Yogun Bakımda Sıvı Kavgaları: Izotonik mi ? Ringer Laktat mı ?

Dr.Cuma Bülent GÜLBursa Yüksek İhtisas EAH Nefroloji Kliniği

Elimizde ne var?

Kristaloidler

Dengesiz solüsyonlar Dengeli solüsyonlar

Kolloidler

Doğal Sentetik

Hangisini tercih edelim?

• Kristaloidler mi? Kolloidler mi?• Kristaloid seçmiş isek; dengeli mi? dengesiz mi?• Kolloid seçmiş isek; doğal mı? sentetik mi?

Kristaloidler

• Dengesiz solüsyonlar• İzotonik Nacl• Dextroz solüsyonları

• Dengeli solüsyonlar• Ringer’in solüsyonu• Hartman solüsyonu• İsolyte S

Dr. Sydney RİNGER1835-1910

Dr. Alexis F. HARTMANN1898-1964

Nammol/L

Clmmol/L

Kmmol/L

Cammol/L

Mg mmol/L

Pmmol/L

HCO3

mmol/LLaktatmmol/L

Osm

Plazma 140 100 4 3 2 2 24 - 290

Ringer laktat 130 109 4 3 - - - 28 275

İzotonik NaCl%0.9

154 154 - - - - - - 308

İsolyte S 141 98 5 - 1.5 1 - Asetat 27Glukonat 23

295

İsolyte 140 103 10 2.4 1.5 - - Asetat 47Sitrat 7.6

307

İsolyte M 40 40 35 - - 15 - Asetat 20Dextroz

391

%5 DWDextroz in Water

- - - - - - - Dextroz50g/L

253

Ringer solüsyonu 147 155 4 2.25 - - - - 309

Olağan şüpheli: Hiperkloremi

• Suprafizyolojik klor düzeyleri• Tubuloglomerular feedback• Afferent arterde vazokontriksiyona neden

olur• Böylece GFR azalır renal dolaşım bozulur• Hiperkloremik asidoza neden olur• Tromboxan salınımına neden olabilir• Vazokonstriktör ajanlara yanıtı artırabilir.• Perioperasyonel komplikasyonları

artırabilir

Nat Rev Nephrol. 2018 Sep;14(9):541-557

Eski bir tartışma

Dengeli vs İzotonik

• 12 sağlıklı gönüllüye, yaklaşık 1-1,5 saatte 2000cc İzotonik verilmiş• 7-10 gün sonra aynı kişilere 1-1,5 saatte 2000cc Plasma-lyte 148 verilmiş• İnfüzyondan 90 dk sonra MR ile renal kan akımları değerlendirilmiş

Ann Surg 2012;256:18–24

Ann Surg 2012;256:18–24

Ann Surg 2012;256:18–24

Şubat –Ağustos 2008760 HastaKlordan zengin sıvı

%0.9 NaClGelatin%4 Albumin

Wash-outPersonel Eğitimi

Şubat-Ağustos 2009773 HastaKlordan kısıtlı sıvı

Plasmalyte 148%20 AlbuminHartman solüsyonu

Prospektif, tek merkez, açık etiketli, ardışık periyotlu pilot çalışma.

JAMA. 2012;308(15):1566-1572

AKI ve RRT değerlendirildiğinde

JAMA. 2012;308(15):1566-1572

Çift kör, randomize, cross over

Yoğun bakım 1

Yoğun bakım 2

Yoğun bakım 3

Yoğun bakım 4Sıvı A

Sıvı B

7 hafta

28 hafta

Sıvı B

Sıvı A n=1067

n=1025

Primer sonlanım: RIFLE ile tanımlanan böbrek hasarı

JAMA. 2015;314(16):1701-1710

Hastaların aldığı sıvı miktarı Tedavi sıvısı alan hastaların yüzdesi

JAMA. 2015;314(16):1701-1710

• Çalışmanın güç analizi yapılmamış.

• Hastaların %90’nı çalışmaya alınmadan önce kristaloidlerlertedavi edilmiş.

• Heterojen ve AKİ için düşük riskli grupta yapılan bu çalışmanın (çoğu post-op) AKI için yüksek riskli grup hakkında ip ucu vermeyebileceği

• Daha büyük çalışmalara ihtiyaç var denmiş.

• Çalışmada verilen sıvı miktarı çok az.

• Dahil edilme sırasında daha çok sıvı verilmiş.

• Renal fonksiyonlar biyomarker ya da başka bir yöntemle değerlendirilmemiş.

• Serum Cl- değeri rapor edilmemiş.• Hastalar riskli grupta değil.

JAMA. 2015;314(16):1701-1710 JAMA. 2015;314(16):1695-1697

N Engl J Med 2018;378:829-39. N Engl J Med 2018;378:819-28.

Beklenen İki Büyük ÇalışmaVanderbilt, Tenessee1 Mart 2018 NEJM

SALT-ED SMART

Pragmatik çalışma çünkü;

• Çalışmaya alınma/dışlanma kriteri;• Sadece >500 mL sıvı almak

• Aydınlatılmış onam alma şartını etik kurul kaldırmış• Elektronik kayıtlar kullanılmış.• Çalışma protokolü acilin servisin rutin çalışma sisteminin içine gömülmüş.

