YUMUŞAK DOKU

ROMATİZMALARI

Dr Ülkü Akarırmak

Akış

Tanım: Yumuşak doku hastalıkları (eklem dışı romatizmalar) kemik ve eklem dışındaki diğer dokulardan kaynaklanır

Prevalans: Romatizmal ağrıların %60 kadarı yumuşak doku kaynaklıdır

Dokular: Kas Tendon Bursa Kapsül Fasiya Yağ ve bağ dokusu Periferik Sinir Hastalıkları vb

Yumuşak Dokunun Türüne Göre Sınıflandırma

Kas hastalıkları Tendon hastalıkları: Tendinit Tendon yapışma yeri hastalıkları: Entesopati Bursa hastalıkları: Bursit Kapsül hastalıkları: Kapsülit Fasiya hastalıkları: Fasit Sübkütan bağ ve yağ dokusunun hastalıkları:

Selülit, panikülit Periferik sinir hastalıkları: Tuzak nöropatileri ve

Torasik Çıkış Sendromu vb

Yumuşak Doku Hastalığının Etiyolojisine Göre Sınıflandırma

Travma: Yumuşak dokuların yaralanmaları, travma ve mekanik zorlanmaları başta gelmektedir.

Tekrarlayıcı travmalar önemli bir grup Enfeksiyon Enflamatuvar hastalıkların yumuşak doku

tutulumu Metabolik hastalıklar vb

Yumuşak Doku Hastalığının Lokalizasyonuna Göre Sınıflandırma

Omurga: Fibromiyalji ve Miyofasiyal ağrı sendromu Omuz: Tendinit, kapsülit, bursit vbg. Başlıca neden! Dirsek: Tenisçi ve golfçü dirseği, olekranon bursiti El - el bileği: Karpal - Tünel sendromu, De Quervain

tendiniti, Dupuytren kontraktürü Kalça: Bursit, Meraljiya parestetika Diz: Tendinit, bursit Ayak- ayak bileği: Plantar fasit, Tarsal - Tünel sendromu

Kas Ağrısı Sendromları

Fibromiyalji Sendromu

Miyofasial Ağrı Sendromları

Kas Ağrılarının Sınıflandırılması ve diğer Kas Ağrıları

Fibromiyalji Sendromu

Tanım: Yaygın ağrı ve Kronik ağrıya neden olan Spesifik hassas noktalarla özellenen bir

ağrı sendromudur

Prevalans: % 2-4 arasında

Fibromiyalji Sendromunun (FS) Özellikleri

Beyaz ırk

% 90 üzerinde kadın

Sıklıkla orta yaş hastalığıdır

Fibromiyalji Sendromunda Birlikte Bulunan Semptomlar

Yorgunluk Tutukluk: Yaygın, sabahları belirgin Uyku bozuklukları a- Dinlendirmeyen uyku b- Non-REM uyku bozuklukları Migren veya gerilim başağrısı İrritabl kolon sendromu - kabızlık veya kramp

ile diare dönemleri

Fibromiyalji Sendromunda

Semptomları Arttıran Faktörler

Fiziksel yorgunluk Duygusal stres Soğuk Viral enfeksiyonlar Kortikosteroidlerin kesilmesi Aşırı aktivite veya inaktivite İşyeri memnuniyetsizliği

Fibromiyalji Sendromunda

Semptomları Azaltan Faktörler

Sıcak Çevre değişikliği ve tatil Orta dereceli aktivite Sıcak duş veya banyo Germe egzersizleri ve masaj  

Fibromiyalji Sendromunun Tanısı

Amerikan Romatoloji Kollejinin (ARC) 1990’de kabul ettiği tanı kriterleri:

  Yaygın ağrının, 3 ayı aşan süre devam etmesi

Dijital palpasyon sırasında ağrı;

Palpasyon sırasında 4 kg’lık bir basınç ile

18 hassas noktadan 11’inde ağrı olması

Fibromiyalji Sendromunun Tanısı

Klinik Tanı

Her iki kriterin (+) olması tanı koydurur

Tanı koydurucu bir laboratuvar veya

görüntüleme yöntemi yoktur

     1. Oksiput, suboksipital kas yapışma yeri2. Alt servikal, C5-C7 hizası intertransvers alanların ön yüzleri3. Trapezius kasının üst hududunun orta noktası4. Supraspinatus kasının orijininde, skapula çıkıntısının üzerinde medial sınıra yakın 5. İkinci kaburga, ikinci kostokondral birleşim yerinde, ön yüzeydeki birleşim yerlerinin tam laterali6. Lateral epikondil, epikondillerin 2 cm. distali7. Gluteal kasların arka orta kadranı8. Büyük trokanter, trokanterik çıkıntının posterioru

9. Diz, medial yağ yastıkçığında, eklem çizgisinin proksimali

Fibromiyalji Sendromunun

Etyopatogenezi

Kesin olarak aydınlatılamamıştır Uyku bozukluğu: Non-REM uykusunun

iyileştirici işlevinin bozulması nedeniyle ağrı, yorgunluk ve sabah tutukluğu (triadı)

