zalaczniki 23 ust. 5 sr.doc

7/23/2019 Zalaczniki 23 ust. 5 SR.doc

http://slidepdf.com/reader/full/zalaczniki-23-ust-5-srdoc 1/80

Załączniki do rozporządzeniaMinistra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej

z dnia .......... 2015 r. (poz. ...........

Załącznik nr 1

WZÓR

!az"a or#an$ "ła%ci"e#o pro"adzące#o post&po"anie" spra"ie %"iadcze' rodzinnyc)

*dres)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO

ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Czę! I

1" Dan# $%$&' (&i#)a*ąc#* %ię $ (%+a,#ni# -ra.a /$ za%iłk( r$/zinn#)$ $raz /$/a+k0. /$

za%iłk( r$/zinn#)$ z.an#* /a,#* 2$%$&ą (&i#)a*ącą %ię3

+i& !az"isko

!$er P-S-/ ata $rodzenia

Stan cy"ilny y"atelst"o

Miejsce zaieszkania 3ele4on (nieoo"iązko"o

Miejsco"o% 6od poczto"y

7lica !$erdo$

!$er ieszkania

/ 8 przypadk$ #dy nie nadano n$er$ P-S-, nale9y poda n$er dok$ent$ pot"ierdzające#o to9sao%.



4" Wn$%zę $ (%+a,#ni# -ra.a /$ za%iłk( r$/zinn#)$ na na%+ę-(*ąc# /zi#ci5

p. +i& inaz"isko

!$er P-S-/

Rodzaj szkoły,do kt:rej dziecko

$cz&szcza

Siedziaszkoły

ata$rodzenia

Stan cy"ilny

1

2

;

<

5

=

>


$raz /$/a+k0. /$ za%iłk( r$/zinn#)$ z +'+(ł(5

(zakre%li odpo"iedni k"adrat i "pisa dane dzieci

? (r$/z#nia /zi#cka

............................................................. .............................................................(ii& i naz"isko dziecka (ii& i naz"isko dziecka


? $-i#ki na/ /zi#cki#6 . $kr#%i# k$rz'%+ania z (r,$-( .'c7$.a.cz#)$

(nale9y "ypełni cz&% ++


? %a6$+n#)$ .'c7$.'.ania /zi#cka (dodatek przysł$#$je na d"oje dzieci(nale9y "ypełni cz&% +++

na)

............................................................. .............................................................. (ii& i naz"isko dziecka (ii& i naz"isko dziecka



? .'c7$.'.ania /zi#cka . r$/zini# .i#,$/zi#+n#*

(dodatek przysł$#$je na trzecie i ka9de kolejne dziecko $pra"nione do zasiłk$ rodzinne#o

na)

............................................................. ..............................................................

(ii& i naz"isko dziecka (ii& i naz"isko dziecka

............................................................. ..............................................................(ii& i naz"isko dziecka (ii& i naz"isko dziecka

? k%z+ałc#nia i r#7a&i,i+ac*i /zi#cka ni#-#łn$%-ra.n#)$



? r$z-$częcia r$k( %zk$,n#)$ przez)

..................................................................... na rok szkolny ...................@................(ii& i naz"isko dziecka




? -$/*ęcia -rz#z /zi#ck$ na(ki . %zk$,# -$za 6i#*%c#6 za6i#%zkania

(na cz&%cio"e pokrycie "ydatk:" z"iązanyc z zaieszkanie " iejsco"o%ci, " kt:rej

znajd$je si& siedzia szkoły

na)

.............................................................(ii& i naz"isko dziecka

na rok szkolny/ .............@................. oraz rok szkolny// ..........................@.........................

..............................................................(ii& i naz"isko dziecka







na rok szkolny/ .............@................. oraz rok szkolny// ..........................@.........................? -$/*ęcia -rz#z /zi#ck$ na(ki . %zk$,# -$za 6i#*%c#6 za6i#%zkania

(na pokrycie "ydatk:" z"iązanyc z zape"nienie dzieck$ o9li"o%ci dojazd$ z iejsca

zaieszkania do iejsco"o%ci, " kt:rej znajd$je si& siedzia szkoły

na)


na rok szkolny/

.............@................. oraz rok szkolny//

.........................@........................


na rok szkolny/ .............@................. oraz rok szkolny// .........................@........................





7"a#a) "ypełni o%"iadczenie " cz&%ci A+./ 8pisa ie9ący rok szkolny.// 8ypełni " przypadk$ $ie#ania si& o dodatek tak9e na kolejny rok szkolnyB " p$sty iejsc$ "pisa

kolejny rok szkolny. 7"a#a) "ypełni o%"iadczenie " cz&%ci A+.

8" Dan# czł$nk0. r$/zin' 9. +'6 /zi#cka /$ (k$:cz#nia 4;" r$k( <'cia a +ak<# /zi#cka

k+0r# (k$:cz'ł$ 4; r$k <'cia ,#)i+'6(*ąc#)$ %ię $rz#cz#ni#6 $ znaczn'6 %+$-ni(ni#-#łn$%-ra.n$ci *#<#,i . z.iązk( z +ą ni#-#łn$%-ra.n$cią -rz'%ł()(*# .ia/cz#ni#

-i#,ę)nac'*n# ,(& %-#c*a,n' za%ił#k $-i#k(:cz' a,&$ za%ił#k /,a $-i#k(na $ k+0r'6 6$.a

. (%+a.i# z /nia = k.i#+nia 4>1= r" $ (%+a,#ni( i .'-łaci# za%iłk0. /,a $-i#k(n0. 9Dz" U"

-$z" ;?@ z -0n" z6"B" D$ czł$nk0. r$/zin' ni# za,icza %ię /zi#cka -$z$%+a*ąc#)$ -$/

$-i#ką $-i#k(na -ra.n#)$ /zi#cka -$z$%+a*ąc#)$ . z.iązk( 6ał<#:%ki6 a +ak<#



-#łn$,#+ni#)$ /zi#cka -$%ia/a*ąc#)$ .ła%n# /zi#ck$"

8 skład rodziny "codzą)

1.......................................................................................................................................................(ii& i naz"isko stopie' pokre"ie'st"a P-S-/ $rząd skaro"y


;.......................................................................................................................................................(ii& i naz"isko stopie' pokre"ie'st"a P-S-/ $rząd skaro"y

<.......................................................................................................................................................(ii& i naz"isko stopie' pokre"ie'st"a P-S-/ $rząd skaro"y



=" Or)an /$ k+0r#)$ %ą $-łacan# %kła/ki na (&#z-i#cz#ni# z/r$.$+n# $ k+0r'c7 6$.a

. ar+" 8 -k+ 1 ,i+" a (%+a.' z /nia 4 ,i%+$-a/a 4>>8 r" $ .ia/cz#niac7 r$/zinn'c7 9Dz" U" z

4>1; r" -$z" 11= z -0n" z6"B z.an#* /a,#* 2(%+a.ą35 (zakre%li odpo"iedni k"adrat

? Zakład 7ezpiecze' Społecznyc

? 6asa Rolnicze#o 7ezpieczenia Społeczne#o

? 8ojsko"e Ci$ro -erytalne

? Zakład -erytalnoDRento"y Ministerst"a Spra" 8e"n&trznyc

? Ci$ro -erytalne Sł$9y 8i&ziennej

? Eednostka or#anizacyjna "yiar$ spra"iedli"o%ci FFFFFFFFFFFFFFFF.

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF.FFFF..(naz"a i adres "ła%ci"ej jednostki

? inneFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF.

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF.FFF..(naz"a i adres "ła%ci"ej jednostki

;" Inn# /an#

5.1. Gączna k"ota alient:" %"iadczonyc na rzecz innyc os: "yniosła "

rok$ ........./.......... zł ..... #r.

5.2. 8 rok$ kalendarzo"y poprzedzający okres zasiłko"y l$ po ty rok$ nastąpiła@nie



nastąpiła// $trata docod$///.

5.;. 8 rok$ kalendarzo"y poprzedzający okres zasiłko"y l$ po ty rok$ nastąpiło@nie

nastąpiło// $zyskanie docod$////./ 8pisa rok, z kt:re#o doc:d stano"i podsta"& $stalenia docod$ rodziny.//

!iepotrzene skre%li./// 7trata docod$, z#odnie z art. ; pkt 2; $sta"y, oznacza $trat& docod$ spo"odo"aną)− $zyskanie pra"a do $rlop$ "yco"a"cze#o,− $tratą pra"a do zasiłk$ l$ stypendi$ dla ezrootnyc,− $tratą zatr$dnienia l$ innej pracy zaroko"ej,− $tratą zasiłk$ przedeerytalne#o l$ %"iadczenia przedeerytalne#o, na$czycielskie#o %"iadczenia

kopensacyjne#o, a tak9e eeryt$ry l$ renty, renty rodzinnej l$ renty socjalnej,− "yrejestro"anie pozarolniczej działalno%ci #ospodarczej l$ za"ieszenie jej "ykony"ania

" roz$ieni$ art. 1<a $st. 1d $sta"y z dnia 2 lipca 200< r. o s"oodzie działalno%ci #ospodarczej(z. 7. z 2015 r. poz. 5H<, z p:In. z.

− $tratą zasiłk$ coroo"e#o, %"iadczenia reailitacyjne#o l$ zasiłk$ acierzy'skie#o, przysł$#$jącyc po $tracie zatr$dnienia l$ innej pracy zaroko"ej,

− $tratą zasądzonyc %"iadcze' alientacyjnyc " z"iązk$ ze %iercią osoy zoo"iązanej do tyc%"iadcze' l$ $tratą %"iadcze' pieni&9nyc "ypłacanyc " przypadk$ ezsk$teczno%ci e#zek$cjialient:" " z"iązk$ ze %iercią osoy zoo"iązanej do %"iadcze' alientacyjnyc,

− $tratą %"iadczenia rodzicielskie#o,− $tratą zasiłk$ acierzy'skie#o, o kt:ry o"a " przepisac o $ezpieczeni$ społeczny rolnik:".

//// 7zyskanie docod$, z#odnie z art. ; pkt 2< $sta"y, oznacza $zyskanie docod$ spo"odo"ane)− zako'czenie $rlop$ "yco"a"cze#o,− $zyskanie pra"a do zasiłk$ l$ stypendi$ dla ezrootnyc,− $zyskanie zatr$dnienia l$ innej pracy zaroko"ej,− $zyskanie zasiłk$ przedeerytalne#o l$ %"iadczenia przedeerytalne#o, na$czycielskie#o %"iadczenia

kopensacyjne#o, a tak9e eeryt$ry l$ renty, renty rodzinnej l$ renty socjalnej,− rozpocz&cie pozarolniczej działalno%ci #ospodarczej l$ "zno"ienie jej "ykony"ania po okresie

za"ieszenia " roz$ieni$ art. 1<a $st. 1d $sta"y z dnia 2 lipca 200< r. o s"oodzie działalno%ci

#ospodarczej,− $zyskanie zasiłk$ coroo"e#o, %"iadczenia reailitacyjne#o l$ zasiłk$ acierzy'skie#o,

przysł$#$jącyc po $tracie zatr$dnienia l$ innej pracy zaroko"ej,− $zyskanie %"iadczenia rodzicielskie#o,− $zyskanie zasiłk$ acierzy'skie#o, o kt:ry o"a " przepisac o $ezpieczeni$ społeczny rolnik:".

......................................................... (data, podpis osoy $ie#ającej si&

Jz&% ++

O.ia/cz#ni# /$+'cząc# (%+a,#nia -ra.a /$ /$/a+k( /$ za%iłk( r$/zinn#)$ z +'+(ł( $-i#ki

na/ /zi#cki#6 . $kr#%i# k$rz'%+ania z (r,$-( .'c7$.a.cz#)$

%"iadcza, 9e)

− zapoznała@zapoznałe si& z "ar$nkai $pra"niającyi do dodatk$ do zasiłk$ rodzinne#o

z tyt$ł$ opieki nad dzieckie " okresie korzystania z $rlop$ "yco"a"cze#o,

− na ....................................... dodatek do zasiłk$ rodzinne#o z tyt$ł$ opieki nad dzieckie (ii& i naz"isko dziecka



" okresie korzystania z $rlop$ "yco"a"cze#o nie ył poierany@ył poierany/ " okresie

od .............. do ..............

− z dodatk$ do zasiłk$ rodzinne#o z tyt$ł$ opieki nad dzieckie " okresie korzystania z $rlop$

"yco"a"cze#o na to sao dziecko nie korzysta dr$#i z rodzic:" ani opiek$n pra"ny,

− nie otrzy$j& zasiłk$ acierzy'skie#o,

− nie otrzy$j& %"iadczenia rodzicielskie#o,

− nie podj&ła@nie podjąłe ani nie kontyn$$j& zatr$dnienia l$ innej pracy zaroko"ej, kt:ra

$nieo9li"ia i spra"o"anie osoistej opieki nad dzieckie " okresie korzystania z $rlop$

"yco"a"cze#o,

− dziecko nie zostało $ieszczone " plac:"ce zape"niającej całodoo"ą opiek&, " ty

" specjalny o%rodk$ szkolnoD"yco"a"czy, z "yjątkie podiot$ "ykon$jące#o

działalno% leczniczą, l$ nie korzysta " niej z całodoo"ej opieki przez "i&cej ni9 5 dni

" ty#odni$, ani nie zacodzą inne przypadki zaprzestania spra"o"ania osoistej opieki nad

dzieckie.

.................................................................(data, podpis osoy $ie#ającej si&

/ !iepotrzene skre%li.

Jz&% +++

O.ia/cz#ni# /$+'cząc# (%+a,#nia -ra.a /$ /$/a+k( /$ za%iłk( r$/zinn#)$ z +'+(ł(

%a6$+n#)$ .'c7$.'.ania /zi#cka

%"iadcza, 9e)

− zapoznała@zapoznałe si& z "ar$nkai $pra"niającyi do dodatk$ do zasiłk$ rodzinne#o

z tyt$ł$ saotne#o "yco"y"ania dziecka,

− jeste panną@ka"alere@osoą pozostającą " separacji@osoą

roz"iedzioną@"do"ą@"do"ce/,//,

− nie "yco"$j& "sp:lnie z dr$#i rodzice co najniej jedne#o dziecka/,//,

− po":dzt"o o $stalenie %"iadczenia alientacyjne#o od dr$#ie#o z rodzic:" zostało

oddalone/,//.

.................................................................

(data, podpis osoy $ie#ającej si&/ !iepotrzene skre%li.// otyczy osoy $ie#ającej si&, saotnie "yco"$jącej dziecko.

Jz&% +A



O.ia/cz#ni# /$+'cząc# (%+a,#nia -ra.a /$ za%iłk( r$/zinn#)$B

%"iadcza, 9e)

− " kolejny rok$ szkolny ......................................................................................................... (ii& i naz"isko dziecka@dzieci

&dzie@&dą $czy si& " szkole l$ " szkole "y9szej,− " przypadk$ rezy#nacji z kontyn$acji na$ki zoo"iąz$j& si& niez"łocznie poin4oro"a

o ty 4akcie podiot realiz$jący %"iadczenia rodzinne.

.................................................................(data, podpis osoy $ie#ającej si&

/ 8ypełni "yłącznie " przypadk$ $ie#ania si& o zasiłek rodzinny na kolejny rok szkolny, a " przypadk$dziecka le#ity$jące#o si& orzeczenie o $iarko"any alo znaczny stopni$ niepełnospra"no%ci orazosoy $czącej si& (tj. osoy pełnoletniej $czącej si&, niepozostającej na $trzyani$ rodzic:" " z"iązk$ z ic%iercią l$ " z"iązk$ z $stalenie orzeczenie sądo"y l$ $#odą sądo"ą pra"a do alient:" z ic strony

− tak9e " przypadk$ kontyn$o"ania na$ki " szkole "y9szej.

Jz&% A


r$z-$częcia r$k( %zk$,n#)$B

%"iadcza, 9e)

− " kolejny rok$ szkolny ........................................................................................................... (ii& i naz"isko dziecka@dzieci

&dzie@&dą $czy si& " szkole,− " przypadk$ rezy#nacji z kontyn$acji na$ki zoo"iąz$j& si& niez"łocznie poin4oro"a o

ty podiot realiz$jący %"iadczenia rodzinne.

............................................................ (data, podpis osoy $ie#ającej si&

/ 8ypełni "yłącznie " przypadk$ $ie#ania si& o dodatek na kolejny rok szkolny.

Jz&% A+


-$/*ęcia -rz#z /zi#ck$ na(ki . %zk$,# -$za 6i#*%c#6 za6i#%zkaniaB

%"iadcza, 9e)

− " kolejny rok$ szkolny .....................................................................................................(ii& i naz"isko dziecka@dzieci



&dzie@&dą $czy si& " szkole poza iejsce zaieszkania,

− " przypadk$ rezy#nacji z kontyn$acji na$ki poza iejsce zaieszkania zoo"iąz$j& si&

niez"łocznie poin4oro"a o ty podiot realiz$jący %"iadczenia rodzinne.


/ 8ypełni "yłącznie " przypadk$ $ie#ania si& o dodatek na kolejny rok szkolny.

Jz&% A++

1B O.ia/cz#ni# /$+'cząc# (%+a,#nia -ra.a /$ za%iłk( r$/zinn#)$ na /zi#ck$

%"iadcza, 9e)

− po"y9sze dane są pra"dzi"e,

− zapoznała@zapoznałe si& z "ar$nkai $pra"niającyi do zasiłk$ rodzinne#o,

− na dziecko@dzieci, na kt:re $ie#a si& o zasiłek rodzinny, nie jest poierany " innej

instyt$cji zasiłek rodzinny ani "al$to"y dodatek rodzinny,

− dziecko@dzieci, na kt:re $ie#a si& o zasiłek rodzinny, nie jest@nie są $pra"nione do zasiłk$

rodzinne#o na "łasne dziecko, nie pozostaje@nie pozostają " z"iązk$ ał9e'ski ani nie

zostało@nie zostały $ieszczone " pieczy zast&pczej, instyt$cji zape"niającej całodoo"e

$trzyanie, tj. do$ poocy społecznej, plac:"ce opiek$'czoD"yco"a"czej,

łodzie9o"y o%rodk$ "yco"a"czy, scronisk$ dla nieletnic, zakładzie popra"czy,

areszcie %ledczy, zakładzie karny, zakładzie opiek$'czoDleczniczy, zakładzie

piel&#nacyjnoDopiek$'czy, a tak9e szkole "ojsko"ej l$ innej szkole, je9eli instyt$cje te

zape"niają nieodpłatne pełne $trzyanie,

− członko"i rodziny nie przysł$#$je na dziecko zasiłek rodzinny za #ranicą l$ przepisy

o koordynacji syste:" zaezpieczenia społeczne#o l$ d"$stronne $o"y

o zaezpieczeni$ społeczny stano"ią, 9e przysł$#$jący za #ranicą zasiłek rodzinny nie"yłącza pra"a do takie#o %"iadczenia na podsta"ie $sta"y,

− przey"a@nie przey"a/ poza #ranicai Rzeczypospolitej Polskiej// " pa'st"ie, "

kt:ry ają zastoso"anie przepisy o koordynacji syste:" zaezpieczenia społeczne#o///,

− członek ojej rodziny, " roz$ieni$ art. ; pkt 1= $sta"y z dnia 2H listopada 200; r. o

%"iadczeniac rodzinnyc, przey"a@nie przey"a/ poza #ranicai Rzeczypospolitej



Polskiej// " pa'st"ie, " kt:ry ają zastoso"anie przepisy o koordynacji syste:"

zaezpieczenia społeczne#o///./ !iepotrzene skre%li.// !ie dotyczy "yjazd$ l$ poyt$ t$rystyczne#o, lecznicze#o l$ z"iązane#o z podj&cie przez dziecko

kształcenia poza #ranicai Rzeczypospolitej Polskiej./// Przepisy o koordynacji syste:" zaezpieczenia społeczne#o ają zastoso"anie na terenie) *$strii, Cel#ii,

anii, Kinlandii, Krancji, Lrecji, iszpanii, olandii, +rlandii, $kse$r#a, !ieiec, Port$#alii, Sz"ecji,

8łoc, 8ielkiej Crytanii, Jypr$, Jzec, -stonii, it"y, Got"y, Malty, Polski, Sło"acji, Sło"enii, 8&#ier,

C$ł#arii, R$$nii" !or"e#ii, +slandii, iectenstein$, Sz"ajcarii oraz od 1 lipca 201; r. Jor"acji.

