zÁkladnÍ teze reformy...

1

ZÁKLADNÍ TEZEREFORMY ZDRAVOTNICTVÍ

2

Ministerstvo zdravotnictví ČRčervenec 2004

3

Základní teze koncepce systému zdravotnictví ČR(verze 1.5 -20. červenec 2004)

Obsah :

ÚVOD 5

PROBLÉMY SOUČASNÉHO STAVU 6

NÁVRH ŘEŠENÍ 7

A) MODEL FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE A INSTITUCIONÁLNÍ ZABEZPEČENÍ 7Financování zdravotní péče 6Zefektivnění výběru pojistného a 100% přerozdělení 12Veřejné fi nance pod veřejnou kontrolu 15Opatření k zefektivnění výdajů za zdravotní péči 15Národní referenční centrum 24Sjednocení činností, kompetencí a odpovědností zdravotních pojišťoven 24Správa zdravotního pojištění 26Sloučení zdravotního pojištění 27

B) SÍŤ ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ 27C) ZÁCHRANNÁ ZDRAVOTNICKÁ SLUŽBA 29D) ZDRAVOTNÍ PÉČE VČETNĚ REGIONÁLNÍCH A ZDRAVOTNICKÝCH UKAZATELŮ A INDIKÁTORŮ KVALITY 29E) REZORTNÍ A EVROPSKÝ INFORMAČNÍ SYSTÉM 30

Integrovaný Zdravotnický Informační Systém IZIS 31Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum. 33Elektronický identifi kátor pojištěnců a zdravotnických profesionálů 35

F) VEŘEJNÉ ZDRAVÍ 36G. POSÍLENÍ ROLE PACIENTA 36

REFORMNÍ KROKY 37

ZÁVĚR 37

PŘÍLOHA:

ROZDÍLY MEZI NAVRHOVANÝM SYSTÉMEM A “MODROU ŠANCÍ”, NAVRHOVANOU OD ODS 38

Seznam zkratek

CMÚ – Centrum mezistátních úhradDRG - Diagnostic Related Groups, skupiny diagnostických případů se statisticky stejnými nároky na zdrojeEHS – Evropské hospodářské společenstvíEU – Evropská UnieEZICC – Evropské zdravotnické informační a clearingové centrumICT – Informační a komunikační technologie (Information and Communication Technologies)IZIS – Integrovaný zdravotnický informační systémIZIP – Internetový přístup ke zdravotním informacím pacienta - uchovávání zdravotnické dokumentace pacienta ve vzdálené databázi s chráněným přístupem prostřednictvím Internetu MZ – Ministerstvo zdravotnictví ČRNRC – Národní referenční centrum PACS – Systémy pro archivaci a předávání obrazových informací (Picture Archiving and Communication Systems)SZP – Správa zdravotního pojištěníÚZIS – Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR VZP – Všeobecná zdravotní pojišťovna

Úvod

Předložená koncepce si klade za cíl vytvoření obecného modelu systému zdravotnictví, který je navržen nadčasově tak, aby mohl být změnou jednotlivých parametrů využíván dlouhodobě i při změnách politické reprezentace. Hlavním cílem je návrh reformních kroků směřujících k naplnění koncepce fi nančně stabilního systému při zachování dostupné a kvalitní zdravotní péče pro všechny občany.

Navrhovaná koncepce vychází z naší ústavy, která garantuje „právo občanů na ochranu zdraví a bezplatnou zdravotní péči v rámci veřejného zdravotního pojištění“ (článek 31 Listiny základních práv a svobod, která je součástí ústavního pořádku). Tento článek našeho nejvyššího zákona defi nuje tři základní „pilíře“, na kterých spočívá péče o zdraví občana a které má garantovat stát, který si občané zřizují mimo jiné i s tímto cílem. Jsou to:

• ochrana zdraví (rozumí se předcházení nemocem)• zdravotní péče (služba, kterou občan využívá, když nemoc nastane)• zdravotní pojištění (ekonomické zajištění prvních dvou pilířů – fi nancování)

Základními principy koncepce jsou :• veřejné zdravotní pojištění, solidarita zdravotní a sociální• důsledná transparentnost nakládání s veřejnými prostředky• dostupnost kvalitní péče pro všechny • vymezení mimostandardní péče• sledování, vyhodnocování a zveřejňování indikátorů kvality a nákladů zdravotní péče• jasné vymezení kompetencí (stát, kraje, pojišťovny)• svobodný výběr poskytovatele zdravotní péče i zdravotní pojišťovny• ekonomická rovnováha• dynamická zpětnovazební regulace• vyváženost odpovědnosti společnosti a jedince• posílení role pacienta v systému zdravotnictví

Nosnou myšlenkou koncepce je předpoklad, že ekonomická zátěž občana pacienta nebude zvýšena a bude zaveden princip spolurozhodování jedince o nákladech na zdravotní péči při zachování sociální a zdravotní solidarity. Zůstane zachována vysoká úroveň a dostupnost péče v pružně regulovatelném a fi nančně stabilním systému.

6

Problémy současného stavu

1. Nedostatečné zdroje pro stávající rozsah hrazené péče (91,4% - nejvíce ze všech států OECD) a problematické přerozdělování mezi zdravotní pojišťovny neakceptující rozdílnou nákladnost jednotlivých věkových skupin a kompenzaci velmi nákladných případů při nerovnoměrné zátěži obyvatel (na spoluúčasti se nejvíce podílejí důchodci a chronicky nemocní).

2. Objektivně se zvyšující nároky na zdroje v důsledku zvýšených výdajů vlivem stárnutí obyvatelstva, zvyšující se nemocností, zaváděním nových technologií, úpravami DPH, úhradami neodkladné péče v cizině, zvyšováním platů ve zdravotnictví.

3. Problematické rozdělování fi nančních prostředků zdravotními pojišťovnami poskytovatelům zdravotní péče:

o hradí se nadbytečná péče (provedená opakovaně a to jednak z důvodů nedostupnosti výsledků předchozích vyšetření a jednak účelovým chováním poskytovatelů nebo pacientů);

o nasmlouvávají se nadbytečné kapacity poskytovatelů zdravotní péče;o nerovnost v úhradách stejné péče daná nestejnými úhradovými

podmínkami.4. Nejsou přesně defi novány plně hrazené standardy a mimostandardy zdravotní péče

hrazené jiným způsobem.5. Nedostatečné vymezení vícezdrojového fi nancování (úhrady sociálně-zdravotní

péče, zdravotnického školství).6. Extenzívní předimenzovaná síť poskytovatelů.7. Nedostatečná role pacienta v systému zdravotnictví.8. Nejsou defi novány, sledovány a průběžně vyhodnocovány ukazatele kvality

zdravotní péče.9. Není vytvořen systém motivace k předcházení nemocem (zdravý způsob života,

pravidelné preventivní prohlídky apod.).10. Nejsou vytvořeny dostatečné podmínky pro spolurozhodování a motivaci pacientů k

účelnému čerpání zdravotní péče.11. Nedostatečné legislativní a organizační prostředí, které neumožňuje realizaci

některých nezbytných procesů např. vydání vyhlášky o úhradách zdravotní péče. Rozdílnost v kompetencích, činnostech a odpovědnostech VZP a ostatních ZP daná dvěma zákony a složitý systém institucí s nedostatečnou koordinací a vymezením činnosti (dvě Národní referenční centra, Centrum mezistátních úhrad, Informační centrum zdravotních pojišťoven, Centrální registr pojištěnců, přerozdělení …).

Tyto problémy zapříčiňují fi nanční nerovnováhu systému, nestejnou úroveň kvality poskytované zdravotní péče a nedostatečnou úroveň prevence.

7

Návrh řešení

A)

Model fi nancování zdravotní péče a institucionální zabezpečení

Obr. 1 Náklady na systém zdravotní péče můžeme rozdělit na náklady na vlastní zdravotní péči (standardní a mimostandardní) a na náklady spojené se správou systému. Předpokládané zdroje fi nancování systému zdravotní péče jsou následující: veřejné zdravotní pojištění, veřejné prostředky (zejména investice státu, krajů a obcí), soukromé prostředky (většinou investice), zdroje jiných rezortů, ošetřovatelsko-pečovatelské pojištění, limitované příspěvky pojištěnců, povinné doplňkové zdroje (z povinného úrazového pojištění a z povinného ručení motorových vozidel), dobrovolné doplňkové zdroje (komerční připojištění a přímé platby) a platby od zahraničních pacientů. Součástí navrhované koncepce je sloučení veřejného zdravotního a nemocenského pojištění.

Nemocensképojišt níVe ejné zdravotní pojišt ní

Zam stnanci

OSV

OBZP Státem hrazení pojišt nci

Zdravotní pé e

Základní

(standardní)

Mimostandardnípé e

Limitovanép ísp vkypojišt nc Dopl kové zdroje

dobrovolné:- komer ní p ipojišt ní

- p ímé platby

Ve ejné prost edky:-stát,

-kraje,-obce

Zdroje jiných rezort :MŠ (univerzitní výuka),

MPSV, MO, MV…

Zástupná platba,D chodci…

Soukromé prost edky:- soukromé zdrav. za ízení

Platby od zahrani ních pacient :- pojišt ní,

- p ímá platba- paušální úhrada

Ošet ovatelsko-pe ovatelské

pojišt ní

sociálnípojišt ní

Dopl kové zdroje povinné- povinné úrazové pojišt ní

- povinné pojišt níodpov dnosti z provozu

vozidla

Správasystému

financovánízdravotní pé e

Nemocenskédávky

Ekonomický model financování zdravotní pé eEkonomický model financování zdravotní pé e

8

Financování zdravotní péče

Veřejné zdravotní pojištění – skládá se z plateb odváděných za zaměstnance (zaměstnanec a zaměstnavatel), pro které navrhujeme v souladu s doporučením EU, stanovení maximálního vyměřovacího základu. Dalším kategoriemi plátců jsou osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ), osoby bez zdanitelných příjmů (OBZP) a státem hrazení pojištěnci. Tato kategorie je nesystémovým řešením bez analogie v EU. Pro ČR z toho vyplývají nepříznivé dopady při kompenzaci úhrad mezi státy EU1. Kategorii státem hrazených pojištěnců proto navrhujeme zrušit a nahradit ji:

1. zástupnou platbou, kdy rodinný příslušník ekonomicky závislý na živiteli je zdravotně pojištěn z titulu zdravotního pojištění živitele (jedná se o děti a studující do 26 let a matky pečující o jedno dítě do 7 nebo o dvě a více do 15 let). Živitel bude za ekonomicky závislé osoby platit zvýšené pojistné, které bude kompenzováno zvýšením daňových úlev za vyživované osoby. Zvýšení pojistného bude procentuální a jeho celková výše bude odpovídat rozsahu dosavadního odvodu za státem hrazené pojištěnce pro tyto kategorie. Daňové úlevy budou paušální a jejich celková výše bude rovněž odpovídat rozsahu dosavadního odvodu za státem hrazené pojištěnce.

