ZPADOESK UNIVERZITA V PLZNI

FAKULTA ZDRAVOTNICKCH STUDI

BAKALSK PRCE

2015 Tereza Jurenkov

Zde bude vloeno zadn bakalsk prce

FAKULTA ZDRAVOTNICKCH STUDI

Studijn program: Specializace ve zdravotnictv (B5345)

Tereza Jurenkov

Studijn obor: Radiologick asistent (5345R010)

RADIOTERAPIE KARCINOMU REKTA

Bakalsk prce

Vedouc prce: MUDr. Jan Zajc

PLZE 2015

Prohlen

Prohlauji, e jsem bakalskou prci vypracovala samostatn a vechny pouit prameny

jsem uvedla v seznamu pouitch zdroj.

V Plzni dne 27. 3. 2015.

..............................

vlastnorun podpis

Podkovn

Rda bych zde podkovala MUDr. Janu Zajcovi za odborn veden, cenn rady,

pipomnky a as, kter mi vnoval bhem psan bakalsk prce.

Anotace

Pjmen a jmno: Jurenkov Tereza

Katedra: Zchranstv a technickch obor

Nzev prce: Radioterapie karcinomu rekta

Vedouc prce: MUDr. Jan Zajc

Poet stran - slovan: 95

Poet stran neslovan: 20

Poet ploh: 3

Poet pouitch zdroj: 34

Klov slova: rektum, karcinom, radioterapie, lba, zen, chemoterapie

Souhrn:

Bakalsk prce se vnuje problematice karcinomu rekta se zamenm na

radioterapeutickou lbu. V prvn sti je komplexn teoretick vymezen dan

problematiky, kde je popsan anatomie s fyziologi, dle etiologie, preventivn programy,

epidemiologie a patologie karcinomu rekta. Nsleduj klinick pznaky, diagnostick

metody a uren stdia, od kterho se odvj dal postupy a lba, co je popsno v zvru

teoretick sti prce.

Po teoretickm vymezen nsleduje praktick st prce, kter je tvoena

kvalitativnm vzkumem, do kterho bylo zaazeno 9 pacient s karcinomem rekta

a rektosigmatu, kte proli neoadjuvantn radioterapeutickou lbou na pracoviti

Radioterapie Holeov s.r.o. U respondent byl sledovn inek radioterapie na primrn

tumor porovnnm pedoperanho stagingu se stavem pi operaci a pooperan klasifikac

ndoru. Dle byly hodnoceny akutn a chronick poradian zmny.

Vsledky ukzaly, e po neoadjuvantn lb dolo u 3 pacient ke kompletn

remisi ndorovho onemocnn, u 4 pacient dolo k regresi tumoru a u 2 ppad se

klasifikace nezmnila. Vraznj akutn poradian reakce v oblasti doln sti GIT, kter

odpovdaly stupni 2 dle RTOG se vyskytly u 3 nemocnch. Po lb pote vymizely.

Annotation

Surname and name: Jurenkov Tereza

Department: Rescue and technical fields

Title of thesis: Radiotherapy for rectal cancer

Consultant: MUDr. Jan Zajc

Number of pages - numbered: 95

Number of pages unnumbered: 20

Number of appendices: 3

Number of sources: 34

Key words: rectum, carcinoma, radiotherapy, therapy, radiation, chemotherapy

Summary:

The Bachelor Thesis deals with the issue of rectal cancer with a focus on

radiotherapy treatment. The first part is a comprehensive theoretical definition of the issue

describing anatomy and physiology, as well as etiology, prevention programs,

epidemiology and pathology of rectal cancer. Following clinical symptoms, diagnostic

methods and identification of the stage determining the next procedures and treatment are

described at the end of the theoretical part of the Thesis.

The theoretical definition is followed by a practical part, which consists of

qualitative research including 9 patients with rectal and rectosigmoid cancer, who

underwent neoadjuvant radiotherapy treatment at the Radiotherapy Holeov s.r.o.

workplace. In connection with the respondents, the efficiency of radiotherapy for the

primary tumor was evaluated by comparing preoperative staging with the state during

surgery and postoperative tumor classification. Acute and chronic post-radiation changes

were evaluated too.

The results have shown that complete remission of cancer after the neoadjuvant

treatment was observed in the case of 3 patients, tumor regression was achieved in the case

of 4 patients and in 2 cases no change in classification occurred after the treatment.

Considerable post-radiation acute reaction in the lower part of GIT corresponding to stage

2 occurred in the case of 3 patients according to RTOG. The problem disappeared after the

treatment.

Obsah VOD ....................................................................................................................................... 12

TEORETICK ST .............................................................................................................. 13

1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE REKTA .......................................................................... 13

2 EPIDEMIOLOGIE ........................................................................................................... 15

3 PREVENCE ..................................................................................................................... 19

3.1 Druhy prevence .............................................................................................. 19

3.2 Screening ........................................................................................................ 20

3.3 Screening kolorektlnho karcinomu v esk republice ................................ 20

4 ETIOLOGICK FAKTORY ............................................................................................ 24

4.1 Vliv stravy ...................................................................................................... 24

4.2 Genetick podmnnost .................................................................................. 25

5 PATOLOGIE .................................................................................................................... 28

5.1 Makroskopick rozdlen ndor rekta .......................................................... 28

5.2 Histologick rozdlen ndor rekta .............................................................. 29

5.3 Metastzy u karcinom rekta a kolorekta ...................................................... 30

6 KLINICK PZNAKY A DIAGNOSTIKA .................................................................. 31

6.1 Klinick pznaky ........................................................................................... 31

6.2 Diagnostika ..................................................................................................... 31

7 UREN STDIA KARCINOMU REKTA .................................................................... 35

7.1 Staging karcinomu rekta ................................................................................. 35

7.2 TNM klasifikace ............................................................................................. 35

7.3 Grading ........................................................................................................... 37

7.4 Klasifikace dle Dukese ................................................................................... 37

7.5 Klinick stdia karcinomu rekta ..................................................................... 38

8 STRATEGIE LEBY KARCINOMU REKTA .............................................................. 39

8.1 Algoritmus lby karcinomu rekta ................................................................. 39

8.2 Chirurgick lba ........................................................................................... 40

8.3 Chemoterapie ................................................................................................. 41

8.4 Konkomitantn radiochemoterapie ................................................................. 42

8.5 Clen biologick lba .................................................................................. 43

8.6 Lba metastz tumor rekta .......................................................................... 44

9 RADIOTERAPIE KARCINOMU REKTA ..................................................................... 46

9.1 Postaven radioterapie v lb ndor rekta ................................................... 46

9.2 Kurativn (radikln) radioterapie ................................................................... 46

9.3 Paliativn radioterapie .................................................................................... 46

9.4 Neoadjuvantn radioterapie ............................................................................ 47

9.5 Adjuvantn radioterapie .................................................................................. 48

9.6 Intraoperan radioterapie (IORT) ................................................................. 49

9.7 Brachyterapie (BRT) ...................................................................................... 49

10 PLNOVN LBY ZENM.................................................................................. 50

10.1 Stanoven clovch objem ............................................................................ 50

10.2 Techniky ozaovn ........................................................................................ 52

PRAKTICK ST ................................................................................................................ 53

11 FORMULACE PROBLMU ........................................................................................... 53

12 CL VZKUMU .............................................................................................................. 53

13 METODIKA VZKUMU ............................................................................................... 53

14 VZKUMN OTZKY .................................................................................................. 54

15 SBR DAT ....................................................................................................................... 54

16 VZOREK RESPONDENT ............................................................................................ 54

17 VLASTN VZKUM ...................................................................................................... 55

17.1 Kazuistika . 1 ................................................................................................ 55

17.2 Kazuistika . 2 ................................................................................................ 58

17.3 Kazuistka . 3 ................................................................................................. 61

17.4 Kazuistika . 4 ................................................................................................ 64

17.5 Kazuistika . 5 ................................................................................................ 67

17.6 Kazuistika . 6 ................................................................................................ 70

17.7 Kazuistika . 7 ................................................................................................ 73

17.8 Kazuistika . 8 ................................................................................................ 76

17.9 Kazuistika . 9 ................................................................................................ 79

DISKUZE ................................................................................................................................. 82

ZVR ..................................................................................................................................... 84

LITERATURA A PRAMENY ................................................................................................. 86

SEZNAM ZKRATEK .............................................................................................................. 89

SEZNAM OBRZK ............................................................................................................. 91

SEZNAM PLOH .................................................................................................................. 92

PLOHA A ............................................................................................................................. 93

PLOHA B ............................................................................................................................. 94

PLOHA C ............................................................................................................................. 95

12

VOD

Pro bakalskou prci jsem si vybrala tma z oblasti radioterapie, konkrtn

Radioterapie karcinomu rekta. Toto tma jsem si zvolila z dvodu vzrstajc incidence

malignch onemocnn v esk republice. Malign onemocnn ovlivuj lovka nejen

v ivot osobnm, ale jejich nsledky se dotkaj cel spolenosti v oblasti medicnsk,

sociln i ekonomick.

Dle daj Nrodnho onkologickho registru R bylo bhem roku 2010 nahleno

81 606 novch ppad zhoubnch karcinom a karcinom in situ. Z tohoto potu bylo

v roce 2010 hleno 8 265 karcinom kolorekta, z toho bylo 4 951 mu a 3 314 en.

(viz Obr. . 2) Je to druh nejastj ndorov onemocnn v na zemi hned po karcinomu

prostaty u mu a karcinomu prsu u en. (ZIS R, 2013)

Snaha o omezen vlivu kolorektlnho karcinomu na populaci probh na nkolika

frontch, pedevm na poli prevence, vasn diagnostiky a dle modernizac lebnch

postup. V roce 2009 byl sputn Ministerstvem zdravotnictv esk Republiky

screeningov program kolorektlnho karcinomu a navazoval na ji probhajc screening

ndor dlonho pku a ndor prsu. Prevence pomh zchytu asnch stdi karcinomu

rekta a dle stdia onemocnn je nsledn zvolen nejvhodnj algoritmus lby. Nejastji

se pro lbu karcinomu rekta indikuje lba chirurgick, protindorov chemoterapie,

clen biologick lba a dleit msto m radioterapie. asto je nutn kombinace

uvedench lebnch metod. (Tomek, 2012)

V teoretick sti prce se sname o komplexn souhrn problematiky karcinomu

rekta a lebnch modalit, kter se u tohoto typu karcinomu pouvaj, se zamenm na

radioterapii. Po teoretickm vymezen problmu nsleduje praktick st, kter se zabv

pacienty a indikovanou neoadjuvantn radioterapi a vlivem tto lby na jejich

onemocnn.

13

TEORETICK ST

1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE REKTA

Konenk (lat. rectum) je posledn st trvicho traktu. Nachz se v mal pnvi

ped kost kovou v rovni tetho sakrlnho obratle, dosahuje dlky 12 16 cm a ky

4 cm. Rektum m dv hlavn sti a to je ampula recti a canalis analis. Ampula recti je ir

st, kter se nachz kraniln a je piblin 10 - 12 cm dlouh. Tato st slou jako

rezervor pro natrven stevn obsah, kter je pipraven na vypuzen. Za ampulou

kaudln pokrauje canalis analis, ten je u, dlouh 2,5 3,8 cm a od ampuly jej oddluje

linea anorectalis. Anln kanl se li pedevm podlnou orientac slizninch as a um

prsvitem.

Tvar rekta je specifick, konenk se nachz ped kost kovou a je prohnut

dozadu, co se oznauje jako flexura sacralis. Spodn sek konenku zahb dorzln

kolem kosti kov dopedu a to nazvme flexura perinealis. Rektum se tak odchyluje

od sv sten ry. (Dylevsk a kol., 2009)

Rektum je vystlan sliznic, kter m barvu stejnou jako je v tranku tlustho

steva. Dle se zde nachz sliznin asy spolen s dalmi tvary. V ampula recti

najdeme pn polomsit asy plicae transversae recti. Sliznice tu je tvoena

jednovrstevnm cylindrickm epitelem se schopnost vstebvat, co se vyuv pi

aplikaci pk a lk per rectum. Dal st je pechod mezi ampula recti a canalis analis,

kter se nazv linea anorectalis a obsahuje nenpadnou sliznici. V dal sti canalis

analis je sliznice namodral barvy, kde prosvtaj ly a obsahuje columnae anales, co je

6 10 podlnch as na obvodu. Dal vznamnou st je zona haemorrhoidalis, to je

sliznin ps se silnou cvn pleten plexus venosus rectalis a spolen s touto pleten je zde

i zeslen cirkulrn svalovina tvoc musculus ani internus.

