yth. salinan - ojk · 2021. 3. 8. · yth. 1. direksi perusahaan asuransi; dan 2. direksi...
TRANSCRIPT
Yth.
1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan
2. Direksi Perusahaan Reasuransi,
di tempat.
SALINAN
SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 9 /SEOJK.05/2021
TENTANG
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA
PERUSAHAAN ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI
Sehubungan dengan amanat ketentuan:
a. Pasal 6 Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 55/POJK.05/2017
tentang Laporan Berkala Perusahaan Perasuransian (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 174, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6107); dan
b. Pasal 7 ayat (3), Pasal 14 ayat (5), Pasal 15 ayat (5), dan Pasal 19
Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 24/POJK.05/2019 tentang
Rencana Bisnis Lembaga Jasa Keuangan Nonbank (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 175, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6392),
perlu untuk mengatur ketentuan cakupan, bentuk, susunan, dan tata cara
penyampaian laporan berkala perusahaan asuransi dan perusahaan
reasuransi dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan sebagai berikut:
I. KETENTUAN UMUM
Dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini yang dimaksud dengan:
1. Perusahaan adalah perusahaan asuransi dan perusahaan
reasuransi.
2. Perusahaan Asuransi adalah perusahaan asuransi umum dan
perusahaan asuransi jiwa.
3. Perusahaan Reasuransi adalah perusahaan yang menyelenggarakan
usaha jasa pertanggungan ulang terhadap risiko yang dihadapi oleh
Perusahaan Asuransi, perusahaan penjaminan, atau perusahaan
- 2 -
reasuransi lainnya.
4. Unit Syariah adalah unit kerja di kantor pusat Perusahaan Asuransi
atau Perusahaan Reasuransi yang berfungsi sebagai kantor induk
dari kantor di luar kantor pusat yang menjalankan usaha
berdasarkan prinsip syariah.
5. Laporan Berkala adalah laporan yang disusun oleh Perusahaan
untuk kepentingan Otoritas Jasa Keuangan dalam periode tertentu.
6. Laporan Bulanan adalah laporan yang disusun oleh Perusahaan
untuk kepentingan Otoritas Jasa Keuangan, yang meliputi periode
tanggal 1 Januari sampai dengan akhir bulan yang bersangkutan.
7. Laporan Triwulanan adalah laporan yang disusun oleh Perusahaan
untuk kepentingan Otoritas Jasa Keuangan, yang meliputi periode
tanggal 1 Januari sampai dengan akhir triwulan yang bersangkutan.
8. Laporan Tahunan adalah laporan yang disusun oleh Perusahaan
untuk kepentingan Otoritas Jasa Keuangan, yang meliputi periode
tanggal 1 Januari sampai dengan akhir tahun yang bersangkutan.
9. Laporan Lain adalah laporan yang disusun oleh Perusahaan untuk
kepentingan Otoritas Jasa Keuangan selain Laporan Bulanan,
Laporan Triwulanan, dan Laporan Tahunan yang disampaikan dalam
periode tertentu.
II. BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA BAGI PERUSAHAAN
ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI
1. Laporan Berkala Perusahaan terdiri atas:
a. Laporan Bulanan;
b. Laporan Triwulanan;
c. Laporan Tahunan; dan
d. Laporan Lain.
2. Laporan Tahunan sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf c bagi
Perusahaan, terdiri atas:
a. aspek keuangan; dan
b. aspek manajemen.
3. Aspek keuangan sebagaimana dimaksud pada angka 2 huruf a
adalah laporan keuangan tahunan sebagaimana dimaksud dalam
Peraturan Otoritas Jasa Keuangan mengenai kesehatan keuangan
Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi, yaitu laporan
keuangan tahunan berdasarkan standar akuntansi keuangan yang
- 3 -
telah diaudit oleh akuntan publik dan laporan keuangan tahunan
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
perasuransian.
4. Laporan keuangan tahunan berdasarkan standar akuntansi
keuangan yang telah diaudit oleh akuntan publik sebagaimana
dimaksud pada angka 3 merupakan laporan keuangan tahunan yang
telah memperoleh pengesahan dari rapat umum pemegang saham
(RUPS) atau yang setara.
5. Bentuk dan susunan Laporan Berkala Perusahaan sebagaimana
dimaksud pada angka 1 adalah sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat
Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. bentuk dan susunan Laporan Bulanan sebagaimana dimaksud
pada angka 1 huruf a dan Laporan Triwulanan sebagaimana
dimaksud pada angka 1 huruf b adalah sebagaimana tercantum
dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini dengan ketentuan
sebagai berikut:
1) bagi perusahaan asuransi umum dan Perusahaan
Reasuransi adalah sebagaimana tercantum dalam format I
A; dan
2) bagi perusahaan asuransi jiwa adalah sebagaimana
tercantum dalam format I B;
b. bentuk dan susunan Laporan Tahunan untuk aspek keuangan
sebagaimana dimaksud pada angka 2 huruf a adalah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Surat Edaran Otoritas Jasa
Keuangan ini dengan ketentuan sebagai berikut:
1) bagi perusahaan asuransi umum dan Perusahaan
Reasuransi adalah sebagaimana tercantum dalam format II
A; dan
2) bagi perusahaan asuransi jiwa adalah sebagaimana
tercantum dalam format II B;
c. bentuk dan susunan Laporan Tahunan untuk aspek manajemen
sebagaimana dimaksud pada angka 2 huruf b bagi Perusahaan
adalah sebagaimana tercantum dalam format IIC Lampiran II
- 4 -
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Edaran
Otoritas Jasa Keuangan ini; dan
d. bentuk dan susunan Laporan Lain sebagaimana dimaksud pada
angka 1 huruf d bagi Perusahaan adalah sebagaimana
tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini
dengan ketentuan sebagai berikut:
1) untuk rencana bisnis termasuk laporan rencana bisnis bagi
Unit Syariah pada perusahaan asuransi umum,
Perusahaan Reasuransi, dan perusahaan asuransi jiwa
adalah sebagaimana tercantum dalam format III A;
2) untuk laporan realisasi rencana bisnis termasuk laporan
realisasi rencana bisnis bagi Unit Syariah pada perusahaan
asuransi umum, Perusahaan Reasuransi, dan perusahaan
asuransi jiwa adalah sebagaimana tercantum dalam format
III B;
3) untuk laporan pengawasan rencana bisnis adalah termasuk
laporan pengawasan rencana bisnis bagi Unit Syariah pada
perusahaan asuransi umum, Perusahaan Reasuransi, dan
perusahaan asuransi jiwa sebagaimana tercantum dalam
format III C;
4) untuk laporan program reasuransi/retrosesi otomatis adalah
sebagaimana tercantum dalam format III D;
5) untuk laporan pengaduan konsumen dan tindak lanjut
pelayanan dan penyelesaian pengaduan konsumen adalah
sebagaimana tercantum dalam format III E;
6) untuk laporan penilaian sendiri (self assessment)
pelaksanaan tata kelola terintegrasi bagi konglomerasi
keuangan adalah sebagaimana tercantum dalam format III
F;
7) untuk laporan tata kelola terintegrasi bagi konglomerasi
keuangan adalah sebagaimana tercantum dalam format III
G;
8) untuk laporan profil risiko terintegrasi adalah sebagaimana
tercantum dalam format III H;
9) untuk laporan kecukupan permodalan terintegrasi adalah
sebagaimana tercantum dalam format III I;
- 5 -
10) untuk laporan rencana kegiatan pengkinian data dan
laporan realisasi pengkinian data nasabah adalah
sebagaimana tercantum dalam format III J;
11) untuk laporan penunjukan akuntan publik dan/atau
kantor akuntan publik dalam rangka audit atas informasi
keuangan historis tahunan adalah sebagaimana tercantum
dalam format III K;
12) untuk laporan hasil evaluasi komite audit terhadap
pelaksanaan pemberian jasa audit atas informasi keuangan
historis tahunan oleh akuntan publik dan/atau kantor
akuntan publik adalah sebagaimana tercantum dalam
format III L;
13) untuk hasil penilaian sendiri (self assessment) tingkat
kesehatan Perusahaan adalah sebagaimana tercantum
dalam format III M;
14) untuk rencana tindak yang merupakan tindak lanjut dari
hasil penilaian sendiri tingkat kesehatan Perusahaan
sebagaimana tercantum dalam format III N;
15) untuk laporan pelaksanaan rencana tindak sebagaimana
tercantum dalam format III O; dan
16) untuk ringkasan laporan keuangan triwulanan dan
tahunan adalah sebagaimana tercantum dalam format III
Q.
III. TATA CARA PENYAMPAIAN LAPORAN BERKALA
1. Penyampaian Laporan Berkala dilakukan secara dalam jaringan
(online) melalui sistem jaringan komunikasi data Otoritas Jasa
Keuangan.
2. Dalam hal sistem jaringan komunikasi data Otoritas Jasa Keuangan
sebagaimana dimaksud pada angka 1 belum tersedia atau
mengalami gangguan teknis, Perusahaan harus menyampaikan
Laporan Berkala secara dalam jaringan (daring) melalui surat
elektronik kepada Otoritas Jasa Keuangan.
3. Dalam hal Perusahaan harus menyampaikan laporan secara dalam
jaringan (daring) melalui surat elektronik kepada Otoritas Jasa
Keuangan sebagaimana dimaksud pada angka 2, Otoritas Jasa
Keuangan menyampaikan secara tertulis kepada Perusahaan
- 6 -
mengenai alamat surat elektronik yang digunakan untuk
penyampaian Laporan Berkala paling lambat 14 (empat belas) hari
kerja sebelum batas waktu penyampaian Laporan Berkala.
4. Dalam rangka penyampaian secara dalam jaringan (daring) melalui
surat elektronik sebagaimana dimaksud pada angka 2, Perusahaan
harus menyampaikan secara tertulis kepada Otoritas Jasa Keuangan
alamat surat elektronik Perusahaan yang digunakan untuk
penyampaian Laporan Berkala kepada Otoritas Jasa Keuangan.
5. Dalam hal sistem jaringan komunikasi data Otoritas Jasa Keuangan
sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2 mengalami
gangguan teknis atau Perusahaan mengalami gangguan sehingga
tidak dapat menyampaikan Laporan Berkala secara dalam jaringan
(daring), laporan disampaikan secara luar jaringan (luring) disertai
dengan pemberitahuan secara tertulis beserta dokumen pendukung
berupa laporan baik dengan menggunakan media berupa compact
disk (CD) atau media penyimpanan data elektronik lainnya, dan
dikirimkan kepada Otoritas Jasa Keuangan melalui surat yang
ditandatangani oleh direksi atau yang setara dan ditujukan kepada:
Otoritas Jasa Keuangan
u.p. Direktur Pengawasan Asuransi dan BPJS Kesehatan
Gedung Wisma Mulia 2 Lantai 12
Jalan Jenderal Gatot Subroto Kav. 40
Jakarta 12710.
6. Penyampaian Laporan Berkala secara luar jaringan (luring)
sebagaimana dimaksud pada angka 5, dilakukan dengan salah satu
cara sebagai berikut:
a. diserahkan langsung ke kantor Otoritas Jasa Keuangan; atau
b. dikirim melalui perusahaan jasa pengiriman.
7. Perusahaan dinyatakan telah menyampaikan Laporan Berkala dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. untuk penyampaian secara dalam jaringan (daring) melalui:
1) sistem jaringan komunikasi data Otoritas Jasa Keuangan
dibuktikan dengan tanda terima dari sistem jaringan
komunikasi data Otoritas Jasa Keuangan; atau
2) surat elektronik kepada Otoritas Jasa Keuangan dibuktikan
dengan bukti pengiriman surat elektronik, dalam hal
pengiriman melalui jaringan komunikasi data tidak dapat
- 7 -
Salinan ini sesuai dengan aslinya Direktur Hukum 1 Departemen Hukum ttd Mufli Asmawidjaja
dilakukan; atau
b. untuk penyampaian secara luar jaringan (luring), dibuktikan
dengan tanda terima dari Otoritas Jasa Keuangan.
8. Otoritas Jasa Keuangan dapat meminta dokumen asli dalam bentuk
cetak Laporan Berkala yang telah disampaikan oleh Perusahaan
melalui sistem jaringan komunikasi data Otoritas Jasa Keuangan.
IV. PENUTUP
1. Ketentuan dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini mulai
berlaku 2 (dua) bulan setelah tanggal ditetapkan.
2. Pada saat Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini mulai berlaku:
a. Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor
1/SEOJK.05/2018 tentang Bentuk dan Susunan Laporan
Berkala Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi;
b. Lampiran I dan Lampiran III dalam Surat Edaran Otoritas Jasa
Keuangan Nomor 17/SEOJK.05/2017 tentang Laporan
Pelaksanaan Penempatan Reasuransi/Retrosesi; dan
c. Angka romawi III Nomor 4 huruf a dan Lampiran II dalam Surat
Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 10/SEOJK.05/2016
tentang Pedoman Penerapan Manajemen Risiko dan Laporan
Hasil Penilaian Sendiri Penerapan Manajemen Risiko bagi
Lembaga Jasa Keuangan Non-Bank,
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 1 Maret 2021
KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS
PERASURANSIAN, DANA PENSIUN,
LEMBAGA PEMBIAYAAN, DAN
LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA
OTORITAS JASA KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
RISWINANDI
LAMPIRAN I
SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIANOMOR 9 /SEOJK.05/2021
TENTANG
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA PERUSAHAAN ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI
FORMAT I A
K e p a d a
Yth.Direktorat Pengawasan Asuransi
Otoritas Jasa Keuangan
Wisma Mulia 2
Jakarta - 12710
PERUSAHAAN ASURANSI UMUM/REASURANSI
-1-
Bulanan Triwulanan Tahunan
Jenis Laporan
1 000 Profil Perusahaan v v v
2 001 a. Rincian Pemegang Saham v v v
3 002 b. Rincian Direksi dan Komisaris v v v
4 003 c. Rincian PIC Laporan Keuangan v v v
5 910 Surat Pernyataan v
6 100 Laporan Posisi Keuangan dan Pemisahan Dana v
7 200 Laporan Laba / Rugi Komprehensif v v v
8 300 Laporan Arus Kas v v v
9 400 Laporan Perubahan Ekuitas v v v
10 500 Laporan Tingkat Solvabilitas v v v
11 501 Risiko Kredit (a) v v v
12 502 Risiko Kredit (b) v v v
13 503 Risiko Likuiditas v v v
14 504 Risiko Pasar (a) v v v
15 505 Risiko Pasar (b) v v v
16 506 Risiko Pasar (c) v v v
17 507 Risiko Asuransi v v v
18 508 Risiko Operasional v v v
19 101 Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP v v v
20 102 Sub A Penempatan Investasi Yang Bukan Pada Satu Pihak v v v
21 103 Sub B Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi dengan Perusahaan v v v
22 104 Sub C Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi tidak dengan Perusahaan v v v
23 105 Sub D Penempatan Investasi di Luar Negeri v v v
24 106 Sub E Daftar Perusahaan Terafiliasi v v v
25 107 Rincian Investasi Tradisional v v v
26 108 Rincian Investasi PAYDI v v v
27 109 Rincian Non Investasi v v v
28 110 Rincian Utang v v v
29 111 401 Cadangan Premi dan Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan v v v
30 113 402 Cadangan Klaim v v v
31 114 403 Cadangan Atas Risiko Bencana v v v
32 201 501 Hasil Underwriting v v v
33 201a 201a Laporan Risiko Asuransi Bencana v v v
34 202 502 Premi dan Klaim Per Region v v v
35 203 503 Premi Reasuransi v v v
36 204
504 Penurunan (Kenaikan) Cadangan Premi, CAPYBMP, dan Kenaikan (Penurunan) Cadangan
Klaim v v v
37 205 505 Hasil Investasi v v v
38 206 506 Beban Usaha v v v
39 207 507 Hasil (Beban) lain v v v
40 208 508 Pendapatan komprehensif lain v v v
41 115 601 Aset Lancar dan Liabilitas Lancar v v v
42 116 1401 Cadangan Atas PAYDI v v v
43 209 1501 Pendapatan Premi PAYDI v v v
44 117 1502 Hasil Investasi (PAYDI) v v v
45 118 1503 Klaim Penebusan Unit v v v
46 210 Rincian Pendapatan Premi Berdasarkan Kabupaten/Kota v v v
47 220 Rincian Evaluasi Kinerja Produk v v v
48 220a Kinerja subdana PAYDI v v v
49 211 Rincian Klaim Berdasarkan Kabupaten/Kota v v v
50 212 Rincian Pendapatan Premi dan Pembayaran Klaim Berdasarkan Sektor Ekonomi v v v
51 213
Rincian Pendapatan Premi, Pembayaran Klaim, dan Cadangan Teknis Berdasarkan Counterparty
(mitra) v v v
52 601 Rasio Tingkat Kesehatan Keuangan selain MMBR v v v
53 214 Biaya Diklat v v v
54 215 Rasio Diklat v v v
55 216 Rincian Pendapatan Premi dan Beban Klaim Berdasarkan Distribution Channel v v v
56 602
Laporan Dana Jaminan - Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan dan Perhitungan Kecukupan
Dana Jaminan v v v
57 603 Rincian Posisi Akhir Dana Jaminan v v v
58 604 SU Surplus Underwriting (Gabungan semua) v v v
59 619 RLP Risk And Loss Profile v v v
60 119 Rincian Pemenuhan SBN v v v
61 617 Laporan Analisis Kesesuaian Aset dan Liabilitas v v v
62 618 Kinerja Pemasaran Asuransi Mikro Per Jenis Produk Asuransi v v v
63 620 Kinerja Saluran Pemasaran Asuransi Mikro v v v
64 623 Daftar Persentase Kepemilikan Perusahaan oleh Pihak Asing v v v
65 624 Pemenuhan Kriteria Badan Hukum Asing yang Menjadi Pemilik/Pemegang Saham Perusahaan v v v
66 625 Pelaksanaan Seleksi dan Akuntabilitas Saluran Pemasaran (Triwulanan) v v
No Kode
Form
Nama Laporan Periode
-2-
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Lengkap
3 DATI I (Provinsi)
4. DATI II (Kabupaten/Kotamdya)
5. Telepon
6. Fax
7. Email
8. NPWP
9. No Izin Usaha
10. Tgl Izin Usaha
11. Informasi Kantor Cabang/Perwakilan
a Jumlah Cabang/Perwakilan
b. Jumlah Tertanggung
12. Auditor Eksternal
13. Single Investor Identification (SID)
InformasiUraian
Profil Perusahaan
-3-
RupiahPersentase
(%)
daftar rincian pemegang saham ke-1
daftar rincian pemegang saham ke-2
daftar rincian pemegang saham ke-3 dan seterusnya
Total - -
Kepemilikan Saham
UraianNama Pemegang
Saham
Profil Perusahaan - Rincian Pemegang Saham
-4-
Jabatan Flag Direksi/Komisaris
daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-1
daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-2
daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-3 dan seterusnya
Nama Direksi/Komisaris
Kepemilikan Saham
Uraian
Profil Perusahaan - Rincian Direksi dan Komisaris
-5-
daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-1
daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-2
daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-3 dan seterusnya
Profil Perusahaan - Rincian PIC Laporan Keuangan
Divisi/Bagian No Telpon Extension EmailUraian Nama
-6-
Sald
o S
AK
Sald
o S
AP
Sald
o S
AK
Sald
o S
AP
Sald
o S
AK
Sald
o S
AP
Sald
o S
AK
Sald
o S
AP
ASE
T
Inve
stas
i
Dep
osi
to B
erja
ngk
a -
-
-
Sert
ifik
at D
epo
sito
-
-
-
Sah
am
-
-
-
Ob
ligas
i Ko
rpo
rasi
-
-
-
Ob
ligas
i / S
uku
k D
aera
h-
-
-
MTN
-
-
-
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h N
egar
a R
I -
-
-
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h N
egar
a Se
lain
Neg
ara
RI
-
-
-
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h B
ank
Ind
on
esia
-
-
-
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h L
emb
aga
Mu
ltin
asio
nal
-
-
-
Rek
sa D
ana
-
-
-
Efek
Ber
agu
n A
set
-
-
-
Dan
a In
vest
asi R
eal E
stat
-
-
-
Dan
a In
vest
asi I
nfr
astr
ukt
ur
Ber
ben
tuk
Ko
ntr
ak In
vest
asi K
ole
ktif
-
-
-
REP
O-
-
-
Pe
nye
rtaa
n L
angs
un
g-
-
-
Tan
ah, B
angu
nan
den
gan
Hak
Str
ata,
ata
u T
anah
den
gan
Ban
gun
an, u
ntu
k In
vest
asi
-
-
-
Pe
mb
iaya
an M
elal
ui K
erja
sam
a d
enga
n P
ihak
Lai
n (
Exec
uti
ng)
-
-
-
Emas
Mu
rni
-
-
-
Pin
jam
an y
ang
Dija
min
den
gan
Hak
Tan
ggu
nga
n-
-
-
Pin
jam
an P
olis
-
-
-
Inve
stas
i Lai
n-
-
-
Jum
lah
Inve
stas
i-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Bu
kan
Inve
stas
i-
-
-
Kas
dan
Ban
k-
-
-
Tagi
han
Pre
mi P
en
utu
pan
Lan
gsu
ng
-
-
-
Tagi
han
Pre
mi R
easu
ran
si-
-
-
Ase
t R
easu
ran
si-
-
-
Tagi
han
Kla
im K
oas
ura
nsi
-
-
-
Tagi
han
Kla
im R
easu
ran
si-
-
-
Tagi
han
Inve
stas
i-
-
-
Tagi
han
Has
il In
vest
asi
-
-
-
Ban
gun
an d
enga
n H
ak S
trat
a at
au T
anah
den
gan
Ban
gun
an u
ntu
k D
ipak
ai S
end
iri
-
-
-
Bia
ya A
kuis
isi y
ang
Dit
angg
uh
kan
-
-
-
Ase
t Te
tap
Lai
n-
-
-
Ase
t La
in-
-
-
Jum
lah
Bu
kan
Inve
stas
i-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUM
LAH
ASE
T-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Liab
ilita
s
Uta
ng
Uta
ng
Kla
im-
-
-
Uta
ng
Ko
asu
ran
si-
-
-
Uta
ng
Rea
sura
nsi
-
-
-
Uta
ng
Ko
mis
i-
-
-
Uta
ng
Paj
ak-
-
-
Bia
ya y
ang
Mas
ih H
aru
s D
ibay
ar-
-
-
Uta
ng
Lain
-
-
-
Jum
lah
Uta
ng
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Cad
anga
n T
ekn
is
Cad
anga
n P
rem
i-
-
-
Cad
anga
n A
tas
Pre
mi Y
ang
Bel
um
Mer
up
akan
Pe
nd
apat
an-
-
-
Cad
anga
n K
laim
-
-
-
Cad
anga
n a
tas
Ris
iko
Ben
can
a (C
atas
tro
ph
ic)
-
-
-
Jum
lah
Cad
anga
n T
ekn
is-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Lap
ora
n P
osi
si K
euan
gan
dan
Pem
isah
an D
ana
Tota
lTr
adis
ion
alP
AY
DI
Ura
ian
Jurn
al E
limin
asi
Gab
un
gan
Dan
a A
sura
nsi
D
ana
Per
usa
haa
n
-7-
Sald
o S
AK
Sald
o S
AP
Sald
o S
AK
Sald
o S
AP
Sald
o S
AK
Sald
o S
AP
Sald
o S
AK
Sald
o S
AP
Lap
ora
n P
osi
si K
euan
gan
dan
Pem
isah
an D
ana
Tota
lTr
adis
ion
alP
AY
DI
Ura
ian
Jurn
al E
limin
asi
Gab
un
gan
Dan
a A
sura
nsi
D
ana
Per
usa
haa
n
Jum
lah
Lia
bili
tas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pin
jam
an S
ub
ord
inas
i-
-
-
Eku
itas
Mo
dal
Dis
eto
r-
-
-
Agi
o S
aham
-
-
-
Sald
o L
aba
-
-
-
Ko
mp
on
en E
kuit
as L
ain
nya
-
-
-
Selis
ih P
en
ilaia
n B
erd
asar
SA
K &
SA
P-
-
-
Ase
t ya
ng
Tid
ak T
erm
asu
k A
YD-
-
-
Jum
lah
Eku
itas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Jum
lah
LIA
BIL
ITA
S d
an E
KU
ITA
S -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-8-
Pendapatan UnderwritingPremi Bruto
a. Premi Penutupan Langsung - b. Premi Penutupan Tidak Langsung - Jumlah Pendapatan Premi - - - c. Komisi Dibayar -/- - - Jumlah Premi Bruto - - - Premi Reasuransi
a. Premi Reasuransi Dibayar - b.Komisi Reasuransi Diterima -/- - Jumlah Premi Reasuransi -/- - - Premi Netto - - - Penurunan (Kenaikan) Cadangan Premi, CAPYBMP, dan Cadangan Catastrophic
a. Penurunan (Kenaikan) Cadangan Premi - b. Penurunan (Kenaikan) CAPYBMP - c. Penurunan (kenaikan) Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic) - Jumlah Penurunan (Kenaikan) Cadangan Premi dan CAPYBMP - - Jumlah Pendapatan Premi Neto - - - Pendapatan Underwriting Lain Neto - - JUMLAH PENDAPATAN UNDERWRITING - - - Beban UnderwritingBeban Klaim
a. Klaim Bruto - b. Klaim Reasuransi -/- - c. Kenaikan (Penurunan) Cadangan Klaim - Jumlah Beban Klaim Neto - - - Beban Underwriting Lain Neto - JUMLAH BEBAN UNDERWRITING - - - HASIL UNDERWRITING - - - Hasil Investasi - Beban Usahaa. Beban Pemasaran - b. Beban Umum dan Administrasi:- Beban Pegawai dan Pengurus - - Beban Pendidikan dan Pelatihan - - Beban Umum dan Administrasi lainnya - c. Biaya Terkait Estimasi Kecelakaan Diri - d. Biaya Manajemen - JUMLAH BEBAN USAHA - - - LABA (RUGI) USAHA ASURANSI - - - Hasil (Beban) Lain - LABA (RUGI)SEBELUM PAJAK - - - Pajak Penghasilan - LABA SETELAH PAJAK - - - PENDAPATAN KOMPREHENSIF LAIN - TOTAL LABA (RUGI) KOMPREHENSIF - - -
Laporan Laba / Rugi Komprehensif
Tradisional PAYDI Jurnal
Eliminasi
Gabungan Uraian
-9-
Tahun Berjalan Tahun Sebelumnya
Kolom 1 Kolom 2
SALDO AWAL KAS DAN BANK -
ARUS KAS DARI AKTIVITAS OPERASI
Arus Kas Masuk
a. Premi
b. Klaim Koasuransi
c. Klaim Reasuransi
d. Komisi
e. Piutang
f. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk - -
Arus Kas Keluar
a. Premi Reasuransi
b. Klaim
c. Komisi
d. Biaya-biaya
e. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar - -
JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS OPERASI - -
ARUS KAS DARI AKTIVITAS INVESTASI
Arus Kas Masuk
a. Penerimaan Hasil Investasi
b. Pencairan Investasi
c. Penjualan Aset Tetap
d. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk - -
Arus Kas Keluar
a. Penempatan Investasi
b. Pembelian Aset Tetap
c. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar - -
JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS INVESTASI - -
ARUS KAS DARI AKTIVITAS PENDANAAN
Arus Kas Masuk
a. Pinjaman Subordinasi
b. Setoran Modal
c. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk - -
Arus Kas Keluar
a. Pembayaran Dividen
b. Pembayaran Pinjaman Subordinasi
c. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar - -
JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS PENDANAAN - -
SALDO AKHIR KAS DAN BANK - -
Uraian
Laporan Arus Kas
-10-
Ekuitas SAK
Saldo Awal
Penambahan:
Modal Disetor
Laba (Rugi) Komprehensif Periode Berjalan
Penambahan Lainnya:
a. a. rincian penambahan lainnya ke-1
b. b. rincian penambahan lainnya ke-2
c. dan seterusnya isi rincian selanjutnya
Jumlah Penambahan - -
Pengurangan:
Pembayaran Dividen
Pengurangan Lainnya:
a. a. rincian pengurangan lainnya ke-1
b. b. rincian pengurangan lainnya ke-2
c. dan seterusnya isi rincian selanjutnya
Jumlah Pengurangan - -
Saldo Akhir SAK - -
Ekuitas SAP
Saldo Awal
Perubahan Ekuitas SAK - -
Kenaikan (penurunan) Selisih Penilaian SAK dan SAP
(Kenaikan) penurunan Aset Yang Tidak Termasuk AYD
Saldo Akhir SAP - -
Tahun Berjalan Tahun
Sebelumnya Uraian Rincian
Laporan Perubahan Ekuitas
-11-
Tingkat SolvabilitasAset Yang Diperkenankan - Liabilitas (kecuali Pinjaman Subordinasi) -
Jumlah Tingkat Solvabilitas - - - Modal Minimum Berbasis Risiko (MMBR)
Risiko Kredita. Risiko Kredit a (Risiko Kegagalan Debitur) - b. Risiko Kredit b (Risiko Kegagalan Reasuradur) -
Jumlah Risiko Kredit - - - Risiko Likuiditas - Risiko Pasar
a. Risiko pasar a (Risiko Perubahan Harga Pasar) - b. Risiko pasar b (Risiko Perubahan Nilai Tukar Mata Uang Asing) - c. Risiko pasar c (Risiko Perubahan Tingkat Bunga) -
Jumlah Risiko Pasar - - - Risiko Asuransi - Risiko Operasional -
Jumlah MBBR - - - Kelebihan (Kekurangan) Batas Tingkat Solvabilitas - Rasio Pencapaian Solvabilitas (dalam %) #DIV/0!
Uraian Total
Dalam hal Perusahaan mengalami kekurangan solvabilitas, jumlah dana
yang dibutuhkan untuk mencapai rasio RBC 100%
-
Dalam hal Perusahaan mengalami kekurangan solvabilitas, jumlah dana
yang dibutuhkan untuk mencapai target solvabilitas-
UraianAkhir Tahun
Berjalan
Triwulan 1 Tahun
Berjalan
Triwulan 2 Tahun
Berjalan
Triwulan 3 Tahun
Berjalan
Triwulan 4 Tahun
BerjalanTarget RBC 0% 0% 0% 0% 0%
Realisasi RBC 0% 0% 0% 0% 0%
Keterangan Keterangan
Penyebab tidak tercapainya target rasio solvabilitas triwulan/tahun
berjalan:keterangan
Penyebab penurunan tingkat solvabilitas 50% meskipun masih
memenuhi ketentuan:keterangan
Laporan Tingkat Solvabilitas
Uraian Nilai 4 Nilai 5Tradisional PAYDI Total
-12-
Jumlah
AYD
Jumlah
Deviasi
Jumlah
AYD
Jumlah
Deviasi
INVESTASI
Deposito Berjangka
Kategori Khusus (sampai dengan 2 milyar per bank) 0,00% - - -
Kategori Lain, sesuai peringkat Bank:
a. Peringkat klaster 1 1,20% - - -
b. Peringkat klaster 2 2,10% - - -
c. Peringkat klaster 3 3,00% - - -
d. Peringkat klaster 4 4,50% - - -
e. Peringkat klaster 5 9,00% - - -
Sertifikat Deposito
Kategori Khusus (sampai dengan 2 milyar per bank) 0,00% - - -
Kategori Lain, sesuai peringkat Bank:
a. Peringkat klaster 1 1,20% - - -
b. Peringkat klaster 2 2,10% - - -
c. Peringkat klaster 3 3,00% - - -
d. Peringkat klaster 4 4,50% - - -
e. Peringkat klaster 5 9,00% - - -
Obligasi Korporasi
a. Peringkat Klaster 1 1,60% - - -
b. Peringkat Klaster 2 2,80% - - -
c. Peringkat Klaster 3 4,00% - - -
d. Peringkat Klaster 4 6,00% - - -
e. Peringkat Klaster 5 12,00% - - -
Obligasi / Sukuk Daerah
a. Peringkat Klaster 1 1,6% - - -
b. Peringkat Klaster 2 2,8% - - -
c. Peringkat Klaster 3 4,0% - - -
d. Peringkat Klaster 4 6,0% - - -
e. Peringkat Klaster 5 12,0% - - -
MTN
a. Peringkat klaster 1 1,60% - - -
b. Peringkat klaster 2 2,80% - - -
c. Peringkat klaster 3 4,00% - - -
d. Peringkat klaster 4 6,00% - - -
e. Peringkat Klaster 5 12,00% - - -
Surat Berharga Yang Diterbitkan oleh Negara RI 0,00% - - -
Surat Berharga Yang Diterbitkan oleh Negara selain
Negara RI
Risiko Kredit (a)
Uraian
Faktor Tradisional PAYDI Total
Deviasi
-13-
Jumlah
AYD
Jumlah
Deviasi
Jumlah
AYD
Jumlah
Deviasi
Risiko Kredit (a)
Uraian
Faktor Tradisional PAYDI Total
Deviasi
a. Peringkat klaster 1 1,60% - - -
b. Peringkat klaster 2 2,80% - - -
c. Peringkat klaster 3 4,00% - - -
d. Peringkat klaster 4 6,00% - - -
e. Peringkat klaster 5 12,00% - - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia 0,00% - - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga
Multinasional
0,00% - - -
Repurchase Agreement 1,00% - - -
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain*
a. Sangat Sehat 1,60% - -
b. Sehat 2,80% - -
c. Kurang Sehat 4,00% - -
d. Tidak Sehat 6,00% - -
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan
Properti residensial
a. LTV = 65% 2,80% - -
b. 65% LTV 75% 4,00% - -
Properti komersial lainnya
a. LTV = 65% 5,60% - -
b. 65% LTV 75% 8,00% - -
Properti yang tidak digunakan 12,00% - -
Pinjaman Polis 0,00% - -
BUKAN INVESTASI
Kas dan Bank 0,00% - -
Tagihan Premi Penutupan Langsung 8,00% - -
Aset Reasuransi
a. aset yang bersumber dari nilai estimasi pemulihan
klaim atas porsi pertanggungan ulang (dicharge dalam
Risiko Kredit b)
0,00% - -
b. aset yang bersumber dari perjanjian kontrak jangka
panjang program reasuransi dukungan modal (capital
oriented reinsurance)
30,00% - -
Tagihan Klaim Koasuransi
Dalam Negeri 2,80% - -
Luar Negeri:
a. Peringkat klaster 1 2,80% - -
-14-
Jumlah
AYD
Jumlah
Deviasi
Jumlah
AYD
Jumlah
Deviasi
Risiko Kredit (a)
Uraian
Faktor Tradisional PAYDI Total
Deviasi
b. Peringkat klaster 2 4,00% - -
c. Peringkat klaster 3 6,00% - -
d. Peringkat klaster 4 12,00% - -
e. Peringkat klaster 5 15,00% - -
Tagihan Premi Reasuransi
Dalam Negeri 2,80% - -
Luar Negeri:
a. Peringkat klaster 1 2,80% - -
b. Peringkat klaster 2 4,00% - -
c. Peringkat klaster 3 6,00% - -
d. Peringkat klaster 4 12,00% - -
e. Peringkat klaster 5 15,00% - -
Tagihan Klaim Reasuransi
Dalam Negeri 2,80% - -
Luar Negeri:
a. Peringkat klaster 1 2,80% - -
b. Peringkat klaster 2 4,00% - -
c. Peringkat klaster 3 6,00% - -
d. Peringkat klaster 4 12,00% - -
e. Peringkat klaster 5 15,00% - -
Tagihan Investasi
a. Investasi yang belum diterima pembayarannya pada
tanggal jatuh tempo
2,00% - -
b. Investasi yang gagal bayar pada tanggal jatuh
tempo/saat dicairkan
25,00% - -
Tagihan Hasil Investasi 2,00% - -
Total Risiko Kredit a - - - - -
-15-
bar
is r
inci
an k
e-1
-
0
,00
%-
bar
is r
inci
an k
e-2
-
0
,00
%-
bar
is r
inci
an k
e-3
dan
set
eru
snya
-
0
,00
%-
Tota
l-
-
-
-
Ris
iko
Kre
dit
(b
)
Ket
era
nga
n a
kun
Fakt
or
Jum
lah
Dev
iasi
Nam
a R
easu
rad
ur
Dal
am N
eger
i/Lu
ar
Neg
eri
Per
ingk
at C
ad
anga
n T
ekn
is B
eban
Rea
sura
du
r
De
po
sit
dan
/ata
u P
rem
i yan
g
Dit
ahan
di P
eru
sah
aan
Ce
din
g
Eks
po
sur
Re
asu
ran
si
Net
o
-16-
ASET
Investasi
Deposito Berjangka
Sertifikat Deposito
Saham
Obligasi Korporasi
Obligasi /Sukuk Daerah
MTN
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional
Reksa Dana
Efek Beragun Aset
Dana Investasi Real Estat
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif
REPO
Penyertaan Langsung
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain (Executing)
Emas Murni
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan
Pinjaman Polis
Investasi Lain
Jumlah Investasi - - - - -
Bukan Investasi
Kas dan Bank
Tagihan Premi Penutupan Langsung
Tagihan Premi Reasuransi
Aset Reasuransi
Tagihan Klaim Koasuransi
Tagihan Klaim Reasuransi
Tagihan Investasi
Tagihan Hasil Investasi
Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai Sendiri
Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan
Aset Tetap Lain
Aset Lain
Jumlah Bukan Investasi - - - - -
JUMLAH ASET - - - - -
Liabilitas
Utang
Utang Klaim
Utang Koasuransi
Utang Reasuransi
Utang Komisi
Utang Pajak
Biaya yang Masih Harus Dibayar
Utang Lain
Jumlah Utang - - - - -
Cadangan Teknis
Cadangan Premi
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan
Cadangan Klaim
Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic)
Jumlah Cadangan Teknis - - - - -
Jumlah Liabilitas - - - - -
SELISIH LIABILITAS DAN ASET - - - - -
DEVIASI (4% X (Maks (Li - AYDi), 0)) - - - - - -
Jumlah Cadangan Premi PAYDI
Faktor PAYDI 1%
Deviasi PAYDI -
Total Deviasi untuk Risiko Likuiditas -
Risiko Likuiditas
Jumlah Uraian Sampai dengan
1 tahun
Lebih dari 1
tahun sampai
dengan 3 tahun
Lebih dari 3
tahun sampai
dengan 5
tahun
Lebih dari 5
tahun sampai
dengan 10
tahun
Lebih dari 10
tahun
-17-
Jumlah AYD Jumlah
Deviasi
Jumlah AYD Jumlah
Deviasi
INVESTASI
Saham
Termasuk IDX30 atau JII 15,00% - - -
Saham yang tercatat di bursa efek di Indonesia selain IDX30 atau JII 20,00% - - -
Saham yang tercatat di bursa efek luar negeri:
Saham penyusun indeks utama bursa utama negara Asia Pasifik dan Eropa
anggota World Federation of Exchanges 20,00% - - -
Saham Lainnya 30,00% - - -
Reksa Dana
Sepenuhnya berupa surat utang pemerintah 0,00% - - -
Sepenuhnya berupa surat utang swasta dan atau surat berharga pasar uang
(SBPU)6,00% - - -
Sepenuhnya berupa surat berharga ekuitas atau indeks 16,00% - - -
Campuran 0,00% - - -
Efek Beragun Aset
a. Peringkat klaster 1 1,60% - - -
b. Peringkat klaster 2 2,80% - - -
c. Peringkat klaster 3 4,00% - - -
d. Peringkat klaster 4 6,00% - - -
e. Peringkat klaster 5 12,00% - - -
Dana Investasi Real Estat 10,00% - -
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif 10,00% - -
Penyertaan Langsung
Dalam Pengawasan OJK 10,00% - -
Tidak Dalam Pengawasan OJK 20,00% - -
Penyertaan langsung pada Perusahaan dengan tujuan khusus (SPV)** 0,00% - -
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan untuk
Investasi
Hasil Investasi 4% atau lebih 7,00% - -
Hasil Investasi 2% - 4% 15,00% - -
Hasil Investasi kurang dari 2% 40,00% - -
Emas Murni 3,00% - - -
BUKAN INVESTASI
Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk dipakai
sendiri4,00% - -
Total - - - - -
*) rt= Rata-rata tertimbang
**) Faktor risikonya disesuaikan dengan bidang usaha anak usaha yang dominan
yang dibobot berdasarkan aset Perusahaan
Risiko Pasar (a)
Uraian FaktorTradisional PAYDI (Guaranteed) Total
Deviasi
-18-
Kode
Mata
Uang
Tradisional PAYDI Kode
Mata
Uang
Tradisional PAYDI Kode
Mata
Uang
Tradisional PAYDI Kode
Mata
Uang
Tradisional PAYDI Kode
Mata
Uang
Tradisional PAYDI Kode
Mata
Uang
Tradisional PAYDI
Aset Yang Diperkenankan
Deposito Berjangka USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -
Sertifikat Deposito USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -
Saham USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -
Obligasi Korporasi USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -
Obligasi / Sukuk Daerah USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -
MTN USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh
Negara RI USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh
Negara Selain Negara RI USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh
Bank Indonesia USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh
Lembaga Multinasional USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -
Reksa Dana USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -
Efek Beragun Aset USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -
Dana Investasi Real Estat USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk
Kontrak Investasi Kolekti USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -
REPO USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -
Penyertaan Langsung USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata,
atau Tanah dengan Bangunan, untuk
Investasi USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan
Pihak Lain (Executing) USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -
Emas Murni USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak
Tanggungan USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -
Pinjaman Polis USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -
Kas dan Bank USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -
Tagihan Premi Penutupan Langsung USD JPY EUR GBP SGD AUD - -
Tagihan Premi Reasuransi USD JPY EUR GBP SGD AUD - -
Aset Reasuransi USD JPY EUR GBP SGD AUD - -
Tagihan Klaim Koasuransi USD JPY EUR GBP SGD AUD - -
Tagihan Klaim Reasuransi USD JPY EUR GBP SGD AUD - -
Tagihan Investasi USD JPY EUR GBP SGD AUD - -
Tagihan Hasil Investasi USD JPY EUR GBP SGD AUD - -
Bangunan dengan Hak Strata atau
Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai
Sendiri USD JPY EUR GBP SGD AUD - -
Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan USD JPY EUR GBP SGD AUD - -
Jumlah Aset Yang Diperkenankan USD - - JPY - - EUR - - GBP SGD AUD - -
Liabilitas
Utang Klaim USD JPY EUR GBP SGD AUD
Utang Koasuransi USD JPY EUR GBP SGD AUD
Utang Reasuransi USD JPY EUR GBP SGD AUD
Utang Komisi USD JPY EUR GBP SGD AUD
Utang Pajak USD JPY EUR GBP SGD AUD
Biaya yang Masih Harus Dibayar USD JPY EUR GBP SGD AUD
Utang Lain USD JPY EUR GBP SGD AUD
Cadangan Premi USD JPY EUR GBP SGD AUD
Cadangan Atas Premi Yang Belum
Merupakan Pendapatan USD JPY EUR GBP SGD AUD
Cadangan Klaim USD JPY EUR GBP SGD AUD
Cadangan atas Risiko Bencana
(Catastrophic) USD JPY EUR GBP SGD AUD
Jumlah Liabilitas USD - - JPY - - EUR - - GBP - - SGD - - AUD - -
Kurs (konversi ke Rupiah) USD JPY EUR GBP SGD - AUD
Jumlah Aset Yang Diperkenankan
Dalam Rupiah USD - - JPY - - EUR - - GBP - - SGD - - AUD - -
Jumlah Liabilitas Dalam Rupiah USD - - JPY - - EUR - - GBP - - SGD - - AUD - -
Selisih Aset Yang Diperkenankan atas
Liabilitas USD - - JPY - - EUR - - GBP - - SGD - - AUD - -
Faktor (sesuai SE MMBR 2017) USD 30% 30% JPY 30% 30% EUR 30% 30% GBP 30% 30% SGD 30% 30% AUD 30% 30%
Jumlah Deviasi USD - 0 JPY - - EUR - - GBP - - SGD - - AUD - -
Risiko Pasar (b)
Uraian
USD JPY EUR GBP SGD AUD
-19-
Kode
Mata
Uang
Tradisional PAYDI Kode
Mata
Uang
Tradisional PAYDI Kode
Mata
Uang
Tradisional PAYDI Kode
Mata
Uang
Tradisional PAYDI Kode
Mata
Uang
Tradisional PAYDI Kode
Mata
Uang
Tradisional PAYDI
Aset Yang Diperkenankan
Deposito Berjangka CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Sertifikat Deposito CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Saham CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Obligasi Korporasi CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Obligasi / Sukuk Daerah CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
MTN CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh
Negara RI CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh
Negara Selain Negara RI CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh
Bank Indonesia CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh
Lembaga Multinasional CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Reksa Dana CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Efek Beragun Aset CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Dana Investasi Real Estat CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk
Kontrak Investasi Kolekti CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
REPO CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Penyertaan Langsung CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata,
atau Tanah dengan Bangunan, untuk
Investasi CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan
Pihak Lain (Executing) CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Emas Murni CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak
Tanggungan CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Pinjaman Polis CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Kas dan Bank CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Tagihan Premi Penutupan Langsung CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Tagihan Premi Reasuransi CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Aset Reasuransi CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Tagihan Klaim Koasuransi CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Tagihan Klaim Reasuransi CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Tagihan Investasi CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Tagihan Hasil Investasi CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Bangunan dengan Hak Strata atau
Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai
Sendiri CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM
Jumlah Aset Yang Diperkenankan CNY - - HKD - - MYR - - ALL - - AOA - - AZM - -
Liabilitas
Utang Klaim CNY HKD MYR ALL AOA AZM
Utang Koasuransi CNY HKD MYR ALL AOA AZM
Utang Reasuransi CNY HKD MYR ALL AOA AZM
Utang Komisi CNY HKD MYR ALL AOA AZM
Utang Pajak CNY HKD MYR ALL AOA AZM
Biaya yang Masih Harus Dibayar CNY HKD MYR ALL AOA AZM
Utang Lain CNY HKD MYR ALL AOA AZM
Cadangan Premi CNY HKD MYR ALL AOA AZM
Cadangan Atas Premi Yang Belum
Merupakan Pendapatan CNY HKD MYR ALL AOA AZM
Cadangan Klaim CNY HKD MYR ALL AOA AZM
Cadangan atas Risiko Bencana
(Catastrophic) CNY HKD MYR ALL AOA AZM
Jumlah Liabilitas CNY - - HKD - - MYR - - ALL - - AOA - - AZM - -
Kurs (konversi ke Rupiah) CNY HKD MYR ALL AOA AZM
Jumlah Aset Yang Diperkenankan
Dalam Rupiah CNY - - HKD - - MYR - - ALL - - AOA - - AZM - -
Jumlah Liabilitas Dalam Rupiah CNY - - HKD - - MYR - - ALL - - AOA - - AZM - -
Selisih Aset Yang Diperkenankan atas
Liabilitas CNY - - HKD - - MYR - - ALL - - AOA - - AZM - -
Faktor (sesuai SE MMBR 2017) CNY 30% 30% HKD 30% 30% MYR 30% 30% ALL 30% 30% AOA 30% 30% AZM 30% 30%
Jumlah Deviasi CNY - - HKD - - MYR - - ALL - - AOA - - AZM - -
Risiko Pasar (b)
Uraian
CNY HKD MYR Lainnya 1 Lainnya 2 Lainnya 3
-20-
Kode
Mata
Uang
Tradisional PAYDI Kode
Mata
Uang
Tradisional PAYDI Kode
Mata
Uang
Tradisional PAYDI Kode
Mata
Uang
Tradisional PAYDI Kode
Mata
Uang
Tradisional PAYDI Kode
Mata
Uang
Tradisional PAYDI
Aset Yang Diperkenankan
Deposito Berjangka BBD INR BAM XAF CLF HRK
Sertifikat Deposito BBD INR BAM XAF CLF HRK
Saham BBD INR BAM XAF CLF HRK
Obligasi Korporasi BBD INR BAM XAF CLF HRK
Obligasi / Sukuk Daerah BBD INR BAM XAF CLF HRK
MTN BBD INR BAM XAF CLF HRK
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh
Negara RI BBD INR BAM XAF CLF HRK
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh
Negara Selain Negara RI BBD INR BAM XAF CLF HRK
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh
Bank Indonesia BBD INR BAM XAF CLF HRK
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh
Lembaga Multinasional BBD INR BAM XAF CLF HRK
Reksa Dana BBD INR BAM XAF CLF HRK
Efek Beragun Aset BBD INR BAM XAF CLF HRK
Dana Investasi Real Estat BBD INR BAM XAF CLF HRK
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk
Kontrak Investasi Kolekti BBD INR BAM XAF CLF HRK
REPO BBD INR BAM XAF CLF HRK
Penyertaan Langsung BBD INR BAM XAF CLF HRK
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata,
atau Tanah dengan Bangunan, untuk
Investasi BBD INR BAM XAF CLF HRK
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan
Pihak Lain (Executing) BBD INR BAM XAF CLF HRK
Emas Murni BBD INR BAM XAF CLF HRK
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak
Tanggungan BBD INR BAM XAF CLF HRK
Pinjaman Polis BBD INR BAM XAF CLF HRK
Kas dan Bank BBD INR BAM XAF CLF HRK
Tagihan Premi Penutupan Langsung BBD INR BAM XAF CLF HRK
Tagihan Premi Reasuransi BBD INR BAM XAF CLF HRK
Aset Reasuransi BBD INR BAM XAF CLF HRK
Tagihan Klaim Koasuransi BBD INR BAM XAF CLF HRK
Tagihan Klaim Reasuransi BBD INR BAM XAF CLF HRK
Tagihan Investasi BBD INR BAM XAF CLF HRK
Tagihan Hasil Investasi BBD INR BAM XAF CLF HRK
Bangunan dengan Hak Strata atau
Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai
Sendiri BBD INR BAM XAF CLF HRK
Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan BBD INR BAM XAF CLF HRK
Jumlah Aset Yang Diperkenankan BBD - - INR - - BAM - - XAF - - CLF - - HRK - -
Liabilitas
Utang Klaim BBD INR BAM XAF CLF HRK
Utang Koasuransi BBD INR BAM XAF CLF HRK
Utang Reasuransi BBD INR BAM XAF CLF HRK
Utang Komisi BBD INR BAM XAF CLF HRK
Utang Pajak BBD INR BAM XAF CLF HRK
Biaya yang Masih Harus Dibayar BBD INR BAM XAF CLF HRK
Utang Lain BBD INR BAM XAF CLF HRK
Cadangan Premi BBD INR BAM XAF CLF HRK
Cadangan Atas Premi Yang Belum
Merupakan Pendapatan BBD INR BAM XAF CLF HRK
Cadangan Klaim BBD INR BAM XAF CLF HRK
Cadangan atas Risiko Bencana
(Catastrophic) BBD INR BAM XAF CLF HRK
Jumlah Liabilitas BBD - - INR - - BAM - - XAF - - CLF - - HRK - -
Kurs (konversi ke Rupiah) BBD INR BAM XAF CLF HRK
Jumlah Aset Yang Diperkenankan
Dalam Rupiah BBD - - INR - - BAM - - XAF - - CLF - - HRK - -
Jumlah Liabilitas Dalam Rupiah BBD - - INR - - BAM - - XAF - - CLF - - HRK - -
Selisih Aset Yang Diperkenankan atas
Liabilitas BBD - - INR - - BAM - - XAF - - CLF - - HRK - -
Faktor (sesuai SE MMBR 2017) BBD 30% 30% INR 30% 30% BAM 30% 30% XAF 30% 30% CLF 30% 30% HRK 30% 30%
Jumlah Deviasi BBD - - INR - - BAM - - XAF - - CLF - - HRK - -
Lainnya 9 Lainnya 4 Lainnya 5 Lainnya 6 Lainnya 7 Lainnya 8
Uraian
-21-
Kode
Mata
Uang
Tradisional PAYDI Kode
Mata
Uang
Tradisional PAYDI
Tradis
ional
PAYDI
Aset Yang Diperkenankan
Deposito Berjangka DKK IDR
Sertifikat Deposito DKK IDR
Saham DKK IDR
Obligasi Korporasi DKK IDR
Obligasi / Sukuk Daerah DKK IDR
MTN DKK IDR
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh
Negara RI DKK IDR
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh
Negara Selain Negara RI DKK IDR
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh
Bank Indonesia DKK IDR
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh
Lembaga Multinasional DKK IDR
Reksa Dana DKK IDR
Efek Beragun Aset DKK IDR
Dana Investasi Real Estat DKK IDR
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk
Kontrak Investasi Kolekti DKK IDR
REPO DKK IDR
Penyertaan Langsung DKK IDR
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata,
atau Tanah dengan Bangunan, untuk
Investasi DKK IDR
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan
Pihak Lain (Executing) DKK IDR
Emas Murni DKK IDR
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak
Tanggungan DKK IDR
Pinjaman Polis DKK IDR
Kas dan Bank DKK IDR
Tagihan Premi Penutupan Langsung DKK IDR
Tagihan Premi Reasuransi DKK IDR
Aset Reasuransi DKK IDR
Tagihan Klaim Koasuransi DKK IDR
Tagihan Klaim Reasuransi DKK IDR
Tagihan Investasi DKK IDR
Tagihan Hasil Investasi DKK IDR
Bangunan dengan Hak Strata atau
Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai
Sendiri DKK IDR
Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan DKK IDR
Jumlah Aset Yang Diperkenankan DKK - - IDR - -
Liabilitas
Utang Klaim DKK IDR
Utang Koasuransi DKK IDR
Utang Reasuransi DKK IDR
Utang Komisi DKK IDR
Utang Pajak DKK IDR
Biaya yang Masih Harus Dibayar DKK IDR
Utang Lain DKK IDR
Cadangan Premi DKK IDR
Cadangan Atas Premi Yang Belum
Merupakan Pendapatan DKK IDR
Cadangan Klaim DKK IDR
Cadangan atas Risiko Bencana
(Catastrophic) DKK IDR
Jumlah Liabilitas DKK - - IDR - -
Kurs (konversi ke Rupiah) DKK IDR
Jumlah Aset Yang Diperkenankan
Dalam Rupiah DKK - - IDR - -
Jumlah Liabilitas Dalam Rupiah DKK - - IDR - -
Selisih Aset Yang Diperkenankan atas
Liabilitas DKK - - IDR - -
Faktor (sesuai SE MMBR 2017) DKK 30% 30% IDR 0% 0%
Jumlah Deviasi DKK - - IDR - -
IDR Jumlah Lainnya 10
Uraian
Risiko Pasar (b)
-22-
CPrf
CPo
Maks((CPrf-CPo),0) 0
Faktor Perubahan Tingkat Bunga 15,00%
Perubahan Tingkat Bunga 0
Uraian Jumlah
Risiko Pasar (c)
-23-
cad
anga
n p
rem
i
sesu
ai L
PK
dan
sesu
ai d
en
gan
pe
rhit
un
gan
aktu
aris
pe
rusa
haa
n
cad
anga
n
pre
mi
de
nga
n
est
imas
i
terb
aik
dit
amb
ah
mar
gin
un
tuk
risi
ko
Ju
mla
h
De
vias
i
CA
PY
BM
P
ase
t
reas
ura
nsi
fakt
or
risi
ko
cad
anga
n
atas
pre
mi
yan
g b
elu
m
me
rup
akan
pe
nd
apat
an
Ju
mla
h
De
vias
i
CA
PY
BM
P
Cad
anga
n
Kla
im
Ase
t
Re
asu
ran
si
Fakt
or
Cad
anga
n
Kla
im
Ju
mla
h
De
vias
i CK
Cad
anga
n
Ata
s R
isik
o
Be
nca
na
(Gro
ss)
Ase
t
Re
asu
ran
si
Fakt
or
Cad
anga
n
Ris
iko
Be
nca
na
Jum
lah
De
vias
i
Cad
anga
n
Ata
s R
isik
o
Be
nca
na
Har
ta B
end
a (P
rop
erty
)-
25
,00
%-
20
,00
%-
25
,00
%0
Ken
dar
aan
Ber
mo
tor
(Ow
n D
amag
e,
Thir
d P
arty
Lia
bili
ty, d
an P
erso
nal
Acc
iden
t)
-
2
5,0
0%
-
2
0,0
0%
-
2
5,0
0%
0
Pen
gan
gku
tan
(M
arin
e C
argo
)-
30
,00
%-
25
,00
%-
30
,00
%0
Ran
gka
Kap
al (
Mar
ine
Hu
ll)-
30
,00
%-
25
,00
%-
30
,00
%0
Ran
gka
Pes
awat
(A
viat
ion
Hu
ll)-
30
,00
%-
25
,00
%-
30
,00
%0
Sate
lit-
25
,00
%-
20
,00
%-
25
,00
%0
Ener
gi O
nsh
ore
(O
il an
d G
as)
-
3
5,0
0%
-
3
0,0
0%
-
3
5,0
0%
0
Ener
gi O
ffsh
ore
(O
il an
d G
as)
-
3
5,0
0%
-
3
0,0
0%
-
3
5,0
0%
0
Rek
ayas
a (E
ngi
nee
rin
g)-
25
,00
%-
20
,00
%-
25
,00
%0
Tan
ggu
ng
Gu
gat
(Lia
bili
ty)
-
3
5,0
0%
-
3
0,0
0%
-
3
5,0
0%
0
Kec
elak
aan
Dir
i-
25
,00
%-
20
,00
%-
25
,00
%0
Kes
ehat
an-
25
,00
%-
20
,00
%-
25
,00
%0
Kre
dit
(C
red
it)
-
3
0,0
0%
-
2
5,0
0%
-
3
0,0
0%
0
Sure
tysh
ip-
25
,00
%-
20
,00
%-
25
,00
%0
An
eka
-
2
5,0
0%
-
2
0,0
0%
-
2
5,0
0%
0
Jiw
a*)
-
1
0,0
0%
-
1
0,0
0%
-
1
0,0
0%
0
Jum
lah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0
I. To
tal C
adan
gan
Pre
mi
-
II. T
ota
l CA
PYB
MP
-
III. T
ota
l Cad
anga
n K
laim
-
IV. T
ota
l Cad
anga
n A
tas
Ris
iko
Ben
can
a
-
Tota
l Dev
iasi
un
tuk
Ris
iko
Asu
ran
si
-
Ris
iko
Asu
ran
si
Ura
ian
Cad
anga
n P
rem
i C
AP
YB
MP
C
adan
gan
Kla
im (
CK
)C
adan
gan
ata
s R
isik
o B
en
can
a
-24-
I. Risiko Operasional Perusahaan
a. Beban Umum dan Administrasi
b. Beban Pendidikan dan Pelatihan
c. Saldo Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan
Sub Total Risiko Operasional Perusahaan ((0,01 x (a-b)) + (0,5 x c) -
II. Risiko Operasional PAYDI (ROPAYDI)
d. Dana Kelolaan PAYDI
Sub Total Risiko Operasional PAYDI (ROPAYDI = (1‰*d)) -
Total Deviasi -
Uraian Jumlah
Risiko Operasional
-25-
Saldo SAK Penilaian
Berdasarkan SAP
Selisih Penilaian SAK
dan SAP
Aset Yang Tidak
Diperkenankan
Aset Yang
Diperkenankan (Saldo
SAP)
Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Investasi
Deposito Berjangka
Sertifikat Deposito
Saham
Obligasi Korporasi
Obligasi / Sukuk Daerah
MTN
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh Negara RI
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh Negara Selain
Negara RI
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh Bank
Indonesia
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh Lembaga
Multinasional
Reksa Dana
Efek Beragun Aset
Dana Investasi Real Estat
Dana Investasi Infrastruktur
Berbentuk Kontrak Investasi
Kolektif
REPO
Penyertaan Langsung
Tanah, Bangunan dengan Hak
Strata atau Tanah dengan
Bangunan untuk Investasi
Pembiayaan Melalui
Kerjasama dengan Pihak Lain
Emas Murni
Pinjaman yang Dijamin dengan
Hak Tanggungan
Pinjaman Polis
Investasi Lain
Jumlah Investasi - - - - -
Bukan Investasi
Kas dan Bank
Tagihan Premi Penutupan
Langsung
Tagihan Premi Reasuransi
Aset Reasuransi
Tagihan Klaim Koasuransi
Tagihan Klaim Reasuransi
Tagihan Investasi
Tagihan Hasil Investasi
Bangunan dengan Hak Strata
atau Tanah dengan Bangunan
untuk Dipakai Sendiri
Biaya Akuisisi yang
Ditangguhkan
Aset Tetap Lain
Aset Lain
Jumlah Bukan Investasi - - - - -
JUMLAH ASET - - - - -
Jumlah Utang
Cadangan Premi
Cadangan Atas Premi Yang
Belum Merupakan
Pendapatan
Cadangan Klaim
Cadangan atas Risiko Bencana
(Catastrophic)
JUMLAH LIABILITAS - - -
Uraian
Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP
-26-
Penempatan di Dalam Negeri
Deposito Berjangka
Sertifikat Deposito
Saham
Obligasi Korporasi
Obligasi / Sukuk Daerah
MTN
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional
Reksa Dana
Efek Beragun Aset
Dana Investasi Real Estat
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif
REPO
Penyertaan Langsung
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Investasi
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain
Emas Murni
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan
Pinjaman Polis
Sub Total -
Penempatan di Luar Negeri
Saham
Obligasi Korporasi
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional
Reksa Dana
Penyertaan Langsung
Sub Total -
Total Sub A -
Uraian AYD Setelah
Batasan Per Jenis
Sub A Penempatan Investasi Yang Bukan Pada Satu Pihak
-27-
Nama
PerusahaanJenis Investasi
AYD Setelah
Batasan Per
Jenis Investasi
dan Investasi
di Luar negeri
Aset Yang Tidak
DiperkenankanAYD
baris rincian ke-1
baris rincian ke-2 `
baris rincian ke-3 dan
seterusnya
Total 0 0 0 0
Keterangan Akun
Penempatan pada Perusahaan Tradisional
PAYDI
Sub B Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi dengan Perusahaan
-28-
Nama Perusahaan Jenis Investasi
AYD Setelah
Batasan Per
Jenis Investasi
dan Investasi
di Luar negeri
Aset Yang
Tidak
Diperkenanka
n
AYD
baris rincian ke-1
baris rincian ke-2
baris rincian ke-3 dan seterusnya
Total - - - -
Uraian
Penempatan pada Perusahaan Tradisional
PAYDI
Sub C Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi tidak dengan Perusahaan
-29-
AY
D S
ete
lah
Bat
asan
Per
Jen
is In
vest
asi
Ase
t Y
ang
Tid
ak
Dip
erke
nan
kan
AY
D
bar
is r
inci
an k
e-1
nam
a p
eru
sah
aan
1
bar
is r
inci
an k
e-2
nam
a p
eru
sah
aan
2
bar
is r
inci
an k
e-3
dan
set
eru
snya
nam
a p
eru
sah
aan
3
Tota
l0
00
0
Sub
D P
enem
pat
an In
vest
asi d
i Lu
ar N
eger
i
PA
YD
IU
raia
nP
enem
pat
an P
ada
Per
usa
haa
n (
Nam
a
Per
usa
haa
n d
an a
tau
Neg
ara
Jen
is P
enem
pat
an
Inve
stas
i
Trad
isio
nal
-30-
Nam
a
Pe
rusa
haa
n
Hu
bu
nga
n
Ke
pe
mili
kan
Bid
ang
Usa
ha
Pre
sen
tase
Ke
pe
mili
kan
Nila
i
Ke
pe
mili
kan
N
ama
Pe
rusa
haa
nN
ama
Gru
pB
idan
g U
sah
a
bar
is r
inci
an k
e-1
bar
is r
inci
an k
e-2
bar
is r
inci
an k
e-3
dan
sete
rusn
ya
Tota
l
-
Ura
ian
I. P
en
em
pat
an In
vest
asi P
ada
Pih
ak T
era
filia
si D
en
gan
Pe
rusa
haa
nII
. Pe
ne
mp
atan
Inve
stas
i Pad
a P
ihak
Te
rafi
liasi
Sub
E D
afta
r P
eru
sah
aan
Te
rafi
liasi
-31-
bar
is r
inci
an k
e-1
bar
is r
inci
an k
e-2
bar
is r
inci
an k
e-3
dan
To
tal
bar
is r
inci
an k
e-1
bar
is r
inci
an k
e-2
bar
is r
inci
an k
e-3
dan
To
tal
-
-
-
Sald
o S
AK
Lan
car
(Ku
ran
g
dar
i Sat
u
Tah
un
)
Ke
tera
nga
n
Rin
cian
Inve
stas
i Tra
dis
ion
al
Rin
cian
Inve
stas
i Tra
dis
ion
al
Sald
o S
aat
Pe
ne
mp
atan
Jum
lah
(Po
lis /
Gra
m)
Sald
o S
AK
AY
DSe
lisih
Pe
nila
ian
SAK
dan
SAP
Has
il
Inve
stas
i
pe
r ta
hu
n
(%)
Jen
is
Jam
inan
Jan
gka
Wak
tu
(Har
i)
Nila
i
Jam
inan
/Nila
i
Tun
ai P
olis
Nila
i Pas
ar
Jam
inan
Saa
t
Pe
ne
mp
atan
/
Nila
i Pin
jam
an
Aw
al
Ke
tera
nga
n A
kun
Kat
ego
riTg
l Ke
rjas
ama
(YY
YY
MM
DD
)
Izin
OJK
Ko
ta/
Kab
up
ate
n
No
mo
r Se
riK
ete
ran
gan
Aku
nJe
nis
Inve
stas
i
Dal
am
Ne
geri
/
Luar
Ne
geri
San
di
(Co
un
terp
arty
)
Nam
a
(Co
un
terp
arty
)
Sekt
or
Eko
no
mi
Nam
a
Man
aje
r
Inve
stas
i
(MI)
Pe
rin
gkat
Kla
ste
rP
ers
en
tase
Ke
pe
mili
kan
/
Pe
rse
nta
se
LTV
(%
)
-32-
bar
is r
inci
an
ke-1
bar
is r
inci
an
ke-2
bar
is r
inci
an
ke-3
dan
sete
rusn
ya
Tota
l
-
-
-
Rin
cian
Inve
stas
i PA
YD
I
Selis
ih
Pe
nila
ian
SAK
dan
SA
P
Sald
o
SAK
Lan
car
(Ku
ran
g
dar
i Sat
u
Tah
un
)
Ke
tera
nga
nJa
ngk
a
Wak
tu (
Har
i)
Nila
i Pas
ar
Jam
inan
Sald
o S
aat
Pe
ne
mp
atan
Jum
lah
(Gra
m)
Sald
o S
AK
AY
DJe
nis
Jam
inan
Ke
tera
nga
n
Aku
n
Jen
is
Inve
stas
i
Dal
am/
Luar
Ne
geri
Ko
de
(Co
un
terp
arty
)
Nam
a
(Co
un
terp
arty
)
Kla
ste
rN
om
or
Seri
Kat
ego
riSe
kto
r
Eko
no
mi
Nam
a
Man
aje
r
Inve
stas
i
(MI)
Pe
rin
gkat
-33-
bar
is r
inci
an
ke-1
bar
is r
inci
an
ke-2
bar
is r
inci
an
ke-3
dan
sete
rusn
ya
Tota
l
-
-
-
-
-
-
-
-
-
AY
DK
ota
/
Kab
up
ate
n
Ke
tera
nga
n
Aku
n
Jen
is N
on
Inve
stas
i
Nam
aK
ate
gori
Sum
be
r
Ase
t
Re
asu
ran
si
Trad
isio
nal
/
PA
YD
I
Rin
cian
No
n In
vest
asi
Selis
ih
pe
nila
ian
SAK
dan
SAP
Tgl P
ers
etu
juan
OJK
(YY
YY
MM
DD
)
Pe
rin
gkat
Kla
ste
rK
ura
ng
dar
i ata
u
sam
a
de
nga
n 1
bu
lan
Leb
ih
dar
i 1
sam
pai
de
nga
n
2 b
ula
n
Leb
ih
dar
i 2
bu
lan
sam
pai
de
nga
n 3
bu
lan
Leb
ih
dar
i 3
bu
lan
sam
pai
de
nga
n
1 t
ahu
n
Sald
o
SAK
Lan
car
(Ku
ran
g
dar
i 1
tah
un
)
Leb
ih
dar
i 1
tah
un
Sald
o
SAK
-34-
bar
is r
inci
an
ke-1
-
bar
is r
inci
an
ke-2
-
bar
is r
inci
an
ke-3
dan
sete
rusn
ya
-
Tota
l
-
-
-
-
-
-
Rin
cian
Uta
ng
Be
ban
Pe
nan
ggu
ng
≤ 3
0 h
ari
30
har
i T
ota
l S
ald
o S
AK
Lan
car
Re
ten
si
Sen
dir
i U
raia
nLi
abili
tas
Nam
aK
ate
gori
Pe
rin
gkat
Trad
isio
nal
/
PA
YD
I
-35-
Cadangan Risiko Cadangan Risiko
atas PAYDI
Total
Cadangan Premi
Harta Benda (Property) -
Kendaraan Bermotor (Own Damage,
Third Party Liability, dan Personal
Accident) -
Pengangkutan (Marine Cargo) -
Rangka Kapal (Marine Hull) -
Rangka Pesawat (Aviation Hull) -
Satelit -
Energi Onshore (Oil and Gas) -
Energi Offshore (Oil and Gas) -
Rekayasa (Engineering) -
Tanggung Gugat (Liability) -
Kecelakaan Diri -
Kesehatan -
Kredit (Credit) -
Suretyship -
Aneka -
Jiwa -
Total Cadangan Premi - - -
CAPYBMP
Harta Benda (Property) -
Kendaraan Bermotor (Own Damage,
Third Party Liability, dan Personal
Accident) -
Pengangkutan (Marine Cargo) -
Rangka Kapal (Marine Hull) -
Rangka Pesawat (Aviation Hull) -
Satelit -
Energi Onshore (Oil and Gas) -
Energi Offshore (Oil and Gas) -
Rekayasa (Engineering) -
Tanggung Gugat (Liability) -
Kecelakaan Diri -
Kesehatan -
Kredit (Credit) -
Suretyship -
Aneka -
Jiwa -
Total CAPYBMP - - -
Cabang Asuransi Tahun Berjalan
Rincian 401 Cadangan Premi dan Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan
-36-
Harta Benda (Property) -
Kendaraan Bermotor (Own Damage, Third
Party Liability, dan Personal Accident) -
Pengangkutan (Marine Cargo) -
Rangka Kapal (Marine Hull) -
Rangka Pesawat (Aviation Hull) -
Satelit -
Energi Onshore (Oil and Gas) -
Energi Offshore (Oil and Gas) -
Rekayasa (Engineering) -
Tanggung Gugat (Liability) -
Kredit (Credit) -
Suretyship -
Aneka -
Kesehatan -
Kecelakaan Diri -
Jiwa -
Total - - - -
Rincian 402 Cadangan Klaim
Cabang Asuransi Cadangan Klaim
Dalam Proses
Cadangan Klaim
IBNR
Cadangan Klaim
Pembayaran
Jumlah
Cadangan Klaim
-37-
Retensi Sendiri Reasuransi
Harta Benda (Property)
Kendaraan Bermotor (Own Damage,
Third Party Liability, dan Personal
Accident)
Pengangkutan (Marine Cargo)
Rangka Kapal (Marine Hull)
Rangka Pesawat (Aviation Hull)
Satelit
Energi Onshore (Oil and Gas)
Energi Offshore (Oil and Gas)
Rekayasa (Engineering)
Tanggung Gugat (Liability)
Kecelakaan Diri
Kesehatan
Kredit (Credit)
Suretyship
Aneka
Jiwa
Total - -
Catatan
Cabang Asuransi
Tahun Berjalan
Rincian 403 Cadangan Atas Risiko Bencana
-38-
PEN
DA
PA
TAN
UN
DER
WR
ITIN
G
Pre
mi B
ruto
a. P
rem
i Pen
utu
pan
Lan
gsu
ng
-
b. P
rem
i Pen
utu
pan
Tid
ak L
angs
un
g
-
Jum
lah
Pen
dap
atan
Pre
mi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
c. K
om
isi D
ibay
ar
-
Jum
lah
Pre
mi B
ruto
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pre
mi R
easu
ran
si
a. P
rem
i Rea
sura
nsi
Dib
ayar
-
b. K
om
isi R
easu
ran
si D
iter
ima
-
Jum
lah
Pre
mi R
easu
ran
si
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pre
mi N
eto
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pen
uru
nan
(K
enai
kan
) C
adan
gan
Pre
mi,
CA
PYB
MP
, dan
Cad
anga
n C
atas
tro
ph
ic
a. P
enu
run
an (
ken
aika
n)
Cad
anga
n P
rem
i
-
b. P
enu
run
an (
ken
aika
n)
Cad
anga
n
CA
PYB
MP
-
c. P
enu
run
an (
ken
aika
n)
Cad
anga
n a
tas
Ris
iko
Ben
can
a (C
atas
tro
ph
ic)
-
Jum
lah
Pen
uru
nan
(K
enai
kan
) C
adan
gan
Pre
mi,
CA
PYB
MP
, dan
Cad
anga
n
Cat
astr
op
hic
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pen
dap
atan
Pre
mi N
eto
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pen
dap
atan
Un
der
wri
tin
g La
in N
eto
-
Pen
dap
atan
Un
der
wri
tin
g
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
BEB
AN
UN
DER
WR
ITIN
G
Beb
an K
laim
a. K
laim
Bru
to
-
b. K
laim
Rea
sura
nsi
-
c. K
enai
kan
(P
enu
run
an)
Cad
anga
n K
laim
-
Jum
lah
Beb
an K
laim
Net
o
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Beb
an U
nd
erw
riti
ng
Lain
Net
o
-
Beb
an U
nd
erw
riti
ng
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
HA
SIL
UN
DER
WR
ITIN
G
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pe
nga
ngk
uta
n R
angk
a K
ap
al
(Mar
ine
Hu
ll)
Ran
gka
Pe
saw
at
Rin
cian
501
Has
il U
nd
erw
riti
ng
Jiw
a *)
J
um
lah
S
atel
it
En
ergi
On
sho
re (
Oil
En
ergi
Off
sho
re (
Oil
Rek
aya
sa
(En
gin
eeri
ng)
Tan
ggu
ng
Gu
gat
Ke
cela
kaan
Dir
i
Ke
seh
atan
K
red
it
(Cre
dit
)
Su
rety
ship
A
nek
a
Ura
ian
Har
ta B
en
da
(Pro
per
ty)
Ke
nd
araa
n
Be
rmo
tor
-39-
Building Machinery Stock Others
Business
Interuptio TOTAL
GRAND TOTAL . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provinsi : Diisi nama provinsi terjadinya bencana, misalnya Jawa Barat, Sumatera Utara, dll
Lini usaha: Diisi lini usaha asuransi, misalnya harta benda (properti), suretyship jiwa, dll
Jenis Okupasi: Diisi jenis okupasi, misalnya agriculture, commercial, industrial, residential
Jumlah Risiko: Diisi jumlah risiko
Total Premi: Diisi total premi
Nilai Pertanggungan: Disi nilai pertanggungan sesuai subkolom
Total : Diisi total nilai pertanggungan
Laporan Akumulasi Risiko Bencana*
Tahun Underwriting: XXXXX
(Dalam Jutaan Rupiah)
ProvinsiLini
Usaha
Jenis
Okupasi
Jumlah
Risiko
Total
Premi
Nilai Pertanggungan
-40-
Pre
mi B
ruto
a. P
rem
i Pen
utu
pan
Lan
gsu
ng
-Dal
am N
eger
i
-
-ASE
AN
-
-Lai
nn
ya
-
b. P
rem
i Pen
utu
pan
Tid
ak
Lan
gsu
ng
-Dal
am N
eger
i
-
-ASE
AN
-
-Lai
nn
ya
-
c. J
um
lah
Pen
dap
atan
Pre
mi
-Dal
am N
eger
i
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-ASE
AN
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-Lai
nn
ya
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
d. K
om
isi D
ibay
ar
-Dal
am N
eger
i
-
-ASE
AN
-
-Lai
nn
ya
-
Jum
lah
Pre
mi B
ruto
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pre
mi R
easu
ran
si
a. P
rem
i Rea
sura
nsi
Dib
ayar
-Dal
am N
eger
i
-
-ASE
AN
-
-Lai
nn
ya
-
b. K
om
isi R
easu
ran
si D
iter
ima
-Dal
am N
eger
i
-
-ASE
AN
-
-Lai
nn
ya
-
Jum
lah
Pre
mi R
easu
ran
si
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Beb
an K
laim
a. K
laim
Bru
to
-Dal
am N
eger
i
-
-ASE
AN
-
-Lai
nn
ya
-
b. K
laim
Rea
sura
nsi
-Dal
am N
eger
i
-
-ASE
AN
-
-Lai
nn
ya
-
Jum
lah
Kla
im R
eten
si S
end
iri
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Ran
gka
Pe
saw
at
(Avi
atio
n H
ull)
Ura
ian
Har
ta B
en
da
(Pro
pe
rty)
Ke
nd
araa
n
Be
rmo
tor
(Ow
n D
amag
e,
Thir
d P
arty
Liab
ility
, dan
Pe
rso
nal
Acc
ide
nt)
Pe
nga
ngk
uta
n
(Mar
ine
Car
go)
Ran
gka
Kap
al
(Mar
ine
Hu
ll)
Rin
cian
50
2 P
rem
i dan
Kla
im P
er
Re
gio
n
Ju
mla
h
Sat
elit
En
erg
i
On
sho
re
(Oil
and
Gas
)
En
erg
i
Off
sho
re
(Oil
and
Gas
)
Re
kaya
sa
(En
gin
ee
rin
g)
Tan
ggu
ng
Gu
gat
(Lia
bili
ty)
Ke
cela
kaan
Dir
i K
ese
hat
an
Kre
dit
(Cre
dit
)
Su
rety
ship
A
ne
ka
Jiw
a
-41-
Dalam
Negeri
ASEAN Lainnya Jumlah Dalam
Negeri
ASEAN Lainnya Jumlah
Harta Benda (Property) - -
Kendaraan Bermotor (Own
Damage, Third Party Liability,
dan Personal Accident)
- -
Pengangkutan (Marine Cargo) - -
Rangka Kapal (Marine Hull) - -
Rangka Pesawat (Aviation Hull) - -
Satelit - -
Energi Onshore (Oil and Gas) - -
Energi Offshore (Oil and Gas) - -
Rekayasa (Engineering) - -
Tanggung Gugat (Liability) - -
Kecelakaan Diri - -
Kesehatan - -
Kredit (Credit) - -
Suretyship - -
Aneka - -
Jiwa - -
Total - - - - - - - -
Uraian Premi Reasuransi Komisi Reasuransi
Rincian 503 Premi Reasuransi
-42-
Pe
nu
run
an (
Ken
aika
n )
Cad
anga
n P
rem
i
a. C
adan
gan
Pre
mi t
ahu
n la
lu
-
b. C
adan
gan
Pre
mi t
ahu
n b
erja
lan
-
Jum
lah
Pe
nu
run
an (
Ken
aika
n )
Cad
anga
n P
rem
i
Gro
ss
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pe
nu
run
an (
Ken
aika
n )
Ase
t R
easu
ran
si A
tas
Cad
anga
n P
rem
i
a. A
set
Rea
sura
nsi
ata
s ca
dan
gan
pre
mi t
ahu
n la
lu
-
b. A
set
Rea
sura
nsi
ata
s ca
dan
gan
pre
mi t
ahu
n
ber
jala
n
-
Jum
lah
Pe
nu
run
an (
Ken
aika
n )
Ase
t R
easu
ran
si
Ata
s C
adan
gan
Pre
mi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Jum
lah
Pe
nu
run
an (
Ken
aika
n )
Cad
anga
n P
rem
i
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pe
nu
run
an (
Ken
aika
n )
CA
PYB
MP
a. C
AP
YBM
P t
ahu
n la
lu
-
b. C
AP
YBM
P t
ahu
n b
erja
lan
-
Jum
lah
Pe
nu
run
an (
Ken
aika
n )
CA
PYB
MP
Gro
ss
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pe
nu
run
an (
Ken
aika
n )
Ase
t R
easu
ran
si A
tas
CA
PYB
MP
a. A
set
Rea
sura
nsi
ata
s C
AP
YBM
P t
ahu
n la
lu
-
b. A
set
Rea
sura
nsi
ata
s C
AP
YBM
P t
ahu
n b
erja
lan
-
Jum
lah
Pe
nu
run
an (
Ken
aika
n )
Ase
t R
easu
ran
si
Ata
s C
AP
YBM
P
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Jum
lah
Pe
nu
run
an (
Ken
aika
n )
CA
PYB
MP
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pe
nu
run
an (
Ken
aika
n )
Cad
anga
n a
tas
Ris
iko
Ben
can
a (C
atas
tro
ph
ic)
a. C
adan
gan
ata
s R
isik
o B
enca
na
tah
un
ber
jala
n
-
b. C
adan
gan
ata
s R
isik
o B
enca
na
tah
un
lalu
-
Jum
lah
P
en
uru
nan
( K
enai
kan
) C
adan
gan
ata
s
Ris
iko
Ben
can
a (C
atas
tro
ph
ic)
Ne
tto
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Ken
aika
n (
Pe
nu
run
an )
Cad
anga
n K
laim
a. C
adan
gan
Kla
im t
ahu
n b
erja
lan
-
b. C
adan
gan
Kla
im t
ahu
n la
lu
-
Jum
lah
Ken
aika
n (
Pe
nu
run
an )
Cad
anga
n K
laim
Gro
ss
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Ken
aika
n (
Pe
nu
run
an )
Ase
t R
easu
ran
si A
tas
Cad
anga
n K
laim
a. A
set
Rea
sura
nsi
ata
s C
adan
gan
Kla
im t
ahu
n
ber
jala
n
-
b. A
set
Rea
sura
nsi
ata
s C
adan
gan
Kla
im t
ahu
n la
lu
-
Jum
lah
Ken
aika
n (
Pe
nu
run
an )
Ase
t R
easu
ran
si
Ata
s C
adan
gan
Kla
im
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Jum
lah
Ken
aika
n (
Pe
nu
run
an )
Cad
anga
n K
laim
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Ran
gka
Pes
awat
(Avi
atio
n H
ull)
Ura
ian
Har
ta
Ben
da
(Pro
per
ty)
Ken
dar
aan
Ber
mo
tor
(Ow
n
Dam
age
, Th
ird
Par
ty L
iab
ility
,
dan
Per
son
al
Acc
ide
nt)
Pe
nga
ngk
uta
n
(Mar
ine
Car
go)
Ran
gka
Kap
al
(Mar
ine
Hu
ll)
Rin
cian
50
4 P
ENU
RU
NA
N (
KEN
AIK
AN
) C
AD
AN
GA
N P
REM
I, C
AP
YB
MP
DA
N K
ENA
IKA
N (
PEN
UR
UN
AN
) C
AD
AN
GA
N K
LAIM
Ju
mla
h
Sat
elit
E
ne
rgi O
nsh
ore
(Oil
and
Gas
)
En
erg
i Off
sho
re
(Oil
and
Gas
)
Rek
ayas
a
(En
gin
eer
ing)
Tan
ggu
ng
Gu
gat
(Lia
bili
ty)
Kec
elak
aan
Dir
i K
eseh
atan
K
red
it (
Cre
dit
)
Su
rety
ship
A
ne
ka
Jiw
a *)
-43-
Diterima
Kas
Piutang
Penempatan Investasi Pada Bukan-Afiliasi
Deposito Berjangka -
diisi apabila
ada
Sertifikat Deposito -
Saham -
Obligasi Korporasi -
Obligasi Daerah -
MTN -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional -
Reksa Dana -
Efek Beragun Aset -
Dana Investasi Real Estat -
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolekti -
REPO -
Penyertaan Langsung -
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi -
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain -
Emas Murni -
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan -
Pinjaman Polis -
Investasi Lain -
Sub Total - - - -
Penempatan Investasi Pada Afiliasi
Deposito Berjangka -
Sertifikat Deposito -
Saham -
Obligasi Korporasi -
Obligasi Daerah -
MTN -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional -
Reksa Dana -
Efek Beragun Aset -
Dana Investasi Real Estat -
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolekti -
REPO -
Penyertaan Langsung -
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi -
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain -
Emas Murni -
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan -
Pinjaman Polis -
Investasi Lain -
Sub Total - - - -
Hasil Investasi Bruto - - - -
Beban Investasi -
Hasil Investasi Neto - - - -
Rincian 505 Hasil Investasi
Uraian Pendapatan Setelah Unrealized
Gain (Loss)
Total
Hasil
Investasi
Keterangan
(Jenis Hasil)
-44-
rincian baris ke-1
rincian baris ke-2
rincian baris ke-3 dan seterusnya
rincian baris ke-1
rincian baris ke-2
rincian baris ke-3 dan seterusnya
Total -
Uraian Jenis Beban Jumlah
Rincian 506 Beban Usaha
-45-
Jasa
Administrasi
(ASO)
Fee
Penjualan
Reksa Dana
Fee
Based
Lainnya
rincian baris ke-1 - -
rincian baris ke-2 - -
rincian baris ke-3 dan seterusnya - -
Total - - - - - - -
Rincian 507 Hasil (Beban) lain
Jumlah Keterangan Akun Uraian
Hasil Lain - Kegiatan Usaha Berbasis Hasil
Lainnya
Total
Hasil
Lain
Beban
Lain
-46-
rincian baris ke-1
rincian baris ke-2
rincian baris ke-3 dan seterusnya
Total -
Keterangan Akun Uraian Jumlah
Rincian 508 PENDAPATAN KOMPREHENSIF LAIN
-47-
ASETInvestasiDeposito Berjangka Sertifikat DepositoSaham Obligasi KorporasiObligasi / Sukuk DaerahMTNSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RISurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank IndonesiaSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaEfek Beragun AsetDana Investasi Real EstatDana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi KolektifREPOPenyertaan LangsungTanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk InvestasiPembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain (Executing)Emas MurniPinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganPinjaman PolisInvestasi LainJumlah Investasi - - Bukan InvestasiKas dan BankTagihan Premi Penutupan LangsungTagihan Premi ReasuransiAset ReasuransiTagihan Klaim KoasuransiTagihan Klaim ReasuransiTagihan InvestasiTagihan Hasil InvestasiBangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai SendiriBiaya Akuisisi yang DitangguhkanAset Tetap LainAset LainJumlah Bukan Investasi - - JUMLAH ASET LANCAR - - LIABILITAS Cadangan TeknisCadangan PremiCadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan PendapatanCadangan Klaim Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic) Jumlah Cadangan teknis - - UtangUtang KlaimUtang KoasuransiUtang ReasuransiUtang KomisiUtang PajakBiaya yang Masih Harus DibayarUtang Lain Jumlah Utang - - JUMLAH LIABILITAS LANCAR - -
Uraian Tahun Berjalan Tahun
Sebelumnya
Rincian 601 ASET LANCAR DAN LIABILITAS LANCAR
-48-
Cad
anga
n R
isik
o
Cad
anga
n
Aku
mu
lasi
Dan
a
un
tuk
PA
YD
I
yan
g d
igar
ansi
Cad
anga
n
Aku
mu
lasi
Dan
a
un
tuk
PA
YD
I
yan
g TI
DA
K
dig
aran
si
Cad
anga
n R
isik
o
Cad
anga
n
Aku
mu
lasi
Dan
a
un
tuk
PA
YD
I
yan
g d
igar
ansi
Cad
anga
n
Aku
mu
lasi
Dan
a
un
tuk
PA
YD
I
yan
g TI
DA
K
dig
aran
si
Cad
anga
n R
isik
o
Cad
anga
n
Aku
mu
lasi
Dan
a
un
tuk
PA
YD
I
yan
g d
igar
ansi
Cad
anga
n
Aku
mla
si D
ana
un
tuk
PA
YD
I
yan
g TI
DA
K
dig
aran
si
Asu
ran
si U
mu
m
Kem
atia
n A
kib
at K
ecel
akaa
n D
iri
0
Lain
nya
0
Tota
l Cad
anga
n P
rem
i0
00
00
00
00
00
0
*Ju
mla
h k
olo
m t
ota
l dib
uku
kan
di L
PK
PA
YDI
**Ju
mla
h c
adan
gan
ris
iko
dib
uku
kan
di
LPK
tra
dis
ion
al
Rin
cian
140
1 C
adan
gan
Ata
s P
AY
DI
Tah
un
Seb
elu
mn
yaC
aban
g A
sura
nsi
Cad
anga
n P
rem
i Ata
s P
olis
Pre
mi T
un
ggal
Cad
anga
n P
rem
i Ata
s P
olis
Pai
d-U
pC
adan
gan
Pre
mi A
tas
Po
lis R
egu
ler
(Cic
ilan
)
Tota
l
Cad
anga
n P
rem
i
Ata
s P
olis
Yan
g
Aka
n J
atu
h
Tem
po
1 t
ahu
n
-49-
Uraian
Premi
Risiko*
Premi
PAYDI
Digaransi
Premi
PAYDI
Tidak
Digaransi
Jumlah
Premi Produksi Baru
a. Asuransi Perorangan
- Premi tunggal -
- Premi Cicilan (Tahunan, Semesteran, dll) -
Jumlah Premi Produksi Baru Perorangan - - - -
b. Asuransi Kumpulan -
Jumlah Premi Produksi Baru - - - -
Premi Lanjutan
a. Asuransi Perorangan -
b. Asuransi Kumpulan -
Jumlah Premi Lanjutan - - - -
Premi Top Up
a. Asuransi Perorangan -
b. Asuransi Kumpulan -
Jumlah Premi Top Up - - - -
Jumlah Pendapatan Premi - - - -
Rincian 1501 Pendapatan Premi PAYDI
-50-
Diterima Kas Piutang
Penempatan Investasi Pada Bukan-Afiliasi
Deposito Berjangka - diisi apabila
ada
Sertifikat Deposito -
Saham -
Obligasi Korporasi -
Obligasi / Sukuk Daerah -
MTN -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional -
Reksa Dana -
Efek Beragun Aset -
Dana Investasi Real Estat -
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif -
REPO -
Penyertaan Langsung -
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk
Investasi
-
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain -
Emas Murni -
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan -
Pinjaman Polis -
Investasi Lain -
Sub Total - - - -
Penempatan Investasi Pada Afiliasi
Deposito Berjangka -
Sertifikat Deposito -
Saham -
Obligasi Korporasi -
Obligasi Daerah -
MTN -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional -
Reksa Dana -
Efek Beragun Aset -
Dana Investasi Real Estat -
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolekti -
REPO -
Penyertaan Langsung -
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk
Investasi
-
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain -
Emas Murni -
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan -
Pinjaman Polis -
Investasi Lain -
Sub Total - - - -
Hasil Investasi Bruto - - - -
Beban Investasi - - - -
Hasil Investasi Neto - - - -
Rincian 1502 Hasil Investasi (PAYDI)
UraianPendapatan Setelah Pajak Unrealized
Gain (Loss)
Total Hasil
Investasi
Keterangan
-51-
Klaim Penebusan Unit
Kematian -
Habis Kontrak -
Nilai Tunai -
Lainnya -
Jumlah Klaim Penebusan
Unit - - - -
Catatan :
*) Jumlah kolom Klaim
Risiko dibukukan di LRK
tradisional
Rincian 1503 KLAIM PENEBUSAN UNIT
UraianKlaim
Risiko
Klaim
PAYDI
Klaim
PAYDI
Jumlah
-52-
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
bar
is r
inci
an k
e-1
bar
is r
inci
an k
e-2
bar
is r
inci
an k
e-3
dan
sete
rusn
ya
Tota
l0
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
0
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
bar
is r
inci
an k
e-1
bar
is r
inci
an k
e-2
bar
is r
inci
an k
e-3
dan
sete
rusn
ya
Tota
l0
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
bar
is r
inci
an k
e-1
bar
is r
inci
an k
e-2
bar
is r
inci
an k
e-3
dan
sete
rusn
ya
Tota
l0
00
Tota
l Gab
un
gan
Rin
cian
Pen
dap
atan
Pre
mi B
erd
asar
kan
Kab
up
ate
n/K
ota
Rin
cian
Pen
dap
atan
Pre
mi B
erd
asar
kan
Kab
up
aten
/Ko
ta
Rin
cian
Pen
dap
atan
Pre
mi B
erd
asar
kan
Kab
up
aten
/Ko
ta
Ura
ian
Pro
pin
si
(DA
TI I)
Ko
ta/
Kab
up
aten
(DA
TI II
)
PA
YD
I
Kre
dit
(C
red
it)
Sure
tysh
ipA
ne
kaTo
tal T
rad
isio
nal
Ura
ian
Pro
pin
si
(DA
TI I)
Ko
ta/
Kab
up
aten
(DA
TI II
)
Ene
rgi O
ffsh
ore
(O
il an
d G
as)
Ura
ian
Pro
pin
si
(DA
TI I)
Ko
ta/
Kab
up
aten
(DA
TI II
)
Har
ta B
end
a (P
rop
erty
)K
end
araa
n B
erm
oto
r (O
wn
R
angk
a P
esaw
at (
Avi
atio
n H
ull)
Sate
litEn
erg
i On
sho
re (
Oil
and
Gas
)En
erg
i Off
sho
re (
Oil
and
Gas
)
Re
kaya
sa (
Engi
ne
erin
g)Ta
ngg
un
g G
uga
t (L
iab
ility
)K
ecel
akaa
n D
iri &
Pen
gan
gku
tan
(M
arin
e
Ran
gka
Kap
al (
Mar
ine
Hu
ll)
-53-
Jumlah
Premi
(Rp)
Jumlah
Polis
Jumlah
Klaim
(Rp)
Jumlah
Polis
Cadangan
PremiCAPYBMP
Cadangan
Klaim
Dalam
Proses
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Keterangan Nama
Produk
Kode
Produk
Status
ProdukKanal
Distribusi
Tanggal
Izin
Produk
Lini
Usaha
Estimasi
Profit/
Loss*
Metode
Perhitungan
Estimasi*
Premi Klaim Cadangan Teknis*
Kolom Petunjuk Pengisian
Nama Produk Diisi dengan nama produk yang mendapatkan izin dari OJK
Kode Produk Diisi dengan kode produk yang dibuat oleh perusahaan, kode produk ini tidak boleh berubah
Status Produk Diisi dengan pilihan berupa produk baru, produk masih dijual, dan produk sudah tidak dijual
Kanal DistribusiDiisi dengan pilihan saluran pemasaran produk yaitu: Direct Marketing, Agen, Broker,
Bancassurance, atau BUSBTanggal Izin Produk Diisi dengan tanggal persetujuan OJK atas produk tersebut
Diisi dengan jumlah klaim bruto dari awal tahun sampai dengan tanggal laporan sebagaimana
dilaporkan dalam rincian premi dan klaim per lini usaha pada laporan keuangan bulanan
Lini Usaha
Diisi dengan salah satu dari lini usaha asuransi umum sebagai berikut: Harta Benda, Kendaraan
Bermotor, Pengangkutan, Rangka Kapal, Rangka Pesawat, Satelit, Energi Onshore, Energi Offshore,
Rekayasa, Tanggung Gugat, Kecelakaan Diri, Kesehatan, Kredit, Suretyship, dan Aneka (mengacu pada
rincian premi dan klaim per lini usaha pada laporan keuangan bulanan)
Estimasi Profit/Loss
Diisi dengan pilihan hasil estimasi berupa “Profit” atau “Loss” berdasarkan metode perhitungan
estimasi sebagaimana diatur dalam Pasal 56 POJK Nomor 23/POJK.05/2015 tentang Produk Asuransi
dan Pemasaran
Metode Perhitungan Estimasi
Diisi dengan pilihan metode perhitungan estimasi yaitu Profit Testing, Embedded Value, Value of New
Business, dan Lainnya sebagaimana diatur dalam Pasal 56 POJK Nomor 23/POJK.05/2015 tentang
Produk Asuransi dan Pemasaran
Cadangan Teknis – Cadangan
Klaim Dalam Proses
Diisi dengan jumlah Cadangan Klaim Dalam Proses (gross) atas produk tersebut per tanggal laporan
sebagaimana dilaporkan dalam Rincian Cadangan Klaim
KeteranganDiisi dengan keterangan metode perhitungan estimasi yang digunakan apabila memilih isian “Lainnya”
pada kolom 6, dan keterangan kolom-kolom lain yang relevan
LAPORAN EVALUASI KINERJA PRODUK (BULANAN)
Klaim - Jumlah Polis Diisi sesuai dengan jumlah polis yang melakukan klaim
Cadangan Teknis – Cadangan
Premi
Diisi dengan jumlah cadangan premi (gross) atas produk tersebut per tanggal laporan sebagaimana
dilaporkan dalam laporan posisi keuangan pada laporan keuangan bulanan
Cadangan Teknis – CAPYBMPDiisi dengan jumlah CAPYBMP (gross) atas produk tersebut per tanggal laporan sebagaimana
dilaporkan dalam laporan posisi keuangan pada laporan keuangan bulanan
Premi - Jumlah Premi (Rp)
Diisi dengan pendapatan premi yang berasal dari premi bruto (sebelum dikurangi komisi) untuk
produk tersebut dari awal tahun sampai dengan tanggal laporan sebagaimana dilaporkan dalam
rincian premi dan klaim per lini usaha pada laporan keuangan bulanan
Premi - Jumlah PolisDiisi dengan jumlah polis yang melakukan pembayaran premi (untuk premi kumpulan, tetap dihitung
berdasarkan polis)
Klaim - Jumlah Klaim (Rp)
-54-
iii
iiiiv
vvi
vii
viii
Nam
a Su
bd
ana
Mat
a U
ang
Ku
rs
NA
BN
AB
/Un
itH
asil
Inve
stas
i Tah
un
anH
asil
Inve
stas
i Be
nch
mar
kSH
AR
PE
Rat
io
iN
ama
Sub
dan
a P
AYD
I
iiM
ata
uan
g ya
ng
dig
un
akan
Su
bd
ana
PA
YDI
iiiK
urs
yan
g d
igu
nak
an p
ada
saat
pel
apo
ran
, men
ggu
nak
an k
urs
ten
gah
BI (
dal
am r
up
iah
)
ivN
ilai A
set
Ber
sih
(d
alam
mat
a u
ang
Sub
dan
a P
AYD
I)
vN
ilai A
set
Ber
sih
/ ju
mla
h u
nit
, han
ya d
iisi o
leh
PA
YDI b
erb
entu
k u
nit
(d
alam
mat
a u
ang
Sub
dan
a P
AYD
I)
viH
asil
inve
stas
i Su
bd
ana
PA
YDI s
atu
tah
un
ter
akh
ir (
dal
am %
)
vii
Has
il in
vest
asi a
cuan
yan
g d
itet
apka
n p
eru
sah
aan
pad
a w
aktu
pem
bu
atan
Su
bd
ana
PA
YDI,
sela
ma
satu
tah
un
ter
akh
ir (
dal
am %
)
viii
(Has
il in
vest
asi T
ahu
nan
- R
isk
Free
Rat
e) /
Sta
nd
ar D
evia
si h
asil
inve
stas
i su
bd
ana
PA
YDI;
Ris
k fr
ee r
ate
men
ggu
nak
an t
ingk
at b
un
ga b
ank
um
um
yan
g d
ijam
in L
PS.
