l

http

PNEUMON, 2000; 38 (3-4) ISSN 1450-6688 Izdavač: Publisher:

INSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI, Sremska Kamenica, SR Jugoslavija INSTITUTE OF LUNG DISEASES, Sremska Kamenica, Yugoslavia

OSNIVAČ I PRVI GLAVNI UREDNIK: FOUNDER AND THE FIRST EDITOR IN CHIEF: Akad. prof. dr STEVAN GOLDMAN

Glavni i odgovorni urednik: Editor in Chief:

TAMARA ŽIKIĆ (Sremska Kamenica)

Zamenik glavnog urednika: Deputy Editor:

SLOBODAN PAVLOVIĆ (Sremska Kamenica)

Tehnički urednik: Technical Editor:

BRANISLAV PERIN (Sremska Kamenica)

Zamenik tehničkog urednika: Deputy Technical Editor:

VESNA KURUC (Sremska Kamenica)

Uređivački kolegijum: Editorial Staff:

ŽIVKA ERI (Sr.Kamenica), ĐORĐE POVAŽAN (Sr.Kamenica), NEVENA SEČEN (Sr.Kamenica), ZITA MAJOR - ZORIČIĆ (Sr.Kamenica), BRANKO MILIČEVIĆ (Sr.Kamenica), IVAN KOPITOVIĆ (Sr.Kamenica)

Redakcijski odbor: Editorial Board:

BALTIĆ V. (Sr.Kamenica), BOŠNJAK-PETROVIĆ V. (Beograd); DIMITRIADIS K. A. (Thessaloniki), DUAY (Budimpešta); ĐORĐEVIĆ D. (Niš), HANCKO J. (Sr.Kamenica), KORDIĆ S. (Zrenjanin); KULIĆ V. (Sombor); MEDENICA M. (Brezovik); MANDARIĆ D. (Beograd); MRĐA V. (Beograd); PETROVIĆ M. (Sr.Kamenica); POPOVAC D. (Beograd), PRAŽIĆ B. (Sr.Kamenica), ROSTI G. (Italija); TANNEBERGER S. (Milano); ZAROGOULIDIS K.P. (Thessaloniki); ŽAFRAN N. (Haarstat); ŽIVKOVIĆ Đ. (Niš).

Tehnički saradnik: Technical Associate:

BRANISLAVA VUJAKLIJA (Sremska Kamenica)

Lektor i korektor: Proofreader:

GORDANA ŠTASNI (Sremska Kamenica)

Sekretar Redakcije: Editorial Secretary:

JASENKA CIGIĆ (Sremska Kamenica)

Tehnički pomoćnici: Technical assistants:

VESNA TAKOVSKI, SREĆKO RAKOVIĆ, BILJANA BOŽIĆ (Sremska Kamenica)

ADRESA UREDNIŠTVA: EDITORIAL OFFICE ADDRESS:

INSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI, 21204 Sremska Kamenica, Yugoslavia Tel.: (021) 27-077; Fax: (021) 27-960

Kompjuterski prelom i slog Odeljenje za informacione sisteme Instituta za plućne bolesti Sremska Kamenica

Štampa: Printed by:

Tiraž: Copy printing:

300 primeraka

Mišljenjem broj 413-00-481/98-02 Ministarstva za nauku i tehnologiju Republike Srbije časopis za pulmologiju i srodne oblasti "Pneumon" je publikacija od posebnog interesa za nauku i oslobođen je poreza na promet.

S A D R Ž A J ORIGINALNI RADOVI Hronična opstrukcijska bolest pluća - morbiditet, mortalitet i pridružene bolesti Miroslava Petrović, Ilija Andrijević, Dušica Stanojev-Jovanović, Dušica Jarić, Stoja Krunić, Olivera Maksimović .......................................................................................................121 Procena oksidativnog stresa i antioksidativne odbrane nekih bolesti pluća Biljana Pražić, Vera Cvetković, Miroslava Petrović, Milan Antonić ..................................................127 Uticaj profesionalnih noksi na ventilaciju pluća kod radnika u uljarskoj industriji Gaja Pozojević, Branislav Perin, Svetozar Kordić, Mihailo Kiš, Jovan Šoštarić, Branislav Martinov, Miloš Vukmirović, Zoran Prvanov, Gordana Kozlovački, Milica Dautović.......135 Video-asistirana torakoskopija kao uvod u torakotomiju kod pacijenata obolelih od karcinoma bronha Miloš Koledin, Dejan Đurić, Bogdan Macedonić, Borislav Baroš ......................................................141 Parapneumonični empijem pleure i pridružene bolesti Aleksandar Milovančev, Milorad Bijelović, Dejan Đurić, Miloš Koledin, Branko Miličević..............145 OPŠTI PREGLED Trendovi mortaliteta od opstruktivnih bolesti pluća u Srbiji od 1991. do 1998. godine Branislav Gvozdenović.........................................................................................................................151 Savremeni multimodalni pristup lečenju superior sulcus tumora Dejan Đurić, Branislav Perin, Borislav Baroš, Miloš Koledin, Ištvan Klem, Aleksandar Milovančev, Dejan Ilinčić .................................................................................................157 Dijagnostički pristup intersticijalnim plućnim bolestima Mirna Đurić, Đorđe Považan...............................................................................................................165 Patogeneza i klinička slika profesionalne bronhijalne astme Biljana Zvezdin, Slavica Obradović-Anđelić, Nada Aranicki, Božidar Anđelić, Lidija Vrtunski-More, Tinka Labrović .................................................................................................169 Haemophilus influenzae kao najčešći uzročnik oboljenja donjeg respiratornog trakta Tatjana Kurucin, Anka Vukelić, Nevenka Guša, Milica Krčo..............................................................173 Tuberkuloza i HIV infekcija Eva Panić .............................................................................................................................................177 Karakteristike hematogenih oblika tuberkuloze Aleksandar Mrđen, Slobodan Pavlović, Vesna Kuruc .........................................................................185 PRIKAZ SLUČAJA Sindrom stečene imunodeficijencije Mirna Đurić, Živka Eri, Đorđe Považan, Iboja Feldeždi, Vesna Kosjerina-Oštrić .............................195 Neobičan slučaj plućnog hamartoma koji je komplikovan plućnom embolijom Aleksandar Milovančev, Branko Miličević, Sanja Hromiš ..................................................................199 Hidatidna cista i eozinofilna pneumonija Mirna Đurić, Đorđe Považan, Bogdan Macedonić, Živka Eri, Tinka Labrović ..................................203 AKTUELNE TEME Informatika u medicini Ivan Kopitović, Branislav Perin...........................................................................................................209 IZ STRANE LITERATURE Komentar o izabranom tekstu iz časopisa Critical Care International Dušanka Obradović..............................................................................................................................215 IZVEŠTAJ SA KONGRESA Branislav Perin, Dušanka Obradović, Vesna Kuruc............................................................................217 NAGRADA ERS ZA ISTRAŽIVAČKI RAD IZ OBLASTI HRONIČNIH OPSTRUKTIVNIH BOLESTI PLUĆA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223 UPUTSTVO SARADNICIMA............................................................................................................225 INDEKS AUTORA I KLJUČNIH REČI.............................................................................................229

C O N T E N T S ORIGINAL PAPERS Chronic obstructive pulmonary disease - morbidity, mortality and concomitant diseases Miroslava Petrović, Ilija Andrijević, Dušica Stanojev-Jovanović, Dušica Jarić, Stoja Krunić, Olivera Maksimović .......................................................................................................121 Evaluation of the oxidant stress and antioxidant defense in certain pulmonary diseases Biljana Pražić, Vera Cvetković, Miroslava Petrović, Milan Antonić ..................................................127 Effects of professional noxas on pulmonary ventilation in cooking oil industry workers Gaja Pozojević, Branislav Perin, Svetozar Kordić, Mihailo Kiš, Jovan Šoštarić, Branislav Martinov, Miloš Vukmirović, Zoran Prvanov, Gordana Kozlovački, Milica Dautović.......135 Video-assisted thoracoscopy introducing thoracotomy in patients with lung cancer Miloš Koledin, Dejan Đurić, Bogdan Macedonić, Borislav Baroš ......................................................141 Parapneumonic thoracic empyema and concomitant diseases Aleksandar Milovančev, Milorad Bijelović, Dejan Đurić, Miloš Koledin, Branko Miličević..............145 PRELIMINARY REPORTS Mortality trends of obstructive pulmonary diseases in Serbia from 1991 to 1998 Branislav Gvozdenović.........................................................................................................................151 Management of superior sulcus tumors: a modern multimodal approach Dejan Đurić, Branislav Perin, Borislav Baroš, Miloš Koledin, Ištvan Klem, Aleksandar Milovančev, Dejan Ilinčić .................................................................................................157 Interstitial pulmonary diseases: diagnostic approach Mirna Đurić, Đorđe Považan...............................................................................................................165 Professional asthma: pathogenesis and clinical symptoms Biljana Zvezdin, Slavica Obradović-Anđelić, Nada Aranicki, Božidar Anđelić, Lidija Vrtunski-More, Tinka Labrović .................................................................................................169 Haemophilus influenzae: the most common infectious agent of the lower respiratory tract Tatjana Kurucin, Anka Vukelić, Nevenka Guša, Milica Krčo..............................................................173 Tuberculosis and HIV infection Eva Panić .............................................................................................................................................177 Hematogenic forms of tuberculosis: characteristics Aleksandar Mrđen, Slobodan Pavlović, Vesna Kuruc .........................................................................185 CASE REPORTS Acquired immune deficiency syndrome (AIDS) Mirna Đurić, Živka Eri, Đorđe Považan, Iboja Feldeždi, Vesna Kosjerina-Oštrić .............................195 Pulmonary hamartoma complicated by pulmonary thromboembolism Aleksandar Milovančev, Branko Miličević, Sanja Hromiš ..................................................................199 Hydatid cyst and eosinophil pneumonia Mirna Đurić, Đorđe Považan, Bogdan Macedonić, Živka Eri, Tinka Labrović ..................................203 CURRENT ISSUES Information technology in medicine - part two Ivan Kopitović, Branislav Perin...........................................................................................................209 FOREIGN LITERATURE EXTRACTS Shenk P. Inhaled no in pulmonary embolism Dušanka Obradović..............................................................................................................................215 CONGRESS REPORTS Branislav Perin, Dušanka Obradović, Vesna Kuruc............................................................................217 INDEX KEY WORDS.........................................................................................................................229

ORIGINALNI RADOVI UDK: 616.24:616-036.8

HRONIČNA OPSTRUKCIJSKA BOLEST PLUĆA – MORBIDITET, MORTALITET I PRIDRUŽENE BOLESTI

CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE - MORBIDITY, MORTALITY AND CONCOMITANT DISEASES

Miroslava Petrović, Ilija Andrijević, Dušica Stanojev-Jovanović, Dušica Jarić, Stoja Krunić, Olivera Maksimović

Institut za plućne bolesti, Sremska Kamenica

SAŽETAK

Osnovni cilj ovog rada je da se analiziraju bolesnici sa hroničnom opstrukcijskom bolešću pluća (HOBP): broj hospitalizacija, prosečna dužina lečenja, struktura pridruženih bolesti i njihov uticaj na plućnu funkciju i kliničko stanje obolelih od HOBP, kao i smrtnost bolesnika u periodu januar-septembar 2000. godine. Retrogradno je obuhvaćeno 522 bolesnika lečenih u Institutu za plućne bolesti, Sremska Kamenica. Većina bolesnika sa HOBP pripada starijem životnom dobu. Prosečna smrtnost bolesnika je u navedenom periodu iznosila 9,57%, najveća smrtnost je u januaru, što se može objasniti uticajem epidemije respiratorne infekcije u tom periodu. U odnosu na prisustvo pridruženih bolesti u grupi bolesnika sa HOBP, respiratornom insuficijencijom (RI) i hroničnim plućnim srcem (HPS) veoma je izražena udruženost sa kardiomiopatijama (CMP), posttuberkuloznim sekvelama, diabetes mellitusom i pneumonijama. Velika udruženost HOBP sa navedenim oboljenjima (pre svega sa CMP) nameće potrebu da identifikacija udruženih bolesti predstavlja sastavni deo dijagnostičkog postupka i da je njihovo zajedničko posmatranje sa stanovišta terapije neophodno, posebno u jedinicama intenzivne respiratorne nege.

