Yılın makalesi

Doç. Dr. Erhan Tabakoğlu Trakya Üniversitesi Göğüs Hastalıkları

2007 yılı ve 2008 başında göğüs hastalıkları enfeksiyonları ile ilgili literatür değerlendirildi.

ATS/IDSA CAP Guidelines

ATS/IDSA rehberinde yeni olan nedir?

Hastaneye kabulde: PSI veya CURB 65 kriterleri Yoğun bakıma kabulde yeni minör kriter Kan kültürleri ve diğer tanısal testler için

tanımlamalar >25% S.pneumoniae makrolid direnci (>16 mg/l):

yalnız makrolidden kaçın Ertapenem:seçilmiş hastanede yatan hastalarda Toplum kökenli pnömoni de MRSA’ya dikkat Yanıtsız toplum kökenli pnömonide tanımlama ve

tedavi İnfluenza ve pneumococcal aşı ile korunma

Yeni Türk Toplum kökenli pnömoni rehberi çalışmaları hızlandı.

Doğrusu enfeksiyon cephesinde önemli bir gelişme yok

Ancak klinik pratiğimizi değiştirebilecek yeni çalışmaları yakın takip etmeli !!

Biokimyasal bellirleyicilerin infeksiyon hastalıklarında kullanımı umut vericidir, gelecekte önemli açılımlar sağlayabilir.

İdeal marker var mı?

Hayal edecek olursak Serumda, balgamda, BAL’da, yada

nefeste ölçülebilen bir biokimyasal marker

Bize enfeksiyon tanısını koydurabilse, Ajan patojenin kimliğini söyleyebilse, Hastalığın ciddiyetini gösterse, Antibiyotik verip vermeyeceğimizi Verilen tedavinin uygun olup olmadığını Tedavi süresini ne kadar olacağını Mortaliteyi tahmin etse….

Biokimyasal markerlar

Akut faz reaktanları, Lökosit sayısı, mutlak nötrofil sayısı,

çomak sayısı ve oranı, eritrosit sedimantasyon hızı (ESH), fibrinojen, albumin.

Serum C-reaktif protein (CRP), İnterlökin 6, The soluble triggering receptor expressed

on myeloid cells-1 (sTREM-1), Procalcitonin.

Klinik pratiğimizi değiştirecek gelecek vaad eden bir açılım olarak son yılda yoğunlaşan prokalsitonin yardımlı antibiyotik kullanımı çalışmaları dikkat çekicidir.

Antibiotic treatment of exacerbations of COPD: a randomized, controlled trial comparing procalcitonin-guidance with standard therapy.

Stolz D, Christ-Crain M, Bingisser R, et all

Chest. 2007 Jan;131(1):9-19.

Procalcitonin guided antibiotic therapy and hospitalization in patients with lower respiratory tract infections: a prospective, multicenter, randomized controlled trial.

Schuetz P, Christ-Crin M, Wolbers M, Schild U, Thomann R, Falconnier C, Widmer I, Neidert S, Blum CA, Schönenberger R, Henzen C, Bregenzer T, Hoess C, Krause M, Bucher HC, Zimmerli W, Müller B; ProHOSP study group.

BMC Health Serv Res. 2007 Jul 5;7:102.

Antibiotic treatment of exacerbations of COPD: a randomized, controlled

trial comparing procalcitonin-guidance with standard therapy.

Amaç KOAH ekseserbasyonlu hastalarda

prokalsitonin yardımlı antibiyotik tedavisi son rehberlere dayanan standart tedaviden daha çok antibiyotik kullanımını azaltır mı?

Metod

Randomize controlü çalışma. Kör ( doktorlar hemşireler ve bilgi

toplayıcılar) Süre 6 ay. Üniversite hastanesi Basel İsviçre

Hastalar

KOAH ekseserbasyonlu acile başvuran 226 hasta

Psikiatrik komorbidite, immün supresyon, astım, kistik fibrozis, akciğer grafisinde infiltrasyon varlığı olguları çalışma dışı bırakıldı.

