ŻMIJA ZYGZAKOWATA (VIPERA BERUS)

ZASIĘG WYSTĘPOWANIA

STATYSTYKA UKĄSZEŃ

• WIELKA BRYTANIA OKOŁO 100 KONSULTACJI ROCZNIE,

• SZWECJA W 1995 ROKU 231 HOSPITALIZACJI,

• POLSKA,

• KLINIKA TOKSYKOLOGII W KRAKOWIE ROCZNIE 1-5 PRZYPADKÓW,

• KLINIKA TOKSYKOLOGII WE WROCŁAWIU (2000-2008) 26 PRZYPADKÓW,

• KLINIKA TOKSYKOLOGII W BYTOMIU (1999-2003) 26 PRZYPADKÓW

ŚMIERTELNOŚĆ JEST SZACOWANA NA OKOŁO 1%.

JAD ŻMII ZYGZAKOWATEJ

• PROTEINY O AKTYWNOSCIACH

• ENZYMATYCZNYCH

• TOKSYCZNYCH

• HIALURONIDAZA,

• ENZYMY PROTEOLITYCZNE USZKODZENIE ŚRÓDBŁONKA, OBRZĘK, HIPOWOLEMIA

• HYDROLAZY,

• FOSFOLIPAZA A2, HEMOLIZA, TROMBOCYTOPENIA, OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

• FOSFODIESTERAZA,

• PONADTO AMINOKWASY, POLIPEPTYDY, WEGLOWODANY I METALOPROTEINY.

OBJAWY KLINICZNE

1. MIEJSCOWE

2. OGÓLNOUSTROJOWE

OBJAWY MIEJSCOWE:

- ŚLADY PO ZĘBACH JADOWYCH W MIEJSCU UKĄSZENIA,

- BOLESNOŚĆ I OBRZĘK UKĄSZONEJ OKOLICY

- WYBROCZYNY,

- PĘCHERZE,

- POWIĘKSZENIE REGIONALNYCH WĘZŁÓW CHŁONNYCH,

- ZAPALENIE NACZYŃ CHŁONNYCH,

- ZESPÓŁ CIASNOTY PRZEDZIAŁÓW POWIĘZIOWYCH

OBJAWY OGÓLNOUSTROJOWE:

Układ krążenia Hipotonia, wstrząs, przejściowy wzrost

ciśnienia, zatrzymanie krążenia, zmiany

w zapisie EKG

Układ oddechowy Obrzęk głośni, skurcz oskrzeli, krwioplucie,

obrzęk płuc, ARDS

Układ pokarmowy Bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka,

zapalenie trzustki, niedrozność porażenna jelit,

fusowate wymioty, smoliste stolce, wzrost

aktywności aminotransferaz

Układ nerwowy ośrodkowy Zawroty głowy, niepokój, senność, dezorientacja,

utrata przytomności, drgawki, obrzęk mózgu,

gorączka

Układ nerwowy obwodowy i mięśnie Parestezje, porażenia mięśni, opadanie powiek,

wzrost aktywnosci kinazy fosfokreatynowej (CPK)

Objawy hematologiczne Leukocytoza, hemoliza, anemia, małopłytkowość,

zaburzenia krzepnięcia, DIC, krwawienia, wzrost

poziomu D-dimerów, wydłużenie INR i APTT

Układ moczowy Krwiomocz, białkomocz, dysfunkcja i

niewydolność nerek

Skóra i tkanka podskórna Pokrzywka, wysypka, obrzęk naczynioruchowy,

nasilony obrzęk z zajęciem tułowia

SKALA CIĘŻKOŚCI ZATRUĆ JADEM ŻMII

Stopień Zatrucie Objawy miejscowe Objawy ogólne

G-0 Brak Ślady po zębach, brak

obrzęku

Brak

G-1

Łagodne Lokalny obrzęk wokół

miejsca ukąszenia

Brak

G-2

Umiarkowane Regionalny obrzęk

obejmujący ukąszoną

kończynę

Łagodne

G-3

Ciężkie Rozległy obrzęk

przechodzący na tułów

Ciężkie

NIEPRAWIDŁOWOŚCI W BADANIACH DODATKOWYCH

• W OBRAZIE MORFOLOGII KRWII

• ZABURZENIA KOAGULOLOGICZNE

• STĘŻENIA CPK, MOCZNIKA, KREATYNINY I AMINOTRANSFERAZ MOGĄ BYĆ PODWYŻSZONE,

• STĘŻENIE WODOROWĘGLANÓW OBNIŻONE

• EKG- TACHYARYTMIA, BRADYARYTMIA, MIGOTANIE PRZEDSIONKOW, SPŁASZCZENIE LUB

ODWRÓCENIE ZAŁAMKÓW T, OBNIŻENIE LUB UNIESIENIE ODCINKÓW ST, BLOK

PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY II STOPNIA, A NAWET CECHY ZAWAŁU SERCA