W -rz'-a/k( z6ian 6a*ąc'c7 .-ł'. na -ra.$ /$ .ia/cz#: r$/zinn'c7 . %zcz#)0,n$ci

zai%+ni#nia $k$,iczn$ci .'6i#ni$n'c7 -$.'<#* (z'%kania /$c7$/( ,(& .'%+ą-i#nia inn'c7

$k$,iczn$ci 6a*ąc'c7 .-ł'. na -ra.$ /$ .ia/cz#: r$/zinn'c7 . +'6 z.iązan'c7z k$ni#czn$cią -$n$.n#)$ (%+a,#nia -ra.a /$ +'c7 .ia/cz#: na -$/%+a.i# ar+" ;

(%+" 8 8c (%+a.' $%$&a (&i#)a*ąca %ię *#%+ $&$.iązana ni#z.ł$czni# -$.ia/$6i! $ +'c7

z6ianac7 -$/6i$+ r#a,iz(*ąc' .ia/cz#nia r$/zinn#"

Ni#-$inF$r6$.ani# $r)an( .łaci.#)$ -r$.a/ząc#)$ -$%+ę-$.ani# . %-ra.i# .ia/cz#:

r$/zinn'c7 $ z6ianac7 $ k+0r'c7 6$.a -$.'<#* 6$<# %k(+k$.a! -$.%+ani#6 ni#na,#<ni#

-$&ran'c7 .ia/cz#: r$/zinn'c7 a . k$n%#k.#nc*i k$ni#czn$cią ic7 z.r$+( .raz z

$/%#+ka6i (%+a.$.'6i za $-0ni#ni#"

.............................................................(data, podpis osoy $ie#ającej si&

4B O.ia/cz#ni# /$+'cząc# (%+a,#nia -ra.a /$ za%iłk( r$/zinn#)$ /,a $%$&' (cząc#* %ię

%"iadcza, 9e)


− zapoznała@zapoznałe si& z "ar$nkai $pra"niającyi do zasiłk$ rodzinne#o,

− nie poiera zasiłk$ rodzinne#o " innej instyt$cji ani "al$to"e#o dodatk$ rodzinne#o,

− nie jeste $pra"niona@$pra"niony do zasiłk$ rodzinne#o na "łasne dziecko, nie pozostaj&

" z"iązk$ ał9e'ski ani nie została@nie zostałe $ieszczona@$ieszczony " instyt$cji

zape"niającej całodoo"e $trzyanie, tj. do$ poocy społecznej, plac:"ce opiek$'czoD

"yco"a"czej, łodzie9o"y o%rodk$ "yco"a"czy, scronisk$ dla nieletnic,

zakładzie popra"czy, areszcie %ledczy, zakładzie karny, zakładzie opiek$'czoD



leczniczy, zakładzie piel&#nacyjnoDopiek$'czy, a tak9e szkole "ojsko"ej l$ innej szkole,

je9eli instyt$cje te zape"niają nieodpłatnie pełne $trzyanie,

− nie jeste $pra"niona@$pra"niony do zasiłk$ rodzinne#o za #ranicą l$ przepisy


o zaezpieczeni$ społeczny stano"ią, 9e przysł$#$jące za #ranicą zasiłek rodzinny nie

"yłącza pra"a do takie#o %"iadczenia na podsta"ie $sta"y.












zai%+ni#nia $k$,iczn$ci .'6i#ni$n'c7 -$.'<#* (z'%kania /$c7$/( ,(& .'%+ą-i#nia inn'c7

$k$,iczn$ci 6a*ąc'c7 .-ł'. na -ra.$ /$ .ia/cz#: r$/zinn'c7 . +'6 z.iązan'c7

z k$ni#czn$cią -$n$.n#)$ (%+a,#nia -ra.a /$ +'c7 .ia/cz#: na -$/%+a.i# ar+" ;

(%+" 8 8c (%+a.' $%$&a (&i#)a*ąca %ię *#%+ $&$.iązana ni#z.ł$czni# -$.ia/$6i! $ +'c7

z6ianac7 -$/6i$+ r#a,iz(*ąc' .ia/cz#nia r$/zinn#"




$/%#+ka6i (%+a.$.'6i za $-0ni#ni#"




o "niosk$ dołącza nast&p$jące dok$enty)

1 .........................

2 .........................

; .........................

< .........................

%"iadcza, 9e jeste %"iadoy@%"iadoa odpo"iedzialno%ci karnej za zło9enie 4ałszy"e#o

o%"iadczenia.

................................... .............................................................................................. (iejsco"o%, data (podpis osoy $ie#ającej si& składającej o%"iadczenie

P$(cz#ni#

!a podsta"ie art. < $st. 2 $sta"y z dnia 2H listopada 200; r. o %"iadczeniac rodzinnyc

(z. 7. z 2015 r. poz. 11<, z p:In. z., z"anej dalej N$sta"ąO, zasiłek rodzinny przysł$#$je)

1 rodzico, jedne$ z rodzic:" alo opiek$no"i pra"ne$ dzieckaB

2 opiek$no"i 4aktyczne$ dzieckaB

; osoie $czącej si&, tj. osoie pełnoletniej $czącej si&, niepozostającej na $trzyani$

rodzic:" " z"iązk$ z ic %iercią l$ " z"iązk$ z $stalenie "yrokie sądo"y l$

$#odą sądo"ą pra"a do alient:" z ic strony.

Za%ił#k r$/zinn' przysł$#$je)

1 oy"atelo polski,

2 c$dzozieco)

a do kt:ryc stos$je si& przepisy o koordynacji syste:" zaezpieczenia społeczne#o,

je9eli "ynika to z "ią9ącyc Rzeczpospolitą Polską $:" d"$stronnyc

o zaezpieczeni$ społeczny,c przey"ający na terytori$ Rzeczypospolitej Polskiej na podsta"ie zez"olenia na

poyt stały, zez"olenia na poyt rezydenta dł$#oterino"e#o 7nii -$ropejskiej,

zez"olenia na poyt czaso"y $dzielone#o " z"iązk$ z okoliczno%ciai, o kt:ryc o"a

" art. 12> l$ art. 1H= $st. 1 pkt ; $sta"y z dnia 12 #r$dnia 201; r. o c$dzoziecac (z.

7. poz. 1=50, z p:In. z., l$ " z"iązk$ z $zyskanie " Rzeczypospolitej Polskiej



stat$s$ $codIcy l$ ocrony $z$pełniającej, je9eli zaieszk$ją z członkai rodzin na

terytori$ Rzeczypospolitej Polskiej,

d posiadający kart& poyt$ z adnotacją Ndost&p do rynk$ pracyO, z "yłączenie oy"ateli

pa'st" trzecic, kt:rzy $zyskali zez"olenie na prac& na terytori$ pa'st"a

członko"skie#o na okres nieprzekraczający sze%ci$ iesi&cy, oy"ateli pa'st" trzecic

przyj&tyc " cel$ podj&cia st$di:" oraz oy"ateli pa'st" trzecic, kt:rzy ają pra"o do

"ykony"ania pracy na podsta"ie "izy

− je9eli zaieszk$ją na terytori$ Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłko"y, " kt:ry

otrzy$ją %"iadczenia rodzinne, cya 9e przepisy o koordynacji syste:" zaezpieczenia

społeczne#o l$ d"$stronne $o"y i&dzynarodo"e o zaezpieczeni$ społeczny stano"ią

inaczej (art. 1 $st. 2 i ; $sta"y.

Zasiłek rodzinny przysł$#$je do $ko'czenia przez dziecko)1 1H rok$ 9ycia l$

2 na$ki " szkole, jednak nie dł$9ej ni9 do $ko'czenia 21 rok$ 9ycia, alo

; 2< rok$ 9ycia, je9eli kontyn$$je na$k& " szkole l$ szkole "y9szej i le#ity$je si&

orzeczenie o $iarko"any alo znaczny stopni$ niepełnospra"no%ci

(art. = $st. 1 $sta"y.

Zasiłek rodzinny przysł$#$je osoie $czącej si&, tj. osoie pełnoletniej $czącej si&,

niepozostającej na $trzyani$ rodzic:" " z"iązk$ z ic %iercią l$ " z"iązk$ z $stalenie"yrokie sądo"y l$ $#odą sądo"ą pra"a do alient:" z ic strony, je9eli $czy si&

" szkole l$ " szkole "y9szej, jednak nie dł$9ej ni9 do $ko'czenia 2< rok$ 9ycia

(art. = $st. 1a $sta"y.

Przez szkoł& nale9y roz$ie szkoł& podsta"o"ą, #inazj$, szkoł& ponadpodsta"o"ą

i ponad#inazjalną oraz szkoł& artystyczną, " kt:rej realizo"any jest oo"iązek szkolny

i oo"iązek na$ki, a tak9e specjalny o%rodek szkolnoD"yco"a"czy, specjalny o%rodek

"yco"a"czy dla dzieci i łodzie9y "ya#ającyc stoso"ania specjalnej or#anizacji na$ki,

etod pracy i "yco"ania oraz o%rodek $o9li"iający dziecio i łodzie9y $po%ledzony

$ysło"o " stopni$ #ł&oki realizacj& oo"iązk$ szkolne#o i oo"iązk$ na$ki (ez znaczenia

pozostaje naz"a o%rodka, " kt:ry dzieci realiz$ją oo"iązek szkolny i oo"iązek na$ki.

Przez szkoł& "y9szą nale9y roz$ie $czelni&, " roz$ieni$ przepis:" o szkolnict"ie "y9szy

oraz kole#i$ praco"nik:" sł$9 społecznyc.

Zasiłek rodzinny nie przysł$#$je, je9eli)



1 dziecko l$ osoa $cząca si& pozostają " z"iązk$ ał9e'ski (art. > pkt 1 $sta"yB

2 dziecko zostało $ieszczone " instyt$cji zape"niającej całodoo"e $trzyanie, tj. do$

poocy społecznej, plac:"ce opiek$'czoD"yco"a"czej, scronisk$ dla nieletnic,

łodzie9o"y o%rodk$ "yco"a"czy, zakładzie popra"czy, areszcie %ledczy,

zakładzie karny, zakładzie opiek$'czoDleczniczy, zakładzie piel&#nacyjnoDopiek$'czy,

a tak9e szkole "ojsko"ej l$ innej szkole, je9eli instyt$cje te zape"niają nieodpłatnie pełne

$trzyanie, alo " pieczy zast&pczej (art. > pkt 2 $sta"yB

; osoa $cząca si& została $ieszczona " instyt$cji zape"niającej całodoo"e $trzyanie

(art. > pkt ; $sta"yB

< pełnoletnie dziecko l$ osoa $cząca si& jest $pra"niona do zasiłk$ rodzinne#o na "łasne

dziecko (art. > pkt < $sta"y.

Zasiłek rodzinny nie przysł$#$je osoie saotnie "yco"$jącej dziecko, je9eli nie zostałyzasądzone alienty na rzecz dziecka od dr$#ie#o z rodzic:" dziecka, cya 9e (art. >

pkt 5 $sta"y)

1 rodzice l$ jedno z rodzic:" dziecka nie 9yjeB

2 ojciec dziecka jest nieznanyB

; po":dzt"o o $stalenie %"iadczenia alientacyjne#o od dr$#ie#o z rodzic:" zostało

oddaloneB

< sąd zoo"iązał jedne#o z rodzic:" do ponoszenia całko"ityc koszt:" $trzyania dziecka

i nie zoo"iązał dr$#ie#o z rodzic:" do %"iadczenia alientacyjne#o na rzecz te#o dziecka.

Zasiłek rodzinny nie przysł$#$je członko"i rodziny, je9eli na dziecko przysł$#$je zasiłek

rodzinny za #ranicą, cya 9e przepisy o koordynacji syste:" zaezpieczenia społeczne#o l$

d"$stronne $o"y o zaezpieczeni$ społeczny stano"ią inaczej (art. > pkt = $sta"y.

8 przypadk$ zie#$ pra"a do zasiłk$ rodzinne#o z pra"e do "al$to"e#o dodatk$ rodzinne#o

przysł$#$jące#o praco"niko polskic plac:"ek dyploatycznyc i $rz&d:" kons$larnyc

przysł$#$je pra"o do jedne#o "yrane#o %"iadczenia (art. 2> $st. ; $sta"y.

8 przypadk$ #dy doc:d rodziny " przeliczeni$ na oso& " rodzinie l$ doc:d osoy $czącej

si& przekracza k"ot& $pra"niającą daną rodzin& l$ oso& $czącą si& do zasiłk$ rodzinne#o

pono9oną przez licz& członk:" danej rodziny o k"ot& nie "y9szą ni9 łączna k"ota zasiłk:"

rodzinnyc "raz z dodatkai przysł$#$jącyc danej rodzinie " okresie zasiłko"y, na kt:ry

jest $stalane pra"o do tyc %"iadcze', zasiłek rodzinny "raz z dodatkai przysł$#$ją "

"ysoko%ci r:9nicy i&dzy łączną k"otą zasiłk:" rodzinnyc "raz z dodatkai, a k"otą, o kt:rą



został przekroczony doc:d rodziny. Gączną k"ot& zasiłk:" rodzinnyc "raz z dodatkai, o

kt:rej o"a " zdani$ poprzedni, stano"i s$a przysł$#$jącyc danej rodzinie " dany

okresie zasiłko"y)

1 zasiłk:" rodzinnyc podzielonyc przez licz& iesi&cy, na kt:re danej rodzinie jest $stalane

pra"o do tyc zasiłk:"B

2 dodatk:" do zasiłk$ rodzinne#o z tyt$ł$) opieki nad dzieckie " okresie korzystania

z $rlop$ "yco"a"cze#o, saotne#o "yco"y"ania dziecka, "yco"y"ania dziecka

" rodzinie "ielodzietnej, kształcenia i reailitacji dziecka − podzielonyc przez licz& iesi&cy,

na kt:re danej rodzinie jest $stalane pra"o do tyc dodatk:"B

; dodatk:" do zasiłk$ rodzinne#o z tyt$ł$) $rodzenia dziecka, rozpocz&cia rok$ szkolne#o,

podj&cia przez dziecko na$ki " szkole poza iejsce zaieszkania − podzielonyc przez 12.

8 przypadk$ #dy "ysoko% zasiłk:" rodzinnyc "raz z dodatkai przysł$#$jąca danej

rodzinie, $stalona z#odnie z po"y9szy ecanize, jest ni9sza ni9 20,00 zł, %"iadczenia te

nie przysł$#$ją (art. 5 $st. ;D;d $sta"y.

D$/a+#k z +'+(ł( (r$/z#nia /zi#cka przysł$#$je, je9eli koieta pozosta"ała pod opieką

edyczną nie p:Iniej ni9 od 10 ty#odnia cią9y do porod$ (art. $st. = $sta"y.

D$/a+#k z +'+(ł( $-i#ki na/ /zi#cki#6 . $kr#%i# k$rz'%+ania z (r,$-( .'c7$.a.cz#)$(art. 10 $st. 1 $sta"y przysł$#$je atce l$ ojc$ dziecka, opiek$no"i 4aktyczne$ alo

opiek$no"i pra"ne$, je9eli dziecko pozostaje pod je#o 4aktyczną opieką, $pra"nione$ do

$rlop$ "yco"a"cze#o nie dł$9ej jednak ni9 przez okres)

1 2< iesi&cy kalendarzo"ycB

2 ;= iesi&cy kalendarzo"yc, je9eli spra"$je opiek& nad "i&cej ni9 jedny dzieckie

$rodzony podczas jedne#o porod$B

; >2 iesi&cy kalendarzo"yc, je9eli spra"$je opiek& nad dzieckie le#ity$jący si&

orzeczenie o niepełnospra"no%ci alo o znaczny stopni$ niepełnospra"no%ci.

odatek z tyt$ł$ opieki nad dzieckie " okresie korzystania z $rlop$ "yco"a"cze#o nie

przysł$#$je, je9eli)

1 osoa $ie#ająca si& ezpo%rednio przed $zyskanie pra"a do $rlop$ "yco"a"cze#o

pozosta"ała " stos$nk$ pracy przez okres kr:tszy ni9 = iesi&cyB

2 osoa $ie#ająca si& podj&ła l$ kontyn$$je zatr$dnienie l$ inną prac& zaroko"ą, kt:ra



$nieo9li"ia spra"o"anie osoistej opieki nad dzieckie " okresie korzystania z $rlop$

"yco"a"cze#oB

; dziecko zostało $ieszczone " plac:"ce zape"niającej całodoo"ą opiek&, " ty


działalno% leczniczą, i korzysta " niej z całodoo"ej opieki przez "i&cej ni9 5 dni

" ty#odni$, oraz " innyc przypadkac zaprzestania spra"o"ania osoistej opieki nad

dzieckieB

< osoa $ie#ająca si& " okresie $rlop$ "yco"a"cze#o korzysta z zasiłk$ acierzy'skie#oB

5 osoa $ie#ająca si& korzysta ze %"iadczenia rodzicielskie#o (art. 10 $st. 5 $sta"y.

D$/a+#k z +'+(ł( %a6$+n#)$ .'c7$.'.ania /zi#cka (art. 11a $st. 1 $sta"y przysł$#$je

saotnie "yco"$jący dziecko atce l$ ojc$, opiek$no"i 4aktyczne$ dziecka aloopiek$no"i pra"ne$ dziecka, je9eli nie zostały zasądzone alienty na rzecz dziecka od

dr$#ie#o z rodzic:" dziecka, ponie"a9)

1 dr$#i z rodzic:" dziecka nie 9yjeB

2 ojciec dziecka jest nieznanyB

; po":dzt"o o $stalenie %"iadczenia alientacyjne#o od dr$#ie#o z rodzic:" zostało

oddalone.

odatek z tyt$ł$ saotne#o "yco"y"ania dziecka przysł$#$je r:"nie9 osoie $czącej si&,

je9eli ooje rodzice osoy $czącej si& nie 9yją (art. 11a $st. 2 $sta"y.

D$/a+#k z +'+(ł( .'c7$.'.ania /zi#cka . r$/zini# .i#,$/zi#+n#* przysł$#$je atce l$

ojc$, opiek$no"i 4aktyczne$ dziecka alo opiek$no"i pra"ne$ dziecka na trzecie i na

nast&pne dziecko " rodzinie $pra"nione do zasiłk$ rodzinne#o (art. 12a $sta"y.

D$/a+#k z +'+(ł( k%z+ałc#nia i r#7a&i,i+ac*i /zi#cka ni#-#łn$%-ra.n#)$ 9ar+" 18 (%+a.'B

przysł$#$je atce l$ ojc$, opiek$no"i 4aktyczne$ dziecka alo opiek$no"i pra"ne$

dziecka, a tak9e osoie $czącej si& na pokrycie z"i&kszonyc "ydatk:" z"iązanyc

z reailitacją l$ kształcenie dziecka " "iek$)

1 do $ko'czenia 1= rok$ 9ycia, je9eli le#ity$je si& orzeczenie o niepełnospra"no%ciB

2 po"y9ej 1= rok$ 9ycia do $ko'czenia 2< rok$ 9ycia, je9eli le#ity$je si& orzeczenie,

o $iarko"any alo o znaczny stopni$ niepełnospra"no%ci.



