značaj hidrokoloidnih kompresa i superoksidnih rastvora u ... · smanjenom slepljivanju za...

Značaj hidrokoloidnih kompresai superoksidnih rastvora u lečenju hroničnih rana

- naša iskustva -

Mr sci. med. dr Goran Aleksandrićspecijalista opšte hirurgije

Služba opšte hirurgije KBC „Zemun“

Zarastanje rane je dinamičan proces koji se sastoji iz 4dobro usklađene i preklapajuće faze:1

Ove faze i njihove biofiziološke funkcije moraju da se odigraju odgovarajućom sekvencom, u specifičnom vremenu, da traju određeno vreme optimalnim intenzitetom.2

Redukcija veličine rane >40% tokom 2-3 nedelje ukazuje na dobar trend (adekvatna proliferacija i kontrakcija rane).

Značaj hidrokoloidnih kompresa isuperoksidnih rastvora u lečenju hroničnih rana

1. Gosain A, DiPietro LA. Aging and wound healing. World J Surg. 2004 Mar; 28(3):321-6.2. Mathieu D, Linke J-C, Wattel F. (2006). Non-healing wounds. In: Handbook on

hyperbaric medicine, Mathieu DE, editor. , editor. Netherlands: Springer, pp. 401-27

HEMOSTAZA

Vaskularna konstrikcija

Agregacija trombocita, degranulacija i formiranje fibrina (tromba)

INFLAMACIJA

Infiltracija neutrofila

Infiltracija monocita i diferencijacija u makrofage

Infiltracija limfocita

PROLIFERACIJA

Reepitelizacija

Angiogeneza

Sinteza kolagena

Formiranje ekstracelularnog matriksa

REMODELOVANJERemodelovanje kolagena

Vaskularna maturacija i regresija

Postoji mnogo faktora koji imaju uticaj na zarastanje rana, ometajući jednu ili više faza ovog procesa, što uzrokuje nepravilnu reparaciju tkiva.

Rane koje pokazuju nepravilno zarastanje, uključujući odložene akutne i hronične rane, uglavnom nisu uspele da napreduju kroz normalne faze zarastanja. Takve rane često ulaze u stanje patološke inflamacije usled odloženog, nekompletnog ili neusaglašenog procesa zarastanja.2,3

Zarastanje rana u načelu zavisi od lokalnih i opštih uslova u kojima se ono odvija.


2. Mathieu D, Linke J-C, Wattel F. (2006). Non-healing wounds. In: Handbook on hyperbaric medicine, Mathieu DE, editor. , editor. Netherlands: Springer, pp. 401-4273. Menke NB, Ward KR, Witten TM, Bonchev DG, Diegelmann RF. Impaired wound healing. Clin Dermatol. 2007 Jan-Feb; 25(1):19-25.

1. LOKALNI USLOVI:

▪ Vlažnost - u vlažnoj sredini epitelne ćelije lakše migriraju kroz vlažno okruženje.

▪ Temperatura - u uslovima optimalne temperature zarastanje rane je znatno brže.Optimalna temperatura u rani je oko 36˚C, dok je kritična 28˚C. Temperaturu regije u kojoj se nalazi rana mogu sniziti sledeći faktori:

– Pranje i čišćenje rane hladnim rastvorima– Izlaganje rane spoljnoj temperaturi vazduha duže nego što je potrebno– Česta previjanja– Tretman rane bez zaštitne obloge itd.

▪ Hipoksija i kiseonik - hipoksija u rani stimuliše angiogenezu i razvoj granulacija, a kiseonik epitelizaciju:

– pH rane - smanjen PH rane poboljšava zarastanje i smanjuje mogućnost infekcije– Edem tkiva– Pritisak na predeo rane kod nepokretnih bolesnika


2. OPŠTI USLOVI:

▪ Ishrana - pravilan unos proteina, masti, ugljenih hidrata i vitamina ubrzava proces zarastanja.

▪ Dehidracija - elektrolitni disbalans nepovoljno utiče na proces zarastanja.