Klučne reči: hronična opstrukcijska bolest pluća (HOBP), morbiditet, mortalitet, pridružene bolesti

SUMMARY

This study is primarily aimed at analysing the chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients in respect of the number of hospitalizations, the median treatment length, possible concomitant diseases - their structure and effects upon the lung function and clinical symptoms in the COPD patients, and finally, the mortality rate in these patients over the period January-September, 2000. The retrospective study included 522 COPD patients treated in the Institute of Lung Diseases in Sremska Kamenica. The majority of the patients belong to older age groups. The mean mortality rate of the patients is in the analysed interval found to be 9.57%, with the highest rate registered in January, probably due to the effects of respiratory infections epidemic involved in that period. Considering the involvement of concomitant diseases among the patients with COPD, respiratory insufficiency (RI) and chronic pulmonary heart (CPH), the latter are most often associated with cardiomyopathy (CMP), post tuberculous sequels, diabetes mellitus and pneumonia. Since there is a high level of concomitance between COPD and the latter disorders (primarily with CMP), identification of concomitant diseases should be incorporated into the routine diagnostic procedure, obligatorily including a joint and uniform therapeutic approach, especially at the intensive care units.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease (COPD), morbidity, mortality, concomitant diseases

Pneumon, 2000; Vol. 38, No 3-4 121

HOBP-MORBIDITET, MORTALITET I PRIDRUŽENE BOLESTI Miroslava Petrović

Pneumon, 2000; 38 (3-4): 121-126

Prof. dr Miroslava Petrović, Odeljenje astmi i ARI, Institut za plućne bolesti, 21204 Sremska Kamenica

UVOD

Hronična opstrukcijska bolest (HOBP) je bolest koja se odlikuje smanjenjem maksimalnog ekspirijumskog protoka vazduha kroz disajne puteve i sporim pražnjenjem pluća. Ove promene polako napreduju u toku niza godina i, po definiciji, u znatnoj meri su ireverzibilne. Smetnje protoku vazduha nastaju usled različitih kombinacija hroničnog bronhitisa i emfizema pluća.

Incidencija, morbiditet i mortalitet od HOBP su u porastu, mada postoje razlike u pojedinim zemljama, kao i u grupama bolesnika prema dobu života i polu. Stopa obolevanja kod muškaraca starijih od 60 godina kreće se od 20-60% u raznim zemljama, a u novije vreme sve češće obolevaju i žene zbog povećane navike pušenja.

Blizak anatomski odnos i međuzavisnost funkcija pojedinih organa omogućavaju da se poremećaji u radu jednog organa nepovoljno odražavaju na funkciju drugog i obrnuto. U pulmologiji ova povezanost je najizraženija kod bolesnika sa HOBP i srčanim oboljenjima, ali i sa sekvelama tuberkuloznog procesa, pneumonijama, deformitetima grudnog koša i dijabetesom. Ova udruženost HOBP i drugih oboljenja uzrokuje kombinovana i često komplikovana klinička stanja u kojima su pomešana dejstva pluća i drugih organa.

CILJ RADA

Osnovni cilj ovog rada je da se analiziraju bolesnici sa hroničnom opstrukcijskom bolešću pluća (HOBP): broj hospitalizacija, prosečna dužina lečenja, struktura pridruženih bolesti i njihov uticaj na plućnu funkciju i kliničko stanje obolelih od HOBP, kao i smrtnost bolesnika u periodu januar-septembar 2000. godine. Pored navedenog, cilj je i razmatranje uticaja pridruženih bolesti na plućnu funkciju i kliničko stanje obolelih od HOBP.

MATERIJAL I METODE

Retrogradnom analizom obuhvaćene su 522 istorije bolesti pacijenata sa HOBP lečenih u Institutu za plućne bolesti u Sremskoj Kamenici u periodu januar–septembar 2000. godine.

REZULTATI RADA

Od ukupno 522 ispitanika sa HOBP, bilo je 323 (62%) muškaraca prosečne starosti 67,31 godinu i 199 (38%) žena, prosečne starosti 69,12 godina. Analiza hospitalizovanih bolesnika prema životnom dobu pokazuje da 73,3% muškaraca i 73,69% žena pripada starosnim grupama između 56–75 godina (grafikoni 1 i 2).

j p p

522

199

323

100

38

62

0

100

200

300

400

500

600

Muškarci Žene Ukupno

brojbolesnika

0

20

40

60

80

100

120procenatbolesnika

brojprocenat

Grafikon 1. Distribucija bolesnika prema polu

0

20

40

60

80

100

120

140

< 35 god 36-45 46-55 56-65 65-75 > 760

10

20

30

40

50

60

70

80

90MUSKI POL broj

MUSKI POL procenat

ZENSKI POL broj

ZENSKI POL procenat

Grafikon 2. Distribucija bolesnika prema životnoj dobi

Od ukupnog broja bolesnika lečenih u Institutu

u navedenom periodu umrlo je 50 pacijenata (9,7%). Analiza distribucije smrtnosti prema mesecima ukazala je da je najveći stepen smrtnosti bio u januaru kada je umrlo 24 (19,2%) bolesnika, u februaru je umrlo 3 (6,25%) bolesnika, u martu 5 (9,61%), aprilu 6 (13,63%), u maju nije bilo umrlih, u junu je umrlo 5 (12,50%), u julu 3 (4,05%), u avgustu 4 (5,63%), a u septembru nije bilo umrlih (grafikon 3).

Pneumon, 2000; Vol. 38 No 3-4 122

Miroslava Petrović HOBP-MORBIDITET, MORTALITET I PRIDRUŽENE BOLESTI

4652

4449

40

74 71

2124

3 5 6 05 3 4 0

125

19.2

6.52 9.6113.63

0

12.54.05 5.63

00

20

40

60

80

100

120

140

I II III IV V VI VII VIII IXmesec

broj

bol

esni

kabr.lecenih

br. Umrlih

proc.umrlih

Grafikon 3. Distribucija primljenih i umrlih po mesecima u periodu januar-septembar 2000. god. Analiza dužine lečenja bolesnika sa HOBP

ukazuje na to da je 387 (74,28%) bolesnika lečeno manje od 20 dana, a 134 (25,72%) više od 21 dan.

Analizirajući udruženost HOBP sa drugim bolestima, pridruženu kardiomiopatiju (CMP) ishemijske ili arterosklerotske geneze imalo je 249 (47%) bolesnika, pridružene sekvele tuberkuloze imalo je 127 (24,53%) bolesnika, pridružene bronhiektazije imalo je 71 (13,6%), pneumonije 41 (7,85%) bolesnika, a HOBP i dijabetes su bili udruženi kod 68 (13.03%) bolesnika (grafikon 4).

6841

71

127

249

13.03

7.85

13.6

24.33

47.7

0

50

100

150

200

250

300

CMP Tbc sekvele Bronhiektazije Pneumonije Dijabetes0

10

20

30

40

50

60

brojprocenat

Grafikon 4. Pridružene bolesti (grupa u celini) Od ukupnog broja lečenih bolesnika sa HOBP

umrlo je 50 (9,57%). Detaljnije je analizirana grupa od 48 umrlih (dva bolesnika su iz dalje analize isključena zbog homogenosti uzorka). Od tog broja 22 (45,83%) su bili bolesnici sa izraženom respiracijskom insuficijencijom (RI) i hroničnim plućnim srcem (HPS), 24 (50%) je imalo RI bez HPS, a 2 (4,16%) bolesnika nisu imala izraženu RI (grafikon 5).

24 22

50 45.8373

298

151

57.08

28.92

2

4.16

13.98

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

hobp hob+ri hobp+ri+hps

GRUPA U CELINIprocenatGRUPA U CELINIbrojGRUPA UMRLIHprocenatGRUPA UMRLIH

Grafikon 5. Distrubucija bolesnika u odnosu na prisustvo RI i HPS

Prosečna dužina lečenja (od prijema do smrti –

poslednja hospitalizacija) u grupi bolesnika sa RI i izraženim plućnim srcem iznosila je 7,9 dana. Najveći broj, tj. 7 (31,81%) bolesnika umire prvog dana nakon prijema, 4 (18,18%) je umrlo u periodu od drugog do petog dana hospitalizacije, po 1 (4,54%) bolesnik umro je u periodu od 11-15, odnosno 16–20 dana, a 3 (13,63%) je umrlo nakon dvadeset dana hospitalizacije.

Prosečna dužina lečenja bolesnika sa HOBP i RI bez hroničnog plućnog srca bila je 8,5 dana. Pet (20,83%) je umrlo prvog dana nakon hospita-lizacije, 8 (33,33%) u periodu od drugog do petog dana, po 3 (12,5%) bolesnika umrlo je u periodu od 6-10, odnosno 11-15 dana, 2 (8,33%) bolesnika je umrlo između 16–20 dana, a 3 (12,5%) posle dvadesetog dana hospitalizacije (grafikon 6).

323

38

5

12.5

8.33

12.512.5

33.33

20.83

3

31.81

18.18

27.27

116

47

13.63

4.544.54

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 dan 2-5 dana 6-10 dana 11-15dana 16-20dana >20dana

HOBP + RI procenat

HOBP + RI broj

HOBP + RI + HPS procenat

HOBP + RI + HPS broj

Grafikon 6. Distribucija umrlih bolesnika u odnosu na

vreme provedeno od prijema do smrti Analizom grupe umrlih bolesnika u odnosu na

pridružene bolesti uočava se da je 11 (50%) bolesnika sa RI i HPS imalo pridruženu kardiomiopatiju, 7 (31,81%) je imalo pridružene sekvele tuberkuloze pluća, 5 (22,72%) bolesnika imalo je pridruženu pneumoniju i diabetes mellitus, a kod 3 (13,63%) umrla bolesnika dijagnostikovana je kifoskolioza.

Udruženost HOBP i RI bez HPS sa kardiomiopatijom bila je izražena kod 17 (70,83%)

Pneumon, 2000; Vol. 38, No 3-4 123

HOBP-MORBIDITET, MORTALITET I PRIDRUŽENE BOLESTI Miroslava Petrović

bolesnika, sekvelarne tuberkulozne promene imala su 8 (33,33%) bolesnika, pneumoniju 8 (20,83%), a šećerna bolest je bila udružena sa HOBP i RI kod 4 (16,06%) umrla bolesnika (grafikon 7).

17

70.83

11

50

8

33.33

7

31.81

5

20.83

5

22.72

4

16.06

5

22.72

0 03

13.63

0

10

20

30

40

50

60

70

80

CMP TBC sekv. Pneumon Dijabetes Kifoskol.

HOBP + RI broj

HOBP + RI procenat

HOBP + RI + HPS broj

HOBP + RI + HPS procenat

Grafikon 7. Udruženost sa ostalim bolestima u grupi umrlih bolesnika

DISKUSIJA

Analiza hospitalizovanih bolesnika prema starosti pokazala je da preko 73% obolelih od HOBP pripada starosnim grupama između 56 i 75 godina. Od ukupnog broja bolesnika lečenih u Institutu umrlo je 9,7%. Najveći broj bolesnika umro je u januaru zbog epidemije respiratorne infekcije u tom periodu.

Statističko ispitivanje HOBP je otežano time što se kriterijumi za dijagnozu mogu posmatrati iz više aspekata. Tako se mogu posmatrati grupe prema pojavi kašlja i iskašljavanja, prema prisustvu "zviždanja" u grudima ili prema stepenu opstrukcije u disajnim putevima.

Usled razlika u dijagnostici i načinu klasifikacije bolesti podaci o mortalitetu od HOBP su nejednaki u raznim zemljama. Isključivanje bronhiektazija i astme u pokušaju da popravi odvajanje od HOBP, u praksi daje male razlike za procenu ukupnog mortaliteta.

Udruženost HOBP sa bolestima levog srca dosta je česta. Koegzistencija je utoliko veća ukoliko su bolesnici stariji. U ovom istraživanju HOBP (grupa u celini) je u 47,7% bila udružena sa kardiomiopatijama, dok je udruženost iz grupe umrlih bolesnika sa HOBP i izraženim plućnim srcem bila 50%, a HRI bez HPS u 70,83% slučajeva bila je udružena sa kardiomiopatijama ishemijske ili arterosklerotske geneze.

