zdravstvena nega bolnika po - core.ac.uk · jeneš robert: zdravstvena nega bolnika po operaciji...

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PO

OPERACIJI RAKA NA DEBELEM ČREVESU S

KOLOSTOMO

(Diplomsko delo)

Maribor, 2013 Študent: Robert Jeneš

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentor: Predav. Marjeta Kokoš, viš. med. ses., univ.dipl. org,

Somentor: mag. Arpad Ivanecz, dr.med

I

POVZETEK

Za izdelavo diplomskega dela smo uporabili deskriptiven način pisanja. Diplomsko delo

zajema zdravstveno nego bolnika po operaciji raka na debelem črevesu, s poudarkom na

pooperativnem obdobju. V prvem delu je predstavljeno debelo črevo, anatomija, fiziologija

s patofiziologijo, ter vrste zdravljenja, ki se uporabljajo v Sloveniji. V drugem delu

diplomskega dela je predstavljena predoperativna in pooperativna zdravstvena nega.

Opredeljene so tudi nekatere najpogostejše negovalne diagnoze pri bolnikih po operaciji.

Izpostavljeni sta tudi vloga in naloge medicinske sestre pri preprečevanju zgodnjih

zapletov zdravljenja in pripravi bolnika na odpust iz bolnišnice, ter vloga svojcev in

eterostomalnega terapevta pri zdravljenju bolnika.

Ključne besede: rak debelega črevesa, bolnik, operacija, črevesna stoma, zdravstvena

nega, medicinska sestra.

II

ZUSAMMENFASSUNG

Zur Ausarbeitung der Diplomarbeit haben wir den deskriptiven Art des Schreibens

gebraucht. Die Diplomarbeit fasst Krankenpflege des Kranken nach der Operation des

Krebs am Dickdarm ein, mit der Betonung auf dem nachoperativen Zeitabschnitt. Im

ersten Teil ist der Dickdarm, Anathomie, Phisiologie mit der Pathophisiologie und die

Arten der Heilung, die in Slowenien gebraucht wird, vorgestellt. Im zweiten Teil der

Diplomarbeit die voroperative und nachoperative Krankenpflege vorgestellt. Definiert sind

auch heufstigsten Diagnosen bei den Kranken nach der Operation. Ausgesetzt sind auch

die Rollen und die Aufgaben der Krankeschwester bei der Verschinderung der frühzeitigen

Verwicklungen der Heilung, und bei der Vorbereitung des Kranken auf die Entlassung aus

dem Krankenhaus, die Rolle der Angehörigen und die Rolle Enterostomischen

Therapeuten bei der Heilung des Kranken.

Schluβworte: der Dickdarmkrebs, der Kranke, die Operation, die Darmkolostomie, die

Krankenpflege, die Krankenschwester.

III

Kazalo1 UVOD ......................................................................................................................... 1 1.1. Namen diplomskega dela ........................................................................................ 1

1.2. Cilji diplomskega dela ............................................................................................ 2 1.3. Raziskovalna vprašanja ........................................................................................... 2 2 DEBELO ČREVO IN DANKA ................................................................................. 3 2.1. Anatomija debelega črevesa in danke ..................................................................... 3 2.2. Fiziologija debelega črevesa in danke .................................................................... 5

2.3. Patologija debelega črevesa in danke ..................................................................... 8 3 DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE RAKA NA DEBELEM ČREVESU IN

DANKI ................................................................................................................................ 13 3.1. Program svit .......................................................................................................... 13

3.1.1. Namen in cilji Programa SVIT ...................................................................... 14

3.1.2. Potek programa .............................................................................................. 14 3.1.3. Epidemiološki podatki in etiologija ............................................................... 16

3.2. Petletno preživetje bolnikov operiranih zaradi raka danke v Univerzitetnem

kliničnem centri Maribor ..................................................................................................... 17 3.2.1. Možnosti ozdravitve bolnika z jetrnimi zasevki RDČD ................................ 18

3.3. Diagnostika RDČD ............................................................................................... 18 3.3.1. Anamneza ...................................................................................................... 18

3.3.2. Digitorektalni pregled .................................................................................... 19 3.3.3. Ugotavljanje prisotnosti krvi v blatu (hematest) .......................................... 19

3.3.4. Endoskopska diagnostika .............................................................................. 20 3.3.5. Rentgenske in ultrazvočne preiskave ............................................................ 20 3.3.6. Radiološke metode ........................................................................................ 21

3.3.7. Določanje stadijev raka na RDČD................................................................. 21

3.4. Operativno zdravljenje .......................................................................................... 22 3.4.1. Najpogostejše operativne metode .................................................................. 23

3.5. Adjuvantno zdravljenje ......................................................................................... 27

3.6. Sistemsko zdravljenje bolnikov z rakom debelega črevesa in danke ................... 27 3.7. Radioterapija: zdravljenje z obsevanjem .............................................................. 28

3.8. Paliativno zdravljenje ........................................................................................... 28 3.9. Stoma .................................................................................................................... 29

3.10. Komplikacije stom ................................................................................................ 31 4 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PO OPERACIJI RAKA NA DEBELEM

ČREVESU ........................................................................................................................... 35

4.1. Preoperativna zdravstvena nega bolnika z rakom na debelem črevesu ................ 35 4.1.1. Psihična priprava bolnika .............................................................................. 35

4.1.2. Najpogostejša negovalna diagnoza v predoperativnem obdobju .................. 36

4.1.3. Fizična priprava bolnika ................................................................................ 37

4.2. Pooperativna zdravstvena nega bolnika z rakom na debelem črevesu ................ 39 4.2.1. Sprejem bolnika v enoto intenzivne terapije ................................................. 39 4.2.2. Opazovanje bolnika po življenjskih aktivnostih Virginie Henderson ........... 40

4.3. Najpogostejše negovalne diagnoze pri bolnikih po operaciji raka na debelem

črevesu in danki s kolostomo .............................................................................................. 43

4.3.1. Bolečina ( zaradi operativne rane na trebuhu) (Gordon,2003) ...................... 43 4.3.2. Obstipacija, nevarnost za obstipacijo ( Gordon, 2003) ................................. 44 4.3.3. Nevarnost infekcije (koža, uropoetični sistem) (Gordon,2003) .................... 46

IV

5 PREHRANA BOLNIKA PO OPERACIJI RAKA NA DEBELEM ČREVESU IN

DANKI S KOLOSTOMO ................................................................................................... 48 5.1. Najpogostejše težave bolnikov po operaciji raka na debelem črevesu in danki: .. 49 6 REHABILITACIJA BOLNIKA S STOMO ............................................................ 50

7 ZDRAVSTVENO VZGOJNO DELO PRI BOLNIKIH S STOMO ........................ 52 7.1. Učenje bolnika osnovne nega stome ..................................................................... 52 7.2. Najpogostejša vprašanja bolnikov: ....................................................................... 54 8 PRIPRAVA BOLNIKA NA ODPUST .................................................................... 56 9 RAZPRAVA ............................................................................................................. 57

9.1. Raziskovalno vprašanje št. 1 ................................................................................. 57 9.2. Raziskovalno vprašanje št. 2 ................................................................................. 57 10 SKLEP ...................................................................................................................... 58 11 LITERATURA IN VIRI ........................................................................................... 59

Kazalo slik:

Slika 1: Kolostoma .............................................................................................................. 29

Slika 2: Vnetje kože ............................................................................................................. 32

Slika 3: Zožitev stome ......................................................................................................... 32 Slika 4: Ugreznitev stome.................................................................................................... 33

Slika 5: Parastomalna kila ................................................................................................... 33 Slika 6: Prolaps .................................................................................................................... 34 Slika 7: Priprava šablone ..................................................................................................... 53

Jeneš Robert: ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PO OPERACIJI RAKA NA DEBELEM ČREVESU S KOLOSTOMO

1

1 UVOD

Rak je skupno ime za nekaj sto malignih bolezni. Je velik povzročitelj smrti v Sloveniji in

tudi v razvitem svetu. Incidenca raka debelega črevesa in danke (RDČD) iz leta v leto še

vedno narašča, nekoliko več pri moških kot pri ženskah. RDČD je v Sloveniji na prvem

mestu med raki prebavil in drugi najpogostejši vzrok smrti zaradi raka v Sloveniji. Kljub

temu, da se relativno 5-letno preživetje bolnikov s to boleznijo daljša, se jih še vedno

odkrije največ, ko je bolezen v napredovalem stadiju in je napoved izida slabša.

V letu 2000 se je na kirurških oddelkih v Sloveniji (Onkološki Inštitut, Univerzitetni

klinični center Ljubljana, Univerzitetni klinični center Maribor...) zdravilo 976 obolelih za

RDČD, v letu 2005 pa 1121 obolelih (po Repše, Jelenc, Štor, 2006, str. 8).

Etiologija še ni dognana, vendar velja, da gre za skupek dejavnikov, kot so: stresni

dejavniki, genetska pogojenost, način življenja, način prehranjevanja. Operacija je eden

izmed pomembnih načinov zdravljenja, ki posega v celovitost človekovega organizma,

povzroča stres za bolnika, prav tako pa ogroža tudi njegovo življenje. Mnogo ljudi je

prizadetih in reagirajo z odporom, ko jim povedo, da bodo potrebovali stomo, saj vpliva

neugodno na duševnost in telo. Ta spremeni pozitivno in zdravo telesno podobo, ki jo

imajo ljudje o sebi. Zdravstvena nega pred operacijo mora biti kakovostna in individualna.

Odzivati se mora na bolnikove aktualne in potencialne potrebe in jih reševati po procesni

metodi dela. Predoperativna priprava, predvsem čustvena podpora, zmanjša bolnikovo

stisko, pospešuje okrevanje, zmanjša potrebo po analgetikih, zmanjša pooperativne zaplete

in skrajša tudi hospitalizacijo. Glavna naloga medicinske sestre je skrb za bolnika, zato

mora imeti ustrezno znanje in sposobnost in se povezovati z drugimi člani tima.

1.1. Namen diplomskega dela

Namen diplomskega dela je, s pregledom in primerjavo domače in tuje literature,

predstaviti kirurško zdravljenje in možne komplikacije po operaciji bolnika z RDČD s

kolostomo, ter opisati zdravstveno nego takšnega bolnika.


2

1.2. Cilji diplomskega dela

Predstaviti zgradbo, delovanje in obolenja na debelem črevesu in danki,

Predstaviti perioperativno zdravstveno nego bolnika z RDČD,

Predstaviti kolostomo in komplikacije kolostom,

Predstaviti in opistati najpogostejše negovalne diagnoze pri bolniku pred in po

operaciji RDČD s kolostomo,

Predstaviti naloge medicinske sestre in enterostomalnega terapevta,

Opisati rehabilitacijo bolnika po operaciji.

1.3. Raziskovalna vprašanja

Ali je delež preživelih bolnikov pri zgodnjem odkritju RDČD višji?

2. Ali je vloga stomaterapevta pomenbna pri zdravljenju in rehabilitaciji bolnikov z

rakom na debelem črevesu?


3

2 DEBELO ČREVO IN DANKA

2.1. Anatomija debelega črevesa in danke

Človeško črevesje je sestavljeno iz več delov. Debelo črevo (intestinum crassum) je

dolgo približno 1,5 m, v premeru meri 5-8 cm, ima pet delov: slepo črevo (caecum), slepič

(appendix vermiformis), debelo črevo (colon), danko (rectum) in analni kanal (canalis

analis) (Dahmane, 2005, str.100).

Po svoji zunanji in notranji obliki se debelo črevo razlikuje od tankega črevesa. Sluznica

debelega črevesa ni nagubana, nima resic, niti foliklov, vzdolžno potekajoče mišičje, ki

obdaja tanko črevo krog in krog, je pri debelem črevesu zbrano v tri 1 cm široke vzdolžne

trakove: tenije (taeniae coli) (Cvetko, 2007, str. 123).

Med tenijami je stena tanjša in izbočena v mošnjiče (haustra coli), na trakove se

naraščajo: mesocolon, velika peča (omentum maius) in maščobni obeski (appendices

epiploicae), ki so značilni samo za colon, ne pa za slepo črevo. Nasprotno od tankega

črevesa je debelo črevo deloma ovito s peritonejem, deloma pa leži ekstraperitonealno.

Ileum se v debelo črevo odpira prek odprtine, ki jo zapira zaklopka (valva ileocaecalis) s

tem pa je onemogočen retrogradni tok črevesne vsebine (Dahmane, 2005, str.101).

Začetni del debelega črevesa je slepo črevo, ki je v obliki vreče in 8-10 cm dolgo, leži v

spodnji desni četrtini trebušne votline, z njega pa izhaja izrastek- slepič. Njegova dolžina je

v povprečju od 7-10 cm, različna je tudi lega, saj sega lahko navzdol proti medenici, med

vijuge tankega črevesa ali navzgor ob slepem črevesu (Cvetko, 2007, str.123).


4

Premer svetline črevesa je največji v cekumu (od 7,5-8,5 cm), kjer je stena najtanjša. Proti

anusu se postopoma oži in je najmanjši v sigmi (približno 2,5 cm), kjer je stena

najdebelejša (Žakelj et al., 1995, str.376).

V sluznici slepiča je mnogo limfatičnega tkiva s številnimi limfnimi folikli. V tem je slepič

podoben nebnicam v goltu. Zato potekajo vnetna obolenja slepiča zelo podobno kot vnetja

nebnic. Zaradi te podobnosti pravijo slepiču tudi "trebušna tonzila" (Pocajt, Širca, 2000,

str. 107-108).

Debelo črevo delimo v štiri ravnine: navzgornje debelo črevo (colon ascenden) se začne

nad ileocekalno zaklopko, poteka navzgor ter se pod desnim jetrnim režnjem nadaljuje v

prečno potekajoče debelo črevo (colon transversum). Colon transversum teče od jetrnega

do vraničnega (levega) zavoja, in je na zadnjo trebušno steno pritrjen z duplikaturo

potrebušnice. V levem zavoju ob vranici zavija navzdol in prehaja v navzdolnje debelo

črevo (colon descendens). Levi zavoj leži nekoliko višje od desnega. Transverzalni colon

je z želodcem povezan z gastrokoličnim ligamentom. Iz prečno potekajočega dela debelega

črevesa pa navzdol visi peča (omentum majus).

Colon descendens poteka od levega (vraničnega) zavoja do leve črevnične jame. Pri vhodu

v veliko medenico zavija proti sredini in se nadaljuje v esasto debelo črevo. Proksimalni

del od spredaj pokrivajo zavoji jejunoma, medtem ko je distalni del v neposrednem stiku s

sprednjo trebušno steno. Za njim leži ledvica, m.psoas, iliacus in quadratus lumborum

(Dahmane, 2005, str.101).

Nad levo črevnico poteka debelo črevo v obliki črke S (colon sigmuideum) in vstopi v

malo medenico kot danka. Ta leži tik pred križnico, se pa nadaljuje ob trtici v loku navzad

in se v zadnjični brazdi odpira na prosto kot zadnjik. Danka je pred križnico mehasto

razširjena, tu se kopiči blato pred iztrebljanjem. Danka nima mošnjic. Krožno mišičje

danke je ob zadnjiku okrepljeno v krožno zadnjikovo notranjo zapiralko (notranji analni

sfinkter), ki je del medenične prepone ob zadnjiku in je zadaj priraščena na trtico. Zunanji


5

sfinkter se krči na voljo. Trebušna mrena v mali medenici se zaviha iz danke na druge

medenične organe, dalje obdaja danko do anusa rahlo vezivo, ki medsebojno povezuje

organe v mali medenici. Najnižje mesto trebušne mrene je prav tam, kjer zavije drobovna

mrena od danke na sosednje organe: pri moškem je to med danko in sečnikom, pri ženskah

pa med danko in maternico. Ta najnižji del trebušne votline imenujemo Douglasov prostor

(Pocajt, Širca, 2000, str.117).

Ascendentni del debelega črevesa, hepatalno fleksuro in prečno debelo črevo prehranjuje

arterija mezenterika superior prek ileokolične, desne in srednje količne arterije. Levi del

debelega črevesa prehranjuje arteria mezenterica inferior prek leve količne, sigmoidne in

zgornje hemeroidne arterije. Oba arterijska sistema sta povezana z Riolanovim lokom.

Srednji in spodnji del danke prehranjujeta parni srednji in spodnji hemeroidni arteriji iz

povirja arterije iliake interne. Venska in limfna drenaža debelega črevesa in danke sledita

arterijski preskrbi (Žakelj et al., 1995, str.376).

