

Üzüm tanesi egzersizi sıklıkla “otomatik pilot” ile veya farkında olmaksızın yapılan aktivitelerle

1.2.3.4.5.6.

farkında olarak uğraşmaya fırsat verir. Çoğu üye farkında olarak yeme deneyiminin, tipik yeme deneyimlerinden çok farklı olduğunu bildirmiş-lerdir. Tipik yeme deneyimlerinde, dikkat başka bir yere odaklanmakta ve gıdanın tadı gerçekten alınamamaktadır. Bu yorumlara göre normalde otomatik pilot halinde yapılan aktivitelere dik-kat etmek ve dikkatini vermek, deneyimin do-ğasını belirgin olarak değiştirmektedir. Bir de-neyimin farkındalığının artışı çeşitli durumlarda ne yapılacağına ilişkin seçimleri yapma özgürlü-ğünün artmasına yol açmaktadır.

Beden Analizi (scan, inceden inceye gözden geçirme)

Üyelerden gözler kapalı sırt üstü uzanmaları ya da koltukta rahat bir şekilde oturmaları ve be-denlerinin çeşitli kısımlarına, bir düzen içerisin-de, sıklıkla bir ayağın parmaklarından başlaya-rak ve yavaş yavaş yukarıya bacağa doğru, sonra yavaş yavaş diğer bacak, gövde, kollar, boyun ve başa doğru dikkatlerini odaklamaları istenir. Bedenin her bir bölümüne, o sırada var olan duyumlarına, açıklık ve merak içinde fakat on-ları değiştirmeye çabalamadan dikkat etmeleri vurgulanır. Hiçbir duyum dikkati çekmiyorsa, sadece duyumların yokluğuna dikkat etmeleri istenir. Bu egzersiz geleneksel gevşeme egzer-sizlerinden farklıdır; burada üyelerden kasla-rını gevşetmeye çalışmaları istenmez. Bedenin her hangi bir bölümü gergin ise, bunun sadece gergin olduğuna dikkat edilmelidir. Eğer bir acı ya da ağrı hissedilirse, bunun nitelikleri tüm bir dikkat vererek gözlemlenir. Zihinleri gezinmeye başladığında (ki bu kaçınılmaz olarak tanımla-nır), buna mümkün olduğunca en iyi şekilde odaklanmaları ve yumuşak bir şekilde, kendi-lerini eleştirmeden ya da yargılamadan, dikkat-lerini beden analizine geri çevirmeleri istenir. Beden analizi birkaç önemli farkındalık egzer-sizinin uygulanmasına olanak verir. (Dikkatin dağıldığı fark edildiğinde onu özel bir şekilde yöneltmek ve güncel an’a tekrar yumuşak bir şekilde geri döndürmek ve ne kadar hoş ya da nahoş olsa bile gözlenen deneyimi yargılama-dan kabul etmek.) Burada beden analizinde ba-şarı ya da başarısızlık gibi bir şey olmadığını, ör-neğin gevşemeye çalışma gibi herhangi bir özel sonucu başarma gibi bir hedef olmadığını vur-gulamak önemlidir. Gevşeme olabilir, fakat eğer olmazsa, üye sadece kendisinin gergin olduğu-na dikkat eder. Üyeler beden analizini tamam-

52 RCHP 3:1-2 2009

Yeme Bozukluklarında Farkındalık Temelli Tedavi Yaklaşımlarır

lamak için bazı engeller de algılayabilir, örneğin uyku hali ya da huzursuzluk, zihnin konudan ayrılması, başıboş gezinmesi, ağrı ya da acı ya da emosyonel durumlar. Bu deneyimler egzersizin başarısız olduğunu göstermez. İşlem, bunlar var olduğunda yargılama yapmadan sadece dikkat etmektir. Kişiler kendilerine “ bu kötü ” ya da “ bu şekilde olmalıydı ” gibi sözler söylemek ye-rine, bu fenomenlerin varlığını (yargılayıcı dü-şünceler dahil) not etmeye, bunları ilgi ve me-rakla gözlemlemeye cesaretlendirilir ve beden analizine dikkat geri döndürülür.

Oturma Meditasyonu

Üyelere rahat bir pozisyonda, bir koltuğa ya da meditasyon minderine uyanık ve gevşek bir vaziyette oturmaları istenir. Genellikle sırt düz biçimde, baş ve boyun ile aynı hizaya getirilmiş olarak oturulur. Gözler kapalı olabilir ya da aşa-ğıya doğru bakar. Üyeler önce dikkatlerini nefes alma hareketleri ve duyumuna yöneltirler. Çağ-rışımları serbest kaldığında (ki bu sıklıkla orta-ya çıkar), dikkatlerin yumuşak bir şekilde ne-fes almaya döndürülmesi istenir. Birkaç dakika sonra dikkat odaklanması, bedendeki duyumla-ra kayabilir. Üyelerden bunları yargılamaksızın ve kabul ederek ve nahoş duyumlar olsa bile ilgi ve merakla izlemeleri istenir. Rahatsızlığı hafif-letmek için bedeni hareket ettirme itkisi, baş-langıçta yaptırılmaz. Bunun yerine, üyeler, bu rahatsızlığı kabullenici bir şekilde gözlemeye cesaretlendirilir. Hareket etmeye karar verdik-lerinde, bunu zihinsel bir farkındalık içerisinde yapmaları ve hareket sonucunda değişen du-yumlara dikkat etmeleri istenir.

Oturma meditasyonunda çevredeki sesleri far-kında olarak dinleme şeklinde bir dönem de olabilir. Üyeler seslerin tonu, niteliği, hacmi ve süresine, bunları yargılamadan ve analiz etme-den ve sesler arasındaki sessizlik dönemlerini gözleyerek dikkat etmeye yönlendirilir. Bundan sonra dikkat odaklanması düşüncelere kayabi-lir. Üyelerden bu düşüncelerin olaylar olarak farkındalık alanlarında gelip gittiklerini gözle-meleri ve düşünce içeriğini kısaca, onun için-de absorbe olmadan not etmeleri istenir. Ben-zer yaklaşım emosyonlar ortaya çıktığında da uygulanır. Üyeler bunları gözler ve yaşadıkları emosyonun tipini (öfke, üzüntü, arzu) kısaca not eder ve emosyonla bağlantılı olan düşünce ve duyumlarına dikkat ederler. Daha sonraki

oturumlarda farkındalık alanlarına giren her-hangi bir şeye (bedensel duyumlar, düşünceler, emosyonlar, sesler, itkiler), bunlar doğal olarak ortaya çıktıklarında dikkat ettikleri seçimsiz far-kındalık dönemi ile oturma meditasyonu sona erebilir. Oturma meditasyonu, 10-45 dakika sürer ve ev ödevi olarak verilir. Odiyo-teyplerle rehberli olarak da yapılabilir.

Hatha Yoga Duruşları

Hatha yoga hareket ederken, gerinirken (strech) ya da bir pozisyonda dururken bedenin farkın-dalığını eğiten bir yöntemdir. Duruşlar çok yu-muşak ve yavaş yapılır, beden ve nefes almada-ki duyumların farkındalığı an ve an hissedilir. Üyeler bedenlerini dikkatlice gözlemek, kendi sınırlarını fark etmek ve sınırlarının ötesinde kendilerini zorlamaktan kaçınmak ve ilerlemek ya da hedeflere ulaşmak için aşırı uğraşmaktan kaçınmaya; bunların yerine, bedenin ve nefes almanın anı anına farkındalığına yönlendirilir.

Burada da görüldüğü gibi, yoga dayanıklılık ve esnekliği yavaş yavaş arttırmasına rağmen, fizik egzersizden ziyade bir meditasyon çeşidi olarak kabul edilir. Yoga duruşları bedenin yargıla-maksızın gözlemi ve farkındalığını yaşamak ve bedeni olduğu gibi kabul etmek olanağını sağ-lar. Yoga pratikleri sırasında bedenin dikkatli bir şekilde gözlemi, bedenin sınırlarının zaman içerisinde değişebileceğini gösterir. Bazen üyeler yoga egzersizleri sırasında, gevşek bir uyanıklık durumunu sürdürmeyi, beden analizi ve otur-ma meditasyonuna (sıkıntı veya uykusuzluk hali ortaya çıkabilir) oranla daha iyi yaptıklarını belirtmişlerdir. Yoga odiyo-teyple de yaptırıla-bilir.

Yürüme Meditasyonu

Dikkat, yürüme sırasındaki beden duyumları-na kasten odaklanır. Bakışlar genellikle ayağa, aşağıya yerine ileri doğrudur. Yürümeyle ilişkili ayak ve bacak duyumlarına odaklanılır. Diğer meditasyon egzersizlerinde olduğu gibi, üye-lerden, zihinlerinin konudan ayrıldığını fark ettiklerinde, dikkatlerini yürüme sırasındaki duyumlara geri çevirmeleri istenir. Yürüme me-ditasyonu sıklıkla çok yavaş uygulanır, ama orta ya da hızlı adımlarla da olabilir. Üyelere tipik hedefin olmadığı, bir yere yetişilmeyeceği vur-gulanır. Hedef, sadece yürümeye dikkat etmek, yürümenin farkında olmaktır. İlk dönemlerde

53RCHP 3:1-2 2009

Maner

ayak ve bacaklardaki duyumlara çekilen dikkat, daha sonra -yürüme sırasında- tüm bedendeki duyumlara dağıtılır.

Bazı üyeler için oturma ya da hareketsiz durma (oturma meditasyonu ve beden analizinde iste-nilen), kaygı oluşturabilir ve tolere edilemez şe-kilde itici (aversive) hissedilebilir. Bu üyeler için yürüme meditasyonu egzersizlerine başlamak yararlı olabilir. Yürüme meditasyonu günlük yaşam içine de sokulabilir. Yürüme farkındalığı güncel anda beden ve zihnin daha sürekli bir şekilde farkındalığını sağlar.

Günlük yaşamda farkındalık

Üyeler bulaşık yıkama, ev temizleme, yeme, araba sürme, alışveriş gibi rutin aktivitelerde farkındalık egzersizlerini uygular. Farkındalık eğitiminin kendilik farkındalığını arttırdığı, so-runlu, zor durumlar ortaya çıktığında başa çık-ma için uyumlu kararlar alabilme yeteneğini ve hoş anlardan zevk almayı arttırdığı düşünülür. Hoş anların farkındalığı eğitimine 2. haftada başlanır. Bir hafta süre ile her gün bir hoş olay ve bu olayla ilişkili düşünceler, emosyonlar, duyumlar takvime kaydedilir. Benzer egzersiz, sonraki hafta hoş olmayan olaylar için yapılır. Bir hafta süre ile her gün hoş olmayan bir olay ve beraberindeki düşünce, emosyon, duyumlar kaydedilir. Bu egzersizler hoş ve nahoş durum-lara karşı geliştirilen alışkanlık haline gelmiş tepkileri, düşünceleri, emosyon ve duyumları ve bunlarla davranışlar arasındaki ilişkileri anla-mayı kolaylaştırır. Üyeler günlük yaşamda, nefes almaya ve farkındalık geliştirmeye de yüreklen-dirilir. Bu egzersizler, oturma meditasyonunda eğitimi verilen formel meditatif farkındalıkla, günlük yaşamda yaşanan sürekli dalgalanma gösteren durumlara farkındalığın gelişmesini ve böylece bütünleşmeyi sağlar. Günün herhangi bir anında dikkatin nefese odaklanması kişinin kendisine farkındalığını arttırır, iç görüsünü ge-liştirir ve alışkanlık olmuş, otomatik, maladaptif davranışlarını azaltır.

Farkındalık egzersizlerinin tartışılması

Haftalık görüşmelerin çoğu bölümü farkındalık egzersizlerinin (görüşme içinde ve ev ödevi ola-rak yapılan) tartışmasına ayrılır. Grup liderleri öğüt verici tutumlardan ya da diğer davranış değiştirici stratejilerden kaçınırlar. Bunlar ye-rine farkındalık egzersizlerini yapan üyelerin

deneyimlerinin ayrıntılı bir şekilde incelenme-sine odaklanılır. Bu sırada da, üyelere ve ken-dilerinin deneyimlerine karşı, ne olursa olsun, meraklı, açık, yargılamadan ve kabullenici bir tutumla örnek teşkil ederler.

Liderin bu tutumu üyelere deneyimlerini açık-lamak ve merak edici ve keşfedici bir tutum geliştirmek için güvenli bir ortam oluşmasına yardımcı olur. Grup üyeleri işlenmekte olan farkındalık durumunun özelliklerini ortaya koymak için tartışmalardan faydalanır. Bu far-kındalık durumunun temel özelliği, farkında-lık egzersizi sırasında ne ortaya çıkarsa çıksın, bunun yargılamadan kabul edilmesidir. Emos-yon ya da kognisyon nahoş olsa bile, (örneğin; tiksindirici bir duyum) üye bu deneyime karşı dostça bir merak ve kabullenme tutumu ortaya koyar. Bu genel durumun ifade edilmesine yar-dımcı olmak için metafor kullanılabilir.

Diyalektik Davranışcı Terapide (DDT) Farkındalık Becerileri

DDT, ilk, sınır kişilik bozukluğu için geliştiril-miştir. Denge, bütünleşme ya da karşıt fikirlerin sentezini vurgulayan diyalektik bakış açısına dayanır. DDT, görüşmecilerin düşüncelerini, emosyonlarını ve davranışlarını değiştirmek amacıyla çeşitli bilişsel davranışcı yöntemleri içerir. Bunlara ek olarak kabullenme ve deği-şimin sentezini kolaylaştırmak amacıyla far-kındalık eğitimini de içerir. Linehan (1993) sınır kişilik bozukluğu olan hastaların FTSA ve FTBT’ deki uzun süreli meditasyon egzersizle-rine katılmaya isteksiz olduklarını gözlemiştir. Bu nedenle DDT’ deki daha kısa, daha az formel farkındalık egzersizleri yararlı olur. Standart ayaktan DDT’de bir yıl süre ile tedaviye katıl-mak öngörülür. Görüşmeciler, haftada bir bi-reysel tedaviye ve beceri eğitimlerinin yapıldığı grup seanslarına katılırlar. Beceri eğitimi grup-ları 4 beceri modülünü içerir.

Çekirdek farkındalıkKişiler arası etkinlikEmosyon düzenlenmesiSıkıntı tolerans becerileri

Görüşmeciler, bireysel terapistleri ile grupta öğ-rendikleri becerileri, günlük yaşamlarına uygu-lamaya çalışırlar.

••••

54 RCHP 3:1-2 2009

Yeme Bozukluklarında Farkındalık Temelli Tedavi Yaklaşımlarır

DDT’de farkındalığa dayalı elemanlar şunlardır:

1- Çekirdek farkındalık modülü:

Çok önemli hedeflerden biri dikkati yoğunlaş-tırmaktır. Dikkati yönetememek bazı sorunla-ra yol açar, örn; geçmişi, geleceği ya da güncel zorlukları düşünmeyi durduramama, önemli iş-lemlere konsantre olamama gibi. DDT’de farkın-dalık becerilerinin hedefi, bilgelik ya da neyin doğru olduğunu görme ve akılcı hareket etme yeteneği geliştirmektir. Yararlı metafor, hantal mobilyalarla dolu geniş bir odada hareket etme-ye benzer hayattır. Bunu gözü açık olduğunda yapmak daha kolaydır. Farkındalık geliştirmek orada gerçekte ne olduğunu görebilmek üzere gözlerimizi açmaya benzer.

Zihnin Durumları:

3 tane zihin durumu vardır.

