YAYASTIN IIALIHI]I}I}IN AI,.TIYAilIIIJSekrctariat : Jl. Sirna RaBa $atu Cilowa Kecamatan Kramatmulya

Kabupaten Kunin$an Jawa BaratHP : O81 2220,53555

: 065/ LP3-MF/ PBD/ X,t 2018: 1 (satu) Bundel: Permohonan Bantuan Dana

Kepada Y1h:Bapak Bupati Kabupaten Kuningan

diKuningan

Assalam u' alaikum Wr. Wb.

Salam serta do'a kami sampaikan kepada Bapak Bupati, semogasenantiasa selamanya ada dalam sehat w,a!'afiyat disertai ridho Allah SWT.

Dalam upaya peningkatan kualitas pendidkan yang menunjang tercapainyapembangunan bagi generasi yang tangguh dan mampu bersaing di masayang akan datang sangat diperlukan fasilitas sarana dan prasarana yangmemadai, oleh karena itu kami bermaksud untuk membangun AsramaPutri Pondok Pesantren Miftahul Falah Desa Cilowa Kec. KramatmulyaKab. Kuningan.Adapun Biaya Fembangunan .Asrarna Putri Pondok Pesantren MiftahulFalah Desa Cilowa Kec. Kramatmulya Kab. Kuningan adalah Rp.301.960.000,- (Tiga Rafus Satu Juta Sembilan Rafus Enam Puluh RibuRupiah) dengan luas bangunan 320 M2. Mengingat biaya yang cukupbesar, sedangkan kemampuan kami yang terbatas. Sebagai bahanpertimbangan, kami lampirkan Proposal Permohonan Bantuan DanaPembangunan Asrama Putri Pondok Pesantren Miftahul Falah DesaCilowa Kec. Kramatmulya Kab. Kuningan dengan harapan Bapakberkenan mengabulkan permohonan kami.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kamiucapkan terima kasih, semoga amal baik Bapak mendapat Ridlo AllahSWT. Amiin.

Wassalam u' alaihum Wr, Wb.

-u:,-:sR- Kuningan, 15 Nopember 20181"6iryorr)i\

gggT'Y6T.rDh ^,-a-:.\ Sekretaris,s'W ot

KH. Aman Syamsul Falah, Slff- Ust.Salim Abdullah

DAFTAR ISI

PENGANTARDAFTAR ISIA. PendahuluanB. Latar Belakang MasalahC. Maksud dan TujuanD. Permasalahan yang dihadapiE. Nama dan lokasi kegiatanF. Rencana Sumber Dana dan Rencana Penggunaan DanaG. Jangka Waktu PelaksanaanH. Metode Pelaksanaan Kegiatanf. Target KinerjaJ. PenutupK. Lampiran-lampiran

. Susunan Pengurus

. lzin Operasional Pondok Pesantren

. Surat Keterangan Domisili

. Nomor Rekening Tabungan a.n. Pondok Pesantren

. Sertifikat Tanah

. Rencana Anggara Biaya (RAB)

. Photo Copy KTP Penerimar Foto Plang Pondok Pesantren. Photo Kegiatan santri' Gambar Situasi' Photo lokasi lahan yang akan dibangun

B.

PROPOSAL PEMBANGUNAN ASRAMA PUTRIPONDOK PESANTREN MIFTAHUL FALAH

PENDAHULUAN

Pesantren merupakan sarana Pendidikan lslam yang penting dalam

mencetak generasi muda yang berakhlaqul karimah. Tentu keberadaannya sangat

vital di tengah{engah masyarakat. sehingga perlu upaya yang serius untuk

mengembangkan pesantren, baik sarana fisik maupun pembinaannya. Melihat

strategisnya Pondok Pesantren tersebut, maka perlu upaya melengkapai sarana

prasarana yang representative guna menunjang peran tersebut di atas.

Maka melalui proposal ini kami ajukan permohonan Dana Bantuan

Pembangunan Asrama Putri Pondok Pesantren Miftahul Falah guna menunjang dan

memperlancar proses belajar mengajar di Pondok Pesantren tersebut.

LATAR BELAKANG

Untuk membentuk karakter yang baik, perlu adanya peCidikan agama sejak

dini, dalam pelaksanaan pendidikan keagamaan perlu adanya dukungan sarana danprasarana yang menunjang kegiatan pembinaan rohani bagi generasi islami,

diantaranya tersedianya sarana dan prasarana / fasilitas yang memadai sehingga

kegiatan tersebut dapat berjalan sesuai dengan yang diharapkan.

Menyadari pentingnya pesantren sebaga! sa!'ane pen.didlken merr:pakan

sarana paling efektif dalam menyusun dan menghimpun potensi umat islam sebgai

kholifah di muka bumi ini mempunyai tanggng jawab untuk tei'ciptanya 'Baldatun

Toyyibatun Warobbun Ghafur," perlu diketahui dan kami sampikan untuk

keberlangsungan Pondok Pesantren Miftahul Falah perlu adanya Pembagunan

untuk kegiatan belajar mengajar.

Dengan melihat kenyataan dan didorong dengan rasa tanggung jawab yang

mendalam dan diiringi niat Lillahi Ta'ala kami bermaksud Membangun Asrama Putri

Ponpes Miftahul Falah agar dapat berjalan dengan lancar dan menjadi pesantren

yang refresentative serta menjadi kebanggaan bagi warga daerah setempat

khususnya, serta umat lslam pada umumnya.

'tilmnr

C. MAKSUD DAN TUJUAN

a. Maksud:

Maksud pengelolaan Pondok Pesantren Miftahul Falah adalah sebagai berikut:

1. Meningkatkan Keimanan da Ketaqwaan terhadap Alloh SWT.D l l laninalzalVan | ' /aoar{aran farhadan nant innnr la Pendidikan.L l Y 1 9 l l l l r V r \ q l r \ q r I I \ v g g v q l s l I l v l I l g v q P } / \ r l l r l i t 9 l l J

3. Meningkatkan Kesadaran Berinfaq, Bersodaqoh Jariyah.

4. Meningkatkan Kesadaran Beragama secara Kaffah.

b. Tujuan :

L Kualitas pendidikan meningkat.

2. Kebutuhan Sarana dan prasarana bisa terpenuhi.

3. Prestasi siswa bisa ditingkatkan secara maksimal.

4. Terwujudnya Asrama Putra & Putri Pondok Pesantren lvliftahul Faiah yang

refresentatif dan memadai bagi kegiatan rutinitas belajar santri, supaya dapat

berjalan lancar sebagaimana mestinya.

D. MASALAH YANG DIHADAPI

Dengan suasana dan sarana yang kui'ang memadai, maka perlu ada

pambangunan Asrama Putri Pesantren tersebut sehingga sarana belajar akan

nyaman dalam proses kegiatan belajar mengajar.

NAMA DAN LOKASI KEGIATAN

Pembangunan Asrama Putri ini berlokasi di Pondok Pesantren Miftahul Falah

Jl. Sirnaragasatu Desa Cilowa Kec. Kramatmulya Kab. Kuningan.

F. RENCANA SUMBER DANA DAN RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

1. Rencana Sumber Dana

a. Kas Organisasi

b. Donatur

c. Bantuan Pemerintah

2. Rencana Anggaran Biaya

( Teriampir )

relff!|lei#$A$iit{l*;fi;ifii{i1';lii. iiitjl$lii*;,i

JANGKA WAKTUI JADWAL PELAKSANAAN

Pembangunan ini akan dilaksanakan kurang lebih selama 60 hari kalender.

Minggu ke 1

Mingguke2&3

Mingguke4-dst

: Pekerjaan Persiapan

: Pekerjaan Konstruksi Tanah & Pasi.r

: Pekerjaan Pemasangan

METODE PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan ini dilaksanakan secara

ditambah dengan perkerja tukang dan

mestinya.

gotong royong swadaya masyarakat

laden yang diberi upah segaimana

TARGET KINERJA

Bangunan layak huni, nyaman dan dapat menarnpung santi"i yang selama ini

bertumpuUpadat sehingga pesantren dapat menampung santri lebih banyak sesuai

dengan keinginan dan agar para santri dapat menimba ilmu dan mengembangkan

Syari'at lslam.

PENUTUP

Demikian paparan yang mampu kami susun dalam sebuah proposal dalam

rencana Pembangunan Asrama Puiri Pondok Pesantren Miftahul Faiah, iViemang

banyak yang tidak tertuang dari rencana ini, tetapi mudah-mudahan tidak

mengurangi unsur inti dari maksud yang terkandung di dalamnya sehingga ketidak

sempurnaan dalam penyusunan proposal ini tidak mengurangi rasa hormat.

Kuningan, 15 Nopember 201 I

mUst. Salim Abdullah

STRTIKTUR ORGANISASI PONI}OK PESANTREN* MIF'TAHUL FALAH *

DESA CILOWA KEC- KRAMATMULYA KAB. KUNINGAN

Pelinduns

Snhir in IKpnala l lpqal

Pembina

H. Nurdin Abdul Rahman

Pimpinan Umum

KH. Aman Syamsul Falah, S.Pd.l

Sekretaris

Saiim Abduliah + Bendahara

Hj. Siti Rohaniah

BIDANG-BIDANG

t !

tlTata Usaha

l ip

I resantrian I I Litbane ll pendidikan

I

I o,0," | | *.ll"l ll _ y'". ry.y IKesehatan

lpah S.Huda

LAMPIRAN SUSUNAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN'MIFTAHUL FAIAH'

DESA CILOWA KEC. KRAMATMUIYA KAB. KUNINGAN JAWA BARAT

PELINDUNG

PEMBINA

KETUA

SEKRf,TARIS

BENDAHARA

BIDANG.BIDANG

P[NDIDIKAN

TATA USAHA/EKONOMI

HUMAS

LITBANG

KESANTRIAN

KESEHATAN

Bpk. Sobirin (Kepala Desa Cilowa)

Bpk. H. Nurdin Abdul Rahman

KH. Aman Syamsul Falah, S.Pd.I

Ust. Salim Abdullah

Hj. Siti Rohaniah

Mina Naj miatul Munawwaroh

Iip

Mrri ih

K. Emon

Didin

Ipah Sopiatul Huda

RENCANA ANGGARAN BIAYAPEMBANGUNAN ASRAMA PUTRI PONDOK PESANREN

.6 MIF'TAHUL FALAU "DESA CILOWA KEC. KRAMATMULYA KAB. KUNINGAN PROV. JABAR

NO NAMA BAHAN SATUAN VOL HARGA SATUAN JUMLAH

A. AGREGAT KASAR, BAHAN PEREKAT DAN BA|.|A\!!P!A 4

, 1 . ! Semen pc 7ak qnn 68.000 .34.000.000

4.2 Bata Merah Bh 25.000 700 17.500.000

A.3 Batu belah pondasi Truk 8 1.000.000 8.000.000

A.4 Pasir Cor Truk 10 1.500.000 15.000.000

4.5 Pasir 0asano Truk 10 1.000.000 10.000.000

A.6 Split Truk I 1.500.000 12.000.000

JUMLAH 96.500.000

B. BAHAN F|NISHING8.1 Cat tembok Galon 12 425.OOO 5.100.000

8,2 Plamir tembok Galon aL' 200.000 1.200.000

B.3 Cat kayu Kaleng 30 s0.000 1.500.000

8.4 Roll cat Bh 15 30.000 450.000

8,5 Kwas 3" Bh 30 15.000 450.000

B^6 Dempul kayu Kg 75 10.000 750.000

8.7 Ampelas Lbr 60 5.000 300.000

8.8 Kape kayu Bh 15 1s.000 225.0A0

8.9 Kaoe tembok Set 30 5.000 150.000

JUMLAH 10.126.000

G. BAHAN KAYU DAN BAHAN JADIc.1 Kavu usuk 5117 M3 I 2.000.000 18.000.000

c.2 Kavu oapan begisting M3 15 1.500.000 22.500.000

c.3 Bambu esteger Btg 2.000 2.000 4.000.000

c.4 Kusen 5/14 M 200 50.000 10.000.000

c.s Daun pintu Bh 12 450.000 5.400.000

c.6 Daun iendela Bh 42 100.000 4.200.000

JUMLAH 64.100.000

D. BAHAN LANTAI DAN PELAPISAN DINDING

D.1Keramik 40 x 40 cmmotif Dus 549 55.000 30.195.000

JUMLAH 30.195.000

BAHAN INSTALASI LISTRIK

F. BAHAN LOGAM DAN BAHAN JADIBesi beton@6mm

Besi beton@8mm

Besi beton @ 10 mm

tsesi beton @ 12 mm

Paku 1-3 CmPaku 5-7 Cm

17.000 | 5.440.000F.8 | Paku 8-12 CmJUMLAHBAHAN KUNCI , PENGGANTUNG

JUMLAH TOTAL

Terbilang : Tiga ratus satu juta

4.000.000

puluh ribu rupiah.Kuningan, 15 Nopember 2018

Sekreta

Umum,

V U A m a n Q r r a m e Eqlah C. Dr{ I

PROFIL LEMBAGA PENDIDIKAI\ PONDOK PESANTRENMIFTAHUL FALAH

DESA CILOWA KEC. KRAMATMULYA KAB. KTJNINGANPRO\/. JAWA BARAT

13 .

