yth. salinan tentang - ojk.go.id · izin usaha 0 - nomor izin usaha - tanggal izin usaha 8. jumlah...

Yth.

1. Direksi Perusahaan Pialang Asuransi;

2. Direksi Perusahaan Pialang Reasuransi; dan

3. Direksi Perusahaan Penilai Kerugian Asuransi,

di tempat.

SALINAN

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN

NOMOR 3 /SEOJK.05/2018

TENTANG

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA PERUSAHAAN PIALANG

ASURANSI, PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI, DAN

PERUSAHAAN PENILAI KERUGIAN ASURANSI

Sehubungan dengan amanat ketentuan Pasal 6 Peraturan Otoritas Jasa

Keuangan Nomor 55/POJK.05/2017 tentang Laporan Berkala Perusahaan

Perasuransian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 174,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6107), perlu

untuk mengatur ketentuan bentuk dan susunan laporan berkala perusahaan

pialang asuransi, perusahaan pialang reasuransi, dan perusahaan penilai

kerugian asuransi dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan sebagai

berikut:

I. KETENTUAN UMUM

Dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini yang dimaksud dengan:

1. Perusahaan adalah perusahaan pialang asuransi, perusahaan pialang

reasuransi, dan perusahaan penilai kerugian asuransi.

2. Perusahaan Pialang Asuransi adalah perusahaan yang

menyelenggarakan usaha jasa konsultasi dan/atau keperantaraan

dalam penutupan asuransi atau asuransi syariah serta

penanganan penyelesaian klaimnya dengan bertindak untuk

dan atas nama pemegang polis, tertanggung, atau

peserta.

- 2 -

3. Perusahaan Pialang Reasuransi adalah Perusahaan yang

menyelenggarakan usaha jasa konsultasi dan/atau keperantaraan

dalam penempatan reasuransi atau penempatan reasuransi syariah

serta penanganan penyelesaian klaimnya dengan bertindak untuk dan

atas nama perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah,

perusahaan penjaminan, perusahaan penjaminan syariah,

perusahaan reasuransi, atau perusahaan reasuransi syariah yang

melakukan penempatan reasuransi atau reasuransi syariah.

4. Perusahaan Penilai Kerugian Asuransi adalah perusahaan yang

menyelenggarakan usaha jasa penilaian klaim dan/atau jasa

konsultasi atas objek asuransi.

5. Laporan Berkala adalah laporan yang disusun oleh Perusahaan untuk

kepentingan Otoritas Jasa Keuangan dalam periode tertentu.

6. Laporan Semesteran adalah laporan yang disusun oleh Perusahaan

untuk kepentingan Otoritas Jasa Keuangan, yang meliputi periode

tanggal 1 Januari sampai dengan akhir semester yang bersangkutan.

7. Laporan Tahunan adalah laporan yang disusun oleh Perusahaan

untuk kepentingan Otoritas Jasa Keuangan, yang meliputi periode

tanggal 1 Januari sampai dengan akhir tahun yang bersangkutan.

II. BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA BAGI PERUSAHAAN

PIALANG ASURANSI, PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI, DAN


1. Laporan Berkala Perusahaan Pialang Asuransi dan Perusahaan

Pialang Reasuransi terdiri atas:

a. Laporan Semesteran; dan

b. Laporan Tahunan.

2. Laporan Berkala Perusahaan Penilai Kerugian Asuransi berupa

Laporan Tahunan.

3. Laporan Tahunan sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf b bagi

Perusahaan Pialang Asuransi dan Perusahaan Pialang Reasuransi dan

Laporan Tahunan sebagaimana dimaksud pada angka 2 bagi

Perusahaan Penilai Kerugian Asuransi terdiri atas:

a. aspek keuangan; dan

b. aspek manajemen.

- 3 -

4. Bentuk dan susunan Laporan Semesteran sebagaimana dimaksud

pada angka 1 huruf a dan Laporan Tahunan untuk aspek keuangan

sebagaimana dimaksud pada angka 3 huruf a adalah sebagaimana

tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak

terpisahkan dari Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini dengan

ketentuan sebagai berikut:

a. bagi Perusahaan Pialang Asuransi adalah sebagaimana

tercantum dalam format I A;

b. bagi Perusahaan Pialang Reasuransi adalah sebagaimana

tercantum dalam format I B; dan

c. bagi Perusahaan Penilai Kerugian Asuransi adalah sebagaimana

tercantum dalam format I C.

5. Bentuk dan susunan Laporan Tahunan untuk aspek manajemen

sebagaimana dimaksud pada angka 3 huruf b bagi Perusahaan

adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan

bagian tidak terpisahkan dari Surat Edaran Otoritas Jasa

Keuangan ini.

III. TATA CARA PENYAMPAIAN LAPORAN BERKALA

1. Penyampaian Laporan Berkala dilakukan secara online melalui sistem

jaringan komunikasi data Otoritas Jasa Keuangan.

2. Dalam hal sistem jaringan komunikasi data Otoritas Jasa Keuangan

sebagaimana dimaksud pada angka 1 belum tersedia, Perusahaan

harus menyampaikan Laporan Berkala secara online melalui surat

elektronik kepada Otoritas Jasa Keuangan.

3. Otoritas Jasa Keuangan menyampaikan secara tertulis kepada

Perusahaan mengenai alamat surat elektronik yang digunakan

untuk penyampaian Laporan Berkala paling lambat 14 (empat

belas) hari kerja sebelum batas waktu penyampaian Laporan

Berkala.

4. Perusahaan harus menyampaikan secara tertulis kepada Otoritas

Jasa Keuangan alamat surat elektronik Perusahaan yang digunakan

untuk penyampaian Laporan Berkala kepada Otoritas Jasa Keuangan

sebagaimana dimaksud pada angka 2.

- 4 -

5. Dalam hal sistem jaringan komunikasi data Otoritas Jasa Keuangan

sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2 mengalami

permasalahan teknis atau Perusahaan mengalami gangguan sehingga

tidak dapat menyampaikan Laporan Berkala secara online, Laporan

Berkala disampaikan secara offline disertai dengan pemberitahuan

secara tertulis dan dikirimkan kepada Otoritas Jasa Keuangan

melalui surat yang ditandatangani oleh direksi atau yang setara dan

ditujukan kepada:

Otoritas Jasa Keuangan

u.p. Direktur Jasa Penunjang IKNB

Gedung Wisma Mulia 2 Lantai 12

Jalan Jenderal Gatot Subroto Nomor 42

Jakarta 12710.

6. Penyampaian Laporan Berkala secara offline sebagaimana dimaksud

pada angka 5, dilakukan dengan salah satu cara sebagai berikut:

a. diserahkan langsung; atau

b. dikirim melalui perusahaan jasa pengiriman.

7. Perusahaan dinyatakan telah menyampaikan Laporan Berkala dengan

ketentuan sebagai berikut:

a. untuk penyampaian secara online melalui:

1) sistem jaringan komunikasi data Otoritas Jasa Keuangan

dibuktikan dengan tanda terima dari sistem jaringan

komunikasi data Otoritas Jasa Keuangan; atau

2) bukti pengiriman surat elektronik terhadap laporan yang

dikirimkan ke alamat surat elektronik Otoritas Jasa

Keuangan, dalam hal pengiriman melalui jaringan

komunikasi data tidak dapat dilakukan; atau

b. untuk penyampaian secara offline, dibuktikan dengan:

1) surat tanda terima dari Otoritas Jasa Keuangan, apabila

laporan diserahkan langsung; atau

2) tanda terima pengiriman dari perusahaan jasa pengiriman,

apabila laporan dikirim melalui perusahaan jasa pengiriman.

IV. KETENTUAN PENUTUP

1. Ketentuan dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini mulai

berlaku pada tanggal ditetapkan.

- 5 -

Salinan ini sesuai dengan aslinya Direktur Hukum 1 Departemen Hukum ttd Yuliana

2. Pada saat Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini mulai berlaku,

Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan nomor 18/SEOJK.05/2014

tentang Laporan Penerapan Tata Kelola Perusahaan yang Baik bagi

Perusahaan Pialang Asuransi, Perusahaan Pialang Reasuransi, dan

Perusahaan Penilai Kerugian Asuransi, dicabut dan dinyatakan tidak

berlaku.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 24 Januari 2018

KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS

PERASURANSIAN, DANA PENSIUN,

LEMBAGA PEMBIAYAAN, DAN

LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA

OTORITAS JASA KEUANGAN,

ttd

RISWINANDI

- 1 -

LAMPIRAN I



TENTANG




FORMAT I A

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN SEMESTERAN DAN LAPORAN

TAHUNAN UNTUK ASPEK KEUANGAN BAGI PERUSAHAAN PIALANG

ASURANSI

K e p a d a

Yth.Direktorat Jasa Penunjang IKNB


LAPORAN KEUANGAN

PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI Semester ... / Tahun ...

-1-

Data Umum

Tanggal Pelaporan

Kode Perusahaan

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Periode Pelaporan

Bulan Pelaporan

Tahun Fiskal

Jenis Periode Pelaporan

Nama Direksi

Jabatan Direksi

-2-

PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI

FORM PP01

INFORMASI UMUM

Semester ... / Tahun ...

Uraian

1. Alamat Kantor Pusat 0

- Nama Gedung dan Lantai

- Nama Jalan dan Nomor

- Kelurahan

- Kecamatan

- Kabupaten/Kota

- Provinsi

- Kode Pos

2. Telepon

3. Faksimile

4. Email

5. Alamat Website

6. NPWP

7. Izin Usaha 0

- Nomor Izin Usaha

- Tanggal Izin usaha

8. Jumlah Kantor Selain Kantor Pusat

9. Jumlah Perusahaan Afiliasi

10. Jumlah Tenaga Kerja

(termasuk pengurus dan pegawai)

11. Jumlah Rekanan dalam Perolehan Bisnis #VALUE!

- Perorangan

- Badan Hukum

12. Auditor 0

- Kantor Akuntan Publik

- Akuntan Publik

- Nomor Surat Tanda Terdaftar (STTD)

13. Pegawai penghubung dengan OJK 0

- Nama

- Telepon seluler

- Email

-3-

PE

RU

SA

HA

AN

PIA

LA

NG

ASU

RA

NSI

FO

RM

PP02

DA

FT

AR

PE

ME

GA

NG

SA

HA

M

Sem

este

r ...

/ T

ahun

...

No

. N

ama

Pe

meg

ang

Sah

am

Kep

em

ilika

n S

ah

am

SK P

enila

ian

Ke

ma

mp

uan

da

n K

epa

tuta

n

Sura

t P

erse

tuju

an

OJK

No

min

al

%

Tan

ggal

N

om

or

No

mo

r Ta

ngg

al

1

2

3

4

5

6

7

8

9

...

Tota

l

-4-

PE

RU

SA

HA

AN

PIA

LA

NG

ASU

RA

NSI

FO

RM

PP03

DA

FT

AR

SU

SU

NA

N P

EN

GU

RU

S

Sem

este

r ...