1. K
iner
ja S
ub
dan
a P
AY
DI
-55-
iii
iiiiv
vvi
vii
viii
ixx
xixi
ixi
iixi
v
Ket
era
nga
n
Aku
n
Nam
a
Sub
dan
a
Stat
us
Ase
tJe
nis
Inve
stas
i
Dal
am/
Luar
Neg
eri
Mat
a U
ang
Ku
rsK
od
e
(Co
un
terp
arty
)
Nam
a
(Co
un
terp
arty
)
Ap
akah
Co
un
terp
arty
Tera
filia
si
de
nga
n
Per
usa
haa
n?
(Ya/
Tid
ak)
No
mo
r Se
riK
ate
gori
Sekt
or
Eko
no
mi
Nam
a
Man
aje
r
Inve
sta
si (
MI)
bar
is r
inci
an k
e-
1 bar
is r
inci
an k
e-
2 bar
is r
inci
an k
e-
3 d
an
sete
rusn
ya
Tota
l
ixv
xvi
xvii
xviii
xix
xxxx
ixx
iixx
iiixx
ivxx
vxx
vixx
vii
Ket
era
nga
n
Aku
n
Per
ingk
atK
last
er
Jen
is
Jam
inan
Jan
gka
Wak
tu (
Har
i)N
ilai P
asar
Jam
inan
Sald
o S
aat
Pe
nem
pat
anJu
mla
h (
Gra
m)
Sald
o%
NA
B
Sub
dan
a
Sald
o L
an
car
(Ku
ran
g d
ari
Satu
Tah
un
)
Targ
et
Tin
gkat
Has
il
Inve
sta
si
Tin
gkat
Has
il
Inve
sta
si
Ket
era
nga
n
bar
is r
inci
an k
e-
1 bar
is r
inci
an k
e-
2 bar
is r
inci
an k
e-
3 d
an
sete
rusn
ya
Tota
l
-
iD
iisi d
enga
n n
ama
po
rto
folio
inve
stas
i pad
a su
bd
ana
PA
YDI
iiN
ama
Sub
dan
a P
AYD
Iiii
Diis
i den
gan
sta
tus
ase
t b
erd
asar
kan
per
un
tuka
nn
ya, y
aitu
"A
set
Sub
dan
a P
AYD
I No
n G
aran
si",
"A
set
Sub
dan
a P
AYD
I Gar
ansi
", "
Ase
t B
ack
Up
Su
bd
ana
PA
YDI G
aran
si".
Yan
g d
imak
sud
den
gan
ase
t b
ack-
up
ad
alah
ase
t p
eru
sah
aan
yan
g d
ised
iaka
n u
ntu
k an
tisi
pas
i pen
amb
ahan
Su
bd
ana
PA
YDI d
igar
ansi
.vi
Diis
i den
gan
mat
a u
ang
ase
t in
vest
asi.
vii
Diis
i den
gan
ku
rs t
enga
h B
ank
Ind
on
esia
dar
i mat
a u
ang
ase
t in
vest
asi p
ada
tan
ggal
lap
ora
n.
xD
iisi "
Ya"
atau
"Ti
dak
". D
efin
isi h
ub
un
gan
afi
liasi
seb
agai
man
a d
imak
sud
dal
am P
OJK
71/
2016
dan
PO
JK 7
2/20
16.
xxii
Diis
i per
sen
tase
mas
ing-
mas
ing
un
der
lyin
g as
et
dar
i NA
B S
ub
dan
a P
AYD
Ixx
vD
iisi t
arge
t h
asil
inve
stas
i tah
un
an u
ntu
k m
asin
g-m
asin
g u
nd
erly
ing
asse
t, d
alam
per
sen
tase
.xx
viD
iisi h
asil
inve
stas
i tah
un
an u
ntu
k m
asin
g-m
asin
g u
nd
erly
ing
asse
t, d
alam
per
sen
tase
.
2. R
inci
an In
vest
asi
Su
bd
ana
PA
YD
I
-56-
iii
iiiiv
vvi
vii
viii
ixx
xi
Jen
is G
aran
si
yan
g
Dib
eri
kan
Mat
a U
ang
Ku
rs
Asu
msi
/ T
arge
t
Tin
gkat
Has
il In
vest
asi
Jum
lah
Pem
egan
g P
olis
Jum
lah
Ter
tan
ggu
ng
Ase
t
Liab
ilita
s at
as
Sub
dan
a ya
ng
Dig
aran
si
Rat
a-ra
ta
Pen
amb
ahan
Sub
dan
a P
AYD
I
Gar
ansi
Bu
lan
an
Esti
mas
i
Keb
utu
han
Ase
t B
ack-
Up
Su
bd
ana
PA
YDI
Dig
aran
si 1
Bu
lan
Ked
epan
Tota
l
iD
iisi n
ama
Sub
dan
a P
AYD
I
iiD
iisi j
enis
gar
ansi
yan
g d
ibe
rika
n, m
isal
nya
gar
ansi
tin
gkat
has
il in
vest
asi,
gara
nsi
po
kok
inve
stas
i.
iiiD
iisi m
ata
uan
g Su
bd
ana
PA
YDI
ivD
iisi k
urs
mat
a u
ang
Sub
dan
a P
AYD
I
vD
iisi a
sum
si t
ingk
at h
asil
inve
stas
i un
tuk
mem
enu
hi g
aran
si y
ang
dib
eri
kan
.
viD
iisi j
um
lah
pem
egan
g p
olis
yan
g m
emili
ki S
ub
dan
a P
AYD
I
vii
Diis
i ju
mla
h t
erta
ngg
un
g ya
ng
mem
iliki
Su
bd
ana
PA
YDI
viii
Diis
i to
tal a
set
Sub
dan
a P
AYD
I yan
g d
igar
ansi
.ix
Diis
i to
tal l
iab
ilita
s p
ada
PA
YDI y
ang
dig
aran
si, u
ntu
k b
agia
n m
anfa
at in
vest
asi (
nila
i tu
nai
) se
tela
h m
emp
erh
itu
ngk
an g
aran
si y
ang
dib
eri
kan
.
xD
iisi r
ata-
rata
pen
amb
ahan
Su
bd
ana
PA
YDI G
aran
si s
ecar
a b
ula
nan
.
xiD
iisi e
stim
asi k
ebu
tuh
an A
set
Bac
k-U
p S
ub
dan
a P
AYD
I Dig
aran
si d
alam
1 b
ula
n y
ang
akan
dat
ang.
Nam
a Su
bd
ana
Kar
akte
rist
ik G
aran
si y
ang
Dib
eri
kan
Per
kem
ban
gan
Dan
a
3. K
ete
rsed
iaan
Ase
t u
ntu
k P
AY
DI y
ang
Dig
aran
si
-57-
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
bar
is r
inci
an
ke-1
bar
is r
inci
an
ke-2
bar
is r
inci
an
ke-3
dan
sete
rusn
ya
Tota
l-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
bar
is r
inci
an
ke-1
bar
is r
inci
an
ke-2
bar
is r
inci
an
ke-3
dan
sete
rusn
ya
Tota
l-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Rin
cian
Kla
im B
erd
asar
kan
Kab
up
ate
n/K
ota
Rin
cian
Kla
im B
erd
asar
kan
Kab
up
ate
n/K
ota
Sure
tysh
ipA
ne
kaTo
tal T
rad
isio
nal
PA
YD
ITo
tal G
abu
nga
nTa
ngg
un
g G
uga
t (L
iab
ility
)K
ece
laka
an D
iri &
K
red
it (
Cre
dit
)
Ura
ian
Pro
pin
si
(DA
TI I)
Ko
ta/
Kab
up
ate
n
(DA
TI II
)
Re
kaya
sa (
Engi
ne
eri
ng)
Ura
ian
Pro
pin
si
(DA
TI I)
Ran
gka
Pe
saw
at (
Avi
atio
n
Sate
litEn
erg
i On
sho
re (
Oil
and
Gas
)En
erg
i Off
sho
re (
Oil
and
Ko
ta/
Kab
up
ate
n
(DA
TI II
)
Har
ta B
en
da
(Pro
pe
rty)
Ke
nd
araa
n B
erm
oto
r (O
wn
P
en
gan
gku
tan
(M
arin
e
Ran
gka
Kap
al (
Mar
ine
Hu
ll)
-58-
Jumlah Premi
(Rp)
Jumlah
Polis
Jumlah Klaim
(Rp)
Jumlah
Polis Pertanian, kehutanan dan perikananPertambangan dan penggalianIndustri pengolahanPengadaan listrik, gas, uap/air panas dan udara dinginPengadaan air, pengelolaan sampah dan daur ulang, pembuangan dan pembersihan limbah dan sampahKonstruksiPerdagangan besar dan eceran; reparasi dan perawatan mobil dan sepeda motorTransportasi dan pergudanganPenyediaan akomodasi dan penyediaan makan minumInformasi dan komunikasiJasa keuangan dan asuransiReal EstatJasa profesional, ilmiah dan teknisJasa persewaan dan sewa guna usaha tanpa hak opsi, ketenagakerjaan, agen perjalanan dan penunjang usaha Administrasi pemerintahan, pertahanan dan jaminan sosial wajibJasa pendidikanJasa kesehatan dan kegiatan sosialKesenian, hiburan dan rekreasiKegiatan jasa lainnyaJasa perorangan yang melayani rumah tangga; kegiatan yang menghasilkan barang dan jasa oleh rumah tangga Kegiatan badan internasional dan badan ekstra internasional lainnyaRumah tanggaBukan Lapangan Usaha LainnyaTotal - - - - *Data premi dan klaim merupakan data gabungan tradisional dan PAYDI
Uraian Seluruh Cabang Asuransi
Rincian Pendapatan Premi dan Pembayaran Klaim Berdasarkan Sektor Ekonomi
-59-
Pre
mi
Jum
lah
Po
lis
Kla
imJu
mla
h
Po
lis
Cad
anga
n
Tekn
is
Jum
lah
Po
lis
Pre
mi
Jum
lah
Po
lis
Kla
imJu
mla
h
Po
lis
Cad
anga
n
Tekn
is
Jum
lah
Po
lis
Ru
mah
Tan
gga
Lem
bag
a N
on
Pro
fit
yan
g M
elay
ani R
T
Pem
eri
nta
h
Ko
rpo
rasi
Fin
ansi
al
Ko
rpo
rasi
No
n F
inan
sial
Luar
Neg
eri
Tota
l-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Co
un
terp
arty
(M
itra
)Tr
adis
ion
alP
AY
DI
Rin
cian
Pe
nd
apat
an
Pre
mi,
Pem
bay
aran
Kla
im, d
an C
adan
gan
Tek
nis
Be
rdas
arka
n C
ou
nte
rpar
ty (
mit
ra)
-60-
Rasio Likuiditas
a. Aset Lancar
b. Liabilitas Lancar
c. Rasio (a : b) #DIV/0!
Rasio Kecukupan Investasi
a. Investasi + Kas & Bank (Lihat Neraca SAP)
b. Cadangan Teknis Retensi Sendiri
c. Utang Klaim Retensi Sendiri + Utang Lain Kepada
Tertanggung
d. Rasio (a : (b + c)) #DIV/0!
Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan
Premi Neto
a. Hasil Investasi
b. Pendapatan Premi Neto
c. Rasio (a : b) #DIV/0!
Rasio Beban Klaim, Beban Usaha, dan Komisi
a. Beban Klaim Neto
b. Beban Usaha
c. Komisi Neto
d. Pendapatan Premi Neto
e. Rasio a : d (rasio I) #DIV/0!
f. Rasio b : d (rasio II) #DIV/0!
g. Rasio c : d (rasio III) #DIV/0!
h. Rasio I + Rasio II + Rasio III #DIV/0!
Pertumbuhan Investasi
a. Jumlah investasi bulan ini (Mo)
b. Jumlah investasi bulan lalu (M-1)
c. Pertumbuhan Investasi = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan Investasi <-
5%
Pertumbuhan Ekuitas
a. Jumlah ekuitas bulan ini (Mo)
b. Jumlah ekuitas bulan lalu (M-1)
c. Pertumbuhan ekuitas = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan Ekuitas <-5%
Pertumbuhan RKI
a. RKI bulan ini (Mo)
b. RKI bulan lalu (M-1)
c. Pertumbuhan RKI = (a - b) 0 Hanya diisi apabila Pertumbuhan RKI <-5%
atau >5%
Pertumbuhan RBC
a. RBC bulan ini (Mo)
b. RBC bulan lalu (M-1)
c. Pertumbuhan RBC = (a - b) 0 Hanya diisi apabila:1. Pertumbuhan RBC <-5%
atau >5%; 2. RBC bulan ini (Mo) <180%
Pertumbuhan Aset
a. Jumlah aset bulan ini (Mo)
b. Jumlah aset bulan lalu (M-1)
c. Pertumbuhan aset = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan Aset <-5%
atau >5%
Pertumbuhan (delta) Premi
a. Jumlah (delta) Premi bulan ini (Mo)
b. Jumlah (delta) Premi bulan lalu (M-1)
c. Pertumbuhan (delta) Premi = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan (delta) Premi
<-5% atau >5%
Pertumbuhan(delta) Klaim
a. Jumlah (delta) klaim bulan ini (Mo)
b. Jumlah (delta) klaim bulan lalu (M-1)
c. Pertumbuhan (delta) klaim = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan (delta) Klaim
<-5% atau >5%
Uraian JumlahPenjelasan
Rasio Tingkat Kesehatan Keuangan selain MMBR
-61-
baris rincian ke-1
baris rincian ke-2
baris rincian ke-3 dan
seterusnya
Total - -
Beban Pendidikan dan Pelatihan
Uraian RincianAnggaran Realisasi Presentase
-62-
Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris
Biaya Pendidikan dan Latihan (Diklat)
a. Diklat Pegawai
b. Diklat Direksi
c. Diklat Komisaris
Total Biaya Diklat - -
Rasio Biaya Diklat dan Biaya Pegawai, Direksi, dan
Komisaris
UraianAnggaran Realisasi
Rasio Pendidikan dan Pelatihan
-63-
LTR
PD
C
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
-
-
-
-
-
-
-
-
-
##
-
-
##
-
-
##
-
-
##
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
##
-
-
##
-
-
##
-
-
##
-
-
Cata
tan
:
1. F
tF =
Face t
o F
ace (Pert
em
uan
lan
gsu
ng s
ecara
fis
ik)
2. Tele
mark
eti
ng m
eru
pakan
pem
asara
n d
en
gan
men
ggu
nakan
media
tele
pon
.
3. D
igit
al m
eru
pakan
sem
ua jen
is p
em
asara
n y
an
g m
en
ggu
nakan
sis
tem
ele
ktr
on
ik, te
rmasu
k s
itu
s w
eb d
an
aplikasi on
lin
e.
(dala
m ju
taan
ru
pia
h)
PE
RU
SA
HA
AN
AS
UR
AN
SI
UM
UM
/ R
EA
SU
RA
NS
I
RIN
CIA
N P
RE
MI
DA
N B
EB
AN
KLA
IM B
ER
DA
SA
RK
AN
SU
MB
ER
BIS
NIS
b. Pre
mi Pen
utu
pan
Tid
ak
Ura
ian
Dir
ect
Mark
eti
ng
Agen
Asu
ran
si
Ban
cassu
ran
ce
Ten
aga P
em
asar
Pia
lan
g A
su
ran
si
Ju
mla
h
Pre
mi
a. Pre
mi Pen
utu
pan
Lan
gsu
ng
BU
SB
(Peru
sah
aan
Pem
bia
yaan
)B
US
B (Lain
nya)
Bia
ya L
ain
Terk
ait
Salu
ran
4. A
pabila d
ala
m p
roses p
em
asara
n s
uatu
Pro
du
k A
su
ran
si dig
un
akan
lebih
dari
satu
jen
is m
edia
/m
eto
de m
aka y
an
g d
igu
nakan
sebagai dasar
pen
gkla
sifik
asia
n a
dala
h m
edia
yan
g p
ert
am
a k
ali
dig
un
akan
, m
isaln
ya p
em
asara
n m
ela
lui w
ebsit
e y
an
g d
itin
dakla
nju
ti d
en
gan
tele
pon
maka d
ikla
sifik
asik
an
sebagai “d
igit
al”
5. A
pabila d
ala
m p
roses p
em
asara
n s
uatu
Pro
du
k A
su
ran
si dig
un
akan
lebih
dari
satu
jen
is s
alu
ran
pem
asara
n m
aka y
an
g d
igu
nakan
sebagai dasar
pen
gkla
sifik
asia
n a
dala
h s
alu
ran
pem
asara
n y
an
g
pert
am
a k
ali d
igu
nakan
, m
isaln
ya p
em
asara
n m
ela
lui re
fere
nsi dari
BU
SB
yan
g d
itin
dakla
nju
ti d
en
gan
pen
jela
san
ole
h p
egaw
ai Peru
sah
aan
maka d
ikla
sifik
asik
an
sebagai “B
US
B”
c. K
om
isi D
ibayar
Ju
mla
h P
rem
i N
eto
Beban
Kla
im
a. K
laim
Bru
to
b. K
laim
Reasu
ran
si/
Retr
osesi
Ju
mla
h B
eban
Kla
im
-64-
1. Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan
Saldo Awal Dana Jaminan
Penempatan Dana Jaminan Baru:
a. Dana Jaminan Dalam Bentuk Deposito
b. Dana Jaminan dalam Bentuk Surat Berharga yang Diterbitkan
Negara (SBN)
Total Penempatan Dana Jaminan Baru -
Pencairan Dana Jaminan:
a. Dana Jaminan Dalam Bentuk Deposito
b. Dana Jaminan dalam Bentuk Surat Berharga yang Diterbitkan
Negara (SBN)
Total pencairan Dana Jaminan -
Saldo Akhir Dana Jaminan -
2. Perhitungan Kecukupan Dana Jaminan Tahunan
Ekuitas minimum yang dipersyaratkan
Jumlah Premi neto
Jumlah Premi reasuransi
Jumlah Cadangan atas PAYDI
Batas Minimum Dana Jaminan I -
Batas Minimum Dana Jaminan II -
Batas Minimum Dana Jaminan Yang Digunakan -
Dana Jaminan yang dimiliki
Kelebihan (Kekurangan) Dana Jaminan -
Keterangan Akun Jumlah
Laporan Dana Jaminan - Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan dan Perhitungan Kecukupan
-65-
rincian baris ke-1 -
rincian baris ke-2 -
Total -
Rincian Posisi Akhir Dana Jaminan
KursNilai Nominal Dalam
Rupiah
Tgl Jatuh
TempoUraian Dana
Jamina
Nama Bank
Kustodian
Nomor
Seri
Mata
Uang
Nilai Nominal
(Valas)
-66-
Dalam
NegeriASEAN
Non
ASEAN
Dalam
NegeriASEAN
Non
ASEAN
Premi 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -
Komisi 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Lalu 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Berjalan 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -
Pendapatan Premi 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -
Klaim Dibayar 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -
Biaya Adjuster 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -
Beban Klaim 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -
Surplus Underwriting 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -
Premi 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -
Komisi 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Lalu 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Berjalan 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -
Pendapatan Premi 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda - - - - - - - -
Klaim Dibayar 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -
Biaya Adjuster 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -
Beban Klaim 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda - - - - - - - -
Surplus Underwriting 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda - - - - - - - -
Premi 02
Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan
Bermotor -
Komisi 02
Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan
Bermotor -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Lalu 02
Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan
Bermotor -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Berjalan 02
Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan
Bermotor -
Pendapatan Premi 02
Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan
Bermotor - - - - - - - -
Klaim Dibayar 02
Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan
Bermotor -
Biaya Adjuster 02
Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan
Bermotor -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 02
Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan
Bermotor -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 02
Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan
Bermotor -
Beban Klaim 02
Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan
Bermotor - - - - - - - -
Surplus Underwriting 02
Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan
Bermotor - - - - - - - -
Premi 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -
Komisi 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Lalu 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Berjalan 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -
Pendapatan Premi 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan - - - - - - - -
Klaim Dibayar 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -
Biaya Adjuster 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -
Beban Klaim 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan - - - - - - - -
Surplus Underwriting 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan - - - - - - - -
Premi 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -
Komisi 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Lalu 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Berjalan 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -
SU - Surplus Underwriting
JumlahKeterangan Akun
Kode
Lini
Usaha
Kelompok Lini UsahaPos
Langsung
Reasuransi Masuk Reasuransi Keluar
-67-
Dalam
NegeriASEAN
Non
ASEAN
Dalam
NegeriASEAN
Non
ASEAN
SU - Surplus Underwriting
JumlahKeterangan Akun
Kode
Lini
Usaha
Kelompok Lini UsahaPos
Langsung
Reasuransi Masuk Reasuransi Keluar
Pendapatan Premi 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal - - - - - - - -
Klaim Dibayar 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -
Biaya Adjuster 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -
Beban Klaim 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal - - - - - - - -
Surplus Underwriting 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal - - - - - - - -
-68-
Dalam
NegeriASEAN
Non
ASEAN
Dalam
NegeriASEAN
Non
ASEAN
SU - Surplus Underwriting
JumlahKeterangan Akun
Kode
Lini
Usaha
Kelompok Lini UsahaPos
Langsung
Reasuransi Masuk Reasuransi Keluar
Premi 05
Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka
Pesawat -
Komisi 05
Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka
Pesawat -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Lalu 05
Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka
Pesawat -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Berjalan 05
Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka
Pesawat -
Pendapatan Premi 05
Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka
Pesawat - - - - - - - -
Klaim Dibayar 05
Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka
Pesawat -
Biaya Adjuster 05
Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka
Pesawat -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 05
Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka
Pesawat -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 05
Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka
Pesawat -
Beban Klaim 05
Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka
Pesawat - - - - - - - -
Surplus Underwriting 05
Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka
Pesawat - - - - - - - -
Premi 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -
Komisi 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Lalu 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Berjalan 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -
Pendapatan Premi 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit - - - - - - - -
Klaim Dibayar 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -
Biaya Adjuster 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -
Beban Klaim 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit - - - - - - - -
Surplus Underwriting 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit - - - - - - - -
Premi 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -
Komisi 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Lalu 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Berjalan 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -
Pendapatan Premi 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore - - - - - - - -
Klaim Dibayar 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -
Biaya Adjuster 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -
Beban Klaim 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore - - - - - - - -
Surplus Underwriting 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore - - - - - - - -
Premi 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -
Komisi 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Lalu 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Berjalan 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -
Pendapatan Premi 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore - - - - - - - -
Klaim Dibayar 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -
Biaya Adjuster 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -
Beban Klaim 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore - - - - - - - -
Surplus Underwriting 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore - - - - - - - -
Premi 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -
Komisi 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Lalu 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Berjalan 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -
Pendapatan Premi 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa - - - - - - - -
Klaim Dibayar 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -
-69-
Dalam
NegeriASEAN
Non
ASEAN
Dalam
NegeriASEAN
Non
ASEAN
SU - Surplus Underwriting
JumlahKeterangan Akun
Kode
Lini
Usaha
Kelompok Lini UsahaPos
Langsung
Reasuransi Masuk Reasuransi Keluar
Biaya Adjuster 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -
Beban Klaim 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa - - - - - - - -
Surplus Underwriting 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa - - - - - - - -
-70-
Dalam
NegeriASEAN
Non
ASEAN
Dalam
NegeriASEAN
Non
ASEAN
SU - Surplus Underwriting
JumlahKeterangan Akun
Kode
Lini
Usaha
Kelompok Lini UsahaPos
Langsung
Reasuransi Masuk Reasuransi Keluar
Premi 10
Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung
Gugat -
Komisi 10
Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung
Gugat -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Lalu 10
Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung
Gugat -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Berjalan 10
Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung
Gugat -
Pendapatan Premi 10
Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung
Gugat - - - - - - - -
Klaim Dibayar 10
Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung
Gugat -
Biaya Adjuster 10
Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung
Gugat -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 10
Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung
Gugat -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 10
Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung
Gugat -
Beban Klaim 10
Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung
Gugat - - - - - - - -
Surplus Underwriting 10
Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung
Gugat - - - - - - - -
Premi 11
Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan
Kecelakaan Diri -
Komisi 11
Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan
Kecelakaan Diri -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Lalu 11
Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan
Kecelakaan Diri -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Berjalan 11
Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan
Kecelakaan Diri -
Pendapatan Premi 11
Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan
Kecelakaan Diri - - - - - - - -
Klaim Dibayar 11
Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan
Kecelakaan Diri -
Biaya Adjuster 11
Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan
Kecelakaan Diri -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 11
Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan
Kecelakaan Diri -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 11
Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan
Kecelakaan Diri -
Beban Klaim 11
Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan
Kecelakaan Diri - - - - - - - -
Surplus Underwriting 11
Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan
Kecelakaan Diri - - - - - - - -
Premi 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -
Komisi 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Lalu 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Berjalan 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -
Pendapatan Premi 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit - - - - - - - -
Klaim Dibayar 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -
Biaya Adjuster 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -
Beban Klaim 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit - - - - - - - -
Surplus Underwriting 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit - - - - - - - -
Premi 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -
Komisi 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Lalu 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Berjalan 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -
Pendapatan Premi 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship - - - - - - - -
Klaim Dibayar 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -
Biaya Adjuster 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -
Beban Klaim 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship - - - - - - - -
Surplus Underwriting 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship - - - - - - - -
Premi 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -
Komisi 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Lalu 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun
Berjalan 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -
Pendapatan Premi 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka - - - - - - - -
Klaim Dibayar 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -
-71-
Dalam
NegeriASEAN
Non
ASEAN
Dalam
NegeriASEAN
Non
ASEAN
SU - Surplus Underwriting
JumlahKeterangan Akun
Kode
Lini
Usaha
Kelompok Lini UsahaPos
Langsung
Reasuransi Masuk Reasuransi Keluar
Biaya Adjuster 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -
Beban Klaim 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka - - - - - - - -
Surplus Underwriting 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka - - - - - - - -
-72-
Harta Benda (Property)
Kendaraan Bermotor (Own Damage, Third Party Liability, dan Personal
Accident)
Pengangkutan (Marine Cargo)
Rangka Kapal (Marine Hull)
Rangka Pesawat (Aviation Hull)
Satelit
Energi Onshore (Oil and Gas)
Energi Offshore (Oil and Gas)
Rekayasa (Engineering)
Tanggung Gugat (Liability)
Kecelakaan Diri
Kesehatan
Kredit (Credit)
Suretyship
Aneka
Jiwa
Total - - -
Keterangan Akun Jumlah PolisJumlah Premi
(Rp)
Klaim Dibayar
(Rp)
RLP - Risk And Loss Profile
-73-
SBN
-
rin
cian
bar
is k
e-1
SB
N
rin
cian
bar
is k
e-2
SB
N
rin
cian
bar
is k
e-3
SB
N d
an s
eter
usn
ya
OB
LIG
ASI
/ S
UK
UK
INFR
AST
RU
KTU
R
-
rin
cian
bar
is k
e-1
Ob
ligas
i/Su
kuk
Infr
astr
ukt
ur
rin
cian
bar
is k
e-2
Ob
ligas
i/Su
kuk
Infr
astr
ukt
ur
rin
cian
bar
is k
e-3
Ob
ligas
i/Su
kuk
Infr
astr
ukt
ur
dan
set
eru
snya
REK
SAD
AN
A U
ND
ERLY
ING
SB
N
-
rin
cian
bar
is k
e-1
Rek
sad
ana
Un
der
lyin
g SB
N
rin
cian
bar
is k
e-2
Rek
sad
ana
Un
der
lyin
g SB
N
rin
cian
bar
is k
e-3
Rek
sad
ana
Un
der
lyin
g SB
N d
an s
eter
usn
ya
REK
SAD
AN
A P
ENYE
RTA
AN
TER
BA
TAS
-
rin
cian
bar
is k
e-1
Rek
sad
ana
Pen
yert
aan
Ter
bat
as
rin
cian
bar
is k
e-2
Rek
sad
ana
Pen
yert
aan
Ter
bat
as
rin
cian
bar
is k
e-3
Rek
sad
ana
Pen
yert
aan
Ter
bat
as d
an
sete
rusn
ya
EFEK
BER
AG
UN
ASE
T
-
rin
cian
bar
is k
e-1
Efe
k B
erag
un
Ase
t
rin
cian
bar
is k
e-2
Efe
k B
erag
un
Ase
t
rin
cian
bar
is k
e-3
Efe
k B
erag
un
Ase
t d
an s
eter
usn
ya
INV
ESTA
SI L
AIN
UN
TUK
PEM
BIA
YAA
N P
RO
YEK
INFR
AST
RU
KTU
R P
EMER
INTA
H
-
rin
cian
bar
is k
e-1
Inve
stas
i Lai
n u
ntu
k P
emb
iaya
an P
roye
k
Infr
astr
ukt
ur
Pem
erin
tah
rin
cian
bar
is k
e-2
Inve
stas
i Lai
n u
ntu
k P
emb
iaya
an P
roye
k
Infr
astr
ukt
ur
Pem
erin
tah
rin
cian
bar
is k
e-3
Inve
stas
i Lai
n u
ntu
k P
emb
iaya
an P
roye
k
Infr
astr
ukt
ur
Pem
erin
tah
dan
set
eru
snya
Tota
l
-
Rin
cian
Pe
me
nu
han
SB
N
Emit
en
Pe
ne
rim
a
Sal
do
SA
K
Ura
ian
Nam
a Je
nis
Inve
stas
iSe
ri
Efe
k
Jen
is
Ke
pe
mili
kan
Rat
ing
Nam
a M
anaj
er
Inve
stas
i
-74-
Rupiah Valas Total Rupiah Valas Total
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Laporan Analisis Kesesuaian Aset dan Liabilitas
> 10 tahun
Total
Umur Aset Liabilitas
<= 1 tahun
1 tahun < umur
5 tahun < umur
-75-
Nam
a
Pro
du
k
Jen
is P
olis
(Ku
mp
ula
n/I
nd
ivid
u)
Lin
i
Usa
ha
Jum
lah
Pe
sert
a A
ktif
pad
a A
wal
Pe
rio
de
Lap
ora
n
Jum
lah
Pe
sert
a B
aru
Dal
am
Pe
rio
de
Lap
ora
n
Jum
lah
Kep
eser
taan
yan
g
Dip
erp
anja
ng
pad
a P
eri
od
e
Lap
ora
n
Jum
lah
Kep
eser
taan
yan
g B
erak
hir
Kar
ena
Jatu
h
Tem
po
Jum
lah
Kep
eser
taan
yan
g D
ibat
alka
n
Jum
lah
Kep
eser
taan
yan
g
Ber
akh
ir K
aren
a
Kla
im
Jum
lah
Pe
sert
a A
ktif
pad
a A
khir
Pe
rio
de
Lap
ora
n
Pre
mi B
ruto
(Rp
)
Kla
im B
ruto
(Rp
)
Jum
lah
Pe
sert
a A
ktif
pad
a A
wal
Pe
rio
de
Lap
ora
n
Jum
lah
Pe
sert
a B
aru
Dal
am
Pe
rio
de
Lap
ora
n
Jum
lah
Kep
eser
taan
yan
g
Dip
erp
anja
ng
pad
a P
eri
od
e
Lap
ora
n
Jum
lah
Kep
eser
taan
yan
g
Ber
akh
ir K
aren
a
Jatu
h T
emp
o
Jum
lah
Kep
eser
taan
yan
g D
ibat
alka
n
Jum
lah
Kep
eser
taan
yan
g B
erak
hir
Kar
ena
Kla
im
Jum
lah
Pe
sert
a A
ktif
pad
a A
khir
Pe
rio
de
Lap
ora
n
Pre
mi B
ruto
(Rp
)
Kla
im B
ruto
(Rp
)
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Tota
l
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
No
mo
r
Bar
is
Sesu
ai S
EOJK
No
. 9/D
.05/
2017
Tid
ak S
esu
ai S
EOJK
No
. 9/D
.05/
2017
Kin
erja
Pem
asar
an A
sura
nsi
Mik
ro P
er J
enis
Pro
du
k A
sura
nsi
-76-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- - -
Kinerja Saluran Pemasaran Asuransi Mikro
a. Agen Laku Pandai
b. Selain Agen Laku
Pandai
Tenaga Pemasar
a. Agen Laku Pandai
b. Selain Agen Laku
Pandai
Jumlah
Tertanggung
PremiBruto
(Rp)
Direct Marketing
Agen
Bancassurance
Jumlah
Pemasar
Perorangan
Nama
Produk yang
Dipasarkan
Badan Usaha Selain
Bank
Jenis Saluran
Pemasaran
Wilayah
Pemasaran
Kategori
Pemasar
Badan
Hukum
Jumlah
Pemasar
Badan
Hukum
-77-
Nama
PerusahaanDerajat Pertama Derajat Kedua
Derajat Ketiga
(dan seterusnya)
.....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3).....1) - .....2), 3).....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3)
Keterangan:
1) nama pemegang saham;
2) jenis pemegang saham yaitu WNI/BHI/WNA/BHA; dan
3) persentase kepemilikan saham.
a. Kepemilikan asing...
b. Kepemilikan lokal...
DAFTAR PERSENTASE KEPEMILIKAN PERUSAHAAN OLEH PIHAK ASING
Perhitungan jumlah baik langsung maupun kumulatif (langsung dan tidak
langsung):
PT..... .....1), .....2), 3) .....1) - .....2), 3)
.....1), .....2), 3)
.....1), .....2), 3) .....1) - .....2), 3)
-78-
Nama
Pemegang
Saham
Kewarganegaraan/
Negara Tempat
Badan Hukum
Terdaftar
Jenis Usaha
Nama
Otoritas
Pengawas
Anak Usaha
Perasuransian
Rating Badan
Hukum
Lembaga
PemeringkatEkuitas
Jumlah
Nominal
Saham
(Rp)
Persentase
Kepemilikan (%)
Nama
Pemegang
Saham
Kewarganegaraan/
Negara Tempat
Badan Hukum
Terdaftar
Jenis Usaha
Nama
Otoritas
Pengawas
Anak Usaha
Perasuransian
Rating Badan
Hukum
Lembaga
PemeringkatEkuitas
Jumlah
Nominal
Saham
(Rp)
Persentase
Kepemilikan (%)
Nama
Pemegang
Saham
Kewarganegaraan/
Negara Tempat
Badan Hukum
Terdaftar
Jenis Usaha
Nama
Otoritas
Pengawas
Anak Usaha
Perasuransian
Rating Badan
Hukum
Lembaga
PemeringkatEkuitas
Jumlah
Nominal
Saham
(Rp)
Persentase
Kepemilikan (%)
Nama
Pemegang
Saham
Kewarganegaraan/
Negara Tempat
Badan Hukum
Terdaftar
Jenis Usaha
Nama
Otoritas
Pengawas
Anak Usaha
Perasuransian
Rating Badan
Hukum
Lembaga
PemeringkatEkuitas
Jumlah
Nominal
Saham
(Rp)
Persentase
Kepemilikan (%)
Keterangan:
a. Nama Pemegang Saham
Kolom ini diisi dengan nama lengkap pemegang saham perorangan dan/atau nama badan hukum pemegang saham sesuai dengan anggaran dasar.
b. Kewarganegaan/Negara Tempat Badan Hukum Terdaftar
c. Jenis Usaha
d. Nama Otoritas Pengawas
e. Anak Usaha Perasuransian
f. Rating Badan Hukum
g. Lembaga Pemeringkat
h. Ekuitas
i. Jumlah Nominal Saham
j. Persentase Kepemilikan
Dalam hal pemegang saham Perusahaan melalui penyertaan langsung/derajat pertama adalah badan hukum asing adalah badan hukum asing yang merupakan perusahaan
induk (holding company) yang salah satu anak perusahaannya bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis maka ketentuan rating dapat dipenuhi oleh rating dari
salah satu anak perusahaannya yang bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis.
Kolom ini diisi dengan nama lembaga pemeringkat yang diakui secara international.
Kolom diisi dengan jumlah ekuitas dari pemegang saham berbentuk badan hukum Indonesia dan badan hukum asing berdasarkan laporan keuangan per 31 Desember 2017
yang telah diaudit bagi pemegang saham pada seluruh derajat atau laporan keuangan periode terakhir yang telah diaudit dalam hal pemegang saham memiliki periode
pelaporan yang berbeda sebelum berlakunya Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2018.
Kolom diisi dengan jumlah nominal kepemilikan saham masing-masing pemegang saham terhadap Perusahaan atau badan hukum derajat di bawahnya. Dalam hal terdapat
dua jenis saham, jumlah nominal saham adalah sebesar akumulasi masing-masing jenis saham dikalikan nilai nominal tiap jenis saham.
Kolom diisi dengan persentase kepemilikan saham masing-masing pemegang saham terhadap Perusahaan atau badan hukum satu derajat dibawahnya. Persentase
kepemilikan saham merupakan persentase jumlah nominal saham sebagaimana dimaksud pada huruf i terhadap akumulasi seluruh saham beredar dikalikan nilai nominal
saham.
PEMENUHAN KRITERIA BADAN HUKUM ASING YANG MENJADI PEMILIK/PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN
Dalam hal pemegang saham Perusahaan melalui penyertaan langsung/derajat pertama adalah badan hukum asing, kolom ini diisi dengan nilai rating dan periode
dikeluarkannya rating.
PT Asuransi...
Pemegang Saham Langsung Derajat Pertama
Untuk Periode...
PT Asuransi...
Pemegang Saham Tidak Langsung Derajat Kedua
Untuk Periode...
PT Asuransi...
Pemegang Saham Tidak Langsung Derajat Ketiga (dan seterusnya)
Untuk Periode...
PT Asuransi...
Pemegang Saham Langsung Derajat....
Untuk Periode ...
Kolom ini diisi dengan asal kewarganegaraan pemegang saham perseorangan atau negara di mana pemegang saham terdaftar bagi pemegang saham berbentuk badan hukum.
Bagi Perusahaan yang berstatus perseroan tertutup, warga negara asing tidak diperkenankan menjadi pemegang saham Perusahaan melalui penyertaan langsung. Warga
Kolom ini diisi dengan jenis usaha dari pemegang saham berbentuk badan hukum yang tercatat atau terdaftar pada otoritas negara lain (Badan Hukum Asing) sesuai
dengan anggaran dasar badan hukum dimaksud.
Kolom ini diisi dengan nama otoritas pengawas dari badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perasuransian melalui penyertaan langsung. Dalam hal, badan
hukum asing yang menjadi pemegang saham Perusahaan adalah perusahaan induk (holding company) yang salah satu anak perusahaannya bergerak di bidang usaha
perasuransian yang sejenis maka disampaikan nama instansi yang mengeluarkan izin usaha atas perusahaan induk (holding company) dimaksud.
Dalam hal badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perusahaan adalah perusahaan induk (holding company), kolom diisi dengan nama anak usaha dari
pemegang saham dimaksud yang memiliki usaha sejenis dengan Perusahaan
Dalam hal pemegang saham Perusahaan merupakan badan hukum Indonesia, maka tidak diperlukan pengisian nilai rating dari lembaga pemeringkat dalam kolom tersebut.
-79-
Per
iod
e p
elak
san
aan
*):
Kat
ego
ri
Salu
ran
Pem
asar
an1
)
Jum
lah
Pih
ak
yan
g
Dis
elek
si2
)
Jum
lah
Pih
ak
Bar
u3
)
Jum
lah
Pih
ak y
ang
Men
giku
ti
Pel
atih
an4
)
Jum
lah
Pih
ak y
ang
Lulu
s P
elat
ihan
5)
Jum
lah
Pih
ak y
ang
Men
giku
ti U
jian
Sert
ifik
asi
Pem
asar
6)
Jum
lah
Pih
ak
yan
g Lu
lus
Sert
ifik
asi
Pem
asar
7)
Jum
lah
Mat
eri
Pem
asar
an
dan
Rin
gkas
an
Info
rmas
i
Pro
du
k ya
ng
Jum
lah
Mat
eri
Pem
asar
an
dan
Rin
gkas
an
Info
rmas
i
Pro
du
k ya
ng
Jum
lah
Pem
asar
yan
g
Dila
kuka
n
Eval
uas
i10
)
Jum
lah
Pem
asar
yan
g
Dib
erh
enti
kan
11
)
Pet
un
juk
pen
gisi
an:
*) 1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10
)
11
)
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
lulu
ujia
n s
erti
fika
si k
eage
nan
dar
i Lem
bag
a Se
rtif
ikas
i Pro
fesi
di b
idan
g p
eras
ura
nsi
an s
esu
ai p
erio
de
pel
aksa
naa
n
Diis
i ju
mla
h m
ater
i pem
asar
an d
an R
IPLA
Y ya
ng
die
valu
asi a
pak
ah s
esu
ai d
enga
n y
ang
dit
etap
kan
ata
u d
iset
uju
i Per
usa
haa
n s
esu
ai p
erio
de
pel
aksa
naa
n
Diis
i ju
mla
h m
ater
i pem
asar
an d
an R
IPLA
Y ya
ng
dip
erb
aiki
dan
dis
esu
aika
n d
enga
n p
erse
tuju
an P
eru
sah
aan
ses
uai
per
iod
e p
elak
san
aan
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
dib
erh
enti
kan
Per
usa
haa
n k
aren
a ti
dak
ses
uai
den
gan
per
jan
jian
ker
ja s
ama
dan
ket
entu
an y
ang
ber
laku
ses
uai
per
iod
e p
elak
san
aan
Pe
laks
anaa
n S
ele
ksi d
an A
kun
tab
ilita
s Sa
lura
n P
em
asar
an (
Triw
ula
nan
)
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
die
valu
asi P
eru
sah
aan
, mis
aln
ya k
eses
uai
an p
ihak
pem
asar
dal
am m
enya
mp
aika
n in
form
asi,
kep
atu
han
ter
had
ap p
erja
njia
n, d
ll se
suai
per
iod
e p
elak
san
aan
Diis
i wak
tu p
elak
san
aan
sel
eksi
: Tri
wu
lan
1 (
1 J
anu
ari-
31
Mar
et),
Tri
wu
lan
2 (
1 A
pri
l-3
0 J
un
i), T
riw
ula
n 3
(1
Ju
li-3
0 S
epte
mb
er),
ata
u T
riw
ula
n 4
(1
Okt
ob
er-3
1 D
esem
ber
)
Diis
i den
gan
sal
ura
n p
emas
aran
yan
g d
ieva
luas
i: d
irec
t m
arke
tin
g, a
gen
Asu
ran
si, b
ank,
BU
SB, a
tau
ten
aga
Pem
asar
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
dis
elek
si s
esu
ai p
erio
de
pel
aksa
naa
n
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
bar
u d
irek
rut
Per
usa
haa
n d
ari p
rose
s se
leks
i ses
uai
per
iod
e p
elak
san
aan
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
men
giku
ti p
elat
ihan
ses
uai
per
iod
e p
elak
san
aan
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
men
giku
ti p
elat
ihan
dan
lulu
s d
alam
pel
atih
an t
erse
bu
t se
suai
per
iod
e p
elak
san
aan
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
men
giku
ti u
jian
ser
tifi
kasi
kea
gen
an d
ari L
emb
aga
Sert
ifik
asi P
rofe
si d
i bid
ang
per
asu
ran
sian
ses
uai
per
iod
e p
elak
san
aan
-80-
FORMAT IB
K e p a d a
Yth.Direktorat Pengawasan Asuransi
Otoritas Jasa Keuangan
Wisma Mulia 2
Jakarta - 12710
PERUSAHAAN ASURANSI JIWA
-81-
Bulanan Triwulanan Tahunan
1 000 Profil Perusahaan v v v
2 001 a. Rincian Pemegang Saham v v v
3 002 b. Rincian Direksi dan Komisaris v v v
4 003 c. Rincian PIC Laporan Keuangan v v v
5 910 Surat Pernyataan v
6 100 Laporan Posisi Keuangan dan Pemisahan Dana v
7 200 Laporan Laba / Rugi Komprehensif v v v
8 300 Laporan Arus Kas v v v
9 400 Laporan Perubahan Ekuitas v v v
10 500 Laporan Tingkat Solvabilitas v v v
11 501 Risiko Kredit (a) v v v
12 502 Risiko Kredit (b) v v v
13 503 Risiko Likuiditas v v v
14 504 Risiko Pasar (a) v v v
15 505 Risiko Pasar (b) v v v
16 506 Risiko Pasar (c) v v v
17 507 Risiko Asuransi v v v
18 508 Risiko Operasional v v v
19 101 Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP v v v
20 102 Sub A Penempatan Investasi Yang Bukan Pada Satu Pihak v v v
21 103 Sub B Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi dengan Perusahaan v v v
22 104 Sub C Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi tidak dengan Perusahaan v v v
23 105 Sub D Penempatan Investasi di Luar Negeri v v v
24 106 Sub E Daftar Perusahaan Terafiliasi v v v
25 107 Rincian Investasi Tradisional v v v
26 108 Rincian Investasi PAYDI v v v
27 109 Rincian Non Investasi v v v
28 110 Rincian Utang v v v
29 111 Rincian 401 - Cadangan Premi Tradisional & PAYDI v v v
30 112 Rincian 402 - Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan v v v
31 113 Rincian 403 - Cadangan Klaim v v v
32 114 Rincian 404 - Cadangan Atas Risiko Bencana v v v
33 201 Rincian 501 - Pendapatan Premi v v v
34 202 Rincian 502 Premi dan Klaim Per Region v v v
35 203 Rincian 503 Premi Reasuransi v v v
36 204 Rincian 504 - Hasil Investasi v v v
37 205 Rincian 505 - Imbalan Jasa DPLK/Jasa Manajemen, Pendapatan Lain, & OCI v v v
38 206 Rincian 507 - Hasil (Beban) Lain v v v
39 115 Rincian 601 - Aset Lancar dan Liabilitas Lancar v v v
40 117 Rincian 1502 Hasil Investasi (PAYDI) v v v
41 118 Rincian 1503 - Klaim Penebusan Unit v v v
42 207 Rincian Pendapatan Premi Berdasarkan Kabupaten/Kota v v v
43 208 Rincian Klaim Berdasarkan Kabupaten/Kota v v v
44 209 Rincian Pendapatan Premi dan Pembayaran Klaim - Berdasarkan Sektor Ekonomi v v v
45 210 Rincian Pendapatan Premi, Pembayaran Klaim, dan Cadangan Teknis Berdasarkan Counterparty (mitra) v v v
46 220 Rincian Evaluasi Kinerja Produk v v v
47 220a Kinerja subdana PAYDI v v
48 601 Rasio Tingkat Kesehatan Keuangan selain MMBR v v v
49 211 Beban Pendidikan dan Pelatihan v v v
50 212 Rasio Pendidikan dan Latihan v v v
51 213 Rincian Pendapatan Premi dan Beban Klaim Berdasarkan Distribution Channel v v v
52 602
Laporan Dana Jaminan - Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan dan Perhitungan Kecukupan Dana
Jaminan v v v
53 603 Rincian Posisi Akhir Dana Jaminan v v v
54 604 A-1 Komposisi Premi dan Loading - Produk Asuransi Tradisional v v v
55 605 A-2. Komposisi Premi dan Loading - Produk Asuransi Dengan Investasi v v v
56 606 C1 Perkembangan Portofolio Perorangan v v v
57 607 C2 Perkembangan Portofolio Kumpulan v v v
58 608 D-1a. Cadangan Premi - Berdasarkan Jenis Pertanggungan v v v
59 614 D2 Cadangan Premi Produk Tradisional v v v
60 615 D3 Cadangan Premi Produk Investasi v v v
61 616 E Reasuransi Keluar v v v
62 119 Rincian Pemenuhan SBN v v v
63 617 Laporan Analisis Kesesuaian Aset dan Liabilitas v v v
64 618 Kinerja Pemasaran Asuransi Mikro Per Jenis Produk Asuransi v v v
65 620 Kinerja Saluran Pemasaran Asuransi Mikro v v v
66 623 Daftar Persentase Kepemilikan Perusahaan oleh Pihak Asing v v v
67 624 Pemenuhan Kriteria Badan Hukum Asing yang Menjadi Pemilik/Pemegang Saham Perusahaan v v v
68 625 Pelaksanaan Seleksi dan Akuntabilitas Saluran Pemasaran (Triwulanan) v v
Jenis Laporan
No Kode
Form
Nama Laporan Periode
-82-
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Lengkap
3 DATI I (Provinsi)
4. DATI II (Kabupaten/Kotamdya)
5. Telepon
6. Fax
7. Email
8. NPWP
9. No Izin Usaha
10. Tgl Izin Usaha11. Informasi Kantor
Cabang/Perwakilan
a Jumlah Cabang/Perwakilan
b. Jumlah Tertanggung
12. Auditor Eksternal13. Single Investor Identification
(SID)
InformasiUraian
Profil Perusahaan
-83-
RupiahPersentase
(%)
daftar rincian pemegang saham ke-1
daftar rincian pemegang saham ke-2daftar rincian pemegang saham ke-3 dan
seterusnya
Total - -
Kepemilikan Saham
UraianNama Pemegang
Saham
Profil Perusahaan - Rincian Pemegang Saham
-84-
JabatanFlag Direksi/
Komisaris
daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-1
daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-2daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-3 dan
seterusnya
Nama Direksi/Komisaris
Kepemilikan Saham
Uraian
Profil Perusahaan - Rincian Direksi dan Komisaris
-85-
daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-1
daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-2daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-3 dan
seterusnya
Profil Perusahaan - Rincian PIC Laporan Keuangan
Divisi/Bagian No Telpon Extension EmailUraian Nama
-86-
Saldo SAK Saldo SAP Saldo SAK Saldo SAP Saldo SAK Saldo SAP Saldo SAK Saldo SAP
ASET
Investasi
Deposito Berjangka - - -
Sertifikat Deposito - - -
Saham - - -
Obligasi Korporasi - - -
Obligasi / Sukuk Daerah - - -
MTN - - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI - - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI - - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia - - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional - - -
Reksa Dana - - -
Efek Beragun Aset - - -
Dana Investasi Real Estat - - -
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif - - -
REPO - - -
Penyertaan Langsung - - -
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk
Investasi - - -
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain (Executing) - - -
Emas Murni - - -
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan - - -
Pinjaman Polis - - -
Investasi Lain - - -
Jumlah Investasi - - - - - - - - - - -
Bukan Investasi - - - - - - -
Kas dan Bank - - -
Tagihan Premi Penutupan Langsung - - -
Tagihan Premi Reasuransi - - -
Aset Reasuransi - - -
Tagihan Klaim Koasuransi - - -
Tagihan Klaim Reasuransi - - -
Tagihan Investasi - - -
Tagihan Hasil Investasi - - -
Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai
Sendiri - - -
Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan - - -
Aset Tetap Lain - - -
Aset Lain - - -
Jumlah Bukan Investasi - - - - - - - - - - -
JUMLAH ASET - - - - - - - - - - -
LIABILITAS - - - - - - -
Utang - - - - - - -
Utang Klaim - - -
Utang Koasuransi - - -
Utang Reasuransi - - -
Utang Komisi - - -
Utang Pajak - - -
Biaya yang Masih Harus Dibayar - - -
Utang Lain - - -
Jumlah Utang - - - - - - - - - - -
Cadangan Teknis #VALUE! #VALUE! - - - - -
Cadangan Premi - - -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - - -
Cadangan Klaim - - -
Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic) - - -
Jumlah Cadangan Teknis - - - - - - - - - - -
Jumlah LIABILITAS - - - - - - - - - - -
Pinjaman Subordinasi - - -
EKUITAS -
Modal Disetor - - -
Agio Saham - - -
Saldo Laba - - -
Komponen Ekuitas Lainnya - - -
Selisih Penilaian Berdasar SAK & SAP - - -
Aset yang Tidak Termasuk AYD - - -
Jumlah Ekuitas - - - - - - - - - - -
Jumlah LIABILITAS dan EKUITAS (harus sama dengan JUMLAH ASET) - - - - - - - - - - -
Laporan Posisi Keuangan dan Pemisahan Dana
Total Tradisional PAYDI
UraianJurnal Eliminasi Gabungan Dana
Asuransi
Dana
Perusahaan
-87-
Pendapatan
Pendapatan premi -
Premi Reasuransi -/- -
Penurunan (kenaikan) CAPYBMP -
Jumlah Pendapatan Premi Neto - - -
Hasil Investasi -
Imbalan Jasa DPLK/ Jasa Manajemen Lainnya -
Pendapatan Lain -
Jumlah Pendapatan - - -
Beban
Beban Asuransi
a. Klaim dan Manfaat
(1) Klaim dan Manfaat Dibayar -
(2) Klaim Penebusan Unit -
(3) Klaim Reasuransi -/- -
(4) Kenaikan (Penurunan) Cadangan Premi -
(5) Kenaikan (Penurunan) Cadangan Klaim -
(6) Kenaikan (Penurunan) Cadangan atas Risiko Bencana
(Catastrophic) -
Jumlah Beban Klaim dan Manfaat - - - -
b. Biaya Akuisisi
(1) Beban Komisi - Tahun Pertama -
(2) Beban Komisi - Tahun Lanjutan -
(3) Beban Komisi - Overriding -
(4) Beban Lainnya -
Jumlah Biaya Akuisisi - - -
Jumlah Beban Asuransi - - -
Beban Usaha
a. Beban Pemasaran -
b. Beban Umum dan Administrasi
- Beban Pegawai dan Pengurus -
- Beban Pendidikan dan Pelatihan -
- Beban Umum dan Administrasi Lainnya -
c. Beban Manajemen -
d. Beban Mortalitas -
e. Beban Usaha Lainnya -
Jumlah Beban Usaha - - -
Jumlah Beban - - -
Kenaikan (Penurunan) Nilai Aset - - -
Laba (Rugi) Sebelum Pajak - -
Pajak Penghasilan -
Laba (Rugi) Setelah Pajak - -
Pendapatan Komprehensif Lain -
Total Laba (Rugi) Komprehensif - -
Laporan Laba / Rugi Komprehensif
Tradisional PAYDI Jurnal
Eliminasi Gabungan Uraian
-88-
Tahun Berjalan
Tahun
Sebelumnya
SALDO AWAL KAS DAN BANK -
ARUS KAS DARI AKTIVITAS OPERASI
Arus Kas Masuk
a. Premi
b. Klaim Koasuransi
c. Klaim Reasuransi
d. Komisi
e. Piutang
f. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk - -
Arus Kas Keluar
a. Premi Reasuransi
b. Klaim
c. Komisi
d. Biaya-biaya
e. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar - - JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS
OPERASI - -
ARUS KAS DARI AKTIVITAS INVESTASI
Arus Kas Masuk
a. Penerimaan Hasil Investasi
b. Pencairan Investasi
c. Penjualan Aset Tetap
d. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk - -
Arus Kas Keluar
a. Penempatan Investasi
b. Pembelian Aset Tetap
c. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar - - JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS
INVESTASI - -
ARUS KAS DARI AKTIVITAS PENDANAAN
Arus Kas Masuk
a. Pinjaman Subordinasi
b. Setoran Modal
c. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk - -
Arus Kas Keluar
a. Pembayaran Dividen
b. Pembayaran Pinjaman Subordinasi
c. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar - - JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS
PENDANAAN - -
SALDO AKHIR KAS DAN BANK - -
Uraian
Laporan Arus Kas
-89-
Ekuitas SAK
Saldo Awal
Penambahan:
Modal Disetor
Laba (Rugi) Komprehensif Periode Berjalan
Penambahan Lainnya:
a.
b.
c. dan seterusnya
Jumlah Penambahan - -
Pengurangan:
Pembayaran Dividen
Pengurangan Lainnya:
a.
b.
c. dan seterusnya
Jumlah Pengurangan -/- - -
Saldo Akhir SAK - -
Ekuitas SAP
Saldo Awal
Perubahan Ekuitas SAK - -
Kenaikan (penurunan) Selisih Penilaian SAK dan SAP
(Kenaikan) penurunan Aset Yang Tidak Termasuk
AYD -/-
Saldo Akhir SAP - -
Tahun Berjalan Tahun
Sebelumnya Uraian Rincian
Laporan Perubahan Ekuitas
-90-
Tingkat Solvabilitas
Aset Yang Diperkenankan -
Liabilitas (kecuali Pinjaman Subordinasi) -/- -
Jumlah Tingkat Solvabilitas - - -
Modal Minimum Berbasis Risiko (MMBR)
Risiko Kredit
a. Risiko Kredit a (Risiko Kegagalan Debitur) -
b. Risiko Kredit b (Risiko Kegagalan
Reasuradur) -
Jumlah Risiko Kredit - - -
Risiko Likuiditas -
Risiko Pasar
a. Risiko pasar a (Risiko Perubahan Harga
Pasar) -
b. Risiko pasar b (Risiko Perubahan Nilai
Tukar Mata Uang Asing) -
c. Risiko pasar c (Risiko Perubahan Tingkat
Bunga) -
Jumlah Risiko Pasar - - -
Risiko Asuransi -
Risiko Operasional -
Jumlah MBBR - - -
Kelebihan (Kekurangan) Batas Tingkat
Solvabilitas -
Rasio Pencapaian Solvabilitas (dalam %)
Uraian Total
Dalam hal Perusahaan mengalami
kekurangan solvabilitas, jumlah dana yang
dibutuhkan untuk mencapai rasio RBC
100%
Dalam hal Perusahaan mengalami
kekurangan solvabilitas, jumlah dana yang
dibutuhkan untuk mencapai target
solvabilitas
UraianAkhir Tahun
Berjalan
Triwulan 1 Tahun
Berjalan
Triwulan 2 Tahun
Berjalan
Triwulan 3 Tahun
Berjalan
Triwulan 4 Tahun
Berjalan
Target RBC
Realisasi RBC
KeteranganKeterang
an
Penyebab tidak tercapainya target rasio
solvabilitas triwulan/tahun berjalan:
Penyebab penurunan tingkat solvabilitas
>50% meskipun masih memenuhi
ketentuan:
Laporan Tingkat Solvabilitas
Uraian Nilai 4 Nilai 5Tradisional PAYDI Total
-91-
Jumlah
AYD
Jumlah
Deviasi
Jumlah
AYD
Jumlah
Deviasi
INVESTASIDeposito BerjangkaKategori Khusus (sampai dengan 2 milyar per bank) 0,00% - - - Kategori Lain, sesuai peringkat Bank:a. Peringkat klaster 1 1,20% - - - b. Peringkat klaster 2 2,10% - - - c. Peringkat klaster 3 3,00% - - - d. Peringkat klaster 4 4,50% - - - e. Peringkat klaster 5 9,00% - - - Sertifikat DepositoKategori Khusus (sampai dengan 2 milyar per bank) 0,00% - - - Kategori Lain, sesuai peringkat Bank:a. Peringkat klaster 1 1,20% - - - b. Peringkat klaster 2 2,10% - - - c. Peringkat klaster 3 3,00% - - - d. Peringkat klaster 4 4,50% - - - e. Peringkat klaster 5 9,00% - - - Obligasi Korporasia. Peringkat Klaster 1 1,60% - - - b. Peringkat Klaster 2 2,80% - - - c. Peringkat Klaster 3 4,00% - - - d. Peringkat Klaster 4 6,00% - - - e. Peringkat Klaster 5 12,00% - - - Obligasi / Sukuk Daeraha. Peringkat Klaster 1 1,6% - - - b. Peringkat Klaster 2 2,8% - - - c. Peringkat Klaster 3 4,0% - - - d. Peringkat Klaster 4 6,0% - - - e. Peringkat Klaster 5 12,0% - - - MTNa. Peringkat klaster 1 1,60% - - - b. Peringkat klaster 2 2,80% - - - c. Peringkat klaster 3 4,00% - - - d. Peringkat klaster 4 6,00% - - - e. Peringkat Klaster 5 12,00% - - - Surat Berharga Yang Diterbitkan oleh Negara RI 0,00% - - - Surat Berharga Yang Diterbitkan oleh Negara selain Negara RI a. Peringkat klaster 1 1,60% - - - b. Peringkat klaster 2 2,80% - - - c. Peringkat klaster 3 4,00% - - - d. Peringkat klaster 4 6,00% - - - e. Peringkat klaster 5 12,00% - - - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia 0,00% - - - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional 0,00% - - - Repurchase Agreement 1,00% - - - Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain*a. Sangat Sehat 1,60% - - b. Sehat 2,80% - - c. Kurang Sehat 4,00% - - d. Tidak Sehat 6,00% - - Pinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganProperti residensiala. LTV <= 65% 2,80% - - b. 65% < LTV < 75% 4,00% - - Properti komersial lainnyaa. LTV <= 65% 5,60% - - b. 65% < LTV < 75% 8,00% - - Properti yang tidak digunakan 12,00% - - Pinjaman Polis 0,00% - - BUKAN INVESTASIKas dan Bank 0,00% - - Tagihan Premi Penutupan Langsung 8,00% - - Aset Reasuransia. aset yang bersumber dari nilai estimasi pemulihan klaim atas porsi pertanggungan ulang (dicharge dalam Risiko Kredit b) 0,00% - - b. aset yang bersumber dari perjanjian kontrak jangka panjang program reasuransi dukungan modal (capital oriented reinsurance) 30,00% - - Tagihan Klaim KoasuransiDalam Negeri 2,80% - - Luar Negeri:a. Peringkat klaster 1 2,80% - - b. Peringkat klaster 2 4,00% - - c. Peringkat klaster 3 6,00% - - d. Peringkat klaster 4 12,00% - - e. Peringkat klaster 5 15,00% - - Tagihan Premi Reasuransi Dalam Negeri 2,80% - - Luar Negeri:a. Peringkat klaster 1 2,80% - - b. Peringkat klaster 2 4,00% - - c. Peringkat klaster 3 6,00% - - d. Peringkat klaster 4 12,00% - - e. Peringkat klaster 5 15,00% - - Tagihan Klaim ReasuransiDalam Negeri 2,80% - - Luar Negeri:a. Peringkat klaster 1 2,80% - - b. Peringkat klaster 2 4,00% - - c. Peringkat klaster 3 6,00% - - d. Peringkat klaster 4 12,00% - - e. Peringkat klaster 5 15,00% - - Tagihan Investasia. Investasi yang belum diterima pembayarannya pada tanggal jatuh tempo 2,00% - - b. Investasi yang gagal bayar pada tanggal jatuh tempo/saat dicairkan 25,00% - - Tagihan Hasil Investasi 2,00% - - Total Risiko Kredit a - - - - -
Laporan Tingkat Solvabilitas - Modal Minimum Berbasis Risiko - Risiko Kredit a
Uraian
Faktor Tradisional PAYDI
(Guaranteed)
Total
Deviasi
-92-
<baris rincian
ke-1>
- 0,00% -
<baris rincian
ke-2>
- 0,00% -
<baris rincian
ke-3 dan
seterusnya>
- 0,00% -
Total - - - -
Laporan Tingkat Solvabilitas - Modal Minimum Berbasis Risiko - Risiko Kredit b
Dalam
Negeri/
Luar
Negeri
Faktor (%) Jumlah
Deviasi
Keterangan
akun
Nama
ReasuradurPeringkat
Cadangan
Teknis
Beban
Reasuradur
Deposit
dan/atau
Premi yang
Ditahan di
Perusahaan
Ceding
Eksposur
Reasuransi
Neto
-93-
ASET
Investasi
Deposito Berjangka
Sertifikat Deposito
Saham
Obligasi Korporasi
Obligasi /Sukuk Daerah
MTN
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional
Reksa Dana
Efek Beragun Aset
Dana Investasi Real Estat
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif
REPO
Penyertaan Langsung
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain (Executing)
Emas Murni
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan
Pinjaman Polis
Investasi Lain
Jumlah Investasi - - - - -
Bukan Investasi
Kas dan Bank
Tagihan Premi Penutupan Langsung
Tagihan Premi Reasuransi
Aset Reasuransi
Tagihan Klaim Koasuransi
Tagihan Klaim Reasuransi
Tagihan Investasi
Tagihan Hasil Investasi
Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai Sendiri
Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan
Aset Tetap Lain
Aset Lain
Jumlah Bukan Investasi - - - - -
JUMLAH ASET - - - - -
Liabilitas
Utang
Utang Klaim
Utang Koasuransi
Utang Reasuransi
Utang Komisi
Utang Pajak
Biaya yang Masih Harus Dibayar
Utang Lain
Jumlah Utang - - - - -
Cadangan Teknis
Cadangan Premi
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan
Cadangan Klaim
Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic)
Jumlah Cadangan Teknis - - - - -
Jumlah Liabilitas - - - - -
SELISIH LIABILITAS DAN ASET - - - - -
DEVIASI (4% X (Maks (Li - AYDi), 0)) - - - - - -
Jumlah Cadangan Premi PAYDI
Faktor PAYDI -
Deviasi PAYDI -
Total Deviasi untuk Risiko Likuiditas -
Laporan Tingkat Solvabilitas - Modal Minimum Berbasis Risiko - Risiko Likuiditas
Jumlah Uraian Sampai dengan 1
Tahun
Lebih dari 1
Tahun sampai
dengan 3 Tahun
Lebih dari 3 tahun
sampai dengan 5
tahun
Lebih dari 5 tahun
sampai dengan 10
tahun
Lebih dari
10 tahun
-94-
Jumlah AYD Jumlah Deviasi Jumlah AYD Jumlah Deviasi
INVESTASI
Saham
Termasuk IDX30 atau JII 15,00% - - -
Saham yang tercatat di bursa efek di Indonesia selain IDX30 atau JII 20,00% - - -
Saham yang tercatat di bursa efek luar negeri:
Saham penyusun indeks utama bursa utama negara Asia Pasifik dan Eropa anggota World Federation of Exchanges 20,00% - - -
Saham Lainnya 30,00% - - -
Reksa Dana
Sepenuhnya berupa surat utang pemerintah 0,00% - - -
Sepenuhnya berupa surat utang swasta dan atau surat berharga pasar uang (SBPU) 6,00% - - -
Sepenuhnya berupa surat berharga ekuitas atau indeks 16,00% - - -
Campuran 0,00% - - -
Efek Beragun Aset
a. Peringkat klaster 1 1,60% - - -
b. Peringkat klaster 2 2,80% - - -
c. Peringkat klaster 3 4,00% - - -
d. Peringkat klaster 4 6,00% - - -
e. Peringkat klaster 5 12,00% - - -
Dana Investasi Real Estat 10,00% - -
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif 10,00% - -
Penyertaan Langsung
Dalam Pengawasan OJK 10,00% - -
Tidak Dalam Pengawasan OJK 20,00% - -
Penyertaan langsung pada Perusahaan dengan tujuan khusus (SPV)** 0,00% - -
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan untuk Investasi
Hasil Investasi 4% atau lebih 7,00% - -
Hasil Investasi 2% - 4% 15,00% - -
Hasil Investasi kurang dari 2% 40,00% - -
Emas Murni 3,00% - - -
BUKAN INVESTASI
Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk dipakai sendiri 4,00% - -
Total - - - - -
*) rt= Rata-rata tertimbang
**) Faktor risikonya disesuaikan dengan bidang usaha anak usaha yang dominan yang dibobot berdasarkan aset Perusahaan
LAIN-LAIN - Laporan Tingkat Solvabilitas - Modal Minimum Berbasis Risiko - Risiko Pasar (a) - Risiko Kegagalan Aset
Uraian Faktor
Tradisional PAYDI (Guaranteed) Total Deviasi
-95-
Ko
de
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e M
ata
U
ang
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e M
ata
U
ang
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e M
ata
U
ang
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e M
ata
U
ang
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e M
ata
U
ang
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e M
ata
U
ang
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Ma
ta
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Ma
ta
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I
Ase
t Ya
ng
Dip
erke
nan
kan
Dep
osi
to B
erja
ngk
a U
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y H
KD
M
YR
Sert
ifik
at D
epo
sito
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
Sa
ham
U
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y H
KD
M
YR
Ob
ligas
i Ko
rpo
rasi
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
O
blig
asi /
Su
kuk
Dae
rah
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
M
TNU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y H
KD
M
YR
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h N
egar
a R
IU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y H
KD
M
YR
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h N
egar
a
Sela
in N
egar
a R
I U
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y H
KD
M
YR
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h B
ank
Ind
on
esia
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
Su
rat
Ber
har
ga y
ang
Dit
erb
itka
n o
leh
Lem
bag
a
Mu
ltin
asio
nal
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
R
eksa
Dan
aU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y H
KD
M
YR
Efek
Ber
agu
n A
set
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
D
ana
Inve
stas
i Rea
l Est
atU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y H
KD
M
YR
Dan
a In
vest
asi I
nfr
astr
ukt
ur
Ber
ben
tuk
Ko
ntr
ak
Inve
stas
i Ko
lekt
ifU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y H
KD
M
YR
REP
OU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y H
KD
M
YR
Pen
yert
aan
Lan
gsu
ng
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
Ta
nah
, Ban
gun
an d
enga
n H
ak S
trat
a, a
tau
Tan
ah d
enga
n B
angu
nan
, un
tuk
Inve
stas
iU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y H
KD
M
YR
Pem
bia
yaan
Mel
alu
i Ker
jasa
ma
den
gan
Pih
ak
Lain
(Ex
ecu
tin
g)U
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y H
KD
M
YR
Emas
Mu
rni
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
P
inja
man
yan
g D
ijam
in d
enga
n H
ak
Tan
ggu
nga
nU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y H
KD
M
YR
Pin
jam
an P
olis
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
K
as d
an B
ank
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
Ta
gih
an P
rem
i Pen
utu
pan
Lan
gsu
ng
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
Ta
gih
an P
rem
i Rea
sura
nsi
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
A
set
Rea
sura
nsi
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
Ta
gih
an K
laim
Ko
asu
ran
siU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y H
KD
M
YR
Tagi
han
Kla
im R
easu
ran
siU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y H
KD
M
YR
Tagi
han
Inve
stas
iU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y H
KD
M
YR
Tagi
han
Has
il In
vest
asi
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
B
angu
nan
den
gan
Hak
Str
ata
atau
Tan
ah
den
gan
Ban
gun
an u
ntu
k D
ipak
ai S
end
iri
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
B
iaya
Aku
isis
i yan
g D
itan
ggu
hka
nU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y H
KD
M
YR
Jum
lah
Ase
t Ya
ng
Dip
erke
nan
kan
U
SD
-
-
J
PY
-
-
EU
R
-
-
G
BP
-
-
S
GD
-
-
A
UD
-
-
C
NY
-
-
HK
D
-
-
MYR
-
-
Li
abili
tas
Uta
ng
Kla
imU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y H
KD
M
YR
Uta
ng
Ko
asu
ran
siU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y H
KD
M
YR
Uta
ng
Rea
sura
nsi
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
U
tan
g K
om
isi
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
U
tan
g P
ajak
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
B
iaya
yan
g M
asih
Har
us
Dib
ayar
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
U
tan
g La
inU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y H
KD
M
YR
Cad
anga
n P
rem
iU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y H
KD
M
YR
Cad
anga
n A
tas
Pre
mi Y
ang
Bel
um
Mer
up
akan
Pen
dap
atan
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
C
adan
gan
Kla
im
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
Cad
anga
n a
tas
Ris
iko
Ben
can
a (C
atas
tro
ph
ic)
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
Ju
mla
h L
iab
ilita
s U
SD
-
-
J
PY
-
-
EU
R
-
-
G
BP
-
-
S
GD
-
-
A
UD
-
-
C
NY
-
-
HK
D
-
-
MYR
-
-
K
urs
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
HK
D
MYR
Ju
mla
h A
set
Yan
g D
iper
ken
anka
n D
alam
Ru
pia
h
USD
-
-
JP
Y `
-
E
UR
-
-
GB
P
-
-
SG
D
-
-
AU
D
-
-
CN
Y
-
-
H
KD
-
-
M
YR
-
-
Jum
lah
Lia
bili
tas
Dal
am R
up
iah
U
SD
-
-
J
PY
-
-
EU
R
-
-
G
BP
-
-
S
GD
-
-
A
UD
-
-
C
NY
-
-
HK
D
-
-
MYR
-
-
Selis
ih A
set
Yan
g D
iper
ken
anka
n a
tas
Liab
ilita
s U
SD
-
-
J
PY
-
EU
R
-
-
G
BP
-
-
S
GD
-
-
A
UD
-
-
C
NY
-
-
HK
D
-
-
MYR
-
-
Fa
kto
r (s
esu
ai S
E M
MB
R 2
01
7)
USD
30
%3
0%
JPY
30
%3
0%
EUR
30
%3
0%
GB
P3
0%
30
%SG
D3
0%
30
%A
UD
30
%3
0%
CN
Y3
0%
30
%H
KD
30
%3
0%
MYR
30
%3
0%
Jum
lah
Dev
iasi
USD
-
0 J
PY
-
EU
R
-
-
G
BP
-
-
S
GD
-
-
A
UD
-
-
C
NY
-
-
HK
D
-
-
MYR
-
-
Ris
iko
Pas
ar (
b)
Ura
ian
USD
JP
Y
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y
HK
D
MY
R
-96-
Ko
de
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e M
ata
U
ang
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e M
ata
U
ang
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e M
ata
U
ang
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e M
ata
U
ang
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e M
ata
U
ang
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e M
ata
U
ang
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Ma
ta
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Ma
ta
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I
Ase
t Ya
ng
Dip
erke
nan
kan
Dep
osi
to B
erja
ngk
a M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
Sert
ifik
at D
epo
sito
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
Sa
ham
M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
Ob
ligas
i Ko
rpo
rasi
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
O
blig
asi /
Su
kuk
Dae
rah
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
M
TN M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h N
egar
a R
I M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h N
egar
a
Sela
in N
egar
a R
I M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h B
ank
Ind
on
esia
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
Su
rat
Ber
har
ga y
ang
Dit
erb
itka
n o
leh
Lem
bag
a
Mu
ltin
asio
nal
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
R
eksa
Dan
a M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
Efek
Ber
agu
n A
set
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
D
ana
Inve
stas
i Rea
l Est
at M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
Dan
a In
vest
asi I
nfr
astr
ukt
ur
Ber
ben
tuk
Ko
ntr
ak
Inve
stas
i Ko
lekt
if M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
REP
O M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
Pen
yert
aan
Lan
gsu
ng
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
Ta
nah
, Ban
gun
an d
enga
n H
ak S
trat
a, a
tau
Tan
ah d
enga
n B
angu
nan
, un
tuk
Inve
stas
i M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
Pem
bia
yaan
Mel
alu
i Ker
jasa
ma
den
gan
Pih
ak
Lain
(Ex
ecu
tin
g) M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
Emas
Mu
rni
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
P
inja
man
yan
g D
ijam
in d
enga
n H
ak
Tan
ggu
nga
n M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
Pin
jam
an P
olis
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
K
as d
an B
ank
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
Ta
gih
an P
rem
i Pen
utu
pan
Lan
gsu
ng
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
Ta
gih
an P
rem
i Rea
sura
nsi
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
A
set
Rea
sura
nsi
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
Ta
gih
an K
laim
Ko
asu
ran
si M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
Tagi
han
Kla
im R
easu
ran
si M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
Tagi
han
Inve
stas
i M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
Tagi
han
Has
il In
vest
asi
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
B
angu
nan
den
gan
Hak
Str
ata
atau
Tan
ah
den
gan
Ban
gun
an u
ntu
k D
ipak
ai S
end
iri
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
B
iaya
Aku
isis
i yan
g D
itan
ggu
hka
n M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
Jum
lah
Ase
t Ya
ng
Dip
erke
nan
kan
M
YR
-
-
AZM
-
-
B
ZD
-
-
B
TN
-
-
JO
D
-
-
KR
W
-
-
LYD
-
-
T
MM
-
-
Z
AR
-
-
Li
abili
tas
Uta
ng
Kla
im M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
Uta
ng
Ko
asu
ran
si M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
Uta
ng
Rea
sura
nsi
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
U
tan
g K
om
isi
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
U
tan
g P
ajak
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
B
iaya
yan
g M
asih
Har
us
Dib
ayar
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
U
tan
g La
in M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
Cad
anga
n P
rem
i M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
Cad
anga
n A
tas
Pre
mi Y
ang
Bel
um
Mer
up
akan
Pen
dap
atan
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
C
adan
gan
Kla
im
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
Cad
anga
n a
tas
Ris
iko
Ben
can
a (C
atas
tro
ph
ic)
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
Ju
mla
h L
iab
ilita
s M
YR
-
-
AZM
-
-
B
ZD
-
-
B
TN
-
-
JO
D
-
-
KR
W
-
-
LYD
-
-
T
MM
-
-
Z
AR
-
-
K
urs
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
Ju
mla
h A
set
Yan
g D
iper
ken
anka
n D
alam
Ru
pia
h
MYR
-
-
A
ZM
-
-
BZD
-
-
BTN
-
-
J
OD
-
-
K
RW
-
-
L
YD
-
-
TM
M
-
-
ZA
R
-
-
Jum
lah
Lia
bili
tas
Dal
am R
up
iah
M
YR
-
-
AZM
-
-
B
ZD
-
-
B
TN
-
-
JO
D
-
-
KR
W
-
-
LYD
-
-
T
MM
-
-
Z
AR
-
-
Selis
ih A
set
Yan
g D
iper
ken
anka
n a
tas
Liab
ilita
s M
YR
-
-
AZM
-
-
B
ZD
-
-
B
TN
-
-
JO
D
-
-
KR
W
-
-
LYD
-
-
T
MM
-
-
Z
AR
-
-
Fa
kto
r (s
esu
ai S
E M
MB
R 2
01
7)
MYR
30
%3
0%
AZM
30
%3
0%
BZD
30
%3
0%
BTN
30
%3
0%
JOD
30
%3
0%
KR
W3
0%
30
%LY
D3
0%
30
%TM
M3
0%
30
%ZA
R3
0%
30
%Ju
mla
h D
evia
si M
YR
-
-
AZM
-
-
B
ZD
-
-
B
TN
-
-
JO
D
-
-
KR
W
-
-
LYD
-
-
T
MM
-
-
Z
AR
-
-
`
Lai
nn
ya 3
L
ain
nya
4
Ura
ian
Lai
nn
ya 1
L
ain
nya
2
Ris
iko
Pa
sar
(b)
Lai
nn
ya 5
L
ain
nya
6
Lai
nn
ya 7
L
ain
nya
8
La
inn
ya 9
-97-
Cadangan premi yang dihitung dengan bunga bebas risiko (CPrF)
Cadangan premi yang dihitung aktuaris perusahaan (CP0)
Maks((CPrf-CPo),0) -
Faktor Perubahan Tingkat Bunga 15,00%
Perubahan Tingkat Bunga -
Uraian Jumlah
LAIN-LAIN - Laporan Tingkat Solvabilitas - Modal Minimum Berbasis Risiko - Risiko
Pasar (C)
-98-
cad
anga
n
pre
mi s
esu
ai
LPK
dan
sesu
ai d
en
gan
pe
rhit
un
gan
aktu
aris
pe
rusa
haa
n
cad
anga
n
pre
mi
de
nga
n
est
imas
i
terb
aik
dit
amb
ah
mar
gin
un
tuk
risi
ko
Ju
mla
h
De
vias
i C
AP
YB
MP
a
set
reas
ura
nsi
fakt
or
risi
ko
cad
anga
n
atas
pre
mi
yan
g b
elu
m
me
rup
akan
pe
nd
apat
an
Ju
mla
h
De
vias
i
CA
PY
BM
P
Cad
anga
n
Kla
im
Ase
t
Re
asu
ran
si
Fakt
or
Cad
anga
n
Kla
im
Ju
mla
h
De
vias
i
CK
Cad
anga
n
Ata
s R
isik
o
Be
nca
na
(Gro
ss)
Ase
t
Re
asu
ran
si
Fakt
or
Cad
anga
n
Ris
iko
Be
nca
na
Jum
lah
De
vias
i
Cad
anga
n
Ata
s R
isik
o
Be
nca
na
Kem
atia
n J
angk
a
War
sa
-
10
,00
%
-
10
,00
%
-
1
0,0
0%
-
End
ow
men
t
dan
/ata
u
Ko
mb
inas
inya
-
10
,00
%
-
10
,00
%
-
1
0,0
0%
-
Seu
mu
r H
idu
p
-
1
0,0
0%
-
1
0,0
0%
-
10
,00
%
-
An
uit
as
-
1
0,0
0%
-
1
0,0
0%
-
10
,00
%
-
Kem
atia
n E
kaw
arsa
-
10
,00
%
-
10
,00
%
-
1
0,0
0%
-
Kes
ehat
an
-
2
5,0
0%
-
2
0,0
0%
-
25
,00
%
-
Kec
elak
aan
Dir
i
-
2
5,0
0%
-
2
0,0
0%
-
25
,00
%
-
Lain
nya
-
10
,00
%
-
10
,00
%
-
1
0,0
0%
-
Jum
lah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
I. To
tal C
adan
gan
Pre
mi
-
II. T
ota
l CA
PYB
MP
-
III. T
ota
l Cad
anga
n
Kla
im
-
IV. T
ota
l Cad
anga
n
Ata
s R
isik
o B
enca
na
-
Tota
l Dev
iasi
un
tuk
Ris
iko
Asu
ran
si
-
Lap
ora
n T
ingk
at S
olv
abili
tas
- M
od
al M
inim
um
Be
rbas
is R
isik
o -
Ris
iko
Asu
ran
si
Ura
ian
Cad
anga
n P
rem
i (C
P)
CA
PY
BM
PC
adan
gan
Kla
imC
adan
gan
ata
s R
isik
o B
en
can
a
-99-
I. Risiko Operasional Perusahaan
a. Beban Umum dan Administrasi
b. Beban Pendidikan dan Pelatihan
c. Saldo Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan
Sub Total Risiko Operasional Perusahaan ((0,01 x (a-b)) +
(0,5 x c) -
II. Risiko Operasional PAYDI (ROPAYDI)
d. Dana Kelolaan PAYDI
Sub Total Risiko Operasional PAYDI (ROPAYDI = (1‰*d)) -
Total Deviasi -
Uraian Jumlah
Risiko Operasional
-100-
Investasi
Deposito Berjangka
Sertifikat Deposito
Saham
Obligasi Korporasi
Obligasi / Sukuk Daerah
MTN
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh Negara RI
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh Negara Selain
Negara RI
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh Bank
Indonesia
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh Lembaga
Multinasional
Reksa Dana
Efek Beragun Aset
Dana Investasi Real Estat
Dana Investasi Infrastruktur
Berbentuk Kontrak Investasi
Kolektif
REPO
Penyertaan Langsung
Tanah, Bangunan dengan Hak
Strata atau Tanah dengan
Bangunan untuk Investasi
Pembiayaan Melalui
Kerjasama dengan Pihak Lain
Emas Murni
Pinjaman yang Dijamin dengan
Hak Tanggungan
Pinjaman Polis
Investasi Lain
Jumlah Investasi - - - - -
Bukan Investasi
Kas dan Bank
Tagihan Premi Penutupan
Langsung
Tagihan Premi Reasuransi
Aset Reasuransi
Tagihan Klaim Koasuransi
Tagihan Klaim Reasuransi
Tagihan Investasi
Tagihan Hasil Investasi
Bangunan dengan Hak Strata
atau Tanah dengan Bangunan
untuk Dipakai Sendiri
Biaya Akuisisi yang
Ditangguhkan
Aset Tetap Lain
Aset Lain
Jumlah Bukan Investasi - - - - -
JUMLAH ASET - - - - -
Jumlah Utang
Cadangan Premi
Cadangan Atas Premi Yang
Belum Merupakan
Pendapatan
Cadangan Klaim
Cadangan atas Risiko Bencana
(Catastrophic)
JUMLAH LIABILITAS - - -
Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP-Bukan KonsolidasiAset Yang
Diperkenankan (Saldo
SAP)
Uraian Saldo SAKPenilaian Berdasarkan
SAP
Selisih Penilaian SAK
dan SAP
Aset Yang Tidak
Diperkenankan
-101-
Penempatan di Dalam NegeriDeposito BerjangkaSertifikat DepositoSaham Obligasi KorporasiObligasi / Sukuk DaerahMTNSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RISurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank IndonesiaSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaEfek Beragun AsetDana Investasi Real EstatDana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi KolektifREPOPenyertaan LangsungTanah, Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak LainEmas MurniPinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganPinjaman PolisSub Total - Penempatan di Luar NegeriSahamObligasi KorporasiSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaPenyertaan LangsungSub Total - Total Sub A -
Uraian AYD Setelah Batasan Per Jenis Investasi dan/atau Investasi di Luar negeri
Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP - Sub A - Penempatan Investasi Yang Bukan Pada Satu Pihak
-102-
Nama
PerusahaanJenis Investasi
AYD Setelah
Batasan Per
Jenis Investasi
dan Investasi
di Luar negeri
Aset Yang Tidak
DiperkenankanAYD
baris rincian ke-1
baris rincian ke-2
baris rincian ke-3 dan
seterusnyaTotal - - - -
Keterangan Akun
Penempatan pada Perusahaan Tradisional
PAYDI
Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP - Sub B - Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi dengan Perusahaan
-103-
Nama Perusahaan Jenis Investasi
AYD Setelah
Batasan Per
Jenis Investasi
dan Investasi
di Luar negeri
Aset Yang
Tidak
Diperkenanka
n
AYD
baris rincian ke-1
baris rincian ke-2
baris rincian ke-3 dan seterusnya
Total - - - -
Uraian
Penempatan pada Perusahaan Tradisional
PAYDI
Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP - Sub C - Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi tidak dengan Perusahaan
-104-
AYD Setelah
Batasan Per Jenis
Investasi
Aset Yang Tidak
Diperkenankan
AYD
baris rincian ke-1
baris rincian ke-2
baris rincian ke-3 dan seterusnya
Total - - - -
Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP - Sub D - Penempatan Investasi di Luar Negeri
PAYDI
Uraian
Penempatan Pada
Perusahaan
(Nama
Perusahaan dan
atau Nama
Negara)
Negara Jenis
Penempatan
Investasi
Tradisional
-105-
Nama
Perusahaan
Hubungan
Kepemilikan
Bidang
Usaha
Presentase
Kepemilikan
Nilai
Kepemilikan Nama
Perusahaan
Nama
Grup
Bidang
Usaha
baris rincian ke-1
baris rincian ke-2
baris rincian ke-3 dan
seterusnyaTotal -
Uraian I. Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi Dengan Perusahaan II. Penempatan Investasi Pada
Pihak Terafiliasi Tidak Dengan
Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP - Sub E - Daftar Perusahaan Terafiliasi
-106-
bar
is r
inci
an k
e-1
bar
is r
inci
an k
e-2
bar
is r
inci
an k
e-3
dan
sete
rusn
yaTo
tal I
nve
stas
i
-
-
-
Rin
cian
Inve
stas
i Tra
dis
ion
al
Selis
ih
Pe
nila
ian
SAK
dan
SA
P
Sald
o
SAK
Lan
car
(Ku
ran
g
dar
i Sat
u
Tah
un
)
Ke
tera
nga
nN
ilai
Jam
inan
/
Nila
i Tu
nai
Po
lis
Nila
i Pas
ar
Jam
inan
Saa
t
Pe
ne
mp
atan
/
Nila
i
Pin
jam
an
Aw
al
Sald
o S
aat
Pe
ne
mp
atan
Jum
lah
(Po
lis /
Gra
m)
Sald
o
SAK
AY
DJa
ngk
a
Wak
tu
(Har
i)
Kat
ego
riSe
kto
r
Eko
no
mi
Nam
a
Man
aje
r
Inve
stas
i
(MI)
Pe
rin
gkat
Kla
ste
rJe
nis
Jam
inan
No
mo
r
Seri
Ke
tera
nga
n A
kun
Jen
is
Inve
stas
i
Dal
am
Ne
geri
/
Luar
Ne
geri
San
di
(Co
un
terp
arty
)
Nam
a
(Co
un
terp
arty
)
Pe
rse
nta
se
Ke
pe
mili
kan
/
Pe
rse
nta
se L
TV
(%)
Tgl
Ke
rjas
ama
(YY
YY
MM
DD
)
Izin
OJK
Ko
ta/
Kab
up
ate
n
Has
il
Inve
stas
i
pe
r ta
hu
n
(%)
-107-
bar
is r
inci
an k
e-1
bar
is r
inci
an k
e-2
bar
is r
inci
an k
e-3
dan
set
eru
snya
Tota
l
-
-
-
Rin
cian
Inve
stas
i PA
YD
I
Selis
ih
Pe
nila
ian
SAK
dan
SAP
Sald
o S
AK
Lan
car
(Ku
ran
g
dar
i Sat
u
Tah
un
)
Ket
eran
gan
Jan
gka
Wak
tu
(Har
i)
Nila
i
Pa
sar
Jam
inan
Sald
o S
aat
Pe
nem
pat
an
Jum
lah
(Gra
m)
Sald
o
SAK
AY
DJe
nis
Jam
inan
Ke
tera
nga
n A
kun
Jen
is
Inve
stas
i
Dal
am/L
uar
Ne
geri
Ko
de
(Co
un
terp
arty
)
Nam
a
(Co
un
terp
arty
)
Kla
ster
No
mo
r
Seri
Kat
ego
riSe
kto
r
Eko
no
mi
Nam
a M
anaj
er
Inve
stas
i (M
I)
Pe
rin
gka
t
-108-
bar
is r
inci
an k
e-1
bar
is r
inci
an k
e-2
bar
is r
inci
an k
e-3
dan
set
eru
snya
Tota
l
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Rin
cian
No
n In
vest
asi
Selis
ih
pe
nila
ian
SAK
dan
SAP
Tgl
Pe
rse
tuju
an
OJK
(YY
YY
MM
DD
)
Pe
rin
gkat
Kla
ste
rK
ura
ng
dar
i ata
u
sam
a
de
nga
n 1
bu
lan
Leb
ih d
ari
1 s
amp
ai
de
nga
n 2
bu
lan
Leb
ih d
ari
2 b
ula
n
sam
pai
de
nga
n 3
bu
lan
Leb
ih d
ari
3 b
ula
n
sam
pai
de
nga
n 1
tah
un
Sald
o S
AK
Lan
car
(Ku
ran
g
dar
i 1
tah
un
)
Leb
ih
dar
i 1
tah
un
Sald
o
SAK
AY
DK
ota
/
Kab
up
ate
n
Ke
tera
nga
n A
kun
Jen
is N
on
Inve
stas
i
Nam
aK
ate
gori
Sum
be
r A
set
Re
asu
ran
si
Trad
isio
nal
/P
AY
DI
-109-
baris rincian ke-1 -
baris rincian ke-2 -
baris rincian ke-3 dan
seterusnya
-
Total - - - - - -
Rincian Utang
Beban
Penanggung
Ulang
≤ 30
hari
30
hari
Total Saldo SAK
Lancar (Kurang
dari satu
tahun)
Retensi
Sendiri Uraian Liabilitas Nama Kategori Peringkat
Tradisional/
PAYDI
-110-
Cadangan
Risiko
Cadangan
Risiko atas
PAYDI
Cadangan
Akumulasi
Dana
Cadangan
Risiko
Cadangan
Risiko atas
PAYDI
Cadangan
Akumulasi
Dana
Cadangan
Risiko
Cadangan
Risiko
atas
PAYDI
Cadangan
Akumulasi
Dana
Tradisional - - - - - - - - - - - -
A. Asuransi Jiwa - - - - - - - - - - - -
1. Kematian Jangka Warsa (Term Life) -
2. Dwiguna (Endowment) dan/atau
Kombinasinya
-
3. Seumur Hidup (Whole Life) -
4. Kecelakaan Diri -
5. Kesehatan -
6. Lainnya -
Sub Jumlah A - - - - - - - - - - - -
B. Anuitas - - - - - - - - - - - -
Sub Jumlah B -
Total Cadangan Premi Tradisional - - - - - - - - - - - -
PAYDI ######### - - - - - - - - - - -
A. Asuransi Jiwa - - - - - - - - - - - -
1. Kematian Jangka Warsa (Term Life) -
2. Dwiguna (Endowment) dan/atau
Kombinasinya
-
3. Seumur Hidup (Whole Life) -
4. Kecelakaan Diri -
5. Kesehatan -
6. Lainnya -
Sub Jumlah A - - - - - - - - - - - -
B. Anuitas - - - - - - - - - - - -
Sub Jumlah B -
Total Cadangan Premi PAYDI - - - - - - - - - - - -
Rincian 401 - Cadangan Premi Tradisional & PAYDI
Cadangan Premi Atas Polis Reguler
(Cicilan)
Total Cadangan
Premi Atas
Polis Yang
Akan Jatuh
Tempo < 1
tahun
Tahun
Sebelumnya
Produk - Cabang Asuransi Cadangan Premi Atas Polis Premi
Tunggal
Cadangan Premi Atas Polis Paid-Up
-111-
Cadangan
Premi Atas
Polis
Premi
Tunggal
Cadangan
Premi Atas
Polis Paid-
Up
Cadangan
Premi Atas
Polis Reguler
(Cicilan)
Total
I. Cadangan Atas Premi Yang Belum
Merupakan Pendapatan
- - - - - -
Kematian Ekawarsa -
Kecelakaan Diri -
Kesehatan -
Total CAPYBMP - - - - - -
II. Cadangan Atas Risiko Yang Belum
Dijalani
- - - - -
Kematian Ekawarsa -
Kecelakaan Diri -
Kesehatan -
Total CARYBD - - - - - -
Maks (CAPYBMP,CARYBD) - -
CAPYBMP
Atas Polis
Yang Akan
Jatuh
Tempo < 1
tahun
Tahun
Sebelumnya
Uraian Tahun Berjalan
Rincian 402 - Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan
-112-
Total Retensi
Sendiri
Total Retensi
Sendiri
Total Retensi
Sendiri
Kematian Ekawarsa -
Kematian Jangka Warsa -
Kecelakaan DIri -
Kesehatan -
Anuitas -
Total - - - - - - - - -
Rincian 403 - Cadangan Klaim
Cadangan
Klaim <1
Tahun
Tahun
Sebelumnya
Uraian Cadangan Klaim
Dalam Proses
Cadangan Klaim
IBNR
Cadangan Klaim
Pembayaran Klaim
Total
Cadangan
Klaim
-113-
Retensi
Sendiri
Reasuransi
A. Asuransi Jiwa
1. Kematian Jangka Warsa (Term
Life)
2. Dwiguna (Endowment) dan/atau
Kombinasinya3. Seumur Hidup (Whole Life)
4. Kecelakaan Diri
5. Kesehatan
6. Lainnya
Sub Jumlah A - - - -
B. Anuitas
Total Cadangan Atas Risiko Bencana - - - -
Uraian Cadangan atas Risiko
Bencana
CARB atas Polis Yang
Akan Jatuh Tempo < 1
tahun
Periode
Sebelumnya
Rincian 404 - Cadangan Atas Risiko Bencana
-114-
Premi Produksi Baru
a. Asuransi Perorangan
- Premi Tunggal - -
- Premi Cicilan (Tahunan, Semesteran, dll) - -
Jumlah Premi Produksi Baru Perorangan - - - - - - - - - - - -
b. Asuransi Kumpulan - -
Jumlah Premi Produksi Baru - - - - - - - - - - - -
Premi Lanjutan
a. Asuransi Perorangan - -
b. Asuransi Kumpulan - -
Jumlah Premi Lanjutan - - - - - - - - - - - -
Premi Top Up
a. Asuransi Perorangan - -
b. Asuransi Kumpulan - -
Jumlah Premi Top Up - - - - - - - - - - - -
Jumlah Pendapatan Premi - - - - - - - - - - - -
Premi Reasuransi -/- - -
Penurunan (Kenaikan) CAPYBMP
a. Penurunan (Kenaikan) CAPYBMP (Gross)
(1) Cadangan Premi tahun berjalan - -
(2) Cadangan Premi tahun lalu -/- - -
b. Penurunan (Kenaikan) Aset Reasuransi
Atas CAPYBMP
(1) Aset Reasuransi Atas CAPYBMP tahun
berjalan -/-
- -
(2) Aset Reasuransi Atas CAPYBMP tahun
lalu
- -
Jumlah Penurunan (Kenaikan) CAPYBMP - - - - - - - - - - - -
Jumlah Pendapatan Premi Neto - - - - - - - - - - - -
Rincian 501 - Pendapatan Premi
Kematian
Ekawarsa
Jumlah
PAYDI
Uraian Kematian
Jangka
Warsa
Endowment
dan/atau
Kombinasinya
Seumur
Hidup
Anuitas Kecelakaan
Diri
Kesehatan Lainnya Jumlah
Tradisional
Premi
PAYDI
Digaransi
Premi PAYDI
Tidak
Digaransi
-115-
Premi Produksi Baru
a. Premi Diterima
- Dalam Negeri -
- ASEAN -
- Lainnya -
b. Komisi Dibayar
- Dalam Negeri -/- -
- ASEAN -/- -
- Lainnya -/- -
c. Klaim Dibayar
- Dalam Negeri -/- -
- ASEAN -/- -
- Lainnya -/- -
Jumlah Premi Produksi Baru
Setelah Klaim
- - - - - - - - -
Premi Lanjutan
a. Premi Diterima
- Dalam Negeri -
- ASEAN -
- Lainnya -
b. Komisi Dibayar
- Dalam Negeri -/- -
- ASEAN -/- -
- Lainnya -/- -
c. Klaim Dibayar
- Dalam Negeri -/- -
- ASEAN -/- -
- Lainnya -/- -
Jumlah Premi Lanjutan Setelah
Klaim
- - - - - - - - -
Jumlah Premi Baru dan Lanjutan
Setelah Klaim
- - - - - - - - -
Klaim dan Manfaat Dibayar
- Dalam Negeri -
- ASEAN -
- Lainnya -
Jumlah Klaim dan Manfaat
Dibayar
- - - - - - - - -
Klaim Reasuransi
- Dalam Negeri -
- ASEAN -
- Lainnya -
Jumlah Klaim Reasuransi - - - - - - - - -
Biaya Akuisisi
- Dalam Negeri -
- ASEAN -
- Lainnya -
Jumlah Biaya Akuisisi - - - - - - - - -
Rincian 502 Premi dan Klaim Per Region
Uraian Kematian
Jangka Warsa
Endowment
dan/atau
Kombinasinya
Seumur
Hidup
Anuitas Kematian
Ekawarsa
Kecelakaan
Diri
Kesehatan Lainnya Jumlah
-116-
Dalam
Negeri
ASEAN Lainnya Jumlah Dalam Negeri ASEAN Lainnya Jumlah
Kematian Jangka Warsa - -
Endowment dan/atau Kombinasinya - -
Seumur Hidup - -
Anuitas - -
Kematian Ekawarsa - -
Kecelakaan Diri - -
Kesehatan - -
Lainnya - -
Total - - - - - - - -
Uraian Premi Reasuransi Komisi Reasuransi
Rincian 503 Premi Reasuransi
-117-
Diterima Kas Piutang
Penempatan Investasi Pada Bukan-AfiliasiDeposito Berjangka - Sertifikat Deposito - Saham - Obligasi Korporasi - Obligasi /Sukuk Daerah - MTN - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional - Reksa Dana - Efek Beragun Aset - Dana Investasi Real Estat - Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif - REPO - Penyertaan Langsung - Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, - Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain - Emas Murni - Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan - Pinjaman Polis - Investasi Lain - Sub Total - - - - Penempatan Investasi Pada AfiliasiDeposito Berjangka - Sertifikat Deposito - Saham - Obligasi Korporasi - Obligasi /Sukuk DaerahMTN - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional - Reksa Dana - Efek Beragun Aset - Dana Investasi Real Estat - Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi KolektifREPO - Penyertaan Langsung - Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, - Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain - Emas Murni - Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan - Pinjaman Polis - Investasi Lain - Sub Total - - - - Hasil Investasi Bruto - - - - Beban Investasi - Hasil Investasi Neto - - - -
Rincian 504 - Hasil Investasi
KeteranganUraian Unrealized
Gain (Loss)
Total Hasil
Investasi
Pendapatan Setelah Pajak
-118-
<baris rincian ke-1>
<baris rincian ke-2>
<baris rincian ke-3 dan seterusnya>
Total -
Rincian 505 - Imbalan Jasa DPLK/Jasa Manajemen, Pendapatan Lain, & OCI
Uraian Jenis
Pendapatan
Uraian Jenis Imbalan Jumlah
-119-
Kematian
Jangka Warsa
Endowment
dan/atau
Kombinasiny
a
Seumur
Hidup Anuitas
Kematian
Ekawarsa
Kecelakaan
Diri Kesehatan Lainnya
Klaim dan Manfaat Dibayar
a. Akhir Kontrak (Jatuh Tempo) -
b. Klaim Meninggal -
c. Nilai Tunai -
d. Lain-lain -
Jumlah Klaim dan Manfaat Dibayar - - - - - - - - -
Klaim Reasuransi -
Kenaikan (Penurunan) Cadangan Premi
a. Kenaikan (Penurunan) Cadangan Premi (Gross) - - - - - - - - -
(1) Cadangan Premi tahun berjalan -
(2) Cadangan Premi tahun lalu -/- -
b. Kenaikan (Penurunan) Aset Reasuransi Atas Cadangan Premi - - - - - - - - -
(1) Aset Reasuransi Atas Cadangan Premi tahun berjalan -
(2) Aset Reasuransi Atas Cadangan Premi tahun lalu -
Jumlah Kenaikan (Penurunan) Cadangan Premi - - - - - - - - -
Kenaikan (Penurunan) Cadangan Klaim
a. Kenaikan (Penurunan) Cadangan Klaim (Gross) - - - - - - - - -
(1) Cadangan Klaim tahun berjalan -
(2) Cadangan Klaim tahun lalu -/- -
b. Kenaikan (Penurunan) Aset Reasuransi Atas Cadangan Klaim - - - - - - - - -
(1) Aset Reasuransi Atas Cadangan Klaim tahun berjalan -
(2) Aset Reasuransi Atas Cadangan Klaim tahun lalu -/- -
Jumlah Kenaikan (Penurunan) Cadangan Klaim - - - - - - - - -
Kenaikan (Penurunan) Cadangan atas Risiko Bencana
(Catastrophic)
(1) Cadangan Cadangan atas Risiko Bencana tahun berjalan -
(2) Cadangan Cadangan atas Risiko Bencana tahun lalu -/- -
Jumlah Kenaikan (Penurunan) Cadangan atas Risiko Bencana
(Catastrophic)
- - - - - - - - -
Jumlah Beban Klaim dan Manfaat - - - - - - - - -
Biaya Akuisisi
a. Beban Komisi - Tahun Pertama -
b. Beban Komisi - Tahun Lanjutan -
c. Beban Komisi - Overiding -
d. Beban Lainnya -
Jumlah Biaya Akuisisi - - - - - - - - -
Jumlah Beban Asuransi - - - - - - - - -
Jumlah
Uraian
Rincian 507 - Hasil (Beban) Lain
-120-
ASET
Investasi
Deposito Berjangka
Sertifikat Deposito
Saham
Obligasi Korporasi
Obligasi / Sukuk Daerah
MTN
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional
Reksa Dana
Efek Beragun Aset
Dana Investasi Real Estat
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif
REPO
Penyertaan Langsung
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain (Executing)
Emas Murni
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan
Pinjaman Polis
Investasi Lain
Jumlah Investasi - -
Bukan Investasi
Kas dan Bank
Tagihan Premi Penutupan Langsung
Tagihan Premi Reasuransi
Aset Reasuransi
Tagihan Klaim Koasuransi
Tagihan Klaim Reasuransi
Tagihan Investasi
Tagihan Hasil Investasi
Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai Sendiri
Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan
Aset Tetap Lain
Aset Lain
Jumlah Bukan Investasi - -
JUMLAH ASET LANCAR - -
LIABILITAS
Cadangan Teknis
Cadangan Premi
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan
Cadangan Klaim
Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic)
Jumlah Cadangan teknis - -
Utang
Utang Klaim
Utang Koasuransi
Utang Reasuransi
Utang Komisi
Utang Pajak
Biaya yang Masih Harus Dibayar
Utang Lain
Jumlah Utang - -
JUMLAH LIABILITAS LANCAR - -
Uraian Tahun Berjalan Tahun Sebelumnya
Rincian 601 - Aset Lancar dan Liabilitas Lancar
-121-
Diterima Kas Piutang
Penempatan Investasi Pada Bukan-Afiliasi
Deposito Berjangka -
Sertifikat Deposito -
Saham -
Obligasi Korporasi -
Obligasi / Sukuk Daerah -
MTN -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional -
Reksa Dana -
Efek Beragun Aset -
Dana Investasi Real Estat -
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif -
REPO -
Penyertaan Langsung -
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk
Investasi -
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain -
Emas Murni -
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan -
Pinjaman Polis -
Investasi Lain -
Sub Total - - - -
Penempatan Investasi Pada Afiliasi
Deposito Berjangka -
Sertifikat Deposito -
Saham -
Obligasi Korporasi -
Obligasi / Sukuk Daerah -
MTN -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional -
Reksa Dana -
Efek Beragun Aset -
Dana Investasi Real Estat -
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif -
REPO -
Penyertaan Langsung -
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk
Investasi -
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain -
Emas Murni -
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan -
Pinjaman Polis -
Investasi Lain -
Sub Total - - - -
Hasil Investasi Bruto - - - -
Beban Investasi -
Hasil Investasi Neto - - - -
Rincian 1502 Hasil Investasi (PAYDI)
Uraian
Pendapatan Setelah Pajak Unrealized
Gain (Loss)
Total Hasil
Investasi
Keterangan
-122-
Klaim Penebusan Unit
Kematian -
Habis Kontrak -
Nilai Tunai -
Lainnya -
Jumlah Klaim Penebusan Unit - - - -
Catatan :
*) Jumlah kolom Klaim Risiko dibukukan di LRK tradisional
Rincian 1503 - Klaim Penebusan Unit
UraianKlaim
Risiko
Klaim
PAYDI
Digaransi
Klaim
PAYDI
Tidak
Jumlah
-123-
Jum
lah
Pre
mi
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
Pre
mi
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
Pre
mi
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/ O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
Pre
mi
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
<bar
is r
inci
an k
e-1
>
-
-
-
<bar
is r
inci
an k
e-2
>
-
-
-
<bar
is r
inci
an k
e-3
dan
set
eru
snya
>
-
-
-
Tota
l
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Rin
cian
Pe
nd
apat
an P
rem
i Be
rdas
arka
n K
abu
pat
en
/Ko
ta
Tota
lU
raia
nP
rop
insi
(DA
TI I)
Ko
ta/
Kab
up
ate
n
(DA
TI II
)
Lin
i Usa
ha
Kes
ehat
anSe
lain
Lin
i Usa
ha
Kes
ehat
anP
AYD
I
-124-
Jum
lah
Kla
im
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
Kla
im
Jum
lah
Po
lisJu
mla
h
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
Kla
im
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
Kla
im
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
<bar
is r
inci
an k
e-1
>
-
-
-
<bar
is r
inci
an k
e-2
>
-
-
-
<bar
is r
inci
an k
e-3
dan
set
eru
snya
>
-
-
-
Tota
l
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Rin
cian
Kla
im B
erd
asar
kan
Kab
up
ate
n/K
ota
Tota
lU
raia
nP
rop
insi
(DA
TI I)
Ko
ta/
Kab
up
ate
n
(DA
TI II
)
Lin
i Usa
ha
Kes
ehat
anSe
lain
Lin
i Usa
ha
Kes
ehat
anP
AYD
I
-125-
Jumlah Premi
(Rp)
Jumlah
Polis
Jumlah Klaim
(Rp)
Jumlah
Polis Pertanian, kehutanan dan perikanan
Pertambangan dan penggalian
Industri pengolahan
Pengadaan listrik, gas, uap/air panas dan udara dingin
Pengadaan air, pengelolaan sampah dan daur ulang, pembuangan dan
pembersihan limbah dan sampah
Konstruksi
Perdagangan besar dan eceran; reparasi dan perawatan mobil dan
sepeda motor
Transportasi dan pergudangan
Penyediaan akomodasi dan penyediaan makan minum
Informasi dan komunikasi
Jasa keuangan dan asuransi
Real Estat
Jasa profesional, ilmiah dan teknis
Jasa persewaan dan sewa guna usaha tanpa hak opsi, ketenagakerjaan,
agen perjalanan dan penunjang usaha lainnya
Administrasi pemerintahan, pertahanan dan jaminan sosial wajib
Jasa pendidikan
Jasa kesehatan dan kegiatan sosial
Kesenian, hiburan dan rekreasi
Kegiatan jasa lainnya
Jasa perorangan yang melayani rumah tangga; kegiatan yang
menghasilkan barang dan jasa oleh rumah tangga yang digunakan
sendiri untuk memenuhi kebutuhan
Kegiatan badan internasional dan badan ekstra internasional lainnya
Rumah tangga
Bukan Lapangan Usaha Lainnya
Total - - - - *Data premi dan klaim merupakan data gabungan tradisional dan
PAYDI
Uraian
Seluruh Cabang Asuransi
Rincian Pendapatan Premi dan Pembayaran Klaim - Berdasarkan Sektor Ekonomi
-126-
Premi Jumlah
Polis
Klaim Jumlah
Polis
Cadangan
Teknis
Jumlah
Polis
Premi Jumlah
Polis
Klaim Jumlah
Polis
Cadangan
Teknis
Jumlah
Polis
Rumah Tangga
Lembaga Non Profit yang Melayani
RT
Pemerintah
Korporasi Finansial
Korporasi Non Finansial
Luar Negeri
Total - - - - - - - - - - - -
Counterparty (Mitra) Tradisional PAYDI
Rincian Pendapatan Premi, Pembayaran Klaim, dan Cadangan Teknis Berdasarkan Counterparty (mitra)
-127-
Premi
Baru
(Rp)
Jumlah
Polis
Premi
Lanjutan
(Rp)
Jumlah
Polis
Jumlah
Klaim
(Rp)
Jumlah
Polis
Cadangan
PremiCAPYBMP
Cadangan
Klaim
Dalam
Proses
Jumlah
Polis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Keterangan Nama
Produk
Kode
Produk
Status
Produk
Kanal
Distribu
si
Tanggal
Izin Produk
Lini
Usaha
Estimasi
Profit
/Loss*
Metode
Perhitungan
Estimasi*
Premi Klaim Cadangan Teknis*
Kolom Petunjuk Pengisian
Nama Produk Diisi dengan nama produk yang mendapatkan izin dari OJK
Kode ProdukDiisi dengan kode produk yang dibuat oleh perusahaan, kode produk ini tidak boleh berubah. Pengisian kode produk bertujuan untuk
mempermudah dalam hal pengolahan data dan analisis trend suatu produk
Status Produk Diisi dengan pilihan berupa produk baru, produk masih dijual, dan produk sudah tidak dijual
Kanal Distribusi Diisi dengan pilihan saluran pemasaran produk yaitu: Direct Marketing, Agen, Broker, Bancassurance, atau BUSB
Tanggal Izin Produk Diisi dengan tanggal persetujuan OJK atas produk tersebut
Lini UsahaDiisi dengan salah satu dari lini usaha asuransi jiwa sebagai berikut: Kematian Jangka Warsa, Endowment dan/atau Kombinasinya, Seumur
Hidup, Anuitas, Kematian Ekawarsa, Kecelakaan Diri, Kesehatan, Lainnya, PAYDI (mengacu pada laporan premi per lini usaha dalam laporan
Estimasi Profit/LossDiisi dengan pilihan hasil estimasi berupa “Profit” atau “Loss” berdasarkan metode perhitungan estimasi sebagaimana diatur dalam Pasal 56 POJK
Nomor 23/POJK.05/2015 tentang Produk Asuransi dan Pemasaran
Metode Perhitungan
Estimasi
Diisi dengan pilihan metode perhitungan estimasi yaitu Profit Testing, Embedded Value, Value of New Business, dan Lainnya sebagaimana diatur
dalam Pasal 56 POJK Nomor 23/POJK.05/2015 tentang Produk Asuransi dan Pemasaran
Diisi sesuai dengan jumlah polis yang melakukan klaim
Premi Baru (Rp)Diisi dengan jumlah penerimaan premi baru (bruto) untuk produk tersebut dari awal tahun sampai dengan tanggal laporan sebagaimana dilaporkan
dalam rincian premi dan klaim per lini usaha pada laporan keuangan bulananPremi Baru - Jumlah
PolisDiisi sesuai dengan jumlah polis yang melakukan pembayaran Premi Baru (untuk premi kumpulan, tetap dihitung berdasarkan polis)
Premi Lanjutan (Rp)Diisi dengan jumlah penerimaan premi lanjutan (bruto) untuk produk tersebut dari awal tahun sampai dengan tanggal laporan sebagaimana
dilaporkan dalam rincian premi dan klaim per lini usaha pada laporan keuangan bulanan
Cadangan Teknis -
Jumlah PolisDiisi dengan jumlah polis inforce per tanggal laporan
KeteranganDiisi dengan keterangan metode perhitungan estimasi yang digunakan apabila memilih isian “Lainnya” pada kolom 6, dan keterangan kolom-kolom
lain yang relevan
LAPORAN EVALUASI KINERJA PRODUK (BULANAN)
Cadangan Teknis –
Cadangan Premi
Diisi dengan jumlah cadangan premi (gross) atas produk tersebut per tanggal laporan sebagaimana dilaporkan dalam laporan posisi keuangan pada
laporan keuangan bulananCadangan Teknis –
CAPYBMP
Diisi dengan jumlah CAPYBMP (gross) atas produk tersebut per tanggal laporan sebagaimana dilaporkan dalam laporan posisi keuangan pada
laporan keuangan bulananCadangan Teknis –
Cadangan Klaim
Diisi dengan jumlah Cadangan Klaim Dalam Proses (gross) atas produk tersebut per tanggal laporan sebagaimana dilaporkan dalam Rincian
Cadangan Klaim
Premi Lanjutan -
Jumlah PolisDiisi sesuai dengan jumlah polis yang melakukan pembayaran Premi Lanjutan (untuk premi kumpulan, tetap dihitung berdasarkan polis)
Klaim - Jumlah Klaim
(Rp)
Diisi dengan jumlah klaim dan manfaat dibayar serta klaim penebusan unit (bruto) dari awal tahun sampai dengan tanggal laporan sebagaimana
dilaporkan dalam laporan laba rugi pada laporan keuangan bulanan
Klaim - Jumlah Polis
-128-
iii
iiiiv
vvi
vii
viii
Nam
a
Sub
dan
a
Mat
a
Uan
gK
urs
N
AB
NA
B/U
nit
Has
il
Inve
stas
i
Tah
un
an
Has
il In
vest
asi
Ben
chm
ark
SHA
RP
E R
atio
i ii iii iv v vi vii
viii
iii
iiiiv
vvi
vii
viii
ixx
xixi
ixi
iixi
vxv
xvi
xvii
xviii
xix
xxxx
ixx
iixx
iiixx
ivxx
vxx
vixx
vii
Ke
tera
nga
n
Aku
n
Nam
a
Sub
dan
a
Stat
us
Ase
t
Jen
is
Inve
stas
i
Dal
am/
Luar
Ne
geri
Mat
a U
ang
Ku
rsK
od
e
(Co
un
terp
arty
)
Nam
a
(Co
un
terp
arty
)
Ap
akah
Co
un
terp
arty
Tera
filia
si d
en
gan
Pe
rusa
haa
n?