Rektum je vyztueno tak svalovinou, kter vytv jaksi pl konenku. Hladk

cirkulrn svalovina je zeslena v hornch stech canalis analis a v oblasti vskytu zona

haemorrhoidalis tvo vnitn svra - musculus sphincter ani internus. Dal svra

musculus sphincter ani externus je z pn pruhovan svaloviny pochzejc z pnevnho

dna a nachz se tsn nad hrz.

14

Dal vrstvou konenku je peritoneum, kter msty sten obaluje rektum

a spolen s nm vytv nejhlub msto v peritoneln dutin, co je u mue excavatio

rectovesicalis a u eny excavatio rectouterina.

Posledn st, kterou je anln kanl ukonen, je i (lat. anus). Anus je otvor,

kterm rektum st navenek. (ihk, 2002; Dylevsk a kol., 2009)

Cvn zsoben rekta se skld z arteria rectalis superior, kter odstupuje jako

posledn vtev z arteria mesenterica inferior. Dalmi tepnami je arteria rectalis media

spolen s arteria rectalis inferior, kter odstupujc z arteria illiaca interna. Co se te

ilnho systmu rekta, tak ly odvd krev do vena portae a do vena cava inferior. Pokud

dochz k obtnmu prtoku krve jtry, mohou se anastomzy mezi tmito cestami rozit

a tak vznikaj hemoroidy. Co se te mznho odtoku, tak ten probh mnoha smry podl

arteria rectalis superior a arteria rectalis media.

Jako posledn je dleit zmnit nervovou inervaci rekta. Vnitn svra rekta je

inervovn sympaticky skrze nervi splanchnici sacrales a vyvolv smrtn svrae.

Parasympaticky probh inervace tohoto svrae pes nervi splanchnici pelvici, ty

zpsobuj uvolnn. Extern svra je inervovn z nervus pudendus (S2 S4) a tak

puborektln st vnitnho svrae je ovldna pmmi vlkny z plexus sacralis.

(Dylevsk a kol., 2009; Vyslouil, 2005)

15

2 EPIDEMIOLOGIE

Dle Nrodnho onkologickho registru R, co je hlavn zdroj dat o malignch

onemocnnch, bylo bhem roku 2010 nahleno 81 606 novch ppad zhoubnch

karcinom a karcinom in situ. Tato sla nm ukazuj, e poet novotvar vzrostl

piblin o 4 % za rok. Incidence tedy stoup a esk republika obsazuje i pedn msta

v mezinrodnm srovnn. Data GLOBOCAN (International Agency for Research on

Cancer) z roku 2012 nm ukazuj, e et mui s kolorektlnm karcinomem jsou

v evropskm srovnn na 3. mst, peskoili je jen Slovci a Maai. esk eny obsadily

v rmci evropskho vskytu msto dest. (Gregor a kol., 2014; ZIS R, 2013)

Dalm jevem je pokles mrtnosti na karcinomy, co plat i pro zhoubn novotvary

konenku. (viz Obr. 1) Tato klesajc mrtnost je zpsobena preventivnmi programy,

velmi dobrou diagnostickou a lebnou p, kter je v esk republice na vysok rovni.

(ZIS R, 2013)

Karcinomy rekta pat v esk republice ve vskytu malignch onemocnn mezi

nejastj a v celosvtovm mtku jsme v incidenci na mst ptm. (viz Obr. . 5) Dle

nejaktulnjch informac bylo v roce 2010 hleno 8 265 karcinom kolorekta, z toho

bylo 4 951 mu a 3 314 en. (viz Obr. . 2) Je to druh nejastj ndorov onemocnn

v na zemi, hned po karcinomu prostaty u mu a karcinomu prsu u en. (ZIS R, 2013)

16

Obrzek 1: Vvoj incidence a mortality u pacient s karcinomem rekta v R

Zdroj: Graf C20 ZN konenku - recta, svod.cz [online], 2008 - [cit. 3.11.2014],

Dostupn z: http://www.svod.cz/analyse.php?modul=incmor#

Obrzek 2: asov vvoj hrub incidence karcinomu rekta u mu a en v R

Zdroj: Graf C20 ZN konenku recta, svod.cz [online], 2008 - [cit. 3.11.2014],

Dostupn z: http://www.svod.cz/analyse.php?modul=incmor#

17

Obrzek 3: Vvoj vkov struktury pacient s karcinomem rekta

Zdroj: Graf C20 ZN konenku recta, svod.cz [online], 2008 - [cit. 3.11.2014],

Dostupn z: http://www.svod.cz/analyse.php?modul=vek#

Obrzek 4: Incidence karcinomu tlustho steva a konenku - srovnn R a svt

Zdroj: Graf C18 C21 Tlust stevo a konenk, svod.cz [online], 2008 -

[cit. 3.11.2014], Dostupn z: http://www.svod.cz/analysez.php?modul=zahranici&diag=C1

8-C21&zobrazeni=graf&vypocet=c&pohl=

18

Obrzek 5: Zastoupen klinickch stdi karcinomu rekta v ase

Zdroj: Graf C20 ZN konenku - recta, svod.cz [online], 2008 - [cit. 3.11.2014],

Dostupn z: http://www.svod.cz/analyse.php?modul=stadia&diag=C18C21&zobrazeni=ba

r&vypocet=p&pohl=&kraj=&vek_od=1&vek_do=18&obdobi_od=1977&obdobi_do=201

1&zije=&umrti=&lecba=

19

3 PREVENCE

Pojem prevence pochz z latinskho slova praevenire, co v pekladu znamen

pedchzet nemu. Prevence je tedy pechzen uritmu nedoucmu jevu. Nedoucm

jevem meme myslet nap. nemoc, zvislost, problmov chovn atd. V souvislosti

s prevenc ve zdravotnictv se zamujeme na pedchzen vzniku onemocnn.

3.1 Druhy prevence

Rozliujeme tyi zkladn druhy prevence:

Primrn prevence

Tento typ prevence m za cl pedchzet samotnmu vzniku onemocnn. Jde o to,

aby nemoc vbec nepropukla. Sniujeme rizikov faktory a sname se zvit odolnost

organismu. Do primrn prevence meme zaadit zvyovn informovanosti populace

o jednotlivch rizikovch faktorech a hlavn zle na samotnm chovn konkrtnho

jedince (strava, ivotn styl, okovn atd.) (Fiala, 2004)

Sekundrn prevence

Sekundrn prevence se zabv vasnm odhalenm ji vzniklho onemocnn.

Toto onemocnn by mlo bt zachyceno v asnm stdiu, kdy je mon nemoc dobe

a rychle lit a pedchz se tak monm nslednm komplikacm. Na sekundrn prevenci

se podl z sti lkai a hlavn samotn jedinci. adme sem preventivn prohldky

a screening. (viz 4.2) (Fiala, 2004)

Tercirn prevence

Terciln prevence se zamuje na asn zchyt progrese onemocnn. V rmci

onkologie jde o vasn zachycen nvratu ndorovho onemocnn po ji probhl

primrn lb. Vasn zchyt v jet bezpznakovm obdob znamen velkou

pravdpodobnost, e ndor bude jet dobe liteln. (Vorlek, 2009)

Kvartrn prevence

Posledn typ prevence m za cl pedchzet dsledkm, kter vznikaj vlivem

progredujcho a nevylitelnho ndorovho onemocnn. Jde o snahu zkvalitnit

20

a prodlouit ivot pacientm s pokroilmi a nevylitelnmi onemocnnmi. Tato

prevence se zamuje nejen na oblast somatickou ale i sociln a psychickou. (Vorlek,

2009)

3.2 Screening

Obecn pat screening do preventivnch prohldek, nkter formy tchto prohldek

jsou hrazeny ze zdravotnho pojitn a pacient je m tud zdarma. Screening meme

definovat jako plon vyetovn populace s clem odhalit liteln ndorovho

onemocnn v jeho asnch stadich, kdy pacienti jet nemaj dn pote ani pznaky.

Clem je vasn diagnostika, lep prognza a monost indikace mn radikln a tak

innj lby. Sniuje se tak morbidita i mortalita. Ke screeningu jsou vhodn jen urit

ndorov onemocnn, kter spluj dan pedpoklady. Mezi tyto pedpoklady pat vysok

morbidita, dostupn levn test a mus existovat inn lba pro dan typ ndoru. V esk

republice existuj ti screeningov programy, jako prvn spustilo Ministerstvo zdravotnictv

esk republiky v roce 2002 screening ndor prsu, nsledoval screening ndor

dlonho pku v roce 2008 a jako posledn se pidal kolorektln karcinom v roce 2009.

(Duek a kol, 2014)

3.3 Screening kolorektlnho karcinomu v esk republice

Screening kolorekta je zaloen na pravidelnch testech okultnho krvcen (TOKS)

do stolice nebo na primrn screeningov kolonoskopii. Pi tomto preventivnm

vyetovn rozdlujeme dv skupiny pacient. Do prvn kategorie pat lid ve vku 50 -

54 let, kte by si mli sami dlat test na okultn krvcen. Tento test je levn a dostupn

v lkrnch i u praktickch lka. Do druh kategorie pat lid star jak 55 let. Star

pacienti by si tak mli dlat test okultnho krvcen, ale navc maj nrok na primrn

screeningovou kolonoskopii, kter se provd zpravidla v intervalu jednou za 10 let. Tyto

postupy se provdj u asymptomatickch jedinc, pokud se jedn o rizikov pacienty

nebo o pacienty s obtemi, tak jsou preventivn reimy vyetovn odlin. (Duek a kol,

2014)

Test okultnho krvcen do stolice (TOKS)

Tento test m vhody i nevhody. Mezi negativa pat jeho nzk specificita

a mon falen pozitivn nlezy. Mezi vhody pat to, e je levn (cca 100 k),

21

jednoduch, bezbolestn a lehce provediteln, sta pouze odbr vzorku stolice. Test

odhal pouze ptomnost krve a nslednmi vyetenmi se zjiuje pina, co me, ale

tak nemus bt kolorektln karcinom.

Existuje nkolik druh test. Star guajakov gTOKS detekuje ptomnost

hemoglobinu ve stolici. U tohoto typu je riziko vzniku falen pozitivnch vsledk

v dsledku obsaenho hemoglobinu v potrav, proto je nutn omezit pjem nkterch

potravin ped vyetenm. Druh modernj typ je imunologick test iTOKS, u kterho

nevznikaj falen pozitivn vsledky, protoe tento typ doke rozliit hemoglobin

z potravy a z krvcen. (Duek a kol, 2014)

Screeningov kolonoskopie

Screeningov kolonoskopie je spolehlivj vyeten oproti TOKS. Pacienti maj

z tohoto vyeten mnohdy strach, proto je nkdy podvan i analgosedace, aby se zmrnila

bolest a nepjemn zitek z vyeten. Vyeten provd gastroenterolog pomoc

specilnho endoskopu kolonoskopu a trv cca 20 minut. Pstroj se zavd pes konenk

a do tlustho steva a dky optice hodnot lka stnu tchto orgn. Dal vhodou je

monost pi vyeten odebrat vzorky i odstranit polypy. (Duek a kol, 2014)

22

Obrzek 6: Schma screeningovho procesu u asymptomatickch pacient ve vku

50 - 54 let

Zdroj: Asymptomatit jedinci ve vku 50 54 let, kolorektum.cz [online], 2014 -

[cit. 3.11.2014], Dostupn z: http://www.kolorektum.cz/index.php?pg=pro-odborniky--

organizace--screeningovy-proces

23

Obrzek 7: Schma screeningovho procesu u asymptomatickch pacient ve vku

nad 55 let

Zdroj: Asymptomatit jedinci ve vku 55 let a star, kolorektum.cz [online], 2014 -

[cit. 3.11.2014], Dostupn z: http://www.kolorektum.cz/index.php?pg=pro-odborniky--

organizace--screeningovy-proces

24

4 ETIOLOGICK FAKTORY

Etiologie kolorektlnho karcinomu je multifaktoriln. Mezi hlavn rizikov

faktory adme vliv stravy a ivotnho stylu, kter se podl na vtin tchto onemocnn.