▪ Konstitucija - kod neuhranjenog, anoreksičnog ili gojaznog bolesnika zarastanje je usporeno.

▪ Stresna stanja

▪ Dejstvo imunosupresivnih činilaca - npr. radioterapija i hemoterapija značajno usporavaju zarastanje rane.

▪ Upotreba pojedinih lekova - antiinflamatorni lekovi, citostatici, imunosupresivi, antikoagulansi, psihofarmaci usporavaju zarastanje.

▪ Starost - smanjuje se aktivnost fibroblasta, što nepovoljno utiče na proces zarastanja.

▪ Hronične bolesti


2. OPŠTI USLOVI:

▪ INFEKCIJE - Postojanje bakterija u rani može se podeliti u 4 kategorije:

– Kontaminacija - prisustvo nereplicirajućih mikroorganizama na površni rane.– Kolonizacija - replicirajući mikroorganizmi su adherirani na površinu rane, ali ne prodiru i ne oštećuju tkivo.– Lokalna infekcija ili kritična kolonizacija - povećana količina mikroorganizama koja predstavlja fazu

između kolonizacija i infekcije i prodora u tkivo, ali lokalno.– Sistemska infekcija - prisustvo replicirajućih mikroorganizama unutar rane sa njihovim prodorom u tkivo i

posledičnim odgovorom domaćina, a što dovodi do odloženog zarastanja i kliničkih znakova infekcije.


Karakteristike bakterija u hroničnoj rani

Velik broj bakterija (>105) može uzrokovati kliničku infekciju Prisustvo multirezistentnih mikroba

Prisustvo više od jedne vrste bakterija Razvoj biofilma

Bakterije su sposobne promeniti fenotipske i genotipske karakteristike Posledica su rekurentne lokalne i/ili sistemske infekcije

Stalno prisustvo bakterija u rani dovodi do oslobađanja endotoksina i neprekidne stimulacije imunskog odgovora domaćina u smislu stvaranja proinflamatornih medijatora kao što su IL-1, TNF-α, prostaglandin E2 i tromboksan.

Dodatno, u toku hronične kolonizacije bakterije stvaraju biofilm, koji se danas smatra ozbiljnim problemom u infekcijama hroničnih rana.4

Biofilm predstavlja kompleksnu strukturu mikroorganizama koji formiraju protektivni sloj, što im omogućava da se nakupljaju i proliferišu.5 Dodatno, omogućava im lakšu komunikaciju, što potencijalno može usloviti povećanje virulence i razvoj rezistence ka antibioticima. Sam biofilm čini fagocitozu otežanom, te omogućava izbegavanje dejstva imunskog sistema.6,7


4. Donlan RM, Costerton JW. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. Clin Microbiol Rev. 2002;15(2):167-93.5. Hall-Stoodley L, Costerton JW, Stoodley P. Bacterial biofilms: from the natural environment to infectious diseases. Nat Rev Microbiol. 2004;2(2):95-108.6. Gray ED, Peters G, Verstegen M, Regelmann WE. Effect of extracellular slime substance from Staphylococcus epidermidis on the human cellular immune response. Lancet.

1984;1(8373):365-67.7. Souli M, Giamarellou H. Effects of slime produced by clinical isolates of coagulase-negative staphylococci on activities of various antimicrobial agents. Antimicrob Agents

Chemother. 1998;42(4):939-41.

Hroničnim ranama smatraju se one rane koje ne zarastaju u predviđenom vremenskom periodu za tip i lokalizaciju rane, tj. proces zarastanja rane traje duže od 6 nedelja.

Većina hroničnih rana su ulkusi povezane sa Diabetes mellitus-om, perifernom vaskularnom bolešću (arterijskom i/ili venskom) i produženim mehaničkim pritiskom (dekubitalne rane).