I. KELEMBAGAAN[. Nama Lembaga2. Nama Yayasan3. Alamat Lengkap

5. Tahun Betdiri6. Tipe PondokPesantren7. Penyelenggara

AktaNoaris NomorSK MENKUMHAMNPWP Nomor

8. SK lzin Operasional Pesantren9. Piagarn dari Kemenag No10. Statistik Pesantren No11. Induk Organisasi Keagamaan12. Nama Pendiri

12. Pengajian Kitab Salafoa. Metode

Lembaga Psndidikao Luar Pesantren :1. TKA2. TPA3. MDA

10. Jenjang Pendidikan Pesantren

I 1. Jenjang PendidikanLuar Pesantrena. TKA

b. TPA

c. DTA

Pondok Pesantren MIFTAHUL FALLAHFatahuddin Al-SyamilyJl. Sirnaraga satu Rt 16/04 Desa Cilowa Kec. KramatnulyaKab. Kiiningan Prov. Jawa Barat 455532013SalafiyahYayasan113,16109,2013. Heri Hendriyana, SH. MHAHU - 6655.AH.01.04. Tahun 201302, -7 2s,01 4, I -43 8. 000No : Kd. 10.08/5iPP.oo. 7 13305 /2011Kd. 1 0.08/p'p/01 I /20 1, I5 100320801 I rNUH. Nurdin Abdul Rahman

4. SMP PLUSl.IbtidaUla2. Ibtida Tsany3. Ibtida Tsalist4. Tsanawy Ula5. Tsanawy Tsany6. Tsanawy Tlasits7 . Ma'had Ali tingkat Ula8. Ma'had Aly tingkat Tsany9. Ma'had Aly tingkat Tsalits

l. ll\fa r/4sdr

2. TKA Lanjutan1. TPA Dasar2. TPA LanjutanKelas 1.Kelas 2Kelas 3Kelas 4

1 Sorogan2. Bandungan3. Hafalan/ Talaran4. Munadzarah

r f ' f r r \vnr4 r 1\ ,t

Usia TK )Kelas 1. SD )

( Kelas 1& 2 SD )( Kelas 3 SD )( Kelas 4 SD )( Kelas 5 SD )( Kelas 6 SD )

tr. DATA SANTRI DAN KETENAGAAI\ PONDOK PESANTRENA. SANTRT YANC MENETAP ( MONDOK )

NO Laki-laki Perempuan JunlahI 30 39 69

B. SANTRT YANG TIDAK ]IEENETAP { SANTRT KALONG }

C. JUMLAH SANTRI BERDASARKAN KELAS

D. SAI{TRI LUAR PONDOK PESANTREN

NO ASAL DAERAH LK Pr JurnlahII

A ^ l :nsll I(el. Cilowa A <

+ Ja lJ I

N A/ U

Total 76

NO1

KelasIbtidaula

LKt2

Pr18

Jumlah30

t Ibtida Tsanv 4 8 t?J Ibtida Tsalits J

eo

4 Tsanawv Ula 4 5 9

5 Tsanawv Tsani 5 I 6

6 Tsanawv Tsalits 2 2 4

Total 30 39 69

Fic Pendidiliim LA l f .l'urnlah

I TKA 45 39 84

2. TPA 42 44 86L ' I A t t / d 150

Total 320

III. ORGAI\ISASI SANTRIa. Nama Organisassi Santrib. Bidang Organisasi Santri

: Ada: Ikatan Santri MIFTAHUL FALAH: t. OlahRaga

.r D*.,-l:,{.i1.,--.4 , l . l u r l . | : ^ A r

3. Kesenian4. Da'wah5. Resimsn Santri ( Ressant )

a. ar di FesannenNO JABATAN Jumlah

Kivai 4. Orang

2. Badal Kivai 1. Orane

3. Ustad/-Ustadzah 30 0rans

4. Tata Usaha/ Adm 5 Or"ng

Pustaka*rran 3 Orang

6. Petusas Keamanan 4 Orang

7. Petusas Kebersihan 5 Orang

8. Teknisi 3 Orans

lV. Organisasi AlumniNama Organisasi

V. KETENAGAAN

: HANIFA Himpunan Alumni MIFTAHUL FALAH

E. KONDISI SI.IMBER AIR DAN PENERANGAN

PENGURUS PONDOK PESAIITREN6' MTF'TAH[IT, FAT,AI{ "

TMULYA KAB. KUNINGANDESA CILOWA

SEKRETARIS

b .T af di Luat' PesafltreiiNO JAtsa."r'AN Nama JumIah

I Keoala TKA Hi. Siti Rohaniah2. Kepala TPA IinJ . Kepala DTA Mina Naimiatul Munawaroh

4. SMP PLUS lman Nugraha S.Pd

SUMBER BAIK BURUK

1 AIR

PDAIVI t

Sumur {

Sungai .lMata Air {

2 Penerangan PLN {

( Ust. Salim Abdullah )( KH. Aman Syamsul F

PEMERINTAH I(ABUPATEN KUNINGANKf,CAMATAN KRAMATMULYA

DESACITOWAAfu*wt: Iakn rDua Ci{owafrrc" I{yenatnu$a \g6.\yningan'Wc6dte : frttps: //uq p.. tifswa clw. lEmait : wrw. 6-sacihu| aO gma;Icon

1{unin6au.: 45553

SURAT KETFBAITGAI\IINomor:474 l4 l2 lPemdes

Yang bertanda tangan di barvah ini :

Nama

Jabatan

Alamat

Dengan ini menerangkan bahrva :

Nama "f ernpat Pendidikan

Nama Pimpinan

: E, SOBIRIN

: Kepala Desa Cilowa

: Dusun Manis RTiRW 001/001 Desa Cilovva

Kecamatan Kramatmulva Kabupaten Kuninsan

: PONDOK PESANTRf,N MIF.TAI{I'L FALAII

: KH. AMAIti SYAIIISUL FALAII

Benar Berdomisili di Desa kami dan kralarnat di Jalan Sirnaraga I RTiRW ; 015100.1.Dusun Pahing Desa Cilowa Kecamaun Kramatmulya Kabupaten Ku.ningan provinsi Jaua Barat.

Demikian keterangan ini kami buat untuh diketahui dan dipergunakan sebagaimaname$tinya.

, 16 Ohtober 2018

Cilo*a

t..iti: lo,{; *'".r; ,f ',' , . ,f

rahun 20ts i

. i

;u,1,.,

t,. ' .,,t,] i l . i l

;!

' ' , ] \

:,;i f i ; . : , . t " : . r.;,, .',,,-,,;$

. , :r : , .rr i ;

, .' :,ii

ffii,ii!

:i$

f{o" l?71

KANTOR KEMENTERIAI\{ A.GAMATL4SUJPATEIS KUNTNGAN

PIAGAM IZIN OPERASIONALi'ff i\ iitiK tril Sn'i*{ Titli i{

Atas na:na lvlenten Agama F-eput'!ik- lndcnesia-, berdasarkan at-as FeraF:ranPemerintah Nomor 55 Tahun 2fiA7 tentang Pendidikan Agama slanPenciidikan Keagarnaan, Feraturan Menteri Agarna Nomor i3 Tahun 20i4reffang Fendidikan Keagamaan Isiam dan Kepunrsan Direi{iur JenderaiFendidikan Islnm Nomor 5877 Tahun 2014 tentang Pedoman izinOperasional Pondok Pesantren. dengan ini Kepala Kanlor Ke*renterianAgarna Kabupaten Kuningan rnemhfikan Piagarn lzin Operasionai PondokPesantr*n, kepada:

l .

2..,'

r+.

{

NamaPondok PesantrenNomor Statistik Fondok PesantrenAlarnat

ilesa

Tanggai Ber*iiriMasa BerlakuHs-*t: Ya-iss=*l$rdr.r{I.*pbr::t

}TIFTATIUL tr.'AI,AI{510032080CI41Jl. Sirnaraga SatuCilcrwa

r t

Kuningan

2r-rii19 Pcbrunri 2fi?3Ye:'erlto F q!+!-.lrr{die .4

,! *!l'.:.ri ! :'

Kepada pandok pesantren tersebut diberikan hak menurut hukum untuk- - - - , - - , - t , . * . - - . - - - r - - . - - - - i : J : l - - - l - - - r - t - - t - - . . r - ^ t . 1 - - l - l - l ' - ' ^ - ' ^ ' ^ " - : : :i i ieii_rgi*ilggal6t.i{oii pG[ruluin<rlr n-tagi:rruc{.orl roraatir \.ro-it ir4la-lrs.tr rdrrr-lr}(a ^\terLrsr

aturan yang beriaku.

, 19 Pebrwui ?0i8KAriToR,,fI

vq650624 19$303 ] 005

,f."'i.: -- ' - . . : . : ,

fu' i :ERi "'q..tE"=i$. .i

ffi&'tmrr. ., ..-,,

{fitn'1rt*dfu:,'{ltitnfuisrt€

rmftrlmrm$&iF

.W:fii.lrr

s.i,ifr$$dls8s"dFeop

w

mmw sr#* flffQ.arXA€NFATEfi#TfiS€Af,

3a{Br71Wffid{. filsa rafflu_rr.f

.r$nq|.B$a. *1e.rrBli ',urb*.orbtal*'*rri*{

nm*f f i ,' ":!{*a*+:sig*'

i t" :

|,|R*t*Aryrt' s * .!g8hh{ri&,1&trp

rfiilfl*$n'1$sdti&1$

ffiffiffi

lsr'*fif,r,{4r,ff*{

_d-

:$

/rnr.tY-ffC$l _.|fiFfl,.S itiftii& rJra!tdetGg yt#tc!r$

; 3tf i I8t5e$f?t*0$fiqF€ r.i!tgtilffig

'{ffi}lln${r*t}t1ffi5Ili'* Fr ,\#

ffiirffirmffim

|srp$t4$!Hk*rSrdC**6rddr$E"f*qf''rmre*n{dqr*{ryp*

frcwF@i#rqtgwttstr{*rtt*tttl&:H$t&ff *t {,An }*JSi*&*Itrrsls€rgtfi fifr*F

KEGTATAN DELAJAR PESANTNEN TIFTANUL FAI.IUT

I'ECA GILOWA KEGT W KAB' NUNINGAII

PHOTO LOKASI PEMBANGUNAN & PAPAN PIANG PONDOK PESANTREN

MIFTAHUL FAI.AHnEcA r i l n l t t ^ rE r uDA i tAT i t t ! t vA LAp t / t t f , i l f , l r t rA i t tA l l r ^ aADATV L J A V I E V I t A a \ L V . l \ l l a l t t n I l t l v l a A l \ F g . l \ V l l l l t v ^ l l J ^ l t n g n I l n I

r

t

f t0? &.4.sss4*;. s*

l'l;sx;,& ii.i:';i$liits &!f i*S& fi*'"S*. l : " r r i : , ; : i r i i , i : r i ; i ; l * :* i ' ,1 , ; i ' , .u

' " " ' , ' ' ' ' ' ' 'i , t . , , i , r : : , i r : r ' ' , . . t , i , : . . , . i i 1" ; ; .1r r lSr t : , ,

,1,rfi; rttr{ir*b.ri r ;rt}, .l.rlt i}Wt#t_ lrrlr Xgietti@r &&ai $-+,*, i'{ld, Cr t.)ii LiP iniil€!:i

:Ii

. : j

J

;

11

t

li:

t1it

.,i

'iii

5ffir,a-wNssw6}#e- ;slltssf*-"".d3

&',,,.i:.t",i .iry! mliik baxtq bidt, iil,",l ,ry1triicf$tii{d1n n;iirai? i'r1i:)r$€.ri:i,:rlix,rr;i(e Kajttllr {-aiul-lrg i:*r'll. &{fu terddii..ri

"': i'l {"!'1

i i,l?t .ru:

a ' i ; - , - k l . 1 4 - . r - . P

s t t l , t . : : i a : : 1 : 1 P A . d . 1 f ) i \ l . " t l . j f 1 . , , l i f l . * , ) . 1 ! J r l _ l . i . J l i i . . 4 r i l . r a y ! 1 : ! . \ : . . ! . l i _ ! i . . : " . r . . 1 I i - :

{1ailrqili! l ! 'Dri(ilJ I Itd l l- l loti: i l( i l: l le ; l

;ri{ t lzfi|lttl'li,r\tt j l\\ .//

\-fr'-

ilrli lIs

FY

Ji l

rir lKfit

T

t il:l!l in

d{lft'iLrl ,l;

t

[,t 52qI77

r:.iiiri,:r,J.tirn:':i.:i:lii;.tj;...,ii'i,'jjn:1;i.'r;,ii!n.,,1,...i, i+., ;';i.r;.,i,.'..i,..i"i..-

PIINDAIi'hRAN . PIIi{'I'AIVIA.

