Zubní kaz, patologie pulpy, periodoncia a odontogenní záněty

Doc. MUDr. Jan Laco, Ph.D.

Zubní kaz

jedna z nejčastějších chorobhlavní příčina ztráty zubůprogresivní poškození bakteriemiprodukce kyseliny v plaku

Zubní kaz

• rozpad skloviny a dentinu

• infekce pulpy - akutní pulpitida

• šíření do periapikální tkáně - periodontitida

• šíření do kosti - osteomyelitida - sepse

Etiologie

strava

časflóra

povrch

Zubní kaz jako bakteriální onemocnění

• dekalcifikace způsobena kyselinou produkovanou bakteriemi v plaku

nevzniká u gnotobiot

• Streptococcus mutans, sobrinus, salivarius, mitior, sanguis

Zubní kaz jako bakteriální onemocnění

• rozdílná schopnost bakterií:• vazby na různé typy tkání

• metabolizovat sacharidy (sacharóza)

• produkovat kyseliny (S. mutans pH <5)

• produkovat různé polysacharidy plak

Zubní kaz jako bakteriální onemocnění

• S. mutans uchovává sacharózu intracelulárně (metabolická rezerva)

• vynechání sacharózy z potravy – vymizení S. mutans

• nová dodávka – rekolonizace plaku• stagnační oblasti (jamky, rýhy, mezizubní

prostor)

Streptococcus mutans

• polymerizace sacharózy na hutné kariogenní dextranové polysacharidy (glukany)

• plak adheruje k zubům a trvale perzistuje• ----------------------------------------------------

• Lactobacillus – méně kariogenní (fisurální kaz – plak méně důležitý); podílí se na destrukci zubu později

Kariogenicita S. mutans

• produkce kyseliny mléčné ze sacharózy

• přežití při nízkém pH (4,2)

• produkce glykanů - matrix plaku

• adherence na povrch zubu

Bakteriální plak

• glykoproteiny ze sliny• organická matrix (polysacharidy) + bakterie• dobře definovaná entita, biofilm• výrazně vyšší koncentrace kyselin než ve slině• odolnost vůči imunitnímu systému• viditelný za 12-24 hodin

Bakteriální plak

• průhledná vrstva s matným povrchem• rychlý vznik při dietě bohaté na sacharidy• odolný k tření při žvýkání• odstranění pouze čištěním zubů • perzistence v jamkách a rýhách• minerály – vápník, fosfor, fluoridy

Tvorba kyseliny v plaku

• difúze sacharózy do plaku• sladký nápoj x karamel

• opakované malé dávky více kariogenní!• fermentace na kyseliny – minuty (!)• nízké pH přetrvává 20 min po vymizení cukru• návrat k normálu za 60 min• kyselina mléčná (↓ propionová, ↓ octová)

Tvorba kyseliny v plaku

• dieta bohatá na cukry – hlavní zdroj plaku• anglo-americká civilizace• nepřímý vztah mezi kazem a malnutricí• VB – 80 % 8letých dětí má kaz, dospělí v průměru

pouze 13 zdravých neplombovaných zubů• recentně prořezané zuby více náchylné

• zvyšuje se odolnost deponováním minerálů ze sliny (maturace)

Efekt fluoridů

• pitná voda• zubní pasty• ústní vody• tablety• fluoridy zabudovány do zubů během vývoje• snižují rozpustnost skloviny• potencují mineralizaci• ? snižují tvorbu kyseliny v plaku

Úloha sliny

• komplexní sekret, mnoho faktorů• pufrovací účinek (bikarbonáty)• omývání – očista od kariogenní stravy• riziko xerostomie!• imunodeficitní stavy nemají výraznější vliv

na tvorbu zubního kazu

Kaz skloviny

• sklovina – obvyklé místo iniciální léze• kalcium apatit, minoritní organická složka• sklovina – odolná bariéra proti bakteriální

invazi• dentin – méně odolná bariéra• prevence

– zastavit kaz na úrovní skloviny– zvýšit odolnost skloviny

Kaz skloviny

• krystalická mřížka kalcium apatitu nepropustná• organická matrix – vysoký obsah vody –

propustná pro H+ ionty• dynamický proces - alternace de- and re-

mineralizace• progrese pomalejší u dospělých, rychlejší u

dětí

Čtyři fáze kazu skloviny

• časná (submikroskopická) léze• nebakteriální destrukce krystalů skloviny• vznik kavity• bakteriální invaze do skloviny