Za hronične rane važe sledeća pravila:

▪ Progresija rane iz akutne u hroničnu zbog sadejstva egzogenih i endogenih faktora,▪ Odlikuju ih posebna celularna i biohumoralna svojstva,▪ Duži vremenski period potreban za zarastanje,▪ Zahtevaju multidisciplinarni pristup u lečenju,▪ Znatno povećavaju troškove lečenja.


Hronične rane se mogu javiti na različitim delovima tela i raznoliko se manifestovati, pri čemu uzroci nastanka nisu uvek isti. Iako vrlo često hronične rane nisu predvidive, ključ uspešnog lečenja i jedini pravilni načini za trajno zarastanje se temelje na:8,9

▪ postavljanju pravilne dijagnoze tj. pravovremenom prepoznavanju pravih uzroka njihovog nastanka,▪ optimalnim uslovima nege rane,▪ lečenju lokalne i sistemske infekcije,▪ kontroli sistemskih i lokalnih poremećaja u organizmu i sprečavanju dalje traume,▪ korekciji hipoksije,▪ stimulaciji i pomaganju odgovora tkiva domaćina na zarastanje rane.


8. Thomas DR. Are all pressure ulcers avoidable? J Am Med Dir Assoc 2003; 4(Suppl 2): 43-89. Barbul A. Prevention and Treatment of Chronic Wounds. Physician´s Weekly 2008; 5: 27.

Intervencije u postupku zbrinjavanja hronične rane se sastoje prvenstveno u smanjenju broja bakterija na jedan od više načina u zavisnosti od procene kontaminacije rane bakterijama:10

▪ hirurškim debridmanom,▪ redovnim previjanjem,▪ izbegavanjem rutinske primene antiseptika kod tretiranja hronične rane,▪ ciljanom primenom antibiotika prema antibiogramu lokalnog brisa rane,▪ lečenjem osnovne bolesti.


10. „Kronična inficirana rana“ Zbornik radova, Zagreb 1999.

Poslednjih godina, u hirurgiji se za lečenje rana koje ne zarastaju na očekivani način sve više primenjuje čitav spektar savremenih obloga i rastvora.

Klasični materijali, kao što su gaze i zavoji, danas se smatraju „zastarelim“ i sve više imaju istorijski značaj, budući da nisu u stanju da osiguraju optimalne uslove za zarastanje kao što su: vlaga, toplota i odgovarajući pH, dok većina topikalnih antiseptika ometa zarastanje rane svojim citotoksičnim delovanjem.


Prednosti savremenih obloga u odnosu na klasične materijale se ogledaju u:

▪ osiguravanju vlažne sredine,▪ održavanju fiziološke temperature,▪ propusnosti za gas i paru (ne i za mikroorganizme)▪ smanjenom slepljivanju za površinu rane (komfornije previjanje)▪ većem kapacitetu upijanja eksudata iz rane,▪ smanjenju bakterijsku kontaminaciju okoline rane,▪ ubrzavaju procesa stvaranja granulacija,▪ jednostavnijem postavljanju (olakšavaju posao osoblju)▪ skraćuju vreme eventualne hospitalizacije, čime smanjuju ukupne troškove lečenja

(iako su cene savremenih obloga više u odnosu na klasične materijale)


Kompresa sa kalcijum alginatom

Vrste obloga

Kompresa sa kalcijum alginatom i srebrom

HydroBalance kompresa

HydroBalance kompresa sa PHMB

Hidrokoloidna kompresa

Poliuretanska pena

Transparentni poliuretanski film

Kompresa sa kolagenom

Kompresa sa hidrogelom

Sterilna kompresa sa aktivnim ugljem

Sterilna kompresa sa aktivnim ugljem i srebrom

Kompresa za debridman fibrinskih naslaga

Stagnirajuće rane

Suve rane (nekroza, fibrin)

Rane sa oskudnom sekrecijom

Rane sa umerenom sekrecijom

Rane sa obilnom sekrecijomInficirane rane

Kompresa sa kalcijum alginatom

Kompresa sa kalcijum alginatom i srebrom

HydroBalance kompresa

HydroBalance kompresa sa PHMB

Hidrokoloidna kompresa

Poliuretanska pena

Transparentni poliuretanski film

Kompresa sa kolagenom

Kompresa sa hidrogelom

Sterilna kompresa sa aktivnim ugljem

Sterilna kompresa sa aktivnim ugljem i srebrom

Kompresa za debridman fibrinskih naslaga

Vrste obloga Indikacije

Savremeni superoksidisani rastvori poseduju visoku efikasnost u eradikaciji patogena, a da pri tom ne ometaju proces zarastanja.