(Ya/
Tid
ak)
No
mo
r Se
riK
ate
gori
Sekt
or
Eko
no
mi
Nam
a
Man
aje
r
Inve
stas
i
(MI)
Pe
rin
gkat
Kla
ste
rJe
nis
Jam
inan
Jan
gka
Wak
tu
(Har
i)
Nila
i
Pas
ar
Jam
inan
Sald
o S
aat
Pe
ne
mp
atan
Jum
lah
(Gra
m)
Sald
o%
NA
B
Sub
dan
a
Sald
o
Lan
car
(Ku
ran
g
dar
i Sat
u
Tah
un
)
Targ
et
Tin
gkat
Has
il
Inve
stas
i
Tin
gkat
Has
il
Inve
stas
i
Ke
tera
nga
n
bar
is r
inci
an
ke-1
bar
is r
inci
an
ke-2
bar
is r
inci
an
ke-3
dan
Tota
l
-
i ii iii vi vii
x xxii
xxv
xxvi
iii
iiiiv
vvi
vii
viii
ixx
XI
Jen
is
Gar
ansi
yan
g
Dib
erik
an
Mat
a
Uan
gK
urs
Asu
msi
/
Targ
et
Tin
gkat
Has
il
Inve
stas
i
Jum
lah
Pem
egan
g
Po
lis
Jum
lah
Tert
angg
un
gA
set
Liab
ilita
s at
as
Sub
dan
a ya
ng
Dig
aran
si
Rat
a-ra
ta
Pen
amb
ahan
Sub
dan
a P
AYD
I
Gar
ansi
Bu
lan
an
Esti
mas
i
Keb
utu
han
Ase
t B
ack-
Up
Su
bd
ana
PA
YDI
Dig
aran
si 1
Bu
lan
Ked
epan
Tota
l
i ii iii iv v vi vii
viii
ix x XI
Diis
i den
gan
sta
tus
aset
ber
das
arka
n p
eru
ntu
kan
nya
, yai
tu "
Ase
t Su
bd
ana
PA
YDI N
on
Gar
ansi
", "
Ase
t Su
bd
ana
PA
YDI G
aran
si",
"A
set
Bac
k U
p S
ub
dan
a P
AYD
I Gar
ansi
". Y
ang
dim
aksu
d d
enga
n a
set
bac
k-u
p a
dal
ah a
set
per
usa
haa
n y
ang
dis
edia
kan
un
tuk
anti
sip
asi p
enam
bah
an S
ub
dan
a P
AYD
I dig
aran
si.
Diis
i to
tal a
set
Sub
dan
a P
AYD
I yan
g d
igar
ansi
.
Diis
i to
tal l
iab
ilita
s p
ada
PA
YDI y
ang
dig
aran
si, u
ntu
k b
agia
n m
anfa
at in
vest
asi (
nila
i tu
nai
) se
tela
h m
emp
erh
itu
ngk
an g
aran
si y
ang
dib
erik
an.
Diis
i rat
a-ra
ta p
enam
bah
an S
ub
dan
a P
AYD
I Gar
ansi
sec
ara
bu
lan
an.
Diis
i est
imas
i keb
utu
han
Ase
t B
ack-
Up
Su
bd
ana
PA
YDI D
igar
ansi
dal
am 1
bu
lan
yan
g ak
an d
atan
g.
Diis
i ju
mla
h p
emeg
ang
po
lis y
ang
mem
iliki
Su
bd
ana
PA
YDI
Diis
i mat
a u
ang
Sub
dan
a P
AYD
I
Diis
i ku
rs m
ata
uan
g Su
bd
ana
PA
YDI
Diis
i asu
msi
tin
gkat
has
il in
vest
asi u
ntu
k m
emen
uh
i gar
ansi
yan
g d
iber
ikan
.
Diis
i ju
mla
h t
erta
ngg
un
g y
ang
mem
iliki
Su
bd
ana
PA
YDI
Diis
i has
il in
vest
asi t
ahu
nan
un
tuk
mas
ing-
mas
ing
un
der
lyin
g as
set,
dal
am p
erse
nta
se.
3. K
ete
rse
dia
an A
set
un
tuk
PA
YD
I yan
g D
igar
ansi
Diis
i nam
a Su
bd
ana
PA
YDI
Diis
i jen
is g
aran
si y
ang
dib
erik
an, m
isal
nya
gar
ansi
tin
gkat
has
il in
vest
asi,
gara
nsi
po
kok
inve
stas
i.
Diis
i den
gan
mat
a u
ang
aset
inve
stas
i.
Diis
i den
gan
ku
rs t
enga
h B
ank
Ind
on
esia
dar
i mat
a u
ang
aset
inve
stas
i pad
a ta
ngg
al la
po
ran
.
Diis
i "Ya
" at
au "
Tid
ak".
Def
inis
i hu
bu
nga
n a
filia
si s
ebag
aim
ana
dim
aksu
d d
alam
PO
JK 7
1/2
01
6 d
an P
OJK
72
/20
16
.
Diis
i per
sen
tase
mas
ing-
mas
ing
un
der
lyin
g as
et d
ari N
AB
Su
bd
ana
PA
YDI
Diis
i tar
get
has
il in
vest
asi t
ahu
nan
un
tuk
mas
ing-
mas
ing
un
der
lyin
g as
set,
dal
am p
erse
nta
se.
Nam
a
Sub
dan
a
Kar
akte
rist
ik G
aran
si y
ang
Dib
erik
anP
erke
mb
anga
n D
ana
1. K
ine
rja
Sub
dan
a P
AY
DI
Nam
a Su
bd
ana
PA
YDI
Mat
a u
ang
yan
g d
igu
nak
an S
ub
dan
a P
AYD
I
Ku
rs y
ang
dig
un
akan
pad
a sa
at p
elap
ora
n, m
engg
un
akan
ku
rs t
enga
h B
I (d
alam
ru
pia
h)
Nila
i Ase
t B
ersi
h (
dal
am m
ata
uan
g Su
bd
ana
PA
YDI)
Diis
i den
gan
nam
a p
ort
ofo
lio in
vest
asi p
ada
sub
dan
a P
AYD
I
Nam
a Su
bd
ana
PA
YDI
Nila
i Ase
t B
ersi
h /
jum
lah
un
it, h
anya
diis
i ole
h P
AYD
I ber
ben
tuk
un
it (
dal
am m
ata
uan
g Su
bd
ana
PA
YDI)
Has
il in
vest
asi S
ub
dan
a P
AYD
I sat
u t
ahu
n t
erak
hir
(d
alam
%)
Has
il in
vest
asi a
cuan
yan
g d
itet
apka
n p
eru
sah
aan
pad
a w
aktu
pem
bu
atan
Su
bd
ana
PA
YDI,
sela
ma
satu
tah
un
(Has
il in
vest
asi T
ahu
nan
- R
isk
Free
Rat
e) /
Sta
nd
ar D
evia
si h
asil
inve
stas
i su
bd
ana
PA
YDI;
Ris
k fr
ee r
ate
2. R
inci
an In
vest
asi S
ub
dan
a P
AY
DI
-129-
Rasio Tingkat Kesehatan Keuangan selain MMBR
Rasio Likuiditasa. Aset Lancar
b. Liabilitas Lancar
c. Rasio (a : b) #DIV/0!
Rasio Kecukupan Investasi
a. Investasi + Kas & Bank (Lihat Neraca SAP)
b. Cadangan Teknis Retensi Sendiri
c. Utang Klaim Retensi Sendiri + Utang Lain Kepada Tertanggung
d. Rasio (a : (b + c)) #DIV/0!
Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan Premi Neto
a. Hasil Investasi
b. Pendapatan Premi Neto
c. Rasio (a : b) #DIV/0!
Rasio Beban Klaim, Beban Usaha, dan Komisi
a. Beban Klaim Neto
b. Beban Usaha
c. Komisi Neto
d. Pendapatan Premi Neto
e. Rasio a : d (rasio I) #DIV/0!
f. Rasio b : d (rasio II) #DIV/0!
g. Rasio c : d (rasio III) #DIV/0!
h. Rasio I + Rasio II + Rasio III #DIV/0!
Pertumbuhan Investasi
a. Jumlah investasi bulan ini (Mo)
b. Jumlah investasi bulan lalu (M-1)
c. Pertumbuhan Investasi = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila
Pertumbuhan Investasi -Pertumbuhan Ekuitas
a. Jumlah ekuitas bulan ini (Mo)
b. Jumlah ekuitas bulan lalu (M-1)
c. Pertumbuhan ekuitas = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila
Pertumbuhan Ekuitas -Pertumbuhan RKI
a. RKI bulan ini (Mo)
b. RKI bulan lalu (M-1)
c. Pertumbuhan RKI = (a - b) 0 Hanya diisi apabila
Pertumbuhan RKI -5% Pertumbuhan RBC
a. RBC bulan ini (Mo)
b. RBC bulan lalu (M-1)
c. Pertumbuhan RBC = (a - b) 0 Hanya diisi apabila:1.
Pertumbuhan RBC -5% Pertumbuhan Aset
a. Jumlah aset bulan ini (Mo)
b. Jumlah aset bulan lalu (M-1)
c. Pertumbuhan aset = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila
Pertumbuhan RKI -5% Pertumbuhan (delta) Premi
a. Jumlah (delta) Premi bulan ini (Mo)
b. Jumlah (delta) Premi bulan lalu (M-1)
c. Pertumbuhan (delta) Premi = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila
Pertumbuhan RKI -5% Pertumbuhan(delta) Klaim
a. Jumlah (delta) klaim bulan ini (Mo)
b. Jumlah (delta) klaim bulan lalu (M-1)
c. Pertumbuhan (delta) klaim = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila
Pertumbuhan RKI -5%
Uraian JumlahPenjelasan
-130-
baris rincian ke-1 #DIV/0!
baris rincian ke-2 #DIV/0!baris rincian ke-3 dan
seterusnya #DIV/0!
Total - - #DIV/0!
Beban Pendidikan dan Pelatihan
Uraian RincianAnggaran Realisasi Presentase
-131-
Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris
Biaya Pendidikan dan Latihan (Diklat)
a. Diklat Pegawai
b. Diklat Direksi
c. Diklat Komisaris
Total Biaya Diklat - -
Rasio Biaya Diklat dan Biaya Pegawai, Direksi, dan
Komisaris
UraianAnggaran Realisasi
Rasio Pendidikan dan Latihan
-132-
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Cata
tan
:
(dala
m ju
taan
ru
pia
h)
Bia
ya L
ain
Terk
ait
Salu
ran
Pem
asara
n
c. K
om
isi D
ibayar
Ju
mla
h P
rem
i N
eto
Beban
Kla
im
a. K
laim
Bru
to
b. K
laim
Reasu
ran
si/
Retr
osesi
Ju
mla
h B
eban
Kla
im
BU
SB
(Lain
nya)
5. A
pabila d
ala
m p
roses p
em
asara
n s
uatu
Pro
du
k A
su
ran
si dig
un
akan
lebih
dari
satu
jen
is s
alu
ran
pem
asara
n m
aka y
an
g d
igu
nakan
sebagai dasar
pen
gkla
sifik
asia
n a
dala
h s
alu
ran
pem
asara
n y
an
g p
ert
am
a k
ali d
igu
nakan
, m
isaln
ya p
em
asara
n m
ela
lui re
fere
nsi dari
BU
SB
yan
g d
itin
dakla
nju
ti d
en
gan
pen
jela
san
ole
h p
egaw
ai Peru
sah
aan
maka d
ikla
sifik
asik
an
sebagai “B
US
B”
2. Tele
mark
eti
ng m
eru
pakan
pem
asara
n d
en
gan
men
ggu
nakan
media
tele
pon
.
3. D
igit
al m
eru
pakan
sem
ua jen
is p
em
asara
n y
an
g m
en
ggu
nakan
sis
tem
ele
ktr
on
ik, te
rmasu
k s
itu
s w
eb d
an
aplikasi on
lin
e.
4. A
pabila d
ala
m p
roses p
em
asara
n s
uatu
Pro
du
k A
su
ran
si dig
un
akan
lebih
dari
satu
jen
is m
edia
/m
eto
de m
aka y
an
g d
igu
nakan
sebagai dasar
pen
gkla
sifik
asia
n a
dala
h m
edia
yan
g p
ert
am
a k
ali d
igu
nakan
, m
isaln
ya p
em
asara
n m
ela
lui w
ebsit
e y
an
g d
itin
dakla
nju
ti d
en
gan
tele
pon
maka d
ikla
sifik
asik
an
sebagai “d
igit
al”
1. F
tF =
Face t
o F
ace (Pert
em
uan
lan
gsu
ng s
ecara
fis
ik)
PE
RU
SA
HA
AN
AS
UR
AN
SI
UM
UM
/ R
EA
SU
RA
NS
I
RIN
CIA
N P
RE
MI
DA
N B
EB
AN
KLA
IM B
ER
DA
SA
RK
AN
SU
MB
ER
BIS
NIS
b. Pre
mi Pen
utu
pan
Tid
ak
Lan
gsu
ng
Ura
ian
Dir
ect
Mark
eti
ng
Agen
Asu
ran
si
Ban
cassu
ran
ce
Ten
aga P
em
asar
Pia
lan
g A
su
ran
si
Ju
mla
h
Pre
mi
a. Pre
mi Pen
utu
pan
Lan
gsu
ng
BU
SB
(Peru
sah
aan
Pem
bia
yaan
)
-133-
1 Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan
Saldo Awal Dana Jaminan
Penempatan Dana Jaminan Baru:
a Dana Jaminan Dalam Bentuk Deposito
b Dana Jaminan dalam Bentuk Surat Berharga yang Diterbitkan Negara (SBN)
Total Penempatan Dana Jaminan Baru -
Pencairan Dana Jaminan:
a Dana Jaminan Dalam Bentuk Deposito
b Dana Jaminan dalam Bentuk Surat Berharga yang Diterbitkan Negara (SBN)
Total pencairan Dana Jaminan -/- -
Saldo Akhir Dana Jaminan -
2 Perhitungan Kecukupan Dana Jaminan Tahunan
Ekuitas minimum yang dipersyaratkan
Jumlah Cadangan Premi Non PAYDI
Jumlah Cadangan Premi PAYDI
Jumlah CAPYBMP
Batas Minimum Dana Jaminan I -
Batas Minimum Dana Jaminan II -
Batas Minimum Dana Jaminan Yang Digunakan -
Dana Jaminan yang dimiliki
Kelebihan (Kekurangan) Dana Jaminan -
Keterangan Akun Jumlah
Laporan Dana Jaminan - Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan dan Perhitungan Kecukupan Dana
Jaminan
-134-
rincian baris ke-1 -
rincian baris ke-2 -
<rincian baris ke-3 dan seterusnya> -
Total -
Rincian Posisi Akhir Dana Jaminan
Kurs
Nilai
Nominal
Dalam
Rupiah
Tgl Jatuh
Tempo
(YYYYMMDD)
Uraian
Dana
Jaminan
Nama Bank
Kustodian
Nomor
Seri
Mata
Uang
Nilai
Nominal
(Valas)
-135-
Komisi
Pertanggungan
Baru
Komisi
Lanjutan
Biaya
Akuisisi
Lainnya
Biaya
Pemeliharaan
Polis
Biaya
Lainnya
Total
Biaya
1. Pertanggungan Perorangan
Ekawarsa
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Kematian Berjangka Selain Ekawarsa -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Dwiguna -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Dwiguna Kombinasi -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Seumur Hidup -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Seumur Hidup Kombinasi -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Anuitas Umum -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Anuitas Dana Pensiun -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Kecelakaan Diri -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Kesehatan -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Subtotal (1) -
Premi Tunggal - - - - - - - - - -
Premi Reguler - - - - - - - - - -
2. Pertanggungan Kumpulan -
Ekawarsa -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Kematian Berjangka Selain Ekawarsa -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Dwiguna -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Dwiguna Kombinasi -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Seumur Hidup -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Seumur Hidup Kombinasi -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Anuitas Umum -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Anuitas Dana Pensiun -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Kecelakaan Diri -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Kesehatan -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Subtotal (2) -
Premi Tunggal - - - - - - - - - -
Premi Reguler - - - - - - - - - -
Subtotal (1 + 2) -
Premi Tunggal - - - - - - - - - -
Premi Reguler - - - - - - - - - -
Total - - - - - - - - - -
A-1 Komposisi Premi dan Loading - Produk Asuransi Tradisional
Total
Premi
Uraian Premi
Pertanggungan
Baru
Premi
Lanjutan
Premi
Murni
Biaya Yang Diasumsikan
-136-
Ko
mis
i
Pe
rtan
ggu
nga
n
Bar
u
Ko
mis
i
Lan
juta
n
Bia
ya
Aku
isis
i
Lain
nya
Bia
ya
Pe
me
lihar
aan
Po
lis
Bia
ya
Lain
nya
Bia
ya
Pe
nge
lola
an
Inve
stas
i
To
tal
Bia
ya
<rin
cian
bar
is k
e-1
>
-
-
<rin
cian
bar
is k
e-2
>
-
-
<rin
cian
bar
is k
e-3
dan
sete
rusn
ya>
-
-
Tota
l
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
A-2
. Ko
mp
osi
si P
rem
i dan
Lo
adin
g -
Pro
du
k A
sura
nsi
De
nga
n In
vest
asi
Bia
ya y
ang
dia
sum
sika
n
Ura
ian
Pro
du
k
Asu
ran
si
Jen
is
Pe
rtan
ggu
nga
n
Mat
a
Uan
g
Car
a
Bay
ar
Pre
mi
Pe
rtan
ggu
nga
n
Bar
u
Pre
mi
Lan
juta
n
Pre
mi
Top
Up
Pre
mi
Ris
iko
Pre
mi
Inve
stas
i
To
tal
Pre
mi
-137-
Ju
mla
h P
olis
J
um
lah
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h
Uan
g
Pe
rtan
ggu
ng
an
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h U
ang
Pe
rtan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h U
ang
Pe
rtan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h U
ang
Pe
rtan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h U
ang
Pe
rtan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h U
ang
Pe
rtan
ggu
nga
n
Per
tan
ggu
nga
n y
ang
mas
ih b
erja
lan
pad
a aw
al t
ahu
n
Per
tan
ggu
nga
n b
aru
Pem
ulih
an k
emb
ali
Per
ub
ahan
dar
i cab
ang
asu
ran
si la
in
Jum
lah
I
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Men
ingg
al
Hab
is k
on
trak
Pem
utu
san
ko
ntr
ak p
rod
uk
yan
g
dih
asilk
an p
ada
tah
un
ber
san
gku
tan
(xxx
x)
Pem
utu
san
ko
ntr
ak p
rod
uk
yan
g
dih
asilk
an p
ada
tah
un
lalu
(xx
xx-1
)
Pem
utu
san
ko
ntr
ak p
rod
uk
yan
g
dih
asilk
an s
ebel
um
tah
un
lalu
(xx
xx-1
)
Per
ub
ahan
ke
cab
ang
asu
ran
si la
in
Jum
lah
II -
/-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Per
tan
ggu
nga
n p
ada
akh
ir t
ahu
n
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Ju
mla
h P
olis
J
um
lah
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h
Uan
g
Pe
rtan
ggu
ng
an
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h U
ang
Pe
rtan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h U
ang
Pe
rtan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h U
ang
Pe
rtan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h U
ang
Pe
rtan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h U
ang
Pe
rtan
ggu
nga
n
Per
tan
ggu
nga
n y
ang
mas
ih b
erja
lan
pad
a aw
al t
ahu
n
Per
tan
ggu
nga
n b
aru
Pem
ulih
an k
emb
ali
Per
ub
ahan
dar
i cab
ang
asu
ran
si la
in
Jum
lah
I
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Men
ingg
al
Hab
is k
on
trak
Pem
utu
san
ko
ntr
ak p
rod
uk
yan
g
dih
asilk
an p
ada
tah
un
ber
san
gku
tan
(xxx
x)
Pem
utu
san
ko
ntr
ak p
rod
uk
yan
g
dih
asilk
an p
ada
tah
un
lalu
(xx
xx-1
)
Pem
utu
san
ko
ntr
ak p
rod
uk
yan
g
dih
asilk
an s
ebel
um
tah
un
lalu
(xx
xx-1
)
Per
ub
ahan
ke
cab
ang
asu
ran
si la
in
Jum
lah
II -
/-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Per
tan
ggu
nga
n p
ada
akh
ir t
ahu
n
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pro
du
k In
vest
asi
To
tal
C1
Pe
rke
mb
anga
n P
ort
ofo
lio P
ero
ran
gan
Se
um
ur
Hid
up
U
raia
n E
kaw
arsa
K
em
atia
n B
erj
angk
a D
wig
un
a D
wig
un
a K
om
bin
asi
Se
um
ur
Hid
up
Ko
mb
inas
i
Ura
ian
An
uit
as U
mu
m
An
uit
as D
ana
Pe
nsi
un
K
ece
laka
an D
iri
Ke
seh
atan
-138-
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pes
ert
a
Ju
mla
h
Uan
g
Per
tan
gg
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pes
ert
a
Ju
mla
h
Uan
g
Per
tan
gg
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pes
ert
a
Ju
mla
h
Uan
g
Per
tan
gg
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pes
ert
a
Ju
mla
h
Uan
g
Per
tan
gg
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pes
ert
a
Ju
mla
h
Uan
g
Per
tan
gg
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pes
ert
a
Ju
mla
h
Uan
g
Per
tan
gg
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pes
ert
a
Ju
mla
h
Uan
g
Per
tan
gg
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pe
sert
a
Ju
mla
h
Uan
g
Pe
rta
ngg
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pe
sert
a
Ju
mla
h
Uan
g
Pe
rta
ngg
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pe
sert
a
Ju
mla
h
Uan
g
Pe
rta
ngg
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pe
sert
a
Ju
mla
h
Uan
g
Pe
rta
ngg
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pe
sert
a
Ju
mla
h
Uan
g
Pe
rta
ngg
Per
tan
ggu
nga
n y
ang
mas
ih b
erja
lan
pad
a
awal
tah
un
-
-
-
Per
tan
ggu
nga
n b
aru
-
-
-
Pem
ulih
an k
emb
ali
-
-
-
Per
ub
ahan
dar
i
cab
ang
asu
ran
si la
in
-
-
-
Jum
lah
I
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Men
ingg
al
-
-
-
Hab
is k
on
trak
-
-
-
Pem
utu
san
ko
ntr
ak
pro
du
k ya
ng
dih
asilk
an p
ada
tah
un
ber
san
gku
tan
(xxx
x)
-
-
-
Pem
utu
san
ko
ntr
ak
pro
du
k ya
ng
dih
asilk
an p
ada
tah
un
lalu
(xx
xx-1
)
-
-
-
Pem
utu
san
ko
ntr
ak
pro
du
k ya
ng
dih
asilk
an s
ebe
lum
tah
un
lalu
(xx
xx-1
)
-
-
-
Per
ub
ahan
ke
cab
ang
asu
ran
si la
in
-
-
-
Jum
lah
II -
/-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Per
tan
ggu
nga
n p
ada
akh
ir t
ahu
n
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
C2
Per
kem
ban
gan
Po
rto
folio
Ku
mp
ula
n
Se
um
ur
Hid
up
U
raia
n E
kaw
arsa
K
em
atia
n B
erja
ngk
a D
wig
un
a D
wig
un
a K
om
bin
asi
To
tal
Se
um
ur
Hid
up
Ko
mb
inas
i A
nu
ita
s U
mu
m
An
uit
as
Dan
a P
en
siu
n
Ke
cela
kaan
Dir
i K
ese
hat
an
P
rod
uk
Inve
stas
i
-139-
Sin
gle
Pre
miu
m
Pai
d
Up
Pre
mi
Reg
ule
r
Sin
gle
Pre
miu
m
Pai
d
Up
Pre
mi
Reg
ule
r
Tah
un
Ber
jala
n
Tah
un
Lalu
Tah
un
Ber
jala
n
Tah
un
Lalu
Pre
mi
Mu
rni
Pre
mi
Bru
to
Rat
a-r
ata
Mas
a
Ko
ntr
ak
Rat
a-r
ata
Usi
a
Tert
an
ggu
n
Rat
a-r
ata
Usi
a P
olis
(Tah
un
)
Tab
el
Mo
rta
lita
Bu
nga
Akt
uar
ia
Met
od
a
Pe
rhit
un
gan
<rin
cian
bar
is
ke-1
>
<rin
cian
bar
is
ke-2
>
<rin
cian
bar
is
ke-3
dan
sete
rusn
ya>
Tota
l
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
D-1
a. C
adan
gan
Pre
mi -
Ber
das
arka
n J
en
is P
ert
an
ggu
nga
n
Cad
anga
n P
rem
i Tah
un
Lal
u
Jum
lah
Po
lis J
um
lah
Uan
g
Pe
rta
ngg
un
gan
Ura
ian
Jen
is
Pe
rta
ngg
un
gan
Mat
a
Uan
g
Nam
a
Pro
du
k
Cab
ang
Asu
ran
si
Cad
anga
n P
rem
i Tah
un
Be
rjal
an
-140-
Pre
mi
Ne
to
Pre
mi
Re
asu
ran
si
USD
dan
Val
as
Lain
Ru
pia
h
Ju
mla
h
USD
dan
Val
as
Lain
Ru
pia
h
Ju
mla
h
USD
dan
Val
as
Lain
Ru
pia
h
Ju
mla
h
<rin
cian
bar
is k
e-1
>
-
-
-
<rin
cian
bar
is k
e-2
>
-
-
-
<rin
cian
bar
is k
e-3
dan
sete
rusn
ya>
-
-
-
Tota
l
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
D2
Cad
anga
n P
rem
i Pro
du
k Tr
adis
ion
al
Jum
lah
Po
lis/
Pe
sert
a
Ura
ian
Nam
a
Pro
du
k
Cab
ang
Asu
ran
si
Jen
is
Pe
rtan
ggu
nga
n
Mas
a
Pe
rtan
ggu
nga
n
(Bu
lan
)
Ju
mla
h U
ang
Pe
rtan
ggu
nga
n
To
tal P
rem
i P
rem
i yan
g B
elu
m
Me
rup
akan
Pe
nd
apat
an
Cad
anga
n K
laim
(K
laim
Dal
am P
rose
s)
Cad
anga
n K
laim
(IB
NR
)
-141-
Term Personal
Accident
Health
<rincian baris ke-1><rincian baris ke-2>
<rincian baris ke-3 dan seterusnya>
Total - - - - - - -
D3 Cadangan Premi Produk Investasi
Jumlah Uang
Pertanggungan
Cadangan Premi Akumulasi
Dana
Uraian Produk
Investasi
Jenis
Pertanggungan
Mata
Uang
Jumlah
Polis
Jumlah
Peserta
-142-
Premi
Dibayar
Komisi
Diterima
Claim
Recovery
Premi
Dibayar
Komisi
Diterima
Claim
Recovery
Premi Dibayar Komisi
Diterima
Claim
Recovery
1. Pertanggungan Perorangan
Ekawarsa
Kematian Berjangka Selain Ekawarsa
Dwiguna
Dwiguna Kombinasi
Seumur Hidup
Seumur Hidup Kombinasi
Anuitas Umum
Anuitas Dana Pensiun
Kecelakaan Diri
Kesehatan
Produk Investasi
Subtotal (1) - - - - - - - - -
2. Pertanggungan Kumpulan
Ekawarsa
Kematian Berjangka Selain Ekawarsa
Dwiguna
Dwiguna Kombinasi
Seumur Hidup
Seumur Hidup Kombinasi
Anuitas Umum
Anuitas Dana Pensiun
Kecelakaan Diri
Kesehatan
Produk Investasi
Subtotal (2) - - - - - - - - -
Jumlah ((1) + (2)) - - - - - - - - -
Uraian Dalam Negeri Luar Negeri - ASEAN Luar Negeri - NON ASEAN
E Reasuransi Keluar
-143-
SBN -
rincian baris ke-1 SBN
rincian baris ke-2 SBN
rincian baris ke-3 SBN dan seterusnya
rincian baris ke-2 SBN
OBLIGASI / SUKUK INFRASTRUKTUR -
rincian baris ke-1 Obligasi/Sukuk Infrastruktur
rincian baris ke-2 Obligasi/Sukuk Infrastruktur
rincian baris ke-3 Obligasi/Sukuk Infrastruktur dan seterusnya
REKSADANA UNDERLYING SBN -
rincian baris ke-1 Reksadana Underlying SBN
rincian baris ke-2 Reksadana Underlying SBN
rincian baris ke-3 Reksadana Underlying SBN dan seterusnya
REKSADANA PENYERTAAN TERBATAS -
rincian baris ke-1 Reksadana Penyertaan Terbatas
rincian baris ke-2 Reksadana Penyertaan Terbatas
rincian baris ke-3 Reksadana Penyertaan Terbatas dan
seterusnyaEFEK BERAGUN ASET -
rincian baris ke-1 Efek Beragun Aset
rincian baris ke-2 Efek Beragun Aset
rincian baris ke-3 Efek Beragun Aset dan seterusnya
INVESTASI LAIN UNTUK PEMBIAYAAN PROYEK
INFRASTRUKTUR PEMERINTAH
-
rincian baris ke-1 Investasi Lain untuk Pembiayaan Proyek
Infrastruktur Pemerintahrincian baris ke-2 Investasi Lain untuk Pembiayaan Proyek
Infrastruktur Pemerintahrincian baris ke-3 Investasi Lain untuk Pembiayaan Proyek
Infrastruktur Pemerintah dan seterusnyaTotal -
Rincian Pemenuhan SBN
Emiten
Penerima
Dana/
Project
Saldo SAK Uraian Nama Jenis Investasi Seri
Efek
Jenis
Kepemilikan
Rating Nama
Manajer
Investasi
-144-
Rupiah Valas Total Rupiah Valas Total
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Laporan Analisis Kesesuaian Aset dan Liabilitas
> 10 tahun
Total
Umur Aset Liabilitas
<= 1 tahun
1 tahun < umur
<= 5 tahun5 tahun < umur
<= 10 tahun
-145-
Nam
a P
rod
uk
Jen
is P
olis
(Ku
mp
ula
n/
Ind
ivid
u)
Lin
i Usa
ha
Jum
lah
Pe
sert
a
Akt
if p
ada
Aw
al
Pe
rio
de
Lap
ora
n
Jum
lah
Pe
sert
a
Bar
u D
alam
Pe
rio
de
Lap
ora
n
Jum
lah
Kep
eser
taan
yan
g
Dip
erp
anja
ng
pad
a P
erio
de
Lap
ora
n
Jum
lah
Kep
eser
taan
yan
g B
erak
hir
Kar
ena
Jatu
h
Tem
po
Jum
lah
Kep
eser
taan
yan
g D
ibat
alka
n
Jum
lah
Kep
eser
taan
yan
g B
erak
hir
Kar
ena
Kla
im
Jum
lah
Pe
sert
a
Akt
if p
ada
Akh
ir
Pe
rio
de
Lap
ora
n
Pre
mi
Bru
to
(Rp
)
Kla
im
Bru
to
(Rp
)
Jum
lah
Pe
sert
a
Akt
if p
ada
Aw
al
Pe
rio
de
Lap
ora
n
Jum
lah
Pe
sert
a
Bar
u
Dal
am
Pe
rio
de
Lap
ora
n
Jum
lah
Kep
eser
taan
yan
g
Dip
erp
anja
ng
pad
a P
erio
de
Lap
ora
n
Jum
lah
Kep
eser
taan
yan
g B
erak
hir
Kar
ena
Jatu
h
Tem
po
Jum
lah
Kep
eser
taan
yan
g D
ibat
alka
n
Jum
lah
Kep
eser
taan
yan
g B
erak
hir
Kar
ena
Kla
im
Jum
lah
Pe
sert
a
Akt
if p
ada
Akh
ir
Pe
rio
de
Lap
ora
n
Pre
mi
Bru
to
(Rp
)
Kla
im
Bru
to
(Rp
)
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Tota
l
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
No
mo
r
Bar
is
Sesu
ai S
EOJK
No
. 9/D
.05
/20
17
Tid
ak S
esu
ai S
EOJK
No
. 9/D
.05/
201
7
Kin
erj
a P
ema
sara
n A
sura
nsi
Mik
ro P
er J
en
is P
rod
uk
Asu
ran
si
-146-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- - -
Kinerja Saluran Pemasaran Asuransi Mikro
a. Agen Laku Pandai
b. Selain Agen Laku Pandai
Tenaga Pemasar
a. Agen Laku Pandai
b. Selain Agen Laku Pandai
Jumlah
Tertanggung
Premi
Bruto
(Rp)
Direct Marketing
Agen
Bancassurance
Jumlah
Pemasar
Perorangan
Nama Produk
yang Dipasarkan
Badan Usaha Selain Bank
Jenis Saluran Pemasaran Wilayah
Pemasaran
Kategori
Pemasar
Badan
Hukum
Jumlah
Pemasar
Badan
Hukum
-147-
Nama
Perusaha
an
Derajat
PertamaDerajat Kedua
Derajat Ketiga
(dan
seterusnya).....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3)
Keteranga
n:
a.
Kepemilik
b.
Kepemilik
DAFTAR PERSENTASE KEPEMILIKAN PERUSAHAAN
OLEH PIHAK ASING
Perhitungan jumlah baik langsung maupun kumulatif
(langsung dan tidak langsung):
PT..... .....1), .....2), 3) .....1) - .....2), 3)
.....1), .....2), 3)
.....1), .....2), 3) .....1) - .....2), 3)
1) nama pemegang saham;
2) jenis pemegang saham yaitu WNI/BHI/WNA/BHA; dan
3) persentase kepemilikan saham
-148-
Nama
Pemegang
Saham
Kewarganegaraan/
Negara Tempat Badan
Hukum Terdaftar
Jenis Usaha
Nama
Otoritas
Pengawas
Anak Usaha
Perasuransian
Rating
Badan
Hukum
Lembaga
PemeringkatEkuitas
Jumlah
Nominal
Saham (Rp)
Persentase
Kepemilikan (%)
Nama
Pemegang
Saham
Kewarganegaraan/
Negara Tempat Badan
Hukum Terdaftar
Jenis Usaha
Nama
Otoritas
Pengawas
Anak Usaha
Perasuransian
Rating
Badan
Hukum
Lembaga
PemeringkatEkuitas
Jumlah
Nominal
Saham (Rp)
Persentase
Kepemilikan (%)
Nama
Pemegang
Saham
Kewarganegaraan/
Negara Tempat Badan
Hukum Terdaftar
Jenis Usaha
Nama
Otoritas
Pengawas
Anak Usaha
Perasuransian
Rating
Badan
Hukum
Lembaga
PemeringkatEkuitas
Jumlah
Nominal
Saham (Rp)
Persentase
Kepemilikan (%)
Nama
Pemegang
Saham
Kewarganegaraan/
Negara Tempat Badan
Hukum Terdaftar
Jenis Usaha
Nama
Otoritas
Pengawas
Anak Usaha
Perasuransian
Rating
Badan
Hukum
Lembaga
PemeringkatEkuitas
Jumlah
Nominal
Saham (Rp)
Persentase
Kepemilikan (%)
Keteranga
n:
Dalam hal pemegang saham Perusahaan melalui penyertaan langsung/derajat pertama adalah badan hukum asing adalah badan hukum asing yang
merupakan perusahaan induk (holding company) yang salah satu anak perusahaannya bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis maka
ketentuan rating dapat dipenuhi oleh rating dari salah satu anak perusahaannya yang bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis.
Kolom ini diisi dengan nama lembaga pemeringkat yang diakui secara international.
Kolom diisi dengan jumlah ekuitas dari pemegang saham berbentuk badan hukum Indonesia dan badan hukum asing berdasarkan laporan keuangan
per 31 Desember 2017 yang telah diaudit bagi pemegang saham pada seluruh derajat atau laporan keuangan periode terakhir yang telah diaudit dalam hal
pemegang saham memiliki periode pelaporan yang berbeda sebelum berlakunya Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2018.
Kolom diisi dengan jumlah nominal kepemilikan saham masing-masing pemegang saham terhadap Perusahaan atau badan hukum derajat di bawahnya.
Dalam hal terdapat dua jenis saham, jumlah nominal saham adalah sebesar akumulasi masing-masing jenis saham dikalikan nilai nominal tiap jenis
saham.
Kolom diisi dengan persentase kepemilikan saham masing-masing pemegang saham terhadap Perusahaan atau badan hukum satu derajat dibawahnya.
Persentase kepemilikan saham merupakan persentase jumlah nominal saham sebagaimana dimaksud pada huruf i terhadap akumulasi seluruh saham
beredar dikalikan nilai nominal saham.
j. Persentase Kepemilikan
i. Jumlah Nominal Saham
h. Ekuitas
g. Lembaga Pemeringkat
Dalam hal pemegang saham Perusahaan melalui penyertaan langsung/derajat pertama adalah badan hukum asing, kolom ini diisi dengan nilai rating dan
periode dikeluarkannya rating.
PT Asuransi...
Pemegang Saham Langsung Derajat Pertama
Untuk Periode...
PT Asuransi...
Pemegang Saham Tidak Langsung Derajat Kedua
Untuk Periode...
PT Asuransi...
Pemegang Saham Tidak Langsung Derajat Ketiga (dan seterusnya)
Untuk Periode...
PT Asuransi...
Pemegang Saham Langsung Derajat....
Untuk Periode ...
Kolom ini diisi dengan asal kewarganegaraan pemegang saham perseorangan atau negara di mana pemegang saham terdaftar bagi pemegang saham
berbentuk badan hukum. Bagi Perusahaan yang berstatus perseroan tertutup, warga negara asing tidak diperkenankan menjadi pemegang saham
Perusahaan melalui penyertaan langsung. Warga negara asing dapat menjadi pemegang saham/pemilik melalui transaksi di bursa efek
Kolom ini diisi dengan jenis usaha dari pemegang saham berbentuk badan hukum yang tercatat atau terdaftar pada otoritas negara lain (Badan Hukum
Asing) sesuai dengan anggaran dasar badan hukum dimaksud.
Kolom ini diisi dengan nama otoritas pengawas dari badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perasuransian melalui penyertaan langsung.
Dalam hal, badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perusahaan adalah perusahaan induk (holding company) yang salah satu anak
perusahaannya bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis maka disampaikan nama instansi yang mengeluarkan izin usaha atas perusahaan
induk (holding company) dimaksud.
Dalam hal badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perusahaan adalah perusahaan induk (holding company), kolom diisi dengan nama anak
usaha dari pemegang saham dimaksud yang memiliki usaha sejenis dengan Perusahaan
Dalam hal pemegang saham Perusahaan merupakan badan hukum Indonesia, maka tidak diperlukan pengisian nilai rating dari lembaga pemeringkat
dalam kolom tersebut.
Kolom ini diisi dengan nama lengkap pemegang saham perorangan dan/atau nama badan hukum pemegang saham sesuai dengan anggaran dasar
f. Rating Badan Hukum
e. Anak Usaha Perasuransian
d. Nama Otoritas Pengawas
c. Jenis Usaha
b. Kewarganegaan/Negara Tempat Badan Hukum Terdaftar
a. Nama Pemegang Saham
PEMENUHAN KRITERIA BADAN HUKUM ASING YANG MENJADI PEMILIK/PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN
-149-
Per
iod
e
pel
aksa
naa
n*)
:
Kat
ego
ri S
alu
ran
Pem
asar
an1
)
Jum
lah
Pih
ak
yan
g
Dis
elek
si2
)
Jum
lah
Pih
ak
Bar
u3
)
Jum
lah
Pih
ak y
ang
Men
giku
ti
Pel
atih
an4
)
Jum
lah
Pih
ak y
ang
Lulu
s P
elat
ihan
5)
Jum
lah
Pih
ak y
ang
Men
giku
ti U
jian
Sert
ifik
asi
Jum
lah
Pih
ak y
ang
Lulu
s Se
rtif
ikas
i Pem
asar
7)
Jum
lah
Mat
eri
Pem
asar
Jum
lah
Mat
eri
Pem
asar
an
Jum
lah
Pem
asar
yan
g
Jum
lah
Pem
asar
yan
g
Dib
erh
enti
kan
11
Pet
un
juk
pen
gisi
an:
*) 1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10
)
11
)
Dit
eta
pkan
di Jakart
a
pada t
an
ggal 1
Mar
et 2
021
KE
PA
LA
EK
SE
KU
TIF
PE
NG
AW
AS
PE
RA
SU
RA
NS
IAN
,D
AN
APE
NS
IUN
,
LE
MB
AG
APE
MB
IAY
AA
N,
DA
NLE
MB
AG
A
JA
SA
KE
UA
NG
AN
LA
INN
YA
OTO
RIT
AS
JA
SA
KE
UA
NG
AN
RE
PU
BLIK
IN
DO
NE
SIA
,
ttd
RIS
WIN
AN
DI
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
dib
erh
enti
kan
Per
usa
haa
n k
aren
a ti
dak
ses
uai
den
gan
per
jan
jian
ker
ja s
ama
dan
ket
entu
an y
ang
ber
laku
ses
uai
per
iod
e p
elak
san
aan
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
men
giku
ti p
elat
ihan
dan
lulu
s d
alam
pel
atih
an t
erse
bu
t se
suai
per
iod
e p
elak
san
aan
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
men
giku
ti u
jian
ser
tifi
kasi
kea
gen
an d
ari L
emb
aga
Sert
ifik
asi P
rofe
si d
i bid
ang
per
asu
ran
sian
ses
uai
per
iod
e p
elak
san
aan
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
lulu
ujia
n s
erti
fika
si k
eage
nan
dar
i Lem
bag
a Se
rtif
ikas
i Pro
fesi
di b
idan
g p
eras
ura
nsi
an s
esu
ai p
erio
de
pel
aksa
naa
n
Diis
i ju
mla
h m
ater
i pem
asar
an d
an R
IPLA
Y ya
ng
die
valu
asi a
pak
ah s
esu
ai d
enga
n y
ang
dit
etap
kan
ata
u d
iset
uju
i Per
usa
haa
n s
esu
ai p
erio
de
pel
aksa
naa
n
Diis
i ju
mla
h m
ater
i pem
asar
an d
an R
IPLA
Y ya
ng
dip
erb
aiki
dan
dis
esu
aika
n d
enga
n p
erse
tuju
an P
eru
sah
aan
ses
uai
per
iod
e p
elak
san
aan
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
die
valu
asi P
eru
sah
aan
, mis
aln
ya k
eses
uai
an p
ihak
pem
asar
dal
am m
enya
mp
aika
n in
form
asi,
kep
atu
han
ter
had
ap p
erja
njia
n, d
ll se
suai
per
iod
e p
elak
san
aan
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
men
giku
ti p
elat
ihan
ses
uai
per
iod
e p
elak
san
aan
Pe
laks
anaa
n S
ele
ksi d
an A
kun
tab
ilita
s Sa
lura
n P
em
asar
an (
Triw
ula
nan
)
Diis
i wak
tu p
elak
san
aan
sel
eksi
: Tr
iwu
lan
1 (
1 J
anu
ari-
31
Mar
et),
Tri
wu
lan
2 (
1 A
pri
l-3
0 J
un
i), T
riw
ula
n 3
(1
Ju
li-3
0 S
epte
mb
er),
ata
u T
riw
ula
n 4
(1
Okt
ob
er-3
1 D
esem
ber
)
Diis
i den
gan
sal
ura
n p
emas
aran
yan
g d
ieva
luas
i: d
irec
t m
arke
tin
g, a
gen
Asu
ran
si, b
ank,
BU
SB, a
tau
ten
aga
Pem
asar
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
dis
elek
si s
esu
ai p
erio
de
pel
aksa
naa
n
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
bar
u d
irek
rut
Per
usa
haa
n d
ari p
rose
s se
leks
i ses
uai
per
iod
e p
elak
san
aan
-150-
Sal
inan
ini s
esu
ai d
enga
n a
slin
yaD
irek
tur
Hu
kum
1D
epar
tem
en H
uku
m
ttd
Mu
fli A
smaw
idja
ja
LAMPIRAN II
SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIANOMOR 9/SEOJK.05/2021TENTANG
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA PERUSAHAAN ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI
FORMAT II A
K e p a d a
Yth.Direktorat Pengawasan Asuransi
Otoritas Jasa Keuangan
Wisma Mulia 2
Jakarta - 12710
PERUSAHAAN ASURANSI UMUM/REASURANSI
-1-
Bulanan Triwulanan Tahunan
1 000 Profil Perusahaan v v v
2 001 a. Rincian Pemegang Saham v v v
3 002 b. Rincian Direksi dan Komisaris v v v
4 003 c. Rincian PIC Laporan Keuangan v v v
5 910 Surat Pernyataan v
6 100 Laporan Posisi Keuangan dan Pemisahan Dana v
7 200 Laporan Laba / Rugi Komprehensif v v v
8 300 Laporan Arus Kas v v v
9 400 Laporan Perubahan Ekuitas v v v
10 500 Laporan Tingkat Solvabilitas v v v
11 501 Risiko Kredit (a) v v v
12 502 Risiko Kredit (b) v v v
13 503 Risiko Likuiditas v v v
14 504 Risiko Pasar (a) v v v
15 505 Risiko Pasar (b) v v v
16 506 Risiko Pasar (c) v v v
17 507 Risiko Asuransi v v v
18 508 Risiko Operasional v v v
19 101 Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP v v v
20 102 Sub A Penempatan Investasi Yang Bukan Pada Satu Pihak v v v
21 103 Sub B Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi dengan Perusahaan v v v
22 104 Sub C Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi tidak dengan Perusahaan v v v
23 105 Sub D Penempatan Investasi di Luar Negeri v v v
24 106 Sub E Daftar Perusahaan Terafiliasi v v v
25 107 Rincian Investasi Tradisional v v v
26 108 Rincian Investasi PAYDI v v v
27 109 Rincian Non Investasi v v v
28 110 Rincian Utang v v v
29 111 401 Cadangan Premi dan Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan v v v
30 113 402 Cadangan Klaim v v v
31 114 403 Cadangan Atas Risiko Bencana v v v
32 201 501 Hasil Underwriting v v v
33 201a 201a Laporan Risiko Asuransi Bencana v v v
34 202 502 Premi dan Klaim Per Region v v v
35 203 503 Premi Reasuransi v v v
36 204 504 Penurunan (Kenaikan) Cadangan Premi, CAPYBMP, dan Kenaikan (Penurunan) Cadangan Klaim v v v
37 205 505 Hasil Investasi v v v
38 206 506 Beban Usaha v v v
39 207 507 Hasil (Beban) lain v v v
40 208 508 Pendapatan komprehensif lain v v v
41 115 601 Aset Lancar dan Liabilitas Lancar v v v
42 116 1401 Cadangan Atas PAYDI v v v
43 209 1501 Pendapatan Premi PAYDI v v v
44 117 1502 Hasil Investasi (PAYDI) v v v
45 118 1503 Klaim Penebusan Unit v v v
46 210 Rincian Pendapatan Premi Berdasarkan Kabupaten/Kota v v v
47 220 Rincian Evaluasi Kinerja Produk v v v
48 220a kinerja subdana PAYDI v v v
49 211 Rincian Klaim Berdasarkan Kabupaten/Kota v v v
50 212 Rincian Pendapatan Premi dan Pembayaran Klaim Berdasarkan Sektor Ekonomi v v v
51 213 Rincian Pendapatan Premi, Pembayaran Klaim, dan Cadangan Teknis Berdasarkan Counterparty (mitra) v v v
52 601 Rasio Tingkat Kesehatan Keuangan selain MMBR v v v
53 214 Biaya Diklat v v v
54 215 Rasio Diklat v v v
55 216 Rincian Pendapatan Premi dan Beban Klaim Berdasarkan Distribution Channel v v v
56 602 Laporan Dana Jaminan - Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan dan Perhitungan Kecukupan Dana Jaminan v v v
57 603 Rincian Posisi Akhir Dana Jaminan v v v
58 604 SU Surplus Underwriting (Gabungan semua) v v v
59 619 RLP Risk And Loss Profile v v v
60 119 Rincian Pemenuhan SBN v v v
61 617 Laporan Analisis Kesesuaian Aset dan Liabilitas v v v
62 618 Kinerja Pemasaran Asuransi Mikro Per Jenis Produk Asuransi v v v
63 620 Kinerja Saluran Pemasaran Asuransi Mikro v v v
64 623 Daftar Persentase Kepemilikan Perusahaan oleh Pihak Asing v v v
65 624 Pemenuhan Kriteria Badan Hukum Asing yang Menjadi Pemilik/Pemegang Saham Perusahaan v v v
66 625 Pelaksanaan Seleksi dan Akuntabilitas Saluran Pemasaran (Triwulanan) v v
No Kode
Form
Jenis Laporan
Nama Laporan Periode
-2-
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Lengkap
3 DATI I (Provinsi)
4. DATI II (Kabupaten/Kotamdya)
5. Telepon
6. Fax
7. Email
8. NPWP
9. No Izin Usaha
10. Tgl Izin Usaha
11. Informasi Kantor Cabang/Perwakilan
a Jumlah Cabang/Perwakilan
b. Jumlah Tertanggung
12. Auditor Eksternal
13. Single Investor Identification (SID)
InformasiUraian
Profil Perusahaan
-3-
RupiahPersentase
(%)
daftar rincian pemegang saham ke-1
daftar rincian pemegang saham ke-2daftar rincian pemegang saham ke-3 dan
seterusnya
Total - -
Kepemilikan Saham
Uraian
Nama
Pemegang
Saham
Profil Perusahaan - Rincian Pemegang Saham
-4-
Jabatan
Flag
Direksi/
Komisaris
daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-1
daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-2
daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-3 dan
seterusnya
Nama
Direksi/
Komisaris
Kepemilikan Saham
Uraian
Profil Perusahaan - Rincian Direksi dan Komisaris
-5-
daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-1
daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-2
daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-3 dan
seterusnya
Profil Perusahaan - Rincian PIC Laporan Keuangan
Divisi/
Bagian
No
TelponExtension EmailUraian Nama
-6-
Saldo
SAK
Saldo
SAP
Saldo
SAK
Saldo
SAP
Saldo
SAK
Saldo
SAP
Saldo
SAK
Saldo
SAP
ASET
Investasi
Deposito Berjangka - - -
Sertifikat Deposito - - -
Saham - - -
Obligasi Korporasi - - -
Obligasi / Sukuk Daerah - - -
MTN - - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI - - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI - - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia - - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional - - -
Reksa Dana - - -
Efek Beragun Aset - - -
Dana Investasi Real Estat - - -
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif - - -
REPO - - -
Penyertaan Langsung - - -
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi - - -
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain (Executing) - - -
Emas Murni - - -
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan - - -
Pinjaman Polis - - -
Investasi Lain - - -
Jumlah Investasi - - - - - - - - - - -
Bukan Investasi - - -
Kas dan Bank - - -
Tagihan Premi Penutupan Langsung - - -
Tagihan Premi Reasuransi - - -
Aset Reasuransi - - -
Tagihan Klaim Koasuransi - - -
Tagihan Klaim Reasuransi - - -
Tagihan Investasi - - -
Tagihan Hasil Investasi - - -
Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai Sendiri - - -
Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan - - -
Aset Tetap Lain - - -
Aset Lain - - -
Jumlah Bukan Investasi - - - - - - - - - - -
JUMLAH ASET - - - - - - - - - - -
Liabilitas
Utang
Utang Klaim - - -
Utang Koasuransi - - -
Utang Reasuransi - - -
Utang Komisi - - -
Utang Pajak - - -
Biaya yang Masih Harus Dibayar - - -
Utang Lain - - -
Jumlah Utang - - - - - - - - - - -
Cadangan Teknis
Cadangan Premi - - -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - - -
Cadangan Klaim - - -
Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic) - - -
Jumlah Cadangan Teknis - - - - - - - - - - -
Jumlah Liabilitas - - - - - - - - - - -
Pinjaman Subordinasi - - -
Ekuitas
Modal Disetor - - -
Agio Saham - - -
Saldo Laba - - -
Komponen Ekuitas Lainnya - - -
Selisih Penilaian Berdasar SAK & SAP - - -
Aset yang Tidak Termasuk AYD - - -
Jumlah Ekuitas - - - - - - - - - - -
Jumlah LIABILITAS dan EKUITAS - - - - - - - - - - -
Laporan Posisi Keuangan dan Pemisahan Dana
Total
Tradisional PAYDI
Uraian
Jurnal Eliminasi Gabungan Dana
Asuransi
Dana
Perusahaan
-7-
Pendapatan UnderwritingPremi Bruto
a. Premi Penutupan Langsung - b. Premi Penutupan Tidak Langsung - Jumlah Pendapatan Premi - - - c. Komisi Dibayar -/- - -
Jumlah Premi Bruto - - - Premi Reasuransi
a. Premi Reasuransi Dibayar - b.Komisi Reasuransi Diterima -/- -
Jumlah Premi Reasuransi -/- - -
Premi Netto - - - Penurunan (Kenaikan) Cadangan Premi, CAPYBMP, dan Cadangan Catastrophic
a. Penurunan (Kenaikan) Cadangan Premi - b. Penurunan (Kenaikan) CAPYBMP - c. Penurunan (kenaikan) Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic) -
Jumlah Penurunan (Kenaikan) Cadangan Premi dan CAPYBMP - -
Jumlah Pendapatan Premi Neto - - -
Pendapatan Underwriting Lain Neto - -
JUMLAH PENDAPATAN UNDERWRITING - - - Beban Underwriting
Beban Klaim
a. Klaim Bruto - b. Klaim Reasuransi -/- -
c. Kenaikan (Penurunan) Cadangan Klaim - Jumlah Beban Klaim Neto - - -
Beban Underwriting Lain Neto -
JUMLAH BEBAN UNDERWRITING - - -
HASIL UNDERWRITING - - -
Hasil Investasi -
Beban Usahaa. Beban Pemasaran -
b. Beban Umum dan Administrasi:- Beban Pegawai dan Pengurus -
- Beban Pendidikan dan Pelatihan -
- Beban Umum dan Administrasi lainnya -
c. Biaya Terkait Estimasi Kecelakaan Diri -
d. Biaya Manajemen -
JUMLAH BEBAN USAHA - - -
LABA (RUGI) USAHA ASURANSI - - -
Hasil (Beban) Lain -
LABA (RUGI)SEBELUM PAJAK - - -
Pajak Penghasilan -
LABA SETELAH PAJAK - - -
PENDAPATAN KOMPREHENSIF LAIN -
TOTAL LABA (RUGI) KOMPREHENSIF - - -
Laporan Laba / Rugi Komprehensif
Tradisional PAYDI Jurnal
Eliminasi
Gabungan Uraian
-8-
Tahun Berjalan Tahun Sebelumnya
Kolom 1 Kolom 2
SALDO AWAL KAS DAN BANK -
ARUS KAS DARI AKTIVITAS OPERASI
Arus Kas Masuk
a. Premi
b. Klaim Koasuransi
c. Klaim Reasuransi
d. Komisi
e. Piutang
f. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk - -
Arus Kas Keluar
a. Premi Reasuransi
b. Klaim
c. Komisi
d. Biaya-biaya
e. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar - -
JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS OPERASI - -
ARUS KAS DARI AKTIVITAS INVESTASI
Arus Kas Masuk
a. Penerimaan Hasil Investasi
b. Pencairan Investasi
c. Penjualan Aset Tetap
d. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk - -
Arus Kas Keluar
a. Penempatan Investasi
b. Pembelian Aset Tetap
c. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar - -
JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS INVESTASI - -
ARUS KAS DARI AKTIVITAS PENDANAAN
Arus Kas Masuk
a. Pinjaman Subordinasi
b. Setoran Modal
c. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk - -
Arus Kas Keluar
a. Pembayaran Dividen
b. Pembayaran Pinjaman Subordinasi
c. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar - -
JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS PENDANAAN - -
SALDO AKHIR KAS DAN BANK - -
Uraian
Laporan Arus Kas
-9-
Ekuitas SAK
Saldo Awal
Penambahan:
Modal Disetor
Laba (Rugi) Komprehensif Periode Berjalan
Penambahan Lainnya:
a. a. rincian penambahan lainnya ke-1
b. b. rincian penambahan lainnya ke-2
c. dan seterusnya isi rincian selanjutnya
Jumlah Penambahan - -
Pengurangan:
Pembayaran Dividen
Pengurangan Lainnya:
a. a. rincian pengurangan lainnya ke-1
b. b. rincian pengurangan lainnya ke-2
c. dan seterusnya isi rincian selanjutnya
Jumlah Pengurangan - -
Saldo Akhir SAK - -
Ekuitas SAP
Saldo Awal
Perubahan Ekuitas SAK - -
Kenaikan (penurunan) Selisih Penilaian SAK dan SAP
(Kenaikan) penurunan Aset Yang Tidak Termasuk AYD
Saldo Akhir SAP - -
Tahun Berjalan Tahun Sebelumnya Uraian Rincian
Laporan Perubahan Ekuitas
-10-
Tingkat SolvabilitasAset Yang Diperkenankan - Liabilitas (kecuali Pinjaman Subordinasi) -
Jumlah Tingkat Solvabilitas - - - Modal Minimum Berbasis Risiko (MMBR)
Risiko Kredita. Risiko Kredit a (Risiko Kegagalan Debitur) - b. Risiko Kredit b (Risiko Kegagalan Reasuradur) -
Jumlah Risiko Kredit - - - Risiko Likuiditas - Risiko Pasar
a. Risiko pasar a (Risiko Perubahan Harga Pasar) - b. Risiko pasar b (Risiko Perubahan Nilai Tukar Mata Uang Asing) - c. Risiko pasar c (Risiko Perubahan Tingkat Bunga) -
Jumlah Risiko Pasar - - - Risiko Asuransi - Risiko Operasional -
Jumlah MBBR - - - Kelebihan (Kekurangan) Batas Tingkat Solvabilitas - Rasio Pencapaian Solvabilitas (dalam %) #DIV/0!