' L .

^,25fi1120trs,. l l . . i : ' '

: r j . . . , . . '

16V;QUtrS :, ,: .' i ; ' r ! . i

608 rn2 (qn'arfl ratus:delapnir: t l i . i le r ,p0rs '6$ i ' ) ; : , , '

irllf+ffii

)'..;t.

!;....;."i\r;,'-

i ' l 71zi.0 2 , ,c o I o D o 0 u )

Nomor"': !67,1 Qitowa /2}ls' " " "1 " " : " ' : " " : " " " " " ' ! " " " " r " " " " "

gild*t p* glsl'-p:rsiliK #9, ns'onli

t(rrl.ruparen l)i(iata

Keqanra[.an :

Desa /Ksl$r€&ir.l;I :

Peta ;

i;ernbar :

liericlaarr Tanah ,: Tanahrdarat"

Tarcla-kncla lratas :

608 M, (enam ratus

Penunjukan dan penetapan batas :

/ \

c

SIQu,A 1 :500

13t12'

. a

I

I

I

?rte!0

f,lrgJ$hsAN L - 1 . - - ^ - - - - t . .

ltiffij{ii.! - .!.'-ir i D i . . j .

I',j.li +:'s,J'tii't;i!:i

Nc.2.5,1$IoverntrerI0I S *".,, 3i119 :

25,Noveir:bEr 2015

I(epnlrt Seksi Survei, pengukurau clnn

I{nntor PertanahanI(abuparen /tfurtr

J('urungan

Nomor hak:

Nomor hak :

rtd

,i

.l;'' . i

i:+

, . . i . . . . , : . : . i . . _r. i . . : i ! . r : . r .Jr, . : : . ; r j . : j ;_.r- . ; t ; : j j : . . ; t : . , ; i . ; : : : . , i . i; , . - . . . , . ) ' ' ' . : - :

. , r , _ . - , . . , . . , l i . : . . , : ; 1 : ' , . , 1 . . . . . . . . . . . , : ' , , : . - ; , ; i i r ' : . , : : , . . . , . : . , . : . , .* - . . . . . , : i ' . . . . . ' :Ketentuan'P;H'z'4'Tahun 1997

r " , . . , " . : 1 ; , , . . : , i : , . : -

; . ] i ; . 1 ; . . . : '

waji6'iiiiat<tikan

tr:..:...:.

(3)

( 1 )

(2)

Penempatan ianda.tanda balas

tanah yang bersangkutan.

'Faf,al'gti

i tan

Dalam hal atas.suatu bldang ianarri':iuilii

hukum yang memporoleh tanah tersebutpihak lain yang merasa mompunyal hakpihak tain yang merasa momnunVat h$$\Q?'tersobut apabila dalam waktu 5 (ltma) tahtrilte]d<

s€cara t€!,tnlls kepada pemogang

tidak mengajukan gugatan ke

( 1 ) Pemeliharaan Oata penOiitai

yuridis obyek pendaftarari'ltiriperubahan pada data f isik atau data

sobagaimana dlmaksud pada ayat

t"li::i.(2) Pemegang hak yang

(1)

(1) kepada Kantor PertanahanP{d?r4

dimaksud pada ayat (1) kepada para plhakyang beisgngkutan.

Pasgl 42

(1) Untuk pendaftaran poralthan hak karena pewarlsan mengonqi bilgng tanah hak yang sudah didaftar danhak mitik atas satr.En rurnah susun sebagai yans qt$iqtqn menurut ketontuan sobagairnana dimaksuddalam pasal 36, waJlb dlser8hkan oleh yang monsrlma hak atas tanah atau hak milik atbs satuan rumahsusun yang bersangkulan sebagal warlsan kgpaOu:faritgr p"lef.t;ha;; se(tpltigt hak y"ng b"rrungtrutan,.:-surat ksmatian orang yaftg namanya :dicatat cebagal,pemegang: halmya: dan surat tanda buktl sobagaiahl i war is .

-l

I*-lr : .:i:..1rt:

' ' l:: i rr;l

.. . :.. '; ":' ' . . . . . . . j r i i. - : t r . r - i f

.-: :r1: A: ::i:

' ' ' : . ; , : .1,.Y

. . .::jt::, .,a.

' :;1;;1:.y).1:i j j . : 1 ;

. ',::..,ii::.ii;i;:,:;,.:irjg.S

: i ;.;il;>.r-i?.

: , :i:liiiis.::.a!.1i4d.:

. . :i.Lr,a'i#.-' i::ii:idni

..iiii:.i ,'.'.-,r:1i1:.1:,f:t

. n iar.jiit

, . ;1 "1 . - : : - . . .

' r i : i

v/////////////////z//zz//////z//

IffMENTSRIAN I{UKUI\{ I'AN I.IAI( ASASI MANUSIA RNPI'BI/II( INDONI]SIADIREI(TCIRAT JDNDNRAI, ADI\{INISTRASI I'IUK{II\{ IJI\{UN{

IGPIJTUSAN MENTERI I{I.JI(UM DAN HAI( ASASI IvIANUSIA ITE}IJBLII( INDOI..]ESIAIIOMOR : AlltJ-6655.AH.0I.04.Tshun 2013

TENTANG

PENGESAI.IAN TIAYASANMENTERI }ruKUN4 DAN I.IAI( A$ASI N4ANUSIA REPIJBLII( INDONESIA,

Membaca :

N{enimbang :

Mengingat

Ir,tenetapkanPERl"AMA

Surat pennolronan dari Notaris Fleri llendriyana, S[I., MII Nomor 4?4lblbllKll}l3tanggal 02 Oktober 2013 perihal peruohonan pengesahnn okta pendirian y$ya$$n yangditeriura tauggal 03 Oktobcr 2013;Bahwa setolglr dilal$kan penelition torhodap Akto Pendirian Yoyasan yang disanrpaikan kepada t(enrenterian l',Iukunr l)an l"lals As{rsi \{anUsia, okta tersebut telohmenrenuhi syarnt se$agoimana diatur dalanr perst$run pQrtfnclang.uRdangan, sehinggadapat disahkan;l" IJndang-Undang Nornor 16 Tahun 2001 Tent$ng \foyasan (l,enrbarau lrlogara

Republik lndonesin ll'ahun 2001 Nonor I12, l'arnbshan tembamn NegaraRepublik Indonesia Nemor 4132) jrnoto tJncfang-l)ndang Republik IndoresialrJonror 28 'l'ahun 2004 'fentong porubahon otns [lnqlang.lJn4nng Nornor 16 Tshun2001 Tentaug Ytyason (I,enrbaran Negorn lteputtlilc Indonpsia llahun 2004 NonrorI 15, Tambahan Lembqran Negere ltepublik hr4onesis Nqnror 4430);

2. Poraturan Pemerintah Republik Indonesia Nonror 63 thhun 2008 I'entougPelaksanaan (Indang-Llndang ll'entang Ygyasau (Lenrbar.an Negaro ltepublilcIttclonosie 'l'ahun 2008 lrlomor 134, Tarnbqbsn [,onrbamn ]rlegara llopu$ilcIndonesio Nornor 4894);

3. Peraturan Penterintah ltepublik Indonesia Nomor ? Tahun ?013 'fer*ang PerUtrahsuAtas Peraturatt Penrerintah Nongr 63 't'ahun 2008 l'entang Pelaksnnann llndqng.ljnclang Tentang Yoyosan (f,enrbarnn Negara RepUhlik Inclonesia Talrun 2013Nonror 2, Tanrbahon Lenrbaran Negaro ltepublik Indonesia Nenror 53S?);

4. Peraturau Presiden Republik Indonesia Nornor 24 Talrun 2010 Tontang l(edudukarr,'fugas, {an Fungsi Eselon I l(enrenterinn Negore;

5. Ponrtumn Menteri l.Iukuru clon l"lak Asasi lrfqnusig Republils Inclorresia NomorN{.}IH-05.O'l'.01.01 laltuu 2010 '&ntarrg

Qrganisasi dau Tat$ I(eda l(eruenterianI"luliurn dan ltrak Asasi \{nnusia ltopublik hr{onesin;

MDIUI}TTIS1(AN

: Ivlenrberikon Pengesahan Akta Pendirian :YAYASAN FAIAI.IT/DDINI AL.SYAMILI|

IIIPWP t 02.725.41 4.1 -43 8.000

Berkodudukau di l(a$upaten l(uningan, Provirtsi Jaws Farat, sesuai clengan AktqNomor l13 tanggal 16 $ieptentber 2013 youg di$uat oleh Notqris l-leri llondri)ranc,Sl'I., tvII'[ berked ucl ukan d i l(ota'thsiknralqyn.

: I(eputusan iui nrulai herlalcu sojak tanggnl ditotopkan.

Ditetnpknn di Jakartopndatanggal 2l Oktober 2013

A.n. MIjNTEIU HUI(I.II\4 DAI,I MANI,JSIA REPTIBLII( INDONESIA

SS

DIREI(TUR JEN ISTRASI IUI((J}vI IJI\,4IJN/

NOTARISHERI HENDRIYANA, SH., MHSK. Menteri Kehakiman dan HAM Rl Tgl. 24 Jult 2002

No. G - 943 HT.03.02 -Th.2002

Jl. RE. Martadinata No. 20 Tasikmalaya Telp. (0265)312089, Fax. (0265) 312089

SALINAN

r a r a a a a a a a r r t r t i a t r t r r r r i l t !

= m n =

(16{e-13)

Si{.fv'it1

PT,NDIRIi!\YA]1\S.\N

,, tt

.i)'il.

/ Nomor : 113 . -

zal

.,/lpaaahari ini, Senin, tanggal 16-09-2013 (enam belas September dua ribu tiga belas);

Pukul07.50 WIB (tujuh lima puluh Waktu Indonesia Bagian Barat); --

Hadir dihadapan saya, IIERI HENDRfYANA, Sarjana Hukum., Magister Hukum, -----

Notaris di Kota Tasikmalaya, dengan dihadiri oleh para saksi yang saya, notaris, kenal dan-

akan disebutkan pada bagian akhir akta ini :

i- Tuan Kiyai Haji ASEp MOHAMMAD TOHIR, Sarjana Hukum, lahir di

Tasikmalaya, pada tanggal09-06-1965 (sembilan Juni seribu sembilan ratus enam puluh -

lima), Wiraswasta, bertempat tinggal di Dusun Pasirpanjang, Rukun Tetangga 005, Rukun

Warga 002, Desa Kalimanggis, Kecamatan Manonjaya, Kabupaten Tasikmalaya, Provinsi

Jawa Barat, pemegang Kartu Tanda PendudukNomor 3206220906650002, berlaku

hingga tanggal 09-06-2015 (sembilan Juni dua ribu lima belas), Warga Negara Indonesia;

- menurut keterangannya dalam hal ini bertindak berdasarkan Surat Kuasa dibawah ---

tangan, tanggal ll-09-2013 (sebelas September dua ribu tiga belas), bermaterai cukup, --

dilekatkan pada minuta akta ini, sebagai kuasa dari dan selaku demikian serta -------------

bertanggungiawab penuh untuk dan atas nama :

l. Tuan Kiyai Haji AHMAD ZAENtru, lahir di Kuningan, pada tanggal 25-04-1936--

, (dua puluh lima April seribu sembilan ratus tiga puluh enam), Pensiunan, bertempat -

i tinggal di Lingkungan Subur, Rukun Tetangga 009, Rukun Warga 003, Desa

1 Windusengkahan, Kecamatan Kuningan, Kabupaten Kuningan, Provinsi Jawa Barat, -

pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor 3205092506360001, berlaku seumur

hidup, Warga Negara Indonesia.

2. Tuan Haji IIIURDIN ABDUL RAHMAN, lahir di Kuningan, pada tanggal

" 23-03-1966 (dua puluh tiga Maret seribu sembilan ratus enam puluh enam),

Wiraswasta, bertempat tinggal di Dusun Pahing, Rukun Tetangga 016, Rukun Warga-

004, Desa Cilowa, Kecamatan Kramatmulya, Kabupaten Kuningan, Provinsi Jawa ---

Barat, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor 3208162303660002, berlaku hingga-

* . tanggal23-03-2017 (dua puiuh tiga Maret dua ribu tujuh belas), Warga NegaraH

i rr atl l-ii: j\r t-l i.ir 1.q 11,4 .- :-1 ti i i .- i

.1 ,

. , -:,::: '' lndonesia

iPenShadaR dikenal oleh say4 Noraris"

f Fenshadan bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini terlebih dahulu menef

I Bahwa dengan ini memisahkan dari harta kekayaan berupa uang tunai sebesar -Rp. 10"000.000,- (sepuluh juta rupiah).