Debelo črevo nadzorujejo živčna vlakna avtonomnega živčevja, ki ga delimo v simpatično

in parasimpatično. Parasimpatični dražljaji pospešujejo gibanje prebavne cevi in izločanje,

simpatični pa ga zavirajo. Edini del, ki ga oživčuje somatsko živčevje in je zato pod

vplivom naše volje je analni sfinkter.

2.2. Fiziologija debelega črevesa in danke

V debelo črevo prispe prebavljena hrana, voda, nekaj elektrolitov in vitaminov, količina

himusa pa se zmanjša. Neabsorbirani ostanki hrane se shranjujejo v debelem črevesju tako,

da se 70% blata odstrani 72 ur po zaužitju hrane, 30% lahko ostane v črevesju tudi do

enega tedna. Na ta način se lahko reabsorbira še več vode (Glaser,2006, str.14).


6

Glavne naloge debelega črevesa so:

Absorbcija vode, tu velja da se voda absorbira v navzgornjem in prečnem kolonu,

neabsorbirana pa postane del blata. Debelo črevo nima encimov za razgradnjo, njegova

naloga je bakterijska aktivnost in oblikovanje blata ter njegovo izločanje. Približno 5-

10% zaužite hrane se ne prebavi in se ne vsrka v tankem črevesu (Cvetko, 2007, str.

132).

Shranjevanja blata-fecesa do trenutka izpraznjenja (defekacije), v spodnjem delu

črevesa.

Kretnje mešanja (haustacije), so avtonomne kretnje, haustre pa izgledajo kot vrečaste

izbokline. Tu se mešajo fekalne mase, kot da bi jih prekopavali z lopato in so v stiku z

sluznico debelega črevesa. Na ta način se absorbira preostali del tekočine, količina

himusa pa se zmanjša od 1500 ml na 80-200 ml, ki se izloči s fecesom.

Kretnje potiskanja (masovne kretnje), so gibi, ki se pojavljajo samo nekajkrat

dnevno, najpogosteje 15 min po zajtrku. Gibi so podobni peristaltičnim, nastanejo pa

na mestu, kjer je črevo raztegnjeno. Pojavi se konstrukcijski prstan, od njega proti

danki se pojavi velika kontrakcija, ki potisne fekalne mase proti danki. Kontrakcija je

zelo močna 30 sekund, nato pa nastopi relaksacija, ki traja 2-3 minute, na kar se

kontrakcija ponovi. Ta proces traja pol ure, če pa v tem času ne izločimo blata,

kontrakcije prenehajo (Glaser, 2006, str.14).

Izločanje blata (defekacija), ko masovna kretnja potisne blato v danko, pride do

defekacije. Izločanje blata omogoča skrčenje notranje analne zapiralke, ki je zgrajena

iz krožnega gladkega mišičja in zunanje analne zapiralke, ki je zgrajena iz prečno

progastega mišičja in je pod našo voljo. Izločanje blata je odvisno od defekacijskih

refleksov. Notranji defekacijski refleks nastane takrat, ko pride blato v danko in se

njena stena raztegne. Impulzi iz raztegnjene stene povzročijo peristaltične valove, ki


7

potiskajo blato proti zadnjični odprtini. Notranja zapiralka se odpre, izločanje blata pa

je odvisno od volje človeka, ko relaksira zunanjo zapiralko. Parasimpatični refleks

okrepi notranji defekacijski refleks. Ko pride do draženja živčnih končičev v danki,

impulzi potujejo do pelvičnih živcev in nato se vračajo v zadnji del debelega črevesja.

Peristaltični valovi se okrepijo in nastane močan refleks izločanje blata. Istočasno se ob

izpraznjenju blata prenašajo impulzi v druge dele hrbtenjače in povzročijo druge

učinke (globok vdih, zapiranje epiglotisa, kontrakcija trebušnih mišic).

Feces sestavlja ¾ vode in ¼ trdnih snovi: anorganskih snovi, beljakovine,

neprebavljeni ostanki hrane, posušeni prebavni sokovi (žolčni pigment), odluščene

epitelne celice. Barvo fecesu dajeta sterkobilin in urobilin, smrad izhaja iz proizvodov

bakterijske aktivnosti (indol, skatol, žveplovodik) (Glaser, 2006, str. 16).

V debelem črevesju živijo anaerobne bakterije (Escherichia coli, enterokoki,

enterobacter, Clostridium perfringens). Mnoge teh živijo v simbiozi s človekom,

čeprav pri vdoru v druge dele telesa delujejo kot patogeni. Mrtve bakterije tvorijo do

50% suhe teže fecesa (Glaser, 2006, str.15).

Črevesne bakterije so neškodljive, dokler so znotraj črevesa; v tem primeru so celo

koristne in potrebne pri sintezi vitamina K in B12. Posledica bakterijske aktivnosti je

tvorba črevesnih plinov, ki so v glavnem iz dušika, ogljikovega dioksida, kisika,

vodika, metana in žveplovodika. Na vsebino debelega črevesa delujejo bakterije, ki pri

zdravem človeku v velikem številu živijo v tem delu prebavne cevi. Pri organskem

vrenju razpadajo v glavnem ogljikovi hidrati v osnovne spojine, ogljikov dioksid in

kisik. Proces zajame tudi celulozo, ki je prebavno sokovi ne morejo razgraditi,

razkrajanje v debelem črevesu pa za prehrano nima pomena. Gnilobni procesi v

debelem črevesu zajamejo predvsem neprebavljene beljakovine. Pri bakterijski

razgradnji nastajajo tudi strupene snovi (npr. fenoli), ki se jih precej vsrka v kri,

vsrkani strupi pa se na to razstrupijo v jetrih. V debelem črevesu nastaja tem več

plinov, čim več je ostankov neprebavljene hrane (Cvetko, 2007, str.133).


8

2.3. Patologija debelega črevesa in danke

Organska obolenja, ki velikokrat zahtevajo nastavitev črevesnih stom razdelimo na:

1. RAZVOJNE NEPRAVILNOSTI

2. VNETNE ČREVESNE BOLEZNI

3. TUMORJI

4. POŠKODBE TREBUHA

5. ZAPLETI KOT POSLEDICA ZDRAVLJENJA

1.) RAZVOJNE NEPRAVILNOSTI (so glavni vzrok za stome pri otrocih)

MALROTACIJA pomeni, da se črevo med svojim razvojem med organogenezo pri

zarodku ne »postavi« na svoje mesto. Ileocekalni prehod ostane na mestu nastanka v levi

črevnični kotanji (kompletna malrotacija) ali pa se »ustavi« na katerikoli točki svojega

potovanja proti svoji anatomski legi v desni črevnični kotanji (delna malrotacija)

(Golobinek internet, 2012).

HIRSCHPRUNGOVA BOLEZEN ali aganglionoza kolona. Nastane zaradi odsotnosti

ganglijskih celic v različno dolgem segmentu debelega črevesa. Ta segment je zožen in

nima peristaltike. Zaradi tega nastane funkcionalna zapora in močna razširitev zgornjega

dela črevesa. Rektalni pregled pokaže zožen, prazen rektum. Irigografija pokaže zožen

distalni del črevesa, ki prehaja v razširjen del nad zožitvijo (Koželj,2003, str.123).

ATREZIJA (zapora) in STENOZA (zožitev) sta prirojeni nepravilnosti, ki ju najdemo

vzdolž celotnega debelega črevesa prav do anorektuma. Lahko ju najdemo skupaj z

nepravilnostmi zgornje prebavne cevi, s Hirschprungovo boleznijo, nepravilnostjo skeleta,

spolovil, sečil ter trebušne stene. Atrezija anorektalnega kanala je najpogostejša prirojena

napaka tega dela prebavil. Danka se slepo konča nad mišicami medeničnega dna ali pod

njimi (Žakelj et al., 1995, str.378).


9

2.) VNETNE ČREVESNE BOLEZNI

ULCEROZNI KOLITIS (colitis ulceroza) spada med kronične vnetne bolezni. Pojavlja

se v vseh življenjskih obdobjih, najpogosteje pa pri mlajših odraslih. Etiologija ni znana.

Nekateri menijo, da gre v osnovi za avtoimuno obolenje. Praviloma se začne v rektumu, od

koder se lahko kontinuirano širi po širokem črevesu v oralni smeri. Bolezen je omejena na

rektosigmo pri 30-50%, samo na levi hemikolon 30-50% bolnikov. Pankolitis (prizadetost

celotnega debelega črevesa) se razvije pri 15-20% primero, pogosteje pri otrocih. Vnetni

proces je v primerjavi s Chronovo boleznijo značilno omejen na sluznico in submukoso.

Sluznica črevesa je zrnata in zaradi hiperemije rdeča, delno pokrita z gnojnim eksudatom,

delno pa s krvavkasto sluzjo (Cerar, Vodopivec, 2006, str.126).

CHRONOVA BOLEZEN najpogosteje zajame končni del ozkega črevesa (od tod naziv

ileitis terminalis), vendar je ob tem prizadeto tudi široko črevo pri približno tretjini

obolelih. V nasprotju z ulceroznim kolitisom, ki je v osnovi obolenje sluznice, prizadane

Chronova bolezen celo debelino črevesne stene. Za bolezen je značilna segmentalna

prizadetost črevesa. Prisotne so tudi vnetne spremembe na mezenteriju in regionalnih

bezgavkah. Zapleti, kot so fibroza, zožitve črevesa, fistule in perforacije, so pogostejši kot

pri ulceroznem kolitisu (Koželj, 2003, str.125).

DIVERTIKULOZA ŠIROKEGA ČREVESA divertikli so mošnjičaste izbokline

sluznice v oslabeli mišični plasti na antimezenterialni strani črevesa. Najpogostejši so v

sigmi in jih zasledimo pri 5 % populacije, mlajše od 40 let, ter pri 30% starejših od 65 let.

Divertikli so večinoma asimptomatski. Nekateri bolniki tožijo o bolečinah v levem delu

abdomna, ki izginejo po odvajanju blata. Zapleti pri divertikulozi širokega črevesa so

vnetja, perforacija, krvavitev in fistula. Zapora vratu divertikla lahko povzroči akutno

vnetje s slabostjo, bruhanjem in bolečinami v levem hipogastriju, kjer se tipa boleč tumor.

Akutni divertikulitis zdravimo z mirovanjem, tekočo hrano ter antibiotiki. Po regresiji

akutnega dogajanja diagnozo potrdimo z endoskopijo ali irigografijo (Koželj, 2003,

str.124).


10

Pri zapletih divertikulitisa je varna metoda zdravljenja resekcija obolelega dela debelega

črevesa z izpeljavo terminalne kolostome.

3.) TUMORJI

TUMOR Če se celice v debelem črevesu in danki začnejo nenadzorovano deliti, nastane

tumor, ki je lahko benigni ali maligni. Maligne tumorje v debelem črevesu in danki

imenujemo tudi RDČD ali kolo-rektalni rak. Rakave celice se razmnožujejo, prodirajo v

okoliško tkivo in lahko po krvi ali sokrvici zaidejo tudi v druge dele telesa, kjer nastanejo

zasevki oz. metastaze rakavega tkiva. Izjemno pomembno je, da rakave spremembe na

črevesu odkrijemo kar se da zgodaj, ko jih je še mogoče uspešno zdraviti (Program SVIT,

2008).

4.) POŠKODBE TREBUHA

Poškodbe trebuha predstavljajo pomemben del patologije trebušne votline. Za vzročna

izhodišča je zelo pomemben življenjski stil ljudi, njihove navade, razvade. Pri poškodbah

trebuha je zelo pomembno ali gre za izolirane poškodbe trebuha ali pa za pridružene

(kombinirane) poškodbe. Po vrsti poškodb ločimo tope in ostre (penetratne) poškodbe,

lahko pa gre za kombinacijo. Najpogostejši vzrok za tope poškodbe trebuha so prometne

nesreče, pogosti so tudi padci iz višine in udarci. Najpogostejši vzrok penetratnih poškodb

so vbodnine in vstrelnine.

Pri topem udarcu v trebuh obstaja večja možnost poškodbe parenhimskih organov. Ni

zanesljivih zgodnjih simptomov ali znakov, ki bi dokazovali poškodbo votlega organa,

simptomi akutnega abdomna so lahko zavajajoči.

Zaradi sile, ki je potrebna za poškodbo debelega črevesa, so pogoste pridružene poškodbe.

V predelu trebuha so najbolj pogoste pridružene poškodbe jeter (64%), vranice (52%) in

mezenterija tankega črevesa (48%). Če gre izključno za poškodbo trebuha, je vrednotenje

lažje, v nasprotnem primeru pa lahko klinično sliko zakrijejo pridružene poškodbe, kot so

poškodba glave z moteno zavestjo, večorganske poškodbe, poleg tega pa še zastrupitev z

alkoholom ali drogami. Teoretične možnosti simptomov in znakov v predelu trebuha ob


11

prvem pregledu so naslednje: I: očitni znaki peritonitisa; II:sum na začetno peritonealno

draženje, kot je bolečnost, napihnjenost trebuha; III: lažno negativni vzroki in znaki, ki so

pojavljajo v 10-45% primerov. Večkratni fizikalni pregledi s strani izkušenega kirurga

lahko razkrijejo spremembo v fizikalnem statusu (Ivanecz et al., 2002, str. 368).

Indikacije za laparatomijo so: peritonitis, šok, prosti zrak v trebuhu, CT znaki za poškodbo

debelega črevesa, pozitivna lavaža. Možnosti operacijskega zdravljenja so: primarno

prešitje črevesa, primarna resekcija z anastomozo in primarno prešitje ali resekcija s

protektivno kolostomo pred mestom poškodbe. Glede pogostosti kirurških zapletov naj ne

bi bilo razlik po primarni anastomozi s protektivno kolostomo ali brez nje. Kljub temu pa

nekatera stanja, kot so velik časovni zamik med poškodbo in operacijo, izrazito

onesnaženje trebušne votline z blatom oziroma napredovana stopnja peritonitisa,

pridružene poškodbe v predelu trebuha in šok oziroma slabo splošno stanje bolnika

narekujejo uporabo protektivne kolostome, čeprav dejavniki ogrožanja za dehiscenco

anastomoze niso povsem opredeljeni (Ivanecz et al., 2002, str. 370).

5.) ZAPLETI KOT POSLEDICA ZDRAVLJENJA

Okužbe kože in mehkih tkiv v abdominalni kirurgiji so največkrat posledica peritonitisa.

Peritonitis je akutno vnetje visceralnega in parietalnega peritoneja in stanje, ki v razviti

obliki zelo prizadane bolnika in hudo ogroža bolnika. Najpogostejši (80%) je sekundarni

peritonitis, ki nastane kot posledica perforacije votlega organa, abscesa ali dehiscence

anastomoze po predhodnih operacijah in vnetja posameznih organov.

Akutna vnetja posameznih organov (pankreatitis, divertikulitis, apendicitis), vodijo

postopno iz vnetja posameznega organa v lokalni peritonitis (zajet en kvadrant trebušne

votline), pri napredovanem vnetju in širjenju v soseščino v generaliziran peritonitis (zajeta

dva ali več kvadrantov). Proste perforacije votlih organov (perforacija črevesa zaradi

tumorja) pa vodijo takoj ali vsaj zelo hitro v difuzni peritonitis (kemični ali/in bakterijski ),

ki zajame cel trebuh (Ivanecz et al., 2011, str. 91).


12

Akutni pankreatitis je vnetna bolezen, ki se pojavlja v blagi in hudi obliki. Približno 20%

bolnikov zboli s hudo obliko vnetja in nekrozami trebušne slinavke in okolnega tkiva, ki v

redkih primerih prizadane tudi debelo črevo. Oblike prizadetosti debelega črevesa so

lahko: nekroza, perforacija in nastanek fistul. V primeru jasne nekroze dela debelega

črevesa je zdravljenje izbire resekcija prizadetega segmenta z oblikovanjem (začasne) kolo

ali ileostome in distalne mukozne fistule. Ob ugodnem izidu bolezni, prehodnost

preostalega preostalega dela črevesa in dobre splošne kondicije bolnika je po določenem

času možna programska operacija in vzpostavitev kontinuitete črevesa z zaporo stom

(Godec et al., 2006, str 88).