U jednoj analizi (Miladinović i sar.) od 294 bolesnika sa HOBP lečenih u intenzivnoj nezi skoro jedna trećina (31,2%) imala je podatke o bolestima srca neplućnog porekla. Najbrojnije su bile miokardiopatije (oko 70%), zatim hiper-tenzivna bolest srca (15%), koronarna bolest (11%) i valvularne mane (4%). Udruženost ovih bolesti s plućnim srcem zabeležena je u približno 50%. Od

294 bolesnika kod 191 (74,6%) postojala je kongestivna srčana insuficijencija; u 76% uzrok je bio plućno srce, a u 24% insuficijencija leve komore bez, ili sa sekundarnim popuštanjem desnog srca.

U daljem izlaganju dat je opširniji prikaz plućnih promena kod insuficijencije levog srca. Namera je da se istakne u kojoj je meri to respiracijski problem i kako kardiogene promene u plućima dovode do simptoma sličnih autentičnoj plućnoj bolesti. Dešava se da kada postoji plućna bolest, (kao HOBP na primer), pridružena srčana slabost utiče na pogoršanje respiracijskog sindroma i bez egzacerbacije osnovne plućne bolesti. Stanje se komplikuje eventualnom dekompenzacijom hroničnog plućnog srca i insuficijencijom leve komore. Zato je kod bolesnika sa mešanom plućnom i srčanom patologijom ponekad sporno da li je dekompenzacija u vezi s levim srcem ili je posledica plućnog srca. Imajući to u vidu očekivane su dijagnostičke teškoće pri proceni simptoma i nalaza u slučaju udružene bolesti srca i HOBP.

Primarna plućna promena u insuficijenciji leve komore i mitralnoj stenozi jeste uvećan plućni venski pritisak (PVP). Posledice uvećanja PVP na anatomiju i funkciju pluća mogu se posmatrati kroz tri stadijuma.

U stadijumu plućne kongestije postoji samo uvećana zapremina plućne krvi, kao posledica prepunjavanja funkcionalnih krvnih sudova i otvaranja do tada nefunkcionalnih krvnih sudova u gornjim delovima pluća. Povećana transudacija iz kapilarnog korita u intersticijum uspešno se kompenzuje povećanom limfnom drenažom, tako da nema viška intersticijske vode, odnosno edema. Perfuzija pluća je u celini veća (volumen kapilarne krvi i kapacitet difuzije veći), čak je i odnos V-Q bolje usaglašen, jer je višak ventilacije koja normalno nadmašuje perfuziju pluća u vrhovima pluća sada bolje iskorišćen. Jedino značajno odstupanje jeste snižena komplijansa (elastičnost) pluća i zbog toga može biti snižen VC. U ovom stadijumu nisu izraženi poremećaji respiracijskih gasova, ali kod svakog sniženja plućne elastičnosti može postojati hipokapnija usled hiperventilacije, posebno pri fizičkom naprezanju.

U stadijumu intersticijskog edema kapacitet limfne drenaže je prevaziđen i javlja se uvećanje ekstravaskulne intersticijske tečnosti. Tečnost se više raspoređuje u peribronhovaskulnom rastresitom prostoru, nego u interaalveolnom odeljku koji je anatomski tesan. Plućna komplijansa još uvek je smanjena, a elastični otpor i dalje uvećan. Otok obuhvata male bronhije u vidu "manžeta", dolazi do njihovog suženja usled

Pneumon, 2000; Vol. 38 No 3-4 124

Miroslava Petrović HOBP-MORBIDITET, MORTALITET I PRIDRUŽENE BOLESTI

pritiska (delom i otoka sluznice) i do opstrukcije protoku vazduha. Elastični, kao i dodatni bronhijski otpor uvećavaju disajni rad mišića i pri mirovanju, tako da se može ispoljiti dispneja i bez fizičkog naprezanja. Poremećaj odnosa ventilacija- -perfuzija uslovljen je nehomogenošću komplijanse, kao i nehomogenošću opstrukcije u perifernim disajnim putevima. Poremećaj u arterijskim gasovima je po tipu neujednačenosti V-Q: hipoksemija sa normo- ili hipokapnijom.

U stadijumu alveolnog edema nastaje prodor tečnosti u alveole i najbliže bronhiole. Mehanički otpor, elastični i bronhijski, ekstremno su povišeni, disajni rad i dispneja su na granici izdržljivosti. Alveole ispunjene tečnošću su isključene iz ventilacije i deluju kao "pravi šantovi". Zbog ovoga je i površina normalne difuzije smanjena. Hipoksemija je teška ili vrlo teška. Niska saturisanost arterijske krvi kiseonikom i obično mali MV srca uzrokuju tkivnu hipoksiju, koja se izražava laktičnom acidozom. U većini slučajeva vrednosti PCO2 su u granicama normi ili snižene, jer u svim oblicima plućnog edema postoji nadražaj plućnih receptora i hiperventilacija. Pojačanom ventilacijom "nepoplavljenih" alveola eliminiše se CO2 u količini koja je često veća od one što ostaje zadržana u području šantova. Međutim, u oko 20% bolesnika sa teškim kardiogenim plućnim edemom nalazi se povišen PCO2, čak i do 70 mmHg. Razlog za ovo može biti opstrukcija disajnih puteva edemskim sekretom ili zamor disajnih mišića s padom prethodno povišene ventilacije. Pojava hiperkapnije treba da pobudi sumnju i na koegzistentnu bolest disajnih puteva. Acidemija je teškog stepena zbog metaboličke (hipoksične) i respiracijske (hiperkapnijske) komponente. Poremećaji gasne razmene i acidobaznog stanja se brzo popravljaju sa prolaskom edema i porastom minutnog volumena srca.

Rezultati ovog istraživanja ukazuju da je HOBP udružena sa sekvelarnim tuberkuloznim promenama u 24,33% slučajeva (grupa u celini), a taj procenat je veći kod umrlih bolesnika sa HRI i HPS i iznosi 33,33%, a kod umrlih bolesnika sa HRI bez HPS 31,81%.

Sekundarne patomorfološke promene koje prate tuberkulozu mogu uzrokovati postcikatriksni emfizem, deformantne promene na bronhijama, krvnim sudovima i pleuri. Prema proširenosti mogu biti minimalne, ali i veoma obimne. Aneurizmatska proširenja krvnih sudova odgovorna su za recidivirajuće hemoptizije, koje mogu biti masivne i dovesti do aspiracione pneumonije ili letalnog ishoda. Promene koje mogu nastati u plućima su deformantni bronhitis, bronhiektazije i ožiljne promene u bronhu, sa ili

bez stenoze. Stenoze bronhija (bilo da su uzrokovane intra ili ekstrapulmonalno) uzrokuju opstrukciju protoku vazduha. Obimnije promene u plućnom parenhimu i na pleuri dovode do restriktivnih poremećaja ventilacije. Znatan gubitak plućnog parenhima odražava se i na redukciju plućnog krvotoka i povećanja plućne vaskularne rezistencije, tj. plućne arterijske hipertenzije, što uz hipoksemiju posle određenog vremena stvara uslove za pojavu hroničnog plućnog srca. Ispitivanja pokazuju da se kod bolesnika sa posttuberkuloznim sekvelama restriktivni poremećaji ventilacije mogu naći u oko 70%, a opstruktivni u oko 30%. Imajući u vidu i mogućnost čestog javljanja nespecifičnih bakterijskih infekcija kod ovih bolesnika i pogoršanja osnovne bolesti, tj. HOBP, vidi se značaj udruženog javljanja HOBP i posttuberkuloznih sekvela.

Uloga bakterijskih infekcija u HOBP se primarno odnosi na bolesnike sa hroničnim opstrukcijskim bronhitisom kao preovladajućom manifestacijom HOBP. U ovom istraživanju pneumonija kao pridružena bolest, registrovana je u 7,85% bolesnika (grupa u celini), dok je taj procenat u grupi umrlih bolesnika sa HRI i HPS bio 22,72%, a u grupi sa HRI bez izraženog HPS 20,83%. HOBP se odlikuje egzacerbacijama u kojima se pogoršavaju simptomi bolesti, a bakterijske pneumonije mogu da budu primarni uzrok egzacerbacije, ili se mogu javiti sekundarno posle akutne virusne infekcije.

Kifoskolioza je ekscesivna iskrivljenost kičmenog stuba. Krivljenje kičmenog stuba može biti u posteriornom (kifoza) ili lateralnom (skolioza) smeru. Oba ova deformiteta imaju značajan uticaj na plućnu funkciju i na evoluciju HOBP. U ovom istraživanju 13,63% umrlih bolesnika sa respiracijskom insuficijencijom i plućnim srcem imalo je kifoskoliozu. Dokazano je da je stepen oštećenja plućne funkcije srazmeran stepenu deformiteta kičmenog stuba, i da se efekti oba deformiteta sumiraju. Insuficijencija ventilacije pluća može se očekivati kod skolioze čiji je ugao veći od 100 stepeni i kifoskolioze veće od 20 stepeni.

Rezultati ovog istraživanja ukazali su, takođe, i na značajnu udruženost šećerne bolesti i HOBP. HOBP je udružena sa diabetes mellitusom u 13,03%, dok je kod grupe umrlih sa RI bez HPS diabetes mellitus bio prisutan u 16,06% bolesnika, a kod bolesnika sa RI i ispoljenim HPS u 22,72%. Prisustvo šećerne bolesti kod bolesnika sa HOBP dodatno komplikuje ionako metabolički nestabilno stanje (respiracijska acidoza i dekompenzacija) i pospešuje uslove za nastanak infekcije.

Pneumon, 2000; Vol. 38, No 3-4 125

HOBP-MORBIDITET, MORTALITET I PRIDRUŽENE BOLESTI Miroslava Petrović

ZAKLJUČCI

1. Većina bolesnika (73%) sa HOBP pripada starijem životnom dobu.

2. Prosečna smrtnost bolesnika sa HOBP u Institutu za plućne bolesti, Sremska Kamenica u periodu januar-septembar iznosila je 9,57%.

3. Analiza distribucije smrtnosti prema mesecima pokazala je najveći stepen smrtnosti u januaru, što se može objasniti uticajem epidemije respiratorne infekcije u tom periodu.

4. Najveći broj bolesnika sa HRI i HPS (31,81%) i HRI bez HPS (20,83%) umire prvog dana, a 54,16% (u grupi sa HPS) i 50,09% (u grupi bez HPS) umire do petog dana hospitalizacije, što ukazuje na to da su bolesnici prilikom hospitalizacije bili u veoma teškom stanju.

5. U odnosu na prisustvo pridruženih bolesti u grupi bolesnika sa HOBP, RI i HPS veoma je izražena udruženost sa kardiomiopatijama, posttuberkuloznim sekvelama, diabetes mellitusom i pneumonijama.

6. Velika udruženost HOBP sa navedenim oboljenjima (pre svega sa CMP) nameće potrebu da identifikacija udruženih bolesti predstavlja sastavni deo dijagnostičkog postupka i da je njihovo zajedničko posmatranje sa stanovišta terapije neophodno – posebno u jedinicama intenzivne respiratorne nege.

LITERATURA

1. American Thoracic Society Statement: Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Amer J Respir Crit Care Med 1995; 152: 77-120.

2. Dahl R. Management of COPD: International standards. Satellite symposium "COPD: A diagnostic challenge". European Respiratory Society Congress, Stockholm 1996; 12-14.

3. Petrović M. Značaj arterijske hipoksemije u nastanku poremećaja ritma srca u hroničnim bronhoopstrukcijskim bolestima, Doktorska disertacija, Medicinski fakultet, Novi Sad, 1992.

4. Petrović-Bošnjak V, Sekulić S, Mitić-Milikić M et al. Smernice za dijagnostikovanje i lečenje hronične opstrukcijske bolesti pluća. Medicina Moderna, Beograd, 1998; 1-40.

5. Sekulić S. Hronična opstrukcijska bolest pluća, U: Plućne bolesti, urednik Srboljub Sekulić, Elit-Medica, Beograd, 2000; 245-258.

6. Mitić-Milikić M, Milutinović R, Vukčević M, Miladinović D. Plućna funkcija kod osoba sa kifoskoliozom, Srpski arhiv 1996; 124(3-4) 62-64.

7. Miladinović D. Kardijalni problemi u hroničnoj opstrukcijskoj bolesti pluća, Simpozijum "Hronične opstrukcijske bolesti pluća i astma", Zbornik radova, Beograd 1994;61-67.