Časná léze

• bělavá neprůhledná křídová skvrna• tvrdý a hladký povrch• změny viditelné v polarizovaném světle• demineralizace způsobená kyselinou • konický tvar - apex směrem k dentinu

Časná léze

• čtyři zóny – (z hloubky ven):• translucentní z. - ztráta 1 % minerálů - demineralizace• tmavá z. - ztráta 2-4 % - + remineralizace• vlastní tělo léze – ztráta 5-25 % - demineralizace• povrchová zóna

• ztráta při kavitaci• důležitá při remineralizaci (soli z plaku)

Kaz v jamkách a rýhách

• obdobné změny, odlišný tvar• prstenec kolem prohlubně

Vznik kavity

• ztráta prizmat – vznik širokých cest pro průnik bakterií• bakterie na amelodentinální junkci – šíření laterálně –

podminování skloviny• malý defekt na povrchu skloviny – pod ním široká

kavita• fragmentace povrchu skloviny – klinicky zjevná kavita• následuje průnik bakterií do dentinu

Kaz dentinu

• iniciální léze (nebakteriální) - demineralizace• invaze bakterií – vč. Lactobacillus (později

smíšená flóra)• dentinální tubuly – ideální cesta - kolonizace -

šíření• demineralizace + proteolýza matrix• distenze tubulů – splývání - likvefakce• laterální šíření

Protektivní reakce dentinu a pulpy na kaz

• aktivita odontoblastů• reakce není specifická (atrice, eroze, abraze)• výraznější u pomalu progredujících kazů• sklerotický dentin (tubulární skleróza)• reaktivní dentin – pravidelný a nepravidelný• vulnerabilita – není bariéra proti infekci pulpy

Kaz kořene

• útok na cement• malá bariéra proti dekalcifikaci a infekci• měknutí • časné postižení dentinu• cement infikován podél Sharpeyových vláken

Zadržený kaz

• časná léze – extrakce sousedního zubu – remineralizace ze sliny• kaz dentinu při destrukci skloviny – atrice – remineralizace ze sliny• používání fluoridů• 50 % časných aproximálních lézí neprogreduje

Pulpitis• nejčastější příčina bolesti zubů a ztráty zubů

u mladých lidí• příčiny:

– zubní kaz (nejčastější) – bakterie / metabolity dentin pulpa– trauma pulpy (preparace kavity)– fraktura korunky zubu (otevřená komunikace, tenký dentin)– termální / chemická iritace pulpy (preparace, výplň)– retrográdní (parodontální chobot, osteomyelitis)– hematogenní

• bez léčby:– nekróza pulpy infekce per continuitatem přes apikální foramina

periodontium periapikální periodontitis

Pulpitis - klasifikace

• pulpitis acuta x chronica

• pulpitis partialis x totalis

• pulpitis aperta x clausa

Akutní pulpitis• etiologie: smíšená bakteriální flóra z DÚ• klinicky:

– zub citlivý (teplo x chlad)– bolest časově limitovaná perzistentní; spontánní začátek– dráždění nervů tlakem při zánětlivém edému + humorálně– až nesnesitelná, ostrá, bodavá, záchvatovitá, noc– neostře lokalizovaná (jakýkoli zub na postižené straně)– iradiace spánek (HČ) / ucho (DČ)

• vzácně asymptomatická (dočasné zuby)– klinicky až periapikální periodontitis

• ± analgetika

Akutní pulpitis - morfologie

• fokální reverzibilní pulpitis (serózní)– hyperémie, edém

• akutní purulentní pulpitis– akutní zánětlivý infiltrát – neutrofily– drobné abscesy– nekróza gangréna

Chronická pulpitis

• z akutní pulpitidy• již od počátku lehký chronický zánět

– nižší virulence + vyšší rezistence• asymptomatický průběh• bolest při skusu, snížená termická citlivost

Chronická pulpitis

• pulpitis chronica clausa– chronický zánětlivý infiltrát – lymfocyty a plazmatické bb.– nespecifická granulační tkáň + jizvení– vzácněji bariéra z reaktivního dentinu

• pulpitis chronica aperta– ulcerosa– polyposa

• růžový měkký útvar prominující do kavity + krvácení 20 let, M1, M2

– nespecifická granulační tkáň + jizvení + reepitelizace– dif. dg. hyperplázie gingivy

Léčba pulpitidy

• Extrakce zubu

• Pulpektomie

• Pulpotomie

Kalcifikace v zubní dřeni

• asymptomatická vývojová porucha; Ehlers-Danlos sy• náhodný RTG nález; ± ztížení endodontického ošetření• ??? volné x nástěnné• dentikly pravé

