Chirurgische Abteilung des Kreiskrankenhauses Alt-/Neuötting

Lehrkrankenhaus der Technischen Universität München

(Chefarzt: Prof. Dr. M. Anthuber)

Zur Behandlung primärer Dünndarmtumore: Klinische Resultate in einem

10- Jahreszeitraum an einem Versorgungskrankenhaus

Astrid Corticelli

Vollständiger Abdruck der von der Fakultät für Medizin der Technischen

Universität München zur Erlangung des akademischen Grades eines

Doktors der Medizin

genehmigten Dissertation.

Vorsitzender: Univ.- Prof. Dr. D. Neumeier

Prüfer der Dissertation: 1. Priv.- Doz. Prof. Dr. H. Bauer

2. Univ.-Prof. Dr. H. Bartels

Die Dissertation wurde am 23.03.2004 bei der Technischen Universität

München eingereicht und durch die Fakultät für Medizin am 16.06.2004

angenommen.

2

Inhaltsverzeichnis

I. Einleitung

II. Fragestellung

III. Patientenkollektiv und Methodik

IV. Ergebnisse

V. Diskussion

VI. Zusammenfassung

VII. Literatur

VIII. Anhang

3

I. Einleitung

1. Inzidenz von Dünndarmtumoren und Risikofaktoren

Obwohl die Dünndarmmukosa ca. 75% der Länge und ca. 90% der Schleimhautoberfläche

des gesamten Verdauungstraktes bildet, entstehen dort nur 1-3% der gastrointestinalen

Tumoren.(4,10,13)

Damit bilden sie mit einer Inzidenz von 9,9/Million Menschen die seltenste gastrointestinale

Neoplasie. Als Ursache für die Seltenheit diskutiert man verschiedene protektive Faktoren

wie die Dünnflüssigkeit des Chymus, die kurze Kontaktzeit, die relative Sterilität im

Vergleich zum Colon, das alkalische Milieu sowie die hohe IgA- Konzentration.(10)

Benigne Tumoren sind mit abnehmender Häufigkeit Leiomyome, Adenome, Lipome,

Hämangiome und Fibrome. Ihre Häufigkeit nimmt zum Ileum hin zu.

Zwei Drittel aller Dünndarmneoplasien sind maligne.(10, 13) Die bösartigen Tumoren

verteilen sich zu je ¼ auf das Duodenum und Jejunum und zu 50% auf das Ileum.(13)

Unter diesen stellen Adenokarzinome, die bevorzugt im distalen Duodenum auftreten, mit

einer jährlichen Inzidenz von 3,7/Million Menschen (44%) die grösste Gruppe dar. Darauf

folgen die endokrin aktiven Tumoren, deren Gesamthäufigkeit zum Ileum hin zunimmt mit

3,8/Million Menschen. Lymphome (1,1/Million) und Sarkome (1,3/Million) treten weitaus

seltener auf. Männer sind generell häufiger betroffen als Frauen. In 90% der Fälle erkranken

Patienten im Alter von über 40 Jahren.(5) Diese Zahlen weisen in den letzten Jahren eine

leichte Steigerung auf.

4

Die generelle Häufigkeitsverteilung der malignen Tumoren spiegelt auch eine aktuelle Studie

aus Chicago (28) wider , die an 129 Patienten durchgeführt wurde. Nach deren Ergebnissen

stehen mit 33% die Adenokarzinome an erster Stelle, dicht gefolgt von Karzinoiden mit 29%.

An dritter und vierter Stelle findet man mit jeweils 19% Lymphome und Sarkome. Andere

Tumorarten werden selten beobachtet. Je nach Darmabschnitt variieren die Häufigkeiten der

verschiedenen Malignomtypen erheblich. Im Duodenum überwiegen Adenokarzinome mit ca.

80%, während die Karzinoide nur 9% ausmachen; im Ileum überwiegen Karzinoide mit ca.

60% während auf die Adenokarzinome hier nur 20% entfallen. Sekundäre Tumoren

(Metastasen bei Ovarial- Ca, Magen- und Pankreas- Ca, darunter Papillenkarzinome) sind

weitaus häufiger als primäre Malignome.(13)

Ein gehäuftes Auftreten von Dünndarmneoplasien findet man bei Patienten mit genetischen

Erkrankungen wie Peutz- Jeghers- Syndrom, familiäre adenomatöse Polypose (FAP) oder

Morbus Crohn, Gardner- Syndrom, Neurofibromatose und Sprue.(9,10, 15)

Wie eine Mailänder Forschungsgruppe feststellte, spielen Ernährungsgewohnheiten bei der

Entstehung von Dünndarmkarzinomen eine wesentliche Rolle. So haben der Verzehr von

Weissbrot, Pasta, Reis, Zucker und rotem Fleisch ein erhöhtes Risiko zur Folge, Fisch

Gemüse und Obst sowie Kaffee tragen zur Risikosenkung bei.

Nicht nachgewiesen ist bisher eine Erhöhung der Erkrankungswahrscheinlichkeit durch

Alkohol- und Nikotinkonsum.(19) Nach den Ergebnissen einer dänischen Studie, die die

Forschungsgruppe um L. Kaerlev durchführte, besteht allerdings der begründete Verdacht,

dass die Aufnahme von grossen Mengen Bier oder hochprozentigen Alkohols zu häufigerem

Auftreten von Dünndarmtumoren führt.(14) Interessanterweise gehen beide Autoren davon

aus, dass Kaffee und Wein eher eine protektive Wirkung haben.

5

2. Tumorarten und Klassifikation

Histopathologische Einteilung der malignen Dünndarmtumoren

Epitheliale Tumoren

• Adenokarzinom

• Muzinöses Adenokarzinom

• Siegelringzellkarzinom

Undifferenziertes Karzinom

• Neuroendokrine Tumoren

• Karzinoidtumor

• Andere

Mesenchymale Tumoren*

• Leiomyosarkom

• Kaposi- Sarkom

• Andere

* GIST- Tumoren sind in dieser WHO- Klassifikation noch nicht aufgeführt

Abb. 1: Histologische Klassifizierung nach WHO

6

2.1 Adenokarzinome

Adenokarzinome gehören neben der Karzinoiden zu den am häufigsten vorkommenden

Tumoren im Gastrointestinaltrakt(28).

Regionäre Lymphknoten für das Duodenum sind die pancreatico- duodenalen, pylorischen,

hepatischen und die Lymphknoten der Art. mesenterica superior.