Akılcı zihin: Gerçekleri bilir, plan yapar, so-run çözer.Emosyonel zihin: Emosyonların kişinin dü-şünceleri ve davranışlarını kontrol ettiği du-rumdur. Emosyonel zihin durumunda man-tıklı olmak zordur. Gerçeği algılama, devam etmekte olan emosyonel duruma uymak üze-re çarpıtılır. Kahramanlık davranışlarını mo-tive eder, yaratıcılık başarılarını kolaylaştırır.Bilge zihin: Akılcı zihin ve emosyon zihnin bütünleşmesi olarak tanımlanır. Her ikisini de bütünleştirir ve dengeler. Böylece emosyon ve mantığa ilişkin diyalektiğin sentezi olarak görülebilir. DDT’de bilge zihin evrensel insan yeteneği olarak kavramsallaştırılabilir.

2- Emosyon regulasyonu ve sıkıntı (distress) toleransında farkındalık becerileri

Emosyon regulasyonunda, emosyonların ta-nımlanması ve sınıflandırılması temeldir. Bu-nun için farkındalık becerilerinin, gözleme ve tanımlama becerilerinin uygulanması gerekir. Hastalara bir emosyonel tepkinin bir çok yönle-rini gözleme ve tanımlama yöntemleri öğretilir. Bunlar; emosyonel tepkiyi çabuk ortaya çıkaran olaya farkındalık, olayın yorumlanması, emos-yonun subjektif deneyimi (bedensel duyumlar dahil), hissedilen dürtüler, bununla ilişkili dav-ranışlar ve emosyonun sonraki etkileridir. Gün-

1.

2.

3.

cel emosyonlara farkındalık da öğretilir, çünkü bu, olumsuz emosyonlarla ilişkili acı çekmeyi azaltan bir yoldur. Burada emosyonlar ortaya çıktığı anda, yargılanmadan veya bastırmaya, değiştirmeye ya da bloke etmeye çabalamadan yaşanır. Olumsuz olayların kaçınılmazlığı yaşa-mın normal bir parçası olarak vurgulanır. Onları dikkatle gözlemek, ortaya çıktıkları anda kabul etmek, bir yüzleştirme (exposure) işlemi olarak işlev görür ve emosyonel deneyimlere karşı ge-lişen ikincil tepkileri azaltır. BN olan birey tı-kınma atağının ardından olumsuz emosyon ya-şamanın getirdiği suçluluk, utanç, panik ya da öfke gibi, başlangıçtaki emosyona sahip olmaya ilişkin ikincil tepkiler yaşar. Bu ikincil tepkiler sıklıkla başlangıçtaki emosyondan daha fazla sıkıntı çekilmesine neden olur. Bu nedenle baş-langıç emosyonlarının yargısız kabul edilmesi, ikincil tepkileri azaltmada çok yararlıdır.

3- Sıkıntı tolerans becerileri

Sıkıntı toleransı modülü acının, hayatın ka-çınılmaz bir parçası olduğunu açıklar ve acıyı maharetli bir şekilde taşımayı öğrenmenin öne-mini vurgular. Yeme bozukluğu olan bireylerde tıkınma atakları ya da çıkarma, sıkıntı gibi duy-gularla oldukça ilişkili olduğu için sıkıntı tole-ransı becerileri ile bu davranışlarla başa çıkma kolaylaşır. Öğretilen becerilerin bazıları, çekir-dek farkındalık becerilerinin doğrudan uzantı-larıdır. Bu beceriler, hoş olmasa, istenmese bile gerçeğin kabul edilmesini ve her an hayatın içe-risinde yaşanmasını arzulamayı vurgular. Radi-kal kabullenmede acı veren gerçekler bütünüyle doğrulanır, kabul edilir ve değişmeyeni değiştir-meye yönelik verimsiz çabalardan vazgeçilir.

Sıkıntı toleransı becerileri acı veren gerçeklerin ve duyguların en azından o an için değiştirileme-diği durumlarda yararlıdır. Bu gibi durumların uyumsuz davranışlar sergilemeden yaşanması-na yardımcı olur. Çünkü uyumsuz davranışlar ek sorunlar yaratacak ve işleri daha kötüleşti-recektir. Gerçeği kabullenme becerileri, çeşitli-dir. Öncelikle, nefes almanın farkındalığını uy-gulamak önemlidir, örneğin; solukları sayma, nefes alma ve vermeye içinden “sessizce nefes alıyorum ve nefes veriyorum” diye düşünerek odaklanma, yürürken nefes almayı sayma ya da müzik dinlerken nefes almayı takip etme. Ger-çeği kabullenmeye ilişkin diğer beceriler basit

55RCHP 3:1-2 2009

Maner

davranışlarla meşgul olmayı içerir, örneğin; ya-vaş ve tam bir farkındalık içerisinde, her bir ana dikkat ederek çay yapma ya da bulaşık yıkama gibi. BN ya da TYB’ da tıkınılarak yenme riski yüksek bir yiyeceğin normal ölçülerde yenmesi kolaylaşabilir. Bu egzersizler Hanh (1976) tara-fından tanımlanan farkındalık meditasyonun-dan uyarlanmıştır.

Yeme bozukluklarında DDT, 20 hafta, haftada bir görüşmelerle, bireysel ya da grup formatın-da uygulanır (Safer, Telch ve Agras 2000, Tel-ch, Agras ve Linehan 2001). Tedavinin rasyo-neli tıkınırcasına yemedeki affekt düzenlenmesi modeline dayanır. Bu modele göre tıkınırcasına yeme, daha uyumlu emosyon düzenlenmesi becerilerinden yoksun olan bireylerin hoş ol-mayan emosyonel durumlarını azaltma işlevi görür (Wiser ve Telch 1999). Olumsuz emos-yonlar birçok şekilde tetiklenebilir, örneğin; kişinin moda dergilerindeki görüntülerle kendi bedenini karşılaştırması, diğer kişilerle hoş ol-mayan etkileşimler, ya da diğer arzu edilmeyen koşullar yaşaması gibi. Olumsuz emosyon bir kez tetiklendiğinde, birey bunun daha da fazla-laşacağından korkar, azaltmak için yollar arar ve olumsuz affektten dikkatini uzaklaştıran tıkınır-casına yeme, geçici olarak bu rahatsızlığı hafifle-tir ve böylece olumsuz affekt pekiştirilmiş olur. Olumsuz affekt’i uyumlu bir şekilde yönetmek için, DDT deki şu üç modülün eğitimi verilir:

farkındalıkemosyon düzenlenmesisıkıntı toleransı

Bunlara ek olarak tıkınırcasına yeme nöbetleri-ne uygulanmak üzere davranışsal zincir analizi eğitimi de verilir.

Farkındalık becerileri, emosyonel farkındalık-tan sakınmak için tıkınmayı kullanma eğilimine karşı koymayı öğretir. Bu beceriler emosyonel durumların ortaya çıktıkları anlarda, davranış-sal bir tepki vermeden, yargılamaksızın, sürekli bir farkındalık gereğini vurgular. Böylece birey-ler emosyonlarının sanki gökyüzünde hareket eden bulutlar gibi olduğunu ve onları seyretme-yi öğrenir, değiştirmek için herhangi bir çaba göstermemeyi, bu deneyimlere sahip olduğu için kendini eleştirmemeyi öğrenir. Ayrıca bi-

•••

reyler üzüm tanesi egzersizi uygulayarak, yeme farkındalığını da denerler.

Farkındalık becerileri emosyon düzenlenmesi için temeldir ve sıkıntı toleransı becerileri de bireylerin otomatik, impulsif davranışlar göster-meden emosyonel durumlarını tanımalarını ve kabul etmelerini sağlar.

Farkındalık durumundaki birey tıkınırcasına yeme yerine kullanılan emosyon düzenlenmesi ve sıkın-tı toleransı becerisi ile uyumlu seçimler yapabilir.

Farkındalık Temelli Bilişsel Tedavi (FTBT)

FTBT, FTSA ‘yı temel alır, FTSA’nın birçok yön-temini kullanır. Üzüm tanesi egzersizi, beden analizi, oturma meditasyonu, yoga, yürüme meditasyonu FTBT içinde yer alır. Ayrıca, gün-lük yaşamda informal farkındalık egzersizleri de (bulaşık yıkarken, diş fırçalarken, çöp atarken farkındalık gibi) FTBT içinde yer alır. FTBT de, hoş ve nahoş olaylar kaydedilir. FTSA’da oldu-ğu gibi, FTBT de 8 hafta, haftada 2 saat, 12 üye ile uygulanır.

Üç dakikalık nefes alma

Mini meditasyon olarak da adlandırılır. Nefes alma üyelerin günün herhangi bir zamanında otomatik pilottan çıkmalarını ve o anın farkın-dalığının yeniden yaşanmasını sağlar. Her biri yaklaşık bir dakika yapılan 3 aşaması vardır:

Birinci aşamada (İçsel deneyim) kişi o sıradaki içsel deneyimlerinin farkındalığına odaklandı-rılır. Var olan çeşitli bedensel duyumlar, dü-şünceler, ve/veya emosyonlarına dikkat etmesi istenir. Yargılamadan kabullenişe teşvik edilir. Böylece üye, deneyimlerini bastırmaya ya da uzaklaştırmaya çabalamayacaktır, aksine nahoş da olsa, istenmese bile bu deneyimlerini kabul edecek, tanıyacak, itiraf edecektir.

İkinci aşamada (nefes alma) tüm dikkat nefes alma duyumlarına ve hareketlerine odaklanır, nefes alma ve nefes vermeye yöneltilir.

Üçüncü aşamada (beden) ise farkındalık bir bü-tün olarak, yine kabullenerek ve yargılama ol-maksızın, postür ve yüz ifadesi dahil tüm bede-ne yayılır, o sıradaki duyumlara dikkat edilir.

56 RCHP 3:1-2 2009

Yeme Bozukluklarında Farkındalık Temelli Tedavi Yaklaşımlarır

Oturma meditasyonunda kasıtlı olarak akla zorlukları getirme

Sorun akla getirilir ve bununla ilişkili duyum-ların bedenin neresinde ortaya çıktığına dikkat edilir. Bu hisleri uzaklaştırma ya da direnme çabaları kaydedilir. Sonra üyeler bunları ne olursa olsun hissetmek üzere kendilerini kasıtlı olarak dostça, yumuşak bir farkındalığa bırakır-lar. Oturma meditasyonunda kasıtlı olarak zor-lukları akla getirirken nefes alma farkındalığını yapmak sıklıkla faydalı olur, çünkü üyeler nefes almayı ihmal edebilirler. Bu egzersizin amacı zor ve acı duygulardan sakınma çabalarını et-kisizleştirmek, karşı koymaktır. Bu yaklaşım ile zorluğun adı konur, onunla yüzleşilir, çalışılır ve sakınmaya gerek kalmaz, ayrıca da sakınma maladaptif olabilir. Üyeler, olumsuz deneyim-lere karşı tipik tutumlarının, sevecenlik, yu-muşaklık yerine düşmanca olduğunun farkına varırlar. Sakınmaya çalışılan sorunlara, kasti olarak yaklaşma zor olabilir ve grup liderlerin-den destek almak gerekebilir.

Bilişsel Terapi Egzersizleri

FTBT, klasik bilişsel tedavideki gibi, düşüncele-rin değiştirilmesi (bilişsel çarpıtmaları tanımla-mak, düşüncelere karşı ya da lehinde deliller top-lamak) ya da daha mantıklı alternatif düşünceler geliştirmek gibi yöntemleri içermez. FTBT’de bilişsel terapinin elementlerine dayalı bazı egzer-sizler vardır, ancak bunlar içsel deneyimlere mer-kezileştirmeyen bir yaklaşımı vurgular.

1- Düşünceler ve hisler egzersizi

Üyelerden gözlerini kapamaları, bir caddede yürümeleri ve karşı tarafta birisini görmeleri istenir. Üye, güler ve el sallar ama o kişi ilgi-lenmeden yürümeye devam eder. Üyelerden bu senaryoyu hayal ederken yaşadıkları düşünce, his ve duyumlarını tanımlamaları istenir. Bu şekilde ABC modeli gösterilir ve açıklanır. (A) durumu, (B) düşünme ya da yorumlamayı, (C) his ya da emosyonları ifade eder. A durumu-nu yorumlarken B’deki farklı düşünceler C’de farklı emosyonlara yol açar. Buradan önemli bir kavram olan “düşünceler, gerçekler değildir’’ e ulaşılır. Dahası B’de ortaya çıkan düşüncelerden bunların emosyonlar üzerinde güçlü etkileri ol-malarına rağmen her zaman haberdar olunma-yabilir. Düşünceler mizaç üzerinde güçlü etkiye sahip olduğu için, bunlar hakkında daha fazla

şeyler öğrenilmelidir. Farkındalık becerileri bu haberdarlığın gelişmesine yardımcı olur.

2- Otomatik düşüncelerin tartışılması

Örnek “ben işe yaramazım.”, “hayatım tam bir kaos.” gibi otomatik düşünceleri ele alalım.

Bu egzersizin amacı depresyonun tipik belirti-leri olan düşüncelerin tiplerini tanımayı öğren-melerini ve bunları ‘’kendileri hakkında gerçek olmayan, ancak depresyonun tipik belirtileri olan ifadeler’’ olarak görmelerini sağlamaktır. Grup liderleri bu düşüncelerin kişinin duygu durumu ile değişeceğine inanmalarını vurgular. Depresyon dönemi sırasında, bu düşüncelerin gerçek olduğuna inanılır. Düzelme döneminde ise çok daha az inanılır. Önemli olan düşüncele-rin gerçeği yansıttığı değil, mental olaylar olarak görülmesidir.

3- Mizaç, düşünceler ve alternatif bakış açıları egzersizleri

Üyelerden iki farklı senaryoyu hayal etmesi iste-nir. İlkinde, iş yerinde bir arkadaşı ile tartıştığı ve bundan dolayı üzüntü duyduğunu, sonra bir başka arkadaşının, konuşmaya vakti olmadığını söyleyerek hızla geçtiğini hayal etmesi istenir. Üyelerden, bu durumda ne düşüneceğini kay-detmeleri istenir.

İkincisinde, işinde bir başarı dolayısıyla övgü aldığı için mutlu olduğunu ve sonra bir baş-ka arkadaşının konuşmaya vakti olmadığını söyleyerek hızla geçtiğini hayal etmesi istenir. Üyelerden bu durumda ne düşüneceklerini kaydetmeleri istenir. Üyelerin yanıtları genel-likle düşüncelerin duygu halinden etkilendiğini göstermektedir. İlk senaryoda kişi arkadaşının acele içinde olmasını ondan kaçındığı ya da onu reddettiği şeklinde düşünebilir; ikincisi senar-yoda ise arkadaşının iyi olup olmadığından en-dişe duyabilir. Bu egzersiz ayrıca, düşüncelerin duygular üzerinde güçlü etkileri olabileceğini de göstermektedir. Düşünceler değişen koşul-lardan oldukça fazla etkilenmektedir ve gerçek-çi olarak değerlendirilemeyebilirler. Bununla birlikte düşüncelere inanma eğilimi çok kuv-vetlidir. Düşüncelerin farkındalığı egzersizleri, düşüncelerin gerçek olmadığını ve onların gel-mesi ve gitmesine müsaade edilmesi gerektiğini hatırlamaya yardımcı olur.

57RCHP 3:1-2 2009

Maner

4- Hoşnut olma ve başarma aktiviteleri

Üyelerden mizaçları düşük olduğu zamanlarda yapmak üzere hoşnutluk yaratan ve başarılan aktivitelerinin listesini yapmaları istenir. Bu lis-teler BN ve TYB’ da bozulmuş yeme davranışları ile başa çıkmada ve sıklıkla yeme bozuklukla-rında ek tanı olabilen depresyon için nüks önle-mede yararlı olurlar. Hoşnutluk hissettiren akti-viteler olarak TV izleme, arkadaşı ile konuşma, tatlı yeme; başarma aktiviteleri olarak faturaları ödeme, market alışverişi yapma gibi etkinlikler sayılabilir.

