yoĞun bakimda yilin makalelerİ 2005 ii

YOĞUN BAKIMDA YILIN YOĞUN BAKIMDA YILIN MAKALELERİMAKALELERİ

20052005IIII

Doç.Dr.Sait KarakurtDoç.Dr.Sait KarakurtMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim DalıGöğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

Noninvasive Positive-Pressure Ventilation Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Respiratory Failure after Extubationfor Respiratory Failure after Extubation

A Esteban, F Frutos-Vivar, ND Ferguson, Y Arabi, C A Esteban, F Frutos-Vivar, ND Ferguson, Y Arabi, C Apesteguia, M Gonzales, SC Epstein, NS Hill, S Nava, Apesteguia, M Gonzales, SC Epstein, NS Hill, S Nava, MA Soares, G D’Empaire, I Alia, A Anzueto.MA Soares, G D’Empaire, I Alia, A Anzueto.

N Eng J Med 2004;350:2452-2460.N Eng J Med 2004;350:2452-2460.

8 ülke, 37 merkez8 ülke, 37 merkez Randomize, prospektifRandomize, prospektif En az 48 saat mekanik ventilasyon En az 48 saat mekanik ventilasyon

uygulandıktan sonra elektif olarak ekstübe uygulandıktan sonra elektif olarak ekstübe edilen hastalarda ilk 48 saatte gelişen edilen hastalarda ilk 48 saatte gelişen solunum yetersizliğinin tedavisinde standart solunum yetersizliğinin tedavisinde standart medikal tedavi ile standart tedaviye eklenen medikal tedavi ile standart tedaviye eklenen NIMV’un karşılaştırılmasıNIMV’un karşılaştırılması


Mekanik ventilatörden Mekanik ventilatörden ayrılma için koşullarayrılma için koşullar Akut solunum yetersizliğine yol açan Akut solunum yetersizliğine yol açan

nedenin düzelmesinedenin düzelmesi Bilinç açıkBilinç açık Ateş<38Ateş<38 Vazopresör gereksinmesi yokVazopresör gereksinmesi yok PPaaOO22>60 mmHg (PEEP<5 cm H>60 mmHg (PEEP<5 cm H22O ve O ve

FFiiOO22<0.40)<0.40)

Mekanik ventilasyondan Mekanik ventilasyondan ayırma yöntemleriayırma yöntemleri Spontan solunum denemesi (2 saat)Spontan solunum denemesi (2 saat)– Günde 1 kez/ çok kez T-tüp, flow by, Günde 1 kez/ çok kez T-tüp, flow by,

CPAP, PSV(5-8 cm HCPAP, PSV(5-8 cm H22O)O)

PSV’nin 2 saatte bir 2 cm HPSV’nin 2 saatte bir 2 cm H22O O azaltılması (7 cm Hazaltılması (7 cm H22O’ya kadar)O’ya kadar)

Alınma kriterleri-en az 2 kriterAlınma kriterleri-en az 2 kriter

Solunumsal asidoz (pH<7.35, PSolunumsal asidoz (pH<7.35, PaaCOCO22>45 mm >45 mm Hg)Hg)

Solunum kaslarında yorulma/solunum Solunum kaslarında yorulma/solunum eforunda artış (yardımcı solunum kaslarının eforunda artış (yardımcı solunum kaslarının kullanılması, interkostal çekilme, paradoks kullanılması, interkostal çekilme, paradoks solunum)solunum)

Solunum sayısı>25/dakika (2 saat)Solunum sayısı>25/dakika (2 saat) Hipoksemi (FHipoksemi (FiiOO22>0.50 iken SO>0.50 iken SO22<%90 ya da <%90 ya da

PPaaOO22<80 mm Hg)<80 mm Hg)