Pneumon, 2000; Vol. 38 No 3-4 126

ORIGINALNI RADOVI UDK:616.24:543.637

PROCENA OKSIDATIVNOG STRESA I ANTIOKSIDATIVNE ODBRANE KOD NEKIH BOLESTI PLUĆA

EVALUATION OF THE OXIDANT STRESS AND ANTIOXIDANT DEFENSE IN CERTAIN PULMONARY DISEASES

Biljana Pražić, Vera Cvetković, Miroslava Petrović, Milan Antonić

Institut za plućne bolesti, Sremska Kamenica

SAŽETAK

Poslednjih godina je uloga slobodnih radikala i reaktivnih kiseoničnih vrsta (RKV) u obolelom i zdravom ljudskom organizmu tema brojnih rasprava. Zaštita od reakcija RKV je razvoj efikasne antioksidativne odbrane, koja je kompleksna, specifična za vrstu, organ i tkivo, a njena regulacija je tesno povezana sa regulacijom osnovne metaboličke funkcije. Istraživanja procene antioksidativne odbrane, odnosno oksidativnog stresa kod hroničnih opstruktivnih bolesti pluća (HOBP) i karcinoma bronha (CAB) koju smo empirijskim putem vršili, određivane su aktivnošću eritrocitnih enzima, superoksid dismutaze (SOD), glutation peroksidaze (GPX) i katalaze (CAT); merene su koncentracije α1-antitripsina (AAT), α2-makroglobulina (AMG) i ceruloplazmina (CER), radi sagledavanja uzajamne korelacije u ovim oboljenjima. Dobijeni rezultati ukazuju na izuzetno smanjenje aktivnosti SOD u grupi HOBP (

OKSIDATIVNI STRES Biljana Pražić

of antioxidant potential is exceptionally relevant for the prevention and treatment since optimal benefits are gained by the adequate protection from ROE reactions, which is achieved through efficient antioxidant defense ant proper choice of exogenous antioxidants to be applied in prophylaxis and management of these lung diseases.

Key words: free radicals, oxidant stress, antioxidant enzyme defense, pulmonary diseases Pneumon, 2000; 38 (3-4): 127-133

Mr ph Biljana Pražić, Institut za plućne bolesti, 21204 Sremska Kamenica

UVOD

Uloga slobodnih radikala i reaktivnih kiseoničnih vrsta (RKV) u obolelom i zdravom ljudskom organizmu, tema je velikih rasprava poslednjih godina. Slobodni radikali se definišu kao hemijske vrste koje poseduju jedan ili više nesparenih elektrona, što ih čini izuzetno reaktivnim. RKV predstavljaju hemijske reaktivne molekule koji sadrže kiseonik, većinom su slobodni radikali, ali nisu svi. U fiziološkim stanjima stvaraju se RKV, odnosno slobodni radikali, koji su pod kontrolom i za dobrobit nekih reakcija u organizmu (npr. neki enzimi koriste slobodne radikale za katalize, potom superoksidnu

produkcija za fagocitozu, a značajan je i aspekt baktericidne funkcije) (1). Nasuprot tome, u patofiziološkim stanjima, naročito u onima u kojima je oksidativni stres imanentan deo njihove etiologije, stvaranje RKV je povećano i/ili je nivo

antioksidativne odbrane smanjen. Oksidativni stres se definiše kao neravnoteža oksidanasa /antioksidanasa, koja nastaje naglim povećanjem produkcije slobodnih radikala i RKV i/ili smanjenjem antioksidativne odbrane (2). Na slici 1 predstavljen je dijagram oksidativnog stresa, koji ilustruje neke kompleksne mehanizme interakcija u kojima se produkuje višak RKV, koji može da dovede do oštećenja ćelija (1). Kada je produkcija slobodnih radikala povišena iz bilo kojih razloga i prevazilazi nivo anti-oksidativne odbrane, višak slobodnih radikala reaguje sa svim klasama bioloških molekula, uključujući proteine, nukleinske kiseline i lipide, stvaranjem raznih biohemijskih lezija, koje mogu dovesti do razvoja

patoloških procesa. Štetnost slobodnih radikala ogleda se u tome što napadaju brojne molekule u membranama tkiva, oksiduju ih i stvaraju slobodne radikale novih vrsta (lipidne perokside), oštećuju

Slika 1. Dijagram koji ilustruje kompleksnu multifaktornu prirodu oksidalnog oštećenja

ćelija (2)

128 Pneumon, 2000; Vol. 38, No 3-4

Biljana Pražić OKSIDATIVNI STRES

proteine, koji čine osnovnu strukturu membrane i izazivaju smrt ćelije. Unutar ćelije mogu da napadnu jedro i u njemu DNK, menjajući joj strukturu, što može da prouzrokuje mutacije i kancerogenezu, ukoliko to ne kompenzuju reparativni enzimi, ili mogu u nekom drugom slučaju da izazovu i aktivaciju enzima, npr. protein kinaze (3). Oksidativni stres, bez obzira na etiologiju, u patofiziološkim uslovima slobodnim radikalima inicira lančane reakcije, koje mogu da dovedu do velikog broja strukturno promenjenih molekula, koji time gube i svoju osnovnu fiziološku ulogu. Kao posledica javljaju se teški metabolički poremećaji, koji dovode do razvoja raznih bolesti, pa i bolesti pluća, bilo da su one maligne ili ne. Antioksidativni odbrambeni sistemi su mehanizmi koje poseduje organizam kako za kontrolu, tako i za ograničavanje i/ili otklanjanje oštećenja, odnosno inaktiviranje RKV. Postoji preventivni antioksidativni sistem koji sprečava

formiranje novih RKV-a - metaloproteini - ceruloplazmin (Cu), albumin (Cu), transferin (Fe), feritin (Fe), mioglobin (Fe) i metalotinin (Cu). Postoje i "čistači" antioksidansi, koji uklanjaju jednom formirane RKV, metaloenzimi SOD, GPX, CAT, male molekule: glutation (GSH), vitamin C, vitamin E, vitamin A, acidum uricum, bilirubin, karotenoidi, flavonoidi (4,5). Osnovnu antioksidativnu odbranu u organizmu čini skup enzima i jedinjenja manje molekulske mase čije prisustvo sprečava lančane reakcije inicirane RKV, koje nastaju kao sporedni, ali obavezno prisutni proizvodi nekih osnovnih fizioloških procesa.

Bazične komponente enzimske antioksidativne odbrane su superoksid dismutaza (SOD, EC 1.15.1.1), (GPX, EC 1.11.1.9) i katalaza (CAT, EC 1.11.1.6). U antioksidativnom enzimskom sistemu, SOD katalizuje dismutaciju superoksid radikala u hidrogen-peroksid, koji se dalje metaboliše u vodu pomoću CAT i GPX. Zapravo, postoje tri osnovna puta antioksidativne odbrane: smanjenje količine formiranog superoksid anjona, potom smanjenje hidroksil anjona i otklanjanje oksidativno oštećenih makromolekula ne bi li se smanjila dalja propagacija procesa slobodnih radikala i razvoja celularnog oštećenja. Na slici 2 date su optimalne aktivnosti i zastupljenost komponenti koje predstavljaju antioksidativnu odbranu na sva tri spomenuta nivoa (5). Dakle, monitoring nivoa antioksidativnog odbrambenog sistema može da bude vodič za ranu detekciju oboljenja, odnosno, antioksidanti mogu biti važni markeri oboljenja, što je od nemalog značaja za prevenciju i lečenje.

CILJ RADA

Cilj rada je da dâ procenu stepena oksidativnog stresa, odnosno antioksidantne odbrane kod hronične opstruktivne bolesti pluća i karcinoma bronha, određivanjem aktivnosti antioksidativnih enzima, SOD, GPX i CAT u korelaciji sa specifičnim proteinima, AAT, AMG i CER.

Slika 2. Specifična antioksidalna odbrambena akcija (5)

Pneumon, 2000; Vol. 38, No 3-4 129

OKSIDATIVNI STRES Biljana Pražić

MATERIJAL I METODE

Antioksidativni odbrambeni sistem određivan je kod 39 pacijenata (nepušača), sa hroničnim opstruktivnim bolestima pluća (HOPB), među kojima je bilo 22 muškarca i 11 žena, prosečne starosti 55 godina (38-72). Osnovna bronho-opstruktivna bolest definisana je prosečnom vrednošću respiratornih gasova u arterijskoj krvi (SaO2 76%, PaO2 5,78 i PaCO2 7,47 kPa, dok je pH u proseku iznosio 7,38) i prosečnom vrednošću pletizmografskih parametara (Raw 1,02 i SRaw 6,1 kPa L/s i ITGV-a 5,9 L). Drugu grupu ispitanika činilo je 33 pacijenta obolelih od karcinoma bronha (CAB); bolest je verifikovana patohistološkim nalazom, nakon izvršene bronhoskopije. U grupi je bilo 30 muškaraca i 3 žene; od toga 31 pušač i 2 nepušača, prosečne starosti 53 godina (44-62). Kontrolnu grupu je činilo 30 klinički zdravih ispitanika (KZI), prosečne starosti 38 godina (27-49), od toga 13 pušača i 17 nepušača.

Antioksidativni enzimi su određivani u hemolizatu, koji je pripreman iz pune krvi, uzete sa K-EDTA. Hemolizat za određivanje SOD dobijen je, nakon izdvajanja eritrocita, centrifugiranjem 10

minuta na 3000 rpm i ispirfiziološkog rastvora (154 mmputa, uz centrifugiranje na poslednjeg dekantovanja superliziraju sa 2 ml hladne rStajanjem 15 minuta na 4oC dhemoliza. Lizat je razblažen 26fosfatnim puferom pH 7,0 d

opseg linearnosti merenja. Za određivanje GPX, puna krv je razblaživana rastvorom za razblaživanje (dat uz test) i lizirana dvostruko koncentrovanim Drabkinovim reagensom (razblaženje 41 put). Za određivanje CAT, nakon hemolize, razblaživanje uzorka je bilo 10 puta. Aktivnosti eritrocitnih enzima određivane su u hemolizatu test-reagensima firme “Randox”; SOD pomoću testa “Ransod” (Cat. No. SD 125), a GPX testom “Ransel” (Cat. No. RS 505), na analizatoru “Genesis 21”, dok je CAT određivan UV metodom (6), na aparatu “Merck Vitalab Micro”. Vrednosti hemoglobina dobijene su aparatom AL 816, firme AVL. Specifični proteini AAT, AMG i CER, određivani su u serumu ispitanika NOR - Partigen pločama firme “Behring”, RID tehnikom za normalnu koncentraciju.

Statistička obrada podataka izvršena je student - T testom.

REZULTATI

Dobijeni rezultati određivanja aktivnosti enzima SOD, GPX i CAT, predstavljeni su u tabeli 1, odnosno na grafičkom prikazu (slika 3).

Rezultati pokazuju da je jedino aktivnost SOD

R.br. Grup

1. I KZ2. II H

3. III C

R. br. Gr

1. I K2. II

3. III

130

Tabela 1. Aktivnosti SOD, GPX, CAT po grupama e SOD

U/gHb x

SD

GPX U/gHb x

SD

CAT U/gHb x

SD

I 952.42 287.74 26.25 8.34 30.66 13.62 OPB 593.11 383.85 27.24 14.54 31.43 18.82

< 0.001 ↓↓↓

NS ↑→

NS ↑→

AB 863.23 247.15 36.74 7.53 41.92 18.0 < 0.05

Biljana Pražić OKSIDATIVNI STRES

(p

OKSIDATIVNI STRES Biljana Pražić

usled stresa, pod uticajem raznih bolesti (naročito hroničnih, kao što su renalna oštećenja, cistična fibroza, autoimuna oboljenja), hemoterapijom, radioterapijom i sl. Bilo čime izazvana neravnoteža oksidansi/antioksidansi, zbog postojanja viška RKV, dovodi do oksidativnog stresa čije su posledice na ljudski organizam evidentne.

