ÖZET ABSTRACT

Kondillerin aşırı büyümesiyle karakterize kondiler hiperplazi mandibulanın sık rastlanmayan malfor-masyonudur. Bu hiperplazinin nedeni bilinmemekte-dir. Ancak muhtemel etyolojik faktörler olarak lokal dolaşım sorunları, endokrinal bozukluklar ve travma görülmektedir. Kondiler hiperplazi fasiyal asimetri, prognatizm, çapraz kapanış ve açık kapanışla bir-likte görülebilmektedir. Adolesanda gelişmekte olan iki kondilden birinde büyümenin hızlanmasıyla ya da genel iskeletsel büyümenin durmasından sonra kondilin büyümesi nedeniyle oluşabilir. Bu durum osteokondroma ve osteoma gibi benign tümörlerden ayırt edilmelidir. Kondiler hiperplazinin diagnozunda histopatolojik inceleme, radyografik değerlendirme ve sintigrafiyi içerecek şekilde çeşitli metodlar kulla-nılmaktadır.

Vaka raporumuz, genel iskeletsel büyüme gelişmesi bitmiş olan 37 yaşındaki kondilerhiperplazili hastayı içermektedir.

Condylar hiperplasia is an uncommon malformation of the mandible created by excessive growth of one of the condyles. The cause of this hyperplasia is unknown, but local circulatory problems, endocrine disturbances, and trauma have been suggested as possible etiologic factors. Condylar hyperplasia can be seen with facial asymmetry, prognathism, cross bite and open bite. It can result from an acceleration of growth in one of the two developing condyles of an adolescent, or it can be the outcome of continued growth of one condyle after cessation of general skeletal growth. This condition is distinguished from the benign tumors osteochondroma and osteoma. Various methods have been employed in the diagno-sis of condylar hyperplasia, including histopathologic assessment, radiographic examination and scintig-raphy.

Our case report is consist of a 37 years old male patient suffering from condylar hyperplasia whose general skeletal growth has stopped.

Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi DergisiCilt: 32, Sayı: 3, Sayfa: 45-50, 2008

Yetişkin Hastada Kondiler Hiperplazi

Condylar Hyperplasia in an Adult Patient

*Doç.Dr. Bahadır GİRAY, *Dr. Alper AKTAŞ, *Dt. Kerem ÖKTEMER, **Prof.Dr. Tülin TANER, **Dr. Cenk AKCAN, *Doç.Dr. Gökçe MERAL, *Dt. Sibel ÖKTEN

*Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız-Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı**Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı

ANAHTAR KELİMELERKondiler hiperplazi, fasiyel asimetri, kondilektomi

KEYWORDSCondylar hyperplasia, facial asymmetry, condylectomy

OLGU RAPORU (Case Report)

46

GİRİŞ

Temporamandibuler Eklem Hastalıkları için

günümüzde 1986 yılında Amerikan Diş Hekim-

leri Birliği tarafından yapılan sınıflandırma geçer-

liliğini korumaktadır1 (Tablo I).

Kondillerin aşırı büyümesiyle karakterize kon-diler hiperplazi mandibulanın sık rastlanmayan, tek taraflı meydana gelen ve her iki cinsiyette aynı oranda görülme olasılığı olan patolojik bir durumudur2. Bu hiperplazinin nedeni tam olarak ortaya konmamıştır2. Ancak muhtemel etyolojik

I-ÇİĞNEME KASLARINA AİT

RAHATSIZLIKLAR

1. Koruyucu kas kontraksiyon2. Lokal kas ağrısı3. Miyofasial ağrı4. Miyospazm

5. Miyozit ve diğerleri

II- TME RAHATSIZLIKLARI

1. Kondil disk kompleksindedüzensizlik

a. Disk deplasmanıb. Redüksiyonlu disk dislokasyonu (resiprokal

klik, intermittan kilitlenme)c. Redüksiyonsuz disk dislokasyonu (kapalı kilit-

lenme)d. Perforasyonla beraber olan disk dislokasyonu

2. Eklem yüzeyinin yapısal uyumsuzluğu

a. Şekil değişiklikleri

i. diskteii. kondilde

iii. fossada

b. Adezyonlar (yapışıklıklar)