D$/a+#k z +'+(ł( r$z-$częcia r$k( %zk$,n#)$ przysł$#$je raz " rok$ atce l$ ojc$,

opiek$no"i 4aktyczne$ dziecka alo opiek$no"i pra"ne$ dziecka, a tak9e osoie $czącej si&

na cz&%cio"e pokrycie "ydatk:" z"iązanyc z rozpocz&cie " szkole no"e#o rok$ szkolne#o.

odatek przysł$#$je r:"nie9 na dziecko rozpoczynające roczne przy#oto"anie przedszkolne.

8niosek o "ypłat& dodatk$ składa si& do dnia zako'czenia okres$ zasiłko"e#o, " kt:ry

rozpocz&to rok szkolny alo roczne przy#oto"anie przedszkolne. 8niosek zło9ony po terinie

or#an "ła%ci"y pozosta"ia ez rozpoznania (art. 1< $sta"y.

D$/a+#k z +'+(ł( -$/*ęcia -rz#z /zi#ck$ na(ki . %zk$,# -$za 6i#*%c#6 za6i#%zkania

(art. 15 $sta"y przysł$#$je atce l$ ojc$, opiek$no"i 4aktyczne$ dziecka alo opiek$no"i

pra"ne$ dziecka, a tak9e osoie $czącej si&)

1 " z"iązk$ z zaieszki"anie " iejsco"o%ci, " kt:rej znajd$je si& siedzia szkoły ponad#inazjalnej l$ szkoły artystycznej, " kt:rej realizo"any jest oo"iązek szkolny

i oo"iązek na$ki, a tak9e szkoły podsta"o"ej l$ #inazj$ " przypadk$ dziecka l$

osoy $czącej si&, le#ity$jącej si& orzeczenie o niepełnospra"no%ci l$ o stopni$

niepełnospra"no%ci, alo

2 " z"iązk$ z dojazde z iejsca zaieszkania do iejsco"o%ci, " kt:rej znajd$je si&

siedzia szkoły, " przypadk$ dojazd$ do szkoły ponad#inazjalnej, a tak9e szkoły

artystycznej, " kt:rej realizo"any jest oo"iązek szkolny i oo"iązek na$ki " zakresie

odpo"iadający na$ce " szkole ponad#inazjalnej.

odatek przysł$#$je przez 10 iesi&cy " rok$ " okresie poierania na$ki (od "rze%nia do

czer"ca nast&pne#o rok$ kalendarzo"e#o.

8 przypadk$ zie#$ $pra"nie' do nast&p$jącyc %"iadcze')

1 %"iadczenia rodzicielskie#o l$

2 %"iadczenia piel&#nacyjne#o, l$

; specjalne#o zasiłk$ opiek$'cze#o, l$

< dodatk$ do zasiłk$ rodzinne#o z tyt$ł$ opieki nad dzieckie " okresie korzystania

z $rlop$ "yco"a"cze#o, l$

5 zasiłk$ dla opiek$na, o kt:ry o"a " $sta"ie z dnia < k"ietnia 201< r. o $staleni$

i "ypłacie zasiłk:" dla opiek$n:"

Q przysł$#$je jedno z tyc %"iadcze' "yrane przez oso& $pra"nioną (art. 2> $st 5.

8 przypadk$)



1 "ystąpienia zian " liczie członk:" rodziny,

2 $zyskania docod$ (art. ; pkt 2< $sta"y z"iązane#o z)

a zako'czenie $rlop$ "yco"a"cze#o,

$zyskanie pra"a do zasiłk$ l$ stypendi$ dla ezrootnyc,

c $zyskanie zatr$dnienia l$ innej pracy zaroko"ej,

d $zyskanie zasiłk$ przedeerytalne#o l$ %"iadczenia przedeerytalne#o,

na$czycielskie#o %"iadczenia kopensacyjne#o, a tak9e eeryt$ry l$ renty, renty

rodzinnej l$ renty socjalnej,

e rozpocz&cie pozarolniczej działalno%ci #ospodarczej l$ "zno"ienie jej

"ykony"ania po okresie za"ieszenia " roz$ieni$ art. 1<a $st. 1d $sta"y z dnia

2 lipca 200< r. o s"oodzie działalno%ci #ospodarczej,

4 $zyskanie zasiłk$ coroo"e#o, %"iadczenia reailitacyjne#o l$ zasiłk$acierzy'skie#o, przysł$#$jącyc po $tracie zatr$dnienia l$ innej pracy

zaroko"ej,

# $zyskanie %"iadczenia rodzicielskie#o,

$zyskanie zasiłk$ acierzy'skie#o, o kt:ry o"a " przepisac o $ezpieczeni$

społeczny rolnik:",

; "yjazd$ osoy $pra"nionej l$ członka rodziny tej osoy poza #ranic& Rzeczypospolitej

Polskiej, z "yjątkie "yjazd$ l$ poyt$ t$rystyczne#o, lecznicze#o l$ z"iązane#o z

podj&cie przez dziecko kształcenia poza #ranicai Rzeczypospolitej Polskiej,

< "ystąpienia innyc ni9 "yienione " pkt 1 i 2 zian ającyc "pły" na pra"o do

%"iadcze' rodzinnyc, " szcze#:lno%ci z"iązanyc z konieczno%cią pono"ne#o $stalenia

pra"a do tyc %"iadcze' na podsta"ie art. 5 $st. ; Q ;c $sta"y

− osoa jest oo"iązana do niez"łoczne#o po"iadoienia o ty or#an$ "ypłacające#o

%"iadczenia rodzinne (art. 25 $st. 1 $sta"y. !iepoin4oro"anie or#an$ "ła%ci"e#o

pro"adzące#o post&po"anie " spra"ie %"iadcze' rodzinnyc o zianac, o kt:ryc o"a

po"y9ej, o9e sk$tko"a po"stanie nienale9nie poranyc %"iadcze' rodzinnyc,

a " konsek"encji − konieczno%cią ic z"rot$ "raz z odsetkai $sta"o"yi za op:Inienie.

O.ia/cza6 <# za-$znała6za-$znał#6 %ię z -$.'<%z'6 -$(cz#ni#6"

................................................................................................................ (iejsco"o%, data i podpis osoy składającej o%"iadczenie



Załącznik nr 4

WZÓR

ZAHWIADCZENIEOHWIADCZENIE B O UCZSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁJ

Za%"iadcza@o%"iadcza/, 9e .........................................................................................................

(ii& i naz"isko dziecka

$cz&szcza " rok$ [email protected] szkoły

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

(naz"a i adres szkoły


o%"iadczenia//.

.................................... ...................................................................................................

(iejsco"o%, data (podpis osoy "ysta"iającej za%"iadczenie@

$ie#ającej si& składającej o%"iadczenie/

/ !iepotrzene skre%li.// otyczy "yłącznie o%"iadczenia.



Załącznik nr 8

WZÓR

ZAHWIADCZENIEOHWIADCZENIE B O UCZSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁJ

WJSZE

Za%"iadcza@o%"iadcza/, 9e .........................................................................................................


$cz&szcza " rok$ [email protected] szkoły "y9szej

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

(naz"a i adres szkoły "y9szej


o%"iadczenia//.

.................................... ...................................................................................................

(iejsco"o%, data (podpis osoy "ysta"iającej za%"iadczenie@

$ie#ającej si& składającej o%"iadczenie/

/ !iepotrzene skre%li.// otyczy "yłącznie o%"iadczenia.



Załącznik nr =

WZÓR

..................................................

(ii& i naz"isko członka rodziny

OHWIADCZENIE CZŁONKA RODZINJ O DOCMODACM OSIGNITJCM W ROKU

KALENDARZOWJ POPRZEDZACJ OKRES ZASIŁKOWJ INNJCM NI

DOCMODJ PODLEGACE OPODATKOWANIU PODATKIE DOCMODOWJ OD

OSÓ QIZJCZNJCM NA ZASADACM OKREHLONJCM W ART" 4@ ART" 8> ART"

8>C ART" 8>E I ART" 8>Q USTAWJ Z DNIA 4? LIPCA 11 R" O PODATKU

DOCMODOWJ OD OSÓ QIZJCZNJCM 9DZ" U" Z 4>14 R" POZ" 8?1 Z PÓN" Z"B

%"iadcza, 9e " rok$ kalendarzo"y ........................................ $zyskała@$zyskałe doc:d

" "ysoko%ci .................... zł ................... #r z tyt$ł$)

1 #ospodarst"a rolne#o/ − .......................................... zł (po"ierzcnia #ospodarst"a " a

przeliczenio"yc ......................

2 .....................................................................................................................................................

; .....................................................................................................................................................

< .....................................................................................................................................................


o%"iadczenia.

......................................... F...................................................................................... (iejsco"o%, data (podpis członka rodziny składające#o o%"iadczenie

/ 12 przeci&tna licza a przeliczenio"yc " rok$ kalendarzo"y poprzedzający okres zasiłko"y k"otaiesi&czne#o docod$ z 1 a przeliczenio"e#o o#łaszana " drodze o"ieszczenia przez Prezesa Lł:"ne#o7rz&d$ Statystyczne#o.



P$(cz#ni#

%"iadczenie oej$je nast&p$jące docody " zakresie niepodle#ający opodatko"ani$ na

podsta"ie przepis:" o podatk$ docodo"y od os: 4izycznyc (art. ; pkt 1 lit. c $sta"y z dnia

2H listopada 200; r. o %"iadczeniac rodzinnyc (z. 7. z 2015 r. poz. 11<, z p:In. z., z"anej

dalej N$sta"ąO)

− renty okre%lone " przepisac o zaopatrzeni$ in"alid:" "ojennyc i "ojsko"yc oraz ic

rodzin,

− renty "ypłacone osoo represjono"any i członko ic rodzin przyznane na zasadac

okre%lonyc " przepisac o zaopatrzeni$ in"alid:" "ojennyc i "ojsko"yc oraz ic rodzin,

− %"iadczenia pieni&9ne oraz ryczałt ener#etyczny okre%lone " przepisac o %"iadczeni$

pieni&9ny i $pra"nieniac przysł$#$jącyc 9ołnierzo zast&pczej sł$9y "ojsko"ej

przy$so"o zatr$dniany " kopalniac "&#la, kaieniołoac, zakładac r$d $ran$

i atalionac $do"lanyc,

− dodatek koatancki, ryczałt ener#etyczny i dodatek kopensacyjny okre%lone " przepisac

o koatantac oraz niekt:ryc osoac &dącyc o4iarai represji "ojennyc i okres$

po"ojenne#o,

− %"iadczenie pieni&9ne okre%lone " przepisac o %"iadczeni$ pieni&9ny przysł$#$jący

osoo deporto"any do pracy przy$so"ej oraz osadzony " oozac pracy przez+++ Rzesz& !ieiecką l$ Z"iązek Socjalistycznyc Rep$lik Radzieckic,

− eeryt$ry i renty otrzyy"ane przez osoy, kt:re $traciły "zrok " "ynik$ działa' " latac

1;−1<5 l$ eksplozji pozostałyc po tej "ojnie nie"ypał:" i nie"y$c:",

− renty in"alidzkie z tyt$ł$ in"alidzt"a "ojenne#o, k"oty zaopatrzenia otrzyy"ane przez

o4iary "ojny oraz członk:" ic rodzin, renty "ypadko"e os:, kt:ryc in"alidzt"o po"stało

" z"iązk$ z przy$so"y poyte na rootac " +++ Rzeszy !ieieckiej " latac

1;−1<5, otrzyy"ane z za#ranicy,

− zasiłki coroo"e okre%lone " przepisac o $ezpieczeni$ społeczny rolnik:" oraz

" przepisac o systeie $ezpiecze' społecznyc,

− %rodki ezz"rotnej poocy za#ranicznej otrzyy"ane od rząd:" pa'st" ocyc, or#anizacji

i&dzynarodo"yc l$ i&dzynarodo"yc instyt$cji 4inanso"yc pocodzące ze %rodk:"

ezz"rotnej poocy przyznanyc na podsta"ie jednostronnej deklaracji l$ $:" za"artyc



z tyi pa'st"ai, or#anizacjai l$ instyt$cjai przez Rad& Ministr:", "ła%ci"e#o inistra

l$ a#encje rządo"e, " ty r:"nie9 " przypadkac, #dy przekazanie tyc %rodk:" jest

dokony"ane za po%rednict"e podiot$ $po"a9nione#o do rozdzielania %rodk:"

ezz"rotnej poocy za#ranicznej na rzecz podiot:", kt:ry a sł$9y ta pooc,

− nale9no%ci ze stos$nk$ pracy l$ z tyt$ł$ stypendi$ os: 4izycznyc ającyc iejsce

zaieszkania na terytori$ Rzeczypospolitej Polskiej, przey"ającyc czaso"o za #ranicą −

" "ysoko%ci odpo"iadającej r:"no"arto%ci diet z tyt$ł$ podr:9y sł$9o"ej poza #ranicai

kraj$ $stalonyc dla praco"nik:" zatr$dnionyc " pa'st"o"yc l$ saorządo"yc

jednostkac s4ery $d9eto"ej na podsta"ie $sta"y z dnia 2= czer"ca 1>< r. Q 6odeks pracy

(z. 7. z 201< r. poz. 1502, z p:In. z.,

− nale9no%ci pieni&9ne "ypłacone policjanto, 9ołnierzo, celniko i praco"niko jednostek

"ojsko"yc i jednostek policyjnyc $9ytyc poza #ranicai pa'st"a " cel$ $dział$

" kon4likcie zrojny l$ "zocnienia sił pa'st"a alo pa'st" soj$szniczyc, isji

pokojo"ej, akcji zapoie9enia akto terroryz$ l$ ic sk$tko, a tak9e nale9no%ci

pieni&9ne "ypłacone 9ołnierzo, policjanto, celniko i praco"niko pełniący 4$nkcje

oser"ator:" " isjac pokojo"yc or#anizacji i&dzynarodo"yc i sił "ielonarodo"yc,

− nale9no%ci pieni&9ne ze stos$nk$ sł$9o"e#o otrzyy"ane " czasie sł$9y kandydackiej

przez 4$nkcjonari$szy Policji, Pa'st"o"ej Stra9y Po9arnej, Stra9y Lranicznej, Ci$ra crony

Rząd$, oliczone za okres, " kt:ry osoy te $zyskały doc:d,− docody członk:" rolniczyc sp:łdzielni prod$kcyjnyc z tyt$ł$ członkost"a " rolniczej

sp:łdzielni prod$kcyjnej, poniejszone o składki na $ezpieczenia społeczne,

− alienty na rzecz dzieci,

− stypendia doktoranckie i ailitacyjne przyznane na podsta"ie $sta"y z dnia 1< arca 200; r.

o stopniac na$ko"yc i tyt$le na$ko"y oraz o stopniac i tyt$le " zakresie szt$ki

(z. 7. z 201< r. poz. 1H52 oraz z 2015 r. poz. 2<, stypendia doktoranckie okre%lone

" art. 200 $sta"y z dnia 2> lipca 2005 r. Q Pra"o o szkolnict"ie "y9szy (z. 7. z 2012 r. poz. 5>2, z p:In. z., stypendia sporto"e przyznane na podsta"ie $sta"y z dnia 25 czer"ca

2010 r. o sporcie (z. 7. z 201< r. poz. >15, z p:In. z. oraz inne stypendia o carakterze

socjalny przyznane $cznio l$ st$dento,

− k"oty diet nieopodatko"ane podatkie docodo"y od os: 4izycznyc, otrzyy"ane

przez osoy "ykon$jące czynno%ci z"iązane z pełnienie oo"iązk:" społecznyc



i oy"atelskic,

− nale9no%ci pieni&9ne otrzyy"ane z tyt$ł$ "ynaj$ pokoi #o%cinnyc " $dynkac

ieszkalnyc poło9onyc na terenac "iejskic " #ospodarst"ie rolny osoo

przey"ający na "ypoczynk$ oraz $zyskane z tyt$ł$ "y9y"ienia tyc os:,

− dodatki za tajne na$czanie okre%lone " $sta"ie z dnia 2= stycznia 1H2 r. Q 6arta !a$czyciela

(z. 7. z 201< r. poz. 11, z p:In. z.,

− docody $zyskane z działalno%ci #ospodarczej pro"adzonej na podsta"ie zez"olenia na

terenie specjalnej stre4y ekonoicznej okre%lonej " przepisac o specjalnyc stre4ac

ekonoicznyc,

− ek"i"alenty pieni&9ne za dep$taty "&#lo"e okre%lone " przepisac o koercjalizacji,

restr$kt$ryzacji i pry"atyzacji przedsi&iorst"a pa'st"o"e#o NPolskie 6oleje Pa'st"o"eO,

− ek"i"alenty z tyt$ł$ pra"a do ezpłatne#o "&#la okre%lone " przepisac o restr$kt$ryzacji

#:rnict"a "&#la kaienne#o " latac 200;−200=,

− %"iadczenia okre%lone " przepisac o "ykony"ani$ andat$ posła i senatora,

− docody $zyskane z #ospodarst"a rolne#o,

− docody $zyski"ane za #ranicą Rzeczypospolitej Polskiej, poniejszone odpo"iednio

o zapłacone za #ranicą Rzeczypospolitej Polskiej) podatek docodo"y oraz składki na

oo"iązko"e $ezpieczenia społeczne i oo"iązko"e $ezpieczenie zdro"otne,

− renty okre%lone " przepisac o "spierani$ roz"oj$ oszar:" "iejskic ze %rodk:"

pocodzącyc z Sekcji L"arancji -$ropejskie#o K$nd$sz$ rientacji i L"arancji Rolnej oraz

" przepisac o "spierani$ roz"oj$ oszar:" "iejskic z $działe %rodk:" -$ropejskie#o

K$nd$sz$ Rolne#o na rzecz Roz"oj$ szar:" 8iejskic,

− zaliczk& alientacyjną okre%loną " przepisac o post&po"ani$ "oec dł$9nik:"

alientacyjnyc oraz zaliczce alientacyjnej,

− %"iadczenia pieni&9ne "ypłacane " przypadk$ ezsk$teczno%ci e#zek$cji alient:",

− pooc aterialną o carakterze socjalny okre%loną " art. 0c $st. 2 $sta"y z dnia

> "rze%nia 11 r. o systeie o%"iaty (z. 7. z 200< r. !r 25=, poz. 25>2, z p:In. z. oraz

pooc aterialną okre%loną " art. 1>; $st. 1 pkt 1, 2 i H, art. 1>;a, art. 1 $st. 1 pkt 1, 2 i <

i art. 1a $sta"y z dnia 2> lipca 2005 r. − Pra"o o szkolnict"ie "y9szy,

Q %"iadczenie pieni&9ne i pooc pieni&9ną okre%lone " $sta"ie z dnia 20 arca 2015 r.



o działaczac opozycji antyko$nistycznej oraz osoac represjono"anyc z po"od:"

politycznyc (z. 7. poz. =;, z p:In. z.,

Q k"oty otrzyane na podsta"ie art. 2>4 $st. HD10 $sta"y z dnia 2= lipca 11 r. o podatk$

docodo"y od os: 4izycznyc,

Q %"iadczenie rodzicielskie,

Q zasiłek acierzy'ski, o kt:ry o"a " przepisac o $ezpieczeni$ społeczny rolnik:".

Stypendia, o kt:ryc o"a " po$czeni$, kt:re po"inny y "ykazane jako doc:d

niepodle#ający opodatko"ani$, to .in.)

