załącznik nr 2 - lux med · załącznik nr 2 do regulaminu refundacji cennikowej dla klientów...
TRANSCRIPT
– strona 1 z 17 –
KATEGORIA RODZAJ USŁUGI USŁUGA CENA
KONSULTACJE Z LEKARZEM
KONSULTACJE POZ
Internista zł
Lekarz rodzinny zł
Pediatra zł
KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE
Alergolog zł
Anestezjolog zł
Audiolog zł
Chirurg zł
Chirurg naczyniowy zł
Chirurg onkolog zł
Dermatolog zł
Diabetolog zł
Endokrynolog zł
Gastrolog zł
Ginekolog zł
Hematolog zł
Hepatolog zł
Kardiolog zł
Lekarz chorób zakaźnych zł
Lekarz specjalista rehabilitacji zł
Nefrolog zł
Neurochirurg zł
Neurolog zł
Okulista zł
Załącznik nr 2
do Regulaminu Refundacji Cennikowej
dla Klientów LUX MED UBEZPIECZENIA
– strona 2 z 17 –
KATEGORIA RODZAJ USŁUGI USŁUGA CENA
KONSULTACJE Z LEKARZEM
KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE
Onkolog zł
Ortopeda zł
Otolaryngolog zł
Proktolog zł
Psychiatra zł
Psycholog zł
Pulmonolog zł
Radiolog zł
Reumatolog zł
Traumatolog zł
Urolog zł
Wenerolog zł
ZABIEGI MEDYCZNE
ALERGOLOGICZNE Odczulanie bez uwzględnienia kosztu leku zł
CHIRURGICZNE
Leczenie wrośniętego paznokcia zł
Nacięcie i drenaż ropnia/krwiaka zł
Szycie rany do 3 cm zł
Szycie rany powyżej 3 cm zł
Zdjęcie szwów zł
GINEKOLOGICZNE Pobieranie materiałów do badań cytologicznych i mikrobiologicznych zł
OGÓLNOLEKARSKIE
Opatrzenie drobnych urazów (rany, skręcenia, zwichnięcia, nieskomplikowane działania)
zł
Pobieranie materiałów do badań mikrobiologicznych zł
Usunięcie kleszcza zł
Zakładanie cewników zł
Załącznik nr 2
do Regulaminu Refundacji Cennikowej
dla Klientów LUX MED UBEZPIECZENIA
– strona 3 z 17 –
KATEGORIA RODZAJ USŁUGI USŁUGA CENA
ZABIEGI MEDYCZNE
OKULISTYCZNE
Badanie dna oka zł
Badanie ostrości widzenia zł
Badanie pola widzenia zł
Dobór szkieł korekcyjnych zł
Usunięcie ciała obcego z oka zł
OTOLARYNGOLOGICZNE
Opatrunek uszny z lekiem zł
Płukanie uszu zł
Postępowanie zachowawcze w krwawieniu z nosa zł
Przedmuchiwanie trąbki słuchowej zł
Usunięcie ciała obcego z ucha/nosa/gardła zł
PIELĘGNIARSKIE
Iniekcja dożylna (bez kosztu leku) zł
Iniekcje: domięśniowe, podskórne (bez kosztu leku) zł
Pobranie krwi zł
Podłączenie wlewu kroplowego zł
UROLOGICZNE Zakładanie cewników zł
WYJAZDOWA
OPIEKA MEDYCZNA
Wizyty domowe internistyczne/pediatryczne zł
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
BADANIA BIOCHEMICZNE KRWI
Adrenalina poziom we krwi zł
Albuminy zł
Aminotransferaza alaninowa (ALT) zł
Aminotransferaza asparaginianowa (AST) zł
Amylaza (izoenzym trzustkowy i/lub ślinowy) zł
Załącznik nr 2
do Regulaminu Refundacji Cennikowej
dla Klientów LUX MED UBEZPIECZENIA
– strona 4 z 17 –
KATEGORIA RODZAJ USŁUGI USŁUGA CENA
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
BADANIA BIOCHEMICZNE KRWI
Badanie przeglądowe na obecność alloprzeciwciał zł
Białko C-reaktywne (CRP) / test actim CRP zł
Białko całkowite zł
Bilirubina bezpośrednia zł
Bilirubina całkowita zł
Bilirubina pośrednia zł
Ceruloplazmina zł
Chlorki (CI) zł
Cholesterol – HDL zł
Cholesterol – LDL zł
Cholesterol całkowity zł