Uraian Total
Dalam hal Perusahaan mengalami kekurangan solvabilitas, jumlah dana
yang dibutuhkan untuk mencapai rasio RBC 100%
-
Dalam hal Perusahaan mengalami kekurangan solvabilitas, jumlah dana
yang dibutuhkan untuk mencapai target solvabilitas-
UraianAkhir Tahun
Berjalan
Triwulan 1 Tahun
Berjalan
Triwulan 2 Tahun
Berjalan
Triwulan 3 Tahun
Berjalan
Triwulan 4 Tahun
BerjalanTarget RBC 0% 0% 0% 0% 0%
Realisasi RBC 0% 0% 0% 0% 0%
Keterangan Keterangan
Penyebab tidak tercapainya target rasio solvabilitas triwulan/tahun
berjalan:keterangan
Penyebab penurunan tingkat solvabilitas 50% meskipun masih
memenuhi ketentuan:keterangan
Laporan Tingkat Solvabilitas
Uraian Nilai 4 Nilai 5Tradisional PAYDI Total
-11-
Jumlah AYD Jumlah Deviasi Jumlah AYD Jumlah Deviasi
INVESTASIDeposito BerjangkaKategori Khusus (sampai dengan 2 milyar per bank) 0,00% - - - Kategori Lain, sesuai peringkat Bank:a. Peringkat klaster 1 1,20% - - - b. Peringkat klaster 2 2,10% - - - c. Peringkat klaster 3 3,00% - - - d. Peringkat klaster 4 4,50% - - - e. Peringkat klaster 5 9,00% - - - Sertifikat DepositoKategori Khusus (sampai dengan 2 milyar per bank) 0,00% - - - Kategori Lain, sesuai peringkat Bank:a. Peringkat klaster 1 1,20% - - - b. Peringkat klaster 2 2,10% - - - c. Peringkat klaster 3 3,00% - - - d. Peringkat klaster 4 4,50% - - - e. Peringkat klaster 5 9,00% - - - Obligasi Korporasia. Peringkat Klaster 1 1,60% - - - b. Peringkat Klaster 2 2,80% - - - c. Peringkat Klaster 3 4,00% - - - d. Peringkat Klaster 4 6,00% - - - e. Peringkat Klaster 5 12,00% - - - Obligasi / Sukuk Daeraha. Peringkat Klaster 1 1,6% - - - b. Peringkat Klaster 2 2,8% - - - c. Peringkat Klaster 3 4,0% - - - d. Peringkat Klaster 4 6,0% - - - e. Peringkat Klaster 5 12,0% - - - MTNa. Peringkat klaster 1 1,60% - - - b. Peringkat klaster 2 2,80% - - - c. Peringkat klaster 3 4,00% - - - d. Peringkat klaster 4 6,00% - - - e. Peringkat Klaster 5 12,00% - - - Surat Berharga Yang Diterbitkan oleh Negara RI 0,00% - - - Surat Berharga Yang Diterbitkan oleh Negara selain Negara RI a. Peringkat klaster 1 1,60% - - - b. Peringkat klaster 2 2,80% - - - c. Peringkat klaster 3 4,00% - - - d. Peringkat klaster 4 6,00% - - - e. Peringkat klaster 5 12,00% - - - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia 0,00% - - - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional 0,00% - - - Repurchase Agreement 1,00% - - - Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain*a. Sangat Sehat 1,60% - - b. Sehat 2,80% - - c. Kurang Sehat 4,00% - - d. Tidak Sehat 6,00% - - Pinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganProperti residensiala. LTV = 65% 2,80% - - b. 65% LTV 75% 4,00% - - Properti komersial lainnyaa. LTV = 65% 5,60% - - b. 65% LTV 75% 8,00% - - Properti yang tidak digunakan 12,00% - - Pinjaman Polis 0,00% - - BUKAN INVESTASIKas dan Bank 0,00% - - Tagihan Premi Penutupan Langsung 8,00% - - Aset Reasuransia. aset yang bersumber dari nilai estimasi pemulihan klaim atas porsi pertanggungan ulang 0,00% - - b. aset yang bersumber dari perjanjian kontrak jangka panjang program reasuransi dukungan 30,00% - - Tagihan Klaim KoasuransiDalam Negeri 2,80% - - Luar Negeri:a. Peringkat klaster 1 2,80% - - b. Peringkat klaster 2 4,00% - - c. Peringkat klaster 3 6,00% - - d. Peringkat klaster 4 12,00% - - e. Peringkat klaster 5 15,00% - - Tagihan Premi Reasuransi Dalam Negeri 2,80% - - Luar Negeri:a. Peringkat klaster 1 2,80% - - b. Peringkat klaster 2 4,00% - - c. Peringkat klaster 3 6,00% - - d. Peringkat klaster 4 12,00% - - e. Peringkat klaster 5 15,00% - - Tagihan Klaim ReasuransiDalam Negeri 2,80% - - Luar Negeri:a. Peringkat klaster 1 2,80% - - b. Peringkat klaster 2 4,00% - - c. Peringkat klaster 3 6,00% - - d. Peringkat klaster 4 12,00% - - e. Peringkat klaster 5 15,00% - - Tagihan Investasia. Investasi yang belum diterima pembayarannya pada tanggal jatuh tempo 2,00% - - b. Investasi yang gagal bayar pada tanggal jatuh tempo/saat dicairkan 25,00% - - Tagihan Hasil Investasi 2,00% - - Total Risiko Kredit a - - - - -
`
UraianFaktor Tradisional PAYDI (Guaranteed) Total Deviasi
-12-
baris rincian ke-1 - 0,00% -
baris rincian ke-2 - 0,00% -
baris rincian ke-3 dan
seterusnya- 0,00% -
Total - - - -
Risiko Kredit (b)
Keterangan akun
Faktor Jumlah
Deviasi
Nama
Reasuradur
Dalam
Negeri/L
uar
Negeri
Peringkat Cadangan
Teknis Beban
Reasuradur
Deposit
dan/atau
Premi
yang
Ditahan di
Eksposur
Reasuransi
Neto
-13-
ASETInvestasiDeposito Berjangka Sertifikat DepositoSaham Obligasi KorporasiObligasi /Sukuk DaerahMTNSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank IndonesiaSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaEfek Beragun AsetDana Investasi Real EstatDana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi REPOPenyertaan LangsungTanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain Emas MurniPinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganPinjaman PolisInvestasi LainJumlah Investasi - - - - - Bukan InvestasiKas dan BankTagihan Premi Penutupan LangsungTagihan Premi ReasuransiAset ReasuransiTagihan Klaim KoasuransiTagihan Klaim ReasuransiTagihan InvestasiTagihan Hasil InvestasiBangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan Biaya Akuisisi yang DitangguhkanAset Tetap LainAset LainJumlah Bukan Investasi - - - - - JUMLAH ASET - - - - - LiabilitasUtangUtang KlaimUtang KoasuransiUtang ReasuransiUtang KomisiUtang PajakBiaya yang Masih Harus DibayarUtang LainJumlah Utang - - - - - Cadangan TeknisCadangan PremiCadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan PendapatanCadangan Klaim Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic)Jumlah Cadangan Teknis - - - - - Jumlah Liabilitas - - - - - SELISIH LIABILITAS DAN ASET - - - - - DEVIASI (4% X (Maks (Li - AYDi), 0)) - - - - - - Jumlah Cadangan Premi PAYDIFaktor PAYDI 1%Deviasi PAYDI - Total Deviasi untuk Risiko Likuiditas -
Risiko Likuiditas
Jumlah Uraian
Sampai
dengan 1
tahun
Lebih dari
1 tahun
sampai
dengan 3
tahun
Lebih dari 3
tahun
sampai
dengan 5
tahun
Lebih dari 5
tahun sampai
dengan 10
tahun
Lebih dari
10 tahun
-14-
Jumlah
AYD
Jumlah
Deviasi
Jumlah
AYD
Jumlah
Deviasi
INVESTASI
SahamTermasuk IDX30 atau JII 15,00% - - -
Saham yang tercatat di bursa efek di Indonesia selain IDX30 atau JII 20,00% - - -
Saham yang tercatat di bursa efek luar negeri:Saham penyusun indeks utama bursa utama negara Asia Pasifik dan Eropa anggota World Federation of 20,00% - - -
Saham Lainnya 30,00% - - -
Reksa Dana
Sepenuhnya berupa surat utang pemerintah 0,00% - - -
Sepenuhnya berupa surat utang swasta dan atau surat berharga pasar uang (SBPU) 6,00% - - -
Sepenuhnya berupa surat berharga ekuitas atau indeks 16,00% - - -
Campuran 0,00% - - -
Efek Beragun Aset
a. Peringkat klaster 1 1,60% - - -
b. Peringkat klaster 2 2,80% - - -
c. Peringkat klaster 3 4,00% - - -
d. Peringkat klaster 4 6,00% - - -
e. Peringkat klaster 5 12,00% - - -
Dana Investasi Real Estat 10,00% - -
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif 10,00% - -
Penyertaan LangsungDalam Pengawasan OJK 10,00% - -
Tidak Dalam Pengawasan OJK 20,00% - -
Penyertaan langsung pada Perusahaan dengan tujuan khusus (SPV)** 0,00% - -
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan untuk Investasi
Hasil Investasi 4% atau lebih 7,00% - -
Hasil Investasi 2% - 4% 15,00% - -
Hasil Investasi kurang dari 2% 40,00% - -
Emas Murni 3,00% - - -
BUKAN INVESTASI
Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk dipakai sendiri 4,00% - -
Total - - - - -
*) rt= Rata-rata tertimbang
**) Faktor risikonya disesuaikan dengan bidang usaha anak usaha yang dominan yang dibobot berdasarkan aset
Risiko Pasar (a)
Uraian Faktor
Tradisional PAYDI Total
Deviasi
-15-
Ko
de
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I
Ase
t Ya
ng
Dip
erke
nan
kan
Dep
osi
to B
erja
ngk
a U
SD J
PY
EU
R
GB
P
-
-
S
GD
-
-
A
UD
-
-
CN
Y
-
-
Sert
ifik
at D
epo
sito
USD
JP
Y E
UR
G
BP
-
-
SG
D
-
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
Sa
ham
U
SD J
PY
EU
R
GB
P
-
-
S
GD
-
-
A
UD
-
-
CN
Y
-
-
Ob
ligas
i Ko
rpo
rasi
USD
JP
Y E
UR
G
BP
-
-
SG
D
-
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
O
blig
asi /
Su
kuk
Dae
rah
USD
JP
Y E
UR
G
BP
-
-
SG
D
-
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
M
TNU
SD J
PY
EU
R
GB
P
-
-
S
GD
-
-
A
UD
-
-
CN
Y
-
-
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h N
egar
a R
IU
SD J
PY
EU
R
GB
P
-
-
S
GD
-
-
A
UD
-
-
CN
Y
-
-
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h N
egar
a Se
lain
Neg
ara
RI
USD
JP
Y E
UR
G
BP
-
-
SG
D
-
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
Su
rat
Ber
har
ga y
ang
Dit
erb
itka
n o
leh
Ban
k In
do
nes
iaU
SD J
PY
EU
R
GB
P
-
-
S
GD
-
-
A
UD
-
-
CN
Y
-
-
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h L
emb
aga
Mu
ltin
asio
nal
USD
JP
Y E
UR
G
BP
-
-
SG
D
-
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
R
eksa
Dan
aU
SD J
PY
EU
R
GB
P
-
-
S
GD
-
-
A
UD
-
-
CN
Y
-
-
Efek
Ber
agu
n A
set
USD
JP
Y E
UR
G
BP
-
-
SG
D
-
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
D
ana
Inve
stas
i Rea
l Est
atU
SD J
PY
EU
R
GB
P
-
-
S
GD
-
-
A
UD
-
-
CN
Y
-
-
Dan
a In
vest
asi I
nfr
astr
ukt
ur
Ber
ben
tuk
Ko
ntr
ak In
vest
asi K
ole
kti
USD
JP
Y E
UR
G
BP
-
-
SG
D
-
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
R
EPO
USD
JP
Y E
UR
G
BP
-
-
SG
D
-
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
P
en
yert
aan
Lan
gsu
ng
USD
JP
Y E
UR
G
BP
-
-
SG
D
-
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
Ta
nah
, Ban
gun
an d
enga
n H
ak S
trat
a, a
tau
Tan
ah d
enga
n B
angu
nan
, un
tuk
Inve
stas
iU
SD J
PY
EU
R
GB
P
-
-
S
GD
-
-
A
UD
-
-
CN
Y
-
-
Pe
mb
iaya
an M
elal
ui K
erja
sam
a d
enga
n P
ihak
Lai
n (
Exec
uti
ng)
USD
JP
Y E
UR
G
BP
-
-
SG
D
-
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
Em
as M
urn
iU
SD J
PY
EU
R
GB
P
-
-
S
GD
-
-
A
UD
-
-
CN
Y
-
-
Pin
jam
an y
ang
Dija
min
den
gan
Hak
Tan
ggu
nga
nU
SD J
PY
EU
R
GB
P
-
-
S
GD
-
-
A
UD
-
-
CN
Y
-
-
Pin
jam
an P
olis
USD
JP
Y E
UR
G
BP
-
-
SG
D
-
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
K
as d
an B
ank
USD
JP
Y E
UR
G
BP
-
-
SG
D
-
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
Ta
gih
an P
rem
i Pe
nu
tup
an L
angs
un
gU
SD J
PY
EU
R
GB
P
-
S
GD
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
Ta
gih
an P
rem
i Rea
sura
nsi
USD
JP
Y E
UR
G
BP
-
SG
D
-
A
UD
-
-
CN
Y
-
-
Ase
t R
easu
ran
siU
SD J
PY
EU
R
GB
P
-
S
GD
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
Ta
gih
an K
laim
Ko
asu
ran
siU
SD J
PY
EU
R
GB
P
-
S
GD
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
Ta
gih
an K
laim
Rea
sura
nsi
USD
JP
Y E
UR
G
BP
-
SG
D
-
A
UD
-
-
CN
Y
-
-
Tagi
han
Inve
stas
iU
SD J
PY
EU
R
GB
P
-
S
GD
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
Ta
gih
an H
asil
Inve
stas
iU
SD J
PY
EU
R
GB
P
-
S
GD
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
B
angu
nan
den
gan
Hak
Str
ata
atau
Tan
ah d
enga
n B
angu
nan
un
tuk
Dip
akai
Sen
dir
iU
SD J
PY
EU
R
GB
P
-
S
GD
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
B
iaya
Aku
isis
i yan
g D
itan
ggu
hka
nU
SD J
PY
EU
R
GB
P
-
S
GD
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
Ju
mla
h A
set
Yan
g D
iper
ken
anka
n
USD
-
-
J
PY
-
-
E
UR
-
-
GB
P
-
S
GD
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
Li
abili
tas
Uta
ng
Kla
imU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y U
tan
g K
oas
ura
nsi
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Uta
ng
Rea
sura
nsi
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Uta
ng
Ko
mis
iU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y U
tan
g P
ajak
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Bia
ya y
ang
Mas
ih H
aru
s D
ibay
arU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y U
tan
g La
inU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y C
adan
gan
Pre
mi
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Cad
anga
n A
tas
Pre
mi Y
ang
Bel
um
Mer
up
akan
Pe
nd
apat
anU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y C
adan
gan
Kla
im
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Cad
anga
n a
tas
Ris
iko
Ben
can
a (C
atas
tro
ph
ic)
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Jum
lah
Lia
bili
tas
USD
-
-
J
PY
-
-
E
UR
-
-
GB
P
-
-
S
GD
-
-
A
UD
-
-
CN
Y
-
-
Ku
rs (
kon
vers
i ke
Ru
pia
h)
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
1
0.6
03
-
A
UD
C
NY
Jum
lah
Ase
t Ya
ng
Dip
erke
nan
kan
Dal
am R
up
iah
U
SD
-
-
JP
Y
-
-
EU
R
-
-
G
BP
-
-
SG
D
-
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
Ju
mla
h L
iab
ilita
s D
alam
Ru
pia
h
USD
-
-
J
PY
-
-
E
UR
-
-
GB
P
-
-
S
GD
-
-
A
UD
-
-
CN
Y
-
-
Selis
ih A
set
Yan
g D
iper
ken
anka
n a
tas
Liab
ilita
s U
SD
-
-
JP
Y
-
-
EU
R
-
-
G
BP
-
-
SG
D
-
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
Fa
kto
r (s
esu
ai S
E M
MB
R 2
017)
USD
30%
30%
JPY
30%
30%
EUR
30%
30%
GB
P30
%30
%SG
D30
%30
%A
UD
30%
30%
CN
Y30
%30
%Ju
mla
h D
evia
siU
SD
-
0
JP
Y
-
-
EU
R
-
-
G
BP
-
-
SG
D
-
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
GB
P
SG
D
AU
D
Ura
ian
USD
JP
Y
EU
R
Ris
iko
Pas
ar (
b)
CN
Y
-16-
Ko
de
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I
Ase
t Ya
ng
Dip
erke
nan
kan
Dep
osi
to B
erja
ngk
a H
KD
-
-
MYR
A
LL
AO
A
AZM
B
BD
IN
R
Sert
ifik
at D
epo
sito
HK
D
-
-
M
YR
ALL
A
OA
A
ZM
BB
D
INR
Sa
ham
H
KD
-
-
MYR
A
LL
AO
A
AZM
B
BD
IN
R
Ob
ligas
i Ko
rpo
rasi
HK
D
-
-
M
YR
ALL
A
OA
A
ZM
BB
D
INR
O
blig
asi /
Su
kuk
Dae
rah
HK
D
-
-
M
YR
ALL
A
OA
A
ZM
BB
D
INR
M
TN H
KD
-
-
MYR
A
LL
AO
A
AZM
B
BD
IN
R
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h N
egar
a R
I H
KD
-
-
MYR
A
LL
AO
A
AZM
B
BD
IN
R
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h N
egar
a Se
lain
Neg
ara
RI
HK
D
-
-
M
YR
ALL
A
OA
A
ZM
BB
D
INR
Su
rat
Ber
har
ga y
ang
Dit
erb
itka
n o
leh
Ban
k In
do
nes
ia H
KD
-
-
MYR
A
LL
AO
A
AZM
B
BD
IN
R
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h L
emb
aga
Mu
ltin
asio
nal
HK
D
-
-
M
YR
ALL
A
OA
A
ZM
BB
D
INR
R
eksa
Dan
a H
KD
-
-
MYR
A
LL
AO
A
AZM
B
BD
IN
R
Efek
Ber
agu
n A
set
HK
D
-
-
M
YR
ALL
A
OA
A
ZM
BB
D
INR
D
ana
Inve
stas
i Rea
l Est
at H
KD
-
-
MYR
A
LL
AO
A
AZM
B
BD
IN
R
Dan
a In
vest
asi I
nfr
astr
ukt
ur
Ber
ben
tuk
Ko
ntr
ak In
vest
asi K
ole
kti
HK
D
-
-
M
YR
ALL
A
OA
A
ZM
BB
D
INR
R
EPO
HK
D
-
-
M
YR
ALL
A
OA
A
ZM
BB
D
INR
P
en
yert
aan
Lan
gsu
ng
HK
D
-
-
M
YR
ALL
A
OA
A
ZM
BB
D
INR
Ta
nah
, Ban
gun
an d
enga
n H
ak S
trat
a, a
tau
Tan
ah d
enga
n B
angu
nan
, un
tuk
Inve
stas
i H
KD
-
-
MYR
A
LL
AO
A
AZM
B
BD
IN
R
Pe
mb
iaya
an M
elal
ui K
erja
sam
a d
enga
n P
ihak
Lai
n (
Exec
uti
ng)
HK
D
-
-
M
YR
ALL
A
OA
A
ZM
BB
D
INR
Em
as M
urn
i H
KD
-
-
MYR
A
LL
AO
A
AZM
B
BD
IN
R
Pin
jam
an y
ang
Dija
min
den
gan
Hak
Tan
ggu
nga
n H
KD
-
-
MYR
A
LL
AO
A
AZM
B
BD
IN
R
Pin
jam
an P
olis
HK
D
-
-
M
YR
ALL
A
OA
A
ZM
BB
D
INR
K
as d
an B
ank
HK
D
-
-
M
YR
ALL
A
OA
A
ZM
BB
D
INR
Ta
gih
an P
rem
i Pe
nu
tup
an L
angs
un
g H
KD
-
-
MYR
A
LL
AO
A
AZM
B
BD
IN
R
Tagi
han
Pre
mi R
easu
ran
si H
KD
-
-
MYR
A
LL
AO
A
AZM
B
BD
IN
R
Ase
t R
easu
ran
si H
KD
-
-
MYR
A
LL
AO
A
AZM
B
BD
IN
R
Tagi
han
Kla
im K
oas
ura
nsi
HK
D
-
-
M
YR
ALL
A
OA
A
ZM
BB
D
INR
Ta
gih
an K
laim
Rea
sura
nsi
HK
D
-
-
M
YR
ALL
A
OA
A
ZM
BB
D
INR
Ta
gih
an In
vest
asi
HK
D
-
-
M
YR
ALL
A
OA
A
ZM
BB
D
INR
Ta
gih
an H
asil
Inve
stas
i H
KD
-
-
MYR
A
LL
AO
A
AZM
B
BD
IN
R
Ban
gun
an d
enga
n H
ak S
trat
a at
au T
anah
den
gan
Ban
gun
an u
ntu
k D
ipak
ai S
end
iri
HK
D
-
-
M
YR
ALL
A
OA
A
ZM
BB
D
INR
B
iaya
Aku
isis
i yan
g D
itan
ggu
hka
n H
KD
-
-
MYR
A
LL
AO
A
AZM
B
BD
IN
R
Jum
lah
Ase
t Ya
ng
Dip
erke
nan
kan
H
KD
-
-
MYR
-
-
ALL
-
-
AO
A
-
-
A
ZM
-
-
BB
D
-
-
IN
R
-
-
Li
abili
tas
Uta
ng
Kla
im H
KD
M
YR
ALL
A
OA
A
ZM
BB
D
INR
U
tan
g K
oas
ura
nsi
HK
D
MYR
A
LL
AO
A
AZM
B
BD
IN
R
Uta
ng
Rea
sura
nsi
HK
D
MYR
A
LL
AO
A
AZM
B
BD
IN
R
Uta
ng
Ko
mis
i H
KD
M
YR
ALL
A
OA
A
ZM
BB
D
INR
U
tan
g P
ajak
HK
D
MYR
A
LL
AO
A
AZM
B
BD
IN
R
Bia
ya y
ang
Mas
ih H
aru
s D
ibay
ar H
KD
M
YR
ALL
A
OA
A
ZM
BB
D
INR
U
tan
g La
in H
KD
M
YR
ALL
A
OA
A
ZM
BB
D
INR
C
adan
gan
Pre
mi
HK
D
MYR
A
LL
AO
A
AZM
B
BD
IN
R
Cad
anga
n A
tas
Pre
mi Y
ang
Bel
um
Mer
up
akan
Pe
nd
apat
an H
KD
M
YR
ALL
A
OA
A
ZM
BB
D
INR
C
adan
gan
Kla
im
HK
D
MYR
A
LL
AO
A
AZM
B
BD
IN
R
Cad
anga
n a
tas
Ris
iko
Ben
can
a (C
atas
tro
ph
ic)
HK
D
MYR
A
LL
AO
A
AZM
B
BD
IN
R
Jum
lah
Lia
bili
tas
HK
D
-
-
M
YR
-
-
A
LL
-
-
A
OA
-
-
AZM
-
-
B
BD
-
-
INR
-
-
Ku
rs (
kon
vers
i ke
Ru
pia
h)
HK
D
MYR
A
LL
AO
A
AZM
B
BD
IN
R
Jum
lah
Ase
t Ya
ng
Dip
erke
nan
kan
Dal
am R
up
iah
H
KD
-
-
MYR
-
-
ALL
-
-
AO
A
-
-
A
ZM
-
-
BB
D
-
-
IN
R
-
-
Ju
mla
h L
iab
ilita
s D
alam
Ru
pia
h
HK
D
-
-
M
YR
-
-
A
LL
-
-
A
OA
-
-
AZM
-
-
B
BD
-
-
INR
-
-
Selis
ih A
set
Yan
g D
iper
ken
anka
n a
tas
Liab
ilita
s H
KD
-
-
MYR
-
-
ALL
-
-
AO
A
-
-
A
ZM
-
-
BB
D
-
-
IN
R
-
-
Fa
kto
r (s
esu
ai S
E M
MB
R 2
017)
HK
D30
%30
%M
YR30
%30
%A
LL30
%30
%A
OA
30%
30%
AZM
30%
30%
BB
D30
%30
%IN
R30
%30
%Ju
mla
h D
evia
si H
KD
-
-
MYR
-
-
ALL
-
-
AO
A
-
-
A
ZM
-
-
BB
D
-
-
IN
R
-
-
Ura
ian
Ris
iko
Pas
ar (
b)
Lai
nn
ya 1
L
ain
nya
2
Lai
nn
ya 3
L
ain
nya
4
Lai
nn
ya 5
H
KD
M
YR
-17-
Ko
de
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I
Trad
isi
on
al
PA
YD
I
Ase
t Ya
ng
Dip
erke
nan
kan
Dep
osi
to B
erja
ngk
a B
AM
X
AF
CLF
H
RK
D
KK
ID
R
Sert
ifik
at D
epo
sito
BA
M
XA
F C
LF
HR
K
DK
K
IDR
Sa
ham
B
AM
X
AF
CLF
H
RK
D
KK
ID
R
Ob
ligas
i Ko
rpo
rasi
BA
M
XA
F C
LF
HR
K
DK
K
IDR
O
blig
asi /
Su
kuk
Dae
rah
BA
M
XA
F C
LF
HR
K
DK
K
IDR
M
TN B
AM
X
AF
CLF
H
RK
D
KK
ID
R
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h N
egar
a R
I B
AM
X
AF
CLF
H
RK
D
KK
ID
R
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h N
egar
a Se
lain
Neg
ara
RI
BA
M
XA
F C
LF
HR
K
DK
K
IDR
Su
rat
Ber
har
ga y
ang
Dit
erb
itka
n o
leh
Ban
k In
do
nes
ia B
AM
X
AF
CLF
H
RK
D
KK
ID
R
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h L
emb
aga
Mu
ltin
asio
nal
BA
M
XA
F C
LF
HR
K
DK
K
IDR
R
eksa
Dan
a B
AM
X
AF
CLF
H
RK
D
KK
ID
R
Efek
Ber
agu
n A
set
BA
M
XA
F C
LF
HR
K
DK
K
IDR
D
ana
Inve
stas
i Rea
l Est
at B
AM
X
AF
CLF
H
RK
D
KK
ID
R
Dan
a In
vest
asi I
nfr
astr
ukt
ur
Ber
ben
tuk
Ko
ntr
ak In
vest
asi K
ole
kti
BA
M
XA
F C
LF
HR
K
DK
K
IDR
R
EPO
BA
M
XA
F C
LF
HR
K
DK
K
IDR
P
en
yert
aan
Lan
gsu
ng
BA
M
XA
F C
LF
HR
K
DK
K
IDR
Ta
nah
, Ban
gun
an d
enga
n H
ak S
trat
a, a
tau
Tan
ah d
enga
n B
angu
nan
, un
tuk
Inve
stas
i B
AM
X
AF
CLF
H
RK
D
KK
ID
R
Pe
mb
iaya
an M
elal
ui K
erja
sam
a d
enga
n P
ihak
Lai
n (
Exec
uti
ng)
BA
M
XA
F C
LF
HR
K
DK
K
IDR
Em
as M
urn
i B
AM
X
AF
CLF
H
RK
D
KK
ID
R
Pin
jam
an y
ang
Dija
min
den
gan
Hak
Tan
ggu
nga
n B
AM
X
AF
CLF
H
RK
D
KK
ID
R
Pin
jam
an P
olis
BA
M
XA
F C
LF
HR
K
DK
K
IDR
K
as d
an B
ank
BA
M
XA
F C
LF
HR
K
DK
K
IDR
Ta
gih
an P
rem
i Pe
nu
tup
an L
angs
un
g B
AM
X
AF
CLF
H
RK
D
KK
ID
R
Tagi
han
Pre
mi R
easu
ran
si B
AM
X
AF
CLF
H
RK
D
KK
ID
R
Ase
t R
easu
ran
si B
AM
X
AF
CLF
H
RK
D
KK
ID
R
Tagi
han
Kla
im K
oas
ura
nsi
BA
M
XA
F C
LF
HR
K
DK
K
IDR
Ta
gih
an K
laim
Rea
sura
nsi
BA
M
XA
F C
LF
HR
K
DK
K
IDR
Ta
gih
an In
vest
asi
BA
M
XA
F C
LF
HR
K
DK
K
IDR
Ta
gih
an H
asil
Inve
stas
i B
AM
X
AF
CLF
H
RK
D
KK
ID
R
Ban
gun
an d
enga
n H
ak S
trat
a at
au T
anah
den
gan
Ban
gun
an u
ntu
k D
ipak
ai S
end
iri
BA
M
XA
F C
LF
HR
K
DK
K
IDR
B
iaya
Aku
isis
i yan
g D
itan
ggu
hka
n B
AM
X
AF
CLF
H
RK
D
KK
ID
R
Jum
lah
Ase
t Ya
ng
Dip
erke
nan
kan
B
AM
-
-
XA
F
-
-
CLF
-
-
HR
K
-
-
D
KK
-
-
ID
R
-
-
Li
abili
tas
Uta
ng
Kla
im B
AM
X
AF
CLF
H
RK
D
KK
ID
R
Uta
ng
Ko
asu
ran
si B
AM
X
AF
CLF
H
RK
D
KK
ID
R
Uta
ng
Rea
sura
nsi
BA
M
XA
F C
LF
HR
K
DK
K
IDR
U
tan
g K
om
isi
BA
M
XA
F C
LF
HR
K
DK
K
IDR
U
tan
g P
ajak
BA
M
XA
F C
LF
HR
K
DK
K
IDR
B
iaya
yan
g M
asih
Har
us
Dib
ayar
BA
M
XA
F C
LF
HR
K
DK
K
IDR
U
tan
g La
in B
AM
X
AF
CLF
H
RK
D
KK
ID
R
Cad
anga
n P
rem
i B
AM
X
AF
CLF
H
RK
D
KK
ID
R
Cad
anga
n A
tas
Pre
mi Y
ang
Bel
um
Mer
up
akan
Pe
nd
apat
an B
AM
X
AF
CLF
H
RK
D
KK
ID
R
Cad
anga
n K
laim
B
AM
X
AF
CLF
H
RK
D
KK
ID
R
Cad
anga
n a
tas
Ris
iko
Ben
can
a (C
atas
tro
ph
ic)
BA
M
XA
F C
LF
HR
K
DK
K
IDR
Ju
mla
h L
iab
ilita
s B
AM
-
-
XA
F
-
-
CLF
-
-
HR
K
-
-
D
KK
-
-
ID
R
-
-
K
urs
(ko
nve
rsi k
e R
up
iah
) B
AM
X
AF
CLF
H
RK
D
KK
ID
R
Jum
lah
Ase
t Ya
ng
Dip
erke
nan
kan
Dal
am R
up
iah
B
AM
-
-
XA
F
-
-
CLF
-
-
HR
K
-
-
D
KK
-
-
ID
R
-
-
Ju
mla
h L
iab
ilita
s D
alam
Ru
pia
h
BA
M
-
-
X
AF
-
-
C
LF
-
-
H
RK
-
-
DK
K
-
-
IDR
-
-
Selis
ih A
set
Yan
g D
iper
ken
anka
n a
tas
Liab
ilita
s B
AM
-
-
XA
F
-
-
CLF
-
-
HR
K
-
-
D
KK
-
-
ID
R
-
-
Fa
kto
r (s
esu
ai S
E M
MB
R 2
017)
BA
M30
%30
%X
AF
30%
30%
CLF
30%
30%
HR
K30
%30
%D
KK
30%
30%
IDR
0%0%
Jum
lah
Dev
iasi
BA
M
-
-
X
AF
-
-
C
LF
-
-
H
RK
-
-
DK
K
-
-
IDR
-
-
IDR
Ju
mla
h
Ura
ian
Ris
iko
Pas
ar (
b)
Lai
nn
ya 6
L
ain
nya
7
Lai
nn
ya 8
L
ain
nya
9
Lai
nn
ya 1
0
-18-
CPrf
CPo
Maks((CPrf-CPo),0) 0
Faktor Perubahan Tingkat Bunga 15,00%
Perubahan Tingkat Bunga 0
Uraian Jumlah
Risiko Pasar (c)
-19-
cad
anga
n
pre
mi s
esu
ai
LPK
dan
se
suai
de
nga
n
pe
rhit
un
gan
aktu
aris
pe
rusa
haa
n
cad
anga
n
pre
mi d
en
gan
est
imas
i
terb
aik
dit
amb
ah
mar
gin
un
tuk
risi
ko
Ju
mla
h D
evi
asi
CA
PY
BM
P
ase
t
reas
ura
nsi
fakt
or
risi
ko
cad
anga
n a
tas
pre
mi y
ang
be
lum
me
rup
akan
pe
nd
apat
an
Ju
mla
h D
evi
asi
CA
PY
BM
P
Cad
anga
n
Kla
im
Ase
t
Re
asu
ran
si
Fakt
or
Cad
anga
n
Kla
im
Ju
mla
h D
evi
asi
CK
Cad
anga
n A
tas
Ris
iko
Be
nca
na
(Gro
ss)
Ase
t
Re
asu
ran
si
Fakt
or
Cad
anga
n
Ris
iko
Be
nca
na
Jum
lah
De
vias
i
Cad
anga
n A
tas
Ris
iko
Be
nca
na
Har
ta B
end
a (P
rop
erty
)-
2
5,0
0%
-
20
,00
%-
2
5,0
0%
0
Ken
dar
aan
Ber
mo
tor
(Ow
n
Dam
age,
Th
ird
Par
ty L
iab
ility
, dan
Per
son
al A
ccid
ent)
-
25
,00
%-
2
0,0
0%
-
25
,00
%0
Pen
gan
gku
tan
(M
arin
e C
argo
)-
3
0,0
0%
-
25
,00
%-
3
0,0
0%
0
Ran
gka
Kap
al (
Mar
ine
Hu
ll)-
3
0,0
0%
-
25
,00
%-
3
0,0
0%
0
Ran
gka
Pes
awat
(A
viat
ion
Hu
ll)-
3
0,0
0%
-
25
,00
%-
3
0,0
0%
0
Sate
lit-
2
5,0
0%
-
20
,00
%-
2
5,0
0%
0
Ener
gi O
nsh
ore
(O
il an
d G
as)
-
35
,00
%-
3
0,0
0%
-
35
,00
%0
Ener
gi O
ffsh
ore
(O
il an
d G
as)
-
35
,00
%-
3
0,0
0%
-
35
,00
%0
Rek
ayas
a (E
ngi
nee
rin
g)-
2
5,0
0%
-
20
,00
%-
2
5,0
0%
0
Tan
ggu
ng
Gu
gat
(Lia
bili
ty)
-
35
,00
%-
3
0,0
0%
-
35
,00
%0
Kec
elak
aan
Dir
i-
2
5,0
0%
-
20
,00
%-
2
5,0
0%
0
Kes
ehat
an-
2
5,0
0%
-
20
,00
%-
2
5,0
0%
0
Kre
dit
(C
red
it)
-
30
,00
%-
2
5,0
0%
-
30
,00
%0
Sure
tysh
ip-
2
5,0
0%
-
20
,00
%-
2
5,0
0%
0
An
eka
-
25
,00
%-
2
0,0
0%
-
25
,00
%0
Jiw
a*)
-
10
,00
%-
1
0,0
0%
-
10
,00
%0
Jum
lah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0
I. To
tal C
adan
gan
Pre
mi
-
II.
To
tal C
AP
YBM
P
-
III. T
ota
l Cad
anga
n K
laim
-
IV
. To
tal C
adan
gan
Ata
s R
isik
o
Ben
can
a
-
Tota
l Dev
iasi
un
tuk
Ris
iko
Asu
ran
si
-
Ris
iko
Asu
ran
si
Ura
ian
Cad
anga
n P
rem
i C
AP
YB
MP
C
adan
gan
Kla
im (
CK
)C
adan
gan
ata
s R
isik
o B
en
can
a
-20-
I. Risiko Operasional Perusahaan
a. Beban Umum dan Administrasi
b. Beban Pendidikan dan Pelatihan
c. Saldo Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan
Sub Total Risiko Operasional Perusahaan ((0,01 x (a-b)) +
(0,5 x c) -
II. Risiko Operasional PAYDI (ROPAYDI)
d. Dana Kelolaan PAYDI
Sub Total Risiko Operasional PAYDI (ROPAYDI = (1‰*d))
-
Total Deviasi -
Uraian Jumlah
Risiko Operasional
-21-
Saldo SAK Penilaian
Berdasarkan SAP
Selisih Penilaian SAK
dan SAP
Aset Yang Tidak
Diperkenankan
Aset Yang
Diperkenankan (Saldo
SAP)
Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 InvestasiDeposito BerjangkaSertifikat DepositoSahamObligasi KorporasiObligasi / Sukuk DaerahMTNSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RISurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank IndonesiaSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaEfek Beragun AsetDana Investasi Real EstatDana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi KolektifREPOPenyertaan LangsungTanah, Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk InvestasiPembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak LainEmas MurniPinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganPinjaman PolisInvestasi LainJumlah Investasi - - - - - Bukan InvestasiKas dan BankTagihan Premi Penutupan LangsungTagihan Premi ReasuransiAset ReasuransiTagihan Klaim KoasuransiTagihan Klaim ReasuransiTagihan InvestasiTagihan Hasil InvestasiBangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai SendiriBiaya Akuisisi yang DitangguhkanAset Tetap LainAset LainJumlah Bukan Investasi - - - - - JUMLAH ASET - - - - - Jumlah UtangCadangan PremiCadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan PendapatanCadangan KlaimCadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic)JUMLAH LIABILITAS - - -
Uraian
Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP
-22-
Penempatan di Dalam NegeriDeposito BerjangkaSertifikat DepositoSaham Obligasi KorporasiObligasi / Sukuk DaerahMTNSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RISurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank IndonesiaSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaEfek Beragun AsetDana Investasi Real EstatDana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi KolektifREPOPenyertaan LangsungTanah, Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak LainEmas MurniPinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganPinjaman PolisSub Total -
Penempatan di Luar NegeriSahamObligasi KorporasiSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaPenyertaan LangsungSub Total -
Total Sub A -
Uraian
AYD Setelah
Batasan Per Jenis
Investasi dan/atau
Investasi di Luar
Sub A Penempatan Investasi Yang Bukan Pada Satu Pihak
-23-
Nama
PerusahaanJenis Investasi
AYD Setelah
Batasan Per Jenis
Investasi dan
Investasi di Luar
negeri
Aset Yang Tidak
DiperkenankanAYD
baris rincian ke-1
baris rincian ke-2
baris rincian ke-3
dan seterusnya
Total 0 0 0 0
Keterangan Akun
Penempatan pada Perusahaan Tradisional
PAYDI
Sub B Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi dengan Perusahaan
-24-
Nama Perusahaan Jenis Investasi
AYD Setelah
Batasan Per
Jenis Investasi
dan Investasi
di Luar negeri
Aset Yang Tidak
DiperkenankanAYD
baris rincian ke-1
baris rincian ke-2
baris rincian ke-3 dan seterusnya
Total - - - -
Uraian
Penempatan pada Perusahaan Tradisional
PAYDI
Sub C Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi tidak dengan Perusahaan
-25-
AYD Setelah
Batasan Per Jenis
Investasi
Aset Yang Tidak
Diperkenankan
AYD
baris rincian ke-1
nama perusahaan
1
baris rincian ke-2
nama perusahaan
2
baris rincian ke-3 dan
seterusnya
nama perusahaan
3
Total 0 0 0 0
Sub D Penempatan Investasi di Luar Negeri
PAYDI
Uraian
Penempatan Pada
Perusahaan (Nama
Perusahaan dan
atau Nama
Negara)
Negara Jenis Penempatan
Investasi
Tradisional
-26-
Nama
Perusahaan
Hubungan
KepemilikanBidang Usaha
Presentase
Kepemilikan
Nilai
Kepemilikan Nama
PerusahaanNama Grup Bidang Usaha
baris rincian ke-1
baris rincian ke-2
baris rincian ke-3 dan
seterusnya
Total -
Uraian I. Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi Dengan Perusahaan II. Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi
Tidak Dengan Perusahaan
Sub E Daftar Perusahaan Terafiliasi
-27-
bar
is r
inci
an k
e-1
bar
is r
inci
an k
e-2
bar
is r
inci
an k
e-3
dan
sete
rusn
ya
Tota
l
bar
is r
inci
an k
e-1
bar
is r
inci
an k
e-2
bar
is r
inci
an k
e-3
dan
sete
rusn
ya
Tota
l
Ko
ta/
Kab
up
aten
Ket
eran
gan
Aku
n
No
mo
r Se
riK
eter
anga
n A
kun
Jen
is
Inve
stas
i
Da
lam
Ne
geri
/Lu
ar
Ne
geri
San
di
(Co
un
terp
a
rty)
Na
ma
(Co
un
terp
arty
)
Has
il In
vest
asi
per
tah
un
(%
)
Jen
is
Jam
inan
Jan
gka
Wak
tu
(Har
i)
Nil
ai
Jam
inan
/Nil
ai
Tun
ai P
olis
Nil
ai P
asar
Jam
inan
Saa
t
Pen
em
pat
an/N
ilai P
inja
man
Aw
al
Sald
o S
AK
Lan
car
(Ku
ran
g
dar
i Sat
u
Tah
un
)
Ket
era
nga
n
Ko
ta/
Kab
up
ate
n
Izin
OJK
Sald
o S
aat
Pen
em
pat
a
n
Jum
lah
(Po
lis /
Gra
m)
Sald
o S
AK
AY
DSe
lisih
Pen
ilaia
n
SAK
dan
SA
P
Rin
cian
Inve
stas
i Tra
dis
ion
al
Rin
cian
Inve
stas
i Tra
dis
ion
al
Sekt
or
Eko
no
mi
Kat
ego
riTg
l
Ker
jasa
ma
(YY
YY
MM
D
D)
Per
sen
tase
Kep
em
ilika
n/
Per
sen
tase
LTV
(%
)
Kla
ste
rP
erin
gkat
Na
ma
Man
aje
r
Inve
stas
i
(MI)
-28-
bar
is r
inci
an k
e-1
bar
is r
inci
an k
e-2
bar
is r
inci
an k
e-3
dan
set
eru
snya
Tota
l
bar
is r
inci
an k
e-1
bar
is r
inci
an k
e-2
bar
is r
inci
an k
e-3
dan
set
eru
snya
Tota
l
-
-
-
Nam
a
Man
aje
r
Inve
stas
i
Pe
rin
gkat
Kla
ste
rK
od
e
(Co
un
terp
arty
)
Nam
a
(Co
un
terp
arty
)
No
mo
r Se
riK
ate
gori
Sekt
or
Eko
no
mi
Ke
tera
nga
n
Rin
cian
Inve
stas
i PA
YD
I
Rin
cian
Inve
stas
i PA
YD
I Jum
lah
(Gra
m)
Sald
o S
AK
AY
DSe
lisih
Pe
nila
ian
SAK
dan
SA
P
Sald
o S
AK
Lan
car
(Ku
ran
g
dar
i Sat
u
Tah
un
)
Jen
is
Jam
inan
Jan
gka
Wak
tu (
Har
i)
Nila
i Pas
ar
Jam
inan
Sald
o S
aat
Pe
ne
mp
atan
Ke
tera
nga
n A
kun
Ke
tera
nga
n A
kun
Jen
is
Inve
stas
i
Dal
am/L
uar
Ne
geri
-29-
bar
is r
inci
an k
e-1
bar
is r
inci
an k
e-2
bar
is r
inci
an k
e-3
dan
se
teru
snya
Tota
l
bar
is r
inci
an k
e-1
bar
is r
inci
an k
e-2
bar
is r
inci
an k
e-3
dan
se
teru
snya
Tota
l
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Kla
ste
rK
ate
gori
Sum
ber
Ase
t
Re
asu
ran
si
Trad
isio
nal
/PA
YD
ITg
l Pe
rset
uju
an
OJK
(YY
YY
MM
DD
)
Pe
rin
gkat
Leb
ih d
ari 1
tah
un
Sald
o S
AK
AY
DSe
lisih
pen
ilaia
n
SAK
dan
SAP
Rin
cian
No
n In
vest
asi
Rin
cian
No
n In
vest
asi
Ku
ran
g d
ari a
tau
sam
a d
enga
n 1
bu
lan
Leb
ih d
ari 1
sam
pai
den
gan
2
bu
lan
Leb
ih
dar
i 2
bu
lan
sam
pai
de
nga
n
3 b
ula
n
Leb
ih d
ari
3 b
ula
n
sam
pai
de
nga
n 1
tah
un
Sald
o S
AK
Lan
car
(Ku
ran
g
dar
i 1
tah
un
)
Ket
era
nga
n A
kun
Ko
ta/K
abu
pat
en
Ket
era
nga
n A
kun
Jen
is N
on
Inve
stas
i
Nam
a
-30-
bar
is r
inci
an k
e-1
-
bar
is r
inci
an k
e-2
-
bar
is r
inci
an k
e-3
dan
sete
rusn
ya
-
Tota
l
-
-
-
-
-
-
Rin
cian
Uta
ng
Re
ten
si
Sen
dir
i
Ura
ian
Liab
ilita
sN
ama
Kat
ego
riP
eri
ngk
atTr
adis
ion
al/P
AY
DI
Be
ban
Pe
nan
ggu
ng
Ula
ng
≤ 3
0
har
i
30
har
i
To
tal
Sal
do
SA
K
Lan
car
(Ku
ran
g
dar
i sat
u
tah
un
)
-31-
Cadangan Risiko Cadangan Risiko atas PAYDI Total
Cadangan Premi
Harta Benda (Property) - Kendaraan Bermotor (Own Damage, Third Party Liability, dan Personal Accident) -
Pengangkutan (Marine Cargo) -
Rangka Kapal (Marine Hull) -
Rangka Pesawat (Aviation Hull) -
Satelit -
Energi Onshore (Oil and Gas) -
Energi Offshore (Oil and Gas) -
Rekayasa (Engineering) -
Tanggung Gugat (Liability) -
Kecelakaan Diri -
Kesehatan -
Kredit (Credit) -
Suretyship -
Aneka -
Jiwa -
Total Cadangan Premi - - -
CAPYBMP
Harta Benda (Property) - Kendaraan Bermotor (Own Damage, Third Party Liability, dan Personal Accident) -
Pengangkutan (Marine Cargo) -
Rangka Kapal (Marine Hull) -
Rangka Pesawat (Aviation Hull) -
Satelit -
Energi Onshore (Oil and Gas) -
Energi Offshore (Oil and Gas) -
Rekayasa (Engineering) -
Tanggung Gugat (Liability) -
Kecelakaan Diri -
Kesehatan -
Kredit (Credit) -
Suretyship -
Aneka -
Jiwa -
Total CAPYBMP - - -
Cabang Asuransi Tahun Berjalan
Rincian 401 Cadangan Premi dan Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan
-32-
Harta Benda (Property) -
Kendaraan Bermotor (Own Damage, Third
Party Liability, dan Personal Accident) -
Pengangkutan (Marine Cargo) -
Rangka Kapal (Marine Hull) -
Rangka Pesawat (Aviation Hull) -
Satelit -
Energi Onshore (Oil and Gas) -
Energi Offshore (Oil and Gas) -
Rekayasa (Engineering) -
Tanggung Gugat (Liability) -
Kredit (Credit) -
Suretyship -
Aneka -
Kesehatan -
Kecelakaan Diri -
Jiwa -
Total - - - -
Rincian 402 Cadangan Klaim
Cabang Asuransi Cadangan Klaim
Dalam Proses
Cadangan Klaim
IBNR
Cadangan Klaim
Pembayaran
Berkala
Jumlah
Cadangan Klaim
-33-
Retensi Sendiri Reasuransi
Harta Benda (Property)
Kendaraan Bermotor (Own Damage,
Third Party Liability, dan Personal
Accident)
Pengangkutan (Marine Cargo)
Rangka Kapal (Marine Hull)
Rangka Pesawat (Aviation Hull)
Satelit
Energi Onshore (Oil and Gas)
Energi Offshore (Oil and Gas)
Rekayasa (Engineering)
Tanggung Gugat (Liability)
Kecelakaan Diri
Kesehatan
Kredit (Credit)
Suretyship
Aneka
Jiwa
Total - -
Catatan
Cabang Asuransi
Tahun Berjalan
Rincian 403 Cadangan Atas Risiko Bencana
-34-
PEN
DA
PA
TAN
UN
DER
WR
ITIN
G
Pre
mi B
ruto
a. P
rem
i Pen
utu
pan
Lan
gsu
ng
-
b. P
rem
i Pen
utu
pan
Tid
ak L
angs
un
g
-
Jum
lah
Pen
dap
atan
Pre
mi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
c. K
om
isi D
ibay
ar
-
Jum
lah
Pre
mi B
ruto
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pre
mi R
easu
ran
si
a. P
rem
i Rea
sura
nsi
Dib
ayar
-
b. K
om
isi R
easu
ran
si D
iter
ima
-
Jum
lah
Pre
mi R
easu
ran
si
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pre
mi N
eto
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pen
uru
nan
(K
enai
kan
) C
adan
gan
Pre
mi,
CA
PYB
MP
, dan
Cad
anga
n C
atas
tro
ph
ic
a. P
enu
run
an (
ken
aika
n)
Cad
anga
n P
rem
i
-
b. P
enu
run
an (
ken
aika
n)
Cad
anga
n
CA
PYB
MP
-
c. P
enu
run
an (
ken
aika
n)
Cad
anga
n a
tas
Ris
iko
Ben
can
a (C
atas
tro
ph
ic)
-
Jum
lah
Pen
uru
nan
(K
enai
kan
) C
adan
gan
Pre
mi,
CA
PYB
MP
, dan
Cad
anga
n
Cat
astr
op
hic
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pen
dap
atan
Pre
mi N
eto
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pen
dap
atan
Un
der
wri
tin
g La
in N
eto
-
Pen
dap
atan
Un
der
wri
tin
g
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
BEB
AN
UN
DER
WR
ITIN
G
Beb
an K
laim
a. K
laim
Bru
to
-
b. K
laim
Rea
sura
nsi
-
c. K
enai
kan
(P
enu
run
an)
Cad
anga
n K
laim
-
Jum
lah
Beb
an K
laim
Net
o
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Beb
an U
nd
erw
riti
ng
Lain
Net
o
-
Beb
an U
nd
erw
riti
ng
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
HA
SIL
UN
DER
WR
ITIN
G
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Ke
seh
atan
K
red
it
(Cre
dit
)
Su
rety
ship
A
ne
ka
Ran
gka
Pe
saw
at
(Avi
atio
n
Hu
ll)
Rin
cian
50
1 H
asil
Un
de
rwri
tin
g
Ura
ian
Har
ta B
en
da
(Pro
pe
rty)
Ke
nd
araa
n
Be
rmo
tor
(Ow
n
Dam
age
,
Thir
d P
arty
Liab
ility
, dan
Pe
rso
nal
Acc
ide
nt)
Pe
nga
ngk
uta
n
(Mar
ine
Car
go)
Ran
gka
Kap
al
(Mar
ine
Hu
ll)
Jiw
a *)
J
um
lah
S
ate
lit
En
erg
i
On
sho
re (
Oil
and
Gas
)
En
erg
i
Off
sho
re (
Oil
and
Gas
)
Re
kaya
sa
(En
gin
ee
rin
g)
Tan
ggu
ng
Gu
gat
(Lia
bili
ty)
Ke
cela
kaan
Dir
i
-35-
dal
am j
uta
an r
up
iah
Pro
vin
si *
)K
od
e O
ku
pas
i *
*)
Jum
lah
Ris
iko
Pre
mi
Jen
is P
erta
nggu
ngan
Nil
ai P
erta
nggu
ngan
To
tal
La
po
ran
Ris
iko
Asu
ran
si B
enca
na
Ala
m
YY
YY
(Na
ma
Per
usa
ha
an
)
*) M
engi
kuti
Pro
vin
si d
alam
Zo
na
Asu
ran
si G
emp
a B
um
i di S
EOJK
ten
tan
g P
enet
apan
Tar
if P
rem
i ata
u K
on
trib
usi
Pad
a Li
ni U
sah
a A
sura
nsi
Har
ta B
end
a d
an A
sura
nsi
Ken
dar
aan
Ber
mo
tor
**)
Men
giku
ti K
od
e O
kup
asi d
i SEO
JK t
enta
ng
Pen
etap
an T
arif
Pre
mi a
tau
Ko
ntr
ibu
si P
ada
Lin
i Usa
ha
Asu
ran
si H
arta
Ben
da
dan
Asu
ran
si K
end
araa
n B
erm
oto
r
-36-
Pre
mi B
ruto
a. P
rem
i Pe
nu
tup
an L
angs
un
g
-Dal
am N
eger
i
-
-ASE
AN
-
-Lai
nn
ya
-
b. P
rem
i Pe
nu
tup
an T
idak
Lan
gsu
ng
-Dal
am N
eger
i
-
-ASE
AN
-
-Lai
nn
ya
-
c. J
um
lah
Pe
nd
apat
an P
rem
i
-Dal
am N
eger
i
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-ASE
AN
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-Lai
nn
ya
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
d. K
om
isi D
ibay
ar
-Dal
am N
eger
i
-
-ASE
AN
-
-Lai
nn
ya
-
Jum
lah
Pre
mi B
ruto
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pre
mi R
easu
ran
si
a. P
rem
i Rea
sura
nsi
Dib
ayar
-Dal
am N
eger
i
-
-ASE
AN
-
-Lai
nn
ya
-
b. K
om
isi R
easu
ran
si D
iter
ima
-Dal
am N
eger
i
-
-ASE
AN
-
-Lai
nn
ya
-
Jum
lah
Pre
mi R
easu
ran
si
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Beb
an K
laim
a. K
laim
Bru
to
-Dal
am N
eger
i
-
-ASE
AN
-
-Lai
nn
ya
-
b. K
laim
Rea
sura
nsi
-Dal
am N
eger
i
-
-ASE
AN
-
-Lai
nn
ya
-
Jum
lah
Kla
im R
eten
si S
end
iri
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Tan
ggu
ng
Gu
gat
(Lia
bili
ty)
Kec
ela
kaan
Dir
i K
ese
hat
an
Kre
dit
(C
red
it)
S
ure
tysh
ip
An
eka
Jiw
a
Rin
cian
502
Pre
mi d
an K
laim
Per
Reg
ion
Ran
gka
Pes
awat
(Avi
atio
n H
ull)
Ura
ian
Har
ta B
end
a
(Pro
per
ty)
Ken
dar
aan
Ber
mo
tor
(Ow
n D
amag
e,
Thir
d P
arty
Liab
ility
, dan
Per
son
al
Acc
iden
t)
Pen
gan
gku
tan
(Mar
ine
Car
go)
Ran
gka
Kap
al
(Mar
ine
Hu
ll)
Ju
mla
h
Sat
elit
En
ergi
On
sho
re (
Oil
and
Gas
)
En
ergi
Off
sho
re (
Oil
and
Gas
)
Rek
ayas
a
(En
gin
eeri
ng)
-37-
Dalam
Negeri
ASEAN Lainnya Jumlah Dalam
Negeri
ASEAN Lainnya Jumlah
Harta Benda (Property) - -
Kendaraan Bermotor (Own Damage,
Third Party Liability, dan Personal
Accident)
- -
Pengangkutan (Marine Cargo) - -
Rangka Kapal (Marine Hull) - -
Rangka Pesawat (Aviation Hull) - -
Satelit - -
Energi Onshore (Oil and Gas) - -
Energi Offshore (Oil and Gas) - -
Rekayasa (Engineering) - -
Tanggung Gugat (Liability) - -
Kecelakaan Diri - -
Kesehatan - -
Kredit (Credit) - -
Suretyship - -
Aneka - -
Jiwa - -
Total - - - - - - - -
Uraian Premi Reasuransi Komisi Reasuransi
Rincian 503 Premi Reasuransi
-38-
Penurunan ( Kenaikan )
Cadangan Premi
a. Cadangan Premi tahun lalu -
b. Cadangan Premi tahun
berjalan -
Jumlah Penurunan ( Kenaikan )
Cadangan Premi Gross - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penurunan ( Kenaikan ) Aset
Reasuransi Atas Cadangan
Premi
a. Aset Reasuransi atas
cadangan premi tahun lalu -
b. Aset Reasuransi atas
cadangan premi tahun berjalan -
Jumlah Penurunan ( Kenaikan )
Aset Reasuransi Atas Cadangan
Premi
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Penurunan ( Kenaikan )
Cadangan Premi
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Penurunan ( Kenaikan )
CAPYBMP
a. CAPYBMP tahun lalu -
b. CAPYBMP tahun berjalan -
Jumlah Penurunan ( Kenaikan )
CAPYBMP Gross
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Penurunan ( Kenaikan ) Aset
Reasuransi Atas CAPYBMP
a. Aset Reasuransi atas
CAPYBMP tahun lalu
-
b. Aset Reasuransi atas
CAPYBMP tahun berjalan
-
Jumlah Penurunan ( Kenaikan )
Aset Reasuransi Atas CAPYBMP
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Penurunan ( Kenaikan )
CAPYBMP
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Penurunan ( Kenaikan )
Cadangan atas Risiko Bencana
(Catastrophic)
a. Cadangan atas Risiko Bencana
tahun berjalan
-
b. Cadangan atas Risiko Bencana
tahun lalu
-
Jumlah Penurunan ( Kenaikan )
Cadangan atas Risiko Bencana
(Catastrophic) Netto
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Kenaikan ( Penurunan )
Cadangan Klaim
a. Cadangan Klaim tahun
berjalan
-
b. Cadangan Klaim tahun lalu -
Jumlah Kenaikan ( Penurunan )
Cadangan Klaim Gross
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Kenaikan ( Penurunan ) Aset
Reasuransi Atas Cadangan Klaim
a. Aset Reasuransi atas
Cadangan Klaim tahun berjalan
-
b. Aset Reasuransi atas
Cadangan Klaim tahun lalu
-
Jumlah Kenaikan ( Penurunan )
Aset Reasuransi Atas Cadangan
Klaim
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Kenaikan ( Penurunan )
Cadangan Klaim
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Tanggung
Gugat
(Liability)
Kecelakaan
Diri
Kesehatan Kredit
(Credit)
Suretyship Aneka Jiwa *)
Rincian 504 PENURUNAN (KENAIKAN ) CADANGAN PREMI, CAPYBMP DAN KENAIKAN (PENURUNAN) CADANGAN KLAIM
Rangka
Pesawat
(Aviation
Hull)
Uraian Harta
Benda
(Property)
Kendaraan
Bermotor
(Own
Damage,
Third Party
Liability,
dan
Personal
Accident)
Pengangkutan
(Marine
Cargo)
Rangka
Kapal
(Marine
Hull)
Jumlah Satelit Energi
Onshore
(Oil and
Gas)
Energi
Offshore
(Oil and
Gas)
Rekayasa
(Engineering)
-39-
Diterima
Kas
Piutang
Penempatan Investasi Pada Bukan-Afiliasi
Deposito Berjangka -
diisi apabila
ada
Sertifikat Deposito -
Saham -
Obligasi Korporasi -
Obligasi Daerah -
MTN -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional -
Reksa Dana -
Efek Beragun Aset -
Dana Investasi Real Estat -
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolekti -
REPO -
Penyertaan Langsung -
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi -
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain -
Emas Murni -
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan -
Pinjaman Polis -
Investasi Lain -
Sub Total - - - -
Penempatan Investasi Pada Afiliasi
Deposito Berjangka -
Sertifikat Deposito -
Saham -
Obligasi Korporasi -
Obligasi Daerah -
MTN -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional -
Reksa Dana -
Efek Beragun Aset -
Dana Investasi Real Estat -
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolekti -
REPO -
Penyertaan Langsung -
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi -
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain -
Emas Murni -
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan -
Pinjaman Polis -
Investasi Lain -
Sub Total - - - -
Hasil Investasi Bruto - - - -
Beban Investasi -
Hasil Investasi Neto - - - -
Rincian 505 Hasil Investasi
Uraian Pendapatan Setelah Unrealized
Gain (Loss)
Total Hasil
Investasi
Keterangan
(Jenis Hasil)
-40-
rincian baris ke-1
rincian baris ke-2
rincian baris ke-3 dan seterusnya
rincian baris ke-1
rincian baris ke-2
rincian baris ke-3 dan seterusnya
Total -
Uraian Jenis Beban Jumlah
Rincian 506 Beban Usaha
-41-
Jasa
Administrasi
(ASO)
Fee
Penjualan
Reksa Dana
Fee
Based
Lainnya
rincian baris ke-1 - -
rincian baris ke-2 - -
rincian baris ke-3 dan seterusnya - -
Total - - - - - - -
Rincian 507 Hasil (Beban) lain
Jumlah Keterangan Akun Uraian
Hasil Lain - Kegiatan Usaha Berbasis Hasil
Lainnya
Total
Hasil
Lain
Beban
Lain
-42-
rincian baris ke-1
rincian baris ke-2
rincian baris ke-3 dan seterusnya
Total -
Keterangan Akun Uraian Jumlah
Rincian 508 PENDAPATAN KOMPREHENSIF LAIN
-43-
ASETInvestasiDeposito Berjangka Sertifikat DepositoSaham Obligasi KorporasiObligasi / Sukuk DaerahMTNSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RISurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank IndonesiaSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional
Reksa DanaEfek Beragun AsetDana Investasi Real EstatDana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi KolektifREPOPenyertaan LangsungTanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain (Executing)
Emas MurniPinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganPinjaman PolisInvestasi LainJumlah Investasi - -
Bukan InvestasiKas dan BankTagihan Premi Penutupan LangsungTagihan Premi ReasuransiAset ReasuransiTagihan Klaim KoasuransiTagihan Klaim ReasuransiTagihan InvestasiTagihan Hasil InvestasiBangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Biaya Akuisisi yang DitangguhkanAset Tetap LainAset LainJumlah Bukan Investasi - -
JUMLAH ASET LANCAR - - LIABILITAS Cadangan TeknisCadangan PremiCadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan PendapatanCadangan Klaim Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic) Jumlah Cadangan teknis - - UtangUtang KlaimUtang KoasuransiUtang ReasuransiUtang Komisi
Utang PajakBiaya yang Masih Harus DibayarUtang Lain Jumlah Utang - - JUMLAH LIABILITAS LANCAR - -
Uraian Tahun Berjalan Tahun Sebelumnya
Rincian 601 ASET LANCAR DAN LIABILITAS LANCAR
-44-
Cad
anga
n R
isik
o
Cad
anga
n
Aku
mu
lasi
Dan
a
un
tuk
PA
YD
I
yan
g d
igar
an
si
Cad
anga
n
Aku
mu
lasi
Dan
a
un
tuk
PA
YD
I
yan
g TI
DA
K
dig
ara
nsi
Cad
anga
n
Ris
iko
Cad
anga
n
Aku
mu
lasi
Dan
a
un
tuk
PA
YD
I
yan
g d
igar
an
si
Cad
anga
n
Aku
mu
lasi
Dan
a
un
tuk
PA
YD
I
yan
g TI
DA
K
dig
ara
nsi
Cad
anga
n
Ris
iko
Cad
anga
n
Aku
mu
lasi
Dan
a
un
tuk
PA
YD
I
yan
g d
igar
an
si
Cad
anga
n
Aku
mla
si D
ana
un
tuk
PA
YD
I
yan
g TI
DA
K
dig
ara
nsi
Asu
ran
si U
mu
m
Kem
atia
n A
kib
at K
ecel
akaa
n D
iri
0
Lain
nya
0
Tota
l Cad
anga
n P
rem
i0
00
00
00
00
00
0
*Ju
mla
h k
olo
m t
ota
l dib
uku
kan
di L
PK
PA
YDI
**Ju
mla
h c
adan
gan
ris
iko
dib
uku
kan
di
LPK
tra
dis
ion
al
Rin
cian
140
1 C
ad
anga
n A
tas
PA
YD
I
Tah
un
Seb
elu
mn
yaC
aban
g A
sura
nsi
Cad
anga
n P
rem
i Ata
s P
olis
Pre
mi T
un
ggal
Cad
anga
n P
rem
i Ata
s P
olis
Pai
d-U
pC
adan
gan
Pre
mi A
tas
Po
lis R
egu
ler
(Cic
ilan
)
Tota
l
Cad
anga
n P
rem
i
Ata
s P
olis
Yan
g
Aka
n J
atu
h
Tem
po
1 t
ahu
n
-45-
Uraian
Premi
Risiko*
Premi
PAYDI
Digaransi
Premi
PAYDI
Tidak
Digaransi
Jumlah
Premi Produksi Baru
a. Asuransi Perorangan
- Premi tunggal -
- Premi Cicilan (Tahunan, Semesteran, dll) -
Jumlah Premi Produksi Baru Perorangan - - - -
b. Asuransi Kumpulan -
Jumlah Premi Produksi Baru - - - -
Premi Lanjutan
a. Asuransi Perorangan -
b. Asuransi Kumpulan -
Jumlah Premi Lanjutan - - - -
Premi Top Up
a. Asuransi Perorangan -
b. Asuransi Kumpulan -
Jumlah Premi Top Up - - - -
Jumlah Pendapatan Premi - - - -
Rincian 1501 Pendapatan Premi PAYDI
-46-
Diterima Kas Piutang
Penempatan Investasi Pada Bukan-Afiliasi
Deposito Berjangka - diisi apabila ada
Sertifikat Deposito - Saham - Obligasi Korporasi - Obligasi / Sukuk Daerah - MTN - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional - Reksa Dana - Efek Beragun Aset - Dana Investasi Real Estat - Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolekti - REPO - Penyertaan Langsung - Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi - Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain - Emas Murni - Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan - Pinjaman Polis - Investasi Lain - Sub Total - - - - Penempatan Investasi Pada AfiliasiDeposito Berjangka - Sertifikat Deposito - Saham - Obligasi Korporasi - Obligasi Daerah - MTN - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional - Reksa Dana - Efek Beragun Aset - Dana Investasi Real Estat - Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolekti - REPO - Penyertaan Langsung - Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi - Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain - Emas Murni - Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan - Pinjaman Polis - Investasi Lain - Sub Total - - - - Hasil Investasi Bruto - - - - Beban Investasi - - - - Hasil Investasi Neto - - - -
Rincian 1502 Hasil Investasi (PAYDI)
UraianPendapatan Setelah Unrealized Gain (Loss) Total Hasil Investasi Keterangan
-47-
Klaim Penebusan Unit
Kematian -
Habis Kontrak -
Nilai Tunai -
Lainnya -
Jumlah Klaim Penebusan
Unit - - - -
Catatan :
*) Jumlah kolom Klaim
Risiko dibukukan di LRK
tradisional
Rincian 1503 KLAIM PENEBUSAN UNIT
UraianKlaim
Risiko
Klaim
PAYDI
Klaim
PAYDI
Jumlah
-48-
Rin
cian
Pen
dap
atan
Pre
mi B
erd
asar
kan
Kab
up
aten
/Ko
ta
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
ert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
ert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
ert
a
/Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
ert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
ert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
ert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
ert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
ert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
bar
is r
inci
an
ke-1
bar
is r
inci
an
ke-2
bar
is r
inci
an
ke-3
dan
sete
rusn
ya
Tota
l0
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
0
Rin
cian
Pen
dap
atan
Pre
mi B
erd
asar
kan
Kab
up
aten
/Ko
ta
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lisJu
mla
h
Pes
ert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
ert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
ert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
ert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
ert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
ert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
ert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
ert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
ert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
bar
is r
inci
an
ke-1
bar
is r
inci
an
ke-2
bar
is r
inci
an
ke-3
dan
sete
rusn
ya
Tota
l0
00
00
00
00
00
00
00
00
0
Ura
ian
Ura
ian
Pro
pin
si
(DA
TI I)
Ko
ta/
Kab
up
aten
(DA
TI II
)
Har
ta B
end
a (P
rop
erty
)En
ergi
Off
sho
re (
Oil
and
Gas
)
Rek
ayas
a (E
ngi
nee
rin
g)Ta
ngg
un
g G
uga
t (L
iab
ility
)K
ece
laka
an D
iri &
Kes
eh
atan
Kre
dit
(C
red
it)
Sate
litEn
ergi
On
sho
re (
Oil
and
Gas
)K
end
araa
n B
erm
oto
r (O
wn
P
enga
ngk
uta
n (
Mar
ine
Car
go)
Ran
gka
Kap
al (
Mar
ine
Hu
ll)R
angk
a P
esaw
at (
Avi
atio
n
Sure
tysh
ipA
nek
aTo
tal T
rad
isio
nal
PA
YD
ITo
tal G
abu
nga
n
-49-
Jumlah
Premi (Rp) Jumlah Polis
Jumlah
Klaim (Rp) Jumlah Polis
Cadangan
PremiCAPYBMP
Cadangan Klaim Dalam
Proses
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Loss
Ratio
(%)
Morbidita
(Asuransi
Kesehatan)
Beban
Komisi
(Rp)
Biaya Umum &
Administrasi
(Rp)
Hasil
Underwriting
(Rp)
Loss
Ratio (%)
Morbidita
(Asuransi
Kesehatan)
Beban
Komisi (Rp)
Biaya Umum
&
Administrasi
(Rp)
Hasil
Underwriting
(Rp)
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1617
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Dampak deviasi terhadap premi yang sudah ditetapkan Diisi dengan deskripsi singkat mengenai dampak dari deviasi (selisih asumsi dan realisasi) terhadap premi yang sudah ditetapkan
Mitigasi yang dilakukan untuk mengatasi deviasi dan
dampak deviasi (jika ada)Diisi dengan deskripsi singkat mengenai mitigasi yang dilakukan oleh perusahaan untuk mengatasi deviasi dan dampak deviasi
Keterangan Diisi dengan keterangan metode perhitungan estimasi yang digunakan apabila memilih isian “Lainnya” pada kolom 6
Realisasi - Biaya Umum & Administrasi (Rp) Diisi berdasarkan realisasi jumlah biaya umum & administrasi atas produk tersebut
Realisasi - Hasil Underwriting (Rp) Diisi berdasarkan realisasi hasil underwriting atas produk tersebut
Dukungan Reasuransi Diisi berdasarkan dukungan reasuransi atas produk tersebut
Realisasi - Loss Ratio (%) Diisi berdasarkan tingkat loss ratio atas produk tersebut
Realisasi - Morbidita Diisi berdasarkan realisasi tabel morbidita atas produk tersebut
Realisasi - Beban Komisi (Rp) Diisi dengan realisasi jumlah komisi dibayar atas produk tersebut
Asumsi - Beban Komisi (Rp) Diisi dengan asumsi jumlah komisi dibayar atas produk tersebut ketika melaporkan produk baru
Asumsi - Biaya Umum & Administrasi (Rp) Diisi berdasarkan asumsi jumlah biaya umum & administrasi atas produk tersebut ketika melaporkan produk baru
Asumsi - Hasil Underwriting (Rp) Diisi berdasarkan asumsi hasil underwriting atas produk tersebut ketika melaporkan produk baru
Cadangan Teknis – Cadangan Klaim Dalam ProsesDiisi dengan jumlah Cadangan Klaim Dalam Proses (gross) atas produk tersebut per tanggal laporan sebagaimana dilaporkan dalam Rincian Cadangan
Klaim Asumsi - Loss Ratio (%) Diisi berdasarkan tingkat loss ratio yang digunakan ketika melaporkan produk baruAsumsi - Morbidita Diisi berdasarkan asumsi tabel morbidita yang digunakan ketika melaporkan produk baru
Klaim - Jumlah Polis Diisi sesuai dengan jumlah polis yang melakukan klaim
Cadangan Teknis – Cadangan PremiDiisi dengan jumlah cadangan premi (gross) atas produk tersebut per tanggal laporan sebagaimana dilaporkan dalam laporan posisi keuangan pada
laporan keuangan tahunanCadangan Teknis – CAPYBMP
Diisi dengan jumlah CAPYBMP (gross) atas produk tersebut per tanggal laporan sebagaimana dilaporkan dalam laporan posisi keuangan pada laporan
keuangan tahunan
Premi - Jumlah Premi (Rp)Diisi dengan pendapatan premi yang berasal dari premi bruto (sebelum dikurangi komisi) untuk produk tersebut dari awal tahun sampai dengan tanggal
laporan sebagaimana dilaporkan dalam rincian premi dan klaim per lini usaha pada laporan keuangan bulanan
Premi - Jumlah Polis Diisi dengan jumlah polis yang melakukan pembayaran premi (untuk premi kumpulan, tetap dihitung berdasarkan polis)
Klaim - Jumlah Klaim (Rp)Diisi dengan jumlah klaim bruto dari awal tahun sampai dengan tanggal laporan sebagaimana dilaporkan dalam rincian premi dan klaim per lini usaha
pada laporan keuangan bulanan
Lini UsahaDiisi dengan salah satu dari lini usaha asuransi umum sebagai berikut: Harta Benda, Kendaraan Bermotor, Pengangkutan, Rangka Kapal, Rangka Pesawat,
Satelit, Energi Onshore, Energi Offshore, Rekayasa, Tanggung Gugat, Kecelakaan Diri, Kesehatan, Kredit, Suretyship, dan Aneka (mengacu pada rincian
premi dan klaim per lini usaha pada laporan keuangan bulanan)
Estimasi Profit/LossDiisi dengan pilihan hasil estimasi berupa “Profit” atau “Loss” berdasarkan metode perhitungan estimasi sebagaimana diatur dalam Pasal 56 POJK Nomor
23/POJK.05/2015 tentang Produk Asuransi dan Pemasaran
Metode Perhitungan EstimasiDiisi dengan pilihan metode perhitungan estimasi yaitu Profit Testing, Embedded Value, Value of New Business, dan Lainnya sebagaimana diatur dalam
Pasal 56 POJK Nomor 23/POJK.05/2015 tentang Produk Asuransi dan Pemasaran
Status Produk Diisi dengan pilihan berupa produk baru, produk masih dijual, dan produk sudah tidak dijual
Kanal Distribusi Diisi dengan pilihan saluran pemasaran produk yaitu: Direct Marketing, Agen, Broker, Bancassurance, atau BUSB
Tanggal Izin Produk Diisi dengan tanggal persetujuan OJK atas produk tersebut
Kolom Petunjuk Pengisian
Nama Produk Diisi dengan nama produk yang mendapatkan izin dari OJK
Kode Produk Diisi dengan kode produk yang dibuat oleh perusahaan, kode produk ini tidak boleh berubah
Lini
Usaha
LAPORAN EVALUASI KINERJA PRODUK (TAHUNAN)
Nama
Produk
Kode
Produk
Status
ProdukKanal Distribusi
Tanggal Izin
Produk
Estimasi
Profit/ Loss*
Metode
Perhitungan
Estimasi*
Premi Klaim Cadangan Teknis*
Mitigasi yang
dilakukan
untuk
mengatasi
deviasi dan
dampak
deviasi (jika
ada)
Keterangan
Asumsi* Realisasi*
Dukungan
Reasuransi
Dampak
deviasi
terhadap
premi yang
sudah
ditetapkan
-50-
i ii iii iv v vi vii viii
Nama Subdana Mata Uang Kurs NAB NAB/Unit
Hasil
Investasi
Tahunan
Hasil Investasi
BenchmarkSHARPE Ratio
i
ii
iii
iv
v
vi
vii
viii
2. Rincian Investasi Subdana PAYDI
i ii iii iv v vi vii viii ix x xi xii xiii xiv
Keterangan
Akun
Nama
Subdana
Status Aset Jenis Investasi Dalam/
Luar
Negeri
Mata Uang Kurs Kode
(Counterparty)
Nama
(Counterparty)
Apakah
Counterparty
Terafiliasi
dengan
Perusahaan?
(Ya/Tidak)
Nomor Seri Kategori Sektor
Ekonomi
Nama
Manajer
Investasi
(MI)
baris rincian ke-
1
baris rincian ke-
2
baris rincian ke-
3 dan
seterusnya
Total
i xv xvi xvii xviii xix xx xxi xxii xxiii xxiv xxv xxvi xxvii
Keterangan
Akun
Peringkat Klaster Jenis Jaminan Jangka
Waktu
(Hari)
Nilai Pasar
Jaminan
Saldo Saat
Penempatan
Jumlah (Gram) Saldo % NAB
Subdana
Saldo Lancar
(Kurang dari Satu
Tahun)
Target Tingkat Hasil
Investasi
Tingkat Hasil
Investasi
Keterangan
baris rincian ke-
1
baris rincian ke-
2
baris rincian ke-
3 dan
seterusnya
Total -
i
ii
iii
vi
vii
x
xxii
xxv
xxvi
i ii iii iv v vi vii viii ix x xi
Jenis
Garansi
yang
Diberikan
Mata Uang Kurs
Asumsi /
Target
Tingkat
Hasil
Investasi
Jumlah
Pemegang
Polis
Jumlah
TertanggungAset
Liabilitas atas
Subdana yang
Digaransi
Rata-rata
Penambahan
Subdana
PAYDI Garansi
Bulanan
Estimasi Kebutuhan
Aset Back-Up
Subdana PAYDI
Digaransi 1 Bulan
Kedepan
Total
i
ii
iii
iv
v
vi
vii
viii
ix
x
xi
Nama Subdana
Karakteristik Garansi yang Diberikan
Diisi dengan nama portofolio investasi pada subdana PAYDI
Nama Subdana PAYDI
Diisi dengan status aset berdasarkan peruntukannya, yaitu "Aset Subdana PAYDI Non Garansi", "Aset Subdana PAYDI Garansi", "Aset Back Up Subdana PAYDI Garansi". Yang dimaksud dengan aset back-up adalah aset
perusahaan yang disediakan untuk antisipasi penambahan Subdana PAYDI digaransi.
Diisi dengan mata uang aset investasi.
Diisi dengan kurs tengah Bank Indonesia dari mata uang aset investasi pada tanggal laporan.
Diisi "Ya" atau "Tidak". Definisi hubungan afiliasi sebagaimana dimaksud dalam POJK 71/2016 dan POJK 72/2016.
Diisi persentase masing-masing underlying aset dari NAB Subdana PAYDI
Diisi target hasil investasi tahunan untuk masing-masing underlying asset, dalam persentase.
Diisi hasil investasi tahunan untuk masing-masing underlying asset, dalam persentase.
Perkembangan Dana
1. Kinerja Subdana PAYDI
Nama Subdana PAYDI
Mata uang yang digunakan Subdana PAYDI
Kurs yang digunakan pada saat pelaporan, menggunakan kurs tengah BI (dalam rupiah)
Nilai Aset Bersih (dalam mata uang Subdana PAYDI)
Nilai Aset Bersih / jumlah unit, hanya diisi oleh PAYDI berbentuk unit (dalam mata uang Subdana PAYDI)
Hasil investasi Subdana PAYDI satu tahun terakhir (dalam %)
Hasil investasi acuan yang ditetapkan perusahaan pada waktu pembuatan Subdana PAYDI, selama satu tahun terakhir (dalam %)
(Hasil investasi Tahunan - Risk Free Rate) / Standar Deviasi hasil investasi subdana PAYDI; Risk free rate menggunakan tingkat bunga bank umum yang dijamin LPS.
3. Ketersediaan Aset untuk PAYDI yang Digaransi
Diisi nama Subdana PAYDI
Diisi jenis garansi yang diberikan, misalnya garansi tingkat hasil investasi, garansi pokok investasi.
Diisi mata uang Subdana PAYDI
Diisi kurs mata uang Subdana PAYDI
Diisi asumsi tingkat hasil investasi untuk memenuhi garansi yang diberikan.
Diisi jumlah pemegang polis yang memiliki Subdana PAYDI
Diisi estimasi kebutuhan Aset Back-Up Subdana PAYDI Digaransi dalam 1 bulan yang akan datang.
Diisi rata-rata penambahan Subdana PAYDI Garansi secara bulanan.
Diisi total liabilitas pada PAYDI yang digaransi, untuk bagian manfaat investasi (nilai tunai) setelah memperhitungkan garansi yang diberikan.
Diisi jumlah tertanggung yang memiliki Subdana PAYDI
Diisi total aset Subdana PAYDI yang digaransi.
-51-
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
bar
is r
inci
an k
e-
1 bar
is r
inci
an k
e-
2 bar
is r
inci
an k
e-
3 d
an
sete
rusn
ya
Tota
l-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a
/Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/O
b
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
(Ju
ta
Ru
pia
h)
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pe
sert
a/
Ob
jek
Asu
ran
si
bar
is r
inci
an k
e-
1 bar
is r
inci
an k
e-
2 bar
is r
inci
an k
e-
3 d
an
sete
rusn
ya
Tota
l-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Ran
gka
Kap
al (
Mar
ine
Hu
ll)
Ran
gka
Pe
saw
at (
Avi
atio
n H
ull
)
Pro
pin
si
(DA
TI I
)
Ko
ta/
Kab
up
ate
n
(DA
TI I
I)
Har
ta B
en
da
(Pro
pe
rty)
Ke
nd
araa
n B
erm
oto
r (O
wn
Dam
age
, Th
ird
Par
ty L
iab
ilit
y,
dan
Pe
rso
nal
Acc
ide
nt)
Pe
nga
ngk
uta
n (
Mar
ine
Car
go)
Rin
cian
Kla
im B
erd
asar
kan
Kab
up
ate
n/K
ota
Rin
cian
Kla
im B
erd
asar
kan
Kab
up
ate
n/K
ota
Sure
tysh
ipA
ne
kaTo
tal T
rad
isio
nal
PA
YD
ITo
tal G
abu
nga
n
Ene
rgi O
ffsh
ore
(O
il a
nd
Gas
)
Re
kaya
sa (
Engi
ne
eri
ng)
Tan
ggu
ng
Gu
gat
(Lia
bil
ity)
Ke
cela
kaan
Dir
i & K
ese
hat
anK
red
it (
Cre
dit
)
Sate
lit
Ene
rgi O
nsh
ore
(O
il a
nd
Gas
)
Ura
ian
Ura
ian
-52-
Jumlah Premi
(Rp)
Jumlah
Polis
Jumlah Klaim
(Rp)
Jumlah
Polis Pertanian, kehutanan dan perikananPertambangan dan penggalianIndustri pengolahanPengadaan listrik, gas, uap/air panas dan udara dinginPengadaan air, pengelolaan sampah dan daur ulang, pembuangan dan KonstruksiPerdagangan besar dan eceran; reparasi dan perawatan mobil dan Transportasi dan pergudanganPenyediaan akomodasi dan penyediaan makan minumInformasi dan komunikasiJasa keuangan dan asuransiReal EstatJasa profesional, ilmiah dan teknisJasa persewaan dan sewa guna usaha tanpa hak opsi, ketenagakerjaan, Administrasi pemerintahan, pertahanan dan jaminan sosial wajibJasa pendidikanJasa kesehatan dan kegiatan sosialKesenian, hiburan dan rekreasiKegiatan jasa lainnya
Jasa perorangan yang melayani rumah tangga; kegiatan yang
menghasilkan barang dan jasa oleh rumah tangga yang digunakan
sendiri untuk memenuhi kebutuhanKegiatan badan internasional dan badan ekstra internasional lainnyaRumah tanggaBukan Lapangan Usaha LainnyaTotal - - - - *Data premi dan klaim merupakan data gabungan tradisional dan
Uraian
Seluruh Cabang Asuransi
Rincian Pendapatan Premi dan Pembayaran Klaim Berdasarkan Sektor Ekonomi
-53-
Premi Jumlah
Polis
Klaim Jumlah
Polis
Cadangan
Teknis
Jumlah
Polis
Premi Jumlah
Polis
Klaim Jumlah
Polis
Cadangan
Teknis
Jumlah
Polis
Rumah Tangga
Lembaga Non Profit yang Melayani RT
Pemerintah
Korporasi Finansial
Korporasi Non Finansial
Luar Negeri
Total - - - - - - - - - - - -
Counterparty (Mitra) Tradisional PAYDI
Rincian Pendapatan Premi, Pembayaran Klaim, dan Cadangan Teknis Berdasarkan Counterparty (mitra)
-54-
Rasio Likuiditasa. Aset Lancarb. Liabilitas Lancar c. Rasio (a : b) #DIV/0!
Rasio Kecukupan Investasia. Investasi + Kas & Bank (Lihat Neraca SAP)b. Cadangan Teknis Retensi Sendiric. Utang Klaim Retensi Sendiri + Utang Lain Kepada Tertanggungd. Rasio (a : (b + c)) #DIV/0!
Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan Premi Netoa. Hasil Investasib. Pendapatan Premi Neto
c. Rasio (a : b) #DIV/0!Rasio Beban Klaim, Beban Usaha, dan Komisi
a. Beban Klaim Netob. Beban Usahac. Komisi Netod. Pendapatan Premi Netoe. Rasio a : d (rasio I) #DIV/0!f. Rasio b : d (rasio II) #DIV/0!g. Rasio c : d (rasio III) #DIV/0!h. Rasio I + Rasio II + Rasio III #DIV/0!
Pertumbuhan Investasia. Jumlah investasi bulan ini (Mo)b. Jumlah investasi bulan lalu (M-1)
c. Pertumbuhan Investasi = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan Investasi <-Pertumbuhan Ekuitas
a. Jumlah ekuitas bulan ini (Mo)b. Jumlah ekuitas bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan ekuitas = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan Ekuitas <-5%
Pertumbuhan RKIa. RKI bulan ini (Mo)b. RKI bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan RKI = (a - b) 0 Hanya diisi apabila Pertumbuhan RKI <-5%
Pertumbuhan RBCa. RBC bulan ini (Mo)b. RBC bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan RBC = (a - b) 0 Hanya diisi apabila:1. Pertumbuhan RBC <-5%
Pertumbuhan Aset
a. Jumlah aset bulan ini (Mo)b. Jumlah aset bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan aset = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan Aset <-5%
Pertumbuhan (delta) Premi a. Jumlah (delta) Premi bulan ini (Mo)b. Jumlah (delta) Premi bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan (delta) Premi = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan (delta) Premi
Pertumbuhan(delta) Klaim a. Jumlah (delta) klaim bulan ini (Mo)b. Jumlah (delta) klaim bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan (delta) klaim = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan (delta) Klaim
Uraian JumlahPenjelasan
Rasio Tingkat Kesehatan Keuangan selain MMBR
-55-
baris rincian ke-1
baris rincian ke-2
baris rincian ke-3 dan seterusnya
Total - -
Beban Pendidikan dan Pelatihan
Uraian RincianAnggaran Realisasi Presentase
-56-
Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris
Biaya Pendidikan dan Latihan (Diklat)
a. Diklat Pegawai
b. Diklat Direksi
c. Diklat Komisaris
Total Biaya Diklat - -
Rasio Biaya Diklat dan Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris
UraianAnggaran Realisasi
Rasio Pendidikan dan Pelatihan
-57-
LTR
PD
C
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Cata
tan
:
1. F
tF =
Face t
o F
ace (Pert
em
uan
lan
gsu
ng s
ecara
fis
ik)
2. Tele
mark
eti
ng m
eru
pakan
pem
asara
n d
en
gan
men
ggu
nakan
media
tele
pon
.
3. D
igit
al m
eru
pakan
sem
ua jen
is p
em
asara
n y
an
g m
en
ggu
nakan
sis
tem
ele
ktr
on
ik, te
rmasu
k s
itu
s w
eb d
an
aplikasi on
lin
e.
Bia
ya L
ain
Terk
ait
Salu
ran
Pem
asara
n
4. A
pabila d
ala
m p
roses p
em
asara
n s
uatu
Pro
du
k A
su
ran
si dig
un
akan
lebih
dari
satu
jen
is m
edia
/m
eto
de m
aka y
an
g d
igu
nakan
sebagai dasar
pen
gkla
sifik
asia
n a
dala
h m
edia
yan
g p
ert
am
a
kali d
igu
nakan
, m
isaln
ya p
em
asara
n m
ela
lui w
ebsit
e y
an
g d
itin
dakla
nju
ti d
en
gan
tele
pon
maka d
ikla
sifik
asik
an
sebagai “d
igit
al”
5. A
pabila d
ala
m p
roses p
em
asara
n s
uatu
Pro
du
k A
su
ran
si dig
un
akan
lebih
dari
satu
jen
is s
alu
ran
pem
asara
n m
aka y
an
g d
igu
nakan
sebagai dasar
pen
gkla
sifik
asia
n a
dala
h s
alu
ran
pem
asara
n y
an
g
pert
am
a k
ali d
igu
nakan
, m
isaln
ya p
em
asara
n m
ela
lui re
fere
nsi dari
BU
SB
yan
g d
itin
dakla
nju
ti d
en
gan
pen
jela
san
ole
h p
egaw
ai Peru
sah
aan
maka d
ikla
sifik
asik
an
sebagai “B
US
B”
c. K
om
isi D
ibayar
Ju
mla
h P
rem
i N
eto
Beban
Kla
im
a. K
laim
Bru
to
b. K
laim
Reasu
ran
si/
Retr
osesi
Ju
mla
h B
eban
Kla
im
Ten
aga P
em
asar
Pia
lan
g A
su
ran
si
Ju
mla
h
Pre
mi
a. Pre
mi Pen
utu
pan
Lan
gsu
ng
BU
SB
(Peru
sah
aan
Pem
bia
yaan
)B
US
B (Lain
nya)
b. Pre
mi Pen
utu
pan
Tid
ak
Lan
gsu
ng
Ura
ian
Dir
ect
Mark
eti
ng
Agen
Asu
ran
si
Ban
cassu
ran
ce
(dala
m ju
taan
ru
pia
h)
PE
RU
SA
HA
AN
AS
UR
AN
SI
UM
UM
/ R
EA
SU
RA
NS
I
RIN
CIA
N P
RE
MI
DA
N B
EB
AN
KLA
IM B
ER
DA
SA
RK
AN
SU
MB
ER
BIS
NIS
-58-
1. Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan
Saldo Awal Dana Jaminan
Penempatan Dana Jaminan Baru:
a. Dana Jaminan Dalam Bentuk Deposito
b. Dana Jaminan dalam Bentuk Surat Berharga yang Diterbitkan Negara (SBN)
Total Penempatan Dana Jaminan Baru -
Pencairan Dana Jaminan:
a. Dana Jaminan Dalam Bentuk Deposito
b. Dana Jaminan dalam Bentuk Surat Berharga yang Diterbitkan Negara (SBN)
Total pencairan Dana Jaminan -
Saldo Akhir Dana Jaminan -
2. Perhitungan Kecukupan Dana Jaminan Tahunan
Ekuitas minimum yang dipersyaratkan
Jumlah Premi neto
Jumlah Premi reasuransi
Jumlah Cadangan atas PAYDI
Batas Minimum Dana Jaminan I -
Batas Minimum Dana Jaminan II -
Batas Minimum Dana Jaminan Yang Digunakan -
Dana Jaminan yang dimiliki
Kelebihan (Kekurangan) Dana Jaminan -
Keterangan Akun Jumlah
Laporan Dana Jaminan - Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan dan Perhitungan Kecukupan
Dana Jaminan
-59-
rincian baris ke-1 -
rincian baris ke-2 -
Total -
Rincian Posisi Akhir Dana Jaminan
Kurs
Nilai
Nominal
Dalam
Rupiah
Tgl Jatuh Tempo
(YYYYMMDD)
Uraian
Dana
Jaminan
Nama Bank
Kustodian
Nomor
Seri
Mata
Uang
Nilai
Nominal
(Valas)
-60-
Dalam
NegeriASEAN
Non
ASEAN
Dalam
NegeriASEAN
Non
ASEAN
Premi 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -
Komisi 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Lalu 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Berjalan 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -
Pendapatan Premi 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -
Klaim Dibayar 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -
Biaya Adjuster 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -
Beban Klaim 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -
Surplus Underwriting 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -
Premi 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -
Komisi 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Lalu 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Berjalan 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -
Pendapatan Premi 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda - - - - - - - -
Klaim Dibayar 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -
Biaya Adjuster 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -
Beban Klaim 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda - - - - - - - -
Surplus Underwriting 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda - - - - - - - -
Premi 02 Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan Bermotor -
Komisi 02 Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan Bermotor -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Lalu 02 Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan Bermotor -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Berjalan 02 Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan Bermotor -
Pendapatan Premi 02 Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan Bermotor - - - - - - - -
Klaim Dibayar 02 Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan Bermotor -
Biaya Adjuster 02 Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan Bermotor -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 02 Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan Bermotor -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 02 Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan Bermotor -
Beban Klaim 02 Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan Bermotor - - - - - - - -
Surplus Underwriting 02 Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan Bermotor - - - - - - - -
Premi 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -
Komisi 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Lalu 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Berjalan 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -
Pendapatan Premi 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan - - - - - - - -
Klaim Dibayar 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -
Biaya Adjuster 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -
Beban Klaim 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan - - - - - - - -
Surplus Underwriting 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan - - - - - - - -
SU - Surplus Underwriting
JumlahKeterangan Akun
Kode
Lini
Usaha
Kelompok Lini UsahaPos
Langsung
Reasuransi Masuk Reasuransi Keluar
-61-
Dalam
NegeriASEAN
Non
ASEAN
Dalam
NegeriASEAN
Non
ASEAN
JumlahKeterangan Akun
Kode
Lini
Usaha
Kelompok Lini UsahaPos
Langsung
Reasuransi Masuk Reasuransi Keluar
Premi 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -
Komisi 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Lalu 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Berjalan 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -
Pendapatan Premi 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal - - - - - - - -
Klaim Dibayar 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -
Biaya Adjuster 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -
Beban Klaim 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal - - - - - - - -
Surplus Underwriting 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal - - - - - - - -
Premi 05 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Pesawat -
Komisi 05 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Pesawat -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Lalu 05 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Pesawat -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Berjalan 05 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Pesawat -
Pendapatan Premi 05 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Pesawat - - - - - - - -
Klaim Dibayar 05 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Pesawat -
Biaya Adjuster 05 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Pesawat -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 05 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Pesawat -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 05 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Pesawat -
Beban Klaim 05 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Pesawat - - - - - - - -
Surplus Underwriting 05 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Pesawat - - - - - - - -
Premi 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -
Komisi 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Lalu 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Berjalan 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -
Pendapatan Premi 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit - - - - - - - -
Klaim Dibayar 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -
Biaya Adjuster 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -
Beban Klaim 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit - - - - - - - -
Surplus Underwriting 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit - - - - - - - -
Premi 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -
Komisi 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Lalu 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Berjalan 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -
Pendapatan Premi 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore - - - - - - - -
Klaim Dibayar 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -
Biaya Adjuster 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -
Beban Klaim 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore - - - - - - - -
Surplus Underwriting 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore - - - - - - - -
-62-
Dalam
NegeriASEAN
Non
ASEAN
Dalam
NegeriASEAN
Non
ASEAN
JumlahKeterangan Akun
Kode
Lini
Usaha
Kelompok Lini UsahaPos
Langsung
Reasuransi Masuk Reasuransi Keluar
Premi 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -
Komisi 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Lalu 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Berjalan 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -
Pendapatan Premi 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore - - - - - - - -
Klaim Dibayar 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -
Biaya Adjuster 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -
Beban Klaim 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore - - - - - - - -
Surplus Underwriting 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore - - - - - - - -
Premi 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -
Komisi 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Lalu 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Berjalan 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -
Pendapatan Premi 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa - - - - - - - -
Klaim Dibayar 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -
Biaya Adjuster 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -
Beban Klaim 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa - - - - - - - -
Surplus Underwriting 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa - - - - - - - -
Premi 10 Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung Gugat -
Komisi 10 Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung Gugat -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Lalu 10 Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung Gugat -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Berjalan 10 Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung Gugat -
Pendapatan Premi 10 Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung Gugat - - - - - - - -
Klaim Dibayar 10 Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung Gugat -
Biaya Adjuster 10 Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung Gugat -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 10 Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung Gugat -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 10 Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung Gugat -
Beban Klaim 10 Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung Gugat - - - - - - - -
Surplus Underwriting 10 Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung Gugat - - - - - - - -
Premi 11
Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan Kecelakaan
Diri -
Komisi 11
Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan Kecelakaan
Diri -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Lalu 11
Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan Kecelakaan
Diri -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Berjalan 11
Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan Kecelakaan
Diri -
Pendapatan Premi 11
Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan Kecelakaan
Diri - - - - - - - -
Klaim Dibayar 11
Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan Kecelakaan
Diri -
Biaya Adjuster 11
Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan Kecelakaan
Diri -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 11
Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan Kecelakaan
Diri -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 11
Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan Kecelakaan
Diri -
Beban Klaim 11
Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan Kecelakaan
Diri - - - - - - - -
Surplus Underwriting 11
Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan Kecelakaan
Diri - - - - - - - -
-63-
Dalam
NegeriASEAN
Non
ASEAN
Dalam
NegeriASEAN
Non
ASEAN
JumlahKeterangan Akun
Kode
Lini
Usaha
Kelompok Lini UsahaPos
Langsung
Reasuransi Masuk Reasuransi Keluar
Premi 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -
Komisi 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Lalu 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Berjalan 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -
Pendapatan Premi 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit - - - - - - - -
Klaim Dibayar 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -
Biaya Adjuster 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -
Beban Klaim 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit - - - - - - - -
Surplus Underwriting 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit - - - - - - - -
Premi 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -
Komisi 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Lalu 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Berjalan 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -
Pendapatan Premi 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship - - - - - - - -
Klaim Dibayar 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -
Biaya Adjuster 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -
Beban Klaim 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship - - - - - - - -
Surplus Underwriting 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship - - - - - - - -
Premi 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -
Komisi 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Lalu 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -
Tahun Berjalan 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -
Pendapatan Premi 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka - - - - - - - -
Klaim Dibayar 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -
Biaya Adjuster 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -
Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -
Beban Klaim 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka - - - - - - - -
Surplus Underwriting 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka - - - - - - - -
-64-
Harta Benda (Property)
Kendaraan Bermotor (Own Damage, Third Party Liability, dan Personal Accident)
Pengangkutan (Marine Cargo)
Rangka Kapal (Marine Hull)
Rangka Pesawat (Aviation Hull)
Satelit
Energi Onshore (Oil and Gas)
Energi Offshore (Oil and Gas)
Rekayasa (Engineering)
Tanggung Gugat (Liability)
Kecelakaan Diri
Kesehatan
Kredit (Credit)
Suretyship
Aneka
Jiwa
Total - - -
Keterangan Akun Jumlah PolisJumlah Premi
(Rp)
Klaim Dibayar
(Rp)
RLP - Risk And Loss Profile
-65-
SBN
-
rin
cian
bar
is k
e-1
SBN
rin
cian
bar
is k
e-2
SBN
rin
cian
bar
is k
e-3
SBN
dan
set
eru
snya
OB
LIG
ASI
/ S
UK
UK
INFR
AST
RU
KTU
R
-
rin
cian
bar
is k
e-1
Ob
ligas
i/Su
kuk
Infr
astr
ukt
ur
rin
cian
bar
is k
e-2
Ob
ligas
i/Su
kuk
Infr
astr
ukt
ur
rin
cian
bar
is k
e-3
Ob
ligas
i/Su
kuk
Infr
astr
ukt
ur
dan
set
eru
snya
REK
SAD
AN
A U
ND
ERLY
ING
SB
N
-
rin
cian
bar
is k
e-1
Rek
sad
ana
Un
der
lyin
g SB
N
rin
cian
bar
is k
e-2
Rek
sad
ana
Un
der
lyin
g SB
N
rin
cian
bar
is k
e-3
Rek
sad
ana
Un
der
lyin
g SB
N d
an s
eter
usn
ya
REK
SAD
AN
A P
ENYE
RTA
AN
TER
BA
TAS
-
rin
cian
bar
is k
e-1
Rek
sad
ana
Pen
yert
aan
Ter
bat
as
rin
cian
bar
is k
e-2
Rek
sad
ana
Pen
yert
aan
Ter
bat
as
rin
cian
bar
is k
e-3
Rek
sad
ana
Pen
yert
aan
Ter
bat
as d
an s
eter
usn
ya
EFEK
BER
AG
UN
ASE
T
-
rin
cian
bar
is k
e-1
Efek
Ber
agu
n A
set
rin
cian
bar
is k
e-2
Efek
Ber
agu
n A
set
rin
cian
bar
is k
e-3
Efek
Ber
agu
n A
set
dan
set
eru
snya
INV
ESTA
SI L
AIN
UN
TUK
PEM
BIA
YAA
N P
RO
YEK
INFR
AST
RU
KTU
R P
EMER
INTA
H
-
rin
cian
bar
is k
e-1
Inve
stas
i Lai
n u
ntu
k P
emb
iaya
an P
roye
k In
fras
tru
ktu
r P
emer
inta
h
rin
cian
bar
is k
e-2
Inve
stas
i Lai
n u
ntu
k P
emb
iaya
an P
roye
k In
fras
tru
ktu
r P
emer
inta
h
rin
cian
bar
is k
e-3
Inve
stas
i Lai
n u
ntu
k P
emb
iaya
an P
roye
k In
fras
tru
ktu
r P
emer
inta
h d
an s
eter
usn
ya
Tota
l
-
Rin
cian
Pem
en
uh
an S
BN
Emit
en
Pen
eri
ma
Sal
do
SA
K
Ura
ian
Na
ma
Jen
is In
vest
asi
Seri
Efe
kJe
nis
Kep
em
ilika
nR
atin
gN
am
a M
anaj
er
Inve
stas
i
-66-
Nama
PerusahaanDerajat Pertama Derajat Kedua
Derajat Ketiga
(dan seterusnya)
.....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3)
Keterangan:
1) nama pemegang saham;
2) jenis pemegang saham yaitu WNI/BHI/WNA/BHA; dan
3) persentase kepemilikan saham
a. Kepemilikan asing...
b. Kepemilikan lokal...