ZAKLJUČAK

Rezultati istraživanja sugerišu da je određivanje antioksidantnog potencijala izuzetno važno zbog prevencije i terapije. Smanjenje antioksidativne odbrane može da dovede do pojave RKV-indukovanih bolesti u rizičnim grupama. Otkrivanjem pre bolesti i bogaćenjem antioksidativne odbrane (korekcijom ishrane i/ili preparatima) sprečava se razvijanje bolesti i smanjuju troškovi lečenja. Takođe je određivanje antioksidativnog potencijala važno i zbog dijagnostičkog praćenja, radi optimalnog lečenja, odnosno za određivanje terapeutske efikasnosti i antioksidativnog potencijala lekova ili načina lečenja. Usled složenosti i specifičnosti anti-oksidativne odbrane za organ i tkivo, zbog njene iznijansirane regulacije sa osnovnim metaboličkim funkcijama, neophodno je upoznavanje karakteristika antioksidativne odbrane u nekim patološkim stanjima čoveka, radi što adekvatnijeg izbora egzogenih antioksidanasa u profilaksi i terapiji takvih oboljenja. U terapiji akutnih plućnih oštećenja u kojima je prisutna lokalna akumulacija RKV preporučuje se klinička primena enzimske terapije sa SOD (liposomalna SOD), zbog antiinflamatornih svojstava SOD i protektivnog svojstva na hematopoetski sistem. Preporučuje se i primena egzogene CAT radi bogaćenja plućnog antioksidativnog kapaciteta. Hiperoksija i ishemija prouzrokuju duboka plućna, celularna oštećenja zbog stvaranja slobodnih radikala, kao i radioterapija i/ili hemoterapija. Genska-antioksidativna enzimska terapija (primenjena intratrahealno i/ili parenteralno), kao i enzimsko vitaminska terapija, uz određenu ishranu mogla bi da poveća tako značajan i neophodan protektivni efekat antioksidativnog odgovora.

LITERATURA 1. Hallwell B. Reactive Oxygen Species in Living

Systems: Source, Biochemistry, and Role in Human Disease. Am J Med 1991: 91(3C Suppl): 14-22.

2. Kelly FJ. Use of Antioxidants in the Prevention and Treatment of Disease. JIFC 1998;21-3.

3. Cochrane CG. Cellular Injury by Oxidants. JIFCC 1998;23-38.

4. Crystal RG. Oxidants and Respiratory Tract Epithelial Injury: Pathogenesis and State in Maternal and Cord Blood Erythrocytes. J Clin Chem Clin Biochem.1980; 18:771-3.

5. Spasić M. Anioxidative defence in mammals - A review. Jugoslav Med Biohem. 1993;12:1-9.

6. Bergmeyer HU. Methods of enzymatic analysis. 2end ed. New York: Academic Press. 1974:673-84.

7. Stephan E, Ritzmann JC. Daniels, II Ed, Little, Brown and Company, Boston, 1975, 331-50.

8. Rahman I, MacNee W. Oxidants/antioxidants in COPD. Thorax1996;51:348-350.

9. Amstad PA, Liu H, Ichimiya M, Berezesky IK, Trump BF. Carcinogenesis. 1997;18:479-84.

10. Simović M, Dinić P, Savić J, Jović P, Milovanović S, Spasić M. Slobodni radikali kiseonika u zdravlju i bolesti. Vojnosanit Pregl 1988;45:279-87.

11. Bogdanović G, Pražić B, Rudić A, Kuzmanović Z, Kerenji A. Aktivnost antioksidativnih enzima u ozračenoj kulturi ćelija, K562: eksperimentalni in vitro model. Informacije o kancerogenima. 1993;10:43-50.

12. Marković S. Đorđević J, Majkić-Singh N, Maslać S, Popović M. 1998;17:75-80.

13. Marković S, Đorđević J, Majkić-Singh N, Vasiljević Z. Uloga slobodnih radikala i antioksidativni status kod kardiovaskularnih oboljenja. 1999;18:91-98.

14. Pražić B, Cvetković V, Pavlović E, Petrović M. Aktivnost enzima i antiproteaza kod bolesnika sa opstruktivnim sindromom i respiratornom insuficijencijom. 1998; 17:236.

15. Lardot C, Broeckaert F, Lison D, Buchet JP, Lauwerys R. Exogenous catalase may potentiate oxidant-mediated lung injury in the female Sprague-Dawley rat. Toxicol Environ Health. 1996;47(6):509-22.

16. Danel C, Erzurum SC, Prayssac P, Eissa NT, Crystal RG, Herv’e P, Baudet B, Mazmanian M Lemarchand P. Gene therapy for oxidant injury-related diseases: adenovirus-metiated transfer of superoxide dismutase and catalase cDNAs protects against hyperoxia but not against ischemia-reperfusion lung injury. Hum Gene Ther. 1998; 9(10):1486-96.

17. Gonzales PK, Zhuang J, Doctrow SR, Malfroy B, Benson PF, Menconi MJ, Fink MP. EUK-8, a synthetic superoxide dismutase and catalase mimetic, ameliorates acute lung injury in endotoxemic swine. J Pharmacol Exp Ther. 1995; 275 (2): 798-806.

18. Fiorillo C, Oliviero C, Rizzuti G, Nediani Ch, Pacini A, Nassi P. Oxidative Stress and Antioxidant Defence in Renal Patiens Receiving Regular Haemodialysis. Clin Chem Lab Med 1998; 36(3): 149-53.

19. Preedy VR, Reilly ME, Mantile D, Peters T. Oxidative Damage in Liver Disease. JIFCC 1998;1016-20.

20. Harman D. Aging and Oxidative Stress:24-7. 21. Steirenova A, Racek J, Stozicky F, Tatzber F,

Lapin A. Autoantibodies against Oxidized LDL in the First Phase of Life. 1999;37(9):913-17.

132 Pneumon, 2000; Vol. 38, No 3-4

Biljana Pražić OKSIDATIVNI STRES

22. Saarelainen S, Lehtimaki T, Jaakkola O, Poussa T, Nikkila M, Solakivi T, Nieminen MM. Autoantibodies Against Oxidized Low-Density Lipoprotein in Patients with Obstructive Sleep Apnoea. 1999;37(5):517-20.

23. Cimen MYB, Kacmaz M, Buyukkocak S, Ozturk HS, Durak I. The Effects of Fasting on Blood Antioxidant Potential and Malondialehyde Levels. 1999; 37(1):8384.

24. Kaplan M and Aviram M. Oxidized Low Density Lipoprotein: Atherogenic and Proinflammatory Characteristics during Macrophage Foam Cell Formation. An Inhibitory Role for Nutritional Antioxidants and Serum Paraoxonase. 1999; 37(8): 777-87.

Pneumon, 2000; Vol. 38, No 3-4 133

ORIGINALNI RADOVI UDK:616.24-003.6:331.473

UTICAJ PROFESIONALNIH NOKSI NA VENTILACIJU PLUĆA KOD RADNIKA U ULJARSKOJ INDUSTRIJI

EFFECTS OF PROFESSIONAL NOXAS ON PULMONARY VENTILATION IN COOKING OIL INDUSTRY WORKERS

Gaja Pozojević1, Branislav Perin2, Svetozar Kordić1, Mihailo Kiš1, Jovan Šoštarić1, Branislav Martinov1, Miloš Vukmirović1, Zoran Prvanov1, Gordana Kozlovački1, Milica Dautović1

1Specijalna bolnica za plućne bolesti "Dr Vasa Savić" Zrenjanin 2Institut za plućne bolesti, Sremska Kamenica

SAŽETAK U radu su prikazani rezultati istraživanja u kome je ispitivan uticaj organske prašine na ventilatornu funkciju pluća kod eksponiranih radnika u uljarskoj industriji. Analizirana je radna sredina u pogonima sa najvećom aerozagađenošću u industriji ulja "Dijamant" u Zrenjaninu. Urađena je kompletna disajna funkcija kod 46 eksponiranih radnika sa prosečnim radnim stažom na tom radnom mestu od 13,9 godina. Svi ispitanici su podeljeni u dve grupe: pušači i nepušači da bi se isključio uticaj pušenja na dobijene rezultate. Kontrolnu grupu čine radnici iz administracije, koji su takođe podeljeni u dve grupe-pušača i nepušača. Merenjem je utvrđena povišena količina čestica prašine, ali u okvirima maksimalno dozvoljenih koncentracija (MDK). U grupi nepušača pronađene su niže vrednosti transfer faktora i koeficijenta transfera kod eksponiranih, ali u granicama referentnih vrednosti. Međutim, kod pušača je nađena lakša patološka vrednost pomenutih parametara kod eksponiranih u odnosu na pušače iz kontrolne grupe sa normalnim vrednostima. Ovakvi rezultati ukazuju na štetan uticaj aerozagađenja na bronhopulmonalni sistem, bez obzira na to što su svi ispitanici smatrani zdravim.

Ključne reči: transfer faktor, organska prašina

SUMMARY The paper presents the investigation results on the organic dust effects on the ventilation function of the lungs among the exposed workers employed in the cooking oil industry. The investigation was conducted at the cooking oil factory "Dijamant" in Zrenjanin, examining the working environment in the factory sections with the highest level of air pollution. A complete lung function analysis was performed in 46 exposed workers who have been continuously working there for 13.9 years on the mean. The examined patients were subdivided into the smoking and nonsmoking group in order to eliminate the effects of smoking on the obtained results. The control group included administrative workers subclassified in the same way (smokers vs. nonsmokers). The measurements have revealed elevated concentrations of dust particles, which however did not exceed the highest referential limit (HRL). In the nonsmoking group of the exposed series, the transfer factor and transfer coefficient were somewhat lower, but within the referential limits as well. However, these parameters were found to be mildly pathological in the smoking subgroup of the exposed series, unlike the normal findings registered in the same subgroup (smokers) of the control series. The obtained results suggest that air pollution has bad effects on the bronchopulmonary system, regardless the fact that all the examined subjects were considered healthy.

Key words: transfer factor, organic dust

Pneumon, 2000; 38 (3-4): 135-139 Dr med. Gaja Pozojević, pneumoftiziolog, načelnik dijagnostike, Specijalna bolnica za plućne bolesti

"Dr Vasa Savić" Zrenjanin

Pneumon, 2000; Vol. 38, No 3-4 135

UTICAJ PROFESIONALNIH NOKSI NA VENTILACIJU PLUĆA Gaja Pozojević

UVOD

Udisanje neorganskih i organskih supstanci može dovesti do obolevanja bronhopulmonalnog sistema. Neke organske prašine pri udisanju ne dovode do kliničkih simptoma, niti do oštećenja respiratornog trakta. Međutim, čestice organske prašine veličine između 6 i 20 mikrona iritiraju disajne puteve, dok čestice od 5 mikrona i manje dopiru do respiratornih bronhiola i alveola i mogu izazvati alergijske reakcije (1). Poznato je da iz tih razloga češće obolevaju osobe koje se bave pojedinim profesijama (usled inhaliranja prašine brašna, kukuruznih trica, žitarica, životinjske dlake, pamuka, konoplje, piljevine, kafe, čaja, enzimskih deterdženata). Moguće je i delovanje prašine suncokretovih semenki, koje je kompleksnije usled prisustva i mineralnih prašina poreklom iz zemlje.

Bez obzira na mehanizam nastanka patološkog stanja (alergijski, iritativni, zapaljenski) respi-ratorna sluznica ima povećanu osetljivost, reaktivnost. Naime, inflamacijski procesi dovode do destrukcije i deskvamacije ćelija epitelijalnog sloja od čega zavisi i težina oboljenja (2).

CILJ

Ispitivali smo ventilatorne funkcije pluća kod eksponiranih radnika u uljarskoj industriji s namerom da utvrdimo da li udisanjem ove prašine dolazi do promena na sluznici disajnih puteva, u smislu nastajanja opstrukcijskih ili restrikcijskih promena.

MATERIJAL I METODE

Ispitivanja su sprovedena u DD industriji ulja "Dijamant" - Zrenjanin, u silosu i sačmari, radnim sredinama sa najvećom koncentracijom prašine. Merenje je izvršio Institut za zaštitu na radu Novi Sad tokom septembra 1995. godine u periodu otkupa i prerade suncokreta. Analiziran je tehnološki proces rada, temperatura vazduha, relativna vlažnost, brzina strujanja vazduha, hemijska štetnost i zaprašenost. Za određivanje čestica prašine u vazduhu upotrebljen je Koniometar 10 "Carl Ceiss" Jena, za uzimanje uzoraka gasova, prašine i aerosola u vazduhu "Casell" London i instrumenti za određivanje koncentracije hemijskih štetnosti spektofotometar "Spekol-210" Iskra Ljubljana. Dozvoljena koncentracija prašine prema JUS.Z.BO.001/91. je 10 mg/m3. Dozvoljena koncentracija heksana prema JUS.Z.BO.001/91. je 180 mg/m3. Funkcijsko ispitivanje radnika izvršeno je u

patofiziološkoj laboratoriji Specijalne bolnice za plućne bolesti u Zrenjaninu na aparatima nemačke firme "Jaeger Würzburg": Transfer screen II i Body screen II.