i. disk-kondil arasında

ii. disk-fossa arasında

c. Subluksasyon

d. Spontan dislokasyon

3. TME’in inflamatuar hastalıkları

a. Sinovitb. Kapsülitc. Retrodiskit

d. Artritleri. Osteoartritii. Poliartritler

e. İlave yapıların inflamatuar rahatsızlıkları

III- KRONİK MANDİBULAR

HİPOMOBİLİTE

1. Ankiloz

a. Fibröz

b. Kemiksel

2- Kas kontraktürleri

a. Miyostatik

b. Miyofibrotik

3- Koronoid impedans

IV- GELİŞİM BOZUKLUKLARI

1- Konjenital veya gelişimsel kemik

rahatsızlıkları

a. Agenezib. Hipoplazic. Hiperplazi

d. Neoplazi

2- Konjenital ve gelişimsel kas rahatsızlıkları

a. Hipotrofib. Hipertrofic. Neoplazi

TABLO I

Amerikan Dişhekimleri Birliği tarafından oluşturulan TME hastalıkları sınıflandırması

47

osteotomi uygulanan, ancak kondildeki büyüme nedeniyle relaps görülen erişkin bir hastanın te-davisi ve 2 yıllık takip sonuçları sunulmaktadır.

OLGU RAPORU

Kliniğimize başvuran, 37 yaşında erkek hasta-nın esas şikayetleri yemek yemekte zorlanma ve yüzündeki asimetri idi. Alınan detaylı anamnez sonucunda 5 yıl önce yukarıda bahsedilen şika-yetlerden dolayı bilateral sagital split operasyonu geçirmiş olduğu, ancak zamanla çenesinde eğri-lik oluştuğunu belirtti. Hastada travma hikayesi yoktu ve ailesinde asimetrik yüz yapısına sahip birinin olmadığı öğrenildi. Klinik muayenede çene ucunun sola kaydığı ve mandibulanın prog-natik olduğu görüldü. TME muayenesinde ağrı, ödem ve ses yoktu, ancak ağız açılım miktarında kısıtlılık vardı. Ağız içi muayenesinde sağda sınıf 3, solda sınıf 1 kanin ve molar ilişkileri, underjet ve sol posterior segmentte çapraz kapanış tespit edildi. Mandibular orta hat yüz orta hattına göre yaklaşık 8 mm sola kayıktı (Resim 1, 3, 4). Oral hijyeni iyi değildi.

Detaylı yumuşak doku görüntülemesi amacıy-la alınan manyetik rezonans görüntülerinde ağız kapalı iken sağ kondilin fossanın dışında yer al-dığı, diskin ise kondilin üzerinde bulunduğu, sol kondilin ise fossa içerisinde merkezi yerleşimde, diskin kondile göre normal yerinde olduğu belir-lendi. Ağız açıldığında sağ TME’ de diskin kondi-lin arka kısmına kaydığı, sol kondilin ise normal hareketini tamamladığı görüldü. Kondiler hiperp-lazinin net olarak görünebilmesi amacıyla alınan bilgisayarlı tomografi görüntülerinde sağ kondil başında anteriora ve mediale uzanan kemik yapı-sı dikkat çekmekteydi. (Resim 1). Tecnetium 99m pirofosfat la yapılan sintigrafik incelemede sağ kondil başında aktif büyüme alanları saptandı.

Bu değerlendirmelerden sonra hastaya tam kondilektomi ile birlikte ortodontik tedavi uygu-lanmasına karar verildi. Asepsi ve antisepsi ko-şullarına uyularak operasyona alındı. Tragusun önünden preauriküler insizyon yapıldı. Cilt altı dokular künt diseksiyonla artiküler fossaya ula-

faktörler arasında lokal dolaşım sorunları, hor-monal bozukluklar, travma ve anormal kuvvete maruz kalma yer almaktadır3,4.