Heatherton ve Baumeister (1991) tıkınırcasına yemenin kendilik farkındalığından kaçış isteği tarafından motive edildiğini ileri sürerler. Yük-sek kişisel standartlar koymak bu standartlar karşılanmadığında olumsuz düşünce ve nahoş emosyonlara yol açar.

Bu aversiv içsel durumlar dikkatin daralmasına yol açar ve yemeye karşı baskıları azaltır.

Leahy (2002) tarafından emosyonel şemalar önerilmiştir, buna göre, emosyonlarını patolojik olarak etiketleyen bireyler emosyonel durumla-rının farkındalığını, madde kullanımı, dissosi-asyon ya da tıkınırcasına yeme yoluyla azaltmak için çabalarlar. Dahası, Lowe (1993) ve Craig-head ve Allen (1995) birçok kez tıkınırcasına yiyen bireylerin başarısız diyet yapma öyküle-ri ve kilo dalgalanmaları olduğunu ve bunların açlık ve doygunluk ipuçlarına karşı duyarlılı-ğın bozulmasına yol açtığını ileri sürmüşlerdir. FTBT bedensel duyumlar, algılar, bilişimler ve emosyonların yargılamaksızın tepkisel olmayan gözlemi ve kabulünü sağlamak üzere planlanan çeşitli farkındalık egzersizlerini içerir. Bu şekil-de FTBT kişileri, açlık ve doygunluk ipuçlarını gözleme yeteneğini arttırmaya ve tıkınırcasına yemeyi daha önceleri tetikleyen olumsuz affekti yaşamayı daha fazla arzulamaya, tıkınırcasına yemede sık olan olumsuz düşüncelere daha az inanmaya ve stresli koşullarda uyumlu davra-nışları seçme yeteneğini arttırmaya teşvik eder.

Kabullenme ve Sorumluluk Tedavisi (KST)

Kabullenme ve sorumluluk tedavisinde (KST) farkındalık ve ilişkili beceriler hem davranış de-

ğişikliği hem de farkındalık kabullenme işlem-lerini içerir. Değiştirme stratejileri, her hastanın ihtiyaçlarına göre belirlenir, bunlar psiko-eği-tim, beceri eğitimi, sorun çözme, yüzleştirme ve diğer stratejilerdir. Farkındalık ve kabullenme becerileri danışanın, canlı ve anlamlı hissettiği bir hayatı yakalamak için gerekli davranış deği-şikliklerini elde etmesini sağlar.

KST’ de temel kavram deneyimsel (experienti-al) kaçınmadır. Bu kaçınma olumsuz içsel fe-nomenleri (örneğin hisler, duyumlar, bilişimler veya dürtüler) yaşamaya isteksizlik ve bu de-neyimleri yok etmek, kaçınmak, kaçmak için eyleme geçmek demektir. KST birçok psikopa-tolojinin olumsuz içsel deneyimlerden kaçınma için verimsiz çabalarla ilişkili olduğunu ve bu verimsiz çabaların madde kötüye kullanımı, dis-sosiasyon, tıkınırcasına yeme veya insanlardan, yerler ve durumlardan kaçınma (bu deneyimleri ortaya çıkaran) gibi davranışlarda bulunmasına yol açtığını ileri sürer. Deneyimsel kaçınma pa-toloji ile pozitif ilişkilidir ( Hayes, Wilson, Gif-fork, Follette ve Strosahl 1996). Bunlara ek ola-rak emosyon ve düşünce bastırılmasına ilişkin laboratuar incelemeleri, bireyin belli düşünce ve hislerden kaçınmaya ne kadar çok çabalar-sa, onları o kadar çok yaşayacağını göstermiştir (Gross 2002). Deneyimsel kaçınma olan KST psikolojik esnekliği (fleksibilite) öğretir. Bu o andaki deneyimin olduğu gibi yaşanmasını arzulama ve bireyin seçtiği değerlerine uygun olarak hareket etmesidir. Psikolojik esnekliğin birçoğu farkındalık süreçlerini içeren çeşitli bir-birleriyle bağlantılı bileşkeleri vardır. KST’ deki farkındalık egzersizleri çok çeşitlidir.

Bunlardan başlıcaları şunlardır:

Kabullenme ve bilişsel defüzyon Yaşanan anla temas ve kendisi bağlamında (self-as-context)Değerler ve yapılan eylem (committed acti-on)

Kabullenme ve bilişsel defüzyon

Kabullenme bilişimlere, emosyonlara ve du-yumlara ortaya çıktıkları anda yargılamaksızın farkındalık ve açıklık geliştirilmesi demektir. Kabullenme isteyerek kontrol edilemeyen ya da onlardan kurtulmaya çalışıldıkça sıklığı ve şid-deti paradoks olarak artan deneyimleri kontrol

1.2.

3.

5� RCHP 3:1-2 2009

Yeme Bozukluklarında Farkındalık Temelli Tedavi Yaklaşımlarır

etme çabalarının bırakılmasıdır. Kabullenme önceden kaçınılan deneyimlerle yüzleşmeyi ko-laylaştırır. Örneğin; anksiyete için uygulandı-ğında, anksiyetenin her bir elemanına ardışık olarak tümden dikkat edilir, odaklanılır (örne-ğin; terli el ayaları, hızlı kalp ritmi) ve her bir duyumun özelliğine ve sakınmadan ya da zarar hissetmeden yaşanabileceği olasılığına dikkat edilir. Bilişsel defüzyonda danışanlara kendi dü-şüncelerini ve düşünme süreçlerini, düşüncele-rin gerçek ya da önemli olduğunu varsaymadan ve onların içeriği ile uyumlu davranmadan göz-leme öğretilir. Bilişsel defüzyon düşüncelerin davranışsal önemini azaltır, böylece bireyler dü-şüncelerini dikkat edilmesi gereken ama inanıl-ması zorunlu olmayan olaylar olarak görmeye başlar. Düşünceler zararlı değildir ve içeriği ne kadar tiksindirici (aversive) olursa olsun dikkat edilebilir ve gelmesi ve gitmesine izin verilir. Gerçekte istenilmeyen düşünceleri kontrol etme ve yok etme çabaları olduğunda, daha fazla za-rar ortaya çıkar. Bilişsel defüzyon, geleneksel bilişsel tedavi işlemleri ile uyumludur, yani burada da düşünceler kaydedilir, ortaya konur ve incelenecek varsayımlar olarak görülür. Bu-nunla birlikte bilişsel defüzyon’da düşüncelerin içeriğinin analizi, tartışılması ve değiştirilmesi yoktur. Birçok defüzyon egzersizi vardır, bun-ların çoğunluğu farkındalık alıştırmaları gibidir. Örneğin; ‘’akıntıdaki yapraklar’’ egzersizinde, kişilerden gözlerini kapamaları ve bir akarsuda akıntıya kapılmış yüzen yaprakları hayal etme-leri istenir. Düşünceler ortaya çıktıkça, kişi her birini bir yaprağa yerleştirir ve akıntıyla yüzerek gitmesini seyreder. ‘’Geçit törenindeki askerler” egzersizi de benzerdir. Burada da geçit törenin-deki askerler tarafından taşınan levhalara dü-şünceler yerleştirilir.

Defüzyonun son amacı istenmeyen düşüncele-rin varlığında olsa bile yapıcı davranış geliştiril-mesidir. Defüzyon bireyin, düşüncenin ‘’sadece bir düşünce’’ olduğunu görmesini ve yapıcı dav-ranışları uygularken, düşüncelerin gelip geçme-sine olanak sağlar.

Yaşanan anla temas ve kendisi bağlamında (self-as-context)

KST, farkındalık egzersizlerini, içerde ve dışar-daki çevrede var olan herhangi bir şeyi görmek, dikkat etmek, gözlemek ve bu deneyimlerin ne kadar hoşnutsuzluk hissettirmesine bakmaksı-

zın, aşırı değerlendirme ve yargılama yapmadan, tanımlayıcı etiketler uygulanmasına cesaretlen-dirmek için kullanır. Tiksinti (aversion) varsa, yargılama yapmadan gözlenir ve tanımlanır. De-neyimsel kaçınma ve bilişsel füzyon bu farkında-lık durumuna birincil engel oluşturdukları için, KST bireyin kendisini (self) bilişimlerin, emos-yonların ve duyumların ortaya çıktığı bir içerik olarak tanımaya teşvik eder ve bu deneyimlerle eş anlamlı olarak görmez. Örneğin; “Ben apta-lım” düşüncesine sahip olan danışanlara, “Ben aptal olduğum düşüncesine sahibim” şeklinde kendi kendilerine konuşmaları öğretilir. Bu cümle kendisinin (self) düşüncelerin duygular-dan ayrı olduğunu kabul etmesini, fark etmesini sağlar ve bu deneyimlerle onların füzyonunu (iç içe geçmesini) azaltır. Bu birçok içsel deneyimin potansiyel tehdit edici niteliğini büyük ölçüde azaltır. Kişi ona zararlı olmayan birçok düşün-ce ve duyguya geniş bir yelpaze halinde sahip olduğunu ve bu deneyimlerin geçici, önemsiz, değersiz olduğunu kabul eder. Gözleyici eg-zersiz bu farkındalığı arttırır, bireye gözlerini kapaması, içsel deneyimleri (hatıralar, beden, emosyonlar, düşünceler) gözlemesi ve gözle-meyi yapan (gözlemci – kendisi) kendisinin gö-rünümüne (aspect) dikkat etmesi istenir. Çoğu gözlemci kendisinin, bütün yaşamı boyunca var olduğunu, oysa emosyonlar bilişimler, bedensel durumlar ve diğer içsel deneyimlerin sürekli ge-lip gittiğini görebilir.

Değerler ve yapılan eylem (committed action)

KST, danışanın en derindeki değerlerine, ya-şam hedeflerine ve bunlara ulaşmak için gerekli olabilecek davranış değişikliklerine özel önem vermesiyle, diğer farkındalığa dayalı girişimler-den farklılık gösterir. KST’ de danışanın hedef-leri, işi, özel ilişkileri, kişisel gelişmesi, sağlık gibi alanlardaki fikirleri hakkında tartışmalar ve egzersizler yapılır. Örneğin; danışana mezar ta-şına en çok ne yazılmasını istediği sorulur. Bu, hedeflerine (örn; daha çok sosyal ilişki yaşama, okula geri dönme, çocuklarıyla daha fazla za-man geçirme) ulaşmak için gerekli özel davra-nışlarla özdeşime yol açabilir. Danışan bu dav-ranışları yapmayı kabul etmeye cesaretlendirilir. Bunları yapmasını engelleyen durumlar incele-nir. Sıklıkla bunlar psikolojiktir; örneğin sıkıntı, üzüntü, başaramama ile ilişkili düşünceler gibi. Kabullenme, defüzyon, varolma, kendisi bağla-

5�RCHP 3:1-2 2009

Maner

mında (self-as-context), bu engellerin üstesin-den gelmede danışana yardımcı araçlardır. Ör-neğin; özel bir alanda iş girişimleri yapacak bir danışan, başarısızlık korkusuyla gerekli eğitim almaktan kaçınmaktadır. Bu kişi, başarısızlıkla ilgili düşüncelerinden defüze olmaya, amaçları ile ilişkili önlenemeyen anksiyeteyi kabul etme-ye, her anda ne ortaya çıkarsa çıksın var olmaya devam etmeye ve başarısız birisi olmadığını, fa-kat ‘’bazen başarısızlıkla ilgili düşünceleri olan bir kişi’’ olduğunu unutmamaya cesaretlendiri-lir. Sonuç olarak farkındalık becerileri, danışa-nın anlamlı bir hayata doğru ilerlemesini kolay-laştırır.

Yeme bozukluklarında KST deneyimsel kaçın-ma modeline dayanır. Bu modelde birçok bo-zulmuş davranış biçimlerinin aversif içsel de-neyimlerden (duyumlar, bilişimler, emosyonlar ve itkiler) kaçmak ya da sakınmak çabaları ile ilişkili olduğu düşünülür (Hayes ve ark. 1996). KST değer verilen hedeflere ve yaşam yönlerine doğru yönelmek üzere yapılan davranışları de-ğiştirirken, düşünceler ve hislerin yargılanmak-sızın kabulünü vurgular (Hayes ve ark. 1999). AN’ da KST uygulaması bir klinik olgu çalış-masında aktarılmıştır (Helfner, Sperry, Eifert ve Detweiler 2002) ve “self-help manual” olarak da yayınlanmıştır. Bu yaklaşımda şişmanlıkla ilgili düşünceler, imgeler ve korkulara karşı yönel-tilmiş bazı farkındalık ve kabullenmeye dayalı stratejiler vardır. Örneğin, “düşünce geçit töre-ni” farkındalık egzersizinde anorektik birey, bir geçit töreninde yürüyüşçüler tarafından taşınan kartlar üzerine düşüncelerini yazdığını hayal eder. Bireyin görevi düşüncelerinin geçit töre-nini gözlemektir. Örneğin “ben bir balinayım” ve “mide çok geniş” gibi düşünceler gelip gider, onlar içeriye emilmez, inanılmaz ve onlara göre davranılmaz, sadece gözlenir. Bu egzersiz bu tür düşüncelere tepki olarak anorektik davranışlar geliştirmeksizin bilişimlerin yargılamadan ka-bullenilerek gözlenme yeteneğini arttırır. Ben-zer şekilde “otobüs şoförü” egzersizinde, bireye otobüs şoförü olduğunu hayal etmesi istenir. Otobüs, onun değer verdiği yaşam hedeflerine doğru hareketini temsil etmektedir. Şişmanlıkla ilgili düşünceleri, yönü değiştirmesini ve otobü-sü “anoreksiya caddesine doğru” sürmesini talep eden otobüsteki yolcular olarak kavramlaştırılır (Heffner ve ark. 2002). Bu egzersiz olumsuz düşüncelerin onlarla bağlantılı hareket edilme-

den var olmasını sağlar. Diğer taraftan değerli yönergelerde hareketlere devam edilir. Değerli yönergelerde hareket etmek için iyi beslenme genellikle gereklidir. Değerli yönergelere örnek olarak iyi bir arkadaş, aile üyesi, vatandaş ya da çalışan olmak verilebilir. Böylece, bu yaklaşımın önemli bir özelliği hastanın en değerli hedefleri ve yönergelerinin belirlenmesidir.

Farkındalık Temelli Yeme Eğitimi (FTYE)

Farkındalık temelli yeme eğitimi (FTYE) Kris-teller ve Hallett (1999) tarafından geliştirilmiş olup FTSA ve BDT ile rehberli yeme meditas-yonlarına dayanır. Programda geleneksel far-kındalık meditasyonu teknikleri yanında reh-berli meditasyon da uygulanır. Biçim, ağırlık, yemeyle ilişkili kendisinin düzenlediği süreçler (örneğin iştah ve hem gastrik hem de tat duyu-suna ilişkin doygunluk) üzerinde çalışılır. Me-ditasyon süreci gıda arayışı (craving) ve yeme ile ilişkili günlük aktivitelerle bütünleştirilir.

Gıda alımının düzenlenmesi (açlık ve doygun-luk ipuçları, yeme biçimlerine özel dikkat etme) önemlidir. Farkındalık meditasyonu, bireylerin önce otomatik kalıpları (patern) fark etmeleri-ne yardımcı olmayı ve sonra istenilmeyen tep-kiyi çözmek için dikkat etmelerini eğitme yolu olarak düşünülebilir. Daha sağlıklı işlevsellik farkındalığını arttırma yolu olarak da düşünü-lebilir. Yani yeme bozukluklarında fizyolojiye dayanan açlık ve doygunluk ipuçlarının far-kındalığını, davranış ve deneyimlere geçirmek önemlidir.