Ispitano je 46 radnika iz najugroženijih radnih mesta koji su činili grupu eksponiranih radnika. Kontrolnu grupu je činilo 22 radnika iz administracije, koji na svom radnom mestu nisu izloženi aerozagađenju. Svim ispitanicima je urađena i standardna radiofotografija pluća na kojima nisu viđene patološke promene, osim kod jednog ispitanika gde je kasnije dokazan adenokarcinom pluća i koji je isključen iz studije. Obe grupe su podeljene na pušače i nepušače da bi se isključio uticaj pušenja na rezultate. U okviru pojedinih ispitivanja analizirani su sledeći parametri: 1. spirometrijsko ispitivanje:

FEV1 - maksimalni ekspirijumski volumen u prvom sekundu (normalne vrednosti 70% i više, a po preporuci Evropskog respiratornog društva iz 1995. god. (3),

•

• •

•

• • • •

VICIN-inspiratorni vitalni kapacitet, Tiffeneau indeks (100 x FEV1/VC) - normalne vrednosti su računate prema preporuci Jugoslovenskog udruženja pulmologa iz 1988. god. (4).

2. krivulja protok volumen: FEF25-75 maksimalni ekspirijumski protok između 25-75% forsiranog vitalnog kapaciteta pluća, (normalne vrednosti su računate prema preporuci Jugoslovenskog udruženja pulmologa iz 1983. god. telesna pletizmografija: Raw - ukupan endobronhijalni volumen, IGV - intratorakalni gasni volumen RV - rezidualni volumen TLC - totalni plućni kapacitet (normalne vrednosti po preporuci CECA II, odnosno Ulmerovih i K-H normi) (5).

3. transfer faktor: DLCOSB - transfer faktor - meren pomoću ugljen-monoksida metodom jednog udaha (single breth), DLVA - koeficijent transfera - normalne vrednosti standardizovane i korigovane u sopstvenoj laboratoriji (6).

Statistička obrada rađena je kompjuterskim programom SPSS 7,5 for Windows u apsolutnim vrednostima.

REZULTATI

Eksponirani radnici su bili prosečne životne dobi od 42,1 godina (SD±17,1) i sa prosečnim radnim stažom na tom radnom mestu od 13,9 god. (SD±6,5).

136 Pneumon, 2000; Vol. 38, No 3-4

Gaja Pozojević UTICAJ PROFESIONALNIH NOKSI NA VENTILACIJU PLUĆA

Radnici kontrolne grupe su bili prosečne životne dobi od 38,7 god. (SD±4,8) i sa radnim stažom u proseku od 18,1 god. (SD±7,9).

Analizom štetnih gasova, para i aerosola u vazduhu koji udišu radnici u toku rada pronađeno je da je koncentracija heksona (65 mg/m3), kao i nivo prašine, iako je u pojedinim pogonima povišen (6,5 mg/m3), ipak u dozvoljenim granicama.

Tabela 1. Odnos pušača i nepušača prema

ukupnom broju ispitanika grupa pušači nepušači ukupno

1 36 10 46 2 6 16 22

ukupno 42 26 68 U tabeli 1 vidimo da su u grupi eksponiranih

radnika (grupa 1) zastupljeniji pušači, za razliku od kontrolne grupe (grupa 2) i da je razlika među njima visoko signifikantna (p=0,002).

Tabela 2. Distribucija nepušača po polu

grupa muški ženski ukupno 1 4 6 10 2 10 6 16

ukupno 14 12 26

Iz tih razloga posebno smo analizirali nepušače

po polu u obe grupe (tabela 2). Konstatovali smo da ne postoji signifikantna razlika po polu među nepušačima (p=0,421).

Tabela 3. Distribucija pušača po polu

grupa muški ženski ukupno 1 27 9 36 2 4 2 6

ukupno 31 11 42 Na osnovu analize pušača po polu u obe grupe

(tabela 3), utvrđeno je da ne postoji signifikantna razlika (p=0,634).

Dakle, konstatujemo da je pol podjednako distribuiran, tj. kada postoji razlika, ona nije signifikantna, tako da pol ne utiče bitno na rezultate ispitivanja.

U tabeli 4 uporedili smo dobijene rezultate obe grupe. Konstatuje se značajna razlika u parametrima transfer faktora, značajne razlike u pletizmografskim parametrima, dok su razlike u rezultatima krivulje protok-volumen na granici signifikantnosti. Analizu po uzrastu i po godinama radnog staža nismo radili, iako je sasvim jasno da duža ekspozicija, verovatno, ima veći uticaj na patološke promene funkcijskog ispitivanja.

Tabela 4. Ukupni rezultati ispitivanja

grupa srednja vrednost

S D. t p (2-tailed)

STAROST 1 42.1 7.0 2.058 0.044 2 38.7 4.8 TEŽINA 1 78.0 16.0 - 1.293 0.200 2 102.1 125.4 VISINA 1 169.9 8.4 - 0.858 0.394 2 171.8 8.1 STAŽ 1 13.9 6.5 - 2.293 0.025* 2 18.1 7.9 VCIN 1 4.4 1.1 -0.775 0.441 2 4.6 1.1 FEV1 1 3.4 0.8 - 0.527 0.600 2 3.6 0.8 FEF25-75 1 3.7 1.3 - 1.772 0.081 2 4.8 3.7 IGV 1 3.6 0.7 - 2.060 0.043* 2 4.1 1.0 RV 1 2.2 0.7 - 3.170 0.002** 2 3.0 1.3 TLC 1 6.3 1.1 - 2.513 0.014* 2 7.1 1.4 RAW 1 0.2 0.0 3.656 0.001** 2 0.1 0.0 DLCO 1 9.5 2.7 - 3.592 0.001** 2 11.9 2.2 DLVA 1 1.4 0.2 - 4.961 0.000*** 2 1.7 0.2

Pneumon, 2000; Vol. 38, No 3-4 137

UTICAJ PROFESIONALNIH NOKSI NA VENTILACIJU PLUĆA Gaja Pozojević

Tabela 5. Rezultati ispitivanja u grupi nepušača grupa srednja vrednost SD. t p (2-tailed)

STAROST 1 43.0 8.406 1.834 0.079 2 38.4 4.305 TEŽINA 1 79.3 13.825 - 0.709 0.485 2 112.5 146.759 VISINA 1 168.9 11.426 -0.442 0.663 2 170.5 7.127 STAŽ 1 11.6 3.658 -2.614 0.015* 2 17.4 6.408 VCIN 1 4.7 1.905 0.328 0.746 2 4.5 1.149 FEV1 1 3.7 1.472 0.483 0.634 2 3.4 0.742 FEF25-75 1 4.0 2.026 -0.745 0.463 2 5.1 4.322 IGV 1 3.6 0.645 -1.000 0.327 2 4.0 0.976 RV 1 1.9 0.621 -2.532 0.018* 2 3.1 1.389 TLC 1 6.2 1.486 -1.221 0.234 2 6.9 1.626 RAW 1 0.2 0.093 2.593 0.016* 2 0.1 0.085 DLCO 1 10.1 3.299 -1.476 0.153 2 11.8 2.364 DL/VA 1 1.5 0.223 -2.169 0.040* 2 1.7 0.210

Tabela 6. Rezultati ispitivanja u grupi pušača

grupa srednje vrednosti SD t p. (2-tailed) STAROST 1 41.9 6.7 0.820 0.417 2 39.5 6.5 TEŽINA 1 77.6 16.8 0.436 0.665 2 74.5 15.3 VISINA 1 170.2 7.6 -1.438 0.158 2 175.3 10.4 STAŽ 1 14.6 6.9 -1.572 0.124 2 20.0 11.6 VCIN 1 4.3 0.8 -1.510 0.139 2 4.9 1.2 FEV1 1 3.4 0.6 -1.443 0.157 2 3.8 1.1 FEF25-75 1 3.6 1.1 -0.574 0.569 2 3.9 0.9 IGV 1 3.6 0.7 -1.928 0.061 2 4.3 1.1 RV 1 2.3 0.7 -1.277 0.209 2 2.7 1.1 TLC 1 6.3 1.1 -2.825 0.007** 2 7.7 0.8 RAW 1 0.2 0.0 1.471 0.149 2 0.1 0.0 DLCO 1 9.3 2.5 -2.549 0.015* 2 12.1 2.2 DLVA 1 1.3 0.2 -2.743 0.009** 2 1.7 0.2

Međutim, sigurno je da i pušenje ima odraza na

dobijene rezultate, pa je zbog toga izvršena statistička obrada posebno nepušača, a posebno pušača u obe grupe. U tabeli 5 vidimo da postoji

138 Pneumon, 2000; Vol. 38, No 3-4

Gaja Pozojević UTICAJ PROFESIONALNIH NOKSI NA VENTILACIJU PLUĆA

signifikantna razlika u sledećim parametrima: Raw, RV i DL/VA. Kod eksponiranih radnika Raw je sa višim vrednostima, ali još uvek u granicama referentnih vrednosti. Koeficijent transfera kod eksponiranih je sa nižim vrednostima od vrednosti dobijenih u kontrolnoj grupi. Ovi rezultati ukazuju na to da među eksponiranim radnicima mogu postojati lezije disajnog sistema pod uticajem štetnih agenasa radne sredine, iako klinički znaci oboljenja nisu ispoljeni (svi parametri su u granicama fizioloških vrednosti).

Poređenjem rezultata kod pušača u obe ispitivane grupe pređašnji rezultati još više dolaze do izražaja. Na tabeli 6 se konstatuje signifikantna razlika u parametrima transfer faktora. Kod eksponiranih radnika je i transfer faktor i koeficijent transfera sa patološkim vrednostima u opsegu lakog poremećaja. Rezultati su nižih vrednosti nego kod nepušača zbog pušenja, dodatnog faktora. Razlika u parametrima hiperinflacije između ove dve grupe, govore da su kao posledica oštećenja pluća aktivirani i mehanizmi kompenzacije - hiperinflacije.

DISKUSIJA

Ranijim studijama dokazano je da profesionalno inhaliranje organskih prašina dovodi do opstrukcijskih promena disajnih puteva uz pojavu hiperinflacije, pri čemu su promene lokalizovane u malim disajnim putevima, npr. u mlinskoj industriji, duvanskoj industriji (7,8). Za rano otkrivanje bolesnika primerenije je funkcijsko ispitivanje od radiografskog snimanja pluća, zato što se prvo javljaju funkcijski poremećaji, pa tek nakon njih radiološki. Kod nekih granulomatoznih oboljenja u ranijim stadijumima dokazali smo najvišu senzitivnost parametrima transfer faktora (DLCOSB, DL/VA) (9). Ovom studijom smo verifikovali signifikantnu razliku parametara transfer faktora kod pušača među eksponiranim radnicima i kod pušača u kontrolnoj grupi. Takođe se registruje smanjenje TLC eksponiranih radnika što bi se tumačilo umanjenjem ukupnog broja alveolokapilarnih jedinica. Otuda je i nešto veća razlika između koeficijenata transfera koji predstavlja korekciju za jedinicu zapremine i bliže govori o funkcionalnosti alveolokapilarne membrane (10). Primećeno je, takođe, da su kod eksponiranih radnika niže vrednosti VC, FEV1, FEF25-75, ali te razlike nisu signifikantne. S obzirom na to da su ispitanici smatrani zdravim bronhoskopija nije rađena, iako bi nam patohistološki nalazi svakako bliže razjasnili funkcijske promene.

Našom studijom smo dokazali da inhaliranje prašine suncokreta može uticati na ventilaciju

pluća. Naročito je važno da se eksponirani radnici i dalje prate kako bi se na vreme reagovalo određenom terapijom, promenom radnog mesta i drugim zaštitnim mehanizmima.

U Industriji ulja "Dijamant" uslovi rada su poboljšani uvođenjem savremenih linija i zatvorenog ventilacijskog sistema čime je postignuto da su registrovane koncentracije štetnih materija i prašine u dozvoljenim granicama (MDK) (11). Međutim, evidentno je da i te "dozvoljene" količine prašine lediraju respiratorni sistem.