Kondiler hiperplazili hastalarda mandibula-nın etkilenmeyen kondil tarafına doğru kayması sonucunda ortaya çıkan fasiyal asimetri, çapraz kapanış ve mandibular prognatizmle karşılaşıl-maktadır. Bunlara ek olarak TME de sesler, ağrı ve sınırlı ağız açma söz konusu olabilmektedir4-6. Tedavi için başvuran hastaların çoğunda en çok görülen şikayet fasiyel asimiteridir7. Ağrı ve dis-fonksiyon ise daha az görülen sıkıntıların başında gelir7. Kondiler lezyonların ayırıcı tanısı kondiler hiperplaziyi, dev hücreli tümörü, fibroosteoma-yı, miksomayı, fibröz displaziyi, fibrosarkomayı, kondrosarkomayı ve osteokondromayı içermek-tedir.

Kondiler hiperplazi vakalarının tedavisi has-tanın yaşına, kondiler büyüme durumuna, prob-lemin şiddetine bağlı olarak cerrahın ve ortodon-tistin planlayacakları tedavi seçeneklerini içer-mektedir8,9. Kemik büyümesi bitmiş hastalarda maksilla ve mandibulaya yönelik cerrahi işlemler yapılarak uygun bir okluzyon ve iskeletsel ilişki sağlanabilmektedir. Ancak kondiler büyümesi de-vam eden erişkin hastalarda yüksek kondilektomi ile etkilenmiş kondilin çıkartılması gerekmektedir. Bu nedenle kondilde büyümenin devam edip et-mediğini saptamak uygulanacak cerrahi işlemin seçilmesinde ve dolayısıyla tedavinin başarısında oldukça önemlidir.

Kondiler hiperplazinin tanısında histopatolo-jik inceleme, klinik ve radyografik değerlendirme ve sintigrafiyi içeren çeşitli metodlar kullanılmak-tadır4,6 . Büyümenin devam edip etmediğini be-lirlemek için 6-12 ay arayla alınmış sefalometrik filmler değerlendirilebilir. Kondildeki büyüme ak-tivitesini değerlendirmek için bir başka yöntem “99m technetium pirofosfat” ile yapılan sintig-rafik incelemedir4,6,10. Kondilin üç boyutlu anato-mik yapısını incelemek için bilgisayarlı tomografi görüntüleri de kullanılabilir.

Bu vaka raporunda, fonksiyonel ve estetik so-runlar nedeniyle 5 yıl önce çift taraflı sagital split

48

şıldı. Kondilin fossadan daha anterior ve medial-deki konumu saptanarak kondil boynuna ulaşıl-dı. Kondil boynu fissur frezler aracılığı ile serum fizyolojik banyosu altında mandibuladan ayrıldı ve kondil çıkarıldı. Oklüzyon kontrol edilerek dü-zeldiği tespit edildi. İnsizyon cilt altı sütürlar ve cilt sütürları ile primer olarak kapatıldı. Hastaya 2x1 SAM ve analjezi için Novaljin® reçete edildi. Eksize edilen kondil bir bütün olarak histolojik incelemeye gönderildi. Hastanın üçüncü gün bi-rinci hafta ve ikinci haftada yapılan kontrollerin de iyileşmenin sorunsuz olarak tamamlandığı ve hastanın başvuru nedeni olan şikayetlerinin kal-madığı ve oklüzyonunun düzgün ve stabil olduğu

saptandı (Resim 2, 3, 4). Histopatolojik inceleme sonucu kondil hiperplazisi ile örtüşüyordu. Tra-beküler kemik içerisinde kıkırdak adaları ve fokal osteoblastik proliferasyon tespit edildi (Resim 5, 6).

