yara İyileşmesi

59
Yara İyileşmesi Prof.Dr.Sümer Yamaner

Upload: shlomo

Post on 20-Jan-2016

155 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Yara İyileşmesi. Prof.Dr.Sümer Yamaner. Kökenler. CERH: Yara CERHETMEK: Yaralamak CERİH: Yaralanmış CERRAH: Yara açıp tedavi eden. Temel İşimiz. Yara oluşturmak Yaranın iyileşmesi için çabalamak. Cerrahın Yanılgısı. Yarayı dikip kapattım ! Anastomoz yaptım ! - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

Page 1: Yara İyileşmesi

Yara İyileşmesi

Prof.Dr.Sümer Yamaner

Page 2: Yara İyileşmesi

Kökenler

• CERH: Yara

• CERHETMEK: Yaralamak

• CERİH: Yaralanmış

• CERRAH: Yara açıp tedavi eden

Page 3: Yara İyileşmesi

Temel İşimiz

• Yara oluşturmak

• Yaranın iyileşmesi için çabalamak

Page 4: Yara İyileşmesi

Cerrahın Yanılgısı

• Yarayı dikip kapattım!

• Anastomoz yaptım!

• Diktim, kapattım, anastomoze ettim, ...

Page 5: Yara İyileşmesi

Cerrahın Yanılgısı

• Yarayı dikip kapattım!

• Anastomoz yaptım!

• Diktim, kapattım, anastomoze ettim, ...

SANIYORSUN...!

Page 6: Yara İyileşmesi

Aslında...

• Yarayı dikip kapattığınızda, aslında yara dudaklarını, organizmanın onarımı yapacağı süre boyunca yaklaştırmış olursunuz.

• İki bağırsak urvesini ağızlaştırdığınızda (anastomoz), organizmanın birleşme hattını onarabileceği süre boyunca uçları yaklaştırmış olursunuz.

Page 7: Yara İyileşmesi

Yani...

• Cerrah YARA OLUŞTURUR

ama

• YARAYI İYİLEŞTİREMEZ

Page 8: Yara İyileşmesi

Yani...

• Cerrah YARA OLUŞTURUR

ama

• YARAYI İYİLEŞTİREMEZ

• Ancak, hatalı uygulamalarlaİYİLEŞMEYİ RAHATLIKLA ENGELLEYEBİLİR!

Page 9: Yara İyileşmesi

Cerrahın Görevi

• Yarayı oluşturduktan sonra, yaranın iyileşebilmesi için en iyi şartları sağlamaktır.

Page 10: Yara İyileşmesi

Yara İyileşmesi

• İnflamasyon

• Proliferasyon

• Remodeling

• Keskin sınırlar yok!!!

Page 11: Yara İyileşmesi

İnflamasyon

• Yara oluşumu sonrası– Damarların büzüşmesi– Trombosit agregasyonu ile ilk hemostaz – Subendotelyal tromboplastik faktörler– Koagüasyon ve kompleman aktivasyonu– Fibrin polimerizasyonu ve pıhtı oluşumu– Hemostaz

Page 12: Yara İyileşmesi

Yaralanma Anı

Page 13: Yara İyileşmesi

İnflamasyon

• Trombosit degranülasyonu– İnflamatuar hücreler– Fibroblastlar– Endotel hücreleri– Vazokonstriktörler

• Koagülasyon ve kompleman aktivasyonu sonrası vazodilatasyon

• Anafilatoksinlerle damar geçirgenliği artışı• Nötrofil ve monositlerin yaraya çekilmesi

Page 14: Yara İyileşmesi

İlk Gün

Page 15: Yara İyileşmesi

İnflamasyon

• Beyaz seri hücreleri– Önce nötrofiller– Hücre artıklarının, yabancı cisimlerin ve

bakterilerin ortadan kaldırılması– YARANIN STERİLİZASYONU– Yara ne kadar temiz ise nötrofil infiltrasyonu o

kadar kısa süreli– 2-3 gün içinde nötrofiller yerlerini monositlere

bırakırlar– Yaraya ulaşan monositler makrofajlar

Page 16: Yara İyileşmesi

2. – 3. Gün

Page 17: Yara İyileşmesi

İnflamasyon

• Makrofajlar– Yara iyileşmesinin orkestra şefleri!– Ölü doku ve bakteri artıklarının fagositozu– Büyüme faktörlerinin salgılanması