Bahwa dengan tidak mengurangi ketentuan perafuran perundang-undangan yangberlaku serta dengan ijin dari pihak yang berwenang, penghadap tetap daram --kedudukannya tersebut diatas sepakat dan setuju untuk mendirikan suatu yayasaldengan Anggaran Dasar sebagai berikut : _-_-___-____ __6_Foc__a____-_..

Nama dan Temnat Kedudukan

Pasal l.

(l) Yayasan ini bernama:

;;";;,;;;ffiJ:ffi;ilffi,T,::;;;berkedudukan di Kabupaten Kuningan, provinsi Jawa Barat.

i(2) Yayasan dapat membuka kantor atau kantor perwakilan ditempat lain, baik didmaupun di luar wilayah Negara Republik Indonesia berdasarkan keputusan per

t "j dengan persetujuan Fembina.

Maksud dan Tqiuan

Pesal 2"

Yayasan mempunyai maksud dan tujuan dibidang : ___-________- Sosial, Keagamaan dan Kemanusiaan.

Kggrgtqu.

Pasql 0.

untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut diatas, yayasan meraksanakan

I " Bidang sosial meliputi : __-___-___-__

' a. Mendirikan dan menyerenggarakan pendidikan formaryaitu pendidikan umur' kejuruan dan Isram, murai dari pendidikan Anak usia Dini (FAUD) anrara rajI

-.==t5l"mpok Bermain (KOBER) dan Tanian Kanak-Kanak (TK), sekorah Dasa

-i r-l./

/,,:41 Sekol;rli ivlenengah Peitanra (SlviP), Sekolah Menengah L,lmum (SMU), Sekolah -----

jl Menengah Kejuruan (SMK) dan Perguruan Tinggi (PT), Taman Kanak-Kanak Islamtl

fl Ternadu (TKIT), Sekolah Dasar Islam Terpadu (SDIT), Sekolah Menengah pertama -

tl

ll Islam Terpadu (SMPIT), sekolah Menengah umum Islam Terpadu (SMUIT)

il UaOtasatr lbtidaiyah (MI), Madrasah Tsanawiyah (MTs), Madrasah Aliyah (MA) danil

[l Perguruan Tinggi Islarn (PTI), serta pendidikan khusus bagi tuna rungu, tuna wicara,-I

tuna grahik dan tuna netra;

Mendirikan dan menyelenggarakan pendidikan non formal seperti Pusat Kegiatan ----

Belajar Masyarakat (PKBM) yang terdiri atas : paket A, paket B, dan paket c, --------

Keaksaraan Fungsional (KF), kursus-kursus berbagai macam keterampilan: -----------

diantaranya komputer, bahasa" kecantikan, kepribadian dan keterampilan lainny4 --

pendidikan dan pelatihan : kewirausahaan, tenaga kerjq pertukangan, pertanian, ------

peternakan, perkebunan, serta turut memelihara dan meningkatkan citra pendidikan -

yang terarah, berorientasi pada dunia kerja dan industri melalui pembekalan

keterampilan kepada generasi bangs4 juga menyediakan sarana pendidikan guna -----

menampung Sumber Daya Manusia setingkat pendidikan dasar sampai perguruan ----

tinggi, serta pembinaan olah raga dan seni; -------

. c. Mendirikan dan mengelola perpustakaan; ------i lt l

lld. Mengadakan kegiatan sosial kemasyarakatan berkaitan dengan pembinaan generasi---

if'muda dalam upaya mengangkat dan melestarikan nilai-nilai budaya bangsa Indonesia;I

, e. Pen8embangan Sumber Daya Manusia (SDM) melalui pelatihan dan pembinaan; -----

I f. Penelitian dibidang Ilmu Pengetahuan, dibidang Pertanian, Perkebunan dan -----------

I g. Mendirikan Pagrti SosialAsuhan Anak (PSAA), rumah pemeliharaan orang lanjut usia

{[ dan nenitipan anak;

,h. Mendirikan dan menyelenggarakan balai pengobatan, poliklinik,I

;[Rumah Sakit. -----

ip. Bidang keagamaan meliputi : ------------

lb.

laboratorium dan ---

l - r

t - -

(SI 'a. Mendirikan rumah ibadah (mesjid) dan sarana ibadah lainnya;

IqendirikandanmenyelenggarakanPondokPesantren;

t

, - lEF: l f i i : i i l l i ' i : ' j : ' i : ' .

: i i ; : rP i l : l - ' | " ' : : f i ' r ' I : i '

./7 :

---ati Mendirikan dan nienyelenggarakan Taman Asr.rh ̂rnak il,trrsiirn {T,\,\N,t), ,i_ari

I o*io*rak Ar-Qur'an (TKA), Taman pendidikan AI-Qur,an (TpA), Raudhr

I Athfar (RA), Madrasah Diniyah Takmiriyah, Madrasah ura dan Madrasah wud' Melaksanakan syiar keagamaan antararain melalui majtis ta,lim dan buletin dre. Menyelenggarakan bimbingan ibadah haji dan umroh;f, Menerima dan menyalurkan zakat,infaq dan shodaqoh;

Menerima, mengkoordinir dan menyalurkan hewan qurban;Mendirikan dan menyerenggarakan pusat pengk4iian dan pengembangan Dah

, , t

l"t"tl* Pusat Pengkaderan umat serta Meningkatkan pemahaman keagal

lJ. Pengembansan Emnrin-or e-i-!r--r nPengembangan Emotionar Spirituar euotion (Ese dan pengembangan Kernal1 Santri.

f3. Bidang kemanusiaan meliputi : -_--__-__-__

fra' Memberikan bantuan kepada fakir miskin, tuna wisma dan gerandangan, kepo;[ korban bencana alam, serta penampungan pengungsi; __---____ {'l-b" Menyelenggarakan pelayanan jenazah;

I J ----5rr'

*----*---t

1[ c" Pelestarian lingkungan hidup dan perlindungan konsumen; -__-__-rd" Mendirikan rumah singgah.

{

a" Sumbangan atau bantuan yang tidak mengikat; __*___b. Wakaf;

e" Hibah;

o

T.

l

I

Yayasan didirikan untukjangka waktu yang tidak ditentukan rramanya. --____-_tKekaya4n.

-*:-.-._-*tPasal 5"

-"-----1(l) Yayasan mempunyai kekayaan awar yang berasar dari kekayaan pendiriyang {

- ,j. :t:t:"nkan, dalam bentuk uang tunai sebesar Rp. 10.000.000,_ (sepututr juta r

f (2) selain kekayaan sebagaimana dimaksud daram ayat r pasar ini, kekayaan ya

{ dapat diperoleh dari : _______l

Hibah wasiat; dan ______-_

hw

,,o. Perc.ilehan lirin yang tidak bertentang?)n derrgarr Anggaran Dasar Yayasan dan atau --

i peraturan perundang-undangan yang berlaku" --------

I (3) Semua kekayaan Yayasan harus dipergunakan untuk mencapai maksud dan tujuan -----

I Yavasan.

Organ Yavasan

Pasal 6.

Yayasan mempunyai organ yang terdiri dari : -----

b. Pengurus;

c. Pengawas.

I

=----i

ah)"

an -.

Fembina.

Pasal 7.

(1) Pembina adalah organ Yayasan yang mempunyai kewenangan yang tidak diserahkan -

lkepada Pengurus atau Pengawas.

[(2) Pembina terdiri dari seorang atau lebih anggota Pembina.I(3) Dalam hal terdapat lebih dari seorang anggota Pembina, maka seorang diantaranya

Idiangkat sebagai Ketua Pembina. -------.

l(a) YanS dapat diangkat sebagai anggota pembina adalah orang perseorangan sebagai ------

I Pendiri Yayasan dan atau mereka yang berdasarkan keputusan rapat anggota Pembina -II dinilai mempunyai dedikasi yang tinggi untuk mencapai maksud dan tujuan Yayasan. --

Anggota Pembina tidak diberi gaji dan atau tunjangan oleh Yayasan.

Dalam hal Yayasan oleh karena sebab apapun tidak mempunyai anggota Pembina

maka dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak terjadinya kekosongan tersebut wajib ----

diangkat anggota Fembina berdasarkan keputusan rapat gabungan anggota Pengawas --

dan anggota Pengurus.

l(7) Seorang anggota Pembina berhak mengundurkan diri dari jabatannya dengan

, memberitahukan secara tertulis mengenai maksud tersebut kepada Yayasan, paling ----

, lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal pengunduran dirinya.

Pasal 8.

*- I (l) Masajabatan Pembina tidak ditentukan lamanya. -*-------\\

I (s)

i (6)

' (3)

-.-'*r'

(2) Ja,lnian br l akli i r i c r r ga :'i :tcrrd i;i pir..,, ;ipal. i li ;irrggoia

I tersebut : ------------t -Il .

I a. rnenlnggat dunia;II b" mengundurkan diri dengan pemberitahuan secara tertulis sebasaimana

1 Pasal 7 ayat (7) sesuai dengan ketentuan ayat 5 pasal ini; -

tidak lagi memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan yang

diberhentikan berdasarkan Keputusan Rapat pembina; _-

dinyatakan pailit atau ditaruh di bawah pengampuan berdasarkan suatu

if" dilarang untuk menjadi anggota pembina karena peraturan

I yang berlaku.

| (3) Anggota pembina tidak boreh merangkap sebagai anggota pengurus dan

lTugas Dan Wewenang pembina

lPasal g.--

I

l(1) Fembina berwenang bertindak untuk dan atas nama pembina.I(2) Kewenangan Pembina meliputi : __-__-_---_-

a. keputusan mengenai perubahan Anggaran Dasar;

b' pengangkatan dan pemberhentian anggota pengurus dan atau angg'ta

penetapan kebijakan umum yayasan berdasarkan Anggaran Dasarypengesahan program kerja dan raneangan anggaran tahunan yayasan;

penetapan keputusan mengenai penggabungan atau pembubaran y

pengesahan laporan tahunan;

g. penunjukkan likuidator daram har yayasan dibubarkan. --

Dalam hal hanya ada seorang anggota pernbina, maka segara tugas danyang diberikan kepada Ketua pembina atau anggota pembina berraku pula

i &apatlerublrre

Pasal tr0.

(l) Rapat Pembina diadakan paling sedikit sekali dalam t (satu) tahun, paling

all g!,{rlt

lc .Ild"l*"

d .

cI

\Km rvakru 5 (trima) buran setelah akhir tahun buku sebagai rapat tahunan,

ri :i i i i;it !i

lo,t(4)

l(t)

sebagairrrana iiirnaksud dalam Pasai i2.

Pembina dapatjuga mengadakan rapat setiap waktu bila dianggap perlu atas

Permintaan tertulis dari seorang atau lebih anggota Pembin4 anggota Pengurus, atau --

anggota Pengawas"

[(2) eaneeilan Rapat Pembina dilakukan oleh Pembina secara langsung, atau melalui surat -

, dengan mendapat tanda terima, paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum rapat diadakan ----

Il .

I dengan tidak mennperhitungkan tanggal panggilan dan tanggal rapat. ---

Panggilan rapat itu harus mencantumkan hari, tanggal, waktu, tempat dan acara rapat. -

Rapat Pembina diadakan di tempat kedudukan Yayasan, atau di tempat kegiatan

Yayasan, atau di tempat lain dalam wilayah hukum Republik Indonesia.

Dalam hal semua anggota Pembina hadir, atau diwakili, panggilan tersebut tidak -------

disyaratkan dan Rapat Pembina dapat diadakan di mana pun juga dan berhak

mengambil keputusan yang sah dan mengikat.

1(6) Ranat Pembina dipimpin oleh Ketua Pembina, dan jika Ketua Pembina tidak hadir atau

- berhalangan, maka Rapat Pembina akan dipimpin oleh seorang yang dipilih oleh dan --

i dari anggota Pembina yang hadir"

j(7) Seorang anggota Pembina hanya dapat diwakili oleh anggota Pembina lainnya dalam --

i Rapat Pembina berdasarkan surat kuasa. --

f Fasal l l .

II (l) Rapat Pembina adalah sah dan berhak mengambil keputusan yang mengikat apabila : --

I a. dihadiri paling sedikit 2/3 (duapertiga) dari.jumlah anggota pembina;

i b. dalam hal korum sebagaimana dinnaksud dalam ayat (1) huruf a tidak tercapai, maka

ldapat diadakan pemanggilan Rapat Pembina kedua;

1e. pemanggilan sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (1) huruf b, harus dilakukan -

paling lambat 7 (ttijuh) hari sebelum rapat diselenggarakan dengan tidak *------

memperhitungkan tanggal panggilan dan tanggal rapat; ------

Rapat Pembina kedua diselenggarakan paling cepat l0 (sepuluh) hari dan paling ----

iambat 2l (dua puluh satu) hariterhitung sejak Rapat pembina pertama;

Rapat Pembina kedua adalah sah dan berhak mengambil keputusan yang mengikat, -

ngav

ian; ,

n ---.

rnan€

rginy

u --'

nbat

i d .