Dle maj svj podl tak genetick faktory ale v men me. U 75 % vech onemocnn je

vskyt nhodn, pat sem lid bez specifickho pedpokladu vzniku a na tomto procentu

se podl ve velk me ivotn styl a stravovn. Ve zbylch 25 % se kolorektln karcinom

vyskytuje u lid s uritmi rizikovmi pedpoklady. 15 20 % m pozitivn rodinnou

anamnzu, 4 7 % m genetickou predispozici pro HNPCC a asi 1 % pacient je

s familirn adenomatzn polypzou. (Sihotsk, 2006)

4.1 Vliv stravy

Dle vsledk epidemiologickch studi existuje souvislost mezi kolorektlnm

karcinomem a stravou, kter obsahuje velk mnostv ivoinho tuku a ervenho masa.

Dal podl m i pprava tchto pokrm, rizikov je smaen, peen a uzen, kter zvyuje

mutagenn inek. Pesn mechanismus inku stravy nen zatm znm, ale pedpokld

se, e strava bohat na tuky vede ke zven produkce lui, co me mt za nsledek

degradaci stevnch bakteri a tak vznik karcinogennch ltek. (Adam a kol, 2004;

Sihotsk, 2006)

Dal faktor by mohl bt pomalej posun stevnho obsahu vlivem malho

mnostv vlkniny. Sliznice steva je tak vystavena feklnm mutagenm, bakterilnm

enzymm a luovm kyselinm. Jako dal riziko je uvdna konzumace alkoholu,

pedevm piva. V esk republice me mt tento faktor souvislost s nejvym vskytem

kolorektlnho karcinomu v Plzeskm kraji, kter je znm vrobou a vysokou

konzumac piva. (viz Obr. . 6) (Sihotsk, 2006)

Za dal mon rizikov faktor je povaovna i obezita. Na zklad metaanalzy

13 klinickch studi bylo zjitno, e existuje souvislost mezi vysokm energetickm

pjmem a vskytem ndor tlustho steva. (Novotn a kol., 2012)

Jako prevence tedy psob strava s vysokm obsahem vlkniny, dostaten

mnostv vitamnu D, vpnku, kyseliny listov, beta-karotenu, vitamnu C a nedlnou

soust je i pohyb, kter sniuje riziko vzniku onemocnn a o 40 50 %. (Adam a kol.,

2004; Novotn a kol., 2012)

25

Obrzek 8: Vskyt karcinomu rekta v jednotlivch krajch R

Zdroj: Graf C20 ZN konenku recta - incidence, svod.cz [online], 2008 -

[cit. 3.11.2014], Dostupn z: http://www.svod.cz/analyse.php?modul=incmor#

4.2 Genetick podmnnost

Genetick predispozice se u kolorektlnho karcinomu tak vyskytuje, ale pouze

v malm mnostv ppad (cca 5%). Pokud se u nkoho tato genetick mutace objev,

nosi predispozice onemocn s pravdpodobnost 80 100 %. (Novotn a kol., 2012)

Studie ukzaly tak na familirn vskyt karcinomu kolorekta. V rodinch, kde se

vyskytuje pacient s kolorektlnm karcinomem je 3x a 4x vt pravdpodobnost, e

pbuzn onemocn tmto ndorem ve srovnn s rizikem vzniku u obecn populace. Toto

mon riziko je vznamn pi preventivnch prohldkch a je nutn brt na to zetel.

Celkov m ale vt podl na vzniku kolorektlnho karcinomu vliv stravy a ivotn styl

jedince. (Adam a kol., 2004)

Familirn adenomatzn polypza (FAP)

Charakteristick pznak familirn adenomatzn polypzy je ptomnost vce ne

100 polyp v tlustm stev, kter se tvo piblin od 7 let do 36. roku pacienta. Toto

onemocnn je spojeno s vysokm rizikem pechodu do malignho karcinomu kolorekta.

Jedinci se syndromem familirn polypzy, u kterch je geneticky podmnn vznik

26

kolorektlnho karcinomu, maj 100% pravdpodobnost, e jejich onemocnn pejde do

malignity do 50. roku vku. Genetick podmnnost je dna mutac tumor supresorovho

genu APC (Adenomatosis polyposis coli) na dlouhm ramnku alely u 5. chromozomu.

(Adam a kol., 2004; Plevov, 2009)

Hereditrn nepolypozn karcinom (Lynchv syndrom)

Dalm rizikem je autozomln dominantn ddin Lynchv syndrom. Pina

vzniku je dna mutac DNA mis match repair gen. Tato porucha se projevuje patnou

funkc DNA protein, kter maj za kol opravovat vznikl chyby na bzch etzce DNA

pi replikaci. Tento systm oprav nefunguje sprvn, vznikaj chyby, kter nejsou opraveny

a hromad se. Nsledkem kumulace chyb je vznik malignho onemocnn. (Michal, 2014)

Nejastj msto vskytu je vzestupn trank (75 %). Syndrom je nepolypzn

a nevytv tedy mnohoetn polypzy, kter byly pro pedchoz familirn syndrom

charakteristick. Tento karcinom nazvme jako Lynchv syndrom I a II. Pro prvn typ je

charakteristick asn vskyt karcinomu bez vzniku polypz. Pro Lynchv syndrom II. je

typick vskyt malignch karcinom i v dalch, jinch lokalizacch. Nejastjm mstem

vzniku je sliznice tlustho steva (HNPCC Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer),

dloha, mazov lzy v ki (Muir-Torre syndrom fenotypov varianta HNPCC), dle

aludek, moov systm, tenk stevo, jtra, luov cesty a dal. (Adam a kol, 2004;

Michal, 2014)

U lid s Lynchovm syndromem (HNPCC) je celoivotn riziko pechodu

syndromu do malignity. U mu je riziko 28 78 % a u en 24 52 %. V esk republice

se vyskytuje Lynchv syndrom v 1 , co odpovd asi 10 500 lid. (Michal, 2014)

27

Obrzek 9: Histologick nlez karcinomu tlustho steva pi Lynchov syndromu -

HNPCC

Zdroj: Typick ndor tlustho steva pi Lynchov syndromu HNPCC, lynch.cz [online],

2014 - [cit. 4.9.2014], Dostupn z: http://www.lynch.cz/diagnostika.php

28

5 PATOLOGIE

Kolorektln karcinomy vznikaj nejastji z polyp ve stev (85 %) a na jejich

vzniku se mohou podlet rzn rizikov faktory (viz Kapitola 4). Takto vznikajc ndory

maj polypovit tvar, infiltruj do stny steva a okol. Nejastj to jsou tubulrn

adenokarcinomy (90 %), mn ast jsou hlenotvorn (8 %) a ndory z prstenitch bunk

(2 %). Vzcn se mohou vyskytovat jet dal druhy: dladicobunn, adenoskvamzn

nebo solidn.

5.1 Makroskopick rozdlen ndor rekta

Makroskopicky rozdlujeme adenokarcinomy rekta na tyi zkladn typy:

ulcerzn, polyploidn (exofytick), ploch (superficiln) a difzn typ.

Nejastji se vyskytuje ulcerzn, pro kter je typick centrln ulcerace, navalit

okraje a hlubok infiltrace.

Obrzek 10: Karcinom rekta typ ulcerzn

Zdroj: Vyslouil, Kamil. Komplexn lba ndor rekta. Praha, 2005. s. 35

Polypoidn adenokarcinomy rekta rostou do velkch rozmr, fixuj a infiltruj

mukzu a nasedaj na irokou bzi.

29

Obrzek 11: Karcinom rekta - typ polypoidn

Zdroj: Vyslouil, Kamil. Komplexn lba ndor rekta. Praha, 2005. s. 35

Superficiln adenokarcinom rekta vychz z plochho lzovho epitelu a je

typick roziujc se intramurln invaz.

Obrzek 12: Karcinom rekta - typ superficiln

Zdroj: Vyslouil, Kamil. Komplexn lba ndor rekta. Praha, 2005. s. 35

Poslednm a mn astm typem karcinomu rekta je difzn. Kdy vznikne tak jsou

pro nj typick rigidn stny, kter pipomnaj linitis plastica aludku, co je difzn

adenokarcinom aludku. (Vyslouil, 2005)

5.2 Histologick rozdlen ndor rekta

U histologickho vyeten se uruje typ ndoru a diferenciace bunk. Karcinomy

rekta jsou nejastji tubulrn uspodan adenokarcinomy vznikajc ze lzovho epitelu.

Tyto adenokarcinomy jsou dleny dle diferenciace bunk na dobe, stedn a nzce

diferencovan ndory. Typ diferenciace vtinou odpovd i stupni malignity. Dobe

30

diferenciovan karcinomy postihuj lymfatick uzliny v 25 % ppad, zatmco nzce

diferenciovan postihuj uzliny a v 80 %.

Obrzek 13: Dobe, stedn a nzce diferencovan adenokarcinom rekta

Zdroj: Vyslouil, Kamil. Komplexn lba ndor rekta. Praha, 2005. s. 37

5.3 Metastzy u karcinom rekta a kolorekta

Karcinomy rekta asto metastazuj, nejvce lokln cestou do lymfatickch uzlin

a hematogenn hlavn do jater, mn asto do plic, mozku a skeletu. U jater meme najt

metastzy synchoronn a metachronn. Synchronn metastzy jater, tedy ty co se vyskytuj

ji v dob primrn diagnzy, se objevuj v prmru u 15 20 % pacient a podobn

vskyt je i u metachronnch metastz, kter jsou objeveny pozdji. Celkov se tedy vskyt

jaternch metastz u pacient s kolorektlnm karcinomem odhaduje na 30 40 % ze vech

nemocnch. Prognza se odvj od charakteru jaternch metastz, jejich potu a toho, zda

jsou resekabiln nebo ne. (Vyslouil, 2005; lampa a kol., 2005)

31

6 KLINICK PZNAKY A DIAGNOSTIKA

6.1 Klinick pznaky

Karcinom tlustho steva roste bezpznakov piblin pt let, a pokud je v tomto

obdob ndor odhalen, tak vtinou dky nhodnmu vyeten. Dlouh asymptomatick

obdob je dan stednm zdvojovacm asem doubling time, co je as potebn ke

zdvojnsoben objemu ndorovch bunk. U kolorektlnho karcinomu je doubling time

cca 130 dn. (Adam a kol., 2004)

Mezi pznaky karcinomu rekta pat enteroragie. Krvcen me bt lehk a

masivn, krev odchz se stolic nebo hleny. Mohou se objevovat i tenesmy, co jsou

bolesti a pocity neplnho vyprzdnn rekta. Dalm pznakem nemoci me bt

i samovoln neoekvan nik stolice pi odchodu plyn, co je projevem snenho tonu

v oblasti anlnch svra. (Adam a kol., 2004)

6.2 Diagnostika

Vyeten per rectum

Vyeten per rectum je zkladn klinick vyeten, kter se u pacienta provd

v nkolika monch polohch. Pacient me leet na boku s pokrenmi nohami. Dal

poloha, kter je nkdy vyuvan je poloha genupektorln, tedy na kolenou a vyetovan

se opr o lokty. Nejastji se vyuv poloha gynekologick, kter m vhodu v tom, e

uke ndor a meme urit vzdlenost karcinomu od okraje anlnho st. Pi palpaci je

mon objevit tumor stdia I, kdy je postiena jen stna rekta. Tento typ ndoru je voln

pohybliv spolen se stnou rekta nebo lehce fixovan. U tohoto typu je minimln

vskyt lokoregionlnch recidiv a vysok pravdpodobnost ptiletho peit. Druhm

typem je ndor nepohybliv a je pro nj typick invaze do okol. Tento karcinom se

objevuje a u 40 % pacient a prognza je pesimistitj ne u pedchozho typu. Letalita

bhem pti let je okolo 50 % s astm vskytem lokoregionnch recidiv (19 %).