DAFTAR PERSENTASE KEPEMILIKAN PERUSAHAAN OLEH PIHAK
ASING
Perhitungan jumlah baik langsung maupun kumulatif (langsung dan
tidak langsung):
PT..... .....1), .....2), 3) .....1) - .....2), 3)
.....1), .....2), 3)
.....1), .....2), 3) .....1) - .....2), 3)
-67-
Nama
Pemegang
Saham
Kewarganegaraan/
Negara Tempat
Badan Hukum
Terdaftar
Jenis Usaha
Nama
Otoritas
Pengawas
Anak Usaha
Perasuransian
Rating Badan
Hukum
Lembaga
PemeringkatEkuitas
Jumlah
Nominal
Saham
(Rp)
Persentase
Kepemilikan (%)
Nama
Pemegang
Saham
Kewarganegaraan/
Negara Tempat
Badan Hukum
Terdaftar
Jenis Usaha
Nama
Otoritas
Pengawas
Anak Usaha
Perasuransian
Rating Badan
Hukum
Lembaga
PemeringkatEkuitas
Jumlah
Nominal
Saham
(Rp)
Persentase
Kepemilikan (%)
Nama
Pemegang
Saham
Kewarganegaraan/
Negara Tempat
Badan Hukum
Terdaftar
Jenis Usaha
Nama
Otoritas
Pengawas
Anak Usaha
Perasuransian
Rating Badan
Hukum
Lembaga
PemeringkatEkuitas
Jumlah
Nominal
Saham
(Rp)
Persentase
Kepemilikan (%)
Nama
Pemegang
Saham
Kewarganegaraan/
Negara Tempat
Badan Hukum
Terdaftar
Jenis Usaha
Nama
Otoritas
Pengawas
Anak Usaha
Perasuransian
Rating Badan
Hukum
Lembaga
PemeringkatEkuitas
Jumlah
Nominal
Saham
(Rp)
Persentase
Kepemilikan (%)
Keterangan:
a. Nama Pemegang Saham
b. Kewarganegaan/Negara Tempat Badan Hukum Terdaftar
c. Jenis Usaha
d. Nama Otoritas Pengawas
e. Anak Usaha Perasuransian
f. Rating Badan Hukum
g. Lembaga Pemeringkat
h. Ekuitas
i. Jumlah Nominal Saham
j. Persentase Kepemilikan
Dalam hal pemegang saham Perusahaan melalui penyertaan langsung/derajat pertama adalah badan hukum asing adalah badan hukum asing yang merupakan
perusahaan induk (holding company) yang salah satu anak perusahaannya bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis maka ketentuan rating dapat
dipenuhi oleh rating dari salah satu anak perusahaannya yang bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis.
Kolom ini diisi dengan nama lembaga pemeringkat yang diakui secara international.
Kolom diisi dengan jumlah ekuitas dari pemegang saham berbentuk badan hukum Indonesia dan badan hukum asing berdasarkan laporan keuangan per 31
Desember 2017 yang telah diaudit bagi pemegang saham pada seluruh derajat atau laporan keuangan periode terakhir yang telah diaudit dalam hal pemegang
saham memiliki periode pelaporan yang berbeda sebelum berlakunya Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2018.
Kolom diisi dengan jumlah nominal kepemilikan saham masing-masing pemegang saham terhadap Perusahaan atau badan hukum derajat di bawahnya. Dalam
hal terdapat dua jenis saham, jumlah nominal saham adalah sebesar akumulasi masing-masing jenis saham dikalikan nilai nominal tiap jenis saham.
Kolom diisi dengan persentase kepemilikan saham masing-masing pemegang saham terhadap Perusahaan atau badan hukum satu derajat dibawahnya.
Persentase kepemilikan saham merupakan persentase jumlah nominal saham sebagaimana dimaksud pada huruf i terhadap akumulasi seluruh saham beredar
dikalikan nilai nominal saham.
PEMENUHAN KRITERIA BADAN HUKUM ASING YANG MENJADI PEMILIK/PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN
Dalam hal pemegang saham Perusahaan melalui penyertaan langsung/derajat pertama adalah badan hukum asing, kolom ini diisi dengan nilai rating dan periode
dikeluarkannya rating.
PT Asuransi...
Pemegang Saham Langsung Derajat Pertama
Untuk Periode...
PT Asuransi...
Pemegang Saham Tidak Langsung Derajat Kedua
Untuk Periode...
PT Asuransi...
Pemegang Saham Tidak Langsung Derajat Ketiga (dan seterusnya)
Untuk Periode...
PT Asuransi...
Pemegang Saham Langsung Derajat....
Untuk Periode ...
Kolom ini diisi dengan nama lengkap pemegang saham perorangan dan/atau nama badan hukum pemegang saham sesuai dengan anggaran dasar
Kolom ini diisi dengan asal kewarganegaraan pemegang saham perseorangan atau negara di mana pemegang saham terdaftar bagi pemegang saham berbentuk
badan hukum. Bagi Perusahaan yang berstatus perseroan tertutup, warga negara asing tidak diperkenankan menjadi pemegang saham Perusahaan melalui
Kolom ini diisi dengan jenis usaha dari pemegang saham berbentuk badan hukum yang tercatat atau terdaftar pada otoritas negara lain (Badan Hukum Asing)
sesuai dengan anggaran dasar badan hukum dimaksud.
Kolom ini diisi dengan nama otoritas pengawas dari badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perasuransian melalui penyertaan langsung. Dalam hal,
badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perusahaan adalah perusahaan induk (holding company) yang salah satu anak perusahaannya bergerak di
bidang usaha perasuransian yang sejenis maka disampaikan nama instansi yang mengeluarkan izin usaha atas perusahaan induk (holding company) dimaksud.
Dalam hal badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perusahaan adalah perusahaan induk (holding company), kolom diisi dengan nama anak usaha
dari pemegang saham dimaksud yang memiliki usaha sejenis dengan Perusahaan
Dalam hal pemegang saham Perusahaan merupakan badan hukum Indonesia, maka tidak diperlukan pengisian nilai rating dari lembaga pemeringkat dalam kolom
-68-
Per
iod
e p
elak
san
aan
*):
Kat
ego
ri S
alu
ran
Pem
asar
an1
)
Jum
lah
Pih
ak
yan
g D
isel
eksi
2)
Jum
lah
Pih
ak B
aru
3)
Jum
lah
Pih
ak y
ang
Men
giku
ti P
elat
ihan
4)
Jum
lah
Pih
ak y
ang
Lulu
s
Pel
atih
an5
)
Jum
lah
Pih
ak y
ang
Men
giku
ti U
jian
Sert
ifik
asi P
emas
ar6
)
Jum
lah
Pih
ak y
ang
Lulu
s Se
rtif
ikas
i
Pem
asar
7)
Jum
lah
Mat
eri
Pem
asar
an d
an
Rin
gkas
an
Info
rmas
i Pro
du
k
yan
g D
ieva
luas
i
(RIP
LAY)
8)
Jum
lah
Mat
eri
Pem
asar
an d
an
Rin
gkas
an
Info
rmas
i Pro
du
k
yan
g D
iper
bai
ki9
)
Jum
lah
Pem
asar
yan
g D
ilaku
kan
Eval
uas
i10
)
Jum
lah
Pem
asar
yan
g
Dib
erh
enti
kan
11
)
Pet
un
juk
pen
gisi
an:
*) 1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10
)
11
)
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
men
giku
ti p
elat
ihan
ses
uai
per
iod
e p
elak
san
aan
Pe
laks
anaa
n S
ele
ksi d
an A
kun
tab
ilita
s Sa
lura
n P
em
asar
an (
Triw
ula
nan
)
Diis
i wak
tu p
elak
san
aan
sel
eksi
: Tri
wu
lan
1 (
1 J
anu
ari-
31
Mar
et),
Tri
wu
lan
2 (
1 A
pri
l-3
0 J
un
i), T
riw
ula
n 3
(1
Ju
li-3
0 S
epte
mb
er),
ata
u T
riw
ula
n 4
(1
Okt
ob
er-3
1 D
esem
ber
)
Diis
i den
gan
sal
ura
n p
emas
aran
yan
g d
ieva
luas
i: d
irec
t m
arke
tin
g, a
gen
Asu
ran
si, b
ank,
BU
SB, a
tau
ten
aga
Pem
asar
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
dis
elek
si s
esu
ai p
erio
de
pel
aksa
naa
n
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
bar
u d
irek
rut
Per
usa
haa
n d
ari p
rose
s se
leks
i ses
uai
per
iod
e p
elak
san
aan
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
dib
erh
enti
kan
Per
usa
haa
n k
aren
a ti
dak
ses
uai
den
gan
per
jan
jian
ker
ja s
ama
dan
ket
entu
an y
ang
ber
laku
ses
uai
per
iod
e p
elak
san
aan
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
men
giku
ti p
elat
ihan
dan
lulu
s d
alam
pel
atih
an t
erse
bu
t se
suai
per
iod
e p
elak
san
aan
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
men
giku
ti u
jian
ser
tifi
kasi
kea
gen
an d
ari L
emb
aga
Sert
ifik
asi P
rofe
si d
i bid
ang
per
asu
ran
sian
ses
uai
per
iod
e p
elak
san
aan
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
lulu
ujia
n s
erti
fika
si k
eage
nan
dar
i Lem
bag
a Se
rtif
ikas
i Pro
fesi
di b
idan
g p
eras
ura
nsi
an s
esu
ai p
erio
de
pel
aksa
naa
n
Diis
i ju
mla
h m
ater
i pem
asar
an d
an R
IPLA
Y ya
ng
die
valu
asi a
pak
ah s
esu
ai d
enga
n y
ang
dit
etap
kan
ata
u d
iset
uju
i Per
usa
haa
n s
esu
ai p
erio
de
pel
aksa
naa
n
Diis
i ju
mla
h m
ater
i pem
asar
an d
an R
IPLA
Y ya
ng
dip
erb
aiki
dan
dis
esu
aika
n d
enga
n p
erse
tuju
an P
eru
sah
aan
ses
uai
per
iod
e p
elak
san
aan
Diis
i ju
mla
h o
ran
g ya
ng
die
valu
asi P
eru
sah
aan
, mis
aln
ya k
eses
uai
an p
ihak
pem
asar
dal
am m
enya
mp
aika
n in
form
asi,
kep
atu
han
ter
had
ap p
erja
njia
n, d
ll se
suai
per
iod
e p
elak
san
aan
-69-
FORMAT II B
K e p a d a
Yth.Direktorat Pengawasan Asuransi
Otoritas Jasa Keuangan
Wisma Mulia 2
Jakarta - 12710
PERUSAHAAN ASURANSI JIWA
-70-
Bulanan Triwulanan Tahunan
1 000 Profil Perusahaan v v v
2 001 a. Rincian Pemegang Saham v v v
3 002 b. Rincian Direksi dan Komisaris v v v
4 003 c. Rincian PIC Laporan Keuangan v v v
5 910 Surat Pernyataan v
6 100 Laporan Posisi Keuangan dan Pemisahan Dana v
7 200 Laporan Laba / Rugi Komprehensif v v v
8 300 Laporan Arus Kas v v v
9 400 Laporan Perubahan Ekuitas v v v
10 500 Laporan Tingkat Solvabilitas v v v
11 501 Risiko Kredit (a) v v v
12 502 Risiko Kredit (b) v v v
13 503 Risiko Likuiditas v v v
14 504 Risiko Pasar (a) v v v
15 505 Risiko Pasar (b) v v v
16 506 Risiko Pasar (c) v v v
17 507 Risiko Asuransi v v v
18 508 Risiko Operasional v v v
19 101 Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP v v v
20 102 Sub A Penempatan Investasi Yang Bukan Pada Satu Pihak v v v
21 103 Sub B Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi dengan Perusahaan v v v
22 104 Sub C Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi tidak dengan Perusahaan v v v
23 105 Sub D Penempatan Investasi di Luar Negeri v v v
24 106 Sub E Daftar Perusahaan Terafiliasi v v v
25 107 Rincian Investasi Tradisional v v v
26 108 Rincian Investasi PAYDI v v v
27 109 Rincian Non Investasi v v v
28 110 Rincian Utang v v v
29 111 Rincian 401 - Cadangan Premi Tradisional & PAYDI v v v
30 112 Rincian 402 - Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan v v v
31 113 Rincian 403 - Cadangan Klaim v v v
32 114 Rincian 404 - Cadangan Atas Risiko Bencana v v v
33 201 Rincian 501 - Pendapatan Premi v v v
34 202 Rincian 502 Premi dan Klaim Per Region v v v
35 203 Rincian 503 Premi Reasuransi v v v
36 204 Rincian 504 - Hasil Investasi v v v
37 205 Rincian 505 - Imbalan Jasa DPLK/Jasa Manajemen, Pendapatan Lain, & OCI v v v
38 206 Rincian 507 - Hasil (Beban) Lain v v v
39 115 Rincian 601 - Aset Lancar dan Liabilitas Lancar v v v
40 117 Rincian 1502 Hasil Investasi (PAYDI) v v v
41 118 Rincian 1503 - Klaim Penebusan Unit v v v
42 207 Rincian Pendapatan Premi Berdasarkan Kabupaten/Kota v v v
43 208 Rincian Klaim Berdasarkan Kabupaten/Kota v v v
44 209 Rincian Pendapatan Premi dan Pembayaran Klaim - Berdasarkan Sektor Ekonomi v v v
45 210 Rincian Pendapatan Premi, Pembayaran Klaim, dan Cadangan Teknis Berdasarkan Counterparty (mitra) v v v
46 220 Rincian Evaluasi Kinerja Produk v v v
47 220a kinerja subdana PAYDI v v
48 601 Rasio Tingkat Kesehatan Keuangan selain MMBR v v v
49 211 Beban Pendidikan dan Pelatihan v v v
50 212 Rasio Pendidikan dan Latihan v v v
51 213 Rincian Pendapatan Premi dan Beban Klaim Berdasarkan Distribution Channel v v v
52 602 Laporan Dana Jaminan - Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan dan Perhitungan Kecukupan Dana Jaminan v v v
53 603 Rincian Posisi Akhir Dana Jaminan v v v
54 604 A-1 Komposisi Premi dan Loading - Produk Asuransi Tradisional v v v
55 605 A-2. Komposisi Premi dan Loading - Produk Asuransi Dengan Investasi v v v
56 606 C1 Perkembangan Portofolio Perorangan v v v
57 607 C2 Perkembangan Portofolio Kumpulan v v v
58 608 D-1a. Cadangan Premi - Berdasarkan Jenis Pertanggungan v v v
59 614 D2 Cadangan Premi Produk Tradisional v v v
60 615 D3 Cadangan Premi Produk Investasi v v v
61 616 E Reasuransi Keluar v v v
62 119 Rincian Pemenuhan SBN v v v
63 617 Laporan Analisis Kesesuaian Aset dan Liabilitas v v v
64 618 Kinerja Pemasaran Asuransi Mikro Per Jenis Produk Asuransi v v v
65 620 Kinerja Saluran Pemasaran Asuransi Mikro v v v
66 623 Daftar Persentase Kepemilikan Perusahaan oleh Pihak Asing v v v
67 624 Pemenuhan Kriteria Badan Hukum Asing yang Menjadi Pemilik/Pemegang Saham Perusahaan v v v
68 625 Pelaksanaan Seleksi dan Akuntabilitas Saluran Pemasaran (Triwulanan) v v
Jenis Laporan
Nama Laporan PeriodeNo Kode
Form
-71-
RupiahPersentase
(%)
daftar rincian pemegang saham ke-1
daftar rincian pemegang saham ke-2
daftar rincian pemegang saham ke-3 dan seterusnya
Total - -
Kepemilikan Saham
Uraian Nama Pemegang Saham
Profil Perusahaan - Rincian Pemegang Saham
-72-
Jabatan Flag Direksi/Komisaris
daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-1
daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-2
daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-3 dan seterusnya
Nama Direksi/Komisaris
Kepemilikan Saham
Uraian
Profil Perusahaan - Rincian Direksi dan Komisaris
-73-
daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-1
daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-2
daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-3 dan seterusnya
Profil Perusahaan - Rincian PIC Laporan Keuangan
Divisi/Bagian No Telpon Extension EmailUraian Nama
-74-
Saldo
SAK
Saldo
SAP
Saldo
SAK
Saldo
SAP
Saldo
SAK
Saldo
SAP
Saldo
SAK
Saldo
SAP
ASET
Investasi
Deposito Berjangka - - -
Sertifikat Deposito - - -
Saham - - -
Obligasi Korporasi - - -
Obligasi / Sukuk Daerah - - -
MTN - - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI - - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI - - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia - - -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional - - -
Reksa Dana - - -
Efek Beragun Aset - - -
Dana Investasi Real Estat - - -
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif - - -
REPO - - -
Penyertaan Langsung - - -
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi - - -
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain (Executing) - - -
Emas Murni - - -
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan - - -
Pinjaman Polis - - -
Investasi Lain - - -
Jumlah Investasi - - - - - - - - - - -
Bukan Investasi - - - - - - -
Kas dan Bank - - -
Tagihan Premi Penutupan Langsung - - -
Tagihan Premi Reasuransi - - -
Aset Reasuransi - - -
Tagihan Klaim Koasuransi - - -
Tagihan Klaim Reasuransi - - -
Tagihan Investasi - - -
Tagihan Hasil Investasi - - -
Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai Sendiri - - -
Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan - - -
Aset Tetap Lain - - -
Aset Lain - - -
Jumlah Bukan Investasi - - - - - - - - - - -
JUMLAH ASET - - - - - - - - - - -
LIABILITAS - - - - - - -
Utang - - - - - - -
Utang Klaim - - -
Utang Koasuransi - - -
Utang Reasuransi - - -
Utang Komisi - - -
Utang Pajak - - -
Biaya yang Masih Harus Dibayar - - -
Utang Lain - - -
Jumlah Utang - - - - - - - - - - -
Cadangan Teknis ##### #VALUE! - - - - -
Cadangan Premi - - -
Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - - -
Cadangan Klaim - - -
Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic) - - -
Jumlah Cadangan Teknis - - - - - - - - - - -
Jumlah LIABILITAS - - - - - - - - - - -
Pinjaman Subordinasi - - -
EKUITAS -
Modal Disetor - - -
Agio Saham - - -
Saldo Laba - - -
Komponen Ekuitas Lainnya - - -
Selisih Penilaian Berdasar SAK & SAP - - -
Aset yang Tidak Termasuk AYD - - -
Jumlah Ekuitas - - - - - - - - - - -
Jumlah LIABILITAS dan EKUITAS (harus sama dengan JUMLAH ASET) - - - - - - - - - - -
Laporan Posisi Keuangan dan Pemisahan Dana
Total
Tradisional PAYDI
Uraian
Jurnal Eliminasi Gabungan Dana
Asuransi
Dana
Perusahaan
-75-
PendapatanPendapatan premi - Premi Reasuransi -/- - Penurunan (kenaikan) CAPYBMP - Jumlah Pendapatan Premi Neto - - - Hasil Investasi - Imbalan Jasa DPLK/ Jasa Manajemen Lainnya - Pendapatan Lain -
Jumlah Pendapatan - - - Beban
Beban Asuransia. Klaim dan Manfaat
(1) Klaim dan Manfaat Dibayar - (2) Klaim Penebusan Unit - (3) Klaim Reasuransi -/- - (4) Kenaikan (Penurunan) Cadangan Premi - (5) Kenaikan (Penurunan) Cadangan Klaim - (6) Kenaikan (Penurunan) Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic) -
Jumlah Beban Klaim dan Manfaat - - - - b. Biaya Akuisisi
(1) Beban Komisi - Tahun Pertama - (2) Beban Komisi - Tahun Lanjutan - (3) Beban Komisi - Overriding - (4) Beban Lainnya -
Jumlah Biaya Akuisisi - - - Jumlah Beban Asuransi - - - Beban Usaha
a. Beban Pemasaran - b. Beban Umum dan Administrasi
- Beban Pegawai dan Pengurus - - Beban Pendidikan dan Pelatihan - - Beban Umum dan Administrasi Lainnya -
c. Beban Manajemen - d. Beban Mortalitas - e. Beban Usaha Lainnya -
Jumlah Beban Usaha - - - Jumlah Beban - - - Kenaikan (Penurunan) Nilai Aset - - - Laba (Rugi) Sebelum Pajak - - Pajak Penghasilan - Laba (Rugi) Setelah Pajak - - Pendapatan Komprehensif Lain - Total Laba (Rugi) Komprehensif - -
Laporan Laba / Rugi Komprehensif
Tradisional PAYDI Jurnal
Eliminasi Gabungan Uraian
-76-
Tahun Berjalan Tahun Sebelumnya
SALDO AWAL KAS DAN BANK -
ARUS KAS DARI AKTIVITAS OPERASI
Arus Kas Masuk
a. Premi
b. Klaim Koasuransi
c. Klaim Reasuransi
d. Komisi
e. Piutang
f. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk - -
Arus Kas Keluar
a. Premi Reasuransi
b. Klaim
c. Komisi
d. Biaya-biaya
e. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar - -
JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS OPERASI - -
ARUS KAS DARI AKTIVITAS INVESTASI
Arus Kas Masuk
a. Penerimaan Hasil Investasi
b. Pencairan Investasi
c. Penjualan Aset Tetap
d. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk - -
Arus Kas Keluar
a. Penempatan Investasi
b. Pembelian Aset Tetap
c. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar - -
JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS INVESTASI - -
ARUS KAS DARI AKTIVITAS PENDANAAN
Arus Kas Masuk
a. Pinjaman Subordinasi
b. Setoran Modal
c. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk - -
Arus Kas Keluar
a. Pembayaran Dividen
b. Pembayaran Pinjaman Subordinasi
c. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar - -
JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS PENDANAAN - -
SALDO AKHIR KAS DAN BANK - -
Uraian
Laporan Arus Kas
-77-
Ekuitas SAK
Saldo Awal
Penambahan:
Modal Disetor
Laba (Rugi) Komprehensif Periode Berjalan
Penambahan Lainnya:
a.
b.
c. dan seterusnya
Jumlah Penambahan - -
Pengurangan:
Pembayaran Dividen
Pengurangan Lainnya:
a.
b.
c. dan seterusnya
Jumlah Pengurangan -/- - -
Saldo Akhir SAK - -
Ekuitas SAP
Saldo Awal
Perubahan Ekuitas SAK - -
Kenaikan (penurunan) Selisih Penilaian SAK dan SAP
(Kenaikan) penurunan Aset Yang Tidak Termasuk AYD -/-
Saldo Akhir SAP - -
Tahun Berjalan Tahun
Sebelumnya Uraian Rincian
Laporan Perubahan Ekuitas
-78-
Tingkat SolvabilitasAset Yang Diperkenankan - Liabilitas (kecuali Pinjaman Subordinasi) -/- -
Jumlah Tingkat Solvabilitas - - - Modal Minimum Berbasis Risiko (MMBR)
Risiko Kredit
a. Risiko Kredit a (Risiko Kegagalan
Debitur) -
b. Risiko Kredit b (Risiko Kegagalan
Reasuradur) - Jumlah Risiko Kredit - - - Risiko Likuiditas - Risiko Pasar
a. Risiko pasar a (Risiko Perubahan Harga
Pasar) -
b. Risiko pasar b (Risiko Perubahan Nilai
Tukar Mata Uang Asing) -
c. Risiko pasar c (Risiko Perubahan
Tingkat Bunga) - Jumlah Risiko Pasar - - - Risiko Asuransi - Risiko Operasional -
Jumlah MBBR - - -
Kelebihan (Kekurangan) Batas Tingkat
Solvabilitas -
Rasio Pencapaian Solvabilitas (dalam %)
Uraian Total
Dalam hal Perusahaan mengalami
kekurangan solvabilitas, jumlah dana yang
dibutuhkan untuk mencapai rasio RBC 100%
Dalam hal Perusahaan mengalami
kekurangan solvabilitas, jumlah dana yang
dibutuhkan untuk mencapai target
solvabilitas
UraianAkhir Tahun
Berjalan
Triwulan 1 Tahun
Berjalan
Triwulan 2 Tahun
Berjalan
Triwulan 3 Tahun
Berjalan
Triwulan 4 Tahun
Berjalan
Target RBC
Realisasi RBC
KeteranganKeterang
an
Penyebab tidak tercapainya target rasio
solvabilitas triwulan/tahun berjalan:
Penyebab penurunan tingkat solvabilitas
>50% meskipun masih memenuhi ketentuan:
Laporan Tingkat Solvabilitas
Uraian Nilai 4 Nilai 5Tradisional PAYDI Total
-79-
Jumlah AYD Jumlah Deviasi Jumlah AYD Jumlah Deviasi
INVESTASIDeposito BerjangkaKategori Khusus (sampai dengan 2 milyar per bank) 0,00% - - - Kategori Lain, sesuai peringkat Bank:a. Peringkat klaster 1 1,20% - - - b. Peringkat klaster 2 2,10% - - - c. Peringkat klaster 3 3,00% - - - d. Peringkat klaster 4 4,50% - - - e. Peringkat klaster 5 9,00% - - - Sertifikat DepositoKategori Khusus (sampai dengan 2 milyar per bank) 0,00% - - - Kategori Lain, sesuai peringkat Bank:a. Peringkat klaster 1 1,20% - - - b. Peringkat klaster 2 2,10% - - - c. Peringkat klaster 3 3,00% - - - d. Peringkat klaster 4 4,50% - - - e. Peringkat klaster 5 9,00% - - - Obligasi Korporasia. Peringkat Klaster 1 1,60% - - - b. Peringkat Klaster 2 2,80% - - - c. Peringkat Klaster 3 4,00% - - - d. Peringkat Klaster 4 6,00% - - - e. Peringkat Klaster 5 12,00% - - - Obligasi / Sukuk Daeraha. Peringkat Klaster 1 1,6% - - - b. Peringkat Klaster 2 2,8% - - - c. Peringkat Klaster 3 4,0% - - - d. Peringkat Klaster 4 6,0% - - - e. Peringkat Klaster 5 12,0% - - - MTNa. Peringkat klaster 1 1,60% - - - b. Peringkat klaster 2 2,80% - - - c. Peringkat klaster 3 4,00% - - - d. Peringkat klaster 4 6,00% - - - e. Peringkat Klaster 5 12,00% - - - Surat Berharga Yang Diterbitkan oleh Negara RI 0,00% - - - Surat Berharga Yang Diterbitkan oleh Negara selain Negara RI a. Peringkat klaster 1 1,60% - - - b. Peringkat klaster 2 2,80% - - - c. Peringkat klaster 3 4,00% - - - d. Peringkat klaster 4 6,00% - - - e. Peringkat klaster 5 12,00% - - - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia 0,00% - - - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional 0,00% - - - Repurchase Agreement 1,00% - - - Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain*a. Sangat Sehat 1,60% - - b. Sehat 2,80% - - c. Kurang Sehat 4,00% - - d. Tidak Sehat 6,00% - - Pinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganProperti residensiala. LTV <= 65% 2,80% - - b. 65% < LTV < 75% 4,00% - - Properti komersial lainnyaa. LTV <= 65% 5,60% - - b. 65% < LTV < 75% 8,00% - - Properti yang tidak digunakan 12,00% - - Pinjaman Polis 0,00% - - BUKAN INVESTASIKas dan Bank 0,00% - - Tagihan Premi Penutupan Langsung 8,00% - - Aset Reasuransia. aset yang bersumber dari nilai estimasi pemulihan klaim atas porsi pertanggungan ulang
(dicharge dalam Risiko Kredit b)
0,00% - -
b. aset yang bersumber dari perjanjian kontrak jangka panjang program reasuransi
dukungan modal (capital oriented reinsurance)
30,00% - -
Tagihan Klaim KoasuransiDalam Negeri 2,80% - - Luar Negeri:a. Peringkat klaster 1 2,80% - - b. Peringkat klaster 2 4,00% - - c. Peringkat klaster 3 6,00% - - d. Peringkat klaster 4 12,00% - - e. Peringkat klaster 5 15,00% - - Tagihan Premi Reasuransi Dalam Negeri 2,80% - - Luar Negeri:a. Peringkat klaster 1 2,80% - - b. Peringkat klaster 2 4,00% - - c. Peringkat klaster 3 6,00% - - d. Peringkat klaster 4 12,00% - - e. Peringkat klaster 5 15,00% - - Tagihan Klaim ReasuransiDalam Negeri 2,80% - - Luar Negeri:a. Peringkat klaster 1 2,80% - - b. Peringkat klaster 2 4,00% - - c. Peringkat klaster 3 6,00% - - d. Peringkat klaster 4 12,00% - - e. Peringkat klaster 5 15,00% - - Tagihan Investasia. Investasi yang belum diterima pembayarannya pada tanggal jatuh tempo 2,00% - -
b. Investasi yang gagal bayar pada tanggal jatuh tempo/saat dicairkan 25,00% - -
Tagihan Hasil Investasi 2,00% - - Total Risiko Kredit a - - - - -
Laporan Tingkat Solvabilitas - Modal Minimum Berbasis Risiko - Risiko Kredit a
UraianFaktor Tradisional PAYDI (Guaranteed) Total Deviasi
-80-
<baris rincian ke-1> - 0,00% -
<baris rincian ke-2> - 0,00% -
<baris rincian ke-3 dan seterusnya> - 0,00% -
Total - - - -
Laporan Tingkat Solvabilitas - Modal Minimum Berbasis Risiko - Risiko Kredit b
Dalam
Negeri/L
uar
Negeri
Faktor
(%)
Jumlah
Deviasi Keterangan akun
Nama
ReasuradurPeringkat
Cadangan
Teknis
Beban
Reasuradur
Deposit
dan/atau
Premi yang
Ditahan di
Perusahaan
Ceding
Eksposur
Reasuransi
Neto
-81-
ASETInvestasiDeposito Berjangka Sertifikat DepositoSaham Obligasi KorporasiObligasi /Sukuk DaerahMTNSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank IndonesiaSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaEfek Beragun AsetDana Investasi Real EstatDana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi KolektifREPOPenyertaan LangsungTanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk InvestasiPembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain (Executing)Emas MurniPinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganPinjaman PolisInvestasi LainJumlah Investasi - - - - - Bukan InvestasiKas dan BankTagihan Premi Penutupan LangsungTagihan Premi ReasuransiAset ReasuransiTagihan Klaim KoasuransiTagihan Klaim ReasuransiTagihan InvestasiTagihan Hasil InvestasiBangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai SendiriBiaya Akuisisi yang DitangguhkanAset Tetap LainAset LainJumlah Bukan Investasi - - - - - JUMLAH ASET - - - - - LiabilitasUtangUtang KlaimUtang KoasuransiUtang ReasuransiUtang KomisiUtang PajakBiaya yang Masih Harus DibayarUtang LainJumlah Utang - - - - - Cadangan TeknisCadangan PremiCadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan PendapatanCadangan Klaim Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic)Jumlah Cadangan Teknis - - - - - Jumlah Liabilitas - - - - - SELISIH LIABILITAS DAN ASET - - - - - DEVIASI (4% X (Maks (Li - AYDi), 0)) - - - - - - Jumlah Cadangan Premi PAYDIFaktor PAYDI -
Deviasi PAYDI - Total Deviasi untuk Risiko Likuiditas -
Laporan Tingkat Solvabilitas - Modal Minimum Berbasis Risiko - Risiko Likuiditas
Jumlah Uraian
Sampai
dengan 1
Tahun
Lebih
dari 1
Tahun
sampai
dengan 3
Tahun
Lebih
dari 3
tahun
sampai
dengan 5
tahun
Lebih dari
5 tahun
sampai
dengan 10
tahun
Lebih dari
10 tahun
-82-
Jumlah
AYD
Jumlah
Deviasi
Jumlah
AYD
Jumlah
Deviasi
INVESTASISahamTermasuk IDX30 atau JII 15,00% - - -
Saham yang tercatat di bursa efek di Indonesia selain IDX30 atau JII 20,00% - - -
Saham yang tercatat di bursa efek luar negeri:Saham penyusun indeks utama bursa utama negara Asia Pasifik dan Eropa anggota World Federation of Exchanges 20,00% - - -
Saham Lainnya 30,00% - - -
Reksa DanaSepenuhnya berupa surat utang pemerintah 0,00% - - -
Sepenuhnya berupa surat utang swasta dan atau surat berharga pasar uang (SBPU) 6,00% - - -
Sepenuhnya berupa surat berharga ekuitas atau indeks 16,00% - - -
Campuran 0,00% - - -
Efek Beragun Aseta. Peringkat klaster 1 1,60% - - -
b. Peringkat klaster 2 2,80% - - -
c. Peringkat klaster 3 4,00% - - -
d. Peringkat klaster 4 6,00% - - -
e. Peringkat klaster 5 12,00% - - -
Dana Investasi Real Estat 10,00% - -
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif 10,00% - -
Penyertaan LangsungDalam Pengawasan OJK 10,00% - -
Tidak Dalam Pengawasan OJK 20,00% - -
Penyertaan langsung pada Perusahaan dengan tujuan khusus (SPV)** 0,00% - -
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan untuk InvestasiHasil Investasi 4% atau lebih 7,00% - -
Hasil Investasi 2% - 4% 15,00% - -
Hasil Investasi kurang dari 2% 40,00% - -
Emas Murni 3,00% - - -
BUKAN INVESTASIBangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk dipakai sendiri 4,00% - -
Total - - - - -
*) rt= Rata-rata tertimbang**) Faktor risikonya disesuaikan dengan bidang usaha anak usaha yang dominan yang dibobot berdasarkan aset Perusahaan
LAIN-LAIN - Laporan Tingkat Solvabilitas - Modal Minimum Berbasis Risiko - Risiko Pasar (a) - Risiko Kegagalan Aset
Uraian Faktor
Tradisional PAYDI Total
Deviasi
-83-
Ko
de
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e M
ata
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I
Ase
t Ya
ng
Dip
erke
nan
kan
Dep
osi
to B
erja
ngk
a U
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y Se
rtif
ikat
Dep
osi
toU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y Sa
ham
U
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y O
blig
asi K
orp
ora
siU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y O
blig
asi /
Su
kuk
Dae
rah
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
MTN
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h N
ega
ra R
IU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y Su
rat
Ber
har
ga y
ang
Dit
erb
itka
n o
leh
Ne
gara
Se
lain
Ne
gara
RI
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h B
ank
Ind
on
esia
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h L
emb
aga
Mu
ltin
asio
nal
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Rek
sa D
ana
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Efek
Ber
agu
n A
set
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Dan
a In
vest
asi R
eal E
stat
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Dan
a In
vest
asi I
nfr
astr
ukt
ur
Ber
ben
tuk
Ko
ntr
ak In
vest
asi K
ole
kti
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
REP
OU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y P
en
yert
aan
Lan
gsu
ng
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Tan
ah, B
angu
nan
den
gan
Hak
Str
ata,
ata
u T
anah
den
gan
Ban
gun
an, u
ntu
k In
vest
asi
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Pe
mb
iaya
an M
elal
ui K
erja
sam
a d
enga
n P
ihak
Lai
n (
Exec
uti
ng)
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Emas
Mu
rni
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Pin
jam
an y
ang
Dija
min
den
gan
Hak
Tan
ggu
nga
nU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y P
inja
man
Po
lisU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y K
as d
an B
ank
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Tagi
han
Pre
mi P
en
utu
pan
Lan
gsu
ng
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Tagi
han
Pre
mi R
easu
ran
siU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y A
set
Rea
sura
nsi
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Tagi
han
Kla
im K
oas
ura
nsi
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Tagi
han
Kla
im R
easu
ran
siU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y Ta
gih
an In
vest
asi
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Tagi
han
Has
il In
vest
asi
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Ban
gun
an d
enga
n H
ak S
trat
a at
au T
anah
den
gan
Ban
gun
an u
ntu
k D
ipak
ai S
end
iri
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Bia
ya A
kuis
isi y
ang
Dit
angg
uh
kan
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Jum
lah
Ase
t Ya
ng
Dip
erke
nan
kan
U
SD
-
-
J
PY
-
-
E
UR
-
-
GB
P
-
-
S
GD
-
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
Li
abili
tas
Uta
ng
Kla
imU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y U
tan
g K
oas
ura
nsi
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Uta
ng
Rea
sura
nsi
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Uta
ng
Ko
mis
iU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y U
tan
g P
ajak
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Bia
ya y
ang
Mas
ih H
aru
s D
ibay
arU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y U
tan
g La
inU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y C
adan
gan
Pre
mi
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Cad
anga
n A
tas
Pre
mi Y
ang
Bel
um
Mer
up
akan
Pe
nd
apat
anU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y C
adan
gan
Kla
im
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Cad
anga
n a
tas
Ris
iko
Ben
can
a (C
atas
tro
ph
ic)
USD
JP
Y E
UR
G
BP
S
GD
A
UD
C
NY
Jum
lah
Lia
bili
tas
USD
-
-
JP
Y
-
-
EU
R
-
-
G
BP
-
-
SG
D
-
-
A
UD
-
-
CN
Y
-
-
Ku
rsU
SD J
PY
EU
R
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y Ju
mla
h A
set
Yan
g D
iper
ken
anka
n D
alam
Ru
pia
h
USD
-
-
JP
Y
-
-
EU
R
-
-
G
BP
-
-
SG
D
-
-
A
UD
-
-
CN
Y
-
-
Jum
lah
Lia
bili
tas
Dal
am R
up
iah
U
SD
-
-
J
PY
-
-
E
UR
-
-
GB
P
-
-
S
GD
-
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
Se
lisih
Ase
t Ya
ng
Dip
erke
nan
kan
ata
s Li
abili
tas
USD
-
-
JP
Y
-
-
EU
R
-
-
G
BP
-
-
SG
D
-
-
A
UD
-
-
CN
Y
-
-
Fakt
or
(ses
uai
SE
MM
BR
201
7)
USD
30%
30%
JPY
30%
30%
EUR
30%
30%
GB
P30
%30
%SG
D30
%30
%A
UD
30%
30%
CN
Y30
%30
%Ju
mla
h D
evia
siU
SD
-
0 J
PY
-
-
E
UR
-
-
GB
P
-
-
S
GD
-
-
AU
D
-
-
C
NY
-
-
Ura
ian
USD
JP
Y
EU
R
Ris
iko
Pas
ar (
b)
GB
P
SG
D
AU
D
CN
Y
-84-
Ko
de
Mat
a
Uan
g
Trad
isio
nal
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Trad
isio
na
l
PA
YD
I
Ko
de
Mat
a
Uan
g
Trad
isio
nal
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Trad
isio
na
l
PA
YD
I
Ko
de
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Trad
isio
nal
PA
YD
I
Ase
t Ya
ng
Dip
erke
nan
kan
Dep
osi
to B
erja
ngk
a H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Sert
ifik
at D
epo
sito
HK
D
MYR
M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
Sa
ham
H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Ob
ligas
i Ko
rpo
rasi
HK
D
MYR
M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
O
blig
asi /
Su
kuk
Dae
rah
HK
D
MYR
M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
M
TN H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h N
ega
ra R
I H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h N
ega
ra S
ela
in N
ega
ra R
I H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h B
ank
Ind
on
esia
HK
D
MYR
M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
Su
rat
Ber
har
ga y
ang
Dit
erb
itka
n o
leh
Lem
bag
a M
ult
inas
ion
al H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Rek
sa D
ana
HK
D
MYR
M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
Ef
ek B
erag
un
Ase
t H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Dan
a In
vest
asi R
eal E
stat
HK
D
MYR
M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
D
ana
Inve
stas
i In
fras
tru
ktu
r B
erb
entu
k K
on
trak
Inve
stas
i Ko
lekt
i H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
REP
O H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Pe
nye
rtaa
n L
angs
un
g H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Tan
ah, B
angu
nan
den
gan
Hak
Str
ata,
ata
u T
anah
den
gan
Ban
gun
an, u
ntu
k In
vest
asi
HK
D
MYR
M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
P
em
bia
yaan
Mel
alu
i Ker
jasa
ma
den
gan
Pih
ak L
ain
(Ex
ecu
tin
g) H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Emas
Mu
rni
HK
D
MYR
M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
P
inja
man
yan
g D
ijam
in d
enga
n H
ak T
angg
un
gan
HK
D
MYR
M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
P
inja
man
Po
lis H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Kas
dan
Ban
k H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Tagi
han
Pre
mi P
en
utu
pan
Lan
gsu
ng
HK
D
MYR
M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
Ta
gih
an P
rem
i Rea
sura
nsi
HK
D
MYR
M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
A
set
Rea
sura
nsi
HK
D
MYR
M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
Ta
gih
an K
laim
Ko
asu
ran
si H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Tagi
han
Kla
im R
easu
ran
si H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Tagi
han
Inve
stas
i H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Tagi
han
Has
il In
vest
asi
HK
D
MYR
M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
B
angu
nan
den
gan
Hak
Str
ata
atau
Tan
ah d
enga
n B
angu
nan
un
tuk
Dip
akai
Sen
dir
i H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Bia
ya A
kuis
isi y
ang
Dit
angg
uh
kan
HK
D
MYR
M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
Ju
mla
h A
set
Yan
g D
iper
ken
anka
n
HK
D
-
-
MYR
-
-
MYR
-
-
AZM
-
-
BZD
-
-
BTN
-
-
JO
D
-
-
Li
abili
tas
Uta
ng
Kla
im H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Uta
ng
Ko
asu
ran
si H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Uta
ng
Rea
sura
nsi
HK
D
MYR
M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
U
tan
g K
om
isi
HK
D
MYR
M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
U
tan
g P
ajak
HK
D
MYR
M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
B
iaya
yan
g M
asih
Har
us
Dib
ayar
HK
D
MYR
M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
U
tan
g La
in H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Cad
anga
n P
rem
i H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Cad
anga
n A
tas
Pre
mi Y
ang
Bel
um
Mer
up
akan
Pe
nd
apat
an H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Cad
anga
n K
laim
H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Cad
anga
n a
tas
Ris
iko
Ben
can
a (C
atas
tro
ph
ic)
HK
D
MYR
M
YR
AZM
B
ZD
BTN
J
OD
Ju
mla
h L
iab
ilita
s H
KD
-
-
M
YR
-
-
M
YR
-
-
A
ZM
-
-
B
ZD
-
-
B
TN
-
-
J
OD
-
-
Ku
rs H
KD
M
YR
MYR
A
ZM
BZD
B
TN
JO
D
Jum
lah
Ase
t Ya
ng
Dip
erke
nan
kan
Dal
am R
up
iah
H
KD
-
-
M
YR
-
-
M
YR
-
-
A
ZM
-
-
B
ZD
-
-
B
TN
-
-
J
OD
-
-
Jum
lah
Lia
bili
tas
Dal
am R
up
iah
H
KD
-
-
M
YR
-
-
M
YR
-
-
A
ZM
-
-
B
ZD
-
-
B
TN
-
-
J
OD
-
-
Selis
ih A
set
Yan
g D
iper
ken
anka
n a
tas
Liab
ilita
s H
KD
-
-
M
YR
-
-
M
YR
-
-
A
ZM
-
-
B
ZD
-
-
B
TN
-
-
J
OD
-
-
Fakt
or
(ses
uai
SE
MM
BR
201
7)
HK
D30
%30
%M
YR30
%30
%M
YR30
%30
%A
ZM30
%30
%B
ZD30
%30
%B
TN30
%30
%JO
D30
%30
%Ju
mla
h D
evia
si H
KD
-
-
M
YR
-
-
M
YR
-
-
A
ZM
-
-
B
ZD
-
-
B
TN
-
-
J
OD
-
-
HK
D
MY
R
La
inn
ya 1
L
ain
nya
5
La
inn
ya 4
L
ain
nya
3
La
inn
ya 2
Ura
ian
-85-
Ko
de
Mat
a
Uan
g
Trad
isio
nal
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Trad
isio
na
l
PA
YD
I
Ko
de
Mat
a
Uan
g
Trad
isio
nal
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Trad
isio
na
l
PA
YD
I
Ko
de
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I K
od
e
Mat
a
Uan
g
Tra
dis
ion
al
PA
YD
I
Trad
isi
on
al
PA
YD
I
Ase
t Ya
ng
Dip
erke
nan
kan
Dep
osi
to B
erja
ngk
a K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
NO
K
IDR
Se
rtif
ikat
Dep
osi
to K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
NO
K
IDR
Sa
ham
K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
NO
K
IDR
O
blig
asi K
orp
ora
si K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
NO
K
IDR
O
blig
asi /
Su
kuk
Dae
rah
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
MTN
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h N
ega
ra R
I K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
NO
K
IDR
Su
rat
Ber
har
ga y
ang
Dit
erb
itka
n o
leh
Ne
gara
Se
lain
Ne
gara
RI
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h B
ank
Ind
on
esia
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Sura
t B
erh
arga
yan
g D
iter
bit
kan
ole
h L
emb
aga
Mu
ltin
asio
nal
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Rek
sa D
ana
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Efek
Ber
agu
n A
set
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Dan
a In
vest
asi R
eal E
stat
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Dan
a In
vest
asi I
nfr
astr
ukt
ur
Ber
ben
tuk
Ko
ntr
ak In
vest
asi K
ole
kti
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
REP
O K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
NO
K
IDR
P
en
yert
aan
Lan
gsu
ng
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Tan
ah, B
angu
nan
den
gan
Hak
Str
ata,
ata
u T
anah
den
gan
Ban
gun
an, u
ntu
k In
vest
asi
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Pe
mb
iaya
an M
elal
ui K
erja
sam
a d
enga
n P
ihak
Lai
n (
Exec
uti
ng)
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Emas
Mu
rni
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Pin
jam
an y
ang
Dija
min
den
gan
Hak
Tan
ggu
nga
n K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
NO
K
IDR
P
inja
man
Po
lis K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
NO
K
IDR
K
as d
an B
ank
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Tagi
han
Pre
mi P
en
utu
pan
Lan
gsu
ng
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Tagi
han
Pre
mi R
easu
ran
si K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
NO
K
IDR
A
set
Rea
sura
nsi
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Tagi
han
Kla
im K
oas
ura
nsi
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Tagi
han
Kla
im R
easu
ran
si K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
NO
K
IDR
Ta
gih
an In
vest
asi
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Tagi
han
Has
il In
vest
asi
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Ban
gun
an d
enga
n H
ak S
trat
a at
au T
anah
den
gan
Ban
gun
an u
ntu
k D
ipak
ai S
end
iri
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Bia
ya A
kuis
isi y
ang
Dit
angg
uh
kan
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Jum
lah
Ase
t Ya
ng
Dip
erke
nan
kan
K
RW
-
-
L
YD
-
-
T
MM
-
-
ZA
R
-
-
N
OK
-
-
IDR
-
-
Liab
ilita
sU
tan
g K
laim
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Uta
ng
Ko
asu
ran
si K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
NO
K
IDR
U
tan
g R
easu
ran
si K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
NO
K
IDR
U
tan
g K
om
isi
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Uta
ng
Paj
ak K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
NO
K
IDR
B
iaya
yan
g M
asih
Har
us
Dib
ayar
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Uta
ng
Lain
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Cad
anga
n P
rem
i K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
NO
K
IDR
C
adan
gan
Ata
s P
rem
i Yan
g B
elu
m M
eru
pak
an P
en
dap
atan
KR
W
LYD
T
MM
Z
AR
N
OK
ID
R
Cad
anga
n K
laim
K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
NO
K
IDR
C
adan
gan
ata
s R
isik
o B
enca
na
(Cat
astr
op
hic
) K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
NO
K
IDR
Ju
mla
h L
iab
ilita
s K
RW
-
-
L
YD
-
-
T
MM
-
-
ZA
R
-
-
N
OK
-
-
IDR
-
-
Ku
rs K
RW
L
YD
TM
M
ZA
R
NO
K
IDR
Ju
mla
h A
set
Yan
g D
iper
ken
anka
n D
alam
Ru
pia
h
KR
W
-
-
LYD
-
-
TM
M
-
-
Z
AR
-
-
NO
K
-
-
ID
R
-
-
Ju
mla
h L
iab
ilita
s D
alam
Ru
pia
h
KR
W
-
-
LYD
-
-
TM
M
-
-
Z
AR
-
-
NO
K
-
-
ID
R
-
-
Se
lisih
Ase
t Ya
ng
Dip
erke
nan
kan
ata
s Li
abili
tas
KR
W
-
-
LYD
-
-
TM
M
-
-
Z
AR
-
-
NO
K
-
-
ID
R
-
-
Fa
kto
r (s
esu
ai S
E M
MB
R 2
017
)K
RW
30%
30%
LYD
30%
30%
TMM
30%
30%
ZAR
30%
30%
NO
K30
%30
%ID
R0%
0%Ju
mla
h D
evia
si K
RW
-
-
L
YD
-
-
T
MM
-
-
ZA
R
-
-
N
OK
-
-
IDR
-
-
Ura
ian
La
inn
ya 6
L
ain
nya
7
La
inn
ya 8
L
ain
nya
9
La
inn
ya 1
0 ID
R
Jum
lah
-86-
Cadangan premi yang dihitung dengan bunga bebas risiko (CPrF)
Cadangan premi yang dihitung aktuaris perusahaan (CP0)
Maks((CPrf-CPo),0) -
Faktor Perubahan Tingkat Bunga 15,00%
Perubahan Tingkat Bunga -
Uraian Jumlah
LAIN-LAIN - Laporan Tingkat Solvabilitas - Modal Minimum Berbasis Risiko - Risiko Pasar (C)
-87-
cad
anga
n
pre
mi s
esu
ai
LPK
dan
se
suai
de
nga
n
pe
rhit
un
gan
aktu
aris
pe
rusa
haa
n
cad
anga
n
pre
mi d
en
gan
est
imas
i
terb
aik
dit
amb
ah
mar
gin
un
tuk
risi
ko
Ju
mla
h
De
vias
i C
AP
YB
MP
a
set
reas
ura
nsi
fakt
or
risi
ko
cad
anga
n a
tas
pre
mi y
ang
be
lum
me
rup
akan
pe
nd
apat
an
Ju
mla
h
De
vias
i
CA
PY
BM
P
Cad
anga
n
Kla
im
Ase
t
Re
asu
ran
si
Fakt
or
Cad
anga
n
Kla
im
Ju
mla
h
De
vias
i CK
Ase
t
Re
asu
ran
si
Fakt
or
Cad
anga
n
Ris
iko
Be
nca
na
Jum
lah
De
vias
i
Cad
anga
n A
tas
Ris
iko
Be
nca
na
Kem
atia
n J
angk
a W
arsa
-
10
,00
%
-
1
0,0
0%
-
10
,00
%
-
End
ow
men
t d
an/a
tau
Ko
mb
inas
inya
-
10
,00
%
-
1
0,0
0%
-
10
,00
%
-
Seu
mu
r H
idu
p
-
1
0,0
0%
-
10
,00
%
-
1
0,0
0%
-
A
nu
itas
-
10
,00
%
-
1
0,0
0%
-
10
,00
%
-
Kem
atia
n E
kaw
arsa
-
10
,00
%
-
1
0,0
0%
-
10
,00
%
-
Kes
ehat
an
-
2
5,0
0%
-
20
,00
%
-
2
5,0
0%
-
K
ecel
akaa
n D
iri
-
25
,00
%
-
2
0,0
0%
-
25
,00
%
-
Lain
nya
-
10
,00
%
-
1
0,0
0%
-
10
,00
%
-
Jum
lah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
I.
Tota
l Cad
anga
n P
rem
i
-
II. T
ota
l CA
PYB
MP
-
III
. To
tal C
adan
gan
Kla
im
-
IV. T
ota
l Cad
anga
n A
tas
Ris
iko
Ben
can
a
-
Tota
l Dev
iasi
un
tuk
Ris
iko
Asu
ran
si
-
Lap
ora
n T
ingk
at S
olv
abili
tas
- M
od
al M
inim
um
Be
rbas
is R
isik
o -
Ris
iko
Asu
ran
si
Ura
ian
Cad
anga
n P
rem
i (C
P)
CA
PY
BM
PC
adan
gan
Kla
imC
adan
gan
ata
s R
isik
o B
en
can
a
-88-
I. Risiko Operasional Perusahaan
a. Beban Umum dan Administrasi
b. Beban Pendidikan dan Pelatihan
c. Saldo Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan
Sub Total Risiko Operasional Perusahaan
((0,01 x (a-b)) + (0,5 x c) -
II. Risiko Operasional PAYDI (ROPAYDI)
d. Dana Kelolaan PAYDI
Sub Total Risiko Operasional PAYDI (ROPAYDI
= (1‰*d)) -
Total Deviasi -
Uraian Jumlah
Risiko Operasional
-89-
InvestasiDeposito BerjangkaSertifikat DepositoSahamObligasi KorporasiObligasi / Sukuk DaerahMTNSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaEfek Beragun AsetDana Investasi Real Estat
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi
KolektifREPOPenyertaan Langsung
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan
Bangunan untuk InvestasiPembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak LainEmas MurniPinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganPinjaman PolisInvestasi LainJumlah Investasi - - - - - Bukan InvestasiKas dan BankTagihan Premi Penutupan LangsungTagihan Premi ReasuransiAset ReasuransiTagihan Klaim KoasuransiTagihan Klaim ReasuransiTagihan InvestasiTagihan Hasil Investasi
Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan
untuk Dipakai SendiriBiaya Akuisisi yang DitangguhkanAset Tetap LainAset LainJumlah Bukan Investasi - - - - - JUMLAH ASET - - - - - Jumlah UtangCadangan PremiCadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan PendapatanCadangan KlaimCadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic)JUMLAH LIABILITAS - - -
Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP-Bukan Konsolidasi
Aset Yang
Diperkenankan (Saldo Uraian Saldo SAK
Penilaian Berdasarkan
SAP
Selisih Penilaian SAK
dan SAP
Aset Yang Tidak
Diperkenankan
-90-
Penempatan di Dalam NegeriDeposito BerjangkaSertifikat DepositoSaham Obligasi KorporasiObligasi / Sukuk DaerahMTNSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RISurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank IndonesiaSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaEfek Beragun AsetDana Investasi Real EstatDana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi KolektifREPOPenyertaan LangsungTanah, Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk InvestasiPembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak LainEmas MurniPinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganPinjaman PolisSub Total -
Penempatan di Luar NegeriSahamObligasi KorporasiSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaPenyertaan LangsungSub Total -
Total Sub A -
Uraian AYD Setelah
Batasan Per Jenis
Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP - Sub A - Penempatan Investasi Yang Bukan Pada Satu Pihak
-91-
Nama
Perusahaan
Jenis
Investasi
AYD Setelah
Batasan Per
Jenis Investasi
dan Investasi
di Luar negeri
Aset Yang Tidak
DiperkenankanAYD
baris rincian ke-1
baris rincian ke-2
baris rincian ke-3 dan seterusnya
Total - - - -
Keterangan Akun
Penempatan pada Tradisional
PAYDI
Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP - Sub B - Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi dengan Perusahaan
-92-
Nama
Perusahaan
Jenis
Investasi
AYD Setelah
Batasan Per
Jenis Investasi
dan Investasi
di Luar negeri
Aset Yang Tidak
DiperkenankanAYD
baris rincian ke-1
baris rincian ke-2
baris rincian ke-3 dan seterusnyaTotal - - - -
Uraian
Penempatan pada Tradisional
PAYDI
Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP - Sub C - Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi tidak dengan Perusahaan
-93-
AYD Setelah
Batasan Per
Jenis
Investasi
Aset Yang Tidak
Diperkenankan
AYD
baris rincian ke-1
baris rincian ke-2
baris rincian ke-3 dan seterusnya
Total - - - -
Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP - Sub D - Penempatan Investasi di Luar Negeri
PAYDI
Uraian
Penempatan
Pada
Perusahaan
(Nama
Perusahaan
dan atau
Nama Negara)
Negara Jenis
Penempatan
Investasi
Tradisional
-94-
Nama
Perusahaan
Hubungan
Kepemilikan
Bidang
Usaha
Presentase
Kepemilikan
Nilai
Kepemilikan Nama
Perusahaan
Nama
Grup
Bidang
Usaha
baris rincian ke-1
baris rincian ke-2
baris rincian ke-3 dan seterusnya
Total -
Uraian I. Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi Dengan Perusahaan II. Penempatan Investasi Pada
Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP - Sub E - Daftar Perusahaan Terafiliasi
-95-
bar
is r
inci
an k
e-1
bar
is r
inci
an k
e-2
bar
is r
inci
an k
e-3
dan
set
eru
snya
Tota
l In
vest
asi
bar
is r
inci
an k
e-1
bar
is r
inci
an k
e-2
bar
is r
inci
an k
e-3
dan
set
eru
snya
Tota
l In
vest
asi
-
-
-
Ke
tera
nga
n
Kat
ego
riSe
kto
r
Eko
no
mi
Nam
a
Man
aje
r
Pe
rin
gkat
Sald
o S
AK
Lan
car
(Ku
ran
g d
ari S
atu
Ko
ta/
Kab
up
ate
n
Ke
tera
nga
n A
kun
No
mo
r Se
riK
ete
ran
gan
Aku
nJe
nis
Inve
stas
iD
alam
Ne
geri
/Lu
ar
San
di
(Co
un
terp
arty
)
Nam
a
(Co
un
terp
arty
)
Rin
cian
Inve
stas
i Tra
dis
ion
al
Rin
cian
Inve
stas
i Tra
dis
ion
al
Sald
o S
aat
Pe
ne
mp
atan
Jum
lah
(Po
lis /
Sald
o S
AK
AY
DSe
lisih
Pe
nila
ian
SA
K
Has
il In
vest
asi
pe
r ta
hu
n (
%)
Jen
is J
amin
anJa
ngk
a W
aktu
(Har
i)
Nila
i
Jam
inan
/Nila
i
Nila
i Pas
ar
Jam
inan
Saa
t
Kla
ste
rP
ers
en
tase
Ke
pe
mili
kan
/
Tgl K
erj
asam
a
(YY
YY
MM
DD
)
Izin
OJK
-96-
baris rincian ke-1
baris rincian ke-2
baris rincian ke-3 dan
seterusnya
Total
baris rincian ke-1
baris rincian ke-2
baris rincian ke-3 dan
seterusnya
Total - - -
Nama
Manajer
Investasi
(MI)
Peringkat KlasterKode
(Counterparty)
Nama
(Counterparty)
Nomor Seri Kategori Sektor
Ekonomi
Keterangan
Rincian Investasi PAYDI
Rincian Investasi PAYDI
Jumlah
(Gram)
Saldo SAK AYD Selisih
Penilaian
SAK dan
SAP
Saldo SAK
Lancar
(Kurang dari
Satu Tahun)
Jenis
Jaminan
Jangka
Waktu
(Hari)
Nilai Pasar
Jaminan
Saldo Saat
Penempatan
Keterangan Akun
Keterangan Akun Jenis
Investasi
Dalam/L
uar
Negeri
-97-
Rincian Non Investasi
baris rincian ke-1
baris rincian ke-2
baris rincian ke-3 dan seterusnya
Total
Rincian Non Investasi
baris rincian ke-1
baris rincian ke-2
baris rincian ke-3 dan seterusnya
Total - - - - - - - - -
Keterangan Akun
Kota/
Kabupaten
Keterangan Akun Jenis Non
Investasi
Nama Kategori Sumber Aset
Reasuransi
Tradisional/
PAYDI
Lebih dari 1
tahun
Kurang dari
atau sama
dengan 1
bulan
Lebih dari
1 sampai
dengan 2
bulan
Lebih
dari 2
bulan
sampa
i
denga
Lebih
dari 3
bulan
sampai
dengan 1
tahun
Saldo SAK
Lancar
(Kurang dari 1
tahun)
KlasterTgl Persetujuan
OJK
(YYYYMMDD)
Peringkat
Saldo SAK AYD Selisih
penilaian
SAK dan
SAP
-98-
baris rincian ke-1 -
baris rincian ke-2 -
baris rincian ke-3 dan
seterusnya
-
Total - - - - - -
Rincian Utang
Retensi
Sendiri Uraian Liabilitas Nama Kategori Peringkat
Tradisional/
PAYDI
Beban
Penanggung
Ulang
≤ 30
hari
30
hari Total
Saldo
SAK
Lancar
(Kurang
dari satu
tahun)
-99-
Cadangan
Risiko
Cadangan
Risiko
atas
PAYDI
Cadangan
Akumulasi
Dana
Cadangan
Risiko
Cadangan
Risiko atas
PAYDI
Cadangan
Akumulasi
Dana
Cadangan
Risiko
Cadangan
Risiko atas
PAYDI
Cadangan
Akumulasi
Dana
Tradisional - - - - - - - - - - -
A. Asuransi Jiwa - - - - - - - - - - -
1. Kematian Jangka Warsa (Term Life) -
2. Dwiguna (Endowment) dan/atau Kombinasinya -
3. Seumur Hidup (Whole Life) -
4. Kecelakaan Diri -
5. Kesehatan -
6. Lainnya -
Sub Jumlah A - - - - - - - - - - -
B. Anuitas - - - - - - - - - - -
Sub Jumlah B -
Total Cadangan Premi Tradisional - - - - - - - - - - -
PAYDI ######## - - - - - - - - - -
A. Asuransi Jiwa - - - - - - - - - - -
1. Kematian Jangka Warsa (Term Life) -
2. Dwiguna (Endowment) dan/atau Kombinasinya -
3. Seumur Hidup (Whole Life) -
4. Kecelakaan Diri -
5. Kesehatan -
6. Lainnya - Sub Jumlah A - - - - - - - - - - -
B. Anuitas - - - - - - - - - - -
Sub Jumlah B -
Total Cadangan Premi PAYDI - - - - - - - - - - -
Rincian 401 - Cadangan Premi Tradisional & PAYDI
Cadangan Premi Atas Polis Reguler
(Cicilan)
Total Cadangan
Premi Atas
Polis Yang
Akan Jatuh
Tempo < 1
tahun
Produk - Cabang Asuransi Cadangan Premi Atas Polis Premi
Tunggal
Cadangan Premi Atas Polis Paid-Up
-100-
Cadangan
Premi Atas Polis
Premi Tunggal
Cadangan
Premi Atas Polis
Paid-Up
Cadangan
Premi Atas Polis
Reguler (Cicilan)
Total
I. Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - - - - - -
Kematian Ekawarsa -
Kecelakaan Diri -
Kesehatan -
Total CAPYBMP - - - - - -
II. Cadangan Atas Risiko Yang Belum Dijalani - - - - -
Kematian Ekawarsa -
Kecelakaan Diri -
Kesehatan -
Total CARYBD - - - - - -
Maks (CAPYBMP,CARYBD) - -
CAPYBMP Atas
Polis Yang Akan
Jatuh Tempo < 1
tahun
Tahun
Sebelumnya
Uraian Tahun Berjalan
Rincian 402 - Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan
-101-
Total Retensi Sendiri Total Retensi
Sendiri Total
Retensi
Sendiri
Kematian Ekawarsa -
Kematian Jangka Warsa -
Kecelakaan DIri -
Kesehatan -
Anuitas -
Total - - - - - - - - -
Rincian 403 - Cadangan Klaim
Cadangan
Klaim <1
Tahun
Tahun
Sebelumnya
Uraian Cadangan Klaim Dalam Proses Cadangan Klaim Cadangan Klaim
Total
Cadangan
Klaim
-102-
Retensi Sendiri Reasuransi
A. Asuransi Jiwa
1. Kematian Jangka Warsa (Term Life)
2. Dwiguna (Endowment) dan/atau
Kombinasinya
3. Seumur Hidup (Whole Life)
4. Kecelakaan Diri
5. Kesehatan
6. Lainnya
Sub Jumlah A - - - -
B. Anuitas
Total Cadangan Atas Risiko Bencana - - - -
Uraian Cadangan atas Risiko Bencana CARB atas Polis Yang Akan
Jatuh Tempo < 1 tahun
Periode
Sebelumnya
Rincian 404 - Cadangan Atas Risiko Bencana
-103-
Premi Produksi Baru
a. Asuransi Perorangan
- Premi Tunggal -
- Premi Cicilan (Tahunan,
Semesteran, dll)
-
Jumlah Premi Produksi Baru
Perorangan
- - - - - - - - - - -
b. Asuransi Kumpulan -
Jumlah Premi Produksi Baru - - - - - - - - - - -
Premi Lanjutan
a. Asuransi Perorangan -
b. Asuransi Kumpulan -
Jumlah Premi Lanjutan - - - - - - - - - - -
Premi Top Up
a. Asuransi Perorangan -
b. Asuransi Kumpulan -
Jumlah Premi Top Up - - - - - - - - - - -
Jumlah Pendapatan Premi - - - - - - - - - - -
Premi Reasuransi -/- -
Penurunan (Kenaikan)
CAPYBMP
a. Penurunan (Kenaikan)
CAPYBMP (Gross)
(1) Cadangan Premi tahun
berjalan
-
(2) Cadangan Premi tahun
lalu -/-
-
b. Penurunan (Kenaikan)
Aset Reasuransi Atas
CAPYBMP
(1) Aset Reasuransi Atas
CAPYBMP tahun berjalan -
/-
-
(2) Aset Reasuransi Atas
CAPYBMP tahun lalu
-
Jumlah Penurunan (Kenaikan)
CAPYBMP
- - - - - - - - - - -
Jumlah Pendapatan Premi
Neto
- - - - - - - - - - -
Rincian 501 - Pendapatan Premi
Kematian
Ekawarsa
Uraian Kematian
Jangka
Warsa
Endowment
dan/atau
Kombinasinya
Seumur
Hidup
Anuitas Kecelakaan
Diri
Kesehatan Lainnya Jumlah
Tradisional
Premi
PAYDI
Digaransi
Premi
PAYDI Tidak
Digaransi
-104-
Premi Produksi Baru
a. Premi Diterima
- Dalam Negeri -
- ASEAN -
- Lainnya -
b. Komisi Dibayar
- Dalam Negeri -/- -
- ASEAN -/- -
- Lainnya -/- -
c. Klaim Dibayar
- Dalam Negeri -/- -
- ASEAN -/- -
- Lainnya -/- -
Jumlah Premi Produksi Baru
Setelah Klaim
- - - - - - - - -
Premi Lanjutan
a. Premi Diterima
- Dalam Negeri -
- ASEAN -
- Lainnya -
b. Komisi Dibayar
- Dalam Negeri -/- -
- ASEAN -/- -
- Lainnya -/- -
c. Klaim Dibayar
- Dalam Negeri -/- -
- ASEAN -/- -
- Lainnya -/- -
Jumlah Premi Lanjutan
Setelah Klaim
- - - - - - - - -
Jumlah Premi Baru dan
Lanjutan Setelah Klaim
- - - - - - - - -
Klaim dan Manfaat Dibayar
- Dalam Negeri -
- ASEAN -
- Lainnya -
Jumlah Klaim dan Manfaat
Dibayar
- - - - - - - - -
Klaim Reasuransi
- Dalam Negeri -
- ASEAN -
- Lainnya -
Jumlah Klaim Reasuransi - - - - - - - - -
Biaya Akuisisi
- Dalam Negeri -
- ASEAN -
- Lainnya -
Jumlah Biaya Akuisisi - - - - - - - - -
Rincian 502 Premi dan Klaim Per Region
Kematian
Ekawarsa
Kecelakaan
Diri
Kesehatan Lainnya Jumlah Uraian Kematian
Jangka Warsa
Endowment
dan/atau
Seumur
Hidup
Anuitas
-105-
Dalam
Negeri
ASEAN Lainnya Jumlah Dalam
Negeri
ASEAN Lainnya Jumlah
Kematian Jangka Warsa - -
Endowment dan/atau
Kombinasinya
- -
Seumur Hidup - -
Anuitas - -
Kematian Ekawarsa - -
Kecelakaan Diri - -
Kesehatan - -
Lainnya - -
Total - - - - - - - -
Uraian Premi Reasuransi Komisi Reasuransi
Rincian 503 Premi Reasuransi
-106-
Diterima Kas Piutang
Penempatan Investasi Pada Bukan-AfiliasiDeposito Berjangka - Sertifikat Deposito - Saham - Obligasi Korporasi - Obligasi /Sukuk Daerah - MTN - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional - Reksa Dana - Efek Beragun Aset - Dana Investasi Real Estat - Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif - REPO - Penyertaan Langsung - Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk - Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain - Emas Murni - Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan - Pinjaman Polis - Investasi Lain -
Sub Total - - - - Penempatan Investasi Pada Afiliasi
Deposito Berjangka - Sertifikat Deposito - Saham - Obligasi Korporasi - Obligasi /Sukuk DaerahMTN - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional - Reksa Dana - Efek Beragun Aset - Dana Investasi Real Estat - Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi KolektifREPO - Penyertaan Langsung - Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk - Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain - Emas Murni - Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan - Pinjaman Polis - Investasi Lain -
Sub Total - - - - Hasil Investasi Bruto - - - - Beban Investasi - Hasil Investasi Neto - - - -
Rincian 504 - Hasil Investasi
KeteranganUraian Unrealized Gain (Loss) Total Hasil Investasi Pendapatan Setelah Pajak
-107-
<baris rincian ke-1>
<baris rincian ke-2>
<baris rincian ke-3 dan seterusnya>
Total -
Rincian 505 - Imbalan Jasa DPLK/Jasa Manajemen, Pendapatan Lain, & OCI
Uraian Jenis
Pendapatan
Uraian Jenis
Imbalan
Jumlah
-108-
Kematian
Jangka
Warsa
Endowment
dan/atau
Kombinasinya
Seumur
Hidup Anuitas
Kematian
Ekawarsa
Kecelakaan
Diri Kesehatan Lainnya
Klaim dan Manfaat Dibayar a. Akhir Kontrak (Jatuh Tempo) - b. Klaim Meninggal - c. Nilai Tunai - d. Lain-lain -
Jumlah Klaim dan Manfaat Dibayar - - - - - - - - - Klaim Reasuransi - Kenaikan (Penurunan) Cadangan Premi
a. Kenaikan (Penurunan) Cadangan Premi (Gross) - - - - - - - - - (1) Cadangan Premi tahun berjalan - (2) Cadangan Premi tahun lalu -/- -
b. Kenaikan (Penurunan) Aset Reasuransi Atas Cadangan
Premi
- - - - - - - - -
(1) Aset Reasuransi Atas Cadangan Premi tahun berjalan -
(2) Aset Reasuransi Atas Cadangan Premi tahun lalu -
Jumlah Kenaikan (Penurunan) Cadangan Premi - - - - - - - - - Kenaikan (Penurunan) Cadangan Klaim
a. Kenaikan (Penurunan) Cadangan Klaim (Gross) - - - - - - - - - (1) Cadangan Klaim tahun berjalan - (2) Cadangan Klaim tahun lalu -/- -
b. Kenaikan (Penurunan) Aset Reasuransi Atas Cadangan
Klaim
- - - - - - - - -
(1) Aset Reasuransi Atas Cadangan Klaim tahun berjalan -
(2) Aset Reasuransi Atas Cadangan Klaim tahun lalu -/- - Jumlah Kenaikan (Penurunan) Cadangan Klaim - - - - - - - - - Kenaikan (Penurunan) Cadangan atas Risiko Bencana
(Catastrophic)
(1) Cadangan Cadangan atas Risiko Bencana tahun
berjalan
-
(2) Cadangan Cadangan atas Risiko Bencana tahun lalu -/- -
Jumlah Kenaikan (Penurunan) Cadangan atas Risiko Bencana
(Catastrophic)
- - - - - - - - -
Jumlah Beban Klaim dan Manfaat - - - - - - - - - Biaya Akuisisi
a. Beban Komisi - Tahun Pertama - b. Beban Komisi - Tahun Lanjutan - c. Beban Komisi - Overiding - d. Beban Lainnya -
Jumlah Biaya Akuisisi - - - - - - - - - Jumlah Beban Asuransi - - - - - - - - -
Jumlah Uraian
Rincian 507 - Hasil (Beban) Lain
-109-
ASETInvestasiDeposito Berjangka Sertifikat DepositoSaham Obligasi KorporasiObligasi / Sukuk DaerahMTNSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RISurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank IndonesiaSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaEfek Beragun AsetDana Investasi Real EstatDana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi KolektifREPOPenyertaan LangsungTanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain (Executing)Emas MurniPinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganPinjaman PolisInvestasi LainJumlah Investasi - - Bukan InvestasiKas dan BankTagihan Premi Penutupan LangsungTagihan Premi ReasuransiAset ReasuransiTagihan Klaim KoasuransiTagihan Klaim ReasuransiTagihan InvestasiTagihan Hasil InvestasiBangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Biaya Akuisisi yang DitangguhkanAset Tetap LainAset LainJumlah Bukan Investasi - - JUMLAH ASET LANCAR - - LIABILITAS Cadangan TeknisCadangan PremiCadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan PendapatanCadangan Klaim Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic) Jumlah Cadangan teknis - - UtangUtang KlaimUtang KoasuransiUtang ReasuransiUtang KomisiUtang PajakBiaya yang Masih Harus DibayarUtang Lain Jumlah Utang - - JUMLAH LIABILITAS LANCAR - -
Uraian Tahun Berjalan Tahun
Sebelumnya
Rincian 601 - Aset Lancar dan Liabilitas Lancar
-110-
Diterima
Kas
Piutang
Penempatan Investasi Pada Bukan-AfiliasiDeposito Berjangka -
Sertifikat Deposito -
Saham -
Obligasi Korporasi -
Obligasi / Sukuk Daerah -
MTN -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional -
Reksa Dana -
Efek Beragun Aset -
Dana Investasi Real Estat -
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif -
REPO -
Penyertaan Langsung -
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi -
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain -
Emas Murni -
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan -
Pinjaman Polis -
Investasi Lain -
Sub Total - - - -
Penempatan Investasi Pada AfiliasiDeposito Berjangka -
Sertifikat Deposito -
Saham -
Obligasi Korporasi -
Obligasi / Sukuk Daerah -
MTN -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia -
Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional -
Reksa Dana -
Efek Beragun Aset -
Dana Investasi Real Estat -
Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif -
REPO -
Penyertaan Langsung -
Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi -
Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain -
Emas Murni -
Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan -
Pinjaman Polis -
Investasi Lain -
Sub Total - - - -
Hasil Investasi Bruto - - - -
Beban Investasi -
Hasil Investasi Neto - - - -
Rincian 1502 Hasil Investasi (PAYDI)
Uraian
Pendapatan
Setelah Pajak
Unrealized
Gain (Loss)
Total Hasil
Investasi
Keterangan
-111-
Klaim Penebusan Unit
Kematian -
Habis Kontrak -
Nilai Tunai -
Lainnya -
Jumlah Klaim Penebusan Unit - - - -
Catatan :
*) Jumlah kolom Klaim Risiko dibukukan di
LRK tradisional
Rincian 1503 - Klaim Penebusan Unit
UraianKlaim Risiko Klaim PAYDI Digaransi Klaim PAYDI Tidak Digaransi Jumlah
-112-
Jum
lah
Pre
mi
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
Pre
mi
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
Pre
mi
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
<bar
is r
inci
an k
e-1
>
-
-
<bar
is r
inci
an k
e-2
>
-
-
<bar
is r
inci
an k
e-3
dan
set
eru
snya
>
-
-
Tota
l
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Rin
cian
Pe
nd
apat
an P
rem
i Be
rdas
arka
n K
abu
pat
en
/Ko
ta
Tota
lU
raia
nP
rop
insi
(DA
TI I)
Ko
ta/
Kab
up
ate
n
(DA
TI II
)
Lin
i Usa
ha
Kes
ehat
anSe
lain
Lin
i Usa
ha
Kes
ehat
anP
AYD
I
-113-
Jum
lah
Kla
im
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
Kla
im
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/
Ob
jek
Asu
ran
si
Jum
lah
Kla
im
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/O
bje
k
Asu
ran
si
Jum
lah
Po
lis
Jum
lah
Pes
erta
/O
bje
k
Asu
ran
si
<bar
is r
inci
an k
e-1
>
-
-
<bar
is r
inci
an k
e-2
>
-
-
<bar
is r
inci
an k
e-3
dan
set
eru
snya
>
-
-
Tota
l
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Rin
cian
Kla
im B
erd
asar
kan
Kab
up
aten
/Ko
ta
Tota
lU
raia
nP
rop
insi
(DA
TI I)
Ko
ta/
Kab
up
aten
(DA
TI II
)
Lin
i Usa
ha
Ke
seh
atan
Sela
in L
ini U
sah
a K
ese
hat
anP
AYD
I
-114-
Jumlah
Premi (Rp)
Jumlah
Polis
Jumlah
Klaim
(Rp)
Jumlah
Polis
Pertanian, kehutanan dan perikananPertambangan dan penggalianIndustri pengolahanPengadaan listrik, gas, uap/air panas dan udara dingin
Pengadaan air, pengelolaan sampah dan daur ulang, pembuangan dan pembersihan limbah
dan sampahKonstruksi
Perdagangan besar dan eceran; reparasi dan perawatan mobil dan sepeda motorTransportasi dan pergudanganPenyediaan akomodasi dan penyediaan makan minumInformasi dan komunikasiJasa keuangan dan asuransiReal EstatJasa profesional, ilmiah dan teknis
Jasa persewaan dan sewa guna usaha tanpa hak opsi, ketenagakerjaan, agen perjalanan
dan penunjang usaha lainnyaAdministrasi pemerintahan, pertahanan dan jaminan sosial wajibJasa pendidikanJasa kesehatan dan kegiatan sosialKesenian, hiburan dan rekreasiKegiatan jasa lainnyaJasa perorangan yang melayani rumah tangga; kegiatan yang menghasilkan barang dan jasa
oleh rumah tangga yang digunakan sendiri untuk memenuhi kebutuhanKegiatan badan internasional dan badan ekstra internasional lainnyaRumah tanggaBukan Lapangan Usaha LainnyaTotal - - - - *Data premi dan klaim merupakan data gabungan tradisional dan PAYDI
Uraian
Seluruh Cabang Asuransi
Rincian Pendapatan Premi dan Pembayaran Klaim - Berdasarkan Sektor Ekonomi
-115-
Premi Jumlah Polis Klaim Jumlah Polis Cadangan
Teknis
Jumlah Polis Premi Jumlah
Polis
Klaim Jumlah
Polis
Cadangan
Teknis
Rumah Tangga
Lembaga Non Profit yang Melayani RT
Pemerintah
Korporasi Finansial
Korporasi Non Finansial
Luar Negeri
Total - - - - - - - - - - -
Counterparty (Mitra) Tradisional PAYDI
Rincian Pendapatan Premi, Pembayaran Klaim, dan Cadangan Teknis Berdasarkan Counterparty (mitra)
-116-
Pre
mi B
aru
(R
p)
Ju
mla
h P
olis
Pre
mi
Lan
juta
n
(Rp
)
Ju
mla
h P
olis
J
um
lah
Po
lis
Cad
anga
n
Pre
mi
CA
PY
BM
P
Cad
anga
n
Kla
im D
alam
Pro
ses
Ju
mla
h
Po
lis
12
34
56
78
910
1112
14
15
16
17
18
Mo
rtal
ita
Mo
rbid
ita
Lap
se
(%)
Pa
rtia
l
Wit
hd
raw
al
(%)
Bia
ya
Aku
isis
i
(Rp
)
Bia
ya U
mu
m &
Ad
min
istr
asi
(Rp
)
Pre
mi
Bar
u (
Rp
)
Has
il
Inve
stas
i (%
)M
ort
alit
aM
orb
idit
aLa
pse
(%
)
Pa
rtia
l
Wit
hd
raw
al
(%)
Bia
ya U
mu
m &
Ad
min
istr
asi
(Rp
)
Pre
mi B
aru
(Rp
)
Has
il
Inve
stas
i
(%)
19
20
21
22
23
24
252
627
2829
303
23
33
43
53
63
7
Est
imas
i
Pro
fit
/Lo
ss*
Me
tod
e
Pe
rhit
un
gan
Esti
mas
i*
Pre
mi
Kla
im
Cad
anga
n T
ekn
is*
Lin
i Usa
ha
Ko
de
Pro
du
k
Stat
us
Pro
du
kK
anal
Dis
trib
usi
Tan
ggal
Izin
Pro
du
k
Dam
pak
dev
iasi
terh
adap
pre
mi y
ang
sud
ah
dit
etap
kan
Mit
igas
i
yan
g
dila
kuka
n
un
tuk
men
gata
si
dev
iasi
dan
dam
pak
dev
iasi
(jik
a
ada)
Ke
tera
nga
n
LAP
OR
AN
EV
ALU
ASI
KIN
ERJA
PR
OD
UK
(TA
HU
NA
N)
Asu
msi
*R
ealis
asi*
Nam
a P
rod
uk
-117-
6 7 8 9 10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Lin
i U
sah
a
Diisi den
gan
sala
h s
atu
dari
lin
i u
sah
a a
su
ran
si jiw
a s
ebagai beri
ku
t: K
em
ati
an
Jan
gka W
ars
a,
En
dow
men
t dan
/ata
u K
om
bin
asin
ya,
Seu
mu
r H
idu
p,
An
uit
as,
Kem
ati
an
Ekaw
ars
a,
Kecela
kaan
Dir
i, K
eseh
ata
n,
Lain
nya,
PA
YD
I (m
en
gacu
pada r
incia
n p
rem
i dan
kla
im p
er
lin
i u
sah
a p
ada lapora
n k
eu
an
gan
tah
un
an
)
Esti
masi Pro
fit/
Loss
Diisi den
gan
pilih
an
hasil e
sti
masi beru
pa “
Pro
fit”
ata
u “
Loss”
berd
asark
an
meto
de p
erh
itu
ngan
esti
masi sebagaim
an
a d
iatu
r dala
m P
asal 56 P
OJK
Nom
or
23/PO
JK
.05/2015 t
en
tan
g P
rodu
k A
su
ran
si dan
Pem
asara
n
Meto
de P
erh
itu
ngan
Esti
masi
Diisi den
gan
pilih
an
meto
de p
erh
itu
ngan
esti
masi yait
u P
rofit
Testi
ng,
Em
bedded V
alu
e,
Valu
e o
f N
ew
Bu
sin
ess,
dan
Lain
nya s
ebagaim
an
a d
iatu
r dala
m
Pasal 56 P
OJK
Nom
or
23/PO
JK
.05/2015 t
en
tan
g P
rodu
k A
su
ran
si dan
Pem
asara
n
Pre
mi B
aru
(R
p)
Diisi den
gan
ju
mla
h p
en
eri
maan
pre
mi baru
(bru
to) u
ntu
k p
rodu
k t
ers
ebu
t dari
aw
al ta
hu
n s
am
pai den
gan
tan
ggal la
pora
n s
ebagaim
an
a d
ilapork
an
dala
m r
incia
n p
rem
i dan
kla
im p
er
lin
i u
sah
a p
ada lapora
n k
eu
an
gan
tah
un
an
Pre
mi B
aru
- J
um
lah
Polis
Diisi sesu
ai den
gan
ju
mla
h p
olis y
an
g m
ela
ku
kan
pem
bayara
n P
rem
i B
aru
(u
ntu
k p
rem
i ku
mpu
lan
, te
tap d
ihit
un
g b
erd
asark
an
polis)
Pre
mi Lan
juta
n (R
p)
Diisi den
gan
ju
mla
h p
en
eri
maan
pre
mi la
nju
tan
(bru
to) u
ntu
k p
rodu
k t
ers
ebu
t dari
aw
al ta
hu
n s
am
pai den
gan
tan
ggal la
pora
n s
ebagaim
an
a d
ilapork
an
dala
m r
incia
n p
rem
i dan
kla
im p
er
lin
i u
sah
a p
ada lapora
n k
eu
an
gan
tah
un
an
Pre
mi Lan
juta
n -
Ju
mla
h P
olis
Diisi sesu
ai den
gan
ju
mla
h p
olis y
an
g m
ela
ku
kan
pem
bayara
n P
rem
i Lan
jjta
n (u
ntu
k p
rem
i ku
mpu
lan
, te
tap d
ihit
un
g b
erd
asark
an
polis)
Kla
im -
Ju
mla
h K
laim
(R
p)
Diisi den
gan
ju
mla
h k
laim
dan
man
faat
dib
ayar
sert
a k
laim
pen
ebu
san
un
it (bru
to) dari
aw
al ta
hu
n s
am
pai den
gan
tan
ggal la
pora
n s
ebagaim
an
a
dilapork
an
dala
m lapora
n laba r
ugi pada lapora
n k
eu
an
gan
tah
un
an
Kla
im -
Ju
mla
h P
olis
Diisi sesu
ai den
gan
ju
mla
h p
olis y
an
g m
ela
ku
kan
kla
im
Cadan
gan
Tekn
is –
Cadan
gan
D
iisi den
gan
ju
mla
h c
adan
gan
pre
mi (g
ross) ata
s p
rodu
k t
ers
ebu
t per
tan
ggal la
pora
n s
ebagaim
an
a d
ilapork
an
dala
m lapora
n p
osis
i keu
an
gan
pada
Cadan
gan
Tekn
is –
CA
PY
BM
PD
iisi den
gan
ju
mla
h C
APY
BM
P (gro
ss) ata
s p
rodu
k t
ers
ebu
t per
tan
ggal la
pora
n s
ebagaim
an
a d
ilapork
an
dala
m lapora
n p
osis
i keu
an
gan
pada lapora
n
keu
an
gan
tah
un
an
Cadan
gan
Tekn
is –
Cadan
gan
D
iisi den
gan
ju
mla
h C
adan
gan
Kla
im D
ala
m P
roses (gro
ss) ata
s p
rodu
k t
ers
ebu
t per
tan
ggal la
pora
n s
ebagaim
an
a d
ilapork
an
dala
m R
incia
n C
adan
gan
Cadan
gan
Tekn
is -
Ju
mla
h P
olis
Diisi den
gan
ju
mla
h p
olis in
forc
e p
er
tan
ggal la
pora
n
Asu
msi -
Mort
alita
Diisi berd
asark
an
asu
msi ta
bel m
ort
alita
yan
g d
igu
nakan
keti
ka m
ela
pork
an
pro
du
k b
aru
Asu
msi -
Morb
idit
aD
iisi berd
asark
an
asu
msi ta
bel m
orb
idit
a y
an
g d
igu
nakan
keti
ka m
ela
pork
an
pro
du
k b
aru
Asu
msi -
Lapse (%
)D
iisi berd
asark
an
asu
msi pers
en
tase p
em
egan
g p
olis y
an
g m
ela
ku
kan
lapse a
tas p
rodu
k t
ers
ebu
t keti
ka m
ela
pork
an
pro
du
k b
aru
Asu
msi -
Part
ial W
ith
dra
wal (%
)D
iisi berd
asark
an
asu
msi pers
en
tase p
em
egan
g p
olis y
an
g m
ela
ku
kan
part
ial w
ith
dra
wal ata
s p
rodu
k t
ers
ebu
t keti
ka m
ela
pork
an
pro
du
k b
aru
Asu
msi -
Bia
ya A
ku
isis
i (R
p)
Diisi berd
asark
an
asu
msi ju
mla
h b
iaya a
ku
isis
i ata
s p
rodu
k t
ers
ebu
t keti
ka m
ela
pork
an
pro
du
k b
aru
Asu
msi -
Bia
ya U
mu
m &
D
iisi berd
asark
an
asu
msi ju
mla
h b
iaya u
mu
m &
adm
inis
trasi ata
s p
rodu
k t
ers
ebu
t keti
ka m
ela
pork
an
pro
du
k b
aru
Asu
msi -
Pre
mi B
aru
(R
p)
Diisi berd
asark
an
asu
msi ju
mla
h p
rem
i baru
ata
s p
rodu
k t
ers
ebu
t keti
ka m
ela
pork
an
pro
du
k b
aru
Asu
msi -
Hasil I
nvesta
si (%
)D
iisi berd
asark
an
asu
msi h
asil in
vesta
si ata
s p
rodu
k t
ers
ebu
t keti
ka m
ela
pork
an
pro
du
k b
aru
Realisasi -
Mort
alita
Diisi berd
asark
an
realisasi ta
bel m
ort
alita
ata
s p
rodu
k t
ers
ebu
t
Realisasi -
Morb
idit
aD
iisi berd
asark
an
realisasi ta
bel m
orb
idit
a a
tas p
rodu
k t
ers
ebu
t
Realisasi -
Lapse (%
)D
iisi berd
asark
an
realisasi pers
en
tase p
em
egan
g p
olis y
an
g m
ela
ku
kan
lapse a
tas p
rodu
k t
ers
ebu
t
Realisasi -
Part
ial W
ith
dra
wal (%
)D
iisi berd
asark
an
realisasi pers
en
tase p
em
egan
g p
olis y
an
g m
ela
ku
kan
part
ial w
ith
dra
wal ata
s p
rodu
k t
ers
ebu
t
Realisasi -
Bia
ya A
ku
isis
i (R
p)
Diisi berd
asark
an
realisasi ju
mla
h b
iaya a
ku
isis
i ata
s p
rodu
k t
ers
ebu
t
Realisasi -
Bia
ya U
mu
m &
D
iisi berd
asark
an
realisasi ju
mla
h b
iaya u
mu
m &
adm
inis
trasi ata
s p
rodu
k t
ers
ebu
t
Realisasi -
Pre
mi B
aru
(R
p)
Diisi berd
asark
an
realisasi ju
mla
h p
rem
i baru
ata
s p
rodu
k t
ers
ebu
t
Kete
ran
gan
Diisi den
gan
kete
ran
gan
meto
de p
erh
itu
ngan
esti
masi yan
g d
igu
nakan
apabila m
em
ilih
isia
n “
Lain
nya”
pada k
olo
m 6
, dan
kete
ran
gan
kolo
m-k
olo
m lain
yan
g r
ele
van
Realisasi -
Hasil I
nvesta
si (%
)
Diisi berd
asark
an
realisasi h
asil in
vesta
si ata
s p
rodu
k t
ers
ebu
t. U
ntu
k p
rodu
k y
an
g s
pesifik
men
em
patk
an
in
vesta
si pada s
atu
in
str
um
en
tert
en
tu (m
isal:
reksadan
a), m
aka k
olo
m in
i diisi den
gan
hasil in
vesta
si ata
s r
eksadan
a t
ers
ebu
t. N
am
un
, u
ntu
k p
rodu
k y
an
g p
en
em
pata
n in
vesta
sin
ya d
ilaku
kan
ke
berb
agai je
nis
in
str
um
en
in
vesta
si m
aka k
olo
m in
i dapat
diisi den
gan
hasil in
vesta
si keselu
ruh
an
(bu
ndlin
g)
Dam
pak d
evia
si te
rhadap p
rem
i
yan
g s
udah
dit
eta
pkan
Diisi den
gan
deskri
psi sin
gkat
men
gen
ai dam
pak d
ari
devia
si (s
elisih
asu
msi dan
realisasi) t
erh
adap p
rem
i yan
g s
udah
dit
eta
pkan
Mit
igasi yan
g d
ilaku
kan
un
tuk
men
gata
si devia
si dan
dam
pak
devia
si (jik
a a
da)
Diisi den
gan
deskri
psi sin
gkat
men
gen
ai m
itig
asi yan
g d
ilaku
kan
ole
h p
eru
sah
aan
un
tuk m
en
gata
si devia
si dan
dam
pak d
evia
si
-118-
iii
iiiiv
vvi
vii
viii
Nam
a Su
bd
ana
Mat
a U
ang
Ku
rs
NA
BN
AB
/Un
it
Has
il In
vest
asi
Tah
un
an
Has
il In
vest
asi
Ben
chm
ark
SHA
RP
E R
atio
i ii iii iv v vi vii
viii
1. K
ine
rja
Sub
dan
a P
AY
DI
Nam
a Su
bd
ana
PA
YDI
Mat
a u
ang
yan
g d
igu
nak
an S
ub
dan
a P
AYD
I
Ku
rs y
ang
dig
un
akan
pad
a sa
at p
elap
ora
n, m
engg
un
akan
ku
rs t
enga
h B
I (d
alam
ru
pia
h)
Nila
i Ase
t B
ersi
h (
dal
am m
ata
uan
g Su
bd
ana
PA
YDI)
Nila
i Ase
t B
ersi
h /
jum
lah
un
it, h
anya
diis
i ole
h P
AYD
I ber
ben
tuk
un
it (
dal
am m
ata
uan
g Su
bd
ana
PA
YDI)
Has
il in
vest
asi S
ub
dan
a P
AYD
I sat
u t
ahu
n t
erak
hir
(d
alam
%)
Has
il in
vest
asi a
cuan
yan
g d
itet
apka
n p
eru
sah
aan
pad
a w
aktu
pem
bu
atan
Su
bd
ana
PA
YDI,
sel
ama
satu
tah
un
ter
akh
ir
(Has
il in
vest
asi T
ahu
nan
- R
isk
Free
Rat
e) /
Sta
nd
ar D
evia
si h
asil
inve
stas
i su
bd
ana
PA
YDI;
Ris
k fr
ee r
ate
men
ggu
nak
an
tin
gkat
bu
nga
ban
k u
mu
m y
ang
dija
min
LP
S.
