ZGOMOTELE ZGOMOTELE CARDIACECARDIACE

PREZENTAREPREZENTARE

Dr. Giurgiu Monica - Cristina

Schema prezentariiSchema prezentarii

GeneralitatiGeneralitati

Zgomote cardiaceZgomote cardiace

I. Fiziologice – prezentare, I. Fiziologice – prezentare,

metode de investigatiemetode de investigatie

II. Patologice (supraadaugate)II. Patologice (supraadaugate)

GENERALITATIGENERALITATI

in cursul activitatii mecanice a inimii sunt generate o serie de in cursul activitatii mecanice a inimii sunt generate o serie de zgomote, a caror succesiune in timp constituie asa-zisa zgomote, a caror succesiune in timp constituie asa-zisa Revolutie Cardiaca StetacusticaRevolutie Cardiaca Stetacustica

Zgomotele inimii sunt Zg I, Zg II (principale), Zg III si Zg IV.Zgomotele inimii sunt Zg I, Zg II (principale), Zg III si Zg IV.

Zgomotele principale stabilesc schema in care celelalte Zgomotele principale stabilesc schema in care celelalte zgomote ( normale sau patologice ) pot fi incadrate.zgomote ( normale sau patologice ) pot fi incadrate.

zgomotele cardiace se caracterizeaza prin: zgomotele cardiace se caracterizeaza prin:

1. durata, 1. durata, 3. intensitate (amplitudine), 3. intensitate (amplitudine),

2. inaltime (frecventa), 4. nr. armonicelor supraadaugate 2. inaltime (frecventa), 4. nr. armonicelor supraadaugate (timbru).(timbru).

La generarea zgomotelor iau parte 4 componente:La generarea zgomotelor iau parte 4 componente:

1. comp. valvulara, 2. comp. musculara, 1. comp. valvulara, 2. comp. musculara, 3. comp. sangvina, 4. comp. vasculara. 3. comp. sangvina, 4. comp. vasculara.

Zgomotul I (sistolic)Zgomotul I (sistolic) Durata: Durata: 0,12 0,12 0,15 sec 0,15 sec ( prelung) ( prelung) Frecventa: 30 – 40 HzFrecventa: 30 – 40 Hz Debut: 0,02 – 0,04 dupa unda QDebut: 0,02 – 0,04 dupa unda Q Forcar de auscultatie: sp 3 – 4 parasternal stgForcar de auscultatie: sp 3 – 4 parasternal stg Tonalitate: joasa ↔ poate fi asemanat cu onomatopeea “TUM”Tonalitate: joasa ↔ poate fi asemanat cu onomatopeea “TUM” Are trei componente:Are trei componente:

1. vibratia peretelui ventricular in timpul contractiei 1. vibratia peretelui ventricular in timpul contractiei izovolumetrice izovolumetrice (str (str ventric sunt puse in tensiune si se intind cordajele tendinoase)ventric sunt puse in tensiune si se intind cordajele tendinoase) – frecv joasa, – frecv joasa,

2.2. a.a. inchiderea valvelor atrioventriculare (prima Mi si a 2-a Tri) si inchiderea valvelor atrioventriculare (prima Mi si a 2-a Tri) si

punerea in tensiune a cordajelor tendinoase,punerea in tensiune a cordajelor tendinoase,b. in mai mica masura, deschiderea valvelor sigmoide b. in mai mica masura, deschiderea valvelor sigmoide (prima Pu si a 2-a Ao),(prima Pu si a 2-a Ao),Deci ordinea elementelor valvulare este:Deci ordinea elementelor valvulare este:

Mi ↑, Tri ↑, Pu ↓, Ao ↓Mi ↑, Tri ↑, Pu ↓, Ao ↓c. accelerarea brusca a coloanei de sg la debutul ejectiei c. accelerarea brusca a coloanei de sg la debutul ejectiei

ventriculareventriculare3. vibratiile peretilor arterelor mari3. vibratiile peretilor arterelor mari

Precizari: deoarece intre inchiderea valvelor Mi si Precizari: deoarece intre inchiderea valvelor Mi si Tri exista doar un interval de 0,01-0,02 sec, cele Tri exista doar un interval de 0,01-0,02 sec, cele doua zgomote nu se percep separat prin doua zgomote nu se percep separat prin auscultatie → Zg I normal este nededublat = zg. auscultatie → Zg I normal este nededublat = zg. UnicUnic

Patologic, prin intarzierea inchiderii Tri, Zg I Patologic, prin intarzierea inchiderii Tri, Zg I se dedubleaza ( ex: BRD, batai ventriculare se dedubleaza ( ex: BRD, batai ventriculare precoce=extrasistole ventriculare stg)precoce=extrasistole ventriculare stg)

VARIATII DE INTENSITATE ALE Zg IVARIATII DE INTENSITATE ALE Zg I

↓ INTENSITATII CAUZE EXTRACARDIACE1. Obezitate2. Emfizem pulmonar3. Pericardite, Pleurezii

CAUZE INTRACARDIACE 1. Bradicardie2. Miocardita3. Hipotensiune arteriala4. IMA

↑ INTENSITATII CAUZE EXTRACARDIACE1. Copii, Tineri2. Hipoponderali3.