Vyeten per rectum je zkladn vyeten, ale m sv limity. Zle na

zkuenostech vyetujcho lkae, je tady limitace dlkou ukazovku, tedy 8 10 cm

a palpace tumorzn infiltrace je taky sporn a nepesn. (Vyslouil, 2005)

32

Rektoskopie

Rektoskopie je endoskopick vyetovac metoda, kter se pouv k vyeten

poslednho seku trvic trubice. U pacient s podezenm na karcinom rekta mus toto

vyeten nutn nsledovat po zkladnm vyeten per rectum. Umouje nm vyetit

a odhalit postien sliznice tumorem, urit vzdlenost od anu a tak nm umon vyetit

i vzdlenj, digitln nedostupn, seky stednho a hornho rekta. (Vyslouil, 2005)

Dal vhodou vyeten je monost odbru bioptickch vzork a okamit

odstrann polyp (endoskopick polypektomie) s nslednm histopatologickm

vyetenm odebran tkn. Rektoskopii je vhodn doplnit kolonoskopi k vylouen

ndoru v jinch stech tranku. Jako modifikace kolonoskopie u rizikovch pacient se

vyuv virtuln kolonoskopie, kter se dl pomoc potaov tomografie. (Zavoral,

Landmanov, 2001; Vyslouil, 2005)

Dvojkontrastn irrigografie

Pokud nen mon provst kolonoskopii, me pijt na adu irrigografie, i kdy

v dnen dob je toto vyeten spe na stupu. Irrigografie je kontrastn rentgenov

vyeten tlustho steva. Nejprve se jako pozitivn kontrast podv baryov suspenze

a jako druh negativn kontrast se do tlustho steva insufluje vzduch.

Mezi nevhody pat nemonost biopsie, odstrann polyp a vysok procento

falen negativnch a falen pozitivnch vsledk. Nkter tumory nejsou irrigografi ani

detekovateln, proto je nutn toto vyeten vdy doplnit o dal. (Zavoral,

Landmanov, 2001; Vyslouil, 2005)

Sonografie a endoskopick ultrasonografie

Dleit u vyeten tumoru rekta je i lokln a regionln en ndoru. Pro zjitn

jaternch metastz je nejvhodnjm vyetenm klasick sonografie jater pes bin stnu.

Pokud chceme stanovit rozsah tumoru do hloubky v jednotlivch vrstvch rekta, je

nejvhodnj pout endoskopickou ultrasonografii (EUS). Dle tato vyeten slou ke

stanoven stagingu onemocnn a nslednmu plnovn operace. (Vyslouil, 2005)

33

Prkaz tumorovch marker

Pod pojmem tumorov marker se schovv chemick substance, kter se nachz

v ndoru, je jm produkovna nebo vznik jako reakce hostitele, u nho se ndor

vyskytuje. Z uvedenho vyplv, e tumorov marker je tedy ukazatelem ndorovho

procesu, protoe u zdravho jedince se tato zven hladina substance nevyskytuje.

Ptomnost tumorovch marker se vyetuje v plazm nebo jinch tlnch tekutinch

a posuzuje se koncentrace tchto ltek. m vt je koncentrace markeru, tm vt je

celkov masa ndoru v tle. Na zklad tchto poznatk je vyeten tumorovch marker

ukazatelem ndorovho bujen, a pokud je ndor odstrann, vymiz i ptomnost tchto

marker. Vyeten to je ale nespecifick a nkter markery mohou poukazovat na vce

typ ndor, proto se toto vyeten vyuv pedevm pi sledovn ink terapie.

(Adam a kol., 2003)

Konkrtn u kolorektlnho karcinomu se vyetuje tumorov marker CEA

a CA 19-9. CEA je karcinoembryonln antigen. Pokud se vyskytuje tento antigen v krvi

poukazuje na ndorov bujen v trvic trubici, ale neur konkrtn druh ndoru a je tedy

nutn u pacienta doplnit i ostatn vyeten. asto se vyetuje hladina CEA u pacient po

operaci a me pomoci odhalit recidivu onemocnn nebo rst metastz. (Adam a kol.,

2004)

Druh onkomarker CA 19-9 (Cancer Antigen 19-9) je typick pro nkolik typ

ndor. adme sem ndory tlustho steva, aludku, jater, pankreatu a nkter

gynekologick malignity. Tyto dva zmnn onkomarkery se nejastji stanovuj spolen,

CEA jako hlavn a CA 19-9 jako vedlej. (Adam a kol., 2004; Lab Tests Online, 2008;

Vyslouil, 2005)

CT bicha a mal pnve

Potaov tomografie je radiodiagnostick metoda, kter umouje trojrozmrn

rentgenov zobrazen vyetovan oblasti. Tato metoda zajiuje vysok kontrast, kdy jsme

schopni rozpoznat a rozliit i nepatrn rozdly v zobrazovan tkni. Dky tmto

vlastnostem je CT vyuvno i v diagnostice ndorovch onemocnn. Konkrtn

u karcinomu rekta se vyuv CT bicha a CT mal pnve. (Seidl a kol., 2012)

34

CT bicha se vyuv pro detekci metastz a to jak cch se do okol, tak

i vzdlench metastatickch loisek, kter se nejastji vyskytuj v jtrech nebo

v rektroperitonelnch uzlinch. (Zavoral, Landmanov, 2001)

CT mal pnve je diagnostikovno u pacient s karcinomem rekta ke zjitn

rozsahu ndoru. Dle m toto vyeten vznam pro plnovn operanho vkonu

s neoadjuvantnm ozaovnm. CT vyeten mal pnve meme vyut i v obdob po

operaci a to pedevm ke zjitn lokln recidivy a k detekci metastz do oblasti os

sacrum. (Zavoral, Landmanov, 2001)

Pozitronov emisn tomografie a magnetick rezonance

PET a MR meme pout jako doplujc vyeten pi diagnostice karcinomu

rekta. Tato vyeten provdme pedevm u karcinom nejasnho nlezu, k doplnn

stagingu onemocnn nebo u stenozujcho karcinomu rekta, kde nen mon provst

endoskopickou ultrasonografii.

Dal vyuit MR a PET je i pi diagnostice jaternch metastz. Pi vyeten

jaternch metastz na magnetick rezonanci se vyuv aplikace kontrastn ltky, kter

umon pesnj detekci. Senzitivita tohoto vyeten se pohybuje kolem 80 90 %. (NRS

radian onkologie, 2012; Vyslouil, 2005)

Pozitronov emisn tomografie k diagnostice metastz vyuv radiofarmaka,

u tumor nejastji 18-FDG (fluordeoxyglukzu). Podstatou je zobrazen zvenho

metabolismu glukzy u ndorovch bunk. (Maln, 2013)

35

7 UREN STDIA KARCINOMU REKTA

Pro volbu terapeutickho postupu je dleit sprvn stanoven klinickho stdia

karcinomu rekta (staging).

7.1 Staging karcinomu rekta

Na zklad diagnostickch vyeten je proveden staging ndoru, kter nsledn

uruje stdium. Zkladnm vyetenm je anamnza a rektln vyeten nsledovan

rektoskopi, eventuln kolonoskopi s odbrem materilu na histologii, patologick

zhodnocen vzorku a odbr tumorovch marker. Nsledn je provedeno CT pnve

a bicha poppad i plic. Pro pesnj zhodnocen en ndoru ve stev je mon pout

endorektln USG nebo pnevn magnetickou rezonanci. PET/CT nen rutin indikovno,

pouze pi podezen na vzdlen metastzy. (NCCN, 2014)

Rozdlen do jednotlivch stdi vychz z rozsahu infiltrace ndoru do stny

stevn, dle tak ptomnosti vzdlench metastz a metastz v regionlnch uzlinch.

U karcinomu rekta se ke stanoven stagingu pouv TNM klasifikace a klasifikace

dle Dukese. Navc se tak pouvaj psmena c a p, kdy prvn zna pedoperan

stagning a druh pooperan. (Zavoral a kol, 2001; Zavoral a kol., 2013)

7.2 TNM klasifikace

TNM klasifikace je nejastji vyuvan klasifikace, hodnot komplexn lokln

en tumoru, postien lymfatickch uzlin a vzdlen metastzy. Pouv se nejnovj

verze, 7. vydn 2009, esk verze je z roku 2011. Na zklad diagnostickch vyeten se

nsledn uruj jednotliv kategorie: tumor (T), nodus (N), metastasis (M).

TNM klasifikace tlustho steva a konenku (TNM 7, esk verze 2011)

T = tumor, primrn ndor

TX primrn tumor nen mon hodnotit

T0 bez znmek primrnho tumoru

Tis carcinoma in situ - ndor ohranien pouze na mukzu

T1 - tumor nepekroil submukzu

36

T2 - tumor zasahuje stnu rekta tunica muscularis propria

T3 - zasaen perirektln tkn

T4 - ndor zasahuje do okolnch orgn, zasahuje okoln struktury nebo prorst na

viscerln peritoneum

Obrzek 14: Prez stevem - jednotliv vrstvy steva a rzn T stdia karcinomu

Zdroj: Cross-section showing the different layers of the bowel anf different T stages of

cancer (in purple), macmillan.org.uk [online], 2014 [cit. 19.11.2014], Dostupn z:

http://www.macmillan.org.uk/Cancerinformation/Cancertypes/Colonandrectum/Symptoms

diagnosis/Stagingandgrading/Staginggrading.aspx

N = nodus, postien lymfatickch uzlin

NX lymfatick uzliny nelze hodnotit

N0 - negativn lymfatick uzliny

N1 - postien 1 3 regionlnch uzlin

N2 metastatick postien 4 a vce regionlnch uzlin

PN0 pacientovi provedena regionln lymfadenektomie, histologick vyeten negativn

u vce ne 12 uzlin

37

M = metastasis, vzdlen metazstzy

M0 - bez vzdlench metastz

MX vzdlen metastzy nelze hodnotit

M1 - pozitivn vzdlen metastzy

(Adam a kol., 2004; Vyslouil, 2005)

7.3 Grading

Prognostick vznam m i stanoven gradingu (G), tedy stanoven stupn

diferenciace bunk. Dle stupn je mon hodnotit agresivitu a budouc vvoj malignho

onemocnn. Grading m rozmenz G1 G4.

G1 dobe diferencovan ndory

G2 stedn diferencovan ndory

G3 patn diferencovan ndory

G4 - nediferencovan ndory

Prvn dva typy G1 a G2 pat do tzv. low grade tumor, ty jsou mn zhoubn

a lymfogenn metastazuj do 25 %. Dal G3 a G4 jsou ndory high grade tedy vysoce

malign a metastazuj v 80 %. m vy grading, tm hor prognza. (Jech, Hoch, 2004)

7.4 Klasifikace dle Dukese

V roce 1932 navrhl Dukes klasifikaci ndor tranku a rekta, je star, ale i pesto

se stle pouv. Tato klasifikace rozdluje malign ndory dle diseminace ndorovch

bunk do lymfatickch uzlin a dle rozsahu infiltrace do jednotlivch vrstev stny tranku.

Klasifikace se rozdluje stdia na Dukes A, Dukes B a Dukes C.

Do Dukes A adme ndory, kter zasahuj jen do stevn stny a nepestupuj do

extramurlnch tkn. Klinicky to jsou lze polypoidn, ulcerujc povrchn a pohybliv se

stnou stevn.

Jako Dukes B oznaujeme karcinomy, kter prorstaj perirektln bez postien

regionlnch lymfatickch uzlin a jsou fixovan ke stn steva.

38

Dukes C jsou tumory s pozitivnmi lymfatickmi metastzemi. Skupina C m jet

dv podskupiny. C1 jsou ndory s postienmi regionlnmi uzlinami a C2 jsou karcinomy

s metastzemi v uzlinch hornho lymfatickho pediklu.

Dukesovu klasifikaci v roce 1954 dle rozpracoval Astler s Coller. (viz Ploha A)

Tito autoi rozliuj u jejich klasifikace postien jednotlivch vrstev tranku a postien

uzlin a dle tak ptomnost i neptomnost vzdlench metastz. (Vyslouil, 2005)

7.5 Klinick stdia karcinomu rekta

Rozdlen do ne uvedench stdi vychz z rozsahu infiltrace ndoru do stny

steva, dle tak ptomnosti vzdlench metastz a metastz v regionlnch uzlinch. Dle

klinickho stdia se nsledn odvj algoritmus lby. (viz Kapitola . 9)

Obrzek 15: Stdia kolorektlnho karcinomu

Zdroj: Adam, Z., Vorlek, J., Vanek, J. a kol. Diagnostick a lebn postupy

u malignch chorob. Praha, 2004. s. 101

39

8 STRATEGIE LEBY KARCINOMU REKTA

Karcinom tlustho steva a rekta maj spolen znaky po strnce epidemiologick,

etiologick i histologick. Pi lb karcinomu rekta vak pouvme jinou lebnou

strategii. Tato odlinost je dna jinou anatomi rekta a odlinm biologickm chovnm.

Lebn strategie se stanovuje vdy a je dokonen staging onemocnn. Lba

karcinomu rekta je komplexn a na strategii se podl tm odbornk, kter je sloen

z klinickho a radianho onkologa, radiodiagnostika, chirurga a gastroenterologa.