Cerrahiden sonra ulaşılan durum resim 2, 3 ve 4‘de gösterilmektedir. Hastanın sağ tarafdaki okluzal ilişkisi ortodontik tedavinin tamamlan-ması nedeniyle sınıf II görünümdedir. Kondilek-tomi sonrası hasta elde edilen durumun kendisi için yeterli olduğunu ifade ederek ortodontik te-davi istemediğini belirttiği için ortodontik tedavi tamamlanamadı.. Fasiyal asimetri önemli ölçüde kompanze edildi ve dengeli bir orofasiyal yapı

RESİM 1

Preoperatif 3D bilgisayarlı tomografi görüntüsü

RESİM 2

Hiperplastik kondilin alınması sonrası panaromik görüntü

RESİM 3

Preop ve postoperatif oklüzyon ilişkisi

RESİM 4

Preop ve postoperatif anterior görüntü

49

elde edildi. Solda sınıf 1, sağda sınıf 2’ ye kayan molar ve kanin ilişkileri vardı. Alt orta hat 2 mm sola kayıktı. Underjet ve posterior çapraz kapa-nış düzeldi, ancak sağ tarafta hafif posterior açık kapanış vardı.

2 yıl 3 ay sonra yapılan muayene sonucunda mandibular orta hattın maksiller ve yüz orta hat-ları ile çakıştığı, çift taraflı sınıf 2 molar ve kanin ilişkilerinin olduğu, açık kapanışın aynı miktarda kaldığı saptandı.

TARTIŞMA

Mandibular asimetrili kondiler hiperplazi ilk defa 1836 yılında romatoid artritin bir kompli-kasyonu olarak tanımlanmıştır. Bu problemin etyolojisine dair çeşitli tartışmalar vardır. Olası etyolojik faktörler arasında travma, TME yi etki-leyen enfeksiyon, heredite ve intrauterin etkenler yer almaktadır2.

Eklem fonksiyonunun bozulduğu, doğru pa-tolojik ve anatomik tanının gerekli olduğu veya anormal derecede fazla büyüme aktivitesinin bu-lunduğu hastalarda kondilin cerrahi olarak alın-ması şarttır. Böyle vakalarda daha fazla fasiyal asimetrinin gelişmesini önlemek için mümkün ol-

duğunca erken bir dönemde kondilektomi yapıl-ması gerekmektedir3,11. Literatürdeki çalışmalar-da da hastaların çoğunluğunun ağrı ve fonksiyon bozukluğundan ziyade fasiyal asimetriden şika-yetçi olduğu rapor edilmektedir7. Vaka raporun-da sunulan hastaya kliniğimize müracaatı öncesi fasiyal asimetri ve fonksiyonel sorunlar nedeniyle bilateral sagital split osteotomi uygulanmış, an-cak sağ kondildeki aşırı büyüme aktivitesi nede-niyle aynı sorunlar tekrarlamıştır.

Kondilektomi vakalarında açık kapanış, ağız açıldığında mandibulanın ameliyat edilen tara-fa doğru kayması, TME ankilozu, normal çene fonksiyonlarının kazanılamaması ve lateral pter-ygoid kasın ameliyat edilen kondil tarafına yeni-den yapışmamasından dolayı lateral hareketlerin yapılamaması gibi komplikasyonlarla karşılaşıla-bilinir12,13, 14,15. Hastamızda ameliyat sonrası sağ tarafta posterior açık kapanışın olduğu, ağzının açılırken mandibulanın kondilektomi yapılan ta-rafa doğru kaydığı saptandı. İki yıllık kontrolü ne-ticesinde kondilektomi yapılan tarafta molar ve kanin ilişkisinin bir miktar sınıf 2 ye kaydığı, alt ve üst orta hatların çakıştığı, mandibulanın fonk-siyonlarında bir problem olmadığı görüldü.

RESİM 5

HE x200 kemik tabekülleri içinde fokal osteoblastik proliferasyon ve kıkırdak adalacıkları

RESİM 6

HE x100 Hiperplastik kıkırdak doku, kemik trabekülleri içinde kıkırdak adacıkları

50

Obwegeser ve Makek8, kondilektominin ar-tiküler bölgede belirgin hiperaktivite varlığının sintigrafik olarak saptandığında yapılması gerek-tiğini bildirmişlerdir. Bu vakamızda Tecnetium 99m pirofosfat la yapılan sintigrafik incelemede sağ kondil başında aktif büyüme alanları saptan-dığı için kondilektomi uygulanmasına karar ve-rilmiştir.