/ T

ahun

...

No

. N

am

a P

eng

uru

s Ja

bat

an

SK P

enila

ian

Ke

ma

mp

uan

da

n K

epa

tuta

n

Sura

t P

erse

tuju

an

OJK

Tan

ggal

N

om

or

No

mo

r Ta

ngg

al

1

D

irek

tur

Uta

ma

/ D

irek

tur

/ K

om

isar

is U

tam

a /

Ko

mis

aris

2

3

4

5

6

7

8

9

10

-5-

PE

RU

SA

HA

AN

PIA

LA

NG

ASU

RA

NSI

FO

RM

PP04

DA

FT

AR

TE

NA

GA

AH

LI

DA

N P

IALA

NG

Sem

este

r ...

/ T

ahun

...

No

. N

am

a

Gel

ar P

rofe

si

Jab

atan

SK

Pen

gan

gkat

an

No

mo

r R

egis

tras

i

Tan

ggal

N

om

or

1

C

IIB /

AP

AI /

AA

PA

I / A

AIK

/

AA

AIK

/ A

AIJ

/ A

AA

IJ

Ten

aga

Ah

li /

Pia

lan

g A

sura

nsi

2

3

4

5

6

7

8

9

...

-6-

PE

RU

SA

HA

AN

PIA

LA

NG

ASU

RA

NSI

FO

RM

PP05

DA

FT

AR

KA

NT

OR

SE

LA

IN K

AN

TO

R P

USA

T

Sem

este

r ...

/ T

ahun

...

No

. A

rea

Op

eras

i/

Cak

up

an W

ilaya

h

Jen

is K

anto

r A

lam

at

Kab

up

aten

/Ko

ta

Tele

po

n

Emai

l K

epal

a K

anto

r Ju

mla

h

Peg

awai

1

Cab

ang

/ P

erw

akila

n /

Pem

asar

an /

Op

eras

ion

al

2

3

4

5

6

7

8

9

...

Tota

l

-7-

PE

RU

SA

HA

AN

PIA

LA

NG

ASU

RA

NSI

FO

RM

PP06

DA

FT

AR

PE

RU

SA

HA

AN

TE

RA

FIL

IAS

I

Sem

este

r ...

/ T

ahun

...

No

. N

ama

Per

usa

haa

n A

filia

si

Ala

mat

K

abu

pat

en/K

ota

Te

lep

on

Em

ail

Jen

is U

sah

a

Hu

bu

nga

n A

filia

si

1

Keu

an

gan

/ K

epen

gu

rusa

n /

Kel

uar

ga

2

3

4

5

...

Jen

is U

sah

a:

1.

Per

tan

ian

, keh

uta

nan

dan

per

ikan

an

8.

Tran

spo

rtas

i dan

per

guda

nga

n 1

5.

Ad

min

istr

asi p

emer

inta

han

, per

tah

anan

dan

jam

inan

so

sial

w

ajib

2

. P

erta

mb

anga

n d

an p

engg

alia

n 9

. P

enye

dia

an a

kom

od

asi d

an p

enye

dia

an

mak

an m

inum

1

6.

Jasa

pen

did

ikan

3.

Ind

ust

ri p

engo

lah

an

10

. In

form

asi d

an k

om

un

ikas

i 1

7.

Jasa

kes

ehat

an d

an k

egia

tan

so

sial

4.

Pen

gad

aan

list

rik,

gas

, uap

/air

pan

as d

an

ud

ara

din

gin

11

. Ja

sa k

euan

gan

dan

asu

ran

si

18

. K

esen

ian

, hib

ura

n d

an r

ekre

asi

5.

Pen

gad

aan

air

, pen

gelo

laan

sam

pah

dan

d

aur

ula

ng, p

emb

uan

gan

dan

p

emb

ersi

han

lim

bah

dan

sam

pah

12

. R

eal E

stat

1

9.

Keg

iata

n ja

sa la

inn

ya

6.

Ko

nst

ruks

i 1

3.

Jasa

pro

fesi

on

al, i

lmia

h d

an t

ekn

is

20

. Ja

sa p

ero

ran

gan

yan

g m

elay

ani r

um

ah t

angg

a; k

egia

tan

ya

ng

men

ghas

ilkan

bar

ang

dan

jasa

ole

h r

um

ah t

angg

a ya

ng

dig

un

akan

sen

dir

i un

tuk

mem

enu

hi k

ebu

tuh

an

7.

Per

dag

anga

n b

esar

dan

ece

ran

; rep

aras

i d

an p

eraw

atan

mo

bil

dan

sep

eda

mo

tor

14

. Ja

sa p

erse

waa

n d

an s

ewa

guna

usa

ha t

anp

a h

ak o

psi

, ket

enag

aker

jaan

, age

n p

erja

lan

an

dan

pen

un

jan

g u

sah

a la

inn

ya

21

. K

egia

tan

bad

an in

tern

asio

nal

dan

bad

an e

kstr

a in

tern

asio

nal

la

inn

ya

-8-


FORM LK01

LAPORAN POSISI KEUANGAN


(Dalam Rupiah)

Uraian Kode Rincian Semester ... / Tahun ...

ASET 0

Kas dan Setara Kas 1100 PK01

- Rekening Operasional 1110

- Rekening Premi 1120 PK02

Investasi 1200 PK03

Piutang Premi 1300 PK04

Piutang Jasa Keperantaraan 1400 PK05

Piutang Konsultasi 1500 PK06

Piutang Jasa Penangan Klaim 1600 PK06

Aset Tetap 1700 PK07

Aset Lain 1900 PK08

Jumlah Aset 1000

LIABILITAS & EKUITAS 0

Liabilitas 0

Hutang Premi 2100 PK09

Pendapatan Jasa Keperantaraan Yang Ditangguhkan 2200

Hutang Klaim 2300 PK10

Hutang Komisi 2400 PK11

Hutang Pajak 2500 PK12

Hutang Lain 2900 PK13

Jumlah Liabilitas 2000

Ekuitas 0

Modal Disetor 3100

Tambahan Modal Disetor 3200

Laba Ditahan 3300

Laba Tahun Berjalan 3400

Ekuitas Lainnya 3500

- Saldo Komponen Ekuitas Lainnya 3510

- Kenaikan (Kerugian) Komponen Ekuitas Lainnya 3520

Jumlah Ekuitas 3000

Jumlah Liabilitas dan Ekuitas

-9-


FORM LK02

LAPORAN LABA RUGI KOMPREHENSIF


(Dalam Rupiah)


PENDAPATAN 0

Pendapatan Jasa Keperantaraan

Pendapatan Jasa Keperantaraan Langsung 4100 LR01

Pendapatan Jasa Keperantaraan Tidak Langsung 4200 LR01

Pendapatan Jasa Konsultasi 4300 LR01

Pendapatan Jasa Penanganan Klaim 4400 LR01

Pendapatan Lainnya 4900 LR03

Jumlah Pendapatan 4000

BEBAN

Beban Operasional

Beban Pegawai dan Pengurus 5100 LR04

Beban Pendidikan dan Latihan 5200 LR05

Beban Pemasaran 5300

Beban Komisi 5400 LR06

Beban Operasional Lain 5500 LR07

Beban Non Operasional 5900 LR08

Jumlah Beban 5000

Laba (Rugi) Sebelum Pajak 6100

Beban Pajak 5600

Laba (Rugi) Setelah Pajak 6200

Pendapatan (Beban) Komprehensif

Kenaikan (Penurunan) Penilaian Aset Tetap 5710

Keuntungan (Kerugian) Mata Uang Asing dan Lainnya 5720

Total Pendapatan (Beban) Komprehensif 5700

Laba (Rugi) Komprehensif 6300

-10-


FORM LK03

LAPORAN ARUS KAS


(dalam Rupiah)

Uraian Semester ... / Tahun ...

Saldo Awal Kas-Bank

Arus Kas dari Aktivitas Operasi

Arus Kas Masuk untuk Aktivitas Operasi

Arus Kas Masuk dari Premi (Netto)

Arus Kas Masuk dari Pendapatan Jasa Keperantaraan Langsung

Arus Kas Masuk dari Pendapatan Jasa Keperantaraan Tidak Langsung

Arus Kas masuk dari Jasa Konsultasi

Arus Kas Masuk dari Pendapatan Jasa Penanganan Klaim

Arus Kas Masuk dari Klaim Perusahaan Asuransi

Arus Kas Masuk dari Pendapatan Aktivitas Operasi Lainnya

Arus Kas Keluar untuk Aktivitas Operasi

Arus Kas Keluar untuk Premi ke Perusahaan Asuransi

Arus Kas Keluar untuk Pengembalian Premi ke Tertanggung

Arus Kas Keluar untuk Beban Pegawai dan Pengurus

Arus Kas Keluar untuk Beban Pendidikan

Arus Kas Keluar untuk Beban Pemasaran

Arus Kas Keluar untuk Beban Komisi

Arus Kas Keluar untuk Klaim Kepada Tertanggung

Arus Kas Keluar untuk Pembayaran Aktivitas Operasi Lainnya

Jumlah Arus Kas dari Aktivitas Operasi

Arus Kas dari Aktivitas investasi

Arus Kas Masuk dari Aktivitas Investasi

Arus Kas Masuk dari Penerimaan Hasil investasi

Arus Kas Masuk dari Pencairan Investasi

Arus Kas Masuk dari Penjualan Aset

Arus Kas Masuk dari Aktivitas Investasi Lainnya

Arus Kas Keluar untuk Aktivitas Investasi

Arus Kas Keluar untuk Penempatan Investasi

Arus Kas Keluar untuk Pembelian Aset Tetap

Arus Kas Keluar untuk Aktivitas Investasi Lainnya

Jumlah Arus Kas dari Aktivitas Investasi

-11-

(dalam Rupiah)


Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan

Arus Kas Masuk dari Aktivitas Pendanaan

Arus Kas Masuk dari Penyetoran

Arus Kas Masuk dari Pinjaman

Arus Kas Masuk dari Aktivitas Pendanaan Lainnya

Arus Kas Keluar untuk Aktivitas Pendanaan

Arus Kas Keluar untuk Pembayaran Dividen

Arus Kas Keluar untuk Pembayaran Pinjaman

Arus Kas Keluar untuk Aktivitas Pendanaan Lainnya

Jumlah Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan

Kenaikan (Penurunan) Bersih Kas dan Setara Kas

Saldo Akhir Kas -Bank

-12-


FORM LK04

LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS


(Dalam Rupiah)

Uraian Jumlah

Saldo Awal Ekuitas

Penambahan

- Modal Disetor

- Tambahan Modal Disetor

- Laba Tahun Berjalan

- Keuntungan OCI

- Penambahan Lainnya

Jumlah Penambahan

Pengurangan

- Pembagian Dividen


- Rugi Tahun Berjalan

- Kerugian OCI

- Pengurangan Lainnya

Jumlah Pengurangan

Saldo Akhir Ekuitas

-13-


FORM PK01

KAS DAN SETARA KAS


(dalam Rupiah)

No. No Rekening Jenis Kas dan Setara Kas Jumlah

1 Kas Kecil / Rekening Operasional / Rekening Premi

2

3

4

5

6

7

8

9

...