2. platbou pojistného za důchodce a nezaměstnané, kterým by zdravotní pojištění bylo kompenzováno navýšením důchodu resp. příspěvku v nezaměstnanosti v rozsahu dosavadního odvodu za státem hrazené pojištěnce pro tyto kategorie. Způsob hrazení pojistného za další kategorie státem hrazených pojištěnců (např. osob ve výkonu trestu) bude řešen po dohodě s příslušnými rezorty.

Limitované příspěvky pojištěnců je nový prvek fi nancování zdravotnického systému. Slouží především k zabezpečení fi nancování správy systému a částečně i na úhradu zdravotní péče. Při jeho zavedení předpokládáme podstatně neměnit celkovou zátěž plátců pojistného – v úhrnné bilanci se o příslušnou částku sníží procento odvodu zdravotního pojistného. Hlavním cílem tohoto prvku totiž není zvýšení fi nančních zdrojů, ale regulace spotřeby zdravotní péče. Týkala by se příspěvků na administrativní a podpůrné činnosti v oblasti ambulantní péče (zavedení ambulantního poplatku za návštěvu lékaře), hotelových služeb při hospitalizaci (nemocniční poplatek), dopravy nemocných a zpracování receptů a poukazů (poplatek za vystavený recept či poukaz). Tyto poplatky budou mít roční limity po jejichž dosažení nebudou dál vybírány a budou daňově odpočitatelné. To dává možnost zachovat zdravotní a sociální solidaritu i fi nanční únosnost pro pacienta. Zavedení limitovaných příspěvků předpokládá jednoduchost jejich používání. Podmínkou je plošné zavedení čipové karty pojištěnce s evidencí zaplacených příspěvků a jejich ročních limitů. Čipová karta bude využita i pro jiné účely (pro elektronickou preskripci, jako přístupový klíč ke zdravotní dokumentaci, jako přístupový klíč k evidenci k přehledu čerpané péče apod.). Zavedení tohoto mechanismu zprůhlední fi nanční toky mezi poskytovatelem a pacientem a omezí daňové úniky poskytovatelů.

__________________________________________________________________________________________1 Tak např. za dítě občana Francie, pracujícího v ČR, jehož dítě zůstává s nepracující matkou ve Francii, uhradí ČR veškerou zdravotní péči poskytnutou ve Francii, protože podle francouzských zákonů se zdravotní péče nemocného dítěte se platí ze zdravotního pojištění živitele; v opačném případě ale platba zdravotní péče za dítě českého pracovníka ve Francii se v České republice uhradí podle českých zákonů: uhradí ji česká VZP, do níž pojistné za dítě platí český stát.

9

P ísp vky pojišt nc – p ed vy erpáním ro ního limitu

ambulantní poplatek

nemocni ní poplatek

za hotelové služby poplatek za dopravupoplatek za recept

záznam o platb záznam o platbzáznam o platb

záznam o platb

Pojišt nec

Zdravotní pojiš ovna

P ísp vky pojišt nc – po vy erpání ro ního limitu

ambulantní poplatek

nemocni ní poplatek

za hotelové služby poplatek za dopravupoplatek za recept

záznam o platbzáznam o platb záznam o platb

záznam o platb

Pojišt nec


informace o p ekro ení limitu

informace o p ekro ení limitu

informace o p ekro ení limituinformace o p ekro ení limitu

Obr. 2. Princip limitovaných příspěvků pojištěnce

10


Pojišt nec

so

uasnost

Poskytovatelzdravotní pé e

So

uasný s

tav

Viz

eviz

e

limitované

p ísp vky

pojišt nc

p ímá

spoluú ast

všeobecné

zdravotní

pojišt ní

Varianta bez kompenzace


Pojišt nec

so

uasnost


So

uasný s

tav

Viz

eviz

e

limitované

p ísp vky

pojišt nc

p ímá

spoluú ast

všeobecné

zdravotní

pojišt ní

Varianta s kompenzací

Obr. 3. Hlavním cílem zavedení limitovaných příspěvků pojištěnců není zvýšení fi nančních zdrojů, ale regulace spotřeby zdravotní péče. Proto jejich zavedení bude kompenzováno snížením rozsahu odvodu pojistného na rozdíl od jiné možné varianty, kde zavedení limitovaných příspěvků není kompenzováno snížením rozsahu odvodu pojistného. V případě varianty bez kompenzace se však zvýší celková fi nanční zátěž pojištěnce a proto tuto variantu nepreferujeme.

11

Ošetřovatelsko-pečovatelské pojištění je rovněž novým prvkem fi nancování zdravotnickéhosystému. 90% obyvatel někdy v životě potřebuje nebo bude potřebovat ošetřovatelsko-pečovatelské služby na rozhraní zdravotní a sociální péče. Týká se to zejména seniorů, postižených lidí, lidí po těžkých úrazech apod. Zkušenosti z EU (Holandsko, Německo, Rakousko) ukazují, že nejlépe fi nancování těchto služeb zajišťuje zvláštní typ pojištění – ošetřovatelsko-pečovatelské pojištění. Jsou z něj fi nancovány jak terénní služby (domácí péče, asistence) tak i služby rezidenční (ústavní péče ošetřovatelského typu) – v domovech důchodců, domovech pro postižené apod. Jeho zavedením v citovaných zemích skončily diskuse jaká část této péče bude hrazena ze sociálního a jaká ze zdravotního pojištění. Předpokládáme, že tento typ pojištění dosáhne úrovně 1,5-2% hrubého platu a o stejný objem se sníží v součtu veřejné zdravotní pojištění a sociální pojištění.

Komerční připojištění – defi nicí mimostandardů pro rozsah péče nehrazené z veřejného zdravotního pojištění se vytvoří prostor pro doplňkové pojištění pokrývající péči nehrazenou z veřejného zdravotního pojištění, ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění (a nemocenského pojištění) – s možností pojištění vlastní osoby i rodinných příslušníků.

Povinné pojištění odpovědnosti z provozu vozidel – kompenzace nákladů na zdravotní péči způsobenou dopravními nehodami v rámci tohoto pojištění – doporučeno Světovou bankou, existuje v řadě zemí např. v Rakousku nebo Španělsku.

Povinné úrazové pojištění – kompenzace nákladů na zdravotní péči způsobenou pracovními úrazy (placeno zaměstnavateli).

Dobrovolné havarijní a dobrovolné úrazové pojištění – jsou dalšími možnými fi nančními zdroji pro systém zdravotní péče.

Zdroje z jiných rezortů – např. spolufi nancování fakultních nemocnic v oblasti universitní činnosti ze zdrojů rezortu školství

Celý systém fi nancování je koncipován tak, aby měl více možností regulace nastavováním parametrů jednotlivých fi nančních zdrojů.

Prvky regulace:• Nastavení procenta odvodu zdravotního pojištění a změna vyměřovacího základu

(minimální a maximální výše).• Nastavení celkové výše limitu příspěvků pojištěnců.• Stanovení výše poplatků limitovaných příspěvků a určení oblastí pro jejich uplatnění.• Stanovení podílu odvodu z povinného doplňkového pojištění (např. z povinného

pojištění odpovědnosti z provozu motorových vozidel).• Stanovení rozsahu mimostandardní péče nehrazené z veřejného zdravotního

pojištění.• Stanovení procenta ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění.• Stanovení výše daňově odpočitatelných položek za komerční připojištění.• Množství veřejných prostředků státu, krajů a obcí do systému zdravotnictví

(investiční politika).• Nastavení motivačních prvků v oblasti prevence (např. čerpání z preventivních

programů pojišťoven podmíněno uskutečněnými preventivními prohlídkami).

12

Nemocensképojišt ní

Nemocenskédávky

Ekonomický model financování zdravotní pé eEkonomický model financování zdravotní pé e

Zam stnanci

OSV

OBZPStátem hrazení pojišt nci

Zdravotní pé e

Základní

(standardní)


Limitovanép ísp vkypojišt nc

Ve ejné prost edky:-stát,

-kraje,-obce

Zdroje jiných rezort :MŠ (univerzitní výuka),

MPSV, MO, MV…

Zástupná platba,D chodci…

Platby od zahrani ních pacient :- pojišt ní,

- p ímá platba- paušální úhrada

Ošet ovatelsko-pe ovatelské

pojišt ní

sociálnípojišt ní

Dopl kové zdroje povinné- povinné úrazové pojišt ní

- povinné pojišt níodpov dnosti z provozu

vozidla

Správasystému

financovánízdravotní pé e

% odvodu

Nastavenívýše

p ísp vk avýše limit

Nastavenípodílu

odvodu

%odvodu

Definicemimostandard

Investi nípolitika státu,

kraj , obci

Motivace k prevenci

Všeobecné zdravotní pojišt ní

% odvodu

Soukromé prost edky:- soukromé zdrav. za ízení

Dopl kové zdroje dobrovolné:

- komer ní p ipojišt ní- p ímé platbyVýše odpo itatelných

položek komer níhop ipojišt ní

Obr. 4 Možnosti regulace systému fi nancování zdravotní péče (viz obr. 1) nastavováním parametrů jednotlivých fi nančních zdrojů.

Zefektivnění výběru pojistného a 100% přerozděleníPro nastavení spravedlivých a rovných podmínek pro práci zdravotních pojišťoven se postupně zavádí 100% přerozdělení vybraného pojistného podle věkových skupin a pohlaví tak, aby žádná z pojišťoven nebyla zvýhodňována či znevýhodňována lepší nebo horší strukturou pojištěnců.

Dalším reformním krokem nového systému, který umožní snížit režijní náklady veřejného zdravotního pojištění bude společný výběr povinného veřejného zdravotního pojištění – zřízení jednoho společného výběrčího místa pro všech devět zdravotních pojišťoven.

Další cestu zefektivnění nabízí možnost společného výběru povinného zdravotního a sociálního pojištění – tento krok ovšem předpokládá sladění s reformou sociálního a důchodového pojištění, nicméně přinesl by nemalé úspory na režijních nákladech výběru.