1 stypendia doktoranckie i ailitacyjne przyznane na podsta"ie $sta"y z dnia 1< arca

200; r. o stopniac na$ko"yc i tyt$le na$ko"y oraz o stopniac i tyt$le " zakresie

szt$kiB

2 przyznane na podsta"ie $sta"y z dnia 2> lipca 2005 r. − Pra"o o szkolnict"ie "y9szy,

a stypendia doktoranckie, okre%lone " art. 200 "". $sta"y,

stypendia o carakterze socjalny i zapoo#i, takie jak)

Q stypendia dotyczące st$dent:", okre%lone " art. 1>; $st. 1 pkt 1, 2 i H "". $sta"y,

Q stypendia dotyczące doktorant:", okre%lone " art. 1 $st. 1 pkt 1, 2 i < "".

$sta"y,

Q pooc aterialna dla doktorant:" przyzna"ana z#odnie z art. 1a "". $sta"y

przez jednostki saorząd$ terytorialne#o na zasadac okre%lonyc " art. 1>;a "".$sta"yB

; stypendia sporto"e przyznane na podsta"ie $sta"y z dnia 25 czer"ca 2010 r. o sporcieB

< stypendi$ szkolne oraz zasiłek szkolny, tj. stypendia aterialne o carakterze socjalny,

"ynikające z $sta"y z dnia > "rze%nia 11 r. o systeie o%"iaty.

%"iadcza, 9e zapoznała@zapoznałe si& z po"y9szy po$czenie.

...................................................................................................... (iejsco"o%, data i podpis osoy składającej o%"iadczenie



Załącznik nr ;

WZÓR

......................................................... (ii& i naz"isko członka rodziny

OHWIADCZENIE CZŁONKA RODZINJ ROZLICZACEGO SI NA PODSTAWIE

PRZEPISÓW O ZRJCZAŁTOWANJ PODATKU DOCMODOWJ OD

NIEKTÓRJCM PRZJCMODÓW OSIGNITJCM PRZEZ OSOJ QIZJCZNE

O DOCMODZIE OSIGNITJ W ROKU KALENDARZOWJ

POPRZEDZACJ OKRES ZASIŁKOWJ

%"iadcza, 9e " rok$ kalendarzo"y ........... $zyskała@$zyskałe doc:d

z działalno%ci opodatko"anej " 4orie) (zakre%li odpo"iedni k"adrat

? ryczałt$ e"idencjono"ane#o,

? karty podatko"ej.

1. oc:d po odliczeni$ k"ot z pozycji 2D< "yni:sł .................................................. zł ........ #r.

2. !ale9ne składki na $ezpieczenia społeczne "yniosły ........................................... zł ........ #r.

;. !ale9ne składki na $ezpieczenie zdro"otne "yniosły .......................................... zł ........ #r.

<. !ale9ny zryczałto"any podatek docodo"y "yni:sł ............................................. zł ........ #r.


o%"iadczenia.

.......................................... .....................................................................................(iejsco"o%, data (podpis członka rodziny składające#o o%"iadczenie



Załącznik nr ?

WZÓR

...................................................... (ii& i naz"isko członka rodziny

OHWIADCZENIE CZŁONKA RODZINJ O WIELKOHCI GOSPODARSTWA

ROLNEGO WJRAONE W MEKTARACM PRZELICZENIOWJCM OGÓLNE

POWIERZCMNI W ROKU KALENDARZOWJ POPRZEDZACJ OKRES

ZASIŁKOWJ

%"iadcza, 9e " rok$ kalendarzo"y ..................... po"ierzcnia #ospodarst"a rolne#o

" a przeliczenio"yc o#:lnej po"ierzcni "ynosiła .....................


o%"iadczenia.

......................................... ..................................................................................... (iejsco"o%, data (podpis członka rodziny składające#o o%"iadczenie



Załącznik nr @

WZÓR

....................................................... (ii& i naz"isko członka rodziny

OHWIADCZENIE O TERINIE I OKRESIE NA AKI ZOSTAŁ UDZIELONJ URLOP

WJCMOWAWCZJ ORAZ O CO NANIE SZEHCIOIESICZNJ OKRESIE

POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACJ EZPOHREDNIO PRZED UZJSKANIE

PRAWA DO URLOPU WJCMOWOWAWCZEGO

%"iadcza, 9e " terinie od .......................... do ................... został i $dzielony $rlop

"yco"a"czy przez

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

(naz"a i adres pracoda"cy

" z"iązk$ z opieką nad

............................................................................................................................................................(ii& i naz"isko dziecka

oraz, 9e ezpo%rednio przed $zyskanie pra"a do $rlop$ "yco"a"cze#o

pozosta"ała@pozosta"ałe " stos$nk$ pracy " okresie .............. D iesi&czny.


o%"iadczenia.

.................................... .................................................................................... (iejsco"o%, data (podpis członka rodziny składające#o o%"iadczenie



Załącznik nr

WZÓR

....................................................... (ii& i naz"isko członka rodziny

OHWIADCZENIE O NIEKORZJSTANIU PRZEZ WICE NI ; DNI W TJGODNIU Z

CAŁODOOWE OPIEKI NAD DZIECKIE UIESZCZONJ W PLACÓWCE

ZAPEWNIACE CAŁODOOW OPIEK W TJ W SPECALNJ OHRODKU

SZKOLNOWJCMOWAWCZJ

%"iadcza, 9e nie korzysta przez "i&cej ni9 5 dni " ty#odni$ z całodoo"ej opieki nad

dzieckie $ieszczony " plac:"ce zape"niającej całodoo"ą opiek&, " ty " specjalny

o%rodk$ szkolnoD"yco"a"czy./


o%"iadczenia.

................................ ......................................................................................... (iejsco"o%, data (podpis osoy $ie#ającej si& składającej o%"iadczenie



/ Z "yjątkie podiot:" "ykon$jącyc działalno% leczniczą.

Załącznik nr

WZÓR

OHWIADCZENIE O UCZSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁJ POZA IESCE

ZAIESZKANIA

%"iadcza, 9e..................................................................................................................................


" rok$ szkolny ............@............ $cz&szcza do szkoły poza iejsce zaieszkania)

............................................................................................................................................................(naz"a i adres szkoły


o%"iadczenia.

................................ ........................................................................................... (iejsco"o%, data (podpis osoy $ie#ającej si& składającej o%"iadczenie



Załącznik nr 1>

WZÓR

OHWIADCZENIE POTWIERDZACE TJCZASOWE ZAELDOWANIE UCZNIA

POZA IESCE ZAIESZKANIA

%"iadcza, 9e ....................................................................." rok$ szkolny ...............@...............(ii& i naz"isko dziecka

jest tyczaso"o zaeldo"any@zaeldo"ana "

............................................................................................................................................................ (adres


o%"iadczenia.

................................ ........................................................................................... (iejsco"o%, data (podpis osoy $ie#ającej si& składającej o%"iadczenie



Załącznik nr 11

WZÓR


*dres)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO EDNORAZOWE ZAPOOGI Z TJTUŁU

URODZENIA SI DZIECKA

Jz&% +

1" Dan# $%$&' (&i#)a*ąc#* %ię $ (%+a,#ni# -ra.a /$ *#/n$raz$.#* za-$6$)i z +'+(ł(

(r$/z#nia %ię /zi#cka"

+i& !az"isko





7lica !$erdo$

!$er ieszkania

/ 8 przypadk$ #dy nie nadano n$er$ P-S-, nale9y poda n$er dok$ent$ pot"ierdzające#oto9sao%.

4" Wn$%zę $ (%+a,#ni# -ra.a /$ *#/n$raz$.#* za-$6$)i z +'+(ł( (r$/z#nia %ię /zi#cka na



na%+ę-(*ąc# /zi#ci5

p. +i& i naz"isko !$er P-S-/

ata $rodzenia

1

2

;

/ 8 przypadk$ #dy nie nadano n$er$ P-S-, nale9y poda n$er dok$ent$ pot"ierdzające#oto9sao%.

8" Dan# czł$nk0. r$/zin' 9. +'6 /zi#cka /$ (k$:cz#nia 4;" r$k( <'cia a +ak<# /zi#cka

k+0r# (k$:cz'ł$ 4;" r$k <'cia ,#)i+'6(*ąc#)$ %ię $rz#cz#ni#6 $ znaczn'6 %+$-ni(

ni#-#łn$%-ra.n$ci *#<#,i . z.iązk( z +ą ni#-#łn$%-ra.n$cią r$/zini# -rz'%ł()(*#

.ia/cz#ni# -i#,ę)nac'*n# ,(& %-#c*a,n' za%ił#k $-i#k(:cz' a,&$ za%ił#k /,a $-i#k(na

$ k+0r'6 6$.a . (%+a.i# z /nia = k.i#+nia 4>1= r" $ (%+a,#ni( i .'-łaci# za%iłk0. /,a

$-i#k(n0. 9Dz" U" -$z" ;?@ z -0n" z6"B" D$ czł$nk0. r$/zin' ni# za,icza %ię /zi#cka

-$z$%+a*ąc#)$ -$/ $-i#ką $-i#k(na -ra.n#)$ /zi#cka -$z$%+a*ąc#)$ . z.iązk(

6ał<#:%ki6 a +ak<# -#łn$,#+ni#)$ /zi#cka -$%ia/a*ąc#)$ .ła%n# /zi#ck$"


1.......................................................................................................................................................... (ii& i naz"isko stopie' pokre"ie'st"a P-S-/ $rząd skaro"y


;.......................................................................................................................................................... (ii& i naz"isko stopie' pokre"ie'st"a P-S-/ $rząd skaro"y

<.......................................................................................................................................................... (ii& i naz"isko stopie' pokre"ie'st"a P-S-/ $rząd skaro"y

5.......................................................................................................................................................... (ii& i naz"isko stopie' pokre"ie'st"a P-S-/ $rząd skaro"y/ 8 przypadk$ #dy nie nadano n$er$ P-S-, nale9y poda n$er dok$ent$ pot"ierdzające#o to9sao%.












FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF.FFF..(naz"a i adres "ła%ci"ej jednostki


FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF.F.FFF..(naz"a i adres "ła%ci"ej jednostki

;" Inn# /an#

5.1. Gączna k"ota alient:" %"iadczonyc na rzecz innyc os: "yniosła " rok$ ......... /

......... zł ..... #r.

5.2. 8 rok$ kalendarzo"y poprzedzający okres zasiłko"y l$ po ty rok$ nastąpiła@nie

nastąpiła// $trata docod$///.

5.;. 8 rok$ kalendarzo"y poprzedzający okres zasiłko"y l$ po ty rok$

nastąpiło@nie nastąpiło// $zyskanie docod$////./ 8pisa rok, z kt:re#o doc:d stano"i podsta"& $stalenia docod$ rodziny.// !iepotrzene skre%li./// 7trata docod$, z#odnie z art. ; pkt 2; $sta"y, oznacza $trat& docod$ spo"odo"aną)

− $zyskanie pra"a do $rlop$ "yco"a"cze#o,− $tratą pra"a do zasiłk$ l$ stypendi$ dla ezrootnyc,− $tratą zatr$dnienia l$ innej pracy zaroko"ej,− $tratą zasiłk$ przedeerytalne#o l$ %"iadczenia przedeerytalne#o, na$czycielskie#o %"iadczenia

kopensacyjne#o, a tak9e eeryt$ry l$ renty, renty rodzinnej l$ renty socjalnej,− "yrejestro"anie pozarolniczej działalno%ci #ospodarczej l$ za"ieszenie jej "ykony"ania "

roz$ieni$ art. 1<a $st. 1d $sta"y z dnia 2 lipca 200< r. o s"oodzie działalno%ci #ospodarczej (z.7. z 2015 r. poz. 5H<, z p:In. z.,

− $tratą zasiłk$ coroo"e#o, %"iadczenia reailitacyjne#o l$ zasiłk$ acierzy'skie#o, przysł$#$jącyc po $tracie zatr$dnienia l$ innej pracy zaroko"ej,

− $tratą zasądzonyc %"iadcze' alientacyjnyc " z"iązk$ ze %iercią osoy zoo"iązanej do tyc%"iadcze' l$ $tratą %"iadcze' pieni&9nyc "ypłacanyc " przypadk$ ezsk$teczno%ci e#zek$cjialient:" " z"iązk$ ze %iercią osoy zoo"iązanej do %"iadcze' alientacyjnyc,


//// 7zyskanie docod$, z#odnie z art. ; pkt 2< $sta"y, oznacza $zyskanie docod$ spo"odo"ane)



− zako'czenie $rlop$ "yco"a"cze#o,− $zyskanie pra"a do zasiłk$ l$ stypendi$ dla ezrootnyc,− $zyskanie zatr$dnienia l$ innej pracy zaroko"ej,− $zyskanie zasiłk$ przedeerytalne#o l$ %"iadczenia przedeerytalne#o, na$czycielskie#o

%"iadczenia kopensacyjne#o, a tak9e eeryt$ry l$ renty, renty rodzinnej l$ renty socjalnej,− rozpocz&cie pozarolniczej działalno%ci #ospodarczej l$ "zno"ienie jej "ykony"ania po okresie

za"ieszenia " roz$ieni$ art. 1<a $st. 1d $sta"y z dnia 2 lipca 200< r. o s"oodzie działalno%ci#ospodarczej,

− $zyskanie zasiłk$ coroo"e#o, %"iadczenia reailitacyjne#o l$ zasiłk$ acierzy'skie#o, przysł$#$jącyc po $tracie zatr$dnienia l$ innej pracy zaroko"ej,

− $zyskanie %"iadczenia rodzicielskie#o,− $zyskanie zasiłk$ acierzy'skie#o, o kt:ry o"a " przepisac o $ezpieczeni$ społeczny

rolnik:".


Jz&% ++

O.ia/cz#ni# /$+'cząc# (%+a,#nia -ra.a /$ *#/n$raz$.#* za-$6$)i z +'+(ł( (r$/z#nia %ię

/zi#cka

%"iadcza, 9e)


− zapoznała@zapoznałe si& z "ar$nkai $pra"niającyi do jednorazo"ej zapoo#i

z tyt$ł$ $rodzenia si& dziecka,− członko"i rodziny nie przysł$#$je na dziecko %"iadczenie z tyt$ł$ $rodzenia dziecka za

#ranicą.

W -rz'-a/k( z6ian 6a*ąc'c7 .-ł'. na -ra.$ /$ *#/n$raz$.#* za-$6$)i z +'+(ł(

(r$/z#nia %ię /zi#cka . %zcz#)0,n$ci zai%+ni#nia $k$,iczn$ci .'6i#ni$n'c7 -$.'<#* ,(&

(z'%kania /$c7$/( $%$&a (&i#)a*ąca %ię *#%+ $&$.iązana ni#z.ł$czni# -$.ia/$6i! $ +'c7

z6ianac7 -$/6i$+ r#a,iz(*ąc' .ia/cz#nia r$/zinn#" Ni#-$inF$r6$.ani# $r)an(

.łaci.#)$ -r$.a/ząc#)$ -$%+ę-$.ani# . %-ra.i# .ia/cz#: r$/zinn'c7 $ z6ianac7

$ k+0r'c7 6$.a -$.'<#* 6$<# %k(+k$.a! -$.%+ani#6 ni#na,#<ni# -$&ran'c7 .ia/cz#:

r$/zinn'c7 a . k$n%#k.#nc*i k$ni#czn$cią ic7 z.r$+( .raz z $/%#+ka6i (%+a.$.'6i za

$-0ni#ni#"





1 ..........................

2 ..........................

; ..........................

< ..........................


o%"iadczenia.


P$(cz#ni#

#/n$raz$.a za-$6$)a z +'+(ł( (r$/z#nia %ię /zi#cka -rz'%ł()(*#5

1 oy"atelo polski,

2 c$dzozieco)



o zaezpieczeni$ społeczny,

c przey"ający na terytori$ Rzeczypospolitej Polskiej na podsta"ie zez"olenia na

poyt stały, zez"olenia na poyt rezydenta dł$#oterino"e#o 7nii -$ropejskiej,zez"olenia na poyt czaso"y $dzielone#o " z"iązk$ z okoliczno%ciai, o kt:ryc o"a

" art. 12> l$ art. 1H= $st. 1 pkt ; $sta"y z dnia 12 #r$dnia 201; r. o c$dzoziecac

(z. 7. poz. 1=50, z p:In. z. l$ " z"iązk$ z $zyskanie " Rzeczypospolitej Polskiej

stat$s$ $codIcy l$ ocrony $z$pełniającej, je9eli zaieszk$ją z członkai rodzin na

terytori$ Rzeczypospolitej Polskiej,



d posiadający kart& poyt$ z adnotacją Ndost&p do rynk$ pracyO, z "yłączenie

oy"ateli pa'st" trzecic, kt:rzy $zyskali zez"olenie na prac& na terytori$ pa'st"a







inaczej (art. 1 $st. 2 i ; $sta"y z dnia 2H listopada 200; r. o %"iadczeniac rodzinnyc

(z. 7. z 2015 r. poz. 11<, z p:In. z., z"anej dalej N$sta"ąO.

Eednorazo"a zapoo#a przysł$#$je atce l$ ojc$ dziecka, opiek$no"i pra"ne$ alo

opiek$no"i 4aktyczne$ dziecka, je9eli doc:d rodziny " przeliczeni$ na oso& nie przekraczak"oty kryteri$ docodo"e#o okre%lone#o " $sta"ie.

8niosek o "ypłat& jednorazo"ej zapoo#i składa si& " terinie 12 iesi&cy od dnia narodzin

dziecka, a " przypadk$ #dy "niosek dotyczy dziecka oj&te#o opieką pra"ną, opieką 4aktyczną

alo dziecka przysposoione#o − " terinie 12 iesi&cy od dnia oj&cia dziecka opieką alo

przysposoienia nie p:Iniej ni9 do $ko'czenia przez dziecko 1H. rok$ 9ycia. 8niosek zło9ony po

terinie or#an "ła%ci"y pozosta"ia ez rozpoznania.

Eednorazo"a zapoo#a nie przysł$#$je, je9eli członko"i rodziny przysł$#$je za #ranicą %"iadczenie z tyt$ł$ $rodzenia dziecka, cya 9e przepisy o koordynacji syste:"

zaezpieczenia społeczne#o l$ d"$stronne $o"y o zaezpieczeni$ społeczny stano"ią

inaczej.

Zapoo#a, przysł$#$je, je9eli koieta pozosta"ała pod opieką edyczną nie p:Iniej ni9 od 10.

ty#odnia cią9y do porod$ ("yo#$ te#o nie stos$je si& do os: &dącyc pra"nyi l$

4aktycznyi opiek$nai dziecka, a tak9e do os:, kt:re przysposoiły dziecko.

Pozosta"anie pod opieką edyczną pot"ierdza si& za%"iadczenie lekarski l$

za%"iadczenie "ysta"iony przez poło9ną. Przepisy " spra"ie 4ory opieki edycznej nad

koietą " cią9y, oraz "zor$ za%"iadczenia pot"ierdzające#o pozosta"anie pod tą opieką,

"ydane na podsta"ie art. $st. H $sta"y, stos$je si& odpo"iednio.




........................................................................................................ (iejsco"o%, data i podpis osoy składającej o%"iadczenie

Załącznik nr 14

WZÓR


*dres)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELGNACJNEGO

Jz&% +

Dan# $%$&' (&i#)a*ąc#* %ię $ (%+a,#ni# -ra.a /$ za%iłk( -i#,ę)nac'*n#)$

+i& !az"isko

!$er P-S-/ ata $rodzenia y"atelst"o



7lica !$er do$ !$er ieszkania

8nosz& o $stalenie pra"a do zasiłk$ piel&#nacyjne#o dla//)

........................................................................ (ii& i naz"isko

z tyt$ł$) (zakre%li odpo"iedni k"adrat

? niepełnospra"no%ci

? $ko'czenia >5 rok$ 9ycia

ane osoy, kt:rej "niosek dotyczy///)

ata $rodzenia) ................................................................. n$er P-S-/) .....................................



y"atelst"o) ...................................................................................................................................