Dehydrogenaza mleczanowa (LDH) zł
Ferrytyna zł
Fosfataza alkaliczna (AP) zł
Fosfataza kwaśna całkowita zł
Fosfataza sterczowa zł
Fosfor zł
Fosforany zł
Gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP) zł
Glukoza zł
Glukoza – Test obciążenia / krzywa cukrowa za 1 pkt zł
Hemoglobina zł
Hemoglobina glikowana (HbA1C) zł
Załącznik nr 2
do Regulaminu Refundacji Cennikowej
dla Klientów LUX MED UBEZPIECZENIA
– strona 5 z 17 –
KATEGORIA RODZAJ USŁUGI USŁUGA CENA
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
BADANIA BIOCHEMICZNE KRWI
Kinaza fosfokreatynowa zł
Kinaza fosfokreatynowa izoenzym (CK-MB) zł
Kreatynina zł
Kwas foliowy zł
Kwas moczowy zł
Lipaza zł
Lipidogram zł
Magnez całkowity (Mg) zł
Miedź (Cu) zł
Mocznik zł
Odczyn Coombsa BTA zł
Potas (K) zł
Proteinogram zł
Sód (Na) zł
Transferyna zł
Triglicerydy zł
Troponina zł
Tyreoglobulina zł
Wapń całkowity (Ca) zł
Witamina B12 zł
Żelazo – całkowita zdolność wiązania (TIBC) zł
Żelazo (Fe) zł
Czynnik reumatoidalny (RF) zł
Załącznik nr 2
do Regulaminu Refundacji Cennikowej
dla Klientów LUX MED UBEZPIECZENIA
– strona 6 z 17 –
KATEGORIA RODZAJ USŁUGI USŁUGA CENA
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
BADANIA BIOCHEMICZNE KRWI
Antystreptolizyna O (ASO) zł
Seromukoid zł
Odczyn Waalera-Rosego zł
BADANIA SEROLOGICZNE KRWI
Odczyn VDRL/USR/RPR zł
Oznaczenie grupy krwi układu A, B, O, Rh (D) z oceną hemolizyn zł
BADANIA UKŁADU KRZEPNIĘCIA
Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji/czas kaolinowo--kefalinowy (APTT)
zł
Czas krwawienia zł
Czas krzepnięcia zł
Czas protrombinowy (PT) zł
Czas trombinowy zł
D-Dimery zł
Fibrynogen (FIBR) zł
BADANIA HEMATOLOGICZNE KRWI
Eozynofi lia bezwzględna zł
Hematokryt zł
Leukocyty zł
Morfologia krwi bez rozmazu zł
Morfologia krwi z pełnym różnicowaniem granulocytów zł
Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) zł
Płytki krwi zł
Retikulocyty zł
Hormony
17-hydroksykortykosteroidy zł
Aldosteron zł
Załącznik nr 2
do Regulaminu Refundacji Cennikowej
dla Klientów LUX MED UBEZPIECZENIA
– strona 7 z 17 –
KATEGORIA RODZAJ USŁUGI USŁUGA CENA
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
BADANIA HEMATOLOGICZNE KRWI
Androstendion zł
Androsteron zł
Dehydroepiandrosteronu siarczan DHEA-S zł
Esteraza acetylocholinowa zł
Estradiol zł
Fibrynogen (FIBR) zł
Gonadotropina kosmówkowa (HCG) zł
Hormon folikulotropowy (FSH) zł
Hormon luteinizujący (LH) zł
Hormon tyreotropowy (TSH) zł
Hormon wzrostu (GH) zł
Insulina zł
Kalcytonina zł
Kortyzol zł
Osteokalcyna zł
Parathormon (PTH) zł
Progesteron zł
Prolaktyna (PRL) zł
Prolaktyna (PRL) po metoclopramidzie zł
Testosteron zł
Trijodotyronina całkowita (TT3) zł
Trijodotyronina wolna (fT3) zł
Tyroksyna całkowita (TT4) zł
Tyroksyna wolna (fT4) zł
Załącznik nr 2
do Regulaminu Refundacji Cennikowej
dla Klientów LUX MED UBEZPIECZENIA
– strona 8 z 17 –
KATEGORIA RODZAJ USŁUGI USŁUGA CENA
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
PRZECIWCIAŁA/OZNACZENIE PRZECIWCIAŁ
P/ciała przeciw Borrelia IgG zł
P/ciała przeciw Borrelia IgM zł