Jumlah Kas dan Setara Kas

-14-


FORM PK02

LAPORAN PERUBAHAN REKENING PREMI


(dalam Rupiah)

Uraian Semester ...

Saldo Awal Rekening Premi

Penambahan

Penerimaan Premi Netto

Penerimaan Imbalan Jasa

Penerimaan Bunga Bank

Penerimaan Klaim dari Perusahaan Asuransi

Jumlah Penambahan

Pengurangan

Penyetoran premi ke perusahaan asuransi

Pemindahbukuan imbalan jasa ke rekening operasional

Pemindahbukuan untuk pengembalian premi

Pemindahbukuan bunga rekening ke rekening operasional

Pembayaran klaim kepada tertanggung

Jumlah Pengurangan

Kenaikan (Penurunan) Rekening Premi

Saldo Akhir Rekening Premi

-15-


FORM PK03

INVESTASI


(dalam Rupiah)

No. Jenis Investasi Jumlah

1 Properti

2 Deposito

3 Surat Utang Negara

4 Obligasi

5 Saham

6 Lainnya

7

8

9

...

Jumlah Investasi

-16-

PE

RU

SA

HA

AN

PIA

LA

NG

ASU

RA

NSI

FO

RM

PK

04

PIU

TA

NG

PR

EM

I

Sem

este

r ...

/ T

ahun

...

(dala

m R

upia

h)

No

. N

om

or

No

ta D

ebit

Te

rtan

ggu

ng

Jum

lah

No

ta D

ebit

Li

ni U

sah

a St

atu

s B

adan

Usa

ha

Agi

ng

Jum

lah

1

Har

ta B

end

a P

ero

rang

an /

P

eru

sah

aan

<

30

Har

i/ 3

0 -

90

Har

i /

> 9

0 H

ari

2

Ken

dar

aan

Ber

mo

tor

3

Pen

gang

kuta

n

4

Ran

gka

Kap

al

5

Ran

gka

Pes

awat

6

Sate

lit

7

Ener

gi O

ffsh

ore

8

Ener

gi O

nsh

ore

9

Rek

ayas

a

10

Ta

ngg

un

g G

ugat

11

K

ecel

akaa

n D

iri d

an K

eseh

atan

12

K

red

it

13

Su

rety

ship

14

A

nek

a

...

Gab

ung

an

Jum

lah

Piu

tang

Pre

mi

-17-

PE

RU

SA

HA

AN

PIA

LA

NG

ASU

RA

NSI

FO

RM

PK

05

PIU

TA

NG

JA

SA

K

EPE

RA

NT

AR

AA

N

Sem

este

r ...

/ T

ahun

...

(dala

m R

upia

h)

No

. N

ama

Tert

angg

ung

P

eru

sah

aan

Asu

ran

si

Jen

is

Stat

us

Bad

an U

sah

a A

gin

g Ju

mla

h

1 L

angs

ung

/Tid

ak L

angs

un

g P

ero

rang

an /

Per

usa

haa

n

< 3

0 H

ari/

30

- 9

0 H

ari /

> 9

0 H

ari

2 3 4 5 6 7 8 9 ...

Gab

ung

an

Jum

lah

Piu

tang

Jas

a K

eper

anta

raan

-18-

PE

RU

SA

HA

AN

PIA

LA

NG

ASU

RA

NSI

FO

RM

PK

06

PIU

TA

NG

KO

NS

ULT

ASI

DA

N J

ASA

PE

NA

NG

AN

AN

KLA

IM

Sem

este

r ...

/ T

ahun

...

(d

ala

m R

upia

h)

No

. N

ama

Deb

itu

r Je

nis

Piu

tan

g St

atu

s B

adan

Usa

ha

Agi

ng

Jum

lah

1

Piu

tan

g K

on

sult

asi /

Piu

tan

g Ja

sa P

enan

gan

an K

laim

P

ero

rang

an /

Per

usa

haa

n

< 3

0 H

ari/

30

- 9

0 H

ari /

> 9

0 H

ari

2

3

4

5

6

7

8

9

...

Jum

lah

Piu

tang

Jas

a K

eper

anta

raan

-19-

PE

RU

SA

HA

AN

PIA

LA

NG

ASU

RA

NSI

FO

RM

PK

07

ASE

T T

ET

AP

Sem

este

r ...

/ T

ahun

...

(d

ala

m R

upia

h)

No

. Je

nis

Ase

t H

arga

Per

ole

han

A

kum

ula

si P

enyu

suta

n N

ilai B

uku

1 T

anah

/ B

angu

nan

/ K

end

araa

n /

Per

alat

an K

anto

r /

Ase

t Te

tap

Lai

nny

a

2

3

4

5

6

7

8

9

...

Jum

lah

Ase

t Te

tap

-20-

PE

RU

SA

HA

AN

PIA

LA

NG

ASU

RA

NSI

FO

RM

PK

08

ASE

T L

AIN

Sem

este

r ...

/ T

ahun

...

(d

ala

m R

upia

h)

No

. N

ama

Ase

t

Jen

is A

set

Sald

o

1

Piu

tan

g K

arya

wan

/ B

iaya

Dib

ayar

Mu

ka /

Paj

ak T

angg

uha

n /

Lai

nn

ya

2

3

4

5

6

7

8

9

...

Jum

lah

Ase

t La

in

-21-

PE

RU

SA

HA

AN

PIA

LA

NG

ASU

RA

NSI

FO

RM

PK

09

HU

TA

NG

PR

EM

I

Sem

este

r ...

/ T

ahun

...

(d

ala

m R

upia

h)

No

. N

om

or

No

ta K

red

it

Per

usa

haa

n

Asu

ran

si

Jum

lah

No

ta

Kre

dit

Li

ni U

sah

a St

atu

s P

emb

ayar

an

Tert

angg

un

g St

atu

s B

adan

Usa

ha

Agi

ng

Jum

lah

1

Har

ta B

end

a Su

dah

Bay

ar /

B

elu

m B

ayar

P

ero

rang

an /

Per

usa

haa

n

< 3

0 H

ari/

30

- 9

0 H

ari /

>

90

Har

i

2

Ken

dar

aan

Ber

mo

tor

3

Pen

gang

kuta

n

4

Ran

gka

Kap

al

5

Ran

gka

Pes

awat

6

Sate

lit

7

Ener

gi O

ffsh

ore

8

Ener

gi O

nsh

ore

9

Rek

ayas

a

10

Ta

ngg

un

g G

ugat

11

K

ecel

akaa

n D

iri d

an

Kes

ehat

an

12

K

red

it

13

Su

rety

ship

14

A

nek

a

...

Gab

ung

an

Jum

lah

Hu

tang

Pre

mi

-22-


FORM PK10

HUTANG KLAIM


(dalam Rupiah)

No. Nama Tertanggung Nama Perusahaan Asuransi Lini Usaha Jumlah

1 Harta Benda

2 Kendaraan Bermotor

3 Pengangkutan

4 Rangka Kapal

5 Rangka Pesawat

6 Satelit

7 Energi Offshore

8 Energi Onshore

9 Rekayasa

10 Tanggung Gugat

11 Kecelakaan Diri dan Kesehatan

12 Kredit

13 Suretyship

14 Aneka

... Gabungan

Jumlah Hutang Klaim

-23-


FORM PK11

HUTANG KOMISI


(dalam Rupiah)

No. Penerima Komisi Jenis Badan Usaha Jumlah

1 Perorangan / Perusahaan

2

3

4

5

6

7

8

9

...

Jumlah Hutang Komisi

-24-


FORM PK12

HUTANG PAJAK


(dalam Rupiah)

No. Jenis Pajak Jumlah

1 PPh 21

2 PPh 25

3 ...

4 ...

5 ...

6 ...

7 ...

8 ...

9 ...

... Lain-lain

Jumlah Hutang Pajak

-25-


FORM PK13

HUTANG LAIN


(dalam Rupiah)

No. Kreditur Jumlah

1

2

3

4

5

6

7

8

9

... Gabungan

Jumlah Hutang Lain

-26-

PE

RU

SA

HA

AN

PIA

LA

NG

ASU

RA

NSI

FO

RM

LR

01

PE

ND

APA

TA

N

Sem

este

r ...

/ T

ahun

...

(d

ala

m R

upia

h)

No

. L

ini U

sah

a

Jum

lah

P

olis

Lo

kasi

Pen

emp

atan

P

rem

i P

end

apat

an J

asa

Kep

eran

tara

an

Pen

dap

atan

Jas

a K

on

sult

asi

Pen

dap

atan

Jas

a P

enan

gana

n K

laim

La

ngs

ung

Ti

dak

Lan

gsu

ng

1 H

arta

Ben

da

D

alam

Neg

eri /

ASE

AN

/

NO

N-A

SEA

N

2 K

end

araa

n B

erm

oto

r

3 P

enga

ngku

tan

4 R

angk

a K

apal

5 R

angk

a P

esaw

at

6 Sa

telit

7 En

ergi

Off

sho

re

8 En

ergi

On

sho

re

9 R

ekay

asa

10

Tan

ggu

ng

Gug

at

11

Kec

elak

aan

Dir

i dan

Kes

ehat

an

12

Kre

dit

13

Sure

tysh

ip

...

An

eka

Tota

l

-27-

PE

RU

SA

HA

AN

PIA

LA

NG

ASU

RA

NSI

FO

RM

LR

02

30 B

ESA

R P

EN

DA

PA

TA

N P

EN

EM

PA

TA

N A

SU

RA

NS

I

Sem

este

r ...

/ T

ahun

...

(d

ala

m R

upia

h)

No

. P

enan

ggu

ng

Ju

mla

h

Po

lis

Loka

si P

enem

pat

an

Pre

mi

Pen

dap

atan

Jas

a K

eper

anta

raan

P

end

apat

an J

asa

Ko

nsu

ltas

i P

end

apat

an J

asa

Pen

anga

nan

Kla

im

Lan

gsu

ng

Tak

Lang

sun

g

1

D

alam

Neg

eri /

ASE

AN

/ N

ON

-ASE

AN

2

3

4

5

6

7

8

...

30

Tota

l

-28-


FORM LR03

PENDAPATAN LAINNYA


(dalam Rupiah)

No. Uraian Jumlah

1

2

3

4

5

6

7

8

9

...