-119-
2. R
inci
an In
vest
asi S
ub
dan
a P
AY
DI
iii
iiiiv
vvi
vii
viii
ixx
xixi
ixi
ii
Ke
tera
nga
n A
kun
Nam
a Su
bd
ana
Stat
us
Ase
t
Jen
is
Inve
stas
i
Dal
am/L
uar
Ne
geri
Mat
a U
ang
Ku
rsK
od
e
(Co
un
terp
arty
)
Nam
a
(Co
un
terp
arty
)
Ap
akah
Co
un
terp
art
y Te
rafi
liasi
No
mo
r
Seri
Kat
ego
riSe
kto
r
Eko
no
mi
bar
is r
inci
an k
e-1
bar
is r
inci
an k
e-2
bar
is r
inci
an k
e-3
dan
set
eru
snya
Tota
l
ixi
vxv
xvi
xvii
xviii
xix
xxxx
ixx
iixx
iiixx
ivxx
vxx
vii
Ke
tera
nga
n A
kun
Nam
a M
anaj
er
Inve
stas
i (M
I)
Pe
rin
gkat
Kla
ste
rJe
nis
Jam
inan
Jan
gka
Wak
tu
(Har
i)
Nila
i Pas
ar
Jam
inan
Sald
o S
aat
Pe
ne
mp
atan
Jum
lah
(G
ram
) Sa
ldo
% N
AB
Sub
dan
a
Sald
o L
anca
r (K
ura
ng
dar
i Sat
u T
ahu
n)
Tin
gkat
Has
il
Inve
stas
i
Ke
tera
nga
n
bar
is r
inci
an k
e-1
bar
is r
inci
an k
e-2
bar
is r
inci
an k
e-3
dan
set
eru
snya
Tota
l
-
i ii iii vi vii
x xxii
xxv
xxvi
Diis
i den
gan
nam
a p
ort
ofo
lio in
vest
asi p
ada
sub
dan
a P
AYD
I
Nam
a Su
bd
ana
PA
YDI
Diis
i den
gan
sta
tus
aset
ber
das
arka
n p
eru
ntu
kan
nya
, yai
tu "
Ase
t Su
bd
ana
PA
YDI N
on
Gar
ansi
", "
Ase
t Su
bd
ana
PA
YDI
Gar
ansi
", "
Ase
t B
ack
Up
Su
bd
ana
PA
YDI G
aran
si".
Yan
g d
imak
sud
den
gan
ase
t b
ack-
up
ad
alah
ase
t p
eru
sah
aan
yan
g
dis
edia
kan
un
tuk
anti
sip
asi p
enam
bah
an S
ub
dan
a P
AYD
I dig
aran
si.
Diis
i den
gan
mat
a u
ang
aset
inve
stas
i.
Diis
i den
gan
ku
rs t
enga
h B
ank
Ind
on
esia
dar
i mat
a u
ang
aset
inve
stas
i pad
a ta
ngg
al la
po
ran
.
Diis
i "Ya
" at
au "
Tid
ak".
Def
inis
i hu
bu
nga
n a
filia
si s
ebag
aim
ana
dim
aksu
d d
alam
PO
JK 7
1/2
01
6 d
an P
OJK
72
/20
16
.
Diis
i per
sen
tase
mas
ing-
mas
ing
un
der
lyin
g as
et d
ari N
AB
Su
bd
ana
PA
YDI
Diis
i tar
get
has
il in
vest
asi t
ahu
nan
un
tuk
mas
ing-
mas
ing
un
der
lyin
g as
set,
dal
am p
erse
nta
se.
Diis
i has
il in
vest
asi t
ahu
nan
un
tuk
mas
ing-
mas
ing
un
der
lyin
g as
set,
dal
am p
erse
nta
se.
-120-
iii
iiiiv
vvi
vii
viii
ixx
xi
Jen
is G
aran
si y
ang
Dib
erik
an
Mat
a
Uan
gK
urs
A
sum
si /
Tar
get
Tin
gkat
Has
il In
vest
asi
Jum
lah
Pem
egan
g P
olis
Jum
lah
Tert
angg
un
gA
set
Liab
ilita
s at
as
Sub
dan
a ya
ng
Dig
aran
si
Rat
a-ra
ta
Pen
amb
ahan
Sub
dan
a
PA
YDI
Gar
ansi
Bu
lan
an
Esti
mas
i
Keb
utu
ha
n A
set
Bac
k-U
p
Sub
dan
a
PA
YDI
Dig
aran
si
1 B
ula
n
Ked
epan
Tota
l
i ii iii iv v vi vii
viii
ix x xi
Nam
a Su
bd
ana
Kar
akte
rist
ik G
aran
si y
ang
Dib
erik
anP
erke
mb
anga
n D
ana
3. K
ete
rse
dia
an A
set
un
tuk
PA
YD
I yan
g D
igar
ansi
Diis
i nam
a Su
bd
ana
PA
YDI
Diis
i jen
is g
aran
si y
ang
dib
erik
an, m
isal
nya
gar
ansi
tin
gkat
has
il in
vest
asi,
gara
nsi
po
kok
inve
stas
i.
Diis
i mat
a u
ang
Sub
dan
a P
AYD
I
Diis
i ku
rs m
ata
uan
g Su
bd
ana
PA
YDI
Diis
i asu
msi
tin
gkat
has
il in
vest
asi u
ntu
k m
emen
uh
i gar
ansi
yan
g d
iber
ikan
.
Diis
i ju
mla
h p
emeg
ang
po
lis y
ang
mem
iliki
Su
bd
ana
PA
YDI
Diis
i to
tal a
set
Sub
dan
a P
AYD
I yan
g d
igar
ansi
.
Diis
i to
tal l
iab
ilita
s p
ada
PA
YDI y
ang
dig
aran
si, u
ntu
k b
agia
n m
anfa
at in
vest
asi (
nila
i tu
nai
) se
tela
h m
emp
erh
itu
ngk
an g
aran
si y
ang
dib
erik
an.
Diis
i rat
a-ra
ta p
enam
bah
an S
ub
dan
a P
AYD
I Gar
ansi
sec
ara
bu
lan
an.
Diis
i est
imas
i keb
utu
han
Ase
t B
ack-
Up
Su
bd
ana
PA
YDI D
igar
ansi
dal
am 1
bu
lan
yan
g ak
an d
atan
g.
Diis
i ju
mla
h t
erta
ngg
un
g y
ang
mem
iliki
Su
bd
ana
PA
YDI
-121-
Rasio Likuiditasa. Aset Lancarb. Liabilitas Lancar c. Rasio (a : b)
Rasio Kecukupan Investasia. Investasi + Kas & Bank (Lihat Neraca SAP)b. Cadangan Teknis Retensi Sendiric. Utang Klaim Retensi Sendiri + Utang Lain Kepada Tertanggungd. Rasio (a : (b + c))
Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan Premi Neto
a. Hasil Investasib. Pendapatan Premi Netoc. Rasio (a : b)
Rasio Beban Klaim, Beban Usaha, dan Komisia. Beban Klaim Netob. Beban Usahac. Komisi Netod. Pendapatan Premi Netoe. Rasio a : d (rasio I)f. Rasio b : d (rasio II) g. Rasio c : d (rasio III)h. Rasio I + Rasio II + Rasio III
Pertumbuhan Investasia. Jumlah investasi bulan ini (Mo)b. Jumlah investasi bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan Investasi = (a-b)/b Hanya diisi apabila
Pertumbuhan Ekuitasa. Jumlah ekuitas bulan ini (Mo)b. Jumlah ekuitas bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan ekuitas = (a-b)/b Hanya diisi apabila
Pertumbuhan RKIa. RKI bulan ini (Mo)b. RKI bulan lalu (M-1)
c. Pertumbuhan RKI = (a - b) Hanya diisi apabila Pertumbuhan RBC
a. RBC bulan ini (Mo)b. RBC bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan RBC = (a - b) Hanya diisi apabila:1.
Pertumbuhan Aseta. Jumlah aset bulan ini (Mo)b. Jumlah aset bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan aset = (a-b)/b Hanya diisi apabila
Pertumbuhan (delta) Premi a. Jumlah (delta) Premi bulan ini (Mo)b. Jumlah (delta) Premi bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan (delta) Premi = (a-b)/b Hanya diisi apabila
Pertumbuhan(delta) Klaim a. Jumlah (delta) klaim bulan ini (Mo)b. Jumlah (delta) klaim bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan (delta) klaim = (a-b)/b Hanya diisi apabila
Uraian JumlahPenjelasan
Rasio Tingkat Kesehatan Keuangan selain MMBR
-122-
baris rincian ke-1
baris rincian ke-2
baris rincian ke-3 dan seterusnya
Total - -
Beban Pendidikan dan Pelatihan
Uraian RincianAnggaran Realisasi Presentase
-123-
Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris
Biaya Pendidikan dan Latihan (Diklat)
a. Diklat Pegawai
b. Diklat Direksi
c. Diklat Komisaris
Total Biaya Diklat - -
Rasio Biaya Diklat dan Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris #DIV/0! #DIV/0!
UraianAnggaran Realisasi
Rasio Pendidikan dan Latihan
-124-
LTR
PD
C
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
FtF
Tele
mark
eti
ng
Dig
ital
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
##
-
-
##
-
-
##
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
##
-
-
##
-
-
##
-
-
Cata
tan
:
1.
FtF
= F
ace t
o F
ace (Pert
em
uan
lan
gsu
ng s
ecara
fis
ik)
2.
Tele
mark
eti
ng m
eru
pakan
pem
asara
n d
en
gan
men
ggu
nakan
media
tele
pon
.
3.
Dig
ital m
eru
pakan
sem
ua jen
is p
em
asara
n y
an
g m
en
ggu
nakan
sis
tem
ele
ktr
on
ik,
term
asu
k s
itu
s w
eb d
an
aplikasi on
lin
e.
(dala
m ju
taan
ru
pia
h)
PE
RU
SA
HA
AN
AS
UR
AN
SI
UM
UM
/ R
EA
SU
RA
NS
I
RIN
CIA
N P
RE
MID
AN
BE
BA
N K
LA
IM B
ER
DA
SA
RK
AN
SU
MB
ER
BIS
NIS
b. Pre
mi Pen
utu
pan
Tid
ak
Ura
ian
Dir
ect
Mark
eti
ng
Agen
Asu
ran
si
Ban
cassu
ran
ce
Ten
aga P
em
asar
Pia
lan
g A
su
ran
si
Ju
mla
h
Pre
mi
a. Pre
mi Pen
utu
pan
Lan
gsu
ng
BU
SB
(Peru
sah
aan
Pem
bia
yaan
)B
US
B (Lain
nya)
Bia
ya L
ain
Terk
ait
Salu
ran
4.
Apabila d
ala
m p
roses p
em
asara
n s
uatu
Pro
du
k A
su
ran
si dig
un
akan
lebih
dari
satu
jen
is m
edia
/m
eto
de m
aka y
an
g d
igu
nakan
sebagai dasar
pen
gkla
sifik
asia
n a
dala
h m
edia
yan
g
pert
am
a k
ali d
igu
nakan
, m
isaln
ya p
em
asara
n m
ela
lui w
ebsit
e y
an
g d
itin
dakla
nju
ti d
en
gan
tele
pon
maka d
ikla
sifik
asik
an
sebagai “d
igit
al”
5.
Apabila d
ala
m p
roses p
em
asara
n s
uatu
Pro
du
k A
su
ran
si dig
un
akan
lebih
dari
satu
jen
is s
alu
ran
pem
asara
n m
aka y
an
g d
igu
nakan
sebagai dasar
pen
gkla
sifik
asia
n a
dala
h s
alu
ran
pem
asara
n y
an
g p
ert
am
a k
ali d
igu
nakan
, m
isaln
ya p
em
asara
n m
ela
lui re
fere
nsi dari
BU
SB
yan
g d
itin
dakla
nju
ti d
en
gan
pen
jela
san
ole
h p
egaw
ai Peru
sah
aan
maka d
ikla
sifik
asik
an
sebagai
“BU
SB
”
c. K
om
isi D
ibayar
Ju
mla
h P
rem
iNeto
Beban
Kla
im
a. K
laim
Bru
to
b. K
laim
Reasu
ran
si/
Retr
osesi
Ju
mla
h B
eban
Kla
im
-125-
1 Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan
Saldo Awal Dana Jaminan
Penempatan Dana Jaminan Baru:
a Dana Jaminan Dalam Bentuk Deposito
b Dana Jaminan dalam Bentuk Surat Berharga yang Diterbitkan Negara (SBN)
Total Penempatan Dana Jaminan Baru -
Pencairan Dana Jaminan:
a Dana Jaminan Dalam Bentuk Deposito
b Dana Jaminan dalam Bentuk Surat Berharga yang Diterbitkan Negara (SBN)
Total pencairan Dana Jaminan -/- -
Saldo Akhir Dana Jaminan -
2 Perhitungan Kecukupan Dana Jaminan Tahunan
Ekuitas minimum yang dipersyaratkan
Jumlah Cadangan Premi Non PAYDI
Jumlah Cadangan Premi PAYDI
Jumlah CAPYBMP
Batas Minimum Dana Jaminan I -
Batas Minimum Dana Jaminan II -
Batas Minimum Dana Jaminan Yang Digunakan -
Dana Jaminan yang dimiliki
Kelebihan (Kekurangan) Dana Jaminan -
Keterangan Akun Jumlah
Laporan Dana Jaminan - Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan dan Perhitungan Kecukupan Dana Jaminan
-126-
rincian baris ke-1 -
rincian baris ke-2 -
<rincian baris ke-3 dan seterusnya> -
Total -
Rincian Posisi Akhir Dana Jaminan
KursNilai Nominal Dalam
Rupiah
Tgl Jatuh
TempoUraian Dana
Jamina
Nama Bank
Kustodian
Nomor
Seri
Mata
Uang
Nilai Nominal
(Valas)
-127-
Komisi
Pertanggungan
Baru
Komisi
Lanjutan
Biaya
Akuisisi
Lainnya
Biaya
Pemeliharaan
Polis
Biaya
Lainnya
Total
Biaya
1. Pertanggungan Perorangan
Ekawarsa
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Kematian Berjangka Selain Ekawarsa -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Dwiguna -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Dwiguna Kombinasi -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Seumur Hidup -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Seumur Hidup Kombinasi -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Anuitas Umum -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Anuitas Dana Pensiun -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Kecelakaan Diri -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Kesehatan -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Subtotal (1) -
Premi Tunggal - - - - - - - - - -
Premi Reguler - - - - - - - - - -
2. Pertanggungan Kumpulan -
Ekawarsa -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Kematian Berjangka Selain Ekawarsa -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Dwiguna -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Dwiguna Kombinasi -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Seumur Hidup -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Seumur Hidup Kombinasi -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Anuitas Umum -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Anuitas Dana Pensiun -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Kecelakaan Diri -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Kesehatan -
Premi Tunggal - -
Premi Reguler - -
Subtotal (2) -
Premi Tunggal - - - - - - - - - -
Premi Reguler - - - - - - - - - -
Subtotal (1 + 2) -
Premi Tunggal - - - - - - - - - -
Premi Reguler - - - - - - - - - -
Total - - - - - - - - - -
A-1 Komposisi Premi dan Loading - Produk Asuransi Tradisional
Total
Premi
Uraian Premi
Pertanggungan
Baru
Premi
Lanjutan
Premi
Murni
Biaya Yang Diasumsikan
-128-
Ko
mis
i
Pe
rtan
ggu
nga
n
Bar
u
Bia
ya
Aku
isis
i
Lain
nya
Bia
ya
Pe
me
lihar
aan
Po
lis
Bia
ya
Lain
nya
Bia
ya
Pe
nge
lola
an
Inve
stas
i
To
tal
Bia
ya
<rin
cian
bar
is k
e-1
>-
-
<rin
cian
bar
is k
e-2
>-
-
<rin
cian
bar
is k
e-3
dan
set
eru
snya
>-
-
Tota
l
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
A-2
. Ko
mp
osi
si P
rem
i dan
Lo
adin
g -
Pro
du
k A
sura
nsi
De
nga
n In
vest
asi
Bia
ya y
ang
dia
sum
sika
n
Ura
ian
Pro
du
k
Asu
ran
si
Jen
is
Pe
rtan
ggu
nga
n
Mat
a
Uan
g
Car
a
Bay
ar
Pre
mi
Pe
rtan
ggu
nga
n
Bar
u
Pre
mi
Lan
juta
n
Pre
mi
Top
Up
Pre
mi
Ris
iko
Pre
mi
Inve
stas
i
To
tal
Pre
mi
-129-
C1
Pe
rke
mb
anga
n P
ort
ofo
lio P
ero
ran
gan
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h U
ang
Per
tan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h U
ang
Per
tan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h U
ang
Per
tan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h U
ang
Per
tan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h U
ang
Per
tan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h U
ang
Per
tan
ggu
nga
n
Pe
rtan
ggu
nga
n y
ang
mas
ih b
erja
lan
pad
a aw
al
tah
un
Pe
rtan
ggu
nga
n b
aru
Pe
mu
lihan
kem
bal
i
Pe
rub
ahan
dar
i cab
ang
asu
ran
si la
in
Jum
lah
I
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Men
ingg
al
Hab
is k
on
trak
Pe
mu
tusa
n k
on
trak
pro
du
k ya
ng
dih
asilk
an
pad
a ta
hu
n b
ersa
ngk
uta
n (
xxxx
)
Pe
mu
tusa
n k
on
trak
pro
du
k ya
ng
dih
asilk
an
pad
a ta
hu
n la
lu (
xxxx
-1)
Pe
mu
tusa
n k
on
trak
pro
du
k ya
ng
dih
asilk
an
seb
elu
m t
ahu
n la
lu (
xxxx
-1)
Pe
rub
ahan
ke
cab
ang
asu
ran
si la
in
Jum
lah
II -
/-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pe
rtan
ggu
nga
n p
ada
akh
ir t
ahu
n
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
C1
Pe
rke
mb
anga
n P
ort
ofo
lio P
ero
ran
gan
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h U
ang
Per
tan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h U
ang
Per
tan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h U
ang
Per
tan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h U
ang
Per
tan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h U
ang
Per
tan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Tert
angg
un
g
Ju
mla
h U
ang
Per
tan
ggu
nga
n
Pe
rtan
ggu
nga
n y
ang
mas
ih b
erja
lan
pad
a aw
al
tah
un
Pe
rtan
ggu
nga
n b
aru
Pe
mu
lihan
kem
bal
i
Pe
rub
ahan
dar
i cab
ang
asu
ran
si la
in
Jum
lah
I
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Men
ingg
al
Hab
is k
on
trak
Pe
mu
tusa
n k
on
trak
pro
du
k ya
ng
dih
asilk
an
pad
a ta
hu
n b
ersa
ngk
uta
n (
xxxx
)
Pe
mu
tusa
n k
on
trak
pro
du
k ya
ng
dih
asilk
an
pad
a ta
hu
n la
lu (
xxxx
-1)
Pe
mu
tusa
n k
on
trak
pro
du
k ya
ng
dih
asilk
an
seb
elu
m t
ahu
n la
lu (
xxxx
-1)
Pe
rub
ahan
ke
cab
ang
asu
ran
si la
in
Jum
lah
II -
/-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pe
rtan
ggu
nga
n p
ada
akh
ir t
ahu
n
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Ura
ian
Pro
du
k In
vest
asi
To
tal
To
tal
An
uit
as U
mu
m
An
uit
as D
ana
Pen
siu
n
Kec
elak
aan
Dir
i K
eseh
atan
P
rod
uk
Inve
stas
i
Ura
ian
An
uit
as U
mu
m
An
uit
as D
ana
Pen
siu
n
Kec
elak
aan
Dir
i K
eseh
atan
-130-
C2
Pe
rke
mb
anga
n P
ort
ofo
lio
Ku
mp
ula
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pe
sert
a
Ju
mla
h U
ang
Pe
rtan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pe
sert
a
Ju
mla
h U
ang
Pe
rtan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pe
sert
a
Ju
mla
h U
ang
Pe
rtan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pe
sert
a
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pe
sert
a
Ju
mla
h U
ang
Pe
rtan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pe
sert
a
Ju
mla
h U
ang
Pe
rtan
ggu
nga
n
Per
tan
ggu
nga
n y
ang
mas
ih b
erja
lan
pad
a
awal
tah
un
Per
tan
ggu
nga
n b
aru
Pem
ulih
an k
emb
ali
Per
ub
ahan
dar
i cab
ang
asu
ran
si la
in
Jum
lah
I
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Men
ingg
al
Hab
is k
on
trak
Pem
utu
san
ko
ntr
ak p
rod
uk
yan
g d
ihas
ilkan
pad
a ta
hu
n b
ersa
ngk
uta
n (
xxxx
)
Pem
utu
san
ko
ntr
ak p
rod
uk
yan
g d
ihas
ilkan
pad
a ta
hu
n la
lu (
xxxx
-1)
Pem
utu
san
ko
ntr
ak p
rod
uk
yan
g d
ihas
ilkan
seb
elu
m t
ahu
n la
lu (
xxxx
-1)
Per
ub
ahan
ke
cab
ang
asu
ran
si la
in
Jum
lah
II -
/-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Per
tan
ggu
nga
n p
ada
akh
ir t
ahu
n
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pe
sert
a
Ju
mla
h U
ang
Pe
rtan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pe
sert
a
Ju
mla
h U
ang
Pe
rtan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pe
sert
a
Ju
mla
h U
ang
Pe
rtan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pe
sert
a
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pe
sert
a
Ju
mla
h U
ang
Pe
rtan
ggu
nga
n
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pe
sert
a
Ju
mla
h U
ang
Pe
rtan
ggu
nga
n
Per
tan
ggu
nga
n y
ang
mas
ih b
erja
lan
pad
a
awal
tah
un
Per
tan
ggu
nga
n b
aru
Pem
ulih
an k
emb
ali
Per
ub
ahan
dar
i cab
ang
asu
ran
si la
in
Jum
lah
I
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Men
ingg
al
Hab
is k
on
trak
Pem
utu
san
ko
ntr
ak p
rod
uk
yan
g d
ihas
ilkan
pad
a ta
hu
n b
ersa
ngk
uta
n (
xxxx
)
Pem
utu
san
ko
ntr
ak p
rod
uk
yan
g d
ihas
ilkan
pad
a ta
hu
n la
lu (
xxxx
-1)
Pem
utu
san
ko
ntr
ak p
rod
uk
yan
g d
ihas
ilkan
seb
elu
m t
ahu
n la
lu (
xxxx
-1)
Per
ub
ahan
ke
cab
ang
asu
ran
si la
in
Jum
lah
II -
/-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Per
tan
ggu
nga
n p
ada
akh
ir t
ahu
n
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Ura
ian
Se
um
ur
Hid
up
Ko
mb
inas
i S
eu
mu
r H
idu
p
Ura
ian
Eka
war
sa
Ke
mat
ian
Be
rjan
gka
Dw
igu
na
Dw
igu
na
Ko
mb
inas
i
Ke
seh
atan
P
rod
uk
Inve
stas
i T
ota
l A
nu
itas
Um
um
A
nu
itas
Dan
a P
en
siu
n
Ke
cela
kaan
Dir
i
-131-
Sin
gle
Pre
miu
m
Pai
d
Up
Pre
mi
Re
gule
r
Sin
gle
Pre
miu
m
Pai
d U
p
Pre
mi
Re
gule
r
Tah
un
Ber
jala
n
Tah
un
Ber
jala
n
Tah
un
Lalu
Pre
mi
Mu
rni
Pre
mi
Bru
to
Ra
ta-r
ata
Mas
a
Ko
ntr
ak
(Tah
un
)
Ra
ta-r
ata
Usi
a
Tert
angg
un
g
(Tah
un
)
Ra
ta-r
ata
Usi
a P
olis
(Tah
un
)
Tab
el
Mo
rtal
ita
Bu
nga
Akt
uar
ia
Met
od
a
Pe
rhit
un
gan
<rin
cian
bar
is k
e-1
>
<rin
cian
bar
is k
e-2
>
<rin
cian
bar
is k
e-3
dan
sete
rusn
ya>
Tota
l
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
D-1
a. C
adan
gan
Pre
mi -
Ber
das
arka
n J
enis
Pe
rtan
ggu
nga
n
Cad
anga
n P
rem
i Tah
un
Lal
u
Jum
lah
J
um
lah
Uan
g U
raia
nJe
nis
Pe
rtan
ggu
nga
n
Mat
a
Uan
g
Na
ma
Pro
du
k
Cab
ang
Asu
ran
si
Cad
anga
n P
rem
i Tah
un
-132-
Pre
mi
Ne
to
Pre
mi
Re
asu
ran
si
USD
dan
Val
as L
ain
Ru
pia
h
Ju
mla
h
Ru
pia
h
Ju
mla
h
USD
dan
Val
as
Lain
Ru
pia
h
Ju
mla
h
<rin
cian
bar
is k
e-1>
-
-
-
<r
inci
an b
aris
ke-
2>
-
-
-
<rin
cian
bar
is k
e-3
dan
set
eru
snya
>
-
-
-
Tota
l
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
D2
Cad
anga
n P
rem
i Pro
du
k Tr
adis
ion
al
Ju
mla
h U
ang
Per
tan
ggu
nga
n
To
tal P
rem
i P
rem
i yan
g B
elu
m M
eru
pak
an
Cad
anga
n K
laim
C
adan
gan
Kla
im (
IBN
R)
Jum
lah
Po
lis/P
eser
ta
Ura
ian
Na
ma
Pro
du
k
Cab
ang
Asu
ran
si
Jen
is
Per
tan
ggu
nga
n
Mas
a
Per
tan
ggu
nga
n
(Bu
lan
)
-133-
Te
rm
Pe
rso
nal
Acc
ide
nt
He
alth
<rin
cian
bar
is k
e-1
><r
inci
an b
aris
ke-
2>
<rin
cian
bar
is k
e-3
dan
set
eru
snya
>To
tal
-
-
-
-
-
-
-
D3
Cad
anga
n P
rem
i Pro
du
k In
vest
asi
Ju
mla
h U
ang
Pe
rtan
ggu
nga
n
Cad
anga
n P
rem
i A
kum
ula
si
Dan
a
Ura
ian
Pro
du
k
Inve
stas
i
Jen
is
Pe
rtan
ggu
nga
n
Mat
a
Uan
g
Ju
mla
h
Po
lis
Ju
mla
h
Pe
sert
a
-134-
Premi
Dibayar
Komisi
Diterima
Claim
Recovery
Premi
Dibayar
Komisi
Diterima
Claim
Recovery
Premi
Dibayar
Komisi
Diterima
Claim
Recovery
1. Pertanggungan Perorangan
Ekawarsa
Kematian Berjangka Selain
Ekawarsa
Dwiguna
Dwiguna Kombinasi
Seumur Hidup
Seumur Hidup Kombinasi
Anuitas Umum
Anuitas Dana Pensiun
Kecelakaan Diri
Kesehatan
Produk Investasi
Subtotal (1) - - - - - - - - -
2. Pertanggungan Kumpulan
Ekawarsa
Kematian Berjangka Selain
Ekawarsa
Dwiguna
Dwiguna Kombinasi
Seumur Hidup
Seumur Hidup Kombinasi
Anuitas Umum
Anuitas Dana Pensiun
Kecelakaan Diri
Kesehatan
Produk Investasi
Subtotal (2) - - - - - - - - -
Jumlah ((1) + (2)) - - - - - - - - -
Uraian Dalam Negeri Luar Negeri - ASEAN Luar Negeri - NON ASEAN
E Reasuransi Keluar
-135-
Rincian Pemenuhan SBN
SBN -
rincian baris ke-1 SBN
rincian baris ke-2 SBN
rincian baris ke-3 SBN dan seterusnya
rincian baris ke-2 SBN
OBLIGASI / SUKUK INFRASTRUKTUR -
rincian baris ke-1 Obligasi/Sukuk Infrastruktur
rincian baris ke-2 Obligasi/Sukuk Infrastruktur
rincian baris ke-3 Obligasi/Sukuk Infrastruktur dan seterusnya
REKSADANA UNDERLYING SBN -
rincian baris ke-1 Reksadana Underlying SBN
rincian baris ke-2 Reksadana Underlying SBN
rincian baris ke-3 Reksadana Underlying SBN dan seterusnya
REKSADANA PENYERTAAN TERBATAS -
rincian baris ke-1 Reksadana Penyertaan Terbatas
rincian baris ke-2 Reksadana Penyertaan Terbatas
rincian baris ke-3 Reksadana Penyertaan Terbatas dan seterusnya
EFEK BERAGUN ASET -
rincian baris ke-1 Efek Beragun Aset
rincian baris ke-2 Efek Beragun Aset
rincian baris ke-3 Efek Beragun Aset dan seterusnya
INVESTASI LAIN UNTUK PEMBIAYAAN PROYEK INFRASTRUKTUR PEMERINTAH -
rincian baris ke-1 Investasi Lain untuk Pembiayaan Proyek Infrastruktur Pemerintah
rincian baris ke-2 Investasi Lain untuk Pembiayaan Proyek Infrastruktur Pemerintah
rincian baris ke-3 Investasi Lain untuk Pembiayaan Proyek Infrastruktur Pemerintah dan seterusnyaTotal -
Emiten
Penerima
Saldo SAK Uraian Nama Jenis Investasi Seri
Efek
Jenis
Kepemilikan
Rating Nama Manajer Investasi
-136-
Nama
Perusaha
an
Derajat
PertamaDerajat Kedua
Derajat Ketiga
(dan
seterusnya)
.....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3)
Keterangan:
1) nama pemegang saham;
2) jenis pemegang saham yaitu WNI/BHI/WNA/BHA; dan
3) persentase kepemilikan saham
a. Kepemilikan asing...
b. Kepemilikan lokal...
DAFTAR PERSENTASE KEPEMILIKAN PERUSAHAAN
Perhitungan jumlah baik langsung maupun kumulatif
(langsung dan tidak langsung):
PT..... .....1), .....2), 3) .....1) - .....2), 3)
.....1), .....2), 3)
.....1), .....2), 3) .....1) - .....2), 3)
-137-
Nama
Pemegang
Saham
Kewarganegaraan/
Negara Tempat
Badan Hukum
Terdaftar
Jenis Usaha
Nama
Otoritas
Pengawas
Anak Usaha
Perasuransian
Rating
Badan
Hukum
Lembaga
PemeringkatEkuitas
Jumlah
Nominal
Saham
(Rp)
Persentase
Kepemilikan (%)
Nama
Pemegang
Saham
Kewarganegaraan/
Negara Tempat
Badan Hukum
Terdaftar
Jenis Usaha
Nama
Otoritas
Pengawas
Anak Usaha
Perasuransian
Rating
Badan
Hukum
Lembaga
PemeringkatEkuitas
Jumlah
Nominal
Saham
(Rp)
Persentase
Kepemilikan (%)
Nama
Pemegang
Saham
Kewarganegaraan/
Negara Tempat
Badan Hukum
Terdaftar
Jenis Usaha
Nama
Otoritas
Pengawas
Anak Usaha
Perasuransian
Rating
Badan
Hukum
Lembaga
PemeringkatEkuitas
Jumlah
Nominal
Saham
(Rp)
Persentase
Kepemilikan (%)
Nama
Pemegang
Saham
Kewarganegaraan/
Negara Tempat
Badan Hukum
Terdaftar
Jenis Usaha
Nama
Otoritas
Pengawas
Anak Usaha
Perasuransian
Rating
Badan
Hukum
Lembaga
PemeringkatEkuitas
Jumlah
Nominal
Saham
(Rp)
Persentase
Kepemilikan (%)
Keterangan:
a. Nama Pemegang Saham
b. Kewarganegaan/Negara Tempat Badan Hukum Terdaftar
c. Jenis Usaha
d. Nama Otoritas Pengawas
e. Anak Usaha Perasuransian
f. Rating Badan Hukum
g. Lembaga Pemeringkat
h. Ekuitas
i. Jumlah Nominal Saham
j. Persentase Kepemilikan
Dalam hal pemegang saham Perusahaan melalui penyertaan langsung/derajat pertama adalah badan hukum asing adalah badan hukum asing yang
merupakan perusahaan induk (holding company) yang salah satu anak perusahaannya bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis maka
ketentuan rating dapat dipenuhi oleh rating dari salah satu anak perusahaannya yang bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis.
Kolom ini diisi dengan nama lembaga pemeringkat yang diakui secara international.
Kolom diisi dengan jumlah ekuitas dari pemegang saham berbentuk badan hukum Indonesia dan badan hukum asing berdasarkan laporan
keuangan per 31 Desember 2017 yang telah diaudit bagi pemegang saham pada seluruh derajat atau laporan keuangan periode terakhir yang telah
diaudit dalam hal pemegang saham memiliki periode pelaporan yang berbeda sebelum berlakunya Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2018.
Kolom diisi dengan jumlah nominal kepemilikan saham masing-masing pemegang saham terhadap Perusahaan atau badan hukum derajat di
bawahnya. Dalam hal terdapat dua jenis saham, jumlah nominal saham adalah sebesar akumulasi masing-masing jenis saham dikalikan nilai
Kolom diisi dengan persentase kepemilikan saham masing-masing pemegang saham terhadap Perusahaan atau badan hukum satu derajat
dibawahnya. Persentase kepemilikan saham merupakan persentase jumlah nominal saham sebagaimana dimaksud pada huruf i terhadap akumulasi
seluruh saham beredar dikalikan nilai nominal saham.
PEMENUHAN KRITERIA BADAN HUKUM ASING YANG MENJADI PEMILIK/PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN
Dalam hal pemegang saham Perusahaan melalui penyertaan langsung/derajat pertama adalah badan hukum asing, kolom ini diisi dengan nilai
rating dan periode dikeluarkannya rating.
PT Asuransi...
Pemegang Saham Langsung Derajat Pertama
Untuk Periode...
PT Asuransi...
Pemegang Saham Tidak Langsung Derajat Kedua
Untuk Periode...
PT Asuransi...
Pemegang Saham Tidak Langsung Derajat Ketiga (dan seterusnya)
Untuk Periode...
PT Asuransi...
Pemegang Saham Langsung Derajat....
Untuk Periode ...
Kolom ini diisi dengan nama lengkap pemegang saham perorangan dan/atau nama badan hukum pemegang saham sesuai dengan anggaran dasar
Kolom ini diisi dengan asal kewarganegaraan pemegang saham perseorangan atau negara di mana pemegang saham terdaftar bagi pemegang saham
berbentuk badan hukum. Bagi Perusahaan yang berstatus perseroan tertutup, warga negara asing tidak diperkenankan menjadi pemegang saham
Kolom ini diisi dengan jenis usaha dari pemegang saham berbentuk badan hukum yang tercatat atau terdaftar pada otoritas negara lain (Badan
Hukum Asing) sesuai dengan anggaran dasar badan hukum dimaksud.
Kolom ini diisi dengan nama otoritas pengawas dari badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perasuransian melalui penyertaan
langsung. Dalam hal, badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perusahaan adalah perusahaan induk (holding company) yang salah satu
anak perusahaannya bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis maka disampaikan nama instansi yang mengeluarkan izin usaha atas
Dalam hal badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perusahaan adalah perusahaan induk (holding company), kolom diisi dengan
nama anak usaha dari pemegang saham dimaksud yang memiliki usaha sejenis dengan Perusahaan
Dalam hal pemegang saham Perusahaan merupakan badan hukum Indonesia, maka tidak diperlukan pengisian nilai rating dari lembaga
-138-
Periode pelaksanaan*):
Kategori
Saluran
Pemasaran1)
Jumlah Pihak
yang
Diseleksi2)
Jumlah Pihak
Baru3)
Jumlah Pihak
yang Mengikuti
Pelatihan4)
Jumlah Pihak
yang Lulus
Pelatihan5)
Jumlah Pihak
yang Mengikuti
Ujian Sertifikasi
Pemasar6)
Jumlah Pihak
yang Lulus
Sertifikasi
Pemasar7)
Jumlah Materi
Pemasaran dan
Ringkasan Informasi
Produk yang Dievaluasi
(RIPLAY)8)
Jumlah Materi
Pemasaran dan
Ringkasan Informasi
Produk yang
Diperbaiki9)
Jumlah
Pemasar
yang
Dilakukan
Evaluasi10)
Jumlah
Pemasar yang
Diberhentikan1
1)
Petunjuk pengisian:
*)
1)
2)3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
Pelaksanaan Seleksi dan Akuntabilitas Saluran Pemasaran (Triwulanan)
Diisi waktu pelaksanaan seleksi: Triwulan 1 (1 Januari-31 Maret), Triwulan 2 (1 April-30 Juni), Triwulan 3 (1 Juli-30 September), atau Triwulan 4 (1 Oktober-31 Desember)
Diisi jumlah materi pemasaran dan RIPLAY yang dievaluasi apakah sesuai dengan yang ditetapkan atau disetujui Perusahaan sesuai periode pelaksanaan
Diisi jumlah materi pemasaran dan RIPLAY yang diperbaiki dan disesuaikan dengan persetujuan Perusahaan sesuai periode pelaksanaan
Diisi jumlah orang yang dievaluasi Perusahaan, misalnya kesesuaian pihak pemasar dalam menyampaikan informasi, kepatuhan terhadap perjanjian, dll sesuai periode
Diisi jumlah orang yang diberhentikan Perusahaan karena tidak sesuai dengan perjanjian kerja sama dan ketentuan yang berlaku sesuai periode pelaksanaan
Diisi dengan saluran pemasaran yang dievaluasi: direct marketing, agen Asuransi, bank, BUSB, atau tenaga Pemasar
Diisi jumlah orang yang diseleksi sesuai periode pelaksanaan Diisi jumlah orang yang baru direkrut Perusahaan dari proses seleksi sesuai periode pelaksanaan
Diisi jumlah orang yang mengikuti pelatihan sesuai periode pelaksanaan
Diisi jumlah orang yang mengikuti pelatihan dan lulus dalam pelatihan tersebut sesuai periode pelaksanaan
Diisi jumlah orang yang mengikuti ujian sertifikasi keagenan dari Lembaga Sertifikasi Profesi di bidang perasuransian sesuai periode pelaksanaan
Diisi jumlah orang yang lulu ujian sertifikasi keagenan dari Lembaga Sertifikasi Profesi di bidang perasuransian sesuai periode pelaksanaan
-139-
- 140 -
PROFIL PERUSAHAAN
PERUSAHAAN ASURANSI JIWA/UMUM/REASURANSI
1 Nama Perusahaan : "Nama Perusahaan" 2 Alamat lengkap : "Alamat Perusahaan" 3 No. Telepon dan Fax. : 4 E-mail : 5 NPWP : 6 No. & Tanggal Izin Usaha : 7 a. Jumlah Cabang/ :
Perwakilan
b. Jumlah Tertanggung :
8 Auditor Eksternal : 9 Pemegang Saham
Nama Pemegang Saham Pemegang Saham Kepemilikan Saham
Pengendali Rupiah Persentase
Total
10 Pengendali : 11 Direksi dan Komisaris
Nama Direksi Jabatan Nama Komisaris Jabatan
12 PIC Laporan
Nama Jabatan Email Nomor Telepon/HP
13 Tenaga Dengan Kualifikasi Ahli
Nama Kualifikasi dan Lembaga Pemberi Bidang
No. Registrasi Kualifikasi Keahlian
14 Jumlah Tenaga Kerja :
(termasuk Direksi/Pengurus yang setara)
15 Jumlah Agen
a. Badan Hukum :
b. Perorangan : 16 Jumlah Pialang :
"Tempat", "Tanggal"
"Nama Perusahaan"
TTD
"Nama Direksi"
"Jabatan Direksi"
FORMAT IIC
- 141 -
I. Laporan Penerapan Tata Kelola Perusahaan Yang Baik bagi Perusahaan
Asuransi dan Perusahaan Reasuransi
1. Transparansi Penerapan Tata Kelola Perusahaan Yang Baik
a. Pelaksanaan RUPS
Pelaksanaan RUPS tahunan dan RUPS lainnya serta keputusan yang
dihasilkan pada masing-masing RUPS
No. Waktu
Pelaksanaan Agenda Peserta
Keputusan
RUPS
Nomor Akta
Notaris Ket
1.
2.
Dst.
b. Direksi
1) Jumlah, nama jabatan, kriteria, tanggal pengangkatan oleh RUPS,
masa jabatan, kewarganegaraan, dan domisili anggota Direksi
No Nama Jabatan
Kriteria
Tanggal
Pengangkatan Oleh
RUPS
Masa Jabatan
Kewarga-negaraan
Domisili
Pendidikan Formal
Terakhir Dan
Gelar profesi
Uji Kemampuan
Dan Kepatutan
1.
2.
Dst
.
2) Dalam hal selama tahun pelaporan terdapat perubahan susunan
anggota Direksi, harus dicantumkan susunan keanggotaan Direksi
sebelumnya dengan tabel sebagai berikut:
No. Nama Jabatan Tanggal Pengangkatan oleh
RUPS
Tanggal Pemberhentian
oleh RUPS
3) Rangkap jabatan Direksi
No. Nama Posisi di
Perusahaan
Posisi di
Perusahaan Lain
Nama
Perusahaan
Lain dimaksud
Bidang Usaha
1.
1.
2.
Dst.
2.
1.
2.
Dst.
Dst
- 142 -
4) Frekuensi rapat Direksi yang diselenggarakan dalam 1 (satu) tahun.
No Nama Jabatan
Jumlah Rapat Direksi (... kali rapat)
% Kehadiran
Jumlah Kehadiran
Fisik
Telekonferensi/Video/
Konferensi/Sarana Media
Elektronik Lainnya
1.
2.
Dst
5) Pengungkapan kepemilikan saham anggota Direksi yang mencapai
5% (lima persen) atau lebih dari modal disetor, yang meliputi jenis
dan jumlah lembar saham.
No Nama Jabatan
Kepemilikan saham anggota Direksi yang mencapai 5% (lima persen) atau lebih dari modal disetor
A B C D Ket: Nama-
nama
perusahaan (Indonesia/
Luar Negeri)
Jumlah Nominal
Saham
% Kepemili
kan
Jumlah Nominal
Saham
% Kepemili
kan
Jumlah Nominal
Saham
% Kepemili
kan
Jumlah Nominal
Saham
% Kepemili
kan
1.
2.
Dst.
Keterangan:
A. Perusahaan yang bersangkutan;
B. perusahaan perasuransian lain;
C. perusahaan jasa keuangan selain perusahaan perasuransian; dan
D. perusahaan lainnya yang berkedudukan di dalam maupun di luar negeri, termasuk saham yang
diperoleh melalui bursa efek.
6) Hubungan keuangan dan hubungan keluarga anggota Direksi
dengan anggota Direksi lain, anggota Dewan Komisaris, anggota
Dewan Pengawas Syariah, dan/atau pemegang saham Perusahaan
tempat anggota Direksi dimaksud menjabat.
No. Nama
Hubungan Keuangan Dengan
Direksi Lainnya Dewan Komisaris Dewan Pengawas
Syariah Pemegang Saham
Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket*
1.
2.
Dst
(Resume Hasil Rapat)
- 143 -
No. Nama
Hubungan Keluarga Dengan
Direksi Lainnya Dewan Komisaris Dewan Pengawas
Syariah Pemegang Saham
Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket*
1.
2.
Dst
Keterangan:
*) Bentuk hubungan keuangan: hutang-piutang, kerjasama bisnis, dsb atau
Bentuk hubungan keluarga: suami/istri/anak/orang tua/saudara kandung/
ipar,dsb
c. Dewan Komisaris
1) Jumlah, nama jabatan, kriteria, tanggal pengangkatan oleh RUPS,
masa jabatan, kewarganegaraan, dan domisili anggota Dewan
Komisaris
No Nama Jabatan
Kriteria
Tanggal Pengangkatan
oleh RUPS
Masa Jabatan
Kewarga-negaraan
Domisili Pendidikan
Formal
Terakhir dan gelar profesi
Uji Kemampuan
dan Kepatutan
1.
2.
Dst.
2) Dalam hal selama tahun pelaporan terdapat perubahan susunan
anggota Dewan Komisaris, harus dicantumkan susunan
keanggotaan Dewan Komisaris sebelumnya dengan tabel sebagai
berikut:
No. Nama Jabatan Tanggal Pengangkatan
oleh RUPS
Tanggal Pemberhentian
oleh RUPS
3) Rangkap jabatan Dewan Komisaris
No. Nama Posisi di
Perusahaan
Posisi di
Perusahaan Lain
Nama
Perusahaan Lain dimaksud
Bidang Usaha
1.
1.
2.
Dst.
2.
1.
2.
Dst.
Dst.
- 144 -
4) Frekuensi rapat Dewan Komisaris yang diselenggarakan dalam 1
(satu) tahun.
No Nama Jabatan
Jumlah Rapat Dewan Komisaris
(... kali rapat)
% Kehadiran Jumlah Kehadiran
Fisik
Telekonferensi/Video/
Konferensi/Sarana Media Elektronik Lainnya
1.
2.
Dst
5) Rapat Dewan Komisaris dengan Direksi
No Nama Jabatan
Jumlah Rapat Dewan Komisaris
(... kali rapat)
% Kehadiran Jumlah Kehadiran
Fisik
Telekonferensi/Video/
Konferensi/Sarana Media
Elektronik Lainnya
1.
2.
Dst
6) Pengungkapan kepemilikan saham anggota Dewan Komisaris yang
mencapai 5% (lima persen) atau lebih dari modal disetor, yang
meliputi jenis dan jumlah lembar saham.
No Nama Jabatan
Kepemilikan saham anggota Dewan Komisaris yang mencapai 5% (lima persen)
atau lebih dari modal disetor
A B C D Ket:
Nama-nama perusahaan (Indonesia/
Luar Negeri)
Jumlah Nominal
Saham
% Kepemili
kan
Jumlah Nominal
Saham
% Kepemili
kan
Jumlah Nominal
Saham
% Kepemi
likan
Jumlah Nominal
Saham
% Kepemili
kan
1.
2.
Dst.
Keterangan:
A. Perusahaan yang bersangkutan; B. perusahaan perasuransian lain;
C. perusahaan jasa keuangan selain perusahaan perasuransian; dan
D. perusahaan lainnya yang berkedudukan di dalam maupun di luar negeri, termasuk saham yang
diperoleh melalui bursa efek.
7) Hubungan keuangan dan hubungan keluarga anggota Dewan
Komisaris dengan anggota Dewan Komisaris lain, anggota Direksi,
anggota Dewan Pengawas Syariah, dan/atau pemegang saham
Perusahaan tempat anggota Dewan Komisaris dimaksud menjabat
(Resume Hasil Rapat)
- 145 -
8) N
o
.
Nama
Hubungan Keuangan Dengan
Dewan Komisaris
Lainnya Direksi
Dewan Pengawas
Syariah Pemegang Saham
Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket*
1.
2.
Dst
No. Nama
Hubungan Keluarga Dengan
Dewan Komisaris
Lainnya Direksi
Dewan Pengawas
Syariah Pemegang Saham
Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket*
1.
2.
Dst
Keterangan:
*) Bentuk hubungan keuangan: hutang-piutang, kerjasama bisnis, dsb atau
bentuk hubungan keluarga: suami/istri/anak/orang tua/saudara
kandung/ipar,dsb
d. Dewan Pengawas Syariah
1) Jumlah, nama jabatan, kriteria, tanggal pengangkatan oleh RUPS,
masa jabatan, kewarganegaraan, dan domisili anggota Dewan
Pengawas Syariah
No Nama Jabatan
Kriteria
Tanggal Pengang
katan
oleh
RUPS
Masa
Jabatan
Kewarga
negaraan Domisili
Pendidi
kan Formal
Terakhir
dan
gelar
profesi
Uji
Kemampuan
dan
Kepatu
tan
1.
2.
Dst.
2) Dalam hal selama tahun pelaporan terdapat perubahan susunan
anggota Dewan Pengawas Syariah, harus dicantumkan susunan
keanggotaan Dewan Pengawas Syariah sebelumnya dengan tabel
sebagai berikut:
No. Nama Jabatan Tanggal Pengangkatan
oleh RUPS
Tanggal
Pemberhentian oleh RUPS
- 146 -
3) Rangkap jabatan Dewan Pengawas Syariah
No. Nama Posisi di
Perusahaan
Posisi di
Perusahaan Lain
Nama
Perusahaan
Lain dimaksud
Bidang
Usaha
1.
1.
2.
Dst.
2.
1.
2.
Dst.
Dst.
4) Frekuensi rapat Dewan Pengawas Syariah yang diselenggarakan
dalam 1 (satu) tahun.
No Nama Jabatan
Jumlah Rapat Dewan Pengawas Syariah
(... kali rapat) % Kehadiran Jumlah Kehadiran
Fisik Telekonferensi/Video/Konferensi/
Sarana Media Elektronik Lainnya
1.
2.
Dst
e. Laporan Hasil Pengawasan Dewan Komisaris dan Komisaris
Independen
1) Laporan kegiatan Dewan Komisaris
Ringkasan Hasil Pengawasan Rekomendasi
realisasi Rencana Bisnis baik secara kuantitatif maupun
kualitatif
faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja
upaya memperbaiki kinerja Perusahaan
2) Laporan kegiatan Komisaris Independen
Ringkasan Hasil Pengawasan Rekomendasi
(Resume Hasil Rapat)
- 147 -
f. Komite-Komite
1) Komite di bawah Direksi
No. Nama
komite
Nama
Anggota Jabatan
Masa
kerja
SK
Pengangkatan
Jumlah
Rapat dalam
Setahun
1. Komite
Investasi
1.
2.
Dst
2. Komite
Pengemban
gan Produk
1.
2.
Dst
Dst
2) Komite di bawah Dewan Komisaris
No. Nama
komite
Nama
Anggota Jabatan
Masa
kerja
SK
Pengangkatan
Jumlah
Rapat dalam
Setahun
1. Komite
Audit
1.
2.
Dst
2. Komite
Pemantau
Risiko
1.
2.
Dst
Dst
g. Penerapan fungsi auditor eksternal.
No. Uraian Tahun n-2 Tahun n-1 Tahun n
1. Nama Kantor Akuntan Publik
2. Nama Akuntan Publik
3. Periode Audit
4. Nomor RUPS
h. Penerapan kebijakan remunerasi dan fasilitas lain bagi anggota
Direksi, Dewan Komisaris, dan Dewan Pengawas Syariah
Jumlah anggota Direksi, Dewan Komisaris, Dewan Pengawas Syariah,
dan pegawai yang menerima paket remunerasi dalam 1 (satu) tahun
yang dikelompokkan sesuai tingkat penghasilan sebagai berikut:
Jumlah Remunerasi perorang
dalam 1 tahun *)
Jumlah
Direksi
Jumlah Dewan
Komisaris
Jumlah Dewan
Pengawas
Syariah
Pegawai
Di atas Rp2 miliar
Di atas Rp1 miliar s.d Rp2 miliar
Di atas Rp500juta s.d Rp1 miliar
Rp500juta ke bawah
Keterangan: *) yang diminta secara tunai
- 148 -
i. Alih Daya Pengelolaan Investasi
No. Jenis Investasi Nama Perusahaan
Alih Daya Nilai Investasi
No.
Perjanjian
% dari total
Portofolio Investasi
1.
2.
Dst
j. Fungsi Perusahaan yang dialihdayakan kepada pihak lain (outsourcing)
No Fungsi yang
dialihdayakan Nama Pihak lain Izin Usaha Jangka waktu kontrak
1.
2.
Dst.
k. Pengungkapan hal-hal penting lainnya
No. Uraian Ceklis *) Jika Ya,
Jelaskan Ya Tidak
1. Pengunduran diri atau pemberhentian auditor eksternal
2. Transaksi material dengan pihak terkait**
3. Klaim material yang diajukan oleh dan/atau terhadap
Perusahaan Perasuransian
4. Benturan Kepentingan yang sedang berlangsung dan/atau
yang mungkin akan terjadi
5. Informasi material lain mengenai Perusahaan Perasuransian
6. Perusahaan memiliki fungsi kepatuhan
7. Perusahaan memiliki auditor internal
8. Perusahaan memiliki fungsi manajemen risiko
9. Perusahaan memiliki fungsi/satuan kerja pengelolaan investasi
10.
Perusahaan memiliki unit kerja khusus dan/atau menunjuk
pejabat Perusahaan yang bertanggung jawab atas penerapan
program APU dan PPT
*) pilih salah satu jawaban dengan membubuhkan tanda “√”
**) Pihak Terkait adalah perseorangan atau perusahaan/badan yang mempunyai
hubungan pengendalian dengan Perusahaan, baik secara langsung maupun tidak
langsung, melalui hubungan kepemilikan, kepengurusan, dan atau keuangan
2. Penilaian Sendiri (Self Assessment) atas Penerapan Tata Kelola
Perusahaan Yang Baik
Pengisian kuesioner Penerapan Tata Kelola Perusahaan Yang Baik Bagi Perusahaan
dilakukan oleh Perusahaan yang bersangkutan. Pengisian kuesioner ini dilakukan
dengan cara memberikan jawaban atas pertanyaan/pernyataan dalam kuesioner
dimaksud.
- 149 -
Cara Pengisian:
Secara Umum jawaban atas Pertanyaan/Pernyataan yang dimaksud terdiri dari 5
kriteria sebagai berikut (kecuali untuk jawaban yang membutuhkan kriteria berbeda) :
A= Perusahaan yang bersangkutan TIDAK MEMILIKI kebijakan tertulis mengenai
Pertanyaan/Pernyataan yang dimaksud.
B= Perusahaan yang bersangkutan MEMILIKI kebijakan tertulis mengenai
Pertanyaan/Pernyataan yang dimaksud, namun kebijakan tersebut BELUM
dilaksanakan.
C= Perusahaan yang bersangkutan MEMILIKI kebijakan tertulis mengenai
Pertanyaan/Pernyataan yang dimaksud, namun kebijakan tersebut BELUM
dilaksanakan secara KONSISTEN.
D= Perusahaan yang bersangkutan MEMILIKI kebijakan tertulis mengenai
Pertanyaan/Pernyataan yang dimaksud, kebijakan tersebut DILAKSANAKAN
secara KONSISTEN namun BELUM DIUPDATE secara berkala.
E= Perusahaan yang bersangkutan MEMILIKI kebijakan tertulis mengenai
Pertanyaan/Pernyataan yang dimaksud dan kebijakan tersebut DILAKSANAKAN
secara KONSISTEN serta DIUPDATE secara berkala.
Penafsiran Hasil
Suatu penilaian diperlukan untuk menafsirkan angka yang diperoleh dalam menjawab
pertanyaan-pertanyaan Kuesioner ini, yang sebagian besar jawabannya adalah terdiri
dari 5 (lima) skala mulai dari penilaian terendah (A/ Tidak), sampai dengan penilaian
tertinggi (E/ Ya).
Khusus untuk jawaban " A/Tidak" pada kriteria penilaian yang telah dipersyaratkan
dalam peraturan perundang-undangan (bersifat wajib), diberikan angka minus.
Untuk kelompok Pertanyaan/Pernyataan yang dilewatkan karena "Tidak ada" dan
yang bukan bersifat "tidak applicable", dalam penafsiran hasil harus tetap
diperhitungkan dengan memberikan score yang sama dengan jawaban " A/Tidak ".
I. ETIKA BISNIS DAN PEDOMAN PERILAKU
1. Perusahaan memiliki Visi, Misi dan Nilai-nilai Perusahaan A B C D E
2. Perusahaan memiliki Kebijakan Etika Bisnis yang antara lain meliputi :
2.1. Kebijakan umum yang mengarah kepada peraturan
perundang-undangan dan kode etik yang berlaku A B C D E
2.2. Kebijakan bagi organ perusahaan A B C D E
2.3. Kebijakan bagi pegawai A B C D E
2.4. Kebijakan bagi pemegang polis A B C D E
2.5. Kebijakan bagi mitra usaha A B C D E
2.6. Kebijakan bagi sesama perusahaan asuransi dan perusahaan
reasuransi A B C D E
3. Perusahaan memiliki Pedoman Perilaku yang merupakan
penjabaran Nilai-nilai Perusahaan dan Etika Bisnis A B C D E
4. Pedoman Perilaku mencakup panduan tentang :
4.1. Benturan kepentingan A B C D E
4.2. Pemberian hadiah dan donasi A B C D E
4.3. Kepatuhan terhadap peraturan A B C D E
- 150 -
4.4. Kerahasiaan informasi A B C D E
4.5. Pelaporan atas pelanggaran dan perlindungan bagi pelapor A B C D E
5. Dalam menjalankan tugasnya, anggota Dewan Komisaris, Direksi dan pegawai perusahaan:
5.1. Membuat pernyataan "tidak memiliki benturan kepentingan"
terhadap setiap keputusan yang diambil oleh pihak yang
berwenang mengambil keputusan
Tidak
Ya
5.2. Membuat pernyataan setiap tahun mengenai pelaksanaan
pedoman perilaku yang ditetapkan perusahaan Tidak
Ya
5.3. Membuat pernyataan setiap tahunnya untuk tidak menerima
dan atau memberikan sesuatu yang dapat mempengaruhi
pengambilan keputusan
Tidak
Ya
6. Perusahaan melakukan pencatatan atas harta, utang dan modal
sendiri (ekuitas) secara benar dengan prinsip akuntansi yang
berlaku umum maupun prinsip akuntansi yang berlaku khusus
bagi perusahaan
Tidak
Ya
7. Mempunyai sistem pengaduan tentang pelanggaran terhadap
pedoman perilaku, peraturan Perusahaan, dan ketentuan
peraturan perundang-undangan serta hal-hal yang berkaitan
dengan Pemegang Polis yang menjamin perlindungan bagi
Pelapor.
A B C D E
II. ORGAN PERUSAHAAN
A. Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS)
1. Setiap Pemegang Saham berhak memperoleh informasi yang
akurat mengenai prosedur yang harus dipenuhi berkenaan
dengan penyelenggaraan RUPS
A B C D E
2. Kebijakan Perusahaan tentang penjelasan lengkap dan
informasi yang akurat mengenai prosedur RUPS sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
A B C D E
3. Setiap Pemegang Saham berhak memperoleh penjelasan
lengkap mengenai prosedur yang harus dipenuhi berkenaan
dengan penyelenggaraan RUPS
Tidak
Ya
4. Penjelasan lengkap dan informasi tersebut meliputi hal-hal berikut ini:
4.1. Panggilan RUPS Tidak
Ya
4.2. Informasi mengenai setiap mata acara dalam agenda RUPS Tidak
Ya
4.3. Tersedianya informasi di kantor pusat Perusahaan Tidak
Ya
4.4. Komitmen diselenggarakannya RUPS secara transparan. Tidak
Ya
4.5. Pemberitahuan kepada setiap pemegang saham mengenai
hasil RUPS Tidak
Ya
5. Dalam pengambilan keputusan RUPS :
5.1. Anggota Dewan Komisaris dan Direksi yang diangkat telah
lulus Fit and Proper Test bagi Perusahaan Tidak
Ya
5.2. Mempertimbangkan pendapat Komite Nominasi dan
Remunerasi atau fungsi yang menangani Nominasi dan
Remunerasi dalam pengangkatan Dewan Komisaris dan
A B C D E
- 151 -
Direksi
5.3. Mempertimbangkan kualitas laporan yang berhubungan
dengan GCG dalam mengambil keputusan menerima atau
menolak laporan
A B C D E
5.4. Melakukan penetapan auditor eksternal Tidak
Ya
5.5. Keputusan yang diambil memperhatikan kepentingan
wajar dari para pemangku kepentingan A B C D E
5.6. Memperhatikan kondisi keuangan Perusahaan dalam hal
pemberian bonus, tantiem, dan dividen A B C D E
B. Dewan Komisaris dan Direksi
1. Dewan Komisaris dan Direksi secara bersama-sama sesuai dengan fungsinya masing-
masing telah melaksanakan hal-hal di bawah ini:
1.1. Pengendalian internal A B C D E
1.2. Manajemen risiko. A B C D E
1.3. Imbal hasil (return) yang wajar bagi pemegang saham. A B C D E
1.4. Kebijakan yang terkait kepentingan stakeholder A B C D E
1.5. Suksesi kepemimpinan dan kontinuitas manajemen di
semua lini organisasi. A B C D E
1.6. Implementasi GCG. A B C D E
2. Dewan Komisaris dan Direksi bersama-sama menyepakati hal-
hal tersebut di bawah ini:
2.1. Sasaran usaha Perusahaan A B C D E
2.2. Rencana jangka panjang perusahaan A B C D E
2.3. Rencana kerja dan anggaran tahunan perusahaan A B C D E
2.4. Kebijakan dalam memenuhi ketentuan perundang-
undangan dan anggaran dasar Perusahaan A B C D E
2.5. Kebijakan dalam menghindari segala bentuk benturan
kepentingan (conflict of interest). A B C D E
2.6. Kebijakan dan metode penilaian Perusahaan A B C D E
2.7. Kebijakan dan metode penilaian unit-unit dalam
perusahaan A B C D E
2.8. Struktur organisasi pada tingkat eksekutif A B C D E
C. Dewan Komisaris
1. Komposisi, Pengangkatan dan Pemberhentian Dewan Komisaris
1.1. Jumlah anggota Dewan Komisaris telah disesuaikan
dengan kompleksitas Perusahaan namun tetap
memperhatikan efektivitas pengambilan keputusan.
Tidak
Ya
1.2. Dalam komposisi Dewan Komisaris termasuk komisaris
yang tidak berasal dari pihak terafiliasi yang dikenal
sebagai Komisaris Independen
Tidak
Ya
1.3. Pengangkatan Komisaris Independen sesuai ketentuan
yang berlaku Tidak
Ya
- 152 -
1.4. Dewan Komisaris terdiri dari anggota-anggota yang
secara keseluruhan memiliki kompetensi seperti:
a. bidang asuransi Tidak
Ya
b. bidang keuangan Tidak
Ya
c. bidang manajemen. Tidak
Ya
1.5. Mempunyai Komisaris Utusan, selain Komisaris
Independen Tidak
Ya
1.6. Anggota Dewan Komisaris diangkat dan diberhentikan oleh
RUPS sesuai proses yang transparan berdasarkan alasan
yang wajar dan diberi kesempatan membela diri
Tidak
Ya
1.7. Tidak merangkap sebagai anggota Direksi atau anggota
Dewan Komisaris pada Perusahaan Asuransi Syariah,
Perusahaan Reasuransi Syariah, dan Perusahaan Asuransi
atau Perusahaan Reasuransi yang menyelenggarakan
sebagian usahanya berdasarkan Prinsip Syariah yang
sama
Tidak Ya
1.8. Tidak merangkap jabatan lebih dari 4 (empat) Lembaga
Jasa Keuangan lainnya Tidak Ya
1.9. Dewan Komisaris tidak merangkap jabatan sebagai
anggota Dewan Komisaris, anggota Direksi, atau anggota
Dewan Pengawas Syariah pada Perusahaan Perasuransian
yang memiliki bidang usaha yang sama
Tidak Ya
2. Kemampuan dan Integritas Dewan Komisaris
2.1. Memenuhi persyaratan Fit and Proper Test Tidak
Ya
2.2. Mematuhi dan memahami Anggaran Dasar Perusahaan A B C D E
2.3. Mematuhi dan melaksanakan GCG A B C D E
2.4. Tidak memanfaatkan Perusahaan untuk kepentingan
pribadi, keluarga, kelompok usahanya, atau pihak lain
yang dapat merugikan perusahaan
Tidak
Ya
3. Fungsi Pengawasan Dewan Komisaris
3.1. Dewan Komisaris mengawasi kepengurusan Perusahaan
oleh Direksi
A B C D E
3.2. Dewan Komisaris tidak ikut serta dalam pengambilan
keputusan operasional
A B C D E
3.3. Dewan Komisaris dapat mengenakan sanksi pada Direksi
dalam bentuk pemberhentian sementara, dengan
ketentuan harus ditindaklanjuti dengan pelaksanaan
RUPS
A B C D E
3.4. Dewan Komisaris memperoleh informasi tentang
Perusahaan secara lengkap dan tepat waktu
A B C D E
3.5. Dewan Komisaris memiliki Tata Tertib dan Pedoman Kerja
(charter)
A B C D E
3.6. Dalam melaksanakan tugasnya, Dewan Komisaris
membentuk Komite Audit dan komite-komite lainnya
A B C D E
- 153 -
3.7. Dewan Komisaris melaporkan tanggung jawab
pengawasannya dan mendapatkan acquid et decharge dari
RUPS
A B C D E
3.8. Dewan Komisaris mengadakan rapat secara berkala Tidak Ya
3.9. Setiap rapat Dewan Komisaris dibuat risalah rapat Tidak Ya
3.10. Risalah rapat mencantumkan pendapat yang berbeda
(dissenting opinion) dengan keputusan yang diambil
dalam rapat
A B C D E
3.11. Setiap anggota Dewan Komisaris baik yang menghadiri
rapat atau tidak berhak menerima risalah rapat Dewan
Komisaris
Tidak Ya
4. Komite-Komite Dewan Komisaris (dijawab jika ada)
4.1. Komite Audit
Tidak
Ada
lanjutkan ke
4.1.8.
Komite Audit bertugas sebagai fasilitator bagi Dewan Komisaris untuk memastikan hal-
hal berikut ini:
4.1.1. Struktur pengendalian internal Perusahaan
dilaksanakan dengan baik A B C D E
4.1.2. Audit internal dilaksanakan sesuai dengan standar
auditing yang berlaku A B C D E
4.1.3. Tindak lanjut temuan hasil audit internal dilaksanakan
oleh manajemen. A B C D E
4.1.4. Pelaksanaan audit eksternal telah dilaksanakan sesuai
dengan standar auditing yang berlaku Tidak Ya
4.1.5. Tindak lanjut temuan hasil audit eksternal dilaksanakan
oleh manajemen. A B C D E
4.1.6. Meningkatnya kualitas keterbukaan dan pelaporan
keuangan A B C D E
4.1.7. Anggota Komite Audit terdiri dari :
a. seorang Komisaris Independen sebagai Ketua atau
Pihak Independen bagi Perusahaan Reasuransi atau
Perusahaan Reasuransi Syariah yang tidak memiliki
Komisaris Independen
Tidak Ya
b. anggota Dewan Komisaris Tidak Ya
c. pihak luar yang independen yang memiliki keahlian,
pengalaman, serta kualitas lain yang diperlukan
Tidak Ya
4.2. Komite Pemantau Risiko Tidak
Ada
lanjutkan ke
4.2.4.
Komite Pemantau bertugas sebagai fasilitator bagi Dewan Komisaris untuk hal-hal berikut
ini:
4.2.1. Menilai kualitas kebijakan manajemen risiko A B C D E
4.2.2. Menilai efektivitas manajemen risiko yang diterapkan
Perusahaan, termasuk menilai toleransi risiko yang
diambil oleh Direksi.
A B C D E
- 154 -
4.2.3. Anggota Komite Pemantau Risiko terdiri dari:
a. 1 (satu) orang ketua yang merangkap sebagai anggota
yang merupakan Komisaris Independen; Tidak
Ya
b. 1 (satu) orang anggota yang memiliki keahlian di
bidang manajemen risiko dan/atau aktuaria; dan Tidak
Ya
c. 1 (satu) orang anggota yang memiliki keahlian di
bidang keuangan, ekonomi, dan/atau perasuransian Tidak Ya
4.3. Komite Nominasi dan Remunerasi Tidak
Ada
lanjutkan ke
4.3.11.
Komite Nominasi dan remunerasi bertugas sebagai fasilitator bagi Dewan Komisaris
untuk hal-hal berikut ini:
4.3.1. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan kepada
RUPS mengenai sistem dan prosedur nominasi bagi
Dewan Komisaris
A B C D E
4.3.2. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan kepada
RUPS mengenai sistem dan prosedur nominasi bagi
Direksi
A B C D E
4.3.3. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan kepada
RUPS mengenai sistem dan prosedur nominasi bagi
pejabat senior Perusahaan.
A B C D E
4.3.4. Membantu Dewan Komisaris dan atau pemegang saham
dalam memilih komisaris sehingga memenuhi
persyaratan kemampuan dan kepatutan
A B C D E
4.3.5. Membantu Dewan Komisaris dan atau pemegang saham
dalam memilih anggota direksi sehingga memenuhi
persyaratan kemampuan dan kepatutan
A B C D E
4.3.6. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan kepada
RUPS mengenai sistem penilaian kinerja Komisaris A B C D E
4.3.7. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan kepada
RUPS mengenai sistem penilaian kinerja Direksi A B C D E
4.3.8. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan kepada
RUPS mengenai sistem remunerasi bagi Dewan
Komisaris
A B C D E
4.3.9. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan kepada
RUPS mengenai sistem remunerasi bagi Direksi A B C D E
4.3.10. Anggota Komite Nominasi dan Remunerasi terdiri dari:
a. (satu) orang ketua yang merangkap sebagai anggota
yang merupakan anggota Dewan Komisaris Tidak Ya
b. 1 (satu) orang anggota dari Komisaris Independen atau
Pihak Independen yang memiliki keahlian di bidang
sumber daya manusia; dan
Tidak Ya
c. 1 (satu) orang anggota dari Pejabat Eksekutif
Perusahaan yang membawahkan bidang sumber daya
manusia atau 1 (satu) orang perwakilan pegawai.
Tidak Ya
- 155 -
4.3.11. Bagi Perusahaan yang tidak memiliki Komite Nominasi dan remunerasi, terdapat
anggota Komisaris yang secara khusus bertugas untuk hal-hal sebagai berikut :
a. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan
kepada RUPS mengenai sistem dan prosedur
nominasi bagi Dewan Komisaris
A B C D E
b. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan
kepada RUPS mengenai sistem dan prosedur
nominasi bagi Direksi
A B C D E
c. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan
kepada RUPS mengenai sistem dan prosedur
nominasi bagi pejabat senior Perusahaan
A B C D E
d. Membantu Dewan Komisaris dan atau pemegang
saham dalam memilih komisaris sehingga memenuhi
persyaratan kemampuan dan kepatutan
A B C D E
e. Membantu Dewan Komisaris dan atau pemegang
saham dalam memilih anggota direksi sehingga
memenuhi persyaratan kemampuan dan kepatutan
A B C D E
f. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan
kepada RUPS mengenai sistem penilaian kinerja
Komisaris
A B C D E
g. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan
kepada RUPS mengenai sistem penilaian kinerja
Direksi.
A B C D E
h. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan
kepada RUPS mengenai sistem remunerasi bagi
Dewan Komisaris
A B C D E
i. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan
kepada RUPS mengenai sistem remunerasi bagi
Direksi
A B C D E
4.4. Komite Kebijakan Tata Kelola
Tidak
Ada
lanjutkan ke
4.4.4.
Komite Kebijakan Tata Kelola (yang berdiri sendiri maupun yang tergabung dalam
Komite Nominasi dan Remunerasi) bertugas membantu Dewan Komisaris dalam hal-
hal berikut:
4.4.1. Membantu Dewan Komisaris dalam mengkaji kebijakan
Good Corporate Governance (GCG) secara menyeluruh
yang disusun Direksi
A B C D E
4.4.2. Menilai kesesuaian penerapan GCG di Perusahaan
terhadap kebijakan GCG yang disusun Direksi, termasuk
yang berkaitan dengan Etika Bisnis dan CSR
A B C D E
4.4.3. Anggota Komite Kebijakan Tata Kelola terdiri dari :
a. Anggota Dewan Komisaris
Tidak
Ya
b. Pihak luar yang independen yang mempunyai keahlian, Tidak Ya
- 156 -
pengalaman dan kualitas di bidang corporate governance
4.4.4. Bagi Perusahaan yang tidak memiliki Komite Kebijakan Tata Kelola, terdapat
anggota Komisaris yang secara khusus bertugas untuk hal-hal sebagai berikut:
a. Mengkaji kebijakan GCG secara menyeluruh yang
disusun Direksi A B C D E
b. Menilai kesesuaian penerapan GCG di Perusahaan
terhadap kebijakan GCG yang disusun Direksi, termasuk
yang berkaitan dengan Etika Bisnis dan CSR
A B C D E
5. Komisaris Independen
Perusahaan memiliki Komisaris Independen dengan kriteria-kriteria berikut ini :
5.1. Tidak memiliki hubungan afiliasi dengan Pemegang
Saham pengendali Perusahaan Tidak
Ya
5.2. Tidak memiliki hubungan afiliasi dengan Direktur
Perusahaan Tidak
Ya
5.3. Tidak memiliki hubungan afiliasi dengan Komisaris
lainnya Tidak
Ya
5.4. Tidak pernah menduduki jabatan Eksekutif pada
Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Asuransi Syariah
yang sama dalam jangka waktu 6 (enam) bulan terakhir
Tidak
Ya
5.5. Tidak menduduki jabatan eksekutif di Perusahaan yang
mempunyai hubungan bisnis dengan Perusahaan Tidak
Ya
5.6. Tidak pernah menduduki jabatan Eksekutif pada
Perusahaan lain yang terafiliasi dalam jangka waktu 6
(enam) bulan terakhir
Tidak
Ya
5.7. Tidak menjadi partner atau principal di perusahaan
konsultan yang memberikan jasa pelayanan profesional
pada Perusahaan dan perusahaan lain yang terafiliasi
Tidak
Ya
5.8. Tidak menjadi pemasok signifikan atau menduduki
jabatan eksekutif dan komisaris perusahaan pemasok Tidak
Ya
5.9. Tidak menjadi pelanggan signifikan atau menduduki
jabatan eksekutif dan komisaris perusahaan pelanggan
signifikan dari Perusahaan
Tidak
Ya
5.10. Tidak menjadi pemasok signifikan perusahaan yang
terafiliasi atau menduduki jabatan eksekutif dan
komisaris perusahaan pemasok dari Perusahaan yang
terafiliasi
Tidak
Ya
5.11. Tidak menjadi pelanggan signifikan perusahaan yang
terafiliasi atau menduduki jabatan eksekutif dan
Komisaris Perusahaan pelanggan dari Perusahaan yang
terafiliasi
Tidak
Ya
5.12. Bebas dari segala kepentingan dan kegiatan bisnis atau
hubungan lain dengan perusahaan yang dapat
diintepretasikan akan menghalangi atau mengurangi
Tidak
Ya
- 157 -
kemampuan Komisaris Independen untuk bertindak
dan berpikir independen demi kepentingan Perusahaan
5.13. Memahami Undang-Undang Perseroan Terbatas A B C D E
5.14. Memahami Undang-Undang Perasuransian serta
peraturan pelaksanaannya A B C D E
5.15. Tidak bekerja rangkap sebagai Komisaris, Direktur, dan
Dewan Pengawas Syariah pada Perusahaan yang
memiliki bidang usaha yang sama
A B C D E
D. Direksi
1. Komposisi Pengangkatan dan Pemberhentian Anggota Direksi
1.1. Direksi terdiri dari anggota-anggota yang secara keseluruhan memiliki kompetensi
seperti :
1.1.1 Bidang Asuransi Tidak
Ya
1.1.2 Bidang Keuangan Tidak
Ya
1.1.3 Bidang Manajemen. Tidak
Ya
1.2. Domisili Anggota Direksi diatur sedemikian rupa sehingga
memungkinkan pengambilan keputusan secara efektif. Tidak
Ya
1.3. Anggota Direksi diangkat dan diberhentikan oleh RUPS
melalui mekanisme yang transparan Tidak
Ya
2. Persyaratan Anggota Direksi
2.1. Anggota Direksi memenuhi ketentuan anggaran dasar Tidak
Ya
2.2. Anggota Direksi memenuhi persyaratan kemampuan dan
kepatutan sesuai peraturan otoritas pembina dan
pengawas
Tidak
Ya
2.3. Anggota Direksi memenuhi persyaratan sesuai ketentuan
perusahaan A B C D E
2.4. Anggota Direksi harus memahami dan melaksanakan
GCG A B C D E
2.5. Anggota Direksi dilarang memanfaatkan Perusahaan untuk
kepentingan pribadi, keluarga, kelompok usaha dan atau
pihak lain yang merugikan kepentingan perusahaan
Tidak
Ya
2.6. Direktur Utama tidak merangkap jabatan sebagai Dewan
Komisaris pada lebih dari 1 (satu) Perusahaan
Perasuransian dengan bidang usaha yang berbeda
Tidak Ya
2.7. Direksi selain Direktur Utama tidak merangkap jabatan
sebagai Dewan Komisaris pada lebih dari 1 (satu)
Perusahaan Perasuransian dengan bidang usaha yang
berbeda yang bukan merupakan Perusahaan anak
Tidak Ya
2.8. Direksi tidak merangkap jabatan pada perusahaan yang
bukan Perusahaan Perasuransian Tidak Ya
- 158 -
3. Fungsi Direksi
3.1. Kepengurusan
3.1.1. Direksi menyusun visi, misi dan nilai-nilai
Perusahaan serta program jangka panjang dan jangka
pendek perusahaan
A B C D E
3.1.2. Direksi mengelola sumber daya yang dimiliki , secara
efektif dan efisien, termasuk memastikan dimilikinya
sumber daya manusia yang memenuhi kualifikasi
tertentu untuk menjalankan fungsinya.
A B C D E
3.1.3. Direksi memperhatikan kepentingan yang wajar dari
pemangku kepentingan A B C D E
3.1.4. Direksi membentuk Komite untuk mendukung
pelaksanaan tugasnya A B C D E
3.1.5. Direksi memiliki dan mematuhi tata tertib dan
pedoman kerja (charter ) A B C D E
3.2. Manajemen Risiko
3.2.1. Direksi menyusun dan melaksanakan Sistem
Manajemen Risiko yang mencakup seluruh aspek
kegiatan perusahaan
A B C D E
3.2.2. Perusahaan memiliki Komite Kebijakan Risiko dan
Satuan Kerja Manajemen Risiko Tidak Ya
3.3. Pengendalian Internal
3.3.1.Perusahaan memiliki fungsi pengawasan internal Tidak Ya
3.3.2.Bertanggung jawab kepada Direktur Utama atau
Direktur yang membawahi tugas pengawasan internal Tidak
Ya
3.3.3.Menembuskan laporannya kepada Dewan
Komisaris/Komite Audit. Tidak
Ya
3.3.4.Kepala Satuan Kerja Auditor Internal diangkat Direksi,
berdasarkan kriteria yang jelas Tidak
Ya
3.3.5.Pengangkatan Kepala Satuan Kerja Auditor Internal
mendapatkan persetujuan Dewan Komisaris Tidak
Ya
3.3.6.Satuan Kerja Auditor Internal bertugas untuk
memastikan sistem pengendalian internal berfungsi
secara efektif dan efisien
A B C D E
3.3.7.Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program
Perusahaan A B C D E
3.3.8.Memastikan Sistem Pengendalian Internal berfungsi
secara efektif dan efisien A B C D E
3.3.9.Memberikan saran dalam upaya memperbaiki efektivitas
proses pengendalian risiko A B C D E
3.3.10.Melakukan evaluasi kepatuhan terhadap peraturan
perundangan, pelaksanaan GCG dan peraturan
Perusahaan
A B C D E
- 159 -
3.3.11.Memfasilitasi kelancaran pelaksanaan audit oleh
Auditor Eksternal. A B C D E
3.4. Komunikasi
3.4.1.Perusahaan memiliki Sekretaris Perusahaan yang
melaksanakan komunikasi antara Perusahaan dengan
stakeholders
Tidak Ada
lanjutkan
ke 3.4.2
Ya
3.4.2.Dalam hal kompleksitas Perusahaan belum
mengharuskan diangkatnya Sekretaris Perusahaan,
maka fungsi komunikasi dijabat oleh salah seorang
anggota Direksi
Tidak
Ya
3.4.3.Sekretaris Perusahaan harus mampu :
a. Memastikan Perusahaan telah memenuhi ketentuan
penyampaian informasi sesuai peraturan perundang-
undangan
A B C D E
b. Memberikan pelayanan kepada para pemangku
kepentingan atas setiap informasi relevan yang
dibutuhkan.
A B C D E
3.4.4.Laporan Pelaksanaan tugas Sekretaris Perusahaan
disampaikan kepada Direksi dan Dewan Komisaris Tidak
Ya
3.4.5.Sekretaris Perusahaan melaksanakan fungsi untuk
menjamin kepatuhan pada peraturan perundangan
dalam hal Perusahaan tidak memiliki satuan kerja
kepatuhan (compliance committee ) tersendiri.
Tidak
Ya
3.5. Aktuaria
3.5.1.Perusahaan memiliki Aktuaris yang memenuhi prinsip-
prinsip sebagai berikut:
a. Aktuaris yang ditunjuk memiliki kualifikasi dan
standar sesuai yang ditetapkan yang dibuktikan
dengan adanya pengakuan dari Lembaga Profesi
Aktuaris.
Tidak
Ya
b. Aktuaris Perusahaan memenuhi kualifikasi sesuai
dengan ketentuan perundangan yang berlaku.
Tidak
Ya
c. Aktuaris yang ditunjuk dalam melaksanakan tugasnya
berpedoman pada standar praktik dan kode etik
profesi yang berlaku.
Tidak
Ya
3.5.2. Perusahaan harus menunjuk perusahaan konsultan
aktuaria untuk melakukan evaluasi kewajiban
Perusahaan
Tidak
Ya
3.6. Investasi
3.6.1.Investasi dilakukan dengan prinsip kehati-hatian dengan
hasil yang optimal, mudah dicairkan dan aman bagi
Perusahaan.
A B C D
3.6.2.Perusahaan memiliki Komite Investasi untuk membantu
Direksi Tidak
Ya
- 160 -
3.6.3.Komite Investasi menjalankan tugas secara obyektif
berdasarkan arahan Direksi A B C D E
3.6.4.Komite Investasi membantu Direksi dalam menilai dan
menetapkan strategi investasi yang direncanakan A B C D E
3.6.5.Komite Investasi membantu Direksi dalam menjaga
likuiditas yang cukup untuk memenuhi kewajiban A B C D E
3.6.6. Perusahaan memiliki fungsi pengelolaan Investasi Tidak
Ya
3.7. Pemasaran
3.7.1.Perusahaan memiliki Program Promosi (media plan) yang
intinya mengungkapkan informasi yang jelas dan
relevan, tidak menyesatkan serta mematuhi kode etik
dan peraturan perundangan yang berlaku
Tidak
Ya
3.7.2.Perusahaan menerbitkan brosur yang memuat
penjelasan lengkap dan jelas tentang produk yang dijual
ke masyarakat luas
Tidak Ya
3.7.3.Perusahaan memiliki agen dan sistem keagenan Tidak Ya
3.7.4.Perusahaan memilki kontrak keagenan yang baku Tidak Ya
3.7.5.Perusahaan memastikan bahwa seluruh agen wajib
memiliki sertifikasi keagenan dan pelatihan seperti yang
dipersyaratkan
A B C D E
3.7.6.Perusahaan memilki dan menerapkan Kode Etik
Keagenan dalam pemasaran produknya Tidak Ya
3.7.7.Perusahaan memiliki kerjasama dengan broker asuransi Tidak Ya
3.7.8.Perusahaan telah memanfaatkan media elektronik untuk
melaksanakan kegiatan pemasaran. Tidak Ya
3.8. Teknologi Informasi (TI)
3.8.1.Perusahaan memiliki sistem komputerisasi administrasi
secara terpadu A B C D E
3.8.2.Perusahaan memilki sistem komputerisasi untuk
menghitung besarnya akumulasi risiko dan cadangan
teknis.
A B C D E
3.8.3.Perusahaan memiliki unit khusus untuk menangani TI
yang berdiri sendiri dibawah supervisi seorang Direktur Tidak Ya
3.8.4.Perusahaan memiliki Standard Operating Procedures
untuk bagian TI A B C D E
3.8.5.Perusahaan melakukan audit TI secara berkala Tidak Ya
3.8.6.Perusahaan memiliki pengaturan tanggung jawab yang
jelas atas penggunaan Teknologi Informasi. A B C D E
3.9. Tanggung Jawab Sosial
3.9.1.Perusahaan mempunyai program tanggung jawab sosial
secara berkelanjutan A B C D E
3.9.2.Laporan pelaksanaan tanggung jawab sosial Tidak Ya
- 161 -
disampaikan Direksi dalam Laporan Tahunan
4. Pertanggungjawaban Direksi
4.1.Direksi menyusun laporan pertanggungjawaban pengelolaan
Perusahaan dalam bentuk Laporan Tahunan Tidak Ya
4.2.Kriteria Laporan Tahunan antara lain :
4.2.1.Memuat paling sedikit:
a. Laporan keuangan Tidak Ya
b. Laporan kegiatan Perusahaan Tidak Ya
c. Laporan pelaksanaan GCG Tidak Ya
4.2.2.Mendapat persetujuan RUPS Tidak Ya
4.2.3.Khusus laporan keuangan harus mendapat pengesahan
RUPS
Tidak Ya
4.2.4.Harus tersedia sebelum RUPS dilaksanakan sesuai
ketentuan yang berlaku sehingga Pemegang Saham
dapat melakukan penilaian.
Tidak
Ya
4.3.Rapat Direksi
4.3.1.Direksi mengadakan rapat secara berkala Tidak
Ya
4.3.2.Direksi menetapkan tata tertib rapat Tidak
Ya
4.3.3.Setiap rapat Direksi dibuat risalah rapat Tidak
Ya
4.3.4.Risalah rapat mencantumkan pendapat yang berbeda
(dissenting opinion) dengan keputusan yang diambil
dalam rapat (bila ada)
A B C D E
4.3.5.Setiap anggota Direksi baik yang menghadiri rapat atau
tidak berhak menerima Risalah Rapat Direksi Tidak
Ya
III. PEMEGANG SAHAM
1. Persyaratan Pemegang Saham
1.1. Pemegang Saham pengendali setiap saat wajib memenuhi
persyaratan kemampuan dan kepatutan Tidak
Ya
1.2. Penilaian kemampuan dan kepatutan dilakukan setiap saat
apabila Pemegang Saham pengendali tersebut patut diduga
tidak lagi memenuhi ketentuan persyaratan kemampuan
dan kepatutan berdasarkan hasil analisis, hasil
pemeriksaan, dan atau pengaduan
Tidak
Ya
1.3 Pemegang Saham Pengendali tidak menjadi Pemegang
Saham Pengendali pada 1 (satu) Perusahaan lain yang
merupakan Perusahaan Asuransi atau Perusahaan
Reasuransi yang memiliki bidang usaha yang sama
Tidak Ya
2. Hak dan Tanggung Jawab Pemegang Saham
2.1. Perusahaan menjamin hak-hak Pemegang Saham, sehingga
Pemegang Saham dapat menggunakannya berdasarkan
prosedur yang benar
Tidak
Ya
2.2. Apakah hak-hak Pemegang Saham yang dijamin oleh
Perusahaan meliputi namun tidak terbatas kepada hal-hal
berikut ini:
- 162 -
a. Hak untuk hadir dalam RUPS Tidak
Ya
b. Hak untuk memberikan suara dalam suatu RUPS Tidak
Ya
c. Hak untuk memperoleh informasi material secara tepat
waktu Tidak
Ya
d. Hak untuk memperoleh informasi material secara teratur Tidak
Ya
e. Hak untuk menerima sebagian dari laba yang
diperuntukkan bagi Pemegang Saham, sebanding dengan
jumlah saham yang dimilikinya
Tidak
Ya
3. Kewajiban Pemegang Saham
3.1.Pemegang Saham mematuhi ketentuan Anggaran Dasar dan
peraturan perundang-undangan A B C D E
3.2.Pemegang Saham tidak melakukan kegiatan pengawasan
Perusahaan yang dilakukan oleh Dewan Komisaris A B C D E
3.3.Pemegang Saham tidak melakukan kegiatan kepengurusan
Perusahaan yang dilakukan oleh Direksi A B C D E
3.4.Pemegang Saham diwajibkan untuk tidak memanfaatkan
Perusahaan untuk kepentingan pribadi dengan semangat
dan cara yang bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan dan praktik-praktik yang sehat di industri
perasuransian
A B C D E
3.5.Pemegang Saham diwajibkan untuk tidak memanfaatkan
Perusahaan untuk kepentingan keluarga dengan semangat
dan cara yang bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan dan praktik-praktik yang sehat semangat dan
cara yang bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan dan praktik-praktik yang sehat
A B C D E
3.6.Pemegang Saham diwajibkan untuk tidak memanfaatkan
Perusahaan untuk kepentingan Perusahaan dengan
semangat dan cara yang bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan dan praktik-praktik yang sehat
A B C D E
3.7.Pemegang Saham diwajibkan untuk tidak memanfaatkan
Perusahaan untuk kepentingan kelompok usahanya dengan
semangat dan cara yang bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan dan praktik-praktik yang sehat
A B C D E
3.8.Pemegang Saham melakukan evaluasi kinerja Dewan
Komisaris melalui mekanisme RUPS Tidak
Ya
3.9.Pemegang Saham melakukan evaluasi kinerja Direksi
melalui mekanisme RUPS Tidak
Ya
4. Tanggung Jawab Perusahaan terhadap Hak dan Kewajiban Pemegang Saham
4.1.Perusahaan melindungi hak pemegang saham sesuai
dengan anggaran dasar dan peraturan perundangan
lainnya
A B C D E
4.2.Perusahaan menyelenggarakan daftar pemegang saham
sesuai anggaran dasar Perusahaan dan ketentuan A B C D E
- 163 -
peraturan perundang-undangan
4.3.Perusahaan menyediakan informasi mengenai Perusahaan
secara tepat waktu, benar dan teratur bagi pemegang
saham, kecuali hal-hal yang bersifat rahasia
A B C D E
4.4.Perusahan tidak memihak pemegang saham tertentu dengan
memberikan informasi yang tidak diungkapkan ke
pemegang saham lainnya
A B C D E
4.5.Perusahaan memberikan penjelasan lengkap dan informasi
yang akurat mengenai penyelenggaraan RUPS A B C D E
IV.PEMANGKU KEPENTINGAN
A.Pemegang Polis
1. Perusahaan harus memenuhi dan melaksanakan :
1.1.Kewajiban sesuai yang diperjanjikan dengan pemegang
polis. Tidak
Ya
1.2.Perlindungan kepentingan pemegang polis. Tidak
Ya
1.3.Perlindungan kerahasiaan pemegang polis. Tidak
Ya
1.4.Evaluasi kebutuhan pemegang polis. A B C D E
1.5.Pengungkapan informasi yang material dan relevan bagi
pemegang polis. A B C D E
1.6.Pelayanan terhadap pemegang polis berdasarkan prinsip
utmost good faith dengan integritas dan kompetensi yang
tinggi
A B C D E
1.7.Penunjukan adjuster bersama-sama pemegang polis bila
diperlukan. Tidak
Ya
2. Perusahaan memastikan bahwa pemegang polis
2.1.Menyampaikan informasi kepada Perusahaan secara jujur
terkait data tertanggung dan obyek risiko Tidak
Ya
2.2.Membayar premi tepat waktu Tidak
Ya
2.3.Melaporkan klaim ke Perusahaan sesuai prosedur Tidak
Ya
2.4.Memberi kesempatan untuk melakukan survey dan
bekerjasama dengan adjuster Tidak
Ya
B.Pegawai
1. Pegawai harus memenuhi dan melaksanakan :
1.1.Penerimaan pegawai atas dasar kemampuan bekerja dan
kriteria yang terkait sifat pekerjaan secara taat azas A B C D E
1.2.Hal-hal berikut secara obyektif tanpa membedakan SARA,
jenis kelamin dan kondisi fisik seseorang :
1.2.1.Pola penetapan remunerasi A B C D E
1.2.2.Mengikutsertakan dalam pelatihan A B C D E
1.2.3.Penetapan jenjang karir A B C D E
1.2.4.Penetapan persyaratan kerja A B C D E
1.3.Mempunyai peraturan tertulis yang mengatur pola
rekrutmen serta hak dan kewajiban pegawai A B C D E
- 164 -
1.4.Menyediakan lingkungan kerja yang kondusif, termasuk
kesehatan dan keselamatan kerja A B C D E
1.5.Menyediakan sarana komunikasi untuk penyampaian
informasi bagi pegawai A B C D E
1.6.Memberikan peluang kepada pegawai untuk membentuk
Serikat Pekerja dengan tetap memperhatikan peraturan
perundangan
A B C D E
2. Perusahaan harus memenuhi dan melaksanakan :
2.1Kewajiban sebagaimana diatur jelas dalam peraturan
Perusahaan dan atau Perjanjian Kerja Bersama A B C D E
2.2.Larangan untuk tidak menggunakan nama, fasilitas, atau
hubungan baik Perusahaan dengan pihak eksternal untuk
kepentingan pribadi
A B C D E
2.3.Hak untuk menyampaikan pendapat dan usul mengenai
lingkungan kerja dan kesejahteraan pegawai A B C D E
2.4.Pelaporan pelanggaran atas Etika Bisnis dan Pedoman
Perilaku serta peraturan perundangan yang terkait dengan
Perusahaan dengan hak mendapat perlindungan sebagai
pelapor
A B C D E
C. Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi Lain
1. Perusahaan asuransi dan perusahaan reasuransi melakukan
persaingan usaha secara sehat A B C D E
2. Dalam hal terjadi hubungan bisnis, para pihak harus
memenuhi hak dan kewajiban masing-masing yang meliputi
namun tidak terbatas pada :
2.1. Ada perjanjian tertulis antara kedua belah pihak A B C D E
2.2.Pengungkapan dan penyampaian informasi dan data yang
relevan dan akurat A B C D E
2.3.Pelaksanaan komitmen dalam memenuhi kewajiban masing-
masing pihak sesuai perjanjian dan peraturan perundangan A B C D E
3. Perusahaan memiliki coverage otomatis dari perusahaan
reasuransi A B C D E
4. Perusahaan memiliki retensi sendiri untuk setiap penutupan
risiko yang besarnya didasarkan atas modal sendiri (ekuitas)
dan profil risiko yang bersangkutan
A B C D E
5. Setiap penutupan reasuransi yang bersifat otomatis (treaty)
didasarkan pada perjanjian yang disepakati oleh perusahaan
dan perusahaan reasuransi yang bersangkutan
A B C D E
D.Perusahaan Penunjang
1. Hubungan dengan Pialang Asuransi dan Pialang Reasuransi
Dalam hubungan dengan pialang asuransi dan pialang reasuransi, Perusahaan
berpedoman pada hal-hal sebagai berikut:
1.1.Perusahaan melaksanakan akseptasi sesuai dengan prinsip A B C D E
- 165 -
kehati-hatian (prudent) dan menyelesaikan klaim sesuai
perjanjian
1.2. Perusahaan memastikan bahwa pialang:
1.2.1.memiliki izin usaha dari otoritas dan kompetensi
yang dibuktikan dengan adanya pengakuan dari
lembaga profesi pialang
Tidak
Ya
1.2.2.menyampaikan semua informasi yang relevan kepada
Perusahaan secara benar, jujur, dan lengkap Tidak
Ya
1.2.3.melaksanakan hak dan kewajiban sesuai
kesepakatan, perjanjian dan ketentuan peraturan
perundang-undangan
Tidak
Ya
2. Hubungan dengan Penilai Kerugian Asuransi
Dalam berhubungan dengan penilai kerugian asuransi (adjuster), Perusahaan
berpedoman pada hak-hak sebagai berikut:
2.1.Perusahaan harus mengungkapkan informasi tentang
kondisi polis dan memberikan data secara lengkap dan
akurat berkaitan dengan terjadinya suatu klaim
A B C D E
2.2.Perusahaan memastikan bahwa penilai kerugian:
2.2.1.Mengetahui dan memahami persyaratan polis yang
diperjanjikan antara Perusahaan dengan pemegang
polis
Tidak
Ya
2.2.2.Menggunakan persyaratan dan kondisi polis sebagai
dasar untuk menentukan dijamin atau tidaknya
kerugian yang terjadi
Tidak
Ya
2.2.3.Mengambil kesimpulan atas pemeriksaaan dan
penelitian secara kompeten dan independen mewakili
kepentingan Perusahaan dan pemegang polis
Tidak
Ya
2.2.4.Mengungkapkan semua informasi yang penting
mengenai terjadinya kerugian dan penyebabnya,
sesuai fakta yang diketahui secara wajar tanpa
berpihak ke kedua belah pihak
Tidak
Ya
2.2.5.Melaksanakan hak dan kewajiban sesuai kesepakatan,
perjanjian, dan ketentuan peraturan perundang-
undangan
Tidak
Ya
3. Hubungan dengan Konsultan Aktuaria
Dalam berhubungan dengan konsultan aktuaria, Perusahaan berpedoman pada hal-hal
sebagai berikut:
3.1. Perusahaan mengungkapkan data dan informasi yang
akurat sebagaimana diperlukan oleh konsultan aktuaria
dalam melaksanakan tugasnya serta melaksanakan
kewajiban sesuai kesepakatan
A B C D E
3.2. Perusahaan memastikan konsultan aktuaria yang ditunjuk:
3.2.1. Memiliki integritas dan reputasi yang baik dan diakui Tidak
Ya
- 166 -
lembaga yang berwenang
3.2.2. Independen terhadap Perusahaan dan bebas dari
kepentingan pemegang saham Tidak
Ya
3.2.3. Membuat laporan dan rekomendasi kepada Direksi
berdasarkan standar praktek dan kode etik profesi
yang berlaku
Tidak
Ya
3.2.4. Melaksanakan hak dan kewajiban sesuai kesepakatan Tidak
Ya
4. Hubungan dengan Agen Asuransi
Dalam berhubungan dengan agen asuransi, Perusahaan berpedoman pada hal-hal
sebagai berikut:
4.1. Perusahaan melaksanakan kewajiban sesuai dengan
perjanjian keagenan A B C D E
4.2. Mencantumkan kode etik yang ditetapkan oleh asosiasi
asuransi yang bersangkutan dalam perjanjian keagenan
berikut sangsi yang dikenakan terhadap setiap
pelanggaran
Tidak Ya
4.3. Memastikan bahwa agen yang ditunjuk:
4.3.1.Kompeten dalam mewakili Perusahaan dalam menjual
produk dan memberikan pelayanan asuransi yang
dibuktikan dari adanya sertifikat dari lembaga yang
berwenang
Tidak
Ya
4.3.2.Menerima pendidikan dan pelatihan yang
berkesinambungan dari Perusahaan agar dapat
mempertahankan dan meningkatkan kompetensinya
Tidak
Ya
4.3.3.Menandatangani, melaksanakan dan mematuhi
perjanjian keagenan dengan Perusahaan Tidak
Ya
4.3.4.Melaksanakan pembayaran premi pemegang polis
kepada Perusahaan sesuai perjanjian Tidak
Ya
4.3.5.Melaksanakan hak dan kewajiban sesuai perjanjian Tidak
Ya
4.4. Perusahaan menyediakan alat bantu pengawasan, meliputi namun tidak terbatas
pada:
4.4.1. Mewajibkan semua Agen untuk menandatangani
surat pernyataan bahwa mereka telah membaca dan
memahami kode etik yang berlaku.