Poněkud futurologickou (avšak reálně uskutečnitelnou) vizí je zřízení clearingového a informačního centra, přes které by se prováděly veškeré platby fyzickým osobám – toto centrum (přístupné prostřednictvím zabezpečeného přístupu přes Internet) by automaticky on-line vypočetlo a (prostřednictvím generovaných bankovních příkazů) rozeslalo zdravotní a sociální pojistné a zálohu na daň. Čistá mzda by pak byla poslána na příslušné osobní konto zaměstnance nebo k vyzvednutí do pokladny zaměstnavatele pro hotovostní výplatu. Toto centrum by podstatně zjednodušilo mzdovou agendu malých a středních podnikatelů. Pokud by legislativní úprava zároveň stanovila, že jako uznané mzdové náklady lze

13

uznat pouze takové, které byly provedeny (nebo evidovány) přes výše zmíněné centrum, podstatně by to zprůhlednilo ekonomiku a zlepšilo platební morálku odvodu pojistných dávek.

Možnosti zefektivn ní výb ru zdravotního pojišt ní

9 Zdravotních pojiš oven

Sociálnípojišt ní Da z p íjmu

(zálohy na da )

So

ua

sný s

tav

Zam stnavatel Zam stnanci

Spole ný výb r zdravotního pojišt ní


Sociálnípojišt ní

Da z p íjmu(zálohy na da )

Viz

e

Zam stnavatel

jediné výb r ímísto

Zam stnanci

14

Spole ný výb r zdravotního a sociálního pojišt ní


Sociálnípojišt ní Da z p íjmu

(zálohy na da )

Viz

e

Zam stnavatel Zam stnanci

jediné výb r ímísto

Da z p íjmu(zálohy na da )

Zpr hledn ní výb ru daní, zdravotního a sociálního pojišt ní

Te

chn

olo

gic

ky m

ožn

é

eše

ní

Zam stnavatelZam stnanci

Sociálnípojišt ní

Informa ní a clearingové

centrum

Zprost edkováníp íkaz bankám

Informace

Zdravotnípojiš ovny

Obr 5. Různé možnosti zefektivnění výběru pojistného. Společný výběr zdravotního pojistného, společný výběr zdravotního a sociálního pojistného, informační a clearingové centrum pro výběr zdravotního a sociálního pojistného a zálohy na daň z příjmů.

15

Veřejné fi nance pod veřejnou kontrolu

V systému zdravotní péče se uplatňují jak veřejné, tak i soukromé zdroje. Pro zajištění transparentnosti fi nančních toků je nutno důsledně uplatňovat zásadu, že kontrola fi nancí přísluší jejich vlastníkovi. V případě veřejných prostředků to znamená, že jejich uplatnění musí kontrolovat veřejnost. Z tohoto důvodu důsledně požadujeme, aby údaje o veškerých úhradách z veřejného pojištění byly veřejně kontrolovatelné.

Občan tedy musí mít přístup k přehledu všech úhrad provedených z veřejného pojištění vyúčtovaných na jeho jméno. Proto v navrhovaném systému vytvoříme podmínky aby občan (prostřednictvím Internetu) se mohl (zabezpečeným způsobem) podívat na svůj účet vyúčtované zdravotní péče.

Zdravotnické zařízení (bez ohledu na formu vlastnictví), které využívá veřejné prostředky musí umožnit veřejnosti získat informace o uplatnění těchto prostředků. Veřejnost tedy bude mít možnost získat úplné informace o hospodaření všech zdravotnických zařízení s veřejnými penězi: od účetních přehledů, smluv s pojišťovnami, až po výsledky výběrových řízení a jednotlivé investiční faktury. Zároveň bude mít veřejnost k dispozici průběžně statisticky vyhodnocované srovnání nákladů a výsledků (indikátorů kvality) zdravotní péče jednotlivých zdravotnických zařízení. Obdobné informace musí být dosažitelné i od zdravotních pojišťoven.

Opatření k zefektivnění výdajů za zdravotní péči

Změna systému dohodovacích řízení

Z důvodu dlouhodobě nefunkčního systému dohodovacího řízení o úhradách zdravotní péče předpokládáme zásadní změnu tohoto institutu spočívající v:

• rozdělení dohodovacího řízení na segmenty (lůžková péče, ambulantní a ostatní péče, léky a zdravotnické prostředky) s vlastním režimem dohodování

• vytvoření Rady pro úhradu zdravotní péče pro určení základních parametrů úhrad a řešení nedohod

• využití Národního referenčního centra pro zabezpečení objektivních podkladů pro dohodovací řízení

Změna systému úhrad

Současný systém úhrad zejména v akutní lůžkové péči je nevyhovující, neumožňuje dynamické změny ve struktuře péče a dlouhodobě konzervuje neefektivní síť poskytovatelů lůžkové péče. S cílem překonat tyto problémy je nutno provést systémová opatření, která budou v souladu s vývojem v EU spočívající v:

• zavedení systému DRG pro změnu úhrad akutní lůžkové péče a sledování kvality poskytnuté zdravotní péče

• zavedení jednoročního období úhrad• optimalizaci rozsahu hrazené péče na základě podrobné analýzy s využitím

standardů; revize seznamu zdravotních výkonů, dopravních výkonů, seznamu léčiv a zdravotnických prostředků, indikačního seznamu lázeňské péče s cílem eliminovat dosud hrazené výkony, které nejsou základní zdravotní péčí hrazenou z veřejného zdravotního pojištění

16

• redukci úhrad nadbytečně prováděných výkonů o účinnou revizní činnostío zavedením DRGo zavedení systému motivace pojištěnce

§ limitovanými příspěvky pojištěnců§ zpřístupněním informací o poskytnuté péči

• snížení růstu výdajů za léky a zdravotnické prostředkyo využitím centra účelné farmakoterapie při NRCo kategorizační komisí pro léky i pro zdravotnické prostředkyo regulačními opatřeními

• preventivní péči – včasným zachycením vysoce nákladných onemocnění a včasnou léčbou dojde ke snížení nákladů za zdravotní péči

DRG

Pacienti s r znými diagnózami

R zné nároky na zdroje

Mzdové náklady

Režijní náklady na provoz

Náklady na léky a zdravotnický materiál

Náklady na vyšet eníNáklady na zdravotnické

výkony

poro

vnán

íRoz len ní na skupiny dg

se statisticky obdobnými nároky na

zdroje

Obr.6. Základem DRG je porovnávání spotřebovávaných nákladů na odléčení různých onemocnění.Výsledkem DRG je rozdělení léčených pacientů do skupin, které (statisticky) mají obdobné nároky na zdroje.

17

DRG

Pacienti s r znými diagnózami

R zné nároky na zdroje

Mzdové náklady

Režijní nákladyna provoz

Náklady na léky a zdravotnický materiál

Náklady na vyšet ení

Náklady na zdravotnickévýkony

poro

vnán

íRoz len ní na skupiny dg

se statisticky obdobnými nároky na

zdroje

DRG skupinám je p i azeno íslo, vyjad ující relativní

náro nost na zdroje (1 = pr m rný nemocný)

Porovnáním s

celkovými náklady

lze vyjád it „kolik

stojí pr m rné

náklady jednoho

pacienta v dané

DRG skupin

v celém stát “

Porovnáním s náklady ve zdravotnickém za ízení lze vyjád it

nakolik je levn jší i dražší lé ení v dané nemocnici

- d ležitý údaj pro management náklad

Obr. 7. DRG umožní porovnávat náklady na daného pacienta v dané DRG skupině se statisticky průměrnými náklady v rámci regionu či státu.

18

Stanovení

„norem“

kvality

Úhradyposkytovatel m

Poskytovatelé zdravotní pé e

Pojiš ovny

Pojišt nci

Po ty pacient v

jednotlivých DRG

skupinách

Stanovení „norem“ náklad

pro jednotlivé DRG skupiny

pacient

Informace

od pojiš oven

Informace

od poskytovatel

Vyhodnocení

kvality lé ení

Ukazatele kvality

lé ení

Stanovení úhrady

Národní referen ní centrum

Obr. 8. Úspěšné zavedení systému DRG v podmínkách zdravotnictví České republiky je možné pouze za předpokladu, že budou na základě jednotné metodiky od všech nemocnic a pojišťoven získávána a zpracovávána potřebná data. Všechna data v systému budou mít stejnou váhu bez ohledu na to, u jaké zdravotní pojišťovny je pacient pojištěn, v jaké nemocnici byl hospitalizován a se kterou zdravotní pojišťovnou je ta která nemocnice ve smluvním vztahu. Znamená to, že veškerá data tohoto systému budou zpracovávána jedním nezávislým centrem (Národním referenčním centrem, dále NRC), které bude vytvářet jednotnou metodiku společnou pro všechny nemocnice a zdravotní pojišťovny. Do působnosti tohoto centra bude také příslušet výpočet a nastavení výše uvedených relativních vah, tj. vzájemný poměr nákladů na léčbu jednotlivých DRG skupin. NRC se bude zabývat též vývojem a kultivací systému DRG v podmínkách ČR a jeho modifi kací. Pro fungování systému DRG bude nezbytné, aby se centrum těšilo důvěře všech jeho uživatelů a mělo zároveň dostatečnou autoritu jako předpoklad pro zamezení účelovému zpochybňování jednotlivých dat.Národní referenční centrum DRG je „referenční“ jednak proto, že pracuje s předmětnými daty nejvyšší, v daných podmínkách reálně dosažitelné kvality a reprezentativnosti a jednak proto, že poskytuje ostatním subjektům (například nemocnicím, zdravotním pojišťovnám) informace pro objektivní srovnání různých ukazatelů jejich aktivit, a tímto způsobem jim napomáhá při hledání nelepších dosažitelných řešení. Národní referenční centrum stanoví, obrazně řečeno, „normy nákladů a normy kvality“ jako podklad pro rozhodování o výši úhrad z veřejného zdravotního pojištění a tvorby optimální sítě poskytovatelů zdravotní péče.Pro zavedení CASE-MIX systémů do široké praxe jsou referenční centra obvyklým nástrojem používaným i v zahraničí. NRC bude nezávislou autoritou především v oblasti měření výkonnosti a kvality zdravotní péče a publikování klinických a ekonomických hodnocení poskytovatelů péče. Data zjištěná národním referenčním centrem jsou veřejná (při zachování ochrany osobních dat). Postavení NRC je rovněž předpokladem role nezávislého arbitra, smírčího či rozhodčího orgánu v případě nedohody mezi poskytovateli a plátci zdravotní péče.