Miejsce zaieszkania) .......................................................................................................................

3ele4on (nieoo"iązko"o) ..................................................................................................................../ 8 przypadk$ #dy nie nadano n$er$ P-S-, nale9y poda n$er dok$ent$ pot"ierdzające#o to9sao%.// Ee9eli osoa $ie#ająca si& składa "niosek o zasiłek piel&#nacyjny dla osoy pełnoletniej, jest oo"iązana

przedsta"i $po"a9nienie tej osoy do zło9enia "niosk$ " jej iieni$, cya 9e jest opiek$ne pra"ny./// Ee9eli nie dotyczy to osoy $ie#ającej si&.

Jz&% ++

O.ia/cz#ni# %ł(<ąc# (%+a,#ni( (-ra.ni#: /$ za%iłk( -i#,ę)nac'*n#)$

%"iadcza, 9e)


− zapoznała@zapoznałe si& z "ar$nkai $pra"niającyi do zasiłk$ piel&#nacyjne#o,

− osoa, kt:rej "niosek dotyczy, nie przey"a " instyt$cji zape"niającej całodoo"e

$trzyanie, tj. do$ poocy społecznej, plac:"ce opiek$'czoD"yco"a"czej,

łodzie9o"y o%rodk$ "yco"a"czy, scronisk$ dla nieletnic, zakładzie popra"czy,

areszcie %ledczy, zakładzie karny, zakładzie opiek$'czoDleczniczy, zakładzie

piel&#nacyjnoDopiek$'czy, a tak9e szkole "ojsko"ej l$ innej szkole, je9eli instyt$cje te

zape"niają nieodpłatnie pełne $trzyanie,

− osoa, kt:rej "niosek dotyczy, nie poiera zasiłk$ piel&#nacyjne#o " innej instyt$cji,

− osoa, kt:rej "niosek dotyczy, nie jest $pra"niona do dodatk$ piel&#nacyjne#o,

− członko"i rodziny nie przysł$#$je za #ranicą %"iadczenie na pokrycie "ydatk:" z"iązanyc

z piel&#nacją osoy, kt:rej "niosek dotyczy, l$ przepisy o koordynacji syste:"

zaezpieczenia społeczne#o l$ d"$stronne $o"y o zaezpieczeni$ społeczny stano"ią,

9e przysł$#$jące za #ranicą %"iadczenie na pokrycie "ydatk:" z"iązanyc z opieką nie

"yłącza pra"a do takie#o %"iadczenia na podsta"ie $sta"y,






zaezpieczenia społeczne#o///.



/ !iepotrzene skre%li.// !ie dotyczy "yjazd$ l$ poyt$ t$rystyczne#o, lecznicze#o l$ z"iązane#o z podj&cie przez dziecko





W -rz'-a/k( z6ian 6a*ąc'c7 .-ł'. na -ra.$ /$ za%iłk( -i#,ę)nac'*n#)$ . %zcz#)0,n$ci

zai%+ni#nia $k$,iczn$ci .'6i#ni$n'c7 -$.'<#* $%$&a (&i#)a*ąca %ię *#%+ $&$.iązana

ni#z.ł$czni# -$.ia/$6i! $ +'c7 z6ianac7 -$/6i$+ r#a,iz(*ąc' .ia/cz#nia r$/zinn#"




$/%#+ka6i (%+a.$.'6i za $-0ni#ni#"



1.........................................................................................................................................................

2.........................................................................................................................................................

;.........................................................................................................................................................

<.........................................................................................................................................................


o%"iadczenia.


P$(cz#ni#

!a podsta"ie art. 1= $sta"y z dnia 2H listopada 200; r. o %"iadczeniac rodzinnyc



(z. 7. z 2015 r. poz. 11<, z p:In. z., z"anej dalej N$sta"ąO, zasiłek piel&#nacyjny

przysł$#$je)

1 niepełnospra"ne$ dzieck$B

2 osoie niepełnospra"nej " "iek$ po"y9ej 1= rok$ 9ycia, je9eli le#ity$je si& orzeczenie

o znaczny stopni$ niepełnospra"no%ciB

; osoie, kt:ra $ko'czyła >5 lat.

Zasiłek piel&#nacyjny przysł$#$je tak9e osoie niepełnospra"nej " "iek$ po"y9ej 1= rok$

9ycia, le#ity$jącej si& orzeczenie o $iarko"any stopni$ niepełnospra"no%ci, je9eli

niepełnospra"no% po"stała " "iek$ do $ko'czenia 21 rok$ 9ycia.

Zasiłek piel&#nacyjny przysł$#$je)

1 oy"atelo polski,

2 c$dzozieco)






zez"olenia na poyt czaso"y $dzielone#o " z"iązk$ z okoliczno%ciai, o kt:ryc o"a" art. 12> l$ art. 1H= $st. 1 pkt ; $sta"y z dnia 12 #r$dnia 201; r. o c$dzoziecac

(z. 7. poz. 1=50, z p:In. z., l$ " z"iązk$ z $zyskanie " Rzeczypospolitej

Polskiej stat$s$ $codIcy l$ ocrony $z$pełniającej, je9eli zaieszk$ją z członkai

rodzin na terytori$ Rzeczypospolitej Polskiej,












Zasiłek piel&#nacyjny nie przysł$#$je)

− osoie przey"ającej " instyt$cji zape"niającej całodoo"e $trzyanie, tj. do$ poocy

społecznej, plac:"ce opiek$'czoD"yco"a"czej, scronisk$ dla nieletnic, łodzie9o"y

o%rodk$ "yco"a"czy, zakładzie popra"czy, areszcie %ledczy, zakładzie karny,

zakładzie opiek$'czoDleczniczy, zakładzie piel&#nacyjnoDopiek$'czy, a tak9e szkole

"ojsko"ej l$ innej szkole, je9eli instyt$cje te zape"niają nieodpłatnie pełne $trzyanie,

− osoie $pra"nionej do dodatk$ piel&#nacyjne#o na podsta"ie przepis:" $sta"y z dnia

1> #r$dnia 1H r. o eeryt$rac i rentac z K$nd$sz$ 7ezpiecze' Społecznyc

(z. 7. z 2015 r. poz. ><H, z p:In. z. oraz na podsta"ie innyc $sta",

− je9eli członko"i rodziny za #ranicą przysł$#$je %"iadczenie na pokrycie "ydatk:"

z"iązanyc z piel&#nacją osoy, na kt:rą jest składany "niosek, cya 9e

przepisy o koordynacji syste:" zaezpieczenia społeczne#o l$ d"$stronne $o"y

o zaezpieczeni$ społeczny stano"ią inaczej (art. 1= $st. 5a $sta"y.

soa $ie#ająca si& jest oo"iązana niez"łocznie po"iadoi podiot "ypłacający zasiłek

piel&#nacyjny o ka9dej zianie ającej "pły" na pra"o do zasiłk$ piel&#nacyjne#o, " ty

r:"nie9 o przypadk$ "yjazd$ osoy $pra"nionej l$ członka rodziny tej osoy poza #ranic&

Rzeczypospolitej Polskiej. !iepoin4oro"anie or#an$ "ła%ci"e#o pro"adzące#o post&po"anie

" spra"ie %"iadcze' rodzinnyc o zianac, o kt:ryc o"a po"y9ej, o9e sk$tko"a

po"stanie nienale9nie poranyc %"iadcze' rodzinnyc, a " konsek"encji − konieczno%cią ic

z"rot$ "raz z odsetkai $sta"o"yi za op:Inienie.

UWAGA5

Za%a/' (%+a,ania -ra.a /$ za%iłk( -i#,ę)nac'*n#)$5

Ee9eli "niosek o $stalenie pra"a do zasiłk$ piel&#nacyjne#o zostanie zło9ony " okresie trzec

iesi&cy, licząc od dnia "ydania orzeczenia o niepełnospra"no%ci l$ orzeczenia o stopni$niepełnospra"no%ci, pra"o to $stala si& począ"szy od iesiąca, " kt:ry zło9ono "niosek

o $stalenie niepełnospra"no%ci l$ stopnia niepełnospra"no%ci (art. 2< $st. 2a $sta"y. 8

przypadk$ zło9enia "niosk$ o $stalenie pra"a do zasiłk$ piel&#nacyjne#o po $pły"ie

; iesi&cy, licząc od dnia "ydania orzeczenia o niepełnospra"no%ci l$ orzeczenia o stopni$

niepełnospra"no%ci, pra"o do te#o %"iadczenia $stala si&, począ"szy od iesiąca, " kt:ry



zło9ono "niosek o $stalenie pra"a do zasiłk$ piel&#nacyjne#o (art. 2< $st. 2 $sta"y.

Pra"o do zasiłk$ piel&#nacyjne#o $stala si& na czas nieokre%lony, cya 9e orzeczenie

o niepełnospra"no%ci l$ orzeczenie o stopni$ niepełnospra"no%ci zostało "ydane na czas

okre%lony. 8 przypadk$ "ydania orzeczenia o niepełnospra"no%ci l$ orzeczenia o stopni$niepełnospra"no%ci na czas okre%lony pra"o do zasiłk$ piel&#nacyjne#o $stala si& do ostatnie#o

dnia iesiąca, " kt:ry $pły"a terin "a9no%ci orzeczenia (art. 2< $st. < $sta"y.





Załącznik nr 18

WZÓR

!az"a podiot$ realiz$jące#o %"iadczeniarodzinne)

*dres)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECALNEGO ZASIŁKU OPIEKUCZEGO

Jz&% +

Dan# $%$&' (&i#)a*ąc#* %ię $ (%+a,#ni# -ra.a /$ %-#c*a,n#)$ za%iłk( $-i#k(:cz#)$

+i& !az"isko





7lica !$erdo$

!$er ieszkania

8nosz& o przyznanie specjalne#o zasiłk$ opiek$'cze#o " z"iązk$ z opieką nad)

.....................................................................................................................(ii& i naz"isko

ata $rodzenia .................................................... nr P-S-/ ..........................................................

y"atelst"o ....................................................................................................................................

Miejsce zaieszkania ........................................................................................................................



3ele4on (nieoo"iązko"o .....................................................................................................................


Jz&% ++1" Dan# czł$nk0. r$/zin' $%$&' (&i#)a*ąc#* %ię %-ra.(*ąc#* $-i#kę 9. +'6 /zi#cka /$

(k$:cz#nia 4;" r$k( <'cia a +ak<# /zi#cka k+0r# (k$:cz'ł$ 4; r$k <'cia ,#)i+'6(*ąc#)$ %ię

$rz#cz#ni#6 $ znaczn'6 %+$-ni( ni#-#łn$%-ra.n$ci *#<#,i . z.iązk( z +ą

ni#-#łn$%-ra.n$cią -rz'%ł()(*# .ia/cz#ni# -i#,ę)nac'*n# ,(& %-#c*a,n' za%ił#k

$-i#k(:cz' a,&$ za%ił#k /,a $-i#k(na $ k+0r'6 6$.a . (%+a.i# z /nia = k.i#+nia 4>1= r"

$ (%+a,#ni( i .'-łaci# za%iłk0. /,a $-i#k(n0. 9Dz" U" -$z" ;?@ z -0n z6"B" D$ czł$nk0.

r$/zin' ni# za,icza %ię /zi#cka -$z$%+a*ąc#)$ -$/ $-i#ką $-i#k(na -ra.n#)$ /zi#cka

-$z$%+a*ąc#)$ . z.iązk( 6ał<#:%ki6 a +ak<# -#łn$,#+ni#)$ /zi#cka -$%ia/a*ąc#)$ .ła%n#

/zi#ck$"




;.......................................................................................................................................................(ii& i naz"isko stopie' pokre"ie'st"a P-S-/ $rząd skaro"y

<.......................................................................................................................................................(ii& i naz"isko stopie' pokre"ie'st"a P-S-/ $rząd skaro"y



4" Dan# czł$nk0. r$/zin' $%$&' .'6a)a*ąc#* $-i#ki . -rz'-a/k( )/' $%$&a .'6a)a*ąca

$-i#ki *#%+ 6ał$,#+nia 9r$/zic# $%$&' .'6a)a*ąc#* $-i#ki 6ał<$n#k r$/zica $%$&'

.'6a)a*ąc#* $-i#ki $%$&a z k+0rą r$/zic $%$&' .'6a)a*ąc#* $-i#ki .'c7$.(*# .%-0,n#

/zi#ck$ -$z$%+a*ąc# na ic7 (+rz'6ani( /zi#ci . .i#k( /$ (k$:cz#nia 4;" r$k( <'cia

a +ak<# $%$&a .'6a)a*ącą $-i#kiV /$ czł$n0. r$/zin' ni# za,icza %ię /zi#cka -$z$%+a*ąc#)$

-$/ $-i#ką $-i#k(na -ra.n#)$ /zi#cka -$z$%+a*ąc#)$ . z.iązk( 6ał<#:%ki6

-#łn$,#+ni#)$ /zi#cka -$%ia/a*ąc#)$ .ła%n# /zi#ck$ a +ak<# r$/zica $%$&' .'6a)a*ąc#*



$-i#ki z$&$.iązan#)$ +'+(ł#6 .'k$na.cz'6 -$c7$/ząc'6 ,(& za+.i#r/z$n'6 -rz#z %ą/

/$ a,i6#n+0. na *#* rz#czB"


1..........................................................................................................................................................(ii& i naz"isko stopie' pokre"ie'st"a P-S-/ $rząd skaro"y


;..........................................................................................................................................................(ii& i naz"isko stopie' pokre"ie'st"a P-S-/ $rząd skaro"y

<..........................................................................................................................................................(ii& i naz"isko stopie' pokre"ie'st"a P-S-/ $rząd skaro"y


/ 8 przypadk$ #dy nie nadano n$er$ P-S-, nale9y poda n$er dok$ent$ pot"ierdzające#o to9sao%

8" Dan# czł$nk0. r$/zin' $%$&' .'6a)a*ąc#* $-i#ki . -rz'-a/k( )/' $%$&a .'6a)a*ąca

$-i#ki *#%+ -#łn$,#+nia 9$%$&a .'6a)a*ącą $-i#ki 6ał<$n#k $%$&' .'6a)a*ąc#* $-i#ki

$%$&a z k+0rą $%$&a .'6a)a*ąca $-i#ki .'c7$.(*# .%-0,n# /zi#ck$ $raz -$z$%+a*ąc# na

ic7 (+rz'6ani( /zi#ci . .i#k( /$ (k$:cz#nia 4;" r$k( <'ciaV /$ czł$nk0. r$/zin' ni#

za,icza %ię /zi#cka -$z$%+a*ąc#)$ -$/ $-i#ką $-i#k(na -ra.n#)$ /zi#cka -$z$%+a*ąc#)$ .

z.iązk( 6ał<#:%ki6 a +ak<# -#łn$,#+ni#)$ /zi#cka -$%ia/a*ąc#)$ .ła%n# /zi#ck$B"







8 przypadk$ #dy pra"o do specjalne#o zasiłk$ opiek$'cze#o $stala si& na oso& znajd$jącą si&

pod opieką opiek$na pra"ne#o l$ $ieszczoną " rodzinie zast&pczej spokre"nionej



" roz$ieni$ $sta"y z dnia czer"ca 2011 r. o "spierani$ rodziny i systeie pieczy zast&pczej

(z. 7. z 2015 r. poz. ;;2, z p:In. z., $stalając pra"o do specjalne#o zasiłk$ opiek$'cze#o,

nale9y "skaza dane członk:" rodziny osoy spra"$jącej opiek& oraz dane osoy "ya#ającej

opieki./ 8 przypadk$ #dy nie nadano n$er$ P-S-, nale9y poda n$er dok$ent$ pot"ierdzające#o to9sao%.






? 8ojsko"e Ci$ro -erytalne? Zakład -erytalnoDRento"y Ministerst"a Spra" 8e"n&trznyc


? Eednostka or#anizacyjna "yiar$ spra"iedli"o%ci FFFFFFFFF.FFFFFFF.

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF.FFF.FFFF..(naz"a i adres "ła%ci"ej jednostki

? inneFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF.FFFFFFFFFFFF.

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF.FFFFFFFF(naz"a i adres "ła%ci"ej jednostki

Jz&% +++

Inn# /an#

1. Gączna k"ota alient:" %"iadczonyc na rzecz innyc os: "yniosła "

rok$ .........../ .......... zł.......... #r.

2. 8 rok$ kalendarzo"y poprzedzający okres zasiłko"y l$ po ty rok$ nastąpiła@nie

nastąpiła//

$trata docod$///

.;. 8 rok$ kalendarzo"y poprzedzający okres zasiłko"y l$ po ty rok$ nastąpiło@ nie

nastąpiło //$zyskanie docod$////./ 8pisa rok, z kt:re#o doc:d stano"i podsta"& $stalenia docod$ rodziny.// !iepotrzene skre%li./// 7trata docod$, z#odnie z art. ; pkt 2; $sta"y, oznacza $trat& docod$ spo"odo"aną)

− $zyskanie pra"a do $rlop$ "yco"a"cze#o,− $tratą pra"a do zasiłk$ l$ stypendi$ dla ezrootnyc,− $tratą zatr$dnienia l$ innej pracy zaroko"ej,



− $tratą zasiłk$ przedeerytalne#o l$ %"iadczenia przedeerytalne#o, na$czycielskie#o %"iadczeniakopensacyjne#o, a tak9e eeryt$ry l$ renty, renty rodzinnej l$ renty socjalnej,

− "yrejestro"anie pozarolniczej działalno%ci #ospodarczej l$ za"ieszenie jej "ykony"ania" roz$ieni$ art. 1<a $st. 1d $sta"y z dnia 2 lipca 200< r. o s"oodzie działalno%ci #ospodarczej (z. 7.z 2015 r. poz. 5H<, z p:In. z.,

− $tratą zasiłk$ coroo"e#o, %"iadczenia reailitacyjne#o l$ zasiłk$ acierzy'skie#o, przysł$#$jącyc

po $tracie zatr$dnienia l$ innej pracy zaroko"ej,− $tratą zasądzonyc %"iadcze' alientacyjnyc " z"iązk$ ze %iercią osoy zoo"iązanej do tyc

%"iadcze' l$ $tratą %"iadcze' pieni&9nyc "ypłacanyc " przypadk$ ezsk$teczno%ci e#zek$cjialient:" " z"iązk$ ze %iercią osoy zoo"iązanej do %"iadcze' alientacyjnyc,


//// 7zyskanie docod$, z#odnie z art. ; pkt 2< $sta"y, oznacza $zyskanie docod$ spo"odo"ane)− zako'czenie $rlop$ "yco"a"cze#o,− $zyskanie pra"a do zasiłk$ l$ stypendi$ dla ezrootnyc,− $zyskanie zatr$dnienia l$ innej pracy zaroko"ej,− $zyskanie zasiłk$ przedeerytalne#o l$ %"iadczenia przedeerytalne#o, na$czycielskie#o %"iadczenia

kopensacyjne#o, a tak9e eeryt$ry l$ renty, renty rodzinnej l$ renty socjalnej,− rozpocz&cie pozarolniczej działalno%ci #ospodarczej l$ "zno"ienie jej "ykony"ania po okresie

za"ieszenia " roz$ieni$ art. 1<a $st. 1d $sta"y z dnia 2 lipca 200< r. o s"oodzie działalno%ci#ospodarczej,

− $zyskanie zasiłk$ coroo"e#o, %"iadczenia reailitacyjne#o l$ zasiłk$ acierzy'skie#o, przysł$#$jącyc po $tracie zatr$dnienia l$ innej pracy zaroko"ej,

− $zyskanie %"iadczenia rodzicielskie#o,− $zyskanie zasiłk$ acierzy'skie#o, o kt:ry o"a " przepisac o $ezpieczeni$ społeczny rolnik:".