ZAKLJUČAK

Ispitivanjem disajne funkcije eksponiranih radnika uljarske industrije pronađeno je da postoji patološko umanjenje parametara transfer faktora bez obzira na to što kod ispitanika nisu postojali subjektivni, klinički i radiološki znaci oboljenja. Zato je potrebno dalje praćenje i istraživanje mehanizma delovanja noksi na bronhopulmonalni sistem.

LITERATURA 1. Sikov M, Zučkin E. Profesionalne bronho-

pneumopatije izazvane organskim prašinama, Simpozijum: Pneumokonioze i druge profesio-nalne bronhopneumopatije, Niš, 1979; 230-4.

2. Burge PS. Occupational asthma in an electronic factory. Thorax, 1988; 37, 348-53.

3. Siafakas NM et. al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease, Eur Respir J. 1995; 8, 1398-420.

4. Pavičić F. Preporuke za unifikaciju i standardizaciju testova za ispitivanje ventilacijske sposobnosti pluća, Patofiziologija disanja, standardizacija funkcijskih testova, Zagreb, 1987-88, 227-69.

5. Tabori Đ. Vrednovanje rezultata pletizmografije celog tela u kliničkoj praksi u odraslih, Patofiziologija disanja, standardizacija funkcijskih testova, Zagreb, 1987-88, 202-8.

6. Pozojević G. Izbor normi za transfer faktor i koeficijent difuzije pluća, Pneumon, 1993; (29), 101-5.

7. Kupusinac D, Kolarov P. Oboljenja disajnih organa u radnika radne organizacije "Žitoprodukt" u Odžacima, Saopštenja, 1984; 1-2, 37-40.

8. Popović V. Uticaj profesionalnih respiracijskih noksi u duvanskoj industriji na stanje ventilacije pluća, Pluć Bol 1991; 43, 51-4.

9. Pozojević G. Disajna funkcija kod sarkoidoze pluća, Pneumon, Suppllement, 1996; 8-9.

10. Kessel AL, Pulmonary diffusing capacity for carbon monoxide pulmonary testing. Guidelines and contraversios. A project of the Californian Thoracic Society, Clausen H, 1984; 165-85.

11. Zaštita rada, Odluka komisije za dodelu priznanja, 1996, (14), 3-4.

Pneumon, 2000; Vol. 38, No 3-4 139

ORIGINALNI RADOVI UDK:616.24-006:616-089.8

VIDEO-ASISTIRANA TORAKOSKOPIJA KAO UVOD U TORAKOTOMIJU KOD PACIJENATA OBOLELIH OD KARCINOMA

BRONHA

VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPY INTRODUCING THORACOTOMY IN PATIENTS WITH LUNG CANCER

Miloš Koledin, Dejan Đurić, Bogdan Macedonić, Borislav Baroš

Institut za plućne bolesti, Sremska Kamenica

SAŽETAK

Za razliku od klasične torakoskopije, video-asistirana torakoskopija (VATS) omogućava bolju eksploraciju pleuralnog prostora i medijastinuma, a time i bolji uvid u veličinu i lokalizaciju tumora, kao i njegov odnos sa intratorakalnim organima. S druge strane, VATS obezbeđuje sigurniji i bolji pristup hilusu pluća i medijastinumu, bolji uvid u prisustvo, veličinu i lokalizaciju uvećanih limfnih žlezda, kao i postojanje perinodalnog rasta tumorskog tkiva. Urađeno je probno istraživanje s ciljem da se utvrdi da li se VATS može primeniti kao uvod u torakotomiju kod pacijenata na granici operabilnosti; da li se na taj način povećava broj operabilnih pacijenata s jedne, i s druge strane da li se smanjuje broj eksplorativnih torakotomija. U periodu od 4 godine primenjen je VATS kao uvod u torakotomiju kod 64 bolesnika na granici operabilnosti. Kod 30 pacijenata izbegnuta je eksplorativna torakotomija jer je videotorakoskopski utvrđen inoperabilitet. Kod 34 bolesnika je nakon VATS-a urađena torakotomija, koja se samo u 9 slučajeva završila eksploracijom zbog inoperabilnosti (radilo se o pacijentima kod kojih se zbog adhezija nije mogao steći tačan uvid u proširenost bolesti). Kod ostalih 25 pacijenata urađena je neka od resekcija, iako se radilo o pacijentima sa precenjenim stadijumom bolesti, koji inače ne bi bili operisani. S obzirom na to da se videotorakoskopska preoperativna procena operabilnosti (videotorakoskopski operativni staging-VOS) nije radila kod svih pacijenata koji su operisani, već samo kod pacijenata na granici operabilnosti, nije došlo do značajnijeg smanjenja procenta eksplorativnih torakotomija. Drugi razlog su eksploracije zbog karcinoze pleure bez prisustva pleuralnog izliva. Smatramo da bi rutinska primena VOS-a dovela do značajnog smanjenja eksplorativnih torakotomija, koje bi bile rezervisane samo za one granične slučajeve gde egzaktna primena VOS-a nije moguća zbog pleuralnih adhezija.

Ključne reči: video-asistirana torakoskopija (VATS), procena operabilnosti, karcinom bronha

SUMMARY

Unlike an ordinary thoracoscopy, the video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) enables a better exploration of the pleural region and mediastinum, thus providing a better insight in the tumor size and localization, as well as its interrelationship to other intrathoracic organs. Furthermore, VATS also secures a safer and better approach to the hilus of the lungs and mediastinum, enlightening the presence, size and localization of enlarged lymph nodes, as well as an involved perinodal tumor growth. We have attempted an experimental investigation to find out whether VATS could introduce thoracotomy in border-line surgery candidates and thus increase the number of operable patients on one hand, and on the other decrease the number of explorative thoracotomies. In a four-year period we have performed

Pneumon, 2000; Vol. 38, No 3-4 141

VATS KAO UVOD U TORAKOTOMIJU Miloš Koledin

thoracotomy introducing VATS in 64 border-line surgery candidates. Thirty patients avoided the explorative thoracotomy due to their inoperability confirmed by VATS. In 34 patients VATS was succeeded by thoracotomy which finally terminated as an exploration due to inoperability in only nine patients (in these patients a real insight into the tumor spread was unabled by adhesions). The other 25 patients were submitted to some kind of resection, although their tumor was over-staged and they wouldn't otherwise have been operated. Since the videothoracoscopic operability staging (VOS) wasn't applied in all surgery candidates but only in border-line cases, no significant decrease of the number of explorative thoracotomies has been achieved. Explorations indicated by carcinosis of the pleura without a pleural effusion may also account for this. In our opinion, the routinely applied VOS may result in a significant decrease of explorative thoracotomies which could then be reserved for border-line cases where VOS is not applicable due to pleural adhesions.

Key words: video-assisted thoracoscopic surgery (VATS), operability staging, lung cancer

Pneumon, 2000; 38 (3-4): 141-143 Mr sci. med. dr Miloš Koledin, Klinika za grudnu hirurgiju Instituta za plućne bolesti,

21204 Sremska Kamenica

UVOD

Za hirurško lečenje malignih tumora od presudnog je značaja tačno utvrđivanje stadijuma bolesti. Do sada se preoperativna procena operabilnosti zasnivala na kliničkoj i radiološkoj proceni operabilnosti, uz eventualnu primenu medijastinoskopije, parasternalne medija-stinotomije i Danielsove biopsije preskalenskih limfnih žlezda, kao i klasične torakoskopije. Dešavalo se, ipak, da neki pacijenti koji su operabilni ne budu operisani (precenjen stadijum) ili da se kod drugih operacija završi eksploracijom (potcenjen stadijum). Video-asistirana torakoskopija (VATS) omogućava da delovi medijastinuma i pleuralnog prostora, koji ranije navedenim dijagnostičkim postupcima nisu bili dostupni, postanu pristupačni za eksploraciju (aortni prozor, subazigosni region, zadnji medijastinum, paraezofagealni predeo). VATS predstavlja nadgradnju kompjuterizovane tomografije (CT) jer omogućava inspekciju i biopsiju CT-om detektovanih limfnih žlezda u medijastinumu, što uz patohistološku analizu uzetog materijala omogućava tačno određivanje stadijuma bolesti.

Medijaskopskom metodom ne može se utvrditi lokalni infiltrativni rast tumora (zahvaćenost velikih krvnih sudova ili medijastinuma) ili perinodalni rast kod N2 limfadenopatije. U tim slučajevima svoju pravu primenu nalazi videotorakoskopska procena stadijuma bolesti (videotorakoskopski operativni staging-VOS). On omogućava direktan uvid u veličinu, lokalizaciju i odnose tumora sa intratorakalnim strukturama, kao i postojanje perinodalnog tumorskog rasta u limfnim žlezdama hilusa i medijastinuma. Tokom intervencije tupom ili oštrom disekcijom možemo

utvrditi da li se radi samo o adhezijama, bliskom kontaktu tumora sa intratorakalnim strukturama ili o pravoj tumorskoj infiltraciji.

MATERIJAL I METODE

Od 6. 2. 1996. do 31. 12. 1999. godine na Klinici za grudnu hirurgiju Instituta za plućne bolesti u Sremskoj Kamenici urađene su 252 video-asistirane operativne intervencije. Na tabeli 1 prikazane su indikacije za izvođenje VATS-a kod naših pacijenata.

Tabela 1. Indikacije za VATS kod naših

pacijenata VOS 64 THORACOSCOPIA 71 PNEUMOTHORAX 25 DECORTICATIO PULMONUM 15 BIOPSIO MEDIASTINI 39 FENESTRATIO PERICARDII 7 RESECTIO ATYPICA PULMONUM 5 EXSTIRPATIO TUMORIS 6 EVACUATIO HAEMATOMATIS 2 BIOPSIO PULMONUM 2 SYMPATECTOMIA 1 CONVERSIO 15 UKUPNO 252

REZULTATI

Kod 64 bolesnika koji su bili na granici operabilnosti, bilo da se radi o precenjenom, bilo podcenjenom stadijumu, urađen je VOS pre klasične torakotomije. U 30 slučajeva nađena je karcinoza pleure ili perinodalni rast tumora u hilusu pluća ili medijastinumu, te je izbegnuta eksplorativna torakotomija. Nakon VOS-a urađena je klasična torakotomija kod 34 pacijenta, jer se činilo da su operabilni. Kod 25 bolesnika iz ove grupe urađena je neka od resekcija pluća, dok se u 9 slučajeva operacija završila eksploracijom (tabela 2).

142 Pneumon, 2000; Vol. 38, No 3-4

Miloš Koledin VATS KAO UVOD U TORAKOTOMIJU

Tabela 2. Rezultat klasične torakotomije nakon

VOS-a LOBECTOMIA 5 PNEUMONECTOMIA 10 PNEUMONECTOMIA TRANSPERICARDIALIS

1

SLEEVE PNEUMONECTOMIA 1 RESECTIO ATYPICA PULM.-METASTASIS 4 RESECTIO COSTARUM 4 EXPLORATIO 9 UKUPNO 34 Kod pacijenata kojima je urađena samo

eksplorativna torakotomija VATS-om se nije mogao u potpunosti steći uvid o proširenosti tumora i zahvaćenosti medijastinalnih struktura tumorom zbog atelektaze pluća, samo jednog režnja ili celog pluća, i posledičnih priraslica koje su onemogućavale bezbedan pristup i eksploraciju medijastinuma. Razlozi za eksploraciju kod ovih pacijenata bili su: infiltracija jednjaka (2 slučaja), intraperikardijalna infiltracija donje plućne vene (1), infiltracija aorte (3) i infiltracija stabla arterije pulmonalis intraperikardijalno (3).

Najčešći obim resekcije bila je pneumonektomija ili proširena pneumonektomija (tabela 2), jer se radilo o bolesnicima sa precenjenim stadijumom, koji inače ne bi bili operisani. Kod 4 pacijenta atipična resekcija rađena je zbog metastaza (jednoj pacijentkinji su u istom aktu odstranjene 3 metastaze karcinoma dojke) kroz mini-torakotomiju (MIS) jer su bile lokalizovane duboko u parenhimu pluća i nisu mogle biti identifikovane VATS-om.

Kod pacijenata gde je VATS-om viđen tumor na rebrima, rađena je blok resekcija tumora i rebara na klasičan način.