– sekundární dentin• dentikly nepravé

– koncentrické kalcifikace• difúzní kalcifikace pulpy

– protáhlé kalcifikace v kanálku kořene

Periodontitis

• = zánět v okolí kořene zubu = p. apicalis• příčiny:

– infekce• zubní kaz pulpitis nekróza pulpy

periodontitis– trauma

• nešetrné endodontické ošetření– chemická iritace

• antiseptika při sterilizaci kořenového kanálu• dráždivá kořenová výplň

Akutní periodontitis• zub citlivý na dotek nikoli na termické dráždění postupně

intenzivní bolest• lehká extruze zubu z lůžka + rozsáhlý kaz či výplň + diskolorace• citlivá zarudlá neoteklá gingiva• RTG: ± rozšíření periodoncia• šíření zánětu do kosti ústup bolesti + otok měkkých tkání

(obličej a víčko při horním C) regionální lymfadenopatie• Mikro: akutní zánětlivý infiltrát – neutrofily dentoalveolární

absces• resorpce kosti osteoklasty

Chronická periodontitis• nízce virulentní infekce, komplikace akutní periodontitidy• nevitální zub, často minimální příznaky• RTG: často první záchyt

– dobře ohraničené projasnění u kořene zubu do Ø 5 mm• Mikro: chronický/smíšený zánětlivý infiltrát – lymfocyty, plazmatické bb.,

makrofágy + granulační tkáň + jizvení chronický dentoalveolární absces apikální granulom• resorpce okolní kosti osteoklasty• iritace Malassezových hnizd proliferace cystogranulom radikulární

cysta• někdy vznik abscesu

– lokalizován v kosti– resorpce kosti píštěl – bukální strana gingivy + kůže – brada (dolní I)

Akutní osteomyelitis

• příčiny – periapikální infekce, otevřená fraktura

• predispozice– fraktura, ozáření, Pagetova choroba, leukemie, DM

• orální anaeroby (Bacteroides, Porphyromonas), smíšená infekce• dospělí ( muži) – mandibula x novorozenci – maxila• klinicky

– výrazná „hluboká“ bolest, otok, citlivé zuby, zarudlá oteklá gingiva, parestesie dolního rtu, regionální lymfadenopatie, horečka + leukocytóza

• RTG: neostré projasnění (10. den) + zastínění (sekvestr)

Akutní osteomyelitis• hnisavý zánět intertrabekulárních prostor komprese krevních

cév (trombóza) nekróza kosti (Mi: absence osteocytů) ± sekvestr

subperiostální prostor subperiostální absces perforace kožní a slizniční píštěl

• kompletní reparace možná– granulační tkáň vazivo pletivová kost kompaktní

kost remodelace• léčba: ATB + debridement• komplikace

– fraktura, chronická osteomyelitis, zánět měkkých tkání

Chronická osteomyelitis

• neadekvátní léčba akutní osteomyelitidy

• de novo infekce nízce virulentním kmenem

• komplikace ozáření (radio-osteomyelitis)

• Mi: vazivová tkáň s chronickým zánětem + fragmenty nekrotické /mozaikovité kostěné tkáně

Chronická osteomyelitis

• Chronická fokální sklerózující OM– vzácná, mladí lidé s kariézním dolním M1– RTG: zastínění pod kořenem zubu

• Difúzní sklerózující OM– starší černoši, superinfekce floridní oseální dysplázie (?)

• Chronická osteomyelitis s produktivní periostitidou– Garré-ho osteomyelitis, osteomyelitis sicca– vzácná odpověď na chronickou periapikální low-grade infekci– mladí lidé s kariézním dolním M1 reaktivní novotvorba kosti

Alveolární osteitida (suché lůžko)

• nejčastější bolestivá komplikace extrakce zubu• příčiny

– excesivní extrakční trauma, hypovaskularizace, lokální anestézie, orální kontraceptiva, po radioterapii, kouření

• po extrakci M3, ženy• za 24-48 h po extrakci, zarudlá a citlivá okolní sliznice • destrukce krevní sraženiny fibrinolytickými enzymy –

infekce a potrava do kontaktu s kostí nekróza kosti sekvestr

• léčba: antiseptika

Kolemčelistní záněty

• dříve vysoká mortalita (toxémie)• šíření infekce nejčastěji z dolních molárů (M2, M3)• lokalizace

– sublinguální– submandibulární– parafaryngeální– angina Ludovici – bilaterální postižení SL + SM

prostor parafaryngeální prostor mediastinum– mortalita cca 5 %

Wilhelm Frederick von Ludwig (1790-1865); popis 1836

Kolemčelistní záněty

• klinicky: otok, bolest, horečka, leukocytóza, LNpatie

• ztížené otevírání úst, dysfagie, obstrukce DC !!!