Jz&% +A

O.ia/cz#ni# %ł(<ąc# (%+a,#ni( -ra.a /$ %-#c*a,n#)$ za%iłk( $-i#k(:cz#)$%"iadcza, 9e)

a po"y9sze dane są pra"dzi"e,

zapoznała@zapoznałe si& z "ar$nkai $pra"niającyi do specjalne#o zasiłk$

opiek$'cze#o,

c nie a $stalone#o pra"a do eeryt$ry, renty, renty rodzinnej z tyt$ł$ %ierci ał9onka

przyznanej " przypadk$ zie#$ pra"a do renty rodzinnej i inne#o %"iadczenia eerytalnoD

rento"e#o, renty socjalnej, zasiłk$ stałe#o, na$czycielskie#o %"iadczenia kopensacyjne#o,

zasiłk$ przedeerytalne#o i %"iadczenia przedeerytalne#o,

d nie a $stalone#o pra"a do %"iadczenia piel&#nacyjne#o, specjalne#o zasiłk$

opiek$'cze#o i zasiłk$ dla opiek$na, o kt:ry o"a " $sta"ie z dnia < k"ietnia 201< r.

o $staleni$ i "ypłacie zasiłk:" dla opiek$n:",

e nie le#ity$j& si& orzeczenie o znaczny stopni$ niepełnospra"no%ci,

4 osoa "ya#ająca opieki nie została $ieszczona " rodzinie zast&pczej, z "yjątkie rodziny



zast&pczej spokre"nionej, " rodzinny do$ dziecka alo, " z"iązk$ z konieczno%cią

kształcenia, re"alidacji l$ reailitacji, " plac:"ce zape"niającej całodoo"ą opiek&,

" ty " specjalny o%rodk$ szkolnoD"yco"a"czy, z "yjątkie podiot$ "ykon$jące#o


" ty#odni$,

# na oso& "ya#ającą opieki inna osoa nie a $stalone#o pra"a do "cze%niejszej eeryt$ry,

członek rodziny osoy spra"$jącej opiek& nie a $stalone#o pra"a do dodatk$ do zasiłk$

rodzinne#o, o kt:ry o"a " art. 10 $sta"y, pra"a do specjalne#o zasiłk$ opiek$'cze#o,

pra"a do %"iadczenia piel&#nacyjne#o, pra"a do zasiłk$ dla opiek$na, o kt:ry o"a

" $sta"ie z dnia < k"ietnia 201< r. o $staleni$ i "ypłacie zasiłk:" dla opiek$n:",

i na oso& "ya#ającą opieki nie jest $stalone pra"o do dodatk$ do zasiłk$ rodzinne#o,

o kt:ry o"a " art. 10 $sta"y, specjalne#o zasiłk$ opiek$'cze#o, %"iadczenia piel&#nacyjne#o l$ zasiłk$ dla opiek$na, o kt:ry o"a " $sta"ie z dnia < k"ietnia 201< r.

o $staleni$ i "ypłacie zasiłk:" dla opiek$n:",

j na oso& "ya#ającą opieki inna osoa nie jest $pra"niona za #ranicą do %"iadczenia na

pokrycie "ydatk:" z"iązanyc z opieką l$ przepisy o koordynacji syste:" zaezpieczenia

społeczne#o l$ d"$stronne $o"y o zaezpieczeni$ społeczny stano"ią, 9e przysł$#$jące

za #ranicą %"iadczenie na pokrycie "ydatk:" z"iązanyc z opieką nie "yłącza pra"a do

takie#o %"iadczenia na podsta"ie $sta"y,

k nie jeste zatr$dniony@zatr$dniona ani nie "ykon$j& innej pracy zaroko"ej (przez

zatr$dnienie l$ "ykony"anie innej pracy zaroko"ej roz$ie si&) "ykony"anie pracy na

podsta"ie stos$nk$ pracy, stos$nk$ sł$9o"e#o, $o"y o prac& nakładczą oraz

"ykony"anie pracy l$ %"iadczenie $sł$# na podsta"ie $o"y a#encyjnej, $o"y zlecenia,

$o"y o dzieło alo " okresie członkost"a " rolniczej sp:łdzielni prod$kcyjnej, sp:łdzielni

k:łek rolniczyc l$ sp:łdzielni $sł$# rolniczyc, a tak9e pro"adzenie pozarolniczej

działalno%ci #ospodarczej,

l przey"a@nie przey"a/ poza #ranicai Rzeczypospolitej Polskiej// " pa'st"ie, "


członek ojej rodziny, " roz$ieni$ art. ; pkt 1= $sta"y z dnia 2H listopada 200; r. o



zaezpieczenia społeczne#o///.



/ !iepotrzene skre%li.// !ie dotyczy "yjazd$ l$ poyt$ t$rystyczne#o, lecznicze#o l$ z"iązane#o z podj&cie przez dziecko





...............................................................

(data, podpis osoy $ie#ającej si&

Jz&% A

O.ia/cz#ni# $ za-rz#%+ani( -r$.a/z#nia )$%-$/ar%+.a r$,n#)$ ,(& .'k$n'.ania -rac' .

)$%-$/ar%+.i# r$,n'6 -rz#z r$,nika 6ał<$nka r$,nika ,(& /$6$.nika5

O.ia/cza6 <#5

1" #%+#6 r$,niki#6 i za-rz#%+ała6za-rz#%+ał#6 -r$.a/z#nia )$%-$/ar%+.a r$,n#)$ $/

/nia B

4" #%+#6 6ał<$nki#6 r$,nika a,&$ /$6$.niki#6

B

i za-rz#%+ała6za-rz#%+ał#6-r$.a/z#nia )$%-$/ar%+.a r$,n#)$ a,&$ .'k$n'.ania -rac' . )$%-$/ar%+.i# r$,n'6 B $/

/nia B


o%"iadczenia.

/ !ale9y "pisa dat& od kiedy zaprzestano pro"adzenia #ospodarst"a rolne#o alo "ykony"ania pracy" #ospodarst"ie rolny.

// !iepotrzene skre%li..........................................................

(data, podpis osoy $ie#ającej si&

W -rz'-a/k( z6ian 6a*ąc'c7 .-ł'. na -ra.$ /$ %-#c*a,n#)$ za%iłk( $-i#k(:cz#)$

. %zcz#)0,n$ci zai%+ni#nia $k$,iczn$ci .'6i#ni$n'c7 -$.'<#* . +'6 r0.ni#< .

-rz'-a/k( .'*az/( $%$&' (-ra.ni$n#* ,(& czł$nka r$/zin' +#* $%$&' -$za )ranicę



Rz#cz'-$%-$,i+#* P$,%ki#* ,(& (z'%kania /$c7$/( $%$&a (&i#)a*ąca %ię *#%+ $&$.iązana

ni#z.ł$czni# -$.ia/$6i! $ +'c7 z6ianac7 -$/6i$+ r#a,iz(*ąc' .ia/cz#nia r$/zinn#"




$/%#+ka6i (%+a.$.'6i za $-0ni#ni#"



1 ........................................................

2 ........................................................

; ........................................................

< ........................................................


o%"iadczenia.


P$(cz#ni#

Specjalny zasiłek opiek$'czy przysł$#$je osoo, na kt:ryc z#odnie z przepisai $sta"y

z dnia 25 l$te#o 1=< r. − 6odeks rodzinny i opiek$'czy (z. 7. z 2015 r. poz. 5H;, z p:In. z.

cią9y oo"iązek alientacyjny, a tak9e ał9onko, je9eli nie podej$ją l$ rezy#n$ją

z zatr$dnienia l$ innej pracy zaroko"ej " z"iązk$ z konieczno%cią spra"o"ania stałej opieki

nad osoą le#ity$jącą si& orzeczenie o znaczny stopni$ niepełnospra"no%ci alo

orzeczenie o niepełnospra"no%ci łącznie ze "skazaniai) konieczno%ci stałej l$ dł$#otr"ałej

opieki l$ poocy innej osoy " z"iązk$ ze znacznie o#raniczoną o9li"o%cią saodzielniej



e#zystencji oraz konieczno%ci stałe#o "sp:ł$dział$ na co dzie' opiek$na dziecka " procesie je#o

leczenia, reailitacji i ed$kacji.

Specjalny zasiłek opiek$'czy przysł$#$je)

1 oy"atelo polski,

2 c$dzozieco)




c przey"ający na terytori$ Rzeczypospolitej Polskiej na podsta"ie zez"olenia

na poyt stały, zez"olenia na poyt rezydenta dł$#oterino"e#o 7nii -$ropejskiej,

zez"olenia na poyt czaso"y $dzielone#o " z"iązk$ z okoliczno%ciai, o kt:ryco"a " art. 12> l$ art. 1H= $st. 1 pkt ; $sta"y z dnia 12 #r$dnia 201; r.

o c$dzoziecac (z. 7. poz. 1=50, z p:In z., l$ " z"iązk$ z $zyskanie

" Rzeczypospolitej Polskiej stat$s$ $codIcy l$ ocrony $z$pełniającej, je9eli

zaieszk$ją z członkai rodzin na terytori$ Rzeczypospolitej Polskiej,




przyj&tyc " cel$ podj&cia st$di:" oraz oy"ateli pa'st" trzecic, kt:rzy ają pra"o

do "ykony"ania pracy na podsta"ie "izy

− je9eli zaieszk$ją na terytori$ Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłko"y,

" kt:ry otrzy$ją %"iadczenia rodzinne, cya 9e przepisy o koordynacji syste:"

zaezpieczenia społeczne#o l$ d"$stronne $o"y i&dzynarodo"e o zaezpieczeni$

społeczny stano"ią inaczej (art. 1 $st. 2 i ; $sta"y z dnia 2H listopada 200; r.

o %"iadczeniac rodzinnyc (z. 7. z 2015 r. poz. 11<, z p:In. z., z"anej dalej N$sta"ąO.

8 przypadk$ #dy o specjalny zasiłek opiek$'czy $ie#a si& rolnik, ał9onek rolnika ądI

doo"nik, %"iadczenie to przysł$#$je odpo"iednio)

1 rolniko " przypadk$ zaprzestania pro"adzenia przez nic #ospodarst"a rolne#oB

2 ał9onko rolnik:" l$ doo"niko " przypadk$ zaprzestania pro"adzenia przez

nic #ospodarst"a rolne#o alo "ykony"ania przez nic pracy " #ospodarst"ie rolny.

Zaprzestanie pro"adzenia #ospodarst"a rolne#o l$ zaprzestanie "ykony"ania pracy



" #ospodarst"ie rolny, o kt:ryc o"a " $st. 1, pot"ierdza si& stoso"ny o%"iadczenie

zło9ony pod ry#ore odpo"iedzialno%ci karnej za składanie 4ałszy"yc zezna'. Składający

o%"iadczenie jest oo"iązany do za"arcia " ni kla$z$li nast&p$jącej tre%ci) NEeste %"iadoy

odpo"iedzialno%ci karnej za zło9enie 4ałszy"e#o o%"iadczenia.O. 6la$z$la ta zast&p$je

po$czenie or#an$ o odpo"iedzialno%ci karnej za składanie 4ałszy"yc zezna' (art. 1> $sta"y.

Specjalny zasiłek opiek$'czy nie przysł$#$je, je9eli)

1 osoa spra"$jąca opiek&)

a a $stalone pra"o do eeryt$ry, renty, renty rodzinnej z tyt$ł$ %ierci ał9onka

przyznanej " przypadk$ zie#$ pra"a do renty rodzinnej i inne#o %"iadczenia

eerytalnoDrento"e#o, renty socjalnej, zasiłk$ stałe#o, na$czycielskie#o %"iadczenia

kopensacyjne#o, zasiłk$ przedeerytalne#o l$ %"iadczenia przedeerytalne#o, a $stalone pra"o do specjalne#o zasiłk$ opiek$'cze#o, %"iadczenia piel&#nacyjne#o

l$ zasiłk$ dla opiek$na, o kt:ry o"a " $sta"ie z dnia < k"ietnia 201< r. o $staleni$

i "ypłacie zasiłk:" dla opiek$n:",

c le#ity$je si& orzeczenie o znaczny stopni$ niepełnospra"no%ciB

2 osoa "ya#ająca opieki została $ieszczona " rodzinie zast&pczej, z "yjątkie rodziny

zast&pczej spokre"nionej, " rodzinny do$ dziecka alo, " z"iązk$ z konieczno%cią

kształcenia, re"alidacji l$ reailitacji, " plac:"ce zape"niającej całodoo"ą opiek&,

" ty " specjalny o%rodk$ szkolnoD"yco"a"czy, z "yjątkie podiot:"

"ykon$jącyc działalno% leczniczą, i korzysta " niej z całodoo"ej opieki przez "i&cej ni9

5 dni " ty#odni$B

; na oso& "ya#ającą opieki inna osoa a $stalone pra"o do "cze%niejszej eeryt$ryB

< członek rodziny osoy spra"$jącej opiek& a $stalone pra"o do dodatk$ do zasiłk$

rodzinne#o, o kt:ry o"a " art. 10 $sta"y, specjalne#o zasiłk$ opiek$'cze#o,

%"iadczenia piel&#nacyjne#o l$ zasiłk$ dla opiek$na, o kt:ry o"a " $sta"ie z dnia

< k"ietnia 201< r. o $staleni$ i "ypłacie zasiłk:" dla opiek$n:"B

5 na oso& "ya#ającą opieki jest $stalone pra"o do dodatk$ do zasiłk$ rodzinne#o,

o kt:ry o"a " art. 10 $sta"y, pra"o do specjalne#o zasiłk$ opiek$'cze#o, pra"o do

%"iadczenia piel&#nacyjne#o l$ pra"o do zasiłk$ dla opiek$na, o kt:ry o"a " $sta"ie

z dnia < k"ietnia 201< r. o $staleni$ i "ypłacie zasiłk:" dla opiek$n:"B

= na oso& "ya#ającą opieki inna osoa jest $pra"niona za #ranicą do %"iadczenia na



pokrycie "ydatk:" z"iązanyc z opieką, cya 9e przepisy o koordynacji syste:"

zaezpieczenia społeczne#o l$ d"$stronne $o"y o zaezpieczeni$ społeczny stano"ią

inaczej.

8 przypadk$ #dy łączny doc:d rodziny osoy spra"$jącej opiek& oraz rodziny osoy

"ya#ającej opieki " przeliczeni$ na oso& przekracza k"ot& $pra"niającą daną oso& do

specjalne#o zasiłk$ opiek$'cze#o o k"ot& ni9szą l$ r:"ną k"ocie odpo"iadającej najni9sze$

zasiłko"i rodzinne$ przysł$#$jące$ " okresie, na kt:ry jest $stalany, specjalny zasiłek

opiek$'czy przysł$#$je, je9eli przysł$#i"ał " poprzedni okresie zasiłko"y. 8 przypadk$

przekroczenia docod$ " kolejny rok$ kalendarzo"y specjalny zasiłek opiek$'czy nie

przysł$#$je.








i "ypłacie zasiłk:" dla opiek$n:" Q przysł$#$je jedno z tyc %"iadcze' "yrane przez oso& $pra"nioną (art. 2> $st. 5 $sta"y.


................................................................................................ (iejsco"o%, data i podpis osoy składającej o%"iadczenie



Załącznik nr 1=

WZÓR


*dres)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO HWIADCZENIA PIELGNACJNEGO

Jz&% +

Dan# $%$&' (&i#)a*ąc#* %ię $ (%+a,#ni# -ra.a /$ .ia/cz#nia -i#,ę)nac'*n#)$

+i& !az"isko





8nosz& o $stalenie pra"a do %"iadczenia piel&#nacyjne#o " z"iązk$ z opieką nad)

.................................................................................. (ii& i naz"isko

ata $rodzenia ........................................................ n$er P-S-/ ...............................................

y"atelst"o ....................................................................................................................................

Miejsce zaieszkania ........................................................................................................................

3ele4on (nieoo"iązko"o ....................................................................................................................




Jz&% ++

1B O.ia/cz#ni# %ł(<ąc# (%+a,#ni( -ra.a /$ .ia/cz#nia -i#,ę)nac'*n#)$

%"iadcza, 9e)


zapoznała@zapoznałe si& z "ar$nkai $pra"niającyi do %"iadczenia piel&#nacyjne#o,

c nie a $stalone#o pra"a do eeryt$ry, renty, renty rodzinnej z tyt$ł$ %ierci ał9onka

przyznanej " przypadk$ zie#$ pra"a do renty rodzinnej i inne#o %"iadczenia eerytalnoD

rento"e#o, renty socjalnej, zasiłk$ stałe#o, na$czycielskie#o %"iadczenia kopensacyjne#o,

zasiłk$ przedeerytalne#o i %"iadczenia przedeerytalne#o,

d nie a $stalone#o pra"a do %"iadczenia piel&#nacyjne#o, specjalne#o zasiłk$

opiek$'cze#o i zasiłk$ dla opiek$na, o kt:ry o"a " $sta"ie z dnia < k"ietnia 201< r.o $staleni$ i "ypłacie zasiłk:" dla opiek$n:",

e osoa "ya#ająca opieki)

− nie pozostaje " z"iązk$ ał9e'ski, l$ "sp:łał9onek le#ity$je si& orzeczenie

o znaczny stopni$ niepełnospra"no%ci,

− nie została $ieszczona " rodzinie zast&pczej, z "yjątkie rodziny zast&pczej

spokre"nionej, rodzinny do$ dziecka alo, " z"iązk$ z konieczno%cią kształcenia,

re"alidacji l$ reailitacji, " plac:"ce zape"niającej całodoo"ą opiek&, " ty



" ty#odni$,

4 na oso& "ya#ającą opieki inna osoa nie a $stalone#o pra"a do "cze%niejszej eeryt$ry,

# członek rodziny osoy spra"$jącej opiek& nie a $stalone#o pra"a do dodatk$ do zasiłk$

rodzinne#o, o kt:ry o"a " art. 10 $sta"y z dnia 2H listopada 200; r. o %"iadczeniac

rodzinnyc (z. 7. z 2015 r. poz. 11<, z p:In. z., z"anej dalej N$sta"ąO, specjalne#o

zasiłk$ opiek$'cze#o, %"iadczenia piel&#nacyjne#o i zasiłk$ dla opiek$na, o kt:ry o"a

" $sta"ie z dnia < k"ietnia 201< r. o $staleni$ i "ypłacie zasiłk:" dla opiek$n:",

na oso& "ya#ającą opieki nie jest $stalone pra"o do dodatk$ do zasiłk$ rodzinne#o,

o kt:ry o"a " art. 10 $sta"y, pra"o do specjalne#o zasiłk$ opiek$'cze#o, pra"o do

%"iadczenia piel&#nacyjne#o i pra"o do zasiłk$ dla opiek$na, o kt:ry o"a " $sta"ie

z dnia < k"ietnia 201< r. o $staleni$ i "ypłacie zasiłk:" dla opiek$n:",



i na oso& "ya#ającą opieki inna osoa nie jest $pra"niona za #ranicą do %"iadczenia na

pokrycie "ydatk:" z"iązanyc z opieką l$ przepisy o koordynacji syste:" zaezpieczenia

społeczne#o l$ d"$stronne $o"y o zaezpieczeni$ społeczny stano"ią, 9e przysł$#$jące

za #ranicą %"iadczenie na pokrycie "ydatk:" z"iązanyc z opieką nie "yłącza pra"a do


j nie jeste zatr$dniony@zatr$dniona ani nie "ykon$j& innej pracy zaroko"ej (przez

zatr$dnienie l$ "ykony"anie innej pracy zaroko"ej roz$ie si&) "ykony"anie pracy na

podsta"ie stos$nk$ pracy, stos$nk$ sł$9o"e#o, $o"y o prac& nakładczą oraz

"ykony"anie pracy l$ %"iadczenie $sł$# na podsta"ie $o"y a#encyjnej, $o"y zlecenia,

$o"y o dzieło alo " okresie członkost"a " rolniczej sp:łdzielni prod$kcyjnej, sp:łdzielni

k:łek rolniczyc l$ sp:łdzielni $sł$# rolniczyc, a tak9e pro"adzenie pozarolniczej

działalno%ci #ospodarczej,k przey"a@nie przey"a/ poza #ranicai Rzeczypospolitej Polskiej// " pa'st"ie, "


l członek ojej rodziny, " roz$ieni$ art. ; pkt 1= $sta"y z dnia 2H listopada 200; r. o









4B O.ia/cz#ni# /$+'cząc# (%+a,#nia -ra.a /$ .ia/cz#nia -i#,ę)nac'*n#)$ /,a $%$&'

na k+0r#* z)$/ni# z -rz#-i%a6i (%+a.' z /nia 4; ,(+#)$ 1?= r" K$/#k% r$/zinn'

i $-i#k(:cz' 9Dz" U" z 4>1; r" -$z" ;8 z -0n" z6"B cią<' $&$.iąz#k a,i6#n+ac'*n'

inn#* ni< $%$&a %-$kr#.ni$na . -i#r.%z'6 %+$-ni( $-i#k(n Fak+'czn' /zi#cka ,(&



$%$&a &ę/ąca r$/ziną za%+ę-czą %-$kr#.ni$ną . r$z(6i#ni( (%+a.' z /nia cz#r.ca

4>11 r" $ .%-i#rani( r$/zin' i %'%+#6i# -i#cz' za%+ę-cz#* 9Dz" U" z 4>1; r" -$z" 884

z -0n" z6"B"

%"iadcza, 9e)

− rodzice osoy "ya#ającej opieki nie 9yją, zostali poza"ieni pra" rodzicielskic, są

ałoletni l$ le#ity$ją si& orzeczenie o znaczny stopni$ niepełnospra"no%ci,

− nie a innyc os: spokre"nionyc " pier"szy stopni$ z osoą "ya#ającą opieki, są

ałoletnie l$ le#ity$ją si& orzeczenie o znaczny stopni$ niepełnospra"no%ci oraz

− nie a opiek$na 4aktyczne#o dziecka "ya#ające#o opieki ani osoy &dącej rodziną

zast&pczą spokre"nioną, dla dziecka "ya#ające#o opieki " roz$ieni$ $sta"y z dnia

czer"ca 2011 r. o "spierani$ rodziny i systeie pieczy zast&pczej, l$ le#ity$ją si&

orzeczenie o znaczny stopni$ niepełnospra"no%ci.