P/ciała przeciw Chlamydia pneumoniae IgA zł
P/ciała przeciw Chlamydia pneumoniae IgG zł
P/ciała przeciw Chlamydia pneumoniae IgM zł
P/ciała przeciw Chlamydia trachomatis IgA zł
P/ciała przeciw Chlamydia trachomatis IgG zł
P/ciała przeciw Chlamydia trachomatis IgM zł
P/ciała przeciw CMV IgA (cytomegalia IgA) zł
P/ciała przeciw CMV IgG (cytomegalia IgG) zł
P/ciała przeciw CMV IGM (cytomegalia IgM) zł
P/ciała przeciw cytoplazmie ANCA zł
P/ciała przeciw HBc (IgM) zł
P/ciała przeciw Hbe zł
P/ciała przeciw Hbs zł
P/ciała przeciw HCV zł
P/ciała przeciw HIV I zł
P/ciała przeciw HIV II zł
P/ciała przeciw mononukleozie zakaźnej /EBV (IgM) zł
P/ciała przeciw rubella (różyczka) IgG zł
P/ciała przeciw rubella (różyczka) IgM zł
P/ciała przeciw toksoplazmoza gondii – IgG zł
P/ciała przeciw toksoplazmoza gondii – IgM zł
Załącznik nr 2
do Regulaminu Refundacji Cennikowej
dla Klientów LUX MED UBEZPIECZENIA
– strona 9 z 17 –
KATEGORIA RODZAJ USŁUGI USŁUGA CENA
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
PRZECIWCIAŁA/OZNACZENIE PRZECIWCIAŁ
P/ciała przeciwjądrowe ANA zł
Przeciwciała anty helikobacter pylori zł
Przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej (ATPO) zł
Przeciwciała przeciw tyreoglobulinowe (ATG) zł
BADANIA WIRUSOLOGICZNE
Antygen Hbe – WZW typu B zł
Hbs antygen zł
BADANIA IMMUNOLOGICZNE Sallmonella spp. zł
IMMUNOGLOBULINY
Immunoglobulina A – IgA zł
Immunoglobulina E całkowite – IgE zł
Immunoglobulina G – IgG zł
Immunoglobulina M – IgM zł
POSIEW I BAKTERIOLOGIA
Badanie mykologiczne z posiewem zł
Mykogram zł
Posiew kału ogólny zł
Posiew kału w kierunku Salmonella-Shigella zł
Posiew moczu z antybiogramem zł
Posiew nasienia zł
Posiew plwociny zł
Posiew wymazu z cewki zł
Posiew wymazu z gardła zł
Posiew wymazu z gardła z antybiogramem zł
Posiew wymazu z kanału szyjki macicy zł
Posiew wymazu z nosa zł
Załącznik nr 2
do Regulaminu Refundacji Cennikowej
dla Klientów LUX MED UBEZPIECZENIA
– strona 10 z 17 –
KATEGORIA RODZAJ USŁUGI USŁUGA CENA
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
POSIEW I BAKTERIOLOGIA
Posiew wymazu z odbytu zł
Posiew wymazu z oka zł
Posiew wymazu z pochwy zł
Posiew wymazu z rany zł
Posiew wymazu z ucha zł
Posiew wymazu ze zmiany zł
MARKERY NOWOTWOROWE
AFP zł
Antygen CA 125 (CA 125) zł
Antygen CA 15-3 (CA 15-3) zł
Antygen CA 19-9 (CA 19-9) zł
Antygen karcyno-embrionalny (CEA) zł
Badania moczu
ALA zł
Amylaza w moczu zł
Badanie ogólne moczu (profi l) zł
Białko w moczu zł
Bilirubina w moczu zł
BUN w moczu – wydalanie dobowe zł
Ciała ketonowe w moczu zł
Fosforany w moczu – wydalanie dobowe zł
Glukoza w moczu zł
Glukoza w moczu – wydalanie dobowe zł
Kreatynina w moczu zł
Załącznik nr 2
do Regulaminu Refundacji Cennikowej
dla Klientów LUX MED UBEZPIECZENIA
– strona 11 z 17 –
KATEGORIA RODZAJ USŁUGI USŁUGA CENA
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
MARKERY NOWOTWOROWE
Kwas moczowy – wydalanie dobowe zł
Magnez w moczu zł
Magnez w moczu – wydalanie dobowe zł
Potas w moczu zł
Potas w moczu – wydalanie dobowe zł
Sód w moczu zł