Jumlah Pendapatan Lainnya

-29-


FORM LR04

BEBAN PEGAWAI DAN PENGURUS


(dalam Rupiah)

Uraian Jumlah

Gaji Pengurus

Tunjangan Pengurus

Gaji Pegawai

Tunjangan Pegawai

Beban Pegurus Lainnya

Beban Pegawai Lainnya

Jumlah Beban Pegawai dan Pengurus

-30-


FORM LR05

BEBAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN


(dalam Rupiah)

No. Nama Kegiatan Periode Kegiatan Tempat Kegiatan Jumlah

1

2

3

4

5

6

7

8

9

...

Jumlah Beban Pendidikan dan Pelatihan

-31-

PE

RU

SA

HA

AN

PIA

LA

NG

ASU

RA

NSI

FO

RM

LR

06

BE

BA

N K

OM

ISI

Sem

este

r ...

/ T

ahun

...

(d

ala

m R

upia

h)

No

. P

ener

ima

Kom

isi

Stat

us

Bad

an U

sah

a Li

ni U

sah

a Ju

mla

h

1

Per

ora

ngan

/ P

eru

sah

aan

H

arta

Ben

da

2

K

end

araa

n B

erm

oto

r

3

P

enga

ngku

tan

4

R

angk

a K

apal

5

R

angk

a P

esaw

at

6

Sa

telit

7

En

ergi

Off

sho

re

8

En

ergi

On

sho

re

9

R

ekay

asa

10

Tan

ggu

ng

Gug

at

11

Kec

elak

aan

Dir

i dan

Kes

ehat

an

12

Kre

dit

13

Sure

tysh

ip

...

An

eka

Jum

lah

Beb

an K

om

isi

-32-


FORM LR07

BEBAN OPERASIONAL LAINNYA


(dalam Rupiah)

Uraian Jumlah

Air dan Listrik

Telepon dan Internet

Transportasi

Penyusutan

Sewa

Pemeliharaan dan Perbaikan

Beban Operasional Lainnya

Jumlah Beban Operasional Lainnya

-33-


FORM LR08

BEBAN NON OPERASIONAL LAINNYA


(dalam Rupiah)

No. Uraian Jumlah

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Jumlah Beban Non Operasional Lainnya

-34-

PE

RU

SA

HA

AN

PIA

LA

NG

ASU

RA

NSI

FO

RM

OP1

PO

LIS

ASU

RA

NSI

IND

EM

NIT

AS

PR

OFE

SI

Sem

este

r ...

/ T

ahun

...

(d

ala

m R

upia

h)

No

. N

ama

Per

usa

haan

Pen

angg

un

g N

om

or

Po

lis

Nila

i Per

tang

gung

an

Pre

mi

Ded

uct

ible

M

asa

Per

tang

gung

an

Ket

eran

gan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

...

-35-

PE

RU

SA

HA

AN

PIA

LA

NG

ASU

RA

NSI

FO

RM

OP02

30 B

ESA

R P

EN

AN

GA

NA

N K

LA

IM

Sem

este

r ...

/ T

ahun

...

(d

ala

m R

upia

h)

No

. N

ama

Tert

angg

un

g N

om

or

Po

lis

Lin

i Usa

ha

U

ang

Per

tan

ggu

nga

n Ta

ngg

al

Kej

adia

n

Per

kira

an N

ilai

Ker

ugi

an

Per

usa

haa

n

Asu

ran

si

Stat

us

Kla

im

Ket

eran

gan

1

H

arta

Ben

da

Dib

ayar

/ D

alam

P

rose

s /

Dit

ola

k

2

K

end

araa

n B

erm

oto

r

3

P

enga

ngku

tan

4

R

angk

a K

apal

5

R

angk

a P

esaw

at

6

Sa

telit

7

En

ergi

Off

sho

re

8

En

ergi

On

sho

re

9

R

ekay

asa

10

Tan

ggu

ng

Gug

at

11

Kec

elak

aan

Dir

i dan

K

eseh

atan

12

Kre

dit

13

Sure

tysh

ip

...

An

eka

Tota

l

-36-

PE

RU

SA

HA

AN

PIA

LA

NG

ASU

RA

NSI

FO

RM

OP03

PE

RK

EM

BA

NG

AN

PE

NA

NG

AN

AN

KLA

IM

Sem

este

r ...

/ T

ahun

...

(d

ala

m R

upia

h)

No

. Li

ni U

sah

a St

atu

s K

laim

Ju

mla

h K

asu

s K

laim

To

tal N

ilai K

erug

ian

1 H

arta

Ben

da

Dib

ayar

/ D

alam

Pro

ses

/ D

ito

lak

2 K

end

araa

n B

erm

oto

r

3 P

enga

ngku

tan

4 R

angk

a K

apal

5 R

angk

a P

esaw

at

6 Sa

telit

7 En

ergi

Off

sho

re

8 En

ergi

On

sho

re

9 R

ekay

asa

10

Tan

ggu

ng

Gug

at

11

Kec

elak

aan

Dir

i dan

Kes

ehat

an

12

Kre

dit

13

Sure

tysh

ip

...

An

eka

Tota

l

-37-

FORMAT I B


TAHUNAN UNTUK ASPEK KEUANGAN BAGI PERUSAHAAN PIALANG

REASURANSI

K e p a d a



LAPORAN KEUANGAN PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI


-38-

Data Umum

Tanggal Pelaporan

Kode Perusahaan

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Periode Pelaporan

Bulan Pelaporan

Tahun Fiskal


Nama Direksi

Jabatan Direksi

-39-

PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI

FORM PP01

INFORMASI UMUM


Uraian




- Kelurahan

- Kecamatan

- Kabupaten/Kota

- Provinsi

- Kode Pos

2. Telepon

3. Faksimile

4. Email

5. Alamat Website

6. NPWP

7. Izin Usaha 0

- Nomor Izin Usaha







- Perorangan

- Badan Hukum

12. Auditor 0


- Akuntan Publik



- Nama

- Telepon seluler

- Email

-40-


FORM PP02

DAFTAR PEMEGANG SAHAM


No. Nama Pemegang

Saham

Kepemilikan Saham

SK Penilaian Kemampuan dan

Kepatutan

Surat Persetujuan OJK

Nominal % Tanggal Nomor Nomor Tanggal

1

2

3

4

5

6

7

8

9

...

Total

-41-


FORM PP03

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS


No. Nama Pengurus

Jabatan SK Penilaian Kemampuan dan

Kepatutan

Surat Persetujuan OJK

Tanggal Nomor Nomor Tanggal

1 Direktur Utama / Direktur / Komisaris Utama / Komisaris

2

3

4

5

6

7

8

9

10

-42-


FORM PP04

DAFTAR TENAGA AHLI DAN PIALANG


No. Nama Gelar Profesi Jabatan SK Pengangkatan Nomor Registrasi Tanggal Nomor

1 CIIB / APAI / AAPAI / AAIK / AAAIK / AAIJ / AAAIJ

Tenaga Ahli / Pialang Reasuransi

2

3

4

5

6

7

8

9

...

-43-


FORM PP05

DAFTAR KANTOR SELAIN KANTOR PUSAT


No.

Area Operasi/ Cakupan Wilayah

Jenis Kantor Alamat Kabupaten/Kota

Telepon

Email

Kepala

Kantor

Jumlah

Pegawai

1 Cabang / Perwakilan / Pemasaran / Operasional

2

3

4

5

6

7

8

9

..

.

Total

-44-


FORM PP06

DAFTAR PERUSAHAAN TERAFILIASI


No. Nama Perusahaan

Afiliasi

Alamat Kabupaten/Kota Telepon Email Jenis Usaha

Hubungan Afiliasi

1 Keuangan / Kepengurusan / Keluarga

2

3

4

5

...

Jenis Usaha:

1. Pertanian, kehutanan dan perikanan

8. Transportasi dan pergudangan

15. Administrasi pemerintahan, pertahanan dan jaminan sosial wajib

2. Pertambangan dan penggalian

9. Penyediaan akomodasi dan penyediaan makan minum

16. Jasa pendidikan

3. Industri pengolahan 10. Informasi dan komunikasi

17. Jasa kesehatan dan kegiatan sosial

4. Pengadaan listrik, gas, uap/air panas dan udara dingin

11. Jasa keuangan dan asuransi

18. Kesenian, hiburan dan rekreasi

5. Pengadaan air, pengelolaan sampah dan daur ulang, pembuangan dan pembersihan limbah dan sampah

12. Real Estat 19. Kegiatan jasa lainnya

6. Konstruksi 13. Jasa profesional, ilmiah dan teknis

20. Jasa perorangan yang melayani rumah tangga; kegiatan yang menghasilkan barang dan jasa oleh rumah tangga yang digunakan sendiri untuk memenuhi kebutuhan

7. Perdagangan besar dan eceran; reparasi dan perawatan mobil dan sepeda motor

14. Jasa persewaan dan sewa guna usaha tanpa hak opsi, ketenagakerjaan, agen perjalanan dan penunjang usaha lainnya

21. Kegiatan badan internasional dan badan ekstra internasional lainnya

-45-


FORM LK01



(Dalam Rupiah)


ASET 0


- Rekening Operasional 1110

- Rekening Premi 1120 PK02

Investasi 1200 PK03

Piutang Premi 1300 PK04

Piutang Jasa Keperantaraan 1400 PK05

Piutang Konsultasi 1500 PK06



Aset Lain 1900 PK08

Jumlah Aset 1000


Liabilitas 0

Hutang Premi 2100 PK09

Pendapatan Jasa Keperantaraan Yang Ditangguhkan 2200

Hutang Klaim 2300 PK10





Ekuitas 0

Modal Disetor 3100


Laba Ditahan 3300





Jumlah Ekuitas 3000


-46-


FORM LK02



(Dalam Rupiah)


PENDAPATAN 0


Pendapatan Jasa Keperantaraan Langsung 4100 LR01

Pendapatan Jasa Keperantaraan Tidak Langsung 4200 LR01


Pendapatan Jasa Penanganan Klaim 4400 LR01



BEBAN

Beban Operasional







Jumlah Beban 5000


Beban Pajak 5600


Pendapatan (Beban) Komprehensif -





-47-


FORM LK03

LAPORAN ARUS KAS


(dalam Rupiah)


Saldo Awal Kas-Bank



Arus Kas Masuk dari Premi (Netto)

Arus Pendapatan dari Jasa Keperantaraan Langsung

Arus Kas Masuk dari Jasa Keperantaraan Tidak Langsung

Arus Kas Masuk dari jasa Konsultasi

Arus Kas Masuk dari Jasa Penanganan Klaim

Arus Kas Masuk dari Klaim Perusahaan Asuransi

Arus Kas Masuk dari Pendapatan Aktivitas Operasi Lainnya


Arus Kas Keluar untuk Premi ke Reasuradur

Arus Kas Keluar untuk Pengembalian Premi ke Perusahaan Ceding

Arus Kas Keluar untuk Beban Pegawai dan Pengurus

Arus Kas Keluar untuk Beban Pendidikan

Arus Kas Keluar untuk Beban Pemasaran

Arus Kas Keluar untuk Beban Komisi

Arus Kas Keluar untuk Klaim Kepada Perusahaan Ceding

Arus Kas Keluar untuk Pembayaran Aktivitas Operasi Lainnya

Jumlah Kas dari Aktivitas Operasi

Arus Kas dari Aktivitas Investasi

Arus Masuk dari Aktivitas Investasi










-48-

(dalam Rupiah)














-49-


FORM LK04



(Dalam Rupiah)

Uraian Jumlah

Saldo Awal Ekuitas

Penambahan

- Modal Disetor



- Keuntungan OCI


Jumlah Penambahan

Pengurangan

- Pembagian Dividen



- Kerugian OCI


Jumlah Pengurangan

Saldo Akhir Ekuitas

-50-


FORM PK01

KAS DAN SETARA KAS


(dalam Rupiah)


1 Kas Kecil / Rekening Operasional / Rekening Premi

2

3

4

5

6

7

8

9

...