• anaerobní bakterie - šíření mezi svalovými fasciemi

• Mi: flegmóna

Trombóza sinus cavernosus

• vzácná život ohrožující komplikace infekce• nosní dutina, paranazální sinusy, ucho• cca 10 % případů odontogenního původu• edém víček / spojivek+ pulzatilní exoftalmus• cyanóza + mydriáza + poruchy okohybnosti a vizu• 50% 20% mortalita• 50 % 20 % přeživších – ztráta vizu

Cancrum oris (noma)

• = nekrotizující stomatitida• gangrenózní destruující infekce• Afrika, děti do 10 let• predispozice: malnutrice, anémie, infekce, leukémie• etiologie: spirochety + fusiformní bakterie• akutní nekrotizující ulcerózní gingivitis destrukce

kosti a měkkých tkání obličeje nekróza sekvestrace + perforace tváře

Aktinomykóza• Actinomyces izraelii• normální G+ aerobní saprofyt v DÚ• příčina: extrakční rána ???• muži, 30-60 let• tuhý zánětlivý infiltrát jizvení píštěle (hnis + sírová

granula)• 1. cervikofaciální – nejčastější• 2. hrudní – plicní abscesy• 3. abdominální – IUD salphingo-oophoritis• Mi: hnis + aktinomykotické drúzy + Hoeppli-Splendore

fenomén

Resorpce zubů

• mléčný chrup – fyziologicky (tlak následníka)– někdy perioda apozice cementu / kosti– ankylóza – srůst zubu s alveolem– oddělení apexu– event. chybění/zpomalení resorpce při absenci

následníka

Resorpce zubů

• trvalý chrup – vždy patologický proces– periapikální periodontitida (mírná r.)– tlak okolního zubu– neprořezaný zub– re-implantovaný zub– nádory, cysty– idiopatická resorpce– resorpce a náhrada kostí při ankylóze, luxaci,

poranění, …

Resorpce zubů

• interní idiopatická resorpce (pink spot)– začíná z pulpy– diskolorace korunky řezáků– porucha krevního zásobení pulpy?– destrukce dentinu – otevření pulpy – infekce

• externí idiopatická resorpce– povrch kořene blízko amelo-cementální junkce– lokalizovaná x generalizovaná

Hypercementóza

• stárnutí• periapikální periodontitida (mírná)• neprořezaný zub• Pagetova choroba kostí• cementoblastom, (cemento)oseální dysplázie

• konkrescence – spojení kořenů, obtížná extrakce

Chronické poškození chrupu

• Atrice - mechanické poškození (zubů zuby)– fyziologický, skřípání zubů (bruxismus), strava?– oploštění žvýkacích ploch + obnažení dentinu– reaktivní dentin

• Abraze – mechanické poškození externím činitelem– starší lidé, příliš intenzivní čištění zubů, strava– krček – hladký obnažený dentin + reaktivní dentin– ztráta zubu

Chronické poškození chrupu

• Eroze – chemické poškození (kyseliny)– rozpouštění skloviny + chelatace vápníku– horní zuby častěji– pH 5– sladké nápoje, ovocné džusy– gastroezofageální reflux– bulimie– profesionální

Milk pH 6.9Flavoured milk pH 6.7Tap water pH 6.0Cheddar cheese pH 5.9Coffee pH 5.0Beer pH 4.5Orange juice pH 3.5Apple juice pH 3.4Grapefruit pH 3.3Pickles pH 3.2Sports energy drinks pH 3.0Common soft drink pH 2.7Cola pH 2.5Red wine pH 2.5Lemon juice pH 2.2Vinegar pH 2.0

Onemocnění parodontu

• Chronická gingivitida

• Chronická parodontitida

Chronická gingivitida

• plakem podmíněná• špatná technika čištění zubů• růst a zrání plaku + Gram+ Gram-• Gram+: Actinomyces, Rothia, S. epidermidis• Gram-: Veillonella, Fusobacterium, Campylobacter• vznik již v dětství stáří• alveolární kost intaktní !!!