Czę! III"

O.ia/cz#ni# $ za-rz#%+ani( -r$.a/z#nia )$%-$/ar%+.a r$,n#)$ ,(& .'k$n'.ania -rac' .

)$%-$/ar%+.i# r$,n'6 -rz#z r$,nika 6ał<$nka r$,nika ,(& /$6$.nika5

O.ia/cza6 <#5

1" #%+#6 r$,niki#6 i za-rz#%+ała6za-rz#%+ał#6 -r$.a/z#nia )$%-$/ar%+.a r$,n#)$ $/

/nia B

4" #%+#6 6ał<$nki#6 r$,nika a,&$ /$6$.niki#6B i za-rz#%+ała6za-rz#%+ał#6

-r$.a/z#nia )$%-$/ar%+.a r$,n#)$ a,&$ .'k$n'.ania -rac' . )$%-$/ar%+.i# r$,n'6 B $/

/nia B


o%"iadczenia.

/ !ale9y "pisa dat& od kiedy zaprzestano pro"adzenia #ospodarst"a rolne#o alo "ykony"ania pracy" #ospodarst"ie rolny.// !iepotrzene skre%li.




W -rz'-a/k( z6ian 6a*ąc'c7 .-ł'. na -ra.$ /$ .ia/cz#nia -i#,ę)nac'*n#)$

. %zcz#)0,n$ci zai%+ni#nia $k$,iczn$ci .'6i#ni$n'c7 -$.'<#* $%$&a (&i#)a*ąca %ię *#%+

$&$.iązana ni#z.ł$czni# -$.ia/$6i! $ +'c7 z6ianac7 -$/6i$+ r#a,iz(*ąc' .ia/cz#nia

r$/zinn#"




$/%#+ka6i (%+a.$.'6i za $-0ni#ni#"



1 ...........................

2 ...........................

; ...........................

< ...........................


o%"iadczenia.


P$(cz#ni#

T"iadczenie piel&#nacyjne z tyt$ł$ rezy#nacji z zatr$dnienia l$ innej pracy zaroko"ej

przysł$#$je)1 atce alo ojc$,

2 opiek$no"i 4aktyczne$ dziecka,

; osoie &dącej rodziną zast&pczą spokre"nioną " roz$ieni$ $sta"y z dnia czer"ca

2011 r. o "spierani$ rodziny i systeie pieczy zast&pczej,

< inny osoo, na kt:ryc z#odnie z przepisai $sta"y z dnia 25 l$te#o 1=< r. Q 6odeks



rodzinny i opiek$'czy cią9y oo"iązek alientacyjny, z "yjątkie os: o znaczny stopni$

niepełnospra"no%ci

− je9eli nie podej$ją l$ rezy#n$ją z zatr$dnienia l$ innej pracy zaroko"ej " cel$

spra"o"ania opieki nad osoą le#ity$jącą si& orzeczenie o znaczny stopni$

niepełnospra"no%ci alo orzeczenie o niepełnospra"no%ci łącznie ze "skazaniai)

konieczno%ci stałej l$ dł$#otr"ałej opieki l$ poocy innej osoy " z"iązk$ ze znacznie

o#raniczoną o9li"o%cią saodzielniej e#zystencji oraz konieczno%ci stałe#o "sp:ł$dział$ na

co dzie' opiek$na dziecka " procesie je#o leczenia, reailitacji i ed$kacji.

soo, o kt:ryc o"a " pkt <, inny ni9 spokre"nione " pier"szy stopni$ z osoą

"ya#ającą opieki, %"iadczenie piel&#nacyjne przysł$#$je, " przypadk$ #dy spełnione są

łącznie nast&p$jące "ar$nki)1 rodzice osoy "ya#ającej opieki nie 9yją, zostali poza"ieni pra" rodzicielskic, są

ałoletni l$ le#ity$ją si& orzeczenie o znaczny stopni$ niepełnospra"no%ciB

2 nie a innyc os: spokre"nionyc " pier"szy stopni$, są ałoletnie l$ le#ity$ją si&

orzeczenie o znaczny stopni$ niepełnospra"no%ciB

; nie a os:, o kt:ryc o"a " pkt 2 i ;, l$ le#ity$ją si& orzeczenie o znaczny stopni$

niepełnospra"no%ci.

T"iadczenie piel&#nacyjne przysł$#$je)

1 oy"atelo polski,

2 c$dzozieco)









Polskiej stat$s$ $codIcy l$ ocrony $z$pełniającej, je9eli zaieszk$ją z członkai

rodzin na terytori$ Rzeczypospolitej Polskiej,












(z. 7. z 2015 r. poz. 11<, z p:In. z., z"anej dalej N$sta"ąO.

T"iadczenie piel&#nacyjne przysł$#$je, je9eli niepełnospra"no% osoy "ya#ającej

opieki po"stała)1 nie p:Iniej ni9 do $ko'czenia 1H. rok$ 9ycia l$

2 " trakcie na$ki " szkole l$ szkole "y9szej, jednak nie p:Iniej ni9 do $ko'czenia 25. rok$

9ycia.

T"iadczenie piel&#nacyjne nie przysł$#$je, je9eli)

1 osoa spra"$jąca opiek&)

a a $stalone pra"o do eeryt$ry, renty, renty rodzinnej z tyt$ł$ %ierci ał9onka

przyznanej " przypadk$ zie#$ pra"a do renty rodzinnej i inne#o %"iadczeniaeerytalnoDrento"e#o, renty socjalnej, zasiłk$ stałe#o, na$czycielskie#o %"iadczenia

kopensacyjne#o, zasiłk$ przedeerytalne#o l$ %"iadczenia przedeerytalne#o,

a $stalone pra"o do specjalne#o zasiłk$ opiek$'cze#o, %"iadczenia piel&#nacyjne#o

l$ zasiłk$ dla opiek$na, o kt:ry o"a " $sta"ie z dnia < k"ietnia 201< r. o $staleni$

i "ypłacie zasiłk:" dla opiek$n:"B

2 osoa "ya#ająca opieki)

a pozostaje " z"iązk$ ał9e'ski, cya 9e "sp:łał9onek le#ity$je si& orzeczenie

o znaczny stopni$ niepełnospra"no%ci,

została $ieszczona " rodzinie zast&pczej, z "yjątkie rodziny zast&pczej

spokre"nionej, rodzinny do$ dziecka alo, " z"iązk$ z konieczno%cią kształcenia,

re"alidacji l$ reailitacji, " plac:"ce zape"niającej całodoo"ą opiek&, " ty


działalno% leczniczą, i korzysta " niej z całodoo"ej opieki przez "i&cej ni9 5 dni



" ty#odni$B

; na oso& "ya#ającą opieki inna osoa a $stalone pra"o do "cze%niejszej eeryt$ryB

< członek rodziny osoy spra"$jącej opiek& a $stalone pra"o do dodatk$ do zasiłk$

rodzinne#o, o kt:ry o"a " art. 10 $sta"y, pra"o do specjalne#o zasiłk$ opiek$'cze#o,

pra"o do %"iadczenia piel&#nacyjne#o l$ pra"o do zasiłk$ dla opiek$na, o kt:ry o"a

" $sta"ie z dnia < k"ietnia 201< r. o $staleni$ i "ypłacie zasiłk:" dla opiek$n:"B

5 na oso& "ya#ającą opieki jest $stalone pra"o do dodatk$ do zasiłk$ rodzinne#o, o kt:ry

o"a " art. 10 $sta"y, pra"o do specjalne#o zasiłk$ opiek$'cze#o, %"iadczenia

piel&#nacyjne#o l$ zasiłk$ dla opiek$na, o kt:ry o"a " $sta"ie z dnia < k"ietnia 201< r.

o $staleni$ i "ypłacie zasiłk:" dla opiek$n:"B

= na oso& "ya#ającą opieki inna osoa jest $pra"niona za #ranicą do %"iadczenia na

pokrycie "ydatk:" z"iązanyc z opieką, cya 9e przepisy o koordynacji syste:"zaezpieczenia społeczne#o l$ d"$stronne $o"y o zaezpieczeni$ społeczny stano"ią

inaczej.

8 przypadk$ #dy o %"iadczenie piel&#nacyjne $ie#a si& rolnik, ał9onek rolnika ądI

doo"nik, %"iadczenie to przysł$#$je odpo"iednio)

1 rolniko " przypadk$ zaprzestania pro"adzenia przez nic #ospodarst"a rolne#oB

2 ał9onko rolnik:" l$ doo"niko " przypadk$ zaprzestania pro"adzenia przez

nic #ospodarst"a rolne#o alo "ykony"ania przez nic pracy " #ospodarst"ie rolny.

Zaprzestanie pro"adzenia #ospodarst"a rolne#o l$ zaprzestanie "ykony"ania pracy

" #ospodarst"ie rolny pot"ierdza si& stoso"ny o%"iadczenie zło9ony pod ry#ore

odpo"iedzialno%ci karnej za składanie 4ałszy"yc zezna'. Składający o%"iadczenie jest

oo"iązany do za"arcia " ni kla$z$li nast&p$jącej tre%ci) NEeste %"iadoy

odpo"iedzialno%ci karnej za zło9enie 4ałszy"e#o o%"iadczenia.O. 6la$z$la ta zast&p$je

po$czenie or#an$ o odpo"iedzialno%ci karnej za składanie 4ałszy"yc zezna' (art. 1> $sta"y.

8 przypadk$ zie#$ $pra"nie' do nast&p$jącyc %"iadcze')1 %"iadczenia rodzicielskie#o l$









Q przysł$#$je jedno z tyc %"iadcze' "yrane przez oso& $pra"nioną (art. 2> $st. 5 $sta"y.

O%$&a (&i#)a*ąca %ię *#%+ $&$.iązana ni#z.ł$czni# -$.ia/$6i! -$/6i$+ .'-łaca*ąc'.ia/cz#ni# -i#,ę)nac'*n# $ ka</#* z6iani# 6a*ąc#* .-ł'. na -ra.$ /$ .ia/cz#nia

-i#,ę)nac'*n#)$ . +'6 r0.ni#< $ -rz'-a/k( .'*az/( $%$&' (-ra.ni$n#* ,(& czł$nka

r$/zin' +#* $%$&' -$za )ranicę Rz#cz'-$%-$,i+#* P$,%ki#*"




$/%#+ka6i (%+a.$.'6i za $-0ni#ni#"





Załącznik nr 1;

WZÓR


*dres)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TJTUŁU SAOTNEGO

WJCMOWJWANIA DZIECKA DLA OSÓ KTÓRE OTRZJJWAŁJ DO DNIA1 AA 4>>= R" USTALONE NA SIEIE HWIADCZENIE NA PODSTAWIE USTAWJ Z

DNIA 1 LIPCA 1@= R" O QUNDUSZU ALIENTACJNJ 9DZ" U" Z 11 R" NR =;

POZ" 4>> Z PÓN" Z"B

Jz&% +

1" Dan# $%$&' (&i#)a*ąc#* %ię $ (%+a,#ni# -ra.a /$ /$/a+k( z +'+(ł( %a6$+n#)$

.'c7$.'.ania /zi#cka

+i& i naz"isko

!$er P-S-/




4" Or)an /$ k+0r#)$ %ą $-łacan# %kła/ki na (&#z-i#cz#ni# z/r$.$+n# $ k+0r'c7 6$.a











FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF..(naz"a i adres "ła%ci"ej jednostki


FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF...(naz"a i adres "ła%ci"ej jednostki

Jz&% ++

Dan# czł$nk0. r$/zin' 9. +'6 /zi#cka /$ (k$:cz#nia 4;" r$k( <'cia a +ak<# /zi#cka k+0r#

(k$:cz'ł$ 4;" r$k <'cia ,#)i+'6(*ąc#)$ %ię $rz#cz#ni#6 $ znaczn'6 %+$-ni(

ni#-#łn$%-ra.n$ci *#<#,i . z.iązk( z +ą ni#-#łn$%-ra.n$cią -rz'%ł()(*# .ia/cz#ni#

-i#,ę)nac'*n# ,(& %-#c*a,n' za%ił#k $-i#k(:cz' a,&$ za%ił#k /,a $-i#k(na $ k+0r'6 6$.a

. (%+a.i# z /nia = k.i#+nia 4>1= r" $ (%+a,#ni( i .'-łaci# za%iłk0. /,a $-i#k(n0.

9Dz" U" -$z" ;?@ z -0n" z6"B" D$ czł$nk0. r$/zin' ni# za,icza %ię /zi#cka -$z$%+a*ąc#)$

-$/ $-i#ką $-i#k(na -ra.n#)$ /zi#cka -$z$%+a*ąc#)$ . z.iązk( 6ał<#:%ki6 a +ak<#

-#łn$,#+ni#)$ /zi#cka -$%ia/a*ąc#)$ .ła%n# /zi#ck$ 9.'-#łni! . -rz'-a/k( ni#(&i#)ania

%ię $ za%ił#k r$/zinn'B"


1.......................................................................................................................................................... (ii& i naz"isko stopie' pokre"ie'st"a P-S-/ $rząd skaro"y 2..........................................................................................................................................................

(ii& i naz"isko stopie' pokre"ie'st"a P-S-/ $rząd skaro"y







Jz&% +++

Inn# /an#

("ypełni " przypadk$ nie$ie#ania si& o zasiłek rodzinny

1. Gączna k"ota alient:" %"iadczonyc na rzecz innyc os: "yniosła "

rok$......./ ....... zł ........ #r.

2. Gączna k"ota opłat poniesionyc z tyt$ł$ przey"ania członka rodziny " instyt$cji

zape"niającej całodoo"e $trzyanie " rok$ ........../ "yniosła ............ zł ....... #r.

;. oc:d $tracony z rok$ ........./ "yni:sł .......... zł ........ #r iesi&cznie.

<. oc:d $zyskany " rok$ .........// "yni:sł ......... zł ......... #r iesi&cznie.

/ 8pisa rok, z kt:re#o doc:d stano"i podsta"& $stalenia docod$ rodziny.// 8pisa rok, " kt:ry osoa $zyskała doc:d, po rok$ stano"iący podsta"& $stalenia docod$ rodziny.

Jz&% +A


%a6$+n#)$ .'c7$.'.ania /zi#cka

%"iadcza, 9e)


− zapoznała@zapoznałe si& z "ar$nkai $pra"niającyi do dodatk$ z tyt$ł$ saotne#o

"yco"y"ania dziecka.


,icz&' czł$nk0. r$/zin' .'*az/( czł$nka r$/zin' -$za )ranicę Rz#cz'-$%-$,i+#* P$,%ki#*

z .'*ą+ki#6 .'*az/( ,(& -$&'+( +(r'%+'czn#)$ ,#cznicz#)$ ,(& z.iązan#)$ z -$/*ęci#6

-rz#z /zi#ck$ k%z+ałc#nia -$za )ranica6i Rz#cz'-$%-$,i+#* P$,%ki#* (z'%kania /$c7$/( ,(&

inn'c7 z6ian 6a*ąc'c7 .-ł'. na -ra.$ /$ za%iłk( r$/zinn#)$ $%$&a (&i#)a*ąca %ię *#%+

$&$.iązana ni#z.ł$czni# -$.ia/$6i! $ +'c7 z6ianac7 -$/6i$+ r#a,iz(*ąc' .ia/cz#nia

r$/zinn#"




$/%#+ka6i (%+a.$.'6i za $-0ni#ni#"



.......................................................... (data, podpis osoy $ie#ającej si&


1 ..........................................................

2 ..........................................................

; ..........................................................

< ..........................................................


o%"iadczenia.

................................ .........................................................................................(iejsco"o%, data (podpis osoy $ie#ającej si& składającej o%"iadczenie

P$(cz#ni#

soy otrzy$jące %"iadczenia na podsta"ie $sta"y z dnia 1H lipca 1>< r. o 4$nd$sz$

alientacyjny (z. 7. z 11 r. !r <5, poz. 200, z p:In. z., kt:re $ko'czyły 50 lat do dnia

1 aja 200< r., tj. do dnia "ej%cia " 9ycie $sta"y z dnia 2H listopada 200; r. o %"iadczeniac

rodzinnyc (z. 7. z 2015 r. poz. 11<, z p:In. z., z"anej dalej N$sta"ąO, nay"ają na s":j

"niosek pra"o do dodatk$ z tyt$ł$ saotne#o "yco"y"ania dziecka do czas$ $zyskania pra"a

do eeryt$ry l$ renty alo pra"a do zasiłk$ stałe#o "yr:"na"cze#o okre%lone#o " przepisac

o poocy społecznej, je9eli doc:d rodziny nie przekracza k"oty, o kt:rej o"a " art. 5 $st. 1

$sta"y, i e#zek$cja $stalonyc orzeczenie sąd$ alient:" jest ezsk$teczna (art. =0 $st. 1

$sta"y.

odatek z tyt$ł$ saotne#o "yco"y"ania dziecka przysł$#$je osoo, kt:re do dnia 1 aja

200< r. otrzyy"ały na sieie %"iadczenie na podsta"ie $sta"y z dnia 1H lipca 1>< r. o

4$nd$sz$ alientacyjny, $cylonej $sta"ą, je9eli)

1 e#zek$cja $stalonyc orzeczenie sąd$ alient:" jest ezsk$tecznaB

2 nie ają one $stalone#o pra"a do eeryt$ry ($posa9enia " stanie spoczynk$ l$ renty

in"alidzkiej, z tyt$ł$ niezdolno%ci do pracy l$ szkolenio"ej alo zasiłk$ stałe#o

okre%lone#o " przepisac o poocy społecznej.



odatek z tyt$ł$ saotne#o "yco"y"ania dziecka przysł$#$je)

1 oy"atelo polskiB

2 c$dzozieco)









Polskiej stat$s$ $codIcy l$ ocrony $z$pełniającej, je9eli zaieszk$ją z członkairodzin na terytori$ Rzeczypospolitej Polskiej,











.................................................................................................