Peritonitis je še vedno hud terapevtski problem. Izguba časa med začetkom bolezni in

začetkom pravilnega zdravljenja je lahko za bolnika usodna. Večina bolnikov s

peritonitisom sodi v drugo skupino nujnosti ukrepanja, saj praviloma dovoljuje nekajurno

pripravo bolnika pred operacijo. Kirurški pristop ostaja temelj zdravljenja sekundarnega

peritonitisa. Ne glede na vzrok, ta vključuje sanacijo izvora infekta, intenzivno podporno

zdravljenje in uporabo ustreznih antibiotikov. Klasični pristop pri difuznem peritonitisu je

srednja medialna laparatomija, ko jo glede na izvor peritonitisa lahko podaljšamo navzgor

ali navzdol. Pri lokaliziranem peritonitisu pa se odločamo za pristop glede na izvor

peritonitisa (Ivanecz, 2011, str.96).


13

3 DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE RAKA NA DEBELEM

ČREVESU IN DANKI

3.1. Program svit

Program SVIT pomeni novo, življenjsko pomembno orodje za preprečevanje in zgodnje

odkrivanje zahrbtne bolezni. Izkušnje iz drugih držav, kjer že potekajo programi presejanja

in zgodnjega odkrivanja RDČD dokazujejo, da ti programi lahko rešujejo življenja,

prihranijo bolnikom in njihovim bližnjim veliko hudega trpljenja in ne nazadnje tudi

zmanjšajo stroške zdravljenja, ki so pri napredovanem RDČD zelo visoki. RDČD je pereč

javno zdravstveni problem. Poglavitno za reševanje tega problema oziroma za zmanjšanje

bremena tega raka je preventivno ukrepanje (Maučec Zakotnik, 2009a, str 6).

Svet Evropske unije je leta 2003 priporočil uvajanje organiziranega presajanja RDČD

vsem državam članicam (Maučec et al., 2009b, str. 22).

Državni program presejanja in zgodnjega odkrivanja RDČD - Program SVIT Zdravstveni

dom Ljubljana deluje pod okriljem Preventivne enote CINDI Slovenija, ki ga je leta 2006

predstavil na Zdravstvenem svetu pri Ministrstvu za zdravje. Ta ga je potrdil zaradi

velikega javno-zdravstvenega problema in ga predlagal z visoko oceno v prioritetno

financiranje že v letu 2007. Finančna sredstva za izvajanje nacionalnega programa

presejanja RDČD zagotavlja Zavod za zdravstveno zavarovanje Republike Slovenije

(Maučec Zakotnik et al., 2009b, str 25).

V program SVIT so vabljeni vsi prebivalci Republike Slovenije, ki se nahajajo v ciljni

starostni skupini in imajo urejeno osnovno zdravstveno zavarovanje.

Ciljna skupina za presajanje je celotna populacija v starosti od 50 do 70 let, kar na

nacionalni ravni pomeni 481.627 prebivalcev. Domnevajo, da je 20% populacije že huje


14

obolele zaradi drugih bolezni ali pa se že zdravijo pri gastroenterologu in se ne bodo

vključili v presejalni program. Dejansko bi bilo potrebno v presajanje na nacionalni ravni

zajeti le 80% od 481.627 ciljne populacije, kar je 385.302 prebivalcev (Štabuc,2009, str

19).

3.1.1. Namen in cilji Programa SVIT

Primarni cilj presejalnega programa SVIT je zmanjšanje umrljivosti zaradi RDČD ter z

odkrivanjem in odstranjevanjem polipov tudi zmanjšanje obolevnosti zaradi RDČD.

Sekundarni, vendar pomembni cilji programa pa so vsekakor tudi: večji delež bolnikov z

RDČD, odkritih v zgodnji fazi bolezni, zmanjšanje stroškov zdravljenja bolezni,

izboljšanje kakovosti življenja ljudi, ki zbolijo RDČD, ter zadovoljstvo ljudi zaradi

pozitivnih in smiselnih ukrepov za varovanje njihovega zdravja v zdravstvenem sistemu

(Maučec Zakotnik et al., 2009b, str.37-38).

Ciljna programa sta:

300 obolelih za RDČD na leto manj.

200 smrti zaradi RDČD na leto manj (Program SVIT, 2008)

Pogoji za uspeh Programa SVIT:

zagotavljanje zadostne odzivnosti populacije v programu presejanja (ciljna 70%),

zagotavljanje kolonoskopije v primeru pozitivnega testa,

zagotavljanje kakovosti vseh postopkov programa.

3.1.2. Potek programa

Državni program je organiziran in upravljan centralno, ker je treba organizirano presejenje

načrtovati, spremljati, nadzorovati in evalvirati ter sprejemati ustrezne odločitve za

doseganje ciljne uspešnosti programa (Maučec Zakotnik et al., 2009b, str 31).


15

Posamezniki iz ciljnega prebivalstva v starosti od 50 do 69 let z obveznim zdravstvenim

zavarovanjem bodo iz Centra SVIT vsaki dve leti prejeli vabilo za udeležbo v programu.

Skupaj z vabilom bo vsak prejel tudi izjavo o prostovoljnem sodelovanju v programu. Na

osnovi podpisane izjave, ki jo mora poslati nazaj, bo udeleženec po pošti na dom prejel

komplet imunokemičnih testov za ugotavljanje prikrite krvavitve v blatu. Od udeležencev

v presejalnem programu se pričakuje aktivno sodelovanje, tako da bodo odvzeli dva

zaporedna vzorca svojega blata in ju v posebni embalaži po pošti poslali centralnemu

laboratoriju, ki bo analiziral vzorca z aparatom za avtomatično odčitavanje rezultatov

(ibid.,32-32).

Postopek organiziranega programa presejanja:

Izbrane ljudi v ciljni skupini povabimo k sodelovanju v Program SVIT;

Tistim, ki potrdijo sodelovanje v programu, pošljemo komplet za izvedbo testa za

ugotavljanje prikrite krvavitve;

Preiskovanci pošljejo vzorce blata v centralni laboratorij;

Če je test negativen, ponovimo testiranje čez dve leti;

Če je test pozitiven, je potrebna napotitev na kolonoskopijo skladno s protokolom

programa presejanja;

Če je kolonoskopija negativna, testiranje s testom ponovimo čez 5-10 let, odvisno

od družinske ogroženosti;

Če je kolonoskopija pozitivna, je potrebno zdravljenje skladno s strokovnimi

smernicami in klinično prakso (Maučec Zakotnik et al., 2009, str 32).

Presejalni kolonoskopski centri so mrežno porazdeljeni in dostopni po vsej Sloveniji. Z

informacijskim sistemom Program SVIT so ob uporabi varnostnih protokolov zaščite

osebnih podatkov povezani s presejalnimi histopatološkimi laboratoriji, s katerimi poteka

izmenjava odvzetih tkiv in izvidov po opravljenih histopatoloških preiskavah (Štern et al.,

2008, str 19).


16

3.1.3. Epidemiološki podatki in etiologija

RDČD je 2. najpogostejši rak v razvitem svetu in v Sloveniji. Je izredno zahrbtna bolezen,

ker se dolgo časa razvija v človeku, ne da bi le ta sploh vedel. Leta 2007 je bilo po

podatkih SLORA (Slovenija in rak, register raka RS) 1341 novih primerov RDČD (757

pri moških in 584 pri ženskah). V letu 2007 je bila groba incidenčna stopnja RDČD

76.6/100.000 pri moških in 57,1/100.000 pri ženskah. Tako zaseda rak po pogostosti pri

moških z 14,8 odstotnim deležem četrto mesto in pri ženskah z 12,9 odstotnim deležem

tretje mesto. Skupaj pa sta z 13,9 odstotnim deležem uvrščena na drugo mesto po

pogostosti ( Slora, 2011).

Geografska analiza podatkov registra kaže, da v Sloveniji ni področij, kjer bi bili prebivalci

ogroženi z RDČD pomembno bolj, kot pa v drugih delih države. Nasprotno pa je na

zemljevidih raka danke že vrsto let incidenca v jugovzhodni Sloveniji večja kot v drugih

predelih; razliko bo potrebno še razjasniti (Žakelj et al., 2006, str.17).

Čeprav vzrok za nastanek bolezni še ni znan, številne raziskave potrjujejo, da je RDČD

posledica kombinacije medsebojnega delovanja dednih dejavnikov in vplivov okolja.

Ljudje, katerih sorodniki so zboleli za RDČD, imajo 1,5 do 2 krat večje tveganje, da bodo

tudi sami zboleli. Pri dednih oblikah raka, ki so sicer redke (družinska adenomatozna

polipoza, dedni nepolipozni rak), je tveganje še posebej veliko. Tveganje povečuje starost,

kajenje, nezdrave prehrambene in življenjske navade (pretežno mesna, z živalskimi

maščobami bogata hrana, osiromašena z vlakninami, premalo gibanja), kronične vnetne

črevesne bolezni (ulcerozni kolitis in Chronova bolezen) in črevesni polipi (Anderluh et

al., 2009, str. 322).


17

3.2. Petletno preživetje bolnikov operiranih zaradi raka danke v

Univerzitetnem kliničnem centri Maribor

Med leti 1996 in 2000 je bilo v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor operiranih

skupno 285 bolnikov z diagnozo raka danke, od tega je bilo 56% moških in 44% žensk.

Povprečna starost operiranih je bila 66 let z razponom od 28 do 93 let. Glede na višino

odkrite bolezni so bolnike razdelili v tri skupine. 27% bolnikov je imelo raka na višini med

0 in 5 centimetri, 41% med 6 in 10 centimetri in 32% med 11 in 15 centimetri oddaljenosti

od anokutane črte.

Med operacijami je bila najbolj pogosta abdominoperinealna ekscizija (APE), ki je bila

napravljena pi 42% bolnikov. Na drugem mestu je bila nizka sprednja resekcija (NSR), ki

je bila izvedena pri 33% bolnikov. 10% bolnikov je bilo diskontinuitetnih operacij z

resekcijo tumorja ali operacijo po Hartmanu. Pri petih bolnikih je bila opravljena totalna

resekcija, pri enem pa subtotalna resekcija kolona. Pri dveh bolnikih je bila ob nizkem

stadiju in nizki legi napravljena transanalna ekscizija tumorja (Krebs et. al., 2004, str. 80-

81).

Po operaciji so bolnike spremljali ambulantno po Priporočilih za celostno obravnavo

bolnikov z rakom na prebavilih. Podatke so obdelali s pomočjo Kaplan-Meyerjeve metode

in ugotovili, da je skupno petletno preživetje po tej metodi 35%, mediano preživetje pa

znaša 1072 dni oziroma malo manj kot tri leta. Primerjava preživetja glede na radikalnost

resekcije je pokazala močno značilno razliko v preživetju.

Ko so primerjali preživetje glede na najbolj pogoste tipe operacij, je bilo ugotovljeno

enako preživetje pri bolnikih operiranih po APE in NSR, medtem ko je bilo preživetje po

diskontinuitetni operaciji statistično slabše.

Operacija danke je poseg, kjer lahko kirurg pomembno vpliva na preživetje in naj bi jo

zato izvajali kirurgi s posebnim interesom za kolorektalno kirurgijo. Študije po svetu so

dokazale, da imajo taki kirurgi tudi statistično boljše rezultate (Krebs et. al., 2004, str. 83)


18

3.2.1. Možnosti ozdravitve bolnika z jetrnimi zasevki RDČD

Resekcija jeter se je ob novih možnostih natančne diagnostike in uporabe kemoterapije do

sedaj izkazala za edino potencialno kurativno terapijo jetrnih zasevkov RDČD. Klinična

slika ob pojavu zasevkov v jetrih je nespecifična, kar je lahko vzrok za pozno prepoznavo

bolezni. Pri pojavu kliničnih znakov (bolečina, ascites, zlatenica) je proces največkrat že

neresektabilen. Zaradi tega je za zgodnje odkrivanje zasevkov v jetrih pomembno sledenje

bolnikov po radikalni operaciji RDČD (Ivanecz et al., 2007, str 133).

V Univerzitetnem kliničnem centru Maribor, so v obdobju med 1.1.1996 in 31.12.2004

obravnavali 94 bolnikov zaradi jetrnih metastaz kot posledico RDČD. Pri 84 bolnikih je

bila resekcija jeter možna, podatke teh bolnikov so podrobneje analizirali.

Med 84 bolniki je bilo 53 moški in 31 žensk. Povprečna starost je bila 61 let. Ob zaključku

študije je bilo 22 bolnikov živih brez recidiva obolenja, 42 bolnikov pa je umrlo zaradi

napredovanja bolezni. Mediani čas sledenja je bil 33,8 mesecev (od 13 do 123) (Ivanecz et

al., 2007, str 136).

3.3. Diagnostika RDČD

Zelo pomembno je odkriti bolezen še preden se pri bolniku pojavijo značilne bolezenske

težave, saj so uspehi zdravljenja in s tem preživetje, tesno povezani s stopnjo, v kateri je

bolezen ugotovljena in zdravljena. Zgodnji znaki so neznačilni in se pojavijo le pri polovici

bolnikov. Presejalni testi so trenutno najboljši način zgodnjega odkrivanja bolezni, ko je

rak še v omejeni obliki oz. v predmalignem stadiju.

3.3.1. Anamneza

V diagnostičnem postopku je najpomembnejša natančna družinska in osebna anamneza. S

pomočjo usmerjene anamneze ugotovimo nevarnostne in morebitne dednostne dejavnike.

Pri vsakem pacientu, starejšem od 40 let, ki ima anemijo zaradi pomanjkanja železa,


19

neznačilnih bolečin v trebuhu, spremembe v defekacijskem ritmu in ki je opazil kri v blatu,

moramo posumiti na raka (Štabuc, 2008, str. 15).

LABORATORIJSKE PREISKAVE KRVI: s krvnimi preiskavami ne moremo ugotoviti

bolezni. Spremembe v celotni krvni sliki, diferencialni beli krvni sliki in sedimentaciji

eritrocitov so neznačilne. Met tumorskimi označevalci je edino karcinoembrionični antigen

(CEA) klinično pomemben, vendar je zvišan le pri 60% bolnikov z RDČD.

Karboanhidratni antigen 19-9 (CA 19-9) je zvišan le pri 20 do 40% bolnikov. Zaradi

premajhne občutljivosti in specifičnosti CEA in CA 19-9 ne uporabljamo v zgodnji

diagnostiki ali kot presejalni test za odkrivanje asimptomatskih bolnikov (Štabuc, 2006, str.

109).

3.3.2. Digitorektalni pregled

Pregled z orokavičenim prstom je poleg splošnega kliničnega pregleda sestavni del

kliničnega pregleda, še posebej ob anamnezi krvi v blatu. S preprosto in nebolečo

preiskavo zdravnik pretipa zadnji del črevesa, ki je v dosegu prsta in z njim lahko

ugotovimo več kot 30% vseh primerov RDČD, predvsem večino tumorjev spodnje

polovice danke (Štabuc, 2009, str. 15).

3.3.3. Ugotavljanje prisotnosti krvi v blatu (hematest)

S hematestom v vzorcu blata se ugotavlja prisotnost krvi, ki sicer ni vidna s prostim

očesom. Kri lahko izvira iz predrakavega izrastka na sluznici (polipa) ali iz tumorja, lahko

pa je posledica drugih obolenj prebavil. Ta test je edini presejalni test (Europacolon

Slovenija). V Sloveniji so z državnim programom zgodnjega odkrivanja predrakavih

sprememb in RDČD (Program SVIT) od 18. junija 2008 (začetek pilotne faze) začeli

uporabljati imunokemični hematest, ki temelji na specifičnih protitelesih proti humanemu

globinu. Globin se v prebavilih razgradi, zato z imunokemičnim hematestom zaznamo le

krvavitve iz debelega črevesa in danke. Njegova specifičnost je 95%, občutljivost pa 70-


20

90%. Negativen rezultat ne pomeni, da pacient nima raka, zato je ob kliničnem sumu na

raka debelega črevesa in danke potrebna nadaljnja diagnostika (Štabuc in Plut, 2008, str.

60-61).

3.3.4. Endoskopska diagnostika

Endoskopija debelega črevesa in danke (rektoskopija, sigmoidoskopija, kolonoskopija), je

najbolj pomembna diagnostična metoda v odkrivanju RDČD. Omogoča natančen pregled

sluznice in bioptični odvzem tkiva ter polipov za histološko preiskavo. S pomočjo

endoskopije lahko opišemo velikost in lego tumorja ter obliko tumorske rasti (Štabuc,

2006, str. 109).