Procalcitonin yardımlı tedavi (n = 113) standart tedavi (n = 113).

Procalcitonin seviyesi < 0.1 µg/L infeksiyon yoktur. Antibiyotik verilmez. Eğer procalcitonin seviyesi > 0.25 µg/L. Antibiyotik verilir. Standart tedavi grubunda son rehberlere göre antibiyotik kararı alındı. Bu hastaların prokalsitonin seviyeleri doktorlara bildirilmedi.

Stolz, D. et al. Chest 2007;131:9-19

Trial profile

PCT group:>0.5 ng/mL :Antibiotic treatment0.1-0.25 ng/mL: possible infection<0.1 ng/mL: No infection

Sonuç

Ekseserbasyonda ve 6 ay içinde antibiyotik kullanımı.

İkincil sonuç: Semtomlarda ilerleme, yoğun bakım ihtiyacı, hastanede kalış süresi, mortalit., ekseserbasyon hızı, akciğer fonksiyonları

%92 hasta takip edildi.

Ana sonuç

Procalcitonin yardımlı tedavi antibiyotik tedavisini standart tedaviye göre azalttı. Bu azalma altı ay sonraki takiplerde de devam etti.

Stolz, D. et al. Chest 2007;131:9-19

Ana sonuç

Gruplar arasında semptomların ilerlemesinde fark yoktu (82% vs 84%, P = 0.853),

Yoğun bakım ihtiyacı (7.8% vs 10%, P = 0.526), Hastanede kalış (9 vs 10 d, P = 0.960), Mortalite (4.9% vs 8.5%, P = 0.409), Ekseserbasyon hızı (43% vs 40%, P = 0.607), Akciğer fonksiyon testleri (FEV1 percent predicted

45 vs 47, P = 0.176). Reekseserbasyon hızı ve bir sonraki ekseserbasyon

zamanı iki gurup arasında 6. ayda benzerdi.

Sonuç

KOAH ekseserbasyonlu hastalarda procalcitonin yardımlı tedavi klinik sonuçları değiştirmeden antibiyotik kullanımının azalmasını sağladı.

Yorumlar

Bakterial infeksiyonlar sıklıkla KOAH akut ekseserbasyondan sorumludur ve antibiyotik kullanımı tedavide önerilmektedir. Ancak KOAH ekseserbasyonlarının diğer sebeplerinden virüsler de antibiyotik endikasyonu yoktur. Uygunsuz antibiyotik kullanımı maliyet getirir, ilaç yan etkilerine maruz bırakır, resistan bakterileri seçip ayırır. Güvenilir bir metod çok yararlı olabilir.

Serum procalcitonin umut verici bir adaydır.

Ancak tek merkez çalışmasıdır. Düşük procalcitonin seviyeli hastalarda antibiyotik kesilmesinin zararsız olduğunun daha güçlü kanıtlarla ispatı gereklidir.

Daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır. Özellikle KOAH ekseserbasyonlu serum procalcitonin seviyesi düşük hastalar plasebo ve antibiyotik tedavisiyle randomize edilmelidir.

Procalcitonin guided antibiotic therapy and hospitalization in patients with lower respiratory tract infections: a

prospective, multicenter, randomized controlled trial.

Schuetz P, Christ-Crain M, Wolbers M, Schild U, Thomann R, Falconnier C, Widmer I, Neidert S, Blum CA, Schönenberger R, Henzen C, Bregenzer T, Hoess C, Krause M, Bucher HC, Zimmerli W, Müller B; ProHOSP study group.

Department of Internal Medicine, Diabetes and Clinical Nutrition, University Hospital Basel, Petersgraben 4, Basel, Switzerland. schuetzp@uhbs.ch

BMC Health Serv Res. 2007 Jul 5;7:102.

Giriş Alt solunum yolu hastalıklarının çoğu viral orjinli

olmasına rağmen %75 inde antibiyotik önerilir. Viral etyoloji ve hastalığın ciddiyetini geleneksel klinik ve labaratuar bulgularıyla tanımak zordur.