I

_ apabila dihadiri lebih dari %(satu per dua) jumlah anggota pembina..-+-:*=^-=:

\ : , r i l r a ; i, , : i - , . ' , : l i

.;2

, { - t \ ,

Ii (3)

' [(epr:iLrsarr Rapat Pu;nt;inti diarnbii berdasarkan i]rLls]'arvarah iintuk mufal,ai.

Dalam hal keputusan berdasarkan musyawarah untuk mufakat tidak tercapai,

, keputusan diambil berdasarkan suara setuju lebih dari % (sah:per dua) jum

II yangsah. -------

Dalam hal suara setuju dan tidak setuju sama banyaknya, maka usul ditolak.

Tata cara pemungutan suara dilakukan sebagai berikut : --__-__-__--_

1a. setiap anggota Pembina yang hadir berhak mengeluarkan I (satu) suara

tambahan I (satu) suara untuk setiap anggota pembina lain yang

pemungutan suara mengenai diri orang dilakukan dengan surat suara

ic. suara yang abstain dan suara yang tidak sah tidak dihitung dalam

1 jumlah suara yang dikeluarkan.

1(6) setiap Rapat Pembina dibuat berita acara rapat yang ditandatangani oleh

1- dan sekretaris rapat.

f (7) Penandatanganan sebagaimana dimaksud dalam ayat (6)tidak disyaratkan

1 berita acara rapat dibuat dengan akta notaris.

i(8) Pembina dapat mengambil keputusan yang sah tanpa mengadakan R.apat

dengan ketentuan semua anggota Pembina telah diberitahu secara tertulis dan

anggota Pembina memberikan persetujuan mengenai usul yang diajukan

serta menandatangani persetujuan tersebut.

1(9) KeRutusan yang diambil sebagaimana dimaksud dalam ayat (g), mempunyai

i yeng sama dengan keputusan yang diambil dengan sah dalam Rapat pembina.

l(1O)Dalam hal hanya ada I (satu) orang pembina, maka dia dapat mengambil

i yang sah dan mengikat.

i-P-aqal-!z.I 1t; eembina wa"iib menyelenggarakan rapat tahunan setiap tahun, paling lambat j

Io'(s)

rI

lb.

l

\=xq$lan setelah tahun buku yayasan dituturp.

a i "

|?i'

rlah

dan

ilin

tutup

kan

dak

fukan

ua ral

rabila

nbina

r sem

.ra tel

keku;

rutusi

i ( l i r

Dalam Rapat Tahunan, Pembina melakukan: ------------

l t r

|u. evaluasi tentang harta kekayaan, hak dan kewajiban Yayasan tahun yang lampau --

sebagai dasar pertimbangan bagi perkiraan mengenai perkembangan Yayasan ------

untuktatrun yang akan datang;

b. pengesahan Laporan Tahunan yang diajukan Pengurus;

c" penetapan kebijakan umum Yayasan;

[:l

d. pengesahan program kerja dan rancangan anggaran tahunan Yayasan.

Pengesahan laporan tahunan oleh Pembina dalam Rapat Tahunan, berarti memberikan-

pelunasan dan pembebasan tanggung jawab sepenuhnya kepada para anggota Pengurus

dan Pengawas atas pengurusan dan pengawasan yang telah dijalankan selama tahun ---

buku yang lalu, sejauh tindakan tersebut tercermin dalam Laporan Tahunan.

iPengutul.1

lPasal 13. ----------t-'(l) Pengurus adalah organ Yayasan yang melaksanakan kepengurusan Yayasan yang ------

sekurang-kurangnya terdiri dari : -------

a. seorang Ketua; -----

b" seorang Sekretaris; dan ----..---

c. seorang Bendahara.

' (2)I

i

11)

{

(4)

Dalam hal diangkat lebih dari I (satu) orang Ketu4 makaI (satu) orang diantaranya --

diangkat sebagai Ketua Umum.

Dalam hal diangkat lebih dari I (satu) orang Sekretaris, maka I (satu) orang

diantaranya diangkat sebagai Sekretaris Umum.

Dalam hal diangkat lebih dari I (satu) orang Bendahara, maka I (satu) orang

diantaranya diangkat sebagai Bendahara Umum.

i Pasal 14.

(l) Yang dapat diangkat sebagai anggota Pengurus adalah orang perseorangan yang

mampu melakukan perbuatan hukum dan tidak dinyatakan bersalah dalam melakukan-

pengurusan Yayasan yang menyebabkan kerugian bagi Yayasan, masyarakat atau -----

negara berdasarkan putusan pengadilan dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung --

- *,*srk tanggal putusan tersebut berkekuatan hukum tetap. ------

' . :

{2) Pengrrrus ; l iarrgkaf orcrr peirrbine r i ier i rrui i r -ap.r i r ,c:rr i , i r ia i . , . . . . . , . irt r r rrl, "larigka rval<ilfrtahun dan dapat diangkat kembali.

*_-_{r(3) Pengurus dapat menerirna gaji, upah atau honorarium, apabira ernguru, vuyj

Ja' bukan pendiri Yayasan dan tidak terafiliasi dengan pendiri, p"-uinu auniiI Pengawas; dan

_-_________-JJb. melaksanakan kepengurusan yayasan secara langsung dan penuh. J

l(4) Dalam har jabatan pengurus kosong, maka daram waktu puting ru,ou ro rtieal

t hari sejak terjadinya kekosongan, pembina harus menyerenggaraka".ro.,, *imengisi kekosongan itu. :___-

"- __ -J{s) oata;

: i::li:l::':1t:"*rus kosong, maka daram jangka waktu puring

{(tiga puluh) hari sejak terjadinya kekosongan tersebu! pembina rru*, _____-Jmenyelenggarakan rapat untuk mengangkat pengurus baru, dan untuk r"r.nj

r (,),";;; ffi ":ffi :ffi: ;;;;;;;;;_; ',:," ; ;,Ji:".."":

mengenai maksudnya tersebut kepada pembina paring rambar lo 6igaJ,hari sebelum ranggal pengunduran dirinya. Jf (7) Dalam hal terdapat penggantian pengurus yayasan, maka daram jangka ,".krl

' lambat 30 (tiga puruh) hari terhitung sejak tanggar dirakukan p.ngguntiun p.nfJ Yuyu'un, Pengurus yang menggantikan wajib menyampaikan pemberitahuun,J; terturis kepada Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Repubrik maonesia canlinstansi terkait.

I(8) Pengurus tidak dapat merangkap sebagai pembina, pengawas atau pelaksunu JEasall-S"

JJabatan anggota pengurus berakhir apabila : ____________

J(l) meninggal dunia;

.I

:] ::::::0"':":diri; "--.- .

,I(3) bersalah merakr:kan tindak pidana berdasarkan putusan pengadiran yang dianeamildengan hukuman penjara paling sedikit 5 (lirna) tahun; -_____-____---..1

(4) diberhentikan trerdasarkan keputusan Rapat pembina:

Y:l masajabatan berakhir"

'i.ji

l i i l '

' : l ; - l

,iseca{

an -i

(egia

1l --

Tugas d-an Wewenang Penqurus

Pasal16" ---

(l) Pengurus bertanggungjawab penuh atas kepengurusan Yayasan untuk kepentingan ----

IYavasan.

l(2) Pengurus wajib menyusun program kerja dan rancangan anggaran tahunan Yayasan --

I untuk disahkan Pembina.

J(3) Pengurus wajib memberikanIl n - - - - - - - - - -

penjelasan tentang segala hal yang dinyatakan oleh -----

Pengawas.

1(4) SetiaR anggota Pengurus wajib dengan itikad baik dan penuh tanggungjawab -----------

( . . .I menjalankan tugasnya dengan mengindahkan peraturan perundang-undangan yang --.I

I berlaku.

f (5) Pengurus berhak mewakili Yayasan di dalam dan di luar pengadilan tentang segala ----

i trat Oan dalam segala kejadian, dengan pembatasan terhadap hal-hal sebagai berikut : --l

a. meminjam atau meminjamkan uang atas nama Yayasan (tidak termasuk mengambil

I uang Yayasan di Bank);

tb. mendirikan suatu usaha baru atau melakukan penyertaan dalam berbagai bentuk ---

i usaha baik di dalam maupun di luar negeri;

ic. memberi atau menerima pengalihan atas harta tetap;

ld" membeli atau dengan cara lain mendapatkan/memperoleh harta tetap atas nama ----

Yayasan;

e. menjual atau dengan eara lain melepaskan kekayaan Yayasan serta mengagunkan/ -

membebani kekayaan Yayasan;

f. mengadakan perjanjian dengan organisasi yang terafiliasi dengan Yayasan,

Pembina, Pengurus dan atau Pengawas Yayasan atau seorang yang bekerja pada ---

Yayasan, yang perjanjian tersebut bermanfaat bagi tercapainya maksud dan ---------

tujuan Yayasan.

(6) Perbuatan Pengurus sebagaimana diatur dalam ayat (5) huruf a, b, c, d, e, dan f harus --

imendapat persetujuan dari Pembina. -----

: Pasall?I--1- [Pengurus tidak berwenang mewakili Yayasan dalam hal : ---------

"\--\ .

1n

apu

( l ) lnerrgr l la tYayaSanSebag;r ipe lUarn lnutang;

1(2) membebani kekayaan yayasan untuk kepentingan pihak lain; ____i (3) mengadakan perjanjian dengan organisasi yang terafiliasi dengan yayasan, pd

p Pensurus dan atau pengawas yayasan atau seseorang yang bekerja pada yayf

I "** perjanjian tersebut tidak ada hubungannya bagi tercapainya maksud danf'

Yayasan.

Pasal 18' ---------------r

(l) Ketua umum bersama-sama dengan sarah seorang anggota pengurus lainnya r

,. berwenang bertindak untuk dan atas nama pengurus serta mewakili yayasan..

f (2) Dalam har Ketua umum tidak hadir atau berharangan karena sebab apapun jug

I tersebut tidak perru dibuktikan kepada pihak ketig4 maka seorang Ketua rainnbersama-sama dengan Sekretaris umum atau apabira Sekretaris umum tidakrrlatau berhalangan karena sebab apapunjuga, har tersebut tidak perru dibuktikanpihak ketiga, seorang Ketua rainnya bersama-sama dengan seorang sekretarisrrberwenang bertindak untuk dan atas narna pengurus serta mewak'i yayasan. .

l(3) Dalam har hanya seorang Ketua, maka segara tugas dan wewenang yang diberil

, kepada Ketua Umum berlakujuga baginya.

1(4) sekretaris umum bertugas mengelola administrasi yayasan, dalam hal hanvaa

(s)

seorang sekretaris, maka segara tugas dan wewenang yang diberikan kepada SoUmum berlaku juga baginya.

Bendahara umum bertugas mengerora keuangan yayasan, daram har hanya adaseorang Bendahara, maka segara tugas dan wewenang yang diberikan kepada *Bendahara Umum berlaku juga baginya.

' (6) Pembagian tugai dan wewenang setiap anggota pengurus ditetapkan oreh pembri melalui Rapat pembina.

1(7) Pengurus untuk perbuatan tertentu berhak mengangkat seorang atau rebih wakirr1 kuasanya berdasarkan surat kuasa.

I Eelekqane Kegiataq.

l.Paqal 19"'=-:{-qo-ngurus

berwenang mengangkat dan memberhentikan pelaksana Kegiatan yava

lga, l

nya

hadir

n ke'

lain

'ikan

ada .

lekre

a ---

bina

I ata

yasal

- , I ;err jasarkar- i keputusan P\apat Perrgurrrs.

f(2) Yang dapat diangkat sebagai Pelaksana Kegiatan Yayasan adalah orang perseorangan -

yang mampu melakukan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit atau --:

dipidana karena melakukan tindakan yang merugikan Yayasan, rnasyarakat atau

negara berdasarkan putusan pengadilan dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung ---

sejak tanggal putusan tersebut berkekuatan hukum tetap. ------

f (3) Pelaksana Kegiatan Yayasan diangkat oleh Pengurus berdasarkan keputusan Rapat ---

1' Pengurus untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat kembali dengan tidak --

mengurangi keputusan Rapat Pengurus untuk memberhentikan sewaktu-waktu.

| 1+; eeUkana Kegiatan Yayasan bertanggungiawab kepada Pengurus.iI (5) Pelaksana Kegiatan Yayasan menerima gaji, upah, atau honorariutKegiatan Yayasan menerima gaji, upah, atau honorarium yangjumlahnya --

I ditentukan berdasarkan keputusan Rapat Pengurus"

i-Fasal20.ii (l) Dalam hal terjadi perkara di pengadilan antara Yayasan dengan anggota Pengurus atau-

apabila kepentingan pribadi seorang anggota Pengurus bertentangan dengan Yayasan, -

maka anggota Fengurus yang bersangkutan tidak berwenang bertindak untuk dan atas --

nama Pengurus serta mewakili Yayasan, maka anggota Pengurus lainnya bertindak ---

untuk dan atas nama Pengurus serta mewakili Yayasan.