Kolonoskopija s polipektomijo pomembno zniža pričakovano incidenco RDČD in to za

76-90% (Stefanovič, 2006, str. 33).

Velike multicentrične raziskave so pokazale, da je le pri 5% kolonoskopskih preiskav

mogoč lažno negativen rezultat. Pri kolonoskopiji je potrebna natančnost predvsem pri

izvlečenju kolonoskopa. Ta del preiskave mora v povprečju trajati dalj kot 7 minut.

Endoluminalni endoskopski ultrazvok uporabljamo v specializiranih ustanovah za

določitev lokalne razširjenosti raka, kar je pomembno pri načrtovanju zdravljenja (Štabuc,

2006, str. 109).

3.3.5. Rentgenske in ultrazvočne preiskave

Dvojno kontrastno irigografijo zaradi velikega odstotka lažno negativnih rezultatov in

zaradi tega ker ne omogoča histološke potrditve bolezni, le redko uporabljamo v tej

diagnostiki. Z ultrazvočno preiskavo trebuha ali računalniško tomografijo lahko odkrijemo

večje tumorje ter zasevke v abdominalnih bezgavkah in jetrih. Vendar to ni preiskava za

zgodnje odkrivanje raka (Štabuc, 2009, str. 15-16).


21

V zadnjem času pri odkrivanju raka debelega črevesa in danke uporabljamo tudi

virtualno kolonoskopijo. To je tridimenzionalna računalniška tomografija, ki skupaj s

kolonografijo omogoča natančno lokalizacijo tumorja v črevesu, posebej tam, kjer

kolonoskopija v celoti ne bi bila izvedljiva zaradi težkih anatomskih razmer po operacijah

v trebuhu ali pri pacientih s stenozantnim rakom distalno. Prednost virtualne

kolonoskopije je v tem, da je pregled manj neprijeten, priprava pa enaka kot na

kolonoskopijo, pomanjkljivost pa je v tem, da zdravnik sicer vidi vse spremembe, narediti

pa ne more nič in mora pacient vseeno na kolonoskopijo. Poleg tega je med postopkom

pacient izpostavljen sevanju. Računalniška tomografija omogoča boljšo zamejitev bolezni

pri raku debelega črevesa. Magnetna resonanca je nujna preiskava za zamejitev bolezni pri

potencialno resektabilnem raku danke (ibid., 16).

3.3.6. Radiološke metode

Glavna slabost slikovnih metod je, da ne omogočajo odvzemov vzorčkov tkiva za

patohistološki pregled in ne omogočajo terapevtskih intervencij. Zato je ob pozitivnem

izvidu nujno potrebna kolonoskopija. Za preiskavo je enako nujno potrebno očiščeno

črevo, poleg tega pa je preiskovanec izpostavljen sevanju (Štabuc in Plut, 2008, str. 62).

3.3.7. Določanje stadijev raka na RDČD

RDČD običajno raste infiltrativno, zaseva limfogeno v bezgavke in hematogeno v druge

organe, najpogosteje v jetra. Za izbiro primernega načina zdravljenja in ugotavljanja

prognoze bolezni je potrebna enotna klasifikacija bolezni. S klasifikacijo TNM opredelimo

globino vraščanja tumorja ali preraščanje črevesne stene, zasevke v regionalnih bezgavkah

in oddaljene zasevke (Štabuc, 2009, str. 17).

Za opredelitev razširjenosti bolezni uporabljamo TNM- klasifikacijo, ki je za obe vrsti raka

enaka (Anderluh et al, 2009 str. 323).


22

T ( primarni tumor)

T1: tumor vrašča v submukozo

T2: tumor vrašča v muscularis proprio

T3: tumor vrašča v serozo ali v neperitonealizirano perikolično ali perkutano tkivo

T4: tumor vrašča v sosednje organe ali strukture in/ali perforira visceralni peritonej

N (področne bezgavke)

N0: ni zasevkov v področnih bezgavkah

N1: zasevki v 1-3 področnih bezgavkah

N2. zasevki v 4 ali več področnih bezgavkah

M (oddaljeni zasevki ali metastaze)

M0: ni oddaljenih zasevkov

M1: oddaljeni zasevki

3.4. Operativno zdravljenje

Izbor zdravljenja je odvisen od stadija bolezni, značilnosti tumorja in splošnega

zdravstvenega stanja. Pri večini pacientov se metode med zdravljenjem prepletajo, od

kirurgije, obsevanj, zdravljenja z kemoterapevtiki in z novimi tarčnimi zdravili. Poleg tega

bolniki običajno prejemajo še podporno in simptomatsko zdravljenje, katerih namen je

lajšanje težav, povezanih z boleznijo in osnovnim zdravljenjem (Roche, 2012).

Zdravljenje primarnega tumorja je vedno operacijsko, če ni splošnih kontraindikacij. Pri

tem, lokalna razširjenost tumorja določa obsežnost kirurškega posega. Adenome z začetno

rastjo neinvazivnega raka, omejenega na sluznico do muscolaris mukose, se odstranjuje z

endoskopsko ekscizijo - polipektomija. Zgodnji invazivni rak se lahko odstrani z


23

endoskopsko polipektomijo ali kirurško z lokalno ekscizijo. Pri vseh ostalih invazivnih

RDČD pa je treba odstraniti del debelega črevesja s segmentno, standardno ali razširjeno

standardno resekcijo, kar je odvisno predvsem od mesta tumorja (Koželj, Šuran, 2004,

str.133-134).

3.4.1. Najpogostejše operativne metode

Desna hemikolektomija

Pri lokaciji tumorja v predelu cekuma ali ascendentnega dela širokega črevesa je

standardna resekcija desna hemikolektomija. Primarno se radikalno podveže arterija

ileokolika, desna količna arterija ter običajno tudi srednja količna arterija. Proksimalno se

črevo prekine približno 10 cm pred Bauchinijevo valvulo. Anastomozira se termalni ileum,

terminalno lateralno s prečnim delom širokega črevesa. Anastomoza se običajno dela ročno

(Rems, 2005, str. 14).

Razširjena desna hemikolektomija

Pri tumorjih lociranih v desnem delu prečnega črevesa in v jetrnem zavoju se opravi

razširjena desna hemikolektomija. Resekcija je enaka s tem, da se odstrani tudi desni dve

tretjini velike peče s celotnim povirjem arterije gastroepiploike (Rems,2005, str. 14).

Resekcija transverzuma

Je standardna resekcija pri lokalizaciji tumorja v sredini transverzuma. Operacija ni

pogosta, saj se običajno uporablja pri nižji T stadijih in klinično negativnih N stadijih. Pri

tej lokalizaciji se ob višjih stadijih uporabljajo subtotalne kolektomije. Rekonstrukcija je s

termino-terminalno anastomozo (Rems, 2005,str. 14).


24

Leva hemikolektomija

Pri lokalizaciji v predelu levega dela prečnega črevesa in v predelu descendentnega dela je

standardna operacije leva hemikolektomija. Podveže se žilni pecelj v predelu arterije

mezenterike inferior, ohranja pa se običajno žilni pecelj srednje količne arterije.

Rekonstrukcija črevesa se opravi z direktno anastomozo med ostankom prečnega črevesa

in preostankom sigme (Rems, 2005, str. 14).

Razširjena leva hemikolektomija

Pri lokalizaciji tumorja na večih mestih v predelu levega črevesa ali višjem stadiju ali

znakom zapore, se naredi razširjena leva hemikolektomija, ki vključuje tudi povirje arterije

kolike medie in se običajno konča v subtotalni kolektomiji kot anastomoza med

terminalnim ileumom ter preostankom sigme. Običajno jo sploh definiramo kot subtotalna

kolektomija (Rems, 2005, str. 14).

Resekcija sigme

Pri resekciji sigme odstranimo celotno sigmo in del descendentnega dela debelega črevesa

(Žakelj et.al 1997 str., 184).

Radikularno se podveže arterija mezenterika inferior ter naredi anastomoza med

descendentnim delom in danko. Pri teh operacijah se lahko v urgentnem stanju odločimo

tudi za dvofazno operacijo v smislu Hartmanove resekcije, kar je sicer danes redkejša

izbira (Rems, 2005, str. 14).


25

Subtotalna in totalna kolektomija

Pri subtotalni in totalni kolektomiji odstranimo debelo črevo od cekuma do sigme oziroma

danke ter naredimo anastomozo med ileumom in sigmo oziroma danko (Žakelj et.al. 1997,

str, 384).

Sprednja nizka resekcija

Pri tumorjih, ki so lokalizirani v danki se naredi sprednja nizka resekcija. Pri resekciji se

podveže arterijo mezenteriko inferior ter se zagotovi zadosten distalni rob pod tumorjem.

Tako ostane krn danke, na katerega se anastomozira descendentni del širokega črevesa

običajno z avtomatskim spenjalnikom. Če resekcija na prehodu iz srednje v zgornjo

tretjino ter anastomozira intraperionealno z zagotovljenim 5 cm. varnostnim robom

govorimo zgolj o sprednji resekciji. če je tumor lokaliziran v sprednji ali spodnji tretjini se

iz principa vedno naredi popolna odstranitev mezo rektuma (TEM) z anastomozo nekaj

centimetrov nad zobato črto. Tudi v tem primeru je anastomoza običajno z avtomatskim

spenjalnikom. Pri sprednji nizki resekciji s popolno odstranitvijo mezorektuma je običajno

narejena tudi zaščitna zankasta ileostoma. Gre za zaščitno stomo, ki se v nekaj mesecih

zapre ter tako vzpostavi kontinuiteta (Rems, 2005, str. 14).

Abdominoperienalna ekscizija danke

Pri lokalizaciji tumorja v spodnji tretjini danke se lahko opravi abdominoperienalna

ekscizija. Podvezano je enako povirje kot pri sprednji nizki resekciji, ob tem pa se odstrani

celotna danka s perienalnim delom ter naredi terminalna sigmoido oziroma descendento

stoma. Operacija se danes uporablja vedno bolj poredko, saj je z moderno operativno

tehniko, znanjem in izkušnjami možno več kot 90% bolnikov z rakom danke, operirati z

kontinuitetno operacijo brez stalne stome. Pri tumorjih, ki imajo negativen N stadij in ne

predirajo stene (T2) je možno tudi pri zelo nizkih lokacijah vzpostaviti kontinuiteto z

koloanalno anastomozo, kjer se descendens anastomozira direktno v analni kanal pod


26

zobato črto. Izbor takih bolnikov je natančen, saj mora biti predoperativno popolnoma

ohranjena kontinentna funkcija (starost bolnika, porodne poškodbe) (Rems, 2005, str. 14).

Laparoskopski posegi

Razvoj laparoskopske tehnike in inštrumentarja je omogočil tudi laparoskopske posege

tudi na širokem črevesu in danki. Prva poročila govorijo predvsem o izboljšanemu oziroma

hitrejšemu okrevanju bolnikov po posegu. Dokazano je tudi, da je z laparoskopsko

resekcijo možno zagotoviti enake resekcijske kriterije kot klasični. Pomembna

pomanjkljivost pa je dolga učna krivulja, finančna obremenjenost zaradi specifičnega

inštrumentarja in hitrost pridobivanja izkušenj. Danes se izkazuje, da so posegi na širokem

črevesu in danki ki gredo po protokolu fast track popolnoma ekvivalentni hitremu

okrevanju po laparoskopskih resekcijah. Še vedno pa velja, da bi se laparoskopski posegi

na širokem črevesu in danki opravljali le v študijskih, naprej definiranih razmerah. Edina

prednost, ki jo jasno lahko nudi je zmanjšana obremenitev organizma z citokini in ostalimi

mediatorji (Rems, 2005, str. 14-17).

Če je bolnik urgentno operiran v stadiju ileusa ali zaradi perforacije karcinoma napravimo

resekcijo črevesa z odstranitvijo tumorja ter bipolarno kolostomijo. Primarne anastomoze

ne delamo, ker bi v vsej verjetnosti popustila in zato kirurški poseg opravimo v več fazah

(Koželj, 2003, str,126).

Pooperacijski zapleti

Poleg najbolj pogostih splošnih zapletov, kot so tromboza globokih ven, pljučna embolija,

pljučnica, popuščanje srca, pljuč ledvic ipd., so zgodnji kirurški zapleti krvavitev,

dehiscenca laparatomijske rane, abscesi v trebuhu in zgodnji ileus. Pozni kirurški zapleti so

ileus, zožitve črevesne anastomoze, ponovitev rakastega obolenja in pooperacijska kila

(Koželj, 2003, str, 127).


27

3.5. Adjuvantno zdravljenje

Po odstranitvi tumorja patolog pregleda resektat in opiše tumor, robove, zajetnost bezgavk

in število pregledanih bezgavk. Glede na to se določa patološki stadij bolezni, ki je zelo

pomemben za odločitev o nadaljnjem zdravljenju. Patolog opiše značilnosti tumorja, ki so

tudi napovedani dejavniki za ponovitev bolezni. Glede na vse to se odloči o nadaljnjem

zdravljenju bolnika po radikalni ali paliativni operaciji (Ocvirk, 2009, str. 23).

3.6. Sistemsko zdravljenje bolnikov z rakom debelega črevesa in danke

Zdravljenje s kemoterapijo pomeni uničevanje rakavih celic s citostatiki- zdravili, ki

zavirajo delitev rakavih celic in z njimi po krvi dosežemo tudi oddaljena področja, kjer se

nahajajo zasevki. Zdravljenje poteka v ciklusih. Odmerki zdravila sledi čas počitka in nato

se ciklus ponovi. Navadno so ciklusi na dva do štiri tedne. Citostatike največkrat

uporabljajo v različnih kombinacijah. Večino citostatikov vbrizgajo intravensko v krvni

obtok. Pacient dobiva zdravilo v bolnišnici ali ambulantno. Obstaja tudi citostatik v obliki

tablet. Z njimi se lahko zdravi doma in pride na pregled v bolnišnico samo ob koncu

ciklusu zdravljenja, kar je zanj udobneje, varneje in dodatno prispeva k boljši kakovosti

življenja. Seveda pa je pri tovrstnem zdravljenju potrebno dobro sodelovanje bolnika in

internista onkologa ali onkologa radioterapevta (kadar zdravljenje jemlje hkrati z

obsevanjem (Europacolon Slovenija).

Pri pacientih s 1. in pri večini z 2. stadijem bolezni je operacija dovolj in ne potrebujejo

dodatnega zdravljenja. Pacienti s 3. stadijem potrebujejo dodatno zdravljenje z adjuvantno

kemoterapijo po uspešni operaciji z namenom, da bi uničili rakave celice, ki so nastale in s

tem zmanjšali število ponovitev bolezni ter tako podaljšali celotni preživetje in s tem

omogočili večje število ozdravljenih pacientov. Tudi pacientom z 2. stadijem se zaradi

prisotnosti dejavnikov tveganja priporoča zdravljenje z adjuvantno kemoterapijo (Ocvirk,

2009, str. 84).


28

Zdravljenje največkrat poteka s 5-fluorouracilom, v zadnjem času pa z novimi

citostatskimi zdravili: kapacitabin, irinotekan in oksaplatin ter tarčni zdravili cetuksimab in

bevacizumab. Kombinirano zdravljenje omogoča boljšo kakovost življenja in dalje

remisije s tem pa tudi daljše celotno preživetje (ibid.,8).

V zadnjem desetletju se intenzivno razvijajo t.i. tarčna zdravila, ki proti raku delujejo

drugače, in sicer tako, da zavrejo različne dejavnike (rastne dejavnike), ki so potrebni za

rast tumorja. Zaradi selektivnega delovanja na celice tumorja imajo ta zdravila manj

neželenih učinkov, predvsem pa manj tistih, ki spremljajo standardno kemoterapijo

(slabokrvnost, slabost, driska). Običajno jih kombinirajo s standardnimi citostatiki, lahko

pa jih dajejo tudi samostojno (Europacolon Slovenija).

3.7. Radioterapija: zdravljenje z obsevanjem

Radioterapija je obsevanje raka z visokoenergetskimi žarki, ki uničujejo rakave celice.