FTYE programında her bir görüşmede medi-tasyon egzersizi vardır. Genel oturma meditas-yonu FTSA ve FTDT de kullanılan egzersizlere benzer. Mini meditasyonlar da öğretilir, bura-da üyelere günlük aktiviteler sırasında özellikle öğün ve öğün aralarında kısa sürelerle düşünce-lerinin ve hislerinin yargılamaksızın farkındalı-ğını denemeleri öğretilir. Üyeler, açlık, doygun-luk ve tıkınırcasına yemeyi tetikleyicilerle ilişkili emosyonlar, düşünceler, duyumlar üzerinde, yargılamaksızın dikkat etmeye odaklandıkları bazı yemeye rehberli meditasyonlar yapar. Bir-çok yemeyle ilgili meditasyonlar gıdayı kullanır; önce üzüm tanesi meditasyonu ile başlanır ve daha karmaşık ve zorlanılan (challenging) gıda-

60 RCHP 3:1-2 2009

Yeme Bozukluklarında Farkındalık Temelli Tedavi Yaklaşımlarır

lara geçilir, önce sadece iki gıda arasında seçim yapılır, sonra açık büfeden seçimler yapılır ve gıda seçerken farkındalık geliştirilir.

Yine birkaç oturumda beden farkındalığı çalı-şılır, önce beden analizi yapılır sonra kendini sakinleştirici dokunuşlar ve sonra da yürüme farkındalığına geçilir.

Daha sonra kendi bedeni ve kendiliğine ilişkin affetme meditasyonu ve bilgelik meditasyonu yapılır, burada daha iyi seçimler yapmak için bilgelik vurgulanır.

FTYE oturumlarında yemeye farkındalık egzer-sizini takiben, araştırma dönemi başlar. Sorular sorularak, danışanların kendi içsel deneyimlerini keşfetmelerine yardımcı olunur. İçsel deneyimler düşünce, duygu ve duyumlar arasındaki bağlan-tıların gözlenmesiyle keşfedilir. Grup lideri şu soruları sorarak tartışmaya olanak sağlar.

Deneyim ne kadar süre devam etti?Aynı kaldı mı yoksa değişiklik oldu mu?Eşlik eden başka düşünce, duygu ya da be-densel duyumlar var mıydı?Sonra ne oldu?

Genellikle araştırma döneminde grup içinde or-taya çıkan bir deneyim üzerine odaklanılır, son-ra haftalık ev ödevlerinin tartışılmasına geçilir.

Disregulasyon modeli FTYE’nin kuramsal te-melini oluşturur. Bu modele göre, kronik diyet yapma tıkınırcasına yemenin tetiklenmesine ze-min hazırlar. Fizik uyaranları çarpıtılmış bilişler ve olumsuz affekt, tıkınırcasına yemeyi tetikle-yicilerdir. Emosyonel olarak; diyet yapma olum-suz kendilik farkındalığına bağlı olarak disfori-ye neden olduğu gib, engellenme (frustrasyon) ya da yokluğa (deprivasyon) da yol açar. Diyet kuralı bir kere ihlal edilince (örneğin yasak bir

•••

•

gıda yenilince ya da uygunsuz bir zamanda ye-nildiğinde), birey kontrolden bütünüyle vaz-geçer, tıkınmaya başlar ve abstinence violation etkisi (AVE) ortaya çıkar (Marlatt ve Gordon 1985). Bu daha ilerde doygunluğun fizyolojik farkındalığının eksikliği ile şiddetlenerek, kişi-yi tıkınırcasına yemeye daha yatkın hale getirir ki, burada artık yemeyi durdurmak için normal ipuçları görmezden gelinir ya da yaşanılmaz. Tı-kınma bir miktar fizik ve emosyonel memnuni-yet yaratabilir, fakat ardından fizik huzursuzluk ve suçluluk duygusu ortaya çıkar. Bu da daha sonra olumsuz kendilik değerlendirmesinin de-vamına ve diyet kısıtlamasının sürmesine yol açar. Tıkınma döngüsü kişiden kişiye değişir, bazı bireyler, bütün bu özelliklerin hepsini ya-şamayabilir.

FTYE’ de doygunluk ipuçlarının farkındalığı-nın arttırılması ve açlık ipuçları farkındalığının geliştirilmesi önemlidir. TYB’ da sık yemenin başlamasından çok yemeyi durduramama daha önem kazanır. Bu nedenle doygunluk sinyalle-rine daha duyarlı olmak tıkınırcasına yemenin kontrolünde özellikle yararlı olabilir. Yeme so-runları olanlar açlık ve doygunluğun içsel ipuç-larından çok, gıda ve kalorilere ilişkin kuralları yerine getirerek diyet yapmaktadırlar. Gıdanın niceliği yerine niteliğinden doyum alma ve hoş-nut olma farkındalığı, yeme farkındalığı egzer-sizlerinde önemlidir.

Sonuç

Farkındalık temelli yaklaşımlar kişilerin, yal-nızca hislerini, davranışlarını ve deneyimleri-ni gözleme ve otomatik ve sıklıkla işlevselliği bozulmuş tepkilerden kurtulma yeteneklerini arttırmalarını sağlar. Kendilerinin yemeleri ve bedenleri ile daha bilgece ve dengeli ilişkiler ge-liştirmelerine ve bunlar üzerinde çalışmalarına olanak verir.

61RCHP 3:1-2 2009

Maner

Apple RA, Agras WS. Overcoming eating disor-ders: A cognitive-behavioral treatment for bulimia and binge-eating disorder. New York: Psychologi-cal Corporation. 1997.

Craighead LW, Allen HN. (1995). Appetite aware-ness training: A cognitive behavioral intervention for binge eating. Cognitive and Behavioral Practi-ce.1995; 2: 249-70.

Eldredge KL, Agras WS, Arnow B, Telch CF, Bell S, Castonguay L., et al. The effects of extending cognitive-behavioral therapy for binge eating di-sorder among initial treatment nonresponders. In-ternational Journal of Eating Disorders. 1997; 21: 347-52.

Fairburn CG, Marcus MD, Wilson GT. Cognitive-behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa: A comprehensive treatment manual. In CG Fairburn and GT Wilson, editors. Binge ea-ting: Nature, assessment, and treatment. New York: Guilford Press. 1993.

Gross J J. Emotion regulation: Affective, cogniti-ve, and social consequences. Psychophysiology. 2002; 39: 281-91.

Hanh TN. The miracle of mindfulness. Boston: Be-acon Press. 1976. In: Hayes SC, Strosahl K, Wil-son KG. editors. Acceptance and commintment therapy. New York: Guilford Press;1999.

Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG. Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press. 1999.

Hayes SC, Wilson KG, Gifford EV, Follette VM, Strosahl KD. Emotional avoidance and behavio-ral disorders: a functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1996; 64: 1152-68.

Heatherton TF, Baumeister RF. Binge eating as es-cape from self-awareness. Psychological Bulletin. 1991;110: 86-108.

Heffner M, Sperry J, Eifert GH, Detweiler M. Ac-ceptance and commitment therapy in the treat-ment of an adolescent female with anorexia ner-vosa: A case example. Cognitive and Behavioral Practice. 2002; 9: 232-6.

Kabat-Zinn J. An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: Theoretical considerations and preliminary results. General Hospital Psychiatry. 1982; 4: 33-47.

Kabat-Zinn J. Mindfulness-based interventions in context: Past, present, and future. Clinical Psycho-logy: Science and Practice. 2003; 10: 144-56.

Kristeller JL, Hallet CB. An exploratory study of a me-ditation-based intervention for binge eating disorder. Journal of Health Psychology. 1999; 4: 357-63.

Leahy RL. A model of emotional schemas. Cogniti-ve and Behavioral Practice. 2002; 9:177-90.

Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guil-ford Press. 1993.

Lowe MR. The effects of dieting on eating behavi-or: A three-factor model. Psychological Bulletin. 1993;114:100-21.

Marlatt GA, Gordon J. Determinants of relap-se: Implications fot the maintenance of behavior change. New York: Brunner Mazel. 1985.

Roth A, Fonagy P. What Works for whom? A cri-tical review of psychotherapy research (2nd ed.), New York: Guilford Press. 2005.

Safer DL, Telch CF, Agras WS. Dialectical behavior therapy adapted for bulimia: A case report. Interna-tional Journal of Eating Disorders. 2000;30: 101-6.

Segal ZV, Teasdale JD, Williams JMG. Mindful-ness-based cognitive therapy: Theoretical rationa-le and empirical status. In Hayes SC, Follette VM, Linehan MM, editors. Mindfulness and acceptan-ce: Expanding the cognitive-behavioral tradition. New York: Guilford Press. 2004.

Telch CF, Agras WS, Linehan MM. Dialectical be-havior therapy for binge-eating disorder: Journal of Counsalting and Clinical Psychology. 2001; 69 (106): 1-5.

Wiser S, Telch C F. Dialectical behavior therapy for binge eating disorder. Journal of Clinical Psyc-hology. 1999; 55: 755-68.

KAYNAKLAR

luklarıyla seyreden bilinç bozukluğu oluşturur (Onur ve ark. 2007).

Deliran mani tablosu ise ani gelişen, manik özel-likler gösteren; grandiyözite, emosyonel labilite, hezeyanlar, uykusuzluk ve öfori ile deliryum karakteri gösteren; yönelim ve bilinç bozuklu-ğunun birlikte görüldüğü, nadir rastlanılan cid-di bir psikiyatrik sendromdur (Fink 1999).

Luther Bell 1849 yılında, ani gelişen, artmış ha-reketlilik, belirgin uykusuzluk, konuşma mik-tarında artış, sistematik olmayan hezeyanlar , varsanılar ve konfüzyonun eşlik ettiği psikiyat-rik bir klinik tablo tanımlamıştır. Bell, hastalığın gelişiminin 3-6 hafta sürdüğünü ve hastaların

Giriş

Konfüzyon, zaman yer ve kişi oryantasyon bo-zukluğu ile seyreden bilinç bozukluğu tablosu-dur (Sadock ve Sadock 2005). Akut konfüzyo-nel durum, yaygın bilinen adıyla deliryum ise bilinç, algı, düşünce ve uyku-uyanıklık döngü-sü değişimlerinin eşlik ettiği, ani başlangıçlı ve dalgalı gidiş gösteren bir klinik sendromdur. Deliryum belirtileri, bilişsel işlevlerde yaygın bozulma, algı bozuklukları, sanrılar, düşünce sürecinde bozulma, konuşma bozukluğu, duy-gulanımda değişkenlik, uyku- uyanıklık döngü-sünde bozulma, psikomotor etkinlikte değişim olarak geniş bir dağılım göstermekle birlikte kli-nik tablonun temelini bellek ve dikkat bozuk-

Bir Olgu Sunumu: Deliran Mani

Mustafa TATLI*, Neslihan ERGEN*, M.Emin CEYLAN*

Keywords

Delirious mania,

Confusion,

Disorientation,

Delirium,

Mania

Anahtar Kelimeler

Deliran mani,

Konfüzyon,

Yönelim bozukluğu,

Deliryum,

Mani

Abstract

Delirious mania is a rare but severe psychiatric clinical situation with an acute onset, mania characteristics as grandiosity, lack of sleep, delusions, emotional lability, euphoria and delirium characteristics as disorientation and consciousness disturbances. In this article a delirious mania is presented, which is rarely seen nowadays. The patient has nearly thirty years of psychiatric clinical history and his clinical mania attacks are always accompanied by disorientation and consciousness disturbances, so we diagnosed this patient as delirious mania. Delirious mania can be treated accurately if diagnosed correctly. ECT is more effective than pharmacological treatment. Lithium, valproic acid, clozapine, ketiapine and high doses of benzodiazepines can be used as pharmacological treatment but 4 weeks of time must be regarded for response to treatment. If signs of delirium is evident by patients with history of mania, delirious mania should be considered as differential diagnosis.

Özet

Deliran mani ani gelişen, manik özellikler gösteren, grandiyözite, emosyonel labilite, delüzyon, uykusuzluk ve öfori ile deliryum belirtilerinin gözlendiği, yönelim ve bilinç bozukluğunun birlikte görüldüğü, nadir rastlanılan ciddi bir psikiyatrik klinik tablodur. Bu yazıda, günümüzde seyrek görülen deliran mani olgusu sunulmuştur. Yaklaşık 30 yıllık hastalık öyküsü bulunan hastamızın atakları sırasında bilinç ve yönelim bozukluğu tablosunun manik duygudurum belirtilerine eşlik etmesi sebebiyle ‘deliran mani’ tanısı düşünülmüştür. Deliran mani doğru tanı konulduğu takdirde yeterli şekilde tedavi edilebilen bir durumdur. Tedavisinde EKT farmakolojik tedaviden daha etkilidir. Farmakolojik tedavide lityum, valproik asit, klozapin, ketiyapin ve yüksek doz benzodiazepin seçilebilecek ajanlar olarak dikkat çekmektedir, ancak yanıt alabilmek için 4 haftalık bir süre göz önüne alınmalıdır. Daha önceden geçirilmiş manik epizod öyküsü bulunan hastalarda deliryum tablosuyla karşılaşıldığında deliran mani ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

* Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

64 RCHP 3:1-2 2009

Bir Olgu Sunumu: Deliran Mani

büyük bir kısmının artmış hareketliliğe bağ-lı gelişen kardiyovasküler yetmezlik nedeniyle kaybedildiği notunu düşmüştür. Ayrıca, yaptığı klinik çalışmalarda tabloyu açıklayacak organik bir patoloji saptanmadığını belirtmiştir (Kraines 1934). Bell ‘ in 1849 yılında yaptığı tanıma uy-gun bir biçimde günümüz bilgisinde de deliran mani (daha önceden bilinen adıyla Bell Manisi) kontrol edilemeyen taşkın fiziksel aktivitenin eşlik ettiği, deliryum ve yönelim bozukluğu tablosu şeklinde görülen şiddetli bir mani türü olarak tanımlanmıştır. Günümüzde nadir olarak görülen bu tabloya hayatı tehdit eden acil bir tıbbi duruma neden olabileceği yönünde dikkat çekilmiştir (Sadock ve Sadock 2005).

Karmacharya R, England ML, Ongür D ‘nin 2008 yılında yaptıkları bir çalışmada yukarıdaki tanı-ma uygun olarak seçilen, deliryum ve mani tab-losu gösteren, 16 hasta değerlendirilmiş ve bu çalışmada deliryum ve mani tablosuyla başvuran hastalarda altta yatan herhangi bir tıbbi patoloji saptanmamıştır. Hastaların çoğunluğunun genç, kadın ve daha önceden bilinen bipolar bozukluk tanıları olduğu belirtilmiş; klinik tablonun ani geliştiği ve öne çıkan belirtilerin inkontinans, uy-gunsuz tuvalet yapma, çıplaklık olduğu tanım-lanmıştır. Çalışmada hastalara uygulanan EKT tedavisiyle belirgin gelişme gözlendiği ve EKT uygulanmayan hastalarda yüksek doz benzodia-zepin tedavisiyle yeterli yanıt alındığı belirtilmiş-tir. Olguların bir kısmında klozapin tedavisinin kullanıldığı ve klozapinle belirtilerin gerilemesi-nin tedavinin dördüncü haftasından sonra ger-çekleştiği izlenmiştir. Atipik antipsikotikler, lit-yum ve valproik asitle yapılan tedavilerde, klinik yanıta tedavinin 3. haftasından sonra ulaşıldığı, tipik antipsikotik ve antikolinerjik tedavisinin klinik tablonun ağırlaşmasına neden olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmanın sonuç kısmında ise yazarlar deliran mani tablosunu doğru tanı ile yeterli şekilde tedavi edilebilen ciddi bir psiki-yatrik sendrom olarak değerlendirmiş ve kesin tedavi olarak EKT ‘ yi önermişlerdir. EKT kulla-nılamayan olgularda yüksek doz benzodiazepin kullanılması gerektiği vurgulanırken klozapin, ketiyapin, lityum ve valproik asit ilk sıra tedavi olarak düşünülmese de uzun dönem tedavide ya-nıt alındığı belirtilmiştir.