-51-


FORM PK02

LAPORAN PERUBAHAN REKENING PREMI


(dalam Rupiah)

Uraian Semester ...

Saldo Awal Rekening Premi

Penambahan

Penerimaan Premi Netto

Penerimaan Imbalan Jasa

Penerimaan Bunga Bank

Penerimaan Klaim dari Perusahaan Reasuradur

Jumlah Penambahan

Pengurangan

Penyetoran Premi ke Perusahaan Reasuradur

Pemindahbukuan Imbalan Jasa ke Rekening Operasional

Pemindahbukuan untuk Pengembalian Premi

Pemindahbukuan Bunga Rekening ke Rekening Operasional

Pembayaran Klaim Kepada Perusahaan Ceding

Jumlah Pengurangan

Kenaikan (Penurunan) Rekening Premi

Saldo Akhir Rekening Premi

-52-


FORM PK03

INVESTASI


(dalam Rupiah)


1 Properti

2 Deposito


4 Obligasi

5 Saham

6 Lainnya

7

8

9

...

Jumlah Investasi

-53-


FORM PK04

PIUTANG PREMI


(dalam Rupiah)

No. Nomor Nota Debit

Perusahaan Ceding

Jumlah Nota Debit

Jenis Reasuransi Lini Usaha

Aging Jumlah

Treaty/Facultative

1 Harta Benda < 30 Hari/ 30 - 90 Hari / > 90 Hari


3 Pengangkutan

4 Rangka Kapal

5 Rangka Pesawat

6 Satelit

7 Energi Offshore

8 Energi Onshore

9 Rekayasa

10 Tanggung Gugat


12 Kredit

13 Suretyship

14 Aneka

... Gabungan

Jumlah Piutang Premi

-54-


FORM PK05

PIUTANG JASA KEPERANTARAAN


(dalam Rupiah)

No. Nama Perusahaan Ceding Jenis Aging Jumlah

1 Langsung/Tidak Langsung

< 30 Hari/ 30 - 90 Hari / > 90 Hari

2

3

4

5

6

7

8

9

... Gabungan

Jumlah Piutang Jasa Keperantaraan

-55-


FORM PK06

PIUTANG KONSULTASI DAN JASA PENANGANAN KLAIM


(dalam Rupiah)

No.

Nama Debitur

Jenis Piutang Aging Jumlah

1 Piutang Konsultasi / Piutang Jasa Penanganan Klaim

< 30 Hari / 30 - 90 Hari / > 90 Hari

2

3

4

5

6

7

8

9

...

Jumlah Piutang Jasa Keperantaraan

-56-


FORM PK07

ASET TETAP


(dalam Rupiah)

No. Jenis Aset Harga Perolehan Akumulasi Penyusutan Nilai Buku

1 Tanah / Bangunan / Kendaraan / Peralatan Kantor / Aset Tetap Lainnya

2

3

4

5

6

7

8

9

...

Jumlah Aset Tetap

-57-


FORM PK08

ASET LAIN


(dalam Rupiah)

No. Nama Aset Jenis Aset Saldo

1 Piutang Karyawan / Biaya Dibayar Muka / Pajak Tangguhan / Lainnya

2

3

4

5

6

7

8

9

...

Jumlah Aset Lain

-58-


FORM PK09

HUTANG PREMI


(dalam Rupiah)

No.

Nomor Nota Kredit

Reasuradur

Jumlah

Nota Kredit

Jenis Reasuransi Lini Usaha Status Pembayara

n Perusahaan Ceding

Aging

Jumlah

Treaty/Facultative

1 Harta Benda Sudah Bayar / Belum Bayar

< 30 Hari / 30 - 90 Hari / > 90 Hari


3 Pengangkutan

4 Rangka Kapal

5 Rangka Pesawat

6 Satelit

7 Energi Offshore

8 Energi Onshore

9 Rekayasa

10 Tanggung Gugat


12 Kredit

13 Suretyship

14 Aneka

... Gabungan

Jumlah Hutang Premi

-59-


FORM PK10

HUTANG KLAIM


(dalam Rupiah)

No. Perusahaan Ceding Nama Reasuradur Aging Jumlah

1 < 30 Hari / 30 - 90 Hari / > 90 Hari

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

... Gabungan

Jumlah Hutang Premi

-60-


FORM PK11

HUTANG KOMISI


(dalam Rupiah)



2

3

4

5

6

7

8

9

...


-61-


FORM PK12

HUTANG PAJAK


(dalam Rupiah)


1 PPh 21

2 PPh 25

3 ...

4 ...

5 ...

6 ...

7 ...

8 ...

9 ...

... Lain-lain

Jumlah Hutang Pajak

-62-


FORM PK13

HUTANG LAIN


(dalam Rupiah)

No. Kreditur Jumlah

1

2

3

4

5

6

7

8

9

... Gabungan

Jumlah Hutang Lain

-63-


FORM LR01

PENDAPATAN


(dalam Rupiah)

No.

Lini Usaha

Jumlah Slip

Reasuransi

Lokasi Penempata

n

Premi Pendapatan Jasa Keperantaraan

Pendapatan Jasa

Konsultasi

Pendapatan Jasa

Penanganan Klaim

Langsung

Tidak Langsun

g

1 Harta Benda Dalam Negeri / ASEAN / NON-ASEAN


3 Pengangkutan

4 Rangka Kapal

5 Rangka Pesawat

6 Satelit

7 Energi Offshore

8 Energi Onshore

9 Rekayasa

10

Tanggung Gugat

11

Kecelakaan Diri dan Kesehatan

12

Kredit

13

Suretyship

..

. Aneka

Total

-64-


FORM LR02

30 BESAR PENDAPATAN PENEMPATAN ASURANSI


(dalam Rupiah)

No.

Reasuransi

Jumlah Slip

Reasuransi

Lokasi Penempata

n

Premi


Pendapatan Jasa

Konsultasi

Pendapatan Jasa

Penanganan Klaim

Langsung

Tak Langsun

g

1 Dalam Negeri / ASEAN / NON-ASEAN

2

3

4

5

6

7

8

...

30

Total

-65-


FORM LR03

PENDAPATAN LAINNYA


(dalam Rupiah)

No. Uraian Jumlah

1

2

3

4

5

6

7

8

9

...

Jumlah Pendapatan Lain

-66-


FORM LR04



(dalam Rupiah)

Uraian Jumlah

Gaji Pengurus

Tunjangan Pengurus

Gaji Pegawai

Tunjangan Pegawai




-67-


FORM LR05



(dalam Rupiah)


1

2

3

4

5

6

7

8

9

...


-68-


FORM LR06

BEBAN KOMISI


(dalam Rupiah)

No. Penerima Komisi Status Badan Usaha

Lini Usaha Jumlah


Harta Benda


3 Pengangkutan

4 Rangka Kapal

5 Rangka Pesawat

6 Satelit

7 Energi Offshore

8 Energi Onshore

9 Rekayasa

10 Tanggung Gugat


12 Kredit

13 Suretyship

... Aneka

Jumlah Beban Komisi

-69-


FORM LR07



(dalam Rupiah)

Uraian Jumlah

Air dan Listrik


Transportasi

Penyusutan

Sewa




-70-


FORM LR08



(dalam Rupiah)

No. Uraian Jumlah

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10


-71-


FORM OP1

POLIS ASURANSI INDEMNITAS PROFESI


(dalam Rupiah)

No. Nama Perusahaan Penanggung

Nomor Polis

Nilai Pertanggungan

Premi Deductible Masa Pertanggungan

Keterangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

...

-72-


FORM OP02

30 BESAR PENANGANAN KLAIM


(dalam Rupiah)

No.

Nama

Ceding

Nomor

Register

Klaim

Perusaha

an

Lini Usaha Uang Pertanggun

gan

Tanggal

Kejadian

Perkiraan Nilai Kerugia

n

Perusahaan

Reasuransi

Status

Klaim

Keterangan

1 Harta Benda

Dibayar / Dalam Proses / Ditolak


3 Pengangkutan

4 Rangka Kapal

5 Rangka Pesawat

6 Satelit

7 Energi Offshore

8 Energi Onshore

9 Rekayasa

10 Tanggung Gugat


12 Kredit

13 Suretyship

... Aneka

Total

-73-


FORM OP03

PERKEMBANGAN PENANGANAN KLAIM


(dalam Rupiah)

No. Lini Usaha Status Klaim Jumlah Kasus Klaim Total Nilai Kerugian

1 Harta Benda Dibayar / Dalam Proses / Ditolak


3 Pengangkutan

4 Rangka Kapal

5 Rangka Pesawat

6 Satelit

7 Energi Offshore

8 Energi Onshore

9 Rekayasa

10 Tanggung Gugat


12 Kredit

13 Suretyship

... Aneka

Total

-74-

FORMAT I C


TAHUNAN UNTUK ASPEK KEUANGAN BAGI PERUSAHAAN PENILAI

KERUGIAN ASURANSI

K e p a d a



LAPORAN KEUANGAN PERUSAHAAN PENILAI KERUGIAN ASURANSI

Tahun ...

-75-

Data Umum

Tanggal Pelaporan

Kode Perusahaan

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Periode Pelaporan

Bulan Pelaporan

Tahun Fiskal


Nama Direksi

Jabatan Direksi

-76-


FORM PP01

INFORMASI UMUM

Tahun ...

Uraian




- Kelurahan

- Kecamatan

- Kabupaten/Kota

- Provinsi

- Kode Pos

2. Telepon

3. Faksimile

4. Email

5. Alamat Website

6. NPWP

7. Izin Usaha 0

- Nomor Izin Usaha







- Perorangan

- Badan Hukum

12. Auditor 0


- Akuntan Publik



- Nama

- Telepon seluler

- Email

-77-

PE

RU

SA

HA

AN

PE

NIL

AI

KE

RU

GIA

N A

SU

RA

NSI

FO

RM

PP02

DA

FT

AR

PE

ME

GA

NG

SA

HA

M

Tahu

n .

..