POSTĘPOWANIE

• OCZYŚCIC RANĘ,

• ROZWAŻYC ZASTOSOWANIE SWOISTEJ

ANTYTOKSYNY,

• ZASTOSOWAĆ PROFILAKTYKĘ

PRZECIWTĘŻCOWĄ,

• UNIKAĆ PRZYJMOWANIA POSIŁKÓW

DOUSTNIE,

• LEKI PRZECIWBÓLOWE,

• MONITOROWAĆ NASILENIE OBRZĘKU,

• OBSERWACJA STANU KLINICZNEGO.

• NIE STOSUJEMY:

• OPASEK UCISKOWYCH,

• OKŁADÓW Z LODU,

• NIE NACINAMY,

• NIE WYSYSAMY JADU!!!!!

WSKAZANIA DO PODANIA SUROWICY PRZECIW JADOWI ŻMII

Niestabilność układu krążenia słabo reagująca na leczenie objawowe lub nawracająca

Przedłużające się lub nawracające objawy żołądkowo-jelitowe

Obrzęk błon śluzowych z ryzykiem obturacji dróg oddechowych

Ewidentne nasilenie obrzęku z prawdopodobieństwem zajęcia tułowia

Zaburzenia świadomości, porażenia nerwów obwodowych i czaszkowych

Sytuacje wątpliwe (obecność jednego lub więcej z poniższych objawów);

- Leukocytoza > 15-20tys./ml

- Kwasica metaboliczna,

- Hemoliza,

- Zaburzenia krzepnięcia,

- Zmiany patologiczne w zapisie EKG

WSKAZANIA DO PRZYJĘCIA NA OIOM

Objawy ogolnoustrojowego zatrucia jadem

Powikłania Np. Niewydolność nerek, obrzęk płuc, krwawienia

Grupy ryzyka Np. KOBIETY CIĘŻARNE, małe dzieci, osoby starsze, pacjenci z

towarzyszącymi poważnymi schorzeniami

JAD ŻMII A CIĄŻA

• KRWAWIENIE PRZEDPORODOWE,

• PRZEDWCZESNE ODKLEJENIE ŁOŻYSKA,

• KRWOTOK POPORODOWY,

• PRZEDWCZESNY PORÓD,

• OBNIŻONA RUCHLIWOŚĆ PŁODU,

• ŚMIERĆ PŁODU.

UKĄSZENIA PRZEZ ŻMIJĘ NA ŚWIECIE- PRZYPADKI W PUBLIKACJACH

• 1. ,, SNAKE BITE DURING PREGNANCY”

DEPARTMENT OF EMERGENCY MEDICINE, SCHOOL OF MEDICINE, TURKEY

CASE 1: 18 LETNIA PIERWORÓDKA W 32 TYGODNIU CIĄŻY UKĄSZONA PRZEZ ŻMIJĘ, ANTYTOKSYNA PODANA W

OKRESIE DWÓCH GODZIN. NOWORODEK URODZONY SIŁAMI NATURY Z MASĄ CIAŁA 3200 GRAMÓW, APGAR

9/10.

CASE 2: 26 LETNIA PIERWORÓDKA W 18 TYGODNIU CIĄŻY UKĄSZONA PRZEZ ŻMIJĘ, ANTYTOKSYNA PODANA.

NOWORODEK URODZONY W 39 TYGODNIU CIĄŻY, APGAR 8/10.

CASE 3: 25 LETNIA PIERWORÓDKA W 27 TYGODNIU UKĄSZONA PRZEZ ŻMIJĘ, ANTYTOKSYNA PODANA.

DONOSZONY NOWORODEK URODZONY SIŁAMI NATURY, APGAR 8/10.

UKĄSZENIA PRZEZ ŻMIJĘ NA ŚWIECIE- PRZYPADKI W PUBLIKACJACH

• 2. ,, SNAKE BITE DURING PREGNANCY”

• DEPARTMENT OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, MUMBAI, INDIA.

• CASE 1: KOBIETA W 36 TYGODNIU CIĄŻY UKĄSZONA PRZEZ ŻMIJĘ. ANTYTOKSYNA ZOSTAŁA PODANA.

NOWORODEK URODZONY W 38 TYGODNIU CIĄŻY Z MASA CIAŁA 2700 GRAMÓW, W DOBRYM STANIE

OGÓLNYM.