Proizvedeni su elektrolizom ultra-purifikovane vode i NaCl.

• Oksidisana voda – voda je razbijena na kiseonik (O2), ozon (O3) i druge reaktivne sastojke.

• Reaktivni delovi hlorida – reaguju sa sastojcima oksidisane vode formirajući hipohlornu kiselinu (HOCl), koju ćelije imunskog sistema inače produkuju u odbrani od patogena. Neutralizacijom sa natrijum hidroksidom (NaOH), deo HOCl prelazi u natrijum hipohlorit (NaOCl), dok od ostatka nastaje voda.


O2, O3 i drugo

H20

Cl2

2Cl-

HOCl + HCl

+ NaOH

NaOCl

Ano

da

e

-

Natrijum hipohlorit (NaOCl) dovodi do oksidacije sulfhidrilnih enzima i aminokiselina, kao i do oksidacije komponenata respiratornog lanca, redukuje preuzimanje nutrijenata i kiseonika, inhibira sintezu ATP-a i proteina, stvara prekide u lancima DNK i ometa sintezu istih.11-14

Visoko je efikasan protiv svih bakterijskih, virusnih i fungalnih ljudskih patogena, gde čak i mala količina za kratko vreme može uništiti spore bakterija.15-17

Za razliku od patogena, humane ćelije poseduju mehanizme metabolisanja ovih aktivnih supstanci, zbog čega superoksidni preparati nemaju toksično, iritativno ili drugo neželjeno dejstvo na tkivo, i predstavljaju apsolutno bezbedne preparate kako za pacijenta tako i za osoblje koje ih primenjuje.


11. Dychdala GR. Chlorine and chlorine compounds. In: Block SS, ed. Disinfection, sterilization, and preservation. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:135-57.12. Gerba CP, Rusin P. Relationship between the use of antiseptics/disinfectants and the development of antimicrobial resistance. In: Rutala WA, ed. Disinfection, sterilization and

antisepsis: principles and practices in healthcare facilities. Washington, DC: Association for Professional in Infection Control and Epidemiology; 2001:187-94.13. Knox WE, Stumpf PK, et al. The inhibition of sulfhydryl enzymes as the basis of the bactericidal action of chlorine chlorine. J Bacteriol. 1948;55(4):451-58.14. McKenna SM, Davies KJ. The inhibition of bacterial growth by hypochlorous acid. Possible role in the bactericidal activity of phagocytes. Biochem J. 1988;254 (3):685-92.15. Aratani Y. Role of myeloperoxidase in the host defense against fungal infection [in Japanese]. Nihon Ishinkin Gakkai Zasshi. 2006;47(3):195-99.16. Lapenna D, Cuccurullo F. Hypochlorous acid and its pharmacological antagonism: an update picture. Gen Pharmacol. 1996;27(7):1145-47.17. Selkon JB. Development of a new antiseptic for treating wound infection. In: Cherry G, ed. The Oxford European Wound Healing Course Handbook. Oxford, UK: Positif; 2002.

Dodatno, natrijum hipohlorit (NaOCl):

▪ Deluje vazodilatatorno na periferne krvne sudove i stimuliše angiogenezu čime pospešuje lokalnu cirkulaciju i pozitivno deluje na brzinu zarastanja rane (veća kapilarna perfuzija).

▪ Stimuliše aktivnost fibroblasta i produkciju kolagena (brža epitelizacija rane).