No

. N

ama

Pe

meg

ang

Sah

am

Kep

em

ilika

n S

ah

am

SK P

enila

ian

Ke

ma

mp

uan

da

n K

epa

tuta

n

Sura

t P

erse

tuju

an

OJK

No

min

al

%

Tan

ggal

N

om

or

No

mo

r Ta

ngg

al

1

2

3

4

5

6

7

8

9

...

Tota

l

-78-

PE

RU

SA

HA

AN

PE

NIL

AI

KE

RU

GIA

N A

SU

RA

NSI

FO

RM

PP03

DA

FT

AR

SU

SU

NA

N P

EN

GU

RU

S

Tahu

n .

..

No

. N

am

a P

eng

uru

s Ja

bat

an

SK P

enila

ian

Ke

ma

mp

uan

da

n K

epa

tuta

n

Sura

t P

erse

tuju

an

OJK

Tan

ggal

N

om

or

No

mo

r Ta

ngg

al

1

Dir

ektu

r U

tam

a /

Dir

ektu

r /

Ko

mis

aris

Uta

ma

/ K

om

isar

is

2

3

4

5

6

7

8

9

10

-79-

PE

RU

SA

HA

AN

PE

NIL

AI

KE

RU

GIA

N A

SU

RA

NSI

FO

RM

PP04

DA

FT

AR

TE

NA

GA

AH

LI

Tahu

n .

..

No

. N

am

a

Gel

ar P

rofe

si

SK P

enga

ngk

atan

Su

rat

Pen

daf

tara

n O

JK

No

mo

r R

egis

tras

i

Tan

ggal

N

om

or

Tan

ggal

N

om

or

1

ICA

P /

AN

ZIIF

2

3

4

5

6

7

8

9

...

-80-

PE

RU

SA

HA

AN

PE

NIL

AI

KE

RU

GIA

N A

SU

RA

NSI

FO

RM

PP05

DA

FT

AR

KA

NT

OR

SE

LA

IN K

AN

TO

R P

USA

T

Tahu

n .

..

No

. A

rea

Op

eras

i/

Cak

up

an W

ilaya

h

Jen

is K

anto

r A

lam

at

Kab

up

aten

/Ko

ta

Tele

po

n

Emai

l K

epal

a K

anto

r Ju

mla

h

Peg

awai

1

Cab

ang

/ P

erw

akila

n /

Pem

asar

an /

Op

eras

ion

al

2

3

4

5

6

7

8

9

...

Tota

l

-81-

PE

RU

SA

HA

AN

PE

NIL

AI

KE

RU

GIA

N A

SU

RA

NSI

FO

RM

PP06

DA

FT

AR

PE

RU

SA

HA

AN

TE

RA

FIL

IAS

I

Tahu

n .

..

No

. N

ama

Per

usa

haa

n A

filia

si

Ala

mat

K

abu

pat

en/K

ota

Te

lep

on

Em

ail

Jen

is U

sah

a

Hu

bu

nga

n A

filia

si

1

Keu

an

gan

/ K

epen

gu

rusa

n /

Kel

uar

ga

2

3

4

5

...

Jen

is U

sah

a:

1.

Per

tan

ian

, keh

uta

nan

dan

per

ikan

an

8.

Tran

spo

rtas

i dan

per

guda

nga

n 1

5.

Ad

min

istr

asi p

emer

inta

han

, per

tah

anan

dan

jam

inan

so

sial

w

ajib

2

. P

erta

mb

anga

n d

an p

engg

alia

n 9

. P

enye

dia

an a

kom

od

asi d

an p

enye

dia

an

mak

an m

inum

1

6.

Jasa

pen

did

ikan

3.

Ind

ust

ri p

engo

lah

an

10

. In

form

asi d

an k

om

un

ikas

i 1

7.

Jasa

kes

ehat

an d

an k

egia

tan

so

sial

4.

Pen

gad

aan

list

rik,

gas

, uap

/air

pan

as d

an

ud

ara

din

gin

11

. Ja

sa k

euan

gan

dan

asu

ran

si

18

. K

esen

ian

, hib

ura

n d

an r

ekre

asi

5.

Pen

gad

aan

air

, pen

gelo

laan

sam

pah

dan

d

aur

ula

ng, p

emb

uan

gan

dan

p

emb

ersi

han

lim

bah

dan

sam

pah

12

. R

eal E

stat

1

9.

Keg

iata

n ja

sa la

inn

ya

6.

Ko

nst

ruks

i 1

3.

Jasa

pro

fesi

on

al, i

lmia

h d

an t

ekn

is

20

. Ja

sa p

ero

ran

gan

yan

g m

elay

ani r

um

ah t

angg

a; k

egia

tan

ya

ng

men

ghas

ilkan

bar

ang

dan

jasa

ole

h r

um

ah t

angg

a ya

ng

dig

un

akan

sen

dir

i un

tuk

mem

enu

hi k

ebu

tuh

an

7.

Per

dag

anga

n b

esar

dan

ece

ran

; rep

aras

i d

an p

eraw

atan

mo

bil

dan

sep

eda

mo

tor

14

. Ja

sa p

erse

waa

n d

an s

ewa

guna

usa

ha t

anp

a h

ak o

psi

, ket

enag

aker

jaan

, age

n p

erja

lan

an

dan

pen

un

jan

g u

sah

a la

inn

ya

21

. K

egia

tan

bad

an in

tern

asio

nal

dan

bad

an e

kstr

a in

tern

asio

nal

la

inn

ya

-82-


FORM LK01


Tahun ...

(Dalam Rupiah)

Uraian Kode Rincian Tahun ...


Investasi 1200 PK02


Piutang Dana Talangan 1400 PK04

Piutang Jasa Konsultasi 1600 PK05


Aset Lain 1900 PK07

Jumlah Aset 1000


Liabilitas 0





Ekuitas 0

Modal Disetor 3100


Laba Ditahan 3300





Jumlah Ekuitas 3000


-83-


FORM LK02


Tahun ...

(Dalam Rupiah)

Uraian Kode Rincian Tahun ...




BEBAN

Beban Operasional







Jumlah Beban 5000


Beban Pajak 5600


Pendapatan (Beban) Komprehensif





-84-


FORM LK03

LAPORAN ARUS KAS

Tahun ...

(dalam Rupiah)

Uraian Tahun ...



Arus Kas Masuk Dari Jasa Penilaian Klaim

Arus Kas Masuk Dari Jasa Konsultasi

Arus Kas Masuk Dari Pengembalian Dana Talangan

Arus Kas Masuk Dari Pendapatan Aktivitas Operasi Lainnya


Arus Kas Keluar Untuk Beban Pegawai dan Pengurus

Arus Kas Keluar Untuk Beban Pendidikan

Arus Kas Keluar Untuk Beban Pemasaran

Arus Kas Keluar Untuk Beban Komisi

Arus Kas Keluar Untuk Pembayaran Aktivitas Operasi Lainnya

Jumlah Arus Kas dari Aktivitas Operasi

Arus Kas dari Aktivitas investasi

Arus Kas Masuk dari Aktivitas Investasi










-85-

Uraian Tahun ...













-86-


FORM LK04


Tahun ...

(Dalam Rupiah)

Uraian Jumlah

Penambahan

- Modal Disetor



- Keuntungan OCI


Jumlah Penambahan

Pengurangan

- Pembagian Dividen



- Kerugian OCI


Jumlah Pengurangan

Saldo Akhir Ekuitas

-87-


FORM PK01

KAS DAN SETARA KAS

Tahun ...

(dalam Rupiah)


1 Kas Kecil / Bank

2

3

4

5

6

7

8

9

...


-88-


FORM PK02

INVESTASI

Tahun ...

(dalam Rupiah)


1 Properti

2 Deposito


4 Obligasi

5 Saham

6 Lainnya

7

8

9

...

Jumlah Investasi

-89-

PE

RU

SA

HA

AN

PE

NIL

AI

KE

RU

GIA

N A

SU

RA

NSI

FO

RM

PK

03

PIU

TA

NG

JA

SA

PE

NA

NG

AN

AN

KLA

IM

Tahu

n .

..

(d

ala

m R

upia

h)

No

. N

om

or

Sura

t Tu

gas

Pem

ber

i Tu

gas

Stat

us

Bad

an U

sah

a A

gin

g Ju

mla

h

1

Pe

rora

ngan

/ P

erus

ahaa

n

< 3

0 H

ari/

30

- 9

0 H

ari /

> 9

0 H

ari

2

3

4

5

6

7

8

9

...

Gab

ung

an

Gab

ung

an

Jum

lah

Piu

tang

Jas

a P

enila

ian

Kla

im

-90-

PE

RU

SA

HA

AN

PE

NIL

AI

KE

RU

GIA

N A

SU

RA

NSI

FO

RM

PK

04

PIU

TA

NG

DA

NA

TA

LA

NG

AN

Tahu

n .

..

(d

ala

m R

upia

h)

No

. P

emb

eri T

uga

s St

atu

s B

adan

Usa

ha

Agi

ng

Jum

lah

1

Pero

rang

an /

Per

usah

aan

<

30

Har

i/ 3

0 -

90

Har

i / >

90

Har

i

2

3

4

5

6

7

8

9

...

Gab

ung

an

Jum

lah

Piu

tang

Dan

a Ta

lang

an

-91-

PE

RU

SA

HA

AN

PE

NIL

AI

KE

RU

GIA

N A

SU

RA

NSI

FO

RM

PK

05

PIU

TA

NG

JA

SA

KO

NS

ULT

AS

I

Tahu

n .

..

(d

ala

m R

upia

h)

No

. P

emb

eri T

uga

s St

atu

s B

adan

Usa

ha

Agi

ng

Jum

lah

1

Pero

rang

an /

Per

usah

aan

<

30

Har

i/ 3

0 -

90

Har

i / >

90

Har

i

2

3

4

5

6

7

8

9

...

Gab

ung

an

Jum

lah

Piu

tang

Jas

a K

on

sult

asi

-92-

PE

RU

SA

HA

AN

PIA

LA

NG

ASU

RA

NSI

FO

RM

PK

06

ASE

T T

ET

AP

Tahu

n .

..

(dala

m R

upia

h)

No

. Je

nis

Ase

t H

arga

Per

ole

han

A

kum

ula

si P

enyu

suta

n N

ilai B

uku

1 T

anah

/ B

angu

nan

/ K

end

araa

n /

Per

alat

an K

anto

r /

Ase

t Te

tap

Lai

nny

a

2

3

4

5

6

7

8

9

...

Jum

lah

Ase

t Te

tap

-93-

PE

RU

SA

HA

AN

PE

NIL

AI

KE

RU

GIA

N A

SU

RA

NSI

FO

RM

PK

07

ASE

T L

AIN

Sem

este

r ...

/ T

ahun

...

(dala

m R

upia

h)

No

. N

ama

Ase

t Je

nis

Ase

t Sa

ldo

1 P

iuta

ng

Kar

yaw

an /

Bia

ya D

ibay

ar M

uka

/ P

ajak

Tan

ggu

han

/ L

ain

nya

2 3 4 5 6 7 8 9 ...