PRZYPADEK KLINICZNY

• NOWORODEK PŁCI MĘSKIEJ

• URODZONY Z C3P3 Z DOJRZAŁOŚCIĄ 34 +1/7 TYGODNIA, DROGĄ CC (WSKAZANIE ZAGRAŻAJĄCA

ZAMARTWICA WEWNĄTRZMACICZNA)

• MASA CIAŁA 2520 GRAMÓW, PRZEDZIAŁ CENTYLOWY 50-90

• APGAR 4/5/6/6,

• PH 7,13

• MATKA OTRZYMAŁA PEŁEN KURS STEROIDOTERAPII PRENATALNEJ (DEXAVEN)

• W WYWIADZIE U MATKI DZIECKA UKĄSZENIE PRZEZ ŻMIJĘ, HBS+, NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY,

KRÓTKOWZROCZNOŚĆ

• PO URODZENIU NOWORODEK WIOTKI, Z OBNIŻONYM NAPĘDEM ODDECHOWYM ORAZ Z OBNIŻONYM

NAPIĘCIEM MIĘŚNIOWYM- MATKA OPEROWANA W ZNIECZULENIU OGÓLNYM

• WENTYLOWANY NEO PUFF Z FI02 0,3

• NOWORODEK PRZYJĘTY DO OITN W 1 DOBIE ŻYCIA Z POWODU WCZEŚNIACTWA, ZABURZEŃ ODDYCHANIA

ORAZ OBSERWACJI W KIERUNKU TOKSYCZNEGO DZIAŁANIA JADU ŻMII

• W CHWILI PRZYJĘCIA NOWORODEK W STANIE CIĘŻKIM, ODDECH WŁASNY Z

NIEINWAZYJNYM WSPARCIEM METODĄ NCPAP + NV Z FIO2 0,4,

• PO PRZYJĘCIU DO KLINIKI POBRANO PANEL BADAŃ BARTERIOLOGICZNYCH, WŁĄCZONO

ANTYBIOTYKOTERAPIĘ,

• ZAŁOŻONO CEWNIK PĘPOWINOWY

BADANIE PRZEDMIOTOWE

• POCZĄTKOWO NOWORODEK APATYCZNY, NASTĘPNIE NADPOBUDLIWY

• BRZUCH WZDĘTY, LEKKO TWARDY W BADANIU PALPACYJNYM

• AKCJA SERCA MIAROWA, TONY CZYSTE, CZĘSTOŚĆ UDERZEŃ SERCA 110/MIN

• WODNIAKI JĄDER

• WZMOŻONE NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE, PRĘŻENIA

• KLINICZNIE OBSERWOWANO DRGAWKI

• OLIGURIA, A NASTĘPNIE ANURIA

BADANIA DIAGNOSTYCZNE 1 DOBA (1 GODZINA ŻYCIA)

- GRUPA KRWI: A RH + DODATNI, BTA – UJEMNY

- MORFOLOGIA + ROZMAZ:

- WBC 12.6 TYS/UL (10-26)

- HCT 31.8 % (54-66) WSKAZNIK I/T 0.03

- HB 11.4 G/DL (16-22)

- PLT 133 TYS/UL (150-400)

- BIAŁKO CAŁKOWITE 3.9 G/DL (3.9-7.6)

- CRP W 0.73 MG/DL (<1)

- LDH 13526 IU/L (550-2100)

- WOLNA HEMOGLOBINA 65.2 MG% (2.4-11.5)

- UPORCZYWA KWASICA METABOLICZNA

BADANIA DIAGNOSTYCZNE C.D 1 DOBA ( 4 GODZINA ŻYCIA)

• KREATYNINA 2.1 MG/DL (0.6-1.1)

• MOCZNIK 64 MG/DL (4.3-27.8)

• ALAT 98 IU/L (6-40)

• ASPAT 395 IU/L (30-100)

• GGTP 242 IU/L (25-148)

• TRIGLICERYDY 164 MG/DL (27-125)

BADANIA DIAGNOSTYCZNE C.D 1 DOBA (1 GODZINA ŻYCIA)

• KOAGULOGRAM:

• CZAS PROTROMBINOWY (PT) – 18.4 S (9.4-12.5)

• WSKAZNIK PT- 60% (80-120)

• INR- 1.6 (0.8-1.3)

• ANTYTROMBINA III 19 % (83-128)

• FIBRYNOGEN- 0.89 G/L (2-4.39)

• D-DIMERY- 69113 NG/ML (0-500)

• CZAS TROMBINOWY (TT)- 21.5 S (11-17.8)

• PLT- 139 TYS/UL (150-400)

BADANIA DIAGNOSTYCZNE C.D 1 DOBA ( 7 GODZINA ŻYCIA)