19

Léková politika

Cílem lékové politiky je zajistit dostupnost kvalitních, bezpečných a účinných léčiv, včetně krve a krevních derivátů, zdravotnických prostředků a bioimplantátů pro všechny pacienty, bez ohledu na jejich sociální situaci. Z hlediska ekonomické stability systému je nutno dodržet zásadu že růst nákladů na léky nesmí překročit růst příjmů zdravotního pojištění.

V každé ze skupin léčivých látek, které jsou vymezeny zákonnou normou, bude zajištěno, aby minimálně jeden léčivý přípravek byl plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění. K zařazení produktů je využíváno regulačních mechanismů, které respektují aktuální úroveň medicínského poznání, ekonomické možnosti a stupeň vyspělosti občanské společnosti, s plným respektováním transparentních postupů při zařazování inovativních léčiv a zdravotnických prostředků do úhradového systému v souladu se směrnicí 89/105/EHS. Stejný postup se bude využívat i v případě potravin pro zvláštní lékařské účely.

Za zásadní se považuje postavení pacienta v oblasti spotřeby léčiv a zdravotnických prostředků. Hlavní koncepční změnou v oblasti lékové politiky je zavedení systému třístupňových regulačních opatření lékové politiky a spotřeby zdravotnických prostředků, viz. následující schéma

Léková politika

Porovnání evropských cen

Historie a empirický výpo et MF Cena požadovaná výrobcem

Regulace maximální cenou MF

Kategoriza ní proces

Proces dohodnuté nejvyšší ceny

Stanovisko státu Stanovisko firem

Informace evropskéagentury

Preskrip níomezení

Snahafirem

Stanoviskoplátc

Cena, úhrady z v.z.p.,Úrove doplatku

Cena pro plátce Doplatek pacienta

Obr. 9. Třístupňová regulace lékové politiky

20

Úkoly pro dosažení cílů:• zavedení kontinuálního procesu hodnocení efektivity intervencí• spolupráce s orgány EHS v oblasti evropské cenotvorby a evropského hodnocení

prospěšnosti léčivých látek• opatření k zavedení generických léčivých přípravků• nastavení motivace distributorů a lékáren degresní obchodní přirážkou• standardizace zdravotnických prostředků a jejich kategorizace• restrukturalizace sítě výrobců transfuzních přípravků a tkáňových bank – vznik

Národní transfuzní služby

Elektronická prescripce

Vystavení receptu

Registr vydaných recept

Id receptuId receptu

Id pojišt nceId pojišt nce

Platnost receptuPlatnost receptu

Registr vydávaných lék

Registr pojišt nc

Id pojišt nceId pojišt nceId pojišt nce

Jméno, p íjmení,…Jméno, p íjmení,….Jméno, p íjmení,…

Léka

Pacient

Id receptuId receptuId receptu

obsah receptuobsah receptuobsah receptuobsah receptu

vydané léky…vydané léky…vydané léky…

Id receptu

Jméno, P íjmení

Platnost receptu

Obsah receptu

Id receptu Platnost receptuId pojišt nce

Sdílené bezpe né referen ní rozhraní

Id pojišt nce

Ov ení

oprávn nosti

p ístupu

Id. receptu = identifikátor receptu

Id. pojišt nce = identifikátor pojišt nce

Obr. 10. Jedno z možných uspořádání elektronické preskripce v určitém zjednodušení ukazují následující obrázky. Elektronický recept je reprezentován záznamem v databázi. Databáze je rozdělena na dvě části, první představuje „Registr vydaných receptů“, kam se zapisuje identifi kátor pojištěnce, platnost receptu apod. Do druhé části – „Registru vydávaných léků“ lékař (jistým strukturovaným způsobem) zapisuje vlastní obsah receptu a lékárník tam pak zapisuje údaje o vydaných lécích. Tato databáze pak obsahuje jak údaje o specifi kaci předepsaných a vydaných léků, tak i údaje o jejich ceně. Obě databáze se mohou propojit pouze přes referenční, sdílené a bezpečné rozhraní - při vypisování receptu a při výběru léků v lékárně. Při vypisování receptu lékař (po ověření oprávněnosti přístupu) zapíše potřebné údaje do obou databází. Lékař může také zjistit jaké léky pacient užíval (zjistí i léky předepsané jiným lékařem). Situaci může dále zjednodušit využití čipových karet pacienta – recept se vypíše na čipovou kartu /a následné zápisy do registrů se udělají off-line, buď z lékařské ordinace, nebo, později, v lékárně podle zápisů v čipové kartě.

21

Výb r receptu

Registr pojišt nc


Jméno, p íjmení,…Jméno, p íjmení,….Jméno, p íjmení,…

Pacient




Platnost receptuPlatnost receptuPlatnost receptu


Id receptuId receptuId receptuId receptu


vydané léky…vydané léky…vydané léky…

Id pojišt nce

Id pojišt nce Id pojišt nceJméno, p íjmení,… Platnost receptuId receptu

Id receptu obsah receptu

Lékárník

vydané léky…

lékárník


Ov ení

oprávn nost

i p ístupu

Obsah receptu,

Jméno, p íjmení,…

Platnost receptu,

Vydané léky Id. receptu = identifikátor receptu

Id. pojišt nce = identifikátor pojišt nce

Obr. 11. V lékárně se lékárník přes rozhraní propojí (po ověření oprávněnosti přístupu) s registrem vydaných receptů, ověří platnost receptu a přes odkaz na příslušný záznam v „Registru vydávaných léků“ se seznámí s obsahem receptu a učiní zápis o vydaných lécích (pokud možno automatizovaně např. přes čárový kód na krabičce léku). Do databáze se zároveň automaticky učiní zápis o ceně léku (a fakturované položce žádané k uhrazení pojišťovnou). V případě využití čipových karet pacienta – lze přečíst příslušná data z čipové karty, zapsat na ní údaje o vydání léku a následně (off-line) zavést příslušná data do registrů.

Další modernizační změnou v lékové politice bude postupné zavedení elektronické preskripce léků (tzv. e-prescribing). Tato metoda, úspěšně zaváděná v okolních státech EU (Dánsko, Británie, Švédsko, Finsko, Německo, Nizozemí, Španělsko, Slovinsko), využívá pro předepisování léků a léčivých přípravků informační technologie (čipové karty a databáze dostupné přes Internet). Umožňuje ošetřujícímu lékaři získat informace o všech lécích, které momentálně pacient užívá (a vyhnout se tak lékové inkompatibilitě). Zároveň prakticky zamezuje padělání receptů, zjednodušuje a zprůhledňuje účetnictví spojené s preskripcí a výdejem léků a veškeré související ekonomické operace. Zkušenosti ukazují, že zavedení elektronické preskripce sníží nadužívání (zbytečné, duplicitní předepisování) léků.

22


LékárníkPacient




Platnost receptuPlatnost receptuPlatnost receptu


Id receptuId receptuId receptuId receptu


vydané léky…vydané léky…vydané léky…vydané léky…

Výb r receptu

Obsah receptu,

Jméno, p íjmení,…Platnost receptu,

Vydané léky

Elektronický identifikátor

Citl

ivá

data

posk

ytnu

tapo

uze

oprá

vnné

osob

! Neutrální datad ležitá pro ekonomický

rozbor a informace o

spot eb lék

pro ov ení oprávn nostike tení i zápisu dat

Registr pojišt nc

Id pojišt nceId pojišt nce

Jméno, p íjmení,…Jméno, p íjmení,….Jméno, p íjmení,…Id pojišt nce

využívaný i dalšími aplikacemiSpole n sdílený registr

Obr. 12. Elektronická preskripce umožňuje oprávněné osobě (lékaři), s využitím elektronického identifi kátoru zjistit všechny léky, předepsané pacientovi v posledním období jinými lékaři – což je důležité k předcházení lékovým ionterakcím i k zamezení duplicitního předepisování léků. Krom toho, elektronická preskripce umožňuje mimo jiné průběžně sledovat řadu ekonomických ukazatelů lékové politiky bez ohrožení citlivých dat. V „Registru vydávaných léků“ nejsou žádné bezprostřední údaje o identifi kátoru pacienta (tedy žádné osobní údaje) - tato databáze může sama o sobě sloužit jako zdroj pro průběžné sledování struktury spotřeby léků a nákladů na jejich úhradu ze strany pojišťovny i pacientů.

23

Pojiš ovna

Pojiš ovna

Pojiš ovna




Toky dat

Sou asný stav

Pojiš ovna

Pojiš ovna

Pojiš ovnaPoskytovatel

zdravotní pé e



Národní referen ní centrum

Toky dat

Vize

Obr. 13. Současný stav a předpokládaná vize toků dat mezi zdravotními pojišťovnami a Národním referenčním centrem.

24

Národní referenční centrum

V současné době každé zdravotnické zařízení posílá data všem svým smluvním pojišťovnám a každá pojišťovna posílá data všem svým smluvním poskytovatelům zdravotní péče. Data od poskytovatelů k pojišťovnám jsou posílána v jednotném formátu. Neplatí to však o datech z pojišťoven posílaných zdravotnickým zařízením (tam formát dat často závisí na příslušném softwaru na straně pojišťovny), což způsobuje jisté komplikace při napojení dat z pojišťoven do informačních systémů zdravotnických zařízení. Pokud pojišťovny a poskytovatelé budou spolu komunikovat přes Národní referenční centrum (NRC), komunikace se zjednoduší – poskytovatelé posílají data o všech svých pacientech na jediné místo, v Národním referenčním centru se zkontroluje syntaktická správnost dat, správná data jsou rozeslána jednotlivým pojišťovnám, špatná zpět k opravě poskytovatelům. Pojišťovny posílají data na jediné místo, odkud jsou data (v jednotném formátu) rozesílána poskytovatelům. Národní referenční centrum tak získává průběžné informace pro statistiku i DRG (důležité je, že data, při zachování ochrany osobních dat, a výsledek jejich zpracování dat jsou veřejná – není zde žádný datový monopol). Je pak snadné zavést přístup přes Internet k přehledu o čerpání zdravotní péče pro každého pojištěnce – jako kontrolu zamezující připisování neprovedených výkonů a vyšetření ze strany poskytovatelů. Poskytovatelům může Národní referenční centrum poskytnout garantované informace o závazcích pojišťoven jako podklad pro žádosti o bankovní úvěry apod. Národní referenční centrum může poskytovat primární data pro zdravotnickou statistiku – řada statistických šetření se tak zjednoduší.Kromě informací o úhradách zdravotní péče bude NRC sbírat, vyhodnocovat a zveřejňovat údaje o kvalitě a nákladech poskytnuté zdravotní péče agregované na jednotlivé regiony a zdravotnická zařízení. Tímto způsobem zajistíme informovanost veřejnosti o statisticky srovnávaných indikátorech kvality a nákladů poskytované péče ve zdravotnických zařízeních což bude důležitou zpětnou vazbou pro optimalizaci sítě zdravotnických zařízení i podporou pro rozhodování na úrovni pacienta, pojišťovny, kraje, státu i samotného zdravotnického zařízení. NRC bude zároveň místem, které bude zpřístupňovat informace o fi nančních tocích veřejného zdravotního pojištění jako nezbytnou podmínku veřejné kontroly nakládání s veřejnými prostředky.