Regionäre Lymphknoten für Jejunum und Ileum sind die mesenterialen Lymphknoten

einschliesslich der superioren und bei Karzinomen des terminalen Ileum die ileocolischen

einschliesslich der posterioren coecalen Lymphknoten.(13)

7

T- Primärtumor

TX Primärtumor nicht beurteilbar

T0 kein Anhalt für Primärtumor

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor infiltriert Lamina propria oder Submucosa

T2 Tumor infil triert Muscularis propria

T3 Tumor infiltriert durch die Muscularis propria in Subserosa oder in nicht peritonealisiertes perimuskuläres

Gewebe (Mesenterium/Retroperitoneum) bis 2cm

T4 Tumor durchbricht das viszerale Peritoneum oder infiltriert direkt andere Organe oder Strukturen (auch

andere Dünndarmschlingen), Mesenterium oder Retroperitoneum tiefer als 2 cm und die Bauchwand

über die Serosa; für Duodenum: Invasion des Pankreas

N- Regionäre Lymphknoten

NX regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar

N0 keine regionären Lymphknotenmetastasen

N1 regionäre Lymphknotenmetastasen

M- Fernmetastasen

MX Fernmetastasen nicht beurteilbar

M0 keine Fernmetastasen

M1 Fernmetastasen

Abb.2: TNM- Klassifikation der Dünndarmkarzinome (TNM = pTNM) nach WHO

8

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

T2 N0 M0

Stadium II T3 N0 M0

T4 N0 M0

Stadium III jedes T N1 M0

Stadium IV jedes T jedes N M1

Abb. 3: Grading der Dünndarmkarzinome

9

Da die Tumoren oft spät erkannt werden, liegt die 5- Jahres- Überlebensrate in den meisten

Studien nur bei ca. 20 - 30%. (13) Bei R0- Resektionen können jedoch im Stadium I/II über

50% und im Stadium III ca. 30% Heilungsraten erreicht werden. (13) Ein wesentlicher

Prognosefaktor ist der Lymphknotenbefall. Bei fehlendem Lymphknotenbefall liegt das 5-

Jahres- Überleben bei 45-70%, bei befallenen Lymphknoten sinkt es auf 12-14%. (13)

Zur Zeit besteht die einzig gesicherte Therapie in der ausgedehnten Resektion des Tumors

gemäss den Regeln der Karzinomchirurgie.(12, 13)

Der Nutzen adjuvanter Therapiemassnahmen wie Radio- oder Chemotherapie ist bisher nicht

gesichert. (13)

10

2.2 Karzinoide

Karzinoide gelten als semimaligne Tumoren, die bevorzugt im Gastrointestinaltrakt auftreten

und dort häufig Appendix und Ileozäkalbereich befallen. Sie werden meist als Zufallsbefund

nach Appendektomien diagnostiziert. Diese Tumoren kennzeichnet meist die Produktion von

Hormonen wie Serotonin, Histamin, Insulin, Prostaglandinen und anderen Kininen.

Trotz dieser Eigenschaften tritt nur in 4% der Fälle ein typisches Karzinoid- Syndrom durch

Serotoninfreisetzung auf mit Symptomen wie Flush- Zuständen (90%), Koliken und

Durchfällen sowie neu auftretendem Asthma bronchiale (20%), das oft während der Flush-

Anfälle auftritt. Dieser geringe Prozentsatz führt dazu, dass die Erkrankung oft sehr lange

asymptomatisch verläuft und erst bei weit fortgeschrittenem Verlauf durch Stenosierung des

Darmlumens und damit auftretenden Blutungen oder Ileussymptomen diagnostiziert wird.

Spätfolgen bei fortgeschrittener Lebermetastasierung können Herzklappenfibrosen (30% aller

Patienten mit Metastasen) und retroperitoneale Fibrosierungen sein, wenn die übermässig

anfallenden Hormone nicht mehr ausreichend durch Monoaminooxidasen eliminiert werden

können. Der Nachweis von Serotoninabbauprodukten wie 5- Hydroxy- Indolessigsäure (5-

HIES) im Urin kann zur Früherkennung des meist sehr langsam fortschreitenden

Tumorbefalls dienen.

Die elektive chirurgische Therapie orientiert sich an der Ausdehnung des Primärtumors. Beim

solitären Tumordurchmesser unter 1 cm ist eine lokale Entfernung im Gesunden ausreichend,

im Fall der Dünndarmkarzinoide folglich eine Segmentresektion. Ansonsten empfiehlt sich

ein Vorgehen wie beim Karzinom. Bei Inoperabilität und zunehmender Lumeneinengung

werden palliative Umgehungsanastomosen erforderlich.

Karzinoide sind kaum strahlensensibel, so dass eine Strahlentherapie nur bei fehlenden

alternativen Behandlungsmöglichkeiten in Erwägung gezogen werden soll.

11

Symptomatische Chemotherapien mit Octreotid und H1/H2- Blockern zeigen bei Flush-

Symptomen gute Wirkung, zusätzlich besteht bei Diarrhoen eine weitere Therapiemöglichkeit

in der Gabe von Serotoninantagonisten, da Octreotid hier meist nicht ausreicht.(13)

Antineoplastische Chemotherapie ist bei Karzinoiden als Ultima Ratio indiziert, wenn die

antihormonelle und symptomatische Therapie versagt, keine chirurgischen

Interventionsmöglichkeiten gegeben sind und eine definitive Tumorprogression über 3

Monate oder ein hormonell inaktiver Tumor vorliegen.(13)

Beim Karzinoid wird die Prognose durch Ausmass und Lokalisation der mesenterialen

Lymphknotenmetastasen, den Bezug zu den Gefässen und das Ausmass der Lebermetastasen

bestimmt.(13) Bei Abwesenheit von Metastasen und R0- Resektion erreicht die 5- Jahres-

Überlebensrate 75-94%, bei Befall regionärer Lymphknoten 45-90% und bei Lebermetastasen

nur 19-54%.

Neuroendokrine Tumoren des Gastrointestinaltraktes sind meist von geringer Malignität.

Trotz in der Regel fortgeschrittenem Wachstums zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ist die

Lebenserwartung höher als bei Karzinomen. (Talamonti: 5-Jahres-Überleben: 64%) (23,28)

Laut einer Studie aus Wien, die bei 58 Patienten mit Dünndarmkarzinoiden durchgeführt

wurde erreicht man mit multimodalem Therapiekonzept (chirurgisch, medikamentös und

interventionell) eine gesteigerte Überlebensrate und ebenfalls eine erhöhte Lebensqualität

(23). Die Prognose wird vor allem durch den Grad der Ausbreitung und Metastasierung

beeinflusst.