PSİ ve CURB65 gibi ciddiyet belirleyen kriterler tanımlanmıştır. Toplum kökenli pnömoni de mortaliteyi tahmin ederler ve esas olarak yaşa bağlıdır. Genç hastalarda hastalığa bağlı morbiditeyi tahmin etmekte yetersiz kalırlar. Devamlı ölçülmesi gereken değerlerde (solunum sayısı gibi) normal ve anormal değerlerinde gözlemciler arası yüksek değişkenlikler saptanmıştır.

Giriş

C- reaktif proteinin sensivite ve spesifitisi düşüktür, antibiyotik kullanımına etkisi konulu çalışmalarda etkinliği düşüktür.

Bakterial infeksiyon ile prokalsitonin seviyesi arasında umut verici bir korelasyon gösterilmiştir.

Metod

Randomize kontrollü girişime açık çalışmada alt solunum yolu hastalıklarında Prokalsitonin (PCT) yardımlı tanı ve tedavi stratejilerinin son rehberlere göre yapılan klasik tedavi ile karşılaştırılmasında tedaviyi antibiyotik süresini ve hastanede kalışı karşılaştırmaktır. İlk hipotez PCT yardımlı tedavinin standart tedaviden aşağıda olmadığının göstermek. Hastalığın tedavi başarısızlığı 30 gün içinde hastaneye tekrar yatmaktır. Tedavi başarısızlığının %7.5 den az olacağı tahminiyle çalışmamıza başlıyoruz.

Hastalar İsviçre’nin 6 hastanesinden alında. Hasta ve çalışan sayıları farklı hastalardı ancak hasta yatış süreleri benzedi (8.3 +/- 0.57 gün)

Universitäts-spital Basel

Kantonsspital Liestal

Kantonsspital Luzern

Kantonsspital Aarau

Bürgerspital Solothurn

Kantonsspital

Münsterlingen

Status Public Public Public Public Public Public

Number of beds 694 371 616 539 254 252

Mean length of stay (days)

8.5 9.9 8.5 8.5 9.3 8.3

% of private medical coverage*

28.3 19.0 18.9 18.5 25.1 15

Medical staff** 849 125 414 376 97 350

Nursing staff** 1047 315 1074 979 417 414

İlgili kliniklere çalışma hakkında seminerler verildi çalışma web sitesi yardımıyla randomizasyonda ve kayıtların tutulmasında yararlanıldı.

Kasım 2006 da tüm hastanelerde acil servise başvuran tüm yetişkin alt solunum yolu infeksiyonu düşünülen hastalar kaydedilmeye başlandı.

Katılımcılar Hastalar için dahil edilme kriterleri yazılı

bilgilerindirilmiş onay, yaşı 18’den büyük olmak ve akut LRTI (28 günden az) esas tanısıyla toplumdan veya bir bakım evinden başvuran hastalardı.

Hariç tutulma kriterleri yazılı bilgilendirilmiş onay sunma yetersizliği, yetersiz Alman dili becerileri, aktif intravenöz ilaç kullanıcıları, ciddi immünosupresyon, eşlik eden kronik enfeksiyon veya ölümün yakın olduğu çok ciddi medikal ko-morbidite.

LRTI en az bir respiratuar semptom (öksürük, balgam üretimi, dispne, takipne, plöritik ağrı) artı bir oskültatuar bulgu veya antibiyotik kullanım öyküsü olmadan enfeksiyon belirtisi (vücut sıcaklığı > 38°C olması, titreme, lökosit sayısı >10 G/L veya <4 G/L hücre olması)

LRTI koşulları;

CAP göğüs röntgeninde yeni veya artmış bir infiltrasyon olarak tanımlanır.

COPD, post bronkodilatör spirometrik kriterleri tarafından GOLD yönergelerine göre FEV1/FVC oranının %70’in altında olması şeklinde tanımlanır ve şiddeti GOLD kriterlerine göre kategorize edilir.