Yukarıda adı geçen çalışmayla uyumlu olarak 1980 yılında Bond T.C.‘nin yaptığı bir çalışmada akut deliran mani tedavisinde lityum ve nöro-leptiklerin etkili olduğu ancak yeni çalışmaların

EKT’nin hızlı, etkili ve daha güvenli bir tedavi yöntemi olduğunu gösterdiği belirtilmiştir.

Karmacharya R, England ML, Ongür D‘ nin daha önce bahsettiğimiz çalışmasında hastaların baş-vuru anındaki belirtilerinin manik ağırlıklı ol-duğu ve hastaların çoğunluğunun genç ve kadın olduğu vurgulanmıştı . Weintraub D, Lippmann S‘ nin 2001 yılında yaptıkları bir çalışmada ise var olan deliryum tablosuna sonradan eklenen mani belirtileriyle seyreden ve öyküsünde daha önceden geçirilmiş manik epizodlar tanımlan 2 yaşlı hasta olgu olarak bildirilmiştir. Bu çalışma-da konfüzyon, yönelim bozukluğu ve algı deği-şiklikleri ile başvuran yaşlı hastalarda özellikle daha önceden bipolar bozukluk hikayesi varsa deliran maninin ayırıcı tanıda düşünülmesi ge-rektiği vurgulanmıştır.

Bu olgu sunumunda, yukarıda tanımladığımız ve günümüzde çok nadir görülen deliran mani tablosunu sunacağımız olguyu literatür bilgileri ışığında tartışmayı amaçladık.

Olgu

MA, erkek, 54 yaşında, evli ve 5 çocuk sahibi, ilkokul mezunu, 7 yıl önce SSK’ dan malülen emekli olmuş, İzmit’ te ailesiyle birlikte yaşıyor.

Hastanemiz acil psikiyatri polikliniğine Şubat 2008 tarihinde yakınları tarafından uykusuz-luk, sinirlilik, saldırganlık, eşyaya dönük şid-det, evden kaçma, çok gezme yakınmalarıyla istem dışı getirilen hastanın kendisi bir yakınma iletmiyordu. Daha önceden bilinen “Bipolar Bo-zukluk” tanısı olan hastada bu belirtiler son bir aydır bulunuyordu. Tedavisini karbamazepin 200 mg/gün, biperiden 2 mg/gün, haloperidol 10 mg/gün, ketiapin 200 mg/gün şeklinde dü-zenli olarak sürdürdüğü öğrenildi.

Hastanın yatış sırasındaki psikiyatrik muayene-sinde bilinci açık, özbakımı orta, psikomotor aktivitesi yüksek, duygulanımı yüksek, duygu-durumu öforik, konuşma hız ve miktarı artmış-tı ve amaca yönelemiyordu. Yer, zaman ve kişi yönelimi bozuktu. Düşünce içeriğinde “dayım bana gel tarlada çalış diyor” şeklinde tanımladı-ğı işitsel varsanılarla, “Suudi Arabistan kralıyım, bütün Arabistan benim” şeklinde ifade ettiği bü-yüklük hezeyanları vardı.

Yapılan hemogram, rutin biyokimya, tiroid fonksiyon testleri, sedimentasyon, vitamin B12-

65RCHP 3:1-2 2009

Tatlı - Ergen - Ceylan

folik asit tetkikleri normal sınırlarda, kan kar-bamazepin düzeyi 8.08 ng / ml idi. Kendisine haloperidol 20 mg/gün amp. , biperiden 10 mg/gün amp, karbamazepin 400 mg/gün po, ketia-pin 200 mg/gün po şeklinde tedavi düzenlendi.

Yaklaşık 30 yıllık hastalık öyküsü bulunan has-tanın hastanemize ilk başvurusu hükümetin kendisini izlediği, herkesin kendisine düşman olduğu, bütün dünyayı düzeltmek istediği ve bu yüzden takip edildiği şikayetleri ile Nisan 1977 tarihinde gerçekleşmişti. O dönemdeki yatış dosyasından, kendisinin “Paranoid Şizofreni” tanısıyla izlendiği ve 1 ay süreyle hospitalize edilerek, haloperidol, biperiden ve klorproma-zin şeklinde tedavi uygulandığı öğrenildi.

İkinci yatışı şarkı söyleme, küfürlü konuşma belirtileriyle Mart 1983 tarihinde idi. İzlem notlarında sorulara “no no” diye cevap verdi-ği, konfüzyonda olduğu, sağ kol ve bacakla-rında darba bağlı olduğu düşünülen ekimozlar saptandığı ve “deliryum” ön tanısıyla izlendiği belirtiliyordu. Yapılan tetkiklerde altta yatan or-ganik bir neden saptanamamış ve 11 seans EKT uygulanmıştı.

Üçüncü yatışının “Aşık Veysel’i görme, Aşık Veysel’ in kendisine saz çaldığını söyleme” şek-linde belirtilerle Ocak 1985 tarihinde gerçekleş-tiği, yine konfüzyonel bir tablo gösterdiği ve 11 seans EKT ile tedavi edildiği öğrenildi.

Aralık 1987 tarihindeki dördüncü yatışında “Bi-polar Bozukluk- Manik Hecme” tanısıyla 7 se-ans EKT uygulandığı ve haloperidol 20 mg/gün amp, biperiden 10 mg/ gün amp, lityum 1200 mg/gün po tedavisi ile izlendiği; 5. başvurusu-nun Ağustos 1993 tarihinde ‘içimde devamlı bir sıkıntı var’ şeklinde belirttiği yakınmalarıyla olduğu, “Bipolar Bozukluk- Mixt Epizod” tanı-sıyla izlendiği ve pimozid, fluvoksamin, lityum tedavisi uygulandığı eski yatış dosyalarının in-celenmesiyle öğrenildi.

Hastanemize en son Mayıs-2002 tarihinde baş-vuran hastanın “BTA Mizaç Bozukluğu” tanısıy-la izlendiği ve o döneme ait izlem notunda yine konfüzyonda olduğu belirtilmişti.

Yakınlarından alınan bilgiye göre, yukarıdaki ya-tışları dışında en son 2006 yılında olmak üzere iki kez Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi ve 20 yıl önce bir kez Elazığ Devlet Hastanesi’nde yatırılarak tedavi edildiği öğrenildi.

Hastalık süreci boyunca intihar girişiminin ol-madığı, psikoaktif madde kullanımının bulun-madığı, 25 yıldır günde bir paket sigara içtiği, mesleki işlevselliğinin 20 yıldır bulunmadığı, ondan önce inşaat işçisi ve makine operatörü olarak çalıştığı öğrenildi. Soy geçmişinde dayı-sında “Bipolar Bozukluk” düşündüren belirtiler tanımlandı, ancak dayısı psikiyatrik tedavi gör-memişti.

Hastanın servisteki izleminde dikişsiz konuşma, Allah’ın sesini duyma ve onunla konuşma şek-linde işitsel varsanılar, fikir uçuşmaları ve yö-nelim bozukluğu öne çıkan bulgulardı. “Bipo-lar Bozukluk- Psikotik Özellikli Manik Hecme” tanısıyla süren klinik izleminde hipertansiyon saptandı ve yapılan dahiliye konsültasyonu ile hipertansiyon kontrol altına alındı. Konfüzyo-nun devam etmesi üzerine yapılan nöroloji kon-sültasyonu sonucunda nöropatoloji saptanmadı. Psikomotor aktivitesindeki yükseklik tedavinin ilk haftasında azalmasına karşın, duyguduru-mundaki yükseklik devam ediyordu. Yatışının 14. gününde tedavisi valproik asit 600 mg/gün po, ketiapin 300 mg/gün po, haloperidol 20 mg/gün amp ve biperiden 5 mg/gün amp olarak düzenlendi. Bu dönemde servis içinde eşyalara karşı şiddet gösteren hastaya gün aşırı klopiksol aküfaz amp tedavisi üç kez uygulandı. Yatışı-nın 25. gününde klozapin tedavisi 25 mg / gün olarak başlandı ve valproik asit 1000 mg/gün’e çıkılarak parenteral haloperidol 20 mg/gün amp ve biperiden 5 mg/gün amp tedavisi kesil-di. Hastadaki konfüzyon halinin devam etmesi üzerine olası sifiliz açısından yapılan VDRL-rpr testi negatif olarak saptandı. Konfüzyon sürer-ken klozapin dozu 500 mg/gün’e kadar çıkıldı ve bu süreçte haftalık hemogram ve üç haftada bir yapılan kan valproik asit düzeyleri sorunsuz seyretti. Bu tedavi ile, yatışının kırkıncı günün-den itibaren konfüzyonel tablonun düzelmeye başladığı gözlendi. Bu dönemde yapılan değer-lendirilmelerde dikişsiz konuşma kaybolmuştu, çağrışımlar düzgündü, varsanı tanımlamıyordu, kişi ve zaman yönelimi yeterli, yer yönelimi kıs-men yeterliydi. Hasta, yatışının 50. gününde klozapin 500 mg/gün po, ketiapin 400 mg/gün po, valproik asit 1000 mg/gün po tedavisiyle kısmi düzelme halinde hastaneden çıkarıldı.

Hastanın 50 günlük hospitalizasyon süresinin 40. gününe kadar yönelim bozukluğu tablo-sunda klinik bir gerileme gözlenmeyişi ve yö-nelim bozukluğunu açıklayacak başka bir tıbbi

66 RCHP 3:1-2 2009

Bir Olgu Sunumu: Deliran Mani

duruma bağlı patoloji saptanmamış olmasının yanı sıra, daha önceki yatışlarında izlenen uzun hospitalizasyon süreleri (1983 yılındaki yatı-şında 2 ay ve 2002 yılındaki son başvurusunda 3 ay olmak üzere) ve konfüzyon dönemlerinin (1983, 1985 ve 2002 yıllarındaki başvuruların-da) bulunması, ayrıca bu atakların düzenli ilaç kullanımına karşın gelişmiş olmaları bu olguyu sunmak açısından değerli bulunmuştur.

Tartışma

Bu olguda, kişinin geçmiş ataklarında uzun süreli konfüzyon dönemlerinin bulunmasının yanı sıra, konfüzyonun gözlenmediği atakların da varlığı, hastanın deliran mani tablosu içinde olabileceğini baştan beri düşündürmesine kar-şın, klinik tablonun düzenli ilaç kullanımı varlı-ğında gelişmiş olması ve hastanın yaşı göz önü-ne alınarak, psikiyatrik hastalığa eklenmiş diğer bir tıbbi patolojinin varlığını araştırmak gerek-miştir. Tedavide EKT’nin farmakolojik tedaviye göre daha etkin olduğu bilinmekle beraber, has-tanın yaşı ve hipertansiyonun varlığı göz önüne alınarak ve daha önceki atakların EKT yapılmış olmasına karşın uzun sürdüğü bilindiğinden, ilaç tedavisine öncelik verilmiştir. Farmakolojik tedavide Li, valproik asit, ketiapin, klozapin ve yüksek doz benzodiazepin seçilebilecek ajanlar olarak dikkat çekmektedir, ancak her tür ilaç tedavisinde yanıt alabilmek için 4 haftalık süre göz önüne alınmalıdır. Bu olguda da yakın kli-nik izlemde manik belirtilerin yatıştığı gözlen-diğinden, diğer tıbbi patolojilerin varlığı araştı-rılırken yönelim bozukluğunun devam etmesi beklenebilir bir durum olarak öngörülmüştür. Ancak yatışının 25. gününde yönelimde bir dü-zelme olmadığı için klozapin tedavisine geçiş

uygun görülmüş ve 40. günde yönelimi düzel-meye başlamıştır. Bu gözlem, klozapin tedavisi-ne daha erken geçilmesinin daha hızlı bir yanıt getireceği olasılığının düşünülmesi gerektiği yö-nünde bir veridir. Ancak bu olguda ailenin şehir dışında yaşaması nedeniyle, klozapin tedavisi-nin ve hemogram izlemlerinin ne kadar denet-lenebileceği doğrultusunda yakın bir görüşme yapılamadığından, klozapine geçiş için acele edilmemiştir. Diğer bir eleştirel nokta, benzo-diazepin kullanımının denenmemiş olmasıdır. Yine de hastanın daha önceki atakların 40-60 gün sürebildiği ve bu atakta 40. günde düzelme başladığı göz önüne alınarak, klozapin seçimi-nin doğru bir seçim olduğu düşünülebilir.

Sonuç

Bu yazıda sunulan olgu, yönelim ve bilinç bo-zukluğunun eşlik ettiği ağır bir mani tablosu olup, doğru tanı konulduğu takdirde yeterli şe-kilde tedavi edilebildiğine dair klinik gözlem ve ilgili literatür bilgisi paylaşılmıştır.

Deliryum tablosuyla başvuran hastalarda ve daha önceden geçirilmiş manik epizod öyküsü bulunan hastalarda deliryum tablosuyla kar-şılaşıldığında deliryöz mani’nin ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmesi gerektiğine vurgu yapıl-mıştır. Konfüzyonel dönemin uzun sürebileceği ve EKT’nin etkin bir tedavi yöntemi olduğu bi-linmeli, EKT için uygun görülmeyen hastalarda klozapin tedavisine yanıtın haloperidole oranla daha hızlı gelişebileceğinin düşünülerek, teda-vinin buna göre yönlendirilmesi gerektiğine, ay-rıca sürdürüm tedavisinde klozapinin yanı sıra Li, valproik asit ve ketiapinin etkili olduğuna dair bilgiler göz önünde tutulmalıdır.

Bond T. C. Recognition of Acute Delirious Mania . Arch Gen Psychiatry . 1980; 37 : 553-554.

Fınk M. Delirious Mania . Bipolar Disord. 1999 Sep ; 1(1) : 54-60.

Karmacharya R. , England M.L. , Ongür D. Deli-rious Mania Clinical Features and Treatment . J. Affect. Disord. 2008 Aug ; 109(3) : 312-6. Epub 2008 Jan 11.

Kraines S. H. , M.D. Bell ’s Mania . Am J. Psychiat-ry 1934 ; 91 : 29-40.

Onur E. , Cimilli C. Deliryum . Köroğlu E , Güleç C. Edit. Psikiyatri Temel Kitabı . Ankara : Hekim-ler Yayın Birliği 2007 . s : 115.

Sadock B. J. , M.D. Signs and Symptoms in Pysc-hiatry.In : Sadock BJ , Sadock VA, editors. Com-prehensive Textbook of Psychiatry Volume I. Phi-ledelphia : Lippincott Williams&Wilkins 2005 . p : 851, 1622.

Weintraub D. , Lippmann S. Delirious Mania in Elderly . Int. J. Geriatr Psychiatry . 2001 April ; 16(4) : 374-377.

KAYNAKLAR

Editörün YorumuM.Emin CEYLAN

Şizofrenide Artmış Fötalite

Ontojenik açıdan bakıldığında, insanın belirgin biçimde fötal karakter taşıdığı görülür. Gözlerin yüze göre, başın bedene göre büyüklüğü, ön ekstremitelerin kısalığı, bedenin genellikle tüysüz olması, fontanellerin kapanmasındaki gecikme, elmacık kemiklerinin çıkıklığı fötusa ait karakterlerin onda çocuk ve/veya erişkin dönemde de devam ettiğini gösterir.