12

2.3 Leiomyosarkome

Nach neueren Untersuchungen verbergen sich unter den Leiomyomen/Leiomyosarkomen

Tumoren mit unklarer histogenetischer Herkunft, die sogenannten gastrointestinalen

Stromatumoren (GIST). Ihr immunhistochemisches Verhalten weicht von dem klassischer

neurogener und myogener Tumoren ab.(13)

GIST- Tumoren sind die häufigsten mesenchymalen Tumoren des Verdauungstraktes. Am

häufigsten treten sie in Magen (60-70%) und Dünndarm (25-35%) auf. (18).

Sie kennzeichnet die Ausbildung eines Wachstumsfaktoren- Rezeptors mit

Tyrosinkinaseaktivität, des sogennannten KIT. Immunhistochemisch lässt sich das Protein

CD117 in 96% der Fälle nachweisen.(31)

In den bisher erstellten Studien war bei vollständiger Tumorresektion eine 5-Jahres-

Überlebensate von ca. 50% zu erwarten, bei bereits bestehender Metastasierung war die

mittlere Überlebenszeit ungefähr 20 Monate und Patienten mit Lokalrezidiv überlebten

zwischen 9 und 12 Monaten.(6)

GIST- Tumoren sprechen üblicherweise nicht auf konventionelle Chemotherapeutika an Seit

kurzer Zeit besteht mit der Einführung von Imanitib , einem Hemmstoff des KIT- Faktors,

erstmals eine Therapiemöglichkeit bei fortgeschrittenem Tumorstadium.(6/18)

Die Stadieneinteilung der Weichteilsarkome ergibt sich nach UICC aus Differenzierungsgrad,

Tumorgrösse sowie Lymphknoten und Metastasierungsstation. Die Grenze zwischen T1 und

T2- Tumoren liegt hier bei 5 cm.(13)

13

2.4 Lymphome

Gastrointestinale Lymphome werden nach Isaacson in B-/T- Zell- Lymphome und in Low-

/High- Grade- Lymphome unterteilt. Die gastrointestinalen Non-Hodgkin-Lymphome traten

in einer kroatischen retrospektiven Studie mit 79 Patienten (21) bevorzugt im Magen (57%)

auf, gefolgt von Dünndarm (24%) und Dickdarm (11%) Multifokaler Tumorbefall wurde bei

8% der Patienten beobachtet. Bei 65% der Patienten beobachtete man ein sehr aggressives

Tumorwachstum, bei 35% MALT- Lymphome. Die Stadieneinteilung erfolgt nach der

modifizierten Ann- Arbor- Klassifikation von Musshoff. (13)

Ann- Arbor- Klassifikation modifiziert nach Musshoff

I 1 Tumorgrösse < 5 cm, kein Serosabefall, kein Lymphknotenbefall

I 2 Tumorgrösse > 5 cm Serosabefall, kein Lymphknotenbefall

II 1 Befall von regionären Lymphknoten (paragastral bis Truncus coeliacus)

II 2 Befall von entfernten Lymphknoten (paraaortal, parailiacal, inguinal)

III Befall von Lymphknoten ober- und unterhalb des Zwerchfells

IV Organbefall (z.B. Leber, Lunge, Knochenmark)

Abb. 4: Ann- Arbor- Klassifikation modifiziert nach Musshoff

Mit multimodalem Therapiekonzept erreicht man eine 5- Jahres- Überlebensrate von etwa

50%. (13)

14

Während sich bei den MALT-Lymphomen des Magens im Frühstaduim durch eine

Eradikationsbehandlung des Helicobacter pylori ein kausaler Therapieansatz ergibt (3),

bestehen bei den Lymphomen des Dünndarms keine derartigen Therapieoptionen

In der Studie von Radman et al.(21) an 79 Patienten verglich man den Behandlungserfolg der

chirurgischen (33%) mit dem der konservativen Therapie (59%), wobei in allen Fällen

Chemotherapie eingesetzt wurde.

Bei 15 dieser Patienten musste eine Notoperation durchgeführt werden. Insgesamt erreichte

man in 68% der Fälle eine Vollremission, in 7% eine Teilremission. Ein progredientes

Tumorwachstum war bei 23% zu beobachten. Die 10-Jahres- Überlebensrate lag insgesamt

bei 63%. (Demgegenüber beobachtete man bei der Studie aus Chicago nur eine 5-Jahres-

Überlebensrate von 29%.(28))

Als Ergebnis der Studie zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen der chirurgisch

und der konservativ therapierten Gruppe, so dass einer Behandlung durch Chemotherapie der

Vorzug zu geben ist. Für die Prognose ist primär die Tumorlokalisation und –ausbreitung

entscheidend.

15

2.5 Gutartige Dünndarmtumoren

Benigne Tumoren des Dünndarms können sich als einzelne Läsionen oder auch als multiple

Tumoren entwickeln, so z.B. bei der familiären adenomatösen Polypose.

Histologisch unterscheidet man Adenome, hyperplastische Polypen, Lipome, gutartige GIST-

Tumoren, Hämangiome und die mit dem Peutz- Jeghers- Syndrom assoziierten Tumoren.(26)

Ihre Häufigkeit nimmt vom Duodenum zum Ileum hin zu

Die gutartigen Tumoren zeichnen sich meist durch langsames Wachstum und lange Latenzzeit

aus. Sie bleiben oft lebenslang asymptomatisch und werden dann bei einer Autopsie als

Zufallsbefund entdeckt.

Man unterscheidet drei Wachstumsmuster: die Serosa befallend, infiltrativ und intraluminal.

Die intraluminalen Tumoren führen im Spätstadium meist zu Obstruktionen, während die

Serosatumoren mit dem Auftreten eines Volvulus in Verbindung gebracht werden. (26) Unter

den benignen Neoplasien weisen villöse Adenome >4 cm das höchste Malignitätsrisiko auf.

Gutartige GIST- Tumoren (früher Leiomyome) können in jedem Abschnitt des Dünndarms

auftreten. Gutartige Tumoren der glatten Muskulatur treten 2-3-fach häufiger auf als Sarkome,

die Differenzierung kann mitunter schwierig sein.

Etwa 10% der Tumoren sind Hämangiome, die solitär oder multipel auftreten können.

