Znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu

Dr n. med. Tomasz Nikodemski

Fizjologia

• Ból porodowy– 1-szy okres - Th 11 - Th 12

– 2-gi okres - Th 11 - Th 12 S 2 - S 4

Farmakologia

• 0,5% bupiwacaina– najbardziej efektywna,

ale najsilniejszy blok ruchowy

• 0,25% bupiwacaina

• 0,1%0,1% bupiwacainabupiwacaina– najmniej efektywna,

ale najsłabszy blok ruchowy

Farmakologia

• opioidy ( fentanylfentanyl )– nie wywołuje bloku ruchowego– objawy uboczne:

• depresja oddechowa

• nudności i wymioty

• świąd

Wskazania

• prośba matkiprośba matki• nadciśnienie indukowane ciążą• ciąża mnoga• ułożenie pośladkowe• uzależnienie matki od leków narkotycznych• choroby układu oddechowego matki• długotrwały, bolesny poród• noworodek niedojrzały, dużego ryzyka

Przeciwwskazania

• brak zgody pacjentki• alergia na leki znieczulenia miejscowego• brak sprzętu resuscytacyjnego• zaburzenia krzepnięcia• stany zapalne na skórze okolicy lędźwiowej• hipowolemia• brak doświadczenia anestezjologa

w wykonywaniu znieczulenia zewnątrzoponowego i leczeniu ewentualnych powikłań.

Technika wykonania znieczulenia

• założenie kaniuli dożylnej (min.16 -17 G)w znieczuleniu nasiękowym lignokainą

• przetoczenie płynów w ilości 15 - 20 ml / kg PWE lub RINGERA w czasie około 30 min

• zabezpieczenie sprzętu resuscytacyjnego• profilaktyka aspiracji treści pokarmowej

– RANITYDYNA 150 mg doustnie co 6 godzin

lub

– CYMETYDYNA 200 mg doustnie co 6 godzin

Technika wykonania znieczulenia

• na wysokości L2 - L3 lub L3 - L4 cewnik powinien znajdować się około 4 cm w przestrzeni zewnątrzoponowej aspirujemy przez cewnik

• podajemy dawkę wstępną leku 3 ml 0,5 % bupiwacainy

Technika wykonania znieczulenia

Wlew ciągły:Wlew ciągły:• 12,5 ml 0,5 % bupiwacainy + 2 ml ( 100 12,5 ml 0,5 % bupiwacainy + 2 ml ( 100 g ) g )

fentanylu + 35,5 ml 0,9% NaClfentanylu + 35,5 ml 0,9% NaCl

• po 3-5 min 8-12 ml roztworu1-szy okres Th10-Th12; 2-gi okres Th10 - S4

• dawka max. 20 ml/h

• ciągły wlew 8-12 ml/h + 4 ml bolus / 30 min

Technika wykonania znieczulenia

Pojedyncze dawki:Pojedyncze dawki:

• 0,25 % bupiwakaina 12 ml ( do uzyskania żądanego poziomu analgezji )

• bolus 8-12 ml/1h 0,25 % bupiwakainy

• fentanyl 50-100 g w roztworze0,9 % NaCl

Technika wykonania znieczulenia

Bezwzględnie obowiązujeBezwzględnie obowiązujekontrola ciśnienia tętniczego:kontrola ciśnienia tętniczego:

• po każdej podanej dawce leku co 5 min. przez 20 min., a następnie w 30-tej minucie od podania leku

• po podłączeniu wlewu roztworu przez pompę infuzyjną ciśnienie tętnicze kontrolujemy co 1 godzinę

Technika wykonania znieczulenia

PCAPCA

• 0,125% bupiwakaina + 1-2 g/ml fentanylu

• 4-6 ml/h wlew ciągły

• 4-6 ml bolus max. co 10-15 min

• średnio pacjentki wymagały 15 ml/h

Wpływ znieczulenia na matkę

• Zalety:– analgezja– zapobieganie hyperwentylacji i nadmiernemu

zużyciu tlenu– brak negatywnego wpływu na opróżnianie

żołądka– łatwość wykonania ewentualnego cięcia

cesarskiego w znieczuleniu przewodowym– zapobiega wzrostowi cisnienia u położnic

z nadciśnieniem indukowaym ciążą

Wpływ znieczulenia na matkę

• Wady:– konieczność podłączenia wlewu dożylnego– częściowy blok ruchowy– zatrzymanie moczu– dreszcze– przedłużony 2-gi okres porodu– niewystarczające znieczulenie

Wpływ znieczulenia na dziecko

• Zalety:– mniejsza kwasica płodu w 2-gim okresie

porodu– lepszy przepływ łożyskowy– mniej urazowy poród

• Wady - brak jeżeli:– nie doszło do spadku ciśnienia – nie przekroczono dawki maksymalnej leków

miejscowo znieczulających

Powikłania wczesne

• Spadek ciśnienia– blokada włókien sympatycznych– pierwsze objawy to nudności i omdlenia– leczenie :

• ułożyć rodzącą na lewym boku

• podać tlen przez maskę twarzową 8 - 10 l / min

• przetoczyć szybko 500 ml roztworu wieloelektrolitowego

• podać 5 - 10 mg efedryny dożylnie

• wezwać anestezjologa.

Powikłania wczesne

• Nie zamierzone nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej– wprowadzić cewnik o jedną przestrzeń wyżej– ostrożnie z kolejnymi dawkami – nie ma wskazań do unikania parcia w 2-gim

okresie porodu– zewnątrzoponowa łata z krwi, jeżeli wystąpią

popunkcyjne bóle głowy

Powikłania wczesne

• Nie zamierzone całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe– wezwij pomoc– tlenoterapia– ucisk na chrząstkę pierścieniowatą– intubacja– wytłumacz pacjentce co się stało– sedacja

Powikłania wczesne

• Zatrucie lekami miejscowo znieczulającymi– przypadkowe podanie dożylne– przekroczona dawka maksymalna– objawy: szum w uszach, drętwienie języka,

zaburzenia rytmu i depresja układu krążenia, śpiączka, drgawki, bezdech

– leczenie: A - udrożnienie dróg oddechowych B - tlenoterapia C - płyny i leki antyarytmiczne

Powikłania późne

ze znieczuleniemzewnątrzoponowym

bez znieczuleniazewnątrzoponowego

bóle kręgosłupa 18,9 % 10,5 %

bóle głowy 4,6 % 2,9 %

Birmingham Maternity Hospital 1978-85

ankieta retrospektywna 11 701matek