Sód w moczu – wydalanie dobowe zł
Wapń w moczu zł
Wapń w moczu – wydalanie dobowe zł
BADANIA KAŁU
Badanie ogólne kału zł
Kał na lamblie ELISA zł
Krew utajona w kale zł
Pasożyty/jaja pasożytów w kale zł
Resztki pokarmowe w kale zł
DIAGNOSTYKA SPECJALISTYCZNA
AUDIOMETRIA
Audiometria impedancyjna (tympanogram) zł
Audiometria tonalna zł
DENSYTOMETRIA
Densytometria kości obu rąk zł
Densytometria kości udowej zł
Densytometria kręgosłupa zł
BIOPSJA
Biopsja cienkoigłowa tarczycy zł
Biopsja guzka piersi zł
EEG
EEG Holter zł
EEG w czuwaniu zł
Załącznik nr 2
do Regulaminu Refundacji Cennikowej
dla Klientów LUX MED UBEZPIECZENIA
– strona 12 z 17 –
KATEGORIA RODZAJ USŁUGI USŁUGA CENA
DIAGNOSTYKA SPECJALISTYCZNA
EMG EMG – badania przewodzenia we włóknach czuciowych jednego nerwu zł
RTG
Mammografi a 2 stronna zł
RTG barku/ramienia zł
RTG czaszki zł
RTG gruczołów ślinowych zł
RTG języczka zł
RTG kończyny dolnej zł
RTG kończyny górnej zł
RTG kostki/stopy/palca zł
RTG kości twarzy okolicy czołowej zł
RTG kręgosłupa całego AP i bok zł
RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego/krzyżowo-ogonowego -– AP i bok zł
RTG kręgosłupa piersiowego AP i bok zł
RTG kręgosłupa szyjnego AP i bok zł
RTG krtani zł
RTG łokcia/przedramienia zł
RTG łopatki zł
RTG miednicy/biodra zł
RTG mostka zł
RTG nadgarstaka/dłoni/palca zł
RTG nosa zł
RTG nosogardzieli zł
RTG oczodołu zł
Załącznik nr 2
do Regulaminu Refundacji Cennikowej
dla Klientów LUX MED UBEZPIECZENIA
– strona 13 z 17 –
KATEGORIA RODZAJ USŁUGI USŁUGA CENA
DIAGNOSTYKA SPECJALISTYCZNA
RTG
RTG okolicy jarzmowo szczękowej zł
RTG okolicy nadoczodołowej zł
RTG okolicy tarczycy zł
RTG przeglądowe jamy brzusznej zł
RTG przewodu nosowo-łzowego zł
RTG spojenia żuchwy zł
RTG stawów zł
RTG szczęki zł
RTG tkanek miękkich klatki piersiowej zł
RTG uda/kolana/podudzia zł
RTG zatok nosa zł
RTG żeber zł
RTG żuchwy zł
Wlew doodbytniczy – kontrast zł
ECHOKARDIOGRAFIA Echokardiografi a (ECHO) dorośli zł
USG
USG ciąży zł
USG dopplerowskie zł
USG dopplerowskie kończyn z żył i tętnic (obie kończyny) zł
USG dopplerowskie naczyń jamy brzusznej zł
USG dopplerowskie szyi zł
USG dopplerowskie tętnic nerkowych zł
USG drobnych stawów i więzadeł zł
USG ginekologiczne przez powłoki brzuszne zł
Załącznik nr 2
do Regulaminu Refundacji Cennikowej
dla Klientów LUX MED UBEZPIECZENIA
– strona 14 z 17 –
KATEGORIA RODZAJ USŁUGI USŁUGA CENA
DIAGNOSTYKA SPECJALISTYCZNA
USG
USG ginekologiczne przezpochwowe (transwaginalne) zł
USG gruczołu krokowego (przez powłoki brzuszne) zł
USG gruczołu krokowego transrektalne zł
USG jąder zł
USG krtani zł
USG miednicy małej zł
USG mięśni zł
USG nadgarstka zł
USG palca zł
USG piersi zł
USG przewodu pokarmowego i jamy brzusznej zł
USG scriningowe ginekologiczne zł
USG stawów barkowych zł
USG stawów biodrowych / kolanowych zł
USG stawów łokciowych zł
USG stawów skokowych zł
USG ścięgna zł
USG tarczycy zł
USG tkanek miękkich zł
USG układu moczowego zł
USG węzłów chłonnych zł
EKG
EKG – pomiar całodobowy metodą Holtera zł
EKG próba wysiłkowa zł