CAUZE INTRACARDIACE 1. Tahicardie, sdr hiperkinetic2. Stenoza Mitrala

Mecanism: intensitatea Zg I depinde de distanta la care se Mecanism: intensitatea Zg I depinde de distanta la care se afla valvele fata de inelul AV la inceputul sistolei afla valvele fata de inelul AV la inceputul sistolei ventriculare:ventriculare:

--- in tahicardie: valvele se afla departe de inel, --- in tahicardie: valvele se afla departe de inel, prin cresterea presiunii intracavitare prind viteza mare si prin cresterea presiunii intracavitare prind viteza mare si se inchid pocnit.se inchid pocnit.

--- in bradicardie: valvele revin partial spre inel, --- in bradicardie: valvele revin partial spre inel, astfel incat sistola ventriculara le surprinde partial astfel incat sistola ventriculara le surprinde partial inchise → viteza pe care o capata este mica iar zg. inchise → viteza pe care o capata este mica iar zg. generat este surd.generat este surd.

Zgomotul II (diastolic)Zgomotul II (diastolic) Durata: Durata: 0,08 – 0,10 sec0,08 – 0,10 sec (scurt) (scurt) Frecventa: 50 - 70 HzFrecventa: 50 - 70 Hz Debut: sfr undei TDebut: sfr undei T Forcar de auscultatie: sp 2 parasternalForcar de auscultatie: sp 2 parasternal Tonalitate: inalta ↔ poate fi asemanat cu onomatopeea “TA”Tonalitate: inalta ↔ poate fi asemanat cu onomatopeea “TA” Componente:Componente:

1. vibratia de relaxare a muschiului ventricular1. vibratia de relaxare a muschiului ventricular2. inchiderea valvelor sigmoide( prima Ao si a 2-a Pu)2. inchiderea valvelor sigmoide( prima Ao si a 2-a Pu)3. deschiderea valvelor AV ( prima Tri si a 2-a Mi )3. deschiderea valvelor AV ( prima Tri si a 2-a Mi )

Astfel, ordinea elementelor valvulare este: Astfel, ordinea elementelor valvulare este: ↑Ao, ↑ Pu, ↓Tri, ↓Mi↑Ao, ↑ Pu, ↓Tri, ↓Mi

4. decelerarea colonei de sange din Ao si A. Pu , dupa 4. decelerarea colonei de sange din Ao si A. Pu , dupa inchiderea valvelor sigmoidieneinchiderea valvelor sigmoidiene

Intensitatea: depinde de factori extracardiaci (grosomea per. Intensitatea: depinde de factori extracardiaci (grosomea per. toracic) si de factori cardiaci-- toracic) si de factori cardiaci-- ↑ in HTP, HTA↑ in HTP, HTA

↓ ↓ in calcificari a valvei Ao, Puin calcificari a valvei Ao, Pu

A. Dedublarea fiziologica cu respiratiaA. Dedublarea fiziologica cu respiratia Spre deosebire de Zg I, Zg II este dedublat fiziologic ( intre Spre deosebire de Zg I, Zg II este dedublat fiziologic ( intre

componentele sale se percepe un interval ≥ 0,02 sec, ceea componentele sale se percepe un interval ≥ 0,02 sec, ceea ce permite perceperea separata a componentelor lui)ce permite perceperea separata a componentelor lui)

- In Inspir- In Inspir

A. pe A. pe inima Drinima Dr : ↓ Pres intratoracica → a. ↓ Pres A.dr : ↓ Pres intratoracica → a. ↓ Pres A.dr → ↑ intoarcerea venoasa in A. dr prin venele cave → ↑ vol → ↑ intoarcerea venoasa in A. dr prin venele cave → ↑ vol de sange in A.dr → se de sange in A.dr → se prelungesteprelungeste Sistola V.dr→ valva Sistola V.dr→ valva pulmonara se inchide mai tarziu;pulmonara se inchide mai tarziu;

→ → b. ↑ Capacitanta b. ↑ Capacitanta patului vascular pulmonar → ↑ durata ejectiei ventriculare patului vascular pulmonar → ↑ durata ejectiei ventriculare drepte.drepte.

