BANCO DE DADOS

APLICATIVONº SIS 41707

JUL/11 01/07/2011

6.0.7 01/07/2011PROPOSTA DE SEGURO ZURICH MINAS BRASIL AUTOMÓVEL SCCÁLCULO EFETUADO EM

27/07/2011/17:32:3827/07/2011 17:28:29

DATA TRANSMISSÃONº VISTORIA Nº DEMANDA 610465

DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO

VENCIMENTO MENSAL DAS PARCELAS

CPFPROPONENTE ( NOME COMPLETO )NÚMERO NATUREZA ORGÃO EXPEDIDOR DATA EXPEDIÇÃO

PRÊMIO

DCOM

6 - Em qualquer hipótese, prevalecem as condições previstas na cláusula de PAGAMENTO DE PRÊMIOS constantes no Manual do Segurado.

NÚMERO DE PARCELAS

ACESSÓRIOS

O VEÍCULO FICA GUARDADO EM GARAGEM OU ESTACIONAMENTO FECHADOS QUANDO UTILIZADO PARA IR AO TRABALHO? Sim

TIPO / MARCA / MODELO VALOR FRANQUIA (%)

40 - EQUIPAMENTO DE SOM

41 - CARROCERIA

42 - OUTROS EQUIPAMENTOS

CLÁUSULAS PRÊMIO CLÁUSULAS PRÊMIO

SUC

ENDEREÇO BAIRRO CIDADE UFCEP

TELEFONE TELEFONE COMERCIAL TELEFONE CELULAR E-MAIL

CÓDIGOSUC.APÓLICE ITEM

NOME DO CONDUTOR PRINCIPAL

SEXO DO CONDUTOR PRINCIPAL DATA DE NASCIMENTO DO CONDUTOR PRINCIPAL ESTADO CIVIL DO CONDUTOR PRINCIPAL

- LOCAL/ENDEREÇO: RUA JOSE QUIRINO COSTA- BETIM, 120

DISPOSITIVO(S) ANTIFURTO

CEP DO LOCAL DE PERNOITE DO VEÍCULO USO DO VEÍCULO

CATEG. CÓDIGO MARCA VEÍCULO

CHASSI CRLV EM NOME DE:

COBERTURA AUTO

VALOR DO VEÍCULO

FRANQUIA (VALOR) CÓDIGO

FATOR DE AJUSTE:

VD: A indenização integral do Veículo Segurado corresponderá ao valor determinado na apólice.

RESPONSABILIDADE CIVIL - VEÍCULOS

LIMITES MÁXIMOS DE GARANTIA

DANOS MATERIAS DANOS CORPORAIS ACIDENTES PESSOAIS DE PASSAGEIROS - IMPORTÂNCIA SEGURADA POR GARANTIA/PASSAGEIRO

MORTE/INVALIDEZ

BÔNUS(%) CLASSE INICIO DE VIGÊNCIA24H

TÉRMINO DE VIGÊNCIA24H

A Seguradora terá prazo de 15 (quinze) dias, a contar do recebimento desta proposta, para a aceitação do seguro. Em caso de recusa, o valor pago será devolvido, descontando-se o período correspondente à cobertura condicional, atualizado conforme legislação em vigor, desde a data do efetivo pagamento até a data da efetiva restituição.