• KINAZA KREATYNOWA (CK) 10753 IU/L (28-300)

• CKMB 4472 IU/L (<25)

• TROPONINA 2274 PG/ML (<14)

BADANIA DIAGNOSTYCZNE C.D 1 DOBA (30 MINUTA ŻYCIA)

• KREW – POSIEW JAŁOWY

• WYMAZ ZE SKÓRY- POSIEW JAŁOWY

• WYDZIELINA Z ŻOLĄDKA- POSIEW JAŁOWY

BADANIA DIAGNOSTYCZNE C.D 2 DOBA (29 GODZINA ŻYCIA)

• BADANIE OGÓLNE MOCZU:

• KRWIOMOCZ ( ERYTROCYTY 200/UL),

• BIAŁKOMOCZ ( BIALKO 2880 MG/DL).

ECHO SERCA/ EKG 2 DOBA (26 GODZINA ŻYCIA)

• Serce prawidłowo zbudowane. Szeroki otwór owalny. Łuk aorty lewostronny szeroki, wąski PDA z przeciekiem l-p

• Zwraca uwagę uogólniona hipokineza przy dość wolnym rytmie 120/min i raczej niskonapięciowym zapisie EKG z

obniżonym odcinkiem ST w odprowadzeniach lewokomorowych - wyraz toksemii. Bardzo wysokie poziomy enzymów i

troponiny. Ciśnienie prawidłowe, ale rytm 120/min jest dość wolny jak na stan dziecka.

• Lewa komora 19,8 - 15,7mm, SF 21% EF 45%

RTG KLATKI PIERSIOWEJ ORAZ JAMY BRZUSZNEJ 1 DOBA (2 GODZINA ŻYCIA)

• RDS I STOPNIA. ROZDĘCIE PŁUC NA OBWODZIE.

• SERCE WIELKOŚCIĄ W NORMIE.

• PRAWIDŁOWY ROZKŁAD ORAZ ILOŚĆ GAZÓW JELITOWYCH

USG 1 DOBA (4 GODZINA ŻYCIA)

• OUN PRZEZCIEMIĄCZKOWE: UOGÓLNIONE ZMIANY O CHARAKTERZE HIE- ZMIANY KOROWO-

PODKOROWE I WYODRĘBNIAJĄCE SIĘ ZAWAŁY OBU JĄDER SOCZEWKOWATYCH. PRAWIDŁOWY

NISKOOPOROWY CHARAKTER PRZEPŁYWU W TĘTNICACH PRZEDNICH I ŚRODKOWYCH MÓZGU

• JAMY BRZUSZNEJ: BEZ ODCHYLEŃ OD NORMY

• JĄDER: WODNIAKI OBU JĄDER Z WARSTWĄ PŁYNU MIEDZYOSŁONKAMI SZEROKOŚCI 7-8 MM.

PŁYN NIEJEDNORODNY Z PASMAMI ŁĄCZNOTKANKOWYMI W ŚWIETLE. JĄDRA Z ZACHOWANYM

PRZEPŁYWEM.

REZONANS MAGNETYCZNY 3 DOBA (49 GODZINA ŻYCIA)

• W ISTOCIE BIAŁEJ OBU PŁATÓW MÓZGU

MNOGIE PODKOROWE WYBROCZYNY.

MASYWNE OGNISKA KRWOTOCZNE W

OBU JĄDRACH SOCZEWKOWATYCH.

• W ISTOCIE BIAŁEJ PRAWEGO PŁATA

CIEMIENIOWEGO ŚRODMÓZGOWE

OGNISKO KRWOTOCZNE O WYMIARACH

17X8X14 MM.

EEG

LECZENIE

• UNASYN, GENTAMYCYNA, NYSTATYNA, LACIDOPHIL

• CAFFEINA

• VIT K, EUVAX B, IMMUNOGLOBULINA ANTY HBS

• LUMINAL

• FUROSEMID

• MORFINA,

• ANTYTROMBINA III

• 4,2% NAHCO3

• CAŁKOWITE ŻYWIENIE POZAJELITOWE

• W 3 DOBIE (51 GODZINIE ŻYCIA) NASTAPIŁO ZNACZNE POGORSZENIE STANU OGÓLNEGO

DZIECKA. WYSTAPIŁ BEZDECH, NOWORODEK WENTYLOWANY AMBU, WENTYJACJA

NIESKUTECZNA.

• BRAK REAKCJI NA POSTĘPOWANIE.

• PACJENT ZMARŁ

DZIĘKUJE ZA UWAGĘ WIOLETA ADAMEK

LEKARZ REZYDENT

KLINIKA NEONATOLOGII ICZMP ŁÓDŹ