(NRS, 2012)

Mezi zkladn metody, kter se u karcinom rekta vyuvaj, pat radikln

chirurgick zkrok spolen s radioterapi a chemoterapi. U nzce sedcch karcinom je

mon vyut i brachyterapii.

V lebnm procesu je velmi dleit tak sm pacient. Ne zahj lbu, ml by

bt informovn o monostech, lebnm plnu, rizicch a nedoucch incch, kter se

mohou v prbhu lby objevit. V celm procesu nesm chybt podprn lba, kter m

za cl zvldnout a zmrnit nedouc inky terapie. (Kiss, Tomek, 2014)

8.1 Algoritmus lby karcinomu rekta

Postup lby u pacienta s karcinomem rekta se d dle stdia onemocnn

(viz Obr. . 16), kter je ureno diagnostickmi vyetenmi. Rozliujeme 4 stdia:

Stdium 1 = karcinomy T1, T2 bez postien lymfatickch uzlin a bez vzdlench

metastz, lba: primrn operace, dle vsledk dal metody

Stdium 2 = ndory T3 T4 bez pozitivnch uzlin a bez vzdlench metastz,

lba: radiochemoterapie, operace

Stdium 3 = T1 T4 s pozitivnmi lymfatickmi uzlinami, bez vzdlench metastz,

lba: radiochemoterapie, operace

Stdium 4 = ndory s jakmkoli T, jakmkoli N, ale ptomny vzdlen metastzy,

lba: primrn chemoterapie eventuln radioterapie (NCCN, 2014)

40

8.2 Chirurgick lba

V komplexn lb karcinom rekta m chirurgick vkon zsadn postaven spolu

s radioterapi a chemoterapi. Zkladn dlen chirurgick lby je na radikln a paliativn.

Radikln operace jsou mon i u nejvych stup onemocnn, ale plat pravidlo, e m

je stupe onemocnn ni, tm je vt ance na kurativn zkrok.

Dleit je velikost tumoru, mal ndory rekta s prmrem men ne 3 cm, kter

neprorstaj svalovinou nebo nezaujmaj vce ne jednu tetinu obvodu rekta, je mon

operovat pes konenk pomoc rektoskopu.

U vtch ndor je nutn operovat pes stnu bicha. Z kurativnch operac se

nejastji provd resekce se zachovnm sfinkteru tzv. nzk pedn resekce s totln

mezorektln exciz, Hartmannova operace a operace konc terminln kolostomi

(amputace rekta). (lampa a kol., 2007; Vyslouil a kol., 2005)

Souasn se provn i regionln lymfadenektomie, tedy odstrann regionlnch

uzlin, kter mohou bt infiltrovny ndorovmi bukami. Nsledn se tyto uzliny poslaj

na histologick vyeten a od vsledku se odvj dal lba.

Operan postup s sebou pin i riziko monch funknch poruch, nen

vylouena ani pechodn nebo trval kolostomie. Obecnm clem chirurgickho zkroku je

pln odstrann ndoru, tedy R0 resekce bez rezidua. (lampa a kol., 2007)

Pokud se u karcinomu neobjev metastzy, je vtinou indikovna operace. Jet

ped tm se mus zvit monost neoadjuvantnho ozen nebo ozen spolen

s chemoterapi. Vdy zle na individulnm ppadu. Pokud je ndor resekabiln mus se

tak zhodnotit jeho operabilita, tedy jestli je pacient schopen operaci zvldnout.

(Kala a kol., 2014)

Paliativn chirurgick vkony se provd tehdy, kdy je ndor neresekabiln

a nemocnmu meme nabdnout pouze vkon, kter zajist stevn pas nebo pacientovi

odleh. Pat sem sporn resekn a rekanalizan vkony a kolostomie. (Vyslouil a kol.,

2005)

41

Timing operace po radioterapii nebo radiochemoterapii

Dalm krokem je dkladn naasovn samotnho vkonu. Zle na tom, zda

pacient podstoupil krtkodobou neoadjuvantn radioterapii nebo dlouhodobou

radiochemoterapii. Po neoadjuvantnm ozen nsleduje operace ihned dal tden po

ukonen, po dlouhodob radiochemoterapii se operuje cca 8. tden po ukonen. (Kala

a kol., 2014)

8.3 Chemoterapie

Chemoterapie m v komplexn lb karcinomu rekta velmi dleitou roli. Me

bt aplikovna neoadjuvantn, adjuvantn nebo paliativn. Nejastj vyuit m u ndor

rekta s klinickm stdiem 4 a zsti u stdi 2 a 3. Vyuv se tak u metastatickch

ndor, recidivujcch karcinom a tak v kombinaci s radioterapi. (viz Podkapitola 9.5)

Pehled nejvyuvanjch cytostatik u karcinomu rekta

5-fluorouracil (5-FU)

5-fluorouracil se vyuv k lb ndorovch onemocnn ji od roku 1957

a spolen s kapecitabinem pat do skupiny analog pyrimidinovch bz. Dve byl

podvn perorln, ale postupem asu byla vyvinuta intravenzn forma, kter se vyuv

i dnes. 5-fluorouracil pat mezi zkladn cytostatika vyuvajc se k lb kolorektlnho

karcinomu a jeho inky je mon zeslit podnm dalch lk. (Vyslouil, 2005)

Kapecitabin (Xeloda)

Kapecitabin je fluoropyrimidinov derivt podvan perorln. Po uit dochz na

pemnu kapecitabinu na 5-deoxy-5-fluorouridin (5 DFUR) a ten se nsledn pemuje

v tle dl na 5-FU. Vhodou je, e vznikl 5-fluorouracil se uvoluje postupn, co

zaruuje protrahovan inek a me tak nahrazovat kontinuln infze. (Vyslouil, 2005)

Irinotekan (Campto)

Irinotekan je cytostatikum, kter se pouv pi lb kolorektlnho karcinomu

v klinickm stdiu 4, kdy jsou ji ptomny metastzy. Obvykle je kombinovn

s flourouracilem a leukovorinem. Tradin schma v monoterapii je podvn infze

jedenkrt za 21 dn v dvce 350 mg/m2 po dobu 60 90 minut, ale existuj trnctidenn

a tdenn reimy. (Vyslouil, 2005)

42

Oxaliplatina

Oxaliplatina se vyuv pedevm v kombinaci s jinmi cytostatiky, nejastji s 5-

flourouracilem a kapecitabinem. Kombinovn lk je innj, v klinickch studich je

popisovno vce jak 50 % klinickch odpovd. Negativem tto lby je astj vskyt

nedoucch ink. (Vyslouil, 2005)

8.4 Konkomitantn radiochemoterapie

V lb ndorovch onemocnn jsou neustle hledny nov techniky a postupy,

dochz tak ke kombinaci jednotlivch lebnch modalit. Postupn se zavedla do praxe

kombinace cytostatik s ionizujcm zenm, protoe bylo teba u ndor doshnout lep

lokln a regionln kontroly. V praxi me bt chemoterapie podvna neoadjuvantn

ped ozaovnm, dle adjuvantn po ozen anebo konkomitantn, co znamen

soubn. (lampa a kol., 2005)

Spojen chemoterapie a radioterapie zvyuje innost lby u mnoha malignch

onemocnn, ale kombinace tchto lebnch modalit s sebou pin i nevhody, jako je

napklad zven toxicity na zdrav tkn a z toho plynouc vt intenzita vedlejch

nedoucch ink lby. U pacient se nejastji vyskytuje prjem, poradian proktitida

a poradian dermatitida. (Kala a kol., 2014)

Sv msto m neoadjuvantn konkomitantn radiochemoterapie tak u karcinomu

rekta s clem zlepit lebn vsledky. Tento lebn postup je indikovn u hranin

operabilnch nebo inoperabilnch ndor s clem doshnout lepch lebnch vsledk,

operability, zmenen ndorov masy (downstagingu) a nslednmu zabrnn

abdominoperineln resekci, ale tak u operabilnch ndor, kter maj vy riziko

recidivy.

K tomuto neoadjuvantnmu ozaovn je podvan chemoterapie, u ndor rekta se

vyuv 5 fluorouracil kontinuln v 1. a 5. tdnu radioterapie (1. 5. den, 500

1000 mg/m2 i.v. kont.) Dal monost je podvn kapecitabinu, kter prokazuje tak

dobrou toleranci a lebn efekt ve zmenen ndoru. Kapecitabin je aplikovn ve dny, kdy

pacient podstupuje ozen, ale i o vkendu. Standardn se aplikuje 2x denn 825 mg/m2 ve

form tablet a to tak, e pacient mus vzt prvn dvku 2 hodiny ped ozenm a dal za

12 hodin. (lampa a kol. 2007; lampa, Petera a kol., 2007; Vyslouil, 2005)

43

inek kombinovan radiochemoterapie se pln projev cca za 5 12 tdn a v tuto

dobu je dle NCCN doporuovno provst chirurgick een, nejastji se provd

v 8. tdnu. Doba je ideln, protoe se jet neprojev chronick zmny po ozen a akutn

ji odezn. (lampa a kol., 2005)

8.5 Clen biologick lba

Dal pomrn novou metodou lby karcinomu rekta je clen biologick lba

monoklonlnmi protiltkami. Tyto ltky vyhledvaj v organismu clen ndorov buky

a nsledn je ni nebo zastavuj jejich rst. (Kisss, Tomek, 2014)

Vyuvan biologick liva u kolorektlnho karcinomu

Bevacizumab (Avastin)

Bevacizumab je monoklonln protiltka, kter psob proti rstu cv v ndoru.

Tmto mechanismem zabrauje vyivovn ndorov tkn a tak dochz k jejmu nien.

Tento ppravek je asto kombinovn s chemoterapi a vyuv se hlavn u metastatickho

onemocnn karcinomu tlustho steva a karcinomu rekta. (Fnek, 2008)

Cetuximab (Erbitux)

Cetuximab je dal monoklonln protiltka, kter psob proti dlen ndorovch

bunk a tm vyvol jejich znik. Standardn se vyuv u metastatickho postien

kolorekta, kdy se podv v kombinaci s chemoterapi. (Fnek, 2008)

Panitumumab

Panitumumab je dal prepart pro clenou biologickou lbu, kter se pouv

u karcinomu rekta a tlustho steva. Podstata mechanismu je podobn jako u pedchozho

Cetuximabu. U tchto prepart je dleit to, e u pacienta nen potvrzena ptomnost

mutace genu K-RAS (Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog). Mutace tohoto genu

se vyskytuje asi u 35 45 % kolorektlnch karcinom a jeho ptomnost zpsobuje

rezistenci karcinomu proti monoklonlnm ltkm ppravk typu Panitumumab

a Cetuximab. (Kiss, Tomek, 2014; pathology.cz, 2011)

http://www.linkos.cz/farmakoterapie/cilena-biologicka-lecba/id_C%C3%ADlen%C3%A1%20biologick%C3%A1%20l%C3%A9%C4%8Dbahttp://www.linkos.cz/farmakoterapie/databaze-onkologickych-leciv/lecivo/id/81/http://www.linkos.cz/farmakoterapie/databaze-onkologickych-leciv/lecivo/id/82/

44

8.6 Lba metastz tumor rekta

Karcinom rekta nejastji metastazuje do lymfatickch uzlin a jater. Tyto metastzy

jsou diagnostikovny na zklad zobrazovacch vyeten, do kterch pat USG, MR,

18 - FDG-PET a CT. V lb jaternch metastz existuje nkolik monost, dleit je

pedevm resekabilita nebo neresekabilita metastz. (Vyslouil, 2005)

Prvn resekci jatern metastzy u kolorektlnho karcinomu provedl Cattell ji

v roce 1940 a od t doby se chirurgick resekce jaternch metastz stala soust lby

u kolorektlnho karcinomu. Pacienty s jaternmi metastzemi rozdlujeme dle resekability

do t skupin primrn resekabiln (cca 20 % pacient), resekabiln po neoadjuvantn

konverzn lb a pacienty neresekabiln s mnohoetnmi metastzemi.

U resekabilnch metastz se provd resekce neanatomick, ty jsou astj,

a anatomick, kter spovaj v odstrann ndorovho loiska s celm jaternm lalokem.

U rozshlejch anatomickch resekc je dleit zachovat minimln 20 % jaternho

parenchymu (asi dva segmenty), aby byla zajitna funkn strnka orgnu. (Kala a kol.,

2014)

Pokud jsou u pacienta ptomny metastzy primrn neresekabiln, je mon

doshnout sekundrn resekability tzv. konverzn lbou. Nejdve je aplikovna

neoadjuvantn chemoterapie (5-6 sri bhem 3 msc) a pokud dojde ke zmenen, me

bt nsledn provedena chirurgick resekce.