• Endotel• Keratinosit• Fibroblast

– İnflamasyon fazının temel hücreleri

• İnflamasyon fazı yaklaşık 7 gün

Page 18: Yara İyileşmesi
Page 19: Yara İyileşmesi

Proliferasyon

• Fibroplazi

• Granülasyon

• Kontraksiyon

• Epiteliyalizasyon

Page 20: Yara İyileşmesi

Proliferasyon

• Fibroplazi– 3. günden itibaren – 3. haftaya kadar– Fibrin oluşumu ve fibroblast aktivasyonu ile başlar– Fibroblastlar, fibrin ve fibronektini kullanarak yara

içinde ilerlerler– İnfekte olmayan yarada 3. – 5. günler arasında ana

hücre tipi fibroblastlardır– Fibroblastlar kompleks bir mekanizma ile

Ekstrasellüler matriks (ESM) elemanlarını salgılarlar

Page 21: Yara İyileşmesi

3. – 5. Gün

Page 22: Yara İyileşmesi

Proliferasyon

• Fibroplazi

– Başlangıç fazında, hyaluronik asitten zengin yara matrisinde fibroblast etkisi ile (hyaluronidaz) glycosaminoglycan (GAG) ön plana geçer

– GAG, kollajen için bir ortam oluşturur

Page 23: Yara İyileşmesi

Kollajen

• Deri kollajeni ön planda Tip I ve Tip III’den oluşur

• Normal deride Tip I : Tip III oranı 4:1 gibidir

• Yaralarda başlangıçta Tip III artsa da her zaman Tip I’den daha azdır

• 19 farklı kollajen türü bilinmektedir• Çoğu fibroblastlarca bazıları da epidermal

hücrelerce sentezlenir

Page 24: Yara İyileşmesi

Proliferasyon

• Granülasyon– Granülasyon dokusu, özellikle kendiliğinden

kapanmaya bırakılan (sekonder iyileşme) yaralarda görülür

– Kırmızı, çok iyi kanlanan, frajil bir dokudur– Neoanjiyogeneze bağlı yoğun kapiller yumakları– Makrofajlar– Fibroblastlar– Matriks (fibronektin, hyaluronik asit ve kollajen)

• Klinikte, granülasyon dokusunun görünmesi...

Page 25: Yara İyileşmesi
Page 26: Yara İyileşmesi
Page 27: Yara İyileşmesi
Page 28: Yara İyileşmesi
Page 29: Yara İyileşmesi

Proliferasyon

• Kontraksiyon– Açık yaralarda– Çevre deri çepeçevre yaranın merkezine

çekilir– Yara yüzeyi küçülür– Nedbe yüzeyi küçülür– Epitelizasyon daha hızlı olur

Page 30: Yara İyileşmesi

Proliferasyon

• Kontraksiyon– Derinin mobilitesi önemli

• En fazla kontraksiyon perinede ve gövdede (% 80)• En az kontraksiyon ekstremitelerde• Baş ve boyunda orta düzeyde• Kontraksiyon! Kontraktür!• Miyofibroblastlar?

Page 31: Yara İyileşmesi
Page 32: Yara İyileşmesi
Page 33: Yara İyileşmesi
Page 34: Yara İyileşmesi
Page 35: Yara İyileşmesi

Proliferasyon

• Epiteliyalizasyon– Yara kenarlarındaki bazal tabakadan

keratinositler yara üzerine doğru göç ederler ve yeni bazal hücreler oluştururlar

– Yara tamamen örtülünce keratinositler ve fibroblastlar tarafından salgılanan Tip IV kollajen ile bazal membran oluşur

– Daha sonra deri katmanları oluşturulur

Page 36: Yara İyileşmesi
Page 37: Yara İyileşmesi
Page 38: Yara İyileşmesi

Remodeling

• 3. haftadan – 1-2 seneye kadar• Heykel yapımı?!• Sürekli sentez – yıkım• Lysyl oksidaz (kollajen cross-link)• Matriks Metalloproteinazlar• Sonuçta bir nedbe oluşur ve seneler içinde

nedbe remodeling ile olgunlaşır• Nedbe = Organize olmayan kollajen birikimi• Kıl follikülü, ter bezi vs. içermez

Page 39: Yara İyileşmesi

Remodeling

• Yaranın ayrışma kuvveti 1. – 8. hafta arasında hızlı, daha sonra yavaş olarak 1 sene boyunca artar

• En iyi olasılıkla orijinal derinin % 80 gerilme kuvvetine ulaşılabilir

Page 40: Yara İyileşmesi

Nedbe

Page 41: Yara İyileşmesi
Page 42: Yara İyileşmesi

Denetim

• Büyüme Faktörleri (Growth Factors)– Platellet Derived Growth Factor (PDGF)– Transforming Growth Factor Beta (TGF-β)– Fibroblast Growth Factors (FGF-1,2)– Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)– Epidermal Growth Factor (EGF)– Keratinocyte Growth Factor (KGF, FGF-7)– Insulin-like Growth Factor-I (IGF-I)

• Ekstrasellüler Matriks

Page 43: Yara İyileşmesi

Nedbesiz İyileşme (Fetus)

• Fetusta, gestasyon yaşına ve yaranın büyüklüğüne bağlı olmak üzere, nedbe oluşmaksızın rejeneratif iyileşme söz konusudur