1(2) Dalam hal Yayasan mempunyai kepentingan yang bertentangan dengan kepentingan ---

i seluruh Pengurus, maka Yayasan diwakili oleh Pegawas" ------

lRapat Penqqrusl

lPasal 21" ----------l :(l) Rapat Pengurus dapat diadakan setiap wakiu bila dipandang perlu atas permintaan -----

tertulis dari satu orang atau l6bih Pengurus, Pengawas, atau Pcmbina. -----------

1(2) PaneSilan Rapat Pengurus dilakukan oleh Pengurus yang berhak mewakili Pengurus. --I

i (3) Fanggilan Rapat Pengurus disampaikan kepada setiap anggota Pengurus secara

langsung, atau melalui surat dengan mendapat tanda terirna, paling lambat 7 (tujuh) ---

hari sebelum rapat diadakan, dengan tidak memperhitungkan tanggal panggilan dan ----

tanggal rapat. ------

l(4) Panggilan Rapat Fengurus itu harus meneantumkan tanggal, waktu, tempat, dan acara -=.E=:

i(s)Rapat Pengurus diadakan di tempat kedudukan yayasan atau di tempatlYayasan"

'(6) RaRat Pengurus dapat diadakan di tempat rain daram wirayah Repubriki dengan persetujuan pembina.

yang hadir.

f(l) satu orang Pengurus hanya dapat diwakili oreh pengurus Iainnya daram Rapat

lPengurus berdasarkan Surat Kuasa.

1(4) Rapat Pengurus sah dan berhak mengambir keputusan yang mengikat apabila:

1 a. dihadiri paling sedikit 2/3 (duaper tiga) jumlah pengurus; __-__-________-

I b" dalam hal korum sebagaimana dimaksud daram ayat ( )huruf a tidak tedapat diadakan pemanggilan Rapat pengurus kedua;

i c" pemanggilan sebagaimana yang dimaksud daram ayat (4) huruf b, harus d

paling lambat 7 (tujuh) hari seberum rapat diserenggarakan, dengan tidakmemperhitungkan tanggal panggilan dan tanggal rapat; _-.*

ld. Rapat Pengurus kedua diserenggarakan paring cepat l0 (sepuruh) hari dan, lambat 2 r (dua puruh satu) hari terhitung sejak R.apat pengurus perrama;

'''b' Rapat Pengurus kedua sah dan berhak mengambil keputusan yang mengilapabila dihadiri lebih dari % (satuper dua) jumlah pengurus" ___-____________-

iI Fasal 23. ------------

j (l) Keputusan Rapat Fengurus harus diambir berdasarkan musyawarah untuk mu(2) Dalam hal keputusan berdasarkan musyawarah untuk mufakat tidak tercapai,

i keputusan diambir berdasarkan suara setuju rebih dari vz (satupen dua) jumrahI yang sah. --------

I (3) Dalam har suara setuju dan tidak setuju sarna banyaknya, maka usur ditorak" __-

f

lPasat22.l(l) Ranat Pengurus dipimpin oleh Ketua Umum.|

- v a r r s r r r .

I' Q) Dalam hal Ketua umum tidak dapat hadir atau berharangan, maka Rapat

f atan ainimpin oleh seorang anggota pengurus yang dipilih oreh dan dari

- - -q:emungutan suara mengenai diri orang dila.kukan dengan surat suara tertutup

{7)

I (8)

,' , tandatangan, sedangkan pemungutan suara mengenai hal-hal lain dilakukan secara -----

I terbuka, kecuali Ketua Rapat menentukan lain dan tidak ada keberatan dari yang hadir.

i(5) Suara abstain dan suara yang tidak sah tidak dihitung dalam menentukan jumlah

! suara yang dikeluarkan.

l(6) Setiap Rapat Pengurus dibuat berita acararapat yang ditandatangani oleh ketua rapat -

dan I (satu) orang anggota pengurus lainnya yang ditunjuk oleh rapat sebagai ----------

sekretaris rapat. ---

Penandatangan yang dimaksud dalam ayat (6) tidak disyaratkan apabila Berita Acara -

Rapat dibuat dengan akta notaris

Pengurus dapat juga mengambil keputusan yang sah tanpa mengadakan Rapat

Pengurus, dengan ketentuan semua anggota Pengurus telah diberitahu secara tertulis -

dan semua anggota Pengurus memberikan persetujuan mengenai usul yang diajukan -

secara tertulis serta menandatangani persetujuan tersebut.

1(9) Keputusanyang diambil sebagaimana dimaksud dalam ayat (8), mempunyai kekuatan-

yang sama dengan keputusan yang diambil dengan sah dalam Rapat Pengurus.IiPengawas.i

IlPasal24.

(l) Pengawas adalah organ Yayasan yang bertugas melakukan pengawasan dan memberi -

i nasihat kepada Pengurus dalam menjalankan kegiatan Yayasan.

Pengawas terdiri dari 1 (satu) orang atau lebih anggota Pengawas.

Dalam hal diangkat lebih dari I (satu) orang Pengawas, maka I (satu) orang

diantaranya dapat diangkat sebagai Ketua Pengawas.

rPasal25.

' ( I ) Yang dapat diangkat sebagai anggota pengawas adalah orang perseorangan yang ------

I mampu melakukan perbuatan hukum dan tidak dinyatakan bersalah dalam

melakukan pengawasan Yayasan yang menyebabkan kerugian bagi Yayasar: ----------

masyarakat atau negara berdasarkan putusan pengadilan, dalam jangka waktu 5 (lima)

tahun terhitung sejak tanggal putusan tersebut berkekuatan hukum tetap. -----

1(Z) Pengawas diangkat oleh Pembina melalui Rapat Pembina untuk jangka waktu 5 (lima)

-: ltahun dan dapat diangkat kembali-\\\\-

Iat --i

l : - - .

apai,

ilaku

palir

lt, -'

lakat

makr

l SUa

anp

iQ);i (3)

- l=Ri l- lEi iDRIYAl',A' '$i i i ; i l il j i ; : ' . r , . i ; . i -{ i i , t : l i r iv l} , | l . : ' .

--.f,', i t /

4"i(3) Daram har iabata,n penqarvas fcos'rle:, niaka irararrr jangka ivaktu paiing

mengisi kekosongan itu.r(4) Daram har semuajabatan pengawas kosong, maka daram jangka waktu

Il(5) Pengawas berhak mengundurkan diri dari jab atantnyadengan

I tertulis mengenai maksudnya tersebut kepada pembina paring rambat30

I hari sebelum tanggal pengunduran dirinya.{6) Dalam har terdapatpenggantian pengawas yayasan, maka daramjangkar

lambat 30 (tiga puruh) hari terhitung sejak tanggar dilakukan penggantianYayasan, Pengurus wajib menyampaikan pemberitahuan secara tertulisMenteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Repubrik Indonesia dan intansi

(7) Pengawas tidak dapat merangkap sebagai pembin4 pengurus atauPasal 26.

Jabatan Pengawas berakhir, apabila :

i$)j

i ttl

(l) Meninggal dunia;

@ mengundurkan diri;

diberhentikan berdasarkan keputusan Rapat pembina;

masajabatan berakhir"

Tugas Dan Wewenang pengarvas

Pasal27"

(l) Pengawas wajib dengan itikad baik dan penuh tanggungjawab menjarankan; pengawasan untuk kepentingan yayasan.

'(2) Ketua Pengawas dan safu anggota pengawas berwenang bertindak untuk dan

rnama Pengawas.--1i1s;

Fengawas berwenang:\,

i l : r r r ia - l

nggara

rpaling

;ementad

ahukan g

r(tiga pul

waktu p

n Pengav

:epada -

terkait. .

;ana Keg

lianeam

l tugas

,,.1 a" memasuki bangunan,halaman atau tempat lain yang dipergunakan Yayasan;

b. memeriksa dokumen: ----

c. memeriksa pembukuan dan mencocokannya dengan uang kas; atau

d" mengetahui segala tindakan yang telah dijalankan oleh pengurus; ----------

e. memberi peringatan kepada Pengurus. --

[(4)Pengawas dapat memberhentikan untuk sementara I (satu) orang atau lebih Pengurus,-

apabila Pengurus tersebut bertindak bertentangan dengan Anggaran Dasar dan atau ---

peraturan perundang-undangan yang berlaku

Pemberhentian sementara itu harus diberitahukan secara tertulis kepada yang ---:--

bersangkutan disertai alasannya.

Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari terhitung sejak tanggal pemberhentian sementara --

itu, Pegawas diwajibkan untuk melaporkan secara tertulis kepada pembina.

Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari terhitung sejak tanggal laporan diterima oleh -----

Pembina sebagaimana dimaksud dalam ayat(6), maka Pembinawajib memanggil -----

anggota Pengurus yang bersangkutan untuk diberi kesempatan membela diri. ----:--

Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari terhitung sejak tanggal pembelaan diri sebagaimana

dimaksud dalam ayat (7), Pembina dengan keputusan Rapat Pembina wajib :

a. mencabut keputusan pemberhentian sementara; atau

b. memberhentikan anggota Pengurus yang bersangkutan.

Dalam hal Pembina tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam ------

ayat (7) dan ayat (8), maka pernberhentian sementara tersebut batal demi hukum, dan -

yang bersangkutan menjabat kembali jabatannya semula.

t (5)

i{6)

((7)

l(8)

r (e)

t ( 10) Dalam hal seluruh Pengurus diberhentikan sementara, maka untuk sementara

i Pengawas diwajibkan mengurus Yayasan"

Ranjrt Pengawas

Pasal 28"

(l) Rapat pengawas dapat diadakan setiap rvaktu bilamana dianggap perlu atas permintaan

ttertulis dari seorang atau lebih Fengawas atau Pembina. -----------

Panggilan Rapat Pengawas dilakukan oleh Pengawas yang berhak mewakili pengawas.

Panggilan Rapat Pengawas disampaikan kepada setiap Pengawas secara langsung, atau

(2)

m atas

r l i.--{",

l(4)(5)

melaiui surat dengan mendapat tanda terim4 paling iarnbat / (tujuh) hari sebe

rapat diadakan, dengan tidak memperhitungkan tanggal panggilan dan tanggal

Panggilan rapat itu harus mencantumkan tanggal, waktu, tempat, dan acara rapal,

Rapat Pengawas diadakan ditempat kedudukan yayasan atau di tempat kegiatan

lYayasan.

Rapat Pengawas dapat diadakan di tempat lain dalam wilayah hukum Republikr"(6)

Indonesia dengan persetujuan Fembina" ----

Pasal 29"

(1) Rapat Pengawas dipimpin oleh Ketua Umum.

(2) Dalam hal Ketua umum tidak dapat hadir atau berhalangan, maka Rapat

,.akan dipimpin oleh satu orang Pengawas yang dipilih oleh dan dari pengawasI

I hadir.

(3) Satu orang anggota Pengawas hanya diwakili oleh pengawas lainnya dalam

Pengawas berdasarkan Sunat Kuasa

i (4 ) Rapat Pengawas sah dan berhak mengambil keputusan yang mengikat apabila :

a" dihadiri paling sedikit 2/3 (dua per tiga) dari jumlah pengawas;

b" dalam hal korum sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) huruf a tidak

maka dapat diadakan pemanggilan Rapat Pengawas kedua;

o" pemanggilan sebagainnana yang dimaksud dalam ayat (4) huruf b, harus

dilakukan paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum rapat diserenggarakan,

tidak memperhitungkan tanggal panggilan dan tanggal rapat; ------

d. Rapat Pengawas kedua diselenggarakan paling cepat l0 (sepuluh) hari dan

iambat 2l (dua puluh satr^r) hari dari terhitung sejak Rapat pengawas

Rapat Pengawas kedua adalah sah dan berhak mengambil keputusan yang

mengikat, apabila dihadiri oleh paling sedikit tA (satu per dua) jumlah

Pasal 30"

(1) Keputusan Rapat Fengarvas harus diambil berdasarkan musyawarah untuk mufa

(2) Dalam hal keputusan berdasarkan musyawarah untuk mufakat tidak tereapai, mal

1 keputusan diambil berdasarkan suara setuju lebih dari lL (satu per elua) jumlah sufI

- | yanp sah. --------_ v -...\L

'elum

ll ra

rpat.

tan

Iawas

tyang

apat -

gan -

r palir

ma; -

gawar

Lfakat"

maka

l suara

: i i { . i r i ; , - i

.-'z'l(3)' l' (4)

t(5)

(7)

[(8)

Dalam hal suara setuju dan tidak setuju sama banyaknya, maka usul ditolak

Pemungutan suara mengenai diri orang dilakukan dengan surat suara tertutup tanpa ---

, tandatangan, sedangkan pemungutan suara mengenai hal-hal lain dilakukan secara ----

terbuka, kecuali Ketua Rapat menentukan lain dan tidak ada keberatan dari yang hadir.