Pacienti neresekabiln jsou ti, u kterch nen mon odstranit vechny metastzy se

zachovnm dostatenho mnostv jaternho parenchymu (minimln 20 %). U tchto

ppad je mon vyut dalch metod, pedevm lokln destrukce metastz. Mezi

nejvce vyuvan techniky lokln destrukce pat alkoholizace, kryoterapie

a radiofrekvenn ablace.

Alkoholizace

Alkoholizace spov v perkutnnm nebo peroperanm injeknm podn etanolu.

Tato metoda je vyuvna jak u kolorektlnch metastz tak i u hepatocelulrnho

karcinomu, u kterho byla tak poprv v roce 1983 popsna Sugiurem. Perkutnn aplikace

probh za USG kontroly, do centra metastzy se aplikuje 5-30 ml 98% etanolu. Druhou

monost je peroperan aplikace, kdy je vhodn tak zkontrolovat efekt pes USG sondu.

45

Tato metoda je jednoduch, nenron, nezle na potu metastz, ale nkte autoi

nedoporuuj aplikace etanolu do loisek vtch jak 3 cm. U velkch metastz je nutn

aplikovat etanol do vce st loiska a lba vce ne 5 metastz asto vede ke zven

dvky 98% etanolu. Jedin kontraindikace, kter vyluuje tuto metodu, je

nekontrolovateln koagulopatie. (Vyslouil, 2005)

Kryoterapie/Kryochirurgie

Kryoterapie spov v destrukci metastz pomoc rychlho zmrazen na extrmn

nzkou teplotu. Tento vkon se provd laparoskopicky nebo laparotomicky a prbh

zmrazen je mon kontrolovat USG sondou. Vhodou je, e nedochz k vtmu

pokozen jaternho parenchymu. Zpory m metoda v tom, e nememe zajistit stejnou

intenzitu mrazu v celm loisku a po vkonu me dojt ke krvcen ze sekundrn jatern

trhliny, kter vznikne z rychlho zmraen tkn. (Vyslouil, 2005)

Radiofrekvenn ablace (RFA)

RFA popsal jako prvn Rossi v roce 1993. Podstatou metody je tepeln destrukce

metastzy pomoc radiofrekvenn sondy o prmru 14 21 F (= 4,7-7 mm). Loisko je

zahvno nad 50 C, vznikne koagulan nekrza, kter vede k zniku ndorovch bunk.

Pi destrukci jaternch loisek se vyuv frekvence cca 460 kHz a energie 50 250 W.

(Lipsk, Visokai, 2009; Vyslouil, 2005)

46

9 RADIOTERAPIE KARCINOMU REKTA

U pacient s karcinomem rekta se radioterapie ad mezi zkladn lebn metody.

Ozaovn u tchto diagnz sniuje recidivy a u pokroilch ndor zlepuje operabilitu.

9.1 Postaven radioterapie v lb ndor rekta

Radioterapie je lokoregionln lebn metoda, kter vyuv ionizujc zen. Tato

terapie me bt aplikovna rznmi zpsoby, rozhoduje pedevm el, tedy postaven

radioterapie v cel protindorov lb u konkrtnho jedince.

Dle elu rozliujeme radioterapii kurativn a paliativn a podle aplikace, tedy jestli

je pedoperan nebo pooperan, dlme radioterapii na neoadjuvantn a adjuvantn.

(Novotn a kol., 2012)

9.2 Kurativn (radikln) radioterapie

Clem kurativn radioterapie je pacienta vylit. Charakteristick je aplikovn

maximln dvky zen ale s pijatelnmi nedoucmi efekty na buky nendorov, kter

jsou v rmci lby tak ozeny. V souvislosti s aplikac vysokch dvek je nutn brt

zetel na lokalizaci karcinomu a eten kritickch okolnch struktur. (lampa a kol., 2007)

9.3 Paliativn radioterapie

Paliativni lba dle WHO: Paliativn medicna je celkov lba a pe o nemocn,

jejich nemoc nereaguje na kurativn lbu.(lampa a kol, 2007, s. 61)

Tento typ radioterapie m za cl odstranit nebo alespo zmrnit symptomy a pote,

kter jsou zpsoben ndorovm onemocnnm, kter ji nen mon pln vylit. Mezi

nejastj symptomy se ad tlak, bolesti a krvcen. Radioterapie je jednou ze zkladnch

metod v paliativn onkologick lb. (lampa a kol., 2007)

Jako dal cl sem pat tak prodlouen peit pacienta. U paliativnho zmru se

aplikuj obvykle ni dvky ne u radikln radioterapie. Ozen mus bt provedeno tak,

aby nevznikaly nedouc inky, protoe by mohly vznamn zhorit stav pacienta.

(Novotn a kol., 2012)

47

9.4 Neoadjuvantn radioterapie

Hlavnm clem neoadjuvantnho ozaovn je zmenen ndoru downstaging. Tato

radioterapie je aplikovna pedoperan a to pedevm u lokln pokroilch ndor,

kter jsou pvodn inoperabiln a sniuje se i riziko diseminace ndorovch bunk bhem

operace. (Vyslouil, 2005)

Pedoperan ozen se u rekta indikuje u karcinom T3 T4 nebo pokud jsou

postieny lymfatick uzliny (Dukes B, C). Celkov aplikovan dvka je 44 45 Gy,

eventuln s boostem na ndor a to v dvce 5 6 Gy. U karcinomu rekta m neoadjuvantn

radioterapie nkolik vhod, kterch se vyuv. Clem je downstaging ndoru, kter

usnaduje resekn chirurgick vkon a v nkterch ppadech dokonce umouje

zachovat sfinktery, kter by jinak musely bt odstranny. (lampa a kol., 2007)

Z pohledu radiobiologie me bt vhoda v tom, e ndorov tk nen pokozena

chirurgickm zkrokem a fibrotickmi zmnami, tm je ndor vce okyslien a lpe reaguje

na ozen, co se v literatue oznauje termnem kyslkov efekt. Buky jsou

oxygenovny a tm vznik vt pravdpodobnost odpovdi na radioterapii.

Nevhodou pedoperan radioterapie karcinomu rekta je skutenost, e neznme

detailn rozsah histopatologickho stagingu a me tak dojt k overtreatmentu, co je

aplikace agresivnj lby, kter je neadekvtn. Tato nevhoda by mla bt odstranna co

nejpesnjm stagingem, kter se stanov za pomoc vech dostupnch vyetovacch

metod. (lampa a kol., 2007)

Hlavn clem u tohoto typu ozaovn spolen s podvnm chemoterapie je

doshnout negativity cirkumferennho okraje (CRM) pi totln mezorektln excizi

(TME), kter nsleduje. (Vyslouil, 2005)

Pi neoadjuvantn radioterapii se u karcinom rekta a rektosigmoidea vyuv

standartn frakcionace nebo akcerelovan reimy.

Standartn frakcionace/normofracionace

Neoadjuvantn normofrakcionovan radioterapie se aplikuje pedoperan 5krt

tdn s dvkou 1,8 2 Gy/fr. Nejastji se vyuv tento reim u tumor lokln

pokroilch, kter odpovdaj stdium T3 a T4, u tumor, kdy jsou postieny lymfatick

uzliny, u hranin resekabilnch nebo neresekabilnch tumor a u nzce sedcch ndor.

48

Ozaovn probh 5 6 tdn do celkov dvky 44 45 Gy, eventuln nsleduje boost

na ndor v dvce 5 6 Gy. (lampa a kol., 2007)

Akcelerovan reimy radioterapie

Akcelerovan reimy se vyuvaj u operabilnch ndor vybranch pacient,

nap. u pacient s vym vkem a krvcejcch tumor. Nevhodn je tento reim

u hranin operabilnch ndor a to z toho dvodu, e nememe oekvat zmenen

tumoru (downstaging). Vhodou tto frakcionace je redukce diseminace ndorovch bunk

bhem operanho vkonu, nevhoda spov ve vym riziku ireverzibilnch pozdnch

zmn v oblasti pnevnch orgn. Tyto pozdn zmny se mohou projevit fibrzou velkch

cv a nslednm otokem dolnch konetin, stenzami ureter, fibrzou moovho

mche, pokozenm nervovch pleten apod.

U akcelerovan radioterapie je krat doba ozaovn (5 dn) a dvka se aplikuje na

oblast mal pnve. Pacient m indikovno 5 frakc za tden (pondl a ptek) s dvkou

2,5 Gy dvakrt denn s odstupem minimln 6 hodin. Kad den je tedy aplikovna dvka

5 Gy do celkov dvky 25 Gy. Po ukonen ozaovn nsleduje do 72 hodin operan

zkrok a to z toho dvodu, e to je doba, kdy se jet pln neprojev akutn toxicita.

(lampa a kol., 2007)

Neoadjuvantn konkomitantn radiochemoterapie

V lb ndoru konenku se v dnen dob hojn vyuv pedoperan

konkomitantn radiochemoterapie, protoe pomoc tohoto algoritmu lby doshneme

lepch lebnch vsledk. Kombinace radioterapie a chemoterapie zvyuje mru

kompletnch patologickch remis, ale je s tm spojena i vy toxicita (viz Kapitola 9.5.).

9.5 Adjuvantn radioterapie

Adjuvantn radioterapie je pouvna jako lba pooperan zajiovac a to

v tom smyslu, e se jedn o ozen mikroskopickho en ndorovch bunk. Nejastji

je indikovna po chirurgickm vkonu, konkrtn u rekta po resekci nebo amputaci

konenku. Ozenm tchto bunk se sniuje riziko recidivy a to jak lokln tak

i regionln. Po adjuvanci se zlepuje i celkov doba peit. (Novotn a kol., 2012)

Pooperan ozen u karcinomu rekta se provd standardn frakcionac do celkov

dvky 46 50 Gy a je indikovna u karcinom pT3, pT4, pi postien lymfatickch uzlin,

49

dle pi pozitivnch okrajch resektu, pi fixaci tumoru k sakru nebo pnevnm stnm.

Vhodou je znalost histologie tumoru, nevhodou vy akutn a pozdn toxicita a mon

pokozen tenkch kliek. (lampa a kol. 2007)

9.6 Intraoperan radioterapie (IORT)

Intraoperan radioterapie se u karcinomu rekta vyuv vzcn. Aplikace probh

pomoc mobilnch ozaovacch pstroj s ortovoltnm rentgnenovm zenm nebo

elektronovmi svazky. Na oblast lka je aplikovna jednorzov vy dvka zen (8

15 Gy) a nsledn je tato dvka doplnna jet o adjuvantn teleradioterapii. Vyuit IORT

je u lokalizovanch karcinom s vysokm rizikem lokln recidivy. Mezi vhody adme

monost aplikace vy dvky do tumoru bez rizika postien okolnch zdravch struktur,

k nevhodm pat nutnost specilnho pstrojovho vybaven. (lampa a kol. 2007)

9.7 Brachyterapie (BRT)

Brachyradioterapie u karcinomu rekta se pouv velmi zdka. Aplikaci je mon

zvit u tumor T1, T2, kter jsou uloeny povrchov, neinvaduj do perirektlnho tuku,

nejsou postien lymfatick uzliny nebo u voln pohyblivch ndor, kter maj

maximln velikost 3 5 cm a jsou uloen do vzdlenosti 8 10 cm od linea dentata.

Aplikace dvky je individuln, nap. 6x6 Gy do celkov dvky 36 Gy.

(Hoskin, 2012)

50

10 PLNOVN LBY ZENM

Plnovan lby zenm se odvj od monosti radikln i paliativn ovlivnit

ndor a to samostatn nebo v kombinaci s ostatnmi druhy terapie. K tomu je teba

zhodnotit stav pacienta, mt komplexn informace o ndorovm onemocnn, urit

lokalizaci tumoru na zklad diagnostickch metod a stanovit clov objemy a rizikov

orgny. Na zklad tchto informac urit na jakm pstroji bude pacient ozaovn a jak

ozaovac technika a frakcionace bude pouita. Vsledkem tto innosti je vypracovn

ozaovacho plnu. (Vyslouil, 2005; Novotn, Vtek, 2012)

10.1 Stanoven clovch objem

Provdn radioterapie vyaduje uren t zkladnch clovch objem (GTV,

CTV, PTV), kter budou ozaovny. Pro lokalizaci loiska a pi stanoven ozaovanho

objemu se vyuvaj pomocn lokalizan zazen simultory.