▪ Stabilizuje membranu mastocita i inhibira oslobađanje histamina (anti-alergijski i anti-inflamatorni efekat).


promocija stvaranja kolagena

promocija migracije fibroblasta

fibroblast

super-oksidisana voda

U našoj Ustanovi, za previjanje hroničnih rana koristili smo:


KOMPRESE:

▪ Hidrokoloidne komprese

▪ Komprese sa kalcijum alginatom

▪ Komprese sa kalcijum alginatom i srebrom

RASTVOR:

Superoksidisani rastvor zasnovan na Microcyn® tehnologiji


Sastoje se iz prirodnih hidrokoloida, koji se nalaze na poliamidnom transparentnom nosaču. Ovaj poliamid propušta vodenu paru i gasove, ali ne i mikroorganizme i tečnosti, čime štiti ranu i stvara vlažno okruženje.

Hidrokoloid koji se nalazi sa unutrašnje strane apsorbuje sekret u dodiru sa ranom i pospešuje granulaciju i epitelizaciju, a sprečava lepljenje i oštećenje tkiva pri previjanju, te je isto skoro bezbolno.

Ne izaziva alergijske reakcije na koži i može da ostane na rani 5-7 dana (u zavisnosti od stepena eksudacije).

Upotreba je ekonomična jer je previjanje periodično, čime se štedi materijal i vreme medicinskog osoblja.

Hidrokoloidne komprese

Primena ovih obloga je indikovana kod površinskih i dubokih, neinficiranih rana sa blagim do umerenim stepenom eksudacije, u svim fazama zarastanja rane (postoperativne rane, dekubitusi, ulkusi različite etiologije, opekotine drugog stepena, donorske regije za transplantate parcijalne debljine kože)

▪ Veoma dobro zarastanje rane zahvaljujući dobroj kontroli eksudata▪ Velika udobnost zbog lake primene▪ Veoma tanke i savitljive▪ Odbija tečnost i bakterije▪ Može se nositi pod tušem▪ Veoma zahvalna kao sekundarna kompresa

Hidrokoloidne komprese

Izrađuju se od vlakana kalcijum-alginata dobijenih iz braon algi (Phaeophyceae), pri čemu se posebnim ukrštanjem postiže vunasta struktura komprese.

Vlakna kalcijum-alginata u dodiru sa eksudatom rane bubre i stvaraju nelepljiv gel mehanizmom izmene jona Ca- iz alginata sa jonima Na+ iz eksudata. To omogućava ekstremno visok stepen apsorpcije eksudata, zarobljavanja patogena i ćelijskog debrisa, koji se promenom komprese lako uklanjaju. Obzirom da je gel nelepljiv, previjanje je bezbolno.

Gel sprečava sušenje rane tj. stvara vlažnu sredinu.

Ne izaziva alergijske reakcije na koži i može da ostane na rani 5-7 dana (u zavisnosti od stepena eksudacije).

Komprese sa kalcijum alginatom

Komprese sa kalcijum alginatom

Primena ovih obloga je indikovana kod rana sa visokim stepenom eksudacije, površinskih ili dubokih, nekrotičnih rana, rana sa fibrinskim naslagama i ranama u fazi granulacije (postoperativne rane, dekubitusi, ulkusi različite etiologije, donorske regije za transplantate parcijalne debljine kože)

▪ Apsorbuje veliku količinu eksudata▪ Čisti ranu prirodnim putem▪ Vezuje patogene i ćelijski debris u gel

U pogledu strukture materijala, ove komprese su slične onim sa alginatima, uz dodatak srebra (Ag+).

Namenjene su za previjanje rana sa visokim stepenom eksudacije i koje su inficirane ili pod rizikom od infekcije. Pokrivaju širok antimikrobni spektar (Ag+ je efikasan i protiv MRSA i VRE).

Prilikom formiranja gela oslobađaju se joni Ag+, koji direktno deluju na površinu dna rane.

Patogeni bivaju zarobljeni u gelu i uklanjaju se zajedno s oblogom.