Bolesnici kojima je rađena lobektomija imali su po radiološkom nalazu (standardni radiogram i CT) atelektazu režnja sa uvećanim medijastinalnim limfnim žlezdama. S obzirom na to da VATS-om nije viđen perinodalni rast tumorskog tkiva, uvećane limfne žlezde odstranjene su u toku klasične torakotomije. Kod dva pacijenta bio je ograničen i obim resekcije pluća na lobektomiju zbog loše plućne funkcije, tako da je i to bio jedan od razloga za operativni staging VATS-om.

DISKUSIJA

Cilj preoperativne primene VATS-a je da se isključi diseminacija malignoma po pleuri (karcinoza), kao i lokalni razlozi inoperabilnosti. Za preoperativnu procenu operabilnosti na raspolaganju su standardni dijagnostički postupci: standardni radiogram grudnog koša, bronhoskopija, CT grudnog koša, mozga i abdomena, ultrasonografija abdomena, scintigrafija skeleta. U našoj Klinici se medijastinoskopija i

biopsija preskalenskih limfnih žlezda-Daniels izvode samo kod strogo selektiranih slučajeva, kada CT ili bronhoskopija ukazuju na limfadenopatiju ili N3 bolest, a N2 limfadenopatija nije kontraindikacija za operativni zahvat.

Roviaro i sar. (1) su na 2000 operisanih pacijenata od karcinoma pluća od 1967. g. do 1990. g. imali 19% eksplorativnih torakotomija. Napredovanjem hirurških tehnika i preoperativne procene stadijuma bolesti smanjili su poslednjih godina ovaj procenat na 12%. U VOS seriji od 155 pacijenata imali su samo 2,6% eksploracija. Duque i sar. (2) na 605 pacijenata imaju 10,4% eksploracija. Slične rezultate, sa procentom eksplorativnih torakotomija od 10-20%, objavljuju i drugi autori (3,4,5,6).

Procenat eksplorativnih torakotomija u našoj klinici od 1993-1999. godine na 1004 operisana bolesnika iznosi 15,7%. VOS smo primenjivali samo kod pacijenata na granici operabilnosti, uglavnom kod precenjenog stadijuma, a ne kod svih pacijenata koji su podvrgnuti operativnom lečenju karcinoma bronha. Ovako visok procenat eksploracija imali smo delimično zbog lažno negativnih nalaza na CT-u, a delom zbog neprijatnih iznenađenja u vidu karcinoze pleure bez prisustva izliva u pleuri.

ZAKLJUČAK

Smatramo da bi uvođenjem VOS-a u rutinsku primenu kod svakog bolesnika, procenat eksplorativnih torakotomija bio smanjen na minimum i rezervisan samo za one bolesnike kod kojih VOS nije mogao biti primenjen zbog pleuralnih adhezija.

LITERATURA 1. Roviaro G, Varoli F, Rebuffat C. Videothora-

coscopic Staging and Treatment of Lung Cancer, ANN Thorac Surg 1995;59:971-4.

2. Duque J, Ramos G, Castrodeza J. Early Complications in Surgical Treatment of Lung Cancer: A Prospective, Multicenter Study. Ann Thorac Surg 1997; 63:944-50.

3. Rusch VW, Bains MS, Burt ME, McCormack PM, Ginsberg RJ. Contribution of videothoracoscopy to the management of the cancer patient. Ann Surg Oncol 1994;1:94-8.

4. Van Den Bosch JMM; Gelissen HJ, Wagenaar SS. Exploratory thoracotomy in bronchial carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85:733-7.

5. Deneffe G, Lacquet LM, Verbeken E, Vermaut G. Surgical treatment of bronchogenic carcinoma: a retrospective study of 720 thoracotomies. Ann Thorac Surg 1988;45:380-3.

6. Patel RL, Townsend ER, Fountain SW. Elective pneumonectomy: factors assosiated with morbidity and operative mortality. Ann Thorac Surg 1992

Pneumon, 2000; Vol. 38, No 3-4 143

ORIGINALNI RADOVI UDK:616.25-002.3:616-089.8

PARAPNEUMONIČNI EMPIJEM PLEURE I PRIDRUŽENE BOLESTI

PARAPNEUMONIC THORACIC EMPYEMA AND CONCOMITANT DISEASES

Aleksandar Milovančev, Milorad Bijelović, Dejan Đurić, Miloš Koledin, Branko Miličević

Institut za plućne bolesti, Sremska Kamenica

SAŽETAK

U sklopu pneumonije kod 40% bolesnika razvija se izliv u pleuri. I pored antibiotske terapije, 15% ovih izliva se sekundarno kontaminira i razvija u empijem pleure. Mortalitet zbog infekcija u pleuri je visok i dostiže 20%. Zbog starenja populacije i porasta broja imunosuprimiranih osoba raste broj bolesnika pod visokim rizikom za letalan ishod. Optimalan tretman empijema pleure podrazumeva antibiotike, drenažu pleure i reekspanziju plućnog parenhima. Retrospektivno su analizirani podaci o lečenju 108 bolesnika (15 žena i 93 muškarca) od parapneumoničnog empijema pleure tokom 30 meseci na Klinici za grudnu hirurgiju u Sremskoj Kamenici. Kod 50 pacijenata su verifikovana teška sistemska oboljenja, 58 pacijenata je bez klinički signifikantnog pridruženog oboljenja. Ukupni mortalitet je 11,1%, za grupu sa pridruženim oboljenjima 20%, za pacijente bez drugih oboljenja 3,4% (visoko značajna razlika). Kod pacijenata ispod 65 godina mortalitet je 4,5%, iznad 65 godina 42% (visoko značajna razlika). Prisustvo pridruženih bolesti i dob iznad 65 godina izraziti su faktori rizika za letalan ishod izazvan empijemom pleure. Rana hospitalizacija kod pojave znakova infekcije i lokalnog nalaza na plućima, redovne radiološke kontrole tokom terapije i rana torakocenteza predstavljaju glavne mere za smanjenje mortaliteta od parapneumoničnog empijema pleure.

Ključne reči: empijem pleure, parapneumonični izliv, drenaža, instilacija fibrinolitika, dekortikacija

SUMMARY

A pleural effusion has been registered in 40% of the patients with pneumonia. In spite of the administered antibiotic therapy 15% of these effusions are affected by a secondary contamination progressing into a thoracic empyema. There is a high mortality rate of 20% due to pleural infections. The number of patients at the high risk of a lethal outcome has been increasing due to the fact the population is generally getting older and there is a constant increase in the number of immunocompromised patients. The optimal treatment of empyema includes antibiotics, draining of the pleura and reexpansion of the lung parenchyma. The series of 108 patients (15 females and 93 males) treated for parapneumonic pleural empyema at the Chest Surgery Centre in Sremska Kamenica within a 30-month period has been retrospectively reviewed. Fifty of these patients had a verified serious systemic disease while 58 patients lacked the clinical symptoms of any significant concomitant disease. The total mortality is 11.1%. The group with concomitant diseases has the mortality of 20%, while it is 3.4% for the group with no coexisting diseases (a highly significant difference). The patients younger than 65 years of age have the mortality rate of 4.5%, elevating to 42% (a highly significant difference) in patients over the age of 65. The presence of a concomitant disease and the old age (over 65 yrs) represent prominent risk factors for a lethal outcome of pleural empyema. An urgent, early hospitalization as soon as the infection symptoms develop supported by a local finding on the lungs, regular radiologic monitoring in the course of the

Pneumon, 2000; Vol. 38, No 3-4 145

PARAPNEUMONIČNI EMPIJEM Aleksandar Milovančev

therapy and early thoracocentesis are the crucial measures to decrease mortality from parapneumonic thoracic empyema.

Key words: thoracic empyema, parapneumonic effusion, draining, fibrinolytic instillation, decortication

Pneumon, 2000; 38 (3-4): 145-150

Ass. mr sci. med. Aleksandar Milovančev, Klinika za grudnu hirurgiju, Institut za plućne bolesti, 21204 Sremska Kamenica

UVOD

Empijem pleure je nakupina gnoja u pleuralnom prostoru, a kao oboljenje poznato je više od dva milenijuma. Etiološki, radi se o komplikaciji pneumonije, traume grudnog koša i hirurških zahvata u grudnom košu, abdomenu ili vratu. Ruptura jednjaka, cistična fibroza, strana tela u bronhijalnom stablu i propagacija infekcije iz grudnog zida retki su uzroci nastanka empijema pleure.

Izliv u pleuralnom prostoru je česta pojava tokom bakterijskih pneumonija. Procena je da se u 40% slučajeva javlja izliv, koji je najčešće sterilan i resorbuje se bez sekvela, ukoliko se primeni adekvatna antibiotska terapija (1). U nekim slučajevima, zavisno od virulencije uzročnika, imunološkog statusa bolesnika i vremena započinjanja terapije, izliv progredira u empijem pleure.

Parapneumonični empijem pleure se definiše kao prisustvo jasno gnojnog sadržaja u pleuri, uz pozitivan nalaz bakterija u izlivu, broj neutrofilnih granulocita je viši od 15000/mm3, pH vrednost izliva je ispod 7,0 ili vrednost LDH u izlivu više od 1000 IU/L.

Faze u razvoju bolesti su eksudativna, fibrinopurulentna i faza organizacije. Prelazak fibrinopurulentne faze u fazu organizacije odigrava se najčešće tokom 2. i 3. nedelje bolesti, a tokom 4-6. nedelje bolesti proliferacija fibroblasta potpuno septira pleuralni prostor. Nalaz lokulacije tečnih kolekcija u pleuri ne znači per se da se radi o trećoj fazi empijema pleure, s obzirom na to da se septiranje izliva dešava inicijalno zbog stvaranja nežnih fibrinskih septi, koje organizacijom postaju prave fibrozne adhezije.

Optimalni tretman empijema pleure zahteva kontrolu infekcije, evakuaciju gnoja i reekspanziju plućnog parenhima. U ranim fazama infekcije evakuaciju izliva moguće je izvesti ponovljenim torakocentezama, ali rana drenaža toraksa dovodi do bržeg oporavka i smanjuje stopu morbiditeta i mortaliteta. U fibrinopurulentnoj fazi evakuacija gnoja i reekspanzija plućnog parenhima postiže se drenažom grudnog koša, sa ili bez radiološke kontrole tokom izvođenja intervencije. Nalaz

lokulacije empijema zahteva multiple drenaže tečnih nakupina, enzimski debridman instilacijom fibrinolitika, VATS debridman pleure sa pozicioniranjem drenova pod vizuelnom kontrolom ili izvođenje rane dekortikacije pluća (2). Dekortikacija pluća, u fazi organizacije, predstavlja optimalan tretman, a terapijske alternative su transpozicija skeletnih mišića i fenestracija toraksa.

Empijem pleure češće se javlja i veoma je teška bolest kod starih i imunokompromitovanih bolesnika (2). Agresivne hirurške procedure kod ovih bolesnika imaju visok rizik (3). Ova studija je sprovedena sa ciljem da se objektivno proceni uticaj pridruženih bolesti i dobi bolesnika na ishod parapneumoničnog empijema pleure i izvedu zaključci o mogućim merama za unapređenje dijagnostičkog i terapijskog postupka.

MATERIJAL I METODE

U periodu 01.01.1998.-30.06.2000. na Klinici za grudnu hirurgiju Instituta za plućne bolesti u Sremskoj Kamenici lečeno je 108 bolesnika sa parapneumoničnim empijemom pleure. Kriterijumi za uključivanje u studiju bili su klinički, radiološki i biohemijski nalazi odgovarajući za empijem pleure, uz nalaz gnoja u pleuri tokom torakocenteze. Kriterijumi za isključivanje iz studije bili su patohistološki nalaz karcinoma bronha i tuberkuloze pluća u materijalu dobijenom bronhoskopijom, transtorakalnom punkcijom, biopsijom tokom hirurške procedure ili obdukcionim nalazom, podaci o drugom diseminovanom malignom procesu, posttraumatska ili postoperativna etiologija.

Retrospektivnom analizom obuhvaćeni su demografski podaci o pacijentima, podaci o dužini lečenja pre prijema na Kliniku za grudnu hirurgiju (ambulantno i u drugim bolničkim ustanovama), egzaktni podaci o pridruženim bolestima, kao i podaci tokom lečenja u našoj ustanovi. Registrovan je broj drenaža po bolesniku, operacije, dužina hospitalizacije, bolnički mortalitet i nalaz na otpustu.

Pacijenti su podeljeni u dve grupe ispitanika. Prvu grupu (58) sa