EKG spoczynkowe z opisem zł
Załącznik nr 2
do Regulaminu Refundacji Cennikowej
dla Klientów LUX MED UBEZPIECZENIA
– strona 15 z 17 –
KATEGORIA RODZAJ USŁUGI USŁUGA CENA
DIAGNOSTYKA SPECJALISTYCZNA
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA
Tomografi a komputerowa całego kręgosłupa zł
Tomografi a komputerowa głowy zł
Tomografi a komputerowa głowy – przysadka zł
Tomografi a komputerowa jamy brzusznej zł
Tomografi a komputerowa klatki piersiowej zł
Tomografi a komputerowa kości zł
Tomografi a komputerowa kręgosłupa lędźwiowego zł
Tomografi a komputerowa kręgosłupa piersiowego zł
Tomografi a komputerowa kręgosłupa szyjnego/tkanek miękkich szyi zł
Tomografi a komputerowa miednicy zł
Tomografi a komputerowa nadgarstka zł
Tomografi a komputerowa oczodołów zł
Tomografi a komputerowa podudzia zł
Tomografi a komputerowa przedramienia zł
Tomografi a komputerowa ramienia zł
Tomografi a komputerowa ręki zł
Tomografi a komputerowa stawów zł
Tomografi a komputerowa stopy zł
Tomografi a komputerowa szyi zł
Tomografi a komputerowa uda zł
Tomografi a komputerowa uszu/piramid zł
Tomografi a komputerowa zatok zł
Załącznik nr 2
do Regulaminu Refundacji Cennikowej
dla Klientów LUX MED UBEZPIECZENIA
– strona 16 z 17 –
KATEGORIA RODZAJ USŁUGI USŁUGA CENA
DIAGNOSTYKA SPECJALISTYCZNA
REZONANS MAGNETYCZNY
Rezonans magnetyczny całego kręgosłupa zł
Rezonans magnetyczny głowy zł
Rezonans magnetyczny jamy brzusznej zł
Rezonans magnetyczny klatki piersiowej zł
Rezonans magnetyczny kręgosłupa lędźwiowego zł
Rezonans magnetyczny kręgosłupa piersiowego zł
Rezonans magnetyczny kręgosłupa szyjnego/tkanek miękkich szyi zł
Rezonans magnetyczny miednicy zł
Rezonans magnetyczny nadgarstka zł
Rezonans magnetyczny oczodołów zł
Rezonans magnetyczny podudzia zł
Rezonans magnetyczny przedramienia zł
Rezonans magnetyczny przysadki zł
Rezonans magnetyczny ramienia zł
Rezonans magnetyczny ręki zł
Rezonans magnetyczny stawów zł
Rezonans magnetyczny stopy zł
Rezonans magnetyczny uda zł
Rezonans magnetyczny zatok zł
BADANIA ENDOSKOPOWE (Z POBRANIEM WYCINKA DO
BADAN HISTOPATOLOGICZNYCH)
Anoskopia zł
Gastroskopia zł
Kolonoskopia zł
Rektoskopia zł
Sigmoidoskopia zł
Załącznik nr 2
do Regulaminu Refundacji Cennikowej
dla Klientów LUX MED UBEZPIECZENIA
– strona 17 z 17 –
KATEGORIA RODZAJ USŁUGI USŁUGA CENA
DIAGNOSTYKA SPECJALISTYCZNA
INNE BADANIA DIAGNOSTYCZNE
Badanie cytologiczne zł
Badanie urofl owmetryczne 4 zł
Cytologia złuszczeniowa z nosa zł
Czystość pochwy zł
Pomiar ciśnienia śródgałkowego zł
Spirometria spoczynkowa zł
Urografi a zł
ALERGOLOGIA
TESTY ALERGICZNE
Testy alergiczne skórne – panel mieszany (pediatryczny) zł
Testy alergiczne skórne – panel pokarmowy zł
Testy alergiczne skórne – panel wziewny zł
Testy alergiczne skórne metodą nakłuć (1 pkt.) zł
SZCZEPIENIA OCHRONNE
(KONSULTACJA,
SZCZEPIONKA , INIEKCJA)
Anatoksyna przeciw tężcowi zł
Szczepienie przeciw WZW typu A zł
Szczepienie przeciw WZW typu B zł
Szczepienie przeciwko grypie zł
Załącznik nr 2
do Regulaminu Refundacji Cennikowej
dla Klientów LUX MED UBEZPIECZENIA