Uporablja se pri zdravljenju raka danke. Praviloma bolniki ob obsevanju prejemajo

kemoterapijo. Obsevanje zdravniki onkologi radioterapevti priporočajo pred operacijo

(neadjuvantno zdravljenje), po njej pa samo, če bolnik ni bil obsevan pred operacijo

(adjuvantno zdravljenje). Tumorjev, ki ležijo v debelem črevesu, praviloma ne obsevajo,

ampak jih čim prej operativno odstranijo. Z obsevanjem lahko zmanjšajo tudi znake in

simptome bolezni. Ta način imenujemo paliativno obsevanje (Ocvirk et al., 2008,str. 10-

11).

3.8. Paliativno zdravljenje

Paliativni kirurški posegi so indicirani pri napredovalnem raku in slabem splošnem stanju

bolnika. Paliacija zapore svetline črevesa je pri neresektabilnih tumorjih odvisna od


29

lokacije zapore. Pri zapori v predelu esastega debelega črevesa in danke se najpogosteje

naredi zankasta kolostomija proksimalno od zapore in sluznična fistula, po kateri odtekajo

izločki iz distalnega zoženega dela črevesa. V bolj proksimalnih delih debelega črevesa se

naredi premostitvena anastomoza med tumorju proksimalnim in distalnim delom črevesa

(Koželj, Šuran, 2004, str 137).

3.9. Stoma

Beseda kolostoma izhaja iz dveh grških besed: colon, ki pomeni debelo črevo, in stoma, ki

pomeni odprtina.

Slika 1: Kolostoma

Vir: Lasten arhiv (2012)

O kolostomi govorimo takrat, ko je debelo črevo speljano skozi trebušno steno z

namenom, da kirurg oblikuje umetni zadnjik, skozi katerega stomist izloča blato izloča

blato. Odvajanje blata mimo debelega črevesa ali zadnjika je treba izpeljati zaradi različnih

bolezni in težav. Kolostoma je najpogosteje posledica operativnega zdravljenja RDČD,

lahko je posledica zdravljenja vnetnih črevesnih bolezni, poškodb črevesja ali zadnjika,

prirojenih anorektalnih nepravilnosti, zapore črevesja in nekaterih drugih bolezni. Tak

odvod je običajno trajen, so pa tudi primeri, ko je stoma začasna za razbremenitev črevesja

(www.stoma.si/kolostoma).


30

Po času trajanja stome delimo na

Trajne (dokončne, po radikalnih operacijah)

Začasne stome (razbremenilne, kjer je le začasno izločeno črevo iz funkcije)

(Košorok, 2002, str. 40).

Glede na mesto izpeljave pa delimo kolostome na:

Cekostoma je običajno začasna stoma, po svojem tipu je stenska in razbremenilna.

Omogoča izločanje vetrov, zmanjša pritisk v črevesu, kadar gre za bolezensko zaporo v

predelu terminalnega kolona (rak, divertikulitis). Je tudi mesto, kjer se izloča blato. Le

redko je to trajna stoma, ker se praviloma odločamo za cekostomo zato, da si bolnik, ki je

bil zaradi osnovne bolezni v ileusu, le toliko opomore, da lahko napravimo glavno

operacijo (radikalna odstranitev in resekcija tumorja v predelu rektosigme). Prav zato tudi

izbiramo mesto stome čim dalj od obolelega dela kolona. Danes se ta vrsta operacij opušča,

saj je tudi v ileusu možno odstraniti rakavo zaporo črevesa in napraviti začasno stomo

(Košorok, 2002, str. 42 ).

Tudi ascendentna kolostoma je ponavadi stenska razbremenilna stoma. Le v redkih

primerih (pri operacijah zaradi toksičnega megakolona kot komplikaciji ulceroznega

kolitisa), bi bila tudi terminalna stoma. Po svoji funkciji je v tem primeru končna, izloča

redko blato, ki vsebuje še dosti encimov in lahko tudi dokaj izdatno draži okolico stome,

predvsem kadar gre za pospešeno pasažo (driska).

Za transverzalno kolostomo se odločamo v primerih, ko želimo zavarovati operirani del

distalnega kolona. Praviloma napravimo dvocevno stomo na vijugi transverzuma in jo

kasneje tudi z lahkoto zapremo, tako da vzpostavimo kontinuiteto črevesa. V primeru, da

gre za napredovalo obolenje na lienalni fleksuri, descendentnem kolonu ali rektosigmi, je

lahko transverzalna stoma dokončna rešitev, in sicer kot paliacija-omilitev težav. Je bolj

smiselna kot samo razbremenilna cekostoma, kjer blato prehaja še naprej in bi lahko


31

prehajalo do komplikacija zaradi razpadanja karcinoma in obremenitve tako prizadetega

dela črevesa z blatom (Košorok,2002, str. 43)

Descendentna stoma je stoma na spuščajočem delu kolona, lahko je razbremenilna ali tudi

končna. Vendar je bolj pogosta nekoliko bolj distalno ležeča sigmoidna stoma. Napravimo

jo vedno v primeru abdominoperinealne amputacije in je praviloma končna stoma. Ta

izloča formirano, gosto blato. Stoma je v nivoju kože ali rahlo dvignjena. V redkih

primerih neoperabilnega procesa napravimo tudi sigmoidno stomo na vijugi, ki naj bo

praviloma izločitvena. Včasih je zaradi kratkega mezenterija takšno stomo težko napraviti

in uspe pravzaprav le razbremenilna sigmostoma. Sigmostoma na vijugi je smiselna, kadar

gre za inoperabilni napredujoči proces s preraščanjem v sosednje organe. Napravimo jo

zato čim bolj distalno, ker ne predvidevamo radikalne operacije. Omogočimo pa bolniku,

da izloča oblikovano črevesno vsebino, ki za kožo ni agresivna in jo je praviloma od vseh

stom najlažje negovati (Košorok, 2002, str. 43).

3.10. Komplikacije stom

Komplikacije stom delimo v takojšnje, ki se dogajajo v prvih dvanajstih urah po operaciji,

zgodnje, ki jih opazimo še v času bivanja v bolnišnici in pozne, ki se pojavijo po odpustu

iz bolnišnice.

Vnetje kože je najpogostejša okvara, ki nastane zaradi zatekanja črevesne vsebine. Takšno

težavo lahko rešimo s skrbnim nameščanjem kožnih podlog in uporabo tesnilne paste.

Včasih se na takšno vnetje dodatno naselijo še glivice, ki povzročajo trdovratnejše vnetje,

ki ga je potrebno zdraviti bolj intenzivno. Vzrok za vnetje kože so lahko tudi spremljajoče

druge komplikacije, predvsem ugreznitev stome, slaba izbira mesta stome, bližnje

brazgotine in ugreznine, izpadanje stome ali stenoza. Včasih je vzrok za vnetno reakcijo na

koži preobčutljivost-alergija na sestavine negovalnih sredstev (lepilo ali sestavine kožne

podloge) (Košorok,2002, str. 48).


32

Slika 2: Vnetje kože


Stenoza ali zožitev stome je krožno zabrazgotinjenje na mestu stika sluznice s kožo. Če

stenoza ni prehuda, jo lahko ublažijo z raztegovanjem, bodisi pod anestezijo, če pa ni tako

huda, pa z raztegovanjem s prstom in bolj energično masažo.Če to ne pomaga, je potreben

kirurški poseg. Pri tem se izreže brazgotina na mestu stika sluznice s kožo, kožni izrez se tako

poveča in črevo se ponovno našije na rob kože (Košorok, 2002, str. 48).

Slika 3: Zožitev stome

Vir: mag. Arpad Ivanecz (2012)

Ugreznitev stome je dostikrat povezana s stenozo, lahko pa se pojavi tudi samostojno.

Nevarnost pri ugreznitvi stome je v prvi vrsti zatekanje črevesne vsebine pod kožno

podlogo, z okvaro kože in izrivanjem kožne podloge od kože. Ugreznitev pa tudi stenoza

sta največkrat posledica slabe prekrvavljenosti črevesa ob koncu operacije. Zato je pri

popravljanju te komplikacije zelo važno, da ponovno prepariramo celotno črevo in ga

našijemo na kožo tako, da kože ne vleče v globino (Košorok, 2002, str. 48).


33

Slika 4: Ugreznitev stome


Parastomalna kila je pogosta komplikacija predvsem pri končnih kolostomah po

amputaciji danke. Posebej so ogroženi starejši bolniki s slabotno muskulaturo. Včasih se

pojavlja še kila na glavni operacijski brazgotini. Sama kila ob stomi ponavadi moti

nameščanje kožnih podlog in vrečk. Parastomalna kila je tudi kontraindikacija za bolnike,

ki se irigirajo, ker bi lahko prišlo do perforacije (Košorok, 2002, str. 48).

Slika 5: Parastomalna kila


Izpadanje stome- prolaps se dogaja pri pacientih, kjer je končni del črevesa preobilen.

Pojavlja se pri stomah, ki so končne in na vijugi. Če je izpadanje manjše, se z operacijo ne

mudi, huje pa je, kadar je izpadanje zelo obilno. V tem primeru lahko pride tudi do

dodatnih okvar (ranitev stome, krvavitev). V določenih primerih bi prišlo tudi do torzije

(črevo se zavrti okrog svoje osi), na ta način se prekine prekrvavitev, črevo lahko odmre,


34

najmanj kar je, pa se zaradi pretisnjenosti črevesna vsebina ne more izpraznjevati


Slika 6: Prolaps

Vir: http://www.surgical-tutor.org.uk/default-home.htm?system/abdomen/stoma.htm~right

Krvavitev iz stome je lahko povsem nenevarna, lahko pa nas opozarja, da se dogaja nekaj

resnejšega v trebuhu. Vsako krvavitev je potrebno vzeti zares. Lahko jo povzročajo samo

drobne okvare na kožnem robu, kjer se rob kožne podloge drgne ob sluznico. Pri kroničnih

okvarah lahko na takšnem mestu zrastejo ranljive granulacije. Kadar gre za trajnejše

poškodbe zaradi nepravilnega nameščanja ali neprimerno izbrane proteze, lahko pride do

ulceracije in krvavitev. V tem primeru je potrebno bolnika poučiti o pravilni negi. Če

krvavitev na sami stomi in na začetnem delu ne vidimo, je potrebna endoskopska preiskava


http://www.surgical-tutor.org.uk/default-home.htm?system/abdomen/stoma.htm~right


35

4 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PO OPERACIJI RAKA

NA DEBELEM ČREVESU

Definicija zdravstvene nege ugotavlja, da je edinstvena naloga medicinske sestre, da

pomaga posamezniku, zdravim in bolnim pri izvajanju tistih aktivnostih, ki prispevajo k

ohranitvi zdravja, vrnitvi zdravja ali mirni smrti. Na tem področju je medicinska sestra

ekspert in ima pravico pobude in nadzora. Medicinska sestra sodeluje pri realizaciji

diagnostično- terapevtskega načrta, katerega pobudnik je zdravnik. Medicinska sestra je

član širšega zdravstvenega tima, v katerem sodeluje pri načrtovanju in izvajanju celostne

zdravstvene oskrbe pacienta (Pajnkihar, 1999, str., 7-8).

4.1. Preoperativna zdravstvena nega bolnika z rakom na debelem

črevesu

Operacija pomeni za bolnika, pri kateri bo dobil stomo, veliko fizično in psihično travmo.

Spremenila bo njegovo zunanjo podobo in povzročila večje ali manjše spremembe v

njegovem zasebnem in poklicnem življenju. Zato je poleg dobre fizične priprave na

operacijo potrebna tudi celovita psihična obravnava bolnika. Zato preoperativno

zdravstveno nego razdelimo na fizično in psihično (Ivanuša. Železnik, 2000, str. 51).

4.1.1. Psihična priprava bolnika

Psihična priprava naj bi se začela že takrat, ko se operativni poseg predvideva. Pri pripravi

bolnika sodeluje zdravnik- operater, medicinska sestra, enterostomalni terapevt, svojci (če

bolnik želi). Operater mu razloži namen, vrsto in način operacije, seznani ga tudi z

možnimi zapleti med in po operaciji. Bolnikova pravica je, da je izčrpno in razumljivo

poučen o operaciji, možnih zapletih ter o anesteziji. Anesteziolog bolniku pojasni potek

anestezije in posebnosti zbujanja, oceni uspešnost preoperativne priprave. Bolniku

predpiše ustrezna zdravila za pomiritev in spanje ter predpiše premedikacijo (pripravo za

anestezijo). Seznani ga tudi z lajšanjem bolečine po operaciji. Pomembno vlogo pri

pripravi bolnika ima tudi enterostomalna terapevtka (ET). Ta skupaj z bolnikom označi


36

najugodnejše mesto, kjer se bo stoma nahajala, biti mora na dobro vidnem mestu in lahko

dosegljivo. Za označitev stome si izbere primeren čas in prostor, pri označevanju pa

moramo biti pozorni, da naj stoma ne bo poleg starih brazgotin, gub, različnih kožnih

znamenj, popka. ET mora vedeti tudi, na katerem delu črevesa se bo stoma nahajala in da

bo oddaljena vsaj 5 cm od predvidenega mesta rane.

Medicinska sestra je med pripravo na operacijo z bolnikom največ časa, zato ima

pomembno vlogo pri zmanjševanju njegovega strahu.

4.1.2. Najpogostejša negovalna diagnoza v predoperativnem obdobju

Strah (pred operacijo) (Gordon, 2003).

Vzroki:

pomanjkanje znanja

Simptomi:

verbalno izražanje strahu

pogostejše spraševanje in iskanje informacije

Cilji zdravstvene nege:

bolnikov strah bo zmanjšan

bolnik bo pridobil dovolj znanja

Načrtovanje zdravstvene nege:

poučiti bolnika o pripravi na operacijo,

obvestiti zdravnika o želji bolnika po dodatni informaciji

pojasniti bolniku intervencije zdravstvene nege,

seznaniti bolnika s pripomočki, ki jih bo potreboval,

seznaniti bolnika z aktivnostmi po operaciji


37

Izvajanje zdravstvene nege:

Načrtovane intervencije so bile izvedene po standardih zdravstvene nege.

Vrednotenje:

Bolnik je pridobil znanja glede operacije in o sami pripravi nanjo. Seznanjen je z

aktivnostmi, postopki in posegi, ki se bodo izvajali, ter s pripomočki, ki jih bo potreboval.

Strah je zmanjšan.

Dokumentiranje:

Dokumentiramo sprotno in natančno v medicinsko in negovalno dokumentacijo.

4.1.3. Fizična priprava bolnika

Fizična priprava bolnika na operacijo je lahko tudi zelo stresna in naporna, je splošna,

specifična in neposredna. Odvisna je tudi v kakšnem zdravstvenem stanju je bolnik prišel v

bolnišnico. Predvidoma morajo vsi bolniki opraviti standardne preiskave kot so: slikanje

pljuč in srca, ultrazvok oz. CT., endoskopija, kolonoskopija, hematološke in biokemijske

preiskave, določitev krvne skupine. Bolniku izmerimo telesno temperaturo, pulz, krvni

tlak, ter ga stehtamo in izmerimo telesno višino. Če ima bolnik poleg raka, še kakšne

pridružene bolezni (sladkorna bolezen, srčne težave, bolniki s pljučnim obolenjem), mora

po oceni anesteziologa, opraviti še dodatne preiskave (pregled pri internistu, kardiologu).

Zelo pomemben je tudi prehranski režim in čiščenje črevesa pred operacijo. Na kirurških

oddelkih se temu posveča velika pozornost. Bolniki dan pred operacijo dobijo še zajtrk in

pa kosilo brez vlaknin. Vsi bolniki dobijo še dodatni beljakovinski napitek (Prosure,

Supportan), ki izboljšujejo imunsko sposobnost telesa in zmanjšujejo zaplete po operaciji.

Vsak bolnik, dobi čistilno klizmo, ter grenko sol kot odvajalno sredstvo (magnezijev sulfat

heptahidrat). Svetuje se jim veliko gibanja. Po polnoči morajo bolniki biti tešči. Pomembna

je tudi higienizacija bolnika. Običajno je dovolj že tuširanje. Bolnik si umije tudi glavo,

preveriti je potrebno urejenost nohtov (odstraniti morebitni lak), ter se preobleči v sveže

bolnišnično perilo. Za bolnika je pomembno, da se dobro spočije. Anesteziolog mu

predpiše premedikacijo, ki poleg nizkomolekularnega heparina na predvečer operacije,

vsebuje še uspavalno tableto.