Die benignen Dünndarmtumoren unterscheiden sich in ihrer Symptomatik nicht von den

malignen Neoplasien, meist werden als Leitsymptome epigastrische Schmerzen, Völlegefühl,

Übelkeit und Erbrechen, Appetitlosigkeit etc. beobachtet, auffällig ist jedoch das gehäufte

Auftreten von Blutungen (38%), vor allem bei Hämangiomen, die in manchen Fällen eine

Notoperation erforderlich machen. Darmperforationen durch den Tumor mit nachfolgender

Peritonitis wurden ebenfalls beobachtet.(26)

16

3. Symptomatologie und Diagnostik

3.1 Klinische Symptomatik

Dünndarmtumoren verursachen erst im weit fortgeschrittenen Stadium für den Patienten

bemerkbare Symptome, die vor allem durch ein stenosierendes Tumorwachstum bedingt

werden. Die am häufigsten beobachtbaren Symptome sind neben Übelkeit und Erbrechen

auch Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Stuhlunregelmässigkeiten und Anämie. Durch die

Arrosion von Blutgefässen durch den Tumor kann es zu massiven lebensbedrohlichen

gastrointestina len Blutungen kommen. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es meist zu

Behinderung der Magen- Darm- Passage bis hin zum Ileus.

So besteht in vielen Fällen eine vitale Bedrohung für den Patienten, so dass eine

Notfallindikation zur Operation besteht und eine umfangreiche präoperative Diagnostik nicht

durchgeführt werden kann. In diesen Fällen erfolgt die Diagnosestellung intra- oder

postoperativ histologisch.(7)

Nur in einem Teil der Fälle führen die Symptome zur Diagnose. Die „diagnostische

Verschleppung“ beträgt in der Literatur bis zu einem Jahr und in 25% der Fälle wird die

Diagnose erst intraoperativ gestellt.(13)

17

3.2 Diagnostische Massnahmen

Laboruntersuchungen

Laboruntersuchungen liefern im allgemeinen nur uncharakteristische Befunde im Sinne einer

möglichen Blutungs- und Tumoranämie, Zeichen eines allgemeinen entzündlichen oder

malignen Prozesses oder einer manifesten Metastasierung z. B. in Leber oder Skelettsystem.

Bei Verdacht auf ein Karzinoid muss die Bestimmung von Beta- Hydroxy- Indolessigsäure im

Urin erfolgen (13).

Bei 96% der Patienten mit GIST- Tumoren lässt sich immunhistochemisch das CD117-

Protein nachweisen.(31)

Endoskopie

Häufig sind die Tumoren in Duodenum und terminalem Ileum lokalisiert, so dass die

Entdeckung und histologische Diagnosesicherung durch eine obere oder untere Endoskopie in

vielen Fällen möglich ist.

Eine vollständige endoskopische Abklärung der Patienten zum Ausschluss eines Zweittumors

bei vermuteten oder nachgewiesenen Dünndarmtumoren sollte immer durchgeführt werden

(ÖGD und Rekto-/Koloskopie) (13).

Mit der Kapselendoskopie steht heute eine Methode zur Verfügung, die es erlaubt, z.B.

Blutungsquellen aus Tumoren im Dünndarm zu lokalisieren und in Einzelfällen auch

intralaminäre Tumoren zu entdecken.( 20/25/29)

18

Sonographie

Lymphknotenpakete und grössere Tumoren sind im Ultraschall ebenfalls zu erkennen, die

bedeutendste Rolle der Sonographie besteht jedoch beim Staging in der Suche von

Lebermetastasen.

Röntgendiagnostik

Die entscheidende bildgebende Untersuchung ist die fraktionierte Dünndarmpassage nach

Sellink sowie der selektive Kontrasteinlauf.

Bei unklarer Blutungsanämie kann die Diagnose auch über eine Aniographie gestellt werden.

Diese gelingt jedoch nur im aktiven Blutungsstadium bei einer Blutung von über 1ml/min.

Selten gelingt der Tumornachweis durch Darstellung pathologischer Gefässe.

Eine Abdomen- Computertomographie gibt Auskunft über die Ausdehnung des Tumorbefalls.

Bei Sarkomen erhält man durch ein MRT oft bessere Aussagen als durch ein CT.

Ein neues Verfahren ist die virtuelle Intestinoskopie mittels MR oder CT. Ihre diagnostische

Wertigkeit bzw. Treffsicherheit für die Diagnostik von Dünndarmtumoren erlaubt jedoch

wohl keine breite Anwendung in der Diagnosesicherung.( 24/25/32)

Zur Abklärung pulmonaler Filialisierung ist ein Röntgen- Thorax unbedingt nötig.

19

4. Therapie

Die Prognose des Patienten hängt entscheidend von der Dignität des Tumors und davon ab, ob

eine vollständige Resektion erreicht werden kann, und ob Metastasen bestehen (21) (bei 40%

liegen zum Diagnosezeitpunkt Metastasen vor). Der Einfluss von Tumorstadium oder Grading

auf das Überleben ist dagegen in der Literatur unterschiedlich einzustufen, was die TNM-

Klassifikation etwas relativiert.(13,21) Prognosefaktoren bei Patienten mit Adenokarzinomen

sind die R0- Resektion, ein negativer Lymphknotenstatus, ein frühes Tumorstadium (Stadium

I und II nach UICC) und der fehlende histopathologische Nachweis einer Lymphangiosis

carcinomatosa und/oder einer Angioinvasion.

Entsprechend dem Vorgehen bei Kolonkarzinomen wird auch bei malignen

Dünndarmtumoren eine ausgedehnte Resektion des befallenen Abschnitt und keilförmige

Mitnahme des Mesenteriums bis an den Stamm der A. mesenterica superior durchgeführt.

Lymphknoten ausserhalb dieses Bereichs werden bei Auffälligkeit separat entfernt.

Paraaortale Lymphknoten gelten als Fernmetastasen.

Bei Duodenalkarzinomen im kurablen Stadium ist die Duodenopankreatektomie nach

Whipple angezeigt.(13)

Selbst bei fortgeschrittener Metastasierung sollte die palliative Tumorresektion mit End- zu

End- Anastomose vorgenommen werden um Komplikationen wie Ileus, Blutungen, etc. zu

vermeiden. Bei nicht resektablem Tumor können Umgehungsanastomosen oder bei

Duodenal- Ca. eine Gastroenterostomie mit biliodigestiver Anastomose angelegt werden.

20

II. Fragestellung

Mit der retrospektiven Untersuchung der Daten aller Patienten, die in den Jahren 1986-1996

im Kreiskrankenhaus Altötting an einem primären Dünndarmtumor operiert wurden soll die

Vergleichbarkeit der Ergebnisse eines Versorgungskrankenhauses mit nicht selektiertem

Patientengut mit den Daten aus der internationalen Literatur untersucht werden.