Chronická gingivitida

• zarudlá a edematózní gingiva + krvácení bolestivost, zápach z úst• terapie: odstranění plaku/kamene + hygiena

• gingivitida v těhotenství (+ epulis gravidarum)• Downův syndrom• (nekorigovaný) diabetes mellitus

Chronická parodontitida

• chronická gingivitida zánět subgingiválně chronická parodontitida

• příznaky gingivitida • + destrukce interdentálních papil• + parodontální chobot + tvorba plaku/kamene• + destrukce periodontálních ligament• + resorpce alveolární kosti ztráta zubu

Chronická parodontitida

• Porphyromonas gingivalis• Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans• Campylobacter rectus (Wolinella recta)• Eikenella corrodens• Fusobacterium nucleatum• Prevotella melaninogenica, P. intermedia, P. nigrescens• Tannerella forsythia• Treponema denticola, T. socranskii• Parvimonas micra

Parodontální absces

• komplikace chronické parodontitidy• akutní infekce v chobotu• bolest dásně + poklepová citlivost vitálního

zubu píštěl

Komplikace parodontitidy

• pohyblivost zubů• ztráta zubů• parodontální absces

• infekční endokarditida• ? ateroskleróza• zhoršení diabetes mellitus

Agresivní (juvenilní) parodontitida

• prevalence 1: 1000; M Ž; puberta• familiální predispozice

– porucha chemotaxe neutrofilů (prepubertální vznik)– A. actinomycetemcomitans (leukotoxin)

• řezáky + M1• destrukce periodontálních ligament• resorpce alveolární kosti• zánět minimální

Vzácné příčiny destrukce parodontu

• Imunodeficity– leukopenie, leukémie– HIV infekce

• Genetické příčiny– Downův syndrom– hypofosfatázie (porucha tvorby cementu)– Papillon-Lefèvre syndrom (katepsin C)– Ehlers-Danlos syndrom (VIII)

• Histiocytóza z Langerhansových buněk

Akutní perikoronitida (operkulitida)

• forma gingivitidy kolem částečně prořezané M3• stagnace potravy v záhybech + traumatizace

horní M3 při kousání• smíšená infekce + anaeroby• mladí lidé (15-25 let)• lokálně bolestivost + citlivost, otok• trismus, LNpatie

Akutní (nekrotizující) ulcerózní gingivitida

• fusospirilóza, Vincentova gingivitida• nyní vzácná, války („trench mouth“)• mladí muži se špatnou orální hygienou• kouření, respirační infekce, stres• ulcerace a nekrózy na vrcholcích interdentálních papil

marginální gingivitida• bolestivost + krvácení + zápach (halitóza)• anaerobní infekce ulcerózní gingivo-stomatitida / -parodontitida

Jean Hyacinthe Henri Vincent (1862-1950)

Akutní (nekrotizující) ulcerózní gingivitida

• Treponema vincentii• Fusobacterium fusiformis• Prevotella intermedia• Porphyromonas gingivalis• Selenomonas sputigena• Leptotrichia buccalis

Akutní (nekrotizující) ulcerózní gingivitida – dif. dg.

• primární herpetická gingivostomatitida

• HIV-asociovaná gingivitida/parodontitida

• ulcerace gingivy při akutní leukémii, aplastické anémii, …

HIV-asociovaná gingivitida/parodontitida

• „lineární gingivální erytém“ - imunodeficit• může být prvním příznakem deskvamativní gingivitida• bakterie parodontitida HIV-negativních• pruhovitý erytém podél volné a připojené gingivy +

výrazná bolest + krvácení• rychlá destrukce parodontálních tkání a kosti za cca

3-6 měsíců• indikátor špatné prognózy

Herpetická gingivostomatitida

• primární HSV infekce• často inaparentní• gingiva + přední část DÚ• intraepiteliální puchýř• intranukleární inkluze + mnohojaderné bb.

Tzv. deskvamativní gingivitida

• zarudlá bolestivá erodovaná gingiva• volná a připojená gingiva

• pemphigoid• erozivní lichen planus• pemphigus vulgaris• erythema multiforme• lupus erythematosus

Příčiny zduření dásní

• hereditární gingivální fibromatóza– mutace SOS1 genu

• poléková hyperplázie• Wegenerova granulomatóza• sarkoidóza• leukémie (akutní myelomonocytární)• deficit plasminogenu• kurděje

Gingivální recesy

• starší lidé 40 let; ireverzibilní• vrozeně tenká gingiva (horní C, dolní I a M)• usilovná čisticí technika• retrakce gingivy okolo krčku• obnažení krčku a kořene• ± plakem indukovaný zánět• NE chobot, NE resorpce kosti• citlivé „dlouhé“ zuby s viditelnými kořeny