38

Priprava bolnika na dan operacije

Medicinska sestra ima zahtevno in pomembno vlogo, saj lahko z pravilnim pristopom in

svojim strokovnim znanjem že pred operacijo, bistveno zmanjša zunanje dejavnike

tveganja, ki vplivajo na zaplete po operaciji.

Ocena bolnikovega stanja

Zelo pomembna je ocena bolnikovega stanja (morebitna povišana temperatura, vnetje

zgornjih dihalnih poti), morebitne spremembe mora medicinska sestra sporočiti zdravniku

operaterju ali anesteziologu, ki bo bolnika anesteziral. Bolniku izmerimo tudi krvni tlak,

temperaturo, pulz, sladkornim bolnikom tudi krvni sladkor.

Higienska oskrba

Bolnik se zjutraj stušira, umije zobe in se preobleče v sveže bolnišnično perilo, odstrani lak

z nohtov in pa odstrani morebitno protezo. Odstrani si tudi morebitne kontaktne leče,

očala.

Priprava operativnega polja

Po navodilih operaterja, medicinska sestra pripravi operativno polje (britje).

Premedikacija

Za uvod v anestezijo dobi bolnik zdravilo običajno 45 do 90 minut pred posegom .

premedikacija zmanjšuje strah pri bolniku, olajšuje uvod v anestezijo in njeno vzdrževanje,

prav tako pa zmanjšuje neželene reflekse med anestezijo, izločanje sline in sekreta v

dihalnih poteh (Ivanuša, Železnik, 2000, str., 66-67).


39

Ureditev dokumentacije

Pred transportom bolnika, mora medicinska sestra zbrati vso bolnikovo dokumentacijo, na

negovalnem listu pa dokumentira vso končno pripravo bolnika na operacijo. Bolniku tudi

namesti indentifikacijsko zapestnico (zaščita pred zamenjavo bolnika).

Transport v operacijsko dvorano

Bolnika vedno spremlja medicinska sestra, transportiramo pa ga na postelji. Preda ga

operacijski medicinski sestri.

4.2. Pooperativna zdravstvena nega bolnika z rakom na debelem

črevesu

Za operiranca je kritično obdobje neposredno po anesteziji, ko ga moramo natančno opazovati,

dokler glavni učinki anestetika ne popustijo in se celotno bolnikovo stanje ne stabilizira.

Anestezist, anestezijska medicinska sestra in drugo operacijsko osebje spremljajo bolnika v

sobo za zbujanje. Medicinska sestra v zbujevalnici sprejme bolnika, poročilo o njegovem

stanju, njegovo medicinsko dokumentacijo ter dokumentacijo o poteku anestezije. V

pooperativnem obdobju so za bolnika značilni nemir, zaspanost, motnje v dojemanju,

navzea, bruhanje.Ko se bolnikove vitalne funkcije stabilne, je bolnik zbujen, ni znakov

krvavitev se bolnika premesti v enoto intenzivne terapije (Ivanuša, Železnik, 2000, str.,

109).

4.2.1. Sprejem bolnika v enoto intenzivne terapije

V intenzivni terapiji se združuje delo visoke tehnologije in delo osebja za potrebe bolnika,

ki je v življenjski nevarnosti. Sestrska centrala je prostor, opremljen s posebnimi

napravami, ki omogočajo nadzor bolnikov, nameščenih po več sobah. Način opazovanja je

za medicinsko sestro ugoden, saj lahko opazuje več bolnikov naenkrat. Tak nadzor bolniku

sicer zagotavlja varnost, ni pa ugoden zanj, ker mu jemlje zasebnost (Ivanuša, Železnik,

2000, str., 319).


40

Bolnika sprejmemo v že vnaprej pripravljeno posteljno enoto, ki mora biti higiensko

urejena. Postelja se predhodno ogreje ker so bolniki večkrat podhlajeni (uporabimo

električno grelno blazino). Premestitev poteka v spremstvu anesteziologa in anestezijske

medicinske sestre. Predaja poteka ob bolniku. Pomembno je opazovanje spremljajočih

bolezni, morebitnih zapletov med operacijo, preverimo tudi koliko krvnih komponent ima

bolnik še v rezervi. Preda se prav tako vsa medicinsko- negovalna dokumentacija. Pri

bolniku ocenimo zavest, ga priključimo na monitor, izmerimo vitalne znake (dihanje,

temperaturo, tlak, pulz), kontroliramo operativno rano, stomo, količino in vsebino iz

drenaž. Preverjamo hitrost infuzije, prehodnost sistemov, ocenjujemo bolečino in

zadostnost analgezije. Takoj po operativnem posegu, je bolnik popolnoma odvisen pri

izvajanju osnovnih življenjskih aktivnosti od negovalnega osebja. Medicinska sestra mora

imeti dovolj znanja in sposobnosti, da prepozna spremembe ter da pravilno in pravočasno

ukrepa (Ivanuša, Železnik, 2000, str. 320).

4.2.2. Opazovanje bolnika po življenjskih aktivnostih Virginie Henderson

Dihanje

Dihanje je ena od najpomembnejših življenjskih funkcij in omogoča izmenjavo plinov v

tkivih ter delovanje vseh organov. Znano je, da hipoksija vpliva k zmanjšani celitvi rane in

povzroča številne pooperativne zaplete. Zato bolniku po operaciji dovajamo kisik, ali

preko nosnega katetra ali preko obrazne maske. Periferno nasičenost krvi s kisikom krvi

merimo z oksimetrom in po naročilu zdravnika delamo arterijske plinske analize krvi. Pri

dihanju merimo frekvenco, ritem, globino in morebitne spremembe (težko dihanje).

Sodelujemo tudi z respiratornimi fizioterapevti, ki bolniku pokažejo različne vaje in s tem

preprečujejo razvoj atelektaz in zastojnih pljučnic.

Bolečina

Strah pred bolečino je velikokrat prisoten že pred operacijo. Bolečino ne moremo

objektivno izmeriti, zato si pomagamo z bolnikovim poročanjem ali pa s pomočjo vizualne


41

analogne skale (VAS). Bolnikom po operaciji bolečino največkrat lajšamo z epiduralno

analgezijo. Ta je primerna, saj lahko s pomočjo črpalke, bolnik sam še dodatno dozira

analgetik, ki mu ga predhodno nastavimo. Ob nezadostni epiduralni analgeziji, pa dodamo

bolniku še intravenozni analgetik. Medicinska sestra opazuje vstopno mesto epiduralnega

katetra in morebitne stranske učinke (mravljinčenje nog, iztekanje zdravila ob vbodnem

mestu) in po potrebi ukrepa.

Nega rane

Rane se previjajo po 48 urah, če ni krvavitve. Pri previjanju smo pozorni na količino in

barvo izločka, po posvetu z operaterjem, se odločimo, kako se bo rano negovalo. Pri

previjanju upoštevamo načela asepse.

Hranjenje in pitje

Bolnikovo prehranjevanje je odvisno od vrste operacije in bolnikovega stanja pred

operacijo. Po operaciji bolniki prejemajo parenteralno prehrano, lahko pa uživajo

prehranske dodatke v obliki pripravljenih napitkov (glutamin, alitraq, cubitan). Postopoma

se uvaja hrana brez vlaknin.

Izločanje tekočin in blata

Bolniki operirani zaradi RDČD, imajo vstavljen urinski kateter, zaradi velike verjetnosti

zastoja urina, ki je pogosto motnja po operaciji v spodnjem abdomnu. Naloga medicinske

sestre je, da beleži urno diurezo, spremlja bilanco tekočin in opazuje količino in barvo

drenažnih izločkov. Običajno drugi dan po operaciji bolniki dobijo grenko sol kot

odvajalno sredstvo (magnezijev sulfat heptahidrat). Pri odvajanju blata smo pozorni na

prisotnost krvi.

Gibanje in ustrezna lega

Neposredno po operaciji je gibanje bolnika omejeno zaradi same operacije in številnih

cevk in priključkov. Problem je tudi bolečina. Na dan operacije bolniki večinoma ležijo,

prvi dan po operaciji pa se začnejo posedati s povitimi nogami, nekateri naredijo tudi že


42

nekaj korakov. Fizična aktivnost pospešuje cirkulacijo, izboljšuje delovanje pljuč in ledvic.

Ob vstajanju mora biti vedno prisotna medicinska sestra.

Spanje in počitek

Narava dela v intenzivni terapiji, številni diagnostično-terapevtski posegi, različni dreni,

infuzije, merjenje vitalnih funkcij, kratijo spanec bolniku. Na željo bolnika in po naročilu

zdravnika, damo bolniku zvečer uspavalo. K dobremu počitku pomagamo tudi z

odstranitvijo motečih dražljajev, ki bolniku kratijo spanec (glasno govorjenje, nepotrebno

prižiganje luči).

Vzdrževanje normalne telesne temperature

Po operaciji so bolniki večinoma podhlajeni, zato jih dodatno ogrevamo z ogrevalno

blazino. Temperaturo merimo v predpisanih časovnih intervalih in jo beležimo na

temperaturni list. Povišano telesno temperaturo nižamo medikamentozno po naročilu

zdravnika ali s hlajenjem. Bolniku omogočimo nego kože, preoblečemo posteljno perilo in

pižamo ter mu zagotovimo počitek.

Skrb za čistočo in urejenost

Prve dni po operaciji, bolnik potrebuje pomoč medicinske sestre pri izvajanju telesne in

ustne higiene. Bolnikom nudimo toliko pomoči, kolikor so jo potrebni, stopnjo pomoči

prilagajamo posameznemu bolniku. Ko je bolnik samostojen, ga spodbujamo, da v največji

meri sam poskrbi za osebno higieno.

Izogibanje nevarnostim v okolju

Po operaciji se bolnik zbudi v neznanem okolju z mnogimi priključki, ki lahko

predstavljajo potencialni vir poškodbe. Bolnik si lahko ob obračanju izpuli dren, venski ali

urinski kateter, zato moramo vse cevke ustrezno pritrditi in bolnika poučiti o namenu le

teh. Izvajati moramo tudi predpisane ukrepe pri obvladovanju bolnišničnih okužb.


43

Komuniciranje, izražanje verskih čustev

Z bolnikom ves čas bivanja v bolnišnici, največ komunicira prav medicinska sestra. Zato je

pomembno, da z bolnikom komunicira spoštljivo, na njemu razumljiv način in z določeno

mero empatije. Dolžna je jasne razlage, ko izvaja intervencije ZN. Bolniku omogočimo

obisk bolnišničnega duhovnika, če to želi. Omogočimo jim tudi reden stik s svojci.

Koristno delo in rekreacija

Obdobje po operaciji je čas, ko so pri bolniku v ospredju druge potrebe, kot pa želja po

delu in zaposlitvi. Vseeno pa bolnike vzpodbujamo, da aktivno izvajajo dihalne vaje, se

posedajo v postelji in hodijo, če stanje to dopušča (vir: standardi ZN na Onkološkem

Inštitutu, 2006).

4.3. Najpogostejše negovalne diagnoze pri bolnikih po operaciji raka na

debelem črevesu in danki s kolostomo

4.3.1. Bolečina ( zaradi operativne rane na trebuhu) (Gordon,2003)

PROBLEM:

Operativna rana

ETIOLOGIJA:

neustrezen položaj,

pomanjkanje znanja za obvladovanje bolečine

SIMPTOM:

visok krvni tlak

visok pulz

stokanje pri obračanju, posedanju

nezmožnost normalnega dihanja


44

Negovalni cilji:

bolnik bo razumel navodila

bolečina bo zmanjšana

bolnik bo lažje dihal

bolnik bo lažje sodeloval pri fizioterapiji

Načrtovanje aktivnosti zdravstvene nege:

pogovoriti se z bolnikom o pravočasnem opozorilu, ob naraščanju bolečine,

naučiti bolnika, kako si sam dozira boluse analgezije

aplicirati dodaten analgetik ob VAS>5

pomagati bolniku v ustrezen položaj in tako zmanjšati bolečino

Izvajanje aktivnosti zdravstvene nege:

izvajati je potrebno po načrtu zdravstvene nege in po standardih

Vrednotenje zdravstvene nege:

bolnik si sam dozira analgezijo

bolnik lažje izvaja dihalne vaje

bolečina je zmanjšana

bolnik se lažje poseda in hodi

Dokumentiranje:

Dokumentiramo sprotno in natančno v medicinsko in negovalno dokumentacijo.

4.3.2. Obstipacija, nevarnost za obstipacijo ( Gordon, 2003)

PROBLEM:

operativni poseg, analgetiki, ležanje, atonija črevesa

premalo zaužite tekočine


45

ETIOLOGIJA:

zaskrbljenost bolnika pred bolečim odvajanjem

sprememba običajnega položaja za defekacijo

pomanjkanje zasebnosti

SIMPTOM:

napet trebuh

slabost

slaba peristaltika

Negovalni cilji:

peristaltika bo vzpostavljena

bolnik bo odvajal

slabost bo zmanjšana


po zdravnikovem naročilu dati odvajalo

aplicirati predpisan analgetik pred odvajanjem

bolniku omogočiti zasebnost


izvajati je potrebno po načrtu zdravstvene nege in po standardih.


bolnik je odvajal

bolnik je manj zaskrbljen


46

Dokumentiranje:

Dokumentiramo v medicinsko in negovalno dokumentacijo.

4.3.3. Nevarnost infekcije (koža, uropoetični sistem) (Gordon,2003)

PROBLEM:

Nevarnost infekcije zaradi operacijske rane.

ETIOLOGIJA:

zmanjšana odpornost organizma,

oslabel imunski sistem,

okvara kože (kirurška rana),

intravenozen kanal

urinski kateter

pomanjkljivo znanje o možnostih infekcije,

zvišana ogroženost infekcije s patogenimi organizmi iz bolnišničnega okolja.

SIMPTOMI: /

Negovalni cilji:

do infekcije ne bo prišlo,

operacijska rana ne bo vneta

ne bo se razvilo vnetje sečil uroinfekt

ne bo se razvil tromboflebitis,

ne bo prišlo do bolnišnične okužbe


redno prazniti urinsko vrečko

opazovati urin, količino, izgled,

prevezovati rano, okoli drenaž, vbodno mesto intravenoznega kanala


47

razkuževanje rok pred in po vsaki intervenciji


izvajati je potrebno po načrtu zdravstvene nege in po standardih.


vrednoti se doseženo stanje, če je prišlo do infekcije ali se jo je preprečilo

Dokumentiranje.

Dokumentiramo v medicinsko in negovalno dokumentacijo, da do infekcije ni

prišlo.


48

5 PREHRANA BOLNIKA PO OPERACIJI RAKA NA

DEBELEM ČREVESU IN DANKI S KOLOSTOMO

Rakava bolezen in njeno zdravljenje, lahko povzročita spremenjeno presnovo in pojav

neželenih učinkov, ter tako povečata tveganje za neustrezen vnos hranilnih snovi v telo.

Vpliv na presnovo imajo tudi rakave celice, ki lahko izločajo različne snovi in tako

vplivajo na presnovo. Spremembe v presnovi povečajo potrebo po beljakovinah in energiji.

Med samo boleznijo in njenim zdravljenjem se pogosto pojavijo neželeni učinki, ki

pomembno vplivajo na prehranjevanje. Najpogostejši neželeni učinki so: pomanjkanje

teka, prezgodnja sitost, sprememba okusa, driske, zaprtje, zapora prebavil zaradi tumorja.

Na pojav le teh pa vplivajo dejavniki kot so: vrsta rakave bolezni, način in doza

zdravljenja, dolžina zdravljenja in pa kombinacija zdravljenja (Kozjek et al, 2009, str. 15).