PRÊMIO AUTO PRÊMIO RCV PRÊMIO APP PRÊMIO LÍQUIDO CUSTO DE EMISSÃO Nº DE PARCELAS

ADICIONAL DE PARCELAMENTO IOF ENTRADA/PRIMEIRA PARCELA DEMAIS PARCELAS PRÊMIO TOTAL

DEMAIS PARCELAS ATRAVÉS VALOR PAGTO CÓDIGO DO BANCO DATA PAGTO

NOME DO BANCOCÓDIGO DO BANCO CÓDIGO DA AGÊNCIA/DV CONTA CORRENTE/DV VALOR DO PRÊMIO MENSAL

1 - Autorizo a debitar em minha conta-corrente o valor mensal do prêmio acima identificado, relativo ao seguro firmado com Zurich Minas Brasil Seguros S/A e prêmio abaixo relativo ao Zurich Proteção Premiada.2 - Comprometo-me a provisionar e manter na conta indicada o saldo suficiente e disponível para suportar o débito na data do respectivo vencimento, podendo a Seguradora, a seu critério, promover mais 2 ( duas ) tentativas na falta do respectivo saldo, com a cobrança da taxa de permanência, conforme indicado na Apólice ou Certificado.3 - Declaro estar ciente que as parcelas mensais do Seguro somente serão consideradas quitadas após a confirmação pelo Banco.4 - Na hipótese de conta conjunta tipo "E" ( não solidária ), esta autorização deverá ser assinada por todos os titulares.5 - A presente autorização poderá ser rescindida a qualquer tempo, por ambas as partes, mediante aviso formal de cancelamento com antecedência de 30 ( trinta ) dias.

ASSINATURA DO CORRENTISTA / PROPONENTE

CORRETOR COMINT CORRETOR II COM II INSPETOR PAGTO. COM. DPROM DCORR

VMR: A indenização integral do veículo segurado corresponderá ao valor resultante da aplicação do fator de ajuste sobre o valor da cotação constante da tabela de

CÓD. IDENTIFICAÇÃO

RENAVAM

PLACAANO MOD. COMBUSTÍVEL

PRÊMIO À VISTA

TAXA DE JUROS JUROS DE MORA

66666666 01 5177 51.7AB.QQ8.QAJ.416

GERALDO ANDRE DOS SANTOS 17531802600 M7864506 RG SSPMG 22/07/1992

RUA BUGANVILLE, 1313, AP 303 ELDORADO 28096 - CONTAGEM MG32315090

31 25645871

RENATA ANDREA DOS SANTOS

Feminino 27/01/1981 Casado

07-Alarme Sonoro,

32315090 CONTAGEM MG 01 APENAS LAZER / LOCOMOCAO, SEM FINALIDADE COMERCIAL

00 03 3512 GENERAL MOTORS CELTA LIFE 1.0 MPFI 8V FLEX 3P 2009 HID 3826

9 B G R Z 0 8 9 0 9 G 1 4 6 8 4 9 977128725 P GERALDO ANDRE DOS SANTOS

845,00 A

referência FIPE, em vigor na data da liquidação do sinistro, conforme publicação do Jornal Valor Econômico ou, na falta desta, a tabela Molicar, publicada na revista Carro.

100,00% Código FIPE 004318

50.000,00 50.000,00 5.000,00

18

48

72

74

RISCO FORA DO PLANO DE ACEITACAO

ASSISTENCIA AUTO VIP (AUTO + RESIDENCIA)

VIDROS E RETROVISORES - LMG R$1.120,00(PB=95,00|RC=35,00)

CARRO RESERVA 15 DIAS - LMG R$50,00 (DIARIA)

0,00

63,32

128,52

15,00 2 31/07/2011 31/07/2012

449,59 252,99 25,90 920,32 100,00 1.095,61 5 PROGRAMADO P/DIA: 5

0,0000 0,00 75,29 219,12 219,12 0,3334% a.d. 1.095,60

219,12 05/08/2011 CARNE

66666666 2018 25/25 0,00 0521 0,00 8,00 0,9500 0,9500

X

04487468671

1-COLISÃO, INCÊNDIO E ROUBO

MasculinoSEXO DATA NASC.:

03/12/1946 CasadoESTADO CIVIL:

SIN.

Não

CPF DO CONDUTOR PRINCIPAL

DESEJA COBERTURA DO SEGURO PARA CONDUTORES (HABILITADOS) COM MENOS DE 25 ANOS ?

PROPOSTA OP.

0

TIPO PAGTO ENTRADA

BOLETONOSSO NÚMERO

0083713400

Não

6854899-9

FINAL DE VIGÊNCIARENOVAÇÃO

AGF BRASIL SEGUROS S.A. 31/07/2011

REGIÃO DE CIRCULAÇÃO DO VEÍCULO90 MG-CONTAGEM E REGIAO

CFP

Não

FLUXO

O PROPONENTE PODERÁ CONSULTAR A SITUAÇÃO CADASTRAL DO SEU CORRETOR DE SEGUROS, NO SITE WWW.SUSEP.GOV.BR, POR MEIO DO NÚMERO DE SEU REGISTRO NA SUSEP, NOME COMPLETO, CNPJ OU CPF.