İnsanın bu özelliği onun embriyolojik hayatının kısa geçmesine ve bipedal yürümeye bağlı olarak (kü-çülen kalça eklemi ve daralan doğum kanalı) fötal gelişim tamamlanmadan ceninin dışarı çıkma zo-runluluğuna yüklenir (neoteny). Hesaplamalara göre insanın intrauterin döneminin on sekiz aya kadar uzaması gerekmektedir. Bipedal yürümeye bağlı olarak daralan doğum kanalı sonucu gerçekleşen vak-tinden erken doğum bebeği, dokuz aylık farkı dışarıda tamamlamak zorunda bırakır. Bu da bilindiği üzere, bebeğin uzun süre mutlak anne bakımına muhtaç hale gelmesine, anne-bebek arasındaki sem-biyotik ilişkinin bir aile düzeni kurma zorunluluğu doğurmasına ve yine bu yakınlığın sonucu olarak çocukta ödipus/heraklit komplekslerinin oluşmasına neden olur. Bildiğim kadarıyla sonraki kuşaklarla önceki kuşaklar arasında bu denli uzamış bakımın olduğu başka canlı türü yoktur.

Öte yandan şizofrenik hastalarda neotenöz karakterler, şizofren olmayanlara göre daha belirgindir. Örneğin pek çok şizofren hastanın ince kemik ve zayıf kas yapısı gösterdiği bilinmektedir (Sharma ve ark, Melo ve ark, Ceylan ve ark). Hennessy ve arkadaşları üç boyutlu laser ölçümleriyle bazı şizofren hastaların frontonazal bölgelerinde kemik yapıya ilişkin gelişimsel bir morfolojik bozukluk olduğu-nu tespit etmişlerdir. Yine Fatjó-Vilas ve arkadaşlarının bir çalışmasında da şizofren hastaların bir grubunun hem kendilerinde hem de akrabalarında dermatoglifik anormallikler olduğu saptanmıştır. Elbette ki bu ve benzeri bulguların tümü şizofren hastalardaki artmış fötal yapıya ait deliller değildir. Ama bir çoğu, hastalardaki fötus yapısının şizofren olmayanlara göre çok daha derin ve kalıcı oldu-ğuna dair bulgulardır. Sanırım bu konudaki en dikkate değer kanıtlar şizofren hastaların prematür doğum gösterip göstermedikleriyle ilgili olarak yapılmış çalışmalardan gelişecektir. Çünkü prematür doğum demek, fötal karakterin kesin olarak uterus dışında sürdürülmesi demektir. Ichiki ve ark. 187 şizofren hastayı 500’ün üzerindeki kontrol grubundan deneklerle karşılaştırmışlar ve belirgin bir anlamlılıkla hastaların 36 hafta veya daha kısa süren bir gestasyonel dönem sonunda doğduklarını tespit etmişlerdir.

Diğer taraftan Şizofren hastalarda klinik olarak da fötal yapıyı çağrıştıran dikkate değer bulgular mev-cuttur. Örneğin hastalar ileri derecede regresyon gösterdiklerinde anne karnındaki pozisyonu alırlar. Doğumdan sonra fötal yapının korunması demek, elbette ki yetişkin yaşlarda da tamamen fötal ya-pının görünmesi demek değildir, kişi şizofren de olsa gelişmeye devam etmekte ve çocukluk devre-sinde görülen fötal karakterler, erişkinlik döneminde çocuksu karakterlerle yer değiştirmektedir. Bu nedenle, şizofreni hastalarındaki somut düşünme, affekt düzleşmesi, zaman ve mekandan bağımsız işleyen primer proçes düşüncesi, somatik edilgenlik ve otizm gibi kardinal bulguları bebeklik/çocuk-luk dönemine ait bulgular değil, fötal döneme ait bulgular olarak kabul etmek gereği vardır.

Yine şizofreni hastalarının kullandığı savunma mekanizmaları, başta inkar olmak üzere en ilkel me-kanizmalardır. En ilkel derken kastedilen, fötusa en yakın dönemlerde kullanılan, dolayısıyla fötal olan düzeneklerdir, çocukluk dönemi, psikodinamik olarak yeterince ilkel bir dönem değildir.

6� RCHP 3:1-2 2009

Beynin matürasyonu açısından baktığımızda da şizofren hastaların önemli bir grubunda neuregu-lin-1 bozukluğu olduğu görülüyor (Peled ve ark.09). Neurogilin-1 beyin matürasyonunda rol alan önemli maddelerden birisidir. Yine bazı postmortem çalışmalarda, neokorteks oluşumunda görev alan altplak (subplate) yapısının içinde nöronal dizilimin bozukluk gösterdiği, hala embriyolojik devredeki göçe hazırlık dönemindeki nöronların konfigürasyonunu kaybetmediği ortaya çıkmıştır. Öte yandan şizofren hastaların beyninde glioziz görülmeksizin ventrikül büyümesi olması, beyindeki “küçüklüğün,” nörodejenerasyon sonucu gelişen bir atrofiye değil de, erişkinlik döneminde de de-vam eden fötal karaktere (büyümemişliğe) bağlanması makul bir saptama olacaktır.

Ayrıca Luchin (1979) ile başlayıp asıl olarak Crow (1997) ile daha da kuvvetlenen ve şizofrenler-de serebral asimetrinin kaybolduğuna dönük olarak bağımsız araştırmacılarca sürekli desteklenen bulgunun da, hastalardaki fötal karaktere ısrarlı bir işaret olduğunu düşünmek gerekir. Çünkü he-misferik asimetri (frontooksipital tork) embriyonel dönemde yirminci haftadan itibaren gelişmekte (Weinberger 1982) ve intrauterin hayatta nöroblastların orta hatta eşit olarak ikiye ayrılmayıp bir tarafta daha fazla kalacak şekilde yer almalarının sonucunda ortaya çıkmaktadır. Nöroblastların daha fazla olduğu tarafta intrauterin hayatın muhtemelen son dönemlerinde ya da ilk bebeklik devresinde çevresel uyarıların etkisiyle nöropil gelişimin hızlanmasıyla asimetrik büyüme meydana gelmektedir. Şizofrenlerde ise muhtemelen, fötal dönemdeki nöroblast ayrışımı, ileriki hayatta asimetriyi gözete-cek biçimde olmamakta ve normal bireylerde çevreyi daha iyi represante eden (betimleyen) asimetrik beyin yapısının gelişiminin önünü tıkamaktadır.

Şizofreniyi, nörogelişimsel hipotezle açıklamaya çalışan kuramlar aslında hastalığın fötal karakterini öne çıkaran, fakat bunun adını koymayan bir yaklaşım taşırlar. İntrauterin hayatta maruz kalınan adı konmamış bir patolojinin kendini yirmi yıl saklayıp sonradan ortaya çıkması, altmış yetmiş yıllık ortalama ömrü olan biyolojik bir yapıda varlığı sürdürülebilen bir mekanizma olamaz. Onun için nörogelişim hipotezinin içini, “insanda zaten var olan fötal karakterin, hastalarda zaman geçtikçe hafiflemeden, izi silinmeden, derinliğine sürmesi şizofrenideki asıl patolojidir” diyerek doldurmak, adı geçen hipotezin eksenini doğrultmak olacaktır.

Ceylan ME, Maner F, Gözden S, Ergen N. Paradoid schizophrenia and Congenital Myotonia: A Case Report. Yayında.

Crow TJ Schizophrenia as failure of hemispheric dominance for language. Trends in Neurosciences 20: 339-343 1997

Fatjó-Vilas M, Gourion D, Campanera S ve ark. “New evidences of gene and environment interactions affecting prenatal neurodevelopment in schizophrenia-spectrum disorders: A family dermatoglyphic study.” Schizophr Res. Jun 24. 2008

Hennessy RJ, Baldwin PA, Browne DJ, Kinsella A, Waddington JL.

Three-dimensional laser surface imaging and geometric morphometrics resolve frontonasal dysmorphology in schizophrenia. Biol Psychiatry. May 15;61(10):1187-94. 2007

Ichiki M, Kunugi H, Takei N, Murray RM, Baba H, Arai H, Oshima I, Okagami K, Sato T, Hirose T, Nanko S. Intra-uterine physical growth in schizophrenia: evidence confirming excess of premature birth. Psychol Med. May;30(3):597-604. 2000

Jaaro-Peled H, Hayashi-Takagi A, Seshadri S, Kamiya A, Brandon NJ, Sawa A. Neurodevelopmental mec-hanisms of schizophrenia: understanding disturbed postnatal brain maturation through neuregulin-1-ErbB4 and DISC1.Trends Neurosci. Sep;32(9):485-95. Epub 2009 Aug 26.2009

Luchins DJ, Weinberger DR, Wyatt RJ Schizophrenia: evidence of a subgroup with reversed cerebral asym-metry. Arch. Gen. Psyc. 36: 1309-1311 1979

6�RCHP 3:1-2 2009

Melo M, Vieira AH, Passos-Bueno MR, Zaty M. Association of schizophrenia and Duchenne muscular dys-trophy. Br J Psychiatry. May;162:711-2,1993

Sharma S, Namrata S.Association of schizophrenia and mental retardation with facio-scapulohumeral mus-cular dystrophy. Neurol India. Mar;52(1):104-5. 2004

Weinberger DR, Luchins DJ, Morihisa J ve ark. Asymmetrical volumes of the right and left frontal and occi-bital regions of the brain. Annals of The Neurol. 11:97-100 1982

71RCHP 3:1-2 2009

Yazarlara Bilgi

Tanımlama

Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar (RCHP), çift hakemli olarak ve yılda 4 sayı yayın-lanacak ve hızlı yayın politikasını ilke edinmiş bir dergidir. Bu bağlamda dergiye gelen yazılar dört hafta içerisinde hakem değerlendirilme-sinden geçirilerek üç ay içerisinde yayına ka-bul edilecek ya da reddedilecektir. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nde öncelikle psikofarmakoloji, biyolojik psikiyatri, davranış bilimleri ile çocuk ve ergen psikiyatrisi alanlarındaki deneysel, temel ve klinik bilimlere ait yazılara yer verilir. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi, ulusal ve ulus-lararası tüm tıbbi kurum ve kişilere ücretsiz ola-rak ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Dergi iki formda çıkacaktır. Basılı form Türkçe; elektronik form Türkçe ve İngilizce olarak çıka-cak olup; yazıların hem Türkçe hem İngilizce formları gönderilmelidir. İstendiğinde yazıların İngilizce’ye çevrilmesi editörce yapılacaktır.

Kapsadığı Alanlar

Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi psikiyatri, psikoloji, nöroloji, farmako-loji, moleküler biyoloji, genetik, nörokimya ve ilgili bilim alanlarında uzman olanlara ve bu alanlarda halen eğitilenlere hitap eder.

Yayın Politikası

Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi, yayınlanmak üzere gönderilen yazıları aşağıdaki bölümlerde dikkate almaktadır:

Olgu sunumları,Derlemeler,Orijinal araştırmalar,Editöre mektuplar.

••••

Dil

Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nin dili Türkçe ve İngilizce’dir.

Genel İlkeler

Daha önce yayınlanmamış olan ya da yayınlan-mak üzere başka bir dergide halen değerlen-dirmede olmayan ve her bir yazar tarafından yayınlanması onaylanan makaleler Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nde değerlendirilmek üzere kabul edilir.

Yayın kurulu, yazarların iznini alarak yazıda değişiklikler yapabilir. Editör ve dil editörü dil, yazım ve kaynakların Index Medicus’ta geçtiği gibi yazılmasında ve benzer konularda tam yet-kilidir.

Eğer makalede daha önce yayınlanmış alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorunda-dır. Gerekli izinlerin alınıp alınmadığından yazar(lar) sorumludur.

Bilimsel toplantılarda sunulan özet bildiriler, makalede belirtilmesi koşulu ile kabul edilir.

Editör, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Var-sayımlar Dergisi’ne gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, gelen yazıyı yurtiçi ve/veya yurtdışı en az iki hakemin değerlendirmesinden geçirtir, hakemler gerek gördüğü takdirde yazı-da istenen değişiklikler yazarlar tarafından ya-pıldıktan sonra yayınlanmasına onay verir. Ma-kale yayınlanmak üzere dergiye gönderildikten sonra yazarlardan hiçbiri, tüm yazarların yazılı izni olmadan yazar listesinden silinemez, ayrıca yeni bir isim yazar olarak eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez. Yayına kabul edilmeyen ve yayınlanmayan makale, resim ve fotoğraflar ya-zarlara geri gönderilmez.

72 RCHP 3:1-2 2009

Etik

Bilimsel sorumluluk

Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazar-ların sorumluluğundadır.

Tüm yazarların gönderilen makaleye akademik ve bilimsel açıdan doğrudan katkısı olmalıdır. Bu bağlamda “yazar” yayınlanan bir araştırma-nın kavramsallaştırılmasına, dokusuna, verilerin elde edilmesine ve analizine ya da yorumlanma-sına belirgin katkı yapan, yazının müsvettesinin yazılması ya da bunun içerik açısından eleştirel biçimde gözden geçirilmesinde görev yapan bi-risi olarak görülür.

Fon sağlanması, veri toplanması ya da araştır-ma grubunun genel süpervizyonu tek başlarına yazarlık hakkı kazandırmaz. Yazar olarak göste-rilen tüm bireyler sayılan tüm ölçütleri karşıla-malıdır ve ancak yukarıdaki ölçütleri karşılayan her birey yazar olarak gösterilebilir. Çok mer-kezli çalışmalarda grubun tüm üyelerinin yu-karıda belirtilen şartları karşılaması gereklidir. Yazarların isim sıralaması ortak verilen bir karar olmalıdır. Tüm yazarlar yazar sıralamasını telif hakkı devri formunda imzalı olarak belirtmek zorundadırlar.

Yazarlık için yeterli ölçütleri karşılamayan an-cak çalışmaya katkısı olan tüm bireyler “teşek-kür/bilgiler” kısmında sıralanmalıdır. Bunlara örnek olarak ise sadece teknik destek sağlayan, yazıma yardımcı olan ya da sadece genel bir destek sağlayan kişiler verilebilir. Finansal ve maddi destekleri de belirtilmelidir.

Yazıya materyal olarak destek veren ancak ya-zarlık için gerekli ölçütleri karşılamayan kişiler “klinik araştırıcılar” ya da “yardımcı araştırıcı-lar” gibi başlıklar altında toplanmalı ve bunların işlevleri ya da katılımları “bilimsel danışmanlık yaptı” “çalışma önerisini gözden geçirdi” “veri topladı” gibi belirtilmelidir. Teşekkür (acknow-ledgement) kısmında belirtilecek bu bireylerden de yazılı izin alınması gerekir.

Etik sorumluluk

Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayım-lar Dergisi, 1975 Helsinki Deklarasyonu’nun 2000 yılında revize edilen İnsan Deneyleri Komitesi’nin (http://www.wma.netle/policy/b3.htm) etik kurallarına uymayı ilke edinmiş bir dergidir. Bu yüzden Psikiyatride Derlemeler,

Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nde yayınlanmak üzere gönderilen klinik deneylere katılan insan-lar/hastalarla ilgili olarak, bu komitenin etik kurallarına uyulduğunun mutlaka belirtilmesi ve deneyin türüne göre gerekli olan yerel veya ulusal etik komitelerden alınan onay yazılarının yazı ile birlikte gönderilmesi ve ayrıca deneye katılan kişi/hastalardan ve hastalar eğer temyiz kudretine sahip değilse vâsilerinden yazılı bil-gilendirilmiş onam (informed consent) alındığı-nı belirten bir yazı ve tüm yazarlar tarafından imzalanmış bir belgenin editöre gönderilmesi gerekir.