B. pe B. pe inima Stginima Stg: ↓ Pres. intratoracica → vasele : ↓ Pres. intratoracica → vasele pulmonare sunt destinse → sangele este retinut in patul pulmonare sunt destinse → sangele este retinut in patul vascular pulmonar → ↓ intoarcerea in A.stg prin venele vascular pulmonar → ↓ intoarcerea in A.stg prin venele pulmonare→ ↓ volumul in A.stg → se pulmonare→ ↓ volumul in A.stg → se scurteazascurteaza Sistola V. stg Sistola V. stg →Valva Ao se inchide mai repede.→Valva Ao se inchide mai repede.

- In Expir- In Expir --- fenomenele sunt inverse intre cele doua inimi--- fenomenele sunt inverse intre cele doua inimi

Ao PuZg II

Inspir

Ao Pu

Ao Pu

Expir

B. Dedublari patologiceB. Dedublari patologice

1. Dedublarea 1. Dedublarea larga

– apare prin intarzierea mare a inchiderii valvei pulmoare (ex: BRD, St. Pulm.)

2. Dedublarea larga fixa

– apare in defectul septal atrial, ca urmare a egalizarii debitelor pe inima dr. si cea stg. in cursul inspirului si expirului

3. Dedublarea paradoxala3. Dedublarea paradoxala

– – apare atunci cand componenta pulmonara o apare atunci cand componenta pulmonara o precede pe cea Ao ( ex: BRS, St. Ao stransa) precede pe cea Ao ( ex: BRS, St. Ao stransa) ↔↔ sistola stg. se sistola stg. se prelungeste mult in timp, depasind sistola inimii dr → Valv. Pulm prelungeste mult in timp, depasind sistola inimii dr → Valv. Pulm se inchide inaintea celor Aose inchide inaintea celor Ao

-- este de doua ori inversata:-- este de doua ori inversata:

a. ordinea inchiderii valvelora. ordinea inchiderii valvelor

b. creste in expir si scade in inspirb. creste in expir si scade in inspir

Ordinea elementelor valvulare

Cord Stg

Legenda

1=Faza de contr. Izovolumetrica a V.dr PEVD=per de ejectie a V.dr

2=Faza de contr. Izovolumetrica a V.stg PEVS=per de ejectie a V.stg

3=Faza de relax. Izovolumetrica a V.dr 4=Faza de relax. Izovolum a V.stg

Cord Stg

Cord Dr

Zg II

Mi

Tri Pu

Ao Ao

Pu Tri

Mi

1

2

PEVD

PEVS

Zg I

3

4

Cord DrCord Dr

Sistola Diastola

Zg. I Zg. IZg. II Zg. II

Prot

osis

tola

Mez

osis

tola

Tele

sist

ola

Prot

odia

stol

aM

ezod

iast

ola

Tele

dias

tola

Holo-

Zgomotul III (protodiastolic)Zgomotul III (protodiastolic)

Durata: Durata: 0,02- 0,040,02- 0,04 sec sec (scurt(scurt)) Tonalitate: joasaTonalitate: joasa Localizare: 1/3 a diastoleiLocalizare: 1/3 a diastolei Mecanism: Mecanism: inducerea de vibratii in cordajele inducerea de vibratii in cordajele

tendinoase si peretii ventricularitendinoase si peretii ventriculari de catre patrunderea de catre patrunderea sangelui cu viteza in ventricul sangelui cu viteza in ventricul in timpul umplerii in timpul umplerii ventriculare rapideventriculare rapide. Acest fenomen este conditionat . Acest fenomen este conditionat de de preexistenta unei cantitati minime de sangepreexistenta unei cantitati minime de sange in in ventricul si a ventricul si a unui grad de tensiune elasticaunui grad de tensiune elastica in peretii in peretii ventriculariventriculari

Ocazional poate fi perceput auscultator, dar adesea Ocazional poate fi perceput auscultator, dar adesea este inregistrat pe fonocardiogramaeste inregistrat pe fonocardiograma

Semnificatia auscultarii este diferita in functie de contextul Semnificatia auscultarii este diferita in functie de contextul clinic:clinic:

-- Zg III = fiziologic -- Zg III = fiziologic

- la copii, tineri, sportivi de performanta- la copii, tineri, sportivi de performanta

-semnifica un jet de sange rapid, puternic-semnifica un jet de sange rapid, puternic

-- Zg III = patologic -- Zg III = patologic

- apare la persoane > 35 ani - apare la persoane > 35 ani

- indica o ↓ a compliantei ventriculare si - indica o ↓ a compliantei ventriculare si determina un ritm in 3 timpi = Galop determina un ritm in 3 timpi = Galop

ProtodiastolicProtodiastolic

Zgomotul IV (presistolic) Durata: Durata: 0.04- 0.100.04- 0.10 secsec Tonalitate: joasaTonalitate: joasa Localizare: presistola=telediastolaLocalizare: presistola=telediastola Mecanism: Mecanism: producerea de vibratii de catre sangele pompat in producerea de vibratii de catre sangele pompat in

ventriculi in timpul sistolei atrialeventriculi in timpul sistolei atriale Perceperea auscultatoriePerceperea auscultatorie