Jum

lah

Ase

t La

in

-94-


FORM PK08

HUTANG KOMISI

Tahun ...

(dalam Rupiah)



2

3

4

5

6

7

8

9

...


-95-


FORM PK09

HUTANG PAJAK

Tahun ...

(dalam Rupiah)


1 PPh 21

2 PPh 25

3 ...

4 ...

5 ...

6 ...

7 ...

8 ...

9 ...

... Lain-lain

Jumlah Hutang Pajak

-96-


FORM PK10

HUTANG LAIN

Tahun ...

(dalam Rupiah)

No. Kreditur Jumlah

1

2

3

4

5

6

7

8

9

... Gabungan

Jumlah Hutang Lain

-97-

PE

RU

SA

HA

AN

PE

NIL

AI

KE

RU

GIA

N A

SU

RA

NSI

FO

RM

LR

01

PE

ND

APA

TA

N

Tahu

n .

..

(d

ala

m R

upia

h)

No

. Li

ni U

sah

a Ju

mla

h S

ura

t Tu

gas

Nila

i Per

tang

gung

an

Nila

i Kla

im

Jen

is P

end

apat

an

Pen

dap

atan

1 H

arta

Ben

da

Ja

sa P

enila

i Ker

ugi

an /

Jas

a K

on

sult

asi

2 K

end

araa

n B

erm

oto

r

3 P

enga

ngku

tan

4 R

angk

a K

apal

5 R

angk

a P

esaw

at

6 Sa

telit

7 En

ergi

Off

sho

re

8 En

ergi

On

sho

re

9 R

ekay

asa

10

Tan

ggu

ng

Gug

at

11

Kec

elak

aan

Dir

i dan

Kes

ehat

an

12

Kre

dit

13

Sure

tysh

ip

...

An

eka

Tota

l

-98-

PE

RU

SA

HA

AN

PE

NIL

AI

KE

RU

GIA

N A

SU

RA

NSI

FO

RM

LR

02

30 B

ESA

R P

EN

DA

PA

TA

N

Tahu

n .

..

(d

ala

m R

upia

h)

No

. P

emb

eri T

uga

s Ju

mla

h S

ura

t Tu

gas

Nila

i Per

tang

gung

an

Nila

i Kla

im

Jen

is P

end

apat

an

Pen

dap

atan

1

Ja

sa P

enila

i Ker

ugi

an /

Jas

a K

on

sult

asi

2

3

4

5

6

7

8

...

30

Tota

l

-99-

PERUSAHAAN PENILAIAN KERUGIAN ASURANSI

FORM LR03

PENDAPATAN LAINNYA

Tahun ...

(dalam Rupiah)

No. Uraian Jumlah

1

2

3

4

5

6

7

8

9

...

Jumlah Pendapatan Lainnya

-100-


FORM LR04


Tahun ...

(dalam Rupiah)

Uraian Jumlah

Gaji Pengurus

Tunjangan Pengurus

Gaji Pegawai

Tunjangan Pegawai




-101-


FORM LR05


Tahun ...

(dalam Rupiah)


1

2

3

4

5

6

7

8

9

...


-102-

PE

RU

SA

HA

AN

PE

NIL

AI

KE

RU

GIA

N A

SU

RA

NSI

FO

RM

LR

06

BE

BA

N K

OM

ISI

Tahu

n .

..

(dala

m R

upia

h)

No

. P

ener

ima

Kom

isi

Stat

us

Bad

an U

sah

a Li

ni U

sah

a Ju

mla

h

1 P

ero

rang

an /

Per

usa

haa

n

Har

ta B

end

a

2 K

end

araa

n B

erm

oto

r

3 P

enga

ngku

tan

4 R

angk

a K

apal

5 R

angk

a P

esaw

at

6 Sa

telit

7 En

ergi

Off

sho

re

8 En

ergi

On

sho

re

9 R

ekay

asa

10

Tan

ggu

ng

Gug

at

11

Kec

elak

aan

Dir

i dan

Kes

ehat

an

12

Kre

dit

13

Sure

tysh

ip

...

An

eka

Jum

lah

Beb

an K

om

isi

-103-


FORM LR07


Tahun ...

(dalam Rupiah)

Uraian Jumlah

Air dan Listrik


Transportasi

Penyusutan

Sewa




-104-


FORM LR08


Tahun ...

(dalam Rupiah)

No. Uraian Jumlah

2

3

4

5

6

7

8

9

10


Salinan ini sesuai dengan aslinya

Direktur Hukum 1

Departemen Hukum

ttd

Yuliana

-105-








ttd

RISWINANDI

LAMPIRAN II



TENTANG




- 1 -

I. Laporan Penerapan Tata Kelola Perusahaan Yang Baik bagi PerusahaanPialang Asuransi, Perusahaan Pialang Reasuransi, dan Perusahaan PenilaiKerugian Asuransi

1. Transparansi Penerapan Tata Kelola Perusahaan Yang Baik

a. Pelaksanaan RUPS

Pelaksanaan RUPS tahunan dan RUPS luar biasa serta keputusan yang

dihasilkan pada masing-masing RUPS

No.Waktu

PelaksanaanAgenda Peserta

Keputusan

RUPS

Nomor Akta

NotarisKet

1.

2.

Dst.

b. Direksi

1) Jumlah, nama jabatan, kriteria, tanggal pengangkatan oleh RUPS,

masa jabatan, kewarganegaraan, dan domisili anggota Direksi

No Nama Jabatan

Kriteria

Tanggal

Pengangkatan

oleh RUPS

Masa

Jabatan

Kewargane

garaanDomisili

Pendidikan

Formal

Terakhir dan

gelar profesi

Uji

Kemampuan

dan

Kepatutan

1.

2.

Dst.

2) Dalam hal selama tahun pelaporan terdapat perubahan susunan

anggota Direksi, harus dicantumkan susunan keanggotaan Direksi

sebelumnya dengan tabel sebagai berikut:

No. Nama JabatanTanggal Pengangkatan

oleh RUPS

Tanggal Pemberhentian

oleh RUPS

3) Rangkap jabatan Direksi

No. NamaPosisi di

Perusahaan

Posisi di

Perusahaan Lain

Nama

Perusahaan

Lain dimaksud

Bidang

Usaha

1.

1.

2.

Dst.

2.

1.

2.

Dst.

Dst

- 2 -

4) Frekuensi rapat Direksi yang diselenggarakan dalam 1 (satu) tahun.

No Nama Jabatan

Jumlah Rapat Direksi (... kali rapat)

%

Kehadiran

Jumlah Kehadiran

Fisik

Telekonferensi/Video/

Konferensi/Sarana Media

Elektronik Lainnya

1.

2.

Dst

5) Pengungkapan kepemilikan saham anggota Direksi yang mencapai 5%

(lima persen) atau lebih dari modal disetor, yang meliputi jenis dan

jumlah lembar saham.

No Nama Jabatan

Kepemilikan saham anggota Direksi yang mencapai 5% (lima persen)

atau lebih dari modal disetor

A B C D Ket:

Indonesia

/Luar

Negeri

Jumlah

Nominal

Saham

%

Kepem

ilikan

Jumlah

Nominal

Saham

%

Kepem

ilikan

Jumlah

Nominal

Saham

%

Kepem

ilikan

Jumlah

Nominal

Saham

%

Kepemili

kan

1.

2.

Dst.

Keterangan:

A. Perusahaan yang bersangkutan;

B. perusahaan perasuransian lain;

C. perusahaan jasa keuangan selain perusahaan perasuransian; dan

D. perusahaan lainnya yang berkedudukan di dalam maupun di luar negeri, termasuk saham yang diperoleh melalui

bursa efek.

6) Hubungan keuangan dan hubungan keluarga anggota Direksi dengan

anggota Direksi lain, anggota Dewan Komisaris, dan/atau pemegang

saham Perusahaan tempat anggota Direksi dimaksud menjabat.

No. Nama

Hubungan Keuangan Dengan

Direksi Lainnya Dewan Komisaris Pemegang Saham

Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket*

1.

2.

Dst

No. Nama

Hubungan Keluarga Dengan

Direksi Lainnya Dewan Komisaris Pemegang Saham

Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket* Ya TidakKet

*

1.

2.

- 3 -

Keterangan:

*) Bentuk hubungan keuangan: hutang-piutang, kerjasama bisnis, dsb

**) Bentuk hubungan keluarga: suami/istri/anak/orang tua/saudara kandung/

ipar,dsb

c. Dewan Komisaris

1) Jumlah, nama jabatan, kriteria, tanggal pengangkatan oleh RUPS,

masa jabatan, kewarganegaraan, dan domisili anggota Dewan

Komisaris

No Nama Jabatan

KriteriaTanggal

Pengangka

tan oleh

RUPS

Masa

Jabatan

Kewar

ganega

raan

Domisili

Pendidikan

Formal

Terakhir dan

gelar profesi

Uji

Kemampu

an dan

Kepatutan

1.

2.

Dst.

2) Dalam hal selama tahun pelaporan terdapat perubahan susunan

anggota Dewan Komisaris, harus dicantumkan susunan keanggotaan

Dewan Komisaris sebelumnya dengan tabel sebagai berikut:

No. Nama Jabatan

Tanggal

Pengangkatan oleh

RUPS

Tanggal Pemberhentian

oleh RUPS

3) Rangkap jabatan Dewan Komisaris

No. NamaPosisi di

Perusahaan

Posisi di

Perusahaan

Lain

Nama

Perusahaan

Lain dimaksud

Bidang

Usaha

1.

1.

2.

Dst.

2. 1.

2.

Dst.

Dst.

4) Frekuensi rapat Dewan Komisaris yang diselenggarakan dalam 1

(satu) tahun.

No Nama Jabatan

Jumlah Rapat Direksi (... kali rapat)

%

Kehadiran

Jumlah Kehadiran

Fisik



Elektronik Lainnya

- 4 -

1.

2.

Dst

5) Rapat Dewan Komisaris dengan Direksi

NoNama Jabatan

Jumlah Rapat Komisaris

(... kali rapat)

%

Kehadiran

Jumlah Kehadiran

Fisik



Elektronik Lainnya

1.

2.

Dst

6) Pengungkapan kepemilikan saham anggota Dewan Komisaris yang

mencapai 5% (lima persen) atau lebih dari modal disetor, yang

meliputi jenis dan jumlah lembar saham.

No Nama Jabatan

Kepemilikan saham anggota Direksi yang mencapai 5% (lima persen)

atau lebih dari modal disetor

A B C D Ket:

Indonesia

/Luar

Negeri

Jumlah

Nominal

Saham

%

Kepem

ilikan

Jumlah

Nominal

Saham

%

Kepem

ilikan

Jumlah

Nominal

Saham

%

Kepem

ilikan

Jumlah

Nominal

Saham

%

Kepem

ilikan

1.