Clov objemy jsou definovny podle doporuen ICRU 50 a 62 (International

Commission on Radiation Units and Measurements) a adme sem GTV, CTV, PTV, TV

a IV. (Vyslouil, 2005; lampa a kol., 2005)

GTV gross tumor volume

Hrub ndorov objem je objem, kter nm uruj diagnostick metody a klinick

vyeten. Tento objem je mono vizuln vidt a posoudit. (Novotn a kol., 2012)

CTV clinical target volume

Klinick clov objem je objem tkn, kter by mohla bt potenciln postien

ndorovou infiltrac nebo metastzami. CTV je ureno biologickmi vlastnostmi

karcinomu a uren tohoto objemu je zkladn medicnsk dovednost radioterapeuta.

(Novotn a kol., 2012)

U karcinomu rekta do CTV spad objem GTV s regionlnmi uzlinami (uzliny

perirektln, presakrln, vnitn ilick) a lem kolem ndoru, a 5 cm kraniokaudln a 2

3 cm laterolaterln. (lampa, Petera a kol., 2007)

51

PTV planning target volume

Plnovac clov objem je objem tkn, kter se ozauje tak, abychom doshli

celho ozen CTV dvkou, kter je pedepsna. Je to tedy lem kolem CTV, kter

kompenzuje nepesnosti zpsoben pohybem a nedokonalostmi pi nastaven. Pat sem

Internal Margin (IM) - pohyblivost tumoru a Set-up Margin (SM), co zahrnuje

nepesnosti pi nastaven a ozen pacienta. (Novotn a kol., 2012; lampa a kol., 2005)

U karcinomu rekta plnovac clov objem zahrnuje CTV spolen

s bezpenostnm lemem, kter je velk 1 2 cm a uruj jej hranice: kraniln, kaudln,

laterln, dorzln a ventrln. (lampa, Petera a kol., 2007)

TV treated volume

Len objem slou k dosaen lebnho zmru a je obklopen 95% izodzou.

Dleit je sledovat velikost tohoto objemu, pokud je men nebo neobklopuje pln PTV,

je pravdpodobnost kontroly ndoru snena a ozaovac pln mus bt pehodnocen.

(lampa a kol., 2005)

IV irradiated volume

Do ozaovanho objemu se aplikuje takov dvka, kter je povaovna za

vznamnou a to vzhledem k toleranci okoln zdrav tkn. (lampa a kol., 2005)

Obrzek 16: Plnovn radioterapie clov objemy

Zdroj: lampa, P., Soumarov, R., Kockov, I. a kol. Konkomitantn chemoradioterapie

solidnch ndor. Praha, 2005. s. 34

52

10.2 Techniky ozaovn

Pi radioterapeutick lb vyuvme dv techniky ozaovn a to ve

vztahu umstn zdroje k pacientovi. Meme vyuvat teleradioterapii, tedy zevn

ozaovn, nebo dal monost brachyterapii, vnitn ozaovn.

Teleradioterapie

Zevn ozaovn se pouv pedevm u karcinom, kter jsou uloeny v tle ve

vt hloubce, kam pat i karcinomy rekta. Pi ozaovn rekta se pouv 3D konformn

radioterapie s pouitm rznch ozaovacch technik, nap. box technika, T technika, Y

technika nebo vce pol. Vyuv se izocentrick ozaovn se vzdlenost 100 cm.

Brachyterapie

Brachyterapie je metoda ozaovn, kdy je zdroj radioaktivnho zen zaveden

pmo do ndoru nebo alespo do jeho tsn blzkosti. U karcinomu rekta se nkdy vyuv

intrakavitrn brachyterapie, co je pm zavdn apliktor do tlesnch dutin.

(Vyslouil, 2005)

53

PRAKTICK ST

11 FORMULACE PROBLMU

Karcinomy rekta jsou v esk republice druhm nejastjm malignm

onemocnnm u mu i en. Pro vzkumnou st proto byli vybrni pacienti s karcinomem

rekta a rektosigmoidea, u kterch byla indikovna neoadjuvantn radioterapie.

U respondent byl sledovn inek neoadjuvantn radioterapie na primrn tumor

porovnnm pedoperanho stagingu se stavem pi operaci a pooperan klasifikac

ndoru. Dle byly hodnoceny akutn a chronick pooperan zmny.

12 CL VZKUMU

Hlavn cl:

Vzkumn st bakalsk prce m za cl zkoumat a analyzovat vliv

neoadjuvantn radioterapie na karcinom rekta u vybranch pacient.

Dl cle:

Cl 1: Zhodnotit downstaging ndoru vlivem neoadjuvantn radioterapie.

Cl 2: Zhodnotit chronick poradian zmny na zklad anamnestickch daj pi

sledovn pacienta.

13 METODIKA VZKUMU

Vzhledem k citlivosti tmatu z onkologick oblasti jsme pro vzkumnou st

bakalsk prce zvolili kvalitativn strategii vzkumu. Kvalitativn vzkum se vyznauje

nkolika typickmi znaky. Pi tomto zkoumn se sm vzkumnk sna hledat souvislosti

a analyzovat jevy u menho mnostv ppad, kter byly vybrny pro tyto ely.

Dleit je vbr vzkumnho vzorku, pouili jsme elov vbr populace. Ta by

mla bt reprezentativn, co nejvce zajmav a vhodn pro dan vzkum. Nsledn jsme

z tto populace, kterou tvoili pacienti s indikovanou neoadjuvantn radioterapi, nhodnm

54

vbrem utvoili vzkumn vzorek, kter byl pouit pro praktickou st bakalsk prce.

(Disman, 2006; Gavora, 2010)

14 VZKUMN OTZKY

Vzkumn otzka . 1: Jakch vsledk dosahuje neoadjuvantn radioterapie u pacient

s karcinomem rekta a rektosigmoidea?

Vzkumn otzka . 2: U kolika pacient dolo ke zmenen ndoru (downstagingu)?

Vzkumn otzka . 3: Objevuj se u pacient akutn i chronick pote po proveden

lb?

15 SBR DAT

Vzkum probhal v prosinci od 8.12.2014 do 19.12.2014 bhem souvisl

onkologick praxe na pracoviti Radioterapie Holeov s.r.o. pod odbornm dohledem

vedoucho prce.

16 VZOREK RESPONDENT

Do vzkumu bylo zaazeno 9 respondent ve vku 39 86 let s diagnzou C19

(karcinom rektosigmoidea) a C20 (karcinom rekta), u kterch byla indikovna

neoadjuvantn radioterapie. Tito pacienti proli neoadjuvantn radioterapeutickou lbou na

pracoviti v Holeov.

55

17 VLASTN VZKUM

17.1 Kazuistika . 1

Diagnza Ca rektosigmoidei Dg. C19

Histologie adenokarcinom, G2 Od: onkologie Krom

TNM T3 N0 M0 Stdium: Lba: Neoadjuvantn

Srie 1 2 3 4

Zi X15 X6

Oblast pnev rektum dos.

Pln LD 45 Gy/25 fr. 5,4 Gy/3 fr.

Oza. tech 6P SAD 7P SAD

Anamnza:

Pacientka pracuje jako etn, lena na hypotyrezu. Vysadila hormonln

antikoncepci, m jedno dt dcera r. 2006. Otec ije, m diabetes mellitus 2. typu. Matka

ije.

Katamnza:

Pacientku pobolval aludek a mla svtlou krev ve stolici. Na zklad tchto

problm navtvila svho praktickho lkae. Nsledn byla provedena kolonoskopie

a byl objeven tumor ve vzdlenosti 14 15 cm. Podle bioptickho vyeten se jednalo

o stedn diferencovan tubulrn adenokarcinom, G2. Nsledovalo CT vyeten bicha

a pnve. Zvr z vyeten byl nsledujc - tumorzn rozen stna aborlnho

sigmoidea a spdov zmnoen vceetn regionln lymfatick uzliny do 8 mm. V levm

jaternm laloku obraz 2 hemangiom, jednalo se o pseudoloiskov lze pi ligamentum

teres hepatis metastzy v jaternm parenchymu nejsou. Doplnno jet RTG vyetenm

plic, kter bylo negativn. Pacientka odeslna na Radioterapii Holeov s.r.o., kde podstoup

neoadjuvantn radioterapii.

Analza:

39let pacientka s biopticky potvrzenm stedn diferencovanm tubulrnm

adenokarcinomem rektosigmoidea. Karcinom klasifikovan T3 N0 M0, G2.

Indikace lby:

Indikovna neoadjuvantn konkomitantn radiochemoterapie. Po celou dobu ozen

bude pacientce aplikovn kapecitabin (Xeloda) ve form tablet. Po skonen ozen bude

56

nsledovat restaging onemocnn a v odstupu cca 4 6 tdn operan een reseknho

typu.

Prbh lby:

Pacientka byla odeslna na Radioterapii Holeov, aby zde podstoupila

neoadjuvantn ozen karcinomu rektosigmoidea. Ozen probhlo 27.2.2014

14.4.2014. Poloha pi ozaovn byla supinan s fixac dolnch konetin. Pacientce bylo

aplikovno na pnev 45 Gy ze 6 pol v 25 frakcch, pot dosycen na rektum 5,4 Gy ve

3 frakcch ze 7 pol.

Po dokonen konkomitantn radiochemoterapie byl proveden restaging

a nsledovalo v odstupu 6 tdn operan een reseknho typu. Resekt byl nsledn

biopticky vyeten a vsledky ukzaly, e je bez znmek invazivn malignity ypT0 pN0

pM0.

V ijnu 2014 provedeno CT plic, mediastina, bicha a pnve. Plce a mediastinum

bez loiskovch zmn, paraaortln i bilaterln parailicky bez patologicky zvtench

uzlin, v pnvi anastomza se stapplerem bez rezidua tumoru i recidivy, skelet bez

osteolzy.

Obrzek 17: Pacient . 1 - soutov pln

Zdroj: Radioterapie Holeov s.r.o.

57

Sledovn toxicity po lb:

Akutn toxicita (po ukonen lby)

Gastrointestinln toxicita dle RTOG 1

Moov systm dle RTOG 0

Ke a podko beze zmn, dle RTOG 0

Chronick toxicita (po pl roce)

Gastrointestinln toxicita dle RTOG 0

Moov systm dle RTOG 0

Ke a podko beze zmn, dle RTOG 0

Diskuze

U pacientky s diagnostikovm adenokarcinomem rektosigmoidea T3 N0 M0, G2

byla provedena neoadjuvantn radioterapie s nslednou resekc rektosigmatu, ypT0 pN0

pM0.

Ozen snela pacientka bez vraznjch obt, akutn toxicita byla pouze

1. stupn dle RTOG v oblasti dolnho gastrointestinlnho traktu. Pznaky ze strany

moovho systmu se neprojevily, hodnocen 0. stupe dle RTOG, stejn tak reakce na

ki a podko byla hodnocena jako 0. stupe dle RTOG.

V jnu 2014 byla pacientka peetena v Masarykov onkologickm stavu v Brn,

dle CT vyeten plce a mediastinum bez patologickch zmn. V pnvi stav po resekci

rektosigmatu bez znmek recidivy. Chronick poradian zmny hodnoceny stupnm 0 dle

RTOG (GIT, urologick systm, ke).

Zvr

Radioterapeutick lba byla spn, dolo ke kompletn remisi tumoru po

neoadjuvantn terapii. Poradian toxicita byla pouze tsn po ozen vyjdena stupnm

1 dle RTOG v oblasti GIT, jinak po celou dobu sledovn pacientka bez pot.

58

17.2 Kazuistika . 2

Diagnza Ca recti Dg. C20

Histologie adenokarcinom, G2 Od: onkologie Krom

TNM T2-3 N0 M0 Stdium: Lba: neoadjuvantn

Srie 1 2 3 4

Zi X15 X6

Oblast pnev rektum dos.

Pln LD 45Gy/25fr. 5,4Gy/3fr.

Oza. tech 6 P SAD 7 P SAD

Anamnza:

Pacient uvedl, e otec zemel v 76 letech na infarkt myokardu a matka zemela

v 65 letech, mla silnou cukrovku. Netrp dnou alergi, m hypertenzi a diabetes mellitus

2. typu, je len perorlnmi antidiabetiky. Pacientovi byl odstrann lunk a v roce 1988

podstoupil splenektomii.