(iejsco"o%, data i podpis osoy składającej o%"iadczenie



Załącznik nr 1?

WZÓR


*dres)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO HWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO

Jz&% +

ane osoy $ie#ającej si& o $stalenie pra"a do %"iadczenia rodzicielskie#o

+i& !az"isko





Wn$%zę $ (%+a,#ni# -ra.a /$ .ia/cz#nia r$/zici#,%ki#)$ na na%+ę-(*ąc# /zi#ci5

p. +i& i naz"isko !$er P-S-/

ata $rodzenia

1

2

;

<



5

/ 8 przypadk$ #dy nie nadano n$er$ P-S-, nale9y poda n$er dok$ent$ pot"ierdzające#o to9sao%.Jz&% ++

O.ia/cz#ni# %ł(<ąc# (%+a,#ni( -ra.a /$ .ia/cz#nia r$/zici#,%ki#)$

%"iadcza, 9e)


zapoznała@zapoznałe/ si& z "ar$nkai $pra"niającyi do %"iadczenia rodzicielskie#o,

c nie otrzy$j& zasiłk$ acierzy'skie#o l$ $posa9enia za okres $stalony przepisai 6odeks$

pracy jako okres $rlop$ acierzy'skie#o, okres $rlop$ na "ar$nkac $rlop$ acierzy'skie#o

l$ okres $rlop$ rodzicielskie#o,

d dr$#i z rodzic:" nie otrzy$je zasiłk$ acierzy'skie#o l$ $posa9enia za okres $stalony

przepisai 6odeks$ pracy jako okres $rlop$ acierzy'skie#o, okres $rlop$ na "ar$nkac

$rlop$ acierzy'skie#o l$ okres $rlop$ rodzicielskie#o,

e osoa &dąca rodziną zast&pczą l$ opiek$ne 4aktyczny dziecka nie otrzy$je zasiłk$

acierzy'skie#o l$ $posa9enia za okres $stalony przepisai 6odeks$ pracy jako okres

$rlop$ acierzy'skie#o, okres $rlop$ na "ar$nkac $rlop$ acierzy'skie#o l$ okres $rlop$

rodzicielskie#o//B

4 dziecko nie zostało $ieszczone " pieczy zast&pczej, ///

# " z"iązk$ z "yco"y"anie te#o sae#o dziecka l$ " z"iązk$ z opieką nad ty saydzieckie nie a $stalone#o pra"a do %"iadczenia rodzicielskie#o, dodatk$ do zasiłk$

rodzinne#o z tyt$ł$ opieki nad dzieckie " okresie korzystania z $rlop$ "yco"a"cze#o,

%"iadczenia piel&#nacyjne#o, specjalne#o zasiłk$ opiek$'cze#o l$ zasiłk$ dla opiek$na,

o kt:ry o"a " $sta"ie z dnia < k"ietnia 201< r. o $staleni$ i "ypłacie zasiłk:" dla

opiek$n:",

nie przysł$#$je i za #ranicą %"iadczenie o podony carakterze do %"iadczenia

rodzicielskie#o cya, 9e przepisy o koordynacji syste:" zaezpieczenia społeczne#o l$

d"$stronne $o"y o zaezpieczeni$ społeczny stano"ią, 9e przysł$#$jące za #ranicą

%"iadczenie o podony carakterze do %"iadczenia rodzicielskie#o nie "yłącza pra"a do


i nie podj&ła@nie podjąłe/ ani nie kontyn$$j& zatr$dnienia l$ innej pracy zaroko"ej, kt:ra

$nieo9li"ia i spra"o"anie osoistej opieki nad dzieckie,

j nie a $stalone#o pra"a do %"iadczenia piel&#nacyjne#o, specjalne#o zasiłk$



opiek$'cze#o, dodatk$ do zasiłk$ rodzinne#o z tyt$ł$ opieki nad dzieckie " okresie

korzystania z $rlop$ "yco"a"cze#o l$ zasiłk$ dla opiek$na, o kt:ry o"a " $sta"ie

z dnia < k"ietnia 201< r. o $staleni$ i "ypłacie zasiłk:" dla opiek$n:",

k atka dziecka $rodziła dziecko@nie $rodziła dziecka/, kt:re#o dotyczy "niosek " okresie

poierania zasiłk$ dla ezrootnyc l$ " cią#$ iesiąca po je#o zako'czeni$, l$ " okresie

przedł$9enia poierania zasiłk$ dla ezrootnyc na podsta"ie art. >; $st. ; $sta"y z dnia 20

k"ietnia 200< r. o proocji zatr$dnienia i instyt$cjac rynk$ pracy (z. 7. z 2015 r. poz. 1<,

z p:In. z.////,

l przey"a@nie przey"a/ poza #ranicai Rzeczypospolitej Polskiej///// " pa'st"ie, "

kt:ry ają zastoso"anie przepisy o koordynacji syste:" zaezpieczenia społeczne#o/////,

członek ojej rodziny, " roz$ieni$ art. ; pkt 1= $sta"y z dnia 2H listopada 200; r. o

%"iadczeniac rodzinnyc, przey"a@nie przey"a/ poza #ranicai RzeczypospolitejPolskiej///// " pa'st"ie, " kt:ry ają zastoso"anie przepisy o koordynacji syste:"

zaezpieczenia społeczne#o//////.

/ !iepotrzene skre%li.

// otyczy os:, o kt:ryc o"a " art. 1>c $st. 1 pkt 2 i ; $sta"y (opiek$na 4aktyczne#o dziecka i rodziny

zast&pczej.

/// !ie dotyczy os:, o kt:ryc o"a " art. 1>c $st. 1 pkt 2 i ; $sta"y (opiek$na 4aktyczne#o dziecka i rodziny

zast&pczej.

//// !ie dotyczy os:, o kt:ryc o"a " art. 1>c $st. 1 pkt 2D < $sta"y (opiek$na 4aktyczne#o dziecka, rodziny

zast&pczej, osoy, kt:ra przysposoiła dziecko.

///// !ie dotyczy "yjazd$ l$ poyt$ t$rystyczne#o, lecznicze#o l$ z"iązane#o z podj&cie przez dziecko

kształcenia poza #ranicai Rzeczypospolitej Polskiej.

///// Przepisy o koordynacji syste:" zaezpieczenia społeczne#o ają zastoso"anie na terenie) *$strii, Cel#ii,




..................................................... (data, podpis osoy $ie#ającej si&

W -rz'-a/k( z6ian 6a*ąc'c7 .-ł'. na -ra.$ /$ .ia/cz#nia r$/zici#,%ki#)$

. %zcz#)0,n$ci zai%+ni#nia $k$,iczn$ci .'6i#ni$n'c7 -$.'<#* . +'6 r0.ni#< .

-rz'-a/k( .'*az/( $%$&' (-ra.ni$n#* ,(& czł$nka r$/zin' +#* $%$&' -$za )ranicę

Rz#cz'-$%-$,i+#* P$,%ki#* $%$&a (&i#)a*ąca %ię *#%+ $&$.iązana ni#z.ł$czni# -$.ia/$6i! $



+'c7 z6ianac7 -$/6i$+ r#a,iz(*ąc' .ia/cz#nia r$/zinn#"




$/%#+ka6i (%+a.$.'6i za $-0ni#ni#"



1 ...........................

2 ...........................

; ...........................

< ...........................

%"iadcza, 9e jeste %"iadoy@%"iadoa odpo"iedzialno%ci karnej za zło9enie 4ałszy"e#oo%"iadczenia.

................................ .................................................................................. (iejsco"o%, data (podpis osoy $ie#ającej si& składającej o%"iadczenie

P$(cz#ni#

T"iadczenie rodzicielskie przysł$#$je)

1 oy"atelo polski,

2 c$dzozieco)









" art. 12> l$ art. 1H= $st. 1 pkt ; $sta"y z dnia 12 #r$dnia 201; r.

o c$dzoziecac (z. 7. poz. 1=50, z p:In. z., l$ " z"iązk$ z $zyskanie "

Rzeczypospolitej Polskiej stat$s$ $codIcy l$ ocrony $z$pełniającej, je9eli

zaieszk$ją z członkai rodzin na terytori$ Rzeczypospolitej Polskiej,







otrzy$ją %"iadczenia rodzinne, cya 9e przepisy o koordynacji syste:" zaezpieczeniaspołeczne#o l$ d"$stronne $o"y i&dzynarodo"e o zaezpieczeni$ społeczny stano"ią


(z. 7. z 2015 r. poz. 11<, z p:In. z. z"anej dalej N$sta"ąO.

T"iadczenie rodzicielskie przysł$#$je z#odnie z art. 1>c $st. 1 $sta"y)

1 atce alo ojc$ dziecka, z $"z#l&dnienie art.1>c $st. 2 $sta"yB

2 opiek$no"i 4aktyczne$ dziecka " przypadk$ oj&cia opieką dziecka " "iek$ do

$ko'czenia >. rok$ 9ycia, a " przypadk$ dziecka, "oec kt:re#o podj&to decyzj& o odroczeni$ oo"iązk$ szkolne#o Q do $ko'czenia 10. rok$ 9yciaB

; rodzinie zast&pczej, z "yjątkie rodziny zast&pczej za"odo"ej, " przypadk$ oj&cia

opieką dziecka " "iek$ do $ko'czenia >. rok$ 9ycia, a " przypadk$ dziecka, "oec

kt:re#o podj&to decyzj& o odroczeni$ oo"iązk$ szkolne#o Q do $ko'czenia 10. rok$

9yciaB

< osoie, kt:ra przysposoiła dziecko, " przypadk$ oj&cia opieką dziecka " "iek$ do

$ko'czenia >. rok$ 9ycia, a " przypadk$ dziecka, "oec kt:re#o podj&to decyzj&

o odroczeni$ oo"iązk$ szkolne#o Q do $ko'czenia 10. rok$ 9ycia.

T"iadczenie rodzicielskie przysł$#$je ojc$ dziecka z#odnie z art. 1>c $st. 2 $sta"y

" przypadk$)

1 skr:cenia okres$ poierania %"iadczenia rodzicielskie#o na "niosek atki dziecka po

"ykorzystani$ przez nią te#o %"iadczenia za okres co najniej 1< ty#odni od dnia

$rodzenia dzieckaB



2 %ierci atki dzieckaB

; porz$cenia dziecka przez atk&.

T"iadczenie rodzicielskie przysł$#$je przez okres)

1 52 ty#odni Q " przypadk$ $rodzenia jedne#o dziecka przy jedny porodzie,

przysposoienia jedne#o dziecka l$ oj&cia opieką jedne#o dzieckaB

2 =5 ty#odni Q " przypadk$ $rodzenia d"oj#a dzieci przy jedny porodzie,

przysposoienia d"oj#a dzieci l$ oj&cia opieką d"oj#a dzieciB

; => ty#odni Q " przypadk$ $rodzenia troj#a dzieci przy jedny porodzie, przysposoienia

troj#a dzieci l$ oj&cia opieką troj#a dzieciB

< = ty#odni Q " przypadk$ $rodzenia cz"or#a dzieci przy jedny porodzie,

przysposoienia cz"or#a dzieci l$ oj&cia opieką cz"or#a dzieciB5 >1 ty#odni Q " przypadk$ $rodzenia pi&cior#a i "i&cej dzieci przy jedny porodzie,

przysposoienia pi&cior#a i "i&cej dzieci l$ oj&cia opieką pi&cior#a i "i&cej dzieci

(art. 1>c $st. ; $sta"y.

T"iadczenie rodzicielskie przysł$#$je od dnia)

1 porod$ Q " przypadk$ atki l$ ojca dzieckaB

2 oj&cia dziecka opieką, nie dł$9ej ni9 do $ko'czenia przez dziecko >. rok$ 9ycia,

a " przypadk$ dziecka, "oec kt:re#o podj&to decyzj& o odroczeni$ oo"iązk$

szkolne#o, nie dł$9ej ni9 do $ko'czenia przez nie 10. rok$ 9ycia Q " przypadk$ opiek$na

4aktyczne#o dziecka l$ rodziny zast&pczejB

; przysposoienia dziecka, nie dł$9ej ni9 do $ko'czenia przez dziecko >. rok$ 9ycia,

a " przypadk$ dziecka, "oec kt:re#o podj&to decyzj& o odroczeni$ oo"iązk$

szkolne#o, nie dł$9ej ni9 do $ko'czenia przez nie 10. rok$ 9ycia Q " przypadk$ osoy

przysposaiającej dziecko (art. 1>c $st. < $sta"y.

8 razie $rodzenia dziecka przez koiet& poierającą zasiłek dla ezrootnyc " okresie,

o kt:ry o"a " art. >; $st. 1 $sta"y z dnia 20 k"ietnia 200< r. o proocji zatr$dnienia

i instyt$cjac rynk$ pracy (z. 7. z 2015 r. poz. 1<, z p:In. z., l$ " cią#$ iesiąca po je#o

zako'czeni$, l$ " okresie przedł$9enia zasiłk$ dla ezrootnyc na podsta"ie art. >; $st. ; tej

$sta"y, %"iadczenie rodzicielskie przysł$#$je jedne$ z rodzic:" " "ysoko%ci r:9nicy i&dzy

k"otą %"iadczenia rodzicielskie#o, a k"otą poierane#o przez koiet& zasiłk$ dla ezrootnyc

poniejszone#o o zaliczk& na podatek docodo"y od os: 4izycznyc (art. 1>c $st. = $sta"y.



soie $pra"nionej do %"iadczenia rodzicielskie#o przysł$#$je)

1 " ty say czasie jedno %"iadczenie rodzicielskie ez "z#l&d$ na licz&

"yco"y"anyc dzieciB

2 jedno %"iadczenie rodzicielskie " z"iązk$ z "yco"y"anie te#o sae#o dziecka

(art. 1>c $st. H $sta"y.

T"iadczenie rodzicielskie nie przysł$#$je, je9eli)

1 co najniej jeden z rodzic:" dziecka l$ opiek$n 4aktyczny dziecka l$ rodzina

zast&pcza, otrzy$ją zasiłek acierzy'ski l$ $posa9enie za okres $stalony przepisai

6odeks$ pracy jako okres $rlop$ acierzy'skie#o, okres $rlop$ na "ar$nkac $rlop$

acierzy'skie#o l$ okres $rlop$ rodzicielskie#oB

2 dziecko zostało $ieszczone " pieczy zast&pczej Q " przypadk$ rodzic:" dziecka l$osoy, kt:ra przysposoiła dzieckoB

; jeden z rodzic:" dziecka l$ opiek$n 4aktyczny dziecka l$ rodzina zast&pcza, nie

spra"$ją l$ zaprzestali spra"o"ania osoistej opieki nad dzieckie, " ty " z"iązk$ z

zatr$dnienie l$ "ykony"anie innej pracy zaroko"ej, kt:re $nieo9li"iają

spra"o"anie tej opiekiB

< " z"iązk$ z "yco"y"anie te#o sae#o dziecka l$ " z"iązk$ z opieką nad ty

say dzieckie jest j$9 $stalone pra"o do %"iadczenia rodzicielskie#o, dodatk$ do

zasiłk$ rodzinne#o, o kt:ry o"a " art. 10, %"iadczenia piel&#nacyjne#o, specjalne#o

zasiłk$ opiek$'cze#o l$ zasiłk$ dla opiek$na, o kt:ry o"a " $sta"ie z dnia

< k"ietnia 201< r. o $staleni$ i "ypłacie zasiłk:" dla opiek$n:"B

5 osoie $ie#ającej si& o %"iadczenie rodzicielskie przysł$#$je za #ranicą %"iadczenie

o podony carakterze do %"iadczenia rodzicielskie#o, cya 9e przepisy


o zaezpieczeni$ społeczny stano"ią inaczej (art. 1>c $st. $sta"y.





< dodatk$ do zasiłk$ rodzinne#o, z tyt$ł$ opieki nad dzieckie " okresie korzystania






Q przysł$#$je jedno z tyc %"iadcze' "yrane przez oso& $pra"nioną (art. 2> $st. 5 $sta"y.





Załącznik nr 1@

WZÓR

KWESTIONARIUSZ WJWIADU

CZHX I

DANE OSOJ Z KTÓR EST PRZEPROWADZANJ WJWIAD

1. +i& i naz"isko ......................................................................................................................

2. !$er P-S-/ .....................................................................................................................

;. *dres zaieszkania ...............................................................................................................

<. Jzy "nioskoda"ca $ie#ał si& o %"iadczenia z poocy społecznejU ..................................

5. ata ostatnie#o rodzinne#o "y"iad$ %rodo"isko"e#o .......................................................

=. Jzy "nioskoda"ca $ie#ał si& o dodatek ieszkanio"yU ...................................................

INQORACE O CZŁONKACM RODZINJ WSPÓLNIE ZAIESZKUCJCM

Z OSO UIEGAC SI O HWIADCZENIA RODZINNE

p. +i& i naz"isko ata$rodzenia

Stancy"ilny

Stopie' pokre"ie'st"a



/ 8 przypadk$ #dy nie nadano n$er$ P-S-, nale9y poda seri& i n$er dok$ent$ pot"ierdzające#o

to9sao%.

CZHX II

WJWIAD Z OSO KTÓRA UIEGA SI O HWIADCZENIA RODZINNE

1. Jzy z Panią@Pane i z dziei " jedny ieszkani$ zaieszk$je ojciec@atka dzieci

(po"ody "sp:lne#o zaieszki"aniaU

............................................................................................................................................................

2. Jzy Pani@Pan pro"adzi "sp:lne #ospodarst"o doo"e z atką@ojce dzieckaU

............................................................................................................................................................

;. Jzy dr$#i z rodzic:" ło9y na $trzyanie dzieciU Prosz& poda " jaki zakresie.

............................................................................................................................................................

<. Jzy Pani@Pan "ystąpiła@"ystąpił o zasądzenie alient:" (czy są płacone, je9eli nie, czy

"ystąpiła@"ystąpił Pani@Pan z "nioskie o ic e#zek$cj& i %ci#anie osoy $cylającej si& od

płaceniaU ...........................................................................................................................................

.................

5. Prosz& okre%li 4ory $czestnict"a ojca@atki dziecka " procesie je#o ed$kacji, opieki



codziennej, or#anizacji "sp:lnyc "yjazd:" "akacyjnyc, "sp:lne#o sp&dzania

%"iąt. ..................................................................................................................................................

..........

............................................................................................................................................................

FF..FFFFFFFFFFFFFFFFFFF (podpis osoy $ie#ającej si& o %"iadczenia rodzinne

CZHX III

WJWIAD Z NALISZJI SSIADAI WJCMOWAWCAI OPIEKUNAI LU

NAUCZJCIELAI DZIECKA ORAZ INNJI OSOAI KTÓRE OG POSIADAX

NIEZDNE INQORACE O RODZINIE

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

................................................................................... (podpis osoy, z kt:rą przepro"adzono "y"iad

CZHX IY

OCENA SJTUACI RODZINJ UWAGI I WNIOSKI OSOJ

PRZEPROWADZACE WJWIAD

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................



............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

.................................................................................. (podpis osoy, kt:ra pro"adziła "y"iad

zalaczniki 23 ust. 5 sr.doc

Documents