21

III. Durchführung der Studie

1. Patientengut

Im Zeitraum von 1986 bis 1996 wurden im Kreiskrankenhaus Altötting 20 Patienten (12

Männer und 8 Frauen) mit primärer Dünndarmneoplasie operiert, wovon bei 18 Patienten

Malignome in unterschiedlichen Stadien, bei 2 Patienten benigne Neoplasien vorlagen:

In die Studie wurden nur Patienten aufgenommen, die eine Primärmanifestation eines

Dünndarmtumors aufwiesen. Die um ein vielfaches grössere Anzahl der Patienten mit

primären Malignomen des Magens, des Pankreas und der Gallenwege mit Befall des

Dünndarms wurde nicht berücksichtigt.

22

2. Auswertung der Krankenakten

Zuerst wurden anhand der Operationsbücher der Jahre 1986 - 1996 die durchgeführten

tumorbedingten Dünndarmoperationen erfasst. Zusätzlich wurde die ICD- Datenbank des

Krankenhauses nach den Diagnosen „bösartige Neubildung des Dünndarms einschliesslich

des Zwölffingerdarms“, und „gutartige Neubildung des Dünndarms einschliesslich des

Zwölffingerdarms“ abgefragt. Operationen an Tumoren des Pankreas inklusive der

Vater`schen Papille wurden nicht berücksichtigt.

Es wurden 20 Patientenakten ausgewertet und in die Studie aufgenommen. Dabei wurden

folgende Daten aufgenommen:

• Name, Alter, Anschrift, Hausarzt,

• OP- Datum, Beginn der Symptomatik, Zeitpunkt der Diagnosestellung,

• Laborwerte bei Aufnahme, insbesondere CA/CEA, präoperative Diagnostik

• Tumorlokalisation, Staging, histopathologischer Befund

• Operative Therapie

• Adjuvante Therapiemassnahmen

• Postoperativer Verlauf, Komplikationen

Diese Daten wurden in einer Datenbank gespeichert und anschliessend ausgewertet.

23

Bei der Auswertung der Krankenakten konnten genaue Daten über Zeitraum und Art der

Symptome und die präoperativ durchgeführte Diagnostik sowie die dabei erhobenen Befunde

gewonnen werden. Aus den OP- Berichten konnten Aussagen über die Tumorausbreitung und

das chirurgische Vorgehen in Erfahrung gebracht werden.

In der Regel war in den Akten ein histopathologischer Befund vorhanden, der Aussagen über

Differenzierung und Lymphknotenbefall lieferte.

Zum postoperativen Verlauf, eventuellen Komplikationen sowie der geplanten

Weiterbehandlung konnten den Akten meist ausreichende Informationen entnommen werden.

24

3. Fragebogenaktion

Anschliessend wurde an die behandelnden Hausärzte der Patienten ein Fragebogen verschickt,

um Auskunft über den weiteren Verlauf zu erhalten. Dabei war besonders die Überlebensrate

und das Auftreten von Rezidiven oder Fernmetastasen von Interesse.

4. Auswertung der Daten

Alle Daten wurden verschlüsselt in einen PC eingegeben. Als Benutzeroberfläche diente

Windows 98, als Textverarbeitungsprogramm Microsoft Word 97. Als Datenbank diente das

Programm Microsoft Access 97, als Tabellenkalkulationsprogramm wurde Microsoft Excel

97.

25

IV. Ergebnisse

1. Symptomatologie

Die Tumoren verursachten in 75% der Fälle (15 Patienten) klinische Symptome.

Leitsymptome waren Schmerzen im Epigastrium bei 15 unserer Patienten sowie Erbrechen

und Gewichtsverlust bei 8 bzw. 5 Patienten.

Zusätzlich konnten wir in 8 Fällen wässrige Diarrhöen beobachten, diese traten bei 3

Karzinoidpatienten, 4 Patienten mit Adenokarzinom und bei dem Patienten mit Burkitt-

Lymphom auf, der im weiteren Verlauf eine ausgeprägte B-Symptomatik entwickelte. 4

Patienten klagten über ein ausgeprägtes Schwächegefühl bei Tumoranämie, 2 der Patienten

mit Karzinoid beschrieben ein dafür typisches Karzinoidsyndrom mit wechselnder

Obstipation und diffusen Bauchschmerzen. Gastrointestinale Blutungen konnten wir bei 4

unserer Patienten beobachten, allerdings bestand in keinem Fall eine akute vitale Bedrohung,

die eine sofortige chirurgische Intervention forderte.

Der Symptombeginn lag bei unseren 20 Patienten zwischen 3 Wochen und 2 Jahren vor der

endgültigen Diagnosestellung. Die Beschwerden zeigten zumeist eine rasche Progredienz in

den Wochen vor der stationären Aufnahme.

Im Fall der Patientin mit dem Leiomyosarkom war die Diagnose ein Zufallsbefund im

Rahmen einer Pyelonephritis.

26

2. Diagnostik

Nach Aufnahme in die Klinik wurden bei allen Patienten Blutabnahmen einschliesslich

Kontrolle der Tumormarker CA und CEA sowie Sonographien durchgeführt, ausserdem eine

Ösophago- Gastro- Duodenoskopie und/oder ein Enteroklysma. Als zusätzliche diagnostische

Untersuchungen wurde bei 7 Patienten eine Magen- Darm- Passage und in 10 Fällen eine

Koloskopie veranlasst. Bei 2 Patienten mit Tumorlokalisation im mittleren Jejunum wurde

zusätzlich eine Angiographie durchgeführt. Von allen Patienten wurden Röntgenbilder des

Thorax angefertigt.

Zwischen 1986 und 1993 war bei 8 von 11 Malignompatienten eine Computertomographie

möglich, ab 1994 bei allen Patienten mit maligner Neoplasie.

In allen Fällen konnte die Diagnose je nach Lage des Tumors mit einer Ösophago- Gastro-

Duodenoskopie oder mittels Enteroklysma präoperativ gestellt und im CT bestätigt werden.

Die endgültige Diagnosesicherung erfolgte ausschliesslich mittels Biopsie und histologischer

Untersuchung.