Suara abstain dan suara yang tidak sah tidak dihitung dalam menentukan jumlah suara

l n t t

t yang dikeluarkan

1(6) Setiap Rapat Pengawas dibuat berita acara rapat yang ditandatangani oleh ketua rapat

; dan I (satu) orang anggota pengurus lainnya yang ditunjuk oleh rapat sebagai ------Il .selffetans rapat. ---

Penandatangan yang dimaksud dalam ayat (6) tidak disyaratkan apabila Berita Acara -

Rapat dibuat dengan akta notaris

Pengawas dapatjuga mengambil keputusan yang sah tanpa mengadakan Rapat

Pengawas, dengan ketentuan semua Pengawas telah diberitahu secara tertulis dan ------

semua Pengawas memberikan persetujuan mengenai usul yang diajukan secara tertulis

serta menandatangani persetujuan tersebut.

1(9) KeRutusan yang diambil sebagaimana dimaksud dalam ayat (8), mempunyai kekuatan-

yang sama dengan keputusan yang diambil dengan sah dalam Rapat pengawas.I

lRapat Gabunean"

(1) Rapat Gabungan adalah rapat yang diadakan oleh Pengurus dan Pengawas untuk ------

1 mengangkat Pembina, apabila Yayasan tidak lagi mempunyai pembina.

i(2) Rapat Gabungan diadakan paling lambat 30 (tiga puluh) hari terhirung sejak Yayasan -

; tidak lagimempunyai Pembina. -----------

i (3) Panggilan Rapat Gabungan dilakukan oleh Pengurus. -----------

i Panggilan Rapat Gabungan disampaikan kepada setiap Pengurus dan Pengawas secara

langsung, atau melalui sunat dengan mendapat tanda terima, paling lambat paling ---*

lambat 7 (tujuh) hari sebelum rapat diadakan, dengan tidak memperhitungkan tanggal-

panggilan dan tanggal rapat. ------

1 (+) Panggilan Rapat Gabungan harus meneantumkan tanggal, waktu, tempat, dan aeara ---

*:gE1r"

--.4 (5)

II

Rapat Gabungan diadakan ditempat kedudukan yayasan atau di tempat kegiatan

Yayasan.

R.apat Gabungan dipimpin oleh Ketua pcngurus. __-__-

Dalam hal Ketua Pengurus tidak ada atau berhalangan hadir, maka Rapat Ga

, dipimpin oleh Ketua Pengawas.

(8) Dalam hal Ketua Pengurus dan Ketua Pengawas tidak ada atau berhalangan

, maka Rapat Gabungan dipimpin oleh pengurus atau pengawas yang dipilih oI' dari Pengurus dan pengawas yang hadir.

(1) satu orang Pengurus hanya dapat diwakili oleh pengurus lainnya dalam Rapat

_ Gabungan berdasarkan surat kuasa

satu orang Pengawas hanya dapat diwakili oleh pengawas lainnya dalam Rapat

Gabungan berdasarkan surat kuasa

f(3) Setiap Pengurus atau Pengawas yang hadir berhak mengeluarkan I (satu) suara

tambahan I (satu) suara untuk setiap pengurus atau pengawas lain yang di

Femungutan suara mengenai diri orang dilakukan dengan surat suara tertutup

tandatangan, sedangkan pemungutan suara mengenai hal-hal lain dilakukan

terbuka" kecuali Ketua Rapat menentukan lain dan tidak ada keberatan dari

{(5) Suara abstain dan suara yang tidak sah tidak dianggap tidak dikeluarkan" dan

itidak ada" -------

uqdan Putusan RaDat Gabu

:'(l) a. Rapat Gabungan adalah sah dan berliak rnengambil keputusan yang mengikat

, apabila dihadiri paling sedikit 2/3 (dua per tiga) darijumlah anggora FengrI

t 2/3 (dua per tiga) darijumlah anggota pengawas;

I b. Dalam hal korum sebagaimana dimaksud dalam ayat (l) huruf a tidak terea

maka dapat diadakan pemanggilan Rapat Gabungan kedua;

Pemanggilan sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (l) huruf b" harus dila

paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum rapat diselenggarakan. dengan tidak

(6)

(7)

l (2)

i(4)

l e .

*=*_gemperhirungkan tanggal panggilan dan langgal rapat; _-___*

l i l . j t lYA i ' ] , i l . , S l i l . . I i' "

i . - : :

i ' 1 1 . 1. . , . . : , . ' . t t

/

d"

\

f e .I

iiapat Gabungan kcdua eliseieirggarakan paling cepat l0lsepuluh) hari dan paling --

lambat 21 (dua puluh satu) hari dari terhitung sejak Rapat Gabungan pertama; ------

Rapat Gabungan kedua adalah sah dan berhak mengambil keputusan yang ------

mengikat, apabila dihadiri oleh paling sedikit %(satuper dua) dari jumlah anggota-

Pengurus danYz (satu per dua) dari jumlah anggota Pengawas.

| (2) Keputusan Rapat Gabungan sebagaimana tersebut di atas ditetapkan berdasarkan ------

musyawaral untuk mufbkat.

r (3)Dalam hal keputusan berdasarkan musyawarah untuk mufakat tidak tercapai, maka ----

keputusan diambil dengan pemungutan suara berdasarkan suara setuju paling sedikit -

2/3 (dua per tiga) bagian dari jumlah suara yang sah yang dikeluarkan dalam rapat. --

Setiap Rapat Gabungan dibuat Berita Acara Rapal yang untuk pengesahannya --------

ditandatangani oleh Ketua Rapat dan I (satu) orang anggota Pengurus atau anggota ---

Pengawas yang ditunjuk oleh rapat. ---

Berita Acara Rapat sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) menjadi bukti yang sah ----

terhadap Yayasan dan pihak ketiga tentang keputusan dan segala sesuatu yang terjadi -

dalam rapat" ---

Penandatanganan sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) tidak disyaratkan apabila ---

Berita Acara Rapat dibuat dengan akta notaris

lat ----

ra dan

kiliny

tanpa

)cara

rng ha

diang

at ---

rus da

pal" -

r(6)

1t+)

t(5)

i(z)Anggota Pengurus dan anggota Pengawas dapat juga mengambil keputusan yang sah -

tanpa mengadakan Rapat Gabungan, dengan ketentuan semua Pengurus dan semua ---

Pengarvas telah diberitahu secara tertulis dan semua Pengurus dan semua Pengawas ---

memberikan persetujuan mengenai usul yang diajukan secara tertulis, dengan

I (s)

menandatangani usul tersebut.

Keputusan yang diambil dengan eara sebagaimana dimaksud dalam ayat (7)

mempunyai kekuatan yang sama dengan keputusan yang diambil dengan sah dalam ---

Rapat Gabungan.

iTabun Eul{u.

'Passl34.

(1) Tahun buku Yayasan dimulai dari tanggal I (satu) Januari sampai dengan tanggal 3l -

radir,

akuki

-qs puluh satu) Desember" -------

' ' " ' . q i r ; '

: - , .1 : ! i i : t t :

: -

| (2) Pada akhir bulan Desember tiap tahun, buku yayasan ditutup.

(3) untuk pertama kalinya buku Yayasan dimulai pada tanggal dari akta pendirian irditutup pada tanggal3r-r2-20r3 (tiga puruh satu Desember dua ribu tiga beras),

(l) Pengurus wajib menyusun secara tertulis laporan tahunan paling lambat 5

, setelah berakhirnya tahun buku yayasan" -__-__---

(Z) Laporan tahunan memuat sekurang_kurangnya : ____-__-____

a" Iaporan keadaan dan kegiatan yayasan serama tahun buku yang laru serta

laporan keuangan yang terdiri atas raporan posisi keuangan pada akhirlaporan aktivitas, Iaporan arus kas dan catatan laporan keuangan.

, ' : i

i (3)(4)

i (5)

(6)

l(7)

Laporan tahunan wajib ditandatangani oreh pengurus dan pengawas.

Dalam hal terdapat anggota pengurus atau pengawas yang tidak menandatanganilaporan tersebut, maka yang bersangkutan harus menyebutkan alasan tertulis.Laporan tahunan disahkan oreh pembina daram rapat tahunan.

Ikhtisar laporan tahunan yayasan disusun sesuai dengan standar akuntansi

l-Keuangan yang berlaku dan diumumkan pada papan pengumuman di kantor y

Ikhtisar laporan tahunan tersebut wajib diaudit oleh akuntan publik dan diumdalam surat kabar harian berbahasa Indonesia, apabira yayasan : -------

a. memperoleh bantuan negara, bantuan luar negeri atau pihak lain sebesart Rp. 500"000"000,- (lima ratus juta rupiah) atau lebih: atau _-______

b. niempunyai kekayaan, diluar wakaf sebesar Rp. 20.000.000.000.- (dua puruh- milyar rupiah) atau lebih"

Pengubahan Anqgaran DasarI

iPasa!_36.

(l) Perubahan Anggaran Dasar hanya dapat dilaksanakan berdasarkan keputusanlPembina yang dihadiri paring sedikit 2/3 (duaper tiga) darijumrah pembina.

i @ Keputusan diambir berdasarkan musyawarah untuk mufakat.I

-=lfl Dalam hal keputusan berdasarkan musyawarah untuk mupakat tidak tercapai"

lirian ini

belas). --

(lima) br

rrta hasil

periode"

angani -

lis" -----

rr Yayas

mumkat

ar -------

rpu luh

Rapar

K4)

keputuszrn iiitetapkan berdasarkan persetujuan paling sedikit 213 (d,ua per tiga) dari ---

seluruh jumlah Pembinayanghadir atau yang diwakili. ----------

Dalam hal korum sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) tidak tercapai, maka diadakan

pemanggilan Rapat Pembina yang kedua paling cepat 3 (tiga) hari terhitung sejak ---

tanggal Rapat Pembina yang pertama. -----------

Rapat Pembina kedua

dari seluruh Pembina.

tersebut sah, apabila dihadiri oleh lebih dari Yz (satu per dua) -(sl

t(6)

Itzl

Keputusan Rapat Pembina kedua sah, apabila diambil berdasarkan persetujuan suara -

terbanyak dari jumlah Pembina yang hadir atau yang diwakili.

iPasal37.I

I z r r D ^ - - L ^ L ^ - a - ^ - - - - - h - - - - - r : r - r I(1) Perubahan Anggaran Dasar dilakukan dengan akta notaris dan dibuat dalambahasa ---

Indonesia"

Perubahan Anggaran Dasar tidak dapat dilakukan terhadap maksud dan tujuan

Yayasan.

(El Perubahan Anggaran Dasar yang menyangkut perubahan nama dan kegiatan Yayasan,

harus mendapat persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik --

Indonesia.

Perubahan Anggaran Dasar selain yang menyangkut hal-hal sebagaimana dimaksud --

dalam ayat (3) cukup diberitahukan kepada Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia -

Republik Indonesia.

Ferubahan Anggaran Dasar tidak dapat dilakukan padasaat Yayasan dinyatakan ------

pailit, kecuali atas persetujuan kurator.

lPengea_bunealq

rPasal3J" --

(l) f.nggulungan Yayasan dapat dilakukan dengan menggabungkan satu atau lebih ------

i Yayasan dengan Yayasan lain, dan mengakibatkan Yayasan yang menggabungkan ---I

t(2) Penggabungan Yayasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (l) dapat dilakukan -------

rdengan memperhatikan : ------

-'\*q Ketidakmampuan Yayasan melaksanakan kegiatan usaha tanpa dukungan ---------' . \ \

n,-

i(4)

I (5)

;an

t a .

lai, maka

; - l i : . , : J i q , :. : . - ? '

Yayasan larrr ;

ii

i@ Pengurus dari masing-masing yayasan yang akan menggabungkan diri dan

t menerima penggabungan menyusun rancangan penggabungan.r (3 ) usul rencana penggabungan sebagaimana dimaksud daram ayat (2)dituangkan

rancangan akta penggabungan oreh pengurus dari yayasan yang akan -menggabungkan diri dan yang akan menerima penggabungan.

Raneangan sebagaimana dimaksud daram ayat (4)dituangkan daram akta *penggabungan yang dibuat dihadapan notaris daram bahasa Indonesia. _

r (6) Pengurus Yayasan hasirpenggabungan wajib mengumumkan hasil penggadalam surat kabar harian berbahasa Indonesia paring rambat 30 (tiga puruh) hariterhitung sej ak penggabungan selesai di lakukan.