Sjednocení činností, kompetencí a odpovědností zdravotních pojišťoven

Cílem je sjednocení zákonů o VZP a o ostatních zdravotních pojišťovnách do jednotné legislativní normy. Chceme dosáhnout toho, aby všechny pojišťovny měly stejná práva a povinnosti. Činnosti společného zájmu, které v současné době vykovává VZP nebo ostatní pojišťovny, budou přeneseny do společného orgánu – Správy zdravotního pojištění (SZP). Nejedná se o vytvoření nového úřadu, ale o vznik organizační jednotky společně spravované zdravotními pojišťovnami, ministerstvem zdravotnictví a ministerstvem fi nancí. Informační, technickou a expertní podporu bude zajišťovat NRC.

25

Institucionální a organizační změny systému veřejného zdravotního pojištění

Institucionální zajišt ní Ve ejného zdravotního pojišt ní

Správa

zdravotního

pojišt ní

Správní rada SZP• Zdravotní pojiš ovny

• MZ

• MFZdravotní pojiš ovny

Ministerstvo zdravotnictví

Kraje

Pojišt nec

Zdravotnická za ízení

NRCInforma ní, technická a

expertní podpora.

Národní sou ást EZICC

Dohodovací ízení

Rada pro úhrady zdr. pé e• Zdravotní pojiš ovny

• Poskytovatelé zdrav. pé e

• MZ

• MF

Obr.14. Činnosti společného zájmu systému veřejného zdravotního pojištění budou zajišťovány veřejnoprávní institucí Správou zdravotního pojištění (SZP) se správní radou (případně i dozorčí radou) složenou ze zástupců zdravotních pojišťoven a zástupců Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva fi nancí. Zabezpečení úhrad zdravotní péče poskytnuté českým pojištěncům v zahraničí a naopak bude zajišťovat Centrum mezistátních úhrad (CMÚ) spravované SZP. Institut dohodovacího řízení o úhradách zdravotní péče bude řešen dvouúrovňově, kdy základní parametry úhrad a řešení případné nedohody bude zajišťovat Rada pro úhrady zdravotní péče, která bude složena ze zástupců poskytovatelů zdravotní péče, zdravotních pojišťoven, ministerstva zdravotnictví a ministerstva fi nancí. Informační, technickou a expertní podporu sytému veřejného zdravotního pojištění bude zajišťovat Národní referenční centrum (NRC), které bude součásti Evropského zdravotnického informačního a clearingového centra (EZICC).

26

Správa zdravotního pojištění

Správa zdravotního pojištění (SZP) je veřejnoprávní instituce založená a pracující na základě podmínek a v rozsahu defi novaných zákonem. Správa zajišťuje zejména tyto činnosti:

1. Přerozděluje vybrané pojistné v plné výši podle indexů nákladovosti na zdravotní péči ve stanovených věkových skupinách pojištěnců i s respektováním rovnosti přístupu k regionům.

2. Ve stanovených termínech vypracovává rozbory, ekonomické zprávy a analýzy za celý systém veřejného zdravotního pojištění pro MZ, vládu, Parlament ČR.

3. Zajišťuje sběr dat, správu dat a informací za celý systém zdravotního pojištění. 4. Spravuje registry (registr pojištěnců, plátců, smluvních zdravotnických zařízení,

cizinců atd.).5. Spravuje fondy (společné) systému zdravotního pojištění včetně fondu řešící

problematiku velmi nákladné, nepojistitelné a nepojištěné péče.6. Organizuje a provádí pojistně matematickou, statistickou a fi nanční činnost ve

zdravotním pojištění. 7. Provádí kontrolní činnost – rozsah a pravomoci budou stanoveny zákonem. 8. Provádí regulační činnost – vydává pozitivní a negativní lékové listy, vyhlašuje

regulační opatření k efektivnějšímu a účelnějšímu vynakládání fi nančních prostředků v systému zdravotního pojištění pro jednotlivé typy zdravotní péče.

9. Sjednává ceny zdravotní péče se zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče na určené období za podmínek stanovených tímto zákonem.

10. Navrhuje Ministerstvu zdravotnictví vyhlášení nucené správy nad pojišťovnou a likvidaci pojišťovny.

11. Po projednání a dohodě s příslušnými institucemi předkládá Ministerstvu zdravotnictví návrhy na úpravy stávajících i nových závazných postupů pro poskytování zdravotní péče hrazených z veřejného zdravotního pojištění.

Správa předkládá Ministerstvu zdravotnictví návrhy na:• seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami včetně návrhu na změny

v této vyhlášce, kategorizace výkonů a zařazení nových výkonů do seznamu. Princip dohodovacího řízení zůstane zachován, ovšem na úrovni Správy, za poradní účasti subjektů defi novaných zákonem

• seznam léčiv• seznam zdravotnických prostředků• seznam zvlášť účtovaných materiálů • seznam stomatologických výrobků• jednotné podmínky a náležitosti, které je třeba splnit v souvislosti s předkládáním

žádostí o zařazování nových léčiv, nových výkonů, nových technologických postupů, přístrojů, materiálů atp.(např. z hlediska jejich efektivnosti, účelnosti a možné kategorizace) pro rozhodování o jejich úhradě ze zdravotního pojištění

12. Zajišťuje v souladu s Nařízením EHS č. 1408 a č. 574/71 a mezinárodními smlouvami úhradu zdravotní péče poskytnuté českým pojištěncům v zahraničí a naopak v rozsahu vymezeném zákonem.

13. Metodicky řídí pojišťovny v rozsahu stanoveném zákonem (např. ve spolupráci s MZ a MF v oblasti výkaznictví, jednotných způsobů a postupů účtování, v oblasti sběru dat, periodických statistických hlášení, revizní činnosti, kontrolní činnosti, informačních toků, sjednocování softwaru, v oblasti revizní činnosti, zajišťuje informační vzdělávací akce pro poskytovatele a poskytuje jim informace v rozsahu stanoveném zákonem atp.).

14. Vypracovává a vydává tiskopisy a číselníky potřebné pro systém veřejného zdravotního pojištění (např. číselník léčiv a zdravotnických prostředků, zvlášť účtovaných materiálů atp.).

15. Oznamuje Ministerstvu zdravotnictví ta smluvní zdravotnická zařízení v nichž dojde k hrubému porušování zákona v oblasti práv pacienta na bezplatnou péči, zásadním problémům v oblasti kvality poskytované péče – ohrožující zdraví pacientů atp.

27

Sloučení nemocenského a zdravotního pojištěníV členských zemích EU je obvyklé, že nemocenské a zdravotní pojištění tvoří jednotný celek. Důvodem je vzájemná ovlivnění vynakládaných prostředků z hlediska účelnosti a délky léčby. Při oddělení zdravotního a sociálního pojištění lékař není motivován ke snížení nákladů na nemocenské dávky využitím intenzivnější (ale z hlediska zdravotního pojištění nákladnější) léčby. Při sloučení obou pojištění a sdílení informací je možno nastavit optimální proporce mezi výdaji na léčbu a výdaji na nemocenské dávky.

B)

Síť zdravotnických zařízení

Řešením palčivého problému předimenzované extenzivní sítě poskytovatelů zdravotní péče bude vytvoření následujících nástrojů pro její optimalizaci:

• metodika plánování kapacit podle koncepcí jednotlivých oborů medicíny• rozmisťování (provozně či investičně) nákladné zdravotnické techniky bude

realizováno na základě souhlasu nezávislé komise jmenované vládou• legislativa určující minimální požadavky personálního a přístrojového vybavení

poskytovatele včetně požadavku na minimální spádovou oblast, podklady pro vytvoření minimálních standardů a jejich aktualizace budou zajišťovat odborné společnosti a vlastní kontrola splnění těchto požadavků bude prováděna Českou lékařskou komorou

• krajské zdravotní plány, sestavené podle jednotné metodiky zohledňující analýzu zdravotního stavu obyvatelstva, demografi cké údaje , kvalitu životního prostředí, dopravní obslužnost

• periodická výběrová řízení na ambulantní i lůžkovou péči zohledňující kvantitu i kvalitu poskytovaných služeb

• legislativa určující povinnost informovat veřejnost o kvalitě poskytované péče

Základní prioritou je koncentrace superspecializované a specializované lůžkové zdravotní péče do optimálních funkčních celků (podle požadavků současné medicíny) tak, aby bylo jejich využití včetně drahé přístrojové techniky co nejefektivnější z hlediska kvality a kvantity poskytovaných služeb i ekonomické bilance. S tím souvisí restrukturalizace lůžkového fondu nadbytečných kapacit akutní lůžkové péče na lůžka následné péče a rovněž přesun značné části léčby do ambulantní sféry.

Vymezení kompetencí:V případě ambulantní a lůžkové péče spadající pod kraj je rozhodování v pravomoci kraje a pojišťoven (při dodržení platné legislativy stanovujcící výše uvedené minimální požadavky spádovosti, personálního a přístrojového vybavení), v případě přímořízených organizací a superspecializované péče je rozhodování v pravomoci státu po dohodě s pojišťovnami (výběrová řízení). Pro ekonomicky zvlášť náročnou superspecializovanou péči (AIDS, hemofi lie, transplantace a pod.) vytvořit zvláštní způsob fi nancování (oddělený fond nebo defi nování zvláštních kriterií pro úhrady). U zdravotní péče, která není hrazena z veřejného zdravotního pojištění (mimostandardní nebo nesmluvní) se výběrové řízení nepředpokládá, trvá však nutnost dodržení minimálních standardů personálního a přístrojového vybavení (nikoli spádovosti).

Veřejná kontrola uplatnění veřejných fi nančních zdrojů:Použití fi nančních zdrojů z veřejného zdravotního pojištění bude kontrolováno prostřednictvím NRC, které bude zpřístupňovat informace o fi nančních tocích (úhrady zdravotních pojišťoven a příjmy poskytovatelů za zdravotní péči, údaje o investicích z veřejných zdrojů apod.) jako nezbytnou podmínku veřejné kontroly. Současně bude připravován zákon o

28

veřejnoprávní instituci s vymezením subjektů (perspektivně i některá lůžková zařízení) spadajících do tohoto režimu.