27

3. Tumorart und Lokalisation

Histologisch konnten wir folgende Diagnosen verifizieren:

Duodenum Jejunum Ileum multipel Summe

Karzinom 4 4 2 10

Karzinoid 1 3 2 6

Sarkom 1 1

Mal. Lymphom 1 1

Summe maligner

Tumoren 4 6 3 5 18

Fibrom 1 1

Adenom 1 1

Summe benigner

Tumoren 1 1 0 0 2

Gesamt 5 7 3 5 20

Tab. 1: Histologische Diagnosen und Lage der Dünndarmtumoren aus dem eigenen Krankengut

28

3.1 Karzinome

Zu den Altersstufen und der gechlechtsspezifischen Verteilung der Karzinome ist zu

bemerken, dass das männliche Geschlecht häufiger vertreten war (9 Männer/1 Frau). Männer

und Frauen erkrankten im Mittel mit 68 Jahren (56-86 J.).

Bei 3 der Patienten trat das Dünndarmkarzinom als Zweit-Karzinom nach Diagnosestellung

eines kurativ behandelten Karzinoms an anderer Stelle auf, in 2 Fällen handelte es sich

vermutlich um eine Metastase eines bereits resezierten GI- Tumors.

Früher diagnostizierter Tumor Dünndarmtumor

Peripheres Bronchialkarzinom Jejunalkarzinom.

Uteruskarzinom Duodenalkarzinom

Sigmakarzinom Jejunalkarzinom

Pankreaskarzinom Metastase

Magenkarzinom Ileum- Ca.

Tab. 2: Zweit- Karzinome

29

Vier Tumoren wuchsen von Duodenum ausgehend, vier Tumoren lagen im Jejunum und bei

zwei Patienten lag ein Mesenterialkarzinom vor. Die Stadieneinteilung der 10 eigenen

Patienten nach UICC zeigt folgende Tabelle:

Stadium I 0

Stadium II 3

Stadium III 3

Stadium IV 4

Tab. 3: Stadieneinteilung nach UICC der 10 eigenen Patienten

3.2 Karzinoide

Bei den Karzinoiden war das weibliche Geschlecht mit 4 von 6 Patienten bevorzugt, wovon

eine 38 Jahre, die anderen drei der Patientinnen über 70 Jahre alt waren, die beiden

männlichen Patienten erkrankten mit 53 und 70 Jahren.

Drei unserer Patienten wiesen zum OP- Zeitpunkt ein lokales Tumorwachstum ohne

Metastasierung auf, bei einem anderen Patienten stellte man Milzmetastasen fest. Zwei

weitere Patienten litten unter einem Ileum- Karzinoid mit multipler Metastasierung.

30

3.3 Sonstige

Bei dem 20-jährigen Patienten wurde ein extranoduläres hochmalignes lymphoblastisches

Non- Hodgkin- Lymphom vom Typ Burkitt IVB festgestellt. Zum Diagnosezeitpunkt bestand

bereits eine ausgeprägte B- Symptomatik.

Die Patientin mit dem Leiomyosarkom war bei Diagnosestellung 72 Jahre alt.

Die beiden benignen Tumoren traten bei einer 18- und einer 54- jährigen Patientin auf.

3.4 Altersverteilung des Gesamtkollektivs

Abb. 5: Altersverteilung

0

1

2

3

4

5

6

10- 29 J. 30- 49 J. 50- 59 J. 60- 69 J. über 70 J.

Männer

Frauen

31

4. Chirurgische Intervention und postoperative Phase

4.1 Anzahl der Operationen/Jahr

Abb. 6: Anzahl der Operationen im Berichtszeitraum

Entsprechend des Tumorstadiums und der gegebenen anatomischen Verhältnisse wurde bei

14 Patienten eine kurative, bei 6 Patienten eine palliative operative Therapie angestrebt.

In den meisten Fällen (14, davon 3 palliativ) unterzog man die Patienten einer je nach

Tumorlokalisation und –ausdehnung festgelegten Dünndarmteilresektion. In drei Fällen,

davon 2 palliativer Natur, entschied man sich aufgrund der proximalen Lage der Neoplasie für

eine Gastro- Enterostomie mit Braun`scher Fusspuntkanastomose. Bei 2 Patienten führte man

in kurativer Absicht eine Operation nach Whipple- Child durch, während bei einem Patienten

die Tumorentfernung nicht möglich war, so dass zur Passagesicherung eine Jejuno-

Transversostomie unter Belassung des Tumors vorgenommen wurde.

0123456

86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96

Operationen

32

4.2 Operationstechniken

Abb. 7: Operationstechniken

4.3 Postoperative Phase

Der postoperative Verlauf gestaltete sich bei 17 von 20 Patienten trotz zum Teil palliativer

Eingriffe komplikationslos. Zwei der operierten Patienten entwickelten kurz nach dem

Eingriff Fieber, wahrscheinlich im Zusammenhang mit einer Katheterinfektion, die unter

antibiotischer Therapie problemlos beherrschbar war.

Ein 86-jähriger Patient mit der Diagnose eines Duodenalkarzinoms, bei welchem palliativ

eine Gastroenterostomie vorgenommen worden war, verstarb am 6. postoperativen Tag nach

zunehmender Desorientiertheit im Multiorganversagen.

Dünndarmteilresektion

Whipple-Op

Gastroenterostomie

Umgehungsanastomose

33

5. Langzeitergebnisse

Aus den Patientenakten geht hervor, dass drei Patienten infolge ihres Tumorleidens innerhalb

eines Jahres verstarben.

Aus den Krankenakten und der Befragung der Hausärzte war der langfristige Verlauf bei 18

der 20 Patienten zu entnehmen. Demnach sind heute 7 von 20 Patienten gesund. Davon

wurden alle zum Zeitpunkt des Eingriffs in kurativer Absicht an unterschiedlichen Tumoren

operiert. Eine Patientin lebt, leidet aber an fortgeschrittener Tumorerkrankung.

Zehn Patienten sind inzwischen verstorben, davon 8 infolge der Grunderkrankung

„Dünndarmtumor“. Ein Patient mit Karzinom des Duodenums lehnte ein Jahr nach

Diagnosestellung bei Verdacht auf ein Rezidiv jegliche Therapieweiterführung ab, leider

konnten wir über den weiteren Verlauf nichts in Erfahrung bringen. Ebenso war es nicht

möglich bei einem anderen, initial palliativ behandelten Patienten mit fortgeschrittenem

Karzinoid Aussagen über den Verlauf zu eruieren.

34

Die Langzeitergebnisse sowie die Bedeutung der unterschiedlichen Grunderkrankungen für

den weiteren Verlauf zeigt die folgende Tabelle:

Gesamt Lebend Tumorpersistenz Verstorben

Karzinom 6 1 (12J.) 5 (6-24 Mon.) *)

Karzinoid 4 4 (6-12J.)