SALT-ED (non-kritik hastalar)

• Primer sonlanım noktası: ‘Hospital-free’ gün 28 güne kadar. • örnek: 8.gün sonra taburcu ise 28-8= 20 hospital free gün

• Sekonder sonlanım noktası: 3 ana sekonder sonlanım başlığı1- MAKE30: Major Advers Kidney Event 30 gün içinde

• Ölüm• Renal replasman başlanması• Kalıcı Renal disfonksiyon (bazalin sCr X 2 olması)

2- K/DIGO AKİ ≥ 23- Hastanede ölüm

• Sekonder klinik sonlanım noktaları:

• Hastanede ölüm, • ICU-free gün• Ventilatör free gün• Vasopressör free gün• RRT free gün.

• Primer sonlanım noktası: 1- MAKE30 : Major Advers Kidney Event 30 gün içinde

• Ölüm• Renal replasman başlanması• Kalıcı renal disfonksiyon (bazalin sCr X 2 olması)

• Sekonder Renal sonlanım noktaları:

• KDIGO AKI ≥ 2• En yüksek sCr• Final sCr

SMART (kritik hastalar)

• Bu çalışmalarda hastalar hastanedeki lokalizasyonlarına göre katagorizeedilmişler, hastalık şiddeti, tipine göre değil

• Düşük olay insidası olan çalışmalarda, birleşik sonuçlar kullanmak yarışan riskleri azaltmak açısından fayda sağlayabilir ancak, skorlama sistemleri kafa karıştırıcı olabilir (istatiksel düzeltmeden sonra bile)

• Ölümün, Cr doublinginin ve RRT eşdeğer bileşenler olarak kullanıldığı komposit sonuç, hasta merkezli sonuç olarak kullanılamaz, metrik olabilir.

The trials presented here inform that thinking but do not provide unequivocal clinical direction.

Sonuçta;• Birini birine tercih etmek için elimizde

kanıtlar var ama çok güçlü kanıtlar yok.• Suprafizyolojik klor içeren SF yerine

plazmaya daha yakın olan dengeli mayileri kullanmak akıllıca görünüyor

Kristaloid mi? Kolloid mi?

• Doğal • Albumin

• Sentetik • HES• Jelatin• Dextran

HidroksiEtil Starch (Nişasta)

• Mısırdan ya da patatesten yapılır.

Slide 39

bg1 Voluven mısırdan, mısırda amilopektin vari patateste amilopektin ve amiloz var, viskosite yüksek.bulent gul; 28.09.2018

6S- Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock trial

RandomizeÇift körParalel grupÇokmerkezli

Primer sonlanım 798 hastaHES

n=398RingerAsetatn=400

Ölüm ya da ESRD 90 gün izlem

N Engl J Med 2012;367:124-34

N Engl J Med 2012;367:124-34.

N Engl J Med 2012;367:124-34.

HES Ringer Asetat

CHEST çalışması

RandomizeÇift körParalel grupÇok merkezli

Primer sonlanım

SekonderSonlanım 7000 Hasta

HESn=3500

Salinn=3500

Ölüm AKI ya da RRT 90 gün izlem N Engl J Med 2012;367:1901-11.

Primer sonlanım noktası

HES Salin

SAFE çalışması

RandomizeÇift körÇok merkezli

Primer Sonlanım

SekonderSonlanım

7000 Hasta

Ölüm (28.gün)

Organ yetmezliği SOFA skoruYatış süresi

%4 Albuminn=3473

Salinn=3460

N Engl J Med 2004;350:2247-56.

28 gün hayatta kalma 24 ay hayatta kalma

ALBIOS çalışması

RandomizeAçık etiketliÇok merkezli

Primer Sonlanım

SekonderSonlanım 1810 Septik Hasta

Ölüm (28.gün)

Ölüm 90.gümOrgan disfonsiyonu vebunun derecesiYatış süresi

%20 Albumin + Kristaloid

n=903(hedef Alb=30 gr/L)

Kristaloidn=907

90 gün izlem N Engl J Med 2014;370:1412-21.

bg3

Slide 57

bg3 infusion of 300 ml of 20% albumin solution (for a total of 60 grams of albumin) in 3 hours, if serum albumin concentration is lower than 25 g/L;2) infusion of 200 ml of 20% albumin solution (for a total of 40 grams of albumin) in 3 hours, if serum albumin concentration isequal or higher than 25 g/l and below 30 g/L;bulent gul; 29.09.2018

Post-hoc analiz: Septik şoklu hastalarda faydalı.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 8. Art. No.: CD000567.

Starch, Albümin, TDP, dextran, jelatin kullanmak kristaloid kullanmaya göre mortalite de ya çok az ya da hiç fark yaratmaz, Starch kullanmak RRT ye eğilim ve kan ürünü kullanımını artırır.

Sonuç olarak

• Dengeli solüsyonları, suprafizyolojik dozda klor içeren dengesiz solüsyonlara tercih etmek akıllıca ve renal açıdan avantajlı görünmektedir.

• TBI olan hastalarda hipotonik albumin vermekten kaçınılmalıdır.• Starch, dextran ve jelatin gibi hiperonkotik sıvılar kritik hastalarda AKI

eğilimini ve RRT gerekliliğini artırır.

Sabrınız İçin Teşekkürler

Nereden, nereye?