Tedavi yöntemleriTedavi yöntemleri

Standart tedaviStandart tedavi– BronkodilatörBronkodilatör– OO22

– Solunum fizyoterapisiSolunum fizyoterapisi– DiğerDiğer

Standart tedavi+NIMVStandart tedavi+NIMV– Tam yüz maskesiTam yüz maskesi– Yarı oturur pozisyon (45 Yarı oturur pozisyon (45

derece)derece)– 5mL/kg V5mL/kg VTT ve solunum ve solunum

sayısı<25/dakika olacak sayısı<25/dakika olacak şekilde PSVşekilde PSV

– SOSO22>%90 olacak şekilde >%90 olacak şekilde PEEP ve FPEEP ve FiiOO22

– 4 saatte bir maske 4 saatte bir maske kontrolükontrolü

– 4 saatte bir 15-20 dakika 4 saatte bir 15-20 dakika araara

Entübasyon kriterleri (en az 1 Entübasyon kriterleri (en az 1 saat tedavi aldıktan sonra)saat tedavi aldıktan sonra) pH ya da PpH ya da PaaCOCO22 de iyileşme olmaması de iyileşme olmaması Mental bozulmaMental bozulma NIMV’u tolere edememeNIMV’u tolere edememe SOSO22<%85<%85 Solunum kas yorulması belirtilerinin Solunum kas yorulması belirtilerinin

düzelmemesidüzelmemesi TA <90 mm Hg (30 dakika volüm TA <90 mm Hg (30 dakika volüm

replasmanına yanıt vermeyen ya da replasmanına yanıt vermeyen ya da vazopressör gerektiren)vazopressör gerektiren)

Sekresyonların çıkarılamamasıSekresyonların çıkarılamaması

Randomizasyon ve sonuçlar

Sonuçlar-Sonuçlar-primer hedef (mortalitede azalma)primer hedef (mortalitede azalma)

Standart tedaviStandart tedavi

%14%14

%22%22

Standart tedavi+NIMVStandart tedavi+NIMV

%25%25

%38%38

p=0.048

p=0.06

Mortalite

Mortalite(Entübe edilenlerde)

Sonuçlar-sekonder hedeflerSonuçlar-sekonder hedefler

Standart Standart

tedavitedavi

%48%48

2.5 saat2.5 saat

18 gün18 gün

Standart tedavi+Standart tedavi+

NIMVNIMV

%55%55

12 saat (p=0.02)12 saat (p=0.02)

18 gün18 gün

Reentübasyon

Solunum yetersizliği-entübasyon

YBÜ süresi

TartışmaTartışma

NIMV deneyimi yetersiz? En az 1 yıl?NIMV deneyimi yetersiz? En az 1 yıl? NIMV zamanlamasıNIMV zamanlaması Reentübasyonda gecikme NIMV da Reentübasyonda gecikme NIMV da

mortalitenin yüksek çıkasında etkili mortalitenin yüksek çıkasında etkili olabilirolabilir

Çalışma hastalarının özellikleri Çalışma hastalarının özellikleri Heterojen grupHeterojen grup(KOAH’lılarda yarar?)(KOAH’lılarda yarar?)

SonuçSonuç

NIMV ekstübasyondan sonra solunum NIMV ekstübasyondan sonra solunum yetersizliği gelişen seçilmemiş hasta yetersizliği gelişen seçilmemiş hasta grubunda etkili değildir.grubunda etkili değildir.

Truwit, J. D. et al. N Engl J Med 2004;350:2512-2515

Suggested Application of Noninvasive Ventilation

SP Keenan, C Powers, D McCormack, G Block. Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress. JAMA2002;287:3238-44.

Ekstübasyon sonrası solunum yetersizliği

G Hilbert, D Gruson, L Portel, G Gbikbi-Benissan, JP Cardinaud. Noninvasive pressure support ventilation in COPD patients with postextubation hypercapnic respiratory failure. Eur Respir J 1998;11:1349-53.

47 BIPAP 46 STANDART Tx

34 13 7 39

Yeniden entübasyon

Seçilmemiş hasta grubuAPACHE II =1612/5 cm H2O

56 SELEKTİFEKSTÜBASYON

37 PLANLANMAMIŞEKSTÜBASYON

50 6 14 23

Yeniden entübasyon

APACHE II selektif ekstübe olanlarda16, planlanmamış ekstübasyonda 19.

%10.7 %37.8 p<0.002

Mortalite %3.6 %29.7 p<0.001

JS Jıang, SJ Kao, SN Wang. Effect of early application of biphasic positive airway pressure on the outcome of extubation in ventilator weaning. Respirology 1999;4:161-165.

yoĞun bakimda yilin makalelerİ 2005 ii

Documents