Komprese sa kalcijum alginatom i srebrom

Komprese sa kalcijum alginatom i srebrom

Primena ovih obloga je indikovana kod rana sa visokim stepenom eksudacije, površinskih ili dubokih, rana sa rizikom od infekcije i inficiranih rana, nekrotičnih rana, rana sa fibrinskim naslagama i ranama u fazi granulacije (postoperativne rane, dekubitusi, ulkusi različite etiologije, fungalne lezije, donorske regije za transplantate parcijalne debljine kože)

▪ Čisti ranu i smanjuje broj patogena▪ Brzo i široko dejstvo, čak i protiv MRSA i VRE▪ Apsorbuje veliku količinu eksudata

Pacijent starosti 69 godina se javio u Hiruršku prijemnu ambulantu KBC „Zemun“ sredinom decembra 2017. godine, zbog otoka, crvenila i bola u predelu levog stopala, kao i zbog promene boje II prsta na istom stopalu.

Radi se o pacijentu obolelom od diabetes mellitus-a tip 2, koji se unazad 15 godina leči konzervativno, kombinovano insulinskom i OAD terapijom.

Kliničkom pregledom ustanovljeno je da se radi o gangreni prsta, praćenoj flegmonom stopala.

Pacijent je hospitalizovan i istog dana je učinjen operativni zahvat u smislu amputacije prsta i plantarne incizije stopala.

U daljem toku, nastavljeno je konzervativno lečenje primenom dvojne antibiotske terapije i redovnim previjanjima. Previjanja su inicijalno vršena svakodnevno, a nakon petog postoperativnog dana na 3-7 dana, koristeći superoksidni rastvor i komprese sa kalcijum alginatom i srebrom, komprese sa kalcijum alginatom i hidrokoloidne komprese.

Komprese sa kalcijum alginatom i srebrom Prikaz slučaja

Slike sa otpusta10 dana od operativnog zahvata

Inciziona i amputaciona rana uredno zarastaju per secundam intentionem:

▪ Nema secernacije

▪ Nema znakova infekcije

▪ Dno amputacione rane bez fibrinskih naslaga, dok inciziona rana pokazuje minimalne naslage samo pri gornjem polu

Prikaz slučaja

Prikaz slučaja

Slike sa 1. kontrole5 dana od otpusta (15 dana od operativnog zahvata)




▪ Prisutna je redukcija promera obe rane, posebno amputacione

▪ Dno obe rane pokazuje proliferaciju granulacija

OTPUST 1. KONTROLA 1. KONTROLAOTPUST

Prikaz slučaja

Slike sa 3. kontrole11 dana od otpusta (21 dan od operativnog zahvata)




▪ Prisutna je dalja redukcija promera obe rane

▪ Prisutna epitelizacija amputacione rane

Prikaz slučaja






▪ Prisutna je dalja redukcija incizione rane

▪ Amputaciona rana epitelizovala sa prisutnom krustom

Prikaz slučaja


AMPUTACIONA RANA UREDNO ZARASLA.

INCIZIONA RANA u sanaciji:



▪ Prisutna je dalja redukcija promera rane

Prikaz slučaja



AMPUTACIONA RANA UREDNO ZARASLA.

INCIZIONA RANA VEĆIM DELOM UREDNO ZARASLA:

▪ Proksimalni deo u sanaciji

Na osnovu iskustva sa slučajevima poput prethodno opisanog i razlika u daljem toku lečenja, možemo zaključiti da se:

1. primenom savremenih obloga, u odnosu na klasične materijale i antiseptike, postiže redukcija potrebnog vremena za sanaciju rana za oko 25-30%, uz smanjenje incidence komplikacija u smislu produžene secernacije i infekcije.

2. ostvaruje ušteda materijala za previjanje, te su troškovi lečenja redukovani.

3. redukuje potrebno vreme hospitalizacije.

Zaključak

značaj hidrokoloidnih kompresa i superoksidnih rastvora u ... · smanjenom slepljivanju za...

Documents