A B C D E
4.4.2. Membentuk sales compliance department yang terkait
dengan penjualan produk, langsung di bawah
pengawasan salah seorang Direktur
A B C D E
4.4.3. Mewajibkan sales compliance department
memberikan laporan secara berkala kepada Direksi A B C D E
4.4.4 Direksi wajib melaporkan kepada asosiasi terkait
setiap pelanggaran kode etik yang terjadi A B C D E
5. Mitra Bisnis
Mitra Bisnis adalah pemasok, distributor, kreditor, debitur, dan pihak lain yang
- 167 -
melakukan transaksi usaha dengan perusahaan.
Dalam hubungan dengan mitra bisnis, Perusahaan berpedoman pada hal-hal sebagai
berikut:
5.1. Memiliki peraturan yang dapat menjamin dilaksanakannya
hak dan kewajiban mitra bisnis sesuai dengan perjanjian
dan ketentuan peraturan perundang-undangan
A B C D E
5.2. Memastikan bahwa Perusahaan dan mitra bisnis:
5.2.1. Saling memperoleh informasi yang relevan sesuai
hubungan bisnis yang dilakukan, sehingga masing-
masing pihak dapat membuat keputusan atas dasar
pertimbangan yang adil dan wajar
Tidak
Ya
5.2.2. Saling merahasiakan informasi dan melindungi
kepentingan masing-masing pihak, kecuali
dipersyaratkan lain oleh ketentuan peraturan
perundang-undangan
Tidak
Ya
5.2.3. Saling melaksanakan hubungan kerja sesuai nilai-nilai
etika dan ketentuan peraturan perundang-undangan Tidak
Ya
6. Masyarakat
Dalam berhubungan dengan masyarakat, Perusahaan berpedoman pada hal-hal
sebagai berikut:
6.1. Memiliki peraturan yang dapat menjamin terjaganya
keselarasan hubungan antara Perusahaan dengan
masyarakat, termasuk program kemitraan dan bina
lingkungan
A B C D E
6.2. Perusahaan bertanggung jawab atas dampak negatif yang
ditimbulkan kegiatan Perusahaan terhadap masyarakat A B C D E
V.PRAKTIK-PRAKTIK USAHA YANG SEHAT
A.Underwriting
1. Perusahaan memiliki kebijakan underwriting yang
dituangkan secara rinci dalam Pedoman Underwriting A B C D E
2. Pedoman Underwriting memuat kebijakan teknis akseptasi,
batasan kewenangan untuk setiap underwriter, pricing serta
kapasitas pertanggungan asuransi
A B C D E
3. Dalam melakukan underwriting yang prudent, Perusahaan:
3.1. Menerapkan prinsip-prinsip dasar asuransi A B C D E
3.2. Memperhatikan faktor-faktor yang mendukung proses
pelaksanaannya, seperti: survey risiko, penentuan tarif
premi dan penentuan nilai pertanggungan.
A B C D E
3.3. Mematuhi peraturan perundang-undangan A B C D E
4. Perlindungan (coverage) yang diberikan oleh Perusahaan
harus jelas dan mudah dipahami untuk mencegah terjadinya
dispute di kemudian hari serta memberi manfaat
A B C D E
- 168 -
sebagaimana yang dibutuhkan oleh pemegang polis.
B.Klaim
1. Perusahaan menginformasikan kepada pemegang polis
tentang tata cara penyelessaian klaim asuransi A B C D E
2. Memastikan Perusahaan mendapatkan informasi tentang
tata cara dan persyaratan pengajuan klaim reasuransi oleh
Perusahaan reasuransi dan perusahaan asuransi yang
terkait dengan pertanggungan ulang yang dilakukan
Perusahaan
A
B
C
D
E
3. Perusahaan menggunakan jasa penilai kerugian (adjuster)
independen apabila diperlukan Tidak Ya
4. Kebijakan penanganan klaim dituangkan secara rinci dalam
Pedoman Penyelesaian Klaim Perusahaan A B C D E
5. Perusahaan mengupayakan penyelesaian klaim secara cepat
dan pembayaran tepat waktu sesuai ketentuan perundang-
undangan
A B C D E
C.Reasuransi dan retrosesi
1. Perusahaan melakukan pertanggungan ulang
(reasuransi/retrosesi) untuk risiko yang melebihi atau di luar
batas kemampuan Perusahaan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
A B C D E
2. Pelaksanaan reasuransi/retrosesi didasarkan pada
kesepakatan tertulis antara Perusahaan dengan penanggung
ulang, baik yang bersifat fakultatif maupun treaty
A B C D E
D.Kepatuhan
1. Perusahaan memiliki fungsi kepatuhan Tidak Ya
2. Perusahaan menjalankan fungsi kepatuhan (compliance)
terhadap ketentuan peraturan perundangan-undangan,
kebijakan internal serta perjanjian yang disepakati dengan
pihak lain
A B C D E
3. Perusahaan menjalankan fungsi kepatuhan terhadap etika
bisnis dan pedoman perilaku A B C D E
4. Direksi bertugas untuk melakukan fungsi kepatuhan A B C D E
5. Dewan Komisaris memonitor pelaksanaan fungsi kepatuhan
melalui Komite Pemantau Risiko atau Komite Kepatuhan
yang khusus dibentuk
A B C D E
6. Informasi mengenai ketidakpatuhan berupa penyimpangan-
penyimpangan dan atau kecurangan-kecurangan yang terjadi
ditampung melalui mekanisme Sistem Pelaporan
A B C D E
7. Perusahaan memiliki Direktur Kepatuhan A B C D E
8. Direktur yang membawahi fungsi teknik kepatuhan tidak
merangkap teknik asuransi, fungsi keuangan, atau fungsi
pemasaran
A B C D E
- 169 -
E.Manajemen Risiko
1. Perusahaan memiliki fungsi manajemen risiko Tidak
Ya
2. Perusahaan memiliki kebijakan manajemen risiko yang menjabarkan prinsip-prinsip
utama dan penetapan tanggung jawab diantara semua aspek kegiatan yang meliputi:
2.1. Sistem yang efisien dalam mengidentifikasi, menilai,
mengukur, mengendalikan, mengurangi, dan memonitor
risiko
A B C D E
2.2. Strategi dan kebijakan dan prosedur yang tepat untuk
memastikan dipenuhinya kebijakan internal dan
ketentuan peraturan perundang-undangan
A B C D E
2.3. Sistem Pengendalian internal yang memadai untuk
memastikan bahwa Manajemen Risiko dan Kepatuhan
dapat dilaksanakan dengan baik
A B C D E
2.4. Tenaga pelaksana Manajemen Risiko yang berintegritas
tinggi, kompeten, berpengalaman, memenuhi kualifikasi
yang ditetapkan.
A B C D E
3. Perusahaan mengembangkan kerangka dasar strategi Asset
and Liability Management (ALM) yang dilaksanakan pada
komite tingkat Direksi. Tugas penting dari Komite tersebut
adalah membahas produk baru yang akan dipasarkan oleh
Perusahaan
A B C D E
4. Perusahaan melaksanakan Stress Test terkait risiko dalam
memenuhi persyaratan solvabilitas, termasuk mengukur
kemampuan Perusahaan dalam menghadapi berbagai
kemungkinan, seperti Perubahan kondisi ekonomi, yang
dapat berdampak pada keadaan keuangan Perusahaan
A B C D E
5. Perusahaan mengembangkan Contingency Plans khususnya
untuk menanggulangi risiko-risiko yang diyakini bisa terjadi,
seperti bencana alam, serangan teroris, kegagalan sistem
teknologi informasi, kekosongan Direksi atau posisi
manajemen kunci. Penyusunan Contingency Plans dilakukan
melalui pendekatan yang berkesinambungan dan
dikomunikasikan kepada karyawan melalui training
A B C D E
F.Audit Internal
Perusahaan memiliki satuan kerja yang melaksanakan fungsi auditor internal. Untuk dapat
melaksanakan fungsinya dengan baik, auditor internal harus :
1.Menyusun dan melaksanakan rencana audit dalam rangka
menguji dan mengevaluasi kecukupan dan efektivitas dari
sistem yang dimiliki Perusahaan
A B C D E
2.Mengaudit semua area kegiatan yang mengandung risiko cukup
material diaudit dalam jangka waktu yang memadai A
A
B
B
C
C
D
D
E
E 3.Menerbitkan laporan temuan dan rekomendasi berdasar hasil
audit kepada Manajemen
- 170 -
4.Melaporkan hasil audit dan temuan yang signifikan ke Direksi
dan Dewan Komisaris A B C D E
5.Melaporkan kecukupan fungsi manajemen risiko, kepatuhan dan
fungsi pengendalian lainnya kepada manajemen A B C D E
6.Rencana audit dibahas dengan komite audit dan disampaikan
kepada Direksi untuk mendapatkan persetujuan A B C D E
G. Auditor Eksternal
1.Auditor Eksternal (kantor akuntan publik) melakukan
pemeriksaaan secara independen terhadap kebenaran laporan
yang disajikan oleh Direksi
Tidak
Ya
2.Kantor akuntan publik (KAP) yang ditunjuk terdaftar di Otoritas
Jasa Keuangan Tidak
Ya
3.Penunjukan KAP diusulkan oleh Direksi kepada Dewan
Komisaris dan selanjutnya dimintakan persetujuan RUPS Tidak
Ya
4.Auditor Eksternal bebas dari pengaruh Komisaris Tidak
Ya
5.Auditor Eksternal bebas dari pengaruh Direksi Tidak
Ya
6.Auditor Eksternal bebas dari pengaruh pihak yang
berkepentingan lainnya di Perusahaan Tidak
Ya
7.Auditor Eksternal memiliki akses atas semua catatan akuntansi Tidak
Ya
8.Auditor Eksternal memiliki akses atas semua data penunjang
yang diperlukan Tidak
Ya
9.Auditor Eksternal tidak memberikan jasa lain selain jasa audit Tidak
Ya
10.Penunjukan KAP diusulkan oleh komite audit kepada Dewan
Komisaris dan selanjutnya dimintakan persetujuan RUPS
Tidak Ya
H.Sistem Pelaporan Pelanggaran (Whistleblowing System)
1.Perusahaan mempunyai mekanisme Sistem Pelaporan
Pelanggaran yang mencatat setiap pelanggaran yang
membahayakan kepentingan perusahaan
A B C D E
2.Penanggung jawab sistem pelaporan pelanggaran menyampaikan
laporan pelanggaran kepada Perusahaan A B C D E
3.Mekanisme Sistem Pelaporan Pelanggaran dapat melindungi
Pelapor A B C D E
4.Penanggung jawab Sistem Pelaporan Pelanggaran segera
menindaklanjuti setiap laporan yang disampaikan oleh Pelapor A B C D E
I.Aktuaris Perusahaan
Tidak ada
lanjutkan
ke VI
Ya
1.Perusahaan memiliki aktuaris Perusahaan yang bertindak independen
2.Aktuaris wajib memberikan saran secara profesional kepada Direksi terkait:
2.1. Pendapat tentang ketetapan teknis yang terkait kerangka
evaluasi yang disiapkan perusahaan A B C D E
2.2. Identifikasi dan estimasi risiko utama dan manajemen A B C D E
- 171 -
risiko yang tepat
2.3. Menilai manajemen risiko A B C D E
2.4. Testing kondisi keuangan A B C D E
2.5. Strategi investasi dan manajemen kekayaan-kewajiban A B C D E
2.6. Menilai kecukupan modal dari segi peraturan dan ekonomis A B C D E
2.7. Kecukupan premi dan nilai tunai A B C D E
2.8. Management participating fund, termasuk analisa pengaruh
utama sebagai akibat strategi dan kebijakan A B C D E
2.9. Desain produk, mengurangi risiko dan kewajiban
manajemen risiko lainnya A B C D E
3.Aktuaris mempunyai akses ke Direksi dan Rapat Direksi yang
relevan maupun unit operasional A B C D E
4.Aktuaris diberikan wewenang untuk berkomunikasi dengan staf
di divisi yang hasil pekerjaannya berkaitan dengan fungsi
aktuaris yang ditunjuk
A B C D E
5.Aktuaris memberikan rekomendasi tentang tarif premi dengan
jaminan bahwa penetapan tarif premi tersebut telah sesuai
dengan struktur internal
A B C D E
6.Aktuaris memberikan rekomendasi jumlah dividen bagi
pemegang polis untuk dibagikan kepada participating
policyholders, dengan memperhatikan faktor kewajaran dan
keadilan diantara berbagai kelompok pemegang polis
A B C D E
7.Aktuaris dapat memberikan pendapat mengenai cara investasi
yang harus dilakukan Perusahaan A B C D E
8.Perusahaan tidak memberikan tugas lain kepada aktuaris yang
dapat menimbulkan benturan kepentingan Tidak
Ya
VI.PERNYATAAN PENERAPAN PEDOMAN GCG
1.Pernyataan tentang Penerapan GCG dinyatakan dalam Laporan
Tahunan Perusahaan yang dapat diakses oleh pemangku
kepentingan
Tidak
Ada Ya
2.Laporan tahunan tersebut harus memuat informasi tentang struktur dan mekanisme kerja
organ Perusahaan meliputi:
2.1 Nama anggota Dewan Komisaris Tidak
Ya
2.2 Jumlah Rapat yang dilakukan Dewan Komisaris dan daftar
hadir Tidak
Ya
2.3 Mekanisme dan kriteria penilaian sendiri (self assessment)
tentang kinerja masing-masing Komisaris Tidak
Ya
2.4 Penjelasan mengenai komite penunjang Dewan Komisaris
2.4.1. Nama Tidak
Ya
2.4.2. Uraian Fungsi Tidak
Ya
2.4.3. Mekanisme Kerja Tidak
Ya
2.4.4. Jumlah Rapat Tidak
Ya
2.4.5 Daftar hadir Tidak
Ya
- 172 -
2.4.6. Mekanisme dan kriteria Penilaian Kinerja Komite Tidak
Ya
2.5. Nama Anggota Direksi dengan jabatan dan fungsinya
masing-masing Tidak
Ya
2.6. Penjelasan singkat mengenai mekanisme kerja Direksi Tidak
Ya
2.7. Jumlah rapat yang dilakukan Direksi dan Daftar hadir Tidak
Ya
2.8. Pernyataan mengenai efektivitas pelaksanaan sistem
pengendalian internal, termasuk sistem pengendalian risiko
dan sistem pengawasan dan audit internal.
Tidak
Ya
2.9. Informasi lainnya yang berkaitan dengan penerapan GCG, meliputi:
2.9.1. Visi, Misi dan Nilai Perusahaan Tidak
Ya
2.9.2. Pemegang Saham pengendali Tidak
Ya
2.9.3. Kebijakan dan Jumlah Remunerasi Dewan Komisaris
dan Direksi Tidak
Ya
2.9.4. Transaksi dengan pihak yang memiliki benturan
kepentingan Tidak
Ya
2.9.5. Hasil penilaian penerapan GCG yang dilaporkan dalam
RUPS Tahunan Tidak
Ya
2.9.6. Kejadian luar biasa yang dialami Perusahaan dan
berpengaruh pada kinerja Perusahaan Tidak
Ya
3. Rencana Tindak (Action Plan)
No. Tindakan korektif Target Penyelesaian Kendala Penyelesaian Keterangan
1.
2
dst
4. Penerapan Strategi Anti Fraud
Nama Perusahaan)..............................
LAPORAN PENGENDALIAN FRAUD DAN PENERAPAN STRATEGI ANTI
FRAUD
TAHUN ……
a. Inventarisasi Kejadian Fraud dan Tindak Lanjut
Jenis
Fraud
a)
Tanggal
terjadinya
Fraud
Divisi/
Bagian
Terjadi
nya
Fraud
Pihak
yang
terlibat
b)
Jabatan Kerugian
dalam
rupiah c)
Tindakan
Perusahaan
d)
Kelemahan
/Penyebab
Terjadinya
Fraud e)
Tindak
Lanjut/
Perbaikan
f)
Kronologis
kejadian
Fraud
- 173 -
b. Perkembangan Pelaksanaan Penerapan Strategi Anti Fraud g)
1) Pencegahan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2) Deteksi:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3) Investigasi, Pelaporan dan Sanksi:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4) Pemantauan, Evaluasi, dan Tindak Lanjut:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
PENJELASAN UNTUK PENGISIAN LAPORAN :
a) Jenis Fraud antara lain, kecurangan, penipuan, penggelapan aset, pembocoran informasi, tindak pidana
perusahaan,atau lainnya.
b) Pihak yang terlibat meliputi seluruh pihak yang diindikasikan terlibat/ikut serta dalam Fraud. Jika pihak yang
terlibat lebih dari 1 (satu) orang, dijelaskan peran masing-masing pihak.
c) Kerugian diisi dengan kerugian yang telah terjadi ataupun perkiraan kerugian.
d) Tindakan Perusahaan merupakan respon Perusahaan atas kejadian Fraud baik berupa tindakan kepada
pelaku, pihak yang dirugikan ataupun tindakan lainnya. Tindakan kepada pelaku Fraud antara lain berupa
sanksi administratif kepegawaian dan/atau kewajiban ganti rugi. Tindakan kepada pihak yang dirugikan
antara lain berupa penggantian kerugian dan/atau upaya pemulihan nama baik. Tindakan lain misalnya
laporan kepada pihak yang berwenang dan/atau upaya hukum yang dilakukan.
e) Kelemahan/penyebab terjadinya Fraud merupakan identifikasi kelemahan pada Perusahaan yang
menimbulkan Fraud, dapat berupa kelemahan kebijakan, sistem dan prosedur, atau sumber daya manusia,
maupun penyebab lainnya yang tidak berasal dari Perusahaan.
f) Tindak lanjut/perbaikan merupakan upaya yang telah atau akan dilakukan Perusahaan terkait kelemahan
yang menimbulkan Fraud.
g) Menjelaskan secara singkat mengenai proses pencegahan, deteksi, investigasi pelaporan sanksi dan
pemantauan, evaluasi dan langkah-langkah tindak lanjut penerapan strategi anti Fraud pada periode laporan.
- 174 -
II. Laporan Data Profil Risiko Asuransi
Laporan Data profil Risiko Asuransi ini berdasarkan ketentuan POJK 2/POJK.05/2015
Tentang Pemeliharaan Dan Pelaporan Data Risiko Asuransi Serta Penerapan Tarif Premi
Dan Kontribusi Untuk Lini Usaha Asuransi Harta Benda Dan Asuransi Kendaraan
Bermotor dan SEOJK 28/SEOJK.05/2015 Tentang Pelaporan Data Risiko Asuransi.
Dalam rangka pelaporan, laporan ini telah dimasukan kedalam sistem OJK dengan nama
aplikasi SIPETIR.
- 175 -
III. Laporan Penempatan Reasuransi
A. Untuk Perusahaan Asuransi Umum/Reasuransi
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI
20XX
A. Seluruh Lini
Usaha Asuransi
dalam
jutaan
rupiah
No Keterangan
Uang Pertanggungan (UP) Premi
Total
UP
Retensi
Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty)
Reasuransi
Fakultatif
Retensi
Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty)
Reasuransi
Fakultatif
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
A
Retensi
Sendiri
B
Dukungan
Reasuradur
Dalam Negeri
Luar Negeri per Negara
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Kolom (4) uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
3. Kolom (7) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi.
4. Kolom keterangan dukungan reasuradur dalam negeri diisi total dukungan reasuransi dalam
negeri.
5. Kolom Keterangan luar negeri per negara diisi dengan nama negara reasuradur yang mengacu pada lokasi reasuradur, bukan country of origin reasuradur.
- 176 -
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS
20XX
Lini Usaha Asuransi : A-1. Harta Benda
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total UP
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-Proposional Quota
Share Surplus Cath X/L
Work X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A
Retensi
Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
- 177 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan
pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 178 -
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS
20XX
Lini Usaha Asuransi : A-2. Kendaraan Bermotor
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total UP
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional
Non-
Proposional Proposional Non-
Proposional
Quota Share Surplus
Cath X/L
Work X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A
Retensi
Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
- 179 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan
pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 180 -
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS
20XX
Lini Usaha Asuransi : A-3. Pengangkutan
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total UP
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-
Proposional
Quota Share Surplus
Cath X/L
Work X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A
Retensi
Sendiri
B
Dukungan
Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
- 181 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan
pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 182 -
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS
20XX
Lini Usaha Asuransi : A-4.Rangka Kapal
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total UP
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-
Proposional
Quota Share Surplus
Cath X/L
Work X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A
Retensi
Sendiri
B
Dukungan
Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
- 183 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan
pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 184 -
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS
20XX
Lini Usaha Asuransi A.5. Rangka Pesawat
(dalam jutaan rupiah)
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total UP
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional
Non-
Proposional Proposional Non-
Proposional
Quota Share Surplus
Cath X/L
Work X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
- 185 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan
pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 186 -
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS
20XX
Lini Usaha Asuransi : A.6. Satelit
(dalam jutaan rupiah)
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total UP
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-
Proposional
Quota Share Surplus
Cath X/L
Work X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A
Retensi
Sendiri
B
Dukungan
Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
- 187 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan
pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 188 -
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS
20XX
Lini Usaha Asuransi : A-7. Energi - Onshore
(dalam jutaan rupiah)
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total UP
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-
Proposional
Quota Share Surplus
Cath X/L
Work X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A
Retensi
Sendiri
B
Dukungan
Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
- 189 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan
pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 190 -
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS
20XX
Lini Usaha Asuransi : A-8. Energi - Offshore
(dalam jutaan rupiah)
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total
UP
Retensi
Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-Proposional
Quota
Share Surplus
Cath
X/L
Work
X/L
Quota
Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub
Jumlah
C Total
- 191 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan
pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 192 -
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS
20XX
Lini Usaha Asuransi : A-9. Rekayasa
(dalam jutaan rupiah)
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total
UP
Retensi
Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-Proposional
Quota
Share Surplus
Cath
X/L
Work
X/L
Quota
Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub
Jumlah
C Total
- 193 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan
pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 194 -
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS
20XX
Lini Usaha Asuransi : A-10. Tanggung Gugat
(dalam jutaan rupiah)
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total UP
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional
Non-
Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus
Cath X/L
Work X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
- 195 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur. 3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara
internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan
pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 196 -
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS
20XX
Lini Usaha Asuransi : A-11. Kematian
(dalam jutaan rupiah)
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total UP
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-Propo
sional Quota Share Surplus
Cath X/L
Work X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A Retensi Sendiri
B
Dukungan
Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub
Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
- 197 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur. 3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara
internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan
pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 198 -
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS
20XX
Lini Usaha Asuransi A-12.Kecelakaan Diri
(dalam jutaan rupiah)
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total UP
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional
Non-
Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus
Cath X/L
Work X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
- 199 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan: 1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara
internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 200 -
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS
20XX
Lini Usaha Asuransi :
A.13-Kesehatan
(dalam jutaan rupiah)
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total UP
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-
Proposional
Quota Share Surplus
Cath X/L
Work X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A Retensi Sendiri
B
Dukungan
Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
- 201 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan: 1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara
internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 202 -
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS
20XX
Lini Usaha Asuransi :
A.14-Kredit
(dalam jutaan rupiah)
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total UP
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-
Proposional
Quota Share Surplus
Cath X/L
Work X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A Retensi Sendiri
B
Dukungan
Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
- 203 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan: 1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara
internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 204 -
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS
20XX
Lini Usaha Asuransi : A.15-Suretyship
(dalam jutaan rupiah)
(dalam jutaan rupiah)
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total UP
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-Propo
sional Quota Share Surplus
Cath X/L
Work X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub
Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
- 205 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan: 1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara
internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 206 -
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS
20XX
Lini Usaha Asuransi A.16-Aneka
(dalam jutaan rupiah)
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total UP
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus
Cath
X/L
Work
X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
- 207 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur. 3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara
internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan
pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 208 -
B. Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa
LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS
TAHUN 20XX
A. Semua Lini Usaha Asuransi
No Keterangan
Uang Pertanggungan (UP) Premi
Total
UP
Retensi
Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty)
Reasuransi
Fakultatif
Retensi
Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty)
Reasuransi
Fakultatif
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
A Retensi Sendiri
B
Dukungan
Reasuradur
Dalam Negeri
Luar Negeri per Negara
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Kolom (4) uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan
3. Kolom (7) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
4. Kolom keterangan dukungan reasuradur dalam negeri diisi total dukungan reasuransi dalam negeri
5. Kolom Keterangan luar negeri per negara diisi dengan nama negara reasuradur yang mengacu pada
lokasi reasuradur, bukan country of origin reasuradur.
- 209 -
LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS
TAHUN 20XX
Lini Usaha Asuransi: A.1. Ekawarsa
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total
UP
Retensi
Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-Propo
sional Quota Share Surplus
Cath
X/L
Work
X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub
Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub
Jumlah
C Total
- 210 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara
internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 211 -
LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS
TAHUN 20XX
Lini Usaha Asuransi: A.2-Kematian Berjangka Selain Ekawarsa
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total
UP
Retensi
Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-Propo
sional Quota Share Surplus
Cath
X/L
Work
X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub
Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub
Jumlah
C Total
- 212 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan: 1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara
internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 213 -
LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS
TAHUN 20XX
Lini Usaha Asuransi: A.3- Dwiguna
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total
UP
Retensi
Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-Propo
sional Quota Share Surplus
Cath
X/L
Work
X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub
Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub
Jumlah
C Total
- 214 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan
pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 215 -
LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS
TAHUN 20XX
Lini Usaha Asuransi: A.4- Dwiguna Kombinasi
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total UP
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-
Proposional
Quota Share Surplus
Cath X/L
Work X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A
Retensi
Sendiri
B
Dukungan
Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
- 216 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan
pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 217 -
LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS
TAHUN 20XX
Lini Usaha Asuransi: A.5-Seumur Hidup
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total
UP
Retensi
Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-Propo
sional Quota Share Surplus
Cath
X/L
Work
X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub
Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub
Jumlah
C Total
- 218 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan
pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 219 -
LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS
TAHUN 20XX
Lini Usaha Asuransi: A.6-Seumur Hidup Kombinasi
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total
UP
Retensi
Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-Propo
sional Quota Share Surplus
Cath
X/L
Work
X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub
Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub
Jumlah
C Total
- 220 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan
pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 221 -
LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS
TAHUN 20XX
Lini Usaha Asuransi: A.7-Anuitas Umum
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total
UP
Retensi
Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus
Cath
X/L
Work
X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub
Jumlah
C Total
- 222 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan
pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 223 -
LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS
TAHUN 20XX
Lini Usaha Asuransi: A-8. Anuitas Dana Pensiun
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total
UP
Retensi
Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus
Cath
X/L
Work
X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub
Jumlah
C Total
- 224 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan
pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 225 -
LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS
TAHUN 20XX
Lini Usaha Asuransi: A-9.Non-Tradisional
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total UP
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-
Proposional
Quota Share Surplus
Cath X/L
Work X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A
Retensi
Sendiri
B
Dukungan
Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
- 226 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan
pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 227 -
LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS
TAHUN 20XX
Lini Usaha Asuransi : A.10- Kecelakaan Diri
(Dalam jutaan rupiah)
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total UP
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-Propo
sional Quota Share Surplus
Cath X/L
Work X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub
Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
- 228 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara
internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 229 -
LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS
TAHUN 20XX
Lini Usaha Asuransi : A.11- Kesehatan.
(Dalam jutaan rupiah)
No Ket Rating Negara Jumlah
Polis
Uang Pertanggungan
Total UP
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-
Proposional Proposional Non-
Proposional
Quota Share Surplus
Cath X/L
Work X/L
Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A
Retensi
Sendiri
B
Dukungan
Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
- 230 -
Premi
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Keterangan: 1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama
reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara
internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang
direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
- 231 -
IV. Laporan Aktuaris
1. Pernyataan Aktuaris
1.1 Informasi Aktuaris Perusahaan:
- Nama Perusahaan;
- Nama Aktuaris;
- Alamat Rumah dan Nomor Telepon;
- Alamat Kantor dan Nomor Telepon;
- Tanggal Pengangkatan;
- Tempat dan Tanggal Lahir;
- Kualifikasi Profesi;
- Pengalaman Kerja (sesuai dengan bidang tugas pekerjaannya).
1.2 Uraian atas prosedur-prosedur yang telah dijalankan dan
kesesuaian dengan standard praktik yang sehat.
1.3 Tanggung jawab Aktuaris Perusahaan atas laporan aktuaris
tahunan.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:
1. Seluruh informasi yang disampaikan telah dibuat berdasarkan
pendapat profesional secara profesi aktuaris (professional
judgement) dan telah menerapkan tes yang memadai;
2. Saya bertanggung jawab penuh atas laporan aktuaris tahunan ini
secara keseluruhan; dan
3. Laporan ini disusun berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan dan prinsip aktuaria yang berlaku umum.
Tempat, tanggal pembuatan
Ttd.
Nama
No. Register Persatuan Aktuaris Indonesia (PAI)
No. Izin Aktuaris Publik:
2. Pernyataan Direksi
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:
1. Prosedur penentuan liabilitas telah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
2. Informasi yang diberikan kepada Aktuaris Perusahaan dalam
- 232 -
laporan aktuaris tahunan PT … tahun … sudah akurat dan
lengkap; dan
3. Telah memahami isi dari laporan aktuaris tahunan ini dan akan
melaksanakan rekomendasi yang diuraikan dalam laporan
aktuaris ini.
Tempat, tanggal pembuatan Jabatan*)
Ttd.
Nama
*)Direksi yang berwenang sesuai dengan mekanisme internal
Perusahaan
3. Ikhtisar Eksekutif
Tujuan penyusunan laporan, ruang lingkup laporan, ikhtisar
perubahan yang terjadi sejak laporan terakhir, kesimpulan utama
(key finding) dari laporan termasuk perkiraan kemampuan
Perusahaan untuk memenuhi kewajiban di masa depan dan
rekomendasi yang diberikan Aktuaris Perusahaan kepada Direksi.
4. Pendahuluan
1. latar belakang dan tujuan laporan;
2. ruang lingkup laporan;
3. dasar hukum laporan; dan
4. materialitas (materiality), ketergantungan (reliance), dan
keterbatasan (limitation) dalam penyusunan laporan.
5. Tindak Lanjut Rekomendasi Periode Sebelumnya
Rekomendasi yang sudah dilaksanakan dan rekomendasi yang
belum dilaksanakan termasuk adanya keterbatasan yang terjadi dan
target waktu penyelesaian.
- 233 -
6. Kualitas Data
Kelengkapan data, keandalan data, prosedur yang telah dilakukan
untuk meyakini kelengkapan dan keandalan data termasuk metode
yang dilakukan dan kelemahan atas data tersebut.
7. Gambaran Bisnis Perusahaan
Pada bagian ini, aktuaris memberikan uraian mengenai informasi
umum Perusahaan yang terdiri dari struktur dan operasional
Perusahaan meliputi:
a. Lini usaha atau produk yang dipasarkan
b. Target pasar
c. Saluran distribusi yang digunakan
8. Tingkat Kesehatan Keuangan Dan Kecukupan Modal
Pada bagian ini paling sedikit memuat:
a. Analisis kesehatan keuangan dan kecukupan permodalan
b. Proyeksi kesehatan keuangan dan kecukupan modal
c. Asumsi yang digunakan
- 234 -
d. Analisis akses Perusahaan terhadap kebutuhan modal
e. Analisis atas risiko Perusahaan terkait pembentukan aset bukan
investasi
9. Penetapan Harga Premi Dan Profitabilitas
Pada bagian ini paling sedikit memuat:
a. Kebijakan penetapan harga premi
b. Tinjauan atas pricing policy
c. Analisis realisasi biaya dan profitabilitas
d. Analisis profitabilitas untuk pertanggungan baru dan lama
e. Distribusi profit
- 235 -
f. Analisis historis profitabilitas
10. Liabilitas
a. Metode, asumsi, dan model perhitungan yang digunakan
b. Pendapat aktuaris
11. Kesesuaian Aset Terhadap Liabilitas
12. Reasuransi
13. Manajemen Risiko
14. Proyeksi Keuangan
- 236 -
Salinan ini sesuai dengan aslinya Direktur Hukum 1 Departemen Hukum ttd Mufli Asmawidjaja
15. Area Lain Yang Perlu Mendapat Perhatian
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 1 Maret 2021
KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS
PERASURANSIAN, DANA PENSIUN,
LEMBAGA PEMBIAYAAN, DAN
LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA
OTORITAS JASA KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
RISWINANDI
LAMPIRAN III
SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 9 /SEOJK.05/2020
TENTANG BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA PERUSAHAAN
ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI
- 1 -
FORMAT III A
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN
PERUSAHAAN REASURANSI
Laporan Rencana Bisnis sesuai dengan ketentuan Pasal 7 ayat (3), Pasal 15
ayat (5) dan Pasal 19 POJK Nomor 24/POJK.05/2019 tentang Rencana Bisnis
Lembaga Jasa Keuangan Non-Bank dengan batas waktu penyampaian paling
lambat 30 November tahun sebelumnya.
LAPORAN RENCANA BISNIS
Tahun ...............................
(diisi nama dan alamat perusahaan)
Disetujui,
Dewan Komisaris
(Cap Perusahaan)
N a m a J e l a s
Jabatan
20xx
Direktur,
(Cap Perusahaan)
N a m a J e l a s
Jabatan
- 2 -
LAPORAN RENCANA BISNIS PERUSAHAAN ASURANSI, PERUSAHAAN
REASURANSI, DAN PERUSAHAAN ASURANSI/REASURANSI YANG MEMPUNYAI
UNIT SYARIAH
Format 1 : Ringkasan Eksekutif
Format 2 : Evaluasi atas Pelaksanaan Rencana Bisnis Periode
Sebelumnya
Format 3 : Visi, Misi, dan Strategi Bisnis
Format 4 : Rencana Kegiatan Usaha
Format 5 : Rencana Pengembangan atau Perluasan Kegiatan Usaha
Format 6 : Rencana Investasi
Format 7 : Rencana Permodalan
Format 8 : Rencana Pendanaan
Format 9 : Rencana Pengembangan dan/atau Perubahan Jaringan
Kantor atau Saluran Distribusi
Format 10 : Rencana Pengembangan Organisasi, Sumber Daya
Manusia, dan/atau Teknologi Informasi
Format 11 : Rencana Kegiatan Dalam Rangka Meningkatkan Literasi
dan Inklusi Keuangan Bagi Konsumen Dan/Atau
Masyarakat
Format 12 : Proyeksi Laporan Keuangan,
Format 13 : Proyeksi Rasio-Rasio dan Pos tertentu lainnya, serta
Asumsi Yang Digunakan
Format 14 : Informasi Lainnya
- 3 -
Format 1: Ringkasan Eksekutif
1. Rencana dan Langkah–Langkah Strategis Jangka Pendek Periode 1 (satu)
tahun1)
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
........................................................................
2. Rencana dan Langkah–Langkah Strategis Jangka Menengah Periode 3 (Tiga)
Tahun1)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
............................................................................
3. Rencana dan Langkah–Langkah Strategis Jangka Panjang Periode 5 (Lima)
Tahun1)
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.............................................................................
Keterangan: 1) antara lain meliputi peningkatan efisiensi Perusahaan, penguatan
permodalan, penerapan tata kelola, penerapan manajemen risiko, dan
peningkatan laba Perusahaan.
4. Indikator Keuangan Utama
a. Untuk Perusahaan Asuransi atau Reasuransi
Diisi dalam rupiah
No. Indikator Keuangan
Kinerja Sept
X-1
Proyeksi
Kinerja
Des X-1
Proyeksi
Juni
Tahun
X
Desember
Tahun X
1 Total Aset
2 Investasi
3 Utang
4 Cadangan Teknis
5 Ekuitas
6 Premi Bruto
7 Klaim Bruto
8 Beban Akuisisi
9 Beban Operasional
10 Hasil Underwriting
11 Laba (Rugi) Sebelum Pajak
12 Laba (Rugi) Setelah Pajak
13 Laba (Rugi) Komprehensif
Keterangan:
X-1 tahun penyusunan laporan.
X tahun posisi rencana bisnis.
- 4 -
b. Untuk Perusahaan Asuransi atau Reasuransi yang memiliki Unit Syariah
1) Untuk Dana Perusahaan
Diisi dalam jutaan rupiah
No. Indikator Keuangan
Kinerja
Sept X-1
Proyeksi
Kinerja
Des X-1
Proyeksi
Juni
Tahun X
Desember
Tahun X
1 Aset
2 Investasi
3 Liabilitas
4 Penyisihan Teknis
5 Qardh
6 Ekuitas
7 Ujroh atas
kontribusi
8 Beban Pemasaran
9 Beban Akuisisi
10 Beban Umum dan
Administrasi
11 Beban Pemasaran
12 Hasil Investasi
13 Laba (Rugi) Sebelum
Pajak
14 Laba (Rugi) Setelah
Pajak
15 Pendapatan
Komprehensif Lain
Keterangan:
X-1 tahun penyusunan laporan.
X tahun posisi rencana bisnis.
2) Untuk Dana Tabarru’
Diisi dalam jutaan rupiah
No. Indikator Keuangan
Kinerja
Sept X-1
Proyeksi
Kinerja
Des X-1
Proyeksi
Juni
Tahun X
Desember
Tahun X
1 Aset
2 Investasi
3 Liabilitas
4 Penyisihan Teknis
5 Qardh
6 Akumulasi Dana
7 Kontribusi Tabarru
& Tanahud
8 Klaim Bruto
9 Surplus (defisit)
Underwriting
- 5 -
10 Hasil Investasi
Keterangan:
X-1 tahun penyusunan laporan.
X tahun posisi rencana bisnis.
3) Untuk Dana Investasi Peserta
Diisi dalam jutaan rupiah
No. Indikator Keuangan
Kinerja
Sept X-1
Proyeksi
Kinerja
Des X-1
Proyeksi
Juni
Tahun X
Desember
Tahun X
1 Aset
2 Investasi
3 Liabilitas
4 Hasil Investasi
5 Akumulasi Dana
Investasi Peserta
6
Kontribusi Alokasi
Dana Investasi
Peserta
7
Penarikan Dana
Investasi Peserta yang
telah jatuh tempo
8
Penarikan/Penebusan
Dana Investasi
Peserta (belum jatuh
tempo)
Keterangan:
X-1 tahun penyusunan laporan.
X tahun posisi rencana bisnis.
5. Rasio Keuangan
a. Untuk Perusahaan Asuransi atau Reasuransi
No Indikator Keuangan
Kinerja
Sept X-1
Proyeksi
Kinerja
Des X-1
Proyeksi
Juni
Tahun X
Desember
Tahun X
1 Rasio Pencapaian
Solvabilitas
2 Rasio Kecukupan Investasi
3 Rasio Likuiditas
4 Rasio Beban Klaim
5 Rasio Beban Usaha
6 Rasio Komisi
7 Rasio Beban Klaim, Beban
Usaha dan Komisi
8 Rasio Perimbangan Hasil
Investasi dengan
- 6 -
Pendapatan Premi Neto
9 Return on Investment (ROI)
10 Return on Equity (ROE)
b. Untuk Perusahaan Asuransi atau Reasuransi yang memiliki Unit Syariah
1) Untuk Dana Perusahaan
No Indikator Keuangan
Kinerja
Sept X-1
Proyeksi
Kinerja
Des X-1
Proyeksi tahun
X
Juni X Des X
1 Rasio Pencapaian Solvabilitas
2 Rasio Likuiditas
3
Rasio Beban Usaha
(Beban Usaha/Kontribusi Dana
Perusahaan atau Ujroh)
4 Rasio Beban Komisi
5 Return on Investment (ROI)
6 Return on Equity (ROE)
2) Untuk Dana Tabarru’
No Indikator Keuangan
Kinerja
Sept X-1
Proyeksi
Kinerja
Des X-1
Proyeksi tahun
X
Juni X Des X
1 Rasio Pencapaian Solvabilitas
2 Rasio Kecukupan Investasi
3 Rasio Likuiditas
4 Rasio Beban Klaim (Netto)
5 Return on Investment (ROI)
3) Untuk Dana Investasi Peserta
No Indikator Keuangan
Kinerja
Sept X-1
Proyeksi
Kinerja
Des X-1
Proyeksi tahun
X
Juni X Des X
1 Rasio Likuiditas
2 Return on Investment (ROI)
6. Uraian Mengenai Kondisi Keuangan Perusahaan
...................................................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................
*Uraian mengenai kondisi keuangan Perusahaan yang tercermin dari
indikator keuangan dan rasio keuangan termasuk alasan
peningkatan/penurunannya
- 7 -
7. Uraian Mengenai Target Jangka Pendek Periode 1 (Satu Tahun1)
a. .................................................................................................................
......
b. .................................................................................................................
......
c. .................................................................................................................
......
d. .................................................................................................................
......
e. .................................................................................................................
......
Keterangan:
1) Antara lain meliputi rasio solvabilitas, peningkatan efisiensi perusahaan,
penguatan permodalan, penerapan tata kelola, penerapan manajemen
risiko, dan peningkatan laba Perusahaan.
Format 2: Evaluasi atas Pelaksanaan Rencana Bisnis Periode Sebelumnya
1. Perbandingan Antara Rencana Bisnis dengan Realisasi Rencana Bisnis
Setiap Tahun (Abaikan jika perusahaan anda perusahaan baru).
(Jabarkan secara detil rencana bisnis saat ini dan bagaimana realisasinya
dengan rencana bisnis setiap tahun). Pada bagian ini, perusahaan dapat
melihat kinerja Perusahaan pada periode tersebut dengan membandingkan
antara rencana bisnis dengan realisasi rencana bisnis. Contoh tabel di bawah
dapat dimodifikasi lebih detil sesuai kebutuhan Perusahaan.)
a. Untuk Perusahaan Asuransi atau Reasuransi
Indikator
Juni 20XX-1
Rencana Bisnis Realisasi %
(1) (2) (2-1)/1
Premi Bruto
Laba (Rugi) Setelah pajak
Rasio Pencapaian Solvabilitas
Rasio Kecukupan Investasi
Rasio Likuiditas
Rasio Beban klaim, Beban Usaha dan Komisi
Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan
Pendapatan Premi Neto
Return on Investment (ROI)
Return on Equity (ROE)
dst (tambahkan indicator lain yang dianggap
perlu)
- 8 -
b. Untuk Perusahaan Asuransi atau Reasuransi yang memiliki Unit Syariah
1) Untuk Dana Perusahaan
Indikator
Juni 20XX-1
Rencana
Bisnis
Realisasi
%
(1) (2) (2-1)/1
Ujroh atas kontribusi Diterima
Beban Usaha
Laba (Rugi) Setelah pajak
Rasio Pencapaian Solvabilitas
Rasio Likuiditas
Rasio Beban Usaha
Rasio Beban Komisi
Return on Investment (ROI)
Return on Equity (ROE)
dst (tambahkan indicator lain yang
dianggap perlu)
2) Untuk Dana Tabarru’
Indikator
Juni 20XX-1
Rencana
Bisnis
Realisasi
%
(1) (2) (2-1)/1
Kontribusi Tabarru & Tanahud
Klaim Bruto
Surplus Underwriting
Rasio Pencapaian Solvabilitas
Rasio Kecukupan Investasi
Rasio Likuiditas
Rasio Beban klaim (Netto)
Return on Investment (ROI)
Return on Equity (ROE)
dst (tambahkan indicator lain yang
dianggap perlu)
- 9 -
3) Untuk Dana Investasi Peserta
Indikator
Juni 20XX-1
Rencana
Bisnis
Realisasi
%
(1) (2) (2-1)/1
Kontribusi Dana Investasi Peserta
Total Penarikan/Penebusan Dana
Investasi Peserta
Rasio Likuiditas
Return on Investment (ROI)
Return on Equity (ROE)
dst (tambahkan indicator lain yang
dianggap perlu)
2. Kendala Yang Dihadapi
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.........................
* Nyatakan secara jelas kendala yang dihadapi dalam melaksanakan rencana bisnis
yang telah ditetapkan
3. Upaya Pemecahan Masalah
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.........................
* Nyatakan secara jelas solusi dari pemecahan masalah
Format 3: Visi, Misi, Dan Strategi Bisnis
1. Visi Perusahaan *
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.........................
* Visi merupakan gambaran kondisi perusahaan di masa yang akan datang dan
merupakan cita-¬cita perusahaan. Visi merupakan suatu pernyataan untuk
menjawab pertanyaan arah Perusahaan ke depan.
2. Misi Perusahaan
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.........................
* Misi merupakan penjabaran dari visi yang menjabarkan kondisi lingkungan dan
kondisi pasar yang ada serta antisipasi Perusahaan ke depan.
- 10 -
3. Strategi Bisnis Perusahaan
a. analisis posisi Perusahaan dalam menghadapi persaingan usaha
.................................................................................................................
.................................................................................................................
...................................
b. arah kebijakan Perusahaan
.................................................................................................................
.................................................................................................................
...................................
c. kebijakan manajemen (policy statements)
.................................................................................................................
.................................................................................................................
...................................
d. strategi pengembangan bisnis
.................................................................................................................
.................................................................................................................
...................................
Format 4: Rencana Kegiatan Usaha *
* Rencana mengenai kegiatan usaha yang pernah dilaksanakan sebelumnya oleh
Perusahaan dengan mengacu pada ketentuan perundang-undangan mengenai
penyelenggaraan usaha Perusahaan dan izin usaha serta persetujuan kegiatan
usaha Perusahaan kepada OJK. Dapat ditambahkan dengan alasan dan
pertimbangan dalam menyusun rencana dimaksud dan strategi untuk
merealisasikan rencana dimaksud.
a. Rencana Pengembangan Produk dan Pemasaran Produk Asuransi bagi
Perusahaan Asuransi atau Rencana Pengembangan Program
Pertanggungan Ulang bagi Perusahaan Reasuransi untuk 1 (Satu) Tahun Ke
Depan.
No Usulan Nama
Produk Baru
Lini Usaha/Cabang
Asuransi
Saluran
Pemasaran
Rencana
penerbitan/Waktu
pelaksanaan
1
2
Dst.
b. Alasan dan Pertimbangan
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................
c. Strategi
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................
- 11 -
Format 5: Rencana Pengembangan Atau Perluasan Kegiatan Usaha
Keterangan:
1. Rencana Pengembangan Atau Perluasan Kegiatan Usaha meliputi rencana pelaksanaan
kegiatan usaha asuransi lain berdasarkan persetujuan Otoritas Jasa Keuangan dan rencana
pelaksanaan kegiatan usaha yang wajib dilaporkan kepada OJK.
2. Sesuai dengan Pasal 4 POJK 69/2016 tentang Penyelenggaraan usaha, dapat diisi mengenai
perluasan ruang lingkup usaha asuransi misalnya asuransi umum pada kegiatan PAYDI, fee
based, dan penugasan lain dari pemerintah.
Format 6: Rencana Investasi
a. Komposisi Investasi
Dalam jutaan rupiah
No. Jenis investasi
Aktual
Per 30 sept
20xx-1
Proyeksi
Per 31 des
20xx-1
Proyeksi
Tahun ke-1
Per 30
Jun20xx
Per 31
Des20xx
1
2
Dst.
b. Hasil Investasi
Dalam jutaan rupiah
No. Jenis investasi
Aktual
Per 30 sept
20xx-1
Proyeksi
Per 31 des
20xx-1
Proyeksi
Tahun ke-1
Per 30 jun
20xx
Per 31 des
20xx
1
2
Dst.
*Termasuk jenis investasi perusahaan Asuransi atau Reasuransi yang memiliki
Unit Syariah
No
Jenis
Kegiatan
Usaha
Deskripsi
Umum
Kegiatan
Usaha
Waktu
Pelaksanaan
Kegiatan
Usaha
Tujuan
Kegiatan
Usaha
Keterkaitan
Kegiatan Usaha
dengan Strategi
Bisnis Perusahaan
Risiko atas
Pelaksanaan
Kegiatan
Usaha
Mitigasi Risiko
atas
Pelaksanaan
Kegiatan Usaha
- 12 -
Format 7: Rencana Permodalan
(Rencana permodalan paling sedikit meliputi rencana perubahan modal
termasuk rencana penambahan modal dari pemegang saham lama atau
pemegang saham baru, rencana penambahan modal melalui pasar modal dan
rencana penambahan modal lain. Perusahaan dapat menggunakan format tabel
di bawah jika tidak mempunyai format baku. Contoh tabel di bawah berlaku
bagi perusahaan asuransi umum/perusahaan asuransi jiwa/perusahaan
reasuransi dan perusahaan asuransi umum/perusahaan asuransi
jiwa/perusahaan reasuransi berdasarkan prinsip syariah, dan dapat
dimodifikasi sesuai kebutuhan.)
a. Proyeksi Permodalan
URAIAN
Aktual
Per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
Per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
Per 30 Jun
20XX
Per 31 Des
20XX
POSISI MODAL
Pemegang Saham (diisi dgn
nominal)
1. ----------------
2. ----------------
3. ---------------- (dst)
IPO (Initial Public
Offering)-Go Public
Penerbitan saham baru
Lainnya (seperti pinjaman
subordinasi)
Total Modal Disetor
Keterangan:
X-1 tahun penyusunan laporan.
X tahun posisi rencana bisnis.
b. Rencana Perubahan Modal
1) Uraian Mengenai Rencana Perubahan Modal
..............................................................................................................
..............................................................................................................
.........................................
* diisi dengan rencana perubahan permodalan disertai dengan rencana
besaran nominal serta rencana waktu pelaksanaan perubahan
permodalan dimaksud
- 13 -
2) Alasan dan Pertimbangan
..............................................................................................................
..............................................................................................................
.........................................
* diisi dengan alasan/pertimbangan dalam menyusun rencana
perubahan permodalan
3) Strategi
..............................................................................................................
..............................................................................................................
.........................................
* diisi dengan strategi untuk merealisasikan rencana perubahan
permodalan
Format 8: Rencana Pendanaan
a) Uraian Mengenai Rencana Pendanaan
..............................................................................................................
..............................................................................................................
.........................................
* diisi dengan rencana berdasarkan sumber pendanaan yang akan
diperoleh Perusahaan dalam 1 tahun kedepan. Sumber pendanaan
dimaksud dapat berasal dari pinjam9an subordinasi atau
penerbitan efek melalui penawaran umum.
b) Alasan dan Pertimbangan
..............................................................................................................
..............................................................................................................
.........................................
* diisi dengan alasan/pertimbangan dalam menyusun rencana
pendanaan
c) Strategi
..............................................................................................................
..............................................................................................................
.........................................
* diisi dengan strategi untuk merealisasikan rencana pendanaan
Format 9: Rencana Pengembangan dan/atau Perubahan Jaringan Kantor atau
Saluran Distribusi
Rencana pengembangan dan/atau perubahan jaringan kantor paling sedikit
meliputi rencana pembukaan dan penggabungan kantor di luar kantor
pusat.
No Jenis kantor Waktu
pelaksanaan1
Perkiraan
Investasi/
Biaya
Lokasi2 Keterangan
3
A. Pembukaan
1 Kantor yang memiliki
kewenangan menerima
atau menolak penutupan
asuransi,
menandatangani polis,
- 14 -
No Jenis kantor Waktu
pelaksanaan1
Perkiraan
Investasi/
Biaya
Lokasi2 Keterangan
3
menetapkan untuk
membayar atau menolak
klaim
2 Kantor yang tidak
memiliki
kewenangan menerima
atau
menolak penutupan
asuransi,
menandatangani polis,
menetapkan untuk
membayar atau menolak
klaim
B. Perubahan Alamat
1
2
Dst
C. Penutupan
1
2
Dst
Keterangan:
1. Diisi dengan bulan rencana waktu pelaksanaan.
2. Untuk lokasi di wilayah DKI Jakarta paling sedikit menyebutkan nama provinsi
DKI Jakarta. Untuk lokasi di luar wilayah DKI Jakarta, paling sedikit
mencantumkan nama Kabupaten/Kotamadya.
3. Keterangan detail dapat dilampirkan dalam lembaran terpisah.
4. Khusus untuk kantor yang memiliki kewenangan menerima atau menolak
penutupan asuransi, menandatangani polis, menetapkan untuk membayar atau
menolak klaim, diinformasikan tenaga ahli yang akan mengisi kantor tersebut.
Format 10: Rencana Pengembangan Organisasi, Sumber Daya Manusia, dan/atau
Teknologi Informasi
a. Rencana Pengembangan Organisasi
1) Uraian Mengenai Rencana Pengembangan Organisasi
.............................................................................................................
.............................................................................................................
...........................................
* diisi dengan penjelasan mengenai rencana pengembangan organisasi,
antara lain rencana pembentukan satuan kerja/divisi, rencana
perubahan satuan kerja/divisi, dan rencana pembentukan komite,
yang disesuaikan dengan ukuran dan kompleksitas usaha
Perusahaan
2) Alasan dan Pertimbangan
.............................................................................................................
.............................................................................................................
...........................................
- 15 -
* diisi dengan alasan/pertimbangan dalam menyusun rencana
pengembangan organisasi
3) Strategi
.............................................................................................................
.............................................................................................................
...........................................
* diisi dengan strategi untuk merealisasikan rencana pengembangan
organisasi
b. Rencana Pengembangan Sumber Daya Manusia
1) Uraian Mengenai Rencana Pemenuhan Sumber Daya Manusia
No
Level
Jabatan
Jumlah
SDM
per 30 Sept
20XX-1
Des 20xx-1 Juni 20XX Desember 20XX
(+)* (-)* (+)* (-)* (+)* (-)*
1
2
Dst
Total
* diisi penambahan dan pengurangan jumlah pegawai
2) Alasan dan Pertimbangan
.............................................................................................................
.............................................................................................................
...........................................
* diisi dengan alasan/pertimbangan dalam menyusun rencana
pemenuhan sumber daya manusia
3) Strategi
.............................................................................................................
.............................................................................................................
...........................................
* diisi dengan strategi untuk merealisasikan rencana pemenuhan
sumber daya manusia
c. Rencana Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan SDM untuk Direksi, Dewan
Komisaris, dan Pegawai
1) Tabel Rencana Pendidikan dan Pelatihan Sumber Daya Manusia
No. Materi/
Topik1)
Metode
Diklat2)
Perkiraan
Waktu
Diklat3)
Durasi
Diklat4) Tempat
Narasumber
/ Lembaga
Diklat
Jumlah
Seluruh
Peserta
Biaya
Diklat
1
2
Dst
Total
2) Alasan dan Pertimbangan
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...............................
- 16 -
* diisi dengan alasan/pertimbangan dalam menyusun rencana
pengembangan sumber daya manusia
3) Strategi
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...............................
* diisi dengan strategi untuk merealisasikan rencana pengembangan
sumber daya manusia
d. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing
1) Tabel Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing
No
Nama
Tenaga
Kerja
Asing
(apabila
ada) /
Jumlah
Tenaga
Kerja
Asing
Posisi
Jabatan
Bidang
Kerja
Penugasan
Jangka
Waktu
Nama
Tenaga
Pendamping
Rencana
Program
Alih
Pengetahuan
Alasan
1)
1.
2.
3.
...
Keterangan:
1) diisi mengenai alasan pemanfaatan tenaga kerja asing dan alasan mengapa
tidak/belum menggunakan tenaga kerja Indonesia
2) Alasan dan Pertimbangan
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...............................
* diisi dengan alasan/pertimbangan dalam menyusun rencana
penggunaan tenaga kerja asing
3) Strategi
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...............................
* diisi dengan strategi untuk merealisasikan rencana penggunaan tenaga
kerja asing
- 17 -
e. Rencana Pemanfaatan Tenaga Kerja Alih Daya
1) Tabel Rencana Pemanfaatan Tenaga Kerja Alih Daya
No Bidang
Tugas
Alasan
Pemanfaatan
Tenaga Alih
Daya
Jumlah
Tenaga
Kerja
Alih
Daya
Nama
Perusahaan
Penyedia
Tenaga Kerja
Alih Daya
(apabila ada)
Jangka Waktu
Perjanjian
dengan
Perusahaan
Tenaga Kerja Alih
Daya
1.
2.
3.
...
2) Alasan dan Pertimbangan
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...............................
* diisi dengan alasan/pertimbangan dalam menyusun rencana
pemanfaatan tenaga kerja alih daya
3) Strategi
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...............................
* diisi dengan strategi untuk merealisasikan rencana pemanfaatan tenaga
kerja alih daya
f. Rencana Pengembangan Teknologi Informasi
1) Uraian Mengenai Rencana Pengembangan dan Pengadaan Teknologi
Informasi yang Bersifat Mendasar, termasuk Informasi Mengenai Biaya
Pengembangan dan Pemeliharaan Teknologi Informasi
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...............................
No Jenis/Nama
Aplikasi
Kepemilikan
(Inhouse/vendor)
Nama
Vendor
Fungsi
Aplikasi
2) Alasan dan Pertimbangan
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...............................
* diisi dengan alasan/pertimbangan dalam menyusun rencana
pengembangan dan pengadaan teknologi informasi yang bersifat
mendasar
- 18 -
3) Strategi
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...............................
* diisi dengan strategi untuk merealisasikan rencana pengembangan dan
pengadaan teknologi informasi yang bersifat mendasar
Format 11:Laporan Rencana Kegiatan Dalam Rangka Meningkatkan Literasi
dan Inklusi Keuangan Bagi Konsumen Dan/Atau Masyarakat
a. Rencana Kegiatan Dalam Rangka Meningkatkan Literasi Keuangan Bagi
Konsumen Dan/Atau Masyarakat
LAPORAN RENCANA KEGIATAN
DALAM RANGKA MENINGKATKAN LITERASI KEUANGAN
PERIODE: Januari s.d. Desember ... (diisi dengan tahun)
… (diisi dengan nama pelaku usaha jasa keuangan)
No. Komponen Rencana
1 Nama
Kegiatan
…................................
(diisi dengan nama kegiatan yang menggambarkan
aktivitas dalam kegiatan)
2 Tujuan
Kegiatan
….................................
(diisi dengan tujuan kegiatan yang akan dicapai oleh
PUJK)
3 Bentuk
Pelaksanaan
Edukasi Keuangan
Sosialisasi
Workshop
Konsultasi
Pendampingan
Simulasi
Training of Community
Outreach program
Lainnya: … (sebutkan)
Pengembangan Infrastruktur
Training of trainers
Training of facilitators
Pengembangan e-learning
Pengembangan website
Pengembangan aplikasi mobile
Penyusunan/ pengembangan modul/ materi
Edukasi Keuangan
Lainnya: … (sebutkan)
(beri tanda pada salah satu pilihan)
- 19 -
Kategori
Baru
Lanjutan
(beri tanda pada salah satu pilihan)
4 Metode
Pelaksanaan
dan Metode
serta Sarana
Pengukuran
Metode
Pelaksanaan
Langsung
Tatap muka
Siaran
langsung
dengan
sarana: …
(sebutkan)
Lainnya: …
(sebutkan)
Metode Pengukuran
Edukasi Keuangan
Membandingkan
hasil sebelum dan
setelah
pelaksanaan kegiatan
(pre dan post test)
Jajak pendapat bagi
segmen tertentu
mengenai:
manfaat,
kemudahan materi
dipahami,
kesesuaian dengan
sasaran,
lainnya: …
(sebutkan)
Survei untuk
mengetahui tingkat
literasi keuangan
perseorangan/
kelompok tertentu
Lainnya: …
(sebutkan)
(dapat diisi lebih dari
satu)
Pengembangan
Infrastruktur
SDM
Membandingkan
hasil sebelum dan
setelah pelaksanaan
kegiatan (pre dan post
test)
Lainnya: …
(sebutkan)
Non-SDM
Pengamatan atas
penyelesaian
pengembangan
infrastruktur
Sarana
Pengukuran
Tertulis
Media
elektronik
Sistem
online
Lainnya: …
(sebutkan)
- 20 -
Uji kesesuaian
pengembangan fungsi
infrastruktur bagi
target tertentu
Lainnya: …
(sebutkan)
(dapat diisi lebih dari
satu)
Metode
Pelaksanaan
Tidak
langsung,
melalui media
Elektronik:
… (sebutkan)
Cetak
Lainnya: …
(sebutkan)
Metode Pengukuran
Edukasi Keuangan
Membandingkan
hasil sebelum dan
setelah pelaksanaan
kegiatan (pre dan post
test)
Jajak pendapat bagi
segmen tertentu
mengenai:
manfaat,
kemudahan materi
dipahami,
kesesuaian dengan
sasaran,
lainnya: …
(sebutkan)
Survei untuk
mengetahui tingkat
literasi keuangan
perseorangan/
kelompok tertentu
Lainnya: …
(sebutkan)
(dapat diisi lebih dari
satu)
Pengembangan
Infrastruktur
SDM
Membandingkan
hasil sebelum dan
setelah pelaksanaan
kegiatan (pre dan post
test)
Lainnya: …
(sebutkan)
Sarana
Pengukuran
Tertulis
Media
elektronik
Sistem
online
Lainnya: …
(sebutkan)
- 21 -
Non-SDM
Pengamatan atas
penyelesaian
pengembangan
infrastruktur
Uji kesesuaian
pengembangan fungsi
infrastruktur bagi
target tertentu
Lainnya: …
(sebutkan)
(dapat diisi lebih dari
satu)
Kategori
Baru
Lanjutan
(beri tanda pada salah satu pilihan)
5 Materi a. Pengelolaan Keuangan, meliputi:
Identifikasi kesehatan keuangan pribadi/perusahaan
Tujuan pengelolaan keuangan
Tahapan dalam pengelolaan keuangan
Pencatatan aset/harta yang dimiliki
Pencatatan pemasukan dan pengeluaran (budgeting),
termasuk perpajakan, identifikasi pendapatan dan
pengeluaran rutin/non rutin bulanan/tahunan
Perencanaan program untuk tujuan keuangan di
masa depan
Lainnya: … (sebutkan)
b. Jenis industri jasa keuangan dan karakteristik
produk dan/atau layanan jasa keuangan
Jenis industri jasa keuangan:
Perbankan
Pasar modal
Perasuransian
Dana pensiun
Lembaga pembiayaan
Lembaga penjaminan
Pergadaian
Lembaga jasa keuangan lainnya: … (sebutkan)
(dapat diisi lebih dari satu)
Karakteristik produk dan/atau layanan jasa
keuangan, meliputi:
- 22 -
Manfaat
Biaya
Risiko
Hak konsumen
Kewajiban konsumen
Cara mengakses atau memperoleh
Informasi mekanisme transaksi
Mekanisme penanganan pengaduan dan penyelesaian
sengketa
Lainnya … (sebutkan)
c. Perpajakan
Perpajakan terkait produk dan/atau layanan jasa
keuangan
Kategori
Baru
Lanjutan
(beri tanda pada salah satu pilihan)
6 Sasaran Pekerja informal
Petani
Nelayan
Guru
Dosen
Penyuluh
Profesional: … (sebutkan)
Karyawan
Pedagang
Pelaku UMKM
Perempuan
Pelajar
Mahasiswa
Pemuda
Pensiunan
Tenaga Kerja Indonesia (TKI)
Calon Tenaga Kerja Indonesia (CTKI)
Keluarga Tenaga Kerja Indonesia (KTKI)
Disabilitas
Kelompok masyarakat Penyandang Masalah
Kesejahteraan Sosial (PMKS): … (sebutkan)
Masyarakat daerah tertinggal, terpencil, dan terluar
Komunitas: … (sebutkan)
Masyarakat umum
- 23 -
Lainnya: … (sebutkan)
(beri tanda pada salah satu pilihan)
Kategori
Baru
Lanjutan (untuk peserta perorangan/kelompok
masyarakat yang sama; tidak berlaku untuk Sasaran
Masyarakat Umum)
(beri tanda pada salah satu pilihan)
7 Jumlah
Peserta
… orang
(diisi dengan jumlah peserta)
8 Jadwal
Pelaksanaan
:
Dimulai … selesai …
(diisi dengan rencana tanggal dan/atau bulan
pelaksanaan)
9 Wilayah
Pelaksanaan
Provinsi
Aceh
Bali
Banten
Bengkulu
Gorontalo
DKI Jakarta
Jambi
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
Lampung
Maluku
Maluku Utara
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Papua
Papua Barat
Riau
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Utara
Sumatera Barat
Sumatera Selatan
Sumatera Utara
DI Yogyakarta
- 24 -
Seluruh Indonesia
(diisi apabila dilaksanakaan di dalam negeri dan dapat
diisi lebih dari satu)
Kabupaten/Kota
…
(diisi apabila ada)
Wilayah Lainnya
…
(diisi apabila ada)
Kategori
Baru
Lanjutan
(beri tanda pada salah satu pilihan)
10 Frekuensi
Pelaksanaan
… kali
11 Sumber
Biaya
Anggaran edukasi keuangan
Anggaran CSR
Anggaran lainnya: … (sebutkan)
(beri tanda pada salah satu pilihan)
12 Jumlah
Biaya (dalam
rupiah)
…
(diisi dengan rencana jumlah biaya yang dialokasikan
untuk setiap kegiatan)
13 Parameter
Pemantauan
:
Edukasi Keuangan
Kesesuaian bentuk kegiatan
Kesesuaian materi
Kesesuaian sasaran peserta
Kesesuaian jumlah peserta
Lainnya: … (sebutkan)
(dapat diisi lebih dari satu)
Pengembangan Infrastruktur
SDM
Kesesuaian bentuk kegiatan
Kesesuaian materi
Kesesuaian sasaran peserta
Kesesuaian jumlah peserta
Lainnya: … (sebutkan)
Non-SDM
Kesesuaian tahapan pengembangan infrastruktur
- 25 -
Kesesuaian pelaksanaan kerangka acuan kerja
pengembangan infrastruktur
Lainnya: … (sebutkan)
(dapat diisi lebih dari satu)
14 Bentuk
Pemantauan
(mengacu pada parameter pemantauan dilengkapi
dengan bentuk pemantauan)
Kunjungan langsung
Lainnya: … (sebutkan)
(dapat diisi lebih dari satu)
15 Parameter
Evaluasi
Edukasi Keuangan
Pengetahuan
Keterampilan
Kepercayaan
Sikap
Perilaku
Lainnya: … (sebutkan)
(dapat diisi lebih dari satu)
Pengembangan Infrastruktur
SDM
Kemampuan trainers/fasilitator menyampaikan
materi ajar
Lainnya: … (sebutkan)
Non-SDM
Ketersediaan infrastruktur dalam bentuk: …
(sebutkan)
Kesesuaian fungsi infrastruktur dengan tujuan
pengembangan infrastruktur
Lainnya: … (sebutkan)
(dapat diisi lebih dari satu)
16 Bentuk
Evaluasi
Memperhatikan data administratif seperti laporan
kegiatan, dokumentasi pelaksanaan, dan/atau hasil
wawancara peserta dan/atau staf pelaksana kegiatan
Memperhatikan data dan laporan dari periode-
periode sebelumnya untuk mengetahui tren dan pola
Melakukan analisis keberhasilan atau ketercapaian
melalui perbandingan antara perencanaan dan
realisasi kegiatan
Menganalisis informasi mengenai kesesuaian antara
kegiatan dalam rangka meningkatkan Literasi
Keuangan dengan sasaran yang telah ditentukan
Lainnya: … (sebutkan)
(dapat diisi lebih dari satu)
17 Keterangan Peran masing-masing pihak dalam hal PUJK
berkolaborasi dengan PUJK lain:
- 26 -
1. … (nama pihak 1)
… (deskripsi dari peran pihak 1),
2. … (nama pihak 2)
… (deskripsi dari peran pihak 2), dst.
Bekerja sama dengan pihak lain:
1. … (nama pihak 1)
… (deskripsi dari peran pihak 1),
2. … (nama pihak 2)
… (deskripsi dari peran pihak 2), dst.
Informasi lainnya:
Merupakan informasi tambahan yang dianggap perlu
untuk lebih menjelaskan kegiatan Literasi Keuangan
yang dilakukan oleh Perusahaan. ... (deskripsi)
Pemenuhan Prinsip-Prinsip Literasi Keuangan
No Prinsip Pemenuhan Prinsip
1 Terencana dan
Terukur
Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1
angka 3 – 12 serta 13 – 14 dan/atau 15 –
16
2 Berorientasi pada
Pencapaian
Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1
angka 2, 6, 7, dan 11
3 Berkelanjutan Otomatis terisi apabila PUJK mengisi
Kategori “Lanjutan” pada salah satu tabel 1
angka 3, 4, 5, 6, dan 9
4 Kolaborasi Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1
angka 17 dengan deskripsi kerja sama
dengan PUJK dan/atau pihak lain..
b. Rencana Kegiatan Dalam Rangka Meningkatkan Inklusi Keuangan Bagi
Konsumen Dan/Atau Masyarakat
LAPORAN RENCANA KEGIATAN
DALAM RANGKA MENINGKATKAN INKLUSI KEUANGAN
PERIODE: Januari s.d. Desember ... (diisi dengan tahun)
… (diisi dengan nama pelaku usaha jasa keuangan)
No. Komponen Rencana Keterangan
1 Ruang
Lingkup
Kegiatan
Perluasan Akses
Penyediaan produk dan/atau layanan jasa
keuangan
(beri tanda pada salah satu pilihan)
- 27 -
2 Nama
Kegiatan
…
(diisi dengan nama kegiatan yang
menggambarkan aktivitas dalam kegiatan)
3 Bentuk
Pelaksanaan
Perluasan Akses
Penambahan jaringan kantor
Penambahan kerja sama dengan pihak lain
Penambahan infrastruktur yang dapat
mendukung perluasan akses keuangan
masyarakat: … (sebutkan)
Penambahan saluran distribusi produk
dan/atau layanan jasa keuangan: …
(sebutkan)
Sarana bagi kelompok masyarakat
berkebutuhan khusus: … (sebutkan)
Lainnya: … (sebutkan)
Penyediaan produk dan/atau layanan jasa
keuangan
Penciptaan skema: … (sebutkan)
Pengembangan produk dan/atau layanan
jasa keuangan: … (sebutkan)
Lainnya: … (sebutkan)
(beri tanda pada salah satu pilihan)
Kategori
Baru
Lanjutan
(beri tanda pada salah satu pilihan)
4 Sasaran Pekerja informal
Petani
Nelayan
Institusi pendidikan
Profesional
Karyawan
Pedagang
Pelaku UMKM
Perempuan
Pelajar
Mahasiswa
Pemuda
Pensiunan
Tenaga Kerja Indonesia (TKI)
Calon Tenaga Kerja Indonesia (CTKI)
Keluarga Tenaga Kerja Indonesia (KTKI)
Disabilitas
- 28 -
Kelompok masyarakat Penyandang Masalah
Kesejahteraan Sosial (PMKS): … (sebutkan)
Masyarakat daerah tertinggal, terpencil,
dan terluar
Komunitas: … (sebutkan)
Masyarakat umum
Lainnya: … (sebutkan)
(beri tanda pada salah satu pilihan)
Kategori
Baru
Lanjutan
(beri tanda pada salah satu pilihan)
5 Target
Pengguna
... pengguna
(diisi dengan jumlah pengguna)
6 Jadwal Dimulai … selesai …
(diisi dengan tanggal dan/atau bulan
pelaksanaan)
7 Wilayah Provinsi
Aceh
Bali
Banten
Bengkulu
Gorontalo
DKI Jakarta
Jambi
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
Lampung
Maluku
Maluku Utara
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Papua
Papua Barat
Riau
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
- 29 -
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Utara
Sumatera Barat
Sumatera Selatan
Sumatera Utara
DI Yogyakarta
Seluruh Indonesia
(diisi apabila dilaksanakaan di dalam negeri
dan dapat diisi lebih dari satu)
Kabupaten/Kota
…
(diisi apabila ada)
Wilayah Lainnya
…
(diisi apabila ada)
Kategori
Baru
Lanjutan
(beri tanda pada salah satu pilihan)
8 Parameter Peningkatan akses terhadap lembaga,
produk dan/atau layanan jasa keuangan
Penambahan jaringan kantor
Penambahan kerja sama dengan pihak lain
Penambahan infrastruktur yang dapat
mendukung perluasan akses keuangan
masyarakat
Penambahan saluran distribusi produk
dan/atau layanan jasa keuangan
Lainnya: … (sebutkan)
Peningkatan ketersediaan produk dan/atau
layanan jasa keuangan
Penambahan jenis produk dan/atau
layanan jasa keuangan yang tersedia sesuai
dengan kebutuhan dan kemampuan
masyarakat pada berbagai saluran distribusi
Lainnya: … (sebutkan)
Peningkatan penggunaan produk dan/atau
layanan jasa keuangan
Penambahan jumlah rekening
tabungan/kredit/pembiayaan/ efek/dana
pensiun
- 30 -
Penambahan jumlah transaksi
Penambahan jumlah polis asuransi
Penambahan jumlah sertifikat penjaminan
Penambahan jumlah pasangan usaha
dan/atau debitur modal ventura
Penambahan jumlah transaksi gadai
Lainnya: … (sebutkan)
Peningkatan kualitas penggunaan produk
dan layanan jasa keuangan sesuai
kebutuhan dan kemampuan masyarakat
Peningkatan jumlah Konsumen yang tidak
hanya menggunakan produk dan/atau
layanan jasa keuangan yang sejenis, namun
juga menggunakan produk dan/atau layanan
jasa keuangan lainnya
Peningkatan kemampuan Konsumen yang
dapat mengukur dan menganalisis produk
dan/atau layanan jasa keuangan yang dapat
mendorong peningkatan frekuensi
pemanfaatan produk dan/atau layanan jasa
keuangan serta dalam hal dibutuhkan
mampu memanfaatkan layanan
pengaduan/penyelesaian sengketa yang
sesuai dengan kebutuhan pengelolaan
keuangan yang ingin dicapai
Lainnya: … (sebutkan)
(dapat diisi lebih dari satu)
9 Bentuk
Pemantauan
Bentuk Pemantauan
(mengacu pada parameter pemantauan
dilengkapi dengan bentuk pemantauan)
Lapangan
Melalui laporan
Lainnya: … (sebutkan)
(dapat diisi lebih dari satu)
dilakukan secara
(mengacu pada bentuk pemantauan)
Bulanan
Triwulanan
Tahunan
Periode lainnya: … (sebutkan)
(dapat diisi lebih dari satu)
10 Evaluasi Memperhatikan data administratif seperti
laporan kegiatan dan dokumentasi
- 31 -
pelaksanaan
Memperhatikan data dan laporan dari
periode-periode sebelumnya
Melakukan analisis keberhasilan atau
ketercapaian melalui perbandingan
perencanaan dan realisasi kegiatan
Menganalisis informasi mengenai
kesesuaian antara kegiatan dalam rangka
meningkatkan Inklusi Keuangan dengan
sasaran yang telah ditentukan
Lainnya: … (sebutkan)
(dapat diisi lebih dari satu)
12 Keterangan Peran masing-masing pihak dalam hal
PUJK berkolaborasi dengan PUJK lain:
1. … (nama pihak 1)
… (deskripsi dari peran pihak 1),
2. … (nama pihak 2)
… (deskripsi dari peran pihak 2), dst.
Bekerja sama dengan pihak lain:
1. … (nama pihak 1)
… (deskripsi dari peran pihak 1),
2. … (nama pihak 2)
… (deskripsi dari peran pihak 2), dst.
Informasi lainnya:
Merupakan informasi tambahan yang
dianggap perlu untuk lebih menjelaskan
kegiatan Literasi Keuangan yang dilakukan
oleh Perusahaan. ... (deskripsi)
Pemenuhan Prinsip-Prinsip Inklusi Keuangan
No Prinsip Pemenuhan Prinsip
1 Terukur Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1
angka 5, 8, serta 9 dan/atau 10
2 Terjangkau Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1
angka 3 dan 8
3 Tepat Sasaran Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1
angka 3, 4, dan 5
4 Berkelanjutan Otomatis terisi apabila PUJK mengisi
“Kategori” pada tabel 1 angka 3 secara
lengkap, 4, dan 7
- 32 -
Format 12: Proyeksi Laporan Keuangan serta Asumsi Yang Digunakan
a. Asumsi Yang Digunakan
b. Proyeksi Posisi Keuangan Untuk Perusahaan Asuransi Umum/Perusahaan
Reasuransi
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Kinerja
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31 Des
20XX
ASET
Investasi
Deposito Berjangka
Sertifikat Deposito
Saham
Obligasi Korporasi
Obligasi / Sukuk
Daerah
MTN
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh
No. URAIAN
Aktual Per
30
Sept20XX-
Proyeksi
Per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
Per 30 Jun
20XX
Per 31 Des
20XX
1 Nilai tukar rupiah
2 Tingkat inflasi
3 Kerugian
katastropik (dalam
rupiah)
4 Tingkat hasil
investasi
5 Jumlah
pertanggungan baru
(dalam premi
rupiah)
6 Tingkat penghentian
polis ( polis
yang
dihentikan/jumlah
polis di
awal periode)
7 Tingkat klaim (klaim
bruto/premi
bruto)
8 dst (asumsi lain
yang relevan)
- 33 -
URAIAN
Kinerja
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31 Des
20XX
Negara RI
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh
Negara Selain Negara
RI
- -
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh Bank
Indonesia
- -
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh
Lembaga
Multinasional
- -
Reksa Dana - -
Efek Beragun Aset - -
Dana Investasi Real
Estat
- -
Dana Investasi
Infrastruktur
Berbentuk Kontrak
Investasi Kolektif
REPO - -
Penyertaan Langsung - -
Tanah, Bangunan
dengan Hak Strata,
atau Tanah dengan
Bangunan, untuk
Investasi
- -
Pembiayaan Melalui
Kerjasama dengan
Pihak Lain
(Executing)
- -
Emas Murni - -
Pinjaman yang
Dijamin dengan Hak
Tanggungan
- -
Pinjaman Polis - -
Investasi Lain - -
Jumlah Investasi
Bukan Investasi - -
Kas dan Bank - -
Tagihan Premi
Penutupan Langsung
- -
Tagihan Premi
Reasuransi
Aset Reasuransi
Tagihan Klaim
Koasuransi
- -
- 34 -
URAIAN
Kinerja
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31 Des
20XX
Tagihan Klaim
Reasuransi
- -
Tagihan Investasi - -
Tagihan Hasil
Investasi
- -
Bangunan dengan
Hak Strata atau
Tanah dengan
Bangunan untuk
Dipakai Sendiri
- -
Biaya Akuisisi yang
Ditangguhkan
Aset Tetap Lain - -
Aset Lain - -
Jumlah Bukan
Investasi
- -
JUMLAH ASET
LIABILITAS DAN
EKUITAS
Liabilitas - -
Utang - -
Utang Klaim - -
Utang Koasuransi - -
Utang Reasuransi - -
Utang Komisi - -
Utang Pajak - -
Biaya yang Masih
Harus Dibayar
- -
Utang Lain
Jumlah Utang - -
Cadangan Teknis - -
Cadangan Premi - -
Cadangan Atas Premi
Yang Belum
Merupakan
pendapatan
- -
Cadangan Klaim - -
Cadangan atas Risiko
Bencana
(Catastrophic)
- -
Jumlah Cadangan
Teknis
- -
Jumlah Liabilitas - -
Pinjaman Subordinasi - -
Ekuitas - -
Modal Disetor - -
- 35 -
URAIAN
Kinerja
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31 Des
20XX
Agio Saham
Saldo Laba
Komponen Ekuitas
Lainnya
- - -
Selisih Penilaian
Berdasar SAK dan
SAP
- - -
Aset yang Tidak
Termasuk AYD
Jumlah Ekuitas
JUMLAH LIABILITAS
DAN EKUITAS
c. Proyeksi Posisi Keuangan Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31
Des
20XX
ASET
Investasi
Deposito Berjangka - -
Sertifikat Deposito - -
Saham - -
Obligasi Korporasi - -
Obligasi / Sukuk
Daerah
MTN - -
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh Negara
RI
- -
Surat Berharga
Diterbitkan oleh Negara
yang Selain Negara RI
- -
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh Bank
Indonesia
- -
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh
Lembaga Multinasional
- -
Reksa Dana - -
Efek Beragun Aset - -
Dana Investasi Real
Estat
- -
Dana Investasi
Infrastruktur Berbentuk
- 36 -
URAIAN
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31
Des
20XX
Kontrak Investasi
Kolektif
REPO - -
Penyertaan Langsung - -
Tanah, Bangunan
dengan Hak Strata, atau
Tanah dengan
Bangunan, untuk
Investasi
Pembiayaan Melalui
Kerjasama dengan Pihak
Lain (Executing)
- -
Emas Murni - -
Pinjaman yang Dijamin
dengan Hak
Tanggungan
- -
Pinjaman Polis - -
Investasi Lain - -
Jumlah Investasi - -
Bukan Investasi - -
Kas dan Bank - -
Tagihan Premi
Penutupan Langsung
- -
Tagihan Klaim
Koasuransi
- -
Tagihan Klaim
Reasuransi
- -
Tagihan Investasi
Tagihan Hasil Investasi
Bangunan dengan Hak
Strata atau Tanah
dengan Bangunan
untuk Dipakai Sendiri
Aset Tetap Lain - -
Aset Lain - -
Jumlah Bukan Investasi - -
JUMLAH ASET - -
LIABILITAS DAN - -
EKUITAS - -
Liabilitas - -
Utang - -
Utang Klaim
Utang Koasuransi - -
Utang Reasuransi - -
Utang Komisi - -
Utang Pajak - -
- 37 -
URAIAN
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31
Des
20XX
Biaya yang Masih Harus
Dibayar
- -
Utang Lain - -
Jumlah Utang - -
Cadangan Teknis - -
Cadangan Premi - -
Cadangan Atas Premi
Yang Belum Merupakan
pendapatan
- -
Cadangan Klaim - -
Cadangan atas Risiko
Bencana (Catastrophic)
Jumlah Cadangan
Teknis
Jumlah Liabilitas - -
Pinjaman Subordinasi - -
Ekuitas
Modal Disetor
Agio Saham
Saldo Laba
Komponen Ekuitas
Lainnya
Selisih Penilaian
Berdasar SAK dan SAP
Aset yang Tidak
Termasuk AYD
Jumlah Ekuitas
JUMLAH LIABILITAS
DAN EKUITAS
d. Proyeksi Posisi Keuangan untuk Perusahaan Asuransi/Reasuransi yang
memiliki Unit Syariah
1) Untuk Dana Perusahaan
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Kinerja
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31
Des
20XX
I. ASET
1. Investasi
1. Deposito
2. Sertifikat
Deposito
3. Saham
Syariah
- 38 -
URAIAN
Kinerja
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31
Des
20XX
4. Sukuk atau
Obligasi
Syariah
5. MTN Syariah
6. Surat
Berharga
Syariah
Negara
7. Surat
Berharga
Syariah yang
Diterbitkan
oleh Bank
Indonesia
8. Surat
Berharga
Syariah yang
Diterbitkan
oleh Negara
Selain Negara
Republik
Indonesia
9. Surat
Berharga
Syariah yang
Diterbitkan
oleh Lembaga
Multinasional
10. Reksa Dana
Syariah
11. Efek Beragun
Aset Syariah
12. Dana
Investasi Real
Estate Syariah
13. REPO
14. Pembiayaan
Melalui
Kerjasama
dengan Pihak
Lain
15. Pembiayaan
Syariah
Dengan Hak
Tanggungan
16. Penyertaan
Langsung
- 39 -
URAIAN
Kinerja
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31
Des
20XX
17. Properti
Investasi
18. Emas Murni
19. Sukuk Daerah
20. Dana
Investasi
Infrastruktur
berbentuk
Kontrak
Investasi
Kolektif
21. Investasi Lain
2. Bukan Investasi
1. Kas dan Bank
2. Tagihan Ujrah
Penutupan
Langsung
3. Tagihan Ujrah
Penutupan
Tidak
Langsung
4. Tagihan Hasil
Investasi
5. Tagihan
Investasi
6. Aset
Reasuransi
7. Biaya Akuisisi
yang
Ditangguhkan
8. Property
Bukan
Investasi
9. Aset Lain
II. LIABILITAS DAN
EKUITAS
A. Liabilitas
1. Biaya yang
Masih Harus
Dibayar
2. Utang lain
3. Penyisihan
Teknis
a. Penyisihan
ujroh
b. Penyisihan
- 40 -
URAIAN
Kinerja
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31
Des
20XX
PAYDI yang
memberikan
garansi
pokok
investasi
B. Qardh
C. Ekuitas Dana
1. Modal Disetor
2. Agio/Disagio
Saham
3. Saldo Laba
4. Komponen
Ekuitas
Lainnya.
2) Untuk Dana Tabarru’
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Kinerja
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31
Des
20XX
I. ASET
A. Investasi
1. Deposito
2. Sertifikat
Deposito
3. Saham
Syariah
4. Sukuk atau
Obligasi
Syariah
5. MTN
Syariah
6. Surat
Berharga
Syariah
Negara
7. Surat
Berharga
Syariah
yang
Diterbitkan
oleh Bank
Indonesia
8. Surat
Berharga
- 41 -
URAIAN
Kinerja
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31
Des
20XX
Syariah
yang
Diterbitkan
oleh Negara
Selain
Negara
Republik
Indonesia
9. Surat
Berharga
Syariah
yang
Diterbitkan
oleh
Lembaga
Multinasion
al
10. Reksadana
Syariah
11. Efek
Beragun
Aset
Syariah
12. Dana
Investasi
Real Estate
Syariah
13. REPO
14. Pembiayaan
Melalui
Kerjasama
dengan
Pihak Lain
15. Emas
Murni
16. Sukuk
Daerah
17. Dana
Investasi
Infrastrukt
ur
Berbentuk
Kontrak
Investasi
Kolektif
18. Investasi
Lain
- 42 -
URAIAN
Kinerja
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31
Des
20XX
B. Bukan
Investasi
1. Kas dan
Bank
2. Tagihan
Kontribusi
Penutupan
Langsung
3. Tagihan
Kontribusi
Penutupan
Tidak
Langsung
4. Tagihan
Reasuransi
5. Tagihan
Kontribusi
Koasuransi
6. Tagihan
Recovery
Klaim
Reasuransi
7. Tagihan
Hasil
Investasi
8. Tagihan
Investasi
9. Aset
Reasuransi
10. Aset Lain
II. LIABILITAS DAN
EKUITAS
A. Liabilitas
1. Utang
klaim dan
manfaat
dibayar
2. Biaya yang
Masih
Harus
Dibayar
3. Utang lain
4. Penyisihan
Teknis
a. Penyisiha
n
kontribus
- 43 -
URAIAN
Kinerja
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31
Des
20XX
i
b. Penyisiha
n atas
kontribus
i yang
belum
merupak
an
pendapat
an
c. Penyisiha
n Klaim
d. Penyisiha
n atas
risiko
bencana
B. Qardh
C. Ekuitas Dana
1. Akumulasi
Dana
2. Komponen
Ekuitas
Lainnya.