% 60-90 oranında uyku bozukluğu Ağrı modülasyon bozukluğu: Hipotalamik-

hipofizer-adrenal aks fonksiyon bozukluğu ve santral hipereksitabilite şeklinde değişiklikler

Kas Ağrılarının Tanısına

Laboratuvarla Yaklaşım Eritrosit sedimentasyon hızı Serum kreatin kinaz Tam kan sayımı Tiroid fonksiyon testleriEk olarak; EMG RF ANA Kas biyopsisi

Fibromiyalji Sendromunda Tedavi

Prensipleri: Kombine

Antidepresanlar Hasta eğitimi ve davranış tedavisi İşyeri tatmini Uyku düzeninin sağlanması Medikal tedavi Egzersiz tedavisi Fizik tedavi

Egzersiz: Germe - EHA – Gevşeme – Yüzme - Yürüyüş

MİYOFASİAL AĞRI SENDROMLARI

Tanım: Miyofasial Ağrı Sendromları (MAS)

tetik noktalardan kaynaklanan kas ağrısı sendromlarıdır

MAS

İskelet kası vücudun en büyük organıdır

Yaklaşık 500 iskelet kasının her biri Akut veya kronik travmaya uğrayabilir ve

MAS’na neden olabilir

Ağrı nedeniyle polikliniklere başvuran hastaların % 31’inde MAS’dan biri saptanabilmiştir

MAS’in Başlıca Komponentleri

Tetik nokta Her kas için spesifik bir refere ağrı

alanıBu komponentler: Klinik için belirleyicidir Tanı koydurucudur

Tetik Nokta

Kompresyonla aşırı lokal hassasiyeti bulunan +

Belirli bir alana doğru refere (yayılan) ağrıya neden olabilen aşırı duyarlı bir noktadır

Tetik noktayı aktive eden faktörler; gerilme, travma, kasın aşırı kullanılması veya soğuk etkisi

MAS’ların Devam Etmesine Neden

Olan Etkenler

Fiziksel bozukluklar; Skolyoz Postür bozukluğu Disuse; kötü/aşırı kullanım Beslenme bozuklukları Anemi Uyku bozuklukları Stres

MAS Fizik Muayene

MAS’a Sık Neden Olan Kaslar •Baş Bölgesi : SKMK Trapez kası Suboksipital kaslar•Temporal Bölge : Mastikator kaslar•Boyun Bölgesi : Levator skapula Trapez kası•Omuz Bölgesi : İnfraspinatus kası, Skalen kaslar•Dirsek Bölgesi : Supinatör kaslar•Önkol-El Bölgesi : Brakiyoradiyal kas•Göğüs Bölgesi : Pektoral kaslar•Bel Bölgesi : Kuadratus lumborum kası•Bacak Bölgesi : Vastus medialis kası Gastroknemius kası

MAS’ın Tanısı Klinik bir tanıdır Anamnez ve ağrı paterni tanıya yardımcı Tanıda anahtar: Tetik nokta ve refere

ağrı Ek: Diagnostik enjeksiyon yapılabilir

Tetik noktanın inaktivasyonu sağlanarak semptomlar ortadan kaldırılabilir

MAS Tanısında Klinik Kriterler

Major Kriterler Lokal ağrı şikayeti Tetik nokta ve yayılan ağrı Palpabl gergin bant Hareket açıklığı azalması Minör Kriterler Tetik nokta presyonu ile klinik ağrı şikayeti Tetik noktanın palpasyonu veya iğnelenmesi ile

lokal seyirme cevabı (lokal twitch response)

Diagnostik enjeksiyon veya kasın gerilmesiyle ağrının azalması

MAS’da Laboratuvar

Rutin laboratuvar tetkikleri normaldir

Görüntüleme modaliteleri ile saptanabilen bir özellik yoktur

İleri tetkik gerekmez

MAS Patogenezi

  

ATP enerji mekanizması İyonize Kalsiyum bozulur salınımı Yapısal kas  

Travma Sarkoplazmik Retikulum Fonksiyonel rüptürü kas değişiklikleri

 

değişiklikleri

Hipoksi Kasılma ve vazokonstriksiyon

MAS Tedavisi

Amaç: Tetik noktanın aşırı duyarlılığını ortadan

kaldırmaktır

Tetik noktanın inaktivasyonu için kullanılan değişik yöntemler:

Germe - sprey yöntemi Enjeksiyon - germe yöntemi Diğer tedaviler: Fizik tedavi; Ultrason, analjezik

akımlar, masaj, akupresür, egzersiz

Tetik Noktanın Enjeksiyonu: Lokal Anestezik

Gergin Bant - Germe

Soğutucu Sprey - Germe

Postürün Düzeltilmesi

Fibromiyalji Sendromu ile Miyofasiyal

Ağrı Sendromlarının Karşılaştırılması

FİBROMİYALJİ

Kas ağrısı sendromu Palpasyonda kas

hassasiyeti

Yaygın ağrı

MAS

Kas ağrısı sendromu Palpasyonda kas

hassasiyeti

Lokal ağrı

FS ile MAS Farklar

FİBROMİYALJİ

Yaygın ağrı Ağrı kronik Travma etyolojide

etken değil İskelet dışı semptomlar

çok (baş ağrısı, uyku bozukluğu)