Možnost výběru zdravotnického zařízení a spádové oblasti:Bude zachován volný výběr poskytovatele zdravotní péče. Spádové oblasti budou určeny pouze pro případy nepřijetí pacienta v jiném zařízení.

Koncepce jednotlivých medicínských oborů: Součástí koncepce budou v přílohách uvedeny dílčí koncepce jednotlivých medicínských oborů.

Pr b žná ve ejná kontrola

finan ních tok a kvality

Zvýšení transparentnosti – ve ejná kontrola

Por

ovnán

í kva

lity

a nák

lad

náklady

kvalita

D ležitá kritéria, podle

kterých lze

restrukturalizovat sí a

optimalizovat pravidla

financování

zdravotnických za ízení

Zve ej ování údaj o nákladech a kvalit z hlediska regionu, i jednotlivých zdravotnických za ízení

Podpora konkurence

zdravotnických

za ízeníZve ej ování

výsledk

Obr.15. Pouze na základě veřejně dostupných údajů o nákladech a kvalitě je možné restrukturalizovat síť zdravotnických zařízení a optimalizovat pravidla jejich fi nancování.

29

C)

Záchranná zdravotnická služba

Po dohodě s hejtmany bude realizováno převedení organizace, řízení a fi nancování záchranné zdravotní služby pod centrální státní správu. Poskytování urgentní medicíny náleží k oblastem vymezeným komunitárním právem. Každý občan EU by měl mít, v případě úrazu nebo náhlého onemocnění, vyžadujícího rychlý zásah, zajištěnou stejnou péči ve všech státech a regionech EU. Bude vytvořena nová legislativní norma pro provozování zdravotnické záchranné služby – pozemní i letecké. Bude zachována dojezdová doba do 15ti minut a budou stanovena cílová místa převozu, která budou pro tyto účely akreditovaná.

D)

Zdravotní péče včetně regionálních a zdravotnických ukazatelů a indikátorů kvality

Pro posouzení kvality poskytnuté zdravotní péče, pro zhodnocení zdravotního stavu obyvatel a pro posouzení schopnosti zdravotnického systému dostát svým povinnostem z hlediska dostupnosti a kvality poskytované péče bude pravidelně sledována a vyhodnocována speciální sada informací – Národní zdravotní ukazatele.

Tyto ukazatele postihují:

• rovný přístup ke zdravotnictví• kapacita a schopnosti zdravotnického systému• zabezpečení odpovídající zdravotní péče• produktivita a účinnost zdravotnického systému• klinická efektivita• léčebné výsledky zdravotní péče• zkušenost pacientů se zdravotnictvím

Tyto Národní zdravotní ukazatele budou vyhodnocovány ve vazbě na:

• průměry zemí EU a porovnávány s nejlepší zemí EU• regionální hodnocení výsledků práce zdravotnického systému• místní hodnocení výsledků podle druhu Veřejné zdravotnické služby

Výsledky budou projednány a schváleny Vládou ČR a Parlamentem ČR jedenkrát ročně s tím, že podle výsledku usnesení budou modifi kovány pojistné plány zdravotních pojišťoven a struktura a funkce veřejných zdravotnických služeb na úrovni místních komunit, regionů a tím i celého státu. Celý systém se tak dostane pod odpovídající kontrolu nejen z hlediska dostupnosti ale i ekvity a efektivity funkce.

30

Zp tné vazby pomocí zdravotnických ukazatel a indikátor kvality

Ve ejné zdravotní pojišt ní

Ve ejné zdravotnické služby(poskytované z ve ejného zdrav. pojišt ní)

Národní zdravotnické ukazatele

Evropská Unie

Ukazatele podle zdr. služeb

Regionální ukazatele

Místní ukazatele

Obr.16. Zdravotnické ukazatele mohou indikátory kvality mohou plnit funkci zpětných vazeb pro posuzování veřejných zdravotnických služeb.

E)

Rezortní a Evropský Informační systém

V současné době je informační systém v rezortu zdravotnictví roztříštěn do mnoha center a rezortní projekty probíhají nekoordinovaně. Dochází k duplikování datových vstupů a zejména k vícenákladům při technickém a personálním zabezpečení a při realizaci licenční politiky. V oblastí přeúčtování nákladu za poskytnutou zdravotní péči v rámci EU se v současné době využívají národní centra, kdy vlastní přeúčtování je pomalé a nevyužívá se nejmodernějších informačních technologií. Zejména se zavedením evropského průkazu zdravotního pojištění bude nezbytností vytvoření centra na evropské úrovni. Další nezbytnou funkcionalitou je sběr informací pro mezinárodní porovnání, který v současné době není řešen.

31

Integrovaný Zdravotnický Informační Systém IZIS

Centrem pro rezortní informační politiku je Národní referenční centrum, které bude jednak datovým centrem pro poskytování informací o poskytnuté zdravotní péči zejména v oblastí lůžkové péče (podpora úhrad pomocí DRG), lékové politice včetně elektronického receptu (ePrecribing), registrech pojištěnců, zdravotníků a také centrem pro poskytování služeb rezortním projektům zejména v oblasti :Identifi kace a autorizace zdravotnického profesionála

• přístup do systému s přidělenými rolemiIdentifi kace a autorizace pojištěnce (elektronický identifi kátor pojištěnce – čipová karta)

• ověření nároku na poskytnutí péče• přístup do systému pro získání osobních informací a dalších služeb

Zaručený el. podpis• komunikace mezi profesionály• komunikace pacient – profesionál• vedení zdravotní dokumentace• požadavky na elektronický podpis ve zdravotnictví jsou jiné než zaručuje 1. Certifi kační

autoritaBezpečné rozhraní

• oddělení osobních údajů od citlivých datZabezpečená komunikace

• výměna zdravotní dokumentace mezi zdravotnickými zařízeními a ostatními subjekty ve zdravotnictví

Ambulantní standardy• defi nování doporučeného prostředí (HW, SW, služby) pro praktického lékaře, snaha o

zlevnění a jednotnostDatový standard MZ

• defi nice na úrovni dat jako doporučení MZ pro komunikaci mezi IS ve zdravotnictví

32

Integrovaný Zdravotnický Informační Systém IZIS - schéma

IZISDRG e-Precribing

LÉKY

SLUŽBY

PODPORA

Externíprojekty

ÚZISZdravotnickéa hygienické

registry,PACS, …

Ostatní zdrav.subjekty

Identifikace aautorizace

zdravotnickéhoprofesionála

Identifikace a autorizacepojišt nce (elektronický

identifikátor)

Certifikace(elektronický podpis)

Bezpe nérozhraníBezpe ná

komunikace

Registrléka

Registrneléka

Registrpojišt nc

Datovýstandard

Pojiš ovny

Kraje

ICT standardambulancí

PacientIZIP

INTEGROVANÝ ZDRAVOTNICKÝ INFORMA NÍ SYSTÉM

Obr. 17. Základní struktura a funkce integrovaného zdravotnického informačního systému

33

Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum.

Pro informační podporu v oblastí zdravotnictví a zrychlení a zkvalitnění režimu úhrad v rámci smluvních států navrhujeme vytvoření Evropského zdravotnického informačního a clearingového centra.Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum bude využívat nejmodernější informační a komunikační technologie a bude se zabývat zejména:

• vzájemným přeúčtováním nákladů za skutečně poskytnutou zdravotní péči • přeúčtováním paušálních úhrad a to za důchodce a rodinné příslušníky osob

zaměstnaných v jiném státě• řešením přeúčtování nákladů na zdravotní péči mezi národními zdravotními

pojišťovnami v rámci smluv o vzdání se úhradDalší významnou činností centra bude informační podpora v oblasti:

• sledování nákladů zdravotní péče• kvality zdravotní péče • a lékové politiky• možnost využití centra pro certifi kační služby

Základní předpoklady navržené koncepce jsou následující:• komunikační propojení národních center úhrad, zdravotních pojišťoven a poskytovatelů

zdravotní péče členských států s vysokými přenosovými rychlostmi v režimu on line• zachování národních informačních systému zdravotních pojišťoven a poskytovatelů

zdravotní péče a jejich datových rozhraní – převod jednotlivých národních datových rozhraní bude řešen v centru

• využití Evropského průkazu pojištěnce s identifi kací státu, pojišťovny a pojištěnceV rámci přeúčtování nákladů za poskytnutou zdravotní péči budou Evropským informačním a clearingovým centrem realizovány následující funkce:

• ověření pojistného vztahu pojištěnce u kompetentní instituce, kterou může být zdravotní pojišťovna pojištěnce

• převzetí účtu od poskytovatele a předání účtu k validaci, ocenění, revizi a vytvoření uznaného účtu výpomocné zdravotní pojišťovně, tj. pojišťovně v zemi, kde byla poskytnuta zdravotní péče

• předání uznaného účtu k odsouhlasení kompetentní instituci v převedeném datovém rozhraní té země, kde je pojištěnec pojištěn

• převzetí fi nančního závazku• realizace mezistátního clearingu•

Teto režim umožňuje naprosto shodný přístup, v rámci vyúčtování zdravotní péče, k pojištěnci jiné země jako k vlastnímu pojištěnci.