Sarkom 1 1 (14J., nach 11J.

Rezidiv)

Adenom 1 1 (6J.)

Kurativ

Fibrom 1 1 (14J.)

Karzinom 3 3 (6 Tage – 14

Mon.)

Karzinoid 1 1 (<1 Jahr)

Palliativ

Lymphom 1 1 (<1 Jahr)

Tab. 4: Langzeitüberleben

*) Ein Patient aus der primär kurativ therapierten Gruppe verstarb 6 Jahre nach der OP an akutem Herzversagen

35

Rezidivrate

Adenokarzinome:

Stadium Anzahl Rezidive 5- Jahres-

Überleben

II 3 1 2

III 2 1 0

IV und palliativ 4 1 0

(Bei einem Patienten (Stadium unbekannt) konnten wir über den späteren Verlauf keine Aussagen erfahren.)

Karzinoide:

Anzahl 5 Jahres- Überleben

N0, M0 3 3

M1 und palliativ 2 1

(Bei einem Patienten (M1) konnten wir über den späteren Verlauf keine Aussagen erfahren.)

Bis zum aktuellen Zeitpunkt wurde bei keinem der Karzinoidpatienten ein Tumorrezidiv

diagnostiziert.

36

Der Patient , der an dem hochmalignen Non-Hodgkin-Lymphom erkrankt war, wies zum

Aufnahmezeitpunkt multiple Lebermetastasen, sowie mesenteriale und paraaortale

Lymphknotenmetastasen auf und konnte bei fortgesetzt aggressivem Tumorwachstum nur

palliativ mittels Tumorreduktion therapiert werden.

Die Patientin mit dem Leiomyosarkom des Jejunums wurde primär 1987 kurativ therapiert,

entwickelte jedoch nach 10 Jahren ein Rezidiv des Tumors und war bis 2001 (14 Jahre nach

Erstdiagnose) noch am Leben.

37

V. Diskussion

Malignome treten nicht in allen Abschnitten des Verdauungstraktes mit gleicher Häufigkeit

auf. Obwohl der Dünndarm ca. 90% der Schleimhautoberfläche des Magen- Darm- Trakts

umfasst, entstehen hier nur etwa 1-2% aller gastrointestinalen Neoplasien (5,10,22,30)

Adenokarzinome treten nach der Literatur (16) mit einem Durchschnittsalter von 60,4 Jahren

auf , bei den Karzinoiden scheint nach einer grossen Studie mit 279 Patienten (27) die

Ileozökalregion vor allem bei älteren Frauen gehäuft betroffen. Einer anderen grossen Studie

zufolge (11) ist die Verteilung der Karzinoidtumoren bei Männern (n=166) und Frauen

(n=148) insgesamt ausgewogen, das Durchschnittsalter der Erstmanifestation liegt demnach

bei 61 Jahren.

In unserer Studie war bei den Karzinomen das männliche Geschlecht häufiger vertreten war

(9 Männer/1 Frau). Männer und Frauen erkrankten im Mittel mit 68 Jahren (56-86 J.). Bei den

Karzinoiden war das weibliche Geschlecht bevorzugt (4 von 6), wovon eine 38 Jahre, die

anderen drei der Patientinnen über 70 Jahre alt waren, die beiden männlichen Patienten

erkrankten mit 53 und 70 Jahren.

Die Diskrepanz in den Verteilungshäufigkeiten ist durch die geringeren Fallzahlen in unserer

Klinik zu erklären.

Dünndarmtumoren werden erst im fortgeschrittenen Stadium symptomatisch, da eine

Obstruktion aufgrund des an dieser Stelle noch sehr dünnflüssigen Chymus erst sehr spät

auftritt. Die Patienten lassen sich je nach Symptomatik folgenden Gruppen zuordnen (22):

- Patienten mit akuter Komplikation (Blutung, Ileus, Perforation) die zum Teil in

Unkenntnis der Diagnose notfallmässig laparotomiert werden müssen

38

- Patienten mit rasch progredienter Symptomatik (Stenosezeichen) die ein Handeln

innerhalb von Wochen erforderlich macht

- Patienten mit langer Anamnese von intermittierenden Beschwerden bei denen die

Diagnostik ergebnislos bleibt. Diese Symptome werden oft als psychosomatische Störung

fehlinterpretiert.

- asymptomatische Patienten, deren Dünndarmtumor als Zufallsbefund, im Rahmen einer

anderen Operation oder bei der Obduktion diagnostiziert wird.

Die Patienten mit langer Anamnese klagen häufig über intermittierende Schmerzen und

Stuhlunregelmässigkeiten. Diese Symptome lassen zunächst an andere, häufigere

Erkrankungen denken und werden daher oft fehlinterpretiert, was manchmal jahrelange

Fehldiagnosen und Fehlbehandlungen zur Folge hat. Besteht bereits ein Gewichtsverlust, ein

tastbarer Tumor oder ein Karzinoidsyndrom, so deutet dies auf eine fortgeschrittene

Erkrankung hin. (22)

Die Verzögerung der Diagnose durch den Patienten beträgt nach einer Untersuchung von

Maglinte weniger als 2 Monate, durch den Hausarzt bereits 8 Monate und weitere 12 Monate

durch die Radiologie, da die Darstellung des Tumors meist nicht sofort gelingt. (17)

In der Literatur wird die Diagnose in weniger als der Hälfte der Fälle präoperativ gestellt. Bei

unseren eigenen Patienten war dies in allen Fällen möglich, was in der onkologischen

Chirurgie sicherlich die Ausnahme darstellt und durch die geringe Fallzahlen zu erklären ist.

Daraus ergibt sich auch die hohe Rate an Notfalleingriffen (33-64%).(2,8)

Eine Untersuchung aus Ungarn (33) die mit unserer Studie vergleichbar ist, berichtet über 13

von 21 Patienten, bei welchen eine Notintervention erforderlich war.

39

Tumoren des Dünndarmtrakts bedeuten eine diagnostische Herausforderung, da zumeist

Abdomenleeraufnahmen nur bei Perforation oder Ileus aussagekräftig sind und der grösste

Abschnitt des Dünndarms endoskopisch nicht zugänglich ist. Etablierte Methoden der

Diagnostik sind Enteroklysma und Doppelkontrastdarstellung nach Sellinck. CT und NMR

bieten bei grösseren soliden Tumoren eine gute Aussagekraft, sind im Frühstadium aber zu

unsicher. Bei sonographischen Untersuchungen beeinträchtigen Luftüberlagerungen oftmals

die Aussagekraft, so dass meist nur Tumoren in Bauchdeckennähe gut diagnostiziert werden

können. Der Nachweis von Lebermetastasen, freier Flüssigkeit oder Pendelperistaltik bei

chronischem Ileus ist gut möglich.(22)

Wenn möglich sollte unabhängig von der histologischen Diagnose immer eine En- bloc-

Resektion erfolgen. Leider werden Dünndarmtumoren wegen ihrer spät einsetzenden und

unspezifischen Symptomatik erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert. Palliative

Eingriffe sind dennoch oft sinnvoll um Komplikationen zu behandeln oder zu vermeiden.