Za bolnike po operaciji RDČD s kolostomo velja, da jim je kirurg med operacijo odstranil

določen del debelega črevesa in preostali del speljal na trebušno steno, kamor bodo odslej

izločali blato. Po odstranitvi dela debelega črevesa, imajo največkrat bolniki težave z

absorbcijo vode in drugih hranil, zato bolnika v prvih dneh po operaciji, dohranjujemo s

parenteralnimi nadomestki in mu ponudimo prehranske dodatke (Cubitane, glutamin,

alitraq). Po vzpostavitvi peristaltike, zdravnik predpiše bolniku hrano brez vlaknin. V tem

privajalnem obdobju, naj hrana ne vsebuje preveč celuloznih vlaken, izločimo fižol, grah,

zelje, sveže sadje, alkohol,močno začinjene jedi. Zelo pomembno je, da bolnik hrano dobro

prežveči in s tem spodbuja delovanje prebavil. Bolniku svetujemo, da naj uživa predvsem

pusto meso, kot so teletina, perutnina, ribe. Pri pripravi jedi, naj uporabljajo predvsem

oljčna in pa sončnična olja, izogibajo naj se enostavnim sladkorjem (beli sladkor, med,

marmelada, zelo sladke pijače), predvsem pa naj pri izbiri hrane upoštevajo tudi dejstvo, da

je zaradi skrajšanega črevesa krajši tudi čas prebavljanja. Hrano naj si porazdelijo na več

manjših obrokov čez dan. Za regeneracijo telesa po zdravljenju je zelo pomembno, da v

obdobju okrevanja po končanem zdravljenju vsaj še tri mesece upoštevajo priporočila

prehrane za bolnike z rakom. Še posebej je pomembno, da še vedno uživate hrano, ki je

bogata z beljakovinami, vitamini in minerali (Kazić, 2006/07, str. 86).


49

5.1. Najpogostejše težave bolnikov po operaciji raka na debelem

črevesu in danki:

Napenjanje, bolnikom svetujemo naj se izogibajo živilom , ki napenjajo (fižol,

sveže sadje, jajca), naj uživajo kefir, kislo mleko, in pa skuto. Težje prebavljiva

živila naj vključujejo po malem in postopoma, največ eno živilo na dan.

Napenjanje in vetrove lahko omilijo tako, da med jedjo ne govorijo, ne pijejo

gaziranih pijač, ne jejo začinjene in mastne hrane.

Neprijeten vonj, bolnikom svetujemo, da se izogibajo živilom, ki povzročajo

neprijetne vonjave: grah, česen, beluši, močni siri, nekatere začimbe.

Primernejša so živila, ki preprečujejo neprijetne vonjave: brusnični sok,

pomarančni sok, peteršilj, sirotka, jogurt.

Driska, povzroči jo lahko močno začinjena hrana, mastna in ocvrta hrana, v

redkih primerih sadni sokovi in pivo. Žgane pijače in vino nimajo tega učinka.

Blato je lahko bolj tekoče tudi takrat, kadar veliko pijejo. Bolnikom svetujemo,

da naj v takih primerih zaužijejo borovnice v majhnih količinah, saj te s svojim

barvilom in encimi vplivajo na zgoščevanje blata.

Zaprtost, čeprav lahko bolniki zaužijejo katerokoli hrano, jim lahko težave

povzroča surova zelenjava, rdeče vino, zreli siri, suho sadje, kalčki, kokos,

mesni izdelki (klobase, mesni siri). Bolnikom svetujemo, da zaprtje lajšajo s

povečanim pitjem nesladkanih pijač, zeliščnih čajev, zelenjavnih in sadnih

sokov. V primeru dolgotrajnejšega zaprtja, se morajo posvetovati z zdravnikom

(Kozjek et al., 2009, str. 25).


50

6 REHABILITACIJA BOLNIKA S STOMO

Rehabilitacija bolnikov z izpeljanim črevesom je še nedavno veljala za obrobno

medicinsko dejavnost, danes pa je v svetu priznana samostojna medicinska dejavnost.

Uvedena je tudi pri nas v Sloveniji. Za dokončno vzpostavitev sistema je potrebno

poskrbeti za usklajeno delovanje na vseh nivojih. Celovit sistem zajema v prvi vrsti

izobražene enterostomalne terapevte, ki so ob angažiranih kirurgih osnovni nosilci

rehabilitacije. Pri nas je vzpostavljena osnova pravilne rehabilitacije bolnikov z izpeljanim

črevesom, v skladu s priporočili WCET (svetovno združenje enterostomalnih terapevtov).

Imamo dober učni kader, dobro usposobljene kirurge ter močno združenje bolnikov z

izpeljanim črevesom (ILCO društvo). Cilj dobre rehabilitacije naj bi bil zadovoljno in

aktivno življenje ozdravelega. Rehabilitacija se vedno prepleta z bolnikovim doživljanjem

svojega stanja, z boleznijo, ki zahteva takšno operacijo, in z bolnikovo voljo do življenja.

Če bolnik želi bolezen čim temeljiteje ozdraviti, potem se mora sprijazniti z odstranitvijo

zadnjega črevesa. To dokončno spoznanje bolnika šokira. Zapre se vase. Ko druge rešitve

sploh ni, mora ta edina, ki daje upanje na ozdravitev, postati za bolnika sprejemljiva. Ko

bolnik to razume in sprejme, se začne pot navzgor. Zelo je zaželeno, da bi bolnika operirali

že v tej fazi njegovega optimističnega doživljanja. Tako bo na sam poseg bolje pripravljen

in bo bolj vedro prenašal tudi težave, ki se z operacijo pojavijo. In ravno ta negotovost je

najhujša. Za bolnika je po operaciji vse že sklenjeno. Tako kot je, bo tudi vnaprej. S tem

novim stanjem se mora sprijazniti in z njim živeti. Ko bolnik uvidi, se pomiri. Začne

spraševati in se učiti. Takšno stanje je najbolj ugodno tudi za zdravstveno osebje. Že v času

bivanja v bolnišnici lahko bolniku zelo veliko pomeni obisk nekoga, ki je tako operacijo že

prestal in mu je na voljo za pogovor. Takšni rehabilitirani bolniki (prostovoljci) so

najprepričljivejši pomočniki zdravstvenih delavcev. Z opisom svoje poti v ozdravitev in

nov način življenja bolnika opogumijo in prepričajo, da je tudi na novi način mogoče živeti

aktivno in srečno življenje.Še vedno obstaja nevarnost, da se ti bolniki počutijo izločene,

osamljene. Zato je zelo pomembno, da si upajo o sebi spregovoriti tudi v

javnosti.Pomembno je, da se takšni bolniki vključijo v društva. Takšno združevanje je zelo

pomembno. Bolniku vrne samozavest. Če ga je bolezen nenadoma iztrgala iz družbe, je tu

na razpolago vzorec družbe, ki že ve za vse težave. V društvu bolniku ni treba ničesar


51

pojasnjevati. Društvo je zato, da mu pomaga. Slepili pa bi se, če bi pričakovali, da bo

pomagalo samo društvo ali vpis v društvo. Pomagajo mu ljudje, ki so v njem. Vsak

pomaga s svojimi izkušnjami, ki jih posreduje, s svojim delom, s svojo prisotnostjo. Vse to

mu omogoča čim hitrejšo izmenjavo izkušenj in oblikovanje samozavesti, občutka

pripadnosti. To je najhitrejši način, da bolnik premaga občutek odrinjenosti in izločenosti

iz družbe, ki je nastal po operaciji. Društvo je tudi možnost, da bolnik ohrani prijateljski

stik z osebjem, ki je bolniku pomagalo do ozdravitve in ki bo vedno na razpolago tudi

kasneje, če bo treba še kaj svetovati.Čakanje ne reši ničesar. Čimprej je potrebno začeti z

delom. Samo delo in delovni uspehi človeka hrabrijo (Ivanuša, Železnik, 2000, str. 349).


52

7 ZDRAVSTVENO VZGOJNO DELO PRI BOLNIKIH S

STOMO

Proces navajanja bolnikov na življenje s stomo ni hiter in enostaven. Pogosto zahteva

dolgo obdobje. Nekateri bolniki se lahko hitro prilagodijo, drugi potrebujejo leto dni,

nekateri še dlje. V pripravi bolnika na novo življenje s stomo, sodeluje medicinsko osebje

in pa ožji družinski člani. Vsi imajo enako nalogo, da pomagajo bolniku, da se v popolnosti

vrne v svoje vsakdanje življenje in da sprejme svoj novi izgled. Zelo pomembno je, da si

bolnik povrne samozavest in pospeši proces privajanja na nov način življenja. Proces

privajanja je občutljiv, odvisen je od starosti in zdravstvenega stanja bolnika.

Ključno vlogo pri zdravstveno vzgojnem delu bolnikov ima enterostomalna terapevtka

(ET). Ta sodeluje že pri sami pripravi na operacijo in si pridobi bolnikovo zaupanje, obišče

ga pa tudi prve dni po operaciji, ko je bolnik še v intenzivni negi. Bolnik takoj po operaciji

potrebuje predvsem psihično oporo, saj kljub dobri psihični predoperativni pripravi

največkrat čuti, kako je nebogljen in se ne znajde. Dobra ET ima izkušnje, kako ravnati na

tej stopnji zdravljenja in se zna prilagoditi raznim starostnim obdobjem, ljudem različnih

stopenj izobrazbe in različnim odzivom posameznika. Ob odpustu iz bolnišnice mora

bolnik biti toliko samostojen, da je sposoben sam oskrbeti stomo s pripomočki, ki jih je

dobil na recept ob odpustu. Bolniku moramo omogočiti, da se s svojim enterostomalnim

terapevtom srečuje še toliko časa, da si izoblikuje optimalen način negovanja. Vsak bolnik

naj bi poznal več načinov nege, od navadnih samolepilnih vrečk do izpiranja pri

sigmoidnih stomah (Uršič, 2004, str 81).

7.1. Učenje bolnika osnovne nega stome

Pravilna izbira pripomočka

Skupaj z bolnikom izberemo zanj najbolj primeren pripomoček. Izbira pripomočka je

odvisna od vrste stome in bolnikove fizične aktivnosti. Za nego kolostome se uporabljajo

zaprte vrečke, izbiramo pa lahko med enodelnim in dvodelnim sistemom. Bolniki


53

predhodnih izkušenj nimajo, zato so zmedeni in neodločni. Ponudimo jim možnost, da

preizkusijo različne pripomočke. Bolniki s sigmostomo si lahko stomo negujejo tudi z

irigacijo (izpiranje črevesa preko stome). Po izpiranju praznjenje črevesja ni potrebno

naslednjih 24 do 48 ur, prvih 12 ur pa ni izločanja plinov. Takšnim bolnikom se izboljša

tudi kvaliteta življenja.

Določitev pravilne odprtine na kožni podlogi oziroma vrečki

Z merilcem za stome se določi velikost stome in naredi šablona, po kateri se izrezuje

odprtina na vrečki ali podlogi. Rob odprtine mora lepo objemati stomo. S pravilnim

izrezovanjem kožne podloge ali vrečke se prepreči poškodba kože zaradi zatekanja

izločkov. Prevelika odprtina na kožni podlogi ali vrečki omogoča, da pridejo izločki v stik

s kožo in jo poškodujejo.

Priprava pripomočkov

Pred samo nego stome, naj si bolnik pripravi vse pripomočke, ki jih bo potreboval. S

pomočjo izdelane šablone si mora bolnik znati pravilno izrezati odprtino na kožni podlogi.

Opozoriti ga moramo, da se lahko velikost in oblika stome po operaciji spremenita (končno

obliko dobi stoma približno tri tedne po operaciji), zato si bo moral šablono in velikost

odprtine na kožni podlogi sproti prilagajati.

Slika 7: Priprava šablone



54

Odstranitev uporabljenega pripomočka

Bolnika poučimo, da se kožno podlogo odstranjuje od zgornje smeri v smeri navzdol. S

pritiskanjem kože od kožne podloge se omili neprijeten občutek pri odstranjevanju.

Čiščenje stome in kože okrog nje

Bolniku razložimo, da se za čiščenje uporabljata voda in blago nevtralno milo. Čisti se od

zunaj priti sredini z mehko krpico. Bolniku se razloži, da stoma ni rana ter da se lahko

tušira brez podloge in vrečke. Opozorimo ga, da se pred namestitvijo kožne podloge koža

dobro osuši in da se obrijejo morebitne dlake v okolici.

Nameščanje kožne podloge in vrečke

Pri dvodelnem sistemu bolniku razložimo, da se kožno podlogo zamenja na 3-4 dni, oz. po

potrebi tudi pogosteje. Bolniki, ki imajo narejeno kolostomo, lahko kasneje ko je blato

gostejše in formirano uporabljajo zaprte vrečke in jih menjavajo 1-2 krat dnevno, oz. po

potrebi. Bolnik si naj kožno podlogo menjava stoje, sede ali pred ogledalom

Praznjenje vrečke

V začetku bolnik prazni vrečko ob pomoči medicinske sestre. Doma lahko vrečko prazni

sede na straniščni školjki, poučimo ga da, lahko notranjost vrečke izpere z vodo, kateri je

dodal nekaj kapljic mila (Uršič, 2004, str.81).

7.2. Najpogostejša vprašanja bolnikov:

Zaskrbljenost bolnika po operaciji je velika, saj ga moramo najprej seznaniti o negi stome,

v oporo in pomoč pa mu moramo biti tudi prve dni po operaciji. Z njegovim privoljenjem,

pa se lahko v nego stome vključujejo tudi svojci. Seznanimo ga tudi z vsemi vrstami

pripomočkov, ki obstajajo in zagotavljajo udobje in diskretnost. Vsi pripomočki so

brezplačni in se dobijo na recept. Zelo pomembno je sodelovanje partnerja, kajti neredko

se zgodi, da se po operativnem posegu odnosi med partnerjema začnejo krhati. Zelo


55

pomembno je zdravstveno vzgojno delo, pri čemer bolniku svetujemo, katera oblačila naj

uporablja, da ga ne bodo ovirala pri športnih aktivnostih in različnih hobijih. Za bolnika je

zelo pomembno, da se vključuje v društvo ILCO, kjer se seznani z bolniki, ki ima podobne

težave, vključijo pa se lahko tudi njegovi svojci. Opozorimo ga, da naj se izogiba

napornemu fizičnemu delu ali dvigovanju težkih bremen. Bolnik bo dosegel najboljšo

možno rehabilitacijo, če bo stoma optimalno izvedena in če bo znal uporabljati

pripomočke, ki mu bodo na razpolago. Tam, kjer rehabilitacija še ni vzpostavljena

prevzame oskrbo bolnika, patronažna služba, ki bi sicer morala biti le v dodatno pomoč,

dostikrat pa mora prevzeti ključno vlogo, v nadaljevanju rehabilitacije ob odpustu iz

bolnišnice (povzeto po Uršič, 2004, str. 81).


56

8 PRIPRAVA BOLNIKA NA ODPUST

Že med samo hospitalizacijo je potrebno bolnika in svojce pripravljati na nego, ki jo bo

potreboval bolnik v domačem okolju in jo bodo morali sami izvajati. Bolnik, se mora ves

čas hospitalizacije postopoma navajati na lastno oskrbo in samostojnost. V kliničnem

okolju je operater tisti, ki določi dan odpusta. Medicinska sestra mora poznati predviden

čas odpusta in program zdravljenja, kajti le tako lahko zagotovi neprekinjeno zdravstveno

nego tudi potem, ko bolnik zapusti bolnišnico. Tudi za bolnika in svojce je zelo

pomembno, da razumejo program zdravljenja, da so seznanjeni s trenutnim zdravstvenim

stanjem bolnika in da poznajo zdravila, ki jih bo moral še prejemati po odpustu iz

zdravstvene ustanove. Bolnik se mora po odpustu iz bolnišnice počutiti varno, nego stome

mora obvladati sam, poznati mora pripomočke za nego stome. Dobi tudi knjižice z nasveti

in navodili, telefonske številke oseb na katere se lahko obrne v primeru potreb (patronažne

medicinske sestre, zdravnika, enterostomalne terapevtke na terenu).

Po odpustu iz bolnišnice želimo bolnika čimprej vključiti v normalno življenje.

Priporočamo mu, da nekaj dni po odpustu počiva, zatem pa stopnjuje fizično aktivnost do

polne kondicije kot jo je imel pred operacijo. Svetujemo mu zdrav način prehranjevanja,

odgovorimo mu na vsa morebitna vprašanja. Ob odpustu vsak bolnik dobi datum

naslednjega pregleda pri svojem kirurgu, odpustno pismo pa bolnišnica pošlje njegovemu

osebnemu zdravniku.

Če je potrebno, o bolnikovem odpustu obvestimo patronažno službo, ki bo bolnika

spremljala v domačem okolju in pomagala bolniku pri aplikaciji morebitnih zdravil ali

oskrbi stome. Patronažna služba ima pomembno vlogo pri bolnikih, ki živijo sami in pri

katerih je velika verjetnost, da ne bi upoštevali navodil, ki so jih prejeli ob odpustu iz

bolnišnice (Ivanuša, Železnik, 2000, str. 168).