Výhodami navrženého řešení jsou zejména:• údržba veškerých národních datových rozhraní a číselníků na jediném místě• vysoká přístupová rychlost a dostupnost dat pro veškeré účastníky systému• vysoká kvalita dat• zabezpečení dat a ochrana proti neoprávněnému přístupu• jednotná informační základna s možností mezinárodního srovnání• zjednodušení komunikace (poskytovatel a zdravotní pojišťovna komunikuje pouze

s jedním místem ve svém národním datovém rozhraní)

34

Zdravotnípojiš ovnaZdravotnípojiš ovnaZdravotní

pojiš ovna

EVROPSKÉ ZDRAVOTNICKÉ INFORMA NÍ A CLEARINGOVÉ CENTRUM

ATIT

SENL

Zdravotnickéza ízení

Zdravotnípojiš ovna



Zdravotnípojiš ovnaZdravotnípojiš ovna

Zdravotnickéza ízeníZdravotnickéza ízeníZdravotnickéza ízení

2

2

33

4

4


je pojišt n

léíse

1

1

DE CZ

Portály referen ních center jednotlivých lenských zemí

Obr. 18. Funkce Evropského zdravotnického informačního a clearingového centra (EZICC) při poskytování a proplácení zdravotnických služeb mezi členskými státy EU. Přesný způsob komunikace mezi národními referenčním centrem, poskytovateli péče a plátci (pojišťovnami či příslušnými orgány v případě státního zdravotnictví) bude v národní kompetenci Důležité ale je, že jednotlivá národní centra budou spolu propojena a EZICC se automaticky postará o příslušnou transformaci dat z jednoho národního formátu do druhého. V případě poskytnutí zdravotní péče v jiné členské zemi, poskytovatel zdravotní péče prostřednictvím EZICC on-line ověří pojistný stav občana (1) - tj. zjistí kde a jak je pojištěn, případně jaké má připojištění apod. K tomu velmi pomůže i připravovaná jednotná evropská karta zdravotního a sociálního pojištění. Centrum mimo jiné umožní zjistit, zda daná karta ještě platí (zda se třeba nejedná o občana, který se přestěhoval do jiné země a v původní přestal platit zdravotní pojištění) - centrum zajistí distribuci tzv. blacklistů a zrušených platnostech karet obdobně jako to existuje u mezinárodních platebních karet. Občanovi jiné členské země je poskytnutá zdravotní péče a je vykázána (2) příslušné smluvní zdravotní pojišťovně (či příslušnému orgánu Národní zdravotní služby v systému státního zdravotnictví). Příslušná pojišťovna poté potvrdí či reviduje zaslaný výkaz (3). Zdravotní pojišťovna pak pošle účet za poskytnutou zdravotní péči k odsouhlasení příslušné pojišťovně druhého členského státu (4). EZICC přitom zajistí automatický převod formátů z jednoho národního formátu do druhého. Zdravotní pojišťovna pak pošle účet za poskytnutou zdravotní péči k odsouhlasení příslušné pojišťovně druhého členského státu (4) a EZICC opět zajistí automatický převod formátů z jednoho národního formátu do druhého. Po odsouhlasení jsou přes clearingové centrum zaslány poskytovateli služeb či příslušné zdravotní pojišťovně druhého státu peníze (v závislosti na příslušných dohodách). EZICC tak podstatným způsobem zjednoduší a zrychlí vyúčtování poskytnuté zdravotní péče mezi členskými státy EU.

V kontextu připravovaných reformních kroků je naprosto nezbytné vytvoření integrovaného informačního systému jak na národní, tak i mezinárodní úrovni.

Přínosy navrhovaného řešení jsou:• snižování nákladovosti poskytování zdravotní péče • minimalizace plýtvání prostředky z veřejného zdravotního pojištění• garance kvality a jednotnosti poskytované péče• zrychlení a zefektivnění poskytované zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních• posílení role pacienta• transparentní čerpání zdravotní péče v rámci Evropské unie

35

Elektronický identifi kátor pojištěnců a zdravotnických profesionálů

Jedním ze stěžejních racionalizačních prvků reformy bude využití informačních technologií a s tím souvisejících elektronických identifi kátorů (čipových karet) pro zdravotnické profesionály i pojištěnce. Elektronické identifi kátory slouží především pro identifi kaci jejich nositele v síťovém prostředí zdravotnických informačních systémů.

Zdravotnický profesionál pomocí své identifi kace čipovou kartou získá příslušná oprávnění k nahlédnutí a zápisům do elektronicky vedené zdravotnické dokumentace. Tuto dokumentaci může s využitím příslušných klíčů uložených na čipové kartě elektronicky podepisovat.

Elektronické identifi kátory získá i každý pojištěnec – na základě příslušných dohod v EU bude nutné roku 2008 každého občana vybavit elektronickým průkazem zdravotního a sociálního pojištění.

Elektronický identifi kátor pojištěnce bude v prvé řadě sloužit jako průkaz zdravotního pojištění, opravňující pojištěnce čerpat zdravotní péči v rámci EU – bude např. využíván v navrhovaném Evropské zdravotnickém informačním a clearingovém centru pro ověření pojistného vztahu.

Krom toho v našem systému bude elektronický identifi kátor sloužit i jako přístupový klíč k elektronicky uložené lékařské dokumentaci, dále bude využit jako klíč osobního přístupu k informacím o čerpání zdravotní péče (účet pacienta v pojišťovně pro kontrolu účtovaných položek).

Důležitou roli bude hrát pro evidenci o provedených platbách limitovaných příspěvků a jako nosič informací při elektronické preskripci léků a zdravotnických prostředků.

ipová karta pojišt nce

• elektronická identifikace pojišt nce

• klí k léka ské dokumentaci

• klí osobního p ístupu k informacím o

erpání zdravotní pé e (osobní ú et

pacienta pro kontrolu ú tovaných

položek)

• zápis o provedených platbách limitovaných

p ísp vk

• elektronické recepty

Obr. 19. Oblasti využití čipové karty pojištěnce

36

F)

Veřejné zdraví

Činnost systému ochrany a podpory veřejného zdraví vyplývající ze zákona o ochraně veřejného zdraví bude nadále:

• zajišťovat kontrolní a správní činnost v oblasti ochrany zdravých životních a pracovních podmínek, zabránění šíření infekčních a hromadně se vyskytujících onemocnění

• informovat veřejnost o významu ochrany veřejného zdraví, monitorovat situace, ohrožující veřejné zdraví, rozhodovat o nápravných opatřeních a v závažných případech protiprávního jednání ukládat pokuty a stanovit opatření minimalizující ohrožení veřejného zdraví

• monitorovat zdravotní stav obyvatelstva ve vztahu k životním podmínkám• uplatňovat dotační politiku programů podpory zdraví a prevence HIV/AIDS

Činnost systému ochrany a podpory veřejného zdraví bude do budoucna rozvíjena zejména:• využívání nových forem řízení a aplikace informačního systému v ochraně veřejného

zdraví • v rozšiřování a prohlubování spolupráce s dalšími členskými státy EU ve všech

zmiňovaných oblastech• v podpoře veřejného zdraví včetně výchovy ke zdraví• v tvorbě a realizaci státní politiky péče o zdraví - realizace cílů dokumentů Světové

zdravotnické organizace:Zdraví pro všechny v 21. století – Zdraví 21 a Akčního plánu zdraví a životního

• ve spolupráci s příslušnými orgány krajů, měst a obcí při tvorbě a realizaci zdravotní politiky na úrovni regionu, měst a obcí, v mezioborové a meziresortní spolupráci,

• v hodnocení zdravotních rizik• v ochraně obyvatelstva při mimořádných událostech, krizových stavech, teroristických

úroků a projevů extremismu

G)

Posílení role pacienta

1. Zlepšení informovanosti pacienta v oblastech:• úhrad poskytnuté zdravotní péče• kvality zdravotní péče• dostupnosti zdravotní péče – objednací systém

2. Svobodná volba zdravotnického zařízení3. Vytvoření prostředí pro zlepšení vztahu pacient – poskytovatel zdravotní péče a

pacient – zdravotní pojišťovna4. Zvýšení spolurozhodování v oblasti úhrad zdravotní péče (např. placení

mimostandardů z komerčního připojištění, zavedení limitovaných příspěvků pojištěnců)

37

Reformní kroky

Koncepce reformy zdravotnictví je rozdělena do tří etap :

Krátkodobé (operativní opatření vedoucí stabilizaci systému):• zveřejňování výsledků hospodaření přímo řízených organizací MZ• prohloubení kontrolních mechanizmů ve zdravotních pojišťovnách s cílem zamezit

prohlubování fi nančního defi citu• zavádění stoprocentního přerozdělení příjmů zdravotního pojištění• příprava zákona o zveřejňování ukazatelů kvality zdravotní péče• zavádění systému úhrad pomocí DRG• rozšíření činností Národního referenčního centra• novela zákona o veřejném zdravotním pojištění• vytvoření metodiky krajských zdravotních plánů• zřízení nezávislé komise pro nákladnou zdravotnickou techniku

Střednědobé (do roku 2006): • zákon o zdravotnických zařízeních• zákon o zdravotní péči• zákony o zdravotních pojišťovnách• zákon o veřejnoprávních organizacích• zákon o zdravotnické záchranné službě• příprava Integrovaného zdravotnického informačního systému• příprava Evropského zdravotnického informačního a clearingového centra • příprava elektronického identifi kátoru a evropského průkazu zdravotního pojištění• optimalizace sítě poskytovatelů zdravotní péče• změna systému fi nancování zdravotní péče• organizační změny systému veřejného zdravotního pojištění (Správa zdravotního

pojištění, dohodovací řízení …) • postupné zavedení elektronického identifi kátoru a evropského průkazu zdravotního

pojištění (do roku 2008)

Dlouhodobé (po roce 2006): • rozšíření funkcionality Integrovaného zdravotnického informačního systému• realizace Evropského zdravotnického informačního a clearingového centra• pokračování v realizaci kroků střednědobé etapy

Závěr

Reformy zdravotnictví probíhají v současnosti v řadě států Evropské Unie. Důvodem je globální nárůst možností léčby spojené s nárůstem fi nanční náročnosti nových zdravotnických technologií. Současně ve vyspělých zemích stárne populace a celková nemocnost vzrůstá. Na druhé straně pokrok v informačních technologiích přináší nové technické i organizační možnosti pro zefektivnění zdravotnictví jako systému. Navržená koncepce si klade nemalý cíl vytvořit rámec reformních kroků s obecným modelem fi nancování s možností pružného nastavení jednotlivých parametrů, tak aby ve své podstatě byla využitelná dlouhodobě i při změnách politické reprezentace. Reformní kroky navržené v koncepci jsou dlouhodobého charakteru a většina z nich je vyžaduje více času než dovolují časté změny ve vedení rezortu zdravotnictví. Z tohoto důvodu považujeme za nezbytné, aby koncepce prošla jak politickou, tak i odbornou diskusí, aby mohl být vytvořen základ dlouhodobých koncepčních změn zdravotnictví.

38

Příloha: Rozdíly mezi navrhovaným systémem a „Modrou šancí“, navrhovanou ODS

V systému navrhovaném stínovým ministrem zdravotnictví ODS Dr. Julínkem a spol. (tzv. „Modrá šance“) hraje klíčovou roli, obdobně jako v navrhovaném systému, občan. V Julínkově systému by občan uzavíral smlouvu s příslušnou zdravotní pojišťovnou, která mu nabídne několik zdravotních plánů. Každý občan si jeden z nich vybere. Pojišťovna bude pro občana nakupovat příslušné zdravotní služby u zdravotnických zařízení. Důležitou roli budou tedy hrát zdravotní pojišťovny a trh pojistných plánů.