Bu tip çalışmaların varlığında yazarlar, maka-lenin Yöntem ve Gereç bölümünde bu ilkelere uygun olarak çalışmayı yaptıklarını, kurumla-rının etik kurullarından ve çalışmaya katılmış insanlardan “bilgilendirilmiş onam” (informed consent) aldıklarını belirtmek zorundadırlar.

Çalışmada “hayvan” kullanılmış ise yazarlar, makalenin Yöntem ve Gereç bölümünde “Gui-de for the Care and Use of Laboratory Animals” (www.nap.edu/catalog/5140.html) ilkeleri doğ-rultusunda çalışmalarında hayvan haklarını ko-ruduklarını ve kurumlarının etik kurullarından onay aldıklarını belirtmek zorundadırlar. Hay-van deneyleri rapor edilirken yazarlar laboratu-var hayvanlarının bakımı ve kullanımı ile ilgili kurumsal ve ulusal rehberlere uyup uymadıkla-rını yazılı olarak bildirmek zorundadırlar.

Olgu sunumlarında da hastanın kimliğinin or-taya çıkıp çıkmamasına bakılmaksızın hastalar-dan “bilgilendirilmiş onam” (informed consent) alınmalıdır.

Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi, yayınladığı ma-kalelerin konu ile ilgili en iyi etik ve bilimsel standartlarda olmasını, buna karşılık ticari kay-gılara dayanmaması koşulunu gözetmektedir.

Editör ve yayıncı, reklam amacı ile dergide ya-yınlanan ticari ürünlerin özellikleri ve açıkla-maları konusunda hiçbir garanti vermemekte ve sorumluluk kabul etmemektedir. Eğer maka-lede doğrudan veya dolaylı ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum bulu-nuyorsa yazarlar; kaynak sayfasında kullanılan ticari ürün, ilaç, ilaç firması v.b. ile ticari hiçbir ilişkisinin olmadığını veya varsa nasıl bir ilişki-

73RCHP 3:1-2 2009

sinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar) bildirmek zorundadırlar.

Hastalar ve çalışmaya katılanların gizlilik ve mahremiyeti

Hastalardan izin alınmadan mahremiyet bozu-lamaz. Hastaların ismi, isimlerinin baş harfleri ya da hastane numaraları gibi tanımlayıcı bilgi-ler, fotoğraflar ve soyağacı bilgileri v.b. bilimsel amaçlar açısından çok gerekli olmadıkça ve has-ta (ya da anne-baba ya da vasi) yazılı aydınlatıl-mış onam vermedikçe basılmazlar.

Özellikle olgu bildirimlerinde, çok gerekli ol-madıkça hasta ile ilgili tanımlayıcı ayrıntılar çıkarılmalıdır. Örneğin, fotoğraflarda göz böl-gesinin maskelenmesi kimliğin gizlenmesi için yeterli değildir. Eğer veriler kimliğin gizlenmesi için değiştirildiyse yazarlar bu değişikliklerin bilimsel anlamı etkilemediği konusunda güven-ce vermelidirler. Bilgilendirilmiş onam alındığı da makalede belirtilmelidir.

Editör, yazar(lar) ve hakemlerle ilişkiler

Editör makalelerle ilgili bilgileri (makalenin alınması, içeriği, gözden geçirme sürecinin du-rumu, hakemlerin eleştirileri ya da varılan so-nuç) yazarlar ya da hakemler dışında kimseyle paylaşmaz.

Editör hakemlere gözden geçirme için gönde-rilen makalelerin, yazarların özel mülkü oldu-ğunu ve bunun imtiyazlı bir iletişim olduğunu açıkça belirtir. Hakemler gözden geçirmelerini bitirdikten sonra makalenin kopyalarını yok eder. Dergi editörü de reddedilen ya da geri ve-rilen makalelerin kopyalarını imha eder.

Hakemlerin kimliğinin gizli kalmasına özen gösterilir.

Yazıların Hazırlanması

Aksi belirtilmedikçe gönderilen yazılarla ilgili tüm yazışmalar ilk yazarla yapılır. Gönderilen yazılar, yazının yayınlanmak üzere gönderil-diğini ve Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nin hangi bölümü (orijinal araştırma, gözden geçirme, ya da olgu bildirimi gibi) için başvurulduğunu belirten bir mektup, yazının elektronik formunu içeren Microsoft Word 2000 ve üzerindeki versiyonları ile yazıl-mış disketi ile tüm yazarların imzaladığı ‘Telif Hakkı Devri Formu’ eklenerek gönderilmelidir.

Yazıların alınmasının ardından yazarlara maka-lenin alındığı bildirilecektir.

Makaleler sayfanın her bir kenarından 2.5 cm kenar boşluğu bırakılarak ve çift satır aralıklı yazılmalıdır. Makalelerde aşağıdaki sıra takip edilmelidir ve her bölüm yeni bir sayfa ile baş-lamalıdır: 1) başlık sayfası, 2) özet, 3) metin, 4) teşekkür/acknowledgement 5) kaynaklar ve 6) tablo ve/veya şekiller. Tüm sayfalar sırayla nu-maralandırılmalıdır.

Başlık

Başlık sayfasında, yazarların adları, akademik unvanları ve yazışılacak yazarın tam adres, te-lefon ve faks numaraları ve e-mail adresi bulun-malıdır.

Özet ve anahtar kelimeler

Özet (Türkçe ve İngilizce; Türkçe yazıların İn-gilizce özetlerinde mutlaka İngilizce başlık da yer almalıdır). İki yüz elli kelimeden daha uzun olmamalı ve aşağıdaki gibi yapılandırılmalıdır: Amaç/Objective: yazının birincil ve asıl amacı; Yöntem(ler)/Method(s): veri kaynakları, çalış-manın iskeleti, hastalar ya da çalışmaya katılan-lar, görüşme/değerlendirmeler ve temel ölçüm-ler; Bulgular/Results, Sonuçlar/Conclusion(s)

Özet çalışmanın temeliyle ilgili bilgi vermeli ve çalışmanın amacını, temel süreçleri (olguların ya da laboratuar hayvanlarının seçimi, gözlem-sel ve analitik yöntemler), ana bulguları (müm-künse özgül etki büyüklüklerini ve istatistiksel anlamlılıklarını vererek) ve temel çıkarımları içermelidir. Çalışmanın ya da gözlemlerin yeni ve önemli yönleri belirtilmelidir.

Özetler bir makalenin bir çok elektronik verita-banında yer alan en belirgin kısmı olduğundan, yazarlar özetin makalenin içeriğini doğru olarak yansıttığından emin olmalıdır.

Anahtar sözcükler, her türlü yazıda Türkçe ve İngilizce özetlerin altındaki sayfada 3-10 adet verilmelidir. Anahtar sözcük olarak Index Medicus’un Tıbbi Konu başlıklarında yer alan terimler kullanılmalıdır.

Giriş

Giriş bölümünde konunun önemi, tarihçe ve bugüne kadar yapılmış çalışmalar, varsayım ve çalışmanın amacından söz edilmelidir. Girişte çalışmanın temeli ya da bağlamı (örneğin, so-runun doğası ve önemi) ve özgül amaçlar ya da

74 RCHP 3:1-2 2009

çalışmada test edilen varsayımlar belirtilmelidir. Hem ana hem de ikincil amaçlar açıkça belir-tilmelidir ve tüm önceden belirlenmiş altgrup analizleri açıklanmalıdır. Sadece gerçekten iliş-kili kaynaklar gösterilmeli ve çalışmaya ait veri ya da sonuçlardan söz edilmemelidir.

Yöntem ve Gereç

Yöntem ve Gereç bölümünde, veri kaynakları, çalışmanın hipotezi, hastalar ya da çalışmaya katılanlar, ölçekler, görüşme/değerlendirmeler ve temel ölçümler, yapılan işlemler ve istatis-tiksel yöntemler yer almalıdır. Yöntem bölümü, sadece çalışmanın planı ya da protokolü yazı-lırken bilinen bilgileri içermelidir; çalışma sıra-sında elde edilen tüm bilgiler bulgular kısmında verilmelidir.

Olguların seçimi ve tanımlanması

Gözlemsel ya da deneysel çalışmaya katılanla-rın seçimi, çalışmaya alınma ve çalışmadan dış-lanma ölçütleri açıkça tanımlanmalıdır. Yaş ve cinsiyet gibi değişkenlerin çalışmanın amacıyla olan ilişkisi her zaman açık olmadığından; örne-ğin yazarlar niçin sadece belli bir yaş grubunun alındığını ya da neden bir cinsin çalışma dışında bırakıldığını açıklamalıdır.

Teknik bilgi

Diğer çalışmacıların sonuçları yineleyebilmesi için yöntemi ve kullanılan araçlar (üretici firma ve adres paragraf içinde belirtilerek) ayrıntılı olarak belirtilmelidir. İyi bilinmeyen bir yöntem için kaynak verilmeli ve yöntem açıklanmalı, yeni yöntemler varsa tanımlanmalı ve kullanıl-ma nedenleri belirtilip kısıtlılıkları değerlendi-rilmelidir. Kullanılan tüm ilaç ve kimyasallar doğru olarak tanımlanıp jenerik isimleri, dozları ve kullanım biçimleri belirtilmelidir.

Gözden geçirme yazısı gönderen yazarlar veriyi bulma, seçme, ayırma ve sentezleme yöntemle-rini belirtmelidir. Bu yöntemler aynı zamanda özette de yer almalıdır.

İstatistik

İstatistiksel yöntem, orijinal veriye erişebilecek bilgili bir okuyucunun rapor edilen sonuçları onaylayabileceği bir ayrıntıda belirtilmelidir. Mümkünse, bulgular niceliksel hale getirilmeli ve hata ölçümleri verilmelidir. İstatistiksel te-rimler, kısaltmalar ve sembollerin çoğu tanım-lanmalıdır. Kullanılan bilgisayar programı belir-tilmelidir.

Bulgular

Ana bulgular istatistiksel verilerle desteklen-miş olarak eksiksiz verilmeli ve bu bulgular uygun tablo, grafik ve şekillerle görsel olarak da belirtilmelidir. Bulgular yazıda, tablolarda ve şekillerde mantıklı bir sırayla, en önemli so-nuçlar başta olacak şekilde verilmelidir. Tablo ve şekillerdeki tüm veri yazıda verilmemeli, sa-dece önemli noktalar vurgulanmalıdır. Ekstra materyal ve teknik bilgi ek kısımda verilerek yazının akışının bozulmaması sağlanmalı, alter-natif olarak bunlar sadece elektronik versiyon-da yer almalıdır. Veriler sonuçlar bölümünde özetlenirken sayısal sonuçlar sadece türevler (örneğin yüzde) şeklinde değil mutlak şekilde de verilmeli ve kullanılan analiz yöntemi belir-tilmelidir. Sadece makaledeki fikri destekleyen şekil ve tablolar konmalıdır. Çok büyük tablolar yerine grafikleri kullanmayı denemeli, grafik ve tablolarda aynı veri tekrarlanmamalıdır.

Tartışma

Tartışma bölümünde çalışmadan elde edilen veriler, kurulan hipotez doğrultusunda hipo-tezi destekleyen ve desteklemeyen bulgular ve sonuçlar irdelenmeli ve bu bulgu ve sonuçlar literatürde bulunan benzeri çalışmalarla kıyas-lanmalı, farklılıklar varsa açıklanmalıdır. Ça-lışmanın yeni ve önemli yanları ve bunlardan çıkan sonuçlar vurgulanmalıdır. Giriş ya da sonuçlar kısmında verilen bilgi ve veriler tek-rarlanmamalıdır. Deneysel çalışmalar için tar-tışmaya sonuçları kısaca özetleyerek başlamak, daha sonra olası mekanizmaları ya da açıklama-ları incelemek ve bulguları önceki çalışmalarla karşılaştırmak, çalışmanın kısıtlılıklarını özetle-mek, gelecekteki çalışmalar ve klinik pratikte-ki uygulamalarını belirtmek faydalıdır. Varılan sonuçlar çalışmanın amacıyla karşılaştırılmalı, ancak elde edilen bulgular tarafından yeterince desteklenmeyen çıkarımlardan kaçınılmalıdır.

Tablo Grafik ve Şekiller

Yazı içindeki grafik, şekil ve tablolar Romen ra-kamıyla numaralandırılmalıdır. Şekillerin metin içindeki yerleri belirtilmelidir.

Tablolar

Tablolar bilgileri etkin bir şekilde gösterir, bil-ginin ayrıntılı olarak verilmesini sağlar. Bilgileri metin yerine tablolarda vermek genelde metnin uzunluğunu kısaltır.

75RCHP 3:1-2 2009

Her tablo ayrı bir sayfaya çift aralıklı olarak ba-sılmalıdır. Tabloları metindeki sıralarına göre numaralayıp, her birine kısa bir başlık verilme-lidir. MS Word 2000 ve üstü versiyonlarında otomatik tablo seçeneğinde “tablo klasik 1” ya da “tablo basit 1” seçeneklerine göre tablolar hazırlanmalıdır. Başlık satırı ve tablo alt üst sa-tırları dışında tablonun içinde başka dikey ve yatay çizgiler kullanılmamalıdır. Her sütuna bir başlık verilmelidir. Açıklamalar başlıkta değil, dipnotlarda yapılmalıdır. Dipnotlarda standart olmayan tüm kısaltmalar açıklanmalıdır.

Varyasyonun standart sapma ya da standart hata gibi istatistiksel ölçümleri belirtilmelidir. Metin içinde her tabloya atıfta bulunulduğuna emin olunmalıdır. Eğer yayınlanmış ya da ya-yınlanmamış herhangi başka bir kaynaktan veri kullanılıyorsa izin alınmalı ve kaynak sahibi tam olarak bilgilendirilmelidir.

Çok fazla veri içeren tablolar çok yer kaplar ve sadece elektronik yayınlar için uygun olabilir.

Şekiller

Şekiller ya profesyonel olarak çizilmeli ve fo-toğraflanmalı ya da fotoğraf kalitesinde dijital olarak gönderilmelidir. Şekillerin basıma uygun versiyonlarının yanı sıra JPEG ya da GIF gibi elektronik versiyonlarda yüksek çözünürlükte görüntü oluşturacak biçimlerde elektronik dos-yaları gönderilmeli ve bu dosyaların görüntü ka-liteleri bilgisayar ekranında kontrol edilmelidir.

Röntgen, CT, MRI filmleri ve diğer tanısal gö-rüntülemeler ve patolojik fotomikrografik preparatlar ve örnekler genelde 127-173 mm boyutlarında yüksek kalitede basılmış olarak gönderilmelidir. Bu nedenle şekillerin üzerin-deki harfler, sayılar ve semboller açık ve tüm makalede eşit ve yayın için küçültüldüklerin-de okunabilecek boyutlarda olmalıdır. Şekiller mümkün olduğunca tek başlarına anlaşılabilir olmalıdır. Eğer insan fotoğrafları kullanılacaksa, ya bu kişiler fotoğraftan tanınmamalıdır ya da yazılı izin alınmalıdır (etik bölümüne bakınız).

Şekiller metinde geçiş sıralarına göre numara-landırılmalıdır. Önceden yayınlanmış bir şekil kullanılacaksa, yayın hakkını elinde bulundu-randan izin alınmalıdır.