Aktif unilateral hiperplazinin tedavisinde yüksek kondilektomi (kondiler traşlama) uygula-nabileceğini belirten yayınlar mevcuttur3. Ancak vakamızda kondilde anteriora ve mediale doğru büyümüş kama şekilli kemik yapı nedeniyle kon-dilin artiküler yüzeyinde bir traşlama yapılması mümkün değildi. Bu nedenle intraoral bir giri-şimle traşlama uygulaması düşünülmemiştir.

SONUÇ

Sonuç olarak, kondiler hiperplazi hastala-rında etkilenen kondilde büyüme aktivitesinin olup olmadığının saptanmasında BT, MRG ve panaromik görüntüleme tekniklerinin yanı sıra sintigrafik görüntüleme yönteminin kullanılması uygulanacak tedavilerin başarısı açısından büyük öneme sahiptir.

KAYNAKLAR

1. Güreser G. Temporamandibuler Eklem Rahatsızlıkları. Fiziksel Tıp. 2003;6(2): 37-45.

2. Sugawara Y, Hirabayashi S, Susami T, Hiyama S. The treatment of hemimandibular hyperplasia preserving enlarged condylar head. Cleft Palate Craniofac J. 2002 Nov;39(6):646-54.

3. Munoz MF, Monje F, Goizueta C, Rodriguez-Campo F. Active condylar hyperplasia treated by high condylectomy: report of case. J Oral Maxillofac Surg. 1999 Dec;57(12):1455-9.

4. Gray R.J.M., Sloan P, Quayle A.A., Carter D.H. Histopathological and scintigraphic features of condylar hyperplasia. Int J Oral Maxillofacial Surg 1990;19: 65-71.

5. Munoz M, Goizueta C, Gil-Diez JL, Diaz FJ. Osteocartilaginous exostosis of the mandibular condyle misdiagnosed as temporomandibular joint dysfunction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998 May;85(5):494-5.

6. Hodder S.C, Rees J.I, Oliver T.B, Fecey P.E, Sugar A.W, . Spect bone scintigraphy in the diagnosis and management mandibular condylar hiperplasia. Br J Oral Maxillofac Surg 2000; 38: 87-93.

7. Nitzan DW, Katsnelson A., Bermanis I., Brin I., Casap N. The clinical characteristics of condylar hyperplasia: experience with 61 patients. J Oral Maxillofac Surg 2008, 66(2), 312-8.

8. Obwegeser HL, Makek MS. Hemimandibular hyperplasia—hemimandibular elongation. J Maxillofac Surg. 1986;14:183–208.

9. Matteson SR, Proffit WR, Terry BC, Staab EV, Burkes EJ Jr. Bone scanning with 99mtechnetium phosphate to assess condylar hyperplasia. Report of two cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;60:356-67.

10. Kaban LB, Cisneros GJ, Heyman S, Treves S. Assessment of mandibular growth by skeletal scintigraphy. J Oral Maxillofac Surg 1982: 40: 18–22.

11. Feldmann G, Linder AS, Rindler A, Soderstrom U. Orthodontic and surgical treatment of unilateral condylar hyperplasia during growth—a case report. Eur J Orthod. 1991;13:143–148.

12. Epkar BN, Fish LC. Dentofacial Deformities. Vol. 2. St. Louis: Mosby; 1986:1114–1139.

13. Hampf G, Tasanen A, Nordling S. Surgery in mandibular condylar hyperplasia. J Maxillofac Surg. 1985;13:74–78.

14. Chen YR, Bendor-Samuel RL, Huang CS. Hemimandibular hyperplasia. Plast Reconstr Surg. 1996;97:730–737.

15. Cervelli V, Bottini DJ, Arpino A, Trimarco A, Cervelli G, Mugnaini F. Hypercondylia: Problems in Diagnosis and Therapeutic Indications. J. Craniofac Surg. 2008

Mar;19(2): 406-10

İLETİŞİM ADRESİ

Dr. Alper AKTAŞHacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız-Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı 06100 Sıhhiye\ANKARA

Tel: 0 312 3052220 E-mail: aktasa@hacettepe.edu.tr

Geliş Tarihi : 17.07.2008 Received Date : 17 July 2008 Kabul Tarihi : 16.10.2008 Accepted Date : 16 October 2008