57

9 RAZPRAVA

Dejavniki tveganja so za nekatere rakave bolezni manj znani ali pa je nanje težko vplivati,

bodisi s spremembo načina življenja ali okolja. Pomembno pa je, da je raka mogoče

uspešneje zdraviti, čim prej je odkrit. Zato je pomembno poznati začetne znake raznih vrst

rakov. Seveda rakave bolezni nimajo povsem svojih, za raka značilnih znakov. V resnici se

za njimi večinoma ne skriva rak. Ker pa se lahko, se je o njih treba posvetovati z

strokovnjakom. Izkušnje po svetu, pa tudi naše, namreč kažejo, da ljudje predolgo odlašajo

z obiskom pri zdravniku in s tem zamudijo čas, ko bi bolezen lahko še uspešno zdravili.

9.1. Raziskovalno vprašanje št. 1

S primerjavo podatkov sem v diplomski nalogi spoznal, da je delež preživelih bolnikov pri

zgodnjem odkritju RDČD višji, kot pri bolnikih, pri katerih je rak odkrit v napredovalnem

stadiju. Pri bolnikih, ki imajo raka v začetnem stadiju, je manj zapletov, samo zdravljenje

je manj kompleksno in tudi bolniki so v boljšem zdravstvenem stanju. Bolniki z že

napredovalim karcinomom v sosednja tkiva in organe, pa imajo že prizadet imunski in

presnovni sistem, zato njihovo zdravljenje spremljajo številni zapleti in višja smrtnost.

9.2. Raziskovalno vprašanje št. 2

Osnovni cilj zdravstvene nege je, da omogoči bolniku samostojnost pri opravljanju

osnovnih življenjskih aktivnosti takoj, ko je to mogoče. Vloga medicinske sestre

enterostomalne terapevtke (ET) v bolnišnici je tesno povezana z osnovnimi cilji

zdravstvene nege. Bolnika s stomo je potrebno v čim krajšem času usposobiti za kar

najbolj kakovostno življenje, ki se ne bi bistveno razlikovalo od tistega pred operacijo.

Vloga ET je pomembna v vseh nivojih zdravljenja. V procesu načrtovanja operacije pri

bolniku, si pri njem poskuša pridobiti zaupanje, sama sodeluje pri načrtovanju stome

skupaj z bolnikom in kirurgom. Po operaciji ga obišče vzpodbuja in počasi privaja na

samostojnost pri negi stome. Opravlja zdravstvenovzgojno delo in kar je najpomembnejše,

bolniku daje občutek varnosti. Njeno delo se ne zaključi samo v terciarni dejavnosti,

ampak se nadaljuje tudi v primarni in sicer na bolnikovem domu, če jo le ta potrebuje. Zato

ET nosi veliko vlogo in odgovornost pri zdravljenju in rehabilitaciji bolnikov z rakom na

debelem črevesu.


58

10 SKLEP

Z diplomskim delom sem hotel prikazati, da je RDČD velik javno zdravstveni problem,

kar se kaže z velikim številom na novo obolelih ljudi s tem obolenjem v Sloveniji.

Predstaviti sem želel društva, ki v veliki meri pripomorejo k pravočasnem odkrivanju

bolezni. Predvsem morajo biti bolniki tisti, ki morajo narediti prvi korak v skrbi za svoje

zdravje in to s pravilnim načinom prehranjevanja, gibanja in odzivnostjo na različne

brezplačne preventivne programe.

Medicinska sestra pomaga na zdravstvenem, psihosocialnem in izobraževalnem področju.

Je tista, ki je ves čas prisotna v vseh fazah bolezni in ob zdravljenju. S pomočjo

negovalnega tima načrtuje in izvaja negovalne intervencije ter vrednoti bolnikovo

ohranjeno in povrnjeno samostojnost, kakor tudi učinkovitost in uspešnost terapevtskih

intervencij.


59

11 LITERATURA IN VIRI

Anderluh F., Oblak I., Ocvirk J., Reberšek M., Velenik V. Tumorji prebavil. V:

Novakovič S., Hočevar M., Jezeršek Novakovič B., Strojan P., Žgajnar J. (ur.).

Onkologija : raziskovanje, diagnostika in zdravljenje raka. Ljubljana: Mladinska

knjiga, 2009; 322- 323

Cerar A., Vodopivec B,. Patologija prebavne cevi. V: Cerar A(ur.), Luzar B (ur.),

Raft T., Zidar N. Patologija. Izbrana poglavja iz patologije z navodili za vaje. 3.

razširjena in prenovljena izdaja. Katedra za patologijo Medicinske fakultete

Univerze v Ljubljani. Ljubljana: 2006 ; 126

Cvetko E. Histologija prebavil. V: Štiblar D, Cor A, Marš T,. Anatomija,

histologija, fiziologija. Ljubljana: Medicinska fakulteta. 2007; 123-133

Dahmane R. Ilustrirana anatomija, druga dopolnjena izdaja. Ljubljana: Tehniška

založba slovenije; 2005; 96-105.

Glaser M., Fiziologija človeka za študente zdravstvene šole. Maribor, Visoka

zdravstvena šola; 2006; 14-16.

Godec Novak M., Ivanecz A., Potrč S., Horvat M., Gadžijev E. Ishemična lezija

debelega črevesa kot posledica akutnega pankreatitisa. Zdravniški vestnik 2006,

75 (2): 87-91

Gordon M., Negovalne diagnoze-priročnik. Maribor: Kolaborativni center SZO za

primarno ZN; 2003.

Ivanecz A., Koželj M., Borovšak Z., Pivec G., Potrč S., Brvar M. Perforacija

debelega črevesa zaradi tope poškodbe trebuha s prikazom dveh primerov,

Zdravniški vestnik 2002, 71 (6): 367-373.


60

Ivanecz A., Jagrič T., Gajzer B., Potrč S. Vbodne rane trebuha - analiza 10-letne

serije, Slovenia. Acta medico-biotechnica, 2011; 34-43.

Ivanecz A., Potrč S., Horvat M, Gadžijev E. Kakšne so možnosti ozdravitve

bolnika z jetrnimi zasevki raka debelega črevesa in danke? Med. meseč., 2007;

3(4/5): 132-140.

Ivanecz A., Gajzer B., Potrč S. Okužbe kože in mehkih tkiv pri peritonitisu. V: Flis,

V. (ur.), Reberšek Gorišek J., (ur.). Okužba kirurške rane : zbornik. Maribor: UKC,

Klinika za kirurgijo: Katedra za kirurgijo Medicinske fakultete: Katedra za

družinsko medicino Medicinske fakultete, 2011; 91-97.

Ivanuša A., Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika./ izbrana področja/

Antonija Ivanuša, Danica Železnik. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2000; 51-

350.

Jelenc, F. laparaskopska kirurgija raka debelega črevesa in danke. V: Repše, S,

Štor, Z (ur.). Kirurgija raka debelega črevesa in danke- standardi in novosti.

Ljubljana. Kirurška šola, Klinični oddelek za obdominalno kirurgijo, kirurška

klinika, klinični center, Ljubljana, 2006; 71-77

Kazič S., Smernice za zdravo prehrano bolnika s stomo. Zbornik predavanj šole

enterostomalne terapije. Ljubljana , K.C, 2006-2007; 86-94

Kozjek N., Mlakar D., Sedej I., Prehrana in rak : kaj jesti, če zbolimo. Europa

Donna, Ljubljana : Delo Revije, 2009; 1 - 86

Košorok P., Komplikacije črevesnih stom. Zbornik predavanj šole enterostomalne

terapije. Ljubljana, K.C., 2006-2007; 40-49


61

Koželj M. Široko črevo,danka in zadnjik.V:Miksić K (ur.), Flis V (ur.). Izbrana

poglavja iz kirurgije; učbenik za kirurgijo na visokih zdravstvenih šolah. Maribor:

Obzorja, 2003; 123-128.

Koželj M, Šuran D. Rak širokega črevesa in danke. Med. Razg 2004;43(2): 133-

137

Krebs B., Koželj M., Andromako N., Ivanecz A., Gajzer B. Operacije raka danke

na Oddelku za abdominalno kirurgijo Splošne bolnice Maribor v petletnem

obdobju, 1996-2000. Med. razgl.,2004; letn. 43, št. 1, str. 77-85.

Maučec Zakotnik, J. Uvod V: Maučec Zakotnik, J (ur.). SVIT- državni program

presejanja in zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb in raka na debelem

črevesu in danki: zbornik prve javne predstavitve politični in strokovni javnosti,

medijem in nevladnim organizacijam. Ljubljana. Zdravstveni dom, Enota

preventive CINDI, 2009a;6-7

Maučec Zakotnik, J, Novak Mlakar, D, Štern, B. Državni program organiziranega

presejanja in zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb in raka na debelem

črevesu in danki- program SVIT.V: Maučec Zakotnik, J(ur.). SVIT – državni

program presejanja in zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb in raka na

debelem črevesu in danki: zbornik prve javne predstavitve politični in strokovni

javnosti, medijem in nevladnim organizacijam. Ljubljana: Zdravstveni dom, Enota

preventive CINDI, 2009b; 22-41.

Ocvirk J., Sistemsko zdravljenje raka debelega črevesa in danke. Kakovostna

obravnava bolnika v družinski medicini. Zbornik predavanj, Ljubljana, Združenje

zdravnikov družinske medicine, 2009; 23-27

Ocvirk J. Sistemsko zdravljenje bolnikov z rakom debelega črevesa in danke. V;

Maučec Zakotnik, J (ur.). SVIT - državni program presejanja in zgodnjega

odkrivanja predrakavih sprememb in raka na debelem črevesu in danki: zbornik


62

prve javne predstavitve politični in strokovni javnosti, medijem in nevladnim

organizacijam. Ljubljana: Zdravstveni dom, Enota preventive CINDI, 2009; 84-92.

Ocvirk J., Anderluh F., Hlebanja Z., Oblak I., Reberšak M., Velenik V., Škof E. rak

debelega črevesa in danke: kaj morate vedeti o bolezni. Ljubljana, Onkološki

Inštitut, 2008; 10-16

Pajnkihar M. Teoreične osnove zdravstvene nege. Maribor:Visoka zdravstvena šola

1999; 7-213

Pocajt M., Širca A. Anatomija in fiziologija. Ljubljana: Državna založba Slovenije,

2000; 107-119

Rems M. Operativni posegi pri raku širokega črevesa in danke. V: Kersnik J (ur.),

Poškodbe v osnovnem zdravstvu. Zbornik predavanj 5. Kokaljevi dnevi; 2005 apr

79; Kranjska gora. Ljubljana: združenje zdravnikov družinske medicine SZD,

2005; 14-18

Jelenc, F. laparaskopska kirurgija raka debelega črevesa in danke. V: Repše, S,


Ljubljana. Kirurška šola, Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, kirurška

klinika, klinični center Ljubljana, 2006; 71-77

Primic Žakelj M, Zadnik, V, Žagar, T. epidemiologija raka debelega črevesa in

danke. V: Repše, S, Štor, Z (ur.). kirurgija raka debelega črevesa in danke –

standadi in novosti. Ljubljana: Kirurška šola, Klinični oddelek za abdominalno

kirurgijo, Kirurška klinika, Klinični center Ljubljana, 2006; 14-20

Rems M. Operativni posegi pri raku širokega črevesa in danke. V: Kersnik J ( ur.).

Poškodbe v osnovnem zdravstvu. Zbornik predavanj 5. Kokaljevi dnevi; 2005 apr

79; Kranjska gora. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD,

2005;14-18


63

Repše, S, Jelenc, F, Štor, Z, Omejc, M, Juvan, R. kirurgija raka debelega črevesa in

danke v Sloveniji v obdobju 195 do 2005. V: Repše, S, Štor, Z (ur.). Kirurgija raka

debelega črevesa in danke- standardi in novosti. Ljubljana: Kirurška šola, Klinični

oddelek za abdominalno kirurgijo, kirurška klinika, Klinični center Ljubljana,

2006; 3-13.

SVIT. V: Maučec zakotnik, J ( ur.). SVIT- državni program presejenja in zgodnjega

odkrivanja predrakavih sprememb in raka na debelem črevesu in danki: zbornik

prve javne predstavitve politični in strokovni javnosti, medijem in nevladnim

organizacijam. Ljubljana. Zdravstveni dom, enota preventive CINDI,2009b; 22-41.

Stefanovič, M. Ugotavljanje in odstranjevanje neoplastičnih lezij debelega črevesa.

V: Repše, S, Štor, Z, (ur.). Kirurgija raka debelega črevesa in danke- standardi in

novosti. Ljubljana: Kirurška šola, Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo,

Kirurška klinika, Klinični center Ljubljana, 2006; 30-39

Štabuc B., Zgodnje odkrivanje in presejanje raka debelega črevesa in danke. V:

Maučec Zakotnik J (ur.). SVIT- državni program presejanja in zgodnjega

odkrivanja predrakavih sprememb in raka na debelem črevesu in danki. Ljubljana:

Zdravstveni dom, Enota preventive CINDI, 2009; 14-21

Štabuc B., Plut S. Zgodnje odkrivanje tumorjev debelega črevesa in

danke.Ljubljana: Inštitut za patologijo; Medicinska fakulteta, 2008; 55-63

Štabuc B., Odkrivanje in preprečevanje zgodnjih oblik raka debelega črevesa in

danke. Radiologija/ Onkologija, (Suppl.1), 2006: 40; 107-114

Štabuc, B. Presejanje za raka debelega črevesa in danke v Sloveniji. V: Repše, S,


Ljubljana: Kirurška šola, Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Kirurška

klinika, Klinični center Ljubljana, 2006; 21-29


64

Štern B., Tepeš B., Stefanovič M., Novak Mlakar D., Maučec Zakotnik J., Zaletel

Vrtovec J., Medvešček M. Program SVIT – slovenski program presejanja in

zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb in raka na debelem črevesu in danki:

priročnik za družinske/ osebne zdravnike. Ljubljana: Zdravstveni dom, Enota

preventive CINDI, 2008; 19.

Uršič H., Vpliv zdravstvenovzgojnega dela na kakovost življenja bolnika s stomo,

Sekcija medicinskih sester v onkologiji, 31 strokovni seminar „Ukrepajmo danes

da bomo živeli jutri“, Moravske toplice, oktober 2004; 81.

Žakelj B., Repše S., Strlič M. Široko črevo in danka V: Smrkolj V. Kirurgija,

Ljubljana, Sledi 1995; 376-384

Železnik D., Ivanuša A., Standardi aktivnosti zdravstvene nege, druga dopolnjena

izdaja, Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede, 2008; 511-524.

Golobinek R., Uvod v poglavje o stomah; Dosegljivo na; http://www.zveza-

ilco.si/images/stories/clanki/golobinek1-uvod.pdf ( 15.12.2012)

http://www.surgical-tutor.org.uk/default-

home.htm?system/abdomen/stoma.htm~right ( 15.12.2012)

Europacolon Slovenija(2012). Dosegljivo na:

http://www.europacolon.si/dejavniki_tveganja (15.12.2012)

Ivanecz Arpad arhiv slik (15.6.2012)

Jeneš Robert arhiv slik (15.6.2012)

Jeneš Robert arhiv slik (15.12.2012)


65

Program SVIT,2008. Dosegljivo na http://www.program-svit.si ( 10.12.2012)

Roche 2012; dosegljivo na http://www.onkologija.si/portal/onco-slov/treatement3

(15.12.2012)

Standardi zdravstvene nega na Onkološkem Inštitutu 2006, pridobljeno

(15.12.2012)

Slora 2012, dosegljivo na; http://www.slora.si/osnovni-podatki-o-posameznem-

raku2 ( 15.12.2012)

www.stoma.si/kolostoma ( 15.12.2012)


ZAHVALA

Zahvaljujem se mentorici predav. Marjeti Kokoš, viš. med. ses., univ. dipl. org,predav., ter

somentorju mag. Arpad Ivanecz, dr.med, za podporo in napotke v času nastajanja

diplomskega dela.

Posebna zahvala gre moji družini sinu Liamu in ženi Aniti, ki sta me ves čas študija

bodrila, mi vlivala energijo in mi prisluhnila ko je bilo najtežje, zahvaljujem se tudi

staršema, ki sta me vzpodbujala v času študija.

Zahvala gre tudi bratu Simonu za tehnično pomoč pri izdelavi diplomskega dela.

zdravstvena nega bolnika po - core.ac.uk · jeneš robert: zdravstvena nega bolnika po operaciji...

Documents