Kaynaklar

Kaynaklarla ilgili genel konular Gözden geçirme yazıları okuyucular için bir konudaki kaynaklara ulaşmayı kolaylaştıran bir araç olsa da, her zaman orijinal çalışmayı doğru olarak yansıtmaz. Bu yüzden mümkün oldu-ğunca yazarlar orijinal çalışmaları kaynak gös-termelidir. Öte yandan, bir konuda çok fazla sa-yıda orijinal çalışmanın kaynak gösterilmesi yer israfına neden olabilir. Birkaç anahtar orijinal çalışmanın kaynak gösterilmesi genelde uzun listelerle aynı işi görür.

Özetler kaynak olarak gösterilmemelidir. Kabul edilmiş ancak yayınlanmamış makalelere atıflar “basımda” ya da “çıkacak” şeklinde verilmelidir; yazarlar bu makaleleri kaynak gösterebilmek için yazılı izin almalıdır ve makalelerin basım-da olduğunu ispat edebilmelidir. Gönderilmiş ancak yayına kabul edilmemiş makaleler, “ya-yınlanmamış gözlemler” olarak gösterilmeli ve kaynak yazılı izinle kullanılmalıdır.

Tektip kurallar esas olarak Amerikan Ulusal Tıp Kütüphanesi (National Library of Medici-ne, NLM) tarafından uyarlanmış olan bir ANSI standart stilini kabul etmiştir. Kaynak atıfta bulunma örnekleri için yazar(lar) http:// www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html sitesine başvurulabilir.

Dergi isimleri Index Medicus’taki şekilleriyle kı-saltılmalıdır. Liste http://www.nlm.nih.gov site-sinden de elde edilebilir.

Kaynaklar yazının sonunda (Kaynaklar/Refe-rences) başlığı altında alfabetik soyadı sırasına göre numaralandırılıp dizilmelidir. Metin içinde ise parantez içinde yazar soy ismi ve yıl belirtil-melidir. Kaynakların doğruluğundan yazar(lar) sorumludur. Tüm kaynaklar metinde belirtil-melidir. Kaynaklar aşağıdaki örneklerdeki gibi gösterilmelidir. Tüm yazarlar belirtilmeli, “ve ark.” ibaresi kullanılmamalıdır. Kaynak dergi adlarının kısaltılması Index Medicus’a uygun olmalıdır. Index Medicus’ta indekslenmeyen bir dergi kısaltılmadan yazılmalıdır. Kaynaklar için örnekler aşağıda belirtilmiştir.

1.Dergi makaleleri: Standard dergi makalesi: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 Jul 25;347(4):284-7.

•

76 RCHP 3:1-2 2009

Medline’da yer almayan ve kısaltması olma-yan dergilerin makaleleri için: Üçok A, Tükel R, Özgen G, Saylan M, Nuray K, Calikusu C, Keser V. Şizofreni hastalarında obsesif kom-pülsif belirtilerin ve bozukluğun sıklığı. 3P (Psikiyatri,Psikoloji,Psikofarmakoloji) Dergi-si 1998; 6(2) 107-110 Yazar bir kuruluş ise: Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002;40(5):679-86. Yazar ismi verilmemişse: 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002;325 (7357):184. Yazar hem kişi hem de bir kuruluş ise: Val-lancien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar RJ; Alf-One Study Group. Sexu-al dysfunction in 1,274 European men suf-fering from lower urinary tract symptoms. J Urol. 2003;169(6):2257-61. Yazı dergi ekinde çıkmışsa: Geraud G, Spie-rings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. Yazı dergi eki içeren bir sayıda çıkmışsa: Gla-user TA. Integrating clinical trial data into cli-nical practice. Neurology. 2002;58(12 Suppl 7):S6-12. Yazı bölümlü ciltte çıkmışsa: Abend SM, Ku-lish N. The psychoanalytic method from an epistemological viewpoint. Int J Psychoanal. 2002;83(Pt 2):491-5. Yazı bölümlü sayıda çıkmışsa: Ahrar K, Ma-doff DC, Gupta S, Wallace MJ, Price RE, Wright KC. Development of a large animal model for lung tumors. J Vasc Interv Radiol. 2002;13(9 Pt 1):923-8. Yazı cilt numarası olmayan sayıda çıkmış-sa: Banit DM, Kaufer H, Hartford JM. In-traoperative frozen section analysis in revi-sion total joint arthroplasty. Clin Orthop. 2002;(401):230-8. Yazıda sayı ve cilt numarası yoksa: Outreach: bringing HIV-positive individuals into care. HRSA Careaction. 2002 Jun:1-6. Basılı şeklinden önce elektronik yayınlanan yazı: Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sac-derived precur-

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

sor cells. Blood. 2002 Nov 15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5. Gerekiyorsa makale cinsinin bildirilmesi: Kline MD. Fluoxetine and anorgasmi (letter). Am J Psychiatry 1989; 146:804-5.

2. Kitap ve Diğerleri:

Sadece yazar : Murray PR, Rosenthal KS, Ko-bayashi GS, Pfaller MA. Medical microbio-logy. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002 Editör(ler)in yazar olması: Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. Bir kuruluşun yazar ve basımcı olması: Ro-yal Adelaide Hospital; University of Adelaide, Department of Clinical Nursing. Compen-dium of nursing research and practice deve-lopment, 1999-2000. Adelaide (Australia): Adelaide University; 2001. Kitap bölümü: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. Konferans tebliğleri: Harnden P, Joffe JK, Jo-nes WG, editors. Germ cell tumours V. Pro-ceedings of the 5th Germ Cell Tumour Con-ference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. Konferans makalesi: Christensen S, Oppac-her F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tet-tamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th Euro-pean Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91. Bilimsel ve teknik rapor: Yen GG (Oklaho-ma State University, School of Electrical and Computer Engineering, Stillwater, OK). Health monitoring on vibration signatu-res. Final report. Arlington (VA): Air Force Office of Scientific Research (US), Air For-ce Research Laboratory; 2002 Feb. Report No.: AFRLSRBLTR020123. Contract No.: F496209810049. Patent:Pagedas AC, inventor; Ancel Surgi-cal R&D Inc., assignee. Flexible endoscopic grasping and cutting device and positio-

•

•

•

•

•

•

•

•

•

77RCHP 3:1-2 2009

ning tool assembly. United States patent US 20020103498. 2002 Aug 1. Sözlük ve benzer kaynaklar:Dorland’s illus-trated medical dictionary. 29th ed. Philadelp-hia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. Yayınlanmamış kaynak: Tian D, Araki H, Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signature of balancing selection in Arabidopsis. Proc Natl Acad Sci U S A. In press 2002.

3. Elektronik Kaynaklar:

CD-ROM: Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Willi-ams & Wilkins; 2002. İnternette dergi makaleleri:Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes:the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [se-rial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug12];102(6):[about3p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/wawatch.htm İnternette monograflar: Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for can-cer [monograph on the Internet]. Washin-gton: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/ html/ Web sayfası:Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Can-cer Online Resources, Inc.; c2000-01 [upda-ted 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/ Web sayfasının bir bölümü: American Me-dical Association [homepage on the Inter-net]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html İnternet veri bankası:Who’s Certified [da-tabase on the Internet]. Evanston (IL): The American Board of Medical Specialists. c2000 - [cited 2001 Mar 8]. Available from: http://www.abms.org/newsearch.asp

Olgu sunumları için bilgilendirme

Klinisyenin sıkça karşılaştığı genel zorlukları-na değerli çözüm önerileri getirebileceğini ve anlamlı tartışmalarla önemli klinik çalışmaları

•

•

•

•

•

•

•

•

tetikleyebileceğini ve/veya öğretici değeri oldu-ğunu düşündüğünüz olgu örneklerinin yayın-lanmasına öncelik verilecektir.

Olgu Sunumu; bir özellik, durum, komplikas-yon veya girişim ile ilgili bilgiyi tıp dünyasıyla medikal dergi yoluyla paylaşmayı sağlar. Olgu sunumlarının bir amacı da klinisyenleri hastanın olağan olmayan klinik özellikleri, değerlendiril-mesi ve/veya sağaltımı ile ilgili olarak eğitmek-tir. Klinisyenler tarafından bildirilen gözlemler, olgu sunumlarıyla yeni araştırma projelerini destekleyen hipotezler de yaratabilir.

Giriş

Klinik sorunun öneminin ve sıklığının açıklan-ması, olgu sunum amacının belirtilmesi bek-lenmektedir. Eğer bu olgudan yola çıkılarak bir hipotez ortaya konulacaksa, açıkça bu bölümde belirtilmeli ve olgu sunumunun okuyucu için taşıdığı önem vurgulanmalıdır.

Olgu sunumu

Olgu ile ilişkili verilerin özetlendiği bölümdür. Olumlu ve olumsuz önemli tüm bulgular, olgu-nun durumu için anlamlı olabilecek kısa öykü, demografik veriler (olgunun kimliğinin gizliliği-ne azami önem verilmelidir), sağaltımlar, hasta-lığın gidişi ve sonlanımı anlatılmalıdır. Önemsiz detay bilgilerden kaçınılmaya gayret edilmeli-dir. Gerektiğinde yeni uygulanan, az bilinen bir sağaltımın veya değerlendirme yönteminin de-tayları açıklanabilir.

Bu bölümün okuyucu için en önemli ve dikkat çekmesi gereken bölüm olduğu unutulmamalı-dır.

Yazıda önerilen düzen ilk bölümde olgunun öyküsü, yapılan değerlendirmeler, kullanılan yöntemler ve diğer bölümde sağaltımlar ile so-nuçları şeklindedir.

Tartışma

Olguyla ilgili bilimsel düşüncenin ön plana çı-karıldığı ve eldeki bilimsel veriler ışığında tar-tışıldığı bölümdür. İlk paragraf, olgu ile ilgili soruyu ve/veya amacı hatırlatıp olası yanıtları verebilir.

Bulguların varılan sonucu ve yanıtları nasıl des-teklediği açıklanmalıdır. Bu sonuçlar var olan bilgilerle ne kadar uyumludur; daha önce aynı durumla ilgili neler yazılmıştır? Literatürden ör-

7� RCHP 3:1-2 2009

nekler verirken cömert olunmalı ancak önemsiz detaylardan kaçınılmalıdır.

Bu olguda eksik olan veriler, yapılmamış olanlar ve daha iyi anlaşılması için neler yapılması ge-rektiği belirtilmelidir.

Yazıda en önemli aşama vermek istenen mesajın doğrulanmaya çalışıldığı bölümdür. Hakemler ve okuyucular mesajın bilimsel açıklaması için kanıtları isteyeceklerdir. Varılan sonuç açık ola-rak belirtilmelidir. Olgunun önemi belirtilme-lidir; bu sunumdan çıkan öneriler, sonuçlar, diğerlerinden farklılıkları, ortaya çıkan kuram-lar nelerdir? Öğrenilmesi gereken dersler var mıdır?

Sonuç

Mesaj bir iki cümleyle özetlenmelidir. Kısa ve özlü olunmalıdır. Olgu sunumlarıyla ilgili ayrın-tılı bilgi için: McCarthy LH, Reilly KE. How to write a case report. Fam Med. 2000 Mar; 32(3): 190-5. Rahij Anwar et al. How to write a case report. Student BMJ Volume 12 60-61.

Makalenin dergiye gönderilmesi

Gönderilen yazılar, hem 3 nüsha halinde yazıcı çıktısı olarak ve hem de diskette ve/veya e-mail uzantısı olarak elektronik makale gönderisi şek-linde kabul edilecektir. Elektronik gönderi hem zaman kazandırıp posta ücretinden kurtardığın-dan, hem de yazının değerlendirilmesi sırasında (örneğin hakem değerlendirmeleri ve yazarlarla yazışma sırasında) makalenin elektronik biçimi kolaylık sağladığından yeğlenmektedir. Bu ne-denle makalenin elektronik biçimi de gönderil-melidir.

Yazışma Adresi

Dr. Mehmet Can GerZübeyde Hanım Cad. D3 Blok Daire 4Ataköy 1. Kısım Bakırköy-İstanbulTel : +90 (212) 560 52 58-59 Faks : +90 (212) 570 67 17e-posta: drcanist@hotmail.com

Son kontrol listesi

Editöre sunum sayfası- Makalenin kategorisi- Başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu- Sponsor veya ticari bir firma ile ilişkisi

(varsa)- İstatistik kontrolünün yapıldığı (araştırma

makaleleri için).- İngilizce yönünden kontrolünün yapıldığı- Telif hakları devri formu,Daha önce basılmış materyal (yazı-resim-tab-lo) kullanılmış ise izin belgesi,İnsan öğesi bulunan çalışmalarda Yöntem ve Gereç bölümünde Helsinki Deklarasyonu ilkelerine uygunluk, kendi kurumlarından alınan etik kurul onayının ve hastalardan “bilgilendirilmiş olur” (informed consent) alındığının belirtilmesi,Hayvan öğesi kullanılmış ise Yöntem ve Ge-reç bölümünde “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” ilkelerine uygunlu-ğunun belirtilmesi,Kapak sayfası- Makalenin Türkçe ve İngilizce başlığı (Ter-

cihen birer satır)- Yazarlar ve kurumlan- Tüm yazarların yazışma adresi, iş telefonu,

GSM, e-posta adresleri (Bu bilgiler yalnız-ca makalenin orijinal nüshasında olmalı, diğer 3 kopyada bulunmamalıdır).

Özetler (maksimum 250 kelime) (Türkçe ve İngilizce)Anahtar Kelimeler: 3-10 arası (Türkçe ve İn-gilizce)- TeşekkürKaynaklar- Tablolar, resimler, şekiller

•

•

•

•

•

•

•

•

7�RCHP 3:1-2 2009

RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar DergisiTelif Hakkı Devir Formu

Biz aşağıda imzaları bulunan:[Yazar(lar)ın Adı]:

tarafından yazılmış,

(Makale Adı):

başlıklı makale konusunda, RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nin yazı kendisine ulaşıncaya kadar hiç bir sorumluluk taşımadığını kabul ederiz.

Aşağıda imzaları bulunan yazar(lar) olarak, sunduğum(uz) makalenin etik kurallara uygun bir çalış-ma dizaynıyla yapıldığını, orjinal olduğunu, herhangi bir başka dergiye yayınlanmak üzere verilme-diğini; daha önce yayınlanmadığını (eğer tümüyle ya da bir bölümü yayınlandı ise yukarıda adı geçen dergide yayınlanabilmesi için gerekli her türlü iznin alındığını) ve orjinal telif hakkı formu ile birlikte RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’ne gönderildiğinin garanti edildiğini ve yayınlanacak yazı(lar)da düzeltme yapma hakkının RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi yayın kuruluna devredildiğini ve makalenin yazar(lar)ı olarak: telif hakkı dışında kalan patent ve benzeri bütün tescil haklarını; yazar(lar)ın gelecekteki kitaplar ve dersler gibi çalış-malarında; makalenin tümü ya da bir bölümünü ücret ödemeksizin kullanma hakkını ve makaleyi satmamak koşulu ile kendi amaçları için çoğaltma hakkını RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’ne devredildiğini tasdik eder(ler).

[Yazar(lar) tarafından imzalanmak üzere]:

Adı, Soyadı: imza: tarih:......../......../...........Adı, Soyadı: imza: tarih:......../......../...........Adı, Soyadı: imza: tarih:......../......../...........

Yazışma Adresi:

Tel: Faks: E-mail:

NOT: Lütfen formu eksiksiz doldurunuz, imzalayınız ve aşağıdaki adrese metinle birlikte gönderiniz.Dr. Mehmet Can Ger, Zübeyde Hanım Cad. D3 Blok Daire 4 Ataköy 1. Kısım Bakırköy-İstanbulTel : +90 (212) 560 52 58-59 Faks : +90 (212) 570 67 17e-posta: drcanist@hotmail.com