-- fiziologica = la varstnici ( mai ales dupa efort), si la -- fiziologica = la varstnici ( mai ales dupa efort), si la copiii copiii mici ( au perete toracic subtire )mici ( au perete toracic subtire )

-- in rest = patologica--- semnifica ↓Complintei peretelui -- in rest = patologica--- semnifica ↓Complintei peretelui ventricular (HV) → Galop ventricular (HV) → Galop

PresistolicPresistolic

Nota: Tahicardia reduce durata diastolei → apropierea celor 2 Nota: Tahicardia reduce durata diastolei → apropierea celor 2 galopuri, astfel incat ele se suprapun sub forma Galopului de galopuri, astfel incat ele se suprapun sub forma Galopului de sumatie, localizat mezodiastolicsumatie, localizat mezodiastolic

Metode de investigatieMetode de investigatie

A. AuscultatorieA. Auscultatorie1. 1. ImediataImediata - cu urechea aplicata pe - cu urechea aplicata pe

zona precordiala a pacientului zona precordiala a pacientului2. Mediata – 2. Mediata – cu ajutorul stetoscopuluicu ajutorul stetoscopului-anomaliile auscultatorii depistate trebuie -anomaliile auscultatorii depistate trebuie sa fie confirmate prin ambele metodesa fie confirmate prin ambele metode

B. FonocardiograficaB. Fonocardiografica – presupune – presupune inregistrarea grafica a zgomotelor inregistrarea grafica a zgomotelor produse de inimaproduse de inima

Doar zgomotele I si II pot fi percepute cu urechea libera, deoarece intervalul audibil al frecventelor pentru acestea incepe de la cea mai joasa frecventa detectata de ureche (40 cicli/sec) si urca pana la ~ 500 cicli/sec.

Inregistrarea electronica arata ca cea mai mare proportie a zgomotelor inregistrate se afla la frecvente sub nivelul auditiv, cu varful la 20 cicli/sec si coborand catre 3 →4 cicli/sec.

Din acest motiv anumite zgomote pot fi inregistrate electronic in fonocardiograma dar nu pot fi auzite cu stetoscopul.

Focare de auscultatieFocare de auscultatie

Definitie: reprezinta zonele in care sunt percepute cel mai Definitie: reprezinta zonele in care sunt percepute cel mai bine zgomortele inimiibine zgomortele inimii

Exista 4 focare de auscultatie:Exista 4 focare de auscultatie:

- Mitral -- in sp V I.C stg, pe LMC- Mitral -- in sp V I.C stg, pe LMC

- Tricuspidian -- in sp IV I.C. dr, parasternal- Tricuspidian -- in sp IV I.C. dr, parasternal

- Aortic – in sp II I.C. dr, parasternal - Aortic – in sp II I.C. dr, parasternal

- Pulmonar – in sp II I.C. stg, parasternal- Pulmonar – in sp II I.C. stg, parasternal Auscultator, cel mai bine se percep:Auscultator, cel mai bine se percep:

-- zg I si III la apex ↔ focarele Mi si Tri-- zg I si III la apex ↔ focarele Mi si Tri

--zg II la baza ↔ focarele Ao si Pu--zg II la baza ↔ focarele Ao si Pu

--zg IV la apex, cu bolnavul in decubit lateral stg.--zg IV la apex, cu bolnavul in decubit lateral stg.

Zgomote patologiceZgomote patologice

ScurteScurteClicuri / clacmenteClicuri / clacmente

Clicul mezo/telesistolic (prolaps valva mitrala)Clicul mezo/telesistolic (prolaps valva mitrala) Clacment protodiastolic de deschidere al MiClacment protodiastolic de deschidere al Mi Clic de ejectie Ao/Pu (HTA / HTP)Clic de ejectie Ao/Pu (HTA / HTP)

GalopuriGalopuri Presistolic (echiv zg IV)Presistolic (echiv zg IV) Protodiastolic (echiv zg III)Protodiastolic (echiv zg III) De sumatieDe sumatie

LungiLungi (>0.10 s) (>0.10 s)SufluriSufluri

SistoliceSistoliceDe ejectie (St.Ao, St.Pu)De ejectie (St.Ao, St.Pu)De regurgitatie (Insuf.Mi, Insuf.Tri)De regurgitatie (Insuf.Mi, Insuf.Tri)

DiastoliceDiastoliceDe ejectie (St.Mi, St.Tri)De ejectie (St.Mi, St.Tri)De regurgitatie (Insuf.Ao, Insuf.Pu) De regurgitatie (Insuf.Ao, Insuf.Pu)

- Pe fonocardiograma sunt caracterizate prin:durata, intensitate, forma, directie de propagare

Va multumescVa multumesc pentru atentie! pentru atentie!