20.297,00

PROFISSÃO PROPONENTE NACIONALIDADE

PROPONENTE É UM SERVIDOR PUBLICO? FAIXA DE RENDA O PROPONENTE É UM AGENTE PÚBLICO QUE DESEMPENHA OU DESEMPENHOU NOS ÚLTIMOS 05 ANOS, NO BRASIL OU EM OUTROS PAÍSES, CARGOS, EMPREGOSOU FUNÇÕES PÚBLICAS RELEVANTES, ASSIM COMO SEUS REPRESENTANTES, FAMILIARES OU PESSOAS DE SEUS

RELACIONAMENTO PRÓXIMO? Não

APOSENTADO POR TEMPO SERVICO BIRMANESA

Não Não informado

7 - O cliente/segurado declara estar ciente e que expressamente autoriza a inclusão de todos os dados e informações relacionadas ao presente seguro, assim como de todos os eventuais sinistros e ocorrências referentes ao mesmo, em banco de dados, aos quais a seguradora poderá recorrer para análise de riscos atuais e futuros e na liquidação de processos de sinistros.

O proponente declara ter lido e aceito as Condições Gerais do Seguro de Automóveis, Responsabilidade Civil Veículos e Acidentes Pessoais de Passageiros. Declara também que todas as informações aqui prestadas são verdadeiras e completas, estando ciente de que a falsidade, a omissão ou a incorreção de informações que possam influir na fixação do prêmio ou na aceitação da Proposta (tais como bônus e os dados referentes às características, uso, local de circulação e condutor do veículo), significará a perda do direito ao recebimento de qualquer indenização, nos termos da Legislação Civil em vigor. Ocorrendo quaisquer alterações nas declarações prestadas, o Proponente se compromete a comunicá-las imediatamente à Seguradora, que fica autorizada a cobrar eventuais diferenças de prêmios, a qualquer tempo.

SIM NÃO

Valor do Seguro: O proponente declara ter entre 18 e 65 anos e ciente e de acordo com as Condições do Zurich Proteção Premiada, plano de pagamento à vista, válido por 1 ano, cobertura de morte natural ou acidental de R$300 (fixo), indenização especial de morte acidental até R$ 3mil (saldo devedor) e perda de renda em caso de desemprego e incapacidade física temporária até R$ 500 (saldo devedor), paga ao segurado. Zurich Brasil Seguros S.A. CNPJ: 61.382.735/0001-11, Processo SUSEP nº 15414.004977/2008-77. O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização. Aceitação sujeita à análise.

Contratação do Seguro Zurich Proteção Premiada:

X R$

ASSINATURA DO PROPONENTELOCAL E DATA

NOME E ASSINATURA DO CORRETOR5031110483591 TCD ADM E COR DE SEG LTDA

20297+.0242+.5+266.91+73.59+1.3375+1.43882+0+5000+5+1+1.0738+1+1+.95+.95+15+0+0+1+1+1+1+8+1+92.9016+1\0\0\253.125\0+0\N

0,7340 0,7900 0,7900 0,7488FORA DO PLANO DE ACEITAÇÃO: COEF.AUTO,COEF.RCV.

SI

Nome do Estipulante:

INSCRIÇÃO SUSEP

1,00001,00001,00001,0000

ZURICH MINAS BRASIL SEGUROS S/A CNPJ: 17.197.385/0001-21 - PRODUTO REGISTRADO NA SUSEP SOB O Nº 15414.001150/2004-88. Página de28/07/2011 14:19 1 1

O REGISTRO DESSE PLANO NA SUSEP NÃO IMPLICA POR PARTE DA AUTARQUIA, INCENTIVOS OU RECOMENDAÇÃO A SUA COMERCIALIZAÇÃO.

drP1Novo