2.

Dst.

Keterangan:

A. Perusahaan yang bersangkutan;

B. perusahaan perasuransian lain;

C. perusahaan jasa keuangan selain perusahaan perasuransian; dan

D. perusahaan lainnya yang berkedudukan di dalam maupun di luar negeri, termasuk saham yang diperoleh melalui

bursa efek.

7) Hubungan keuangan dan hubungan keluarga anggota Dewan

Komisaris dengan anggota Dewan Komisaris lain, anggota Direksi,

dan/atau pemegang saham Perusahaan tempat anggota Dewan

Komisaris dimaksud menjabat

Nama

Hubungan Keuangan Dengan

Dewan Komisaris

LainnyaDireksi Pemegang Saham


1.

2.

Dst

- 5 -

No. Nama

Hubungan Keluarga Dengan

Dewan Komisaris

LainnyaDireksi Pemegang Saham


1.

2.

Dst

Keterangan:

*) Bentuk hubungan keuangan: hutang-piutang, kerjasama bisnis, dsb

**) Bentuk hubungan keluarga: suami/istri/anak/orang tua/saudara

kandung/ipar,dsb

d. Laporan Hasil Pengawasan Dewan Komisaris

Ringkasan Hasil Pengawasan Rekomendasi

e. Penerapan fungsi auditor eksternal.

No. Uraian Tahun n-2 Tahun n-1 Tahun n

1. Nama Kantor Akuntan Publik

2. Nama Akuntan Publik

3. Periode Audit

4. Nomor RUPS

f. Penerapan kebijakan remunerasi dan fasilitas lain bagi anggota Direksi,

Dewan Komisaris,

Jumlah anggota Direksi, Dewan Komisaris dan pegawai yang menerima

paket remunerasi dalam 1 (satu) tahun yang dikelompokkan sesuai

tingkat penghasilan sebagai berikut:

Jumlah Remunerasi perorang

dalam 1 tahun *)

Jumlah

Direksi

Jumlah

Dewan

Komisaris

Pegawai

Di atas Rp2 miliar

Di atas Rp1 miliar s.d Rp2 miliar

Di atas Rp500juta s.d Rp1 miliar

Rp500juta ke bawah

Keterangan:

*) yang diminta secara tunai

- 6 -

g. Tata Kelola Teknologi Informasi

No. UraianCeklis *) Jika Ya,

Jelaskan.Ya Tidak

1.Apakah perusahaan memiliki struktur

organisasi sistem informasi?

2.

Apakah perusahaan memiliki pedoman

penggunaan sistem informasi yang dilengkapi

dengan instruksi atau perintah kerja untuk

setiap fungsi (standard operating procedure)?

3.Apakah perusahaan memiliki pedoman

manajemen pengamanan data (data back-up)?

4.Apakah perusahaan memiliki pedoman

manajemen insiden (disaster recovery plan)?

h. Jumlah penyimpangan internal (internal fraud)

Pengungkapan mengenai penyimpangan internal paling sedikit

meliputi:

Penyimpangan internal dalam

1

Tahun

Jumlah kasus yang dilakukan oleh

Anggota Dewan

Komisaris dan

Anggota Direksi

Pegawai

Tetap

Pegawai tidak

tetap

T-1 T T-1 T T-1 T

Total penyimpangan

Telah diselesaikan

Dalam proses penyelesaian di

internal

Belum diupayakan

penyelesaian

Telah ditindaklanjuti melalui

proses hukum.

i. Permasalahan hukum

Permasalahan Hukum Jumlah Kasus

Perdata Pidana

Telah mendapatkan putusan yang

berkekuatan hukum tetap

Dalam proses penyelesaian di pengadilan

dan di Lembaga Alternatif Penyelesaian

- 7 -

Sengketa untuk kasus perdata

Total

j. Fungsi Perusahaan yang dialihdayakan kepada pihak lain (outsourcing)

No Fungsi yg dialihdayakan Nama Pihak

lain

Izin Usaha Jangka waktu

kotrak

1.

2.

Dst.

k. Pengungkapan hal-hal penting lainnya

No. UraianCeklis *) Jika Ya,

Jelaskan.Ya Tidak

1.Pengunduran diri atau pemberhentian auditor

eksternal

2. Transaksi material dengan pihak terkait**

3.Klaim material yang diajukan oleh dan/atau

terhadap Perusahaan Perasuransian

4.Benturan Kepentingan yang sedang berlangsung

dan/atau yang mungkin akan terjadi

5.Informasi material lain mengenai Perusahaan

Perasuransian

6. Perusahaan memiliki fungsi kepatuhan

7. Perusahaan memiliki auditor internal

8. Perusahaan memiliki fungsi manajemen risiko

9.Perusahaan memiliki fungsi/satuan kerja

pengelolaan investasi

10.

Perusahaan memiliki unit kerja khusus dan/atau

menunjuk pejabat PJK yang bertanggung jawab

atas penerapan program APU dan PPT

*) pilih salah satu jawaban dengan membubuhkan tanda “√”

**) Pihak Terkait adalah perseorangan atau perusahaan/badan yang mempunyai hubungan

pengendalian dengan Perusahaan, baik secara langsung maupun tidak langsung, melalui

hubungan kepemilikan, kepengurusan, dan atau keuangan

2. Penilaian Sendiri (Self Assessment) atas Penerapan Tata KelolaPerusahaan Yang Baik bagi Perusahaan Pialang Asuransi, PerusahaanPialang Reasuransi, dan Perusahaan Penilai Kerugian Asuransi.

Penilaian sendiri (self assessment) atas penerapan Tata Kelola

Perusahaan Yang Baik bagi Perusahaan Pialang Asuransi dan

Perusahaan Pialang Reasurasi dilakukan berdasarkan Pedoman

Tata Kelola Perusahaan Yang Baik dan checklist penilaian sendiri

- 8 -

(self assessment) yang disusun oleh Komite Nasional Kebijakan

Governance (KNKG) sebagai komite yang dibentuk oleh pemerintah

yang bertugas menyusun kebijakan tata kelola perusahaan yang

baik.

Penilaian sendiri (self assessment) atas penerapan Tata Kelola

Perusahaan Yang Baik bagi Perusahaan Penilai Kerugian Asuransi

belum berlaku sampai ditetapkannya Pedoman Tata Kelola

Perusahaan Yang Baik bagi Perusahaan Penilai Kerugian Asuransi

dan checklist penilaian sendiri (self assessment) oleh Komite

Nasional Kebijakan Governance (KNKG) sebagai komite yang

dibentuk oleh pemerintah yang bertugas menyusun kebijakan tata

kelola perusahaan yang baik.

3. Rencana Tindak (Action Plan).

No. Tindakan korektifTarget

Penyelesaian

Kendala

PenyelesaianKeterangan

1.

2

dst

II. Laporan Penerapan Manajemen Risiko Perusahaan Pialang Asuransi,Perusahaan Pialang Reasuransi, dan Perusahaan Penilai Kerugian Asuransi

1) Ikhtisar Penerapan Manajemen Risiko Secara Umum

a) Pengawasan Aktif Direksi dan Dewan Komisaris

(Diisi dengan uraian peran Direksi dan Dewan Komisaris dalam Manajemen Risiko

dan struktur organisasi Manajemen Risiko)

b) Kecukupan Kebijakan, Prosedur, dan Penetapan Limit Risiko

(Diisi dengan uraian risk appetite, risk tolerance, dan penetapan limit Risiko)

- 9 -

c) Kecukupan Proses Indentifikasi, Pengukuran, Pemantauan dan

Pengendalian Risiko

(Diisi dengan uraian Proses Indentifikasi, Pengukuran, Pemantauan dan

Pengendalian Risiko)

d) Sistem Informasi Manajemen Risiko

(Diisi dengan uraian bagaimana sistem informasi perusahaan mendukung

penerapan Manajemen Risiko)

e) Sistem Pengendalian Intern yang Menyeluruh

(Diisi dengan uraian bagaimana pengendalian internal termasuk fungsi

kepatuhan dilakukan perusahaan)

2) Penerapan Manajemen Risiko Untuk Setiap Jenis Risiko

a) Risiko Strategi

Cakupan Penerapan

Manajemen RisikoUraian

Pengawasan Aktif Direksi dan

Dewan Komisaris

(Diisi dengan uraian pengawasan aktif Direksi

dan Dewan Komisaris atas Risiko Strategi)Kecukupan Kebijakan,

Prosedur, dan Penetapan

Limit Risiko

(Diisi dengan uraian risk appetite, risk tolerance,

dan penetapan limit atas Risiko Strategi)

Kecukupan Proses

Identifikasi, Pengukuran,

Pemantauan, dan

(Diisi dengan uraian proses identifikasi,

pengukuran, pemantauan, dan pengendalian

atas Risiko Strategi)

Sistem Informasi Manajemen

Risiko

(Diisi dengan uraian bagaimana sistem informasi

perusahaan mendukung penerapan Manajemen

Risiko atas Risiko Strategi)

Sistem Pengendalian Intern

yang Menyeluruh

(Diisi dengan uraian bagaimana pengendalian

internal termasuk fungsi kepatuhan dilakukan

perusahaan untuk Risiko Strategi)

- 10 -

b) Risiko Operasional

Cakupan Penerapan



Dewan Komisaris


dan Dewan Komisaris atas Risiko Operasional)Kecukupan Kebijakan,


Limit Risiko


dan penetapan limit atas Risiko Operasional)

Kecukupan Proses


Pemantauan, dan

Pengendalian Risiko



atas Risiko Operasional)


Risiko



Risiko atas Risiko Operasional)


yang Menyeluruh



perusahaan untuk Risiko Operasional)

c) Risiko Kepengurusan

Cakupan Penerapan



Dewan Komisaris


dan Dewan Komisaris atas Risiko Operasional)Kecukupan Kebijakan,


Limit Risiko


dan penetapan limit atas Risiko Operasional)

Kecukupan Proses


Pemantauan, dan



atas Risiko Operasional)


Risiko



Risiko atas Risiko Operasional)


yang Menyeluruh



perusahaan untuk Risiko Operasional)

d) Risiko Tata Kelola

Cakupan Penerapan



Dewan Komisaris


dan Dewan Komisaris atas Risiko Tata Kelola)

- 11 -

Cakupan Penerapan


Kecukupan Kebijakan,


Limit Risiko


dan penetapan limit atas Risiko Tata Kelola)

Kecukupan Proses


Pemantauan, dan



atas Risiko Tata Kelola)


Risiko



Risiko atas Risiko Tata Kelola)


yang Menyeluruh



perusahaan untuk Risiko Tata Kelola)








ttd

RISWINANDI

Salinan ini sesuai dengan aslinya Direktur Hukum 1Departemen Hukum

ttd

Yuliana

yth. salinan tentang - ojk.go.id · izin usaha 0 - nomor izin usaha - tanggal izin usaha 8. jumlah...

Documents