Katamnza:

Pacient byl vyetovn pro krev ve stolici, ml pozitivn hemokult test. Nsledn na

zklad tohoto zjitn byla provedena kolonoskopie, kter odhalila na zadn stn rekta

ulceriformn tumor cca 40 50 mm v prmru a od vnitnch svra ve vzdlenosti cca

6 8 cm, ve vzdlenosti 20 25 cm od anu jet snesen drobn polyp 6 mm velk. Dne

15. 1. 2014 bylo provedeno CT vyeten, na kterm se nejev perirektln infiltrace bez

zvtench regionlnch mznch uzlin. Histologicky se jedn o stedn diferencovan

tubulrn adenokarcinom, T2-3 N0 M0, G2.

Analza:

66let pacient s histologicky potvrzenm stedn diferencovanm tubulrnm

adenokarcinomem rekta. Karcinom klasifikovan T2-3 N0 M0, G2.

Indikace lby:

Indikovna neoadjuvantn konkomitantn radiochemoterapie. Ozen probhlo

v dob od 27.1.2014 6.3.2014. Po celou dobu ozen byl pacientovi aplikovn

kapecitabin (Xeloda). Po skonen ozen bude proveden restaging a v odstupu cca 4

6 tdn bude nsledovat operace reseknho typu.

59

Prbh lby:

Pacient byl odesln z onkologie Krom na Radioterapii Holeov, kde podstoupil

neoadjuvantn ozen karcinomu rekta. Pacientova poloha pi ozen byla supinan

s fixac dolnch konetin. Loiskov dvka na pnev byla 45 Gy ve 25 frakcch, aplikovna

ze 6 pol. Pot nsledovalo dosycen na rektum 5,4 Gy ve 3 frakcch ze 7 pol.

Po dokonen neoadjuvantn radioterapie byl proveden restaging a nsledovala

amputace rekta. Resekt byl biopticky vyeten a vsledky ukzaly mrnou regresi

loklnho nlezu na ypT2 pN0(0/11) pM0, G2.

Obrzek 18: Pacient . 2 - soutov pln

Zdroj: Radioterapie Holeov s.r.o.

Sledovn toxicity po lb:

Akutn toxicita (po ukonen lby)

Gastrointestinln toxicita dle RTOG 0

Moov systm dle RTOG 0

Ke a podko beze zmn, dle RTOG 0

Chronick toxicita (po pl roce)

Gastrointestinln toxicita dle RTOG 0

Moov systm dle RTOG 0

Ke a podko beze zmn, dle RTOG 0

60

Diskuze:

Pacient s prokzanm adenokarcinomem rekta T2-3 N0 M0, G2 absolvoval

neoadjuvantn radiochemoterapii s nslednou amputac rekta dle Milese, pT2 pN0(0/11)

M0, G2 a adjuvantn chemoterapii, celkem 5 sri. Po radiochemoterapii dolo dle

histologickho vyeten k mrn regresi ndoru. Ozen probhlo bez komplikac, akutn

zmny po radioterapii hodnoceny stupnm 0 dle RTOG, jak v oblasti GIT, tak v urologick

oblasti.

Zvr:

Radioterapeutick lba byla spn, dolo k regresi po neoadjuvantn

radiochemoterapii.

61

17.3 Kazuistka . 3

Diagnza Ca rectosigmoidei Dg. C19

Histologie adenokarcinom, G2 Od: onkologie Krom

TNM T2-3 N0 M0 Stdium: Lba: neoadjuvantn

Srie 1 2 3 4

Zi X15 X6

Oblast pnev rektum dos.

Pln LD 45Gy/25fr. 5,4Gy/3fr.

Oza. tech 6 P SAD 7 P SAD

Anamnza:

V rmci rodinn anamnzy uvedla pacientka, e jej otec zemel na karcinom plic

a matka na karcinom aludku. ena dle uvedla, e je alergick na koi srst a pyl, m

hypertenzi, ischemickou chorobu srden a ped 20 lety mla zlomen 4 ebra.

Katamnza

Pacientka navtvila v jnu 2013 praktickho lkae, kde j byl proveden test na

okultn krvcen do stolice, jeho vsledek byl pozitivn. Na zklad tohoto zjitn byla

pacientka odeslna na kolonoskopii, tu podstoupila 19.12.2013. Kolonoskopie prokzala

nlez - ulceriformn tumor zaujmajc cca 1/3 obvodu a to ve vzdlenosti cca 15 cm. Dle

byla provedena biopsie, kter potvrdila stedn diferencovan tubulrn adenokarcinom,

klasifikovan T2-3 N0 M0, G2.

Analza:

68et pacientka s histologicky potvrzenm stedn diferencovanm tubulrnm

adenokarcinomem rektosigmoidea. Karcinom klasifikovan T2-3 N0 M0, G2.

Indikace lby:

Indikovna neoadjuvantn konkomitantn radiochemoterapie. Ozen probhlo

v dob 10.1.2014 18.2.2014. Po celou dobu ozen pacientka uvala kapecitabin

(Xelodu). Po skonen ozen byl proveden restaging a pacientka podstoupila v odstupu

cca 4 6 tdn operan een reseknho typu.

Prbh lby

Pacientka na pracoviti Holeov podstoupila neoadjuvantn ozen karcinomu

rektosigmoidea. Pi ozaovn leela v supinan poloze s fixovanmi dolnmi

62

konetinami. Aplikovan dvka na pnev byla 45 Gy v 25 frakcch a to ze 6 pol, nsledn

aplikovno jet dosycen na rektum 5,4 Gy ve 3 frakcch ze 7 pol.

Po dokonen konkomitantn radiochemoterapie byla provedena nzk resekce

rektosigmatu. Resekt byl biopticky vyeten a vsledky ukzaly na tumor ypT3 pN0(0/2)

pM0, G2.

Obrzek 19: Pacient . 3 - soutov pln

Zdroj: Radioterapie Holeov s.r.o.

Sledovn toxicity po lb:

Akutn toxicita (po ukonen lby)

Gastrointestinln toxicita dle RTOG 2

Moov systm dle RTOG 0

Ke a podko beze zmn, dle RTOG 0

Chronick toxicita (po pl roce)

Gastrointestinln toxicita dle RTOG 0

Moov systm dle RTOG 0

Ke a podko beze zmn, dle RTOG 0

63

Diskuze:

Pacientka s adenokarcinomem rektosigmoidea T2-3 N0 M0, G2 podstoupila

neoadjuvantn radiochemoterapii s nslednou nzkou resekc rektosigmatu, vsledky

histologie byly nsledujc - ypT3 pN0(0/2) pM0, G2. Po radiochemoterapii nedolo na

zklad histologickho vyeten k downstagingu.

Ozen probhlo bez komplikac, akutn zmny v oblasti GIT po radioterapii

hodnoceny stupnm 2 dle RTOG, moov systm a ke s podkom stupnm 0.

Zvr:

Radioterapeutickou lbou nedolo ke zmn klasifikace onemocnn

(downstagingu). V prbhu ozen byla vraznj GIT toxicita, dle RTOG 2 (prjmy

vyadujc medikaci).

64

17.4 Kazuistika . 4

Diagnza Ca recti Dg. C20

Histologie adenokarcinom, G2 Od: onkologie Krom

TNM T2-3 N0 M0 Stdium: Lba: neoadjuvantn

Srie 1 2 3 4

Zi X15 X6

Oblast pnev rektum dos.

Pln LD 45Gy/25fr. 5,4Gy/3fr.

Oza. tech 4 P SAD 7 P SAD

Anamnza:

Pacient uvedl, e jeho matka zemela na centrln mozkovou phodu a u otce

pinu mrt nezn. Sm m hypertenzi a v roce 1997 byl na operaci karcinomu varlete

a nsledn podstoupil chemoterapii v Brn.

Katamnza:

Pacient v kvtnu 2013 objevil, e m krev ve stolici, tak navtvil lkae a byl dle

vyetovn. Dne 5.9.2013 podstoupil kolonoskopii, kde byl objeven okrouhl ulceriformn

tumor za svrai ve vzdlenosti cca 2 3 cm. V rmci vyeten byl proveden i odbr

a histologie potvrdila, e se jedn o stedn diferencovan tubulrn adenokarcinom

s hlenotvorbou, T2-3 N0 M0, G2.

Dle bylo provedeno 5.9.2013 CT mal pnve, kde byl potvrzen karcinom rekta.

Nsledn byl pacient jet odesln na sonografick vyeten bicha a ledvin, kde bylo

zjitno, e jtra jsou bez loisek. Po vech vyetench byl odesln na pracovit do

Holeova k neoadjuvantn radioterapii.

Analza:

64let pacient s histologicky potvrzenm stedn diferencovanm tubulrnm

adenokarcinomem rekta s hlenotvorbou. Karcinom klasifikovan T2-3 N0 M0, G2.

Indikace lby:

Indikovna neoadjuvantn konkomitantn radiochemoterapie. Po celou dobu ozen

pacient uval kapecitabin (Xelodu). Po skonen ozen bude proveden

restaging a v odstupu cca 4 6 tdn operace reseknho typu.

65

Prbh lby:

Pacient byl odesln z onkologie Krom na Radioterapii Holeov, kde podstoupil

neoadjuvantn ozen karcinomu rekta v dob od 3.10 2013 12.11.2013. Pacientova

poloha pi ozen byla supinan s fixac dolnch konetin. Loiskov dvka na oblast

pnve byla 45 Gy ve 25 frakcch, aplikovna ze 4 pol. Pot nsledovalo dosycen na

rektum 5,4 Gy ve 3 frakcch ze 7 pol.

Po dokonen neoadjuvantn konkomitantn radiochemoterapie byla provedena

21.1.2014 v nemocnici v Kyjov totln mezorektln excize s biopsi. Vsledky histologie

ukzaly jen zntliv infiltrujc granulan tk. Na zklad tohoto zjitn bylo pacientovi

doporueno dostavit se na rektoskopickou kontrolu cca za 3 msce.

Obrzek 20: Pacient . 4 - soutov pln

Zdroj: Radioterapie Holeov s.r.o.

Sledovn toxicity po lb:

Akutn toxicita (po ukonen lby)

Gastrointestinln toxicita dle RTOG 0

Moov systm dle RTOG 0

Ke a podko beze zmn, dle RTOG 0

66

Chronick toxicita (po pl roce)

Gastrointestinln toxicita dle RTOG 0

Moov systm dle RTOG 0

Ke a podko beze zmn, dle RTOG 0

Diskuze:

Pacient s prokzanm adenokarcinomem rekta T2-3 N0 M0, G2 absolvoval

neoadjuvantn radiochemoterapii a nslednou totln mezorektln resekc s biopsi. Dle

histologickho vyeten se jedn ji jen o zntliv infiltrujc granulan tk, ypT0 N0

M0.

Ozen probhlo bez komplikac, akutn zmny po radioterapii v oblasti GIT,

urologickho traktu i ke a podko hodnoceny dle RTOG stupnm 0.

Zvr:

Radioterapeutick lba byla spn, dolo ke kompletn remisi po neoadjuvantn

radiochemoterapii a vedlej inky lby byly hodnoceny stupnm 0 dle RTOG.

67

17.5 Kazuistika . 5

Diagnza Ca recti Dg. C20

Histologie adenokarcinom, G2 Od: onkologie Krom

TNM T3 N0 M0 Stdium: Lba: neoadjuvantn

Srie 1 2 3 4

Zi X15 X6

Oblast Pnev rektum dos

Pln LD 44,0 Gy / 25 fr 5,4 Gy / 3 fr

Oza. tech 6 P SAD 7 P SAD

Anamnza:

Pacient uvedl, e jeho otec zemel na centrln mozkovou phodu, matka ije, l

se s hypertenz a dcera je po transplantaci ledvin. Pacient se l tak s hypertenz, m

mikrocytrn anemii, papulostn gastropatii, afunk adenom prav nadledviny, v roce 2010

prodlal levostrannou hemitryreoidektomii pro nodosn strumu, dle m benign

hyperplasii prostaty a hemoroidy.

Katamnza:

Pacient byl asi rok vyetovn pro anemii. V beznu roku 2013 mu byla provedena

kolonoskopie, kter prokzala tumor v rektln ampuli 6 cm od anu. Histologicky se jedn

o stedn diferencovan tubulrn adenokarcinom rekta cca 8 10 cm od svra,

klasifikace T3 N0 M0, G2.

Analza:

69