3) Untuk Dana Investasi Peserta
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Kinerja
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31
Des
20XX
I. ASET
A. Investasi
1. Deposito
2. Sertifikat
Deposito
3. Saham
Syariah
4. Sukuk
atau
Obligasi
Syariah
5. MTN
Syariah
6. Surat
Berharga
- 44 -
URAIAN
Kinerja
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31
Des
20XX
Syariah
Negara
7. Surat
Berharga
Syariah
yang
Diterbitka
n oleh
Bank
Indonesia
8. Surat
Berharga
Syariah
yang
Diterbitka
n oleh
Negara
Selain
Negara
Republik
Indonesia
9. Surat
Berharga
Syariah
yang
Diterbitka
n oleh
Lembaga
Multinasio
nal
10. Reksa
Dana
Syariah
11. Efek
Beragun
Aset
Syariah
12. Dana
Investasi
Real
Estate
Syariah
13. REPO
14. Pembiayaa
n Melalui
Kerjasama
dengan
- 45 -
URAIAN
Kinerja
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31
Des
20XX
Pihak Lain
15. Emas
Murni
16. Sukuk
Daerah
17. Dana
Investasi
Infrastruk
tur
Berbentuk
Kontrak
Investasi
Kolektif
18. Investasi
Lain
B. Bukan
Investasi
1. Kas dan
Bank
2. Tagihan
Hasil
Investasi
3. Tagihan
Investasi
4. Aset Lain
II. LIABILITAS
DAN EKUITAS
A. Liabilitas
1. Utang
klaim dan
manfaat
dibayar
2. Biaya
yang
Masih
Harus
Dibayar
3. Utang lain
B. Ekuitas Dana
1. Akumulasi
Dana
2. Profit
Equalizati
on Reserve
(PER)
3. Komponen
Ekuitas
- 46 -
URAIAN
Kinerja
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31
Des
20XX
Lainnya.
e. Proyeksi Laba/Rugi Komprehensif Untuk Perusahaan Asuransi
Umum/Perusahaan Reasuransi
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Aktual
Per 30
Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31
Des
20XX
PENDAPATAN
UNDERWRITING
Premi Bruto
a. Premi Penutupan
Langsung
b.Premi Penutupan Tidak
Langsung
Jumlah Pendapatan Premi
c. Komisi Dibayar -
Jumlah Premi Bruto
Premi Reasuransi
a. Premi Reasuransi
Dibayar
b. Komisi Reasuransi
Diterima
-
Jumlah Premi Reasuransi -
Premi Neto
Penurunan (Kenaikan)
Cadangan Premi dan
CAPYBMP
a. Penurunan (kenaikan)
Cadangan Premi
b. Penurunan (kenaikan)
CAPYBMP -
c. Penurunan (kenaikan)
Cadangan atas Risiko
Bencana (Catastrophic)
Jumlah Penurunan
(Kenaikan) Cadangan Premi
dan CAPYBMP
-
Jumlah Pendapatan Premi
Neto
Pendapatan Underwriting
Lain Neto -
JUMLAH PENDAPATAN U N
D E R W R I T I N G
- 47 -
URAIAN
Aktual
Per 30
Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31
Des
20XX
BEBAN UNDERWRITING
Beban Klaim
a. Klaim Bruto
b. Klaim Reasuransi
c. Kenaikan (Penurunan)
Cadangan Klaim -
Jumlah Beban Klaim Netto
Beban Underwriting Lain
Neto
-
JUMLAH BEBAN U N D E R
W R I T I N G
-
HASIL UNDERWRITING
Hasil Investasi
Beban Usaha:
a. Beban Pemasaran
b. Beban Umum dan
Administrasi:
- Beban Pegawai dan
Pengurus
- Beban Pendidikan dan
Pelatihan
- Beban Umum dan
Administrasi Lainnya -
- Biaya Terkait Estimasi
Kecelakaan Diri
- Biaya Manajemen
Jumlah Beban Usaha -
LABA (RUGI) USAHA
ASURANSI
Hasil (Beban) Lain -
LABA (RUGI)SEBELUM
PAJAK
Pajak Penghasilan
LABA (RUGI) SETELAH
PAJAK -
PENDAPATAN
KOMPREHENSIF LAIN -
TOTAL LABA (RUGI)
KOMPREHENSIF
- 48 -
f. Proyeksi Laba/Rugi Komprehensif Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Aktual
Per 30
Sept
20XX-1
Proyeksi
Per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
Per 30 Jun
20XX
Per 31
Des
20XX
PENDAPATAN
UNDERWRITING
a. Pendapatan Premi
b. Premi Reasuransi
c. Penurunan (Kenaikan)
CAPYBMP
Jumlah Pendapatan Premi
Neto
a. Hasil Investasi
b. Imbalan Jasa
DPLK/Jasa manajemen
lainnya
c. Pendapatan Lain
JUMLAH PENDAPATAN
BEBAN
Beban Asuransi
a. Klaim dan Manfaat
(1) Klaim dan Manfaat
Dibayar
(2) Klaim Penebusan Unit
(3) Klaim Reasuransi
(4)Kenaikan (Penurunan)
Cadangan Premi
(5)Kenaikan (Penurunan)
Cadangan Klaim
(6) Kenaikan (Penurunan)
Cadangan atas Risiko
Bencana (Catastrophic)
Jumlah Beban Klaim dan
Manfaat
b. Biaya Akuisisi
(1) Beban Komisi - Tahun
Pertama
(2) Beban Komisi – Tahun
Lanjutan
(3) Beban Komisi -
Overriding
(4) Beban Lainnya
Jumlah Biaya Akuisisi
Tagihan Premi Penutupan
Langsung
Tagihan Premi Reasuransi
- 49 -
URAIAN
Aktual
Per 30
Sept
20XX-1
Proyeksi
Per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
Per 30 Jun
20XX
Per 31
Des
20XX
a. Beban Pemasaran
b. Beban Umum dan
Administrasi:
- Beban Pegawai dan
Pengurus
- Beban Pendidikan dan
Pelatihan
- Beban Umum dan
Administrasi
Lainnya
Beban Usaha Lainnya
Jumlah Beban Usaha
JUMLAH BEBAN
LABA (RUGI) SEBELUM
PAJAK
Pajak Penghasilan
LABA SETELAH PAJAK
PENDAPATAN
KOMPREHENSIF LAIN
TOTAL LABA (RUGI)
KOMPREHENSIF
g. Proyeksi Laba/Rugi Komprehensif untuk Perusahaan Asuransi/Reasuransi
yang memiliki unit syariah
1. Untuk Dana Perusahaan
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Kinerja Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31 Des
20XX
PENDAPATAN
PENDAPATAN
INVESTASI DAN UJROH
PENGELOLAAN
INVESTASI
Hasil Investasi
Hasil Investasi Yang
Dibagikan ke Dana
Perusahaan
Jumlah Hasil Investasi
Jumlah Ujroh
Pengelolaan Investasi
Jumlah Pendapatan
Hasil Investasi dan
Ujroh Pengelolaan
- 50 -
URAIAN
Kinerja Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31 Des
20XX
Investasi
PENDAPATAN
UNDERWRITING
Kontribusi Bruto/Ujroh
Diterima/Alokasi
Investasi
Kontribusi
Reasuransi/Retrosesi
Kontribusi Neto
Penurunan (Kenaikan)
Penyisihan Kontribusi
dan PAKYBMP
a. Penurunan (kenaikan)
Penyisihan Kontribusi
b. Penurunan (kenaikan)
PAKYBMP
c. Penurunan (Kenaikan)
Penyisihan atas Risiko
Bencana
Jumlah Pendapatan
Kontribusi Neto
JUMLAH PENDAPATAN
UNDERWRITING
BEBAN
BEBAN UNDERWRITING
Beban Klaim
a. Klaim Bruto
b. Klaim recovery
c. Kenaikan (Penurunan)
Penyisihan Klaim
d. Penarikan Dana
Investasi Peserta yang
telah jatuh tempo
e. Penarikan/Penebusan
Dana Investasi Peserta
(belum jt tempo)
Jumlah Beban Klaim
Netto
Beban Adjuster
JUMLAH BEBAN
UNDERWRITING
JUMLAH SURPLUS
(DEFISIT)
UNDERWRITING
a. Surplus underwriting
untuk dana Perusahaan
b. Surplus underwriting
- 51 -
URAIAN
Kinerja Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31 Des
20XX
untuk Peserta
BEBAN USAHA:
a. Beban Pemasaran
b. Beban Akuisisi
c. Beban Umum dan
Administrasi:
- Beban Pegawai dan
Pengurus
- Beban Pendidikan dan
Pelatihan
- Beban Umum dan
Administrasi Lainnya
Kenaikan (penurunan)
Penyisihan Ujroh
JUMLAH BEBAN USAHA
LABA (RUGI) USAHA
ASURANSI
Pendapatan Lain
Beban Lain
LABA (RUGI) SEBELUM
PAJAK
Pajak Penghasilan
LABA SETELAH PAJAK
PENDAPATAN
KOMPREHENSIF LAIN
JUMLAH KINERJA
SELURUH DANA
2. Untuk Dana Tabarru’
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31 Des
20XX
PENDAPATAN
PENDAPATAN
INVESTASI DAN UJROH
PENGELOLAAN
INVESTASI
Hasil Investasi
Hasil Investasi Yang
Dibagikan ke Dana
Perusahaan
Jumlah Hasil Investasi
Jumlah Ujroh
Pengelolaan Investasi
- 52 -
URAIAN
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31 Des
20XX
Jumlah Pendapatan
Hasil Investasi dan
Ujroh Pengelolaan
Investasi
PENDAPATAN
UNDERWRITING
Kontribusi Bruto/Ujroh
Diterima/Alokasi
Investasi
Kontribusi
Reasuransi/Retrosesi
Kontribusi Neto
Penurunan (Kenaikan)
Penyisihan Kontribusi
dan PAKYBMP
a. Penurunan (kenaikan)
Penyisihan Kontribusi
b. Penurunan (kenaikan)
PAKYBMP
c. Penurunan (Kenaikan)
Penyisihan atas Risiko
Bencana
Jumlah Pendapatan
Kontribusi Neto
JUMLAH PENDAPATAN
UNDERWRITING
BEBAN
BEBAN UNDERWRITING
Beban Klaim
a. Klaim Bruto
b. Klaim recovery
c. Kenaikan (Penurunan)
Penyisihan Klaim
d. Penarikan Dana
Investasi Peserta yang
telah jatuh tempo
e. Penarikan/Penebusan
Dana Investasi Peserta
(belum jt tempo)
Jumlah Beban Klaim
Netto
Beban Adjuster
JUMLAH BEBAN
UNDERWRITING
JUMLAH SURPLUS
(DEFISIT)
UNDERWRITING
- 53 -
URAIAN
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31 Des
20XX
a. Surplus underwriting
untuk dana Perusahaan
b. Surplus underwriting
untuk Peserta
BEBAN USAHA:
a. Beban Pemasaran
b. Beban Akuisisi
c. Beban Umum dan
Administrasi:
- Beban Pegawai dan
Pengurus
- Beban Pendidikan dan
Pelatihan
- Beban Umum dan
Administrasi Lainnya
Kenaikan (penurunan)
Penyisihan Ujroh
JUMLAH BEBAN USAHA
LABA (RUGI) USAHA
ASURANSI
Pendapatan Lain
Beban Lain
LABA (RUGI) SEBELUM
PAJAK
Pajak Penghasilan
LABA SETELAH PAJAK
PENDAPATAN
KOMPREHENSIF LAIN
JUMLAH KINERJA
SELURUH DANA
3. Untuk Dana Investasi Peserta
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31 Des
20XX
PENDAPATAN
PENDAPATAN
INVESTASI DAN UJROH
PENGELOLAAN
INVESTASI
Hasil Investasi
Hasil Investasi Yang
Dibagikan ke Dana
Perusahaan
Jumlah Hasil Investasi
- 54 -
URAIAN
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31 Des
20XX
Jumlah Ujroh
Pengelolaan Investasi
Jumlah Pendapatan
Hasil Investasi dan
Ujroh Pengelolaan
Investasi
PENDAPATAN
UNDERWRITING
Kontribusi
Tabarru'/Kontribusi
Tanahud/Ujroh/Alokasi
Investasi
Kontribusi
Reasuransi/Retrosesi
Kontribusi Neto
Penurunan (Kenaikan)
Penyisihan Kontribusi
dan PAKYBMP
a. Penurunan (kenaikan)
Penyisihan Kontribusi
b. Penurunan (kenaikan)
PAKYBMP
c. Penurunan (Kenaikan)
Penyisihan atas Risiko
Bencana
Jumlah Pendapatan
Kontribusi Neto
PENDAPATAN
UNDERWRITING
BEBAN
BEBAN UNDERWRITING
Beban Klaim
a. Klaim Bruto
b. Klaim recovery
c. Kenaikan (Penurunan)
Penyisihan Klaim
d. Penarikan Dana
Investasi Peserta yang
telah jatuh tempo
e. Penarikan/Penebusan
Dana Investasi Peserta
(belum jt tempo)
Jumlah Beban Klaim
Netto
Beban Adjuster
JUMLAH BEBAN
UNDERWRITING
- 55 -
URAIAN
Aktual
per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
per 30 Jun
20XX
per 31 Des
20XX
JUMLAH SURPLUS
(DEFISIT)
UNDERWRITING
a. Surplus underwriting
untuk dana Perusahaan
b. Surplus underwriting
untuk Peserta
BEBAN USAHA:
a. Beban Pemasaran
b. Beban Akuisisi
c. Beban Umum dan
Administrasi:
- Beban Pegawai dan
Pengurus
- Beban Pendidikan dan
Pelatihan
- Beban Umum dan
Administrasi Lainnya
Kenaikan (penurunan)
Penyisihan Ujroh
JUMLAH BEBAN USAHA
LABA (RUGI) USAHA
ASURANSI
Pendapatan Lain
Beban Lain
LABA (RUGI) SEBELUM
PAJAK
Pajak Penghasilan
LABA SETELAH PAJAK
PENDAPATAN
KOMPREHENSIF LAIN
JUMLAH KINERJA
SELURUH DANA
h. Proyeksi Arus Kas Untuk Perusahaan Asuransi Umum/Perusahaan
Reasuransi
URAIAN Aktual Per 30
Sept20XX-1
Proyeksi
Per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
Per 30 Jun
20XX
Per 31 Des
20XX
SALDO AWAL KAS DAN
BANK
ARUS KAS DARI
AKTIVITAS
OPERASI
Arus Kas Masuk
- 56 -
a. P r e m i
b. Klaim Koasuransi
c. Klaim Reasuransi
d. K o m i s i
e. Piutang
f. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk -
Arus Kas Keluar
a. Premi Reasuransi
b. Klaim
c. Komisi
d. Biaya-biaya
e. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar -
JUMLAH ARUS KAS
DARI
AKTIVITAS OPERASI
-
ARUS KAS DARI
AKTIVITAS
INVESTASI
Arus Kas Masuk
a. Penerimaan Hasil
Investasi
b. Pencairan Investasi
c. Penjualan Aset Tetap
d. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk -
Arus Kas Keluar
a. Penempatan Investasi
b. Pembelian Aset Tetap
c. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar -
JUMLAH ARUS KAS
DARI
AKTIVITAS INVESTASI
-
ARUS KAS DARI
AKTIVITAS
PENDANAAN
Arus Kas Masuk
a. Pinjaman Subordinasi
b. Setoran Modal
c. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk -
Arus Kas Keluar
a. Pembayaran Dividen
b. Pembayaran Pinjaman
Subordinasi
c. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar -
- 57 -
JUMLAH ARUS KAS
DARI
AKTIVITAS PENDANAAN
-
SALDO AKHIR KAS DAN
BANK -
i. Proyeksi Arus Kas Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa
URAIAN Aktual Per 30
Sept 20XX-1
Proyeksi
Per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
Per 30 Jun
20XX
Per 31
Des
20XX
SALDO AWAL KAS DAN
BANK
ARUS KAS DARI
AKTIVITAS
OPERASI
a. P r e m i
b. Klaim Koasuransi
c. Klaim Reasuransi
d. K o m i s i
e. Piutang
f. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk
Arus Kas Keluar
a. Premi Reasuransi
b. Klaim
c. Komisi
d. Biaya-biaya
e. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar -
Kenaikan (Penurunan)
Cadangan atas Risiko
Bencana (Catastrophic)
-
ARUS KAS DARI
AKTIVITAS
INVESTASI
Arus Kas Masuk
a. Penerimaan Hasil
Investasi
b. Pencairan Investasi
c. Penjualan Aset Tetap
d.Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk -
a. Tagihan Premi
Penutupan Langsung
b. Tagihan Premi
Reasuransi
c. Pembelian Aset Tetap
d. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar -
- 58 -
URAIAN Aktual Per 30
Sept 20XX-1
Proyeksi
Per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
Per 30 Jun
20XX
Per 31
Des
20XX
JUMLAH ARUS KAS
DARI
AKTIVITAS INVESTASI
-
ARUS KAS DARI
AKTIVITAS
PENDANAAN
Arus Kas Masuk
a. Pinjaman Subordinasi
b. Setoran Modal
c. Jumlah Beban Usaha
Jumlah Arus Kas Masuk -
Arus Kas Keluar
a. Pembayaran Dividen
b. Pembayaran Pinjaman
Subordinasi
c. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar -
JUMLAH ARUS KAS
DARI
AKTIVITAS PENDANAAN
-
SALDO AKHIR KAS DAN
BANK -
j. Proyeksi Arus Kas untuk Perusahaan Asuransi/Reasuransi yang memiliki
Unit Syariah
1) Untuk Dana Perusahaan
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Kinerja Aktual
Per 30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
Per 30 Jun
20XX
Per 31 Des
20XX
1. SALDO AWAL
2. PENINGKATAN
(PENURUNAN)
SALDO KAS
3. SALDO AKHIR KAS
4. ARUS KAS DARI
AKTIFITAS
OPERASI
a. Arus Kas
Masuk
1) Kontribusi
Para Peserta
2) Ujroh yang
diterima
- 59 -
3) Penerimaan
Alokasi
Surplus
Dana
Tabarru'
4) Klaim
Reasuransi
Diterima
5) Penerimaan
Distribusi
Surplus
Underwritin
g
Reasuransi
6) Lain - Lain
b. Arus Kas
Keluar
1) Klaim
Dibayar
2) Penarikan
Dana
Investasi
Peserta yang
telah jatuh
tempo
3) Penarikan/P
enebusan
Dana
Investasi
Peserta
belum jatuh
tempo
4) Pembayaran
Distribusi
Surplus UW
ke
Perusahaan
5) Pembayaran
Distribusi
Surplus UW
ke
Peserta/Pem
egang Polis
6) Beban
Akuisisi
7) Beban
Pemasaran
8) Pembayaran
Ujroh
Reasuransi
- 60 -
9) Pembayaran
Ujroh
Asuransi
10) Kontribusi
Reasuransi
Dibayar
11) Pembayaran
Sewa
12) Pembayaran
Zakat
13) Pembayaran
Pajak
14) Lain-lain
5. ARUS KAS DARI
AKTIFITAS
INVESTASI
a. Arus Kas
Masuk
1) Penerimaan
Hasil
Investasi
2) Penerimaan
Bagi Hasil
Investasi
Dana
Tabaru'
3) Penerimaan
Bagi Hasil
Investasi
Dana
Investasi
Peserta
4) Pencairan
Investasi
5) Penjualan
Aktiva Tetap
6) Lain-lain
7) Jumlah
Arus Kas
Masuk
(1+2+3+4+5
+6)
b. Arus Kas
Keluar
1) Penempatan
Investasi
- 61 -
2) Hasil
Investasi
Yang
Dibagikan
ke Dana
Perusahaan
3) Pembayaran
ujroh/fee
kepada
Perusahaan
4) Pembelian
Aktiva Tetap
5) Lain-lain
6) Jumlah
Arus Kas
Keluar
(1+2+3)
6. ARUS KAS DARI
AKTIFITAS
PENDANAAN
a. Arus Kas
Masuk
1) Setoran
Modal/Moda
l Kerja
2) Pinjaman
Subordinasi
3) Penerimaan
Qardh
4) Lain-lain
5) Jumlah
Arus Kas
Masuk
(1+2+3)
b. Arus Kas
Keluar
1) Pembayaran
Pinjaman
Subordinasi
2) Pembayaran
Dividen
3) Pembayaran
Qardh
4) Lain-lain
5) Jumlah
Arus Kas
Keluar
(1+2+3)
- 62 -
2) Untuk Dana Tabarru’
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Kinerja
Aktual Per
30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
Per 30 Jun
20XX
Per 31 Des
20XX
1. SALDO AWAL
2. PENINGKATAN
(PENURUNAN) SALDO
KAS
3. SALDO AKHIR KAS
4. ARUS KAS DARI
AKTIFITAS OPERASI
a. Arus Kas Masuk
1) Kontribusi Para
Peserta
2) Ujroh yang
diterima
3) Penerimaan
Alokasi Surplus
Dana Tabarru'
4) Klaim
Reasuransi
Diterima
5) Penerimaan
Distribusi
Surplus
Underwriting
Reasuransi
6) Lain - Lain
b. Arus Kas Keluar
1) Klaim Dibayar
2) Penarikan Dana
Investasi Peserta
yang telah jatuh
tempo
3) Penarikan/Pene
busan Dana
Investasi Peserta
belum jatuh
tempo
4) Pembayaran
Distribusi
Surplus UW ke
Perusahaan
5) Pembayaran
Distribusi
Surplus UW ke
Peserta/
Pemegang Polis
- 63 -
6) Beban Akuisisi
7) Beban
Pemasaran
8) Pembayaran
Ujroh
Reasuransi
9) Pembayaran
Ujroh Asuransi
10) Kontribusi
Reasuransi
Dibayar
11) Pembayaran
Sewa
12) Pembayaran
Zakat
13) Pembayaran
Pajak
14) Lain-lain
5. ARUS KAS DARI
AKTIFITAS INVESTASI
a. Arus Kas Masuk
1) Penerimaan
Hasil Investasi
2) Penerimaan
Bagi Hasil
Investasi Dana
Tabaru'
3) Penerimaan
Bagi Hasil
Investasi Dana
Investasi Peserta
4) Pencairan
Investasi
5) Penjualan
Aktiva Tetap
6) Lain-lain
7) Jumlah Arus
Kas Masuk
(1+2+3+4+5+6)
b. Arus Kas Keluar
1) Penempatan
Investasi
2) Hasil Investasi
Yang Dibagikan
ke Dana
Perusahaan
3) Pembayaran
ujroh/fee
kepada
Perusahaan
- 64 -
4) Pembelian
Aktiva Tetap
5) Lain-lain
6) Jumlah Arus
Kas Keluar
(1+2+3)
6. ARUS KAS DARI
AKTIFITAS
PENDANAAN
a. Arus Kas Masuk
1) Setoran
Modal/Modal
Kerja
2) Pinjaman
Subordinasi
3) Penerimaan
Qardh
4) Lain-lain
5) Jumlah Arus
Kas Masuk
(1+2+3)
b. Arus Kas Keluar
1) Pembayaran
Pinjaman
Subordinasi
2) Pembayaran
Dividen
3) Pembayaran
Qardh
4) Lain-lain
5) Jumlah Arus
Kas Keluar
(1+2+3)
3) Untuk Dana Investasi Perusahaan
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Kinerja
Aktual Per
30 Sept
20XX-1
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
Per 30 Jun
20XX
Per 31 Des
20XX
1. SALDO AWAL
2. PENINGKATAN
(PENURUNAN) SALDO
KAS
3. SALDO AKHIR KAS
4. ARUS KAS DARI
AKTIFITAS OPERASI
a. Arus Kas Masuk
- 65 -
1) Kontribusi Para
Peserta
2) Ujroh yang
diterima
3) Penerimaan
Alokasi Surplus
Dana Tabarru'
4) Klaim
Reasuransi
Diterima
5) Penerimaan
Distribusi
Surplus
Underwriting
Reasuransi
6) Lain - Lain
b. Arus Kas Keluar
1) Klaim Dibayar
2) Penarikan Dana
Investasi Peserta
yang telah jatuh
tempo
3) Penarikan/Pene
busan Dana
Investasi Peserta
belum jatuh
tempo
4) Pembayaran
Distribusi
Surplus UW ke
Perusahaan
5) Pembayaran
Distribusi
Surplus UW ke
Peserta/
Pemegang Polis
6) Beban Akuisisi
7) Beban
Pemasaran
8) Pembayaran
Ujroh
Reasuransi
9) Pembayaran
Ujroh Asuransi
10) Kontribusi
Reasuransi
Dibayar
11) Pembayaran
Sewa
12) Pembayaran
Zakat
- 66 -
13) Pembayaran
Pajak
14) Lain-lain
5. ARUS KAS DARI
AKTIFITAS INVESTASI
a. Arus Kas Masuk
1) Penerimaan
Hasil Investasi
2) Penerimaan
Bagi Hasil
Investasi Dana
Tabaru'
3) Penerimaan
Bagi Hasil
Investasi Dana
Investasi Peserta
4) Pencairan
Investasi
5) Penjualan
Aktiva Tetap
6) Lain-lain
7) Jumlah Arus
Kas Masuk
(1+2+3+4+5+6)
b. Arus Kas Keluar
1) Penempatan
Investasi
2) Hasil Investasi
Yang Dibagikan
ke Dana
Perusahaan
3) Pembayaran
ujroh/fee
kepada
Perusahaan
4) Pembelian
Aktiva Tetap
5) Lain-lain
6) Jumlah Arus
Kas Keluar
(1+2+3)
6. ARUS KAS DARI
AKTIFITAS
PENDANAAN
a. Arus Kas Masuk
1) Setoran
Modal/Modal
Kerja
2) Pinjaman
Subordinasi
- 67 -
3) Penerimaan
Qardh
4) Lain-lain
5) Jumlah Arus
Kas Masuk
(1+2+3)
b. Arus Kas Keluar
1) Pembayaran
Pinjaman
Subordinasi
2) Pembayaran
Dividen
3) Pembayaran
Qardh
4) Lain-lain
5) Jumlah Arus
Kas Keluar
(1+2+3)
Format 13: Proyeksi Rasio-Rasio dan Pos-Pos Tertentu Lainnya
a. Proyeksi Rasio-Rasio dan Pos-Pos Tertentu Lainnya Untuk Perusahaan
Asuransi Umum/Perusahaan Reasuransi
(dalam jutaan rupiah)
(rasio dalam persentase)
URAIAN
Aktual Per
30 Sept
20XX-
Proyeksi Proyeksi
Per 31 Des
20XX-1
Per 30 Jun
20XX
Per 31 Des
20XX
TINGKAT SOLVABILITAS
ASET YANG
DIPERKENANKAN
Aset Yang Diperkenankan
Liabilitas (kecuali Pinjaman
Subordinasi)
Jumlah Tingkat Solvabilitas
(a)
Modal Minimum Berbasis
Risiko (MMBR)
Jumlah MMBR (b)
Kelebihan (Kekurangan)
Batas Tingkat Solvabilitas
Rasio Pencapaian
Solvabilitas (a:b)
B. RASIO TINGKAT
KESEHATAN KEUANGAN
SELAIN MMBR
i. Rasio Likuiditas
a. Aset Lancar
- 68 -
URAIAN
Aktual Per
30 Sept
20XX-
Proyeksi Proyeksi
Per 31 Des
20XX-1
Per 30 Jun
20XX
Per 31 Des
20XX
b. Liabilitas Lancar
c. Rasio (a : b)
ii.Rasio Kecukupan Investasi
a. Investasi + Kas & Bank
(Lihat Neraca SAP)
b. Cadangan Teknis Retensi
Sendiri
c. Utang Klaim Retensi
Sendiri + Utang Lain Kepada
Tertanggung
d. Rasio (a : (b + c))
iii.Rasio Perimbangan Hasil
Investasi dengan Pendapatan
Premi Neto
a. Hasil Investasi
b. Pendapatan Premi Neto
c. Rasio (a : b)
iv.Rasio Beban Klaim, Beban
Usaha, dan Komisi
a. Beban Klaim Neto
b. Beban Usaha
c. Komisi Neto
d. Pendapatan Premi Neto
e. Rasio a : d (rasio I)
f. Rasio b : d (rasio II)
g. Rasio c : d (rasio III)
h. Rasio I + Rasio II + Rasio
III
v. Return of Investment (ROI)
a. Hasil Investasi Setelah
Pajak
b. Rata-rata Investasi
c. Rasio a:b
vi. Return on Equity (ROE)
a. Laba (Rugi) Setelah
Pajak
b. Ekuitas
c. Rasio a:b
- 69 -
b. Proyeksi Rasio-Rasio dan Pos-Pos Tertentu Lainnya Untuk Perusahaan
Asuransi Jiwa
URAIAN
Aktual Per
30 Sept
20XX-
Proyeksi
Per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
Per 30 Jun
20XX
Per 31 Des
20XX
TINGKAT SOLVABILITAS
ASET YANG
DIPERKENANKAN
Liabilitas (kecuali Pinjaman
Subordinasi)
Jumlah Tingkat Solvabilitas
(a)
Modal Minimum Berbasis
Risiko (MMBR)
Jumlah MMBR (b)
Kelebihan (Kekurangan)
Batas Tingkat Solvabilitas
Rasio Pencapaian
Solvabilitas (a:b)
B. RASIO TINGKAT
KESEHATAN KEUANGAN
SELAIN MMBR
i. Rasio Likuiditas
a. Aset Lancar
b. Liabilitas Lancar
c. Rasio (a : b)
ii.Rasio Kecukupan Investasi
a. Investasi + Kas & Bank
(Lihat Neraca SAP)
b. Cadangan Teknis Retensi
Sendiri
c. Utang Klaim Retensi
Sendiri + Utang Lain Kepada
Tertanggung
d. Rasio (a : (b + c))
iii.Rasio Perimbangan Hasil
Investasi dengan Pendapatan
Premi Neto
a. Hasil Investasi
b. Pendapatan Premi Neto
c. Rasio (a : b)
iv.Rasio Beban Klaim, Beban
Usaha, dan Komisi
a. Beban Klaim Neto
b. Beban Usaha
c. Komisi Neto
d. Pendapatan Premi Neto
e. Rasio a : d (rasio I)
- 70 -
URAIAN
Aktual Per
30 Sept
20XX-
Proyeksi
Per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
Per 30 Jun
20XX
Per 31 Des
20XX
f. Rasio b : d (rasio II)
g. Rasio c : d (rasio III)
h. Rasio I + Rasio II + Rasio
III
v. Return of Investment (ROI)
a. Hasil Investasi Setelah
Pajak
b. Rata-rata Investasi
c. Rasio a:b
vi. Return on Equity (ROE)
a. Laba (Rugi) Setelah
Pajak
b. Ekuitas
c. Rasio a:b
c. Proyeksi Rasio-Rasio dan Pos-Pos Tertentu Lainnya untuk Perusahaan
Asuransi dan Reasuransi yang memiliki Unit Syariah
1) Untuk Dana Perusahaan
(dalam jutaan rupiah)
(rasio dalam persentase)
URAIAN
Aktual Per
30 Sept
20XX-
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
Per 30 Jun
20XX
Per 31
Des
20XX
Rasio Solvabilitas
1. Tingkat Solvabilitas
a. Aset yang
diperkenankan
(AYD)
b. Liabilitas
2. Modal Minimum
Berbasis Risiko
a. Risiko Kredit
b. Risiko Likuiditas
c. Risiko Pasar
d. Risiko Asuransi
e. Risiko Operasional
f. MMBR atas PAYDI
Digaransi
ii. Risiko PAYDI
Digaransi
- 71 -
URAIAN
Aktual Per
30 Sept
20XX-
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
Per 30 Jun
20XX
Per 31
Des
20XX
a) Risiko Kredit
b) Risiko
Likuiditas
c) Risiko Pasar
iii. Aset PAYDI
Digaransi
iv. Liabilitas PAYDI
Digaransi
3. Rasio Tingkat
Solvabilitas sebelum
memperhitungkan Aset
yang Tersedia untuk
Qardh (dalam %)
4. Rasio Target Tingkat
Solvabilitas Internal
(tahunan) (persentase
sesuai POJK 72)
5. Rasio Tingkat
Solvabilitas dengan
MMBR yang
Dipersyaratkan
Peraturan (persentase
sesuai POJK 72)
6. Aset yang Tersedia
Untuk Qardh yang
Diperhitungkan
sebagai Penambah
AYD Dana Tabarru'
dan Tanahud
a. Kekurangan
(kelebihan) tingkat
solvabilitas dari
target internal
b. Ketidakcukupan
investasi, kas dan
bank
7. Rasio Tingkat
Solvabilitas Dana
Perusahaan
B. Rasio Selain Rasio
Tingkat Solvabilitas
1. Rasio Likuiditas
- 72 -
URAIAN
Aktual Per
30 Sept
20XX-
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
Per 30 Jun
20XX
Per 31
Des
20XX
a. Kekayaan lancar
b. Kewajiban lancar
c. Rasio (a:b)
2. Rasio Pendapatan
investasi neto
a. Pendapatan
investasi netto
b. Rata-rata investasi
c. Rasio (a:b)
3. Rasio perubahan dana
a. Dana Perusahaan
Periode berjalan
b. Dana Perusahaan
Periode lalu
c. Perubahan dana
Perusahaan (a-b)
d. Rasio (c:b)
4. Rasio Aset Unit
Syariah
a. Aset Dana Tabarru
dan Dana Tanahud
b. Aset Dana Investasi
Peserta
c. Aset Dana Asuransi
Perusahaan
(Konvensional)
d. Rasio (a+b) : (a+b+c)
2) Untuk Dana Tabarru’
URAIAN
Aktual Per
30 Sept
20XX-
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
Per 30 Jun
20XX
Per 31
Des
20XX
1. Rasio Solvabilitas
1. Tingkat Solvabilitas
a. Aset yang
diperkenankan
(AYD)
- 73 -
URAIAN
Aktual Per
30 Sept
20XX-
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
Per 30 Jun
20XX
Per 31
Des
20XX
b. Liabilitas selain
Qardh dari Dana
Perusahaan
2. Dana Tabaru Minimum
Berbasis Risiko
a. Risiko Kredit
b. Risiko Likuiditas
c. Risiko Pasar
d. Risiko Asuransi
e. Risiko Operasional
3. Rasio Tingkat
Solvabilitas sebelum
memperhitungkan Aset
yang Tersedia untuk
Qardh (dalam %)
4. Rasio Target Tingkat
Solvabilitas Internal
(tahunan) (persentase
sesuai POJK 72)
5. Rasio Tingkat
Solvabilitas dengan
MMBR yang
Dipersyaratkan
Peraturan (persentase
sesuai POJK 72)
6. Aset yang Tersedia
Untuk Qardh yang
Diperhitungkan
sebagai Penambah
AYD Dana Tabarru'
dan Tanahud
a. Kekurangan
(kelebihan) tingkat
solvabilitas dari
target internal
b. Ketidakcukupan
investasi, kas dan
bank
7. Rasio Tingkat
Solvabilitas Dana
Perusahaan
- 74 -
URAIAN
Aktual Per
30 Sept
20XX-
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
Per 30 Jun
20XX
Per 31
Des
20XX
B. Rasio Selain Rasio
Tingkat Solvabilitas
1. Rasio Likuiditas
a. Kekayaan lancar
b. Kewajiban lancar
c. Rasio (a:b)
2. Rasio perimbangan
investasi dengan
liabilitas
a. Investasi, kas dan
bank
b. Penyisihan teknis
c. Utang klaim retensi
sendiri
d. Rasio [a:(b+c)]
3. Rasio Pendapatan
investasi neto
a. Pendapatan
investasi netto
b. Rata-rata investasi
c. Rasio (a:b)
4. Rasio beban klaim
a. Beban klaim netto
b. Kontribusi netto
c. Rasio (a:b)
5. Rasio perubahan dana
a. Dana Tabarru dan
Tanahud Periode
berjalan
b. Dana Tabarru dan
Tanahud Periode
lalu
c. Perubahan dana
(a-b)
d. Rasio (c:b)
6. Penghitungan Qardh
yang Diperlukan Dana
Tabarru
a. Jumlah Kewajiban
selain Qardh
- 75 -
URAIAN
Aktual Per
30 Sept
20XX-
Proyeksi
per 31 Des
20XX-1
Proyeksi
Per 30 Jun
20XX
Per 31
Des
20XX
b. Jumlah Aset
c. Jumlah Qardh yang
Diperlukan (a-b)
7. Penghitungan Qardh
yang Diperlukan Dana
Tanahud
a. Jumlah Kewajiban
selain Qardh
b. Jumlah Aset
c. Jumlah Qardh yang
Diperlukan (a-b)
3) Dana Investasi Peserta
(dalam jutaan rupiah)
(rasio dalam persentase)
URAIAN
Aktual
Per 30
Sept
20XX-
Proyeksi
per 31
Des
20XX-1
Proyeksi
Per 31
Mar
20XX
URAIAN
Per 31
Mar
20XX
Per 30
Jun
20XX
Per
31
Des
20XX
1. Rasio Likuiditas
a. Kekayaan lancar
b. Kewajiban lancar
c. Rasio (a:b)
2. Rasio Pendapatan
investasi neto
a. Pendapatan
investasi netto
b. Rata-rata investasi
c. Rasio (a:b)
3. Rasio perubahan dana
a. Dana Investasi
Peserta Periode
berjalan
b. Dana Investasi
Peserta Periode lalu
c. Perubahan dana
(a-b)
d. Rasio (c:b)
- 76 -
Format 14: Informasi Lainnya
Informasi lainnya meliputi informasi yang perlu disampaikan karena
mempengaruhi kegiatan usaha perusahaan, yang tidak disebutkan
dalamcakupan Rencana Bisnis.
Contoh:
1. rencana merger, akuisisi dan konsolidasi;
2. rencana pengalihan portofolio pertanggungan;
3. rencana perubahan bidang usaha perasuransian;
4. rencana perubahan kegiatan usaha tidak berdasarkan prinsip syariah
menjadi berdasarkan prinsip syariah.; dan
5. Rencana Aksi Keuangan Berkelanjutan berdasarkan POJK mengenai
Penerapan Keuangan Berkelanjutan bagi Lembaga Jasa Keuangan,
Emiten, dan Perusahaan Publik
A. Rencana Penyertaan Langsung
1. Rincian Rencana Penyertaan Langsung
Nama Perusahaan
Anak
Kinerja Proyeksi
September
20XX-1
Desember
20XX-
1
Juni 20XX Desember
20XX
2. Alasan dan Pertimbangan
..................................................................................................................................
.............................................................................................................................
......
* diisi dengan alasan/pertimbangan dalam menyusun rencana penyertaan langsung
3. Strategi
..................................................................................................................................
.............................................................................................................................
......
* diisi dengan strategi untuk merealisasikan rencana penyertaan langsung
B. Rencana Penggabungan, Peleburan dan/atau Pemisahan
1. Rencana Penggabungan
a. Keterangan mengenai rencana penggabungan:
Perusahaan yang menggabungkan diri:
1) …….
2) …….
3) …….
- 77 -
Perusahaan yang menerima penggabungan: …….
b. Alasan dan Pertimbangan
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
..............
* diisi dengan alasan/pertimbangan penggabungan
c. Strategi
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..............
* diisi dengan strategi penggabungan
2. Rencana Peleburan
a. Keterangan mengenai rencana peleburan
Perusahaan yang meleburkan diri:
1) …..
2) …..
3) …..
Perusahaan setelah peleburan: ….
b. Alasan dan Pertimbangan
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
..............
* diisi dengan alasan/pertimbangan peleburan
c. Strategi
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..............
* diisi dengan strategi peleburan
3. Rencana Pemisahan
a. Keterangan mengenai rencana peleburan
Perusahaan yang meleburkan diri:
1) …..
2) …..
3) …..
Perusahaan setelah peleburan: ….
b. Alasan dan Pertimbangan
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
..............
* diisi dengan alasan/pertimbangan pemisahan
- 78 -
c. Strategi
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..............
* diisi dengan strategi pemisahan
C. Rencana Penghentian Kegiatan Usaha Sehingga Tidak Lagi Menjadi Perusahaan
1. Penjelasan
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
......
* diisi dengan penjelasan mengenai rencana penghentian kegiatan usaha
sehingga tidak menjadi Perusahaan, termasuk mengenai alasan penghewntian
kegiatan usaha sehingga tidak lagi menjadiPerusahaan
2. Alasan dan Pertimbangan
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
......
* diisi dengan alasan/pertimbangan penghentian kegiatan usaha sehingga tidak
lagi menjadi Perusahaan
3. Strategi
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
....
* diisi dengan strategi penghentian kegiatan usaha sehingga tidak lagi menjadi
Perusahaan
D. Rencana Konversi Perusahan Asuransi Menjadi Perusahaan Asuransi Syariah
1. Keterangan mengenai rencana konversi:
Perusahaan hasil konversi: …….
2. Alasan dan Pertimbangan
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
......
* diisi dengan alasan/pertimbangan konversi
3. Strategi
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
....
* diisi dengan strategi konversi menjadi Perusahaan Asuransi Syariah
E. Rencana Pembentukan, Penutupan, atau Pemisahaan UUS
1. Rencana Pembentukan UUS
a. Keterangan mengenai rencana pembentukan:
UUS hasil pembentukan: …..
- 79 -
b. Alasan dan Pertimbangan
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..............* diisi dengan alasan/pertimbangan pembentukan UUS
c. Strategi
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..............* diisi dengan strategi pembentukan UUS
2. Rencana Penutupan UUS
a. Keterangan mengenai rencana penutupan:
UUS yang ditutup: …..
b. Alasan dan Pertimbangan
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..............* diisi dengan alasan/pertimbangan penutupan UUS
c. Strategi
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..............* diisi dengan strategi penutupan UUS
3. Rencana Pemisahan UUS
a. Keterangan mengenai rencana pemisahan UUS:
UUS yang memisahkan diri: …..
b. Alasan dan Pertimbangan
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..............* diisi dengan alasan/pertimbangan pemisahan UUS
c. Strategi
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..............* diisi dengan strategi pemisahan UUS
- 80 -
FORMAT III B
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN
PERUSAHAAN REASURANSI
Laporan Realisasi Rencana Bisnis sesuai dengan ketentuan Pasal 14 ayat (5)
POJK Nomor 24/POJK.05/2019 tentang Rencana Bisnis Lembaga Jasa
Keuangan Non-Bank dengan batas waktu penyampaian paling lambat satu bulan
setelah semester bersangkutan berakhir
LAPORAN REALISASI RENCANA BISNIS
Tahun ...............................
(diisi nama dan alamat perusahaan)
Disetujui,
Dewan Komisaris
(Cap Perusahaan)
N a ma J e l a s
Jabatan
, 20xx
Direktur,
(Cap Perusahaan)
N a m a J e l a s
Jabatan
- 81 -
A. Penjelasan Mengenai Pencapaian Rencana Bisnis
Diisi penjelasan mengenai pencapaian Rencana Bisnis, meliputi pencapaian
Rencana Bisnis serta perbandingan rencana dan realisasinya yang paling sedikit
meliputi:
1. realisasi atas rencana kegiatan usaha sebagaimana dimaksud dalam angka
4;
2. realisasi atas rencana pengembangan atau perluasan kegiatan usaha
sebagaimana dimaksud dalam angka 5;
3. realisasi atas rencana komposisi investasi sebagaimana dimaksud dalam
angka 6;
4. realisasi atas rencana permodalan sebagaimana dimaksud dalam angka 7;
5. realisasi atas rencana pendanaan sebagaimana dimaksud dalam angka 8;
6. realisasi atas rencana pengembangan dan/atau perubahan jaringan kantor
atau saluran distribusi sebagaimana dimaksud dalam angka 9;
7. realisasi atas rencana pengembangan organisasi, sumber daya manusia,
dan/atau teknologi informasi sebagaimana dimaksud dalam angka 10;
8. Laporan Rencana Kegiatan Dalam Rangka Meningkatkan Literasi dan
Inklusi Keuangan Bagi Konsumen Dan/Atau Masyarakat sebagaimana
dimaksud dalam angka 11;
9. realisasi atas proyeksi laporan keuangan, proyeksi rasio dan pos tertentu
serta Asumsi Yang Digunakan sebagaimana dimaksud dalam angka 12.
B. Penjelasan Mengenai Deviasi atas Realisasi Rencana Bisnis
1. Laporan Realisasi Keuangan Untuk Perusahaan Asuransi Umum/Perusahaan
Reasuransi
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN Rencana
Bisnis Realisasi
Deviasi
Rupiah %
ASET
Investasi
Deposito Berjangka
Sertifikat Deposito
Saham
Obligasi Korporasi
Obligasi/Sukuk Daerah
MTN
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh Negara RI
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh Negara
Selain Negara RI
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh Bank
Indonesia
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh Lembaga
Multinasional
- 82 -
URAIAN Rencana
Bisnis Realisasi
Deviasi
Rupiah %
Reksa Dana
Efek Beragun Aset
Dana Investasi Real Estat
Dana Investasi Infrastruktur
REPO
Penyertaan Langsung
Tanah, Bangunan dengan
Hak Strata, atau Tanah
dengan Bangunan, untuk
Investasi
Pembiayaan Melalui
Kerjasama dengan Pihak
Lain (Executing)
Emas Murni
Pinjaman yang Dijamin
dengan Hak Tanggungan
Pinjaman Polis
Investasi Lain
Jumlah Investasi
Bukan Investasi
Kas dan Bank
Tagihan Premi Penutupan
Langsung
Tagihan Premi Reasuransi
Aset Reasuransi
Tagihan Klaim Koasuransi
Tagihan Klaim Reasuransi
Tagihan Investasi
Tagihan Hasil Investasi
Bangunan dengan Hak
Strata atau Tanah dengan
Bangunan untuk Dipakai
Sendiri
Biaya Akuisisi yang
Ditangguhkan
Aset Tetap Lain
Aset Lain
Jumlah Bukan Investasi
JUMLAH ASET
LIABILITAS DAN
EKUITAS
Liabilitas
Utang
Utang Klaim
Utang Koasuransi
Utang Reasuransi
Utang Komisi
- 83 -
URAIAN Rencana
Bisnis Realisasi
Deviasi
Rupiah %
Utang Pajak
Biaya yang Masih Harus
Dibayar
Utang Lain
Jumlah Utang
Cadangan Teknis
Cadangan Premi
Cadangan Atas Premi Yang
Belum Merupakan
pendapatan
Cadangan Klaim
Cadangan atas Risiko
Bencana (Catastrophic)
Jumlah Cadangan Teknis
Jumlah Liabilitas
Pinjaman Subordinasi
Ekuitas
Modal Disetor
Agio Saham
Saldo Laba
Komponen Ekuitas Lainnya
Selisih Penilaian Berdasar
SAK dan SAP
Aset yang Tidak Termasuk
AYD
Jumlah Ekuitas
JUMLAH LIABILITAS DAN
EKUITAS
2. Laporan Realisasi Keuangan Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN Rencana
Bisnis Realisasi
Deviasi
Rupiah %
ASET
Investasi
Deposito Berjangka
Sertifikat Deposito
Saham
Obligasi Korporasi
Obligasi/Sukuk Daerah
MTN
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh Negara RI
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh Negara
- 84 -
URAIAN Rencana
Bisnis Realisasi
Deviasi
Rupiah %
Selain Negara RI
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh Bank
Indonesia
Surat Berharga yang
Diterbitkan oleh Lembaga
Multinasional
Reksa Dana
Efek Beragun Aset
Dana Investasi Real Estat
Dana Investasi Infrastruktur
Berbentuk Kontrak Investasi
Kolektif
REPO
Penyertaan Langsung
Tanah, Bangunan dengan
Hak Strata, atau Tanah
dengan Bangunan, untuk
Investasi
Pembiayaan Melalui
Kerjasama dengan Pihak
Lain (Executing)
Emas Murni
Pinjaman yang Dijamin
dengan Hak Tanggungan
Pinjaman Polis
Investasi Lain
Jumlah Investasi
Bukan Investasi
Kas dan Bank
Tagihan Premi Penutupan
Langsung
Tagihan Premi Reasuransi
Aset Reasuransi
Tagihan Klaim Koasuransi
Tagihan Klaim Reasuransi
Tagihan Investasi
Tagihan Hasil Investasi
Bangunan dengan Hak
Strata atau Tanah dengan
Bangunan untuk Dipakai
Sendiri
Aset Tetap Lain
Aset Lain
Jumlah Bukan Investasi
JUMLAH ASET
LIABILITAS DAN EKUITAS
- 85 -
URAIAN Rencana
Bisnis Realisasi
Deviasi
Rupiah %
Liabilitas
Utang
Utang Klaim
Utang Koasuransi
Utang Reasuransi
Utang Komisi
Utang Pajak
Biaya yang Masih Harus
Dibayar
Utang Lain
Jumlah Utang
Cadangan Teknis
Cadangan Premi
Cadangan Atas Premi Yang
Belum Merupakan
pendapatan
Cadangan Klaim
Cadangan atas Risiko
Bencana (Catastrophic)
Jumlah Cadangan Teknis
Jumlah Liabilitas
Pinjaman Subordinasi
Ekuitas
Modal Disetor
Agio Saham
Saldo Laba
Komponen Ekuitas Lainnya
Selisih Penilaian Berdasar
SAK dan SAP
Aset yang Tidak Termasuk
AYD
Jumlah Ekuitas
JUMLAH LIABILITAS DAN
EKUITAS
3. Realisasi Keuangan Untuk Laporan Posisi Keuangan Perusahaan
Asuransi/Reasuransi yang memiliki Unit Syariah
1) Untuk Dana Perusahaan
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Rencana Bisnis
Realisasi
Deviasi
Rupiah %
I. ASET
A. Investasi
1. Deposito
2. Sertifikat Deposito
3. Saham Syariah
- 86 -
4. Sukuk atau Obligasi
Syariah
5. MTN Syariah
6. Surat Berharga Syariah
Negara
7. Surat Berharga Syariah
yang Diterbitkan Oleh
Bank Indonesia
8. Surat Berharga Syariah
yang Diterbitkan oleh
Negara Selain Negara
Republik Indonesia
9. Surat Berharga Syariah
yang Diterbitkan oleh
Lembaga Multinasional
10. Reksa Dana Syariah
11. Efek Beragun Aset
Syariah
12. Dana Investasi Real
Estate Syariah
13. REPO
14. Pembiayaan Melalui
Kerjasama dengan Pihak
Lain
15. Pembiayaan Syariah
Dengan Hak Tanggungan
16. Penyertaan Langsung
17. Properti Investasi
18. Emas Murni
19. Sukuk Daerah
20. Dana Investasi
Infrastruktur Berbentuk
Kontrak Investasi
Kolektif
21. Investasi Lain
B. Bukan Investasi
1. Kas dan Bank
2. Tagihan Ujrah
Penutupan Langsung
3. Tagihan Ujrah
Penutupan Tidak
Langsung
4. Tagihan Hasil Investasi
5. Tagihan Investasi
6. Aset Reasuransi
7. Biaya Akuisisi yang
Ditangguhkan
8. Property Bukan Investasi
9. Aset Lain
II. LIABILITAS DAN
EKUITAS
- 87 -
A. Liabilitas
1. Biaya yang Masih Harus
Dibayar
2. Utang lain
3. Penyisihan Teknis
a. Penyisihan ujroh
b. Penyisihan PAYDI
yang memberikan
garansi pokok
investasi
B. Qardh
C. Ekuitas Dana
1. Modal Disetor
2. Agio/Disagio Saham
3. Saldo Laba
4. Komponen Ekuitas
Lainnya.
2) Untuk Dana Tabarru’
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Rencana Bisnis
Realisasi
Deviasi
Rupiah %
I. ASET
A. Investasi
1. Deposito
2. Sertifikat Deposito
3. Saham Syariah
4. Sukuk atau Obligasi
Syariah
5. MTN Syariah
6. Surat Berharga Syariah
Syariah Negara
7. Surat Berharga Syariah
yang Diterbitkan Oleh
Bank Indonesia
8. Surat Berharga Syariah
yang Diterbitkan oleh
Negara Selain Negara
Republik Indonesia
9. Surat Berharga Syariah
yang Diterbitkan oleh
Lembaga Multinasional
10. Reksa dana Syariah
11. Efek Beragun Aset
Syariah
12. Dana Investasi Real
Estate Syariah
13. REPO
14. Pembiayaan Melalui
- 88 -
Kerjasama dengan Pihak
Lain
15. Emas Murni
16. Sukuk Daerah
17. Dana Investasi
Infrastruktur Berbentuk
Kontrak Investasi
Kolektif
18. Investasi Lain
B. Bukan Investasi
1. Kas dan Bank
2. Tagihan Kontribusi
Penutupan Langsung
3. Tagihan Kontribusi
Penutupan Tidak
Langsung
4. Tagihan Reasuransi
5. Tagihan Kontribusi
Koasuransi
6. Tagihan Recovery Klaim
Reasuransi
7. Tagihan Hasil Investasi
8. Tagihan Investasi
9. Aset Reasuransi
10. Aset Lain
II. LIABILITAS DAN
EKUITAS
A. Liabilitas
1. Utang klaim dan
manfaat dibayar
2. Biaya yang Masih Harus
Dibayar
3. Utang lain
4. Penyisihan Teknis
a. Penyisihan kontribusi
b. Penyisihan atas
kontribusi yang belum
merupakan
pendapatan
c. Penyisihan Klaim
d. Penyisihan atas risiko
bencana
B. Qardh
C. Ekuitas Dana
1. Akumulasi Dana
2. Komponen Ekuitas
Lainnya.
- 89 -
3) Untuk Dana Investasi Peserta
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Rencana Bisnis
Realisasi
Deviasi
Rupiah %
I. ASET
A. Investasi
1. Deposito
2. Sertifikat Deposito
3. Saham Syariah
4. Sukuk atau Obligasi
Syariah
5. MTN Syariah
6. Surat Berharga Syariah
Negara
7. Surat Berharga Syariah
yang Diterbitkan Oleh
Bank Indonesia
8. Surat Berharga Syariah
yang Diterbitkan oleh
Negara Selain Negara
Republik Indonesia
9. Surat Berharga Syariah
yang Diterbitkan oleh
Lembaga Multinasional
10. Reksadana Syariah
11. Efek Beragun Aset
Syariah
12. Dana Investasi Real
Estate Syariah
13. REPO
14. Pembiayaan Melalui
Kerjasama dengan Pihak
Lain
15. Emas Murni
16. Sukuk Daerah
17. Dana Investasi
Infrastruktur Berbentuk
Kontrak Investasi
Kolektif
18. Investasi Lain
B. Bukan Investasi
1. Kas dan Bank
2. Tagihan Hasil Investasi
3. Tagihan Investasi
4. Aset Lain
II. LIABILITAS DAN
EKUITAS
A. Liabilitas
1. Utang klaim dan
- 90 -
4. Realisasi Laba/Rugi Komprehensif Untuk Perusahaan Asuransi
Umum/Perusahaan Reasuransi
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN Rencana Realisasi
Deviasi
Rupiah %
PENDAPATAN UNDERWRITING
Premi Bruto
a. Premi Penutupan Langsung
b.Premi Penutupan Tidak
Langsung
Jumlah Pendapatan Premi
c. Komisi Dibayar
Jumlah Premi Bruto
Premi Reasuransi
a. Premi Reasuransi Dibayar
b. Komisi Reasuransi Diterima
Jumlah Premi Reasuransi
Premi Neto
Penurunan (Kenaikan) Cadangan
Premi dan CAPYBMP
a. Penurunan (kenaikan)
Cadangan Premi
b. Penurunan (kenaikan)
CAPYBMP
c. Penurunan (kenaikan)
Cadangan atas Risiko Bencana
(Catastrophic)
Penurunan (Kenaikan) Cadangan
Premi dan CAPYBMP
Jumlah Pendapatan Premi Neto
Pendapatan Underwriting Lain
Neto
PENDAPATAN UNDERWRITING
BEBAN UNDERWRITING
Beban Klaim
a. Klaim Bruto
b. Klaim Reasuransi
manfaat dibayar
2. Biaya yang Masih Harus
Dibayar
3. Utang lain
B. Ekuitas Dana
1. Akumulasi Dana
2. Profit Equalization
Reserve (PER)
3. Komponen Ekuitas
Lainnya.
- 91 -
URAIAN Rencana Realisasi
Deviasi
Rupiah %
c. Kenaikan (Penurunan)
Cadangan Klaim
Jumlah Beban Klaim Netto
Beban Underwriting Lain Neto
JUMLAH BEBAN UNDERWRITING
HASIL UNDERWRITING
Hasil Investasi
Beban Usaha:
a. Beban Pemasaran
b. Beban Umum dan Administrasi:
- Beban Pegawai dan Pengurus
- Beban Pendidikan dan
Pelatihan
- Beban Umum dan
Administrasi Lainnya
- Biaya Terkait Estimasi
Kecelakaan Diri
- Biaya Manajemen
Jumlah Beban Usaha
LABA (RUGI) USAHA ASURANSI
Hasil (Beban) Lain
LABA (RUGI)SEBELUM PAJAK
Pajak Penghasilan
LABA SETELAH PAJAK
PENDAPATAN KOMPREHENSIF
LAIN
TOTAL LABA (RUGI)
KOMPREHENSIF
5. Realisasi Laba/Rugi Komprehensif Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN Rencana Realisasi
Deviasi
Rupiah %
PENDAPATAN UNDERWRITING
a. Pendapatan Premi
b. Premi Reasuransi
c. Penurunan (Kenaikan)
CAPYBMP
Jumlah Pendapatan Premi Neto
a. Hasil Investasi
b. Imbalan Jasa DPLK/Jasa
manajemen lainnya
c. Pendapatan Lain
JUMLAH PENDAPATAN
- 92 -
URAIAN Rencana Realisasi
Deviasi
Rupiah %
BEBAN
Beban Asuransi
a. Klaim dan Manfaat
(1) Klaim dan Manfaat Dibayar
(2) Klaim Penebusan Unit
(3) Klaim Reasuransi
(4)Kenaikan (Penurunan)
Cadangan Premi
(5)Kenaikan (Penurunan)
Cadangan Klaim
(6) Kenaikan (Penurunan)
Cadangan atas Risiko Bencana
(Catastrophic)
Jumlah Beban Klaim dan Manfaat
b. Biaya Akuisisi
(1) Beban Komisi - Tahun Pertama
(2) Beban Komisi – Tahun
Lanjutan
(3) Beban Komisi - Overriding
(4) Beban Lainnya
Jumlah Biaya Akuisisi
a. Beban Pemasaran
b. Beban Umum dan Administrasi:
- Beban Pegawai dan Pengurus
- Beban Pendidikan dan Pelatihan
- Beban Umum dan Administrasi
Lainnya
c. Beban Manajemen
Beban Usaha Lainnya
Jumlah Beban Usaha
JUMLAH BEBAN
Kenaikan (Penurunan) Nilai Aset
LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK
Pajak Penghasilan
LABA SETELAH PAJAK
PENDAPATAN KOMPREHENSIF
LAIN
TOTAL LABA (RUGI)
KOMPREHENSIF
- 93 -
6. Realisasi Keuangan untuk Laba/Rugi Komprehensif Perusahaan
Asuransi/Reasuransi yang memiliki Unit Syariah
a. Untuk Dana Perusahaan
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Rencana Bisnis
Realisasi
Deviasi
Rupiah %
PENDAPATAN
PENDAPATAN INVESTASI DAN
UJROH PENGELOLAAN
INVESTASI
Hasil Investasi
Hasil Investasi Yang Dibagikan ke
Dana Perusahaan
Jumlah Hasil Investasi
Jumlah Ujroh Pengelolaan
Investasi
Jumlah Pendapatan Hasil
Investasi dan Ujroh Pengelolaan
Investasi
PENDAPATAN UNDERWRITING
Kontribusi Bruto/Ujroh
Diterima/Alokasi Investasi
Kontribusi Reasuransi/Retrosesi
Kontribusi Neto
Penurunan (Kenaikan) Penyisihan
Kontribusi dan PAKYBMP
a. Penurunan (kenaikan)
Penyisihan Kontribusi
b. Penurunan (kenaikan)
PAKYBMP
c. Penurunan (Kenaikan)
Penyisihan atas Risiko Bencana
Jumlah Pendapatan Kontribusi
Neto
JUMLAH PENDAPATAN
UNDERWRITING
BEBAN
BEBAN UNDERWRITING
Beban Klaim
a. Klaim Bruto
b. Klaim recovery
c. Kenaikan (Penurunan)
Penyisihan Klaim
d. Penarikan Dana Investasi
Peserta yang telah jatuh tempo
e. Penarikan/Penebusan Dana
Investasi Peserta (belum jt tempo)
Jumlah Beban Klaim Netto
- 94 -
b. Untuk Dana Tabarru’ (dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Rencana Bisnis
Realisasi
Deviasi
Rupiah %
PENDAPATAN
PENDAPATAN INVESTASI DAN
UJROH PENGELOLAAN INVESTASI
Hasil Investasi
Hasil Investasi Yang Dibagikan ke
Dana Perusahaan
Jumlah Hasil Investasi
Jumlah Ujroh Pengelolaan
Investasi
Jumlah Pendapatan Hasil Investasi
dan Ujroh Pengelolaan Investasi
PENDAPATAN UNDERWRITING
Kontribusi Bruto/Ujroh
Diterima/Alokasi Investasi
Kontribusi Reasuransi/Retrosesi
Beban Adjuster
JUMLAH BEBAN UNDERWRITING
JUMLAH SURPLUS (DEFISIT)
UNDERWRITING
a. Surplus underwriting untuk
dana Perusahaan
b. Surplus underwriting untuk
Peserta
BEBAN USAHA:
a. Beban Pemasaran
b. Beban Akuisisi
c. Beban Umum dan Administrasi:
- Beban Pegawai dan Pengurus
- Beban Pendidikan dan Pelatihan
- Beban Umum dan Administrasi
Lainnya
Kenaikan (penurunan) Penyisihan
Ujroh
JUMLAH BEBAN USAHA
LABA (RUGI) USAHA ASURANSI
Pendapatan Lain
Beban Lain
LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK
Pajak Penghasilan
LABA SETELAH PAJAK
PENDAPATAN KOMPREHENSIF
LAIN
JUMLAH KINERJA SELURUH
DANA
- 95 -
Kontribusi Neto
Penurunan (Kenaikan) Penyisihan
Kontribusi dan PAKYBMP
a. Penurunan (kenaikan)
Penyisihan Kontribusi
b. Penurunan (kenaikan) PAKYBMP
c. Penurunan (Kenaikan)
Penyisihan atas Risiko Bencana
Jumlah Pendapatan Kontribusi
Neto
JUMLAH PENDAPATAN
UNDERWRITING
BEBAN
BEBAN UNDERWRITING
Beban Klaim
a. Klaim Bruto
b. Klaim recovery
c. Kenaikan (Penurunan)
Penyisihan Klaim
d. Penarikan Dana Investasi
Peserta yang telah jatuh tempo
e. Penarikan/Penebusan Dana
Investasi Peserta (belum jt tempo)
Jumlah Beban Klaim Netto
Beban Adjuster
JUMLAH BEBAN UNDERWRITING
JUMLAH SURPLUS (DEFISIT)
UNDERWRITING
a. Surplus underwriting untuk
dana Perusahaan
b. Surplus underwriting untuk
Peserta
BEBAN USAHA:
a. Beban Pemasaran
b. Beban Akuisisi
c. Beban Umum dan Administrasi:
- Beban Pegawai dan Pengurus
- Beban Pendidikan dan Pelatihan
- Beban Umum dan Administrasi
Lainnya
Kenaikan (penurunan) Penyisihan
Ujroh
JUMLAH BEBAN USAHA
LABA (RUGI) USAHA ASURANSI
- 96 -
Pendapatan Lain
Beban Lain
LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK
Pajak Penghasilan
LABA SETELAH PAJAK
PENDAPATAN KOMPREHENSIF
LAIN
JUMLAH KINERJA SELURUH
DANA
- Beban Pegawai dan Pengurus
- Beban Pendidikan dan Pelatihan
- Beban Umum dan Administrasi
Lainnya
Kenaikan (penurunan) Penyisihan
Ujroh
JUMLAH BEBAN USAHA
LABA (RUGI) USAHA ASURANSI
Pendapatan Lain
Beban Lain
LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK
Pajak Penghasilan
LABA SETELAH PAJAK
PENDAPATAN KOMPREHENSIF
LAIN
JUMLAH KINERJA SELURUH
DANA
c. Untuk Dana Investasi Peserta
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Rencana Bisnis
Realisasi
Deviasi
Rupiah %
PENDAPATAN
PENDAPATAN INVESTASI DAN
UJROH PENGELOLAAN
INVESTASI
Hasil Investasi
Hasil Investasi Yang
Dibagikan ke Dana
Perusahaan
Jumlah Hasil Investasi
Jumlah Ujroh Pengelolaan
Investasi
Jumlah Pendapatan Hasil
Investasi dan Ujroh
- 97 -
Pengelolaan Investasi
PENDAPATAN
UNDERWRITING
Kontribusi
Tabarru'/Kontribusi
Tanahud/Ujroh/Alokasi
Investasi
Kontribusi
Reasuransi/Retrosesi
Kontribusi Neto
Penurunan (Kenaikan)
Penyisihan Kontribusi dan
PAKYBMP
a. Penurunan (kenaikan)
Penyisihan Kontribusi
b. Penurunan (kenaikan) PAKYBMP
c. Penurunan (Kenaikan)
Penyisihan atas Risiko Bencana
Jumlah Pendapatan Kontribusi
Neto
PENDAPATAN UNDERWRITING
BEBAN
BEBAN UNDERWRITING
Beban Klaim
a. Klaim Bruto
b. Klaim recovery
c. Kenaikan (Penurunan)
Penyisihan Klaim
d. Penarikan Dana Investasi Peserta
yang telah jatuh tempo
e. Penarikan/Penebusan Dana
Investasi Peserta (belum jt tempo)
Jumlah Beban Klaim Netto
Beban Adjuster
JUMLAH BEBAN UNDERWRITING
JUMLAH SURPLUS (DEFISIT)
UNDERWRITING
a. Surplus underwriting untuk
dana Perusahaan
b. Surplus underwriting untuk
Peserta
BEBAN USAHA:
a. Beban Pemasaran
b. Beban Akuisisi
c. Beban Umum dan Administrasi:
- 98 -
- Beban Pegawai dan Pengurus
- Beban Pendidikan dan Pelatihan
- Beban Umum dan Administrasi
Lainnya
Kenaikan (penurunan) Penyisihan
Ujroh
JUMLAH BEBAN USAHA
LABA (RUGI) USAHA ASURANSI
Pendapatan Lain
Beban Lain
LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK
Pajak Penghasilan
LABA SETELAH PAJAK
PENDAPATAN KOMPREHENSIF
LAIN
JUMLAH KINERJA SELURUH
DANA
7. Realisasi Arus kas Perusahaan Asuransi Umum dan Reasuransi
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN Rencana Realisasi
Deviasi
Rupiah %
SALDO AWAL KAS DAN BANK
ARUS KAS DARI AKTIVITAS
OPERASI
Arus Kas Masuk
a. P r e m i
b. Klaim Koasuransi
c. Klaim Reasuransi
d. K o m i s i
e. Piutang
f. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk
Arus Kas Keluar
a. Premi Reasuransi
b. Klaim
c. Komisi
d. Biaya-biaya
e. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar
JUMLAH ARUS KAS DARI
AKTIVITAS OPERASI
ARUS KAS DARI AKTIVITAS
INVESTASI
Arus Kas Masuk
a. Penerimaan Hasil Investasi
- 99 -
b. Pencairan Investasi
c. Penjualan Aset Tetap
d. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk
Arus Kas Keluar
a. Penempatan Investasi
b. Pembelian Aset Tetap
c. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar
JUMLAH ARUS KAS DARI
AKTIVITAS INVESTASI
ARUS KAS DARI AKTIVITAS
PENDANAAN
Arus Kas Masuk
a. Pinjaman Subordinasi
b. Setoran Modal
c. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk
Arus Kas Keluar
a. Pembayaran Dividen
b. Pembayaran Pinjaman
subordinasi
c. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar
JUMLAH ARUS KAS DARI
AKTIVITAS PENDANAAN
SALDO AKHIR KAS DAN BANK
8. Realisasi Arus Kas Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN rencana Realisasi
Deviasi
Rupiah %
SALDO AWAL KAS DAN BANK
ARUS KAS DARI AKTIVITAS
OPERASI
Arus Kas Masuk
a. P r e m i
b. Klaim Koasuransi
c. Klaim Reasuransi
d. K o m i s i
e. Piutang
f. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk
Arus Kas Keluar
a. Premi Reasuransi
b. Klaim
c. Komisi
d. Biaya-biaya
- 100 -
URAIAN rencana Realisasi
Deviasi
Rupiah %
e. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar
JUMLAH ARUS KAS DARI
AKTIVITAS OPERASI
ARUS KAS DARI AKTIVITAS
INVESTASI
Arus Kas Masuk
a. Penerimaan Hasil Investasi
b. Pencairan Investasi
c. Penjualan Aset Tetap
d.Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk
a. Tagihan Premi Penutupan
Langsung
b. Tagihan Premi Reasuransi
c. Pembelian Aset Tetap
d. Lain-Lain
Jumlah Arus Kas Keluar
JUMLAH ARUS KAS DARI
AKTIVITAS INVESTASI
ARUS KAS DARI AKTIVITAS
PENDANAAN
Arus Kas Masuk
a. Pinjaman Subordinasi
b. Setoran Modal
c. Jumlah Beban Usaha
Jumlah Arus Kas Masuk
Arus Kas Keluar
a. Pembayaran Dividen
b. Pembayaran Pinjaman Subordinasi
c. Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar
JUMLAH ARUS KAS DARI
AKTIVITAS PENDANAAN
SALDO AKHIR KAS DAN BANK
9. Realisasi Keuangan untuk Arus Kas Perusahaan Asuransi/Reasuransi yang
memiliki Unit Syariah
a. Dana Perusahaan
(Dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Rencana
Bisnis
Realisasi
Deviasi
Rupiah %
1. SALDO AWAL
- 101 -
2. PENINGKATAN (PENURUNAN)
SALDO KAS
3. SALDO AKHIR KAS
4. ARUS KAS DARI AKTIFITAS
OPERASI
a. Arus Kas Masuk
1) Kontribusi Para Peserta
2) Ujroh yang diterima
3) Penerimaan Alokasi
Surplus Dana Tabarru'
4) Klaim Reasuransi
Diterima
5) Penerimaan Distribusi
Surplus Underwriting
Reasuransi
6) Lain - Lain
b. Arus Kas Keluar
1. Klaim Dibayar
2. Penarikan Dana Investasi
Peserta yang telah jatuh
tempo
3. Penarikan/Penebusan
Dana Investasi Peserta
belum jatuh tempo
4. Pembayaran Distribusi
Surplus UW ke
Perusahaan
5. Pembayaran Distribusi
Surplus UW ke
Peserta/Pemegang Polis
6. Beban Akuisisi
7. Beban Pemasaran
8. Pembayaran Ujroh
Reasuransi
9. Pembayaran Ujroh
Asuransi
10. Kontribusi Reasuransi
Dibayar
11. Pembayaran Sewa
12. Pembayaran Zakat
13. Pembayaran Pajak
14. Lain-lain
5. ARUS KAS DARI AKTIFITAS
INVESTASI
a. Arus Kas Masuk
1. Penerimaan Hasil Investasi
- 102 -
2. Penerimaan Bagi Hasil
Investasi Dana Tabaru'
3. Penerimaan Bagi Hasil
Investasi Dana Investasi
Peserta
4. Pencairan Investasi
5. Penjualan Aktiva Tetap
6. Lain-lain
A. Jumlah Arus Kas Masuk
(1+2+3+4+5+6)
b. Arus Kas Keluar
1. Penempatan Investasi
2. Hasil Investasi Yang
Dibagikan ke Dana
Perusahaan
3. Pembayaran ujroh/fee
kepada Perusahaan
4. Pembelian Aktiva Tetap
5. Lain-lain
B. Jumlah Arus Kas Keluar
(1+2+3)
6. ARUS KAS DARI AKTIFITAS
PENDANAAN
a. Arus Kas Masuk
1. Setoran Modal/Modal
Kerja
2. Pinjaman Subordinasi
3. Penerimaan Qardh
4. Lain-lain
b. Arus Kas Keluar
1. Pembayaran Pinjaman
Subordinasi
2. Pembayaran Dividen
3. Pembayaran Qardh
4. Lain-lain
b. Untuk Dana Tabarru’
(Dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Rencana
Bisnis
Realisasi
Deviasi
Rupiah %
I. SALDO AWAL
II. PENINGKATAN
(PENURUNAN) SALDO
- 103 -
KAS
III. SALDO AKHIR KAS
IV. ARUS KAS DARI
AKTIFITAS OPERASI
A. Arus Kas Masuk
1. Kontribusi Para Peserta
2. Klaim Reasuransi Diterima
3. Penerimaan Distribusi
Surplus Underwriting
Reasuransi
4. Lain - Lain
5. Jumlah Arus Kas Masuk
(1+2+3+4)
B. Arus Kas Keluar
1. Klaim Dibayar
2. Pembayaran Distribusi
Surplus UW ke
Perusahaan
3. Pembayaran Distribusi
Surplus UW ke
Peserta/Pemegang Polis
4. Pembayaran Ujroh
Asuransi
5. Kontribusi Reasuransi
Dibayar
6. Lain-lain
7. Jumlah arus kas keluar
(1+2+3+4+5+6)
V. ARUS KAS DARI
AKTIFITAS INVESTASI
A. Arus Kas Masuk
1. Penerimaan Hasil Investasi
2. Pencairan Investasi
3. Lain-lain
4. Jumlah Arus Kas Masuk
(1+2+3)
B. Arus Kas Keluar
1. Penempatan Investasi
2. Hasil Investasi Yang
Dibagikan ke Dana
Perusahaan
3. Pembayaran ujroh/fee
kepada Perusahaan
4. Lain-lain
5. Jumlah Arus Kas Keluar
- 104 -
(1+2+3+4)
VI. ARUS KAS DARI
AKTIFITAS PENDANAAN
A. Arus Kas Masuk
1. Penerimaan Qardh
2. Lain-lain
3. Jumlah Arus Kas Masuk
(1+2)
B. Arus Kas Keluar
1. Pembayaran Qardh
2. Lain-lain
3. Jumlah Arus Kas Keluar
(1+2)
c. Untuk Dana Investasi Perusahaan
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN Rencana
Bisnis
Realisasi Deviasi
Rupiah %
SALDO AWAL
PENINGKATAN
(PENURUNAN) SALDO KAS
SALDO AKHIR KAS
ARUS KAS DARI
AKTIFITAS OPERASI
Arus Kas Masuk
Kontribusi Para Peserta
Klaim Reasuransi Diterima
Penerimaan Distribusi
Surplus Underwriting
Reasuransi
Lain - Lain
Jumlah Arus Kas Masuk
(1+2+3+4)
Arus Kas Keluar
Klaim Dibayar
Pembayaran Distribusi
Surplus UW ke
Perusahaan
Pembayaran Distribusi Surplus
UW ke Peserta/Pemegang Polis
Pembayaran Ujroh Asuransi
Kontribusi Reasuransi
Dibayar
- 105 -
Lain-lain
Jumlah arus kas keluar
(1+2+3+4+5+6)
ARUS KAS DARI
AKTIFITAS INVESTASI
Arus Kas Masuk
Penerimaan Hasil Investasi
Pencairan Investasi
Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk
(1+2+3)
Arus Kas Keluar
Penempatan Investasi
Hasil Investasi Yang Dibagikan
ke Dana Perusahaan
Pembayaran ujroh/fee kepada
Perusahaan
Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar
(1+2+3+4)
ARUS KAS DARI AKTIFITAS
PENDANAAN
Arus Kas Masuk
Penerimaan Qardh
Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk (1+2)
Arus Kas Keluar
Pembayaran Qardh
Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar (1+2)
SALDO AWAL
PENINGKATAN (PENURUNAN)
SALDO KAS
SALDO AKHIR KAS
ARUS KAS DARI AKTIFITAS
OPERASI
Arus Kas Masuk
Kontribusi Para Peserta
Klaim Reasuransi Diterima
Penerimaan Distribusi Surplus
Underwriting Reasuransi
Lain - Lain
Jumlah Arus Kas Masuk
(1+2+3+4)
- 106 -
Arus Kas Keluar
d. Tindak lanjut atas pencapaian Rencana Bisnis
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
............................
e. Rasio Keuangan Dan Pos-Pos Tertentu
1. Realisasi Rasio dan Pos Tertentu Lainnya Untuk Perusahaan Asuransi
Umum/Perusahaan Reasuransi
(dalam jutaan rupiah)
(rasio dalam persentase)
URAIAN Aktual Proyeksi Deviasi
TINGKAT SOLVABILITAS
Aset Yang Diperkenankan
Liabilitas (kecuali Pinjaman
Subordinasi)
Jumlah Tingkat Solvabilitas (a)
Modal Minimum Berbasis Risiko
(MMBR)
Jumlah MMBR (b)
Kelebihan (Kekurangan) Batas
Tingkat Solvabilitas
Rasio Pencapaian Solvabilitas
(a:b)
RASIO TINGKAT KESEHATAN
KEUANGAN SELAIN MMBR
Rasio Likuiditas
a. Aset Lancar
b. Liabilitas Lancar
c. Rasio (a : b)
Rasio Kecukupan Investasi
a. Investasi + Kas & Bank (Lihat
Neraca SAP)
b. Cadangan Teknis Retensi
Sendiri
c. Utang Klaim Retensi Sendiri +
Utang Lain Kepada Tertanggung
d. Rasio (a : (b + c))
Rasio Perimbangan Hasil Investasi
dengan Pendapatan Premi Neto
a. Hasil Investasi
b. Pendapatan Premi Neto
c. Rasio (a : b)
Rasio Beban Klaim, Beban Usaha,
dan Komisi
a. Beban Klaim Neto
b. Beban Usaha
c. Pendapatan Premi Neto
- 107 -
URAIAN Aktual Proyeksi Deviasi
d. Rasio a : d (rasio I)
e. Rasio b : d (rasio II)
f. Rasio c : d (rasio III)
g. Rasio I + Rasio II + Rasio III
v. Return of Investment (ROI)
a. Hasil Investasi Setelah
Pajak
b. Rata-rata Investasi
c. Rasio a:b
vi. Return on Equity (ROE)
a. Laba (Rugi) Setelah Pajak
b. Ekuitas
c. Rasio a:b
2. Realisasi Rasio dan Pos Tertentu Lainnya Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa
(dalam jutaan rupiah)
(rasio dalam persentase)
URAIAN Rencana Realisasi Deviasi
TINGKAT SOLVABILITAS
Aset Yang Diperkenankan
Liabilitas (kecuali Pinjaman
Subordinasi)
Jumlah Tingkat Solvabilitas (a)
Modal Minimum Berbasis Risiko
(MMBR)
Jumlah MMBR (b)
Kelebihan (Kekurangan) Batas
Tingkat Solvabilitas
Rasio Pencapaian Solvabilitas
(a:b)
RASIO TINGKAT KESEHATAN
KEUANGAN SELAIN MMBR
Rasio Likuiditas
a. Aset Lancar
b. Liabilitas Lancar
c. Rasio (a : b)
Rasio Kecukupan Investasi
a. Investasi + Kas & Bank (Lihat
Neraca SAP)
b. Cadangan Teknis Retensi
Sendiri
c. Utang Klaim Retensi Sendiri +
Utang Lain Kepada Tertanggung
d. Rasio (a : (b + c))
Rasio Perimbangan Hasil investasi
dengan Pendapatan Premi Neto
a. Hasil Investasi
b. Pendapatan Premi Neto
- 108 -
URAIAN Rencana Realisasi Deviasi
c. Rasio (a : b)
Rasio Beban Klaim, Beban Usaha,
dan Komisi
a. Beban Klaim Neto
b. Beban Usaha
c. Pendapatan Premi Neto
d. Rasio a : d (rasio I)
e. Rasio b : d (rasio II)
f. Rasio c : d (rasio III)
g. Rasio I + Rasio II + Rasio III
v. Return of Investment (ROI)
a. Hasil Investasi Setelah
Pajak
b. Rata-rata Investasi
c. Rasio a:b
vi. Return on Equity (ROE)
a. Laba (Rugi) Setelah Pajak
b. Ekuitas
c. Rasio a:b
3. Realisasi Rasio dan Pos Tertentu Lainnya untuk Perusahaan
Asuransi/Reasuransi yang memiliki Unit Syariah
1) Untuk Dana Perusahaan
(dalam jutaan rupiah)
(rasio dalam persentase)
Rencana
Bisnis
Realisasi Deviasi
Rupiah %
I. Rasio Solvabilitas
A. Tingkat Solvabilitas
1. Aset yang diperkenankan (AYD)
2. Liabilitas
B. Modal Minimum Berbasis Risiko
1. Risiko Kredit
2. Risiko Likuiditas
3. Risiko Pasar
4. Risiko Asuransi
5. Risiko Operasional
6. MMBR atas PAYDI Digaransi
a) Risiko PAYDI Digaransi
1) Risiko Kredit
2) Risiko Likuiditas
3) Risiko Pasar
- 109 -
b) Aset PAYDI Digaransi
c) Liabilitas PAYDI Digaransi
C. Rasio Tingkat Solvabilitas sebelum
memperhitungkan Aset yang
Tersedia untuk Qardh (dalam %)
D. Rasio Target Tingkat Solvabilitas
Internal (tahunan) (persentase
sesuai POJK 72)
E. Rasio Tingkat Solvabilitas dengan
MMBR yang Dipersyaratkan
Peraturan (persentase sesuai POJK
72)
F. Aset yang Tersedia Untuk Qardh
yang Diperhitungkan sebagai
Penambah AYD Dana Tabarru' dan
Tanahud
1. Kekurangan (kelebihan) tingkat
solvabilitas dari target internal
2. Ketidakcukupan investasi, kas
dan bank
G. Rasio Tingkat Solvabilitas Dana
Perusahaan
II. Rasio Selain Rasio Tingkat
Solvabilitas
A. Rasio Likuiditas
1. Kekayaan lancar
2. Kewajiban lancar
3. Rasio (a:b)
B. Rasio Pendapatan investasi neto
1. Pendapatan investasi netto
2. Rata-rata investasi
3. Rasio (a:b)
C. Rasio perubahan dana
1. Dana Perusahaan Periode berjalan
2. Dana Perusahaan Periode lalu
3. Perubahan dana Perusahaan (a-b)
4. Rasio (c:b)
D. Rasio Aset Unit Syariah
1. Aset Dana Tabarru dan Dana
Tanahud
2. Aset Dana Investasi Peserta
3. Aset Dana Asuransi Perusahaan
(Konvensional)
4. Rasio (a+b) : (a+b+c)
- 110 -
2) Untuk Dana Tabarru’
(dalam jutaan rupiah)
(rasio dalam persentase)
Rencana
Bisnis
Realisasi Deviasi
Rupiah %
I. Rasio Solvabilitas
A. Tingkat Solvabilitas
1. Aset yang diperkenankan (AYD)
2. Liabilitas selain Qardh dari Dana
Perusahaan
B. Dana Tabaru Minimum Berbasis
Risiko
1. Risiko Kredit
2. Risiko Likuiditas
3. Risiko Pasar
4. Risiko Asuransi
5. Risiko Operasional
C. Rasio Tingkat Solvabilitas sebelum
memperhitungkan Aset yang
Tersedia untuk Qardh (dalam %)
D. Rasio Target Tingkat Solvabilitas
Internal (tahunan) (persentase
sesuai POJK 72)
E. Rasio Tingkat Solvabilitas dengan
MMBR yang Dipersyaratkan
Peraturan (persentase sesuai POJK
72)
F. Aset yang Tersedia Untuk Qardh
yang Diperhitungkan sebagai
Penambah AYD Dana Tabarru' dan
Tanahud
1. Kekurangan (kelebihan) tingkat
solvabilitas dari target internal
2. Ketidakcukupan investasi, kas
dan bank
G. Rasio Tingkat Solvabilitas Dana
Perusahaan
II. Rasio Selain Rasio Tingkat
Solvabilitas
A. Rasio Likuiditas
1. Kekayaan lancar
2. Kewajiban lancar
3. Rasio (a:b)
B. Rasio perimbangan investasi dengan
- 111 -
liabilitas
1. Investasi, kas dan bank
2. Penyisihan teknis
3. Utang klaim retensi sendiri
4. Rasio [a:(b+c)]
C. Rasio Pendapatan investasi neto
1. Pendapatan investasi netto
2. Rata-rata investasi
3. Rasio (a:b)
D. Rasio beban klaim
1. Beban klaim netto
2. Kontribusi netto
3. Rasio (a:b)
E. Rasio perubahan dana
1. Dana Tabarru dan Tanahud
Periode berjalan
2. Dana Tabarru dan Tanahud
Periode lalu
3. Perubahan dana (a-b)
4. Rasio (c:b)
F. Penghitungan Qardh yang
Diperlukan Dana Tabarru
1. Jumlah Kewajiban selain Qardh
2. Jumlah Aset
3. Jumlah Qardh yang Diperlukan
(a-b)
G. Penghitungan Qardh yang
Diperlukan Dana Tanahud
1. Jumlah Kewajiban selain Qardh
2. Jumlah Aset
3. Jumlah Qardh yang Diperlukan
(a-b)
3) Dana Investasi Peserta
(dalam jutaan rupiah)
(rasio dalam persentase)
Rencana
Bisnis
Realisasi Deviasi
Rupiah %
I. Rasio Likuiditas
1. Kekayaan lancar
2. Kewajiban lancar
3. Rasio (a:b)
- 112 -
II. Rasio Pendapatan investasi neto
1. Pendapatan investasi netto
2. Rata-rata investasi
3. Rasio (a:b)
III. Rasio perubahan dana
1. Dana Investasi Peserta Periode
berjalan
2. Dana Investasi Peserta Periode lalu
3. Perubahan dana (a-b)
4. Rasio (c:b)
f. Informasi Lainnya
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
............
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.................................................. * Diisi dengan penjelasan mengenai pencapaian informasi lainnya dalam Rencana Bisnis
serta perbandingan rencana dan realisasinya.
Contoh:
a. realisasi atas rencana merger, akuisisi dan konsolidasi;
b. realisasi atas rencana pengalihan portofolio pertanggungan;
c. realisasi atas rencana perubahan bidang usaha perasuransian; dan
d. realisasi atas rencana perubahan kegiatan usaha tidak berdasarkan prinsip syariah
menjadi berdasarkan prinsip syariah.
- 113 -
FORMAT III C
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN
PERUSAHAAN REASURANSI
Laporan Pengawasan Rencana Bisnis sesuai dengan ketentuan Pasal 15 ayat
(5) POJK Nomor 24/POJK.05/2019 tentang Rencana Bisnis Lembaga Jasa
Keuangan Non-Bank dengan batas waktu penyampaian paling lambat 30
November tahun sebelumnya.
LAPORAN PENGAWASAN RENCANA BISNIS
Tahun ...............................
(diisi nama dan alamat perusahaan)
, 20xx
Dewan Komisaris
(Cap Perusahaan)
Nama Jelas
Jabatan
- 114 -
(diisi penilaian Dewan Komisaris tentang pelaksanaan Rencana Bisnis berupa
penilaian aspek kuantitatif maupun kualitatif terhadap realisasi Rencana
Bisnis, termasuk penilaian terhadap faktor tata kelola perusahaan yang baik,
profil risiko, rentabilitas, dan permodalan, serta upaya untuk memperbaiki
kinerja Perusahaan, apabila menurut penilaian yang bersangkutan terdapat
penurunan kinerja Perusahaan
- 115 -
FORMAT III D
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN
PERUSAHAAN REASURANSI
LAPORAN PROGRAM REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS
Bentuk dan susunan Laporan Program Reasuransi/Retrosesi
Otomatis sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Otoritas Jasa
Keuangan mengenai Retensi Sendiri dan Dukungan Reasuransi Dalam
Negeri mengacu pada bentuk dan susunan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan mengenai Batas Retensi
Sendiri, Besar Dukungan Reasuransi, dan Laporan Program Reasuransi
atau Retrosesi.
- 116 -
FORMAT III E
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN
PERUSAHAAN REASURANSI
LAPORAN PENGADUAN KONSUMEN DAN TINDAK LANJUT PELAYANAN
DAN PENYELESAIAN PENGADUAN KONSUMEN
Bentuk dan susunan Laporan Pengaduan Konsumen Dan Tindak Lanjut Pelayanan Dan
Penyelesaian Pengaduan Konsumen sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Otoritas
Jasa Keuangan mengenai Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan mengacu
pada bentuk dan susunan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Edaran
Otoritas Jasa Keuangan mengenai Pelayanan dan Penyelesaian Pengaduan Konsumen
pada Pelaku Usaha Jasa Keuangan.
- 117 -
FORMAT III F
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN
PERUSAHAAN REASURANSI
LAPORAN PENILAIAN SENDIRI (SELF ASSESSMENT) PELAKSANAAN TATA
KELOLA TERINTEGRASI BAGI KONGLOMERASI KEUANGAN
Bentuk dan susunan Laporan Penilaian Sendiri (Self Assessment) Pelaksanaan Tata Kelola Terintegrasi Bagi Konglomerasi Keuangan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan
mengenai Penerapan Tata Kelola Terintegrasi bagi Konglomerasi Keuangan mengacu pada bentuk dan susunan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan mengenai Penerapan Tata Kelola Terintegrasi. Bagi Konglomerasi Keuangan
- 118 -
FORMAT III G
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN
PERUSAHAAN REASURANSI
LAPORAN TATA KELOLA TERINTEGRASI BAGI KONGLOMERASI KEUANGAN
Bentuk dan susunan Laporan Tata Kelola Terintegrasi Bagi Konglomerasi Keuangan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan mengenai Penerapan Tata Kelola Terintegrasi bagi Konglomerasi Keuangan
mengacu pada bentuk dan susunan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan mengenai Penerapan Tata Kelola
Terintegrasi Bagi Konglomerasi Keuangan
- 119 -
FORMAT III H
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN
PERUSAHAAN REASURANSI
LAPORAN PROFIL RISIKO TERINTEGRASI
Bentuk dan susunan Laporan Profil Risiko Terintegrasi sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan mengenai Penerapan Manajemen Risiko
Terintegrasi bagi Konglomerasi Keuangan mengacu pada bentuk dan susunan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan
mengenai Penerapan Manajemen Resiko Terintegrasi Bagi Konglomerat Keuangan
- 120 -
FORMAT III I
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN
PERUSAHAAN REASURANSI
LAPORAN KECUKUPAN PERMODALAN TERINTEGRASI
Bentuk dan susunan Laporan Kecukupan Permodalan Terintegrasi sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan mengenai Kewajiban
Penyediaan Modal Minimum Terintegrasi Bagi Konglomerasi Keuangan
- 121 -
FORMAT III J
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN
PERUSAHAAN REASURANSI
LAPORAN RENCANA KEGIATAN PENGKINIAN DATA DAN LAPORAN REALISASI
PENGKINIAN DATA NASABAH
Laporan Rencana Kegiatan Pengkinian Data dan Laporan Realisasi Pengkinian Data Nasabah sebagaimana Dimaksud Dalam Peraturan Otoritas Jasa
Keuangan Mengenai Penerapan Program Anti Pencucian Uang Dan Pencegahan Pendanaan Terorisme Di Sektor Jasa Keuangan
- 122 -
FORMAT III K
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN
PERUSAHAAN REASURANSI
LAPORAN PENUNJUKAN AKUNTAN PUBLIK DAN/ATAU KANTOR AKUNTAN
PUBLIK DALAM RANGKA AUDIT ATAS INFORMASI KEUANGAN HISTORIS
TAHUNAN
Bentuk dan susunan laporan penunjukan akuntan publik dan/atau kantor akuntan publik dalam rangka audit atas informasi keuangan historis tahunan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan mengenai
Penggunaan Jasa Akuntan Publik dan Kantor Akuntan Publik dalam Kegiatan Jasa Keuangan mengacu pada bentuk dan susunan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan mengenai Tata Cara
Penggunaan Jasa Akuntan Publik dan Kantor Akuntan Publik dalam Kegiatan Jasa Keuangan.
- 123 -
FORMAT III L
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN
PERUSAHAAN REASURANSI
LAPORAN HASIL EVALUASI KOMITE AUDIT TERHADAP PELAKSANAAN
PEMBERIAN JASA AUDIT ATAS INFORMASI KEUANGAN HISTORIS TAHUNAN
OLEH AKUNTAN PUBLIK DAN/ATAU KANTOR AKUNTAN PUBLIK
Bentuk dan susunan laporan hasil evaluasi komite audit terhadap pelaksanaan pemberian jasa audit atas informasi keuangan historis tahunan oleh akuntan
publik dan/atau kantor akuntan publik sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan mengenai Penggunaan Jasa Akuntan Publik
dan Kantor Akuntan Publik dalam Kegiatan Jasa Keuangan mengacu pada bentuk dan susunan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Edaran
Otoritas Jasa Keuangan mengenai Tata Cara Penggunaan Jasa Akuntan Publik dan Kantor Akuntan Publik dalam Kegiatan Jasa Keuangan
- 124 -
FORMAT III M
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN HASIL PENILAIAN TINGKAT RISIKO BAGI
PERUSAHAAN ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI
HASIL PENILAIAN TINGKAT KESEHATAN PERUSAHAAN
Bentuk dan susunan Hasil Penilaian Tingkat Kesehatan Perusahaan
berdasarkan ketentuan POJK mengenai Penilaian Tingkat Kesehatan Lembaga
Jasa Keuangan Nonbank. Dalam rangka pelaporan, laporan ini telah dimasukan
ke dalam sistem OJK dengan nama aplikasi SIRIBAS.
- 125 -
FORMAT III N
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN HASIL PENILAIAN TINGKAT RISIKO BAGI
PERUSAHAAN ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI
RENCANA TINDAK YANG MERUPAKAN TINDAK LANJUT DARI HASIL PENILAIAN
SENDIRI TINGKAT KESEHATAN
Bentuk dan susunan rencana tindak yang merupakan tindak lanjut dari hasil
penilaian sendiri tingkat kesehatan Perusahaan ini berdasarkan ketentuan
POJK mengenai Penilaian Tingkat Kesehatan Lembaga Jasa Keuangan
Nonbank. Dalam rangka pelaporan, laporan ini telah dimasukan kedalam
sistem OJK dengan nama aplikasi SIRIBAS.
- 126 -
FORMAT III O
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN HASIL PENILAIAN TINGKAT RISIKO BAGI
PERUSAHAAN ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI
PELAKSANAAN RENCANA TINDAK
Bentuk dan susunan pelaksanaan rencana tindak berdasarkan ketentuan POJK
mengenai Penilaian Tingkat Kesehatan Lembaga Jasa Keuangan Nonbank.
Dalam rangka pelaporan, laporan ini telah dimasukan ke dalam sistem OJK
dengan nama aplikasi SIRIBAS.
- 127 -
FORMAT III P
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN
BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI
RINGKASAN LAPORAN KEUANGAN TRIWULANAN DAN TAHUNAN
Bentuk dan susunan ringkasan laporan keuangan triwulanan dan tahunan
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan mengenai
Kesehatan Keuangan Perusahaan Asuransi dan Reasuransi
- 128 -
a. Laporan Keuangan Triwulanan untuk Perusahaan Asuransi Jiwa
- 129 -
b. Laporan Keuangan Tahunan untuk Perusahaan Asuransi Umum
- 130 -
c. Laporan Keuangan Triwulanan untuk Perusahaan Asuransi Umum
- 131 -
Salinan ini sesuai dengan aslinya Direktur Hukum 1 Departemen Hukum ttd Mufli Asmawidjaja
d. Laporan Keuangan Tahunan untuk Perusahaan Asuransi Umum
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 1 Maret 2021
KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS
PERASURANSIAN, DANA PENSIUN,
LEMBAGA PEMBIAYAAN, DAN
LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA
OTORITAS JASA KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
RISWINANDI