• İyileşen yaradaki kollajen matriksi aynen normal dokudaki gibidir (retiküler)

• Kıl ve ter bezleri yerindedir

Page 44: Yara İyileşmesi

Nedbesiz İyileşme (Fetus)

• Nedbesiz iyileşme için yara ne kadar büyükse o kadar erken dönemde oluşmalıdır

• Doğumdan hemen önce nedbeli iyileşmeye geçiş

• Arada bir de geçiş dönemi var

• Kollajen retiküler ama deri ekleri yok

Page 45: Yara İyileşmesi

Nedbesiz İyileşme (Fetus)

• Nedbesiz iyileşme için fetal ortam şart değil

• Fetal deri grefti, doğum sonrası bir yaraya uygulandığında nedbesiz iyileşmeyi sağlayabiliyor

• Fetal yara steril olduğundan inflamasyon fazı yok gibi

• Bunun nedbeyi azaltan bir faktör olduğu düşünülüyor

Page 46: Yara İyileşmesi

İyileşmeyi Etkileyen Faktörler

• İnfeksiyon

• Beslenme durumu

• Oksijen ve Kanlanma

• Diyabet ve Şişmanlık

• Kortikosteroidler

• Radyasyon

• Kemoterapi

Page 47: Yara İyileşmesi

Aşırı İyileşme

• Normalde dermal defekt kapanıp epiteliyalizasyon tamamlandığında, onarım faaliyetleri durdurulur

• Bazen değişik sebeplerle bu durma gerçekleşemez– Profibrotik sitokin aşırı ekspresyonu– Apoptoz kusuru– Aktive fibroblastların salgıya devam etmesi

• Hipertrofik Nedbe• Keloid

Page 48: Yara İyileşmesi

Aşırı İyileşme

• Nedbe nasıl en aza indirilir?

• Deri gerilimine paralel elektif kesiler

• Bu şekilde yaraya uygulanan ayırıcı gerilimin en aza indirilmesi

• İnfeksiyonun önlenmesi

• Langer Çizgileri

Page 49: Yara İyileşmesi

Langer Çizgileri

Page 50: Yara İyileşmesi

Aşırı İyileşme

• Eğer aşırı nedbe sadece yara ile sınırlı ise

Hipertrofik Nedbe (Skar)

• Eğer aşırı nedbe yaradan taşıyorsa

Keloid

• İnsana özgüdür. Hayvanlarda görülmez.

Page 51: Yara İyileşmesi

Hipertrofik Nedbe

Page 52: Yara İyileşmesi

Keloid

Page 53: Yara İyileşmesi

Yara Tedavisi

• Primer kapama

• Sekonder iyileşme

• Tersiyer kapama (Gecikmiş Primer Kapama)

Page 54: Yara İyileşmesi

Primer - Sekonder

Page 55: Yara İyileşmesi

Yara Bakımı

• Primer Kapama– Normalde ilk 6 saatte yara fibrin tıkacı ile izole

edilmiş olur– 6 saatten sonra artık örtüye gereksinim yoktur– Yaranın kaderi ameliyatta çizilmiştir– İnfekte olacak bir yarayı, “iyi bakarak”

infeksiyondan koruyamazsınız– İnfekte olmayacak bir yarayı, “kötü bakarak”

infekte edemezsiniz

Page 56: Yara İyileşmesi

Yara Bakımı

• Sekonder İyileşme– Özellikle granülasyon dokusu tüm yarada

oluşana kadar dikkat edilmeli– Açık bırakılıp sık pansumanlar– Kapalı tutulup seyrek pansumanlar– Tamamen kapatılıp çok seyrek pansumanlar– Kabuğu kaldırma! (İnfeksiyon yoksa)– Serum fizyolojik ve su dışında ASLA BİRŞEY

SÜRÜLMEZ

Page 57: Yara İyileşmesi

Yara Bakımı

• Yarada bulunan yabancı cisimler, infeksiyon için gereken bakteri sayısı eşik değerini yüzlerce kat azaltırlar

• Nekrotik doku yabancı cisimdir

• Antiseptikler, etkin konsantrasyonlarda, değişik derecelerde doku ölümüne yol açarlar

Antiseptikler infeksiyon riskini artırırlar

Page 58: Yara İyileşmesi

Yara Bakımı

• Antibiyotikler– İnvaziv infeksiyon yoksa sistemik antibiyotiğin

yeri yok– Yanık dışındaki yaralarda lokal antibiyotiğin

yeri yok– Yanıkta gümüş sülfadiazin

• Kollajenazlar– Debridman için kullanılırlar– Proliferasyon fazında zararlıdırlar

Page 59: Yara İyileşmesi

Yara Bakımı

• Büyüme Faktörleri (Growth Factors)– PDGF– TGF-β– FGF’ler– Kombinasyonlar??

– Çok az şey biliyoruz