Hassas noktalar

MAS

• Lokal + refere ağrı• Ağrı akut veya kronik • Travma etyolojide etken • İskelet dışı semptomlar yok• Tetik noktalar ve gergin bant

FS ile MAS Karşılaştırılması

Laboratuvar sonuçları normal

Kas biyopsisinde nonspesifik bulgular

Patogenezi iyi aydınlatılamamış

Uyku bozukluğu etken

Psikolojik etkenler (+)

• Laboratuvar sonuçları normal• Kas patolojileri tam bilinmiyor, EMG normal• Patogenezde kas stresi etken

• Uyku bozukluğu yok

• Psikolojik etkenler (-)

Kas Ağrılarının Ayrıcı Tanısı

• Eklem bozukluğuna bağlı ikincil (koruyucu) kas ağrıları (Enflamatuvar, Mekanik, Bağ dokusu vb)

• Miyofasial Ağrı SendromlarıFibromiyalji Sendromu

• Enfeksiyöz kas ağrıları Viral, bakteriyel, parazitik vb.• Vaskülit, otoimmün hastalıklar, polimiyaljiya romatika

Kas Ağrılarının Ayrıcı Tanısı

• Nörolojik Hastalıklar

Viral, poliomiyelit, kompleks bölgesel ağrı sendromu

• Travma, egzersizi takip eden ağrılar

• Neoplazma

• Toksik kas ağrıları

Zehirlenme, karaciğer yetersizliği

• Psikojenik kas ağrıları, gerilim, konversiyon

• Reaktif kas ağrıları

Tendinit, bursit ve diğer yumuşak doku romatizmalarına eşlik eder

Karpal Tünel Sendromu

Median sinirin tuzak nöropatisi Üst ekstremitede ağrı ve uyuşmanın en sık nedeni Tuzaklanma sıklıkla elbileğinde transvers ligamanın altında El ayasında ilk 3,5 parmak

Klinik Ağrı, uyuşma, karıncalanma ve elektriklenme Sıklıkla menopozal dönemde kadın hasta Geceleri ellerinde uyuşma ile uyanır Menopoz dışında gebelik ve ödem oluşturan enflamasyon (RA),

hipotiroidi, akromegali ve diabette sık Median sinirin motor dalının ileri derece tuzaklanması sonucunda

tenar kaslarda atrofi ve kas kuvvetsizliği

KTS Fizik Muayene ve Tanı

Tinel testi Falen testi Kesin tanı EMG EMG’de median sinirin motor dalında

denervasyon bulgusu cerrahi endikasyon Görüntüleme yöntemi: El bileği radyografisi, MR

veya USgrafi sinir basısına neden olan lezyonu gösterebilir

KTS Tedavi

El bileğinin istirahati için

geceleri destek splintleri Medikal tedavi: NSAİİ, B vitaminleri, Gabapentin Fizik tedavi yöntemleri Lokal steroit enjeksiyonları semptomlar üzerine

1 yıl kadar etkili olabilir. Cerrahi Tedavi: Kas kuvvetsizliği, atrofi ve EMG

Torasik Çıkış (Outlet) Sendromu

Tanım Arteria subklaviya Vena subklaviya Brakiyal pleksüsün

tuzaklanması Tuzaklanma bölgesi: Klavikula, 1. kosta, skalen

kaslar ve 7. servikal vertebranın transvers çıkıntısı arasında kalan üçgendir

TÇS Etyolojisi ve Klinik

Klavikula kırığına bağlı kalus Servikal kot veya 7. servikal sinirin transvers

çıkıntısının uzun olması Skalen kasların hipertrofisi, fibröz bant Pektoralis minör kası (hiperabdüksiyon

sendromu) vbg. Semptomlar: Periferik sinir (%90) ve vasküler

(arteriyel veya venöz) semptomlar

TÇS Tanısı Klinik değerlendirme: Boyun ve omuz

bölgesinin fizik muayenesi Tanı: Genellikle ayırıcı tanı üzerinden dışlama

tanısı. Ayırıcı Tanı: KTS, SDH ve servikal spondiloz

vbg. EMG: En sık C8 ve TI sinir köklerinin tutulur

(duysal ileti hızı, F yanıtı, SEP) Görüntüleme yöntemleri: Radyografi veya CT

ve MR ile tuzaklama (kot servikal, fibröz bantlar, vbg.)

Nadiren arteriyel veya venöz damar tetkiki

Tedavi

Egzersiz Tedavisi: Omuz kavşağı kaslarının kuvvetlendirme egzersizleri ve postür egzersizleri

Pektoral ve sırt kaslarının kuvvetlendirilmesi Skalen kasların spazmına neden olan bir

servikal patoloji - sinir kökü basısının tedavisi Medikal Tedavi: NSAİİ, analjezik ilaçlar ve kas

gevşetici ilaçlar Fizik Tedavi Yöntemleri: Ağrı kontrolü

Sorular Cevaplar