(7) Dalam hal penggahungan yayasan diikuti dengan perubahan Anggaran Dasarmernerlukan persetujuan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Imaka akta perubahan Anggaran Dasar yayasan wajib disampaikan kepadaHukum dan Hak Asasi Manusia Repubrik Indonesia untuk memperoreh persetui

1(+)

1(s)

lo, usul penggabungan yayasan dapat disampaikan oreh pengurus kepada pembina

lPasal 39" ------------.. + '

t -(1) Penggabungan yayasan hanya dapat dirakukan berdasarkan keputusan Rapat

1P_embubatani -I

_==lPasal.ja-:".--

1 b' Yayasan yang menerima penggabungan dan yang bergabung kegiatannya

i c' Yayasan yang menggabungkan diri tidak pernah merakukan perbuatan yang

lbertentangan dengan Anggaran Dasamya, ketertiban umum dan kesusilaan,

yang dihadiri paring sedikit % (tigaper empat) dari jumrah anggota pembinadandisetujui paling sedikit % (tigaper empat) dari seruruh jumrah anggota pembinahadir.

Rancangan akta penggabungan harus mendapat persetujuan dari pembina

masing-masing yayasan

dengan dilampiri akta penggabungan.

/a seJg

lang -_

uln. --

Lbina.

:t Pem

r dan

rina y

ranga

m dal

ngan

ari :-

r yang

ndone

enteri

tujuan

( i l Yayasan bLrbarkarena

i'a. alasan sebagaimana dimaksud dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam

Anggaran Dasar berakhir;

lu"

lc.

tujuan Yayasan yang ditetapkan dalam Anggaran Dasar telah tercapai atau tidak -

putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap berdasarkan alasan : -----

l) yayasan melanggar ketertiban umum dan kesusilaan;

2) tidak mampu membayar hutangnya setelah dinyatakan pailit; atau --------

3) harta kekayaan Yayasan tidak cukup untuk melunasi hutangnya setelah

1 pernyataanpailit dicabut. ----------

t Q) Dalam hal Yayasan bubar sebagaimana diatur dalam ayat (l) huruf a dan huruf b, ----

1 Pembina menunjuk likuidator untuk membereskan kekayaan yayasan.

i (3) Dalam hal tidak ditunjuk likuidator, maka Pengurus bertindak sebagai likuidator. ---

I

I Fasal 41.II

| (l) Dalam hal Yayasan bubar, Yayasan tidak dapat malakukan perbuatan hukum, kecuali

untuk membereskan kekayaannya dalam proses likuidasi" -

tercapai; -

l(2)

1(3)

l (o)

1 (s)

Dalam hal Yayasan sedang dalam proses likuidasi, untuk semua surat keluar

dicantumkan frasa "dalam likuidasi" dibelakang nama yayasan.

Dalam hal Yayasan bubar karena putusan Pengadilan, maka pengadilan juga

menunjuk likuidator.

Dalam hal pembubaran Yayasan karena pailit, berlaku peraturan perundang-undangan

dibidang kepailitan"

Ketentuan mengenai penunjuk, pengangkatan, pemberhentian sementera,

pemberhentian, wewenang, kewajiban, tugas dan tanggungjawab, serta pengawasan --

terhadap Pengurus, berlaku juga bagi likuidator.

i (5) Likuidator atau kurator yang ditunjuk untuk melakukan pemberesan kekayaan

Yayasan yang bubar atau dibubarkan, paling lambat 5 (lima) hari terhitung sejak ------

tanggal penunjukan wajib mengumumkan pembubaran yayasan dan proses

likuidasinya dalam surat kabar harian berbahasa Indonesia.

i

i (7) Likuidator atau kurator dalam jangka waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari --*----

. ' , i r ; . , $ i i' ' : ; : ' i - ; - , ;

{

i r ' r l r i l l t r , . . ' ; . . i + ^ , - .

r r€rrrrr-rrg Je. lah rarHgar pros€s l ikuiciasi bcrakJr ir , waJib rnengumumkan hasi l

i likuidasi daram surat kabarharian berbahasa Indonesia"(8) Likuidator atau kurator dalam waktu paling lambat 7 (tujuh) hari terhitung sejal

1 tanggal proses likuidasi berakhir wajib rneraporkan pembubaran yayasan kI Pembina.

l(n) Dalam hal laporan mengenai pembubaran sebagaimana dimaksud ayat (g) dan

' (l) Kekayaan sisa hasil rikuidasi diserahkan kepada yayasan rain yang

1 maksud dan tujuan yang sama dengan yayasan yang bubarKekayaan sisa hasil rikuidasi sebagaimana dimaksud daram ayat (l) dapatdiserahkan kepada badan hukum rain yang merakukan kegiatan yang samaYayasan yang bubar" apabila har tersebut diatur daram undang-undang yangbagi badan hukum tcrsebut"

lor Dalam hal kekayaan sisa hasil tikuidasi tidak diserahkan kepada yayasan rainkepada badan hukum rain sebagaimana dimaksud daram ayat (l) dan ayat (2)"kekayaan tersebut diserahkan kepada Negara dan penggunaannya d'akukandengan maksud dan tujuan yayasan yang bubar

(1) Hal-hal yang tidak diatur atau berum eukup diatur daram Anggaran Dasar inir akan diputuskan oleh Rapat pembina.

(2) Menyimpang dari ketentuan daram pasar 7 ayat (4),pasar 13 ayat (r), dan pasarayat (l) Anggaran Da.sar ini mengenai tata eara pengangkatan pembina, pensu'dan Pengawas untuk peftama karinya diangkat susunan pembina, pengurusPengarvas Yayasan dengan susunan sebagai berikut: -_-_____-___

r a" Pembina: --------

\.;J(etua - :'ruan Kiyai Haji AHMAD zAENttRr tersebut. -_-____

tQ)

I/

I pengumuman hasil likuidasi sebagaimana dimaksud ayat (7)tidak dilakukan,

j bubarnya yayasan tidak berlaku bagi pihak ketiga.

IlPasal42"t -

J r l I i i F i

I

" ---J

:--:1

;ejak

ryada

an -.

I, ma

yai -

)nga

rerla

r ata

;ESUE

akar

a l2z

- , \ t r g g o t at - -I

j u. r*ogurus: ---------II - K"tuu

g- Sekretaris ----------

f- Bendahara ---------

f uan Haji NIJRIiIN ARDIJL RAHIVIAN rersebur.

: Tuan Kiyai Haji AMAN, Sarjana Pendidikan fsam, lahir -

1 di Brebes, pada tanggal I l-06-1970 (sebelas Juni seribu -----

sembilan ratus tujuh puluh), Wiraswasta, bertempat tinggal di

Lingkungan Subur, Rukun Tetangga 009, Rukun Warga 003,-

Desa Windusengkahan, Kecamatan Kuningan, Kabupaten ---

Kuningan, Provinsi Jawa Barat, pemegang Kartu Tanda ---

Penduduk Nomor 3208091106700006, berlaku hingga tanggal

Ll-06-2017 (seo-elas Juni dua ribu tujuh belas), Warga Negara

Indonesia.

urus

dan

Tuan KiyaiHaji AIIMAD MUSTOFA, lahir di Kuningan,--

pada tanggal20-03-1976 (dua puluh Maret seribu sembilan --

ratus tujuh puluh enam), Wiraswasta, bertempat tinggal di ----

Lingkungan Subur, Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 001,-

Desa Windusengkahan, Kecamatan Kuningan, Kabupaten ----

Kuningan, Provinsi Jawa Barat, pemegang Kartu Tanda ---

Penduduk Nomor 3208092003760001, berlaku hingga tanggal

20-03-2017 (dua puluh Maret dua ribu tujuh belas), Warga ---

Negara Indonesia" ------

: Nyonya llajjah AI SITI ROIIAIIIAH, lahir di Kuningan,---

pada tanggal12-04-1974 (dua belas April seribu sembilan ---

ratus tujuh puluh empat), Mengurus rumah tangga, bertempat

tinggal di Lingkungan Subur, Rukun Tetangga 009, Rukun ---

Warga 003, Desa Windusengkahan, Keeamatan Kuningan, ---

Kabupatcn Kuningan, ProvinsiJawa Barat, pemegang Kartu -

Tanda Fenduduk Nomor 3208095204740004, berlaku hingga

tanggal 12-04-2017 (dua belas April dua ribu tujuh belas), ---

Warga Negara Indonesia.

i t , r i

Ketua

F.,t{:

: 'l-uair A-BIDIN, lahir cli Kuningan, tanggal 17-07-1974

(tujuh belas Juli seribu sembilan ratus tujuh puluh emp

Wiraswasta, bertempat tinggal di Dusun Kliwon, Ruku

Tetangga 004, Rukun Warga 001, Desa Cilowa, Kecan

Kramatmulya, Kabupaten Kuningan, provinsi Jawa Ba

pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor

3208 | 6 17 07 7 4000 4, berlaku hingga tanggal 17 -07 -201

(tujuh belas Juli dua ribu tujuh belas), Warga Negara -

Indonesia.

6 - Anggota : Tuan Doktorandus JAJAT\G AHPIAD ZARKAStrl

Magister Sains, lahir di Kuningan, pada tanggal 01-12

(satu Desernber seribu sembilan ratus enam puluh dela

Pegawai Negeri Sipil, bertempat tinggal di Lingkungar

Mukti, Rr.lkun Tetangga 020, Rukun Warga 006, Desa

Windusengkahan, Keeamatan Kuningan, Kabupaten *

Kuningan, Provinsi Jawa Barat, pemegang Kartu Tandi

Penduduk Nomor 32080901 12680007, berlaku hingga

tanggal 0l-12-2017 (satu Desember dua ribu tujuh bela

Warga Negara Indonesia"

/(:l Pengangkatan anggota Pembina Yayasan, anggota pengurus yayasan dan anggr

l^ Fengawas yayasan telah diterima oleh masing-masing yang bersangkutan dan hr

disahkan dalam Rapat Pembina pertama kali diadakan, setelah akta pendirian in

mendapat pengesahan atau didaftarkan pada instansi yang berwenang. ----------.

Fengurus Yayasan dan

, baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri dengan hak untuk memindahkan ----

I kekuasaan inikepada orang lain dikuasakan untuk memohon pengesahan dan arr:.; pendaftaran atas Anggaran Dasar ini kepada instansi yang berwenang dan untukri membuat pengubahan dan atau tamtrahan dalam bentuk yang bagaimanapun jug;

' \\ yang diperlukan untuk mernperoleli pengesahan tersebut dan untuk rnengajukan

' \a_.

;-.r il: |i

; i r ; i ! : l t i l r - , ; - " j , ., ; L t i i l i i i r i i 1 i r . i . . t

: : : r i : ? - - -' . . l r / ' : : - . : . |

: j i i

/-F [scrta

Ilrunanci;lianlgani sernua permohonan dan dokumen lainnya, untuk memilih ------" lf'tempat kedudukan dan untuk melaksanakan tindakan lain yang mungkin diperlukan.--

r ------------ DEMIKIAN AKTA Ill.I __-___-II

I Dibuat dan diselesaikan di Kota Tasikm alaya,pada hari dan tanggal tersebut pada awal akta

xll ini. dihadiri oleh: ------------l l---- '-" '-- '- Tuan MUSLIM NURDIN, lahir di Tasikmaraya, pada tanggal ll-04-1976

(sebelas April seribu sembilan ratus tujuh puluh enam), Karyawan Swasta,

bertempat tinggal di cilingga, Rukun Tetangga 001, Rukun warga 003, Kelurahan ---___

Linggajaya, Kecamatan Mangkubumi, Kota Tasikmalayq pemegang Kartu Tanda

Penduduk Nomor 327 8081 1047 60003, berlaku hingga tanggal | | -04-2017

(sebelas April dua ribu tujuh belas), warga Negara Indonesia; dan ------

Tuan AMIR DIANA, lahir di Tasikmalaya, pada tanggal 30-10-19g7

(tiga puluh oktober seribu sembilan ratus delapan puluh tujuh), Karyawan Swasta, __-___

bertempat tinggal di Peundeuy, Rukun Tetangga 007, Rukun warga 010, Kelurahan ---

Linggajaya, Kecarnatan Mangkubumi, Kota Tasikmalaya, pemegang Kartu Tanda

Penduduk Nomor 32780s301087000r, berraku hingga tanggal 30-10-2017

(tiga puluh oktober dua ribu tujuh belas), warga Negara Indonesia;

- kedua-duanya Karyawan Kantor Notaris, sebagai para saksi.

Setelah saya, notaris, membacakan akta ini kepada penghadap dan para saksi, maka

segera penghadap, para saksi dan saya, n o t a r i s, menandatanganinya. -----------

Dibuat dengan tanpa memakaitambahan, eoretan maupun gantian.

Minuta akta ini telah ditandatangani dengan sempurna.

NAN,

l7-1974 --

iuh empat,

n, Rukun ,

, Kecamal

awa Baral

.07:2017

sgara ----.

IASIII, -.

I 0 l -12-11

rh delapar

kungan -

, Desa ---

aten -----

r Tanda -

ringga --

rh belas),

n anggota

r dan haru

irian ini *

kan -*-=

r dan atau

n untuk *

punjuga -

gajukan -

il '