Akut bronşit sırasıyla altta yatan bir akciğer hastalığının veya fokal göğüs belirtilerinin veya göğüs röntgeninde infiltratlarının bulunmaması durumunda LRTI olarak tanımlanır.

antibiyotik tedavisinin önerilen toplam süresi PCT düzeyine bağlıdır ve şu şekildedir: >1 ug/L 7 gün, 0.5–0.99 ug/L 5 gün, 0.25–0.49 ug/L 3 gün, <0.25 ug/L antibiyotiği kes, <0.1 ug/L antibiyotiği kes.

Sonuçlar ve advers olaylarTedavi başarısızlığı

enfeksiyonun radyolojik, mikrobiyolojik veya klinik olarak doğrulanmış antibiyotik gerektiren 30 gün içinde rekürrensi,

pnömoni gelişimi (nozokomiyal dahil) veya devam etmesi, parapnömonik efüzyonlar, akciper apsesi, tüm apseler(faringeal, parafaringeal, sinüs drenajı gerektiren sinüzit, tüm uzak apseler), akut respiratuar distres sendromu (ARDS) dahil LRTI’dan kaynaklanan lokal veya sistemik komplikasyonlar

yoğun bakım ünitesine kabul, hastalığa bağlı hastaneye tekrar yatış ve herhangi bir sebepten ötürü ölüm.

Sonuçlar hastanede kalım süresince 3,5 ve 7. günlerde ve hastaneden taburcu edilirken ve hastaların tedavi atamasına kör olan tıp öğrencileri tarafından 30. ve 180. günlerde yapılan telefon görüşmeleri ile değerlendirilir. Hasta taburcu olmasından sonra yeni bir antibiyotik veya bilinmeyen bir ilaç reçete edildiğini veya yeniden hastaneye yatırıldığını belirtiyorsa, görüşmeyi yapan kişi tedavi eden doktoru ile irtibat kurmak ve reçete bildirisini veya hastaneden nakil veya feragat mektubunun bir kopyasını sunmak zorundadır.

Bu çalışmanın ikincil sonlanım noktaları

a)LRTlar nedeniyle antibiyotik alımı (antibiyotik tedavisi süresince antibiyotik reçete edilmesi),

b) antibiyotik tedavisinin yan etkileri c)klinik stabilite elde edilene kadar geçen süre, d) hastanede kalımın uzunluğu ve e)EurQol ve LRTI-spesifik hastalık aktivite skoruna göre

yaşam kalitesi. Bu çalışmayla birlikte yürütülen beş proje (PCT

kılavuzluğundaki antibiyotik tedavisinin maliyet etkinliği, hastanede yatış süresi ve oranı için bakım ve sosyal faktörlerin etkisi, LRTI’da diagnostik ve prognositk araçlar olarak diğer biyomarkerlar, hastalığa bağlı stresi değerlendirmek için serbest kortizol ve kopeptin düzeyleri, kan dolaşımı enfeksiyonlarının hızlı tanısı için yeni bir metot olarak mikrokalorimetri ) bilimsel çabalarla sinerji sağlar.

Bir bağımsız 2 hekimden oluşan kurul sonlanım noktalarını kör olarak değerlendirmelidir.

Yan etkiler mutlaka kayıt altında tutulur.

Tartışma

Bu devam eden çok merkezli çalışma uygulanan rehberlere kıyasla PCT kılavuzluğundaki bir antibiyotik tedavisinin daha az üstün olamadığını göstermek üzere LRTI’lı hastanede yatan hastalarda yapılan ilk prospektif, randomize kontrollü çalışmadır.

Bu çalışma PCT değerlerine bağlı antibiyotik yönetiminin hastanın ilgili sonuçlarından taviz vermeksizin antibiyotik alımını azaltıp azaltmadığını gösterme potansiyeline sahiptir.

Mevcut protokol gereksiz antibiyotik kulanımını, maliyetlerini ve antibiyotiklerden kaynaklanan yan etkileri önlemek üzere ele alınmasını optimum hale getirme amacıyla önerilen PCT algoritmasının daha yaygın uygulanmasına olanak sağlamalıdır.

Yeni biokimyasal markerlar

adrenomedüllin atrial natriüretik peptit Plazma MR-proANP kopeptin