Der Erfolg in der Therapie der Dünndarmkarzinome hängt neben der vollständigen En-bloc-

Resektion nach onkologischen Kriterien, die immer anzustreben ist weitgehend vom

histologischen Differenzierungsgrad ab (1).

Demnach verschlechtert eine niedrige Differenzierung des Tumorgewebes ebenso wie der

Tumorbefall der Resektatränder oder das Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen die

Prognose des Patienten. Eine wesentliche Rolle spielt ebenfalls die extramurale mesenteriale

Ausbreitung und die Tiefe der Tumorinvasion, sowie die Grunderkrankung Morbus Crohn.

Alle diese Faktoren beeinflussen den Verlauf ungünstig und wirken sich negativ auf die

Überlebensrate aus. Demgegenüber spielen andere Faktoren wie Alter und Geschlecht des

Patienten, Grösse des Tumors, begleitende Entzündungsreaktion und auch der Einsatz

adjuvanter Therapien nahezu keine Rolle bezüglich der Prognose.(1) In der Arbeit von

Talamonti wird bei insgesamt 43 Patienten eine 5-Jahres-Überlebensrate von 37%

beschrieben.(28)

40

Ein wesentlicher Unterschied in den Überlebenszeiten besteht durch die ursprüngliche

Therapieintention. So ist bei initial bereits palliativer Therapie ein 5-Jahres-Überleben nicht

zu erwarten während primär benigne Tumoren mit 5-Jahres-Überlebensraten von 100% eine

exzellente Prognose aufweisen.

Dünndarmtumoren stellen aufgrund all dieser Faktoren eine besondere Herausforderung dar,

die darin liegt, bei Patienten mit unklaren abdominellen Beschwerden überhaupt an diese

seltene Erkrankung zu denken. Die Prognose verschlechtert sich oft durch eine lange Latenz-

und Leidenszeit der Patienten bis die richtige Diagnose gestellt wird.

41

VI. Zusammenfassung

Tumoren des Dünndarmes nehmen wegen ihrer Seltenheit und histologischen Vielfalt eine

Sonderstellung unter den Neoplasien des Verdauungstraktes ein. (22)

Mit der Auswertung von 20 Patientenakten und der nachfolgenden Recherche bei den

betreuenden Hausärzten wurde der Verlauf und die Langzeit- Überlebensrate der in den

Jahren 1986-1996 im Krankenhaus Altötting an Dünndarmtumoren operierten Patienten

untersucht.

Darunter waren 10 Karzinome, 6 Karzinoide, 1 Lymphom, 1 Sarkom und 2 benigne

Tumoren. Eine erweiterte präoperative Diagnostik war bei 19 Patienten möglich, nur bei

einem Patienten war eine Notoperation mit intraperativer Diagnosestellung erforderlich. Die

höchste diagnostische Wertigkeit wiesen die Kontrastdarstellung (Enteroklysma) und das CT

auf.

Ein wesentliches therapeutisches Problem besteht bei allen Dünndarmtumoren durch den

extrem späten Zeitpunkt der Diagnosestellung, was ursächlich dadurch bedingt ist, dass

charakteristische Symptome erst bei fortgeschrittenem stenosierendem Tumorwachstum

auftreten. Dies erklärt auch den hohen Anteil der Patienten (6 von 20) bei welchen von

Beginn an nur ein palliatives Therapiekonzept möglich war.

Langzeitergebnisse waren bei 18 von 20 Patienten zu ermitteln. Demnach sind heute 5 von 11

Patienten mit maligner Erkrankung und primär kurativer Therapieintention gesund. Eine

Patientin lebt, leidet jedoch an einem Tumorrezidiv. 10 Patienten sind inzwischen verstorben,

darunter die 6 Patienten, bei welchen initial nur eine palliative Therapie möglich war. Die

beiden Patienten mit benignem Tumor sind bis heute gesund.

Insgesamt betrachtet ist die Operation bei allen Patienten mit Malignomen mit Ausnahme der

Lymphome die Therapie der Wahl. Die radikale Tumorentfernung ist entscheidend für die

42

Prognose der Patienten und man erreicht selbst bei palliativer Intention in den meisten Fällen

eine erhöhte Lebenserwartung und Lebensqualität.

43

VII. Literaturverzeichnis

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51

VIII. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

Abbildung Seite

1 Histologische Klassifizierung nach WHO 5

2 TNM- Klassifikation der Dünndarmkarzinome 7

3 Grading der Dünndarmkarzinome 8

4 Ann- Arbor- Klassifikation modifiziert nach Musshoff 13

5 Altersverteilung. 30

6 Anzahl der Operationen im Berichtszeitraum 31

7 Operationstechniken

32

Tabelle Seite

1 Histologische Diagnosen und Lage der Dünndarmtumoren aus dem eigenen

Krankengut

27

2 Zweit- Karzinome 28

3 Stadieneinteilung nach UICC der 10 eigenen Patienten 29

4 Langzeitüberleben 34/35

52

Danksagung

Mein besonderer Dank gilt Herrn Professor Dr. med. H. Bauer für die freundliche

Überlassung des Themas, sowie für die Möglichkeit der Datenerhebung und der

Unterstützung der Fragebogenaktion.

Für die Betreuung und die hilfreiche Diskussion bin ich ihm zu großem Dank verpflichtet.

Bedanken möchte ich mich auch für die Unterstützung durch die Archivarin Fr.

Hummelsberger, ohne die der Zeitraum der Datenerfassung nie so reibungslos verlaufen wäre.

Meinem Freund Peter Scheßl danke ich für die Korrekturen, seinen Zuspruch, seine Kritik,

das offene Ohr und die Schulter zum Anlehnen, die jeder mal braucht.

Mein tiefer Dank gilt meinen Eltern Siegfried und Christl Corticelli die mir durch Ihre

Unterstützung während des Studiums und der AiP- Zeit meinen Traumberuf überhaupt erst

ermöglichten.