V námi navrhovaném systému jsou přesně vymezeny role státu jako „tvůrce pravidel“, „rozhodčího“ a poskytovatele informací o nákladech a o statisticky vyhodnocovaných indikátorech kvality zdravotní péče v jednotlivých zdravotnických zařízeních. To poskytne důležité informace občanovi, kterému bude zachována možnost volného výběru zdravotnického zařízení. V navrhovaném systému se tím podpoří rozvoj trhu zdravotnických služeb.

Zdravotní pojišťovny budou i v námi navrhovaném systému nabízet různé pojistné plány. Rozdíl však bude v tom, že budeme důsledně zachovávat osvědčenou ekonomickou zásadu, že kontrola investic přísluší investorovi. V systému veřejného zdravotního pojištění to znamená, že uplatnění veřejných prostředků musí kontrolovat veřejnost – proto tak důsledně požadujeme, aby údaje o veškerých úhradách z veřejného pojištění byly veřejně kontrolovatelné – občan bude mít přístup k přehledu všech úhrad provedených z veřejného pojištění na jeho jméno, veřejnost bude mít úplné informace dosažitelné přes Internet o hospodaření všech zdravotnických zařízení s veřejnými penězi: od účetních přehledů, až po jednotlivé investiční faktury a statisticky vyhodnocené srovnání nákladů (podle DRG) a výsledků (indikátorů kvality) zdravotní péče jednotlivých zdravotnických zařízení. Pacient bude vtažen i do rozhodování o úhradách zdravotní péče zavedením limitovaných příspěvků pojištěnce, které budou mít zejména regulativní význam. Bude sloučeno nemocenské a veřejné zdravotní pojištění, a z veřejného zdravotního (a částečně i sociálního) pojištění bude vytvořena kategorie ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění pro úhrady pečovatelské a sociálně ošetřovatelské péče.

Využití soukromých prostředků (ze zdrojů přímých plateb pojištěnců a komerčního připojištění u různých pojistných plánů zdravotních pojišťoven bude vždy (i ve zdravotnických zařízeních) důsledně odděleno od veřejného zdravotního pojištění. V navrhovaném systému chceme zachovat princip stejné dostupnosti (ekvity) péče z veřejného zdravotního pojištění pro všechny občany.

Na rozdíl od našeho návrhu, „Modrá šance“ předpokládá stejnou dostupnost pouze u nákladné a neočekávané péče (tzv. povinné pojištění), o ostatní části zdravotní péče bude rozhodovat občan. Příspěvky veřejného zdravotního pojištění a prostředky ze soukromých zdrojů jdou na tzv. osobní účet občana zřízený u příslušné zdravotní pojišťovny. Z tohoto účtu je hrazeno výše zmíněné povinné pojištění a o využití zbytku rozhoduje občan. Pojišťovny budou nabízet v rámci svých zdravotních plánů různé typy nepovinného doplňkové pojištění, lišící se cenou a krytím nákladů na zdravotní služby nad rámec povinného pojištění, mírou spoluúčasti, způsobem zajištění zdravotních služeb a bonusy v závislosti na životním stylu a účasti na preventivních akcích. O čerpání úhrad z osobního účtu (s výjimkou platby povinného pojištění) bude rozhodovat občan – bude z něj platit doplňkové pojištění jehož výše bude určena pojistným plánem, který si zvolí a veškeré přímé platby v závislosti na výši spoluúčasti závislé opět na zvoleném pojistném plánu. V případě potřeby nadstandardní péče se občan bude moci svobodně rozhodnout o navýšení částky na svém osobním účtu ze svých soukromých zdrojů. Ušetřený zůstatek na účtu bude možno vybrat a použít pro jiné soukromé účely, převést na osobní účet rodinných příslušníků. Zůstatek na osobním účtu bude součástí dědictví. V „Modré šanci“ tedy splývají soukromé a veřejné prostředky, což ztěžuje veřejnou transparentní kontrolu veřejných prostředků.

39

V námi navrhovaném systému je využití soukromých a veřejných prostředků striktně odděleno, což umožňuje zavést transparentní veřejnou kontrolu nad úhradami z veřejných prostředků. Na druhé straně však limitované příspěvky pojištěnců dávají možnost svěřit do rukou občanů rozhodování o úhradách (zejména režijních) nákladů veřejné zdravotní péče, avšak na rozdíl od „Modré šance“ přesně defi novaným a veřejně kontrolovatelným způsobem. Defi nováním limitů je možno rozsah těchto příspěvků regulovat a případně i individuálně upravovat podle s ohledem na sociální stav občanů, podle jiných kritérií (např. podle účasti na prevenci). Defi nováním mimostandardů ve zdravotní péči, v oblasti ošetřovatelské a pečovatelské, ale i v nemocenském pojištění otevíráme i v našem systému možnost pro uplatnění komerčních aktivit pojišťoven. Kontrola nad fi nančními toky komerčních aktivit plně přísluší pojišťovnám

.

ZZ

ZP ZP

ZP

ZP

ZP

ZZ

ZZ

ZZZZ

ZZ ZZ

ZZ

ZZ

Role ob ana, pojiš oven a zdravotnických za ízení podle „Modré šance“

ZP Zdravotní pojiš ovna

ZZ Zdravotnické za ízeníMODRÁ ŠANCE

Ob an

Obr 20. Role občana, pojišťoven a zdravotnických zařízení podle „Modré šance“

40

ZP Zdravotní pojiš ovna

ZZ Zdravotnické za ízení

Role ob ana, pojiš oven a zdravotnických za ízení v navrhovaném systému

Info

rmac

e

Smlouvy, úhradySm

louv

y,úh

rady

Volný výbr ZZ

Info

rmac

e

Pra

vid

la a

info

rmac

e

Info

rmac

eZP

ZP

ZP

ZP

ZP

ZP

ZP

ZP

ZP

Pra

vid

la a

info

rmac

e

ZZZZ

ZZZZ

ZZZZ

ZZZZ

ZZZZ

ZZZZ

ZZ

NAVRHOVANÝ SYSTÉM

Ob an

Obr 21. Role občana, pojišťoven a zdravotnických zařízení podle navrhovaného systému

Nemocenské

pojišt ní

Financování zdravotní pé e podle „Modré šance“Financování zdravotní pé e podle „Modré šance“

Všeobecné zdravotní pojišt ní

Zdravotní pé e

Základní

(standardní)

Mimostandardní

pé e

Dopl kové zdroje dobrovolné:

Nemocenskédávky

Osobní

ú et

Komer ní p ipojišt ní P ímé platby

Obr 22. Uplatnění osobních účtů v systému podle „Modré šance“ – v osobních účtech se míchají prostředky z veřejného zdravotního pojištění a prostředky komerčního připojištění. Různé zdravotní plány mají různé náklady a rozsahy hrazení péče a různý rozsah spoluúčasti (hrazené ze zůstatku na osobném účtu). Stejná ve všech plánech je pouze úhrada neodkladné nebo nákladné péče hrazená jako povinné pojištění.

41

Rozdíly mezi stávajícím systémem, navrhovaným systémem a „Modrou šancí“

SOU ASNÝ SYSTÉM

VE EJNÉ PROST DKYSOUKROMÉ PROST EDKY

NAVRHOVANÝ SYSTÉM

VE EJNÉ PROST EDKYSOUKROMÉ PROST EDKY

VE EJNÉPOJIŠT NÍ(zdravotní,

ošet ovatelsko-pe ovatelské,nemocenské)Li

mit

ovan

é p

ísp

vky

MODRÁ ŠANCE

VE EJNÉ PROST DKYSOUKROMÉ PROST EDKY

Povinnépojišt ní: kryje nákladnou aneo ekávanoupé i


Základní (standardní)pé e

Osobní ú et

Obr 23 Rozdíly v uplatnění veřejných a soukromých prostředků v současném systému, v námi navrhovaném systému a v systému podle „Modré šance“

Základní rozdíly mezi navrhovanou koncepcí a „Modrou šancí“ lze shrnout:

• v „Modré šanci“ dochází k výraznému snížení solidarity, solidární zůstává pouze nákladná a neočekávaná péče, vše další se hradí z doplňkového pojištění (různého u různých zdravotních plánů) a ze zůstatku na osobního účtu. Je výrazně posíleno rozhodování pacienta, který volbou zdravotního plánu zvolí jakou zdravotní péči potřebuje a kolik je ochoten za ní zaplatit. Modrá šance neřeší situaci, jak bude naloženo s pacientem v případě vyčerpání osobního účtu. V námi navrhovaném systému je základem zdravotní péče solidární veřejné zdravotní pojištění, které v oblasti standardní péče musí poskytnout stejnou péči všem pojištěncům (princip stejné dostupnosti péče z veřejného zdravotního pojištění pro všechny občany). Na druhé straně zavedením limitovaných příspěvků pojištěnců do systému veřejného zdravotního pojištění vnášíme prvky regulace čerpání poskytované péče – tyto příspěvky jsou ohraničeny ročními limity z důvodů zdravotní a sociální solidarity. Obdobně jako v osobních účtech v „Modré šanci“ bude mít občan přístup k fi nančním informacím o čerpání zdravotní péče, avšak pouze z důvodů kontroly

• „Modrá šance“ výrazně posiluje role pojišťovny (na úkor pacienta) – pacient má omezen volný výběr (nákupčím zdravotnických služeb je pojišťovna). V námi navrhovaném systému je v rámci veřejného zdravotního pojištění zachován volný výběr zdravotního zařízení, pacient dostává pravidelné informace o statistických ukazatelích kvality jednotlivých zdravotnických zařízení, posiluje se konkurence zdravotních zařízení. Zároveň se ale defi nicí mimostandardů otevírá

42

velký prostor pro komerční připojištění zdravotního, ošetřovatelsko-pečovatelského a nemocenského pojištění

• kvalitu a účinnost léčby podle „Modré šance“ kontrolují nezávislé organizace (není vymezeno jak a kým budou vybírány), v námi navrhovaném systému tuto povinnost zajišťuje Správa zdravotního pojištění s využitím informační a technické podpory Národního referenčního centra.

• Není transparentnost čerpání veřejných fi nancí, soukromé a veřejné prostředky do jisté míry splývají, kontrola čerpání je převážně na pojišťovně

Na druhé straně námi navrhovaný systém a systém navrhovaný v „Modré šanci“ mají i některé shodné prvky, zejména:

• propojení zdravotního a nemocenského pojištění• fi nancování a řízení urgen

zÁkladnÍ teze reformy...

Documents